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POLTICAS DE SADE NO BRASIL

A rea de estudos e de produo de conhecimentos conhecida como Poltica de Sade passou a ter visibilidade, como disciplina acadmica e mbito de interveno social, na Segunda metade do sculo XX. A criao da Organi ao !undial de Sa"de #O!S$ em %&'(, vinculada ao sistema das )a*es +nidas #O)+$, pode ser considerada uma das re,erncia para a con,ormao dessa disciplina #-errara et al., %&.($. /sso no signi,ica 0ue antes dessa poca os pa1ses prescindissem de e2ecutar pol1ticas de sa"de ou 0ue ,altassem estudos contemplando essa matria. Apenas deve3se ressaltar 0ue no havia um campo de saber sistemati ado nem um con4unto de ,undamentos, mtodos e tcnicas capa es de au2iliar a interveno. )a realidade, a preocupao com a sa"de das popula*es e a adoo de medidas governamentais visando ao controle sanitrio e2istem desde a Antiguidade. 5o mesmo modo, estudos hist6ricos sobre Sa"de 7"blica e !edicina #8osen, %&9:, %&&'; -oucalt, %&9%$ do conta de parte e2pressiva do desenvolvimento das interven*es sanitrias nos pa1ses europeus e na Amrica do )orte, antes mesmo da 8evoluo /ndustrial. O aparecimento da !edicina Social no sculo X/X, ao ressaltar 0ue a sa"de do povo representa um ob4eto de ine0u1voca responsabilidade social e 0ue as medidas para promover a sa"de e conhecer a doena deveriam ser tanto sociais como mdicas #8osen,%&9:$, indicava certas rela*es entre sa"de e sociedade e, conse0uentemente, as a*es sociais organi adas. /nclusive atravs do <stado. )a Amrica =atina, o desenvolvimento da Sa"de >oletiva, a partir da dcada de .: do sculo XX #5onnngelo, %&9?; 8ibeiro, %&&%$, retomou os princ1pios bsicos da !edicina Social e apro,undou a anlise das rela*es entre a sa"de e a estrutura das sociedades, com n,ase na dinmica das classes e dos movimentos sociais diante do <stado. )essa poca, pa1ses desenvolvidos e organismos internacionais 4 constatavam a crise do setor sa"de e propunham a organi ao de sistemas, o plane4amento e a ,ormulao de pol1ticas de sa"de #O7S@O!S, %&.A; >77S@O7S, %&.B; O7S@>=A5, %&99$. >aminhos alternativos de re,le2o e de interveno ,oram sendo delineados por institui*es acadmicas de Sa"de >oletiva na Amrica =atina e por grupos cr1ticos de alguns pa1ses centrais 0ue constitu1ram distintas entidades, tais como o >entro Crasileiro de <studos de Sa"de #><C<S$, a Associao Crasileira de 76s3graduao em Sa"de >oletiva #Abrasco$, a Associao =atino3 americana de !edicina Social #Alames$ e a Associao /nternacional de 7ol1tica de Sa"de #/AD7$. )o Crasil, a partir das re,le2*es pioneiras sobre 7ol1tica de Sa"de #!ello, %&..$ ,oram reali adas as primeiras investiga*es acadmicas nesse campo disciplinar #5onnngelo, %&.B; =u , %&.&; Craga E Foes de 7aula, %&9%$. Simultaneamente, diante da crise do autoritarismo e da d1vida sanitria herdada do Gmilagre brasileiroH #%&(93%&.?$, o <stado implementou, no Foverno Feisel #%&.'3%&.&$, um con4unto de programas especiais e campanhas, propIs a criao de Sistema )acional de Sa"de #>)S, %&.B$ e, durante a J/ >on,erncia )acional de Sa"de #>)S, %&..$. +m documento tcnico voltado para a ,ormulao de pol1tica de sa"de #>77S@O7S, %&.B$ serviu de re,erncia para um dos te2tos desse evento #>)S, %&..$. )o mbito acadmico, diversas institui*es de Sa"de >oletiva modi,icaram seus planos de estudo e linhas de investigao de modo 0ue, atualmente, ministram a disciplina Poltica de Sade, reali am pes0uisas e cooperao tcnica nessa matria, alm de apresentarem seus produtos em congressos cient1,icos #Abrasco, A:::$. O presente cap1tulo tem como ob4etivo apresentar Poltica de Sade como disciplina acadmica e mbito de interveno social, descrevendo o seu desenvolvimento no Crasil em distintas con4unturas.

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ASPECTOS CONCEITUAIS A e2presso Poltica de Sade abrange tanto as 0uest*es relativas ao poder em sa"de #nature a, estrutura, rela*es, distribuio e lutas$ como as 0ue di em respeito ao estabelecimento de diretri es, planos e programas de sa"de. Assim, 7ol1tica de Sa"de no discurso o,icial pode signi,icar diretri es e plano de ao, porm, en0uanto disciplina acadmica do campo da Sa"de >oletiva, abrange tanto o estudo das rela*es e do e2erc1cio do poder como, tambm, a ,ormulao e a conduo de pol1ticas de sa"de. 5esse modo, e2istem pelo menos trs concep*es sub4acentes Ks de,ini*es de 7ol1ticas de Sa"deL #a$ um con4unto de princ1pios, prop6sitos, diretri es e decis*es de carter geral #Crasil, %&&&$ voltados para a 0uesto sa"de; #b$ uma proposta de distribuio do poder no setor #Mesta, %&&A$; #c$ as ,ormas de interveno do <stado sobre a organi ao social das prticas de sa"de e sobre os problemas de sa"de da populao #Mei2eira E 7aim, %&&'$. )este cap1tulo pre,erimos de,inir poltica de sade como a ao ou omisso do <stado, en0uanto resposta social, diante dos problemas de sa"de e seus determinantes, bem como da produo, distribuio e regulao de bens, servios e ambientes 0ue a,etam a sa"de dos indiv1duos e da coletividade #7aim, A::A$. )o estudo das pol1ticas de sa"de so e2aminadas determinadas con4unturas nos seus aspectos econImicos, pol1ticos e culturais. Assim, poss1vel identi,icar ,atos pelos discursos de autoridades, leis, documentos, interven*es, not1cias, mani,esta*es de entidades ou grupos, etc. A partir dos ,atos produ idos procuram3se investigar determinantes e conse0Nncias, bem como proceder a anlises prospectivas, recorrendo a di,erentes mtodos e tcnicas. DESENVOLVIMENTO DAS POLTICAS DE SADE NO BRASIL (1 +ma reviso sucinta sobre o desenvolvimento das pol1ticas de sa"de no Crasil pode contemplar, na hist6ria republicana, pelo menos cinco con4unturasL #a$ 8ep"blica Jelha #%99:3%&?:$; #b$ G<ra JargasH #%&?:3%&('$; #c$ Autoritarismo #%&('3%&9'$; #d$ G)ova 8ep"blicaH #%&9B3%&99$; #e$ 76s3>onstituinte #%&9&3A::A$. OOOOOOOOOOOOOO #%$ )este t6pico so utili ados alguns trechos do te2to didtico 5eterminantes da situao de sa"de no Crasil a partir da 8ep"blica #7aim, %&&'$. a Re!"lica Vel#a (1$$%&1%'( )essa con4untura predominavam as doenas transmiss1veis como a ,ebre amarela urbana, var1ola, tuberculose, s1,ilis, alm das endemias rurais. A ocorrncia de epidemias e de doenas pestilenciais no in1cio do sculo XX, ameaando os interesses do modelo econImico agrrio3e2portador, ,avoreceu uma resposta do <stado mediante a organi ao de servios de sa"de p"blica e a reali ao de campanhas sanitrias. Os trabalhadores do campo #maior parte da populao brasileira$ e da cidade, bem como seus ,amiliares no tinham acesso aos servios de sa"de. 5iante da doena de um indiv1duo, o atendimento mdico somente era poss1vel para os 0ue podiam pagar ou por intermdio da caridade #7aim, %&&'$. >om a 8ep"blica Jelha, instalou3se o modo de produo capitalista na sociedade brasileira. Os e2cedentes econImicos gerados pela produo do ca, no ,inal do /mprio e da escravatura permitiram a implantao das primeiras ind"strias. >apitais ingleses ,oram aplicados especialmente nos setores de energia e de transporte. <ram criadas as condi*es para o capitalismo industrial e a 8ep"blica ,oi entendida como ,orma de governo capa de ,acilitar a nova ordem econImica. Ainda assim, a economia era basicamente agrrio3e2portadora, movida, movida pelo capital comercial. Davia um n"cleo agrrio voltado para o ca,, a borracha, o a"car e outras matrias3primas, alm de um segmento urbano desenvolvendo atividades de ,inanciamento, comerciali ao, transporte, administrao e ind"stria. )a superestrutura pol1tico3ideol6gica tinha3se um <stado liberal3 oligr0uico, representando os interesses agrrios de So 7aulo, !inas #Gpol1tica ca,3 com3leiteH$ e do )ordeste #Craga E Foes de 7aula, %&9%$. 5e acordo com a ideologia liberal dominante, o <stado s6 deveria atuar na0uilo e somente na0uilo 0ue o indiv1duo so inho ou a iniciativa privada no pusesse ,a 3lo. <m princ1pio, no teria por0u intervir na sa"de. <ntretanto, com o aparecimento das ind"strias,

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as precrias condi*es de trabalho e de vida das popula*es urbanas propiciaram a emergncia de movimentos operrios 0ue resultaram em embri*es de legislao trabalhista #incluindo certa ateno para o trabalho do menor, para a 4ornada de trabalho e para os acidentes$ e previdenciria #cai2as de aposentadoria e de pens*es incluindo a assistncia mdica$. A despeito da ideologia liberal, o <stado ,oi reagindo Ks condi*es de sa"de da populao mediante pol1ticas de sa"de, normati ando e organi ando a produo e a distribuio de servios. 5iante da epidemia de ,ebre amarela na capital da 8ep"blica, OsPaldo >ru ,oi convidado pelo Foverno 8odrigues Alves para o seu combate, implantando posteriormente a vacinao obrigat6ria contra a var1ola. <m %&:' reali ou uma re,orma na organi ao sanitria ampliando as competncias da 5iretoria Feral de Sa"de 7"blica e reali ou uma misso na Ama Inia para organi ar as a*es sanitrias em !anaus #Santos, %&9($. <ntretanto, no era o con4unto de problemas de sa"de e carncias da populao 0ue passaram a ser ob4eto d ateno do <stado, mas a0ueles 0ue di iam respeito a interesses espec1,icos da economia de e2portao #capital comercial$L a insalubridade dos portos, a atrao e reteno de ,ora de trabalho, as endemias rurais e o saneamento urbano. Quadros calamitosos como epidemias trans,ormavam3se, eventualmente, em demandas pol1ticas e pressionavam a ao estatal no mbito da sa"de. <m nenhum instante, no entanto, se con,igurava a idia de direito K sa"de #>osta, %&9B$. As condi*es de vida e de trabalho insatis,at6rias, porm, propiciaram o aparecimento de movimentos sociais urbanos en,rentados pelo <stado como Gcaso de pol1ciaH e, posteriormente, como G0uesto socialH. <sta, vista sob os ngulos da previdncia e da sa"de p"blica, teve como respostas sociais, respectivamenteL a Lei Eloi Chaves, organi ando as >A7 #>ai2as de Aposentadorias e 7ens*es$, e a Reforma Carlos Chagas, implantando o novo regulamento do 5epartamento )acional de Sa"de 7"blica com trs diretorias #Servios Sanitrios Merrestres, 5e,esa Sanitria !ar1tima e -luvial, Saneamento e 7ro,ila2ia 8ural$ e ampliando as suas atribui*es #ateno K in,ncia e controle da tuberculose, hansen1ase e doenas se2ualmente transmiss1veis$ #Craga E Foes de 7aula, %&9%$. 5esse modo, a organi ao de servios de sa"de do Crasil nessa con4untura emerge de ,orma dicotImica entre sa"de p"blica e previdncia social, separando as a*es de preveno e controle de doenas na populao, de um lado, e as de medicina individual #previdenciria, ,ilantr6pica e liberal$, de outro. " )E*a Va*+a,- (1%'(&1%./

Jeri,ica3se nesse per1odo um predom1nio das doenas da pobre a #doenas in,ecciosas e parasitrias, de,icincias nutricionais, etc$ e o aparecimento da chamada morbidade moderna #doenas do corao, neoplasias, acidentes e violncias$. Mem in1cio uma transio demogr,ica com reduo da mortalidade e certo envelhecimento da populao. A con,luncia da crise do ca,, com problemas de preo no mercado e2terior, e da crise pol1tica da Jelha 8ep"blica, em 0ue as di,erentes ,ra*es da burguesia lutavam pela hegemonia, ,oi en,rentada por um golpe de <stado conhecido como G8evoluo de ?:H. A autonomia relativa ad0uirida pelo <stado permitiu mudanas nos seus aparelhos e a ampliao de suas bases sociais. A acumulao capitalista passa ser reali ada progressivamente pelo capital industrial, preservando, no entanto os interesses das oligar0uias agrrias. /nstala3se, desse modo, um <stado )acional possibilitando a emergncia de uma pol1tica nacional de sa"de #=u , %&.&$, mediante a instalao de aparelhos e2ecutores de pol1ticas de sa"de nos %B anos da ditadura Jargas. A sa"de p"blica passa a Mer a sua institucionali ao, na es,era ,ederal, pelo !inistrio da <ducao e Sa"de, en0uanto a medicina previdenciria e a sa"de ocupacional vinculavam3se ao !inistrio do Mrabalho, recm3criado. 7ortanto, a organi ao dos servios de sa"de no Crasil desenvolveu3se de ,orma tri,urcada no mbito estatal #sa"de p"blica, medicina previdenciria e sa"de do trabalhador$ e ,racionada no setor privado R medicina liberal, hospitais bene,icentes ou ,ilantr6picos e lucrativo #empresas mdicas$. Assim, a organi ao dos servios de sa"de no se limitava mais a ao da pol1tica sanitria e das campanhas 0ue caracteri aram as pol1ticas de sa"de da 8ep"blica Jelha. A

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educao sanitria passou a ser valori ada e as campanhas de controle de doenas ,oram institucionali adas, trans,ormando3se em 6rgos do 5epartamento )acional de Sa"de do !inistrio da <ducao e, depois de %&B?, da estrutura do !inistrio da Sa"de. !erecem desta0ues, nesse caso, a incorporao dos servios de combate Ks endemias #%&'%$, a criao do Servio <special de Sa"de 7"blica #S<S7$ e a instalao do 5epartamento )acional de <ndemias 8urais #%&B($. <sses organismos trans,ormam3se depois em -undao S<S7 e em Superintendncia de >ampanhas de Sa"de 7"blica #Sucam$, ,undidos em -unasa #-undao )acional de Sa"de$ trs dcadas depois #7aim, %&&'$. 7ortanto, as a*es do !inistrio da Sa"de e das Secretarias de Sa"de estaduais e municipais concentravam3se na e2ecuo de campanhas sanitrias e de programas especiais #materno3in,antil, tuberculose, endemias rurais, hansen1ase, etc.$ bem como na manuteno de centros, postos de sa"de e servios de pronto3 socorro, maternidades, hospitais espec1,icos de psi0uiatria, tisiologia, etc. para onde recorriam os segmentos da populao no bene,icirios da medicina previdenciria e 0ue no podiam pagar pela assistncia mdico3hospitalar particular. 7ara os trabalhadores urbanos com carteira de trabalho assinada, o desenvolvimento da 7revidncia Social reali ou3se mediante a organi ao de vrios /nstitutos de Aposentadorias e 7ens*es #/A7$ por categoriasL mar1timos #/A7!$, comercirios #/A7>$, bancrios #/A7C$, transportes e cargas #/A7<M<>$, servidores do <stado #/7AS<$, etc. >om os /A7 veri,icou3se o crescimento da medicina previdenciria na primeira metade do sculo, permitindo o acesso desses trabalhadores urbanos e seus ,amiliares K assistncia mdico3hospitalar. O mesmo no ocorreu com os trabalhadores rurais, com os empregados domsticos, com os desempregados e com os vinculados ao chamado Gmercado in,ormalH #7aim, %&&'$. A medicina se e2ercia sob a modalidade liberal para os segmentos da populao 0ue podiam pagar por servios particulares, embora ,osse incorporando a modalidade empresarial vendendo servios no mercado 0ue se estruturava ou ao <stado mediante contratos com os vrios /A7. 5iante das press*es por consumo de servios de sa"de, especialmente da populao urbana, de um lado, e os interesses clientelistas 0ue marcaram a atuao de governos populistas at %&(', de outro, houve uma e2panso dos /A7 e da medicina previdenciria. Apesar da criao do !inistrio da Sa"de, em %&B?, a assistncia mdico3hospitalar vai superando, progressivamente, as a*es e servios de sa"de p"blica, ,ornecendo as bases para a capitali ao do setor sa"de e da medicina na con4untura seguinte #7aim, %&9.$. c A0to*ita*i,1o (1%./&1%$/

As condi*es de sa"de da populao brasileira, e2pressas em di,erentes indicadores, permaneceram cr1ticas. A mortalidade in,antil, cu4as ta2as redu iram3se entre as dcadas de ': e (:, so,reu uma piora ap6s %&(', 4untamente com o aumento da tuberculose, malria, doena de >hagas, acidentes de trabalho, etc. #Fuimares, %&.9$. O per,il epidemiol6gico re,letia a concomitncia da morbidade moderna com a morbidade da pobre a, embora com o predom1nio da primeiraL as doenas do aparelho circulat6rio passaram a ser a causa mais importante de morte no Crasil nos anos 9:. !esmo no per1odo do chamado Gmilagre brasileiroH #%&(93%&.?$, no houve melhoria do 0uadro sanitrio, destacando3se a grave epidemia de meningite no in1cio da dcada de .:. Somente no per1odo p6s3.' ocorreram melhorias locali adas em relao Ks doenas transmiss1veis, particularmente as controlveis por imuni ao. O desenvolvimento econImico veri,icado na dcada de B:, baseado na substituio de importa*es, passou a en,rentar di,iculdades no in1cio da dcada seguinte, e2atamente num per1odo de maior mobili ao de massas urbanas 0ue pressionavam por melhores condi*es de vida e por re,ormas sociais #as chamadas re,ormas de base$. O pacto populista, 0ue at ento possibilita a manipulao das demandas dos trabalhadores em ,uno dos interesses das classes dirigentes, ,icou comprometido com o aumento das tens*es sociais. Ocorre mais um golpe militar em %&('; instalando um regime autoritrio com a durao de A% anos. Superada a etapa inicial de estagnao, a ditadura proporciona um desenvolvimento mediante a internacionali ao da economia assentada em um trip bsicoL capital nacional, <stado e capital multinacional. Jeri,ica3se a

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consolidao do capitalismo monopolista de <stado #>!<$ com a conteno dos salrios dos trabalhadores e represso dos opositores ao regime #sindicalistas, intelectuais, estudantes, artistas, etc.$. O modelo econImico adotado concentrou a renda, re,orou as migra*es do campo para a cidade e acelerou a urbani ao, sem garantir os investimentos necessrios K in,ra3estrutura urbana como saneamento, transporte, habitao, sa"de, etc. #Fuimares, %&.9$. As pol1ticas de sa"de e2ecutadas pelos governos militares privilegiaram o setor privado, mediante compra de servios de assistncia mdica, apoio aos investimentos e emprstimos com subs1dios. )esse sentido promoveu a uni,icao dos /A7, em %&((, criando o /nstituto )acional de 7revidncia Social #/)7S$, responsvel tanto pelas aposentadorias e pens*es #bene,1cios$ 0uanto pela assistncia mdica dos segurados da previdncia e seus ,amiliares. <m %&.?, o governo propiciou a e2tenso da medicina previdenciria aos trabalhadores rurais por intermdio do -unrural, ainda 0ue de ,orma di,erenciada. )o ano seguinte, ,oi criado o !inistrio da 7revidncia e Assistncia Social #!7AS$ 0ue implantou o 7lano de 7ronta Ao #77A$, possibilitando Ks cl1nicas e aos hospitais particulares contratados pela 7revidncia Social a atenderem casos de urgncia de 0ual0uer indiv1duo, segurado ou no #7aim, %&&'$. A crise do setor sa"de ,oi caracteri ada pela insu,icincia, descoordenao, m distribuio, inade0uao e ine,iccia aos servios durante a J >on,erncia )acional de Sa"de #J >)S$, reali ada em %&.B. )essa oportunidade o Foverno apresentou a proposta de criao do Sistema )acional de Sa"de atravs da =ei (AA&@.B 0ue de,inia as atribui*es dos diversos ministrios envolvidos com a 0uesto sa"de, bem como as responsabilidades da +nio, dos estados e dos munic1pios #>)S, %&.B$. A oposio e,etuada pelos empresrios da sa"de contra a regulamentao dessa lei ,e com 0ue o governo concentrasse a sua interveno pol1tica em um con4unto de programas verticais tais comoL O Programa Nacional de Sade Materno-infantil, a campanha da Meningite, o Programa Nacional de Im ni!a"#es $PNI%, o Programa de Interiori!a"&o das '"#es de Sade e Saneamento $PI'SS%, o Programa Especial de Controle da Es( istossomose $PECE%, o Programa Nacional de 'limenta"&o e N tri"&o $Pronan%) Alm desses programas especiais, ,oram implantados, no Foverno Feisel, o Sistema Nacional de *igil+ncia Epidemiol,gica $Lei -./012/%, o GregimeH de *igil+ncia Sanit3ria $Lei -4-512-% e o Instit to Nacional da 'ssist6ncia M7dica da Previd6ncia Social $IN'MPS%, em %&.. #7aim, A::A$. <sse padro de estruturao do setor sa"de no Crasil, apesar de severamente criticado ao longo da dcada de .:, vai so,rer certa in,le2o no in1cio dos anos 9: diante de um per1odo recessivo e da e2ploso da crise ,inanceira da 7revidncia Social. O Foverno -igueiredo elaborou o Programa Nacional de Servi"os 83sicos de Sade $PRE*-S'9:E% discutido durante a J// >on,erncia )acional de Sa"de. Mratava3se de uma ambiciosa iniciativa de reorientao do sistema de sa"de, mediante uma integrao programtica e ,uncional entre dois ministrios #Sa"de e 7revidncia$ e as secretarias estaduais e municipais de sa"de. Mal programa apresentava um con4unto de diretri es 0ue re,orava a ateno primria de sa"de #A7S$, a participao da comunidade, a regionali ao e hierar0ui ao de servios, o sistema de re,erncia e contra3re,erncia, a integrao de a*es preventivas e curativas, entre outras. )o entanto, no chegou a ser implantado diante das press*es do setor privado e do boicote de dirigentes do /)A!7S 0ue constitu1ram Ganis tecnoburocrticosH para satis,a er interesses de empresas mdicas #7aim, A::A$. <m %&9A, o Foverno ,ormulou Plano do CON'SP #>onselho >onsultivo de Administrao da Sa"de 7revidenciria$ 0ue, entre outras medidas, e2tinguiu o pagamento por unidades de servios ao setor privado contratado pelo /)A!7S, implantou as autori a*es para internao hospitalar #A/D$ e possibilitou, mediante as '"#es Integradas de Sade $'IS% o acesso aos servios previdencirios, alm dos de sa"de p"blica, para a populao no segurada #7aim, %&9.$. <ssas pol1ticas racionali adoras 0ue atravessaram a sa"de p"blica e a medicina previdenciria no per1odo p6s3.', ainda 0ue parcialmente apoiadas por ,oras setoriais 0ue se opunham ao autoritarismo, como o >ebes e Abrasco, no ,oram su,icientes para alterar signi,icativamente as condi*es de sa"de da populao nem para reorientar o modelo mdico3assistencial privatista 0ue articulava

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interesses das empresas mdicas, do <stado e de empresas multinacionais de medicamentos e de e0uipamentos mdico3hospitalares. A organi ao da classe operria do AC>, o movimento sanitrio 0ue articulou trabalhadores, acadmicos, pro,issionais de sa"de e setores populares, a mobili ao nacional em torno das elei*es G5iretas 4H e a derrota do regime autoritrio no >olgio <leitoral 0ue elegeu o 7residente Mancredo )eves, constitu1ram um processo pol1tico 0ue ampliou o espao das ,oras democrticas, possibilitando a construo da proposta da Reforma Sanit3ria 8rasileira $RS8% #Corba, s@d.; >ebes, %&9B$. <ssa proposta vinha sendo engendrada desde a dcada de .:, a partir de cr1ticas e estudos re,erentes ao sistema de assistncia mdico3 hospitalares ento vigentes. <2pressava movimentos sociais envolvendo estudantes, pro,issionais de sa"de, sindicatos, associa*es de moradores, destacando3se o chamado movimento sanit3rio #<scorel, %&&9$ 0ue teve o >ebes e a Abrasco como atores pol1ticos ,undamentais. )o primeiro Simp6sio de 7ol1tica )acional de Sa"de, promovido pela >mara dos 5eputados em %&.&, o >ebes apresentou um documento para debate 0ue, pela primeira ve , propunha a criao de um Sistema Snico de Sa"de para o Crasil #>ebes, %&9:$. < a Abrasco, na con4untura seguinte, participou ativamente por intermdio de seus s6cios na elaborao dos te2tos bsicos da J/// >on,erncia )acional de Sa"de, alm de divulgar o documento ;Pelo :ireito <niversal = Sade> #Abrasco, %&9($. d )No2a Re!"lica- (1%$3&1%$$ ento 0ue de,endiam a democrati ao da sa"de di,undiram a proposta da 8e,orma Sanitria, debatida durante a 9a >on,erncia )acional de Sa"de. )essa oportunidade, ,oram identi,icados problemas do sistema de sa"de, medidas para a sua soluo e os princ1pios e diretri es da 8e,orma Sanitria, destacando3se os seguintesL conceito ampliado de sa"de; reconhecimento da sa"de como direito de todos e dever do estado; criao do Sistema Snico de Sa"de #S+S$; participao popular #controle social$; constituio e ampliao do oramento social #>)S, %&9.$.

)o 0ue di respeito ao estado de sa"de da populao, veri,ica3se nesse per1odo uma reduo da mortalidade in,antil e das doenas imunopreven1veis, a manuteno das doenas do aparelho circulat6rio e neoplasias como principais causas de mortalidade e um aumento das mortes violentas. Alm do crescimento de casos de A/5S, surgem epidemias de dengue em vrios munic1pios, inclusive em capitais como a do 8io de Taneiro #7aim, %&&'$. >om a interrupo da recesso econImica do in1cio da dcada de 9: e a con0uista da democracia, a demanda pelo resgate da Gd1vida socialH acumulada no per1odo autoritrio colocou a sa"de na agenda pol1tica da chamada )ova 8ep"blica. Os movimentos sociais de

)essa con4untura, a 8e,orma Sanitria Crasileira #8SC$ ,oi assumida como uma proposta abrangente de mudana social e, ao mesmo tempo, um processo de trans,ormao da situao sanitria. 8epresentava, Gpor um lado, a indignao contra as precrias condi*es de sa"de, o descaso acumulado, a mercantili ao do setor, a incompetncia e o atraso e, por outro, a possibilidade da e2istncia de uma viabilidade tcnica e uma possibilidade pol1tica de en,rentar o problemaH #Arouca, %&99$. <n0uanto se processavam os entendimentos pol1ticos para a implantao da 8e,orma Sanitria no per1odo p6s3con,erncia, mediante os trabalhos da >omisso )acional de 8e,orma Sanitria #>)8S$, o !inistrio da Sa"de recuava para a sua prtica campanhista en0uanto o /)A!7S, garantia a e2panso das A/S para mais de A.::: munic1pios. 5urante a composio do arcabouo 4ur1dico do Sistema Snico de Sa"de #S+S$ no processo constituinte, ocorreu a trans,ormao das A/S nos Sistemas +ni,icados e 5escentrali ados de Sa"de #S+5S$, mediante decreto 7residencial #Crasil, %&9.$. O S+5S, entendido como Gestratgia3ponteH para a instalao do Sistema Snico de Sa"de durante a construo do arcabouo legal para a 8e,orma Sanitria, apoiava3se em convnios entre os governos ,ederal, estadual e municipal, e apresentava certos avanos organi ativos pois superava a compra de servios no interior do setor p"blico #os repasses de recursos eram ,eitos com base na programao3oramentao integrada U7O/V e criava os conselhos estaduais e municipais de sa"de, paritrios e deliberativos #7aim, A::A$.

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A implantao do S+5S desconcentrou recursos e descentrali ou parte do processo decis6rio para o mbito dos estados #pol1tica denominada Gestaduali aoH$, sobretudo no 0ue se re,ere ao esva iamento estrategicamente plane4ado do /)A!7S, mediante a ,uso de suas estruturas administrativas nos estados com as das secretarias estaduais de sa"de e, posteriormente, com a e2tino de suas superintendncias e substituio por escrit6rios regionais #>ordeiro, %&&%$. O S+5S estimulava a participao da sociedade civil nos conselhos de sa"de e ampliava a cobertura de servios para todos os cidados, inclusive nos hospitais, laborat6rios e cl1nicas contratados pela 7revidncia Social. Somente nesse conte2to o <stado brasileiro possibilitou a criao de canais de participao do cidado na ,ormulao e acompanhamento das pol1ticas de sa"de, particularmente com a promulgao da >onstituio de %&99 0ue garantiu o direito K sa"de para todos os brasileiros e instituiu o Sistema Snico de Sa"de #S+S$. A incorporao dos princ1pios e diretri es do movimento sanitrio no >ap1tulo da Seguridade Social da >onstituio de %&99, mediante emenda popular, representou a maior vit6rio da 8SC. 5esde ento, a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuparao !rt" #$%& #>onasems, %&&:$. <sta concepo ampliada de sa"de aponta para a necessidade de pol1ticas p"blicas intersetoriais, envolvendo a rea econImica e os setores sociais, no sentido de redu ir riscos #e no apenas danos$. 5o mesmo modo, assegura universalidade e igualdade no acesso Ks a*es e servios de sa"de visando K promoo, K proteo e K recuperao da sa"de. 7ortanto, alm de uma concepo ampla de sa"de, a >onstituio prop*e uma ateno integral, com um amplo espectro de a*es. 5esta0ue3se, ainda, 0ue as aes e servios p'licos de sade integram uma rede regionali(ada e )ierarqui(ada e constituem um sistema nico de sade !rt" #$*& +onasems, #$$,&" <ste S+S deveria ser organi ado de acordo com as diretri es de descentrali ao, atendimento integral e participao da comunidade competindo3lhe, entre outras, as seguintes atribui*esL controlar e -iscali(ar procedimentos, produtos e su'st.ncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imuno'iol/gicos, )emoderivados e outros insumos0 e1ecutar as aes de vigil.ncia sanitria e epidemiol/gica, 'em como as de sade do tra'al)ador0 ordenar a -ormao de recursos )umanos na rea da sade0 incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cient-ico e tecnol/gico0 cola'orar na proteo do meio am'iente, nele compreendido o do tra'al)o !rt" 2,,&" 5iante de tais atribui*es, constata3se 0ue o S+S tem uma responsabilidade constitucional 0ue no se limita K assistncia mdico3hospitalar, devendo ser implementado com prioridade para as atividades preventivas, sem pre? @!o dos servi"os assistenciais $>onasems, %&&:$. 7ortanto, o per1odo compreendido entre maro de %&9B e maro de %&99 caracteri ou3 se pelo desencadeamento do processo da 8e,orma Sanitria Crasileira 0ue, no mbito setorial, produ iu os seguintes ,atosL e conteno das pol1ticas privati antes da previdncia social atravs do /)A!7S; trans,erncia signi,icativa de recursos previdencirios para estados e munic1pios; prioridade para o ,ortalecimento dos servios p"blicos; est1mulo K integrao das a*es e servios de sa"de; apoio K descentrali ao gerencial; incorporao do plane4amento K prtica institucional; abertura de canais para a participao popular #7aim, A::A$. P4,&Co5,tit0i5te (1%$%&6((6

<m relao Ks condi*es de sa"de da populao, a dcada de &: inicia3se com a epidemia de c6lera e o agravamento da mortalidade por causas e2ternas, destacando3se o predom1nio dos homic1dios sobre as morte do tr,ego. A composio da mortalidade por grupos de causas apresenta em primeiro lugar as doenas cardiovasculares #5>J$, seguidas das causas e2ternas e das neoplasias. Quanto aos indicadores de morbidade, veri,ica3se a seguinte situaoL erradicao da poliomielite, decrscimo da mortalidade in,antil, persistncia da tuberculose, estabili ao das

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ta2as de A/5S, e2panso da dengue inclusive com ,ormas hemorrgicas, incremento das ta2as de incidncia de leishmaniose visceral e malria, bem como reduo da prevalncia da hansen1ase e da incidncia das doenas imunopreven1veis #Carreto E >armo, A:::; Singer, A::A$. Assim, o Crasil inicia o sculo XX/ com uma populao de %(&..&&.%.: habitantes, uma ta2a de crescimento anual de %,'W, ,ecundidade total de A,?? ,ilhos e uma ta2a de urbani ao de .9,'W. A esperana de vida encontra3se em torno de (9,' anos, sendo (',( para os homens e .A,? para as mulheres. A ta2a de mortalidade in,antil corresponde a ?',9 6bitos de menores de um ano por %::: nascidos vivos. Apresenta um 7/C per capita de 8X B.9(%,:: #+SX ?.AA&,.:$ e uma das maiores concentra*es de renda do mundo, com um Yndice de Fini da ordem de :,B(. #PPP.ibge.net$. )o momento em 0ue era promulgada a G>onstituio >idadH apro,undava3se a instabilidade econImica com hiperin,lao e crise ,iscal do <stado, en0uanto a 8e,orma Sanitria encontrava srios obstculos para a sua implementao. O recuo dos movimentos sociais, a disseminao da ideologia neoliberal e a perda de poder a0uisitivo dos trabalhadores de sa"de ense4aram o aparecimento de uma Goperao descrditoH contra o S+S, se4a por parte das classes dirigentes e m1dia, se4a pelas a*es pol1ticas predominantemente corporativas dos trabalhadores de sa"de #7aim, A::A$. !esmo assim, o >ongresso )acional aprovou a =ei Orgnica da Sa"de #=ei 9:9:@&:$. <sta =ei disp*e sobre as condi*es para a promoo, proteo e recuperao da sa"de, bem como a organi ao e o ,uncionamento dos servios correspondentes. 8egula, em todo o territ6rio nacional, as a*es e servios de sa"de e2ecutados, isolada ou con4untamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou 4ur1dicas de direito p"blico ou privado #>onasems, %&&:$. Ou se4a, todos os prestadores de servios esto subordinados a essa =ei, no se trata apenas dos integrantes do S+S. Apesar dos vetos do 7residente, a sociedade brasileira con0uistou uma =ei abrangente, 0ue no s6 especi,ica os princ1pios, ob4etivos, atribui*es, organi ao, direo e gesto do S+S nos diversos n1veis da -ederao, como tambm o,erece indica*es sobre rela*es com os servios privados, ,inanciamento, gesto ,inanceira, recursos humanos, plane4amento, etc. <ssa =ei Orgnica da Sa"de ,oi complementada pela =ei 9%'A@&: 0ue regula a participao da comunidade no S+S, assegurando a e2istncia de instncias colegiadas como con,erncias e conselhos de sa"de nos trs n1veis de governo, alm de orientar as trans,erncias intergovernamentais de recursos ,inanceiros da rea de sa"de e de e2igir a ,ormulao de planos de sa"de e a criao de ,undos de sa"de #>onasems, %&&:$. Ao tempo em 0ue a >onstituio permitia a incorporao de um tero da populao brasileira ao sistema de sa"de, o Foverno >ollor, utili ando3se de e2pedientes diversos, redu iu em 0uase a metade os recursos para a sa"de. 7ortanto, no di,1cil compreender o Gcaos dos S+SH no seu nascimento, muito menos o sucateamento dos servios p"blicos. Ademais, os governos estaduais redu iram tambm a sua participao oramentria em sa"de, na medida em 0ue passaram a receber trans,erncias de verbas das A/S@S+5S e depois do S+S #!endes, %&&($. Assim, o processo da 8e,orma Sanitria deparou3se no per1odo de %&99 a setembro de %&&A com uma situao 0ue, apesar de envolver dois governos distintos, apresentou traos convergentes de pol1ticas de sa"de 0ue apontavam para o re,oro de um pro4eto conservador em sa"de. <ssas pol1ticas caracteri aram3se pelos seguintes ,atosL apoio ao modelo mdico3assistencial privatista GrecicladoH #e2panso da assistncia mdica supletiva$; re,oro K centrali ao decis6ria a ao controle burocrtico; desmonte do S+5S e Goperao descrditoH da 8e,orma Sanitria; municipali ao discriminat6ria #Gpresente de gregoH$; implantao distorcida do S+S; privilegiamento da l6gica da produtividade nos servios p"blicos por intermdio do Sistema de /n,ormao Dospitalar e do Sistema de /n,ormao Ambulatorial do S+S #7aim, A::A$.

Apesar desses ,atos, nessa con4untura ,oram elaboradas as constitui*es estaduais e as leis orgnicas dos munic1pios, sancionadas as leis 0ue organi aram o S+S, reali ada a /X >on,erncia )acional de Sa"de #>)S, %&&A$,

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instalado o >onselho )acional de Sa"de e e2perimentados modelos assistenciais e de organi ao de servios, por intermdio de distritos sanitrios, em diversos munic1pios. Ap6s o impeac)ment do 7residente da 8ep"blica, no ,inal de %&&A, iniciou3se uma con4untura sanitria 0ue permitiu retomar certos aspectos do pro4eto da 8e,orma Sanitria. O Foverno /tamar, logo ap6s a reali ao da /X >on,erncia )acional de Sa"de em %&&A, 0ue denunciou o no cumprimento da legislao sanitria e de,endeu a municipali ao da sa"de, e,etuou es,oros pela descentrali ao das a*es e servios de sa"de, consubstanciados na )orma Operacional Csica :%@&? #Crasil, %&&?$. <ssa )orma estabelece di,erentes condi*es de gesto #incipiente, parcial e semiplena$ para permitir a transio de uma situao em 0ue os munic1pios eram tratados como meros prestadores de servios para uma ,ase de municipali ao plena prevista pela legislao em vigor. <mbora avanasse no sentido da descentrali ao, a )OC3&? permaneceu ainda distante do 0ue disp*e a legislao, especialmente no 0ue tange ao redirecionamento do modelo de ateno. !esmo assim, o S+S en,rentou3se com a descontinuidade administrativa no !inistrio da Sa"de, com o se0Nestro dos recursos da sa"de pelo !inistrio da 7revidncia apoiado pelo !inistrio da -a enda, com as pendncias 4ur1dicas, sonegao e adiamento do pagamento do >O-/)S #>ontribuio -inanceira para a Seguridade Social$ pelos empresrios, en,im, com o recrudescimento da Goperao descrditoH capitaneada pelo pr6prio governo por intermdio da Grea econImicaH. <ntretanto, alguns ,atos novos ocorridos nesse momento pareciam re,orar o S+SL in,luncia da sociedade civil na pol1tica de sa"de por intermdio do >onselho )acional de Sa"de, bem como nos conselhos estaduais e municipais; municipali ao da sa"de reconhecendo a diversidade das situa*es; e2perimentao de modelos assistenciais alternativos por governos estaduais e municipais; reativao de certos movimentos da cidadania #luta contra a ,ome e a misria, de,esa da vida e contra a violncia, etc.$. <m relao ao setor privado, observou3se uma e2panso da assistncia mdica supletiva #!AS$, com diversi,icao de planos de sa"de para os consumidores e di,erenciao de modalidades de compra e de pagamento dos servios mdicos. >onse0Nentemente, a parte do setor privado contratada pelo S+S #pro,issionais credenciados e os hospitais e cl1nicas no competitivos no mercado$ criticava o governo em ,ace dos valores pagos por procedimentos. )esse particular, o primeiro Foverno -D> pode ser considerado uma continuidade dos governos /tamar e >ollor #7aim, A::A$. A implantao de mais um plano de estabili ao econImica em %&&' #7lano 8eal$, envolvendo um con4unto de pol1ticas de a4uste macroeconImico e um elenco de pro4etos de 8e,orma do <stado #=amounier E -igueiredo, A::A$ resultou, com a e2panso do neoliberalismo, em mais desa4uste socialL desemprego, violncia e piora das condi*es de vida #7aim, A::A$. )o 0ue di respeito ao acesso ao sistema de sa"de, segmentos da classe mdia e dos trabalhadores de melhor n1vel de renda migraram para os seguros3sa"de e outras ,ormas de assistncia mdica supletiva #!AS$ K proporo 0ue se deterioravam os servios p"blicos de sa"de e a m1dia des0uali,icava os es,oros de construo do S+S. T os demais cidados brasileiros usurios do S+S, apesar do direito K sa"de, eram repelidos no cotidiano dos servios de sa"de pelas ,ilas, maus3tratos, burocracia, humilha*es, greves e bai2a 0ualidade dos servios. Apesar dos problemas na organi ao do sistema de sa"de no Crasil e das di,iculdades encontradas na implantao do S+S, ocorreu uma e2tenso de cobertura de servios de sa"de para a populao brasileira no ,inal do sculo XX. <ssa ,oi a concluso de diversas entidades mdicas e dos conselhos de secretrios estaduais e municipais de sa"de reunidos em So 7aulo, ap6s a reali ao da X >on,erncia nacional de Sa"de #>)S, %&&($L 3!inda que o sistema que temos )o4e distancie5se daquele que -oi consagrado na 6+onstituio +idad7, sua e1ist8ncia essencial num Pas que apresenta enormes disparidades regionais e social """&" Portanto, aos que tentam apresentar o S9S como modelo -alido de ateno sade, respondemos com e1peri8ncias vitoriosas

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apresentadas na : +on-er8ncia ;acional de Sade que comprovaram que 6onde deu S9S, deu certo7 """&" ;esse sentido, impe5se a manuteno do princpio do contedo constitucional da seguridade social, incluindo5se solidariamente a sade, previd8ncia e assist8ncia social" ! re-orma da sade 4 ocorreu e est na +onstituio <rasileira" +a'e cumpri5la= Em de-esa do S9S, #$$>?@&" )a )orma Operacional Csica de Assistncia a Sa"de #)OC3&($, observa3se uma preocupao desta norma em estabelecer as bases para 0ue o S+S ,osse Gtrans,ormado em um modelo de ateno centrado na 0ualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relao da e0uipe de sa"de com a comunidade, especialmente com os seus n"cleos sociais primrios R as ,am1liasH #Crasil, %&&9; %A$. Alm de ,avorecer as a*es intersetoriais, propunha Ga trans,ormao na relao entre o usurio e os agentes do sistema de sa"de #restabelecendo o v1nculo entre 0uem presta o servio e 0uem o recebe$ e, de outro, a interveno ambiental, para 0ue se4am modi,icados ,atores determinantes da situao de sa"deH #Crasil, %&&9; %?$. )o obstante a crise do ,inanciamento setorial, o Foverno -D> nessa poca estabelece GA002B o ano da sade no 8rasil>, comprometendo3se com a mudana do modelo de ateno atravs do Programa Sade da Cam@lia $PSC% #8adis, %&&.$ e apresentando a proposta de ampliao de 9'. para ?.B:: e0uipes de sa"de da ,am1lia #<S-$. -oi implantado o 7iso de Ateno Csica #7AC$, isto , Gum valor per capita, 0ue somado Ks trans,erncias estaduais e aos recursos pr6prios dos munic1pios dever ,inanciar a ateno bsica da sa"deH #Crasil, %&&9L?:$, acrescido de uma parte varivel destinada ao incentivo de A*es Csicas de Jigilncia Sanitria, 7A>S@7S- e 7rograma de >ombate Ks >arncias )utricionais. !obili ando interesses de pre,eitos, secretrios municipais de sa"de e tcnicos preocupados com o repasse de recursos ,inanceiros e com a descentrali ao, o !inistrio da Sa"de estabeleceu as orienta*es para a organi ao da ateno bsica, mediante 7ortaria ?.&AB@F! de %?@%%@&9 #Crasil, %&&9a$. 5e,iniu ateno bsica como m con? nto de a"#es, de car3ter individ al o coletivo, sit adas no primeiro n@vel de aten"&o dos sistemas de sade, voltadas para a promo"&o da sade, preven"&o de agravos, tratamento e reaDilita"&o #Crasil, %&&9aL %%$. 5epois de ser implantado o 7iso de Ateno Csica #7AC$, ,oram e2plicitadas as responsabilidades dos munic1pios, as a*es, atividades, resultados e impactos esperados, bem como as orienta*es sobre o repasse, aplicao, e mecanismos de acompanhamento e controle dos recursos ,inanceiros 0ue comp*em esse instrumento de trans,erncia de recursos. As responsabilidades nas reas de oonoses, endemias e medicamentos seriam ob4eto de pactuao mediante normas complementares. 5urante a gesto do !inistro Tos Serra ,oi estabelecida a meta de implantao de A:.::: e0uipes de sa"de da ,am1lia #<S-$ at A::A #Singer, A::A$, chegando a alcanar %..::: e0uipes e uma cobertura de cerca de B: milh*es de usurios do S+S. )esse per1odo ,oi aprovada a =ei &.(B( de :? de 4unho de %&&9 0ue disp*e sobre os planos e seguros privados de assistncia K sa"de. <sta lei, 0ue passou a regular a assistncia mdica supletiva #!AS$, possibilitava, originalmente, as seguintes providnciasL abertura da participao de grupos estrangeiros no mercado nacional; atribuio da regulamentao dos planos privados de assistncia K sa"de ao >onselho )acional de Seguros 7rivados #>)S7$; de,inio da Superintendncia de Seguros 7rivados #Susep$ como ente regulat6rio; criao de um pacote m1nimo na assistncia K sa"de e mecanismos para controlar a seleo de risco pelas operadoras; proibio de e2cluso por idade, de,icincia ,1sica; limites para e2cluso de doenas e les*es pree2istentes; garantia de usu,ruto do plano de sa"de ap6s demisso por um per1odo de ( a A' meses; vinculao dos planos e seguros a garantias securitrias, atribuindo poder de interveno K Susep 0uando essas garantias ,oram insu,icientes; estabelecimento do ressarcimento ao S+S pelas operadoras; criao do >onselho de Sa"de Suplementar #>O)S+$; e criao da >mara de Sa"de Suplementar. <ssa =ei, apesar de modi,icada, por um con4unto de !edidas 7rovis6rias #!7$ da 7residncia da 8ep"blica continua em vigor #Crasil, A::A$. Ainda no 0ue se re,ere K A!S, ,oi aprovada a =ei &.&(% de A9 de 4aneiro de A::: criando a !g8ncia ;acional de Sade Suplementar !;S& como 6rgo de regulao, normati ao, controle e ,iscali ao das

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atividades 0ue garantam a assistncia suplementar K sa"de. Mem como misso regular a assistncia K sa"de dos consumidores privados, a assistncia dos associados aos planos de sa"de, e as operadoras e seguros3 sa"de #Crasil, A::A$. Apesar da regulao estabelecida, o sistema de assistncia mdica supletiva #SA!S$ mantm as seguintes caracter1sticasL segmentao da ateno contrria a integralidade; desperd1cio de recursos pela dupla utili ao R setores p"blico e privado; ini0uidade devido a organi ao dos planos pela capacidade de pagamento; induo ao consumo e K incorporao sem critrios de tecnologia mdica. )essa con4untura ,oram ainda produ idos os seguintes ,atos pol1tico3institucionaisL criao da agncia de vigilncia sanitria #Anvisa$; implantao do S/O7S #Sistema de /n,ormao do Oramento 7"blico em Sa"de$; adoo do >arto S+S em alguns munic1pios; implementao do 7rograma de /nteriori ao do Mrabalho em Sa"de #7/MS$; atuali ao da 8elao )acional de !edicamentos <ssenciais #8<)A!<$; aprovao da =ei dos !edicamentos Fenricos #=ei &.9.@&&$; 8eali ao da %%a >on,erncia )acional de Sa"de em A::: e da / >on,erncia )acional de Jigilncia Sanitria #>)S, A:::; >onvisa, A::%$; <stabelecimento da <menda >onstitucional #<>3A&$. munic1pios passariam de .W a %BW #>-!3 A!C, A::A$. )o plano internacional, o Crasil passou a ocupar posio de desta0ue, sobretudo durante a B'a Assemblia !undial da Sa"de em A::%, situando a pol1tica de sa"de brasileira K ,rente das adotadas pela O!S e servindo de modelo para tomar atitudes mais ousadas. )esse particular, destacam3se a de,esa do medicamento como direito humano, o controle da A/5S no s6 mediante preveno mas com o tratamento das pessoas contaminadas pelo D/J, a proposta de produo de medicamentos a preos redu idos para pa1ses pobres, a luta contra o tabaco, com a legislao proibindo a propaganda em rdio e MJ #inclusive em eventos esportivos e culturais internacionais$, e a pol1tica de aleitamento e2clusivo nos primeiros ( meses de vida das crianas #)oronha, A::%$. PERSPECTIVAS DAS POLTICAS DE SADE As pol1ticas de sa"de no Crasil nas diversas con4unturas e2aminadas estruturaram um sistema de sa"de, inicialmente mediante um sanitarismo campanhista #re,orma OsPaldo >ru R %&:'$ e a implantao da 7revidncia Social #lei <loi >haves R %&A?$ 0ue estabeleceu a separao da sa"de p"blica, medicina previdenciria e medicina liberal #dcadas de A: a B:$. )a Segunda metade do sculo XX instalou3se o modelo mdico3 assistencial privatista com a privati ao, crise da sa"de e a procura de alternativas #dcadas de (: a .:$. Cuscou3se a estruturao do sistema de sa"de mediante certas estratgias $'IS-S<:S% e, ap6s a >onstituio de %&99, seguiu a construo social do Sistema Anico de Sade S9S&, ao tempo em 0ue o mercado montava o sistema de assistncia mdica supletiva #dcadas de 9: e &:$. 5esse modo, podem ser resumidas as caracter1sticas das pol1ticas de sa"de do Crasil no sculo passadoL incorporao lenta e gradual da populao brasileira ao sistema de servios de sa"de; participao ambivalente do <stado no ,inanciamento, distribuio, prestao e regulao dos servios de sa"de;

)o caso da <>3A&, procurou3se e0uacionar um dos maiores problemas do S+S, ou se4a, a instabilidade do ,inanciamento, de,inindo responsabilidades m1nimas para a +nio, estados e munic1pios. 5esse modo, a +nio deveria assegurar, no ano A:::, o montante empenhado em a*es e servios p"blicos de sa"de no e2erc1cio de %&&&, acrescido de no m1nimo BW, en0uanto no per1odo de A::% a A::', alocaria o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variao nominal do 7roduto /nterno Cruto #7/C$. Os estados e 5istrito -ederal deveriam garantir .W do produto da arrecadao dos impostos em A::: at chegar a %AW em A::'. )esse mesmo per1odo, os

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,ragmentao institucional entre a assistncia mdico3hospitalar, a sa"de p"blica e a sa"de ocupacional; centrali ao da gesto; restri*es K participao do cidado e das organi a*es da sociedade civil no controle p"blico do <stado, dos seus aparelhos e da sua burocracia; segmentao do sistema com a con,ormao contradit6ria de dois GsubssistemasH3 o p"blico #S+S$ e o privado #SA!S e outros$; ,ormas di,erenciadas de ,inanciamento e de remunerao dos servios; universal e Ge2cludenteH; GEospitaloc6ntrico> e curativo. 7ortanto, imp*e3se a necessidade de analisar no s6 os problemas do S+S, mas tambm as oportunidades e perspectivas do sistema de sa"de brasileiro R p"blico e privado. Se em termos de pol1tica de sa"de e de gesto descentrali ada no h como desconhecer os avanos do S+S, ainda persistem 0uest*es assistenciais e ticas re0uerendo a adoo de diversas medidas em de,esa das pessoas e da cidadania. Ao estudar as tendncias do sistema de sa"de brasileiro, 7iola #A::%$ aponta os valores sociais 0ue devero norte3lo nos pr62imos de anos, chamando a ateno para o ,ato de 9&,9W das lideranas entrevistadas admitirem 0ue estaro aprovados dispositivos legais e mecanismos em relao aos direitos dos usurios e autonomia dos pacientes. Sinais dessa tendncia 4 podem ser observados no <stado de So 7aulo 0uando a =ei %:A'% #%.@?@&& R S7$ estabeleceu um elenco de direitos tais comoL atendimento digno e respeitoso; ser identi,icado pelo nome #no pela doena ou leito$; sigilo de seus dados pessoais; identi,icao das pessoas 0ue o tratam atravs de crachs; in,orma*es corretas sobre diagn6stico, e2ames, terapias, riscos, acesso permanente ao pronturio; papeleta de alta com diagn6stico de alta e nome do pro,issional; receber receitas leg1veis com nomes de medicamentos genricos; conhecer o material 0ue ir receber como certi,icao do sangue e outros; garantia de privacidade, individualidade, respeito a princ1pios ticos e culturais, con,idencialidade; ser acompanhado em consultas e interna*es, presena do pai no pr3natal e no parto, receber anestesia 0uando necessria, recusar tratamentos dolorosos e e2traordinrios para prolongar a vida; e optar pelo local de morte. >onse0Nentemente, a ateno digna, tica e com 0ualidade, muitas ve es re,erida como humani ao do cuidado, constitui um dos maiores valores e desa,ios para o sistema de sa"de brasileiro e o S+S, em particular nos pr62imos anos. Qual0uer pol1tica de sa"de a ser ,ormulada no pode ignorar tais aspectos en,ati ados no tema central e nas recomenda*es da X/ >on,erncia )acional de Sa"de #>)S, A:::$. A partir da anlise da situao de sa"de do Crasil em di,erentes con4unturas, cabe levantar um con4unto de hip6teses e2plicativas a serem consideradas na ,ormulao de pol1ticas de sa"de para os pr62imos anosL

)esse sistema segmentado persistem insu,icincias, ini0Nidades e inade0ua*es. >ontudo, antes das A/S e da >onstituio de %&99, a assistncia mdico3hospitalar era privil7gio dos 0ue podiam pagar, Denef@cio dos trabalhadores segurados pela 7revidncia, e caridade para os pobres 0ue s6 podiam apelar para os hospitais de indigentes. >om o S+S, no obstante as suas ma elas e a ,ora dos seus detratores e oponentes, a sa"de passou a ser direito social de todos, vinculado K condio de cidadania. =egalmente, o S+S 7 o con? nto de a"#es e servi"os de sade, prestados por ,rg&os e instit i"#es pDlicas federais, estad ais e m nicipais, da administra"&o direta e indireta e das f nda"#es mantidas pelo Poder PDlico #lei 9:9:@&: Art. 'a$ #>onasems, %&&:$. Mrata3 se de uma ,orma de organi ar as a*es e os servios de sa"de no Crasil de acordo com princ1pios, diretri es e dispositivos estabelecidos pela >onstituio da 8ep"blica e =ei Orgnica da Sa"de. O S+S no um mero meio de ,inanciamento e de repasse de recursos ,ederais para estados, munic1pios, hospitais, pro,issionais e servios de sa"de, nem um sistema de servios de sa"de destinados aos pobres e GindigentesH. O S+S um sistema ainda em construo e, conse0Nentemente, no basta a e2istncia de uma imagem3ob4eto #/O$ estabelecida por leis e normas. A Gengenharia pol1ticaH necessria para tal construo implica mobili ao de vontades, participao social, capacidade de ,ormulao e de pactuao para assegurar viabilidade e a implementao das a*es.

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%. Bs aumentos constantes nos custos da assist8ncia sade associados aos recursos limitados para investimento no setor impedem a e1panso de componentes da rede assistencial do S9S" A. Em'ora as aes de sade se4am direcionadas para atender demandas relativas a pro'lemas relevantes de sade, estas t8m 'ai1o impacto no sentido de modi-icar os padres de ocorr8ncia das doenas e de redu(ir riscos" ?. C mais aes de cuidado sade, porm, uma parte ine-etiva ou mesmo associada a e-eitos danosos" '. B acesso e os 'ene-cios gerados pelos programas de sade no so equ.nimes, atingindo menos os que mais necessitam" B. !s desigualdades sociais, alm de perpetuarem as desigualdades em sade, impedem que ocorram mel)orias mais su'stanciais nos nveis glo'ais de sade" (. B quadro epidemiol/gico no <rasil caracteri(a5se pela mistura das ditas 3doenas da po're(a= com as 3doenas da modernidade=, criando padres epidemiol/gicos comple1os em que novos pro'lemas aparecerem superpondo5se e no su'stituindo os pro'lemas 4 e1istentes, o que amplia a carga de doenas e, como conseqD8ncia, -a( crescer as necessidades por mais recursos para reparar os danos" .. !ntecedendo a superposio das doenas, temos a superposio dos riscos, em que novos riscos somam5se aos riscos 4 e1istentes, aumentando a c)ance de ocorr8ncia de doenas #Carreto E >armo, A:::$. <ssas re,le2*es re,oram a tese de 0ue a 0uesto sa"de no Crasil no pode ser en,rentada e2clusivamente por pol1ticas setoriais. Ou a 0uesto sa"de, como e2presso da 0ualidade de vida, con,igura3se como questo de Estado #alm de governo$, ou haver grandes obstculos para a superao dos seus impasses. %. 7A/!, Tairnilson Silva. 7ol1ticas de Sa"de no Crasil. /n OOOOOOOOOOO<pidemiologia e Sa"de. ( ed. 8io de TaneiroL !edsi, A::?.

RE7ER8NCIAS BIBLIO9R:7ICAS