Prontuario Suas Mds

Nome da Pessoa de Referncia na Famlia:
N do Pronturio:
Tipo de Unidade: |__| CRAS
N da Unidade:
|__| CREAS
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome da Unidade:
Prontuario_miolo_21x29,7.indd 1
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Registro Simplificado dos Atendimentos

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
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19
21
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28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Data
de Atendimento
N de
Ordem
da pessoa
Descrio Sumria do Atendimento
Cdigo
Nome do Tcnico
Responsvel
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
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___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
Cdigos auxiliares para Descrio Sumria dos Atendimentos:

1- Atendimento socioassistencial individualizado; 2 - Atendimento em atividade coletiva de carter continuado; 3 - Participao em atividade coletiva de carter no
continuado; 4 - Cadastramento/Atualizao Cadastral; 5 - Acompanhamento de MSE; 6 - Solicitao/Concesso de Benefcio Eventual ; 7 - Visita Domiciliar; 9 - Outros
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Prezado(a) Profissional, leia com ateno esta pgina

antes de iniciar o uso desse instrumento
Aps a leitura, destaque esta pgina para facilitar o manuseio do Pronturio
O Pronturio SUAS um instrumento tcnico que tem como objetivo contribuir
para a organizao e qualificao do conjunto de informaes necessrias ao diagnstico,

planejamento e acompanhamento do trabalho social realizado com as famlias/indivduos.
Permite aos profissionais da Unidade registrar as principais caractersticas da famlia e as
aes realizadas com a mesma, preservando assim todo o histrico de relacionamento da
famlia com os servios da Unidade. A sua Unidade receber o Manual de Instrues para
utilizao do Pronturio SUAS, leia-o com ateno e consulte-o sempre que achar necessrio.

As anotaes realizadas no Pronturio devem ser efetuadas de forma gradativa,
seguindo o fluxo prprio dos atendimentos no decorrer do processo de acompanhamento

familiar. importante notar que o aspecto central e mais importante desse instrumento
possibilitar o registro organizado de informaes relativas ao processo de acompanhamento
da famlia. Dessa maneira, o Pronturio , sobretudo, um instrumento para realizar anotaes
sobre riscos, vulnerabilidades e potencialidades da famlia, e sobre o planejamento e
evoluo do processo de acompanhamento. Isso significa que esse instrumento nunca deve
ser utilizado como um questionrio a ser aplicado ao usurio. Toda informao anotada/
registrada (inclusive dos campos fechados) deve ser fruto do processo natural de dilogo e
de escuta qualificada que so prprios do trabalho social com as famlias.

Para as famlias j inseridas no Cadastro nico de Programas Sociais, algumas
informaes socioeconmicas do domiclio e das pessoas j foram coletadas por

profissionais do prprio municpio, portanto sugere-se que o formulrio do Cadnico
seja impresso e anexado ao Pronturio, dispensando assim a duplicao de esforos na
obteno e registro das mesmas informaes. No caso de famlias que ainda no estejam
cadastradas, mas que tenham perfil Cadnico (renda familiar per capita at salrio
mnimo, ou renda familiar total at 3 salrios mnimos) deve-se sempre providenciar o
cadastramento da mesma.

Por fim, lembre-se sempre de que esse Pronturio contm informaes pessoais e
sigilosas. As anotaes e a leitura de seu contedo devem ser realizadas apenas pela equipe
de referncia da Unidade, e exclusivamente para as aes pertinentes ao atendimento e
acompanhamento da famlia. Os Pronturios devem ser guardados em local seguro e de
acesso restrito (armrio ou arquivo com chave em sala que no seja de acesso pblico).
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Data de abertura do pronturio: ____ / ____ / _____

Identificao da Pessoa de Referncia e Endereo da Famlia
Nome Completo da Pessoa de Referncia: ________________________________________________________________________________
Apelido (caso seja relevante): ___________________________________________________________________________________________
Nome da me: _______________________________________________________________________________________________________
NIS da Pessoa de Referncia: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
RG: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
rgo: _______
CPF: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
UF: |__|__|
Data de emisso: ____ / ____ / ______
Endereo (Rua, Av.): ___________________________________________________________________________________________________

Bairro:_________________________________________________________________________ UF: _______ CEP: |__|__|__|__|__|-|__|__|__|
Municpio: ________________________________ Complemento: ____________________________________________________________
Ponto de Referncia: __________________________________________________________________________________________________
Telefones de Contato: _________________________________________________________________________________________________
Localizao do Domiclio: |__| Urbano
|__| Rural
ATUALIZAO DO ENDEREO
( ) Assinale caso o endereo seja de um Abrigo
Data de atualizao:____ / ____ / _______
Endereo (Rua, Av.): ___________________________________________________________________________________________________

Nmero: __________ Complemento: _______________________ Bairro:_______________________________________________________
Municpio: _____________________________________________________________________ UF: _______ CEP: |__|__|__|__|__|-|__|__|__|
Ponto de Referncia: _______________________________________ Telefone de Contato_________________________________________
Localizao do Domiclio: |__| Urbano
|__| Rural
( ) Assinale caso o endereo seja de um Abrigo
Forma de ingresso na unidade e motivo do primeiro atendimento

De que forma a famlia (ou membro da famlia) acessou a Unidade para o primeiro atendimento?
|__| Por demanda espontnea
|__| Em decorrncia de Busca Ativa realizada pela equipe da unidade
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado por outros servios/unidades da Proteo Social Bsica
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado por outros servios/unidades da Proteo Social Especial
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pela rea de Sade
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pela rea de Educao

|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado outras polticas setoriais
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pelo Conselho Tutelar
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pelo Poder Judicirio
|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pelo Sistema de Garantia de Direitos (Defensoria Pblica, Ministrio Pblico, Delegacias)
|__| Outros encaminhamentos
Sempre que o acesso for decorrente de algum encaminhamento, identifique detalhadamente o Nome e Contato do rgo/unidade
que encaminhou o usurio: _____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Quais as razes, demandas ou necessidades que motivaram este primeiro atendimento?
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Assinale abaixo caso a famlia, ou algum de seus membros, seja beneficiria de algum dos seguintes Programas Sociais:
|__| Bolsa Famlia
|__| BPC
|__| PETI
|__| Outro(s) Programa(s) prioritrio(s): _______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
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08/01/13 16:45
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
( )M ( )F
10
11
12
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14
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
__ __ /__ __ /__ __
DD/MM/AA
Data de Nascimento
Idade
* Parentesco com a
pessoa de
Referncia
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Assinale
em caso
de Pessoa
com Deficincia
Atualizao: ____ / ____ / _____
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE
**Assinale caso seja identificada

necessidade de providenciar
documentao civil da pessoa
Atualizao: ____ / ____ / _____
|__| Famlia indgena residente em aldeia/reserva
Pessoas de 30 a 59 anos
Total de Pessoas na Famlia
Pessoas com 70 anos ou mais
|__| Outras: __________________________________________________________
Especifique o povo/etnia: ____________________________________________
|__| Famlia indgena no residente em aldeia/reserva
Especifique o povo/etnia: ___________________________________________
|__| Famlia cigana
|__| Famlia ribeirinha
Especificidades sociais, tnicas ou culturais da famlia
|__| Famlia quilombola
Qtd. de Pessoas
(Atualizao)
Qtd. de Pessoas
(Atualizao)
|__| Famlia/pessoa em situao de rua
Qtd. de Pessoas
Faixas Etrias
Perfil Etrio do Grupo familiar
Ateno: Caso necessite excluir uma pessoa da composio familiar (separao/diviso da famlia, bito etc) marque um X sobre o nmero de ordem e realize na pgina ao lado as observaes relativas data e motivo da excluso.
* Cdigos de Parentesco: 1 - Pessoa de Referncia; 2 - Cnjuge/ companheiro(a); 3 - Filho(a); 4 - Enteado(a); 5 - Neto(a), Bisneto(a); 6 - Pai/ Me; 7 - Sogro(a); 8 - Irmo/irm; 9 - Genro/Nora; 10 - Outro parente; 11 - No parente
** Documentao a ser providenciada: CN=Certido de Nascimento / RG=Carteira de Identidade / CTPS=Carteira de Trabalho e Previdncia Social / CPF=Cadastro de Pessoa Fsica / TE= Ttulo de Eleitor
( )M ( )F
Sexo
( )M ( )F
Nome Completo
(Sempre comear a lista pela Pessoa de Referncia)
Data da primeira anotao: ____ / ____ / _____
Ordem
N de
Composio Familiar
|__| Outras: __________________________________________________________
Composio Familiar
Outras observaes referentes ao diagnstico da composio famliar
(Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
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Condies Habitacionais da Famlia

Marque o item
correspondente
Utilize para atualizao

do domiclio
|___|
|___|
|___|
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|___|
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Sim
|___|
No
|__|
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|___|
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|___|
Caractersticas do Domiclio
a. Tipo de residncia
Prpria
Alugada
Cedida
Ocupada
b. Material das paredes externas do domiclio
Alvenaria ou madeira aparelhada
Madeira aproveitada, taipa ou outros materiais precrios
c. Acesso a energia eltrica
Sim, com Medidor prprio
Sim, com Medidor compartilhado
Sim, sem medidor
No possui energia eltrica no domiclio
d. Possui gua canalizada
e. Forma de abastecimento de gua

Rede geral de distribuio
Poo ou nascente
Cisterna de captao de guas de chuva
Carro pipa
Outra forma
f. Escoamento sanitrio
Rede coletora de esgoto ou pluvial
Fossa sptica
Fossa rudimentar
Direto para vala, rio, lago ou mar
Domiclio sem banheiro
g. Coleta de lixo
Sim, coleta direta
Sim, coleta indireta
No possui coleta
h. Qual o nmero total de cmodos do domiclio

Nmero de Cmodos
i. Qual o n de cmodos utilizados como dormitrio
Nmero de dormitrios
j. Quanto o n de pessoas do domiclio dividido pelo n de dormitrios ?
Nmero mdio de pessoas por dormitrio
k. O domiclio possue acessibilidade para pessoas com dificuldade de locomoo?
Sim, tanto nos espaos internos como na comunicao com a rua
Sim, apenas nos espaos internos, mais possue barreiras na comunicao com a rua.
No possui condies de acessibilidade.
l. O domiclio est localizado em rea de risco de desabamento ou alagamento?
Sim
No
m. O domiclio est localizado em rea de difcil acesso geogrfico?
Sim
No
n. O domiclio est localizado em rea com forte presena de conflito/violncia?
Sim
No
Data da Anotao: ____ / ____ / _____
____ / ____ / _____
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Condies Habitacionais da Famlia

Outras observaes referentes ao diagnstico das condies habitacionais da famlia
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( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) No ( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
10
11
12
13
14
Qtd. de pessoas com 60 anos ou mais que no

sabem ler/escrever
Qtd. de pessoas entre 18 e 59 anos que no

sabem ler/escrever

sabem ler/escrever

esto frequentando escola

esto frequentando escola
Qtd. de pessoas entre 0 e 5 anos que no esto

frequentando escola ou creche
Faixas Etrias
Qtd. de Qtd. de Pessoas

Pessoas (Atualizao)
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
N de Ordem
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
Qtd. de Pessoas
(Atualizao)
( ) No ( ) Sim
( ) Sim
Indentificao de Vulnerabilidade Educacional
( ) No ( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
1 Anotao
Atualizao
Atualizao
00 Nunca frequentou escola

01- Creche
02 - Educao Infantil
11 1 ano E. Fundamental
21 1 ano E. Mdio
22 2 ano E. Mdio
23 3 ano E. Mdio
30 Superior Incompleto
31 Superior Completo
40 EJA Ensino Fundamental
41 EJA Ensino Mdio
99 Outros
Cdigos de escolaridade
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
____ / ____
____ / ____
____ / ____
( ) No
( ) Sim
____ / ____
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
____ / ____
____ / ____
( ) No
( ) Sim
Solicitada
suspenso do
efeito?
____ / ____
Efeito*
(Cdigo)
1. Advertncia
2. Bloqueio
3. Suspenso
4. Cancelamento
* Cdigos para os Efeitos gerados por

descumprimento de Condicionalidades
Anotaes sobre o descumprimento de condicionalidades

de educao no Programa Bolsa Famlia
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
Atualizao
Data da ocorrncia
(Ms/Ano)
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
Atualizao
Data de Atualizao: ____ / ____ / _____
Escolaridade
(ltima srie concluda com aprovao)
Data de Atualizao: ____ / ____ / _____
Frequenta escola atualmente?
( ) No
1 Anotao
( ) No ( ) Sim
Sabe ler e escrever?
( ) Sim
Idade
Data da primeira anotao: ____ / ____ / _____
Ordem
N de
Primeiro Nome
(Liste as pessoas obedecendo sempre o
mesmo n de ordem)
Condies Educacionais da Famlia
Condies educacionais da Famlia

Outras observaes referentes ao diagnstico das condies educacionais da famlia
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08/01/13 16:45
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
10
11
12
13
14
1 Anotao
Atualizao
Atualizao
Condio de Ocupao
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) Sim
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
( ) No
Caso sim, qual?
Data de Atualizao: ____ / ____ / ____
Possui qualificao
profissional?
Data da primeira anotao: ____ / ____ / ____
1 Anotao
Atualizao
Atualizao
Renda Mensal (R$)

Aqui no devem ser considerados recursos
recebidos de Programas Sociais, tais como
BPC ou Bolsa Famlia
Data de Atualizao: ____ / ____ / ____
- Valor: R$___________ Atualizaes: R$____________ R$___________
- Valor: R$___________ Atualizaes: R$____________ R$___________
- Valor R$____________ Atualizaes: R$____________ R$___________
|__| BPC
|__| PETI
|__| Outros
|__| Bolsa Famlia - Valor: R$___________ Atualizaes: R$____________ R$___________
Anote o valores recebidos pela famlia por meio de Programas Sociais
Ateno! Fique atento para identificar famlias potencialmente elegveis aos programas de
transferncia de renda e que ainda no recebem o benefcio ao qual tm direito. Observe sempre as
regras especficas de cada Programa/Benefcio.
Qual a Renda familiar per capita, includo o valor recebido de programas sociais?
R$
Atualizaes: R$
/ R$
Qual a renda total da famlia, includo o valor recebido de programas sociais?

R$
Atualizaes: R$
/ R$
( )N
A famlia recebe dinheiro de algum Programa Social?

|__| No
|__| Sim
Atualizaes:
( ) S ( )N
( )S
Algum membro da famlia aposentado ou pensionista?

|__| No |__| Sim. Se sim, indique o n de ordem da(s) pessoa(s):
Renda familiar per capita (Sem considerar a renda recebida de programas sociais)
R$ _______________
Atualizaes: R$ ________________ / R$ ____________________
Para famlias que recebem o BPC, indique o nmero de ordem da(s) pessoa(s) beneficiria(s):
N de Ordem da(s) pessoa(s):
Renda total da famlia: (Sem considerar a renda recebida de programas sociais)

R$ _______________
Atualizaes: R$ _______________ / R$ ____________________
Cdigos da Condio de Ocupao:

0 - No Trabalha; 1 - Trabalhador por conta prpria (bico, autnomo); 2 - Trabalhador temporrio em rea rural; 3 - Empregado sem carteira de trabalho assinada; 4 - Empregado com carteira de trabalho assinada; 5 - Trabalhador domstico
sem carteira de trabalho assinada; 6 - Trabalhador domstico com carteira de trabalho assinada; 7 - Trabalhador no-remunerado; 8 - Militar ou servidor pblico; 9 Empregador; 10 Estagirio; 11 Aprendiz (em condio legal)
( ) No
de Trabalho?
( ) Sim
Idade
Possui Carteira
N de
Primeiro Nome
(Liste as pessoas obedecendo
Ordem sempre o mesmo n de Ordem)
Condies de trabalho e rendimentos da famlia
Condies de Trabalho e Rendimentos da Famlia

Outras observaes referentes ao diagnstico das condies de trabalho e rendimentos da famlia
Importante! Para uma melhor avaliao da condio econmica da famlia, necessrio que alm da renda, voc conhea
tambm os principais gastos/despesas da famlia, especialmente despesas com aluguel e com medicamentos de uso contnuo.
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Condies de Sade da Famlia
Caso haja presena de pessoa com deficincia na famlia, preencha o quadro abaixo:
N de Ordem
*Tipo(s) de
deficincia(s)
Primeiro Nome
Necessita de
cuidados constantes
de outra pessoa
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
Quem o responsvel pelo cuidado
* Tipos de deficincia:
1 - Cegueira; 2 - Baixa Viso; 3 - Surdez severa/profunda; 4 - Surdez leve/moderada; 5 - Deficincia fsica;
6 - Deficincia mental ou intelectual; 7 - Sindrome de Down; 8 - Transtorno/doena mental.
A famlia possui algum integrante que, devido ao envelhecimento ou doena, necessite de cuidados constantes de outra pessoa para
realizar atividades bsicas, tais como, tomar banho, alimentar-se, ficar s em casa, locomover-se dentro de casa etc.?
|__| No |__| Sim.

Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome(s) da(s) pessoa(s): __________________________________________________

Quem responsvel pelo cuidado: _________________________________________________________________________
A famlia declara, ou fornece indcios, de que vivencia situao de insegurana alimentar devido a insuficincia de alimentos?
|__| No |__| Sim. (Data da anotao: ___ / ___ / ____)
Algum membro da famlia portador de alguma doena grave?
|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome(s) da(s) pessoa(s) e o(s) tipo(s) de doena(s):____________________________
________________________________________________________________________________________________
Algum membro da famlia faz uso de remdios controlados (tarja preta) para transtornos mentais?
|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome(s) da(s) pessoa(s): _______________________________________________
Algum membro da famlia faz uso abusivo de lcool? (Data da anotao: ___ / ___ / ____)
|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome da(s) pessoa(s): ________________________________________________
10
Algum membro da famlia faz uso abusivo de crak ou outras drogas (cocana, maconha etc)? (Data da anotao: ___/___/___)
|__| No |__| Sim. Caso sim, registre o N de Ordem e/ou nome(s) da(s) pessoa(s) e o(s) tipo(s) de substncia(s):________________________
________________________________________________________________________________________________
Registre a presena de gestante(s) na famlia:

N de
Ordem
Primeiro Nome
Quantos meses
de Gestao?
J iniciou
Pr-Nata l
Data da anotao
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
_____ / _____ / _____

_____ / _____ / _____
_____ / _____ / _____
_____ / _____ / _____
_____ / _____ / _____
_____ / _____ / _____
Anotaes sobre descumprimento de condicionalidades de sade no Programa Bolsa Famlia

N de
Ordem
Primeiro Nome
Semestre de
ocorrncia
(Semestre/Ano)
*Efeito
(cdigo)
Solicitada suspenso
do efeito?
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
( ) Sim
( ) No
* Cdigos para os Efeitos

gerados por descumprimento
da Condicionalidades
1. Advertncia
2. Bloqueio
3. Suspenso
4. Cancelamento
08/01/13 16:45
Condies de Sade da Famlia
Outras observaes referentes ao diagnstico das condies de sade da famlia
11
Sempre que possvel, identifique e registre nessa pgina a Unidade Bsica de Sade que referencia esta famlia
e o nome do Agente Comunitrio de Sade que costuma visit-la. Essa informao pode ser til para futuras trocas de
informaes intersetoriais no nvel local.
08/01/13 16:45
Acesso a Benefcios Eventuais
Utilize o quadro abaixo para registrar os Benefcios Eventuais concedidos para a famlia por esta unidade.
Registro de concesso de Benefcios Eventuais da Assistncia Social
Tipo de
Data
Benefcio
(Cdigo)
12
Observao
N do Registro de
N do CPF da
Nascimento da criana
pessoa falecida
(apenas para
(apenas para
Auxlio Natalidade)
Auxlio Funeral)
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
Cdigos para os Tipos de Benefcio:
1 - Auxlio Natalidade; 2 - Auxlio Funeral; 3 - Item/Kit especfico para enfrentamento de situaes de Emergncia ou Calamidade Pblica;
4 - Cesta Bsica; 5 - Aluguel social/pagamento de aluguel; 6 - Outros.
08/01/13 16:45
Acesso a Benefcios Eventuais

Outras observaes referentes ao acesso a Benefcios Eventuais
13
08/01/13 16:45
Convivncia Familiar e Comunitria

H quantos anos a famlia mora neste estado:
|__|__| anos
( ) a famlia sempre morou no estado
H quantos anos a famlia mora no municpio: |__|__| anos
( ) a famlia sempre morou no municpio
H quantos anos a famlia mora no bairro atual: |__|__| anos
( ) a famlia sempre morou no mesmo bairro
A famlia, ou algum de seus membros, vtima de ameaas ou de discriminao na comunidade onde reside?
|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes que sejam relevantes.
A famlia possui parentes que residam prximo ao seu local de moradia e que constituam rede de apoio e solidariedade?
|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado caso queira anotar o nome, parentesco e contato destes parentes mais prximos.
A famlia possui vizinhos que constituam rede de apoio e solidariedade?
|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado caso queira anotar o nome e contato de algum vizinho mais prximo.
A famlia, ou algum de seus membros, participa de grupos religiosos, comunitrios ou outros grupos/instituies que constituam rede
de apoio e solidariedade?
|__| Sim |__| No Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes que sejam relevantes.
A famlia, ou algum de seus membros, participa de movimentos sociais, sindicatos, organizaes comunitrias, Conselhos ou quaisquer
outras aes ou instituies voltadas para organizao poltica e defesa de interesses coletivos?
|__| Sim |__| No
Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes que sejam relevantes.
Existe alguma criana ou adolescente do grupo familiar que no tem acesso a atividades de lazer, recreao e convvio social?
|__| Sim |__| No |__| No se aplica (famlia sem criana/adolescente)
Existe algum idoso do grupo familiar que no tem acesso a atividades de lazer, recreao e convvio social?
|__| Sim |__| No
|__| No se aplica (famlia sem idoso)
H pessoas dependentes (crianas, idosos dependentes ou pessoas com deficincia) que permanecem perodos do dia em casa sem a
companhia de um adulto?
|__| Sim |__| No
Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes que sejam relevantes.
Relaes de Convivncia Intrafamiliares *

Percepo/Avaliao do tcnico sobre as relaes conjugais na famlia, se for o caso
14
Nome do Tcnico
Data
(Ms/Ano)
( ) Conflituoso, com violncia ( ) Conflituoso, sem violncia ( ) Sem conflitos relevantes
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
Percepo/Avaliao do tcnico sobre as relaes entre pais/responsveis e os filhos

inclusive entre o padrasto ou madrasta com o(s) enteados(as), se for o caso
Nome do Tcnico
Data
(Ms/Ano)
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __ _
Percepo/Avaliao do tcnico sobre as relaes entre os irmos, se for o caso
Nome do Tcnico
Data
(Ms/Ano)
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __ _
* A descrio ou detalhamento dos conflitos intrafamiliares, quando pertinente, poder ser realizada na pgina ao lado.
Indique se h relaes conflituosas envolvendo outros indivduos que residam no domiclio?
|__| Sim, com presena de violncia. Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes relevantes.
|__| Sim, sem presena de violncia. Caso sim, utilize a pgina ao lado para anotar as informaes relevantes.
|__| No h conflitos relevantes envolvendo outros indivduos que residam no domiclio.
08/01/13 16:45
Convivncia Familiar e Comunitria

Outras observaes referentes ao diagnstico das condies de convivncia familiar e comunitria
15
08/01/13 16:45
Participao em Servios, Programas ou Projetos que contribuam para o desenvolvimento

da convivncia comunitria e para o fortalecimento de vnculos
Registre a participao de membros da famlia em servios, programas ou projetos que contribuam para o desenvolvimento da convivncia comunitria e para o fortalecimento de vnculos.
N de
Ordem da
Pessoa
Data de
ingresso
(ms/ano)
Data de
desligamento
(ms/ano)
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __ _
__ __ /__ __ _
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __ _
__ __ /__ __ _
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __ _
__ __ /__ __ _
10
__ __ /__ __
__ __ /__ __
11
__ __ /__ __
__ __ /__ __
12
__ __ /__ __ _
__ __ /__ __ _
13
__ __ /__ __
__ __ /__ __
14
__ __ /__ __
__ __ /__ __
15
__ __ /__ __ _
__ __ /__ __ _
Primeiro
Nome da Pessoa
Servio,
Programa
ou Projeto*
Unidade de
realizao**
* Cdigos para Servios,

Programas ou Projetos
1. Servio de Convivncia
e Fortalecimento de
Vnculos para crianas e/
ou adolescentes
2. Servio de Convivncia
e Fortalecimento de
Vnculos para Idosos
3. Grupo especfico
desenvolvido pelo PAIF
4. Grupo especfico
desenvolvido pelo PAEFI
5. Programas ou projetos
especficos da Assistncia
Social que no configurem
servios continuados
6. Programas ou projetos de
outras polticas setoriais
(Educao, Esporte,
Cultura etc)
99. Outros
** Cdigos para a Unidade de Realizao do respectivo Servio, Programa ou Projeto:

1 - Nesta prpria Unidade; 2 - Em outra Unidade Pblica da rede Socioassistencial; 3 - Em unidade/entidade privada da rede socioassistencial;
4 - Em unidade de rede de educao; 9 - Outra unidade vinculada a outras polticas.
Outras observaes referentes participao de membros da famlia em Servios programas ou projetos que contribuam para o
desenvolvimento da convivncia comunitria e para o fortalecimento de vnculos (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve
ser precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
16
Importante! Utilize o espao de anotaes para registrar de forma precisa os dados e contatos referentes unidade de realizao
do servio, programa ou projeto, sempre que o mesmo no for realizado nesta prpria Unidade.
08/01/13 16:45
Participao em Servios, Programas ou Projetos que contribuam para o desenvolvimento

da convivncia comunitria e para o fortalecimento de vnculos
Outras observaes referentes participao de membros da famlia em Servios programas ou projetos que contribuam para o
desenvolvimento da convivncia comunitria e para o fortalecimento de vnculos (Ateno! Toda anotao includa neste espao deve ser
precedida de data, nome e funo do profissional responsvel pela mesma)
17
08/01/13 16:45
Situaes de Violncia e Violaes de Direitos

QUADRO 1
Histrico de situaes de violncia e violaes de direitos vivenciadas pela famlia
A situao ainda
persiste?
Situao
Data da
Anotao
(Ms/Ano)
(ATUALIZAO)
A situao ainda
persiste?
(ATUALIZAAO)
Data da
Atualizao)
|__| Trabalho Infantil
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Explorao Sexual
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Abuso/Violncia Sexual
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Violncia Fsica
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Violncia Psicolgica
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Negligncia contra idoso
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Negligncia contra criana
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Negligncia contra PCD
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Trajetria de Rua
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Trfico de Pessoas
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Violncia Patrimonial contra Idoso ou PCD
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
|__| Outra:____________________________
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
( ) Sim
( ) No
__ __ /__ __
QUADRO 2 - EXCLUSIVO PARA UTILIZAO PELO CRAS

Caso a famlia esteja, ou j tenha estado, sob acompanhamento de um CREAS, registre o perodo
em que isso ocorreu e o CREAS que realizou o acompanhamento
Data Incio
(Ms/Ano)
18
Data Final
(Ms/Ano)
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
Identificao do CREAS
QUADRO 3 - EXCLUSIVO PARA UTILIZAO DO CREAS

Registro obrigatrio de situaes de violncia e violaes de direitos identificadas no grupo familiar
Utilize este Quadro para registrar situaes de violncia e/ou violao de direitos, atuais ou recentes, ocorridas com membros da famlia. Estas
situaes podem ter sido detectas pelo profissional do CREAS durante o atendimento da famlia/indivduo, ou j serem de conhecimento
prvio, no caso em que constituem a razo pela qual a famlia foi includa em acompanhamento pelo PAEFI.
N de Ordem da
pessoa vitimada
* Cdigo das
Situaes
Indcio ou Confirmada
Data do Registro
(ms/ano)
( ) Indcio ( ) Confirmada
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
* Cdigo de Situaes
1. Violncia Fsica
2. Violncia Psicolgica
3. Explorao Sexual
4. Abuso/Violncia Sexual
5. Negligncia ou Abandono
6. Trabalho Infantil
7. Trajetria de Rua
8. Trfico de Pessoas
9. Discriminao por orientao sexual
10. Violncia Patrimonial contra Idoso
ou PCD
99. Outra
Todo registro includo neste quadro deve ser transposto sem a identificao da pessoa para o Mapa Consolidado de Registros Obrigatrios
deste CREAS. Alm disso, o profissional deve ficar atento para a sua responsabilidade de notificar os rgos do Sistema de Garantia de Direitos
e preencher a Ficha de Notificao nos casos em que for pertinente.
08/01/13 16:45
Situaes de Violncia e Violaes de Direitos

Outras observaes referentes ao diagnstico de violncia e violaes de direitos
19
08/01/13 16:45
Histrico de Cumprimento de Medias Socioeducativas

Histrico de Aplicao de Medidas Socioeducativas para Adolescentes
N de
Ordem da
Pessoa
Data de
Incio
(Ms/Ano)
Data de
Fim
(Ms/Ano
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
__ __ /__ __
10
__ __ /__ __
__ __ /__ __
Primeiro Nome
*Tipo de
Medida
Nmero do
Processo
*Cdigos dos Tipos de Medida

Socioeducativa
1 - Liberdade Assistida (LA)

2 - Prestao de Servios
Comunidade (PSC)
3 - Advertncia
4 - Obrigao de Reparar o Dano
5 - Semi-Liberdade
6 - Internao
Caso o adolescente esteja cumprindo medida socioeducativa de LA ou PSC, registre se o mesmo foi, ou est sendo,
acompanhado pelo CREAS.
N
N de
Ordem da
Pessoa
Acompanhado pelo
CREAS
Data da Anotao
( ) Sim
( ) No
____/____/____
( ) Sim
( ) No
____/____/____
( ) Sim
( ) No
____/____/____
( ) Sim
( ) No
____/____/____
( ) Sim
( ) No
____/____/____
( ) Sim
( ) No
____/____/____
( ) Sim
( ) No
____/____/____
( ) Sim
( ) No
____/____/____
( ) Sim
( ) No
____/____/____
10
( ) Sim
( ) No
____/____/____
Observao
20
Caso esteja cumprindo medida socioeducativa de PSC registre os contatos relativos ao local de prestao do servio e do orientador
responsvel:
08/01/13 16:45
Histrico de Cumprimento de Medias Socioeducativas

Outras observaes referentes ao histrico de cumprimento de medidas socioeducativas
As anotaes relativas ao processo de acompanhamento do adolescente em cumprimento de Medida Socoeducativa pelo CREAS devem ser
registradas no bloco Planejamento e Evoluo do Acompanhamento Familiar
21
08/01/13 16:45
Histrico de Acolhimento Institucional ou Familiar
Utilize o quadro abaixo para registrar eventuais situaes de acolhimento institucional vivenciadas por algum membro do grupo
familiar, sejam situaes atuais ou ocorridas no passado.
Histrico de acolhimento:
N
N de
Ordem da
pessoa
Primeiro nome
Perodo do Acolhimento
Data de Incio
(Ms/Ano)
Data de Fim
(Ms/Ano)
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
____/____
10
____/____
____/____
11
____/____
____/____
12
____/____
____/____
13
____/____
____/____
14
____/____
____/____
15
____/____
____/____
Motifvo
Sempre que possvel, identifique e registre na pgina ao lado a instituio na qual a pessoa foi acolhida
Caso o grupo familiar, em seu conjunto, j tenha vivenciado alguma situao de acolhimento institucional (abrigamento) decorrente da
perda, temporria ou definitiva do domiclio, quer em funo de catstrofe natural ou de fatalidade pessoal, registre o perodo em que o
fato ocorreu e o motivo/fato que levou ao acolhimento:
22
Caso alguma criana/adolescente da famlia esteja, ou j tenha estado, sob guarda (legal ou informal) de outra pessoa no residente no
domiclio (famlia extensa, amigos, patres etc), registre o perodo em que o fato ocorreu, a razo pela qual ocorreu, a pessoa que esteve
com a guarda e o nome ou nmero de ordem da criana/adolescente.
Outras situaes de afastamento do convvio familiar:

|__| Assinale caso a famlia possua algum membro adulto (pais ou filhos) em instituio prisional.
|__| Assinale caso a famlia possua algum membro adolescente cumprindo medida socioeducativa de internao.
08/01/13 16:45
Histrico de Acolhimento Institucional

Observaes referentes s situaes de Acolhimento Institucional vivenciadas pela famlia
23
08/01/13 16:45
PLANEJAMENTO E EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR

Registro de Ingresso e de Desligamento da Famlia ou Indivduo no Acompanhamento do PAIF ou PAEFI
Assinale o
Ingresso
Data de Ingresso
Assinale o
Desligamento
Data de Desligamento
*Razo do
Desligamento
|__|
____/____/____
|__|
____/____/____
|__|
|__|
____/____/____
|__|
____/____/____
|__|
|__|
____/____/____
|__|
____/____/____
|__|
|__|
____/____/____
|__|
____/____/____
|__|
* Cdigos de Razes
para Desligamento
1 - Avaliao tcnica
2 - Evaso ou recusa
da Famlia
3 - Mudana de
municpio
4 - Outros
PLANEJAMENTO INICIAL:
O planejamento inicial deve ser elaborado de forma dialogada com a famlia/indivduo e considerar de forma particularizada as
necessidades e as potencialidades de cada famlia. Nele se identificam os objetivos a serem perseguidos e as possveis aes e
estratgias para alcan-los. Embora no deva ser encarado de forma rgida, o planejamento inicial ajuda a nortear o trabalho a ser
desenvolvido com a famlia/indivduo e a avaliar sua evoluo.
24
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PLANEJAMENTO INICIAL:
25
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EVOLUO DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
Entende-se por evoluo do acompanhamento familiar todo o processo que se segue ao contato inicial com a famlia/indivduo, por
meio do qual o profissional aprofunda seu conhecimento sobre a realidade especfica daquela famlia, planeja e realiza aes para
alcance de determinados objetivos e avalia os resultados alcanados.
Este espao do Pronturio destinado s anotaes qualitativas sobre aspectos importantes da vida familiar que venham a ser
identificados durante o processo de acompanhamento. Deve, tambm, ser utilizado para anotaes pertinentes aos procedimentos
e atividades desenvolvidas com a famlia e para avaliao dos resultados obtidos.
26
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27
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28
08/01/13 16:45
29
08/01/13 16:45
30
08/01/13 16:45
31
08/01/13 16:45
32
08/01/13 16:45
33
08/01/13 16:45
34
08/01/13 16:45
35
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36
08/01/13 16:45

REGISTRO SINTTICO DE AVALIAO DE RESULTADOS DO ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
A Avaliao de Resultados do Acompanhamento Familiar pode ser realizada a qualquer momento, a critrio do profissional
responsvel. Entretanto, recomenda-se que o registro sinttico da avaliao de resultados seja preenchido, no mnimo, uma vez
a cada seis meses durante o perodo de acompanhamento; e obrigatoriamente, sempre que houver o desligamento de uma
famlia do PAIF ou PAEFI.
A Avaliao de Resultados deve ser realizada com a participao da famlia acompanhada (ou indivduo), e a avaliao do profissional
tambm deve considerar as opinies e percepes da prpria famlia (ou indivduo). Deve, ainda, haver especial ateno com a
identificao dos fatores que contriburam, ou que dificultaram, o alcance dos resultados esperados.
Nome do Profissional Responsvel:__________________________________________________________________________________

Data da Avaliao: ____/____/_______
Nmero de meses que a famlia est sendo acompanhada: |__|__| meses
Foram efetivamente disponibilizadas para a famlia/indivduo todas as ofertas de Assistncia Social (em termos de servios, benefcios,
programas e projetos) cuja necessidade havia sido identificada pelo profissional?
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No
Em relao aos encaminhamentos da famlia/indivduo para as demais polticas, houve atendimento efetivo e resolutivo por parte
da rea que recebeu o(s) encaminhamento(s)?
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No

|__| No se aplica, pois no houve necessidade de encaminhamentos para

outra reas
A famlia reconhece o Servio de Acompanhamento como algo que contribui para a superao ou enfrentamento dos seus problemas e
dificuldades e deseja continuar recebendo atenes deste Servio?
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No
Como voc classifica os resultados obtidos, at o presente momento, no que se refere ampliao da capacidade de enfrentamento
ou superao das condies de vulnerabilidade e/ou risco social e pessoal por parte da famlia/indivduo?
|__| Houve um agravamento/piora em relao situao inicial da famlia/indivduo
|__| A situao atual equivalente situao inicial, sem avanos identificveis
|__| Houve avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades
|__| Houve significativo avano/melhora da capacidade de enfrentamento ou de superao dos riscos e vulnerabilidades, justificando-se

o desligamento do acompanhamento sistemtico, sem prejuzo da eventual permanncia da famlia ou indivduo em outros programas,

projetos, servios ou benefcios da Assistncia Social.
Registre, descritivamente, os principais resultados alcanados, bem como fatores que contriburam ou dificultaram o alcance dos resultados:
37
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Data da Avaliao: ____/____/_______
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No


outra reas
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No


38
08/01/13 16:45

Data da Avaliao: ____/____/_______
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No


outra reas
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No


39
08/01/13 16:45

Data da Avaliao: ____/____/_______
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No


outra reas
|__| Sim
|__| Parcialmente
|__|No


40
08/01/13 16:45
FORMULRIOS DE CONTROLE
DOS ENCAMINHAMENTOS
REALIZADOS NO PROCESSO
DE ACOMPANHAMENTO DA FAMLIA
08/01/13 16:45
Tabela de Cdigos de Encaminhamentos
05 Para Servios de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos voltados a crianas e adolescentes

06 Para Servios de Convivncia e Fortalecimento de Vnculos voltados para idosos
07 Para atualizao cadastral no Cadnico (inclusive quando realizada nesta prpria Unidade)
08 Para incluso no Cadnico (inclusive quando realizada nesta prpria Unidade)
09 Para o INSS, visando acesso ao BPC
10 Para o INSS, visando acesso a outros direitos, que no o BPC
11 Para acesso a Benefcios Eventuais
12 Para acesso a Documentao Civil (Certido de Nascimento, RG, Carteira de Trabalho, etc)
13 Encaminhamento do CRAS para o CREAS (marcao exclusiva para o CRAS)
14 Encaminhamento do CREAS para o CRAS (marcao exclusiva para o CREAS)
15 Encaminhamento para outras unidades/servios de Proteo Social Especial
30 Para Servios de Sade Bucal (por exemplo: Brasil Sorridente)
31 Para Servios de Sade Mental
32 Para Servios de Sade voltados ao acesso de rteses e prteses para pessoas com deficincia
33 Para Unidades de Sade da Famlia
34 Para outros servios ou unidades do Sistema nico de Sade
40 Para Educao Creche e Pr-escola (ensino infantil)
41 Para Educao Rede regular de ensino (ensino fundamental e ensino mdio)
42 Para Educao de Jovens de Adultos (por exemplo: Brasil Alfabetizado)
50 Para Servios, Programas ou Projetos voltados capacitao profissional
51 Para Servios, Programas ou Projetos voltados gerao de trabalho e renda
52 - Para Servios, Programas ou Projetos voltados intermediao de mo-de-obra
53 Para acesso a microcrdito
54 Para o Programa BPC-Trabalho
60 Para programa da rea de habitao
61 Para acesso Tarifa Social de Energia Eltrica
70 Para Conselho Tutelar
71 Para Poder Judicirio
72 Para Ministrio Pblico
73 Para Defensoria Pblica
74 Para Delegacias (especializadas ou no)
85 Outros encaminhamentos (cdigo livre, a ser utilizado conforme interesse especfico de cada municpio)
08/01/13 16:45
Registro de Encaminhamento
Cdigo da rea para a qual est sendo realizado
o encaminhamento: |__|__|
(Utilize a tabela de cdigos)
Especifique o rgo/Unidade para o qual est

sendo feito este encaminhamento:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Objetivo/Motivo:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Data: ____/____/_______
Nome do Profissional:
__________________________________________
Registre no verso desse canhoto o resumo das
informaes de acompanhamento relativas a
esse encaminhamento
Formulrio de Encaminhamento
SISTEMA NICO DE ASSISTNCIA SOCIAL SUAS
(Para informaes bsicas de contra-referncia, utilize o verso desta ficha)
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

e solicito ateno para seu atendimento, no(a) _______________________________
______________________________________________________________________
localizado(a) na ________________________________________________________
______________________________________________________________________
tendo em considerao as necessidades identificadas pela Assistncia Social e expostas
a seguir:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Data: ____/____/_______
Nome da Unidade responsvel pela origem do encaminhamento:
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Telefone para contato: ___________________________________________________
Nome do Profissional: ___________________________________________________

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Objetivo/Motivo:
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Data: ____/____/_______
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir:
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Data: ____/____/_______
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Anotaes de Contra-referncia
Acompanhamento do Encaminhamento
(Para informaes bsicas de contra-referncia, utilize esta lado da ficha)
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Objetivo/Motivo:
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Data: ____/____/_______
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir :
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Data: ____/____/_______
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Objetivo/Motivo:
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Data: ____/____/_______
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir:
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Data: ____/____/_______
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Objetivo/Motivo:
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Data: ____/____/_______
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir:
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Data: ____/____/_______
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Objetivo/Motivo:
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir:
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Objetivo/Motivo:
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Data: ____/____/_______
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir:
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Data: ____/____/_______
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Objetivo/Motivo:
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Data: ____/____/_______
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir:
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Objetivo/Motivo:
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Data: ____/____/_______
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir:
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Objetivo/Motivo:
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Data: ____/____/_______
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esse encaminhamento
Encaminho o Sr(a) ______________________________________________________

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localizado(a) na ________________________________________________________
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a seguir:
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Prontuario Suas Mds

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Nome da Pessoa de Referncia na Famlia:

Registro Simplificado dos Atendimentos

Descrio Sumria do Atendimento

Cdigos auxiliares para Descrio Sumria dos Atendimentos:

Prezado(a) Profissional, leia com ateno esta pgina

O Pronturio SUAS um instrumento tcnico que tem como objetivo contribuir

para a organizao e qualificao do conjunto de informaes necessrias ao diagnstico,

As anotaes realizadas no Pronturio devem ser efetuadas de forma gradativa,

seguindo o fluxo prprio dos atendimentos no decorrer do processo de acompanhamento

Para as famlias j inseridas no Cadastro nico de Programas Sociais, algumas

informaes socioeconmicas do domiclio e das pessoas j foram coletadas por

Data de abertura do pronturio: ____ / ____ / _____

Data de emisso: ____ / ____ / ______

Endereo (Rua, Av.): ___________________________________________________________________________________________________

( ) Assinale caso o endereo seja de um Abrigo

Data de atualizao:____ / ____ / _______

Endereo (Rua, Av.): ___________________________________________________________________________________________________

( ) Assinale caso o endereo seja de um Abrigo

Forma de ingresso na unidade e motivo do primeiro atendimento

|__| Em decorrncia de encaminhamento realizado pela rea de Educao

|__| Outro(s) Programa(s) prioritrio(s): _______________________________________

Atualizao: ____ / ____ / _____

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

|_| CN |_| RG |_| CTPS |_| CPF |_| TE

**Assinale caso seja identificada

Atualizao: ____ / ____ / _____

|__| Famlia indgena residente em aldeia/reserva

Total de Pessoas na Famlia

Pessoas com 70 anos ou mais

|__| Outras: __________________________________________________________

Especifique o povo/etnia: ____________________________________________

|__| Famlia indgena no residente em aldeia/reserva

Especifique o povo/etnia: ___________________________________________

|__| Famlia cigana

|__| Famlia ribeirinha

Especificidades sociais, tnicas ou culturais da famlia

|__| Famlia quilombola

|__| Famlia/pessoa em situao de rua

Perfil Etrio do Grupo familiar

Data da primeira anotao: ____ / ____ / _____

|__| Outras: __________________________________________________________

Condies Habitacionais da Famlia

Utilize para atualizao

e. Forma de abastecimento de gua

h. Qual o nmero total de cmodos do domiclio

Data da Anotao: ____ / ____ / _____

____ / ____ / _____

Condies Habitacionais da Famlia

Qtd. de pessoas com 60 anos ou mais que no

Qtd. de pessoas entre 18 e 59 anos que no

Qtd. de pessoas entre 10 e 17 anos que no

Data de abertura do pronturio: / / _

Data de emisso: / / __

Data de atualizao: / / ___

|| Outro(s) Programa(s) prioritrio(s): _____________________________________

Atualizao: / / _

Atualizao: / / _

|| Outras: ________________________________________________________

Data da primeira anotao: / / _

|| Outras: ________________________________________________________

Data da Anotao: / / _

/ / _

Data de Atualizao: / / _

Data de Atualizao: / / _

Data da primeira anotao: / / _

Data de Atualizao: / /

Data da primeira anotao: / /

Data de Atualizao: / /

- Valor: R$_ Atualizaes: R$ R$_

- Valor: R$_ Atualizaes: R$ R$_

- Valor R$__ Atualizaes: R$ R$_

|| Bolsa Famlia - Valor: R$_ Atualizaes: R$ R$___

___ / _ / ___

H quantos anos a famlia mora no municpio: ||| anos

H quantos anos a famlia mora no bairro atual: ||| anos