A HISTERIA COMO COMPORTAMENTO

A palavra histeria, sem dvida, um dos termos mais conhecidos da psiquiatria. Seu uso consagrado nos manuais clssicos de psiquiatria desapareceu com a evoluo da nosologia psiquitrica atual e com o advento dos modernos manuais de classificao da Associao Psiquitrica Americana a partir dos DSM-III e DSM-IV. Nestes novos modelos nosolgicos, o termo histeria foi desmembrado de acordo com a localizao ou a origem dos sintomas. Os sintomas histricos de natureza fsica (sensitivo-motor) passaram a ser denominados somatoformes (incluindo-se aqui a converso e a somatizao) e as manifestaes de natureza psicolgica passaram a ser denominadas dissociativas. Apesar das inmeras vantagens dessa nova diviso categorial, a separao da histeria segundo uma viso dualista-cartesiana limitou o avano no entendimento e nas pesquisas ligadas aos fenmenos histricos, na medida em que privilegiou o estudo de sinais e sintomas isoladamente, descontextualizados de seus objetivos e significados sociais. A histeria deve ser entendida como um comportamento e no como uma doena em si, j que o paciente apresenta uma gama de sintomas direcionados para mimetizar uma doena fsica ou psico lgica. Este comportamento de doena, cuja origem est no significado social de estar doente e cujo objetivo est nos ganhos e vantagens que o papel de doente representa, , na verdade, uma ao desviante desenvolvida pela crena de estar doente que fornece ao paciente uma sada honrosa (socialmente aceitvel) para a impossibilidade de resoluo de problemas ou dilemas pessoais. Ao contrrio do que muitos imaginam, a histeria permanece to prevalente atualmente quanto era no passado. Ela se modificou seguindo as mudanas sociais ligadas ao conceito de doena e se adaptou para melhor imit-la. No raramente, apresenta-se hoje em dia sob a faceta de um transtorno psiquitrico.

SOMATIZAO
Origem do Conceito e Definies
O termo somatizao foi criado em 1943 por Stekel para definir um distrbio corporal que surge como expresso de uma neurose profundamente assentada, uma doena do inconsciente. Na literatura mdica, diversos autores usam o termo somatizao com significados variados, muitos chegando a us-lo como sinnimo de histeria e de converso. Na verdade, o termo deriva da conceituao original da converso, feita por Freud, e dos estudos sobre a histeria feitos inicialmente pelo mdico francs Pierre Briquet, em 1859. De forma didtica, podemos operacionalizar e entender o termo somatizao de quatro formas: como sintomas somticos ou queixas fsicas inexplicveis; como preocupao somtica excessiva ou hipocondraca; como apresentao somtica clnica de um transtorno de humor, de ansiedade ou outro transtorno mental; como sintomas somticos no contexto de uma sndrome clnica funcional (fibromialgia, clon irritvel, fadiga crnica). Diversas doenas clnicas, muitas vezes com etiologia clara ou conhecida apenas em parte, tm sido estudadas no que concerne influncia de fatores psicolgicos como estresse, ansiedade, estado de humor, traos de personalidade e de comportamento na gnese ou exacerbao dos seus sintomas. Tais afeces tm sido historicamente denominadas doenas psicossomticas, por uma clara associao de vulnerabilidade para o aparecimento ou piora da doena na concomitncia de estressores psicolgicos ou psicossociais. As chamadas doenas psicossomticas (p.ex., asma, lcera pptica, retocolite ulcerativa, hipertenso arterial sistmica, artrite reumatoide, psorase, lpus eritematoso sistmico) diferem do que chamamos de somatizao pelo conhecimento da existncia de mecanismos fisiopatolgicos que explicam os sintomas apresentados, enquanto a somatizao pressupe a presena de sintomas fsicos inexplicveis. Alm disso, no transtorno de somatizao, encontramos uma psicopatologia especfica, em que o sintoma somtico apresenta um valor simblico caracterstico, o que tambm diferencia este transtorno dos anteriores. Define-se, desta forma, somatizao pela ocorrncia de mltiplos sintomas fsicos significativos que se originam de diferentes rgos ou sistemas, os quais no podem ser objetivamente validados nem completamente explicados por uma condio mdica conhecida, efeito direto de uma substncia ou produo voluntria pelo indivduo.

Estima-se que cerca de 60 a 80% da populao apresenta alguma queixa somtica durante uma semana qualquer sem, entretanto, procurar auxlio mdico. Quando um paciente procura um mdico devido a um sintoma fsico, em 20 at 84% dos casos no se encontra causa orgnica que explique sua queixa. No entanto, o transtorno de somatizao tem sua prevalncia de vida estimada entre 0,2 e 2%, j que se exigem critrios mais restritivos para o seu diagnstico. Os desafios na avaliao diagnstica do transtorno de somatizao so dois: a diferenciao com doenas clinicamente relevantes que cursam com sintomas flutuantes provenientes de diferentes sistemas (esclerose mltipla, lpus eritematoso sistmico e porfiria aguda intermitente), e a preveno de procedimentos diagnsticos invasivos e iatrognicos. Outro desafio no menos importante a comunicao diagnstica adequada, evitando reaes psicolgicas disfuncionais, como vergonha, culpa, negao ou ambivalncia, que acabam por afastar o paciente do mdico, fazendo invariavelmente com que ele procure outro servio de sade.

Relevncia do Problema
Segundo estudos realizados nos EUA, estima-se que 10% dos recursos financeiros destinados aos servios de sade do pas so utilizados em pacientes com transtornos somatoformes, o que d uma ideia aproximada da dimenso econmica do problema. O transtorno de somatizao acarreta problemas sociais e psicolgicos, ocorrendo em indivduos jovens que podem se tornar incapazes de trabalhar ou estudar. Do ponto de vista mdico, os pacientes podem no receber o tratamento adequado e ficar expostos a procedimentos iatrognicos. H uma clara deteriorao da qualidade de vida dos pacientes e seus familiares.

Achados Clnicos
A caracterstica essencial da somatizao um padro de mltiplas queixas somticas recorrentes e clinicamente significativas, sendo muito mais comum nas mulheres do que nos homens. A prevalncia de vida, que de 2% no sexo feminino, no atinge 0,2% no sexo masculino. Frequentemente os sintomas somticos se iniciam na adolescncia, sendo que, nas mulheres, queixas de dificuldades menstruais podem representar um dos sintomas mais precoces. Para o diagnstico de transtorno de somatizao, os sintomas devem ter incio antes dos 30 anos. O incio de mltiplos sintomas fsicos em um perodo tardio da vida quase sempre devido a uma condio mdica geral. Como a excluso de causas orgnicas que justifiquem as queixas obrigatria, o diagnstico de transtorno de somatizao no deve ser suspeitado de maneira prematura, sem que antes uma anamnese minuciosa e um exame fsico detalhado tenham sido feitos. Uma queixa somtica deve ser considerada clinicamente significativa se resultar em tratamento mdico (tomar um remdio ou submeter-se a uma cirurgia) ou causar prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo.

Apresentao dos Sintomas Somticos

Uma reviso completa dos tratamentos somticos e hospitalizaes sofridos pelo doente pode revelar um padro de queixas somticas frequentes. Os sintomas se apresentam de forma crnica e flutuante, raramente apresentando remisso completa. Estes incluem: 1. Dor, que pode ser percebida em vrias partes do corpo (cabea, pescoo, abdome, costas, trax, articulaes, reto) e em diversas situaes (durante atividade sexual, mico, menstruao). Por definio, a somatizao deve conter sintomas lgicos oriundos de diversas partes do corpo, ocorrendo aleatoriamente em relao ao tempo e localizao fsica. 2. Sintomas gastrintestinais autonmicos com nusea, diarreia, vmitos e intolerncia alimentar. 3. Distrbios sexuais e do sistema reprodutor com irregularidade menstrual, vaginismo, impotncia e indiferena sexual. 4. Sinais e sintomas pseudoneurolgicos que no dor, tais como fraqueza, paralisia, dificuldade na deglutio ou bolo na garganta, desequilbrio, afonia, reteno urinria, alucinaes, amnsia, surdez, cegueira, crises convulsivas e perda da conscincia ( Tabela 1). Tabela 1: Critrios diagnsticos para transtorno de somatizao (DSM-IV, APA, 2000) Critrio Descrio Um histrico de muitas queixas fsicas com incio antes dos 30 anos de idade, que ocorrem por um A perodo de vrios anos e resultam em busca de tratamento ou prejuzo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes do funcionamento do indivduo. Cada um dos seguintes critrios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distrbio: 1) quatro sintomas dolorosos: histrico de dor relacionada a pelos menos 4 locais ou funes B diferentes (cabea, abdome, costas, trax, articulaes, extremidades, reto, durante a menstruao, durante a relao sexual ou durante a mico). 2) dois sintomas gastrintestinais: histrico de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros que no dor (nusea, inchao, vmito outro que no durante a gravidez, diarreia ou intolerncia a

diversos alimentos) 3) um sintoma sexual: histrico de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que no dor (indiferena sexual, disfuno ertil ou ejaculatria, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vmitos durante toda a gravidez) 4) um sintoma pseudoneurolgico: histrico de pelo menos um sintoma ou dficit sugerindo um problema neurolgico no limitado a dor (sintomas conversivos como prejuzo de coordenao ou equilbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade na deglutio ou n na garganta, afonia, reteno urinria, alucinaes, perda de sensao de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulses; sintomas dissociativos como amnsia ou perda da conscincia outra que no por desmaio) 1 ou 2: 1) aps investigao apropriada, nenhum dos sintomas no Critrio B pode ser completamente explicado por uma condio mdica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substncia C (p.ex., droga de abuso, medicamento) 2) quando existe uma condio mdica geral relacionada, as queixas fsicas ou o prejuzo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir do histrico, do exame fsico ou dos achados laboratoriais D Os sintomas no so intencionalmente produzidos ou simulados (como no transtorno factcio ou na simulao)

Exame do Estado Mental do Paciente com Somatizao

Os pacientes com transtorno de somatizao descrevem suas queixas de forma dramtica e exagerada. Eles frequentemente oferecem histrias vagas, inconsistentes, em que faltam informaes factuais especficas, dificultando a coleta de dados na anamnese. Apresentam labilidade emocional, so sugestionveis, tm dificuldade de se concentrar em detalhes especficos da sua histria ou quando solicitados para realizar tarefas trabalhosas. Nestas situaes, ou quando se sentem incompreendidos ou rejeitados, no raro apresentarem os sintomas dos seus problemas, numa demonstrao de suas somatizaes. Tais pacientes negam de maneira veemente qualquer associao de seus sintomas com problemas ou estressores psicolgicos. Frequentemente se recusam a abordar seus problemas pessoais, a no ser sob a perspectiva do seu problema de sade. Sentem-se rejeitados e incompreendidos pelo que os seus familiares ou mdicos pensam dos seus sintomas, por considerarem que eles os acusam de forjarem os sintomas. Esto procura constante de aceitao. Frequentemente a avaliao dos pacientes com somatizao provocam reaes de irritao e rejeio por parte do examinador, em funo da inconsistncia e exagero das queixas, o que leva a uma deteriorao do padro de comunicao na relao mdico-paciente.

Diagnstico Diferencial
Pelo menos quatro patologias mdicas com substrato orgnico conhecido se apresentam com queixas flutuantes em diferentes sistemas ou rgos, podendo ento mimetizar um transtorno de somatizao: esclerose mltipla; lpus eritematoso sistmico; porfiria aguda intermitente; mitocondriopatias. Outras condies que podem se apresentar com sintomas vagos e confusos, como hiperparatireoidismo, doena de Lyme, hemocromatose ou doena parastica crnica, tambm devem ser afastadas. Vrios transtornos mentais podem se apresentar com queixas somticas, sendo que os mais comuns (transtornos do humor e de ansiedade) so muito mais prevalentes do que o transtorno de somatizao. Cerca de 50% de todos os pacientes que procuram atendimento psiquitrico em unidade bsica de sade e recebem algum diagnstico se apresentam, inicialmente, com queixas exclusivamente somticas. J em relao aos pacientes que recebem o diagnstico de transtorno depressivo maior ou transtorno de pnico, cerca de 75% apresentam somente queixas somticas numa primeira entrevista. Embora o transtorno de somatizao seja caracterizado por queixas somticas sem correlao com anormalidades orgnicas, as sndromes clnicas chamadas de funcionais tambm so definidas pela ausncia de alteraes laboratoriais. So, portanto, diagnosticadas por meio de critrios diagnsticos que se baseiam na descrio de sintomas e no curso natural da doena, de modo anlogo aos critrios diagnsticos propostos nos manuais modernos de psiquiatria. As trs sndromes clnicas funcionais mais importantes do ponto de vista do diagnstico diferencial do transtorno de somatizao so a sndrome da fadiga crnica, a fibromialgia e as sndrome do clon irritvel.

O abuso de lcool deve sempre ser considerado em pacientes que mantm mltiplos sintomas somticos crnicos e vagos. O uso crnico do lcool favorece o aparecimento de distrbios do sono, traumas por queda, alteraes nutricionais e metablicas que podem cursar com inmeros sintomas somticos, como cefaleia, parestesias, fraqueza, fadiga, palpitaes, dor em extremidades e queixas gastrintestinais. Se h suspeitas de que os sintomas possam ser intencionalmente produzidos, devemos investigar a existncia de dois transtornos mentais distintos: a simulao (malingering), onde os sintomas (somticos ou psicolgicos) so intencionalmente produzidos com o objetivo de um ganho secundrio claro (aposentadoria, penso, reduo de pena judicial, e o transtorno factcio, em que o paciente tambm produz o sintoma de forma intencional, porm com o propsito de estar no papel de doente e sem nenhum benefcio secundrio claro.

Exames Complementares
O diagnstico de transtorno de somatizao eminentemente clnico, baseado na anamnese psiquitrica minuciosa e nos critrios diagnsticos especficos. Exames complementares devem ser solicitados quando suspeitas diagnsticas claras levarem a um diagnstico diferencial. A solicitao de exames de forma indiscriminada e sem critrios objetivos pode contribuir para reforar a ideia da exi stncia de uma doena obscura, ocasionando manuteno ou piora das queixas, alm de expor o paciente a procedimentos invasivos e iatrognicos. Os resultados dos exames so geralmente normais, notoriamente negativos para as doenas pesquisadas. Achados de anormalidades nos exames complementares devem ser interpretados cuidadosamente, sempre luz do quadro clnico. No raramente introduzem confuso diagnstica significativa e contribuem para o agravamento do transtorno de somatizao.

CONVERSO E DISSOCIAO
Origem do Conceito e Definies
A investigao da converso e da dissociao iniciou-se com os estudos originais da histeria, uma disfuno do sistema nervoso como resultado de um evento estressor que atuaria na parte afetiva do crebro de indivduos vulnerveis, que datam de 1859, ano da publicao do Tratado clnico e teraputico da histeria de Pierre Briquet. Alm de Briquet, outros autores, como Reynolds (1969) e o neurologista francs Jean Martin Charcot (1889), deram importantes contribuies para o avano do estudo do que chamavam de paralisias e distrbios das sensaes dependentes da ideia. Entretanto, o uso do termo converso surge pela primeira vez nos trabalhos de Sigmund Freud e Josef Breuer em 1894, para designar um sintoma motor em substituio a uma ideia reprimida. O termo dissociao surge a partir dos trabalhos de Pierre Janet em 1907, nos quais o autor desenvolve um modelo de dissociao em que uma informao mantida fora da conscincia, de forma inalterada, mas exerce efeitos em funes motoras/sensoriais atravs de mecanismos inconscientes, originando os sintomas dissociativos. importante ressaltar que tanto Freud como Janet, influenciados pelo trabalho e contato pessoal com Charcot, postulavam que as informaes ou conflitos mantidos fora da conscincia poderiam ser acessados atravs da tcnica de hipnose. Freud, mais tarde, usaria a hipnose tambm com finalidades teraputicas. Atualmente, define-se converso como a presena de um ou mais sintomas ou dficits que afetam a funo motora voluntria ou sensorial, sugerindo a presena de uma doena neurolgica ou de outra condio mdica que no pode ser comprovada objetivamente. H fatores psicolgicos associados com a gnese do sintoma ou dficit. A dissociao definida pela existncia de uma perturbao nas funes habitualmente integradas da conscincia, memria, identidade ou percepo do ambiente. Fatores psicolgicos importantes, como conflitos ou dilemas insuperveis, tambm so responsveis pelo aparecimento de sintomas dissociativos. Nos dois casos, admite-se a participao de mecanismos psicolgicos inconscientes, ou seja, os sintomas so involuntrios. Tradicionalmente, a avaliao de um paciente com suspeita de um quadro conversivo ou dissociativo passa pelo desafio de se excluir uma condio mdica geral, uso de substncia ou doena neurolgica que justifique ou explique a presena dos sintomas motores/sensitivos (paralisias, convulses, anestesias, ataxias), no caso de converso; ou de perturbaes das funes mnsticas e integradoras da conscincia (amnsias, fugas, transes, despersonalizaes), no caso de dissociao. Cabe ainda investigar se os sintomas apresentados podem ser de natureza voluntria e motivao consciente (sintoma simulado), com objetivos externos evidentes, ou de natureza voluntria, mas com motivao inconsciente (sintoma factcio), onde no h benefcio externo, mas o desejo de estar doente. Deve -se lembrar, entretanto que, embora o diagnstico de

converso ou dissociao s possa ser realizado na ausncia de condio mdica geral, uso de substncia ou doena neurolgica que explique os sintomas, o contrrio no verdade, ou seja, a presena de converso ou dissociao no exclui a presena dos anteriores. O mesmo pode-se dizer sobre a presena de incentivos externos evidentes (ganho secundrio), que embora no expliquem converso ou a dissociao, podem eventualmente estar presentes, ao menos como elementos perpetuadores. Alm disso, converso e dissociao podem ocorrer no contexto de outros transtornos mentais, ou de maneira autnoma, como transtornos mentais independentes.

Relevncia do Problema
Como o diagnstico de converso s pode ser realizado aps a excluso de problemas neurolgicos, estudos epidemiolgicos populacionais so escassos e discutveis. Uma ideia mais aproximada de prevalncia pode ser obtida a partir de populaes mais especficas, no ambiente clnico ou neurolgico. Um exemplo a prevalncia de crises no epilpticas psicognicas, em sua maioria de natureza conversiva/dissociativa, que se estima ocorram em at 5% dos pacientes em ambulatrios de epilepsia e em at 20% dos casos que so avaliados em centros de epilepsia de difcil controle. Um dos problemas principais com que estes pacientes se defrontam o alto ndice de iatrogenia, pelo tratamento indevido a que so submetidos em funo de diagnstico incorreto. Num ambiente hospitalar, 5 a 15% das consultas psiquitricas envolvem a ocorrncia de sintomas conversivos. Transtornos dissociativos tm a prevalncia desconhecida na populao, mas so considerados relativamente raros. Transtorno de identidade dissociativo tem chamado a ateno recentemente, mas h bastante controvrsia com relao confiabilidade e validade do diagnstico, o que torna avaliaes epidemiolgicas difceis.

Achados Clnicos
Converso e dissociao so 2 a 5 vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens. A prevalncia de vida estimada entre 5 e 14% para converso e 5 e 8% para dissociao, podendo ser bastante varivel de acordo com diferentes estudos. Os sintomas conversivos podem ocorrer em qualquer faixa etria, porm se iniciam mais comumente durante a adolescncia e incio da fase adulta. J os sintomas dissociativos tendem a aparecer entre a 3a e a 4a dcada de vida. Raramente vemos estes sintomas antes dos 10 anos de idade e aps os 80 anos. Os sintomas conversivos tm, em geral, incio abrupto e curso variado. Frequentemente o incio das queixas est associado com eventos estressores significativos. A durao dos sintomas tende a ser curta, mas no sempre, com remisso ocorrendo dentro de 2 semanas aps resoluo do conflito ou da situao estressora desencadeante. Os sintomas conversivos geralmente mimetizam doenas neurolgicas agudas e podem ter apresentaes motoras ou sensitivas das mais variadas formas. Mais raramente podem se apresentar como sintomas viscerais ou autonmicos (Tabela 2). Tabela 2: Sintomas conversivos mais comuns Sintomas motores Movimentos involuntrios Tiques Blefaroespasmo Opisttono Crises convulsivas Quedas Abasia Paralisias Fraqueza Afonia Anormalidades da marcha Distonias Sintomas sensitivos Anestesias (especialmente de extremidades) Anestesia da linha mdia Cegueira Surdez Alucinaes Sintomas viscerais/autonmicos Vmitos psicognicos Pseudociese Sncope Reteno urinria Diarreia Globus hystericus

A presena de sintomas dissociativos est normalmente associada a eventos traumticos especficos, conflitos emocionais evidentes ou dilemas insuperveis. Os sintomas frequentemente tm incio sbito (quadro agudo) e podem perdurar por horas ou dias e, mais raramente, meses a anos (quadro crnico). Podem se

apresentar como amnsia, fuga repentina, mudana de identidade, experincias de estar fora do prprio corpo ou ainda experincia de ter o corpo possudo por outras entidades (Tabela 3). Tabela 3: Sintomas dissociativos mais comuns Amnsia Despersonalizao Confuso/Alterao de identidade Desrealizao Fuga Transe/Possesso

Nota-se, desta forma, que a suspeita de um sintoma conversivo ou dissociativo exige a elaborao minuciosa de uma anamnese biogrfica alm da histria clnica de rotina, j que a identificao de traumas remotos, como abuso fsico e sexual, associados a fatores psicolgicos estressores recentes ou dilemas emocionais insuperveis podem auxiliar na compreenso da totalidade do quadro clnico.

Fatores Predisponentes
Experincias traumticas em fases precoces da vida, como na infncia, e a presena de estressores recentes, como problemas psicossociais, dilemas ou conflitos insolveis, tm sido implicadas na gnese do aparecimento de sintomas conversivos e dissociativos, bem como na perpetuao destes na ausncia de resoluo dos estressores envolvidos. O convvio com outras pessoas que tiveram problemas neurolgicos ou outras doenas mdicas graves pode predispor ao aparecimento de sintomas conversivos em pacientes sugestionveis. O testemunho de experincias de transe de natureza social ou religiosa, ou mesmo a ocorrncia recente de alguma doena somtica podem exercer efeito semelhante. Histria de abuso fsico e/ou sexual tambm comum nestes pacientes. A presena de ganhos secundrios deve ser sempre investigada, dos mais bvios (frequentemente relacionados simulao) aos mais sutis, e necessrio julgamento clnico apurado para ento se concluir sobre a natureza voluntria ou no dos sintomas.

Critrios Definidores
A presena de sintomas conversivos ou dissociativos na ausncia de patologia mdica, uso de substncia ou que no so mais bem entendidos atravs de outro transtorno mental, pode ser definida como um transtorno independente, a saber: transtorno conversivo e transtorno dissociativo. A Associao Psiquitrica Americana, no seu Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, exige critrios especficos para o diagnstico de transtorno conversivo ( Tabela 4) e subdivide os transtornos dissociativos em: amnsia dissociativa, fuga dissociativa, transtorno dissociativo de identidade e transtorno de despersonalizao ( Tabela 5). Tabela 4: Critrios diagnsticos para transtorno conversivo (DSM-IV, APA, 2000) A. Um ou mais sintomas ou dficits afetando a funo motora ou sensorial voluntria, que sugerem uma condio neurolgica ou outra condio mdica geral. B. Fatores psicolgicos so julgados como associados com o sintoma ou dficit, uma vez que o incio ou a exacerbao do sintoma ou dficit precedido por conflitos ou outros estressores. C. O sintoma ou dficit no intencionalmente produzido ou simulado (como no transtorno factcio ou na simulao). D. O sintoma ou dficit no pode, aps investigao apropriada, ser completamente explicado por uma condio mdica geral, pelos efeitos diretos de uma substncia ou por um comportamento ou experincia culturalmente aceita. E. O sintoma ou dficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo, ou indica avaliao mdica. F. O sintoma ou dficit no se limita a dor ou disfuno sexual, no ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno de somatizao, nem mais bem explicado por outro transtorno mental. Especificar tipo de sintoma ou dficit: com sintoma ou dficit motor com sintoma ou dficit sensorial com ataques ou convulses com quadro misto Tabela 5: Critrios diagnsticos para transtorno dissociativo (DSM-IV, APA, 2000) Amnsia dissociativa A. A perturbao predominante consiste em um ou mais episdios de incapacidade de

recordar informaes pessoais importantes, em geral de natureza traumtica ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal. B. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno dissociativo de identidade, fuga dissociativa, transtorno de estresse ps-traumtico, transtorno de estresse agudo, ou transtorno de somatizao, nem se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (p.ex., droga de abuso ou medicamento), de um problema neurolgico ou de outra condio mdica geral. C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. A. A perturbao predominante uma viagem sbita e inesperada para longe de casa ou do local costumeiro de trabalho do indivduo, com incapacidade em recordar o prprio passado. B. Confuso acerca da identidade pessoal ou adoo (parcial ou completa) de uma nova identidade. Fuga dissociativa C. A perturbao no ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno dissociativo de identidade, nem se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (p.ex., droga de abuso ou medicamento) ou de outra condio mdica geral (p.ex., epilepsia do lobo temporal). D. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. A. Presena de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (cada qual com seu prprio padro relativamente persistente de percepo, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo). Transtorno dissociativo identidade de B. No mnimo duas dessas identidades ou estados de personalidade assumem recorrentemente o controle do comportamento do indivduo. C. Incapacidade em recordar informao pessoal importante, demasiadamente extensa parar ser explicada pelo esquecimento comum. D. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (p.ex., apages ou comportamento catico durante intoxicao com lcool) ou de uma condio mdica geral (p.ex., crises parciais complexas). A. Experincias persistentes ou recorrentes de sentir-se desligado de si prprio e de como se o indivduo fosse um observador externo dos prprios processos mentais ou do prprio corpo (p.ex., sentir-se como em um sonho). B. Durante a experincia de despersonalizao, o teste de realidade permanece intacto. Transtorno despersonalizao de C. A despersonalizao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. D. A experincia de despersonalizao no ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental, como esquizofrenia, transtorno de pnico, transtorno de estresse agudo ou outro transtorno dissociativo, nem se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (p.ex., droga de abuso ou medicamento) ou de outra condio mdica geral (p.ex., epilepsia do lobo temporal).

Exame do Estado Mental do Paciente com Converso e Dissociao

Os pacientes com converso podem descrever suas queixas de forma calma e tranquila, apresentando certa indiferena em relao gravidade presumida do sintoma, ou apresent-las de forma dramtica e histrinica. J os pacientes com dissociao podem se apresentar em dois estados distintos: um facilmente acessvel, sem alteraes de conscincia caractersticas, ou outro em que um estado de conscincia dissociada pode ocorrer, levando ao aparecimento agudo de sint omas dissociativos (amnsia, transe,

flashbacks, mudanas de personalidade ou humor e estados crepusculares), que constituem um desafio significativo para o esclarecimento diagnstico e contribuem para o rompimento do vnculo durante a entrevista e o exame do estado mental, tornando a coleta de informaes problemtica. Entretanto, o paciente opera em um nvel mais preservado de conscincia do que o associado com epilepsia e disfunes cerebrais orgnicas. Teatralidade, desencadeamento por perguntas especficas, mudanas relacionadas ao comportamento do examinador e aspectos no orgnicos (desorientao quanto identidade pessoal, perdas seletivas de memria, comportamento infantil, discurso com sotaque estrangeiro etc.) sugerem a natureza dissociativa desta alterao da conscincia. Os pacientes com converso e dissociao frequentemente oferecem histrias vagas, inconsistentes, em que faltam detalhes factuais especficos. Muitas vezes apresentam discurso excessivamente impressionista, mas tm dificuldades de se concentrar em detalhes especficos da sua histria. Apresentam labilidade emocional e so sugestionveis. Nestas situaes, ou quando se sentem incompreendidos ou rejeitados, no raro apresentarem os sintomas dos seus problemas, numa demonstrao de sua doena. A hipnotizabilidade uma capacidade reconhecida destes pacientes. Frequentemente, sob efeito de hipnose ou por sugesto simples, estes pacientes podem apresentar surgimento, exacerbao ou remisso completa de um sintoma conversivo ou dissociativo, o que pode ser usado no esclarecimento diagnstico.

Diagnstico Diferencial
Diversas condies neurolgicas devem ser consideradas no diagnstico diferencial de um sintoma conversivo (Tabela 6). A distino entre um sintoma conversivo e a presena de uma condio neurolgica pode ser trabalho rduo e, muitas vezes, complexo, mas de extrema importncia. Decises diagnsticas precipitadas ou baseadas em critrios subjetivos podem ocasionar erros graves. Desta maneira, a exatido na investigao diagnstica diferencial de problemas neurolgicos deve ser o objetivo primordial na presena de qualquer sintoma conversivo, evitando que doenas graves e potencialmente fatais passem despercebidas ou que o paciente seja submetido a tratamentos iatrognicos na ausncia de patologia orgnica. Tabela 6: Algumas condies neurolgicas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial de sintomas conversivos Miastenia grave Esclerose mltipla Paralisia peridica Neurite ptica Paralisia parcial das cordas vocais Sndrome de Guillain-Barr Sndrome on-off na doena de Parkinson Miopatias adquiridas Doenas degenerativas dos gnglios da base Doenas degenerativas dos nervos perifricos Hematoma subdural Distonias adquiridas e hereditrias Doena de Creutzfeldt-Jacob HIV Epilepsia Tumor de SNC Demncias Ataque isqumico transitrio A presena de sintomas dissociativos, principalmente amnsia dissociativa, deve ser diferenciada de condies neurolgicas (Tabela 7), metablicas ou nutricionais e infecciosas que justifiquem a presena dos sintomas. A amnsia secundria a causas orgnicas neurolgicas e infecciosas se diferencia da amnsia dissociativa pela ausncia de alterao recorrente de personalidade, ausncia de seletividade para informaes pessoais, ausncia de gatilho ou estressor emocional e permanncia do sintoma como sequela da condio subjacente. As condies metablicas ou nutricionais cursam com amnsias reversveis predominantemente antergradas, no relacionadas a conflitos psicossociais. Procedimentos mdicos, tais como cirurgias ou eletroconvulsoterapia, tambm podem ser seguidos de amnsia, sensao de despersonalizao ou ainda fugas. Nestes casos, os sintomas tendem a ser de curta durao e exibem estreita relao temporal com o procedimento. Nos casos de eletroconvulsoterapia de manuteno (aplicaes quinzenais ou mensais) pode haver queixa amnstica persistente durante todo o tratamento. A fuga dissociativa, por sua vez, deve ser diferenciada principalmente da epilepsia do lobo temporal com crises parciais complexas, que considerada a causa mais comum de fugas orgnicas. Tabela 7: Algumas condies neurolgicas que devem ser consideradas no diagnstico diferencial de sintomas amnsticos dissociativos Acidente vascular cerebral Epilepsia do lobo temporal Sndrome de Korsakoff Esclerose mltipla Trauma cranioenceflico Hidrocefalia Demncia vascular Sequela de neurocirurgia

O abuso de lcool, drogas e medicaes psicotrpicas devem sempre ser considerado em pacientes que apresentam sintomas dissociativos. O abuso crnico do lcool favorece o aparecimento de distrbios do sono, alteraes nutricionais (principalmente deficincia de tiamina) e metablicas que podem cursar com sndromes amnsticas graves e confabulao. A intoxicao aguda pelo lcool tambm pode ser seguida por blackouts de memria, que lembram um episdio de amnsia dissociativa. Alm do lcool, deve -se investigar o uso de diversas substncias que podem causar amnsias, fugas e despersonalizaes ( Tabela 8). Tabela 8: Algumas substncias de abuso que podem estar associadas a amnsias, fugas e despersonalizaes lcool Hipnticos e sedativos Cannabis Opiceos

Cocana/Anfetaminas

Barbitricos

Inalantes Alucingenos (LSD, PCP) Descartada a possibilidade de que uma condio mdica geral, neurolgica ou uso de substncia seja responsvel pelo sintoma conversivo ou dissociativo, devemos definir se os sintomas atuais so secundrios a um transtorno psiquitrico. Sintomas conversivos ou dissociativos ocorrem com frequncia no contexto de outra doena psiquitrica (Tabela 9), sem configurarem necessariamente um transtorno. Desta forma, vrios transtornos mentais podem se apresentar com queixas conversivas e/ou dissociativas, sendo que os mais comuns so os transtornos de humor, ansiedade e esquizofrenia. Tabela 9: Transtornos psiquitricos que podem cursar com sintomas conversivos ou dissociativos e devem ser considerados no diagnstico diferencial de converso e dissociao Transtorno Comentrios Transtorno caracterizado pelo humor depressivo, falta de concentrao, diminuio no Transtorno depressivo maior interesse pelas atividades usuais, alterao do apetite e do padro de sono, reduo da libido e da capacidade em sentir prazer. Queixas somticas e conversivas podem ser frequentes, mas ocorrem no contexto da alterao do humor. Transtorno marcado pelos ataques paroxsticos de ansiedade acompanhados de sinais e Transtorno pnico de sintomas autonmicos. Preocupaes excessivas com a possibilidade de doenas graves podem ocorrer, bem como uma hipervigilncia em relao ao corpo. Frequentemente podem ocorrer parestesias, sensao de despersonalizao e desrealizao, no contexto de uma crise de pnico. Caracteristicamente marcada pela presena de delrios e alucinaes. As dissociaes de Esquizofrenia personalidade podem ser confundidas com as alteraes da conscincia do eu presentes na esquizofrenia. Somatizao Sintomas conversivos e dissociativos podem ocorrer no contexto de um transtorno de somatizao, acompanhados de queixas lgicas, gastrintestinais e sexuais. Sintomas dissociativos podem ocorrer no contexto de um estresse ps-traumtico. So acompanhados de recordaes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento traumtico, Estresse traumtico psbem como comportamento de esquiva persistente de estmulos associados com o trauma, hipervigilncia, insnia e reatividade fisiolgica na exposio a indcios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumtico. Os sintomas tm durao superior a um ms. o desenvolvimento de uma ansiedade intensa associada a sintomas dissociativos Transtorno estresse agudo de (amnsia, anestesia emocional, despersonalizao, desrealizao) dentro de um ms aps exposio a evento traumtico externo, que persistentemente revivido atravs de imagens, sonhos, pensamentos e flashbacks. Os sintomas no duram mais do que 4 semanas. Padro persistente de funcionamento onde ocorre busca constante de ateno, excessiva Transtorno histrinico personalidade de emotividade com dramaticidade e teatralidade, superficialidade na expresso emocional, sugestionabilidade e desconforto em situaes onde o paciente no o centro das atenes. Frequentemente, pacientes com personalidade histrinica podem desenvolver sintomas dissociativos ou conversivos.

PRINCPIOS DO TRATAMENTO DA HISTERIA

Tratar o paciente com transtorno de somatizao, converso e dissociao pode ser considerado um desafio na prtica mdica. Em geral, estes pacientes tendem a negar a existncia de problemas psicolgicos ou sociais relacionados gnese de suas queixas. Muitas vezes, ao serem encaminhados ao psiquiatra aps a comunicao de que no tm nada fsico, todo o problemas est na cabea, desenvolvem sentimentos de rejeio e raiva, abandonando o tratamento. Procuram, ento, outros especialistas, num ciclo vicioso, que s poder ser interrompido na vigncia de uma comunicao diagnstica adequada e formao de uma aliana teraputica com seu mdico. importante ressaltar que o objetivo principal do tratamento no deve ser a remisso dos sintomas, mas sim a reduo de danos (associados busca desenfreada por diferentes mdicos, uso excessivo de medicaes e exames e procedimentos diagnsticos desnecessrios), o desenvolvimento da conscincia da

associao dos sintomas aos problemas psicolgicos (com o desenvolvimento, se possvel, de estratgias alternativas de adaptao a estressores psicossociais) e a melhora da qualidade de vida. Desta forma, o tratamento se baseia nas seguintes estratgias fundamentais: estabelecimento de relao teraputica; comunicao diagnstica teraputica; manejo de investigaes e tratamentos clnicos; tratamento farmacolgico de comorbidades psiquitricas; manejo de problemas psicossociais; psicoterapia.

Estabelecendo a Relao Teraputica por meio da Tcnica de Validao das Queixas Somticas
O estabelecimento de uma relao teraputica em que predomina o vnculo emptico a base fundamental do diagnstico e tambm do tratamento do transtorno de somatizao. Demonstrar interesse pelos sintomas, expressar compaixo pelo sofrimento imposto pelos sintomas e pela incompreenso dos outros e validar os sintomas somticos como expresso de sofrimento, aceitando e confirmando a sua importncia clnica, mesmo que os exames tenham sido negativos so as tarefas fundamentais. Deve-se ficar especialmente atento ao surgimento de irritao ou rejeio por parte do examinador, que provocam deteriorao do vnculo.

Comunicando o Diagnstico
O segundo passo fundamental aps o estabelecimento de uma relao teraputica o que chamamos de comunicao diagnstica teraputica, assim chamada pois este o instrumento fundamental que impede o abandono do tratamento pelo paciente e a procura de outro especialista com reincio do ciclo vicioso que mantm e piora o problema. O objetivo desta comunicao prover um diagnstico mdico aceitvel para o paciente (que se recusa a aceitar a perspectiva psicognica), evitar a desmoralizao, estabelecer uma base para a compreenso dos sintomas e preparar o paciente para a compreenso dos estressores e problemas psicolgicos como agravantes dos sintomas. Seguir os seguintes passos: 1. No afirmar que no h problemas fsicos. 2. Apresentar transtorno de somatizao, conversivo ou dissociativo, como problema mdico, do sistema nervoso (no do rgo-alvo). 3. Comunicar ausncia de problema neurolgico. 4. Apresentar estresse psicolgico como causa de possvel piora das somatizaes, converses e dissociaes. 5. Evitar apresentar ou sugerir estressores/problemas psicolgicos como causa do transtorno de somatizao. 6. Ajudar a elaborar as emoes relacionadas ao diagnstico. 7. Prover informaes sobre o problema. 8. Apresentar controle do estresse psicolgico como fator importante no tratamento. 9. Usar repetio de sugestes simples de melhora como elemento teraputico durante a comunicao.

Manejo Clnico
O paciente deve ser orientado amanter acompanhamento clnico dos seus problemas com apenas um mdico, de preferncia generalista, com conhecimento do seu diagnstico e das implicaes deste diagnstico. necessria a comunicao constante entre este mdico e o psiquiatra de referncia. So aconselhveis visitas de rotina, para tranquilidade do paciente. Investigaes, exames e tratamentos devem ser criteriosos e parcimoniosos, embora no se deva jamais desprezar a possibilidade do surgimento de outras doenas somticas.

Uso de Psicofrmacos
O uso de psicofrmacos est indicado apenas na presena de outros transtornos mentais em comorbidade com o transtorno de somatizao, converso e dissociao. Mesmo nesta situao, a parcimnia deve ser a regra, em funo da sensibilidade aumentada a efeitos colaterais, risco de abuso e dependncia de benzodiazepnicos, e m resposta a antidepressivos. No h indicao formal de nenhum psicofrmaco ou tratamento biolgico em pacientes com histeria.

Interveno no Ambiente
fundamental a interveno no ambiente por meio de orientao e tcnicas de interveno em crise, permitindo que os pacientes possam ser ajudados a resolver os frequentes problemas psicossociais significativos com que se defrontam (como problemas profissionais, familiares e outros), muitas vezes consequncias da sua doena, outras agravando-a.

Abordagem Psicoterpica
Se o paciente aceitar a perspectiva proposta na comunicao teraputica est, ento, razoavelmente preparado para uma psicoterapia centrada nos aspectos descritos na Tabela 10, ou mesmo outras. Tabela 10: Psicoterapia da histeria Objetivos estratgicos Conhecimento geral sobre a doena Crenas teraputicas Conscincia da natureza psicognica e respostas alternativas Autoestima Comportamentos saudveis Reduo de ganho secundrio Preveno e/ou reduo de hostilidade familiar Tcnicas Discusso de material educativo Tcnicas de sugesto e desafio Dirios de eventos e tcnicas de relaxamento e assertividade Qualificao Lies de casa Orientao de familiares e tcnicas de extino Orientao de familiares

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