UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E FILOSOFIA ESTUDOS DA SUBJETIVIDADE

TADEU DE PAULA SOUZA

REDUO DE DANOS NO BRASIL: A clnica e a poltica em movimento

Mestrado em Psicologia

Orientador: Prof. Dr. EDUARDO PASSOS

Niteri 2007

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TADEU DE PAULA SOUZA

REDUO DE DANOS NO BRASIL: A clnica e a poltica em movimento

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Psicologia.

Orientador: Prof. Dr. EDUARDO PASSOS

Niteri 2007

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TADEU DE PAULA SOUZA REDUO DE DANOS NO BRASIL: A clnica e a poltica em movimento

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Psicologia. Aprovada em agosto de 2007.

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________ Prof. Dr. EDUARDO PASSOS Orientador UFF

_________________________________________ Profa. Dra. REGINA BENEVIDES DE BARROS UFF

________________________________________ Prof. Dr. MARCELO SANTOS CRUS UFRJ

Niteri 2007

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AGRADECIMENTOS Ao Vicente, meu pai, por ter me ensinado a pensar, A Manon, minha me, por ter me ensinado a criar, Ao Eduardo Passos, meu orientador, pela dedicao e carinho que deram contorno ao pensamento e a criao, A Regina Benevides de Barros, por ter aberto as portas da RD e pelas leituras e contribuies cuidadosas, Ao Marcelo Santos Cruz, pelas contribuies e propostas que orientaram a trajetria da pesquisa, A Mrcia Medeiros, pela paixo que me transmitiu ao produzir os vdeos de RD, A Denise Doneda, Domiciano Siqueira, Christiane Sampaio e a Semirames Vedovatto, por terem me acolhido carinhosamente dentro da RD, A Ana Anglica e Jorge Alves, por terem me guiado pelos caminhos da RD no Rio de Janeiro, Ao Jos Eduardo Gonalves, por trazer o ponto de vista de quem participou do Movimento AIDS, A Laura, pelo amor e carinho e pela dedicao nas leituras e contribuies, Ao Andr e Danichi, pelo companheirismo, Ao Srgio Santana, pela correo cuidadosa, Ao Tiago, Lo e Macula, por me lembrarem que alm da dissertao havia a msica e o surf, Ao Tiago e Tales, pela irmandade e companheirismo, A Ana Acioli, pelas longas prosas, Ao Programa de Mestrado, pelo exerccio coletivo de construo do conhecimento e pelo empenho em garantir uma Universidade de fato pblica e de qualidade, A Capes (Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior), pela bolsa, A todos os redutores de danos que conheci ao longo destes anos.

Reduo de Danos no Brasil: a clnica e a poltica em movimento

RESUMO A presente dissertao busca definir o que a Reduo de Danos (RD) no Brasil. A primeira experincia nacional da RD ocorreu no municpio de Santos SP em 1989 como uma estratgia de preveno as DST/AIDS entre usurio de drogas injetveis (UDI) e, em 2003, ela comparece a um s tempo como um mtodo clnico-poltico e um paradigma da Poltica do Ministrio da Sade de Ateno Integral para Usurios de lcool e Outras Drogas. Acompanhamos o percurso da RD a partir dos embates e alianas que foram sendo construdos produzindo limitaes e avanos para a prpria RD. Dessa forma, apresentamos a histria da RD atravs do percurso clnico-poltico operado na passagem de um contexto local, em Santos, para um contexto nacional no Ministrio da Sade; de uma concepo reduzida de preveno s DST/AIDS entre usurios de drogas injetveis para uma proposta ampliada de produo de sade; e de uma dimenso concreta de trocar seringa para uma dimenso abstrata de paradigma da poltica do Ministrio da Sade para lcool e outras. Traamos o percurso da RD no Brasil destacando suas alianas com movimentos que impulsionaram a sade para uma nova democracia como a Reforma Sanitria e o Movimento AIDS. Definimos a RD como um mtodo clnico-poltico realizado por diferentes dispositivos de gesto e ateno que atualizam os princpios do SUS, as diretrizes da Poltica do Ministrio da Sade de Ateno Integral para Usurios de lcool e Outras Drogas e funes criadas pela prpria RD. Da poltica do Ministrio da Sade destacamos as diretrizes de clnica ampliada, transversalidade e ao no territrio e da prpria RD destacamos as diretrizes de gesto comum, co-responsabilizao e cooperao.

PALAVRAS CHAVE reduo de danos drogas sade pblica

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Harm Reduction in Brazil: clinic and politics in movement

ABSTRACT The following dissertation seeks to define what is Harm Reduction (Reduo de Danos RD) in Brazil. The first national experience of RD happened in the city of Santos SP in 1989 as a STD/AIDS prevention strategy between users of injectable drugs (UDI, in portuguese) and, in 2003, it presents itself at one time as a clinical-political method and a paradigm of the Politics of the Health Ministry of Integral Attention towards Alcohol and Other Drugs Users. We accompanied the trajectory of RD from the starting point of the clashes and aliances that we being constructed producing limitations and advances in the very RD. In this way, we present the history of RD through the clinical-political trajectory operated in the passage from a local context, in Santos, to a national context in the Health Ministry; from a reduced STD/AIDS prevention conception amongst injectable drug users towards an enlarged proposal of health production; and of a concrete dimension of changing a syringe to an abstract dimension of a political paradigm of the Health Ministry for alcohol and others. We drafted the trajectory of RD in Brazil putting into evidence its aliances with movements that thrust health to a new democracy such as the Sanitary Reform and the AIDS Movement. We defined RD as a clinicalpolitical method undertaken by several management and attention devices that actualize the principles of the SUS (Brazilian National Health Service), the lines of directions of the Politics of the Health Ministry of Integral Attention towards Alcohol and Other Drugs Users and functions created by the very RD. From the politics of the Health Ministry we evidenced the lines of directions of the enlarged clinic, transersality and territorial action and of the RD we evidenced the functions of common mobilization, co-responsibilization and cooperation.

KEY- WORDS Harm reduction drugs- public health

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SUMRIO

INTRODUO ..............009 CAPTULO 1 POLTICA ANTIDROGAS E O PARADIGMA DA ABSTINNCIA ..................................................................................................................................................... 018 1.1 Poltica Antidrogas................................................................................................................ 018 1.1.1 Totalitarismo e a privatizao da sade................................................................. 019 1.1.2 Guerra as Drogas: Ditadura e Democracia............................................................ 022 1.2 O Paradigma da Abstinncia.............................................................................................. 027 1.2.1 - A Lei da abstinncia: Psiquiatria e Direito Penal ...................................................028 1.2.2 - Doente e Criminoso: o diagrama disciplinar........................................................... 030 1.2.3 - Moral da histria: o prazer e o mal ..................................................................................032

CAPTULO 2 - A SADE COMO UM CAMPO DE LUTAS ..................................................037 2.1 - Plano de composio da RD: embates e alianas na Sade Pblica ..................................037 2.1.1 - 1989 Santos/SP ....................................................................................................038 2.1.2 - Constituio, SUS e o poder constituinte ...............................................................040 2.1.3 O Pblico e o Comum............................................................................................ 042 2.2 - Polticas de Sade Mental no Brasil ...................................................................................044 2.2.1 - Reforma Psiquitrica e Reforma Sanitria: embates entre minoria e Estado .........045 2.2.2 - Santos e a desinstitucionalizao: do louco ao usurio de drogas ..........................049 2.3 - Polticas de AIDS no Brasil ................................................................................................053 2.3.1 - AIDS: Biopoder e Biopoltica .................................................................................055 2.3.2 - Movimento AIDS e Reforma Sanitria: embates entre minoria e Estado ...............056 2.3.3 - Encontros e desencontros entre AIDS e SUS .........................................................059 2.3.4 - Santos: a capital da AIDS .......................................................................................062 2.3.5 AIDS e Drogas: RD em Santos ..............................................................................064

CAPTULO 3 - REDUO DE DANOS NO BRASIL ............................................................069

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3.1 O percurso clnico-poltico da RD .....................................................................................069 3.1.1 O primeiro plano de articulao da RD: territrio underground ...........................070 3.1.2 O segundo plano de articulao da RD: Programa Nacional de DST/AIDS e as redes de mobilizao.......................................................................................................... 072 3.1.3 - O terceiro plano de articulao da RD: Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral de Usurios de lcool e outras Drogas................................................................ 076 3.2 - O mtodo da RD .................................................................................................................079 3.2.1 A Clnica Ampliada ...............................................................................................083 3.2.2 Transversalidade ....................................................................................................084 3.2.3 Gesto Comum .......................................................................................................089 3.2.4 Co-responsabilizao .............................................................................................093 3.2.5 Cooperao ............................................................................................................097 3.2.6 Ao no territrio................................................................................................... 101 3.3 O paradigma da RD ...........................................................................................................105 CONSIDERAES FINAIS ......................................................................................................108 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................................111

INTRODUO O que a Reduo de Danos? Fiz esta pergunta pela primeira vez no incio de 2003, quando tive acesso ao documento da Poltica do Ministrio da Sade de Ateno Integral para Usurios de lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003a) e desde ento tenho me dedicado a respond-la. Neste documento havia algumas referncias que traziam definies sobre Reduo de Danos (RD), dentre elas a de mtodo clnico-poltico e a de paradigma. Entretanto, eram definies gerais que no possibilitavam um conhecimento da RD a ponto de tom-la como um mtodo ou um paradigma para o trabalho que vinha desenvolvendo com outros amigos. Nesta poca, trabalhvamos numa instituio de tratamento para adolescentes dependentes qumicos, no municpio de Niteri (RJ), que em funo da nova poltica nacional de lcool e drogas, iniciava os primeiros passos para cadastrar-se como um Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras drogas CAPSad. Dos jovens com quem trabalhamos, atravs de oficinas de arte ou de sesses de terapia, 80%, aproximadamente, morreram violentamente. Entretanto, nenhum morreu de overdose, ou de qualquer problema de sade relacionado ao uso de drogas. J nesta poca, eu e outros parceiros de trabalho questionvamos sobre as polticas estatais antidrogas que colocavam a prpria instituio diante de difceis impasses, sobretudo quando nos vamos obrigados pela justia a adotar como nica direo de tratamento a abstinncia. Debatamos at que ponto alguns adolescentes tinham problemas de sade em funo do uso das drogas ou problemas em funo das polticas que criminalizam as pessoas que usam drogas. O que era realmente prejudicial para a maioria daqueles jovens pobres, a drogas em si, ou a poltica antidrogas? Foi fazendo estas perguntas que a RD apareceu como um caminho possvel, entretanto um caminho ainda enigmtico. Mais do que responder a tais perguntas, a RD trouxe mais questionamentos. Neste mesmo ano, 2003, uma amiga, Mrcia Medeiros, iniciou em parceria com Beth Formaggini um projeto nomeado Reduo de Danos: Um Olhar de Dentro, no qual seriam produzidos os principais vdeos institucionais sobre a RD no Brasil. 1 Atravs deste projeto, redutores de danos de diversos estados do Brasil foram capacitados para co-produzirem seus vdeos. O objetivo deste projeto no era s produzir um vdeo institucional sobre a RD, mas fazer um vdeo documental com a RD; trazer o ponto de vista dos usurios de drogas, das

Projeto encomendado pelo Programa Nacional de DST/AIDS (PN-DST/AIDS).

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travestis, das prostitutas sobre as diferentes propostas de trabalho com RD. A concepo artstica em questo, de co-direo e co-produo, foi inspirada no prprio mtodo de produo de sade praticado pelos redutores de danos: um mtodo participativo. Era possvel perceber atravs dos vdeos que a RD trazia uma proposta metodolgica de cuidado em sade, mas era igualmente possvel perceber que esta proposta no se enquadrava nos pressupostos com os quais trabalhvamos at ento. Atravs dos vdeos documentrios produzidos por usurios de drogas, travestis, profissionais do sexo em territrios violentos pude entrar em contato com um modo de fazer clnica e poltica que me interessava medida que me confundia. Os atores, os lugares, os mtodos de interveno no eram muito claros, entretanto a falta de clareza me soava como um outro modo de dar consistncia s experincias clnicas, diferente dos modelos institucionais, especializados e acadmicos. Atravs dos documentrios acessamos no somente com a co-produo de vdeos, mas com o prprio mtodo clnicopoltico da RD, dando o pontap para outras co-produes, dentre elas a presente pesquisa. Neste perodo, meus amigos e professores, Regina Benevides de Barros e Eduardo Passos estavam participando, dentre outras polticas do Ministrio da Sade, da construo da referida poltica de lcool e outras drogas. A partir deles pudemos conhecer importantes atores polticos da RD que outrora s conhecamos por vdeos, como, por exemplo, Cristiane Sampaio, Domiciano Siqueira e Denise Doneda. Dessa forma elaboramos um projeto de pesquisa em parceria com o movimento da RD, sendo muito bem acolhido pela diretoria da ABORDA (Associao Brasileira de Redutores/Redutoras de Danos). O incio da pesquisa coincidiu com um momento de grandes transformaes institucionais da RD na mquina estatal. Por um lado a RD era inserida como um paradigma da poltica de lcool e outras drogas do Ministrio da Sade, gerando uma articulao com a poltica nacional de Sade Mental. Por outro lado o Programa Nacional de DST/AIDS suspendia o financiamento de dezenas de projetos de RD no Brasil. A inexistncia de um lugar institudo para a RD no cenrio das polticas nacionais, se tornou um problema para a proposta inicial de pesquisa, pois muitas aes que existiam estavam paralisadas e as que foram formuladas pela Poltica do Ministrio da Sade de Ateno a Usurio de lcool e Outras Drogas ainda no havia iniciado concretamente. Como a RD opera? A tarefa inicial de responder a questo o que a RD? ganhou novos contornos, pois percebemos que a RD era um objeto que se encontra em movimento e em constante embate com a mquina estatal. Talvez tenha sido este o desafio maior desta pesquisa: definir o que a

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RD no por uma natureza prpria, mas sim pela sua historicidade, pelo seu processo de mudana. (DELEUZE, 1988, 1991). Dessa forma a pergunta inicial seria respondida se a modulssemos em outra: o que se passa com a RD? Como a RD opera com estas passagens? A aposta metodologia de definir a RD pelo seu percurso histrico no Brasil nos conduziu por caminhos imprevisveis e abertos. A histria da RD composta por pontos de tenso, rupturas e alianas que bifurcavam nossa ateno tanto para a busca de causas passadas quanto para a anlise de efeitos gerados em momentos de tenso. Por exemplo, a primeira experincia da RD no Brasil, ano de 1989 em Santos, e a conseqente ao judicial2 apontavam tanto para prticas institudas no campo das drogas consolidadas num tempo passado quanto para o modo como estas prticas foram alteradas a partir das aes produzidas neste municpio. Dessa forma a histria da RD ser apresentada em trs tempos: um primeiro momento anterior ao prprio surgimento da RD, um segundo que retrata o contexto histrico e poltico em que a RD surge e um terceiro que analisa o devir da prpria RD. O inicio da RD no Brasil, no ano de 1989 em Santos, foi o ponto de partida para a problematizao da nossa pesquisa. A pergunta o que se passou com a RD em Santos? constituiu o problema inicial da nossa pesquisa. Mas para responder tal questo tiremos que fazer um recuo no tempo e buscar razes histricas para tal acontecimento. Logo, o incio da histria que contaremos sobre a RD no coincide, no tempo, com o surgimento da RD no Brasil. Era necessrio entender o modo como as instituies, que estavam presentes no momento em que a RD sofreu uma ao judicial, se articularam ao longo da histria, constituindo uma poltica antidrogas e um paradigma da abstinncia. Por isso a histria da gesto em Santos passou de incio para o meio da pesquisa, de ponto de partida para ponto de bifurcao, encruzilhada na qual diferentes polticas e movimentos sociais se encontraram. A histria da RD em Santos coincide com outros acontecimentos poltico que dividem a histria da Sade Pblica entre um tempo passado e um tempo futuro, um tempo do que eram as prticas hegemnicas em sade para usurio de drogas e um tempo do que viria a ser a ateno em sade para esta populao marginalizada pelo prprio Estado. Em Santos nos depararemos com as polticas antidrogas que impuseram limites tanto democracia quanto ao campo da sade quando este se encontra regido pelo paradigma da abstinncia. Por outro lado, a RD foi um importante ndice das novas polticas que ganharam suas principais expresses na dcada de 80 e que lutaram por um pas e uma sade democrtica. O surgimento da RD marcado pelo confronto entre as foras totalitrias que

A histria da RD em Santos ser melhor apresentada no segundo captulo.

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ainda resistiam ao avano da democracia que, neste momento, se viam diante da nova Constituio (1988). A pesquisa enfatizar diferentes matizes polticas que convergiram para alargar as frentes democrticas e as que buscavam meios de manter um poder totalitrio no seio da democracia atravs de uma poltica antidrogas. A tenso vivida pela RD em Santos ndice da luta histrica entre a democracia proposta enquanto gesto comum e o totalitarismo estatal. Essa diviso da histria da RD no Brasil em diferentes tempos constituir nossa cartografia. (DELEUZE, 1988, 1991, GUATTARI e ROLNIK, 1996). Construiremos um mapa composto por trs diferentes linhas de anlise que se atravessam constituindo um rizoma diante do qual teremos que definir pontos de referncia e delimitar uma cartografia que nos permita uma coerncia argumentativa. Trs questes A prpria dinmica da RD obrigou-nos a adotar uma metodologia de pesquisa que permitisse definir o que a RD a partir de suas modulaes e de seus embates com a poltica antidrogas sustentada pelo prprio Estado. Esta aposta metodolgica apontar para trs dimenses problemticas, que estamos nomeando de trs linhas de anlise: poltica antidrogas e o paradigma da abstinncia que impem limitaes RD; polticas pblicas de sade que possibilita o avano da RD; e o modo como a RD se apropria destes embates e destes avanos, constituindo um novo mtodo e um novo paradigma para se pensar e propor polticas sobre drogas. Formulamos trs questes centrais: Que polticas vm limitando o avano da RD? Que polticas vm possibilitando que a RD se constitua como um novo paradigma para o campo das drogas? Como a RD vem se constituindo neste jogo de foras? Podemos dizer que estas trs perguntas foram enfrentadas em trs captulos e apontaram o jogo de tenses que constitui a RD como uma poltica pblica.3 O primeiro captulo tratar do tema do poder, uma cartografia das relaes de poder que constituem a poltica antidrogas e o paradigma da abstinncia no Brasil. O segundo captulo abordar o tema da resistncia, o modo como a sade se tornou um campo de lutas a favor de uma nova democracia, criando pontos de articulao para uma nova poltica pblica sobre drogas. O terceiro captulo apresentar como a RD vem constituindo um mtodo clnico-poltico e um novo paradigma para o campo das drogas.

Para entender o sentido de pblico, ver captulo 2, tpico 2.1.3.

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A dificuldade gerada pelas instabilidades institucionais da RD acabou tornando-se um problema a ser pesquisado, pois indicava uma estranha relao existente entre a mquina estatal e a RD. Em ltima instncia, a RD permitiu lanar luz sobre a relao entre mquina estatal e usurio de drogas. Passamos a adotar um ponto de vista que nos permitiu analisar a relao que o Estado estabelece com esta populao marginalizada, possibilitando um entendimento do problema enfrentado pela RD quando esta se torna um mtodo de cuidado criado pelos prprios grupos marginalizados - alm dos usurios de drogas, travestis e prostitutas. Analisar a poltica antidrogas e o paradigma da abstinncia implicou cartografar as relaes de poder que atravessam o Estado e se articulam atravs de diferentes dispositivos. Cartografar as relaes de poder que do sustentabilidade para a poltica antidrogas se tornou um ponto de grande importncia no pelo acontecimento pontual de Santos, mas sim, porque as aes judiciais e intervenes policiais se tornaram, desde ento, acontecimentos que atravessam o cotidiano das iniciativas de Reduo de Danos no Brasil. 4 Tais intervenes judiciais revelam a prpria contradio do Estado brasileiro, uma contradio que resulta no embate entre totalitarismo de Estado e Democracia Constitucional. Antonio Negri e Michel Hardt nos auxiliaram a entender como o Estado pode assumir diferentes formas: Estado desenvolvimentista, Estado totalitrio, Estado democrtico. Dessa forma pudemos pesquisar como a poltica antidrogas pode manter uma lgica totalitria, apesar da Constituio de 1988 e da Lei do SUS. Este acontecimento poltico foi analisado a partir da passagem lenta e gradual do regime ditatorial para a democracia no Brasil. A partir destes autores apresentaremos a constituio de alguns aspectos histricos que colocaram as drogas como eixo articulador de uma nova geopoltica liderada pelo bloco norte-americano iniciada com o fim do comunismo. A RD nos permite deslocar do mbito de anlise global um contexto nacional e principalmente local, onde a poltica mundial de guerra as drogas se agencia com um conjunto de dispositivos capilares de poder. Nesse ponto operaremos uma mudana de plano de anlise das polticas antidrogas. Michel Foucault nos permitiu um outro ponto de vista, uma anlise capilar e microfsica, uma anlise dos dispositivos de poder que se conjugam ao Estado e a poltica mundial de tolerncia zero. O pensador nos permitiu entender a relao direta entre polticas antidrogas
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18 anos aps a RD ter surgido no Brasil, e 19 aps ser promulgada a Constituio Democrtica, o Proad/UNIFESP (Programa de Orientao e Atendimento aos Dependentes Universidade Federal de So Paulo) sofreu ao judicial que suspenderam temporariamente as aes de RD. No mesmo municpio, a parada gay de So Paulo sofreu ao judicial por distribuir panfletos educativos que continham informaes sobre estratgias de Reduo de Danos.

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e o paradigma da abstinncia produzida pelos dispositivos disciplinares que subjugam as pessoas que usam drogas. O Estado encontra-se em constante relao com diferentes dispositivos de poder, dentre os quais destacaremos os que fizeram da abstinncia um modo de sujeio. Apresentaremos como alguns dispositivos da justia, da psiquiatria e da igreja elegem a abstinncia como nica meta possvel a ser alcanada pelas pessoas que usam drogas. A abstinncia se torna ponto de articulao entre a moral crist, as formas jurdicas e as normas psiquitricas, criando um diagrama de poder antidrogas e anti-democrtico. No segundo captulo analisaremos prticas que subverteram este diagrama de poder e permitiram o surgimento da RD no Brasil. Buscaremos analisar a RD a partir de alguns movimentos, principalmente da dcada de 80 que lutaram por uma democratizao do pas e da sade. Este processo, que culminou na Constituio de 1988 e na Lei orgnica do Sistema nico de Sade - a Lei 8080/90, nos permite entender o momento em que a RD surge no Brasil. Se por um lado apresentaremos as prticas de sujeio que se mantiveram apesar da Constituio Democrtica, por outro, iremos apresentar algumas prticas que permitiram um avano da democracia malgrado as formas de sujeio operadas pelo Estado. Apresentaremos alguns movimentos sociais que se articularam ao campo da sade junto ao amplo movimento da Reforma Sanitria no Brasil, dentre os quais destacamos Movimento da Reforma Psiquitrica e o Movimento AIDS. Nossa pesquisa pretende acompanhar como estes movimentos se consolidaram no Brasil, permitindo aberturas na mquina estatal para uma nova poltica sobre drogas. Saindo de um plano nacional, para um plano local, veremos como estes movimentos desembocaram na primeira gesto popular e democrtica, em Santos no ano de 1989, aps anos de regime ditatorial e compuseram com a RD uma nova proposta de sade contrria aos modelos de ateno e gesto centralizadores. Mais do que definir o momento histrico em que a RD surgiu, buscaremos definir como a RD se inseriu como uma pea da engrenagem que movimentou uma sade democrtica a partir das aes em Santos. A escolha pela apresentao da gesto santista no se deve ao fato de ter sido o primeiro municpio a adotar a estratgia de RD, mas sim ao modo como esta estratgia foi proposta como um ponto de uma rede que se criou um novo modo de se fazer polticas pblicas de sade no Brasil. Alm de ser o primeiro municpio a adotar a RD, Santos foi a primeira cidade a ter um hospital psiquitrico desativado, o que aproxima no espao e no tempo o incio da luta antimanicomial e o incio da RD no Brasil. Neste captulo analisaremos como os movimentos da Reforma Psiquitrica e das Polticas de AIDS sofreram redirecionamentos significativos que geraram novas demandas referentes aos problemas gerados pelo uso de

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drogas. Nesse ponto veremos como a RD se torna um mtodo de interveno que se situa na interface entre estas duas polticas: sade mental e AIDS. No terceiro captulo apresentaremos como a RD passa a se apropriar das diretrizes produzidas pelos movimentos sociais que a antecederam, produzindo assim novos dispositivos de ateno e gesto. Seguiremos um percurso clnico-poltico atravs do qual a RD passa do contexto local, em Santos, para um contexto nacional no Ministrio da Sade; de uma concepo reduzida de preveno s DST/AIDS entre usurios de drogas injetveis (UDI) para uma proposta ampliada de produo de sade; e de uma dimenso concreta de trocar seringa para uma dimenso abstrata de paradigma da poltica nacional de lcool e outras. Mais do que definir importantes marcos institucionais, queremos entender como a RD sai de um contexto local, especfico e concreto (Santos, preveno e trocar seringa), para um contexto nacional, ampliado e abstrato (poltica nacional de lcool e outras drogas, produo de sade e paradigma). justamente neste aspecto que nossa metodologia de pesquisa permite que vislumbremos como a definio do que a RD deve ser apreendida pelo seu prprio percurso clnico-poltico. No estaremos neste tpico relatando uma histria cronolgica da RD no Brasil, mas sim relatando como ao longo dos anos a RD vem consolidao um novo mtodo e um novo paradigma para o campo das drogas. A tarefa inicial de definir o que a RD passou a ser mais bem delineada neste captulo no qual definiremos trs grandes fases da RD. Mais do que definir perodos histricos, buscaremos delimitar como a RD passou por mudanas de planos de articulao: um primeiro plano em Santos, territorial e local; depois um segundo plano articulado em rede nacional, no qual o PN DST/AIDS financia projetos de RD; e um terceiro plano construdo uma rede interna ao Ministrio da Sade, quando diferentes correntes polticas se encontram para formular a Poltica Nacional de Ateno Integral para Usurio de lcool e outras Drogas. Ao invs de pensarmos o surgimento de um plano como a superao do outro, buscaremos analisar como eles passaram a conjugar o prprio mtodo da RD. A partir destes trs planos de articulao (territorial, rede nacional e Estado) podemos ver como a RD vai se alterando e se consolidando como um mtodo clnico-poltico que possibilitou um novo paradigma no campo da sade. O aspecto mais abstrato e virtual da RD (paradigma) deve ser entendido a partir do percurso histrico e concreto. Ao longo da histria da RD, alm da troca de seringas, outros dispositivos concretos de ateno e gesto foram criados para dar soluo complexidade tanto clnica quanto poltica que envolve o campo drogas. Dessa forma

poderemos ver como a RD foi criando novos dispositivos concretos que foram dando consistncia a um modo participativo de fazer gesto e ateno para usurios de drogas. O

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modo de fazer ateno e gesto da RD, diz respeito ao mtodo clnico-poltico que se constitui ao longo do percurso histrico da RD. A partir dos trs planos de articulao (territorial, rede de cooperao e mquina estatal), destacaremos trs dimenses que compem a prpria RD: a dimenso concreta que realizada pelos dispositivos da RD; uma dimenso processual que diz do modo como a RD passou a criar novos dispositivos; e uma dimenso abstrata que corresponde a emergncia da RD como um paradigma para o campo da sade. Queremos, neste ponto, fazer emergir da histria de articulaes da RD, um modo de fazer clnica e poltica, fazer emergir dos planos de articulao um mtodo clnico-poltico. Estas trs dimenses da RD (concreta, processual e abstrata) causam muitas confuses quando se tenta definir o que a RD, pois nos deparamos com um objeto de pesquisa multifacetado e que se atualiza em diferentes planos de articulao poltica. Estas trs dimenses (concreta, processual e abstrata), podem ser entendidas como as prprias dimenses que o mtodo da RD comporta. A RD um mtodo clnico-poltico que possui uma face voltada para um plano de ao concreta e atual (dispositivos) e uma face voltada para um plano abstrato e virtual (paradigma). A partir deste percurso pudemos definir a RD como um mtodo clnico-poltico realizado por diferentes dispositivos de ateno e gesto que atualizam os princpios do SUS, as diretrizes da poltica do Ministrio da Sade de lcool e outras drogas e diretrizes metodolgicas criadas pela prpria RD. Da poltica do Ministrio da Sade enfatizamos as diretrizes de transversalidade, clnica ampliada e ao no territrio; e da prpria RD destacamos as diretrizes de gesto comum, co-responsabilizao e cooperao. Dessa forma poderemos entender a emergncia da RD como um paradigma, porm um paradigma encarnado que dispe de uma metodologia clnico-poltica e de dispositivos concretos. Buscaremos entender como os aspectos polticos encontram-se na RD em constante relao com os aspectos clnicos, permitindo pensar a clnica e a poltica como duas instncias que se distinguem, porm no se separaram. numa zona de interao entre a clnica e a poltica que devemos entender como a RD vem consolidando um novo modo de cuidado, um mtodo que mobiliza as minorias marginalizadas atravs de dispositivos organizados em redes de cooperao. A tarefa neste caso tentar dar consistncia para um ponto fundamental do mtodo da RD: o modo participativo de cuidado em sade, no qual os usurios de drogas so inseridos como atores polticos, produzindo significativas mudanas subjetivas. Buscaremos analisar como a RD produz uma modulao nas experincias com as

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drogas, no instante em que os usurios de drogas so inseridos como protagonistas clnicopolticos. O carter coletivo, cooperativo e comum das aes da RD permite que algumas pessoas parem de usar drogas, mas tambm que pessoas que no desejam parar de usar drogas criem para si novas regras de conduta, novas regras de cuidado, sendo que muitas destas regras emergem num contexto de gesto das polticas de RD. A gesto comum permite um desatrelamento do estigma de criminoso, doente ou pecador na medida em que passa a inserir o usurio de drogas como um co-autor responsvel pela construo de dispositivos de ateno e gesto. O mtodo da RD se desdobra em diferentes diretrizes atualizadas pelos diferentes dispositivos que ao longo dos anos foram ampliando a prpria RD. A complexidade de instituies e dispositivos que compem o mtodo da RD nos pe diante de um mapa onde diferentes diretrizes se atravessam e se desdobram em novas metodologias. Este modo de definir a RD nos permitiu estabelecer um esquema aberto de definio, uma vez que a RD inventa novas diretrizes metodolgicas que podero ser objetos de pesquisas futuras. De modo geral buscaremos delimitar a um s tempo o que a RD e um modo de pesquisar a RD que nos possibilita analisar como as minorias criminalizadas pelo uso de drogas conseguem reverter os modos de sujeio em prticas de cooperao, consolidando um novo sentido de poltica pblica que nos auxilia a pensar o problema da democracia na contemporaneidade.

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CAPTULO 1 POLTICA ANTIDROGAS E O PARADIGAMA DA ABSTINNCIA

Ser que nunca faremos seno confirmar A incompetncia da Amrica catlica Que sempre precisar de ridculos tiranos? (CAETANO VELOSO, Podres Poderes, 1984)

1.1 Poltica Antidrogas

A Constituio de 1988 e a Lei Orgnica 8080 de 1990 que regulariza o Sistema nico de Sade (SUS) so marcos de um amplo processo que se iniciou no final da dcada de 70 e ganhou fora e suas principais expresses na dcada 80. Apesar de ser definida como dcada perdida no plano econmico, a de 80 foi marcada por um intenso movimento de contestao no campo da sade pblica. A abertura poltica foi acompanhada por um amplo movimento que deu um novo sentido para o conceito de sade pblica no nosso pas. Os movimentos coletivos de resistncia passaram a inaugurar, no campo da sade, um embate com o Estado. Principalmente porque estes movimentos surgiram como contestao ao regime ditatorial, perodo de intensa privatizao do campo da sade. Ao invs de garantir suas funes pblicas, o Estado totalitrio passou a servir aos interesses privados da oligarquia nacional ligados s iniciativas transnacionais. Alguns movimentos sociais como, por exemplo, a Reforma Psiquitrica, o movimento gay, o feminismo e o movimento negro se articularam, direta ou indiretamente, no fortalecimento da cidadania que tinha como direo o direito universal sade. Sob a bandeira de Sade e Democracia, ampliaram-se as frentes de luta por meio da incluso de intelectuais de esquerda, profissionais de sade e o protagonismo dos grupos minoritrios (DELEUZE e GUATTARI, 2005). Podemos dizer que o Movimento da Reforma Sanitria articulou o campo da sade com uma srie de outros movimentos sociais. Este movimento criou uma ampla articulao nacional, como por exemplo, a articulao gerada pelo Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES), que, dentre muitos atores, contou com a intensa participao de David Capistrano Filho, um dos principais militantes pela Reforma Sanitria brasileira. No prximo captulo iremos apresentar como o prprio David Capistrano sofreu, em 1989, junto com outro mdico sanitarista, Fbio Mesquita, uma ao criminal por terem adotado a estratgia de troca de seringas que, mais tarde, seria

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denominada de Reduo de Danos. Mais do que determinar o encontro de importantes militantes sanitarista com a justia penal, queremos, a partir deste fato, indicar o encontro de diferentes foras polticas, tendo como ponto de tenso a RD. Neste presente captulo, tal fato ser tomado como um analisador das polticas de drogas que buscaram combater a RD no Brasil. A ao judicial sofrida pelo ento secretrio de sade de Santos, David Capistrano, indica uma retaliao que o amplo processo de democratizao da sade sofreu por parte da justia quando a RD adotada como uma estratgia de sade pblica. Ao invs de tentarmos apontar de que modo a RD uma pea no processo de democratizao da sade, problema que ser apresentado no terceiro captulo, iremos neste captulo apresentar a poltica antidrogas sustentada pelo Estado brasileiro at o momento em que a RD adotada em Santos. A ao judicial que David Capistrano sofreu, no ser tomada como um episdio de uma histria pessoal, mas sim como um acontecimento poltico que evidencia o encontro entre as foras conservadoras que sustentam uma poltica antidrogas e as foras progressistas que adotavam a RD como uma estratgia em defesa da vida e da democracia. dentro deste enfoque, da problematizao entre polticas totalitrias e polticas democrticas que coexistem e compem o funcionamento da mquina estatal que iremos situar os embates travados pela RD no Brasil. Neste captulo, acompanharemos o percurso atravs do qual a problemtica das drogas manteve-se como um eixo duro na passagem do Estado totalitrio para o Estado Democrtico de Direito no Brasil. De modo geral podemos dizer que este captulo se dedica a dois temas amplos que se dividem em dois tpicos: o primeiro busca evidenciar o papel do Estado na consolidao de uma poltica antidrogas, no qual daremos nfase na dimenso poltica. O segundo tpico trata de uma dimenso mais subjetiva e microfsica, na qual daremos nfase nos aspectos clnicos que consolidam o paradigma da abstinncia., entretanto, no queremos abordar a poltica e a clnica como duas dimenses que se opem. Ao contrrio, incidiremos nossa anlise sobre os pontos em que poltica e clnica no se separam, dito de outra maneira analisaremos como a articulao entre a poltica antidrogas e o paradigma da abstinncia constitui um modo de fazer poltica e um modo de fazer clnica que se complementam.

1.1.1 Totalitarismo e a privatizao da sade

O incio dos regimes ditatoriais que se instalaram na Amrica Latina, encontrava-se inserido dentro de um panorama internacional de mudanas macroeconmicas que muitos

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economistas definem como a passagem da era moderna da economia para a era ps-moderna (NEGRI; HARDT, 2001). Enquanto na era moderna a economia era dominada pelo segundo setor (indstria), a era ps-moderna passou a ser comandada pelo terceiro setor da economia (prestao de servios). Setores como Educao, Sade e Informao passaram a ser, cada vez menos, funes pblicas para se tornarem servios privados. As polticas neoliberais privatizaram uma srie de servios que antes eram funes pblicas do Estado, dentre eles, o setor da Sade. Nesse contexto macroeconmico, o Brasil ainda se via s voltas com os efeitos da criao de um Estado nacional-desenvolvimentista, o Estado Novo da era Vargas. Por meio do autoritarismo populista de Getlio Vargas, caracterizado por uma proposta de independncia econmica frente aos pases do primeiro mundo, o Estado garantia, de uma s vez, o controle de indstrias de grande porte (Petrobrs, Vale do Rio Doce, Siderrgica Nacional etc.) e a represso macia das camadas populares. O Estado nacional-

desenvolvimentista misturava paternalismo, modernismo e fascismo; e exclua, desde essa poca, a participao da populao. (NEGRI; COCCO, 2005). Criava-se uma sinistra composio nacional, mesclando o poder colonial-escravocrata e os anseios de modernidade. O desenvolvimento econmico no era acompanhado de um desenvolvimento social. A era Vargas terminou em 1945, quando se iniciou um processo de aparente democracia que duraria at o ano de 1964. Esse perodo foi marcado, no Brasil, por fortes movimentos operrios, destacando-se a greve de 1963 que mobilizou 700 mil operrios. A efervescncia poltica que culminou em diferentes movimentos contra-culturais (tropicalismo, movimento hippie etc.), sofreu um forte golpe quando as oligarquias-corporativistas retomaram o poder autoritrio, articulandose, desde ento, aos interesses internacionais (NEGRI; COCCO, 2005). A mudana do panorama macroeconmico e a instaurao de uma nova ordem mundial abalaram as fracas estruturas democrticas dos pases da Amrica Latina, principalmente porque, ao desenvolvimento do capital mundial, somaram-se interesses internos de dominao.

Economicismo e determinismo tecnolgico, acompanhados de regras de troca desigual, no explicam por sozinhos a dependncia. O estrangulamento econmico da Amrica Latina no pode ser atribudo simplesmente ao do imperialismo europeu e norte-americano. Na realidade, a barreira encontra-se no fato de que as elites locais, impulsionadas pelas razes prprias de sua legitimao racial e corporativa, fizeram de tudo para imobilizar a resistncia e as massas, ou melhor, fizeram de tudo menos mobilizar poltica e produtivamente as massas (NEGRI; COCCO, 2005, p. 95).

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Na ditadura, a mquina do Estado ganha sua expresso mais totalitria, identificando o pblico ao governamental, o governo autoridade de um grupo oligrquico, fazendo desse grupo que governa a forma identitria do Estado. Frente a esse Estado totalitrio, a

populao no mais um dado, ela se tornou uma conseqncia (DELEUZE; GUATTARI, 1997, p. 164). Nesse sentido, como se dizia no tempo da ditadura, o que bom para o povo no , necessariamente, bom para a nao. Povo e nao se distinguem e se separam frente s palavras de ordem do autoritarismo de Estado. Tal separao abre as portas para uma tendncia neoliberal que defende o mnimo de Estado, isto , a entrada de uma lgica privatizante da coisa pblica. A antecipao neoliberal no revelou apenas a ferocidade da reao, mas tambm a cumplicidade que o mercado mantm com o Estado e que os prprios militares sintetizaram : Diminuir o Estado engrandecer a Nao. (NEGRI; COCCO, 2005, p.107). A onda neoliberal encontrou as condies adequadas para o seu desenvolvimento, assim como, por outro lado, as modulaes do capitalismo globalizante ofereceram suporte para as experincias totalitrias nos pases latino-americanos nas dcadas de 60 e 70. O conhecido milagre econmico se revelou como uma estratgia de entrada das polticas neoliberais que encontraram as portas abertas pelo regime ditatorial e significou uma quebra da economia nacional. Com a dvida externa alargada e uma intensa desvalorizao da moeda nacional frente ao sistema financeiro internacional, foram as funes pblicas do Estado que passaram a ser enxugadas. No campo da Sade, o Brasil observou um processo de privatizao na tentativa macia de tornar a vida da populao uma mercadoria. Prevalecia o modelo assistencial hospitalocntrico, de compra de servios, onde as instituies responsveis pela organizao da rea pblica da sade encontravam-se controladas pelos representantes dos interesses privados. O ento Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) possua o segundo maior oramento da Unio, ficando o Ministrio da Sade fora do centro das decises e muito atrs em termos de financiamento (ESCOREL, 1987). Exemplo de autoritarismo que vigorou nesse perodo foi o envio, para a V Conferncia Nacional de Sade, em 1975, de uma lei, j aprovada, que dividia funes entre os Ministrios. O Ministrio da Sade ficou com a sade coletiva e o MPAS com a assistncia. Dessa deciso resultou que o modelo assistencial preconizado pela Previdncia Social fosse o modelo hegemnico sustentado pela aliana dos empresrios do setor sadeburocracia previdenciria (ESCOREL, 1987, p. 49). A rea de assistncia sade estava sob o comando de setores privados, com o total privilgio do complexo mdico-industrial. Ao Ministrio da Sade cabiam as aes ditas de

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Sade Pblica, num contexto ainda campanhista. (ESCOREL, 1987). Logo, um complexo jogo, que entrelaava iniciativas privadas, saber mdico e o regime ditatorial, passou a ser alvo das crticas de um movimento de Reforma Sanitria, (AROUCA, 2003) que teve seu nascedouro s margens da mquina estatal, culminando na Constituio e na regulamentao do SUS.

1.1.2 Guerra as Drogas: Ditadura e Democracia

No podemos negar que a Constituio de 1988 representa uma conquista da democracia na histria do Brasil, entretanto, no podemos deixar de analisar as polticas antidemocrticas que se firmaram no seio da prpria democracia. Segundo alguns autores, o lento processo de abertura poltica no Brasil permitiu a manuteno de prticas autoritrias no interior do prprio Estado Democrtico. (NEGRI; COCCO, 2005, p. 119-120). Entretanto, devemos analisar que lugar a poltica de drogas passou a ocupar dentro da conjuntura poltica e econmica do pas, a partir da democratizao. A construo de uma poltica nacional antidrogas deve ser analisada na interface que ela estabelece entre o processo nacional de abertura poltica e a construo de uma poltica global de guerra as drogas. No cenrio nacional, vivemos na dcada de 80, o fracasso do, ento, milagre econmico, o alto ndice da inflao, a exploso demogrfica nos grandes centros urbanos, aumentando os cintures de pobreza nas periferias e favelas. A falncia do modelo econmico nacional e o desemprego conjuntural obrigaram muitas pessoas a se sustentarem atravs de diferentes atividades informais. Podemos agregar a este processo econmico, o sucateamento da educao pblica e o aumento da violncia urbana. dentro deste contexto nacional que, a partir da dcada de 90, o trfico ilcito, sobretudo, de cocana ganha projeo tanto no mercado nacional, quanto no mercado internacional. (BATISTA, 2001) As favelas e periferias urbanas passam a ocupar um lugar estratgico para o forte mercado de drogas, que encontrou neste cenrio de degradao social as condies propcias para o seu fortalecimento, recrutando jovens pobres para o trfico. As disputas por pontos de venda de drogas entre faces inimigas e o enfrentamento direto com a polcia agregaram ao mercado de drogas, o mercado de armas, dando incio a uma verdadeira guerra civil que se encontra inserida num ciclo global de guerras. No cenrio internacional, as drogas e posteriormente o terrorismo, passaram gradativamente a substituir o comunismo como figura ideolgica de ameaa democracia mundial. (BATISTA, 2001; NEGRI; COCCO, 2005). A emergncia da poltica global de

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guerra as drogas, liderada pelos EUA, ampliaram e fortaleceram a economia blica, fomentando prticas totalitrias em diferentes pontos do planeta. Atravs da poltica internacional de guerra s drogas os senhores da poltica proibicionista ampliam seu controle sobre os pases que lhes so perifricos [...] que podem chegar s intervenes militares diretas, que, j ocorridas na Bolvia e no Panam, repetem-se com o Plano Colmbia. (KARAM, 2003, p. 64). A guerra as drogas e a guerra ao terrorismo trouxeram um novo sentido para o conceito de guerra. O ciclo global de guerras torna cada vez mais impreciso a distino entre conflitos externos e segurana interna. O inimigo, que tradicionalmente era enxergado fora, e as classes perigosas, que tradicionalmente se encontravam dentro, tornam-se cada vez mais difcil de distinguir, servindo conjuntamente como objeto do esforo de guerra. (NEGRI e HARDT, 2005, p. 36). No estado de guerra global, as guerras passam a ser declaradas a conceitos abstratos, como o conceito de drogas e de terrorismo, ampliando seu alcance temporal e espacial, tornando o seu fim ficou cada vez mais distante e seu estado cada vez mais permanente. A aposta na guerra como forma de manter a ordem social acaba por fazer da guerra um estado contnuo ao invs de um estado de exceo. Em outras palavras, no possvel vencer uma guerra dessas, ou, por outra, ela deve ser vencida diariamente. Assim que se tornou impossvel distinguir a guerra da atividade policial. (NEGRI e HARDT, 2005, p. 36). A instabilidade do conceito de drogas confere a esta guerra uma estratgia difusa do ponto de vista da produo do medo generalizado e, ao mesmo tempo, uma estratgia concentrada do ponto de vista do controle social. Ao associar as drogas, sobretudo as ilcitas, figura do mal, a guerra s drogas solapou toda uma tradio moderna que buscou excluir aspectos morais e religiosas do campo das guerras. Apresentar o inimigo como a encarnao do mal serve para torn-lo absoluto, assim como a guerra contra ele, tirando-o da esfera poltica o mal o inimigo de toda a humanidade. (NEGRI e HARDT, 2005, p. 37) Os conceitos abstratos permitem que, por um lado, toda humanidade possa unir-se contra o mal e, por outro lado, qualquer um possa ser um inimigo da humanidade. O conceito de drogas ganha um sentido estratgico uma vez que os critrios que os definem no seguem nenhuma coerncia, eles so contraditria entre si. O grau de contradio e de falta de critrio lgico que distinguem as drogas lcitas das ilcitas se tornou foco de interdio moral que, em ltima instncia, se apia na guerra como estratgia para se eliminar o mal do planeta na medida em que encobre os interesses econmicos que se alimentam desta distino.

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A guerra as drogas se tornou ao mesmo tempo uma exerccio do controle social e uma estratgia para a ampliao da economia neoliberal a partir do exerccio do poder e da violncia. Dentro de um contexto mundial a economia neoliberal que se fortalece atravs da intensificao de uma economia blica. Dito de outra maneira, a lgica de guerra as drogas e a lgica de consumo no so lgicas opostas, elas se alimentam e se fortalecem mutuamente. A lgica de consumo aponta para a produo de subjetividades consumistas, na qual os produtos so antes, imateriais, do que materiais. (NEGRI, 2001). Nas sociedades de consumo os produtos so intangveis, como uma sensao de bem estar, um estilo de vida, uma identidade pr-fabricada. O marketing e os meios de comunicao investem, sobretudo, no desejo como motor da economia, em outras palavras, o desejo produzido. Os produtos imateriais so consumidos atravs de diferentes meios materiais, mas no se reduzem aos mesmos. Dentro deste contexto, as drogas se inserem numa rede de produo material que se agencia a uma ampla rede de produo imaterial. As drogas permitem acessar de modo prtico, rpido e de qualquer lugar a rede de produo imaterial do capitalismo. O trfico de drogas no pode se reduzir a sua produo material, mas deve se estender ao plano de produo de subjetividade consumista como motor imaterial do capitalismo contemporneo. As drogas representam o produto material, mas a sensao de bem estar, a sensao de poder, ou a sensao de alegria que advm do uso das drogas representam a produo imaterial que, atravs dos diferentes meios de comunicao, movimentam o trfico ilcito de drogas. A produo de subjetividade consumista constitui-se como um plano que torna indistinto a noo de lcito e ilcito. Entretanto, ao focalizar a produo material do trfico de drogas, a guerra as drogas permite um controle social das camadas pobres e encobre a lgica de consumo que movimenta o mercado mundial de drogas lcitas e ilcitas. No Brasil, prticas da ditadura, como a tortura, passaram a ser exercidas sobre comunidades pobres mediante uma intensificao do poder policial. Sobre a justificativa de defesa da democracia e combate s drogas, foras anti-democrticas constituram uma complexa rede blica no cerne da prpria democracia. Mais do que um combate s drogas, este arranjo vem garantindo um exerccio de combate s prprias foras democrticas emergentes, s foras da multido. (NEGRI; HARDT, 2005). No estamos falando de guerra s drogas, e sim de uma represso generalizada prpria democracia, um Estado de Guerra (NEGRI; HARDT, 2005) que se apia ora sobre o eixo drogas, ora sobre o eixo terrorismo. dentro dessa lgica que, em 1998, instituiu-se a Secretaria Nacional Antidrogas, que, na sua origem, subordinava-se Casa Militar da Presidncia da Repblica, transformada

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em 1999, sem perder seu carter militarista, em Gabinete de Segurana Institucional do Presidente da Repblica. (KARAM, 2003, p.79). O exerccio de poder gerado no embate entre foras democrticas e foras totalitrias constituiu um jogo de contradies que garante que tenhamos uma Constituio que garante plenos direitos individuais e uma lei do Direito Penal que impede que as pessoas usem certas substncias: a Lei 6368 de Entorpecentes de 1976. Cabe destacar que essa lei foi proferida em pleno perodo ditatorial e seu carter autoritrio no foi reformulado a partir da Constituio de 1988. A contradio do prprio arcabouo jurdico remetia, antes de tudo, conciliao sinistra entre democracia e totalitarismo sobre o eixo das drogas.
Especialmente, quando assegura, de forma expressa, os direitos concernentes intimidade e a vida privada, a Constituio Federal brasileira desautorizou, por ser com ela incompatvel, a aplicao do dispositivo incriminador, contido no artigo 16 da Lei 6368/76. (KARAM, 2003, p.52)

Existe um jogo de contradio entre Constituio e Direito Penal que deve ser entendido evocando tanto razes polticas internas quanto razes polticas internacionais. Ao sofrer retaliao judicial e policial, a Reduo de Danos revela como os princpios democrticos do SUS, como universalidade, integralidade e eqidade sofrem srias restries no caso da ateno a pessoas que usam drogas. O avano da democracia paralisado em pontos estratgicos que permitem ao totalitarismo estender-se, de forma capilar, a todas as instituies democrticas, impondo restries s prticas que promovem cidadania e incluso social. No caso concreto da RD, observamos a restrio que o campo da sade sofre quando a universalidade do acesso estendida a toda a populao de forma equnime. O SUS revela as inspiraes democrticas que mobilizaram as coletividades na dcada de 80. A construo de um Estado Democrtico possibilitou a criao de uma lei que regula um sistema de sade com vistas a atender s necessidades da populao, um sistema participativo e universal, em suma, uma sade democrtica. O direito universal sade no discrimina ningum: perante a Constituio, todos somos cidados com direito sade, inclusive pessoas que usam drogas. A Reduo de Danos encontra respaldo constitucional medida que o artigo 196 da Constituio de 1988 prev: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. V-se que a expresso reduo de riscos encontra-se redigida na lei maior do Estado brasileiro e, ainda assim, a Reduo de Danos continua a ser tolhida pelo prprio Estado. A restrio que sofre a RD no Brasil permite no s identificarmos atitudes

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arbitrrias, como a prpria contradio do arcabouo jurdico do Estado. Essa ao inconstitucional no pode ser explicada unicamente a partir da Lei 6368/76, mas sim entendendo por que meios o autoritarismo mantm viva suas prticas, criando limitao ao pleno exerccio da democracia. A represso ao trfico de drogas que se exercem de forma mais violenta nas zonas de maior pobreza, revela uma falsa oposio criado entre Estado e capitalismo globalizado (DELEUZE e GUATTARI, 1997) que se atualizam sobre o eixo drogas. O desafio poder captar o momento em que as aparentes oposies determinam uma aliana entre o avano da lgica de consumo produzido pelo capital mundial e os modos de sujeio dos Estados nacionais. O modelo repressivo da poltica estatal contra as drogas evidencia um modo de operar no qual o Estado se v as voltas com os efeitos da prpria globalizao da economia e do avano da lgica neoliberal que os prprios Estados nacionais assumiram. O Estado estabeleceu uma aliana com o capitalismo, de modo a preservar a lgica de mercado e, ao mesmo tempo, justificar a violncia estatal sobre as populaes pobres. A estratgia de poder produz uma reverso na qual as drogas passam de mercadoria causa dos problemas sociais e os jovens pobres, de excludos a inimigos sociais; no obstante, as comunidades pobres passam a sofrer violncia do Estado, sobretudo com o incremento do poder policial: caveiro 5 etc. As drogas tornaram-se um mal a ser eliminado pelo Estado e, ao mesmo tempo, um produto a ser altamente consumido pela classe mdia e alta. No estaramos, com isso, reduzindo a complexidade do problema a um esquema bipolar que coloca, de um lado, os traficantes; e, de outro, os consumidores de drogas? A bipolaridade um efeito da prpria dupla mensagem produzida pelo esquema Estado-capital, ou seja, este esquema fora concluses binrias: proibir ou legalizar? A culpa do traficante ou do consumidor de drogas? A nossa anlise busca evidenciar o modo como essas falsas solues so formuladas, a partir da construo de falsos problemas: a droga um mal, ou o traficante um inimigo social, ou o consumidor responsvel por alimentar o trfico. Este esquema de culpabilizao e criminalizao acaba por isentar a aliana entre Estado e capitalismo em torno da lgica de consumo como matrizes produtoras dos problemas sociais que se constituram em torno das drogas.

O caveiro um carro blindado da polcia militar do Rio de Janeiro adaptado para ser um veculo de operaes em reas de conflito com o trfico de drogas. A palavra caveiro refere-se ao emblema do Batalho de Operaes Policiais Especiais (BOPE), que aparece com destaque na lateral do veculo.

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A RD almeja subverter o poder na sua dupla articulao: lgica de consumo e represso; capitalismo e Estado autoritrio. Veremos no ltimo captulo como a RD oferece ateno em sade e inclui as minorias desprovidas de servios pblicos e que so atravessadas por intensos fluxos de dinheiro e sangue gerados pelo forte mercado do trfico. Precisamos entender diante de qual panorama a estratgia de RD foi proposta no Brasil, de modo a propor uma defesa da vida e da democracia, uma estratgia que transforma territrios de violncia em territrios de cooperao.

1.2 O Paradigma da Abstinncia

A tarefa de entender os embates recorrentes entre RD e os aparelhos de Estado acaba nos colocando diante do conflito histrico que essa estratgia vem travando com a poltica antidrogas, legitimada por dispositivos jurdicos tal qual a Lei 6368/76 vigente at o ano de 2006, quando entrou em vigor a nova lei de drogas, 11.346/06. Nos prximos captulos, abordaremos as experincias ocorridas em Santos e em outros municpios brasileiros em torno da Lei 6368/76. Por ora nos contentaremos em expor as relaes de poder tecidas em torno das drogas, criando diagramas complexos. No caso do confronto com a lei, iremos nos afastar um pouco dos autores que at agora tm nos auxiliado, como Negri, Deleuze e Guattari. A contribuio do pensamento desses autores permitiu entender a complexidade da mquina de Estado e as formas que ela pode assumir: os paradoxos, as capturas e os acordos de dominao. Porm, nesse momento, mudaremos um pouco nossa direo, ou melhor, tornaremos nossa anlise mais capilar, no sentido de entender como a poltica antidrogas se exerce por meio de dispositivos capilares, compondo o paradigma da abstinncia. Em outras palavras, mudaremos o objeto de anlise: desviaremos o olhar antes lanado sobre o Estado e passaremos a focalizar os dispositivos de poder (FOUCAULT, 1986; DELEUZE, 1988, 1996) que se consolidam ao seu lado, ao lado da Lei. nesse ponto que encontramos a proximidade entre a poltica antidrogas e o paradigma da abstinncia. Veremos como a abstinncia se torna um eixo articulador entre a justia, a psiquiatria e a moral religiosa e definem uma poltica do tratamento para usurios de drogas. Por paradigma da abstinncia entendemos algo diferente da abstinncia enquanto uma direo clnica possvel e muitas vezes necessria. Por paradigma da abstinncia entendemos uma rede de instituies que define uma governabilidade para as polticas de drogas e que se exerce de forma coercitiva na medida em que faz da abstinncia a nica

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direo de tratamento possvel, submetendo o campo da sade ao poder jurdico, psiquitrico e religioso.

1.2.1 A Lei da abstinncia: Psiquiatria e Direito Penal

A articulao entre criminologia e psiquiatria no Brasil vem de um dilogo iniciado na segunda metade do sculo XIX. A diferena entre estas duas disciplinas consiste no fato da criminologia surgir no interior do Direito Penal, enquanto a psiquiatria se insurge do exterior, disputando com o direito penal o papel de gestora do criminoso, atravs de uma relao, progressivamente mais ntima, entre crime e doena mental (RAUTER, 2003, p. 41). A produo de uma verdade cientfica sobre o anormal e o anti-social inseriu no somente o louco, como tambm o usurio de drogas no regime do saber psiquitrico. O arcabouo jurdico e institucional criado para controlar o louco se estendeu a todos os indivduos cuja conduta fosse identificada pela psiquiatria como desviante, como uma anormalidade, portanto uma incapacidade de participar do contrato social. A relao entre psiquiatria e Direito Penal se estreitou em torno da defesa da sociedade e contra os indivduos que representavam um perigo para o bem-estar. A legitimao da psiquiatria como cincia que controla a vida dos perigosos e anormais garantiu, a um s tempo, o estigma do usurio de drogas doente mental bem como uma outra instituio de confinamento: o hospcio. A psiquiatria garantia, assim, um novo destino aos que fugiam da norma, eles no sero excludos por infrao a um cdigo de leis explcito, como o criminoso. Mas, ao serem definidos como doentes, sua excluso justifica-se como tratamento. (RAUTER, 2003, p.43). Enquanto na priso a pena define o tempo de recluso, no hospcio o objetivo de curar pode estender o asilo at a morte, ou seja, a psiquiatria dispe de um poder de seqestro diverso daqueles de que dispe o Judicirio. (RAUTER, 2003, p. 43). Dentro de um ideal higienista, a psiquiatria conferia um novo estatuto para essa populao desviante. Ao invs de represso, a psiquiatria propunha a cura e, com ela, um carter tcnico-cientfico para suas aes, pautando sua justificativa no campo da sade pblica. O louco passou a ser figura emblemtica para qualquer desvio de conduta, numa tentativa de medicalizar a lei, aproximar crime e doena mental, transferindo para a psiquiatria maior poder. (RAUTER, 2003, p.44). Porm, na histria do Brasil, a relao entre criminologia e psiquiatria no harmnica. Essa ambio da psiquiatria encontrou resistncia no interior do prprio Direto Penal, principalmente no sculo XX. Apesar de a

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psiquiatria ter conquistado um espao dentro do Direito Penal, os juristas determinaram um limite para essa atuao. dentro desse jogo de poder que o usurio de drogas ora se v perante o poder da criminologia, ora diante do poder da psiquiatria; ora encarcerado na priso, ora internado no hospcio. O saber psiquitrico, bem como o saber criminolgico definiu uma forma, um enquadre, um estrato (FOUCAULT, 1993 e DELEUZE, 1988) para o usurio de drogas. A produo histrica do estigma do usurio de drogas como uma figura perigosa ou doente nos permite compreender parte dos problemas que a RD passa a enfrentar quando inclui as pessoas que usam drogas como cidado de direitos e sujeitos polticos. Desde de 1989, em Santos, at os tempos atuais, a RD vem sofrendo retaliao judicial tendo como um dos principais dispositivos jurdicos a Lei de Entorpecentes 6368/76, vigente, at o ano de 2006, quando entrou em vigor a nova lei de drogas. Sobre o argumento de incentivo ao uso de drogas, veremos que a RD foi suspensa mediante ao judicial, por exemplo, no municpio de Santos em 1989. Porm, no texto da lei no consta que trocar seringas para prevenir DST/AIDS entre usurios de drogas injetveis seja considerado crime, mas sim que quem contribui de qualquer forma para incentivar ou difundir o uso indevido ou o trfico ilcito de substncia entorpecente ou que determine dependncia fsica ou psquica (Lei 6368 art.12), esse sim, comete um crime. Entre a estratgia da RD e a interpretao feita a partir da lei existe um hiato que s pode ser explicado a partir das prticas que sustentam essa lei. O fato da primeira experincia nacional de RD ter sofrido uma ao judicial indica, para ns, um mapa de relaes com o qual a prpria RD se deparou. Ser que podemos dizer que a RD encontrou impedimento somente da lei? Que relaes de poder podemos destacar da prpria lei? No pargrafo 2 desta mesma lei consta:
Os estabelecimentos hospitalares e clnicas, oficiais ou particulares, que receberem dependentes para tratamento, encaminharo repartio competente, at o dia 10 de cada ms, mapa estatstico dos casos atendidos durante o ms anterior, com a indicao do cdigo da doena, segundo a classificao aprovada pela Organizao Mundial de Sade, dispensada a meno do nome do paciente. (LEI 6368, 1976)

Podemos ver, a partir deste pargrafo, no s uma significativa interferncia do Direito Penal sobre os procedimentos clnicos, como tambm uma aproximao entre prticas jurdicas e prticas mdicas. Portanto, ao encontrar-se com a lei, a RD deparou-se no s com o Direito Penal, mas com a delimitao imposta ao campo da sade constituda entre a psiquiatria e a justia em torno do paradigma da abstinncia. A RD passa a sofrer retaliao

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da justia, mas tambm de prticas que se consolidaram num certo perodo como hegemnicas no campo da sade, haja vista a prtica asilar dos hospitais psiquitricos. A partir da prpria Lei 6368/76, podemos identificar uma insero da psiquiatria no campo do Direito Penal: um arcabouo jurdico que revela a articulao do discurso da psiquiatria e o discurso da criminologia na produo do usurio de drogas como doente mental e/ou anti-social. Tal processo pode ser intensificado a partir de 1980 quando instituiuse o Sistema Nacional de Preveno, Fiscalizao e Represso de Entorpecentes, cuja instncia administrativa e executiva era o Conselho Nacional de Entorpecentes (COFEN), rgo do Ministrio da Justia. No artigo 5, pargrafo XI define-se a participao de 1 (um) mdico psiquiatra com ampla atuao na rea de entorpecentes, indicado pela Associao Mdica Brasileira, e designado pelo Ministro da Justia (Decreto 85.110). Essa estrutura passou a ser reproduzida nas esferas estaduais e municipais: Conselho Estadual de Entorpecentes (CONEN) e Conselho Municipal de Entorpecentes (COMEN). A articulao entre poder psiquitrico e Direito Penal tece uma rede, ou melhor, uma malha fina, criando diferentes configuraes que permitem uma maior extenso e capilaridade para o exerccio da Lei 6368/76.

1.2.2 Doente e Criminoso: o diagrama disciplinar

Compreender a RD obriga-nos a situ-la no enfrentamento com o diagrama de poder segundo o qual se articulam o discurso da psiquiatria e do Direito Penal e um no-discursivo das instituies de confinamento. O enfrentamento da RD no s com o discurso da lei, mas, tambm, com as prticas no discursivas das instituies disciplinares. Em ltima instncia, pode-se dizer que a RD coloca em questo as relaes de fora mobilizadas sciohistoricamente para a criminalizao e a patologizao do usurio de drogas. O confronto entre o enunciado da lei 6368/76, que condena a troca de seringas por consider-la um incentivo ao uso, e o enunciado que a RD cuidado em sade revela apenas um aspecto do problema, que no pode se separar das diferentes prticas no discursivas para o tratamento dado ao usurio de drogas. Na tarefa de entender a complexidade com a qual a RD se deparou em Santos e, de um modo geral, no Brasil, podemos identificar algumas linhas. Nesse termo, a lei se apresenta como um novelo, um emaranhado do qual pretendemos desenredar as linhas que o compe. Puxamos as linhas discursivas (psiquiatria e criminologia) e as linhas de visibilidade (priso e hospcio) que atravessam e do sustentao prpria lei. A despeito do

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desemaranhar desse novelo, interessa-nos perguntar: o que pe essas linhas em relao? Como o discurso da psiquiatria e o Direito Penal entram em relao? A Lei de Entorpecentes de 1976 no o incio de uma nova relao entre psiquiatria e Direito Penal. Ela , antes de tudo, um marco legal de uma produo de verdade que passou a ser aplicada aos usurios de drogas. Na gnese dessa lei comparecem a criminologia e a psiquiatria empenhadas numa disputa por espaos de poder que j vinha se delineando desde a segunda metade do sculo XIX. Longe de qualquer neutralidade, a histria nos revela que tanto o saber da psiquiatria quanto o saber da criminologia eram compostos por embates e interesses por espaos de legitimidade e controle, ou seja, no limite, todo saber implica uma relao de poder.
S podemos compreender o discurso psiquitrico acerca dos chamados indivduos anti-sociais se fizermos referncia ao local de constituio deste discurso, ou seja, s instituies disciplinares. A questo se situa, como j dissemos, na fronteira entre psiquiatria e a justia penal, e ser necessrio remeter priso como uma espcie de instituio modelo [...]. (RAUTER, 2003, p. 118-119).

Apesar de afirmarmos que so duas as instituies previstas para usurios de drogas (hospcio e priso), a funo de ambas era uma s: disciplinar. Tanto no caso da priso quanto no caso do hospcio, a funo disciplinar garantia a docilizao dos corpos, entretanto elas diferem entre si quanto as matrias que formam: doentes e delinqentes. Segundo Foucault (1999b), a Lei analisadora das relaes de poder. Nessa perspectiva, a ao judicial que sofreu a RD em Santos analisadora de uma srie de prticas que articulam saber mdico, privatizao da sade, sujeio dos usurios de drogas e instituies asilares constituindo o prprio paradigma da abstinncia. O autor mostra que o Direito Penal, tal qual conhecemos hoje, surgiu com um novo regime de poder: o regime disciplinar (FOUCAULT, 1993). Como j havamos atentado, as prticas de sujeio no podem ser apreendidas somente na figura da lei, mas sim, atravs dos dispositivos disciplinares que se construram junto ao Direito Penal.
[...] em vez de orientar a pesquisa sobre o poder no sentido do edifcio jurdico da soberania, dos aparelhos de Estado, e das ideologias que o acompanham, deve-se orient-la para a dominao, os operadores materiais, as formas de sujeio, os usos e as conexes da sujeio pelos sistemas locais e os dispositivos estratgicos. (FOUCAULT, 1986, p. 186).

Sendo assim, no podemos reduzir os desafios que a RD vem enfrentando sua dimenso de embate com a Lei. A ao judicial que o Secretrio de Sade de Santos sofreu revelou um embate com as prticas de sujeio dos usurios de drogas. Nesse sentido, a Lei representa um impedimento parcial para as aes de RD no Brasil. Essas relaes de poder

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construdas em torno do usurio de drogas acabaram por conferir um sentido de luta RD. Para que as aes de RD pudessem ganhar sustentao poltica, foram necessrios embates e enfrentamentos contra os dispositivos de poder. O sentido de luta, comum RD, coloca um novo desafio para esse dispositivo. O objetivo da RD no pode mais ser reduzido preveno de DST/AIDS, da mesma forma que o objeto de interveno desse movimento no se reduz Lei 6368/76.

1.2.3 - Moral da histria: o prazer e o mal

O Direito Penal e a psiquiatria explicam parte do poder que submete os usurios de drogas. O poder disciplinar opera por meio da normalizao das condutas desviantes, em que o saber mdico e o criminolgico privilegiam como objeto de interveno o criminoso e o louco. Os dispositivos disciplinares enquadram nessas categorias as pessoas que usam drogas. Desse ponto de vista, poderamos facilmente concluir que os embates da RD acontecem, exclusivamente, contra os dispositivos disciplinares: a lei, a priso, o manicmio etc. Porm, no somente dentro das prises e dos hospcios que os usurios de drogas so confinados hoje em dia. As ditas Comunidades Teraputicas e Fazendas Teraputicas trazem um outro elemento que no exclui a disciplina, mas a complementa: a moral religiosa. A moral crist compe, junto com a justia e a psiquiatria, uma rede de instituies que tem por finalidade nica e comum a abstinncia. Porm, ao contrrio da psiquiatria que se volta mais para a doena mental e da justia que se volta mais para a delinqncia, a moral religiosa inclui um terceiro elemento, a associao do prazer ao mal. O prazer da carne, que freqentemente tem sido associado ao uso de drogas, objeto histrico de interveno do poder pastoral (da carne) e, atualmente, se associa ao poder disciplinar; mas a gnese desse poder muito mais antiga do que a prpria disciplina. O poder da Igreja sobre os usurios de drogas se justifica muito mais por uma problemtica do prazer do que, exclusivamente, pela problemtica da razo. Enquanto a psiquiatria e a criminologia pautavam suas prticas num discurso da razo, enquanto cura do anormal, fosse louco ou criminoso, a moral crist atm-se aos desvios da carne, aos prazeres apetitosos.
Problematizao da loucura e da doena a partir de prticas sociais e mdicas, definindo um certo perfil de normalizao, problematizao da vida,, da linguagem e do trabalho em prticas discursivas que obedecem a certas regras epistmicas; problematizao do crime e do comportamento criminoso a partir de certas prticas punitivas obedecendo a um modelo disciplinar. Gostaria de mostrar, agora, de que maneira, na Antiguidade, a atividade e os prazeres sexuais foram

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problematizaes atravs de prticas de si, pondo em jogo os critrios de uma esttica da existncia. (FOUCAULT, 1994, p. 15-16)

A problemtica contempornea dos usurios de drogas remete tambm a uma certa apropriao que o prazer sofreu, principalmente, na passagem da Antiguidade clssica (Grcia e Roma) para a era crist. No s para o cristianismo os prazeres apetitosos constituam um problema. A aphrodsia6 j era tema de problematizao para os gregos e romanos num perodo anterior a Cristo. A intemperana representava um perigo para a vida na polis, por isso, tornou-se objeto de reflexo dos filsofos, dos sofistas e dos homens livres que se dedicavam a definir regras morais diante da voracidade dos desejos insaciveis: aplesta. A diferena entre os antigos e os cristos gira em torno da moral pag e da moral crist. Para os gregos, as prticas dos prazeres no eram submetidas a proibies profundas e essenciais, ou seja, as regras morais constituam uma elaborao e estetizao de uma atividade no exerccio de seu poder e na prtica de sua liberdade (FOUCAULT, 1994, p. 25). Em outros termos, no eram regras proibitivas, mas sim regras de conduta frente aos prazeres que os homens livres tinham o direito de usufruir: relao sexual extraconjugal, relaes sexuais com rapazes, com o prprio corpo e com a verdade. Sendo essa ltima um problema mais comum entre os filsofos. Os prazeres da carne: sexo, bebida e comida no eram objetos de interdio, mas de prticas de si entendidas como doses de prudncia. Coube ao cristianismo situar o prazer sob signo do mal e da morte. Dessa forma, os eixos de reflexes ticas foram justamente os que se tornaram eixos de interdio moral e poder-se-ia acrescentar o alto valor moral e espiritual que o cristianismo, diferentemente da moral pag, teria atribudo abstinncia rigorosa, castidade permanente, virgindade (FOUCAULT, 1994, p. 17). Nesses termos, a histria das moralidades (FOUCAULT, 1994, p. 29) pode ser apreendida de duas maneiras: a primeira diz respeito aos cdigos morais que so exercidos pelo conjunto de instituies que os estabelecem, em tais morais a importncia deve ser procurada do lado das instncias de autoridade que fazem valer esse cdigo, o impem aprendizagem e observao, que sancionam as infraes. (FOUCAULT, 1994, p. 29) A segunda diz respeito ao modo como os sujeitos se apropriam dessas regras, os modos de subjetivao e as prticas de si.

Referente Afrodite, a deusa do amor na mitologia grega, Vnus para os romanos. Enquanto substantivo plural significa coisas do amor, prazeres do amor.

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Nesse caso, o sistema de regras e cdigos pode ser bem rudimentar; a nfase dada, ento, s formas das relaes consigo, aos procedimentos e s tcnicas pelas quais so elaboradas, aos exerccios pelos quais o prprio sujeito se d como objeto a conhecer-se, e s prticas que permitam transformar seu prprio ser. (FOUCAULT, 1994, p. 30).

Apesar dessas morais apresentarem uma relao de reciprocidade, podemos observar que ora a nfase recaia sobre as prticas e os modos de subjetivao, tal como na Grcia Antiga; ora sobre os cdigos e a autoridade das instituies, tal como no cristianismo. Na Grcia, importava o modo como os indivduos se relacionavam com essas regras, produzindo modos de subjetivao autnomos e singulares. Essas prticas de si constituam a passagem da moral para a tica, ou seja, a passagem da interdio dos cdigos para a esttica da existncia. Em contrapartida, no cristianismo a nfase macia incidiu sobre os cdigos e as instituies, constituindo modos de sujeio. Nessa perspectiva, a moral exercia uma funo de interdio do prazer e os indivduos deveriam se reportar aos cdigos obedientemente. A exaltao da abstinncia, da virgindade e do ascetismo sustenta, ainda hoje, a lgica em que se baseiam propostas hegemnicas de tratamento para pessoas que usam drogas. Ao evocarem uma explicao cientfica, essas propostas assentam suas prticas sobre a teia do poder pastoral da carne. Trata-se de uma malha fina, um poder capilar que, antes de fundar as prticas de tratamento, fundou a prpria individualidade pecadora. Para os Gregos, o desejo estava regido por um pragmatismo: uso dos prazeres. Enquanto para os gregos o desejo s era apreendido enquanto prtica, o cristianismo inventou uma hermenutica do desejo, uma interioridade. No cristianismo, o desejo no mais se apresenta diretamente ligado s prticas de prazer e passa a fundar um espao interior, regido pelos pensamentos, sentimentos: intenes obscuras da alma. O espao interior do desejo, a viglia e o pecado original redefiniram a prpria subjetividade e as prticas que passaram a reger o prazer: confisso, retiro, punio. O poder pastoral sobre a carne atravessou sculos e constitui o mais longo diagrama de poder que Foucault pde estabelecer. Apesar de ele ter buscado na Grcia uma outra relao com o prazer, foi nas ltimas entrevistas, antes de sua morte, quando o pensador se encontra com a problemtica gay que pode-se traar uma diagonal e situar suas anlises sobre questes atuais:
Do meu ponto de vista, deveramos considerar a batalha pelos direitos dos gays como um episdio que no poderia representar a etapa final. E por duas razes: inicialmente, porque um direito, em seus efeitos reais, est ainda muito mais ligado a atitudes, a esquemas de comportamento do que a formulaes legais. possvel que exista uma discriminao em relao aos homossexuais, embora a lei proba tais discriminaes. ento necessrio lutar para dar espao aos estilos de vida

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homossexual, s escolhas de vida em que as relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo sejam importantes. No basta tolerar dentro de um modo de vida mais geral a possibilidade de se fazer sexo com algum do mesmo sexo, a ttulo de componente ou suplemento. O fato de fazer sexo com algum do mesmo sexo pode muito naturalmente acarretar toda uma srie de escolhas, toda uma srie de outros valores e de opes para os quais ainda no h possibilidades reais. No se trata somente de integrar essa pequena prtica bizarra, que consiste em fazer amor com algum do mesmo sexo, nos campos culturais preexistentes; trata-se de criar formas culturais. (FOUCAULT, 2006, p. 119-120).

O tema do prazer ganha especial relevncia para Foucault a partir da problemtica gay em que seu pensamento se encontra encarnado na construo de um novo modo de vida. Mais do que defender um direito ao prazer, o pensador prope uma esttica da existncia (DELEUZE, 1992b), ou seja, um modo de se apropriar dos prazeres: ser que isso corresponde a dizer liberemos nossa sexualidade? (FOUCAULT, 2006, p. 266). Nesse ponto, Foucault props uma importante distino entre prticas de libertao e prticas de liberdade. No se trata de uma luta por liberar a sexualidade e o desejo, o mais importante so os modos como o uso dos prazeres podero constituir prticas de liberdade: uma tica. Focault atenta para as prticas de liberdade que implicam a criao de novas escolhas, novos mundos. uma aposta positiva que no se reduz s regras rgidas do direito ou da moral, mas insere os afetos no cerne das anlises do poder. No se trata tambm de um romantismo, , antes de tudo, um anti-romantismo que aponta para a dimenso criativa e libertria das instituies de poder, prticas de liberdade que podem subverter as prticas de dominao:
uma das concesses que se fazem aos outros de apenas apresentar a homossexualidade sob a forma de um prazer imediato, de dois jovens que se encontram na rua, se seduzam por um olhar, que pem a mo na bunda um do outro, e se lanando ao ar por um quarto de hora. Esta uma imagem comum da homossexualidade que perde toda a sua virtualidade inquietante por duas razes: ela responde a um cnone tranqilizador da beleza e anula o que pode vir a inquietar no afeto, carinho, amizade, fidelidade, coleguismo, companheirismo, aos quais uma sociedade um pouco destrutiva no pode ceder espao sem temer que se formem alianas, que se tracem linhas de fora imprevistas. Penso que isto o que torna "perturbadora" a homossexualidade: o modo de vida homossexual muito mais que o ato sexual mesmo. Imaginar um ato sexual que no esteja conforme a lei ou a natureza, no isso que inquieta as pessoas. Mas que indivduos comecem a se amar, e ai est o problema. A instituio sacudida, intensidades afetivas a atravessam, ao mesmo tempo, a dominam e perturbam. Olhe o exrcito: ali o amor entre homens , incessantemente convocado e honrado. Os cdigos institucionais no podem validar estas relaes das intensidades mltiplas, das cores variveis, dos movimentos imperceptveis, das formas que se modificam. Estas relaes instauram um curto-circuito e introduzem o amor onde deveria haver a lei, a regra ou o hbito (FOUCAULT, 1981, p. 39).

A morte de Foucault, no incio dos anos 80, no permitiu que suas anlises acompanhassem a militncia gay que se consolidou em torno da problemtica trazida pelo vrus que o levara a morte: HIV. Nesse ponto, a histria se divide: o surgimento do HIV

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reforou, por um lado, a moral crist: o castigo divino sobre os pecaminosos; e por outro, tornou-se ponto de reafirmao do prazer gay e da criao de novas prticas de si, novos usos dos prazeres, uma nova relao de cuidado.7 dentro deste eixo de afirmao dos prazeres que a poltica de RD consolidada: uma nova perspectiva sobre o desejo e o prazer pelas drogas. (DELEUZE, 1994). Veremos como a RD foi efeito das polticas de DST/AIDS que tinham como uma das principais bandeiras a afirmao do prazer gay, atravs de lua pelo respeito e direito a homossexualidade. De um modo geral, podemos dizer que esse processo possibilitou a criao de novos pontos de vista sobre as experincias prazerosas, seja homossexual seja com as drogas. De que forma a tica gay produziu uma nova visada sobre o prazer das drogas? De que forma a RD, a partir da nfase nas prticas de si, permite uma outra relao com a regra da abstinncia? Precisaremos de um percurso histrico para responder a tais questes, ou seja, buscar na histria dos movimentos sociais que animaram as polticas de AIDS no Brasil a resposta para tais questes.

O poder pastoral sobre a carne no se reduz ao poder da igreja. O poder no pode ser localizado, ele um exerccio que atravessa todo o tecido social.

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CAPTULO 2 - A SADE COMO UM CAMPO DE LUTAS.

Quem tem conscincia para ter coragem Quem tem a fora de saber que existe E no centro da prpria engrenagem Inventa a contra-mola que resiste JOO RICARDO; JOO APOLINRIO ( Primavera nos Dentes, 1973)

2.1 Plano de composio da RD: embates e alianas na Sade Pblica

No primeiro captulo, percorremos diversos caminhos de modo a delimitar um esquema de dominao, agora analisaremos prticas que subvertem este esquema. Da mesma forma que as prticas de sujeio so constitudas por um conjunto de instituies, leis e dispositivos de poder, as prticas de resistncia no podem ser pensadas isoladamente. Devemos delimitar um plano de composio que confira sustentao a essas prticas. Por isso, no chegaremos RD de uma s vez. Precisaremos, antes, analisar algumas prticas sociais que enfrentaram o mesmo campo problemtico da RD e estabeleceram um conjunto de alianas. dentro desta linha de anlise que estamos destacando a RD como uma pea na engrenagem democrtica do Brasil. Entretanto, cabe elucidar com qual sentido de democracia estamos trabalhando quando afirmamos quer a RD permite uma democratizao das polticas de drogas. Neste captulo veremos alguns aspectos polticos mobilizados pelo movimento da Reforma Sanitria no Brasil, culminado na formulao do SUS. A Sade Pblica se transformou, principalmente ao longo dos anos 80, em um campo atravessado por vrios movimentos sociais, definindo um novo sentido de pblico, bem como de sade. Um campo em constante construo para onde convergiram diferentes prticas na produo de novos dispositivos de ateno e gesto. O SUS nos parece um grande vrtice, uma zona de convergncia que produz um efeito de amplas propagaes e ameaa tornar dispersa a nossa pesquisa. Precisamos delimitar, no SUS, questes que tratem de prticas que, tal qual a RD, resistam s linhas de poder que atravessam o campo das drogas. Definiremos um ponto de vista a partir de alguns movimentos sociais que compem ativamente o SUS. De modo a tornar a pesquisa exeqvel, delimitamos dois movimentos que tm com a RD uma relao de proximidade: Movimento da Reforma Psiquitrica e o Movimento AIDS. Como estes

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movimentos se consolidaram no Brasil? Como eles tornaram possvel o surgimento da RD? Em que medida essas prticas convergiram, em que ponto elas divergiram da RD? Iremos acompanhar a histria destes dois movimentos e entender como eles passam a incluir a problemtica da droga e o mtodo da RD. Podemos adiantar que este trajeto ir nos conduzir ao municpio de Santos, no ano de 1989, justamente por que foi nessa gesto que aconteceu a primeira ao de RD no Brasil. Esta ao foi implementada pelo Programa de DST/AIDS, coordenado pelo mdico sanitarista Fbio Mesquita, e foi um dentre outros importantes programas da Secretaria de Higiene e Sade (SEHIG), coordenada pelo tambm sanitarista David Capistrano Filho. Essa evidncia histrica, no entanto, no explica o modo como se deu esse encontro, nem como a RD se encontrou com a Reforma Psiquitrica em Santos. Nossa metodologia histrica implica em situar no espao e no tempo o modo como se deu esse encontro. A importncia de Santos no deve ser reduzida ao fato de ter sido a primeira cidade a adotar a estratgia de RD como poltica pblica, mas sim entender de que forma essa gesto municipal possibilitou um conjunto de aes que, junto RD, passaram a intervir sobre as polticas de drogas. A gesto em Santos tomada como um acontecimento histrico no qual as aes em Sade passaram a incluir um debate direto com a prpria sociedade. Analisaremos como o movimento da Reforma Psiquitrica sofreu um redirecionamento em Santos por meio das prticas de desinstitucionalizao, gerando uma demanda por servios substitutivos aos internos. Acompanharemos tambm a trajetria do Movimento AIDS e as inovaes propostas nessa gesto. Nosso objetivo entender como, em Santos, esses dois movimentos convergiram, medida que alteraram algumas prticas de sade que sujeitavam usurios de drogas. nesse ponto de convergncia, entre esses dois movimentos, que iremos situar o surgimento do mtodo clnico-poltico da RD no Brasil. 2.1.1 - 1989 Santos

Santos foi, por um lado, ponto de convergncia de diversos movimentos sociais e, por outro, ponto de propagao de diversas experincias inovadoras para o campo da Sade. O incio da RD, em 1989, situou-se entre dois grandes marcos para a Sade no Brasil: a constituio de 1988 e a lei do SUS em 1990. As leis constitucionais de Sade que ganharam uma melhor formalizao na Lei Orgnica do SUS tm como importante mediador as experincias santistas.

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A implementao do SUS em Santos teve incio no ano de 1989, quando assumiu o governo local a primeira gesto democrtica popular no municpio. A Constituio havia sido promulgada h menos de trs meses, as leis que iriam detalhar o funcionamento do Sistema de Sade ainda no haviam sido sancionadas e havia ampla discusso sobre o seu contedo entre as foras progressistas interessadas na implementao do SUS [...] Portanto a histria do SUS em Santos coincide com as histrias do SUS no Pas. Coincide no tempo, na forma de receber os repasses, nas idas e vindas dos governos federal e estadual em relao municipalizao e na luta dos secretrios municipais para garantir avanos no processo de descentralizao (PIMENTA, 1996, p. 29).

Antes de ser promulgada a Lei orgnica 8080/90, os profissionais de sade, em Santos, debatiam e criavam meios concretos de realizar a universalidade do acesso, a integralidade do cuidado e maneiras de tornar equnimes as ofertas, de modo a incluir a sociedade na construo de um sistema de sade que se pretendia unificado. Havia uma efervescncia de experincias que foram se efetivando de uma maneira inovadora. Santos foi como um laboratrio do SUS, um caldeiro de experincias que vinham sendo aquecidas por anos de lutas contra a ditadura militar. A respeito do pioneirismo da RD em Santos, Lancetti comenta:
No por acaso que, no Brasil, a primeira experincia tenha sido iniciada em Santos na poca em que essa cidade se transformou num laboratrio de inveno de polticas pblicas, com sua dose de confronto com a ordem instituda. Durante o perodo de 1989 a 1996, Santos foi a primeira cidade brasileira sem manicmio; a primeira cidade a reverter epidemiologicamente o quadro de contgio pelo vrus da aids; a primeira cidade a criar programas de assistncia domiciliar e a inventar uma metodologia de trabalho com meninas prostitudas e dependentes do crack etc., e tambm a primeira cidade a aplicar a metodologia de distribuio gratuita de seringas descartveis. (LANCETTI, 2006, p. 79)

Vejamos o comentrio de Gasto Wagner Campos (1997) na apresentao do livro Contra-Mar a Beira Mar que relata a experincia de SUS em Santos no perodo de 1989 a 1996:
Eles mesmos nunca seguiram de maneira acrtica nenhuma receita. Ao contrrio, sempre se deram o direito de conhecer o que havia de mais em sugerido para enfrentamento de cada problema sanitrio para, em seguida, adapta-lo realidade de Santos. Este foi, alis, o seu primeiro segredo: nunca se fecharam em copas, cultivaram-se relaes com Itlia, Canad, So Paulo, Campinas, Icapu, Londrina, aprendendo como todo mundo e reinventando o que os outros nem sequer fizeram antes. O modelo de Santos, neste sentido, heterodoxo, porm funciona. Funciona defendendo a vida. Eles ousaram defender a vida no limite do possvel. Por isso saram na frente tanto em relao a distribuio de seringas para dependentes de drogas, quanto como tambm na aquisio de inventos tecnolgicos importantes para a sade, conforme aconteceu com as novas medicaes para aids. (CAMPOS, 1997, p. 11- 12)

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No podemos esquecer que algumas polticas hoje consolidadas nacionalmente foram experimentadas pela primeira vez nesse municpio: a RD, a desativao do manicmio, a distribuio gratuita de remdios para a AIDS. Devemos resgatar o contexto histrico do surgimento da RD no Brasil para que no analisemos as polticas isoladamente. Para chegarmos at a RD em Santos, necessrio entender esse amplo processo da Sade Pblica animado pelos movimentos sociais, que culminou na Constituio de 1988 e na lei do SUS em 1990. Nossa pesquisa parte da hiptese de que os movimentos sociais produzem uma mudana nas polticas pblicas definindo uma zona de transversalizao entre o Estado e as minorias marginalizadas.

2.1.2 - Constituio, SUS e o poder constituinte

Segundo as teorias jurdicas clssicas, toda constituio efeito de um ato imperativo da nao, que surge do nada e organiza a hierarquia dos poderes: um poder constituinte (NEGRI, 2002, p. 8-9). Observa-se, porm, um paradoxo: onde todo poder constituinte resiste constituio, ele estranho ao ordenamento jurdico e forma da lei. Estas teorias defendem o poder constituinte como uma etapa que antecede constituio, para, logo em seguida, ser ordenado pelo Direito. O poder constituinte, ao querer a constituio, quer seno a prpria regulao e, portanto, a eliminao da prpria criatividade original. O poder constituinte seria submetido a um princpio regulador, a um primado da norma e da ordem. Segundo Negri (2002), as teorias jurdicas clssicas insistem em reduzir o paradoxo que movimenta uma constituio a um ciclo vicioso, em que o poder constituinte sempre regulado pelo ordenamento jurdico. Enquanto o poder constituinte o poder ilimitado da democracia, a constituio estabelece um limite, um ordenamento a esse poder. Trata-se da reabsoro do poder constituinte pelo direito constitudo atravs de uma mquina de vrios estgios que, tornando o poder constituinte imanente ao sistema, tolhe sua originalidade criativa. (NEGRI, 2002, p. 15). Negri (2002) prope uma outra teoria que subverte as teorias jurdicas clssicas. Enquanto a teoria jurdica clssica prescinde de um princpio regulador do poder constituinte, o autor prope uma reverso, em que o poder constituinte se mantm vivo no cerne de toda constituio, sendo, portanto, coextensivo e sincrnico ao direito constitudo. Contudo, para onde vai o carter originrio e libertador do poder constituinte quando nos defrontamos com essa pesadssima imagem do jogo poltico como base material da constituio? (NEGRI, 2002, p. 19)

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que o poder constituinte transborda a prpria constituio na medida em que emana de um espao exterior ao Direito: poder da multido. Os movimentos sociais podero instaurar um novo arcabouo jurdico que permita a expresso da originalidade criativa do poder constituinte. No caso brasileiro, esse poder foi exercido, por um certo tempo, junto aos movimentos que se opunham ditadura. Porm, num certo momento, tanto Estado quanto movimento social desejaram uma Constituio. Essa evidncia histrica poderia nos fazer concluir que o poder constituinte, ao desejar a lei, deseja o seu fim. Mas preciso olhar ambos os lados dessa equao: Estado e movimentos social. Para o Direito, todo movimento de contestao, em certo momento, ter que se confrontar com o ordenamento jurdico. Desse ponto de vista, a Constituio de 1988, bem como a Lei 8080, representaria a prpria regulao que os movimentos sociais sofrem atravs do ordenamento jurdico: o poder constituinte deseja seu fim. Porm, preciso analisar o ponto de vista dos movimentos sociais, um ponto de vista do poder constituinte. Como o movimento social se posiciona para evitar que a Constituio no se torne uma regulao e eliminao do poder constituinte? No ano de 1987, um ano antes de ser promulgada a Constituio, David Capistrano comenta a respeito da Constituinte nacional:
Mas que ordenamento legal? Apenas o desenho jurdico e institucional do pas, em largas pinceladas, acompanhada da proclamao abstrata de princpios (todo poder emana do povo e em seu nome ser exercido etc.). [...] chamo de Constituioenganao. (CAPISTRANO, 1995, p. 18).

Do ponto de vista do Estado, a constituio um acordo, um consenso entre as foras progressistas e as foras conservadoras. Porm, no so com as mesmas finalidades que Estado e movimento social desejam a lei. So muitos os atores e os interesses que se encontram na formulao de uma Constituio. David Capistrano atentava para o risco de uma Constituio-enganao que faria prevalecer os interesses de dominao. Do ponto de vista dos movimentos sociais a lei no uma finalidade, ela uma estratgia. O Estado deseja lei para impor concesses e limites, enquanto os movimentos sociais desejam a lei para continuar abrindo passagens e ativando novos processos instituintes.
Mas um detalhamento excessivo atenta contra a natureza transitria, histrica, do direito e das leis. [...] Muita coisa, de incio, ficar no papel, mas ser a base para a continuidade de lutas pelo efetivo reconhecimento desses direitos (CAPISTRANO, 1995, p. 18).

Ao contrrio da teoria jurdica clssica, os movimentos sociais desejam a constituio no para pr fim ao seu movimento. Esta explicao s se sustenta pela expectativa e ponto de vista do Estado. Como afirma Capistrano, a lei e o direito so estratgias para manter a luta

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comum viva. O poder constituinte ativado pelos movimentos sociais no uma etapa a ser, logo em seguida, refreada pela constituio, ele o prprio motor da democracia.

2.1.3 O Pblico e o Comum

Segundo Negri e Hardt (2005, p. 265), o pblico torna indistinta uma importante diferena entre o controle de Estado e aquilo que est submetido posse e gesto comum. Os autores defendem a criao de uma estratgia e um arcabouo jurdico que apresente uma concepo de pblico baseada no comum e no no controle do Estado. O movimento social , antes de tudo, a expresso de um novo modo de gesto da coisa pblica, que faz coincidir o sentido de pblico ao sentido de comum.
O interesse comum, em outras palavras, um interesse geral que no se torna abstrato no controle do Estado, sendo antes reapropriado pelas singularidades que cooperam na produo social biopoltica; um interesse pblico que no est nas mos da burocracia, mas gerido democraticamente pela multido. [...] Tudo que geral ou pblico deve ser reapropriado pela multido, tornado-se assim comum (NEGRI; HARDT, 2005, p. 268-269).

Segundo estes autores, a idia de comum carrega um sentido coletivo de luta, enquanto movimento de uma multido. A multido significa um coletivo que luta em comum e encontra nos movimentos sociais sua expresso mais organizada. A gesto comum no torna os sujeitos iguais, pois o carter coletivo de uma luta comum garante a expresso de singularidades, garante a prpria multiplicidade que est presente numa multido. Porm, mais do que marcar uma distino de direito entre polticas pblicas e polticas de Estado, pretendemos evidenciar as mudanas de fato. Temos ento um Estado dito Republicano que governa a res pblica, e temos tambm os movimentos sociais que definem uma gesto comum, uma gesto da res communis (NEGRI; HARDT, 2005, p. 268). Uma questo interessante produzida pelos movimentos sociais que lutaram por uma sade democrtica no Brasil foi uma redefinio do sentido de pblico. Na luta pela garantia das funes pblicas do Estado, os movimentos sociais acabaram por criar uma distino entre polticas pblicas e polticas de Estado. Poderamos dizer que os movimentos sociais inauguraram, no campo da Sade, um outro modo de fazer polticas pblicas, diferente dos modos institudos pelo Estado. As funes pblicas institudas sofreram uma modulao frente aos poderes constituintes dos movimentos sociais que animaram o campo da Sade. Enquanto expresso de um coletivo organizado, o Movimento da Reforma Sanitria inventou novas formas de governo, um governo comum e coletivo dos servios e dos bens. No mais

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identificado a estatal, o pblico indica assim a dimenso do coletivo. Poltica pblica, poltica dos coletivos. Sade pblica, sade coletiva. (BENEVIDES DE BARROS; PASSOS, 2005, p. 16). O pblico, nestes termos, no se reduz a uma funo estatal, assim como as minorias, ao se mobilizarem, no se deixam sujeitar pela soberania estatal. A partir da expresso de grupos que se viam margem dos servios de sade, verifica-se a dupla dimenso da funo pblica: uma constituda pelo Estado; e outra, constituinte dos movimentos sociais. O poder da multido no excluiu o Estado na construo das polticas, mas antes de tudo, incluiu a prpria populao enquanto fora coletiva de crtica aos modelos institudos. Avaliar a relao entre polticas de Estado e polticas pblicas implica, antes de tudo, avaliar a relao que se estabelece entre mquina de Estado e movimentos sociais. Diremos que os movimentos sociais se posicionam numa zona de passagem entre as minorias marginalizadas e o Estado. Nesse movimento de passagem, as polticas pblicas so acionadas pelo poder constituinte, medida que o Estado abre-se para a gesto comum, para a participao social. Todo o desafio dos movimentos sociais que participaram da formulao do SUS foi criar um arcabouo jurdico capaz de dar passagem para o poder constituinte e garantir, nela, a passagem, o carter coletivo das polticas pblicas. Noes como integralidade, equidade, participao social e universalidade no definem um limite rgido, mas sim uma abertura para que o poder constituinte possa instaurar novos agenciamentos. Nesses termos, no podemos nos furtar a afirmar que o SUS , tambm, uma funo do Estado, porm, uma funo coletiva. Ele garante que Constituio e o poder constituinte coexistam, mantendo uma comunicao entre o Estado e a participao social. O poder dos movimentos sociais deu forma a uma lei que permitiu manter viva a luta por uma sade democrtica: a Lei orgnica 8080. O SUS um arcabouo jurdico que no se encerra nele mesmo, ele permite uma abertura para que a democracia continue ativa e criando novas alianas. O caso brasileiro permite entender os efeitos de contgio e propagao que a multido capaz de produzir sobre uma Constituio. No que a Constituio e o SUS sejam a mesma coisa, mas podemos entender que ambas so efeitos de um mesmo processo. No podemos, portanto, apreender a realidade de uma sociedade adotando como referncia a de um texto legal. O poder constituinte deve ser analisado junto aos embates cotidianos travados em torno de questes que a prpria lei se prope a sustentar. Existe uma distncia entre o texto da lei e a realidade social brasileira que s pode ser entendida ao considerarmos os dispositivos concretos que possibilitaram analisar como essa luta se manteve ativa.

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A RD foi um efeito e, ao mesmo tempo, uma pea de engrenagem na construo de uma teia de relaes que, durante as dcadas de 70 e 80, atravessou o campo da Sade. Animada enquanto movimento social, essa rede foi constitutiva de um novo sentido para a Sade Pblica. Analisaremos, ento, a RD a partir do ponto de vista dos movimentos sociais frente aos aparelhos de Estado: o poder constituinte da RD. A possibilidade de construir uma poltica pblica sobre drogas que permita a participao dos prprios usurios vem se apresentando como um desafio para a RD, que encontrou em outros movimentos sociais importantes alianas. Apesar da Constituio e da Lei do SUS representarem um avano da democracia, elas no foram suficientes para alterar a estrutura do Direito Penal e das relaes de poder que impe rgidas restries no caso das polticas de sade para pessoas usurias de drogas. Devemos acompanhar como os movimentos sociais da Reforma Psiquitrica e o Movimento AIDS mudaram as polticas pblicas de sade, inventando dispositivos de ateno e gesto participativos e democrticos: uma gesto comum das polticas. Nosso objetivo entender como esses importantes movimentos possibilitaram a construo da atual Poltica do Ministrio da Sade de lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003a), produzindo uma democratizao das polticas de drogas no Brasil. De que forma a RD comparece como uma pea da engrenagem que movimenta a Sade Pblica?

2.2 - Polticas de Sade Mental no Brasil

A histria da Reforma Psiquitrica no Brasil se insere no amplo processo de redemocratizao do pas. O aumento da dvida externa, da inflao e da desigualdade social evidenciou o fracasso do milagre econmico. Esses fatores, dentre outros, possibilitaram que setores crticos da sociedade civil voltassem a conquistar, mesmo que gradativamente, espaos nas polticas pblicas durante os anos 80. Essa dcada foi marcada por um grande rearranjo das polticas pblicas, permitindo que grupos minoritrios se organizassem contra diversas formas de dominao institudas antes mesmo da prpria ditadura. desta forma que temos a emergncia de uma srie de movimentos sociais que passaram a lutar contra as instituies antidemocrticas: movimento feminista, movimento negro, movimento gay etc. A dominao do homem sobre a mulher, do psiquiatra sobre o louco, do branco sobre o negro no se iniciaram nem terminaram com a ditadura militar, mas foram intensamente questionadas durante o perodo de abertura poltica.

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No Estado totalitrio, as prticas de dominao passaram a incluir todo o corpo social, limitando os direitos individuais de toda a populao. O fim da ditadura permitiu acompanhar como o poder totalitrio migrou para setores especficos, mas tambm abriu espaos de participao de grupos minoritrios na gesto das polticas pblicas. Esse o caso da Reforma Psiquitrica que passou a combater tanto o totalitarismo de Estado, quanto o totalitarismo do poder psiquitrico. As prticas da ditadura tornaram evidente que, em certos momentos, o poder totalitrio se transfigura em saber cientfico para legitimar sua dominao e impor limites prpria democracia. Como diriam os institucionalistas, a ditadura um analisador, ou seja, um acontecimento histrico que pe em anlise as relaes de poder constitudas.

2.2.1 - Reforma Psiquitrica e Reforma Sanitria: embates entre minoria e Estado

No caso da sade mental, podemos afirmar que os profissionais de sade viram-se submetidos a um exerccio de poder muito prximo ao que so submetidos os pacientes psiquitricos. A ditadura permitiu evidenciar a proximidade entre tortura e eletrochoque ou, at mesmo, entre exlio e confinamento. Alguns autores adotam como marco do incio da Reforma Psiquitrica no Brasil a greve organizada por profissionais e estagirios da DINSAM (Diviso Nacional de Sade Mental).
O movimento da reforma psiquitrica brasileira tem como estopim o episdio que fica conhecido como a Crise da Dinsam, rgo do Ministrio da Sade responsvel pela formulao das polticas de sade do subsetor sade mental. Os profissionais das quatro unidades da Dinsam, todas no Rio de Janeiro (Centro Psiquitrico Pedro II CPPII; Hospital Pinel; Colnia Juliano Moreira CJM; e Manicmio Judicirio Heitor Carrilho), deflagram uma greve, em abril de 1978, seguida de demisso de 260 estagirios e profissionais (AMARANTE, 1995, p. 51).

Enquanto o Brasil passava por um perodo ditatorial, os pases da Europa viviam um intenso movimento de contestao. O campo da sade mental sofreu forte influncia do pensamento de Foucault, sobretudo do que consta em seu livro Histria da Loucura (1989) que permitiu identificar o poder psiquitrico como algo a ser combatido. A direo mais radical da Anti-psiquiatria Inglesa e da Reforma Psiquitrica Italiana influenciou os profissionais de sade mental que passaram a se organizar politicamente e a mobilizar outros profissionais, criando um novo movimento no cenrio nacional denominado Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM). Uma das principais articulaes desse movimento ocorreu na aproximao com um outro movimento emergente, denominado Movimento da Reforma Sanitria, que tinha como principal objetivo a criao de um sistema de sade

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democrtico. A ampla luta do movimento sanitarista acabou por reformular a prpria direo do MTSM, passando de um movimento de cunho trabalhista a um movimento mais abrangente de defesa dos direitos do louco enquanto cidado, bem como de luta pela redemocratizao do pas. Nesse momento, as verbas destinadas s polticas pblicas de sade se concentravam, principalmente, no Ministrio da Previdncia Social, que atravessava uma grande crise em funo do fracasso do milagre econmico. A lenta e gradual abertura poltica na dcada de 80 permitiu que alguns militantes da Reforma Sanitria ocupassem cargos de gesto nas polticas nacionais de sade, se configurando, essa ocupao, como uma das principais estratgias desse movimento. (BEZERRA, 1994). A co-gesto entre o Ministrio da Previdncia Social e o Ministrio da Sade representou um novo acordo para o sistema de financiamento e gesto dos hospitais federais, tendo como principais opositores os empresrios da loucura os proprietrios de hospitais psiquitricos que nela vem a ameaa aos seus lucros e, tambm, seu poder poltico. (AMARANTE, 1995, p. 64). A poltica de co-gesto permitiu desarticular a privatizao da sade mental, intervindo administrativamente sobre os hospitais psiquitricos. Alm da co-gesto, o plano do CONASP (Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria) produziu alteraes significativas para as polticas de sade. A criao do CONASP, datada de

setembro de 1981, passou a contar com diversos atores no-governamentais (movimentos sociais), definindo uma zona de transio entre o interior e o exterior da mquina estatal. (AMARANTE, 1995, p. 65). Dentre os atores que participaram desse processo, deve-se destacar a CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Sade) que j numa posio de transio entre o governo, a universidade e a sociedade, contribuiu para consolidar a proposta de um Sistema nico de Sade. Essas estratgias mesclaram um processo de redemocratizao do pas e uma alterao dos modos de gerir a sade. O processo de abertura poltica foi acompanhado tambm, por uma abertura dos dispositivos de gesto. A 8 Conferncia Nacional de Sade, realizada em maro de 1986, tonificou a luta por uma participao popular nos processos de sade no Brasil. A indita participao popular fez dessa conferncia um marco no processo de redemocratizao do pas. A defesa da sade como direito do cidado e dever do Estado tornou-se uma das principais diretrizes desse encontro, de onde foram traadas metas de universalizao do acesso, integralidade do cuidado, equidade das ofertas, descentralizao das aes e controle social.

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Como efeito desse encontro, realizou-se, em junho de 1987, a I Conferncia Nacional de Sade Mental (I CNSM), contando com uma intensa presena das propostas sanitaristas. Apesar da constante presena da Reforma Psiquitrica nas instncias governamentais, setores mais crticos do MTSM incorporados aos aparelhos pblicos avaliaram que suas aes acabaram por se tornar tecnicista. Quanto a esse processo comenta Amarante:
Enfim, este perodo ou talvez, melhor dizendo, esta trajetria do movimento da reforma psiquitrica, traduzida pela incorporao dos quadros do MTSM ao aparelho pblico (...) acaba por assumir um papel que se pode definir como no mais que modernizante, ou tecnicista, ou ainda reformista, no sentido de operar reformas sem objetivar mudanas estruturais. Em outras palavras, o MTSM d as mos ao Estado e caminha num percurso quase que inconfundvel, no qual, algumas vezes, difcil distinguir quem quem (AMARANTE, 1995, p. 67).

A discusso levantada pelo autor reflete o processo de diferenciao ocorrido no interior do prprio movimento da Reforma Psiquitrica, principalmente pelos atores do MTSM. As condies que possibilitam essa enunciao nos pem a analisar os processos de produo de verdades implementados na consolidao deste movimento. A direo analisada por Amarante trouxe uma importante indicao sobre os efeitos de captura que a mquina estatal produz sobre aquilo que, no seu interior, quer se afirmar como movimento social, ou se manter como poder constituinte. Segundo Deleuze e Guattari (1997), o Estado funciona como uma mquina de captura que interioriza e paralisa os movimentos da multido. Ao mesmo tempo, o Estado funciona como uma mquina segmentar, que, por meio de seus processos burocratizantes, cria infinitas subdivises internas s prprias polticas. O processo de privatizao da sade que vinha sendo conduzido pela Previdncia Social foi o foco de interveno de movimentos que lutavam pela garantia de uma poltica pblica. No obstante, a entrada de atores do MTSM para o interior da mquina estatal trouxe uma srie de desafios para o prprio movimento social.
Desta forma, paralelamente I CNSM, o MTSM realizou algumas reunies para discutir os rumos e as estratgias do Movimento. No documento final destes encontros, refletia-se nitidamente o carter de renovao do Movimento, quando j chamava a ateno para a necessidade de desatrelamento do aparelho de Estado, buscando formas independentes de organizao e voltando-se, como estratgia principal, para a interveno na sociedade. [...] O lema ento consolidado, por uma sociedade sem manicmio, a mais forte expresso dessa nova estratgia e desta ruptura epistemolgica e poltica. (AMARANTE, 1995, p. 80)

Os desafios impostos pelo funcionamento estatal impuseram uma questo ao movimento da Reforma Psiquitrica: as mudanas sero mais efetivas por meio da ocupao do o interior da mquina estatal, cargos de gesto, ou, de outro modo, mantendo-se fora, junto

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sociedade, onde as possibilidades de manejo no esto atreladas ao funcionamento do Estado? Este problema marcou justamente a constituio de uma consistncia do prprio movimento. Segundo esta avaliao, o desatrelamento da mquina estatal aconteceu em conjunto com um redirecionamento do MTSM: a luta antimanicomial ocorrida, concretamente, dois anos depois da I CNSM, no municpio de Santos. Em que medida a interveno na Casa de Sade Anchieta, em Santos, representou um desatrelamento do aparelho de Estado?
[...] em 03 de maio de 1989, o processo da reforma psiquitrica assumiu repercusso nacional, mediante a interveno da Secretaria de Sade do Municpio de Santos na Casa de Sade Anchieta. A partir da constatao das piores barbaridades, incluindo bitos, neste hospital psiquitrico privado, a Prefeitura ordenou a interveno, com seu posterior fechamento. Isto possibilitou um processo indito em que foram criadas as condies para a implementao de um sistema psiquitrico que se definia como completamente substitutivo ao modelo manicomial [...] Este processo santista foi, certamente, o mais importante da psiquiatria pblica nacional e que representou um marco no perodo mais recente da reforma psiquitrica brasileira (AMARANTE, 1995, p. 83).

O que Amarante definiu como um desatrelamento do Estado pode ser agora entendido, sobretudo a partir de Santos, como um importante desdobramento da Reforma Psiquitrica; um reposicionamento em que o movimento no se volta exclusivamente para a gesto, sobretudo nacional. Foi no mbito das aes municipais que a Reforma Psiquitrica encontrou seu vigor como prtica social. Ao invs de significar uma ruptura, a interveno na Casa de Sade Anchieta representou uma nova forma de ocupar os aparelhos de Estado, abrindo espao para a gesto coletiva das aes em sade mental. A preocupao de Amarante quanto estatizao do movimento social permanece, ainda hoje, como ponto de extrema importncia. Mas no podemos inferir que o incio da desinstitucionalizao significou o incio da ruptura com o Estado. No podemos concluir que a Reforma Psiquitrica, bem como os demais movimentos sociais, possa chegar a uma soluo do tipo tudo ou nada, ou seja, com ou sem Estado. A travessia que estes movimentos fizeram de entrada e sada, ou seja, mais na direo do Estado, ou mais na direo da sociedade, indica-nos menos um lugar (topus) para as polticas e mais uma atitude (ethos) transversal entre o dentro e fora da mquina do Estado. A questo dentro/fora da mquina apresenta uma avaliao tpica do problema: o lugar que as polticas pblicas devem ocupar nos aparelhos de Estado. A partir de Santos, a abordagem tpica acerca dos movimentos sociais frente ao Estado d lugar a uma problemtica tica. A ocupao da mquina do Estado pelos movimentos sociais obrigou-nos a superar a separao dicotmica

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entre o dentro e o fora, transformando a questo de lugar em questo de atitude, permitindo aos grupos que se encontram fora da gesto uma participao ativa nessas polticas. Em sintonia com essa perspectiva tica, esses os movimentos de reforma passaram a construir uma zona de transversalizao, medida que estabeleciam uma comunicao entre a expresso dos grupos marginalizados e o Estado, ou seja, uma gesto comum das polticas. Foi junto aos dispositivos coletivos de gesto e ateno que pudemos observar uma abertura do Estado para o seu fora, alterando as prticas institudas e ampliando o poder constituinte da democracia. Os movimentos sociais forjaram um novo sentido de pblico porque inseriram uma gesto comum das polticas de sade. 2.2.2 Santos e a desinstitucionalizao: do louco ao usurio de drogas

Santos produziu um redirecionamento do Movimento da Reforma Psiquitrica, onde se v de forma mais clara a influncia Italiana em terras brasileiras. A equipe de trabalho era composta por jovens dirigidos por Roberto Tykanori, psiquiatra recm-chegado de Trieste, Itlia, com o vigor das idias revolucionrias da Psiquiatria Democrtica. (LANCETTI, 2006, p. 39) A interveno na Casa de Sade Anchieta iniciou-se em maio de 1989 aps denncias de maus-tratos e mortes ocorridas no prprio hospital. O desmonte do manicmio se dividiu em dois grandes momentos: o primeiro referia-se s prticas coletivas dentro do hospital e o segundo, aos efeitos de abertura que essas aes produziram. Respectivamente, podemos, neste caso, observar uma importante distino entre desospitalizao e desinstitucionalizao. A dcada de 60, na Europa, foi marcada por uma srie de movimentos voltados contra as instituies, sendo que alguns apresentavam um contorno mais bem definido como a Reforma Psiquitrica e a Anlise Institucional francesa. Para esta corrente, o conceito de instituio no se confunde nem com organizao, nem com estabelecimento, mas se consolida num jogo estabelecido entre formas institudas e foras instituintes. Enquanto a dimenso instituda diz respeito a uma formalizao das prticas, a dimenso instituinte remete aos processos de transformao, aos processos criativos; so duas instncias que se distinguem, porm no se separam. Esses movimentos atuavam mediante a ativao de processos instituintes presentes nas instituies, produzindo mudanas e rupturas frente s prticas institudas. Dessa forma, no mbito da Reforma Psiquitrica, desospitalizao referese ao estabelecimento e desinstitucionalizao s alteraes das prticas institudas, no se limitando ao espao do hospital, intervindo sobre a prpria sociedade. Interessa

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desinstitucionalizao evidenciar as relaes de poder, historicamente institudas, que excluam o louco do convvio social. No caso da Casa de Sade Anchieta, esse processo foi ativado de dentro para fora, aumentando os graus de transversalidade da instituio (GUATTARI, 1985). Segundo Guattari, quanto maior for o grau de transversalidade, maior ser a fora instituinte, maior a potncia de transformao: a transversalidade um coeficiente de abertura. Este conceito foi formulado a partir das experincias de grupalizao que resultaram na superao de impasses manifestados em instituies organizadas por eixos verticais e eixos puramente horizontais. As linhas verticais marcam uma hierarquia, j as horizontais garantem um arranjo corporativo dentro dos diferentes nveis hierrquicos (arranjo entre internos, entre tcnicos etc.). A instituio perpassada por relaes de poder que se atualizam em diferentes nveis e entre diferentes saberes. Os processos de grupalizao, quando efetivos, produzem uma redefinio da funo de cada um e da reorientao do conjunto. Segundo Guattari (1985, p. 96), a transversalidade tende a se realizar quando ocorre uma comunicao mxima entre os diferentes nveis e, sobretudo, nos diferentes sentidos. Os primeiros passos da desinstitucionalizao da loucura em Santos consistiram em melhorar a situao dentro do prprio hospital, proibindo aes de violncia como o eletrochoque e as celas-fortes, que eram usadas como forma de punir os pacientes. Uma importante medida foi a permisso para livre circulao dos pacientes pelos ptios internos do hospital. Alguns profissionais passaram a reclamar da falta de segurana, pois no se sentiam seguros com os pacientes soltos. Foi nesse cenrio que passaram a se organizar espaos coletivos de deciso, espaos de gesto participativa da prpria instituio. Esse evento foi tomado como analisador da prpria instituio, incluindo os profissionais, os gestores e os prprios pacientes.
A desconstruo da velha ordem para uma real possibilidade de uma instituio mais livre, mais humana, exigia que se introduzisse uma nova ordem. Em outras palavras, era importante que se estabelecesse um novo padro de relacionamento entre todas as pessoas, incluindo pacientes, funcionrios, tcnicos e equipe dirigente. Estabeleceu como estratgia um processo intenso de grupalizao, mediante reunies, assemblias etc. [...] Todo o perodo inicial foi marcado por intenso clima de reativao da subjetividade, de todos os que participavam do processo, inclusive os prprios tcnicos (TYKANORI, 1997, p. 69).

Podemos observar uma sintonia entre a proposta de co-gesto adotada no mbito nacional e a proposta de gesto coletiva vivida no mbito local: Casa de Sade Anchieta. Tanto no cenrio nacional quanto no cenrio institucional a participao coletiva ganhava destaque na construo de novos modelos de gesto e ateno. Tratava-se de um efeito de

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abertura que a mquina estatal passou a experimentar com a entrada dos movimentos sociais, uma abertura para a participao coletiva. De forma esquemtica, poderamos afirmar que a gesto estaria voltada para aspectos polticos; e a ateno, por sua vez, para aspectos clnicos. No caso concreto da Casa de Sade Anchieta, gesto e ateno constituram uma operao integrada, gerando processos de transversalizao entre a clnica e a poltica. As prticas de sujeio e silenciamento passaram a ser avaliadas por dispositivos coletivos, tal interveno produziu uma melhora significativa no quadro clnico de muitos pacientes. A reativao das subjetividades emergia como efeito dos processos de avaliao participativa, que, ao invs de avaliar os pacientes, passaram a avaliar a prpria dinmica institucional, era a prpria instituio que entrava em anlise. Segundo Lourau (1997), analisar uma instituio implica, antes de tudo, analisar a demanda que a sociedade deposita nessa instituio, ou seja, preciso analisar o contexto histrico e poltico que confere uma funo social a essa instituio; no caso dos hospcios, era a funo social de excluir e confinar que deveria ser posta em anlise. Em outras palavras, a Reforma Psiquitrica criaou dispositivos concretos que permitiram intervir nas prticas sociais de excluso da loucura do convvio social. Nesse sentido, os processos de coletivizao ocorridos dentro do hospital se estenderam ao campo social:
Essa interveno teve como objetivo no apenas a melhoria das condies tcnicas, ou a adequao a padres abstratos, mas a recuperao e a afirmao da cidadania daqueles pacientes, mirando alm dos muros do hospital, buscando interferir e modificar a prpria sociedade (TYKANORI, 1997, p. 67).

No bastava que os efeitos gerados pelos dispositivos grupais atinjissem somente a vida no hospital. O objetivo deixava de ser a livre circulao no interior do hospital, mudando para a livre circulao nas ruas da cidade, todas estas modificaes no teriam sentido caso no estivessem dirigidas para um projeto mais amplo. Interferir no espao social, na comunidade. (TYKANORI, 1997, p. 71). O processo de desinstitucionalizao passa a argir a prpria sociedade, questionando publicamente a demanda por internao. Da mesma forma que o medo dos tcnicos foi debatido em assemblias e reunies, o medo da sociedade passou a ser discutido publicamente; familiares, polticos, mdia e igreja transformavam-se em atores de uma nova histria da loucura no Brasil. A transversalidade experimentava sua mxima abertura no momento em que as aes de desinstitucionalizao passam a incluam toda a sociedade como campo de interveno. A necessidade de criar modelos de ateno substitutivos ao manicmio inclua no s o problema da loucura como o dos usurios de drogas. Dessa forma, foram institudos o

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Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) e o Ncleo de Ateno ao Toxicodependente (NATS). A complexidade tanto social quanto jurdica que envolve o tema das drogas tornou imprescindvel uma ao integral que envolveu no s a sade mental, como, tambm, outros programa municipais. Os problemas decorrentes do uso de drogas geravam demanda, no s de tratamento, como tambm de moradia para meninos e meninas de rua, de preveno ao HIV, produzindo situaes que exigiam a criao de novos dispositivos hbridos e territoriais. (LANCETTI, 1996). Os modelos de ateno substitutivos ao manicmio incluam uma srie de estratgias de cuidado em sade que vinha sendo instituda por outros programas diferentes da sade mental, como a Casa de Inverno, coordenada pela Secretaria de Ao Social e a prpria RD, coordenada pelo Programa municipal de DST/AIDS. A potencia ativada pelas experincias vividas pela Reforma Psiquitrica em Santos se propagaram: essa experincia caracteriza-se por uma dinmica de contgio. Atualmente existem no Brasil mais de 130 servios do tipo NAPS/CAPS implantados nas mais diversas regies do pas. Desde o serto do Cear at so Loureno do Sul (RS.) (TYKANORI, pg.75). A desinstitucionalizao foi se consolidando como uma diretriz nacional da poltica de sade mental no Brasil, porm, ao contrrio do que ocorreu em Santos, os municpios engajados no movimento da Reforma Sanitria, no criaram, no princpio, um servio especializado para usurios de lcool e outras drogas. At ento, as polticas de sade mental para usurios de drogas eram realizadas pontualmente, sobretudo em Centros de Referencia Nacional de lcool e Drogas que mantinham parcerias com universidades federais. (MARQUES; DONEDA, 1998). Ao longo desses anos as aes de preveno, promoo e ateno sade de usurios de drogas foram realizadas, principalmente, pelo Programa Nacional de DST/AIDS, por meio das aes de Reduo de Danos. Os modelos de ateno para usurios de lcool e outras drogas substitutivos ao manicmio passaram a ser implementados em mbito nacional, principalmente a partir da regulamentao da diretriz de desinstitucionalizao. A assuno da desinstitucionalizao como uma prtica regulamentada legalmente ocorreu num mesmo instante em que a RD se torna uma diretriz nacional da poltica de sade mental. Vejamos alguns marcos legais da institucionalizao das prticas de desinstitucionalizao e da RD no campo da sade mental: 2001 III Conferencia Nacional de Sade Mental que determinou a

desinstitucionalizao como uma diretriz nacional. Nessa mesma ocasio, a RD compareceu como uma das diretrizes a serem consolidadas pelas polticas de sade mental nas diferentes esferas de governo, j num processo de integralizao das aes de sade mental e DST/AIDS. (BRASIL, 2002).

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2001 Sancionada a lei 10.216, antigo projeto de Lei Paulo Delgado, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. (BRASIL, 2001), ampliando o processo de institucionalizao de modelos substitutivos ao manicmio. 2002 - Regulamentada a portaria 336 que define e estabelece diretrizes para o funcionamento dos Centros de Ateno Psicossocial, dentre eles o CAPS lcool e drogas. (CAPSad). 2003 - Por meio de aes intersetoriais no Ministrio da Sade foi formulada a Poltica Integral para Ateno a Usurios de lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003a). Foi nesse cenrio nacional que aconteceu uma reativao, em mbito nacional, da diretriz de transversalidade, que j havia sido experimentado em Santos, numa articulao entre poltica de DST-AIDS e poltica de sade mental em torno da lgica da Reduo de Danos. No prximo captulo, acompanharemos os efeitos de hibridao que foram produzidos, nesse momento, entre o campo da sade mental e a DST/AIDS em torno da RD. As experincias acumuladas pelas prticas de RD indicavam um mtodo de interveno que, alm de estar em consonncia com a diretriz da desinstitucionalizao, permitia uma nova concepo de cuidado em sade para usurio de drogas: um mtodo territorial, substitutivo ao manicmio e prpria lgica da abstinncia. Devemos entender as razes histricas e polticas que possibilitaram RD comparecer no somente como uma diretriz da poltica nacional de sade mental, como, tambm, um mtodo clnico-poltico na Poltica do Ministrio da Sade para Usurios de lcool e Outras Drogas, no ano de 2003 (BRASIL, 2003a). Para chegarmos at a atual conjuntura da RD, devemos fazer uma trajetria das polticas de AIDS no Brasil.

2.3 - Polticas de AIDS no Brasil

Neste tpico iremos acompanhar alguns aspectos relevantes do Movimento AIDS at o ponto de encontro com a RD: Santos em 1989. Seguiremos uma metodologia semelhante quela que utilizamos na anlise do Movimento da Reforma Psiquitrica e sua relao com a Reforma Sanitria, tendo como eixo de pesquisa as articulaes feitas entre minorias e Estado. Porm, no caso do movimento AIDS, essa metodologia ganha um novo contorno, principalmente, na figura das ONGs, que representam uma forma de articulao poltica consistente e complexa, diferente dos modos hegemnicos de institucionalizao dos movimentos das reformas. Acompanharemos o modo como a trajetria do Movimento

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AIDS foi se consolidando no amplo processo de redemocratizao do pas, estabelecendo alguns pontos de encontro e de diferenciao com a Reforma Sanitria. No perodo que precedeu ditadura, principalmente nos anos 60, muitos grupos minoritrios no tinham a sade como campo de luta e articulao poltica. O movimento tropicalista, o cinema novo, as experincias hippies tinham, nesse perodo, uma importante conotao poltica, sem que isso se configurasse em organizaes e instituies representativas. As experincias sexuais ganhavam novos contornos, ativados principalmente pelos movimentos feministas e movimentos gays, nos quais as relaes entre pessoas do mesmo sexo, bem como a luta por independncia sexual da mulher passaram a alterar as tradicionais instituies do casamento e da famlia. O sexo passou a compor com prticas libertrias, se desviando e subvertendo as regas morais que repousavam sobre o sagrado leito matrimonial e alimentavam o seio seguro da famlia nuclear. A instaurao do regime ditatorial na Amrica Latina nas dcadas de 60 e 70 produziu fortes alteraes para essas prticas libertrias. Anos de tortura, exlio e perseguio alteraram por completo a maneira como os grupos de vanguarda se expressavam. O que outrora se fazia de forma coletiva e espontnea, passou a ser organizado politicamente por meio de sistemas de representao e, no limite, por militarizao via luta armada. Foi no perodo precedente ditadura que ocorreu a emergncia da sade como elemento aglutinador de diferentes movimentos sociais. Processo esse desencadeado, principalmente, pelo Movimento da Reforma Sanitria, em que profissionais da sade, intelectuais de esquerda e grupos minoritrios iniciaram dentro de um amplo movimento na Amrica Latina um questionamento dirigido aos poderes da medicina, privatizao da sade e ao Estado totalitrio. Justamente nesse cenrio de efervescncia poltica surgiram as primeiras notificaes de AIDS no Brasil. O fato dos primeiros infectados serem gays acabou por intensificar o estigma sobre essa populao. Como os gays responderam a AIDS e ao aumento do preconceito que sofriam? Nosso objetivo estabelecer as relaes de poder que se intensificaram a partir da AIDS e, ao mesmo tempo, discorrer sobre o modo como alguns grupos minoritrios organizaram-se politicamente, produzindo importantes mudanas no cenrio das polticas de sade no Brasil.

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2.3.1 - AIDS: Biopoder e Biopoltica

No primeiro captulo, analisamos como a moral crist e os dispositivos disciplinares se articulavam mediante prticas que excluam os usurios de drogas do convvio social. A regra da abstinncia se aliava s prticas de saber-poder que procuravam controlar os usurios de drogas em espaos fechados. Entretanto, com o advento do fenmeno da AIDS, observamos uma nova articulao entre a moral crist e outras formas de sujeio social. Ao contrrio das prticas de confinamento, a partir da AIDS, a abstinncia passou a ser uma regra de conduta articulada com prticas de controle a cu aberto, um controle que prescindia dos espaos fechados para ser exercido. (DELEUZE, 1992c). A moral crist aparece, nesse novo cenrio, no s articulada a prticas de confinamento, mas a prticas de controle dos modos de vida, uma regulamentao do prprio viver, um biopoder. (FOUCAULT, 1988, 1999b). A regra da abstinncia sexual passou a ser conjugada ao controle de minorias que, ao invs de serem segregadas em espaos fechados, foram marginalizadas na justa medida em que sofriam estigmatizaes: o cncer ou peste gay aumentou o estima dos homossexuais, principalmente masculinos. O poder, ao incidir sobre a vida, lanou outra violncia, que no exclui a fsica, mas a perpassa: a violncia produzida ao se associar homossexualidade morte. No Brasil, os primeiros pronunciamentos pblicos realizados pelo arcebispo Dom Manuel Salles associava a AIDS ao castigo divino que as almas pecadoras deveriam sofrer (GALVO, 1997). A alterao do termo primeiro, grupo de riscos, para comportamentos de riscos revelou, antes de tudo, o carter insidioso de um controle que definiu como promscuo e perigoso os estilos de vida dos gays, dos usurios de drogas, dos travestis, das prostitutas e passou a controlar no os corpos, mas a prpria subjetividade. No a AIDS em si, mas as relaes de poder delimitaram um regime de controle que definiu algumas prticas prazerosas como risco para a existncia da prpria vida humana. Entretanto, ao longo da histria da AIDS no Brasil, podemos assistir a uma intensa mobilizao desses grupos minoritrios, que, ao invs de se absterem dos prazeres que usufruam, dedicaram-se a criar outras formas de cuidado, afirmando seus estilos de vida como bandeira poltica. Os gays, os travestis, as prostitutas, os usurios de drogas e tambm as pessoas infectadas pelo HIV viram-se impelidos a criar novas polticas afetivas, novas polticas desejantes, tanto no campo da sade quanto nos diferentes espaos sociais. Nesse ponto, importante marcar uma distino entre biopoder e biopoltica (BENEVIDES DE BARROS; PASSOS 2001). Se, por um lado, constatamos que a vida se

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tornou ponto de incidncia de poder, por outro, devemos traar uma trajetria dos movimentos organizados que construram incessantemente uma poltica a favor da vida: uma biopoltica. Produzindo desvios existenciais que subverteram as prprias relaes de poder, a biopoltica mobilizada pelos grupos estigmatizados gerou um fortalecimento de redes de cooperao, ampliando a interao entre realidades locais, nacionais e internacionais, invertendo o sentido de grupos de riscos para o sentido de grupos cooperativos e alterando o sentido de contgio de morte para contgio como ampliao da vida. O que se observou, a partir de ento, no foi uma mudana coletiva de comportamentos sexuais, mas sim uma mudana coletiva de posio tica e poltica. Dessa forma, muitos comportamentos at foram alterados, mas, de forma secundria, atrelados a uma luta poltica comum, uma luta a favor da vida. Apesar dos grupos organizados estabelecerem uma distino entre biopoder e biopoltica, essas duas direes devem ser pensadas a partir dos atravessamentos concretos que definiram uma direo para as polticas de AIDS no Brasil. Dessa forma, tal distino no deve ser apreendida de forma maniquesta, como se pudssemos estabelecer, de uma vez por todas, quais instituies exercem o biopoder e quais exercem uma biopoltica. As relaes de poder produzem campos abertos de interao que necessitam ser avaliados a partir das histrias concretas que compuseram o movimento AIDS. Veremos que o protagonismo se tornou uma marca fundamental para esse movimento na consolidao de uma poltica de AIDS democrtica e participativa. Alm do protagonismo que ativou as polticas de AIDS, devemos situar essa construo dentro do amplo processo de redemocratizao e da consolidao de um sistema de sade democrtico.

2.3.2 - Movimento AIDS e Reforma Sanitria: embates entre minoria e Estado Segundo Parker (1997, 2000, 2002) a afirmao do modo de vida gay ganhou maior expresso poltica a partir do surgimento da AIDS. No Brasil, esta afirmao se conjugava organizao de lutas por uma resposta do Estado frente a esta doena, conferindo maior consistncia para o prpria causa homossexual. O movimento gay pressionava os rgos pblicos, exigindo respostas das autoridades polticas para enfrentamento da epidemia do HIV/AIDS, dentro de um cenrio que se caracterizava pelo incio das lutas pela democratizao da sade.

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Em 1983, um grupo de militantes do movimento pelos direitos dos homossexuais do Estado de So Paulo procurou a Secretaria de Sade (SES) para cobrar uma posio diante de um problema novo e inquietante, detectado em nosso meio j ento bastante veiculado pelos meios de comunicao: a ocorrncia de AIDS. A resposta da Secretaria veio atravs da constituio de um grupo de trabalho composto por tcnicos de diversas reas da instituio. Compunham este grupo mdicos sanitaristas, infectologistas, especialistas da rea de laboratrio e social. (TEIXEIRA, 1997, p. 44)

O movimento sanitarista, no Estado de So Paulo, criou condies favorveis ao que, na sade, se apresentava como movimento minoritrio (homossexuais), constituindo um grupo de trabalho que, alm de tcnicos, contava com a participao ativa dos gays. A articulao entre profissionais de sade progressistas e movimento gay criou um primeiro modelo de ateno para as pessoas infectadas pelo HIV/AIDS, em que as aes de sade foram permeadas por um intenso tom poltico e democrtico. O mtodo de gesto coletiva se propagou por diferentes municpios do Brasil e por outros pases latino-americanos. (TEIXEIRA, 1997). Podemos destacar um ponto importante desse percurso, quando os grupos organizados de gays (Somos e Outra coisa) se recusaram a compor, diretamente, com as primeiras equipes tcnicas de ateno ao HIV/AIDS, apesar do clima favorvel criado pelo movimento sanitarista.
Os grupos organizados Somos e Outra Coisa apesar de no aceitarem o convite para compor com a equipe tcnica foram importantes atores para dar direo poltica ao programa: Acima de tudo, trouxeram para o programa a marca da luta contra o preconceito e a discriminao (TEIXEIRA, 1997, p. 48).

Por que o movimento gay se recusou a compor com a equipe tcnica? Por que se recusou a entrar na mquina do Estado, apesar do clima favorvel? Responder a estas questes nos coloca diante de uma vulnerabilidade metodolgica, uma vez que no podemos retomar as razes que mobilizaram essa tomada de posio. Dessa forma, no podemos nos valer das causas dessa deciso, mas sim dos efeitos que ela produziu. De modo geral, observamos que essa tomada de posio encontrava-se em total sintonia com a constituio de uma importante via institucional. Profissionais de sade, gays, pessoas infectadas pelo HIV e intelectuais de esquerda criavam, naquele momento, um modo de gesto das polticas de AIDS sem estarem diretamente atrelados ao Estado.
assim que, de uma srie de reunies organizadas pelo Programa Estadual e abertas ao pblico, que vem a ser criada a primeira organizao no-governamental voltada exclusivamente para as questes relativas epidemia de AIDS: O Grupo de Apoio Preveno AIDS GAPA, fundado oficialmente em abril de 1985. (TEIXEIRA, 1997, p. 54)

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A fundao do GAPA, que ocorreu em abril de 1985, marcou o incio de uma nova fase das polticas de AIDS, que viria a se tornar uma tendncia nacional. (PARKER, 1997; TEIXEIRA, 1997). criao da primeira ONG/AIDS, sucedeu-se o surgimento de muitas outras, o que fez com que se definisse um redirecionamento para o recente movimento AIDS. Essa nova via institucional representou uma diferena frente aos movimentos que, apesar de recentes no cenrio nacional, j tinham, naquele momento, conquistado consistncia poltica, haja vista a Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria, movimentos originados nas duras pocas da ditadura. A bandeira de Sade e Democracia inseriu a Reforma Sanitria num contexto diferente daquele do movimento gay que no tinha a sade como campo privilegiado de luta e articulao poltica. O processo de institucionalizao da Reforma Sanitria se diferenciou do modo como o Movimento AIDS se constituiu. Enquanto aqueles se inseriam num amplo debate sobre os modelos institudos de gesto e ateno da sade, este surgiu por presso de pessoas que at ento no tinham uma insero no campo problemtico sade pblica. Como vimos no inicio deste captulo, a democratizao da sade era uma direo poltica tanto da Reforma Psiquitrica quanto da Reforma Sanitria, movimentos que se consolidaram praticamente juntos, inseridos num amplo debate de abertura poltica. J o Movimento AIDS se viu s voltas com um processo absolutamente instituinte, o que levou criao de modelos de ateno e gesto inditos. Essa trajetria resultou numa outra forma de institucionalizao que, em certos pontos, se encontrou com uma tendncia geral de constitucionalizao dos movimentos das reformas mas, em outros momentos, se distinguiu dessa trajetria hegemnica. A direo democrtica da Reforma Sanitria criou importantes pontos de convergncia, principalmente quanto direo de incluso de minorias marginalizadas. No entanto, a institucionalizao do movimento da AIDS criou pontos de divergncia, medida que as ONG/AIDS representavam uma nova alternativa, diferente daquelas adotadas pela Reforma Sanitria. O movimento ONG/AIDS produziu um duplo desdobramento, um que convergia com a direo geral de consolidao do SUS e um outro que seguia direo oposta. Questes como controle de transfuso de sangue e a ateno em hospitais gerais para pessoas infectadas foram temas que convergiam para um plano mais geral dos processos de gesto na esfera federal que j vinha sendo alterado pelo movimento sanitarista desde o incio da dcada de 80.

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At 1986, quando foi realizada a VIII Conferencia Nacional de Sade, que viria a implantar as bases do Sistema nico de Sade vigente, as SES eram tidas como responsveis pelos problemas de sade pblica, enquanto o INAMPS era o responsvel pela assistncia mdica da populao. O estado contava com poucos hospitais prprios, insuficientes para atender a crescente demanda gerada pelos casos de AIDS, o que fazia com o apoio dos hospitais universitrios. Ao ser solicitado a incorporar a rede de assistncia aos pacientes, o INAMPS declarou que o problema no era de sua alada ou responsabilidade, por tratar-se de um problema de sade pblica e, portanto, das secretarias de sade, conforme notificou o jornal Folha de So Paulo, em 26.5.85 (TEIXEIRA, 1997, p. 53).

O problema administrativo entre as esferas estaduais e a federal de sade se colocava, nesse momento, como ponto de difcil embate para as recentes polticas de AIDS. O processo de co-gesto entre o Ministrio da Previdncia Social e o Ministrio da Sade, estudado no incio deste captulo, indicava que a entrada de atores da Reforma Sanitria na mquina estatal permitiu que a luta das ONGs/AIDS encontrassem reverberaes positivas na gesto nacional das polticas de sade. Um outro ponto importante e no menos tenso que abrange a sade de uma forma geral consiste nas lutas levantadas pelas ONGs/AIDS para evitar a contaminao de HIV por transfuso de sangue.
Em junho de 1986, sob presso da opinio pblica, da ONG paulista Grupo de Apoio Preveno AIDS (GAPA) e de instituies privadas de sade, a Assemblia Legislativa aprovou lei que tornava obrigatria a triagem sorolgica para HIV em todo o sangue a ser transfundido no Estado de So Paulo (Lei n 5/90 de 20.6.86). A regulamentao da lei, no entanto, foi protelada e sua aplicao foi irregular at o final do ano de 1987. (TEIXEIRA, 1997, p. 53)

A partir destes exemplos, observamos como as ONGs se tornaram instituies polticas importantes, pois criaram estratgias de atuao contemporneas ao fenmeno complexo da AIDS, seguindo um padro dinmico, tal qual o padro de disperso do HIV. A ONG significou um meio de consistncia das polticas de AIDS que encontrou uma parceria fundamental na Reforma Sanitria, embora guardando certa diferena frente mesma.

2.3.3 - Encontros e desencontros entre AIDS e SUS

As diferenas entre os processos instituintes do Movimento AIDS e os da Reforma Sanitria no se resumem ao papel das ONGs. O carter pioneiro das ONGs consolidou uma importante direo tica para as polticas de AIDS no Brasil. O protagonismo dessas aes permitiu que, desde o incio, as ONGs estivessem articuladas tanto a organizaes internacionais quanto s polticas estatais. Algumas ONGs contavam com a participao direta de representantes de rgos financiadores de outros pases que, em poucos anos,

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passaram a compor o quadro de profissionais do prprio Programa Nacional de DST/AIDS, fundado em 19868 (GALVO, 2000). Essas articulaes tornaram-se mais intensas a partir de 1992, quando, aps a desastrosa fase Collor, atores crticos do movimento ONG/AIDS comearam a coordenar as aes nacionais. (TEIXEIRA, 1997; PARKER; 1997; GALVO, 2000). Nesse mesmo ano, o Brasil investiu no estabelecimento de polticas de emprstimos com o Banco Mundial, 9 que financiou os primeiros projetos de Reduo de Danos. 10 (MARQUES e DONEDA, 1998). A partir desses emprstimos, as distines entre as polticas de financiamento do PN de DST/AIDS e as polticas de financiamento do SUS foram acentuadas (GALVO, 1997, 2000; PARKER, 1997). Dessa forma, destacamos trs nveis de articulao para as polticas de AIDs no Brasil: 1. Nvel local ativado principalmente pelas ONG, criando modos de gesto e ateno singulares. 2. Nvel nacional Programa Nacional definindo polticas de financiamento e gesto nacional. 3. - Nvel internacional Banco Mundial estabelecendo linhas de emprstimos para os Estados nacionais; a Fundao Ford criando linhas de emprstimos destinadas diretamente para ONGs11; ONU e OMS definindo diretrizes polticas mundiais; empresas farmacolgicas transnacionais interferindo nas polticas de distribuio gratuita de medicao. Estes trs nveis, alm de serem internamente heterogneos e criarem, entre si, diferentes articulaes (ONG com ONG, Banco Mundial com as empresas farmacolgicas, PN DST/AIDS e o Ministrio da Sade), no cessam de se comunicar e de intervir um sobre o outro, alterando, dinamicamente, as direes polticas. Dessa forma, as polticas de HIV/AIDS encontram-se imersas num plano problemtico, que, em parte considervel, se distingue de outros programas do Ministrio da Sade e das diretrizes do prprio SUS, sobretudo das diretrizes de financiamento e gesto regularizadas na Lei 8142 de 1990. As diretrizes de descentralizao e regionalizao da gesto dos recursos sempre foram e continuam sendo alteradas por diferentes portarias que buscam aumentar a eficincia das polticas de financiamento: a Norma Operacional Bsica
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Destaque para a Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA), fundada em 1986 e coordenada por uma pessoa assumidamente soropositivo: o Betinho. 9 Os emprstimos do Banco Mundial para o projeto AIDS I (Projeto de Controle da AIDS e DST) comearam a ser negociados em 1992, sendo oficialmente iniciado em 1994. (GALVO, 2000). 10 Cabe destacar que, nesse momento, Fbio Mesquita, responsvel pelas aes de RD em Santos no ano de 1989, entrou para o quadro de gestores do Programa Nacional de DST/AIDS 11 ABIA, os GAPAs do Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia e o Pela Vida. (GALVO, 2000. p. 97)

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NOB SUS/96, a Norma Operacional de Assistncia a Sade NOAS SUS/2002, e, a mais recente, o Pacto Pela Sade 2006. Tais meandros fizeram das polticas de financiamento um tema cada vez mais complexo e extenso, principalmente quando consideradas as particularidades do PN DST/AIDS. Embora no seja objeto de nossa investigao, importanos realizar alguns apontamentos sobre as polticas de financiamento que podem e devem ser retomados em pesquisas futuras. A partir desses trs nveis de articulao poltica, podemos destacar trs importantes direes assumidas pelo PN DST/AIDS que se atravessaram e definiram algumas diferenas em relao s polticas de financiamento do SUS: 1. - a criao, em 1992, do Setor de Articulao com ONGs, que possibilitou formas de financiamento no contabilizados nos fundos municipais (GALVO, 2000); 2. - a adoo de uma poltica vertical, ao invs de uma poltica descentralizada (MATTOS, 2004); 3. - os emprstimos do Banco Mundial que definiam um montante de recursos no oriundos do Fundo Nacional. Essas trs estratgias do PN - DST/AIDS foram consolidadas a partir de embates entre as diferentes esferas polticas, num plano de atravessamento entre as direes internacionais e as mobilizaes nacionais. As polticas de gesto e financiamento foram implementadas nesse caldo heterogentico de mltiplos vetores de interveno e articulao. Esse tipo de articulao foi fundamental para o sucesso das polticas de AIDS no Brasil, medida que, as aes nacionais no se subordinavam s direes internacionais, principalmente, no cedendo s presses do Banco Mundial e s presses das empresas farmacolgicas. Vrias agncias internacionais recomendavam que o dinheiro pblico s deveria ser utilizado na preveno, garantindo uma relao custo/benefcio mais vantajosa o que no ocorreria com o tratamento. (CAMARGO JNIOR, 2004, p. 22). As linhas de financiamento internacional determinavam um limite rgido de ao para os projetos nacionais: uma ditadura das polticas globalizadas. (GALVO, 2000, p. 106-111). Porm, esse quadro foi constantemente alterado no cenrio nacional, tendo como duas importantes datas: 1. - 1996, quando o Ministrio da Sade criou o Programa Nacional de Combate AIDS e garantiu o acesso universal ao tratamento com medicaes anti-retrovirais; 2. - 2007, o Brasil determinou a licena compulsria (quebra de patente) sobre o medicamento Efavirenz, produzido pelo laboratrio Merck, viabilizando, assim, a importao e a produo da verso genrica desta medicao.

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Embora as polticas instituintes de AIDS tenham divergido das diretrizes de gesto pactuadas na Lei 8142/90, elas convergiram para os princpios pactuados na Lei 8080/90: universalidade do acesso, integralidade do cuidado e equidade das ofertas. Alm disso, a participao social foi um princpio ativado pelas minorias, despontando na consolidao de modelos de ateno e gesto coletivos. O protagonismo das aes e o pioneirismo das ONGs/AIDS permitiu um conjunto heterogneo de estratgias de interveno e cuidado.

2.3.4 - Santos: a capital da AIDS

Por abrigar o maior porto da Amrica Latina, Santos se transformou em um centro de intensas trocas e de circulao, ligando o Brasil ao mundo, porta de entrada e sada, lugar de passagens e de encontros de todas as naturezas que podemos imaginar. Santos despontou, na dcada de 80, como um dos municpios com maior ndice de infectados pelo HIV (20% dos casos nacionais e 38% dos casos no estado de So Paulo) e uma das principais portas de entrada da AIDS no Brasil.
949 casos confirmados de AIDS foram relatados s em Santos, gerando uma incidncia acumulada (1985-1991) de 173,6 por 100 mil habitantes. Trata-se da maior incidncia per capita do HIV/AIDS que se tem notcia no Brasil. Por esse motivo, os jornais e a televiso identificaram Santos e, mais especificamente, a zona de prostituio e trfico de drogas prximas ao porto, de pssima reputao como Capital da AIDS no Brasil. (ADAIR, 1994, p. 69).

Este quadro foi radicalmente alterado a partir do ano de 1989, quando foram inventados novos dispositivos de sade que serviram de exemplo histria da AIDS no SUS. Santos teceu uma rede ativada pelas prticas coletivas que inclua as minorias marginalizadas na vida cotidiana da prpria cidade. As aes de preveno e tratamento para DST/AIDS foram to inovadoras e to polmicas quanto as aes de Sade Mental, medida que a direo era a mesma: intervir na cidade. O debate pblico e aberto com a sociedade civil e o acesso informao e educao so exemplos de polticas que foram adotadas na direo de incluir a cidade no tema do HIV/AIDS. A criao de novas instituies e novos dispositivos para preveno e tratamento de DST/AIDS tambm gerou embates, mas no impediu que uma rede consistente fosse criada. No ano de 1989, foi criada a Policlnica do Centro Velho, bairro onde se concentrava as profissionais do sexo. Pensada, inicialmente, como um ambulatrio para DST/AIDS, essa policlnica foi ampliada em funo do crescimento da demanda por atendimento nessa regio. A violncia contra populaes mais vulnerveis ao HIV se agravou quando o problema da

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AIDS veio tona. Frente a essa situao considerou-se vital uma interveno que pudesse modificar a atitude da populao diante dos portadores de HIV e aos doentes. (ANDRADE, 1997, p. 179). Uma iniciativa mais poltica e acolhedora do que meramente preventiva e medicamentosa ocorreu com a criao da Casa de Apoio e Solidariedade ao Paciente de Aids (CASA), em um bairro elegante da cidade, para acolhimento de pacientes em situao de abandono, portadores assintomticos, na maioria usurios de drogas, por meio de uma abordagem psicossocial. (ANDRADE, 1997, p. 179). 12
Novamente instaurou-se grande polmica, pois os moradores do bairro, inflamados pela imprensa local, mobilizaram-se pelo fechamento do servio, com base em argumentos econmicos (a desvalorizao que acarretaria aos imveis prximos), ou alegando a presena de pessoas estranhas no bairro, at a pura e simples discriminao. A afirmao da solidariedade e a defesa do direito de todas as pessoas vida foi levada (sic) com empenho e passou a conquistar adeso na cidade at que o servio conseguiu estabelecer-se plenamente. (ANDRADE, 1997, p. 179).

Alm da CASA, muitos outros servios foram montados, em Santos, at o ano de 1996, alterando o quadro da epidemia. Em Santos podemos ver importantes desdobramentos gerados por uma gesto municipal comprometida com os princpios e diretrizes do SUS, na qual a descentralizao no representou um embarao para as polticas de HIV/AIDS. Dessa forma, as aes construdas em Santos tornaram-se modelo de ateno para HIV/AIDS no SUS, como ,por exemplo, o Centro de Referncia a Aids (CRAIDS), que funcionava nos moldes do Servio de Atendimento Especializado (SAE) em AIDS. Nesta poca Santos j contava com um laboratrio especializado para exames em DST/AIDS e implementava a distribuio gratuita de medicamentos. Tais medidas s viriam a ser adotadas pelo Programa Nacional em 1996.
O laboratrio tem permitido ao CRAIDS a realizao de uma srie de inovaes teraputicas e a implementao de novas tecnologias no tratamento de aids, como o recente incio do uso da combinao medicamentosa anti-retroviral, o chamado Coquetel. Vale referir, que quando do aparecimento do AZT, Santos foi tambm o primeiro municpio brasileiro a us-lo para seus pacientes. (ANDRADE, 1997, 182).

Alm deste podemos citar outros importantes servios de ateno e tratamento para o HIV/AIDS que tinham o territrio como direo para suas aes: Um Hospital-Dia com quatorze leitos para evitar a internao hospitalar clssica; o Programa de Internao Domiciliar (PID); a Seo de Educao e Pesquisa em Sade (SEPS)
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O atendimento ao usurio de drogas ocorria tanto em servios de sade mental quanto em servios de acolhimento aos portadores do HIV

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que realizou Estudo de Corte com Trabalhadores Porturios; Estudo de Soroprevalncia do HIV em Trabalhadores do Sexo; uma Unidade Mvel; o Projeto Aids nas Escolas; Estudo de prevalncia de DST/Aids em populao encarcerada do municpio de Santos; um Ncleo Integrado de Criana (NIC); a Casa de Apoio Infantil Osis (CAIO), onde crianas portadoras de HIV eram acolhidas. As instituies de tratamento para usurios de drogas, criadas tanto pelo programa de sade mental quanto pelo programa de DST/AIDS, apesar de enfrentarem uma srie de embates, no foram impedidos judicialmente de funcionar. O caso mais repressivo que a prpria Secretaria de Higiene e Sade enfrentou por parte dos aparelhos jurdicos foi na implementao das aes de Reduo de Danos.

2.3.5 AIDS e Drogas: RD em Santos

Embora os primeiros casos de AIDS tenham sido notificados, oficialmente, em 1981, foi somente no ano de 1987 que a transmisso de HIV pelo uso de drogas injetveis ganhou evidncia epidemiolgica no cenrio nacional. (TEIXEIRA, 1997, p. 62). Parte dessa demora ocorreu em funo da poltica antidrogas que marginalizava os usurios, ou seja, distanciava esta populao de outros servios de sade que no fossem os hospitais psiquitricos. Em poucos anos, o uso desprotegido de drogas injetveis acabou se tornando uma das principais vias de transmisso do HIV. Se, por um lado, Santos era porta de entrada do HIV, por outro era uma das principais portas de sada do trfico de drogas entre a Amrica Latina e a Europa. Aps as invases norte-americanas na Colmbia, as rotas dos fluxos de cocana foram alteradas, principalmente, para o Brasil. (BATISTA, 2001). Santos passou a ocupar um ponto estratgico para a rota do trfico de drogas. Em funo de inmeras apreenses sofridas pelo trfico, a droga que no era exportada acabava sendo comercializada por um baixo preo, tornando o acesso mais fcil. Os fluxos de drogas se transformaram em um problema de sade pblica que acabou se agenciando aos fluxos de transmisso de HIV/AIDS. Em pouco tempo, a principal via de transmisso de HIV nesse municpio era o compartilhamento de seringas devido ao uso de drogas injetveis, principalmente a cocana (ADAIR, 1994, p. 77). A transmisso de HIV por essa via compreendia 51% do total de casos de infectados na cidade (MESQUITA, 1991). Cabe destacar que, por ser a cocana a droga injetvel de predileo no Brasil, e no a herona, o risco de contaminao torna-se bem maior, por dois motivos: o primeiro est

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relacionado ao efeito da dose da cocana injetvel, que relativamente curto em comparao ao uso injetvel da herona, o que estimula, portanto, a ocorrncia de mais de uma aplicao em uma sesso de uso da droga; a segunda diz respeito a razes econmicas, pois o uso endovenoso da cocana tem um efeito mais intenso e mais rpido do que o uso inalado, fomentando o compartilhamento da seringa por um grande nmero de pessoas em uma mesma sesso de uso da droga (BUENO, 1998). AIDS e drogas conjugaram uma complexa demanda para a sade pblica, que encontrou, na RD, um dispositivo capaz de transversalisar estes dois vetores: em linhas gerais, podemos afirmar que foi no encontro destes dois problemas estigmatizados de sade que a RD se constituiu. O atendimento clnico para pacientes com AIDS foi, inicialmente, realizado numa Unidade de Sade, quando aconteceram os primeiros contatos com usurios de drogas injetveis:
Em julho de 1989, comeamos o atendimento clnico para pacientes com AIDS em uma Unidade de Sade ento municipalizada, onde j era prestado atendimento a doenas infecto-contagiosas e sexualmente transmissveis. Nesta unidade (Centro de Sade Martins Fontes), inicia-se nosso contato com usurios de drogas injetveis (UDIs) que, na maioria das vezes, apresentavam sorologia positiva para o HIV. (BUENO, 1994, p. 205)

De acordo com relatos do prprio coordenador de DST/AIDS, Fbio Mesquita, j havia uma parceria com as aes em sade mental, por entenderem, desde essa poca que existia uma direo comum tanto para os NATs quanto para a RD, independente de serem aes provenientes de campos aparentemente distintos. Trabalhamos neste momento, junto a Equipe de Sade Mental, na idia de ampliar as formas de tratamento ao abuso de drogas que j so oferecidas timidamente neste municpio. (MESQUITA, 1991, 52). Nessa gesto, havia uma abertura de comunicao entre os diferentes programas de sade e entre outras secretarias municipais, bem como com outros estados e pases. No podemos falar da RD em Santos sem abordar o carter transversal que as polticas pblicas assumiram nesta gesto. As aes de preveno s DST/AIDS revelaram um novo ponto problemtico para o campo da sade mental, at ento, ainda no explorado. Elas trouxeram tona uma nova populao (usurios de drogas injetveis e usurios de crack). Enquanto as aes de sade mental se voltavam para a criao de modelos substitutivos ao manicmio, as polticas de DST/AIDS indicavam a existncia de um outro campo de atuao tambm merecedor da cobertura dos servios de sade mental: o territrio. A RD surgiu no limiar desses dois campos, na interface entre DST/AIDS e sade mental e tornou-se um importante indicador

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para a universalidade do acesso, a integralidade do cuidado e a equidade das ofertas dos servios de sade. Durante o primeiro Seminrio de Aids do municpio de Santos (1989), foi anunciado, publicamente, as aes de RD, na poca, denominada Programa de Troca de Seringas (PTS). Antes mesmo que o PTS pudesse ser implementado, a prpria Secretaria de Higiene e Sade passou a sofrer ataques da mdia, da igreja e, principalmente, da justia.
Dois processos da Promotoria Pblica, um criminal (arquivado por falta de provas) e outro civil (em curso), abortaram a iniciativa respaldada na experincia internacional. As acusaes eram de facilitao do uso de entorpecentes e gasto de dinheiro pblico com usurio de drogas. Essa ultima afirmao tenta classificar o usurio de drogas em um cidado de segunda categoria que no merece a sade como dever constitucional do Estado. (MESQUITA, 1991: 51)

Cabe ressaltar que essas aes foram levantadas contra o prprio secretrio de sade, David Capistrano e contra o coordenador do Programa de DST/AIDS, Fbio Mesquita, que, sob a ameaa de priso, suspenderam o PTS. Ao contrrio do que ocorreu com o NATs e a CASA, que ofereciam tratamento para usurios de drogas, o PTS sofreu retaliao judicial. No prximo captulo, observaremos que a RD iniciava um trabalho pioneiro com essa populao, uma nova proposta de cuidado que surgia desatrelava tanto da proposta de abstinncia quanto da proposta de tratamento. Veremos como a proposta de cuidado em sade da RD equivoca a abstinncia como nica direo clnica a ser adotada. Porm, ainda mais radical do que equivocar a meta da abstinncia, a RD pe em evidencia que nem todas as pessoas que usam drogas necessitam de tratamento. A proposta de cuidado da RD pe em evidncia uma multiplicidade de experincias com as drogas que no se reduzem a categoria de doena. A RD inclui tais possibilidades que no se enquadram na categoria de doena e para tais oferece estratgias de cuidado que buscam respeitar a opo individual ou coletiva de usar drogas. A partir destes exemplos podemos concluir que a represso que a RD sofreu no deve ser entendida pura e simplesmente pelo fato de se opor a obrigatoriedade da abstinncia, uma vez que estas instituies, como, por exemplo, o NATs no trabalhavam dentro de um paradigma da abstinncia. Da mesma forma no devemos concluir rapidamente que a RD sofreu uma ao judicial porque passou a distribuir seringa descartvel. Devemos nos perguntar que tipo de proposta tica e poltica a troca de seringa inaugura no campo da sade e que , ao contrrio dos centros de tratamento, foi inadmissvel para a justia. Veremos no prximo captulo que atravs da troca de seringa a RD consolida um mtodo de cuidado que se opem no s a imposio da abstinncia, mas tambm a

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imposio de que toda pessoa que usa drogas deve se tratar. Iremos pesquisar que a troca de seringa equivoca os lugares institudos da clnica, os lugares institudos pelas propostas de tratamento, produzindo, assim, um novo lugar para os usurios de drogas diferentes do lugar de doente e/ou de paciente. A ao judicial marcou o momento em que as polticas de HIV/AIDS se depararam com o limite imposto pela justia. No primeiro captulo, analisamos o conjunto de instituies que teceram, atravs da lei, uma relao de poder sobre os fluxos de drogas. Tanto o campo da sade mental quanto o campo das DST/AIDS se deparam, em Santos, com a linha dura do poder sobre as drogas. As aes em sade para pessoas usurias de drogas estavam restritas aos hospitais psiquitricos e fazendas teraputicas, dessa forma, tanto as inovaes impostas pela Reforma Psiquitrica quanto as propostas de preveno e cuidado propostos pelas polticas de DST/AIDS produziram importantes modulaes nesse cenrio. A militncia antimanicomial e a militncia da AIDS produziram importantes avanos, construram novos modelos de ateno, alteraram paradigmas morais vigentes, consolidando um plano de consistncia para o surgimento de polticas de sade defensoras dos direitos das pessoas que usam drogas, permitindo que a universalidade do acesso fosse exercida de forma equnime e integral. Neste cenrio de desinstitucionalizao do modelo hospitalocntrico e

institucionalizao de modelos de ateno territoriais que foi dado o ponta-p inicial da RD no Brasil. Foi, tambm, nesse contexto que a sade pblica encontrou territrios antes inexplorados: territrios existenciais fora da lei, territrios undergrounds. (BUENO, 1998). Nesse ponto, o campo da sade deparou-se com um plano problemtico, extremamente contemporneo, que exigia a criao de estratgias inditas. AIDS e drogas se encontravam nodulados de tal forma a territrios marginais que, ao se voltar para esse ponto problemtico, a RD consolidou-se como um importante mtodo capaz de conferir concretude a um novo paradigma para as aes de sade voltadas para a ateno a usurios de drogas. A RD aponta para uma proposta de cuidado territorial, imprimindo um desafio para os modelos de clnica que se apiam nos limites concretos dos estabelecimentos de sade. De modo geral, podemos dizer que a RD apontar, incessantemente, para uma populao marginalizada que no encontra nas instituies pblicas um lugar de referncia e acolhimento. Pesquisamos, desde o primeiro captulo, os problemas clnico- polticos impostos pelos fluxos de drogas, criando limites concretos para as aes em sade voltadas para a ateno de pessoas que usam drogas, sobretudo as ilegais. Preveno ao HIV/AIDS e ateno aos usurios de drogas so aes que se integram no dispositivo da RD e apontam

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para prticas que possibilitam transposio dos limites institudos da clnica, bem como a subverso dos limites impostos pela justia. O campo da sade se deparou, em Santos, com os limites que recortam e dividem a prpria cidade, a ponto de tais aes tornarem-se intransponveis s linhas de poder. No nascedouro da Constituio e do prprio SUS, identificamos as primeiras respostas autoritrias que se mantm viva, restringindo os ideais democrticos e universalistas que inspiraram o campo da sade no Brasil. De acordo com nossas pesquisas, a parceria que se viu em Santos, entre sade mental e DST/AIDS, permaneceu praticamente adormecida, salvo algumas aes pontuais e dispersas. Como veremos no prximo captulo, as aes de sade voltadas para pessoas que usam drogas apareceu na agenda nacional do Ministrio da Sade, em 1994, por meio do Programa Nacional de DST/AIDS. E somente em 2003, o uso de drogas aparece na agenda da Coordenao Nacional de Sade Mental, no mesmo momento em que foi criado a Poltica do Ministrio da Sade de Ateno Integral de lcool e outras Drogas (BRASIL, 2003a). Devemos acompanhar como, ao longo desses anos, a RD vem acumulando experincias criando mtodos de cuidado e ateno para populaes marginalizadas. Devemos, agora, entender como a RD construiu um modelo de ateno e gesto em defesa da vida que subverte os esquemas de dominao presentes nas polticas hegemnicas de drogas. Como a RD produziu uma ampliao da vida? Como reduzir e ampliar so conjugados numa mesma operao biopoltica? De que forma a RD criou uma clnica baseada na gesto comum?

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CAPTULO 3 - REDUO DE DANOS NO BRASIL

J podemos reconhecer que hoje o tempo se divide entre um presente que j est morto e um futuro que j nasceu - o abismo entre os dois vai-se tornando enorme. Com o tempo, algum evento haver de nos propulsionar como uma flecha para este futuro. Ser este o verdadeiro ato de amor poltico. (NEGRI e HARDT, 2005, p. 447).

3.1 O percurso clnico-poltico da RD

A histria da RD no Brasil possui muitos meandros difceis de serem abordados em sua totalidade. Dessa forma, destacamos trs grandes fases definidas a partir de importantes marcos institucionais: a primeira iniciou-se em 1989, em Santos; a segunda em 1994, atravs do PN - DST/AIDS; e a terceira em 2003, quando a RD surgiu, a um s tempo, como um mtodo clnico-poltico e um paradigma da Poltica do Ministrio da Sade de Ateno Integral para Usurios de lcool e outras Drogas (BRASIL, 2003a). Ao definirmos tais datas, observamos que elas servem mais para marcar o incio de uma nova fase do que para definir o fim da antiga. Percebemos que, em certos momentos, a anlise de uma fase acaba por ultrapassar o incio da fase seguinte. Nesse sentido, as datas sugeridas foram definidas a partir de rearranjos institucionais que produziram modulaes sobre as fases antecedentes, sem representar uma superao do que vinha sendo desencadeado. A RD traou um percurso clnico-poltico (BENEVIDES DE BARROS e PASSOS, 2001, 2004) por meio do qual ultrapassou o contexto local, em Santos, e ganhou projeo no cenrio nacional, no Ministrio da Sade. Nesse tpico nos dedicaremos a apresentar os diferentes planos de articulao da RD. Entretanto no queremos com isso apresentar um percurso cronolgico da RD no Brasil. A histrica que queremos contar traduz a prpria constituio de um sentido para a RD que nos permite extrair dos planos de articulao a consolidao de um mtodo e de um novo paradigma para o campo das drogas. Num primeiro momento apresentaremos este percurso histrico e num segundo momento nos dedicaremos a apresentar como este percurso consolidou um novo modo de fazer clnica e poltica.

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3.1.1 O primeiro plano de articulao da RD: territrio

Em Santos, podemos acompanhar um importante desdobramento que justificou a delimitao de uma fase dedicada inteiramente a este municpio. Destacamos essa cidade pelo pioneirismo de suas aes e estratgias na implementao de uma poltica de lcool e outras drogas no perodo de 1989 a 1994.13 Aps a ao judicial sofrida pelos gestores de sade em Santos, proibindo a distribuio de seringas descartveis para usurios de drogas, alguns profissionais que anteriormente compunham a equipe de DST/AIDS adotaram como medida alternativa a distribuio de hipoclorito de sdio para a desinfeco de seringas e agulhas. A troca de seringas tornou-se, assim, um dispositivo ilcito, que passou a operar numa via institucional exterior ao aparelho de Estado. A IEPAS (Instituto de Estudos e Pesquisas em AIDS de Santos) foi a primeira ONG brasileira que, por meio do dispositivo de troca de seringas, adotou o mtodo da RD (BUENO, 1998). Apesar de ter sido fundada em 1991, foi somente em 1995 que encontrou a possibilidade de tornar a troca de seringas um dispositivo legal. Durante esse perodo, Boletins Epidemiolgicos do Ministrio da Sade e do municpio de Santos apontavam o aumento de incidncia de HIV entre mulheres e crianas, indicando o papel dos usurios de drogas injetveis na transmisso subseqente do vrus em questo. Os profissionais da IEPAS envolvidos com a RD passaram a exercer importante papel de articulao, sensibilizando as autoridades de sade para a necessidade de implementao do dispositivo. Dessa forma, profissionais da IEPAS, gestores de sade de Santos e do Estado de So Paulo iniciaram uma nova articulao estadual. A Secretaria de Sade de So Paulo encontrava-se a frente de um movimento que tinha a proposta de implementar o dispositivo de troca de seringas em cinco municpios e teria o Dia Mundial da Luta contra a AIDS, 1 de dezembro de 1995, como data do tiro (ou seringa) de largada. A ao previa a distribuio de Kits de preveno compostos por duas seringas de insulina, agulhas descartveis, vasilhame com gua destilada, desinfetante de pele, hipoclorito de sdio a 5,25%, copinho e misturador. Este Kit foi desenvolvido pelo projeto de Reduo de Danos em Salvador, que havia iniciado suas aes nesse mesmo ano,
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A Secretaria Estadual de Sade de So Paulo tambm tentou implementar aes de RD, no ano de 1990. Tratava-se do projeto SAIDA - Sistema Integral de Droga Adio elaborado entre 1990 e 1991 por profissionais envolvidos com os programas de AIDS e de sade mental. (TEIXEIRA, 1997, p. 62). Tal qual o Programa de Reduo de Danos da Secretaria de Sade de Santos, o projeto SAIDA foi suspenso mediante ao judicial.

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sendo o segundo municpio a adotar a RD no Brasil14. Apesar da uma ampla rede de articulao, as aes em Santos foram mais uma vez interditadas pelo poder jurdico:
Usando tcnicas de investigao de aes clandestinas, tentaram nos surpreender, enviando, por duas vezes, policiais ou investigadores pedindo o kit na porta do IEPAS. S que, como no pertenciam ao nosso grupo, no sabiam que utilizvamos uma senha e que nunca fornecemos seringas na sede do Instituto, sendo nossa atuao no campo. Como esta estratgia no obteve sucesso, vieram nos visitar, de fato, com um mandato de busca e apreenso expedido formalmente por uma juza substituta. Falharam novamente. Dessa vez, subestimaram nossa capacidade de raciocnio e que, evidentemente, j espervamos que retornassem. Providenciamos antecipadamente a mudana de endereo do material perseguido, e no mais dispnhamos de nenhuma seringa e/ou agulha no Instituto quando a Polcia Civil chegou com o mandato. (BUENO, 1998, p. 166).

Entretanto, apesar da medida judicial, os profissionais da IEPAS no deixaram de investir na estratgia de troca de seringas. Diante desse quadro, as apreenses policiais tornaram-se freqentes no dia-a-dia dos profissionais de sade, conferindo um lugar de embates a respeito dessa estratgia. Aps as seguidas aes judiciais e perseguies policiais, profissionais envolvidos com a RD investiram num mtodo de interveno silencioso e sombrio, que, aos poucos, foi adquirindo voz e visibilidade: [...] faramos de forma mais discreta possvel. Muitos projetos internacionais foram desenvolvidos underground, at o momento em que puderam assumir a sua legalidade (BUENO, 1998, p. 166). A interveno por meio do dispositivo de troca de seringas passou a ter como objetivo no somente a preveno entre UDIs, mas, tambm, como mtodo de cuidado, o protagonismo das minorias marginalizadas. Nesse momento, iniciaram-se os primeiros trabalhos dos redutores de danos (agentes de sade que conheciam e tinham acesso aos territrios existenciais dos usurios de drogas): prostitutas, travestis, usurios de drogas, moradores de rua; todos aqueles considerados marginais tornam-se atores que, apesar das ofensivas do Estado, no deixaram de se mobilizar e fazer do sub-mundo um plano de trocas afetivas e de construo de vnculos cooperativos. Tais aes tornaram necessria a criao de novos dispositivos alm da troca de seringas, nos quais os usurios de drogas pudessem participar coletivamente da gesto destas aes. As ruas, os becos, as bocas-de-fumo, os bares, os pontos de prostituio foram, aos poucos, consolidando um novo plano para as polticas pblicas de drogas, fundado s escondidas, nas sombras, invisvel aos olhos do Estado. Muitas das vezes no foi possvel escapar dos processos judiciais, das prises, das duras e porradas dos policiais: gestores autuados, seringas descartveis apreendidas, usurio de drogas preso, redutor de danos
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O surgimento do Programa de RD em Salvador ser apresentado na prxima fase.

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detido. Dessa forma, a RD foi acionando, margem do Estado, uma dinmica de contgio e propagao de propostas de cuidado de si, fundando um espao underground das polticas de drogas. O termo underground indica o aspecto marginal das polticas da RD: um espao tanto fsico quanto poltico. Podemos, inclusive, consider-lo como territrio de articulao clnico-poltico da RD: territrios geogrficos e territrios existnciais marginalizados. No prximo tpico, abordaremos o tema dos territrios marginais com mais detalhamento. Por ora, nos limitaremos a indicar que o territrio underground foi o primeiro plano de articulao da RD, um contexto local de produo de redes de cuidado. No ano de 1997, a IEPAS passou a receber financiamento do PN-DST/AIDS. Tal financiamento se fez possvel dentro de um novo contexto nacional, no qual a gesto das polticas de AIDS passou a estabelecer uma proximidade com as ONGs j existentes e a incentivar a criao de novas ONGs de RD. Essa aproximao deu-se a partir do ano de 1994, configurando o incio do que estamos definindo como uma segunda fase da histria da RD no Brasil. Nesse ponto, a RD migrou do plano underground para um plano articulado em rede de mobilizao nacional, gerando uma zona de passagem entre as minorias e a mquina estatal. Este novo plano de articulao, produzida em rede, nos coloca diante dos efeitos de contgio e propagao criando uma mobilizao das minorias. Como o mtodo da RD foi se infiltrando na prpria mquina de Estado, ampliando suas frentes de articulao? Como a RD foi acionando novos processos e instituindo novos dispositivos de gesto e ateno? Como a RD construiu um novo sentido para poltica pblica, se distinguindo das polticas estatais e alterando as mesmas?

3.1.2 O segundo plano de articulao da RD: Programa Nacional de DST/AIDS e as redes de mobilizao

Boletins do Ministrio da Sade indicavam que 25% dos casos de AIDS no Brasil estavam associados ao uso indevido de drogas injetveis. (BRASIL apud MARQUES; DONEDA, 1998). Essa realidade epidemiolgica exigia que a RD deixasse de ser uma ao pontual do municpio de Santos e se tornasse uma ao dentro da poltica nacional. A construo dessa poltica passou por vrios desdobramentos e interfaces em funo do conjunto de instituies que se construram ao redor do tema AIDS/drogas. Iniciaremos nosso percurso no ano de 1994, quando teve incio um projeto de articulao poltica em torno do tema drogas: Projeto Drogas da PN-DST/AIDS. Tal

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projeto contava com o apoio poltico e financeiro da Organizao das Naes Unidas, por meio do Programa das Naes Unidas para o Controle Internacional de Drogas (UNDCP) 15. Esse projeto buscou articular, em torno do tema drogas, a Coordenao Nacional de Sade Mental, o ento Conselho Federal de Entorpecentes - CONFEN - do Ministrio da Justia e as Secretarias do Ministrio de Educao e do Desporto. (MARQUES; DONEDA, 1998). A RD foi inserida em diferentes programas e secretarias que criaram, junto ao Projeto Drogas, diferentes linhas de interveno estadual e municipal. Dentre outros projetos, os principais foram os Programas de Reduo de Danos (PRDs), implantados inicialmente em 10 Estados: Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran, So Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso, Mato Grasso do Sul, Distrito Federal, Cear e Bahia. (MARQUES; DONEDA, 1998). A implementao dos PRDs ocorreu de forma singular em cada municpio: em alguns casos, as Unidades Bsicas de Sade se tornaram instituio de referncia; em outros, foram os programas municipais de DST/AIDS, em outros ainda, foram os Centros de Referncia Nacional de lcool e Drogas: O Cetad/UFBA (Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas, da Universidade Federal da Bahia), o Proad/UNIFESP (Programa de Orientao e Atendimento aos Dependentes Universidade Federal de So Paulo) e o Nepad/UERJ (Ncleo de Estudos e Pesquisas em Ateno ao Uso de Drogas, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro) eram unidades de referncia da Coordenao de Sade Mental/MS e do Conselho Federal de Entorpecentes/MJ. Ao inserir, no cenrio nacional, um conjunto de estratgias de Reduo de Danos, o PN - DST/AIDS criou um jogo de articulaes e tenses no interior da prpria mquina estatal. esse jogo de tenses e articulaes que ocorreram no interior da mquina estatal que nos permite acompanhar como a RD vai aos poucos deixando de ser uma estratgia de preveno as DST/AIDS e vai se tornando um novo paradigma. O PN DST/AIDS possibilitou um outro plano de sustentao da RD, no mais subterrneo, mas sim estatal. A RD tornou-se uma poltica de governo com pretenso de vir a ser poltica de Estado, encontrando forte tensionamento com outros setores da mquina posicionados a favor de uma poltica antidrogas. Apesar dos embates no mbito federal, foi na esfera municipal, no plano concreto das aes que a RD sofreu as maiores restries. Dessa forma, mesclavam-se um plano de articulao federal e um plano municipal ainda underground. Diante dessa realidade poltica, foi fundada, no ano de 1996, a ABORDA (Associao Brasileira de Redutores de Danos) com a funo de capacitar e articular os PRDs. A
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Durou quatro anos, terminando em dezembro de 1998 e custou, aproximadamente, dez milhes de dlares, sendo cerca de 80% desse montante proveniente do Tesouro Nacional.

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ABORDA mobilizou redutores de danos e usurios de drogas para que se organizassem politicamente, fundando diversas ONGs pelo Brasil. Como exemplo desse processo, podemos citar o surgimento de associaes de RD no interior dos Centros de Referencia Nacional de lcool e Drogas. A Associao Carioca de Reduo de Danos (ACRD), por exemplo, foi fundada em 1999 a partir da iniciativa de redutores de danos que trabalhavam no Nepad. Da mesma forma, a Associao Baiana de Reduo de Danos (ABAREDA) foi fundada em 2001, do interior do Cetad.
Para a ACRD, nessa poca que o movimento comea a se organizar, e embora a Associao nasa fisicamente no mbito de um PRD,16 ela surge com o intuito de pensar a Reduo de Danos mais em forma de movimento social do que enquanto PRD. A Associao considera que essa histria comeou a ser construda pela ABORDA. (BRASIL, 2003b, p.18, grifo do autor).

A direo poltica da ABORDA foi ao encontro da necessidade dos redutores de danos de alcanarem maior autonomia para gerir as polticas de RD, pois os mesmos no encontravam ambiente favorvel para se expressarem dentro dos PRDs. Por serem, inicialmente, aparelhos estatais, os PRDs encontravam-se inseridos num contexto institucional que impunha obstculos nascente militncia dos redutores de danos e usurios de drogas. A militncia poltica forou a criao de espaos de gesto exteriores ao prprio Estado: as associaes tornaram-se espaos de gesto nos quais os usurios de drogas viam a possibilidade de no serem identificados a doentes ou criminosos (BRASIL, 2003b). A ABORDA criou junto com as ONGs um mtodo de incluso das minorias, que foi ativado, principalmente, pelos redutores de danos. No ano de 2003 existiam 80 PRDs no Brasil (BASTOS, 2003), sendo algumas ONG associaes de reduo/redutores de danos e outras e outras OG situadas dentro de instituies estatais. (BRASIL, 2003b). A ABORDA, por meio de encontros nacionais e redes de interao virtual (internet), colaborou na fundao e articulao das ONGs . Dessa forma, as diversas ONGs, dentre elas, a prpria ABORDA, teceram uma rede nacional de redutores de danos que contava com a participao tanto daqueles que atuavam em ONGs, quanto dos que vinham dos PRDs que no fundaram ONGs. (BRASIL, 2003b). Redutores de danos, travestis, usurios de drogas, profissionais de sade, pessoas vivendo com HIV, tcnicos de sade do PN DST/AIDS, universitrios criaram uma gesto democrtica atravs de redes abertas de interao e
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Programa de Reduo de Danos do NEPAD/UERJ, onde ficou instalada at o ano 2002.

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cooperao, evitando que os PRDs ficassem isolados e restritos a um contexto local. A consolidao dessa rede fez emergir um outro plano de produo das polticas de RD, que no se reduzia nem ao plano underground e local, nem ao plano estatal e federal. A tessitura dessa rede possibilitou a incluso de grupos minoritrios num circuito de relao, em que se passou a trocar muito mais do que seringas descartveis. O mtodo da RD foi, aos poucos, se descolando do foco especfico de prevenir, efetivado atravs do dispositivo de troca de seringas, e assumiu objetivos mais amplos acionados por novos dispositivos de gesto e ateno. A cooperao em rede fundou uma plataforma situada entre o plano underground e o plano estatal das polticas de RD, criando um atravessamento entre os mesmos. A despeito da proposta dos PRDs ter surgido no contexto macropoltico, as minorias passaram a se mobilizar, no permitindo que a gesto das polticas pblicas ficassem restritas aos aparelhos de Estado. Mais do que definir o ponto de emisso das polticas de RD, propomos uma anlise de como ela passou a ser apropriada pelos prprios usurios de drogas, gerando um grande efeito de mobilizao:
O movimento de Reduo de Danos, no que toca organizao das 17 associaes legalmente institudas, bastante jovem, com menos de 08 anos de existncia.17 Na maioria dos casos, [...], o surgimento das organizaes se d atravs de experincia ou participao anterior em PRDs, sejam governamentais, de ONG, ou universidades. Nesses casos, a ONG em geral vista como um espao de maior autonomia e liberdade de aes. Em alguns casos, os PRDs de origem passam a no absorver demandas polticas da Reduo de Danos. Em muitos casos, o surgimento das Associaes se d com apoio da ABORDA nas primeiras capacitaes. Em alguns casos a Associao desenvolve as primeiras aes de RD no municpio e no Estado, havendo inclusive tenso com setores governamentais. Em poucos casos as Associaes surgem a partir de um contexto de articulao poltica de setores diversos que trabalham com RD18 (BRASIL, 2003b, p.16).

Entretanto, se estamos afirmando que as ONGs desempenharam um importante papel na histria da RD no Brasil, isto se deve ao fato de que, a partir delas, os redutores de danos puderam construir uma rede democrtica. Entretanto, a criao das redes de reduo de danos no representou um desatrelamento da mquina estatal. Ao invs disso, a mobilizao dos redutores de danos gerou uma estranha e paradoxal relao com o Estado: receber financiamento do Estado e, ao mesmo tempo, conjurar o totalitarismo estatal que impe limitao a uma poltica de drogas democrtica. Dessa forma, a RD se viu, muitas vezes, s
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As entrevistas realizadas convergiram para um quadro de personagens centrais na organizao de um movimento brasileiro de Reduo de Danos que, a nosso ver, enriqueceria a presente sistematizao, alm de constituir-se em memria para a histria do movimento (BRASIL, 2003b). 18 Na homepage do Programa Nacional de DST/AIDS possvel acompanhar o apoio governamental concedido s aes de Reduo de Danos, desde 1994, via recursos do Programa das Naes Unidas para o Controle Internacional de Drogas - UNDCP. Tratava-se, ento, de apoio a projetos de Reduo de Danos. O primeiro projeto oficialmente apoiado data de 1995, em Salvador/BA. Desde ento, observa-se um nmero crescente de projetos, e, conseqentemente, de usurios acessados e vinculados (www.aids.gov.br ) (BRASIL, 2003b).

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voltas com esse paradoxo, principalmente devido a descontinuidade e instabilidade das polticas de financiamento do PN DST/AIDS (BRASIL, 2003b). Apesar das associaes estarem em processo de consolidao de uma plataforma poltica, sua sustentabilidade poltica se v, muitas vezes, comprometida pela sustentabilidade financeira. As principais linhas de financiamento da RD provinham do PN DST/AIDS, por meio de emprstimos do Banco Mundial. No ano de 2005, muitas associaes tiveram suas aes parcialmente suspensas por falta de financiamento. Porm, o fim dos emprstimos foi antecedido por um importante acontecimento institucional para a RD: a Poltica do Ministrio da Sade para Usurio de lcool e Outras Drogas, criada em 2003 (BRASIL, 2003a). Nesse momento, a RD passou por um grande rearranjo, definido, tambm, por uma mudana das polticas do PN DST-AIDS. O fim dos emprstimos do Banco Mundial redefiniu no s as polticas de financiamento da RD, como as do prprio PN-DST/AIDS, que passou a se aproximar mais das diretrizes do SUS. No abordaremos este tema na sua extenso e complexidade, pois fugiria muito do enfoque da presente pesquisa, mas consideramos importante apresentar algumas indicaes teis para entender as mudanas pelas quais passou a RD. O fim dos financiamentos para as associaes de redutores de danos foi antecedido pela criao de novas possibilidades de sustentabilidade institucional e financeira para a RD, geradas, principalmente, pela poltica nacional de lcool e outras drogas. 3.1.3 - O terceiro plano de articulao da RD: Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral de Usurios de lcool e outras Drogas

Esse novo plano de articulao foi tambm efeito de alguns acontecimentos que antecederam a prpria poltica nacional de lcool e outras drogas. Dentre eles, podemos destacar a III Conferencia Nacional de Sade Mental em 2001 e o incio do governo Lula em 2003. O Relatrio Final da III Conferencia Nacional de Sade Mental estabeleceu a ateno aos usurios de lcool e outras drogas como um dos princpios e diretrizes dentro da reorientao dos modelos assistenciais em sade mental (BRASIL, 2002). A partir dessa nova orientao, os Programas de Reduo de Danos (PRDs) migraram do campo exclusivo das DST/AIDS, passando a ser de responsabilidade da assistncia em sade mental. So deliberaes da Conferncia:

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Garantir que a ateno ao usurio de lcool e outras drogas adote estratgias de Reduo de Danos. E, tambm, implantar o Programa de Reduo de Danos PRD em todos os municpios, promovendo o envolvimento da comunidade, visando prevenir e reduzir a transmisso de DST/AIDS (Brasil, 2002, p 61. ).

A Reduo de Danos passou, ento, a ser um dos princpios e diretrizes pactuados nessa Conferncia, sendo tomada como um importante eixo de articulao dentro da Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, iniciada em 2003 (BRASIL, 2003a). Cabe ressaltar que a formulao dessa poltica inseriu-se num amplo contexto de reformulao da gesto do Ministrio da Sade. Em 2003, Gasto Wagner de Souza Campos assumiu a coordenao da Secretaria Executiva (SE) e, com ele, uma nova proposta de relao com as demais Secretarias do Ministrio da Sade. Era um novo momento de governo que apostava em novas funes a serem desempenhadas pela SE, para alm de suas atribuies legais e formais, e no estabelecimento de outros modos de trabalhar: aumentando a transversalidade e caminhando na direo do que informalmente foi nomeado de MUS - Ministrio nico da Sade. (informao verbal)19. Nesse momento de passagem e mudana de estrutura e funes, a SE ficou, dentre muitas outras tarefas e atribuies, responsvel pelo Programa Nacional de DST/Aids que no estava, at ento, ligado a nenhuma Secretaria. Dentro desse contexto, tanto a direo da PNDST/AIDS, quanto a coordenao de Sade Mental apoiaram-se na SE: o primeiro necessitando de mais recursos e subsdios para a instalao dos CAPSad; e o segundo, para os projetos de RD. Dessa forma, comeou-se a discutir um tema que j vinha se anunciando como importante, mas, at ento, timidamente aparecia na agenda de debates no MS: drogas. (informao verbal, cf. nota n 10). Vejamos o relato de Regina Benevides de Barros, assessora e representante da SE para articulao da poltica de drogas do MS:
Propus, ento, que nos reunssemos [isso era fevereiro de 2003] e criamos o GTAOD (Grupo de Trabalho de lcool e Outras Drogas) que passou a se posicionar por uma outra poltica de drogas, enfrentando, imediatamente, a SENAD. Em tempo recorde (1 ms), juntamos as reas (AIDS-RD+ SM+ ANVISA (que tambm se relacionava com o tema por conta da vigilncia s comunidades teraputicas-CT) e escrevemos o documento que propunha, claramente, um redirecionamento da poltica no Brasil. Foi a primeira vez que as 3 reas se juntaram para escreverem juntas e assumir, claramente, uma posio oficial e comum pela RD, expanso de CAPS e acompanhamento mais sistemtico e de acordo com as normas do MS e da ANVISA das comunidades teraputicas. Foi uma importante experimentaotransversalizao! (Informao verbal, cf. nota n 10) Notcia fornecida por Regina Benevides de Barros, obtida por e-mail enviado de Moambique, em julho de 2007.
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A nova poltica comeou a ser concretamente formulada pelo Grupo de Trabalho em lcool e Outras Drogas (GTAOD) que contava com a participao de integrantes das diferentes secretarias e coordenaes citadas: Regina Benevides de Barros (Secretaria Executiva), Denise Doneda e Denise Gandolfi (CN DST/AIDS), Pedro Gabriel (Sade Mental), Domiciano Siqueira da ABORDA, dentre outros (Informao verbal, cf. nota n 10). O dispositivo do GTAOD foi fundamental para entendermos a produo de zonas de contgio entre diferentes propostas clnico-polticas e uma maior aproximao entre mquina estatal e as redes sociais. A partir dele, diferentes princpios e diretrizes provenientes das diferentes secretarias e programas em questo convergiram para a poltica nacional de lcool e outras drogas. Podemos destacar os prprios princpios do SUS: universalidade, integralidade e equidade, mas, tambm, algumas diretrizes que deram forma para a poltica nacional: a clnica ampliada, a transversalidade, a desinstitucionalizao e a Reduo de Danos. (Informao verbal, cf. nota n 10). Nesse momento, a RD experimenta uma nova inflexo: o que era at ento uma estratgia da PN-DST/AIDS passou a ser um mtodo da prpria Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. Essa modulao produziu alguns desdobramentos institucionais que constituram as seguintes portarias:

- Portaria 1.028 de julho de 2005 regulariza as aes de RD pelo Ministrio da Sade. O carter democrtico desta portaria se ope claramente s propostas de tratamento que se pautavam exclusivamente no paradigma proibicionista e da abstinncia. - Portaria 1.059 de julho de 2005 - destina incentivo financeiro para o fomento de aes de reduo de danos em Centros de Ateno Psicossocial para o lcool e outras Drogas - CAPSad - e d outras providncias. Nesse momento, podemos estabelecer as quatro principais instituies de fomento da RD: 1. - Programas Municipais de DST/AIDS atravs de PRDs 2. Organizaes No-Governamentais de Redutores de Danos 3. Centros de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas 4. Centros de Referncia Nacional de lcool e outras drogas

A RD tornou-se um mtodo clnico-poltico realizado por diferentes dispositivos nos PM-DST/AIDS, nos CAPSad, nas ONGs/RD e nos Centros de Referncia Nacional - ad. Os

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dispositivos de gesto e ateno da RD passaram a atualizar tanto os princpios do SUS (universalidade, integralidade e equidade), quanto as diretrizes da poltica nacional de lcool e outras drogas (transversalidade, clnica ampliada e ao no territrio) e as funes criadas pela prpria RD (gesto comum, co-responsabilidade e cooperao). Porm, o que estamos chamando de mtodo da RD?

3.2 - O mtodo da Reduo de Danos

A RD avanou de uma concepo reduzida de preveno s DST/AIDS entre UDI para uma proposta ampliada de produo de sade; e, de uma dimenso concreta de troca de seringas, para uma dimenso abstrata, tornando-se paradigma da poltica nacional de lcool e outras drogas. Mais do que definir importantes marcos institucionais, interessa-nos investigar como a RD saiu de um contexto local (Santos), especfico (preveno) e concreto (troca de seringas), para um contexto nacional (poltica nacional de lcool e outras drogas), ampliado (produo de sade) e abstrato (paradigma). Do concreto ao abstrato, a RD, a um s tempo, mudou o seu plano de articulao, criando novos dispositivos de interveno, ampliando o seu campo de ao. Acompanhamos at aqui como a RD chegou a um novo estatuto na interface com os movimentos sociais que conjuravam as polticas estatais contrrias prpria democracia. Foi a partir deste foco de anlise que podemos entender de que forma a RD vm se consolidando como um novo paradigma que se ope ao paradigma da abstinncia. Nesse sentido, cabe ressaltar que tal oposio est posta no mbito paradigmtico e no estratgico, ou seja, a RD no se opem a estratgias clnicas que tenham como direo a abstinncia, mas sim a uma rede de instituies que fazem da abstinncia a nica direo possvel de tratamento. Devemos agora, entender como a RD se apropriou deste processo e vem produzindo um novo olhar sobre o fenmeno das drogas. A criao de um novo paradigma nos indica que a RD por alguma razo, ou por um conjunto de razes vm produzindo uma abertura no campo das drogas e possibilitando que pensemos e ajamos diferentemente do que estava, at ento, posto como nica meta possvel: a abstinncia. O aspecto mais abstrato e virtual da RD (paradigma) deve ser entendido a partir do percurso histrico (processo) atualizado por diferentes dispositivos de ateno e gesto que foram se articulando ao dispositivo de troca de seringas. Esse percurso deu forma e funo para RD consolidando o que hoje podemos nomear de um mtodo clnico-poltico. Ao longo do percurso da RD, o mtodo consolidado se encontra com uma face voltada para um plano concreto e atual, atualizado pelos

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dispositivos concretos e uma face voltada para um plano abstrato e virtual que corresponde a emergncia da RD como um paradigma. Dessa forma, alm da dimenso atual e da dimenso virtual, devemos destacar uma terceira dimenso, que corresponde ao devir da prpria RD, ou seja, a terceira dimenso diz do prprio processo de consolidao de um mtodo. Dessa forma temos trs dimenses da RD: a concreta, realizada pelos dispositivos de ateno e gesto; a abstrata que corresponde ao paradigma da RD; e a processual, realizada pelo mtodo, ou seja, ao processo da RD. Apesar de destacarmos trs dimenses que compem a RD, nossa pesquisa enfatiza a dimenso processual da RD, pois o processo que confere diretrizes para os dispositivos e uma concretude para o paradigma. Destacamos do dicionrio alguns sentidos que nos auxiliam no caminho que estamos construindo: maneira pela qual se realiza uma operao, segundo determinadas normas; mtodo; tcnica; seqncia de estados de um sistema que se transforma (Aurlio, 1999). O processo da RD carrega consigo mais do que uma histria de fatos e acontecimentos, mas sim a consolidao de um mtodo clnico-poltico. Podemos ver desde o Programa de Troca de Seringas uma inseparabilidade entre a dimenso clnica e a dimenso poltica. Desde Santos, trocar seringas implicava assumir uma posio frente s polticas que criminalizam os usurios de drogas. Os modelos de gesto participativos criados, sobretudo, partir das redes nacionais de redutores de danos, incluem os usurios de drogas como atores de uma nova proposta de cuidado que a um s tempo uma nova proposta clnica e poltica para usurios de drogas. Tal processo foi ganhando maior consistncia atravs de dispositivos concretos de ateno e gesto que foram inventados nestes trs planos de articulao. Dessa forma, podemos verificar que no existe um lugar privilegiado de emisso das polticas de RD. Os dispositivos de cuidado esto sendo cotidianamente sendo experimentados e inventados pelas diferentes esferas de consolidao das aes de RD. O processo disparado em Santos ganhou novos desdobramentos atravs de redes nacionais de interao e mais recentemente na consolidao de uma articulao mais efetiva no interior da mquina estatal. Para dar continuidade nossa construo, faz-se necessrio evidenciar como a RD encarna o sentido de mtodo que a atual poltica do Ministrio da Sade busca propor:
Aqui a abordagem da Reduo de Danos nos oferece um caminho promissor. E por qu? Porque reconhece cada sujeito em sua singularidade, traa com ele estratgias que esto voltadas no para a abstinncia como objetivo a ser alcanado, mas para a defesa de sua vida. Vemos aqui que a Reduo de Danos oferece-se como um mtodo (no sentido de methodos, caminho) e, portanto, no excludente de outros.

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Mas, vemos tambm, que o mtodo est vinculado direo do tratamento e, aqui, tratar significa aumentar o grau de liberdade, de co-responsabilidade daquele que est se tratando. Implica, por outro lado, no estabelecimento de vnculo com os profissionais, que tambm passam a ser co-responsveis pelos caminhos a serem construdos pela vida daqueles usurios, pelas muitas vidas que a ele se ligam e pelas que nele se expressam. (BRASIL, 2003a, p. 10-11).

A etimologia da palavra mtodo vem de (meta-hodos): meta (objetivo) e hodos (caminho). No caso especfico da RD, observamos uma inverso do prprio sentido etimolgico da palavra mtodo, uma vez que a meta a ser alcanada vem sendo definida durante o prprio percurso, ou seja, durante o prprio caminhar: (hodos-meta)20. Nos tpicos anteriores, pudemos acompanhar como a RD foi deixando de ter como nico objetivo a preveno entre UDIs e como nico dispositivo de interveno a troca de seringas. A ampliao que a RD experimentou foi consolidando o prprio mtodo, que realizado por diferentes dispositivos de ateno e gesto. Esse processo foi ainda mais ampliado a partir da atual poltica nacional de drogas que inseriu a RD num novo plano de articulao. A dimenso processual corresponde ao mtodo (meta = objetivo e hodos = caminho) da RD; a dimenso concreta realizada pelos dispositivos da RD e a dimenso abstrata corresponde ao paradigma. A conjuno dessas dimenses suscita muitas confuses quando se tenta definir o que a RD. No estamos diante de um objeto de pesquisa unitrio e fechado, que pode ser explicado por meio de aspectos gerais. A RD deve ser definida a partir dos agenciamentos produzidos ao longo de seu percurso, de seu caminhar histrico: definir o mtodo implica em estabelecer por um lado o processo de construo de dispositivos de ateno e gesto e por outro as articulaes poltico-institucional que derem forma a um novo paradigma. A RD se deslocou de um plano local para um plano em redes e, por ltimo, para um plano da poltica do Ministrio da Sade para lcool e outras drogas. A mudana de planos (territrio, redes de mobilizao e mquina de Estado) alterou o prprio mtodo da RD, medida que inclua novas funes e diretrizes. Dessa forma, a RD passou a criar novos dispositivos que atualizam novas funes clnico-polticas bem como diretrizes da poltica do Ministrio da Sade para lcool e outras drogas. Os dispositivos concretos permitem que os princpios do SUS e as diretrizes da poltica de lcool e drogas do MS sejam exercidos. No caso da RD, estas diretrizes so atualizadas de um modo singular, pois os embates que a RD enfrentou e os caminhos pelos

A idia de um hodos-meta foi proposta pelos professores doutores Eduardo Passos e Regina Benevides de Barros nas aulas do curso de Mestrado em Psicologia, na Universidade Federal Fluminense, durante o segundo semestre de 2005.
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quais ela se consolidou tambm o foram. Dessa forma, alm dos princpios do SUS e das diretrizes da poltica do MS, a RD criou novas diretrizes metodolgicas, consolidadas pelas associaes e pelas redes de redutores de danos: gesto comum, co-responsabilizao e cooperao. Foi somente no terceiro plano de articulao, da poltica do MS para lcool e drogas, que pudemos observar o comparecimento de diversas diretrizes que atravessaram e constituram a RD. Nesse momento, as diretrizes da RD se encontraram com princpios e diretrizes consolidadas por outras trajetrias polticas. Dentre elas, destacamos: ao no territrio, clnica ampliada e transversalidade. A fertilidade desse momento institucional deve-se ao fenmeno produzido no encontro de diferentes diretrizes que, ao invs de se anularem, se complementaram em uma nova composio. Como a RD atualizou as diretrizes da transversalidade, da clnica ampliada e da ao no territrio? Esta questo nos auxilia a entender como a RD se desdobrou de uma ao concreta (troca de seringas) para uma operao em rede (gesto comum) e, mais adiante, para uma verso mais abstrata (paradigma da poltica do MS):
Indicar o paradigma da reduo de danos estratgia de sade pblica que visa reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lcitas e ilcitas, resgatando o usurio em seu papel autoregulador, sem a preconizao imediata da abstinncia e incentivando-o mobilizao social nas aes de preveno e de tratamento, como um mtodo clnico-poltico de ao territorial inserido na perspectiva da clnica ampliada (BRASIL, 2003a, p. 25).

Na citao anterior, podemos ver que o paradigma da RD se ope imediatamente ao paradigma da abstinncia, dessa forma, devemos acompanhar como o mtodo da RD prope uma ao concreta e substitutiva abstinncia. A nossa tarefa consiste em destacar do processo histrico da RD a consolidao de um mtodo que nos permite vislumbrar um novo paradigma em cuidado. Analisaremos o mtodo da RD a partir das diretrizes metodolgicas que ela atualiza. Da poltica nacional, destacamos as seguintes diretrizes: transversalidade, clnica ampliada e ao no territrio; e, da prpria RD, destacamos as seguintes diretrizes: gesto comum, coresponsabilidade, e cooperao. Dessa forma, poderemos entender a emergncia da RD como um paradigma, no absolutamente abstrato, mas um paradigma encarnado que dispe de uma metodologia concreta.

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3.2.1 Clnica Ampliada

No caso especfico das polticas de drogas, avanamos por diferentes campos que se encontravam submetidos a exerccios de dominao. Traamos o percurso de importantes movimentos de contestao que produziram prticas libertrias para este campo, sobretudo as prticas de desinstitucionalizao e as prticas de preveno e cuidado s DST/AIDS. Foi nesse contexto que a RD emergiu como uma importante estratgia de sade pblica. Nosso desafio, entretanto, entender como a RD produziu um modelo concreto de interveno capaz de subverter a trama de poder que submetia o campo da sade no que tange o tema das drogas: o paradigma da abstinncia dos prazeres. A clnica ampliada comparece como uma das diretrizes da poltica nacional de lcool e outras drogas em oposio ao que poderamos chamar de uma clnica reduzida, sobretudo aos modelos de clnicas institudas nos espaos hospitalares. (CAMPOS, 1997; CUNHA, 2005). As clnicas mdicas tradicionais trabalham dentro do paradigma positivista de

doena-cura, tendo como procedimento a remisso do sintoma, eliminao da doena. No caso das clnicas voltadas para o tratamento de drogas, o binmio drogas/doena obedece aos preceitos de uma clnica reduzida que encontra na abstinncia o ideal de cura. Em contrapartida, a clnica ampliada oferece uma srie de procedimentos que nos auxiliam a entender uma outra modalidade de clnica. As padronizaes diagnsticas da clnica mdica tradicional recrudescem a escuta para o outro enquanto sujeito singular. A clnica ampliada, por sua vez, ativa essa escuta para o sujeito, levando em conta sua singularidade, confrontando o saber especialista s imprevisibilidades de cada encontro clnico. Ao contrrio da clnica reduzida, que tem como procedimento a remisso do sintoma, a clnica ampliada adota como direo a produo de sade, sendo esta entendida como produo de sujeitos autnomos. A clnica ampliada inclui o paciente como um sujeito ativo na relao clnica, nesse sentido, a cura deixa de ser uma meta a ser alcanada e substituda pela co-responsabilidade nos processos de produo de sade. Ao comparecer como uma diretriz nacional, a clnica ampliada tornou-se uma direo a ser apropriada pelas diversas modalidades clnicas que compem as polticas lcool e drogas. Como a RD atualizou a clnica ampliada? Como a clnica ampliada tornou-se uma direo para a clnica da RD? Tomaremos a clnica ampliada mais no que ela oferece de processo do que procedimento. Os procedimentos da clnica ampliada nos indicam um processo de ampliao da prpria instituio da clnica. Ao comparecer como uma diretriz da poltica de lcool e

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outras drogas do MS a prpria clnica que assume como direo a ampliao de seus limites institudos, pois, ao tomar os pacientes como sujeitos co-responsveis pela produo de sade, ela se v s voltas com a criao de dispositivos que possibilitem tal direo. dentro dessa perspectiva que a RD toma o processo de ampliao como uma diretriz da clnica. A RD, ao se deparar com o contexto complexo que envolve os usurios de drogas, deixou de ter como nico objetivo a preveno ao HIV/AIDS e como nico procedimento clnico a troca de seringas descartveis. Por conta da ampliao de seus limites, a RD teve que incluir outros procedimentos clnico-polticos e criar novos dispositivos de ateno e gesto. Nas associaes, por exemplo, podemos citar os dispositivos de superviso continuada com redutores de danos, assemblias onde os usurios de drogas participavam das decises das associaes, aes de advocacy21 que permitiam aos usurios de drogas e redutores de danos conhecer direitos humanos e direitos constitucionais. Mas tambm os trabalhos desenvolvidos pelos Centros de Referncia como a criao de cachimbos de madeiras para preveno de hepatite C entre usurios de crack e a substituio de crack por maconha, proposta pelo Proad e desenvolvida por diversos dispositivos. Ao longo dos anos, o prprio processo de ampliao da RD contribuiu para a constituio de um mtodo de cuidado em sade composto por diferentes procedimentos e dispositivos clnico-polticos. Ao pautar suas aes para a produo de sujeitos autnomos a clnica ampliada comparece como uma diretriz para adoo de Espaos Coletivos de co-gesto. (CAMPOS, 2000). Tal diretriz foi atualizada por diversos dispositivos que complementaram o dispositivo de troca de seringas, dando consistncia a uma abordagem ampliada da Reduo de Danos.

3.2.2 Transversalidade

A transversalidade uma das diretrizes da atual Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003a). Esta diretriz vem sendo proposta como ponto fundamental no fortalecimento de um sistema de sade que se pretende unificado, objetivando a produo de uma maior comunicao entre as diferentes prticas e saberes as quais atravessam o campo da sade. (BRASIL, 2006). As dicotomias que perduram no campo da sade fortaleceram as barreiras entre diferentes disciplinas, delimitando campos especficos de saber-poder. Esse modo de funcionar foi denominado pela

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Termo utilizado para designar as aes voltadas para informao e capacitao de usurios de drogas sobre seus direitos, sejam eles constitucionais, civis e humanos.

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poltica nacional de lcool e drogas como uma lgica das binarizaes e foi combatida pela lgica da transversalizao. (BRASIL, 2003a).
O que estamos querendo destacar aqui : esta lgica deve ser combatida em prol de uma outra maneira de pensar e fazer que experimente as diferentes contribuies, fazendo-as interpelaes umas das outras. A esta outra lgica chamamos transversalizao. Parece que hoje a reside o grande desafio: instaurar em todos os campos da sade pblica uma atitude que, ao mesmo tempo, garanta a especificidade acumulada ao longo do tempo em cada ncleo de saber e, para alm disso, consiga fazer atravessar tais saberes uns sobre os outros, de modo a construir novos olhares, novos dispositivos de interveno (BRASIL, 2003a, p. 9).

Na lgica das binarizaes as especialidades e as disciplinas acabam se fechando sobre si mesmas, provocando um verdadeiro empecilho para a construo de uma sade democrtica e participativa. neste esprito poltico - de tornar comum experincias acumuladas pelas diferentes disciplinas e especialidades - que a transversalidade comparece como um modo de operar com a clnica no campo da sade pblica. Segundo Passos e Benevides de Barros (2000), a clnica pode ser operada de diferentes maneiras: multidisciplinar, interdisciplinar e transdisciplinar. A perspectiva multidisciplinar se caracteriza por um somatrio de olhares que tentam dar soluo para um objeto cuja natureza multifacetada. Na perspectiva interdisciplinar, ao invs de um somatrio de olhares, cria-se uma zona de interseo entre as disciplinas, delimitando um objeto especfico. Estes dois casos, apesar de constiturem modos possveis de operar com a clnica, ainda mantm as fronteiras entre as diferentes disciplinas e especialidades, seja pelo fato de que os campos no se alteram (multi) ou pela produo de um terceiro campo estvel e idntico a si (inter). J na perspectiva transdisciplinar, o que se busca uma atitude crtica, um modo transversal de operar com a clnica, desestabilizando os limites institudos das disciplinas. Mais do que um efeito de hibridao, que poderia ser identificado interdisciplinaridade, a transdisciplinaridade produz um efeito de modulao das disciplinas que se lanam, assim, em um movimento de diferenciao que no se resolve em um novo territrio disciplinar. Na interdisciplinaridade, portanto, temos a gnese de uma nova identidade, enquanto na transdisciplinaridade temos um processo de diferenciao que no tende estabilidade (PASSO; BENEVIDES DE BARROS, 2000, p. 77). A estratgia de transversalizao da RD foi atualizada por diversos dispositivos que tornaram inseparveis a ateno e a gesto: dispositivos de ateno (troca de seringas, troca de cachimbo de crack, substituio de crack por maconha, substituio da via de uso de cocana injetvel por via oral, distribuio de canudo de silicone para preveno de hepatite

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C) e dispositivos de co-gesto (reunio de equipe, superviso de casos etc.). Quando a RD surgiu no campo da AIDS, levou para este campo, inevitavelmente, um problema que at ento no era prioridade para as polticas de AIDS: drogas; e, quando migrou para o campo da sade mental, um outro problema, que, a princpio, no era questo para estas polticas: HIV/AIDS. Ao criar uma interface entre a sade mental e as DST/AIDS, a RD desestabilizou os limites desses campos. Mais do que definir como esses campos construram modelos de preveno, ateno e promoo sade de usurios lcool e drogas, a RD lanou-os em um processo de diferenciao. Como a Sade Mental, no decorrer desse processo, enfrentou os problemas das DST/AIDS? Como a DST/AIDS lidou com o tema da desinstitucionalizao? O mtodo clnico da RD ofereceu uma importante indicao de como operar de modo transversal. As aes de preveno s DST/AIDS se encontravam, nesse mtodo, atreladas a um processo contnuo de ateno s pessoas usurias de drogas, de tal modo que se tornou difcil distinguir uma ao da outra. O que pde ser observado, nesse caso, foi que, ao integrar esses diferentes problemas (AIDS e drogas), a RD produziu uma transversalizao entre diferentes especialidades de ateno em sade. Dessa forma, esses campos experimentavam seus prprios limites, inventando novas prticas, necessariamente. Aqui a noo de transdisciplinaridade vai ganhando novos contornos. No se trata de abandonar o movimento criador de cada disciplina, mas de fabricar intercessores, fazer sries, agenciar, interferir (PASSO; BENEVIDES DE BARROS, 2000, p. 76). A RD indicou um modo transdisciplinar ou transversal de operar com a clnica no campo da sade pblica. Apesar do problema AIDS/drogas ter adquirido um especial relevo, a RD no limitou suas intervenes a este binmio. A transversalidade ganhou diferentes matizes quando a RD se deparou com diferentes problemas atrelados aos casos de AIDS e drogas: mulheres grvidas que nunca fizeram um pr-natal; pessoas sem carteira de identidade; moradores de rua com complicaes de sade; mulheres que sofrem abusos sexuais; crianas correndo os mais variados riscos de contaminao, inclusive por leptospirose etc. (informao verbal).22 A perspectiva transdisciplinar da clnica foi efetivada quando os problemas de AIDS e drogas foram atravessados por uma srie de outras questes, exigindo da RD respostas e encaminhamentos entre diferentes disciplinas e servios. Enquanto modelo de ateno, a RD apresentou-se como uma ao territorial e porta de entrada do SUS, seguindo os modelos da
22

Conversas e entrevistas com redutores de danos em Porto Alegre 2003; Santo Andr 2005; So Paulo 2007; Niteri 2006, 2007.

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ateno bsica. Mas, por estar, ao mesmo tempo, intervindo sobre problemas de sade que constituem demandas para servios especializados, como o uso de drogas e o HIV/AIDS, a RD amplia a grau de comunicao entre diferentes servios, inserindo-os no contexto da Sade Coletiva. Entretanto a transversalidade no ocorre somente porque a RD inclui diferentes problemas de sade, mas principalmente, porque busca modos concretos de inserir os usurios de drogas, travestis e profissionais do sexo em diferentes instituies de sade, combatendo estigmas que os excluem dos diferentes servios de ateno. A transversalidade entre as disciplinas uma etapa que poder ocorrer caso seja possvel deslocar os lugares estigmatizados que os conduzem para servios especializados em lcool e drogas ou para servios especializados em HIV/AIDS. Dessa forma a RD busca criar formas de inserir populaes estigmatizadas pelos seus hbitos no s nos servios especializados, como tambm em Unidades Bsicas de Sade e em Hospitais Gerais, caso seja necessrio. Na experincia concreta, esse tipo de insero ocorre a partir dos laos afetivos que o redutor de danos capaz de estabelecer com os usurios de drogas no prprio territrio, antes de acessarem os servios de sade. A criao de vnculos de confiana e cooperao fundamental para produzir um aumento na interao entre o contexto da sade publica e o contexto das clnicas especializadas. Nestes termos, a RD possibilita manejar os vnculos afetivos construdos no territrio para outros contextos institucionais. Os redutores de danos passaram a atuar como agentes transversalizadores, articulando os diferentes dispositivos de ateno na medida em que cria condies de acolhimento nestes servios. No sentido mais clnico, o manejo com a transversalidade corresponde ao modo como a RD passou a multiplicar esse vnculo para as Unidades Bsicas de Sade (UBS); Servios de Atendimento Especializados para portadores de HIV/AIDS (SAE), CAPSad e, tambm, dispositivos coletivos das associaes de reduo de danos. A RD tornou-se um mtodo que maneja com a transversalidade atravs de diferentes dispositivos de ateno e gesto, multiplicando os vnculos afetivos e criando novas referncias subjetivas. Os dispositivos da RD incluem os usurios de drogas nos diferentes dispositivos clnicos e nos diferentes espaos polticos. Os destinos so variados, muitos usurios de drogas passaram a atuar como agentes colaboradores no prprio territrio, alguns ingressaram em ONGs comprometidas em lutar pelos seus direitos, outros tornaram-se redutores de danos etc. So muitos os encaminhamentos clnico-polticos e os seus efeitos. Eles possibilitam, por exemplo, que um usurio de drogas experimente, por um lado, a condio de paciente em um CAPS e, por

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outro, que ele freqente o Conselho Municipal de Sade como um militante da associao de redutores de danos; que seja um paciente do SAE e, ao mesmo tempo, um agente de sade. nesse sentido que o manejo com a transversalidade implicou uma transdisciplinarizao da clnica, pois as diferentes especialidades acabaram se confrontando com problemas que, em princpio, no poderiam ser previstos pelo seu campo de atuao. Entretanto, o manejo com a transversalidade no se reduz a uma mera questo de encaminhamento, uma vez que, ao fazer a passagem entre o territrio e o servio, a RD inseriu um importante debate tico e poltico de incluso das minorias marginalizadas: travestis, usurios de drogas, pessoas infectadas pelo HIV. Como um usurio acolhido num posto de sade? Como o travesti atendido num hospital geral? Numa visita a Petrpolis, os redutores de danos relataram um caso em que um travesti foi encaminhado do Posto de Sade ao Programa Municipal de DST/AIDS, porque havia quebrado o p (informao verbal).23 Em outra conversa com uma redutora do Paran, um usurio de drogas foi encaminhado de um hospital geral para o CAPS porque havia se cortado acidentalmente. (informao verbal)
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. Estes so somente alguns exemplos de

violncias institucionais que travestis e usurios de drogas sofrem nos servios de sade. As experincias da RD indicam que o manejo com a transversalidade no ocorre somente no momento do encaminhamento, a construo de vnculos cooperativos ocorrem antes com as equipes de sade, atravs de debates e trabalhos de sensibilizao dos profissionais de sade. Normalmente, esse trabalho implementado pelas associaes de redutores de danos por meio da criao de dispositivos grupais, nos quais so debatidos no apenas o contexto psquico do usurio de drogas, mas tambm o de excluso e criminalizao. Como propor um tratamento para os usurios de drogas sem levar em conta o processo de marginalizao e criminalizao que os subjugam? Os aspectos polticos sempre representaram um obstculo real para as aes de RD, dessa forma, as propostas de cuidado sempre tiveram que se desdobrar para inclu-los. Diremos que os modelos de ateno correspondem aos aspectos clnicos e os modelos de gesto aos aspectos polticos. Entretanto, apesar dessa distino entre clnica e poltica, ou seja, ateno e gesto, num campo contnuo de interaes entre estas instncias que devemos entender o mtodo da RD. Nos prximos tpicos, exploraremos como os modelos de ateno e de gesto da RD permitiu uma transversalidade entre a dimenso clnica e a dimenso poltica que envolve o
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Conversa com redutor de danos Hernani, em Petrpolis - RJ, 2007. Conversa com redutora de danos Semiramis, em Santo Andr - SP, 2006.

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tema das drogas. Ao incluir como estratgia de interveno clnica a problematizao das relaes de poder que subjugam as pessoas que usam drogas, a RD ampliou os graus de transversalizao da clnica, medida que esta passou a sofrer interveno direta do plano poltico. Podemos dizer que a transversalidade manejada de trs formas pela RD: 1. - inseparabilidade entre preveno s DST/AIDS e ateno a usurio de lcool e outras drogas; 2. inseparabilidade entre servios especializados (SAE e Caps) e outras servios de sade; 3. inseparabilidade entre clnica e poltica. O modo como a RD produziu uma inseparabilidade entre a clnica e a poltica ser analisado nos tpicos seguintes, a partir das funes de gesto comum, cooperao e coresponsabilizao.

3.2.3 Gesto Comum

As associaes de redutores de danos passaram a exercer um papel importante de mobilizao e articulao nacional das aes de RD. A criao de PRDs, bem como as iniciativas estatais no garantiriam, por si s, a continuidade das aes. O risco do isolamento nas esferas municipais e os embates com a justia precisavam ser enfrentados estrategicamente por meio de uma rede nacional que fornecesse subsdios polticos para os PRDs se fortalecerem localmente. Mobilizados em redes, as associaes passaram a lutar pelos direitos dos redutores de danos e dos usurios de drogas. Nesse contexto, algumas associaes foram fundadas por redutores de danos que trabalhavam em PRDs e passaram a se organizar politicamente, enquanto outras foram fundadas por usurios de drogas que lutavam mais abertamente pela descriminalizao do usurio de drogas dentro de uma proposta anti-proibicionista 25. O plano de articulao poltica criada pelas associaes permitiu que os embates locais fossem inseridos num circuito de trocas e mobilizaes atravs de redes nacionais. A incluso dos usurios de drogas nos servios de sade, no s como um paciente, mas como
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Dessas ltimas, destaca-se a Associao de Usurio de lcool e Drogas de Pernambuco, fundada em 2002, constituindo-se de forma diferencial, pois a maioria dos associados no vinculada a projetos de troca de seringas, embora se considerem redutores, quanto ao significado poltico que o termo tem (BRASIL, 2003, p. 21).

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um ator co-responsvel pelas polticas, vem sendo o desafio da RD, que encontra nas associaes a via para tal proposta clnico-poltica. Nas associaes de redutores de danos os usurios de drogas participam como agentes polticos colaboradores na produo de redes de cuidado e de comunicao, criando uma mobilizao em rede, uma gesto comum. Porm, o que estamos chamando de comum? Voltemo-nos, ento, para o conceito de multido de Negri e Hardt (2005). Segundo os autores, o conceito de multido se distingue tanto do de povo, quanto do de massa. O povo preservaria um carter identitrio e unitrio do governo. Segundo a filosofia poltica, somente o que uno pode governar, seja o monarca, o partido, o povo ou indivduos; sujeitos sociais que no so unificados, mas mltiplos, no podem governar, devendo pelo contrrio ser governados (NEGRI; HARDT, p. 140). A multido, ao contrrio, seria uma multiplicidade composta por diferenas singulares que nunca podero ser reduzidas a uma unidade ou identidade nica diferentes culturas, raas, etnias, gneros e orientaes sexuais; diferentes formas de trabalho; diferentes maneiras de viver; diferentes vises de mundo; diferentes desejos (NEGRI; HARDT, p.12). Ao contrrio da filosofia poltica, a RD indicou uma forma de governo da multiplicidade. A RD garantiu a heterogeneidade que se encontra numa multido e ao mesmo tempo a consolidao de um compromisso comum, sem reduzir o usurio de drogas a formas identitrias e unitrias. Atravs das associaes, os usurios de drogas foram includos numa gesto comum organizada em rede. Tambm a multido pode ser encarada como uma rede: uma rede aberta e em expanso na qual todas as diferenas podem ser expressas livre e igualitariamente, uma rede que proporciona os meios de convergncia para que possamos trabalhar e viver em comum (NEGRI; HARDT, p.12). Segundo Negri e Hardt, a mobilizao do comum segue dois aspectos: um aumento intensivo das foras democrticas na esfera local e um aumento extensivo das lutas, quando passam a se comunicar com outras lutas, constituindo uma organizao em rede:
De forma extensiva, o comum mobilizado em comunicao de uma luta local a outra. Tradicionalmente, como j observamos, a expanso geogrfica de movimentos assume a forma de um ciclo internacional de lutas no qual as revoltas disseminam-se de um contexto local a outro como uma doena contagiosa, atravs de comunicao de prticas e desejos comuns. (NEGRI e HARDT, 2005, pp. 276277).

O modo como o movimento foi se organizando permitiu que as singularidades locais fossem inseridas numa rede de interao nacional. Podemos dizer que as associaes de reduo de danos so como ns de uma rede que consolidou um movimento social de grupos minoritrios, dando passagem para uma gesto do comum baseada na diferena: usurios de

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drogas, portadores de HIV, gays, travestis, profissionais do sexo. Nesse modo de organizao, o movimento de RD props e construiu uma gesto comum exercida por uma multiplicidade, no reduzindo as singularidades a um governo unitrio: uma gesto de grupos que lutam pela expresso das diferenas, constituindo redes de mobilizao e comunicao:
O ciclo global de lutas desenvolve-se na forma de uma rede disseminada. Cada luta local funciona como nodo que se comunica com todos os outros nodos, sem nenhum eixo ou centro de inteligncia. Cada luta mantm-se singular e vinculada as suas condies locais, mas ao mesmo tempo est mergulhada na rede do comum. Esta forma de organizao constituiu o exemplo poltico mais plenamente realizado de que dispomos do conceito de multido. A extenso global no nega a singularidade de cada um daqueles que participam da rede. O novo ciclo global de lutas organiza e mobiliza a multido. (NEGRI e HARDT, 2005, p. 281).

Como vimos, houve um desatrelamento do movimento de RD da mquina estatal, embora esse processo de autonomizao no tenha implicado um total afastamento dos aparelhos de Estado, sobretudo no que se refere aos financiamentos das aes. A busca de autonomia resultou numa outra forma de relao com o Estado, principalmente no que se refere ao fato de que, apesar da RD ter sofrido retaliaes dos aparelhos de Estado, ela tornou-se um direito constitucional, um dever do prprio Estado. A mobilizao da RD produziu uma relao paradoxal em que o movimento social encontrou-se no Estado e contra ele. (BENEVIDES DE BARROS; PASSOS, 2005, p.570). Definiu-se, assim, um meio de exterioridade ao Estado (DELEUZE; GUATTARI, 1997, p. 12), que conjura as polticas totalitrias por meio da gesto comum. Dessa forma, as redes estabeleceram uma zona de transversalizao entre os interesses das minorias e as foras democrticas que se instauraram no interior da mquina estatal. As redes de mobilizao no permitiram que as polticas pblicas de drogas se resumissem ao controle estatal, assegurando, por sua vez, a participao dos usurios de drogas e redutores de danos na construo das mesmas. A mobilizao em rede introduziu os usurios de drogas em diversos dispositivos de gesto, nos quais era possvel compartilhar interesses singulares e construir diretrizes comuns, adotando como diretriz metodolgica a construo de Espaos Coletivos. Entendendo-se por Espaos Coletivos arranjos concretos de tempo e lugar, em que o poder esteja em jogo; e onde, de fato, se analisem problemas e se tomem deliberaes. (CAMPOS, 2000, p. 42). A gesto comum um modo de operar com os efeitos gerados pela mobilizao, um mtodo de co-gesto realizado em Espaos Coletivos, em dispositivos grupais de gesto. A co-gesto, realizada em Espaos Coletivos, um caminho para democratizao e para a desalienao da maioria (CAMPOS, 2000, p. 28). Como exemplo, nas associaes de

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RD os usurios de drogas podem colaborar na produo de projetos, construir projetos, estabelecer contratos, votar e se candidatar para a direo das instituies em que participam. Observa-se na experincia de gesto comum da RD que muitas pessoas abandonam ou diminuem o uso de drogas quando experimentam um contexto no qual se sentem acolhidas, alm disso, o uso abusivo pode comprometer a execuo de compromissos assumidos coletivamente: seja o trabalho de campo, acessar outros usurios de drogas em situaes de vulnerabilidade, participar de uma reunio nos conselhos municipais ou nas assemblias da associao que faa parte:
A Formao de Compromisso, a elaborao e gesto de Contratos e de Projetos criam uma Regio intermediria, um espao de mediao entre foras imanentes ao Sujeito e outras produzidas com grande exterioridade a ele. Uma Regio em que h possibilidade de se reconstruir a dominncia das necessidades sociais e dos fatos institudos, bem como de se recompor imposies internas. Um espao em aberto, um jogo entre distintas possibilidades, um lugar de recomposio de poder, um espao em que o novo resulta da multiplicidade de snteses que o Sujeito mediante a influencia e presso de todos estes Planos. Enfim: espaos em que a prxis concreta dos Sujeitos, o agir interpessoal, a poltica, ou a gesto propiciam relativo grau de autonomia. (CAMPOS, 2000, p. 70).

O mtodo da RD acolheu o usurio de drogas numa proposta coletiva de gesto que tambm um mtodo coletivo de cuidado, uma clnica do coletivo. A RD evidenciou que o governo de uma associao, por exemplo, e o governo de si so instncias que se distinguem, porm no se separam. Com o tempo, desenvolvendo sua forma produtiva baseada no comum, a multido pode mover-se [...] e sair do outro lado, para expressar autonomamente e governar a si mesma. (NEGRI; HARDT, 2005, p. 142). O mtodo da RD mobilizou um governo em rede, uma nova democracia exercida pelos prprios agentes biopolticos: os redutores de danos. A mobilizao introduziu os usurios de drogas em redes locais de gesto comum, nas quais o consumo de drogas constantemente ressignificado por acordos coletivos. Podemos observar, a partir da RD, uma construo coletiva e comum para as experincias com as drogas. Mediante esse modo de organizao, alm de participarem na gesto das polticas, muitas pessoas cessaram ou diminuram o uso de drogas: das pessoas que usavam drogas abusivamente, 70% dos que se tornaram redutores de danos deixaram de ser dependentes qumicos (LANCETTI, 2006). Segundo Campos, o mtodo da co-gesto realizado em Espaos Coletivos nos permite pensar uma co-produo de coletivos e de sujeitos autnomos. Espaos existenciais contguos, interagindo uns sob os outros, criando zonas autnomas, mescladas e de mtua influncia, a que os Sujeitos estariam constrangidos a desvendar e a lidar para seguir

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vivendo. (CAMPOS, 2000, p. 68). A gesto comum, ou co-gesto produz uma inseparabilidade entre co-produo de coletivos e co-produo de sujeitos autnomos, o que nos trs uma importante indicao para analisarmos a inseparabilidade entre governo comum e governo de si enquanto prtica ou cuidado de si. A criao de uma rede coletiva e participativa produziu efeitos clnicos altamente significativos. Chama a ateno, nesse caso, que a RD no imps aos usurios, como condio de participao coletiva, parar de usar drogas. No entanto, cabe ressaltar que o mtodo da RD prope certas regras de conduta que devem ser pactuadas coletivamente. Vejamos como o cuidado de si emerge como um importante efeito da gesto comum.

3.2.4 Co-responsabilizao

Neste ponto, faz-se necessrio retomar a discusso apresentada no primeiro captulo, quando abordamos o tema da moral da abstinncia. A abstinncia, considerada como regra de conduta moral, no se exerce nas sociedades atuais da mesma forma que era nas sociedades crists antigas. Na atualidade, podemos ver uma articulao entre a moral crist e as tecnologias disciplinares, criando um diagrama tecido pelo poder psiquitrico, o poder pastoral e o poder jurdico. Quando, no primeiro captulo, analisamos a relao entre o saber psiquitrico e o direito penal, a abstinncia comparecia como eixo articulador que conferia uma direo s prticas de tratamento para usurios de drogas. No se trata, portanto, de concluir que a abstinncia seja por si s seja um regra coercitivas, mas de analisar as relaes de poder que conferem a abstinncia um estatuto dogmtico, no qual ela comparece como nica meta possvel e ser alcanada pelos tratamentos de pessoas que usam drogas. Tal direo torna indistintas as diferentes relaes possveis com as drogas e tornam todos os usurios igualmente doentes crnicos. Mostramos como a moral crist articulou o campo da justia ao campo da sade, fazendo da abstinncia, ao mesmo tempo, uma norma psiquitrica e uma forma jurdica reguladora das condutas desviantes: uma regra coercitiva que impem limites rgidos ao campo da sade. As relaes de poder produzem uma correlao entre usurio de drogas, doente, criminoso e pecador e, consequentemente, a regra da abstinncia se agencia s funes de curar, punir e salvar. Funes estas atualizadas por diferentes dispositivos de poder: hospital psiquitrico, priso e fazendas teraputicas. Nesta lgica, no s o prazer proporcionado pelas drogas, mas as drogas em si devem ser combatidas, pois so associadas

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ao mal, ao pecado e a doena. A abstinncia se impe, portanto, como uma regra que se aplica, indiscriminadamente, s pessoas que usam drogas. Vejamos como este problema apontado pela Poltica Integral de lcool e Outras Drogas:
Comprometer-se com a formulao, execuo e avaliao de uma poltica de ateno ao usurio de lcool e outras drogas exige exatamente a ruptura de uma lgica binarizante que separa e detm o problema em fronteiras rigidamente delineadas, e cujo eixo principal de entendimento (e, portanto, tratamento) baseiase na associao drogas-comportamento anti-social (lcool) ou criminoso (drogas ilcitas). Em ambos os casos, h um nico objetivo a ser alcanado: a abstinncia. Frente a este objetivo, so traadas estratgias de abordagem para sua consecuo: reduo de oferta e reduo da demanda. Para a primeira estratgia, conta-se coma ao da justia, da segurana e da defesa. Para a segunda, a operao substancial tem-se dado atravs de tratamentos de internao com afastamento do usurio do agente indutor. (BRASIL, 2003a, p. 10).

Reduzir a oferta e a demanda so como duas faces de uma mesma lgica que tornam indistintos tratamento e punio. O tratamento para usurios de drogas torna-se, assim, subordinado lgica totalitria que impe a abstinncia como nica meta a ser alcanada; e o campo da sade pblica, por sua vez, circunscrito por um permetro que impe limitaes ao pleno exerccio da democracia tal como previsto na Constituio e na lei do SUS. Nesse sentido, a prpria abstinncia passa a ser objeto de interveno da poltica nacional adotada pelo Ministrio da Sade:
A abstinncia no pode ser, ento, o nico objetivo a ser alcanado. Alis, quando se trata de cuidar de vidas humanas, temos que, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e escolhas que so feitas. As prticas de sade, em qualquer nvel de ocorrncia, devem levar em conta esta diversidade. Devem acolher, sem julgamento, o que em cada situao, com cada usurio, possvel, o que necessrio, o que est sendo demandado, o que pode ser ofertado, o que deve ser feito, sempre estimulando a sua participao e o seu engajamento. (BRASIL, 2003a, p. 10).

Como a RD subverteu essa macabra articulao do poder? Para responder a esta questo, preciso entender como a RD equivocou o eixo que articula esses diferentes campos: a prpria lgica da abstinncia. Tal equivocao no reside no fato da RD ser contrria a abstinncia, mas sim no fato de que a RD permite que a abstinncia se torne uma das regras possveis a serem exercidas e no a nica e indispensvel para todo caso clnico. nesse sentido que as pesquisas de Foucault (1994) nos auxiliam a pensar e agir diferentemente, buscando, na Grcia Antiga, inspirao para propor um mtodo do cuidado de si. A partir de Foucault, podemos entender a histria da moral como a histria dos

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mtodos de conduta, dos modos como os sujeitos se relacionam com o prazer. Esta histria comporta muitas relaes possveis que variam entre mtodos que enfatizam a obedincia das regras de conduta (histria dos cdigos) e outros que enfatizam modos de criao e apropriao das regras (histria do cuidado de si). Quando a nfase se encontra ao lado das regras, as relaes prazerosas permanecem submetidas s normas institucionais, logo, as condutas so dirigidas para a obedincia, constituindo modos de sujeio. Seria este o caso da regra da abstinncia imposta pela moral crist e pelas instituies disciplinares de tratamento: nessas condies a subjetivao se realiza, basicamente, de uma forma quase jurdica, na qual o sujeito moral se refere a uma lei ou a um conjunto de leis, qual ele deve se submeter, sob pena de cometer faltas que o expe ao castigo (FOUCAULT, 1994, p. 29). H, no entanto, uma outra relao com o prazer, na qual a nfase no recai sobre as regras, mas sim sobre os modos como os sujeitos, delas, se apropriam e constituem um modo de vida singular e autntico: artes da existncia.
Deve-se entender, com isso, prticas refletidas e voluntrias pelas quais os homens no apenas determinam para si mesmos regras de conduta, como tambm buscam transformar-se, modificar-se em seu lugar singular, e fazer de sua vida uma obra que seja portadora de certos valores estticos e corresponda a certos critrios e estilos (FOUCAULT, 1994, p. 15).

Nesse caso, as regras no so definidas a priori, elas so construdas na dimenso processual do viver, no cotidiano e, principalmente, constituem o prprio sujeito. Como mostramos no primeiro captulo, os gregos se preocupavam em criar regras de conduta frente aos prazeres a que tinham direito de usufruir enquanto homens livres: os cdigos morais eram regras de prudncia e no de interdio e punio. Deste ponto de vista, a histria da moral procurou olhar no para os cdigos morais, mas para os modos como os sujeitos se apropriavam dessas regras, uma histria das atitudes que os sujeitos tomavam frente aos cdigos. Eis o que se poderia chamar de histria da tica (FOUCAULT, 1994, p. 29). O pensamento de Foucault nos auxilia a pensar o prazer como ponto de problematizao da prpria vida e, a partir desta perspectiva, entender como a RD prope um mtodo de cuidado com nfase na criao de regras facultativas: cuidado como produo de sujeitos autnomos. A co-responsabilizao uma diretriz que aponta para os processos de autonomizao. A etimologia da palavra autonomia vem de autos (prprio) nomos (lei, regra), ou seja, a RD um mtodo de cuidado no qual as pessoas encontram condies de definirem suas prprias regras, regras autnomas. Se, por um lado, a abstinncia definiu o prazer como ponto de incidncia do poder que subjuga os usurios de drogas, a RD tomou o prazer como ponto de produo de regras

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autnomas, propondo um cuidado que resiste ao poder: prazer como ponto de problematizao de si e do poder. Vejamos o relato de uma redutora de danos:
Antes eu no tinha limite, eu usava crack todos os dias e tava muito mal. Depois de entrar para a reduo de danos e me tornar uma redutora, eu passei a criar regras e fui diminuindo. Acho que a principal coisa que eu aprendi na RD foi redescobrir o prazer das drogas que eu tinha perdido. Eu no tinha mais prazer, era s nia, o crack muito brabo. Agora eu s tomo cerveja e, s vezes, uso cocana, mas raramente. Chego h ficar dois meses sem usar, s vezes, uso s no final de semana, mas uso com prazer. (informao verbal)26.

No podemos negar que a RD comporta certa moral, medida que a regra _ como, por exemplo, no compartilhar seringas _ define uma conduta que se alia a valores como defesa da vida e da sade. H uma moral implcita no mtodo de cuidado da RD, mas queremos destacar que a nfase encontra-se ao lado das prticas de si, ao lado das formas autnomas de cuidado, da co-responsabilidade. A troca de seringas, por exemplo, nos auxilia a pensar uma nova atitude que deixa de ter como objeto de interveno as drogas e adota como foco de interveno, o contexto, o territrio e os agenciamentos feitos com as drogas. A regra inicial, no compartilhar seringas, oferece um suporte para a produo de outras regras de cuidado que acompanham a produo de novos modos existenciais. Enquanto a abstinncia est articulada com uma proposta de remisso do sintoma e a cura do doente, a proposta de reduzir danos possui como direo a produo de sade considerada como produo de regras autnomas de cuidado de si. No caso da RD a prpria abstinncia pode ser uma meta a ser alcanada, porm mesmo nestes casos trata-se de uma meta co-pactuada e no de uma regra imposta por uma instituio. As regras da RD, mesmo a abstinncia, so imanentes prpria experincia e no se exercem de forma coercitiva, enquanto regras transcendentais. A co-responsabilidade emerge como efeito da co-produo de sade, uma vez que as regras de conduta so criadas na situao de um encontro e a partir dos vnculos que esse encontro capaz de instaurar. Muitas vezes, os redutores de danos propem determinadas regras de conduta como, por exemplo, substituir crack por maconha, ou substituir a via injetvel pela inalvel. Entretanto, o processo de co-responsabilizao depende do modo como os usurios de drogas se apropriam desta regra, depende das atitudes que comeam a emergir deste encontro. A co-responsabilizao pode ter muitos desdobramentos possveis, pois so muitos os dispositivos que a RD dispe para dar continuidade a este processo. A coresponsabilizao pode caminhar de uma dimenso mais individual para uma dimenso mais

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Entrevista com redutora de danos em So Paulo, 2007.

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coletiva, passando de um cuidado de si para um cuidado do outro, dependendo dos dispositivos que os usurios de drogas passam a integrar. Estes podem ser colaboradores no territrio, podem fazer parte da gesto das associaes, podem ser redutores de danos, ou podem simplesmente cuidar de si. preciso entender como a co-responsabilidade altera a relao com as drogas medida que delimita um territrio existencial para os usurios de drogas. O mtodo emprico de cuidado se apresenta como um pragmatismo clnico na proporo que refuta uma moral aplicada de forma homognea a todos os sujeitos, como, por exemplo, a idia transcendental de cura. A RD prope uma substituio do paradigma racionalista sade-doena, no qual a direo de tratamento a remisso de sintoma: a cura. Ao se livrar do furor curandis, a reduo de danos apresenta um campo aberto de possibilidades clnicas, pois no se prende demanda de ser uma instituio voltada para a salvao das almas perdidas ou para a cura de doentes crnicos, incurveis. Logo, o usurio de drogas deixa de ser considerado um doente a ser curado e as questes passam a ser mltiplas: parar de usar? Diminuir o uso? Substituir cocana injetvel por maconha? Usar somente nos finais de semana? No podemos esquecer, e certamente isto o mais essencial, que a RD um mtodo construdo pelos prprios usurios de drogas e que restitui, na contemporaneidade, um cuidado de si subversivo s regras de conduta coercitivas. Os usurios de drogas so coresponsveis pela produo de sade medida que tomam para si a tarefa de cuidado. Reduzir danos , portanto, ampliar as ofertas de cuidado dentro de um cenrio democrtico e participativo. Entretanto, os diversos embates enfrentados pela RD nos indicam que esta nova metodologia de cuidado deve investir n a criao de condies polticas que garantam a sua sustentabilidade.. num campo perpetuo de interaes entre a clnica e a poltica que devemos pensar a metodologia da RD. A inseparabilidade entre a clnica e a poltica forou a RD a congregar um conjunto de funes que dessem consistncia a esta nova metodologia de cuidado.

3.2.5 Cooperao

O mtodo da RD se apresenta na interface entre a clnica e a poltica, produzindo uma alterao dos lugares institudos de saber, sobretudo o lugar daquele que cuida e daquele que cuidado. sobre este ponto que encontramos o carter, ao mesmo tempo, mais democrtico e mais radical desta poltica: quem cuida, na maioria das vezes, o prprio usurio de drogas, trabalhando como redutor de danos. Cabe relembrar que a RD foi criada

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na Holanda pelos prprios usurios de drogas. Distinguir redutor de danos de usurio de drogas no mero capricho didtico, mas sim a indicao de uma importante modulao clnico-poltica produzida pela RD. Para entendermos a face mais radical deste dispositivo, devemos relembrar o papel do protagonismo na criao de modelos de ateno e gesto das polticas de DST/AIDS. Neste ponto, deparamo-nos com uma equivocao dos lugares institudos pela clnica: Quem trata? Quem tratado? Quem o clnico? Quem o doente? O Ministrio da Sade, por meio de uma poltica transversal, procurou superar uma distncia genealgica que existe entre o campo da Sade Mental e o campo da DST/AIDS. Entretanto, tal distncia ainda causa muitas confuses, principalmente quanto ao modelo de ateno e gesto proposto pela RD. Como vimos anteriormente, a genealogia dos modelos de ateno e gesto de DST/AIDS se distinguem da genealogia dos modelos de ateno em sade mental. O termo genealogia (FOUCAULT, 1986) nos faz relembrar que os modelos de ateno e gesto em questo foram construdos mediante diferentes embates e lutas, mediante diferentes relaes de saber-poder. No campo da Sade Mental, os modelos de clnica operam uma distino entre quem trata e aquele que tratado, porm no campo das DST/AIDS esta distino, muitas vezes, no existe, sobretudo nas organizaes civis. Embora a Reforma Psiquitrica tenha equivocado o poder psiquitrico, o campo da Sade Mental encontra-se regido por especialismos que delimitam um campo de atuao pautado numa clara distino entre o lugar do clnico e o lugar do paciente. Os especialismos so formas de conhecimentos produzidos por meios disponibilizados para uma pequena parcela da populao: universidades, especializao etc. Nesse sentido, o campo da sade pblica encontra-se divido entre aqueles que sabem e aqueles que no sabem. Os que sabem detm um conhecimento, seja sobre o corpo, a higiene, o comportamento, o inconsciente, o desejo, mas tambm sobre a gesto, a epidemiologia etc. No campo das DST/AIDS, os modelos de ateno foram construdos pelos grupos minoritrios em um processo que Spink (2001) denominou de construo coletiva do conhecimento. A emergncia da AIDS foi acompanhada tanto de prticas cientficas quanto de prticas sociais que disputavam lugares de poder. Porm, as prticas de ateno com populaes vulnerveis e a ateno aos infectados foram construdas, sobretudo no inicio da trajetria da AIDS, pelos prprios grupos estigmatizados. O protagonismo teve uma importncia para o controle da epidemia, criando mtodos de produo de conhecimento que no passavam necessariamente pelo crivo dos especialismos. O surgimento das primeiras

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organizaes de pessoas vivendo com AIDS (GALVO, 2000) pode ser entendido como um marco da alterao dos lugares institudos entre aqueles que sabem e aqueles que no sabem, entre aqueles que tratam e aqueles que so tratados. Foi nessa cadeia genealgica que surgiram as primeiras organizaes de pessoas usurias de drogas, propondo novos mtodos clnico-polticos. Dessa forma, o protagonismo ativado pelo mtodo da RD inverteu o modo de produo de conhecimento e, consequentemente, dos lugares institudos de saber. A clnica da RD inverteu a lgica

metodolgica de produo de conhecimento, de que preciso conhecer para intervir, para uma outra, de que preciso intervir para conhecer. O mtodo de interveno da RD seguiu uma produo coletiva do conhecimento, um conhecimento continuamente produzido pelos redutores de danos a partir das imprevisibilidades, tanto clnicas quanto polticas. A construo coletiva de prticas de cuidado, realizada por pessoas que, a princpio, deveriam ser pacientes, doentes ou criminosos, equivoca os lugares institudos de saber. A distino entre quem cuida e quem cuidado no pode, ento, ser definida a priori, a partir de lugares estabelecidos de antemo. Na RD, o lugar de cuidador emerge a partir da prpria experincia coletiva, ele surge a partir de uma tomada de atitude. A atitude de cuidado pode ser tomada por qualquer um que coopere clnico-politicamente, de modo que a localizao do cuidador deixa de ser legitimada por uma especialidade, tornando-se referida a uma postura tica. Dessa forma, a questo inicial _ quem o clnico? _ revela-se um falso problema, ou melhor, como um problema introduzido por lugares de saber-poder. Somos forados a buscar uma outra soluo que modula a questo inicial em outra: quem exerce a funo da clnica? Podemos, agora, perceber que a genealogia dos modelos de clnica nas DST/AIDS contou, desde o incio, com a participao social, a partir da qual, muitas vezes, profissional de sade, infectado e gestor das polticas passaram a ser atributos de uma mesma pessoa, evidenciando um mtodo de hibridao dos lugares institudos. No caso da RD, o redutor de danos um agente que, em muitos casos, exerce esta funo hbrida, sendo, a um s tempo, cuidado, cuidador e gestor. O redutor de danos ocupa, ento, uma funo de passagem entre aquele que trata e aquele que tratado, de forma que no podemos defini-lo pelo lugar que ocupa, mas sim pela funo que exerce. Essa funo, por sua vez, no definida de antemo por um saber especialista, ela o efeito emergente de uma produo coletiva de cuidado. A questo da cooperao ganha especial relevncia neste modelo de clnica, uma vez que as posies assumidas dentro de uma rede de cuidado redefinem posies subjetivas. Dessa forma, a RD se apresenta como uma funo multiplicadora do cuidado.

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Neste ponto, podemos entender que a troca de seringas, por exemplo, no se reduz a sua dimenso material. Mais do que um ato de trocar seringas, a RD instaura um mtodo de produo de agenciamentos cooperativos que so, ao mesmo tempo, produtor de um conhecimento sobre si, sobre sade coletiva e sobre mtodos de cuidado. O que Spink (2001) definiu como uma produo coletiva de conhecimento se aproxima do que Guattari (1996) denominou de agenciamentos coletivos de enunciao. Nesses casos, o conhecimento emerge como efeito dos agenciamentos que so produzidos coletivamente. O redutor de danos torna-se um agente multiplicador, medida que as conexes afetivas que ele estabelece no territrio criam redes cooperativas. Nestes casos, so os prprios usurios de drogas que constroem modelos de ateno dinmicos e flexveis, garantindo a equidade das ofertas em lugares, normalmente, violentos e de difcil acesso. Donos de bar, avizinho da boca-de-fumo, padres da igreja, muitos atores tornam-se agentes multiplicares de cuidado, produzindo novos agenciamentos cooperativos. Talvez, nesse ponto, encontremos um importante efeito poltico, quando os grupos minoritrios tomam para si a tarefa do cuidado e da gesto das polticas. O princpio da participao social apropriado pela coletividade, conferindo um especial contorno para a democracia prevista no SUS. Mas, tambm, nesse ponto temos um importante efeito clnico, pois o usurio de drogas passa a colaborar biopoliticamente, agora como redutor de danos. Dessa forma, o saber produzido pelo redutor de danos s pode ser apreendido dentro de um contexto coletivo, um fazer-saber que efeito de uma rede de cooperao em defesa da vida, uma rede biopoltica. A rede de ateno construda pela RD nos fora a entender a clnica no mais como uma questo tpica, mas como uma questo tica, em outras palavras, a clnica no deve ser entendida como um lugar, mas sim uma funo que pode e deve ser exercida por qualquer um. Nesse ponto, o princpio da participao social emerge como uma proposta radical capaz de conjurar os lugares institudos de saber-poder e recolocar a produo de conhecimento num plano de produo coletivo. O que se observa que a prpria clnica sofre uma deslocalizao dos lugares institudos de saber-poder e passa a estar num plano de produo coletivo tecido por agenciamentos cooperativos.

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3.2.6 Ao no territrio

As diversas modalidades de clnica a cu aberto se vem diante do desafio de fazer do territrio um espao de produo de subjetividade. Como manejar clinicamente no territrio? Como produzir mudanas existenciais nos territrios? Um bairro na periferia de So Paulo, uma comunidade ribeirinha no Acre, uma favela no Rio de Janeiro so alguns exemplos de territrios com os quais a RD se depara. Cada pedao de terra, sobre a qual os redutores de danos caminham, contornado por territrios existenciais singulares. O que podemos estabelecer de comum entre uma boca-de-fumo em So Paulo, um cortio em Niteri, um ponto de prostituio em Recife e uma favela de palafitas em Salvador? Que efeitos esses territrios apresentam ao serem atravessados pelos fluxos de drogas? E que efeitos de territorializao a RD capaz de instaurar nestes territrios? Ao caminharmos noite, no centro velho de So Paulo, prximo ao bairro da Cracolndia, passamos por um grande nmero de nigerianos que controlam o trfico de drogas local. Mas tambm nos deparamos com os coreanos, comerciantes de calada que deixaram seu pas, e com jovens que, movidos pelo consumo, principalmente do crack, trocaram suas famlias pelas bocas-de-fumo. No bairro do Gragoat, em Niteri, ao visitarmos uma famlia, o redutor de danos relatou que as pessoas pelas quais passamos na entrada do cortio eram traficantes. Ao subirmos as escadas escuras, nos deparamos com crianas brincando entre poas de esgoto, rodeadas por casas de madeira equilibradas entre os lixos e os barrancos.27 Na periferia de Salvador, o redutor de danos caminhava sobre as palafitas e, em meio ao lixo, encontrou seringas e latas velhas usadas para o consumo de cocana e de crack. Moradores comentaram que convivem entre os ratos e que, alm do redutor de danos, o nico agente do Estado que, s vezes, passa por ali so policiais atrs das drogas (MANSO; MEDEIROS, FORMAGGINI, 2003).28 Nos bairros fronteirios de Mato Grosso, os redutores de danos se deparam, cotidianamente, com o uso abusivo de lcool e outras drogas (merla, crack, pasta) entre ndios que j no encontram mais, em suas tribos, um territrio existencial (MEDEIROS;
27

Dirio de Campo utilizado durante os acompanhamentos que realizei junto aos redutores no trabalho de campo. 28 REDUO DE DANOS: UM OLHAR DE DENTRO. Direo, roteiro e produo ABAREDA e Marco Manso; Direo Geral Mrcia Medeiros, Produo Executiva Beti Formaggini, Edio Flvia Celestino, Salvador: 2003. 1 videocassete.

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FORMAGGINI, 2003).29 Processos semelhantes, segundo os redutores de danos, so encontrados, tambm, nas comunidades ribeirinhas do Acre. Os nigerianos que saram da frica, os ndios que deixaram suas tribos, os jovens que abandonaram suas casas, so vidas desterritorializadas pelos fluxos do capital: fluxos de dinheiro, fluxos de pessoas, fluxos de drogas que so regulados pela lgica de mercado. Nesse sentido, o conceito de territrio deve ser apreendido a partir dos processos que interferem sobre as existncias: processos de desterritorializao e reterritorializao (DELEUZE; GUATTARI, 1997). O avano do capitalismo foi acompanhado de um processo generalizado de produo de desigualdades, desapropriao de terras, produo dos grandes fluxos migratrios, desconstruo de referncias comunitrias e culturais etc. Os territrios marginalizados so submetidos ao movimento paradoxal de desterritorializao e reterritorializao, que produz, como efeitos de um mesmo processo, aumento da marginalizao, aumento da represso e aumento do mercado consumidor. No primeiro captulo, vimos que o progresso do Estado brasileiro foi acompanhado pelo avano do mercado capitalista, alargando as frentes de produo, de consumo e de circulao de mercadorias, dentre elas, as mercadorias genericamente conhecidas como drogas. A liberao dos fluxos de drogas no Brasil foi, historicamente, produtora de fluxos de pessoas, de trabalho, de vidas desterritorializadas. Fsica, psicolgica ou social, a desterritorializao relativa na medida em que concerne relao histrica da terra com os territrios que nela se desenham ou se apagam (DELEUZE; GUATTARI, 1993, p. 116). A desterritorializao , a um s tempo, um processo geogrfico e subjetivo, medida que os territrios fsicos e existenciais so alterados por seus fluxos. A desterritorializao, no entanto, vem sempre acompanhada por uma outra operao, que, ao invs de invert-la, a complementa: a reterritorializao. Os fluxos

desterritorializados so reterritorializados atravs de infinitos dispositivos de controle que incidem, normalmente, de forma violenta em territrios miserveis. Quem pode manter e gerar a misria, e a desterritorializao-reterritorializao das favelas, salvo polcias e exrcitos poderosos que coexistem com a democracia? Que social-democracia no d a ordem de atirar quando a misria sai de seu territrio ou gueto? (DELEUZE; GUATTARI, 1993, p. 139). Os modos de regulao dos fluxos de drogas ganham tonalidades mais sinistras quando nos afastamos das rodas de maconha nas areias de Ipanema e nos aproximamos das zonas de pobreza.
29

REDUO DE DANOS: UM OLHAR DE DENTRO. Material bruto da oficia de produo de vdeo. Direo Geral Mrcia Medeiros; Produo Executiva Beti Formaggini, Rio de Janeiro, 2003.

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Doente, criminoso, consumidor, traficante, so estigmas que se constituem junto a prticas que controlam no s os fluxos de drogas, mas a vida das minorias marginalizadas. O conceito de fluxo de drogas nos permite entender as drogas como um problema no s qumico, mas subjetivo e poltico, deslocando nossa anlise da substncia em si e focalizando os modos de sujeio que so atribudos s drogas. O Estado criou modos de controlar os territrios miserveis que o prprio avano da nao no para de produzir e que, incessantemente, transbordam os limites impostos pelos dispositivos de controle. O processo de reterritorilizao pode se d tanto pelas prticas coercitivas do prprio Estado quanto pela produo de subjetividade consumista que arrasta milhares de vidas a investimentos mortferos, seja na condio de consumidor compulsivo de drogas, ou na condio de integrante das linhas de combate do trfico de drogas. O que pode a clnica diante dos modos de sujeio que regulam os territrios existenciais atravessados pelos fluxos de drogas?
possvel que a reivindicao por uma clnica peripattica, ou cartogrfica, se insira numa tal manuteno histrica caracterizada pela nomadizao atual dos fluxos de toda ordem, e da prpria subjetividade. Mas como no jud, trata-se de aproveitar o movimento do adversrio para derrub-lo. Ao lutar contra a produo macia da impotncia subjetiva, num contexto de desterritorializao generalizada, trata-se de inventar linhas de fuga aptas a relanarem o movimento na direo de outras possibilidades de subjetivao. (PELBART apud LANCETTI, 2006, p. 13)

A clnica peripattica (LANCETTI, 2006) nos parece uma importante direo para pensarmos o mtodo da territorializao operada pela RD. Trata-se de uma modalidade de clnica que se efetua caminhando, uma diretriz para as experincias clnicas realizadas fora do consultrio, em movimento nos territrios:
Essas estratgias so destinadas para pessoas que no se adaptam para os protocolos clnicos tradicionais toxicmano, violentos, esquizofrnicos, jovens sobretudo -, quando dispositivos psiquitricos, pedaggicos, psicolgicos ou psicanalticos no funcionam. (LANCETTI, 2006, p.19).

O trabalho dos redutores de danos no se restringe a distribuir seringas e criar uma relao entre o territrio e as clnicas institucionais. A RD uma modalidade de clnica que se realiza no prprio territrio, uma clnica peripattica. A territorializao no uma funo entre as outras, ela a funo que reuni todas as outras e se serve de uma ou de outra para criar territrios existenciais. Transversalizao, ampliao, mobilizao, cooperao so funes que se atualizam no territrio e so utilizadas pelo mtodo da RD para produzir territrios existenciais. Os caminhos clnicos so definidos a partir dos agenciamentos produzidos no territrio e conferem a direo para um projeto clnico-poltico.

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Territorializao

torna-se,

assim,

uma

operao

que

se

distingue

de

desterritorializao e reterritorializao. Enquanto estas duas compem uma mesma operao de sujeio, territorializao um modo de subjetivao entendido como criao de territrios autnomos e singulares. Os processos de desterritorializao exigem respostas flexveis e variadas que permitam diferentes agenciamentos cooperativos. Dessa forma, o mtodo da RD dispe de um conjunto de dispositivos que permitem uma territorializao dos fluxos

desterritorializados de pessoas, de drogas, de trabalho. A RD inverte o processo de desterritorializao num processo de mobilizao comum que se volta contra os modos de sujeio. A ao no territrio permite que o processo de territorializao seja redirecionado a partir dos diferentes agenciamentos que so feitos no territrio. O mtodo da RD disponibiliza diferentes dispositivos grupais e participativos, tecendo continuamente um novo territrio existencial. nesse sentido que a RD , a um s tempo, um mtodo clnico e poltico, oferecendo respostas eficazes para o consumo abusivo de drogas e aos problemas polticos que marginalizam os usurios de drogas. A RD procura responder, de forma dinmica e variada, aos processos de sujeio do Estado e aos axiomas de consumo produzidos pelo capitalismo. Pois a produo biopoltica da multido tende a mobilizar o que compartilha em comum e o que produz em comum contra o poder imperial do capital global. (LANCETTI, 2006, p. 142). O mtodo da RD promove uma mobilizao comum no prprio territrio, invertendo a lgica desterritorializante que se abate sobre as vidas nas favelas, palafitas, cortios, etc. Ao mesmo tempo, a RD permite que as redes locais se comuniquem com as redes de produo biopolticas em todo o Brasil. A territorializao uma operao que permite uma interao com os diversos dispositivos de ateno e gesto disponibilizados pela RD. Esses dispositivos podem ser das associaes de reduo de danos, do SUS, das organizaes de direitos humanos. A territorializao produz uma interao entre o mbito local e o mbito nacional, um movimento circular que disparado no territrio e passa por diversas instncias de gesto e ateno. Nesse sentido a territorializao pode ser uma funo que tenha como ponto de partido o territrio geogrfico e local, mas que pode ampliar-se para um contexto nacional. O processo de territorializao transborda os limites geogrfico conferindo uma nova espacialidade subjetiva. O territrio existencial produzido pela RD pode ser entendido neste sentido, mais como uma nova posio do que como simplesmente uma ampliao geogrfica.

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A clnica da RD engendra nos territrios geogrficos novos processos subjetivos, conferindo um novo lugar para a prpria prtica clnica. Se a Reduo de Danos pode transformar-se numa clnica, porque pode transformar-se num desvio que consiste em criar uma experimentao da vida ali onde o empreendimento mortfero. (LANCETTI, 2006, p. 82). A RD no toma por mortfero o uso de drogas em si, mas todo o contexto de extermnio que intervm sobre os territrios miserveis:
Os crackeiros, ao fumarem maconha, no somente substituem uma prtica que produz asma brnquica, infeco respiratria e acidentes vasculares cerebrais, mas ligam os sujeitos a outros com outros parmetros de cooperao, de solidariedade e de convivncia (LANCETTI, 2006, p. 83).

Os redutores danos so, antes de tudo, agenciadores de um coletivo que reverte o sentido negativo de contgio como ndice de morte, para um sentido positivo de contgio como produo de vida, vida contagiante:
O conceito de ampliao da vida uma ponta de lana para desbravar um campo extremamente complexo. Ele vital para a sustentao da posio de terapeutas de casos-limite ou de casos quase intratveis. Ele vital para elaborao de territrios existenciais inditos, capazes de tolerncia, ancorados na construo do comum e vital tambm porque nos permite fugir da posio de derrota e de impotncia a que nos condenam as campanhas antidrogas e a ideologia da abstinncia. (LANCETTI, 2006, p. 85)

nesse limite, entre a vida e a morte que encontramos um paradoxo inerente ao prprio mtodo da RD: reduzir ampliar; ampliam-se as conexes, as redes biopolticas, o coeficiente de transversalidade. Usurios de drogas que viviam marginalizados passaram a cooperar biopoliticamente medida que foram inseridos na rede de RD. O mtodo da territorializao amplia as conexes, criando redes de vida, e, com isso, um aumento da potncia do viver (SPINOZA, 1965). Este aumento de potncia ocorre por uma conexo que delimita territrios cooperativos, produo de territrio comum, uma produo biopoltica.

3.3 O paradigma da RD

A Poltica do Ministrio da Sade de Ateno Integral para Usurios de lcool e Outras Drogas foi produtora de importantes modulaes institucionais, dentre os quais iremos destacar a emergncia da RD como um paradigma que se ope ao paradigma da abstinncia. Nos tpicos anteriores analisamos a consolidao da RD como um mtodo clnico-poltico realizado por diferentes dispositivos concretos. Entretanto, a emergncia da RD como um

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paradigma nos indica uma outra operao, que ganhou especial revelo na interiorizao da RD na mquina estatal. Como vimos a RD possui trs dimenses, uma concreta e atual (realizada pelos dispositivos), uma processual (que corresponde ao mtodo consolidado durante o prprio percurso histrico da RD) e uma terceira dimenso, abstrata e virtual (que corresponde a emergncia da RD como um paradigma). Podemos concluir que estas trs dimenses so instncias que se distinguem, porm no se separam e constituem o prprio sentido de RD que buscamos definir. Porm, para chegarmos a esta concluso devemos entender a inseparabilidade entre estas trs instncias como efeito de um ato poltico gerado pelo atravessamento entre a gesto comum e a gesto estatal. A emergncia da RD como um paradigma no interior da mquina estatal no garante que a gesto comum, realizada pelos dispositivos coletivos, seja um mtodo adotado pela poltica estatal. Como garantir que a poltica de Estado inclua o exerccio coletivo do paradigma da RD? Como garantir que usurios de drogas, travestis, prostitutas continuem a combater s polticas totalitrias que os sujeitam? Retornamos ao velho problema entre minorias marginalizadas e o funcionamento da mquina estatal. A emergncia da RD como um paradigma possibilitou que este mtodo fosse exercido por diferentes instituies, mas tambm possibilitou a segmentarizao entre a prtica discursiva da RD e a prtica metodolgica da RD. A afirmao e a defesa da RD como um paradigma podem facilmente ser apropriadas em diferentes contextos discursivos sem que estejam referidos ao mtodo de gesto coletiva e participativa das polticas de lcool e outras drogas. Como forma de conjurar esta possvel separao, a RD comparece a um s tempo como um paradigma e como um mtodo na Poltica do Ministrio da Sade para lcool e Outras Drogas, sendo, inclusive, criada uma portaria que possibilitasse o exerccio do mtodo realizado pelos redutores de danos no interior das instituies de tratamento: Portaria 1059 que destina incentivo financeiro para o fomento de aes de reduo de danos em Centros de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas - CAPSad. Entretanto, na esfera municipal que estas diretrizes nacionais devero ser realizadas. Em muitos lugares encontramos profissionais de CAPSad se perguntando como realizar a RD com usurios de lcool, pois estes representavam a populao predominante nestas instituies. Em outros contextos, os profissionais se perguntam como realizar a RD sem distribuio de seringas. As duas questes apontam para o mesmo problema gerado pela possvel separao entre paradigma e mtodo. Quando um profissional de sade se pergunta como realizar o paradigma da RD na sua instituio, ele est se perguntando do mtodo da

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RD. Nesse sentido devemos retomar as diretrizes atualizadas pelos diferentes dispositivos da RD e que nos permite criar novas perguntas: Como transversalisar os saberes e as disciplinas? Como incluir o campo da Sade Mental no amplo contexto da Sade Coletiva? Como incluir os usurios de lcool e drogas em espaos coletivos, nos quais eles possam participar da gesto da instituio? Como acessar a populao criminalizada pelas polticas de drogas? Como acessar territrios de violncia? Como criar territrios cooperativos? Como criar redes de interao e mobilizao poltica? Estas perguntas apontam para o mtodo da RD e permitem que o paradigma da RD seja realizado em diferentes instituies e com diferentes populaes. A operao de abstrao realizada pela mquina estatal permite uma expanso da RD para diferentes contextos, mas representa, tambm, o risco de que o paradigma se descole do mtodo, o que nos conduziria a uma RD sem redutor de danos, sem gesto comum, sem ao no territrio, separando a RD de sua prpria histria. Em suma teramos uma poltica de sade na qual a populao afetada pela poltica antidrogas no participaria de sua formulao, ou seja, regrediramos para as velhas imagens do poder construdo pelas polticas estatais. O paradigma da RD deve estar ancorado numa fundao consolidada coletivamente, na qual os embates com as polticas totalitrias possam ser enfrentados, tambm, pelos grupos minoritrios. Caso contrrio, as instituies de tratamento iro reproduzir os lugares de saberpoder que s conseguem incluir os usurios de drogas na condio de paciente ou doente. No melhor dos casos a RD ser apropriado enquanto prtica discursiva, deixando de lado a prtica metodolgica. O desafio da RD o prprio desafio da democracia: garantir s minorias a possibilidade de expresso e cooperao poltica, assim como disponibilizar formas de sustentabilidade financeira para que possam exercer funes pblicas entendidas como gesto comum. Devemos nos perguntar quais instituies possibilitam, atualmente, que os usurios de drogas sejam os porta-vozes de sua prpria poltica? Quais instituies possibilitam que usurios de drogas participem da construo de modelos de ateno? Que instituies incluem os usurios de drogas como agentes biopolticos; protagonistas em defesa da vida? Acreditamos que estas perguntas possam orientao a consolidao de um paradigma no qual usurios de lcool e outras drogas possam participar da criao de dispositivos de ateno e gesto em distintas instituies.

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CONSIDERAES FINAIS

A Reduo de Danos se apresentou como um objeto de pesquisa aberto e dinmico, composto de muitas facetas e linhas de anlise. O sentido polissmico e ampliado da RD nos obrigou a delimitar alguns sentidos possveis dentre muitos outros provveis. Buscamos apresentar alguns aspectos que delimitaram uma cartografia das linhas que a compe. Vimos que a RD um objeto novelo e defini-lo implicou desenredar as linhas que compem este novelo. (DELEUZE, 1991; 1996) Estas linhas compuseram trs planos de anlise organizados em trs captulos: o primeiro das polticas antidrogas, o segundo das polticas de sade (Reforma Psiquitrica e Movimento AIDS) e o terceiro plano de constituio da prpria RD. A RD um objeto que se constituiu na relao com os planos com os quais ele se articula, dito de outra amaneira, definimos a RD a partir das relaes que ela estabelece. As linhas de poder, com as quais a RD possui uma relao de oposio, foraram que ao longo do seu prprio percurso fossem criadas estratgias que superassem as prticas institudas no campo das drogas. Da mesma forma, as linhas de resistncia compuseram com a RD uma rede, entretanto, a RD se constituiu como um novo paradigma ao criar novos modos de gesto e ateno. Dessa forma o nosso objeto/plano (RD) foi ganhando consistncia num campo perptuo de interao entre a clnica e a poltica, num plano de foras constituinte de novas prticas de gesto e ateno. A RD constituiu um novo diagrama para as relaes de poder que atravessam as drogas, criando novos agenciamentos concretos com os usurios de drogas, diferentes dos agenciamentos usurio de drogas/criminoso e/ou usurio de drogas/doente. Ao produzir um novo agenciamento cooperativo - usurio de drogas/agente de sade - a RD ativa um poder constituinte das polticas de drogas, no qual os usurios de drogas e redutores de danos passam a definir novas diretrizes metodolgicas. Nesse sentido o paradigma na RD constitudo por relaes de fora que passam no por cima, mas pelo prprio tecido dos agenciamentos que produz. Como vimos, o processo de inverso de paradigma tem como ponto de partido a falta de cobertura territorial da rede de ateno a populaes vulnerveis. Esta lacuna foi parcialmente preenchida pelo protagonismo das polticas de AIDS. Ao longo da pesquisa, pudemos perceber que as aes voltadas, inicialmente, para preveno de DST/AIDS, como a RD, se depararam com a falta de cobertura para populaes marginalizadas e estigmatizadas. Entretanto, mais do que fornecer acesso, a RD inventou um novo modo de criar acesso. A incluso dos usurios de drogas como agentes de sade no/do territrio produziu muitas

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alteraes de ordem paradigmtica, dentre as quais destacamos a incluso dos usurios de drogas como agentes colaboradores, invertendo o lugar de doente e/ou criminoso e substituindo o modelo hospitalocntrico e medico-centrado. No s a distribuio de seringas, mas o protagonismo e a ao no territrio foram metodologias iniciais que dispararam o processo de construo de um novo paradigma para o campo das polticas de drogas. De modo geral, nossa pesquisa permitiu entender que entre o vale tudo da lgica do consumo e o vale nada da poltica antidrogas, a RD inventou um novo campo de articulao clnico-poltica. A RD inclui, num campo polarizado entre o no as drogas! e o sim as drogas!: um como as drogas?. Entre o imperativo proibicionista e o imperativo consumista a RD trouxe a tona diferentes experincias com as drogas e com isso diferentes possibilidades de cuidado que no se reduzem a abstinncia. Mais do que se distinguir das propostas e mtodos de guerra s drogas e dos mtodos do comrcio de drogas (lcitas ou ilcitas), a RD revelou que estes dois plos, antes de formarem uma oposio, formam uma aliana que abre as portas para a prpria lgica neoliberal que, na contemporaneidade, mantm forte relao com as guerras locais interligadas num sistema global. Pudemos acompanhar de que maneira, frente violncia da poltica de guerra s drogas a RD buscou inverter o medo em prudncia, e territrios de violncia em territrios cooperativos de ampliao de vida. Partindo da realidade dos prprios usurios de drogas, a RD insere uma proposta tica no contemporneo na medida em que mobiliza as coletividades para um cuidado de si a partir de prticas de gesto comum. A RD permite um novo modo de insero social e abre o campo das drogas para a reflexo sobre a maioria da populao de usurios de drogas que no precisam, no desejam ou no conseguem parara de usar drogas. dentro deste campo de multiplicidades que a RD busca operar, ou melhor, operar com (co-operar). O sentido de cooperao ganha um contorno clnico-poltico na medida em que constitui redes de mobilizao, no qual, pessoas que usam drogas passam a colaborar biopoliticamente. A RD vem conseguindo se afirmar como um caminho possvel dentro do jogo de foras que compe o campo poltico das drogas. Tal fato se deve, sobretudo, pela capacidade de mobilizao que tal mtodo pode produzir. Nesse ponto, a fora da RD se apresentou mais como questo de ordem poltica do que tcnica, pois equivoca a lgica totalitria que rege o universo das drogas na justa medida em que cria uma rede de mobilizao comum. A possibilidade de incluir o usurio de drogas como sujeito poltico vem sendo um dos aspectos mais desafiadores da poltica de Reduo de Danos.

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Neste leque de questes muitas foram deixadas de fora, dentre as quais destacamos a problemtica do redutor de danos enquanto uma classe profissional. Um dos fatores no abordados nesta pesquisa, mas que certamente tem um peso poltico e subjetivo de grande relevncia o fato de a RD ser uma via de incluso de populaes marginais no mercado de trabalho. Entretanto, o lugar no formalizado desta classe consegue no mximo uma incluso em condies de trabalho precrias e muitas vezes atreladas a uma lgica de prestao de servio. A precarizao das relaes de trabalho dos profissionais de sade um tema de grande abrangncia, mas que reflete diretamente algumas questes que esto na agenda poltica do movimento de redutores de danos. A atual situao que o profissional redutor de danos enfrenta central para que possamos pensar os desafios que o prprio mtodo da RD enfrenta ao buscar instituir-se dentro da mquina de Estado. dentro deste aspecto que localizamos as aberturas e perigos que a RD corre ao se apresentar como um paradigma. De modo geral, nossa pesquisa delimitou um plano de fora composto por embates e alianas que se encontra em constante movimento. A interao entre a clnica e a poltica, compondo um plano em movimento, se tornou aspecto central para a nossa pesquisa. Logo, no s delimitamos alguns aspectos que trazem uma definio como buscamos introduzir um modo de acompanhar diferentes processos que constituem a Reduo de Danos. Apostamos na construo de uma pesquisa que se conclusse como uma obra aberta, pronta para novos investimentos afetivos e polticos.

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