INTRODUO A sndrome da fibromialgia pode ser definida como uma sndrome dolorosa crnica, no inflamatria, de etiologia desconhecida, que

se manifesta no sistema msculo-esqueltico, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas. Sua definio constitui motivo de controvrsia, basicamente pela ausncia de substrato anatmico na sua fisiopatologia e por sintomas que se confundem com a depresso maior e a sndrome da fadiga crnica. Por estes motivos, alguns ainda consideram-na uma sndrome de somatizao. No entanto, desde 1980, um corpo crescente de conhecimento contribuiu para a fibromialgia ser caracterizada como uma sndrome de dor crnica, real, causada por um mecanismo de sensibilizao do sistema nervoso central dor. Na tentativa de homogeneizar as populaes para estudos cientficos, o Colgio Americano de Reumatologia, em 1990, publicou critrios de classificao da fibromialgia1(A). Estes critrios foram tambm validados para a populao brasileira2(B). Dentre os critrios, destacam-se uma sensibilidade dolorosa em stios anatmicos preestabelecidos, denominados tender points, que sero apresentados adiante, na descrio do quadro clnico. O nmero de tender points relaciona-se com avaliao global da gravidade das manifestaes clnicas, fadiga, distrbio do sono, depresso e ansiedade3(C). extremamente comum, secundando somente a osteoartrite como causa de dor msculo-esqueltica crnica. A sua prevalncia de aproximadamente 2% na populao geral; responsvel por aproximadamente 15% das consultas em ambulatrios de reumatologia, e 5% a 10% nos ambulatrios de clnica geral. A proporo de mulheres para homens de aproximadamente 6 a 10:1. A maior prevalncia encontra-se entre 30-50 anos, podendo ocorrer tambm na infncia e na terceira idade. Pode-se encontrar associada a 25% das artrites reumatide, 30% dos lpus eritematosos sistmicos e 50% das sndromes de Sjgren. O reconhecimento desta concomitncia extremamente til, pois permitir uma orientao teraputica mais adequada. Assim como em outras condies crnicas, como a artrite reumatide, h um aumento na prevalncia de diagnstico de depresso nesses pacientes. Entretanto, no ficou comprovada a

hiptese de que a fibromialgia possa ser uma variante da doena depressiva4(C). O estresse psicolgico pode determinar quem se tornar um paciente. Os diagnsticos diferenciais que geralmente so considerados no espectro da fibromialgia so as doenas somatoformes, especialmente o distrbio de somatizao e distrbio de dor, como definidos no DSM-IV. Do ponto de vista teraputico, raramente til caracterizar a fibromialgia como sendo um problema puramente psicolgico ou puramente orgnico. Considerando todos os estudos apontando para uma disfuno do processamento sensorial, pode-se inferir que a dor desses pacientes real, e que os sintomas psicolgicos podem ser secundrios dor. Vale a pena lembrar que o diagnstico de distrbio somatoforme deixa de existir quando h uma explicao fisiopatolgica plausvel; por exemplo, a sndrome do intestino irritvel no considerada um distrbio somatoforme. A alterao do sono mais comum consiste na intruso de ondas alfa em ondas delta de sono profundo, levando a um sono no reparador5(D). Isto encontrado em vrias outras doenas com dor crnica, incluindo artrite reumatide e neoplasia terminal. Outros achados so diminuio do sono tipo REM, movimentos peridicos dos membros, sndrome das pernas inquietas, fadiga matutina e dor ao despertar. QUADRO CLNICO O quadro clnico desta sndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame fsico detalhado. O sintoma presente em todos os pacientes a dor difusa e crnica, envolvendo o esqueleto axial e perifrico. Em geral, os pacientes tm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando stios

peri-articulares, sem especificar se a origem muscular, ssea ou articular. O carter da dor bastante varivel, podendo ser queimao, pontada, peso, tipo cansao ou como uma contuso. comum a referncia de agravamento pelo frio, umidade, mudana climtica, tenso emocional ou por esforo fsico6(D). Uma proporo dos pacientes lembra que a dor de incio mais localizada em uma determinada regio, principalmente na coluna cervical, envolvendo ou no os trapzios, outras vezes iniciando-se como uma cervicobraquialgia ou como uma cervicodorsalgia. Uma outra parte dos pacientes alega que o quadro doloroso iniciou-se j de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores. Sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso so o sono no reparador e a fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes. Tm sido relatados diversos tipos de distrbios de sono, resultando ausncia de restaurao de energia e conseqente cansao, que aparece logo pela manh. A fadiga pode ser bastante significativa, com sensao de exausto fcil e dificuldade para realizao de tarefas laborais ou domsticas. Sensaes parestsicas habitualmente se fazem presentes. importante ressaltar que as parestesias nestes pacientes no respeitam uma distribuio dermatmica7(D). Outro sintoma geralmente presente a sensao de inchao, particularmente nas mos, antebraos e trapzios, que no observada pelo examinador e no est relacionada a qualquer processo inflamatrio. Alm dessas manifestaes msculo-esquelticas, muitos se queixam de sintomas no relacionados ao aparelho locomotor. Entre esta variedade de queixas,

destaca-se cefalia, tontura, zumbido, dor torcica atpica, palpitao, dor abdominal, constipao, diarria, dispepsia, tenso prmenstrual, urgncia miccional, dificuldade de concentrao e falta de memria8(C). Cerca de 30% a 50% dos pacientes possuem depresso. Ansiedade, alterao do humor e do comportamento, irritabilidade ou outros distrbios psicolgicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora o modelo psicopatolgico no justifique a presena da fibromialgia9(B). O exame fsico fornece poucos achados. Eles apresentam bom aspecto geral, sem evidncia de doena sistmica, sem sinais inflamatrios, sem atrofia muscular, sem alteraes neurolgicas, com boa amplitude de movimentos e com fora muscular preservada, apesar dos sintomas mencionados. O nico achado clnico importante a presena de sensibilidade dolorosa em determinados stios anatmicos, chamados de tender points. Faz-se importante ressaltar que estes pontos dolorosos no so geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente no se situam na zona central de dor por eles referida. De acordo com os critrios atuais, devem ser pesquisados os seguintes pares de pontos1(A): 1. Subocciptal - na insero do msculo subocciptal; 2. Cervical baixo - atrs do tero inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6; 3. Trapzio - ponto mdio do bordo superior, numa parte firme do msculo; 4. Supra-espinhoso - acima da escpula, prximo borda medial, na origem do msculo supra-espinhoso; 5. Segunda juno costo-condral - lateral juno, na origem do msculo grande peitoral;

6. Epicndilo lateral - 2 a 5 cm de distncia do epicndilo lateral; 7. Glteo mdio - na parte mdia do quadrante spero-externo na poro anterior do msculo glteo mdio; 8. Trocantrico - posterior proeminncia do grande trocanter; 9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha mdia do joelho. A dgito-presso de um examinador experiente dispensa o emprego do aparelho de presso de superfcie do tipo algmetro ou dolormetro. O critrio de resposta dolorosa, em pelo menos 11 desses 18 pontos, recomendado como proposta de classificao, mas no devem ser considerados como essencial para o diagnstico1(A). No existem exames subsidirios, tanto de laboratrio como de imagem, que tenham utilidade diagnstica para a sndrome, exceto quando outras enfermidades estiverem presentes concomitantemente. No diagnstico diferencial, as seguintes condies devem ser lembradas1(A): 1. Sndrome da dor miofascial; 2. Reumatismo extra-articular afetando vrias reas; 3. Polimialgia reumtica e artrite de clulas gigantes; 4. Polimiosites e dermatopolimiosites; 5. Miopatias endcrinas - hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficincia adrenal; 6. Miopatia metablica por lcool; 7. Neoplasias; 8. Doena de Parkinson; 9. Efeito colateral de drogas - corticosteride, cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilcitas.

Dentre todas as enfermidades que necessitam de diagnstico diferencial com a fibromalgia, a sndrome da dor miofascial deve estar em destaque devido a sua maior semelhana clnica com a fibromalgia. Esta uma sndrome de dor regional. Apresenta rea localizada de dor chamada de trigger points, que algumas vezes acompanhada, pela palpao da musculatura, de ndulos fibrticos ou bandas musculares tensas. Apresenta tambm zona referencial de dor profunda caracterstica, que agravada pela palpao dos trigger points e que deve ser completamente extensiva e localizada em uma considervel distncia desses pontos. TRATAMENTO A fibromialgia permanece ainda voltada s manifestaes clnicas, com medidas farmacolgicas e no farmacolgicas. O tratamento tem como objetivos o alvio da dor, a melhora da qualidade do sono, a manuteno ou restabelecimento do equilbrio emocional, a melhora do condicionamento fsico e da fadiga e o tratamento especfico de desordens associadas. Inicialmente, educar e informar o paciente e os seus familiares, proporcionando-lhes o mximo de informaes sobre a sndrome e assegurando-lhes que seus sintomas so reais. A atitude do paciente um fator determinante na evoluo da doena. Por isso, procuramos fazer com que este assuma uma atitude positiva frente s propostas teraputicas e seus sintomas. Tratamento farmacolgico Antidepressivos tricclicos Estes frmacos agem alterando o metabolismo da serotonina e a noradrenalina, e nos nociceptores perifricos e mecnico-receptores,

promovendo analgesia perifrica e central, potencializando o efeito analgsico dos opiides endgenos, aumentando a durao da fase 4 do sono n-REM, melhorando os distrbios de sono e diminuindo as alteraes de humor destes pacientes. A amitriptilina de 12,550mg, ministrada normalmente 2 a 4 horas antes de deitar, demonstra melhora na fadiga, no quadro doloroso e no sono destes pacientes10(B). A ciclobenzaprina, um agente tricclico com estrutura similar da amitriptilina, uma droga que no apresenta efeitos antidepressivos, sendo utilizada como miorrelaxante. Doses de 10 a 30 mg, tomadas 2 a 4 horas antes de deitar, apresentam eficcia significativa no alvio da maioria dos sintomas da fibromialgia. A eficcia e a tolerabilidade da amitriptilina e da ciclobenzaprina no tratamento da fibromialgia podem ser consideradas semelhantes11(A). Bloqueadores seletivos de recaptao de serotonina Bloqueadores seletivos de recaptao de serotonina, especialmente a fluoxetina, podem ser utilizados na sndrome. A fluoxetina, quando usada em conjunto com um derivado tricclico, pode amplificar a ao destes ltimos no alvio da dor, do sono e bem-estar global. Deve ser administrada pela manh em doses entre 10 a 40 mg12(B). Benzodiazepnicos A maioria dos benzodiazepnicos altera a estrutura do sono e diminui a durao de ondas delta durante o sono profundo 13( C ). O

alprazolam em doses entre 0,5 e 3 mg aumenta a efetividade da resposta teraputica quando associado ao antiinflamatrio no hormonal14(C). Os benzodiazepnicos no devem ser utilizados em pacientes com fibromialgia de maneira rotineira devido ao aparecimento de dependncia qumica. Analgsicos O paracetamol15(B) e a dipirona constituem alternativas para analgesia, como tratamento coadjuvante. A utilizao do cloridrato de tramadol associado ao paracetamol contribui para a melhora da dor nos pacientes com fibromialgia16(A), mas no para a reduo do nmero de tender points. Outros O tratamento com hormnio de crescimento recombinante pode ser til no alvio dos sintomas de pacientes com fibromialgia17(D). Tratamento no-farmacolgico

vezes por semana tem sido eficaz e possibilita maior adeso ao tratamento18(D). Em alguns casos, esta atividade se torna a nica teraputica necessria. A atividade fsica apresenta um efeito analgsico; por estimular a liberao de endorfinas, funciona como antidepressivo; e proporciona uma sensao de bem-estar global e de autocontrole19(D). Esta deve ser bem dosada para que no seja muito extenuante, seu incio deve ser leve e a sua intensidade aumentada gradativamente. Deve ser bem planejada para ser tolerada desde o incio e para manter a adeso do paciente por um perodo prolongado. Acupuntura Estudos mais recentes demonstram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a eletroacupuntura. Portanto, para algumas situaes, a acupuntura pode ser um tratamento alternativo e aceitvel20(C), demonstrando melhora importante dos sintomas. Suporte psicolgico

Os exerccios so importantes e fazem parte do tratamento desta sndrome. Os exerccios mais adequados so os aerbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular, como dana, natao e hidroginstica, auxiliando tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular, reduzindo a dor e em menor grau melhorando a qualidade do sono. A princpio, qualquer atividade fsica aerbica, e de baixo impacto, tal qual natao, caminhada ou hidroginstica, a mais recomendada. Em geral, uma caminhada, ao passo normal do paciente, durante 30 minutos a 1 hora todos os dias proporciona efeitos teraputicos. A orientao de exercitar-se trs

Entre 25% a 50% destes pacientes apresentam distrbios psiquitricos concomitantes, que dificultam a abordagem e a melhora clnica destes, necessitando muitas vezes de um suporte psicolgico profissional. A abordagem cognitivocomportamental tambm efetiva, desde que combinada com tcnicas de relaxamento, ou exerccios aerbicos, alongamentos e educao familiar. Esta ltima extremamente importante, em especial por se tratar de uma enfermidade de longa durao, com queixas persistentes. Por outro lado, o apoio psicolgico dos familiares conduz, com certeza, melhor qualidade de vida.

Biofeed-back e hipnoterapia Os estudos de biofeed-back tm demonstrado efeitos benficos, mesmo seis meses aps o trmino do tratamento, com significativa melhora no nmero de tender points, na dor generalizada e na rigidez matinal21(B). A hipnoterapia tem igualmente demonstrado alguma eficcia no controle da dor nos pacientes com fibromialgia. Em estudo comparado com terapia fsica, oito sesses de hipnoterapia promoveram significativa melhora de pacientes resistentes a outros tratamentos22(B). ACOMPANHAMENTO CLNICO A grande subjetividade dos sintomas e sinais, associada falta de marcadores biolgicos para os mecanismos fisiopatolgicos atualmente conhecidos, torna o atendimento do paciente, e em particular a avaliao do impacto das intervenes teraputicas, um grande desafio ao clnico23(D). Pode-se dizer, com grande segurana, que atender pacientes com fibromialgia hoje um dos grandes modelos para a realizao da prtica mdica tradicional que tanto nos atraa para a medicina, ou seja, a coleta de dados atravs da observao clnica e sua anlise atravs do raciocnio clnico24(D). Por outro lado, a recente tendncia da medicina em considerar entre os dados obtidos com o paciente qual a intensidade do impacto das doenas no cotidiano dos doentes, possibilitou a utilizao dos questionrios de avaliao de qualidade de vida como instrumento de acompanhamento clnico. Considera-se o sintoma central e essencial para o diagnstico, de acordo com o Colgio

Americano de Reumatologia, a dor difusa ou dor generalizada, conforme definio proposta por esse organismo e com durao mnima de trs meses. Em relao ao acompanhamento clnico, tambm so muito importantes os demais sintomas dessa sndrome, entre eles: fadiga, distrbios do sono, ansiedade e depresso1(A). Em relao ao sintoma dor, h confiabilidade na utilizao de escalas analgicas, tanto na avaliao inicial como na avaliao da evoluo, como se pode depreender do estudo com pacientes portadores de artrite reumatide25(B). Da mesma forma, essa metodologia tem sido utilizada no acompanhamento dos demais sintomas26(B). A mais freqentemente citada a escala analgica visual, abreviada pelo acrnimo V.A.S., composta por uma linha de 10 cm, sendo que uma das extremidades representa ausncia do sintoma e a outra a presena do sintoma intenso. Da mesma forma, pode-se utilizar uma escala numrica de sintomas, em que 0 ausncia do sintoma e 10 a presena do sintoma muito severo. Este mtodo particularmente til no cotidiano da prtica mdica. Podem-se utilizar escalas analgicas visuais numricas, bem como as do tipo Likert, em que se atribui valor de 0 a 5 s seguintes categorias de intensidade: ausncia do sintoma (0); muito leve (1); leve (2); moderado (3); intenso (4) ou muito intenso (5). Ainda quanto ao sintoma da dor, pode-se propor uma avaliao de distribuio da dor atravs de um diagrama, composto por um desenho com o contorno corporal, onde o paciente pode assinalar os locais de dor. Porm, no h na literatura proposta de avaliao formal desses desenhos27(D). As demais caractersticas clnico-propeduticas da dor, embora possam ser teis

ao diagnstico, no so habitualmente referidas como mtodos de acompanhamento clnico. No exame fsico, a nica alterao evidente a pesquisa da alodnea, atravs da avaliao das reas hipersensveis palpao, conhecidas na literatura internacional como pontos dolorosos3(C). Duas formas de avaliao esto disponveis: a contagem simples dos pontos dolorosos ou o ndice milgico total. A palpao digital a tcnica mais utilizada. Nesse mtodo, a fora necessria para tornar plido o leito ungueal do primeiro dedo a presso apropriada nos locais dos pontos dolorosos para se estabelecer o que constitui um estmulo doloroso28(C). Os locais de pontos dolorosos pesquisados so aqueles estabelecidos pelo critrio de classificao do Colgio Americano de Reumatologia1(A), mostrados na Figura 1:
Figura 1

A utilizao de pontos-controle, tais como regio mdia do brao (bceps) ou regio frontal, de utilidade para se estabelecer a positividade ou no dos pontos dolorosos28(C). O "ndice milgico total" pode ser composto por vrias combinaes de formas de avaliao do limiar de dor atravs da presso sobre os pontos dolorosos. Utilizando-se a palpao digital pode-se obter escore de acordo com a seguinte escala: 0 ausncia de dor; 1 dor leve; 2 exclamao verbal de dor; e 3 movimento de retirada ou expresso facial de dor. Nessa escala, os pontos dolorosos estabelecidos pelo Colgio Americano de Reumatologia so avaliados, e o escore mximo a ser obtido 54, resultante da multiplicao dos 18 pontos pelo nmero 3, que corresponde avaliao mxima28(C). A avaliao do limiar da dor pode ser realizada atravs de dolorimetria, pouco utilizada

Pontos dolorosos a serem pesquisados

no nosso meio. O escore de 0 para valores maiores que 4 kg/cm2; 1 para maiores que 3,2 kg/cm2, 2 para maiores que 2,3 kg/cm2; e 3 quando 2 kg/cm2 o valor inferior28(C). IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA Qualidade de vida a "a percepo do indivduo de sua posio na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e preocupaes", avaliada por exemplo pelo questionrio WHOQOL da Organizao Mundial da Sade, validado em nosso pas29(B). A avaliao da qualidade de vida ou do impacto das doenas pode ser feita atravs de outros questionrios padronizados, nos quais so designados escores para as vrias questes envolvidas. Esses instrumentos podem ser classificados em genricos ou especficos. So questionrios genricos aqueles desenvolvidos com a finalidade de refletir o impacto de uma doena sobre a vida de pacientes em uma ampla variedade de populao. Avaliam aspectos relativos funo, disfuno e ao desconforto fsico e emocional24(D) So especficos aqueles capazes de avaliar de forma individual determinados aspectos da qualidade de vida, proporcionando uma maior capacidade de detectar melhora ou piora do aspecto especfico em estudo. Sua principal caracterstica seu potencial de ser sensvel s alteraes aps uma determinada interveno23(D). A fibromialgia provoca um impacto negativo importante na qualidade de vida dos pacientes30(B). O impacto global envolve aspectos pessoais, profissionais, familiares e sociais. O impacto na qualidade de vida correlaciona-se

fortemente com a intensidade da dor, fadiga e decrscimo da capacidade funcional. Dessa forma, a utilizao desses instrumentos enquanto mtodo de acompanhamento clnico bastante interessante, quando associada s medidas de avaliao dos sintomas. Levando-se em conta a capacidade dos instrumentos genricos de detectar mudanas, eles devem merecer a preferncia quando das avaliaes evolutivas. O questionrio conhecido como Fibromyalgia Impact Questionnaire ou, simplesmente, FIQ o instrumento especfico para a avaliao do impacto na qualidade de vida. composto de questes relacionadas influncia da doena nas atividades do dia-a-dia, nas atividades profissionais e questes relacionadas intensidade dos principais sintomas. O FIQ tem boa confiabilidade, comparado com as escalas relevantes do Arthritis Impact Measurement Scales-AIMS31(C). A literatura ainda mostra a utilizao de questionrios relacionados a determinados aspectos da fibromialgia, como por exemplo capacidade funcional no Health Assessment Questionnaire HAQ , depresso no Beck Depression Questionnaire, qualidade do sono no Post-Sleep Inventory, entre outros32(D). O questionrio genrico que apresenta maior nmero de referncia de uso na fibromialgia o Medical Outcome Survey 36 itens Short Form StudySF3633(B). Os autores recomendam que o paciente seja acompanhado utilizando-se os seguintes instrumentos: 1 escalas analgicas numricas, de 0 10, para os principais sintomas que incluem a dor, fadiga, qualidade do sono, ansiedade e depresso; 2 o FIQ, instrumento especfico de impacto da doena sobre a qualidade de vida.