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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE UNESC CURSO DE PS-GRADUAO ESPECIALIZAO URGNCIA E EMERGNCIA DAIANA DA SILVA

ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAAO DE RISCO: LIMITES E POSSIBILIDADES

CRICIMA 2012

DAIANA DA SILVA

ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAAO DE RISCO: LIMITES e POSSIBILIDADES

Monografia - Curso de Ps-Graduao- Lato Senso Especializao em Assistncia de Enfermagem em Urgncia e Emergncia da Universidade do Extremo Sul Catarinense. Orientador(a): Enf.MSc Maria Tereza Soratto

CRICIMA 2012

RESUMO

O presente estudo objetivou conhecer os limites e possibilidades no acolhimento com classificao de risco que os enfermeiros de um Pronto Atendimento no Litoral Norte enfrentam. Tratou-se de uma pesquisa qualitativa, de campo e descritivoexploratria realizada no primeiro semestre de 2012, sendo os sujeitos do estudo, os enfermeiros do setor de emergncia, totalizando uma amostra de oito sujeitos. Os dados foram coletados atravs de entrevista semi-estruturada, seguindo-se os princpios ticos da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Os dados foram analisados utilizando-se a metodologia de categorizao. Constatou-se, a partir dos resultados da pesquisa que o acolhimento realizado pelo enfermeiro possibilita uma melhor seleo do grau de risco em urgncia e emergncia, possibilitando a melhora na organizao do servio no Pronto Atendimento. As limitaes esto relacionadas a no aceitao do paciente em serem encaminhados aos ESF (Estratgia da Sade da Famlia) de seus respectivos bairros, pela grande maioria dos casos atendidos, serem considerados ambulatoriais.

Palavras chave: Emergncia; Enfermagem; Acolhimento com Classificao do Risco

ABSTRACT

The aim of the current paper was finding the boundaries and possibilities the nurse team deals in the reception with risky classification in the emergency room. The approach was through a qualitative and descriptive-exploratory fieldwork research; it was realized in the first semester of 2012, having as study subjects, the emergency room nurse team, totalizing eight specimens. The data was collected through semistructured interview, following the National Health Council 196/96 ethics resolution; and it was analyzed employing the categorization methodology. Taking its results, it was verified that the nurses reception enables a better risk degree estimation in urgency and emergency rooms, making it possible an improvement in the emergency service. The limitations are related to a patients refuse to be leaded to FHS (Family Health Strategy) in its own neighborhood, taking in consideration that most of the episodes cared for are deliberated as ambulatories cases.

Keywords: Emergency; Nursing; Risky Classification

LISTA DE ABREVIATURAS

AACR COREN ESF MS PA PNH RCP RS SC SUS TCLE UNESC

Acolhimento com Avaliao da Classificao de Risco Conselho Regional de Enfermagem Estratgia da Sade da Famlia Ministrio da Sade Pronto Atendimento Poltica Nacional da Humanizao Reanimao Cardio-Pulmonar Rio Grande do Sul Santa Catarina Sistema nico de Sade Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Universidade do Extremo Sul Catarinense

SUMRIO

1 INTRODUO.................................................................................................... 2 REFERENCIAL TERICO................................................................................. 2.1 POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO (PNH)......................................... 2.2 ACOLHIMENTO............................................................................................... 2.2.1 Importncia do Acolhimento nos Servios de Sade.............................. 2.2.2 Acolhimento Segundo Classificao de Risco........................................ 2.3 PROTOCOLO MANCHESTER........................................................................ 3 PROCEDIMENTOS METODOLGICO.............................................................. 3.1 ASPCTOS TICOS........................................................................................ 3.2 ABORDAGEM METODOLGICA.................................................................... 3.3 TIPO DE PESQUISA........................................................................................ 3.4 LOCAL DO ESTUDO....................................................................................... 3.5 SUJEITO DO ESTUDO.................................................................................... 3.6 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS................................................. 3.7 PROCESSO DE COLETA DE DADOS............................................................ 3.8 ANLISE E INTERPRETAO DE DADOS.................................................... 4 APRESENTAO DOS RESULTADOS............................................................ 4.1 A ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS..................................................... 4.1.1 Perfil dos enfermeiros................................................................................. 5 CONSIDERAES FINAIS ............................................................................... REFERNCIAS ..................................................................................................... APNDICES........................................................................................................... Apndice A- Entrevista com os Enfermeiros do Pronto Atendimento.................... Apndice B- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...................................

9 13 13 14 15 16 17 20 20 21 22 23 23 23 24 25 27 28 28 46 40 48 53 55 58

1 INTRODUO

A Consulta de Enfermagem tem como fundamento os princpios de universalidade, eqidade, resolutividade e integralidade das aes de sade; compe-se de Histrico de Enfermagem (compreendendo a entrevista), exame fsico, diagnstico de Enfermagem, prescrio e implementao da assistncia e evoluo de enfermagem (COREN, 2011). Klock (2007 apud, MACIAK et al, 2009, p. 128) diz que:
Assistncia humanizada o cuidado que se resgata dos pequenos e grandes eventos do dia-a-dia, que tornam o ser humano nico e especial nos diferentes espaos e situaes em que se encontra no sentido de prestar um atendimento personalizado, voltado no para a doena, mas para o ser humano que adoece.

Os servios de sade destinados as urgncias e emergncias apresentam-se como a porta de entrada para o Sistema nico de Sade (SUS), recebendo assim cada vez mais pessoas em busca por um atendimento rpido e eficaz, o qual venha diminuir e evitar danos sade dos mesmos. A partir da criao do SUS, um dos grandes problemas enfrentados tem sido a garantia de acesso do usurio rede de sade atravs das vrias portas de entrada ao sistema, bem como o atendimento de forma satisfatria s suas demandas. Os servios pblicos de urgncia e emergncia tem se caracterizado pela super lotao, ritmo acelerado e sobrecarga de trabalho para os profissionais de sade. Ser atendido na sade requer muito mais que a incumbncia diria nos proporciona ser atendido de forma acolhedora refere aumentar a capacidade de escuta das demandas apresentadas, ampliando cada vez mais sua interveno (BRASIL, 2004a). O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade, orientando quando necessrio, para que haja agilidade e articulao no atendimento prestado (BRASIL, 2004a). Para Franco (1999, p.83), o acolhimento :

10 [...] uma diretriz operacional, que traz entre si uma ressignificao da relao com usurio. Entende ainda como algum que se apresenta nos servios, sendo portador de algum problema de sade, como uma histria de vida, trazendo consigo um modo cultural, e uma origem de um determinado meio ambiente.

O COREN (Conselho Regional de Enfermagem) esclarece que os profissionais de Enfermagem no fazem triagem e nem diagnstico que substitua o trabalho mdico, assim como no decidem quem ser, ou no ser atendido nas unidades de emergncia. A Enfermagem participa do Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco (AACR) que uma tecnologia do Ministrio da Sade (MS), fundamentada em padres internacionais estabelecidos pelo Protocolo de Manchester (1997) (PIRES et al, 2010). Como enfermeira atuante no Pronto Atendimento (PA), constatei que a maioria dos usurios atendidos no considerada urgncia e emergncia. Os atendimentos realizados poderiam ter resolutividade nas Unidades de Sade. A populao em geral no consciente do real papel de um PA, relacionado cultura da comunidade. O AACR pode ser considerado uma estratgia de atendimento em emergncia, que pode assim melhorar a classificao do grau de risco como: Classificar os pacientes de acordo com o caso clinico que apresenta; Agilizar o atendimento no PA; Priorizar o atendimento aos pacientes que apresentam quadro clinico de maior gravidade; Organizar o fluxo do atendimento do PA Referenciar para a rede bsica os casos no urgentes (eletivos). (BRASIL, 2002; BRASIL, 2004b; ABBS; MASSARO, 2006). O enfermeiro considerado o profissional melhor capacitado para realizar o acolhimento de acordo com os parmetros do Ministrio da Sade (MS). (BRASIL, 2002). Tendo em vista esses pressupostos, o MS prope em sua Portaria 2048, a implantao do acolhimento e da triagem classificatria de risco nos servios destinados as urgncias. Esta Portaria dispe que o processo deve ser realizado exclusivamente por um profissional de sade, de nvel superior, ou mediante treinamento especfico, deve ainda utilizar-se de protocolos pr-estabelecido com o

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objetivo de avaliar o grau de urgncia das queixas referidas pelos pacientes, podendo assim estabelecer prioridades na ordem de atendimento (BRASIL, 2002). Diante da contextualizao efetuada, definiu-se como problema de pesquisa a seguinte questo: - Quais os limites e possibilidades no Acolhimento com Avaliao de Risco, em um Pronto Atendimento, no Litoral Norte do Rio Grande do Sul? Buscando conhecer a organizao do acolhimento com classificao de risco no Pronto Atendimento, elencou-se como hipteses: - O acolhimento realizado pelo enfermeiro possibilita uma melhor seleo do grau de risco em urgncia e emergncia; - A maioria dos casos atendidos no PA considerada ambulatorial; - O AACR pode melhorar a priorizao dos casos mais graves;

- O AACR surge como possibilidade de melhorar a organizao do servio do PA; agilizando o atendimento, acolhendo os pacientes de forma mais humanizada e priorizando o atendimento. Diante da proposta da pesquisa tem-se como objetivo geral da pesquisa: - Identificar os limites e possibilidades no realizar o AACR em um Pronto Atendimento. Para dar subsdios ao objetivo geral, tm-se como objetivos especficos: - Conhecer a organizao do AACR no pronto atendimento; - Classificar o perfil das enfermeiras que realizam o AACR; - Conhecer como realizado o acolhimento pelos enfermeiros; - Analisar o conhecimento por parte dos enfermeiros acerca do AACR.

No primeiro captulo foi realizada uma reviso bibliogrfica sobre Poltica Nacional da Humanizao (PNH), Acolhimento, Importncia do Acolhimento com

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Classificao de Risco, Protocolo Manchester, Assistncia de Enfermagem no Acolhimento com Classificao de Risco. No segundo captulo, os procedimentos metodolgicos, abordando os aspectos ticos, tipo de pesquisa, sujeito e local do estudo, assim como levantamento de dados e procedimentos para anlise e interpretao de dados. No terceiro captulo a Apresentao dos Resultados da entrevista, realizada com os enfermeiros. E finalmente, no ltimo captulo a apresentao das Consideraes Finais.

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2 REVISAO DE LITERATURA

2.1 POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO (PNH)

Atualmente a necessidade de prestar uma assistncia mais humanizada vem ganhando espao, pois os avanos tecnolgicos e cientficos exigiram que assim fosse, e os profissionais foram obrigados a acompanhar essa evoluo, afastandose por vezes dos pacientes e deixando de lado seu papel fundamental, de ser cuidador. De acordo com o programa implantado pelo Ministrio da Sade em 2004, o Humaniza SUS, os avanos advindos pela descentralizao e pela regionalizao da ateno e da gesto da sade, levaram tambm a ampliao dos nveis de universalidade, eqidade, integralidade e controle social, mas por outro lado, ocasionaram a fragmentao e a verticalizao dos processos de trabalho. Esses fatos contriburam em contra partida para o alargamento da relao entre as equipes profissionais e at mesmo destas para com os usurios do prprio sistema, fragilizando as prticas de ateno, sejam elas de carter social e/ou subjetivo (BRASIL, 2004a). Portanto, para a construo dessa poltica de qualificao do Sistema nico de Sade, a Humanizao no dever ser vista apenas como mais um programa, mas sim, como uma das dimenses fundamentais aos diversos servios de sade, ou seja, como uma poltica a qual venha operar de forma transversal e em a rede SUS (CECLIO; MERHY; CAMPOS, 2006). A Humanizao caminha para aumentar o grau de co-responsabilidade de todos os indivduos integrados a rede SUS, na produo da sade, implicando uma mudana significativa na cultura da ateno dos usurios e da gesto dos processos de trabalho j conhecidos.

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Sendo assim, sua insero deve acontecer em todos os nveis de ateno do sistema, cabendo ressaltar a seguir, suas diretrizes para os servios de urgncia e emergncia: 1. Acolher a demanda por meio de critrios de avaliao de risco, garantindo o acesso referenciado aos demais nveis de assistncia. 2. Comprometer-se com a referncia e a contra-referncia, aumentando a resoluo da urgncia e emergncia, provendo o acesso estrutura hospitalar e a transferncia segura, conforme a necessidade dos usurios. 3. Definir protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes

desnecessrias e respeitando as diferenas e as necessidades do sujeito (BRASIL, 2004a). No entanto, necessrio tomar cuidado para que no ocorra a simples banalizao da Poltica de Humanizao, visto que as iniciativas se apresentam de modo vago e na maioria das vezes associadas a atitudes humanitrias, de carter voluntrio e, portanto, no sendo um direito sade. Alm disso, o alvo para essas aes na maioria das vezes o prprio usurio do sistema, o qual permanece apenas como um objeto de interveno do saber dos profissionais.

2.2 ACOLHIMENTO

O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade, de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usurios. Ou seja, requer prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade, para a continuidade da assistncia, e estabelecendo articulaes com esses servios, para garantir a eficcia desses encaminhamentos. (BRASIL, 2006; 2010). Acolhimento ser definido como atendimento em equipe onde o enfermeiro ir recepcionar escutar e tratar de forma humanizada os usurios.

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Considerando o exposto anteriormente, o acolhimento uma ferramenta que s se encaixa em um modelo de atendimento voltado ao paciente e no seu problema de sade. Onde suas caractersticas principais devem ser o Ouvir Qualificado, que busca recuperar a solidariedade, o vnculo de confiana, de fora humanitria, procurando dar resposta segura s necessidades dos pacientes, que se apresentam nos servios de sade em busca de uma assistncia (BRASIL, 2006). O acolhimento com grau de risco alm de todos esses benefcios ter a consulta de enfermagem e protocolo estabelecidos pelo MS.

2.2.1 Importncia do Acolhimento nos Servios de Sade

O processo de acolhimento nos servios de sade vem ganhando importncia, por se tratar de um mtodo de desenvolver os processos de trabalho em sade de forma a atender os usurios que procuram os servios de sade, ouvindo os seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usurios (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). O acolhimento visa escuta, a valorizao das queixas do

paciente/famlia, a identificao das suas necessidades, o respeito s diferenas, enfim uma tecnologia relacional permeada pelo dilogo. Ao acolher, permitimos o encontro, o estar presente, o relacionamento, a criao de vnculo entre a famlia/paciente (usurios) e trabalhadores da sade. O acolhimento gera as relaes humanizadas entre quem cuida e quem cuidado, pois uma ferramenta tecnolgica imprescindvel no cuidado em sade. (SCHNEIDER, 2008). O acolhimento deve estar presente em todos os processos de trabalho sendo necessrio atender todos que procuram os servios de sade com resolutividade e responsabilidade, acolhendo, escutando e fornecendo as

informaes necessrias aos usurios como encaminhamentos para outros servios de sade caso seja necessrio. (BRASIL, 2006, apud MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). O acolhimento deve ser entendido como um compromisso com o outro, compartilhando suas angstias e necessidades, no pode ser entendido somente como uma forma de triagem de paciente e encaminhamento para outros servios,

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nem somente como um modo de proporcionar um ambiente confortvel ao usurio. (BRASIL, 2006, apud MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). Para que o acolhimento seja posto em ao algumas atitudes devem ser implantadas como reorganizar o servio de sade possibilitando a interveno de toda a equipe multiprofissional; elaborar um projeto teraputico individual e coletivo; ampliao de espaos de discusso, escutas, trocas e decises coletivas; escuta e compromisso com o usurio de sade; escutar as queixas, os medos e as expectativas do usurio, identificando riscos e vulnerabilidades, produzindo vnculos; adequao da rea fsica; e compartilhamento ou no de saberes para melhoria da qualidade das aes de sade, quando em favor da vida, dentre outros. (BRASIL, 2006, apud MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). A triagem um trabalho fundamental para o correto redirecionamento dos usurios descongestionando o setor emergncia, e, portanto, deve ser realizada por profissionais qualificados, aumentando a resolutividade dos problemas do usurio e a qualidade do atendimento. Alm dos aspectos anteriores, so necessrias mudanas estruturais e a reorganizao dos vrios nveis de sade para a melhoria do atendimento sade da populao (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009).

2.2.2 Acolhimento segundo Classificao de Risco

A palavra acolher significa dar acolhida, admitir, aceitar, ouvir, dar crdito, agasalhar, receber, atender e admitir. Em suma, o Acolhimento implica na recepo do usurio, desde sua chegada, assumindo responsabilidades integrais pelo mesmo, dando ateno as suas queixas e permitindo que ele expresse seus anseios e angustias, sendo necessrio ainda, estabelecer limites, a fim de garantir a resolutividade, bem como a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia sempre que necessrio (BRASIL, 2006). O chamado Acolhimento com Classificao de Risco surge para reorganizar os processos de trabalho numa tentativa de melhorar e consolidar o Sistema nico de Sade, alm de estabelecer algumas mudanas na forma e principalmente no resultado do atendimento do usurio. A classificao de risco entendida como uma necessidade para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de

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entrada

de

urgncia/emergncia,

garantindo

um

atendimento

resolutivo

humanizados queles em situaes de sofrimento agudo ou crnico de qualquer natureza. Portanto, o acolhimento foi proposto baseado nos conceitos ligados ao sistema e a rede numa estratgia mais ampla, na promoo da responsabilizao e no vnculo dos usurios ao sistema de sade (BRASIL, 2006).

2.3 PROTOCOLO DE MANCHESTER

O protocolo uma metodologia de trabalho implementada em Manchester, Inglaterra, em 1997, e tem como objetivo estabelecer um tempo de espera pela ateno mdica e no de estabelecer diagnstico. O mtodo consiste identificar a queixa inicial, seguir o fluxograma de deciso e, por fim, estabelecer o tempo de espera, que varia de acordo com a gravidade do paciente. Segundo Ulbrich et. al. (2010, p.287) a classificao de risco definida por colorao da rea:
- Vermelha: deve estar devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas. - Amarela: rea destinada assistncia de vtimas crticas e semicrticas j com teraputica de estabilizao iniciada. - Verde: acolhe vtimas no crticas, em observao ou internadas aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda. - Azul: recebe as vtimas de atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade. rea de acolhimento com fluxo obrigatrio na chegada.

A cor vermelha (emergncia) tem prioridade no atendimento, ou seja, atendimento imediato. A cor amarela (urgente) prev atendimento em dez minutos, pacientes crticos e semicrticos. A cor verde pacientes no crticos, mas que requerem atendimento, de duas a trs horas de espera. E a cor azul que paciente de mdia e baixa complexidade, encaminhando para rede bsica (ULBRICH et. al. (2010).

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2.4 ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO

Durante o ato de classificao de risco o enfermeiro pode avaliar sinais vitais e dosagem de glicemia, realizar exame fsico, estabelecendo a gravidade do paciente que procura o servio de urgncia e emergncia da instituio. (BELLAGUARDA, 2009) O profissional enfermeiro considera-se capacitado para a funo, pois em sua formao enfatizada a valorizao das necessidades do paciente, as biolgicas, as sociais e psicolgicas. Alm disso, o enfermeiro est habituado a ser lder, o que o leva a ter uma viso abrangente do setor incluindo recursos humanos, rea fsica e fluxo de pacientes. (GATTI, 2008). Para ser um enfermeiro de triagem devem-se apresentar trs habilidades consideradas fundamentais: avaliao, conhecimento e intuio. A intuio se desenvolve com experincia, sensibilidade e o uso da observao. (GATTI, 2008). O enfermeiro o primeiro contato da equipe multidisciplinar com o paciente, pois ele coleta dados sobre a sintomatologia, medicaes em uso e detecta possveis dficits de conhecimento nesses aspectos, ou ainda relativos questes de fluxo e especificidade de atendimento do setor. Quando da realizao do registro, da entrevista e do exame fsico, realizados com nfase na observao do comportamento, expresso verbal e no verbal de dor, postura e sinais clnicos, determina-se a classificao da prioridade do atendimento. (GATTI, 2008). Constituem-se as seguintes fases para o atendimento na triagem: primeiro momento A chamada do paciente, trata -se do momento onde o enfermeiro pessoalmente o chama na recepo podendo observar o fluxo da sala e detectar situaes de conflito ou urgncia; no segundo momento A apresentao realizada a apresentao do nome do profissional e sua funo explicando esta fase do atendimento ao paciente assim como seu objetivo; terceiro momento Coleta de dados o questionamento realizado ao paciente sobre a queixa atual e durao, antecedentes de real importncia, alergias e medicamentos em uso; quarto momento Verificao dos sinais vitais neste momento aferido a presso arterial, a freqncia cardaca, a saturao de oxignio e a temperatura; e no quinto momento Solicitao de exames de acordo com a avaliao, o enfermeiro pode

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solicitar a dosagem da glicemia capilar ou realizao de eletrocardiograma, previamente consulta mdica. (GATTI, 2008).

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3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

Segundo Minayo (2009, p.16) a metodologia inclui as concepes tericas, de abordagem, conjunto de tcnicas que possibilitam a construo da realidade e o sopro divino do potencial criativo do investigador. Gil (2002) define pesquisa como o procedimento racional ou sistemtico cujo objetivo o de proporcionar respostas aos problemas que so propostos. A pesquisa desenvolve-se ao longo de um processo que envolve inmeras fases, desde a adequada formulao do problema at a satisfatria apresentao dos resultados.

3.1 ASPCTOS TICOS

A presente pesquisa foi realizada de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade que dispe sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Esta resoluo

incorpora, sob a tica do indivduo e das coletividades os quatro referenciais bsicos da biotica: autonomia, no maleficncia, beneficncia e justia, entre outros, e visa assegurar os direitos e deveres que dizem respeito comunidade cientfica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado. De acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade o indivduo a ser submetido pesquisa dever ser esclarecido sobre o estudo a ser feito, respeitando seu desejo de aceitar ou no participar da mesma, tendo a garantia do sigilo que assegure a sua privacidade quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. A resoluo contempla a voluntariedade, onde o sujeito tem a liberdade para participar ou se afastar do estudo a qualquer momento, sem que isso cause prejuzo para o mesmo. Dessa maneira, para que a pesquisa se processe necessrio o consentimento do sujeito para que os dados do estudo possam ser publicados, sendo que, para que isso ocorra, ser realizado e entregue aos indivduos entrevistados um consentimento livre e esclarecido no qual sero levantadas as informaes sobre a pesquisa. Nesta resoluo tambm esto contidas exigncias para que a pesquisa envolvendo seres humanos possa ser realizada, sendo que a pesquisa deve prever

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procedimentos que assegurem a confidencialidade e a privacidade, a proteo da imagem e a no estigmatizao, garantindo a no utilizao das informaes em prejuzo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de auto-estima, de prestgio e/ou econmico-financeiro. A mesma tambm dever ser desenvolvida preferencialmente em indivduos com autonomia plena. Indivduos ou grupos vulnerveis no devem ser sujeitos de pesquisa quando a informao desejada possa ser obtida atravs de sujeitos com plena autonomia, a menos que a investigao possa trazer benefcios diretos aos vulnerveis. Nestes casos, o direito dos indivduos ou grupos que queiram participar da pesquisa deve ser assegurado, desde que seja garantida a proteo sua vulnerabilidade e incapacidade legalmente definida Os princpios ticos que nortearam essa pesquisa seguiram as orientaes do Comit de tica da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, qual foi encaminhado cpia do projeto de Pesquisa com vistas ao conhecimento, anlise, aprovao e liberao para a execuo do trabalho de campo junto aos profissionais do Pronto Atendimento. Nos procedimentos de coleta de dados utilizou-se a entrevista semiestruturada com o objetivo de Conhecer a organizao do acolhimento com classificao de risco no Pronto Atendimento. Na pesquisa utilizou-se um termo de consentimento livre e esclarecido, informando aos participantes da pesquisa os objetivos, mtodos, direito de desistir da mesma e sigilo em relao a pesquisa, que o qualifica como participante da presente pesquisa (Anexo A).

3.2 ABORDAGEM METODOLOGICA

A presente pesquisa foi elaborada por meio de uma abordagem qualitativa, visto que a pesquisa trata da realidade que deve ser qualificada e no quantificada.

Alguns autores entendem a pesquisa qualitativa como uma expresso genrica. Isto significa, por um lado, que ela compreende atividades de investigao que podem ser denominadas especficas. E, por outro lado,

22 que todas elas podem ser caracterizadas por traos comuns. Esta uma idia fundamental que pode ajudar a ter uma viso mais clara do que pode chegar a realizar um pesquisador que tem por objetivo atingir uma interpretao da realidade do ngulo qualitativo. (TRIVIOS, 2008, p.120).

Na pesquisa qualitativa tenta-se compreender um problema da perspectiva dos sujeitos que o vivenciam, ou seja, parte de sua vida diria [....].Atenta-se, portanto,ao contexto social no qual o evento ocorre (LEOPARDI, 2002). Para Minayo (2009, p.21):
A pesquisa qualitativa responde a questes muito particulares. Ela se preocupa, nas cincias sociais, com nvel de realidade que no pode ser quantitativo. Ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, o que corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos, operacionalizao de variveis.

3.3 TIPO DE PESQUISA

Esta pesquisa caracterizou-se do tipo descritivo-exploratrio e de campo. O estudo descritivo pretende descrever com exatido os fatos e fenmenos de determinada realidade (TRIVINOS, 2008, p.110). Pesquisas exploratrias permite ao investigador aumentar sua

experincia em torno de um determinado problema. Consiste em explorar tipicamente a primeira aproximao de um tema e visa criar maior familiaridade em relao a um fato ou fenmeno (LEOPARDI, 2002, p.119). A pesquisa descritiva segundo Gil (2002) tem como objetivo primordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno, ou ento, o estabelecimento de variveis. Gil (2002) ressalta que as pesquisas descritivas juntamente com as exploratrias so as que habitualmente realizam os pesquisadores sociais preocupados com a atuao prtica. Utilizamos a pesquisa de campo para responder os objetivos propostos e verificar o que acontece realmente na prtica.

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Para Leopardi (2002, p. 130):

A pesquisa de campo aquela desenvolvida geralmente em cenrios naturais. Tais estudos so investigaes feitas em campo, em locais de convvio social, como hospital, clnicas, unidades de tratamento intensivo, postos de sade, asilos, abrigos e comunidades.

De acordo com Leopardi (2002, p.130), pesquisa de campo

so aquelas desenvolvidas geralmente em cenrios naturais. Tais estudos so investigaes feitas em campo, em locais de convvio social, como hospital, clnicas, unidades de tratamento intensivo, postos de sade, asilos, abrigos e comunidades. Procuram examinar profundamente as prticas, comportamentos, crenas e atitudes das pessoas ou grupos, enquanto em ao, na vida real.

3.4 LOCAL DO ESTUDO

A presente pesquisa foi realizada em um Pronto Atendimento no Litoral Norte do RS.

3.5 SUJEITOS DO ESTUDO

Foi utilizada como fonte de informao a equipe de enfermagem atuante no acolhimento da triagem do PA: oito integrantes.

3.6 INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

Na busca dos dados para o desenvolvimento deste estudo utilizou-se como instrumento a entrevista semi-estruturada (Apndice A). De acordo com Trivios (2008, p.145-146) a entrevista semi-estruturada um dos principais meios que tem o investigador para realizar a coleta de dados. Continua o autor, que este tipo de instrumento, em geral, aquele que:

24 Parte de certos questionamentos bsicos, apoiados em teorias e hipteses, que interessam pesquisa, e que, em seguida, oferecem amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipteses que vo surgindo medida que se recebem as respostas do informante. Desta maneira, o informante, seguindo espontaneamente a linha de seu pensamento e de suas experincias dentro do foco principal colocado pelo investigador, comea a participar na elaborao do contedo da pesquisa. (TRIVIOS, 2008, p.146).

3.7 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

O procedimento de levantamento de dados ocorreu nos seguintes momentos:

1 Momento: O projeto da monografia foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da UNESC (Universidade do Extremo Sul Catarinense). Sendo que aps a aprovao foi solicitado autorizao para a realizao da pesquisa a Secretaria de Sade do local pesquisado.

2 Momento: Reconhecimento do campo de pesquisa.

3 Momento: Realizado seleo intencional das enfermeiras que atuam no PA, de acordo com os seguintes critrios: Critrios de Incluso: - Enfermeiros que atuam no acolhimento no AACR do PA; - Aceitao para participar da pesquisa de acordo com a Resoluo 196/196;

Critrios de excluso:

- Equipe de enfermagem que no atua no AACR do PA; - No Aceitao para participar da pesquisa de acordo com a Resoluo 196/196.

4 Momento: Aplicado entrevista semi-estruturada com as enfermeiras do AACR (Apndice A). De acordo com Trivios (2008, p.145-146) a entrevista semi-

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estruturada um dos principais meios que tem o investigador para realizar a coleta de dados.

Podemos entender por entrevista semi-estruturada, em geral, aquela que parte de certos questionamentos bsicos, apoiados em teorias e hipteses, que interessam pesquisa, e que, em seguida, oferecem amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipteses que vo surgindo medida que se recebem as respostas do informante. Desta maneira, o informante, seguindo espontaneamente a linha de seu pensamento e de suas experincias dentro do foco principal colocado pelo investigador, comea a participar na elaborao do contedo da pesquisa. (TRIVIOS, 2008, p.146).

A entrevista semi-estruturada parte de tpicos relacionados ao tema da pesquisa. Nela o pesquisador j acredita que acontece algo e quer apenas determinar sua freqncia, busca saber o que acontece e como acontece, a partir de conversao, descries e informaes que so aprendidas em processo. (TRENTINE; PAIM, 1999, p. 95)

5 Momento: Anlise e interpretao de Dados.

3.8 ANLISE E INTERPRETAO DE DADOS

Nesta fase do projeto utilizou-se a categorizao dos dados, pois de acordo com Gomes (2002, p.70) esse tipo de procedimento, de um modo geral, pode ser utilizado em qualquer tipo de anlise em pesquisa qualitativa. A palavra categoria, em geral, se refere a um conceito que abrange elementos ou aspectos com caractersticas comuns ou que se relacionam entre si. (GOMES, 2002, p. 70) Para Gomes (2002, p.70) as categorias so empregadas para se estabelecer classificaes. Nesse sentido, trabalhar com elas significa agrupar elementos, idias ou expresses em torno de um conceito capaz de abranger tudo isso. Para a operacionalizao da anlise de dados e para a categorizao dos dados Gomes (2002), embasado em Minayo (1992) relata que devemos seguir trs passos que compreendem: ordenao dos dados; classificao dos dados e anlise final.

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Segundo Minayo (2009) o momento de ordenao dos dados engloba entrevistas, realizando uma leitura dos resultados obtidos na mesma e juntando as respostas parecidas para fazermos a categorizao dos dados, bem como, todo o material de observao e dos outros documentos referentes ao nosso projeto. Essa fase d ao investigador um mapa horizontal de suas descobert as no campo. (MINAYO, 2009, p.235). No momento de classificao dos dados, aps a identificao das categorias, busca- se estabelecer os 4 pressupostos referentes ao conhecimento da equipe sobre o relacionamento interpessoal. Do ponto de vista dialtico a classificao um processo que, tendo presente o embasamento terico dos pressupostos e hipteses do pesquisador, feito a partir do material colhido. (MINAYO, 2009, p.235) Gomes (2002, p.78) embasado em Minayo (1992) relata que nesta fase importante termos em mente que o dado no existe por si s. Ele construdo a partir de um questionamento que fazemos sobre eles, com base numa fundamentao terica. O terceiro e ltimo momento compreende a anlise final e nesse momento que realizamos a interpretao de todos os dados coletados, articulandoos com os objetivos, os pressupostos e referencias terico e filosfico, bem como, com a reviso de literatura do presente projeto. De acordo com Gomes (2002, p.78-79) no momento de anlise final procuramos: [...] estabelecer articulaes entre os dados e os referenciais tericos da pesquisa, respondendo s questes da pesquisa com base em seus objetivos. Assim, promovemos relaes entre o concreto e o abstrato, o geral e o particular, a teoria e a prtica.

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4 APRESENTAO DOS RESULTADOS

Aps a aprovao da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da UNESC (CAAE: 01077812.6.0000.0119); iniciou-se a coleta de dados com as enfermeiras que atuam no acolhimento no AACR do PA. Aps a seleo dos sujeitos do estudo realizou-se a entrevista com as enfermeiras que atuam no AACR; com objetivo de conhecer a organizao do Acolhimento com Avaliao da Classificao de Risco no Pronto Atendimento Inicialmente foi caracterizado o perfil com levantamento do sexo, idade, tempo de formao como enfermeira, tempo de trabalho no Pronto Atendimento, capacitao e especializao na rea de atuao e aps as categorias norteadoras:

Tema 1 - Papel do Enfermeiro no Pronto Atendimento; Tema 2 - Histria de implantao do Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco - Tempo de Implantao - Motivos que levaram a implantao do AACR; Tema 3 - Capacitao para trabalhar no AACR do Pronto Atendimento; Tema 4 Profissionais que realizam o AACR alm do enfermeiro. Capacitao do profissional; Tema 5 - Organizao do AACR no PA; Tema 6 O acolhimento com classificao de risco frente a resolutividade dos casos; Tema 7 - O acolhimento realizado pelo enfermeiro como possibilidade de melhor seleo do grau de risco no Pronto Atendimento; Tema 8 - Atendimentos no PA considerados de urgncia/emergncia; Tema 9 Facilidades e dificuldades em realizar o acolhimento AACR; Tema 10 - Orientao de Enfermagem ao paciente e ao familiar durante o acolhimento; Tema 11 Procedimentos da equipe de enfermagem em caso de no aceitao da comunidade; Tema 12 - Avaliao do AACR; Tema 13 - Sugestes frente temtica - o acolhimento com classificao de risco: limites e possibilidades.

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Para preservar o sigilo decorrente da aplicao das entrevistas realizadas com os enfermeiros que atuam no Acolhimento do PA, de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras da Resoluo 196/96 que envolvem pesquisa com Seres Humanos e Grupos Vulnerveis, utilizou-se a palavra Enfermeira A para as enfermeiras, sendo assim seguidas das respectivas letras, as demais.

4.1 A ENTREVISTA COM AS ENFERMEIRAS DO PRONTO ATENDIMENTO

4.1.1 Perfil das Enfermeiras

Das oito enfermeiras entrevistadas, sete so do sexo feminino, e um do sexo masculino. A idade varia de vinte trs anos a quarenta e seis anos. O tempo de formao acadmica varia de cinco meses a doze anos. Das oito enfermeiras, cinco fizeram capacitao na rea, e trs no participaram. Apenas uma enfermeira possui especializao, sendo ela em emergncia. O tempo de trabalho no PA varia de dois meses a trs anos. Tema 1 Papel do Enfermeiro no Pronto Atendimento

Das oito enfermeiras entrevistadas, todos relataram; acolher o paciente, classificar quanto ao risco, orientar, encaminhar. Porm a Enfermeira F acrescentou: Ns aqui fizemos de tudo, desde a recepo (fazer a ficha), at a orientao final do paciente, fizemos acolhimento, gerenciamento da assistncia de enfermagem, classificando e encaminhando o paciente mediante o risco. Porm ns temos que ter um olhar que ningum mais tem, pois somos ns que passamos pelo corredor de minuto em minuto, e somos ns que somos qualificados e treinados para saber quando um paciente no est bem, apenas no olhar para ele. isso que nos diferencia dos outros. esse tato que temos que ter, mas que nem todos possuem o treinamento especfico, a agilidade, e a experincia para assumir um PA.

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Uma pesquisa sobre triagem de pacientes realizada por mdicos e enfermeiros concluiu que, o profissional mdico desenvolve sua formao voltada para diagnstico e tratamento, e seria um mau aproveitamento de suas habilidades utiliz-lo para o Servio de Triagem, enquanto que o profissional enfermeiro aprende em sua formao a prestar assistncia aos pacientes, adquire ainda uma viso de conjunto pelo fato de conversar com o paciente, ouvir suas queixas, saber o que o levou at o hospital, enfim conhecer suas necessidades seja elas fsicas psicolgicas e at de ordem social. (AZEVEDO; BARBOSA, 2007.) A enfermagem possui habilidades na observao, percepo e

capacidade de comunicao, o que auxilia no atendimento e facilita a interao entre profissional de sade e usurio. Um bom atendimento e uma boa recepo satisfazem o usurio, mesmo que seu problema de sade no tenha sido resolvido. A avaliao das condies do paciente faz-se no momento da consulta de enfermagem realizada na triagem. No exame fsico, o enfermeiro procura identificar os sintomas, faz uma avaliao precisa e concisa sobre o estado de sade do paciente e decide a conduta adequada. (AZEVEDO; BARBOSA, 2007.) Segundo Marcon (2006), o Processo de Tomada de Deciso inerente s funes administrativas do Enfermeiro, sendo importante destacar aspectos que definem ento, o Processo Decisrio. Maximiano (2002) apud MARCON (2006) iniciou estudos sobre o Processo de Tomada de Deciso, acreditando que a mais importante competncia de um administrador, podendo aqui ser o enfermeiro, a sua capacidade de decidir. Sabe-se que atualmente tal competncia reconhecida, analisada e requerida na admisso e desenvolvimento de um profissional, independente da rea de atuao. De acordo com a Lei que regulamenta o exerccio profissional- Lei n 7948/86 - so funes privativas do Enfermeiro: organizao e direo dos servios de Enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses servios; planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios de assistncia de Enfermagem; consulta de Enfermagem; prescrio da assistncia da Enfermagem; cuidados diretos de Enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de Enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas (COREN, 2010; COREN, 2006).

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Tema 2 - Histria de implantao do Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco

Das oito enfermeiras, apenas uma conhecia a histria da implantao do Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco (AACR): O AACR foi implantado em 2009, nessa poca havia sido feito um acordo entre o hospital do municpio e a prefeitura (pronto atendimento) para que houvesse uma parceria entre as duas partes, na qual o PA daria um suporte no atendimento, devido ao aumento da populao e conseqentemente no aumento da procura da populao pelo atendimento. Diante deste acordo, o PA resolveu seguir este protocolo de AACR, que na poca j era adotado pelo hospital, visando assim um melhor atendimento para os pacientes. (Enfermeira E)

Como pr-requisitos necessrios implantao do Acolhimento com Avaliao da Classificao de Risco Abbs; Massaro (2006) citam:

Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento, triagem administrativa e classificao de risco.

Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana).

Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos

Quantificao dos atendimentos dirios e perfil da clientela e horrios de pico Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico: rea de Emergncia e rea de Pronto Atendimento. Os principais objetivos desta tecnologia de classificao de risco do

Ministrio da Sade so: Avaliar o paciente logo a chegada ao pronto socorro, humanizando o atendimento, descongestionar o pronto socorro, reduzir o tempo de espera ao atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto de acordo

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com a sua gravidade e determinar a rea de atendimento primrio ou de especialidade, informar os tempos de espera; retornar informaes a familiares (BRASIL, 2004c). A enfermeira de triagem deve ter responsabilidade, autonomia e muita experincia clnica, pois, geralmente, trabalha sozinha. A triagem pode oferecer riscos, mas representa, uma importante ferramenta para descrever a necessidade do cuidado individual e uniformizao do atendimento. (PIRES, 2003)

Tema 3 - Capacitao para trabalhar no AACR do Pronto Atendimento

Duas enfermeiras responderam que no foram capacitadas para trabalhar no AACR e seis responderam que sim: Sim. Foi feito capacitao sobre o acolhimento, RCP e administrao de medicaes. (Enfermeira A) Sim. Mas o pessoal no participa muito, sempre os mesmos que comparecem na maioria das vezes, ou a chefia tem que ameaar com suspenso, para que todos compaream. E mesmo assim algum sempre inventa alguma desculpa, como mdico, dentista, buscar filho na creche, etc... (Enfermeira E)

O Acolhimento com Classificao de risco em Emergncia visto como dispositivo tecno-assistencial necessita do aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas por cada categoria buscando o atendimento por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas para a soluo, alm do aumento da responsabilidade dos profissionais de sade em seu contexto existencial e elevao dos coeficientes de vnculo e confiana entre eles e da operacionalizao de uma clnica ampliada (ABBS; MASSARO, 2006) A educao permanente parte da aprendizagem significativa (que promove e produz sentidos) e prope que a transformao das prticas profissionais deva estar baseada na reflexo crtica sobre as prticas reais dos profissionais em ao a rede de servios. Prope-se que os processos de capacitao do pessoal da sade sejam estruturados a partir da problematizao do seu processo de trabalho e

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que tenham como objetivo a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho, tomando como referncia as necessidades de sade das pessoas e das populaes. A atualizao tcnico-cientfica apenas um dos aspectos da transformao das prticas e no seu foco central. A formao e desenvolvimento englobam aspectos de produo de subjetividade, de habilidades tcnicas e de conhecimento do SUS. (BRASIL, 2003) A intuio de um enfermeiro de triagem se desenvolve com experincia, sensibilidade e o uso da observao. Todas essas caractersticas esto bem desenvolvidas em um enfermeiro de Pronto Socorro com experincia, por este motivo, necessitamos, no entanto, nos preocupar com as pessoas que ingressam na rea, pois apesar de possurem o perfil para trabalharem em um setor dinmico precisam de um treinamento tcnico-cientfico focando, principalmente, as situaes de emergncia e liderana de grupo. Quanto mais tempo e experincia se adquire, maior uso se faz da sensibilidade e intuio, estabelecendo-se de forma mais eficaz as pontes com o referencial terico que sustenta o fazer. (GATTI, 2008) A enfermeira de triagem deve ter responsabilidade, autonomia e muita experincia clnica, pois, geralmente, trabalha sozinha. A triagem pode oferecer riscos, mas representa uma importante ferramenta para descrever a necessidade do cuidado individual e uniformizao do atendimento. (PIRES, 2003) Temas 4 Profissionais que realizam o AACR alm do enfermeiro A Enfermeira B referiu que uma tcnica de enfermagem realiza o AACR em decorrncia da falta de funcionrios na Emergncia, conforme citado na fala abaixo: A tcnica de enfermagem que fica comigo tambm fica no acolhimento, pois como apenas uma enfermeira por turno, muitas vezes eu tenho que dar um suporte na sala de observao, ou auxiliar o mdico em algum procedimento ou emergncia. Ela no possui capacitao alguma, na verdade ela sequer se sente segura para realizar o AACR, e ela no tem vergonha em dizer. Mas como ela mesma diz, no temos muito escolha no momento. (Enfermeira B)

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De acordo com a portaria 2048 de 05 de novembro de 2002 do Ministrio da Sade que prope a implantao nas Unidades de Atendimento s urgncias do acolhimento e da triagem classificatria de risco, este processo deve ser realizado por profissional de sade, de nvel superior, mediante treinamento especfico e utilizao de protocolos pr-estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgncia das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento. (LOPES, 2009) A classificao de risco entendida como uma necessidade para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de entrada dos servios de urgncia/emergncia, garantindo um atendimento resolutivo e humanizado queles em situaes de sofrimento agudo ou crnico agudizado de qualquer natureza. (LOPES, 2009) O profissional Enfermeiro detentor do conhecimento, capaz de avaliar e dentro de um protocolo e portaria classificar em qual escala de atendimento dever se inserir aquele paciente/individuo, conforme estado geral do paciente e consulta de enfermagem se for o caso. (LOPES, 2009) A enfermagem, portada de uma equipe, possa compor uma unidade de triagem, onde se trata de uma seleo para grupo de riscos e no de excluso. E que em caso de dvidas o profissional enfermeiro deve solicitar ao Mdico responsvel pelo planto para definir e ou conduzir de acordo sua

avaliao.(LOPES, 2009) O Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco requer protagonismo da equipe de sade, reorganizao do trabalho e interveno compartilhada pela equipe multiprofissional responsvel pela escuta e resolutividade dos problemas do usurio. (PIRES, 2010) As demandas para capacitao no se definem somente a partir de uma lista de necessidades individuais de atualizao, nem das orientaes dos nveis centrais, mas prioritariamente a partir dos problemas da organizao do trabalho, considerando a necessidade de prestar ateno relevante e de qualidade, com integralidade e humanizao. a partir da problematizao do processo e da qualidade do trabalho - em cada servio de sade que so identificadas as necessidades de capacitao, garantindo a aplicabilidade e a relevncia dos contedos e tecnologias estabelecidas. (BRASIL, 2003).

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Tema 5 - Organizao do AACR no Pronto Atendimento

Todas as enfermeiras realizam o acolhimento de acordo com a classificao de risco, conforme descrito em algumas falas: Os pacientes chegam para o acolhimento feito uma triagem pela enfermeira, e pela classificao atendida na unidade ou encaminhada para a rede bsica, ou dependendo da gravidade ao hospital (Enfermeira B) O paciente faz a ficha e encaminhado para triagem comigo, e eu o encaminho conforme a classificao do risco. (Enfermeira D) organizado atravs de cores, sendo que durante o acolhimento avaliado o grau de urgncia. (Enfermeira G) Eu tento comear o acolhimento do paciente desde a hora em que faz a ficha, mas nem sempre possvel. Acompanho o paciente para a sala do acolhimento, verifico seus sinais, tento manter uma conversa buscando sua histria, suas queixas principais. Muitas vezes o paciente quer s ateno, apenas conversar, e eu mesmo acabo orientando o paciente. Outras vezes classifico mediante o risco e j o encaminho para o atendimento. (Enfermeira C)

O Acolhimento implica na recepo do usurio, desde sua chegada, assumindo responsabilidades integrais pelo mesmo, dando ateno as suas queixas e permitindo que ele expresse seus anseios e angustias, sendo necessrio ainda, estabelecer limites, a fim de garantir a resolutividade, bem como a articulao com os outros servios de sade para a continuidade da assistncia sempre que necessrio (BRASIL, 2006). Segundo Abbs; Massaro (2006) a organizao de Protocolos sob a tica da interveno multiprofissional pode instrumentalizar a qualificao da assistncia, legitimando a insero do conjunto de profissionais ligados a assistncia, a humanizao do atendimento, identificao do risco por todos os profissionais, definies de prioridades e padronizao dos medicamentos.

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Os protocolos/normas/rotinas do servio so instrumentos importantes para resolver o encaminhamento ou o reordenamento da demanda, desde que a sua elaborao tenha participao efetiva da equipe multidisciplinar e que os mesmos sejam aprovados tambm pelo gestor (HORR, 2008). A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento (ABBS; MASSARO, 2006). De acordo com Abbs; Massaro (2006) os objetivos da classificao de risco so:

Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto Socorro humanizando o atendimento;

Descongestionar o Pronto Socorro; Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade;

Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente s especialidades conforme protocolo. Ex

Ortopedia, ambulatrios; Informar os tempos de espera; Retornar informaes a familiares.

Tema 6 O acolhimento com classificao de risco frente a resolutividade dos casos

Somente a Enfermeira A respondeu a questo da resolutividade dos casos a partir do AACR: A maioria dos casos so resolvidos no pronto atendimento.

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Partindo do princpio de que todos os pacientes que procuram o mdico para consulta, independente de sua gravidade, tm direito a esta consulta, a Enfermagem no pode selecionar/separar/triar aqueles que tero atendimento mdico e os que no tero. Em outras palavras, a enfermagem no pode dizer ao paciente; o mdico no pode atender, retorne outro dia, vou agendar sua consulta para amanh, vou-lhe dar uma medicao e retorne para casa, etc. Enfim, no funo de enfermagem negar ao paciente o direito de acesso Consulta Mdica. (HORR, 2008).

Tema 7 - O acolhimento realizado pelo enfermeiro como possibilidade de melhor seleo do grau de risco no Pronto Atendimento

Todas as enfermeiras entrevistadas afirmaram que a realizao do Acolhimento com Classificao de Risco possibilitou uma grande melhora na qualidade do atendimento prestado ao paciente. O acolhimento agiliza o atendimento, e faz com que o paciente tenha um melhor atendimento e orientao. (Enfermeira D)

Segundo a Legislao do Conselho Federal de Enfermagem, Lei N 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispe sobre a regulamentao do exerccio profissional, cabe privativamente ao enfermeiro: direo do rgo de enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica e privada, e chefia de servio e de unidade de enfermagem; organizao e direo dos servios de enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses servios; planejamento, organizao, coordenao, execuo e avaliao dos servios da assistncia de enfermagem; consultoria, auditoria e emisso de parecer sobre matria de enfermagem; consulta de enfermagem; prescrio da assistncia de enfermagem; cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; cuidados de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas (BRASIL, 2006; 2010).

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Tema 8 - Atendimentos no PA considerados de urgncia/emergncia;

Todas as enfermeiras relataram que a maioria dos atendimentos realizados no PA ambulatorial e de urgncia, conforme destacado nas falas: A maioria na verdade ambulatorial, urgncias existem e emergncias so poucas. (Enfermeira F) No, muitos casos so crnicos e no se enquadram em urgncia e emergncia, claro que um paciente sempre uma bomba relgio, temos que estar atentos, pois uma patologia simples pode evoluir conseqentemente para alguma emergncia. (Enfermeira E) Na maioria urgncia, ou clnico, os casos de traumas e emergncias no so muitos freqentes. Muitas vezes tenho a convico de que no fazem idia do que seja um pronto atendimento, urgncia, emergncia ou eletivo. Cansei de triar pessoas com unha encravada, bicho de p, pedidos de lavagem de ouvido. Procedimentos esses que no se encaixam ao protocolo que seguimos, e que poderiam ser agendados na rede bsica de seus respectivos bairros. Encaminho ento o paciente para o seu ESF, e eles muitas vezes no aceitam, brigam comigo, me xingam, reclamam que eu no quero passar para o mdico. (Enfermeira H) Segundo Romani et al (2008), os termos urgncia e emergncia possuem significados diferentes entre si e so conceituados da seguinte maneira: - Urgncias: so situaes ou circunstncias que apresentam alteraes do estado de sade, sem risco iminente de vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento mdico com a maior brevidade possvel, podendo ser solucionado em no mximo 24 horas. - Emergncias: so situaes ou circunstncias que apresentam alterao do estado de sade, entretanto, com risco iminente de vida, sendo que o tempo para resoluo extremamente curto, normalmente quantificado em minutos.

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Tema 9 Facilidades e dificuldades em realizar o acolhimento AACR

Como facilidades em relao ao acolhimento as enfermeiras citaram o contato direto com o paciente e agilidade no atendimento. As dificuldades foram relacionadas a no aceitao do paciente do protocolo de acolhimento, conforme ressaltado nas falas: As facilidades o contato direto com o paciente, o acolhimento, gerando assim uma agilidade. As dificuldades so as pessoas que no necessitam do imediato atendimento, conseqentemente absorvendo muito o nosso tempo, pois somos uma s por turno, para acolher e gerenciar o pronto atendimento. (Enfermeira A) fcil de lidar com um paciente que entende que seu caso no tem necessidade de um atendimento imediato. Porm muito dificultoso quando um paciente se nega a entender que no precisa do atendimento imediato, no qual ser encaminhado para rede bsica. O paciente fica inquieto, no aceita, no admite no ser uma urgncia e ameaa ir ao Secretrio da Sade. (Enfermeira C) A facilidade a agilidade no atendimento, e a dificuldade a falta de compreenso do cliente no encaminhamento para rede bsica ( Enfermeira E)

Ressalta-se que a Enfermeira F referiu a falta de informatizao do sistema como dificuldades para a organizao do AACR: Na verdade a facilidade est no contato direto com o pacient e, o toque, fazendo assim com que ele confie em ns enfermeiros, e a gente possa desenvolver o nosso trabalho com segurana e prazer. J a dificuldade a falta do sistema ser informatizado, com isso ocuparia menos tempo, o que geraria mais agilidade e melhora no atendimento. (Enfermeira F)

De acordo com Salom, Martins e Esposito (2009), o servio de emergncia deve tratar de pacientes graves, com risco de vida ou agravo da doena na relao tempo-dependente, no entanto, o que vivenciamos rotineiramente uma

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procura ansiosa de pacientes a esses servios, com as mais variadas queixas e sintomatologia. Os autores Azevedo e Barbosa (2007, p. 37) referem que:
Um servio de triagem pode resgatar os princpios e diretrizes do SUS e tambm garantir o direito cidadania, na medida em que realiza o acolhimento, orienta e encaminha o usurio para o servio adequado, atende necessidades do indivduo e da instituio, ou seja, triagem muito mais que classificar doentes.

O indivduo avaliado de forma integral na triagem para que se identifique o tipo de atendimento necessrio. O cliente deve ser visto como um todo, necessitando estar em sincronia consigo mesmo em todos os aspectos, fsico, mental, espiritual e com o mundo, uma vez que a doena uma consequncia do desequilbrio destes elementos, resultando em uma manifestao biolgica da doena. Outro ponto a ser ressaltado a valorizao das questes culturais, as quais esto intimamente ligadas aos itinerrios de sade da populao. (AZEVEDO; BARBOSA, 2007). Cabe ao profissional do servio de emergncia, embasado em dados clnico, informaes objetivas e subjetivas e experincia, avaliar qual paciente necessita de atendimento imediato e qual pode esperar, sendo que muitas vezes, o prprio profissional encontra dificuldades em avaliar objetivamente o paciente. (PIRES, 2003) Mc Kay observa algumas dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros que realizam triagem, como falta de profissionais, inexistncia de protocolos que permitam ao enfermeiro solicitar exames laboratoriais e radiografias, falta de acesso informatizado a leitos disponveis e necessidade de ausncia da enfermeira da triagem da rea para encaminhar um paciente grave para a rea de atendimento de emergncia. Existe dificuldade de se estabelecer critrios claros e bem definidos para avaliar o paciente quanto real necessidade de receberem cuidados de emergncia, e que diferentes profissionais tm opinies divergentes acerca da gravidade do paciente, necessitando, assim, de protocolos de atendimento estruturados e designados para essa rea. (PIRES, 2003). O autor Herr recomenda que os enfermeiros que atuam em triagem lembrem-se que o paciente tem direito a escolha, e que realizem sempre uma avaliao que inclua sinais vitais e queixa principal; registrem observaes; solicitem

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opinio de outro profissional quando houver dvidas; e notifiquem os mdicos responsveis pelo paciente. (PIRES, 2003). Para Shiroma; Pires (2011) um grande desafio atualmente a implantao de uma nova tecnologia denominada pelo Ministrio da sade quanto ao Acolhimento com Avaliao e classificao de risco (AACR). Conforme estudos AACR esta sendo implantada em diversos servios de sade que nada mais que trocar o velho critrio de atendimento de ordem de chegada por uma classificao de risco fundamentada em princpios internacionais estabelecidos pelo protocolo de Manchester.

Tema 10 - Orientao de Enfermagem ao paciente e ao familiar durante o acolhimento

As enfermeiras ressaltaram que orientam os paciente e os familiares sobre o protocolo de acolhimento baseado na classificao de risco e no por ordem de chegada, segundo algumas falas citadas: Tipo de atendimento e tempo de espera, explico que no por ordem de chegada, e sim por risco, gravidade (Enfermeira E) A orientao repassada de tomar os devidos cuidados necessrios de acordo com cada procedimento feito e hora de espera para atendimento. (Enfermeira D) A orientao depende da patologia do procedimento. (Enfermeira G) Isso depende do caso em que o paciente est passando, muitos so encaminhados e orientados a procurar um ESF, para melhor ateno. s vezes o paciente precisa ser encaminhado imediatamente para o mdico, procuro o familiar, dependendo da idade do paciente o acompanhante entra na consulta junto, ou oriento e explico para o familiar o que est acontecendo e que j encaminhei o paciente para consulta e peo para ele aguardar. bem tranqilo quanto isso. (Enfermeira H)

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A tecnologia de Avaliao com Classificao de Risco pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada (BRASIL, 2004a). Segundo Ministrio da Sade o acolhimento um modo de operar os processos de trabalhar em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade da assistncia e estabelecendo articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos (BRASIL, 2004a; 2006; ABBS; MASSARO 2006). Tema 11 Procedimentos da equipe de enfermagem em caso de no aceitao da comunidade

Os enfermeiros orientam a comunidade sobre a organizao do AACR e em ltimo caso encaminhado para a gerncia, conforme relataram: Dependendo do caso repassado para superiores. (Enfermeira A) Em caso de AACR, a comunidade no tem opo. Os encrenqueiros geralmente vo ao Secretrio da Sade e tudo se resolve. (Enfermeira F) Se no houver aceitao, eu fao orientao, e explico que seguimos um protocolo para que haja uma melhora na qualidade do atendimento, promovendo a sade, e fao entender que o paciente passou por uma consulta de enfermagem que nada mais do que um atendimento. (Enfermeira H)

Segundo a Enfermeira E: Sempre tem aceitao! (Enfermeira E)

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A legislao do exerccio profissional da Enfermagem indica como atividade privativa do Enfermeiro, a Consulta de Enfermagem indica como atividade privativa do Enfermeiro, a Consulta de Enfermagem que, entre outros componentes, inclui o Histrico de Enfermagem, o Exame Fsico do paciente e o diagnstico de Enfermagem. Atravs da consulta, o Enfermeiro ter condies de aprender a gravidade da situao e a necessidade de um atendimento de urgncia ou no. Durante o acolhimento o profissional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas: identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio; e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio, e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo demanda no resolvida (BRASIL, 2004a).

Tema 12 - Avaliao do AACR

Todas as enfermeiras avaliam positivamente o AACR, ressaltando a importncia do protocolo na agilidade do atendimento e na classificao de risco, conforme destacado nas falas: Bom em relao ao atendimento e na espera da demanda de consulta. (Enfermeira E) Agilidade no acolhimento com profissionais da rea. (Enfermeira D) Avalio o AACR mediante a patologia e suas queixas, ento classifico pelas cores azul, verde, amarelo e vermelho. (Enfermeira H)

A Enfermeira F apesar de ressaltar a importncia do AACR no atendimento do paciente, ressalta a falta de comprometimento e qualificao de alguns profissionais para realizao do protocolo: De suma importncia no atendimento ao paciente, mas peca na admisso de enfermeiros poucos qualificados e interessados em melhorar e

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proporcionar um melhor atendimento. No adianta o AACR funcionar se o profissional no tem um comprometimento com o seu trabalho e a sua profisso. (Enfermeira F)

A identificao da complexidade tcnica dos cuidados realizada pela (o) Enfermeira (o) durante o processo de Avaliao da situao do cliente, com base em conhecimentos tcnico-cientficos e nas habilidades de observao, de

interpretao, de ligao ou dissociao de elementos, de avaliao, de tomada de deciso e de interveno, inerentes a sua formao. O cliente em estado grave com risco de morte, por exemplo, caracteriza uma situao de alta complexidade, cujos cuidados requeridos pelo cliente so prestados pela (o) Enfermeira (o), fundamentada (o) em conhecimentos tcnico-cientficos, percia e capacidade de tomar decises imediatas (BRASIL, 2006). Segundo Salom, Martins e Esposito (2009), todos os profissionais de enfermagem esto submetidos a circunstncias diversas, as quais acabam gerando estresse, j que esto em contato direto com a dor, o sofrimento, a impotncia, a angstia, o medo, a desesperana, a perda e a morte, o que pode trazer graves conseqncias fsicas, emocionais, e at mesmo, na prpria qualidade do cuidar.

Tema 13 - Sugestes frente temtica - o acolhimento com classificao de risco: limites e possibilidades

A maioria das enfermeiras sugeriu capacitao dos profissionais para o acolhimento, ressaltando a necessidade de maior nmero de enfermeiros para a emergncia: Mais profissionais capacitados, humanizao e respeito com o paciente. Melhor adequao da estrutura fsica para suportar e aprimorar o atendimento. (Enfermeira E) Falta de profissionais para qualificar o atendimento. (Enfermeira C) Falta de profissionais qualificados para atendimento da grande demanda de pacientes. (Enfermeira D)

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Limite de tempo frente a resoluo ao paciente com possibilidade de intervir em um melhor tratamento, procedimento e prevenindo contra um provvel risco a sua sade mental e fisiolgica. (Enfermeira F) Precisa-se com urgncia/emergncia de mais enfermeiros. (Enfermeira A)

Somente a Enfermeira B referiu que o AACR est adequado: T bom! (Enfermeira B)

Nota-se que os profissionais que esto no dia-a-dia do pronto atendimento, vivenciando a realidade de um setor muitas vezes crtico, e que esto ali para dar o seu sangue, so os sujeitos mais aptos a trabalhar no setor, propostos a querer o melhor para a qualidade do acolhimento.

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5 CONSIDERAES FINAIS

O Acolhimento com Avaliao da Classificao de Risco uma tecnologia assistencial que utiliza protocolos clnicos para cuidar e classificar o risco do paciente atendido em servio de emergncia, caracterizado como um processo dinmico de identificao do potencial de risco e agravo do mesmo em atendimento emergencial. O objetivo do estudo foi alcanado. Todas as hipteses foram confirmadas, sendo que: - O acolhimento realizado pelo enfermeiro possibilita uma melhor seleo do grau de risco em urgncia e emergncia; - A maioria dos casos atendidos no PA considerada ambulatorial; - O AACR pode melhorar a priorizao dos casos mais graves; - O AACR surge como possibilidade de melhorar a organizao do PA; agilizando o atendimento, acolhendo os pacientes de forma mais humanizada e priorizando o atendimento. Constatou-se, a partir dos resultados da pesquisa que o acolhimento realizado pelo enfermeiro possibilita uma melhor seleo do grau de risco em urgncia e emergncia, possibilitando a melhora na organizao do servio no Pronto Atendimento. As limitaes esto relacionadas a no aceitao do paciente em serem encaminhados aos ESF (Estratgia da Sade da Famlia) de seus respectivos bairros, pela grande maioria dos casos atendidos, serem considerados ambulatoriais. Para qualificao do processo de trabalho vinculado ao acolhimento no servio de emergncia, considera-se essencial alm de um nmero maior de funcionrios, o comprometimento da equipe nesse processo. Percebe-se a necessidade da participao efetiva da equipe do PA nas capacitaes realizadas pelo servio. A informatizao do setor e a adequao da estrutura fsica poderiam melhorar a acessibilidade do espao e de informaes geradas no servio.

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A enfermeira para a organizao do AACR essencial para efetivao do protocolo nos princpios da PNH. ela quem tem a capacidade de observar as maiores necessidades de atendimento, podendo muitas vezes com a consulta de enfermagem resolver ou tirar a dvida do paciente podendo assim aliviar as filas. o profissional indicado para funo de AACR, pois possui o conhecimento clnico associado experincia prtica, como tambm o conhecimento do servio onde atua. O enfermeiro um protagonista no acolhimento com avaliao da classificao de risco. Diante desta realidade, imprescindvel que este profissional reflita sobre o desafio de utilizar a ferramenta tecnolgica capaz de aprimorar, beneficiar e garantir a eficcia e resolutividade operacional para a assistncia de maneira dinmica e habilidosa. preciso pensar que o processo de acolhimento se consolida como uma reorganizao do trabalho coletivo de equipe e se torne um processo de inovao e mudana para melhor atender o paciente. Sendo assim, pode-se afirmar que a implantao da tecnologia e a utilizao dos protocolos devero ser discutidas, de forma a buscar a capacitao e a reflexo contnua, com a inteno de auxiliar e incentivar a padronizao de condutas dos profissionais enfermeiros e possveis planejamentos de aes que visem ao aumento da satisfao dos trabalhadores de sade e dos usurios. O desafio est em adquirir competncia profissional capaz de envolver conhecimento interdisciplinar e a habilidade tcnica para transformar informao em recurso estratgico.

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REFERNCIAS

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REFERNCIAS COMPLEMENTARES

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APNDICES

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APNDICE A Entrevista com os Enfermeiros do Pronto Atendimento

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ENTREVISTA COM OS ENFERMEIROS DO PRONTO ATENDIMENTO

PERFIL: Sexo: ( ) F ( ) M

Idade:_____

Tempo de formao como enfermeira_____________________________________ Possui algum tipo de capacitao na rea? ( )Sim ( )No. Possui especializao ( )Sim ( )No rea da Especializao: ___________________ 1-H quanto tempo trabalha no pronto atendimento?

2- Qual o papel do Enfermeiro no Pronto Atendimento?

3- Qual a Histria de implantao do Acolhimento com Avaliao e Classificao de Risco? Quanto tempo de Implantao? Quais os motivos que levaram a implantao do AACR?

4- Voc recebeu alguma capacitao para trabalhar no AACR do Pronto Atendimento?

5- Algum mais realiza o AACR alm do enfermeiro? Essa pessoa capacitada?

6-Como organizado o AACR no PS?

7 - Como o acolhimento com classificao de risco frente a resolutividade dos casos?

8- Voc considera que o acolhimento realizado pelo enfermeiro possibilita uma melhor seleo do grau de risco no Pronto Atendimento?

9- A maioria dos casos atendidos no Pronto Atendimento considerada de urgncia/emergncia? Justifique.

10 - Quais as facilidades e dificuldades em realizar o acolhimento - AACR?

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11- Qual orientao repassada ao paciente e ao familiar durante o acolhimento?

12 - Em casos de no aceitao da comunidade, como a equipe de enfermagem procede?

13- Como voc avalia o AACR? 14 O que voc sugere frente a temtica - o acolhimento com classificao de risco: limites e possibilidades?

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APNDICE B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Estamos

realizando

um

projeto

de Monografia

intitulado

como

acolhimento com classificao de risco: limites e possibilidades. O (a) sr (a) foi plenamente esclarecido de que participando deste projeto, estar participando de um estudo de cunho acadmico, que tem como um dos objetivo conhecer a organizao do acolhimento com classificao de risco num Pronto Atendimento no Litoral Norte do Rio Grande do Sul. Embora o (a) Sr (a) venha a aceitar a participar neste projeto, estar garantido que o (a) Sr (a) poder desistir a qualquer momento bastando para isso informar sua deciso. Foi esclarecido ainda que, por ser uma participao voluntaria e sem interesse financeiro o (a) Sr (a) no ter direito a nenhuma remunerao. Desconhecemos qualquer risco ou prejuzos por participar dela. Os dados referentes ao Sr (a) sero sigilosos e privados, preceitos estes assegurados pela Resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade, sendo que o (a) Sr (a) poder solicitar informaes durante todas as fases do projeto, inclusive aps a publicao dos dados obtidos a partir desta. Autoriza ainda a gravao da voz na oportunidade da entrevista. A coleta de dados ser realizada por Daiana da Silva (Fone: (51) 98317877) a Ps Graduao em Assistncia de Enfermagem em Urgncia e Emergncia da UNESC e orientado pela professora Maria Tereza Soratto (fone: (48) 34312562). O telefone do comit de tica 3431.2723.

Cricima (SC)-------------de-------------------------------de 2012.

--------------------------------------------------------------------------Assinatura do participante