Resumo

Gliomas o termo utilizado para designar os tumores (neoplasias) originrios das clulas da glia enceflica. A glia uma unidade formada por vrias clulas e tem como principal funo dar suporte nutricional, sanguneo, estrutural e de defesa aos neurnios. Essas clulas se encontram ao redor dos neurnios assim como em meio aos axnios neuronais. A maior parte da glia em termos quantitativos pode ser encontrada na substncia branca enceflica. A glia formada por quatro clulas principais: ASTROCITOS, OLIGODENDROCITOS, MICROGLIA e EPENDIMA. Sero dessas clulas que as neoplasias se originaro. Os dois primeiros tm funes semelhantes j supracitadas. A microglia tem a funo especfica de defesa contra invases externas ou mutaes gnicas. O epndima tem a funo de revestimento das cavidades ventriculares enceflicas e do canal medular, e participa da dinmica do fluxo liquorico. As neoplasias como o nome de gliomas, na grande maioria dos casos se originam de uma mutao espontnea em genes que controlam o ciclo celular ou diviso celular. Esses genes quando em funo normal detm a proliferao da clula ou controlam a sua diviso de forma harmnica. Essa mutao espordica e no tem carter hereditrio. Somente em casos raros de tumores familiares os genes passam de uma gerao a outra.

Quais os fatores que desenvolvem esta patologia:

Os fatores desencadeantes para tal mutao no so ainda bem conhecidos para a maioria dos casos. O nico fator bem claro que desencadeia mutaes a radiao ionizante. Esto sendo pesquisados fatores ambientais tais como vrus, hormnios e trauma, porm nada ainda conclusivo. Assim sendo, no h como definirmos grupos de risco para esse tipo de doena. Homens e mulheres so afetados igualmente, porm a idade adulta mais afetada. A razo para tal fato a cumulatividade das mutaes. Ou seja, quanto mais mutaes a clulas forem acumulando, maior a chance de ela transformar-se em uma neoplasia. E esse processo de acumulao ocorre em anos de vida. Alem disso quanto maior o nmero de mutaes, maior ser a agressividade da neoplasia. Por isso vemos mais freqentemente os gliomas, na faixa etria entre os 30 a 60 anos.

Gentica

Seguindo a mesma nomenclatura das clulas que formam a glia, os gliomas podem ser divididos em quatro grandes grupos. Esta nomenclatura tem sido constantemente revisada e tem carter mundial.

1. Os gliomas de origem astroctica: ASTROCITOMAS 2. Os gliomas de origem oligodendroctica: OLIGODENDRGLIO. 3. Os gliomas de origem ependimria: EPENDIMOMAS 4. Os gliomas mistos: OLIGOASTROCITOMAS

Os Astrocitomas:

Correspondem grande maioria dos gliomas, perfazendo at 70% do total. Segundo a ltima reviso da Organizao Mundial da Sade (OMS), os astrocitomas podem ser divididos em quatro subgrupos, sendo estes: 1. Astrocitoma piloctico: GRAU I da OMS 2. Astrocitoma de baixo grau: GRAU II da OMS 3. Astrocitoma Anaplsico: GRAU III da OMS 4. Glioblastoma: GRAU IV da OMS

Essa classificao descendente no sentido menos agressivo para o maior grau de agressividade. Astrocitomas piloctico: so considerados os nicos astrocitomas benignos. Porm mesmo assim possuem em alguns casos potenciais de transformao maligna, tornando-se agressivos. Isso ocorre em at 1% dos casos. So os astrocitomas mais freqentes em crianas a partir dos 5 anos de idade, porm podem acometer adultos. Localizam-se na maioria dos casos no cerebelo, podem tambm apresentar-se em regies profundas do crebro como o tlamo e o hipotlamo. A cirurgia o tratamento de escolha para tais leses, sendo curativa na maioria

dos casos. Em tumores no agressivos, no existe indicao para radioterapia ou quimioterapia. Astrocitomas de baixo grau: so tumores mais freqentes aps os 30 anos de idade, indo at os 50 anos para se apresentarem sintomaticamente. Sintomas comuns so cefalia e crises convulsivas. So tumores com crescimento lento no incio de sua apresentao, o que leva a uma alta taxa de sobrevida em 5 a 10 anos. Mais de 80% dos pacientes sobrevivem mais de 5 anos levando vida normal. Entretanto, existem casos onde a progresso do tumor para padres mais agressivos leva a piora clnica ou retorno de leses previamente operadas. O tratamento de escolha a cirurgia, porm essa deve levar em conta vrios critrios. Esses critrios tambm so usados na avaliao de todos os gliomas.

1. Tamanho do tumor 2. Localizao do tumor 3. Doenas associadas 4. Captao ou no de contraste 5. Sintomas de difcil tratamento clnico (refratariedade a medicao)

Porm quando existe a suspeita deste tipo de leso, ao menos uma bipsia, de preferncia estereotxica, deve ser realizada para confirmao do tipo histolgico. Alm da cirurgia, a radioterapia e quimioterapia tm sido usadas em casos selecionados, mas sempre lembrando-se que a resposta pequena j que as clulas proliferam de forma lenta. Exames de controle, preferencialmente de ressonncia magntica, devem ser solicitados com intervalos regulares de 6 meses a 1 ano para se manter vigilncia quanto uma possvel transformao maligna. Astrocitomas Anaplsicos: como o nome j diz, a anaplasia um tipo de transformao neoplsica que confere ao tumor um potencial de maior agressividade. Suas clulas proliferam mais rapidamente. Isso leva a crescimento rpido de massas tumorais, que levam freqentemente a aumento da presso intracraniana e sintomas como cefalia e vmitos, assim como deficincias motoras de um lado ou outro do corpo, e problemas com a fala. Esses tumores apresentam uma menor sobrevida quando comparados com os dois anteriores,

chegando a uma media de 3 a 4 anos em 70% dos casos. A cirurgia continua sendo a melhor opo de tratamento e esta deve ser a mais ampla possvel. A partir de uma ampla resseo tumoral se conseguem melhores resultados quanto ao tempo de sobrevida. Sempre aps a cirurgia obrigatrio a realizao de radioterapia localizada, e em seguida um esquema de quimioterapia com drogas especficas. A ressonncia magntica deve ser realizada a cada 3 meses ou 6 meses para se manter vigilncia quanto a crescimento de restos tumorais ou para a deteco precoce de retorno tumoral. Glioblastoma: o tumor mais agressivo desta linhagem. Ele pode ter duas origens. Pode ser decorrncia da transformao de um tumor de baixo grau ou anaplsico, sendo chamando de glioblastoma secundrio. Ou ento pode ser diagnosticado primariamente, sendo chamando glioblastoma secundrio. Essa diviso no tem repercusso prtica com relao ao tratamento. So tumores que se apresentam freqentemente na idade adulta, aps os 40 anos de idade, mas no so exclusivos desta idade. O tratamento o cirrgico, mas a escolha deve levar em conta os itens citados acima. Pacientes com muitos problemas neurolgicos, muito idosos (acima de 80 anos), ou que possuem riscos elevados para anestesia, devem ser avaliados cuidadosamente e em muitos casos somente uma bipsia o mais indicado. A radioterapia local tambm est indicada, mesmo nos casos onde no existe indicao cirrgica. A radiao, neste caso paliativa, tem o objetivo de aliviar os sintomas de hipertenso intracraniana. Infelizmente a sobrevida para esses tumores extremamente pobre, chegando a 1 ano e meio em 70% dos casos. A quimioterapia tem sido indicada para casos de pacientes jovens, com bom estado neurolgico, porm ainda um tema controverso no sentido de sua precisa indicao. Os Oligodendrogliomas correspondem cerca de 10 a 15 % dos gliomas e so mais freqentes na faixa etria adulta. Possuem caractersticas clnicas e radiolgicas. So os gliomas que mais produzem crises convulsivas e normalmente apresentam calcificaes nos exames de imagem. Podem ser divididos em dois subtipos histolgicos.

1. Oligodendroglioma de baixo grau

Oligodendroglioma de baixo grau: a origem oligodendroctica deste tumor proporciona uma menor agressividade histolgica e biolgica quando comparado a tumores astrocticos. Por isso seu prognstico muito favorvel, sendo a sobrevida superior a 15 anos em at 90% dos casos e quando ressecado cirurgicamente de forma completa. Existe potencial de transformao maligna, porm, mesmo os tumores agressivos respondem bem aos tratamentos adicionais (radio e quimioterapia). O tratamento de escolha o cirrgico, principalmente, sendo a radioterapia e quimioterapia reservadas somente com sinal de progresso da leso ou transformao. Ressonncias de controle so necessrias anualmente ou quando as crises convulsivas tornarem-se mais freqentes ou fora de controle.

2. Oligodendroglioma anaplsico Oligodendroglioma anaplsico: a anaplasia d um carter mais agressivo ao tumor, porm novamente, quando comparado ao astrocitoma anaplsico, sua sobrevida maior, uma mdia de 5 a 8 anos na maioria dos pacientes. A cirurgia deve ser a mais ampla possvel e obrigatoriamente deve ser seguida por radioterapia e quimioterapia. O esquema quimioterpico classicamente utilizado e que apresenta maior resultado o PCV (P=procarbazina, C=carmustina, V=vincristina) mensal Os Ependinomas So tumores mais raros e acometem mais crianas em maior nmero, tendo freqncia de 3 a 5% dos gliomas. A incidncia com relao idade est ligada mais localizao do ependimoma. Como j salientado, este tumor se origina das clulas ependimrias que revestem a cavidade dos ventrculos enceflicos e do canal medular. Por isso pode ser encontrado em todo o eixo do sistema nervoso central. Histologicamente ele pode ser dividido em trs grupos: ependimomas de baixo grau, ependinomas anaplsicos, e ependinomas mixopapipares. Os dois primeiros seguem as mesmas regras dos oligodendrogliomas, seja onde encontrarem-se.

O ltimo tipo um subtipo tpico da regio medular. Um fato importante a salientar a sua caracterstica disseminatria. Ou seja, este tumor, como est em contato ntimo com o lquido cerebroespinhal, pode se disseminar distncia dentro do crebro e medula e formar novos tumores distncia. Por isso, na investigao de ependinomas enceflicos, sempre se deve pesquisar a sua disseminao. Esta pesquisa feita atravs de exames de liquor e ressonncia magntica da medula.

Ependinomas Enceflicos:

1. Ependinomas supratentoriais:

So tumores quase que exclusivos de crianas. Localizam-se dentro dos ventrculos laterais e formam grandes massas tumorais, levando a criana a apresentar vmitos e nuseas. Seu tratamento eminentemente cirrgico e caso seja histologicamente anaplsico, a radioterapia juntamente com a quimioterapia se faz necessria. Sua sobrevida tima nos casos de tumores de baixo grau, superando 20 anos. Possuem sobrevida de 5 a 10 anos nos casos de anaplsicos.

2. Ependinomas infratentoriais:

So tumores mais freqentes em crianas, porm possuem uma incidncia entre os 20 a 30 anos. Seu comportamento biolgico distinto com relao faixa etria. Em crianas ele mais agressivo biologicamente, sendo mais indolente no adulto. A cirurgia seguida por radioterapia o tratamento de escolha em crianas acima dos 5 anos. Em crianas abaixo desta faixa etria, a quimioterapia complementar deve ser instituda. Em adultos, quando a resseo completa, a conduta de observao e seguinte com exames de imagem parecer ser a mais indicada. Quando o tumor mostra-se j disseminado pelo liquor ou com implantes distncia, a radioterapia de todo o neuroeixo deve ser instituda. Ependinomas Medulares: o ndice de freqncia destes tumores dentro da medula o seguinte: lombar, cervical e torcico. Os

pacientes comumente apresentam-se com dificuldade de andar e dores irradiadas para pernas ou braos, alm de distrbios urinrios e constipao. A cirurgia o tratamento exclusivo na grande maioria dos casos e no h necessidade de tratamento complementar. Os Gliomas Mistos:

Correspondem a 5% dos gliomas. A mistura de componentes astrocticos e oligodendrocticos leva ao aparecimento desses tumores. Novamente aqui, o componente oligodendroglial confere um

comportamento menos agressivo e mais favorvel quando comparados aos astrocitomas puros, porm mais agressivos que os oligodendrogliomas puros. Histologicamente podem ser de baixo grau ou anaplsicos. Os tumores de baixo grau devem ser operados e irradiados, no caso de serem grandes (> 5 cm). Em tumores pequenos totalmente ressecados, somente a observao e exames de ressonncia devem ser feitos. Nos casos de tumores anaplsicos, a radiao seguida por

quimioterapia obrigatria.

Diagnstico dos Tumores Cerebrais

Sinais e Sintomas

O crebro est contido dentro do crnio, estrutura rgida composta por vrios ossos diferentes. Quando um tumor se desenvolve e cresce no crebro, passa a ocupar espao e com isso exercer presso sobre as partes adjacentes do crebro. O aumento da presso dentro do crnio (presso intracraniana) pode bloquear o fluxo do lquido cefalorraquidiano (lquido claro que envolve o crebro e a medula espinhal) e causar edema (inchao) cerebral. Comumente, os Glioblastomas desenvolvem-se nos lbulos frontal e temporal dos hemisfrios cerebrais; raramente se desenvolvem no tronco cerebral ou no cerebelo. Os sinais e sintomas associados a um tumor cerebral dependem principalmente de sua localizao, extenso e gravidade do edema cerebral. Os sinais e sintomas mais comuns so:

Dor de cabea

Ocorre em at 75% dos pacientes com tumor cerebral. A dor descrita pelos pacientes como tensa, embora alguns pacientes possam sentir dor de cabea tipo enxaqueca. Dor de cabea causada pelo aumento da presso intracraniana tende a ser mais severa, podendo ser acompanhada de nuseas, e muitas vezes so resistentes a analgsicos. So piores na parte da manh do que durante o dia ou noite.

Convulses

Ocorrem em 30% a 90% dos pacientes com tumor cerebral. Normalmente, as convulses aparecem em pacientes com gliomas malignos, quando o tumor se espalhou e invadiu o tecido cerebral ou em pacientes com Meningioma benigno onde o tumor cresce e empurra o crebro. Convulses focais envolvem uma funo sensorial simples (sensao estranha ou estranho cheiro) ou uma funo motora, como um beliscar nos braos, pernas ou rosto. Este tipo de convulso auto limitada e o paciente permanece consciente. As convulses complexas parciais desenvolvem-se a partir dos tumores cerebrais localizados nos lbulos frontais e temporais. Os pacientes com este tipo de convulso podem agir de modo confuso, desligados do mundo que o cercam, ou realizam movimentos repetitivos. As convulses tnico crnicas generalizadas so caracterizadas pela perda de conscincia e movimentos excessivos das extremidades.

Dficits neurolgicos focais

Em geral, o termo dficit neurolgico focal refere-se perda de movimento, sensao ou funo em um local especfico no corpo. Esses dficits so devidos a problemas especficos que afetam o sistema nervoso (por exemplo, leso do nervo ou tumor cerebral). Os dficits neurolgicos

focais ocorrem em at 60% dos pacientes com tumores cerebrais. Os sintomas especficos dependem da localizao do tumor e, em geral, podem incluir:

Perda de memria. Dificuldade de concentrao. Confuso ou desorientao. Perda de equilbrio ou coordenao. Perda de viso ou viso dupla. Fraqueza ou paralisia em uma rea do corpo. Dificuldade ao falar. Dificuldade em engolir. Nuseas e vmitos. Fadiga extrema.

Diagnstico Diferencial

Vrias outras condies podem produzir sinais e sintomas semelhantes aos de um tumor cerebral e devem ser considerados como possveis causas no diagnstico diferencial. O termo diagnstico diferencial refere-se a uma lista de doenas ou outras causas que tem sintomas sobrepostos e deve ser excludo antes de se chegar a um diagnstico definitivo. Outras condies que podem produzir sinais e sintomas que so semelhantes a um tumor cerebral incluem:

Dores de cabea. Convulses. Hematomas cerebrais. Malformaes vasculares cerebrais. Esclerose mltipla. Acidente vascular cerebral ou acidente isqumico transitrio. Leucoencefalopatia multifocal progressiva. Linfoma do sistema nervoso central.

Preveno

At este momento, no h aes de preveno para os gliomas. Buscar um estilo de vida mais saudvel pode ajudar na preveno como praticar esportes, alimentao balanceada, diminuir o stress, evitar lcool e fumo excesso, podem colaborar com o bem estar. Evitar os fatores de risco, tais como contaminantes ambientais podem reduzir as chances de desenvolver um tumor cerebral. O teste gentico pode revelar o potencial de um glioma, mas alguns casos podem ocorrer mesmo quando a pessoa que no tem histria familiar de tumores.

Referncias:

Gliomas <www.inc-neuro.com.br/index.php/br/.../1-doenas.html?...7%3Agliomas> Acessado em 29 out. 2013 Gliomas <http://www.accamargo.org.br/noticias/ciencia-busca-multiplas-moleculas-queapontem-o-caminho-contra-os-gliomas/338/>Acessado em 29 out 2013 Tumores Cerebrais/ SNC <http://www.oncoguia.org.br/conteudo/glioblastoma/895/293/> Acessado em: 30 out. 2013 Tudo sobre Tumor cerebral <http://www.minhavida.com.br/saude/temas/tumor-cerebral> Acessado em: 30 out 2013 Prevention of Glioma <https://www.floridahospital.com/glioma/prevention> Acessado em: 30 out 2013