Em Discussão! - Fevereiro - 2014 - Internet

Revista de audincias pblicas do Senado Federal
Ano 5 - N 19 - fevereiro de 2014
FINANCIAMENTO DA SADE
espera de resgate
Com misso de oferecer servios a todos, Sistema nico de Sade tem menos dinheiro que a rede privada. Senado quer investimentos da Unio
O SENADO VOTOU. AGORA LEI

Aposentadoria especial de pessoas com deficincia Lei Complementar 142/2013
Secom | Criao e Marketing
Um justo direito para quem percorre esse caminho
O Senado aprovou a lei que reduz o tempo de contribuio e a idade para a aposentadoria de pessoas com deficincia. o Congresso Nacional colaborando para a conquista da cidadania.
Saiba mais em: www.senado.leg.br/agoraelei
Aos leitores
m pas que promete fornecer atendimento gratuitamente a todos os cidados, para qualquer tipo de demanda de sade. Um pas onde a maioria dos gastos com sade no so pblicos, mas privados. As frases acima no falam de dois pases, mas de um s: o Brasil. Essa dualidade entre a pretenso e a prtica faz com que os brasileiros se deparem, no dia a dia, com mau atendimento, filas e sofrimento em hospitais em todo o pas. Diante desse quadro, milhares de pessoas manifestaram insatisfao com o sistema de sade brasileiro durante os protestos registrados nas grandes cidades brasileiras em junho de 2013, cobrando solues dos governantes. Alm dos recorrentes problemas de fraudes e gesto pblica, o diagnstico aponta falta de recursos para o Sistema nico de Sade (SUS) cumprir sua misso constitucional. Com efeito, os gastos com sade em relao ao produto interno bruto (PIB) no Brasil esto abaixo da mdia mundial. Pior, o setor pblico participa com menos da metade dos investimentos em sade. Para a situao mudar, especialistas viram os olhos para o governo federal. Isso porque a Emenda Constitucional 29, de 2000, j determina que 12% das receitas
dos estados e 15% das dos municpios precisam ser destinadas sade. Apenas a Unio no tem percentual fixo para os gastos e, como resultado, os desembolsos do governo federal, relativamente, so cada vez m enores. Assim, a definio de um percentual mnimo de aplicao de recursos federais na sade voltou a ser prioridade no Senado em 2013. Tanto que, em setembro, foi destaque em uma sesso temtica promovida pelo presidente da Casa, senador Renan Calheiros, com a presena dos ministros da Sade, Alexandre Padilha, e do Planejamento, Miriam Belchior. Enquanto a Cmara recebia o projeto de lei de iniciativa popular, com apoio de 2,2 milhes de cidados, o Senado costurou acordo com o Planalto para aprovar uma proposta de emenda constitucional fixando novo piso para gastos da Unio com sade. Ainda que o Congresso no tenha chegado a uma definio para o problema ao fim do ano, as negociaes avanaram e podem ter um desfecho j em 2014. O imbrglio do financiamento da sade no Brasil, as caractersticas do sistema, os problemas na gesto, os programas bem sucedidos, a concentrao de gastos privados, inclusive com subsdio de recursos pblicos, e as propostas no Congresso. Tudo isso e mais uma comparao com sistemas de sade de outros pases esto nas pginas desta edio. Boa leitura!
SUMRIO
Presidente: Renan Calheiros Primeiro-vice-presidente: Jorge Viana Segundo-vice-presidente: Romero Juc Primeiro-secretrio: Flexa Ribeiro Segunda-secretria: ngela Portela Terceiro-secretrio: Ciro Nogueira Quarto-secretrio: Joo Vicente Claudino Suplentes de secretrio: Magno Malta, Jayme Campos, Joo Durval e Casildo Maldaner Diretor-geral: Helder Rebouas Secretria-geral da Mesa: Claudia Lyra
Pedro Frana/agncia senado
Mesa do Senado Federal
Contexto
Expediente
Secretaria de Comunicao Social
Verbas so insuficientes para manter SUS em funcionamento

Pesquisas de opinio mostram que populao est descontente com servios Rtulo de que sistema atende somente os pobres equivocado Antes do SUS, poucos brasileiros tinham direito sade pblica
6 11 12 14
Diretor: Davi Emerich Diretor-adjunto: Flvio de Mattos Diretor de Jornalismo: Eduardo Leo A revista Em Discusso! editada pela Coordenao Jornal do Senado Coordenador: Flvio Faria Editor-chefe: Joo Carlos Teixeira Editores: Joseana Paganine, Rassa Abreu, Ricardo Westin e Sylvio Guedes Reportagem: Joo Carlos Teixeira, Joseana Paganine, Rassa Abreu, Ricardo Westin e Sylvio Guedes Capa: Priscilla Paz Diagramao: Bruno Bazlio e Priscilla Paz Arte: Bruno Bazlio, Cssio Sales Costa, Diego Jimenez e Priscilla Paz Reviso: Fernanda Vidigal, Juliana Rebelo, Pedro Pincer e Tatiana Beltro Pesquisa de fotos: Brbara Batista, Braz Flix e Leonardo S Tratamento de imagem: Roberto Suguino Circulao e atendimento ao leitor: Shirley Velloso (61) 3303-3333 Tiragem: 2.500 exemplares Site: www.senado.leg.br/emdiscussao E-mail: emdiscussao@senado.leg.br Twitter: @jornaldosenado www.facebook.com/jornaldosenado Tel.: 0800 612211 Fax: (61) 3303-3137 Praa dos Trs Poderes, Anexo 1 do Senado Federal, 20 andar CEP 70165-920 Braslia, DF Impresso pela Secretaria de Editorao e Publicaes (Segraf)
Realidade Brasileira Participao federal no financiamento precisa aumentar 16

A difcil administrao de um sistema que tem 5.600 gestores
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Deduo no Imposto de Renda incentiva sade privada
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Rede Democrtica
As expectativas e as frustraes em torno da Emenda 29
Mundo Pases desenvolvidos do prioridade sade pblica 54

Canad referncia em servios gratuitos para toda a populao
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Na Espanha, sistema pblico de sade bem avaliado por 67%
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Medicina tem gastos altos nos Estados Unidos, mas deixa muitos excludos
60 Propostas Projetos de lei elevam obrigaes da Unio 66

Proposta de iniciativa popular muda regras de financiamento
A tramitao dos projetos pode ser acompanhada no site do Senado: www.senado.leg.br

Veja e oua mais em:
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Geraldo Magela/Agncia Senado
Senadores aprovam vinculao de emendas parlamentares sade Governo ainda aposta na criao de nova CPMF
Saiba mais
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NHS
CONTEXTO
Pouco dinheiro para uma misso ambiciosa

O Sistema nico de Sade foi criado em 1988 para cuidar de todos os brasileiros, sem distino. Passados 25 anos, servios ainda funcionam mal. Entre os problemas, um inquestionvel: as verbas que sustentam o setor so insuficientes para o tamanho da tarefa
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SUMRIO
rede pblica de sade do Brasil ambiciosa. Ao criar o Sistema nico de Sade (SUS), em 1988, a Constituio estabeleceu que a sade um direito de todos e um dever do Estado. Isso quer dizer que cada brasileiro, rico ou pobre, precisa ter todas as necessidades atendidas pelo poder pblico sem pagar nada de uma simples aspirina a um remdio anticncer que custa milhares de reais, de uma corriqueira consulta mdica por causa de uma dor de garganta a uma complicada cirurgia no corao. Em certos casos, o SUS consegue fazer um trabalho exemplar. o que se v, por exemplo, no tratamento dos doentes de aids, nas campanhas de vacinao em
massa e nos transplantes de rgos. Nessas trs aes, o Brasil referncia internacional. No entanto, so apenas excees. Na maioria dos servios, a sade pblica funciona de forma precria. Faltam mdicos no interior do pas e na periferia das cidades grandes. A espera por uma consulta pode durar muitos meses. Por uma cirurgia, anos. Prontos-socorros vivem abarrotados de pacientes. Em hospitais, pessoas convalescem em macas espalhadas pelos corredores porque no h quartos suficientes nem vagas nas enfermarias. Doentes recorrem aos tribunais para receber tratamento. Os tomgrafos e os aparelhos de raios X so insuficientes. Mamgrafos esto parados espera de conserto. Ambulncias
www.senado.leg.br/emdiscussao
Geraldo Magela/agncia Senado
Entre os ministros Miriam Belchior e Alexandre Padilha, o presidente do Senado, Renan Calheiros, fala sobre verbas do SUS
ficam na garagem por falta de gasolina. O Brasil ainda registra novos casos de elefantase, esquistossomose, mal de Chagas e hansenase (a antiga lepra), doenas que deveriam ser coisa do passado. A dengue, incluindo o perigoso tipo hemorrgico, ressurge todo vero. uma realidade trgica. Quando se trata de sade, a morte o pior dos desfechos. Em todo o Brasil, o cidado que procura tratamento frequentemente depara com toda sorte de desrespeito, como longas filas e descaso. Isso inaceitvel, porque a manuteno da sade est ligada ao direito prpria existncia, disse o presidente do Senado, Renan Calheiros, numa sesso temtica realizada em setembro passado em que senadores, ministros e militantes da sade pblica discutiram o financiamento do Sistema nico de Sade. As mazelas da sade no Brasil no tm uma nica explicao. Especialistas responsabilizam tanto as falhas na gesto (a rede extremamente abrangente, capilarizada e complexa) quanto a corrupo (de governantes
que desviam verbas a mdicos que batem o ponto e vo embora sem dar expediente), mas so enfticos ao apontar que o subfinanciamento , de longe, o maior dos problemas. Para fazer tudo aquilo a que se prope, o SUS simplesmente no tem dinheiro suficiente. Bilhes insuficientes Em 2012, o governo federal, os estados e as prefeituras destinaram sade em torno de R$ 173 bilhes. Com esse valor, seria possvel construir e equipar perto de 3.500 hospitais de mdio porte ou custear todo o Programa Nacional de DST e Aids durante quase um sculo e meio. O montante que alimenta o SUS aparenta ser fabuloso, mas trs comparaes financeiras deixam claro que no . A primeira comparao com a rede privada. De todo o dinheiro que sustenta a sade brasileira, a fatia grande do bolo (54%) est no sistema privado. A parcela menor (46%) mantm o sistema pblico. O desequilbrio aumenta quando se leva em considerao que a grande maioria dos brasileiros
(76%) no tem plano de sade e depende exclusivamente do SUS quando adoece (leia mais sobre os gastos pblicos e privados a partir da pg. 43). A segunda comparao internacional, com pases que mantm um sistema universal e integral, tal qual o SUS. Considerando-se a participao do poder pblico no custeio de todos os gastos nacionais com sade, o Brasil (46%) gasta bem menos do que o Reino Unido (83%), o Canad (70%) e a Argentina (61%). Tomando-se o produto interno bruto (PIB) como medida, a situao se repete. No Brasil, o poder pblico investe em sade 4% do PIB, tambm menos do que o Reino Unido (7,7%), o Canad (7,8%) e a Argentina (4,9%). Em pases onde a sade pblica gratuita e para toda a populao, o governo aporta montantes considerveis no setor (leia mais sobre o cenrio internacional na pg. 54). Para comprovar a falta de dinheiro no SUS, a ltima comparao com os planos de sade, uma das peas da sade privada. Enquanto os convnios mdicos gastam, em mdia,
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SUMRIO
Contexto
pas, mas aplica no SUS uma parte muito pequena deles (leia mais sobre arrecadao tributria na pg. 38). Gastos crescentes A qualidade do SUS foi o tema de uma pesquisa nacional conduzida pelo DataSenado no final de 2011. Dos entrevistados que j haviam recorrido rede pblica, a maioria (35%) descreveu o ltimo atendimento como regular. O descontentamento foi maior na Regio Nordeste, onde o servio foi avaliado majoritariamente como ruim e pssimo (44%). O Senado est empenhado em ajudar o governo a encontrar o caminho. Neste momento, os senadores analisam uma srie de projetos de lei que buscam reforar os cofres da sade pblica. No incio do ano passado, o Senado encarregou uma comisso temporria de debruar-se sobre o problema e propor solues para o financiamento do Sistema nico de Sade. Em setembro, na discusso realizada no Plenrio, os senadores trataram do problema com os dois ministros mais diretamente envolvidos Alexandre Padilha, da Sade, e Miriam Belchior, do Planejamento. O debate integrou uma srie de sesses temticas. O forma-
R$ 160 mensais com cada um de seus 48 milhes de clientes, a rede pblica desembolsa R$ 72 por ms menos da metade com cada um dos 200 milhes de brasileiros. A rede pblica, alm de tudo, tem uma lista de tarefas muito mais extensa do que a dos planos de sade. Cabem ao SUS o controle de epidemias e a vigilncia sanitria de remdios e alimentos, por exemplo (leia mais sobre os planos de sade na pg. 41). O SUS est sem dinheiro, abandonado, e isso se v nos itens mais banais. Os consultrios no tm cadeira para os pacientes e os hospitais no tm lenol. Como o mdico pode oferecer um atendimento digno? Os polticos fazem promessas na campanha eleitoral, mas quando chegam ao governo mostram que a sade, na realidade, nunca foi prioridade, diz Antonio Carlos Lopes, presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Falta dinheiro especialmente do governo federal. De acordo com especialistas, os estados e as prefeituras j destinam s ade o mximo que podem dos prprios oramentos. A Unio, afirmam eles, arrecada a maior parte dos impostos do
to foi adotado no ano passado, logo aps Renan Calheiros assumir a Presidncia do Senado. O objetivo permitir discusses aprofundadas sobre os grandes temas nacionais. Com diagnsticos precisos e detalhados, os senadores podem apontar as solues mais acertadas para cada problema em pauta. Falta considerao dignidade do cidado. Faltam mdicos, faltam remdios. A cobertura pretensamente universal, mas o atendimento, infelizmente, no tem sido integral, afirmou Renan no debate. As discusses voltaram a ganhar flego em agosto, quando entidades do setor sanitrio reunidas no movimento Sade+10 apresentaram um projeto de lei de iniciativa popular que obriga o governo federal a aplicar 10% da prpria receita bruta no SUS. Para que a proposta fosse aceita pelo Congresso, o Sade+10 recolheu impressionantes 2,2 milhes de assinaturas. O projeto ainda est em estudo (leia mais sobre as principais propostas a partir da pg. 66). Se a situao atual no boa, as perspectivas so ainda menos alentadoras. Caso o poder pblico no tome nenhuma atitude com urgncia, o subfinanciamento ficar ainda mais profundo com o passar do tempo. Isso porque os gastos
Muitos pacientes, pouco dinheiro

O Brasil o nico pas com sistema de acesso universal sade onde o gasto privado mais alto do que o gasto pblico
Dependem exclusivamente do SUS
75,6%
Brasileiros
Tm plano de sade
R$ 160
quanto os planos de sade gastam por ms com cada cliente
Gasto privado
24,4%
R$ 72
quanto o SUS gasta por ms com cada brasileiro
Gasto pblico
45,7%
Gastos em sade
54,3%
Fonte: ANS, IBGE, Banco Mundial e Sergio Piola
A experincia de quem utiliza o SUS

O DataSenado ouviu 1.290 pessoas sobre sade. Na rede pblica, disseram, preciso esperar bastante tempo pela consulta e ela no costuma ser boa
Na ltima vez em que precisou marcar uma consulta na rede pblica, quanto tempo teve que esperar at a consulta?
Menos de 1 semana Entre 1 semana e 1 ms Entre 1 ms e 2 meses Mais de 2 meses No conseguiu marcar Nunca marcou consulta na rede pblica No respondeu ou no soube responder 13% 25% 17% 26% 7% 10% 2%
Como voc avalia o seu ltimo atendimento na rede pblica de sade?

timo Bom Regular Ruim Pssimo No respondeu ou no soube responder 1%
Fonte: DataSenado
7% 26% 35% 13% 18%
da sade crescem num ritmo extraordinariamente veloz. Diariamente so lanados remdios e aparelhos novos e caros, que, em vez de substituir, passam a conviver com os antigos. A tomografia computadorizada, por exemplo, no levou aposentadoria do velho aparelho de raios X. O Brasil tem cada vez mais idosos, que requerem mais medicamentos, consultas, exames e cirurgias
do que os jovens. O cncer est entre as doenas ligadas idade (leia mais sobre o envelhecimento da populao na pg. 25). Outro fenmeno a chamada judicializao da sade. As pessoas recorrem mais e mais Justia para obter do governo remdios e tratamentos que no encontram na rede pblica. Tudo isso faz a conta de sade ficar progressivamente mais pesada.
No se trata de um problema exclusivo do Brasil. Entre 2000 e 2009, os gastos do planeta com sade (pblicos e privados) passaram de 8,2% para 9,2% do PIB mundial. Segundo Mrio Schef f er, professor de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo (USP), a m qualidade do SUS tem empurrado os brasileiros a buscar a sade privada. Em 2000, 31 milhes de pessoas tinham plano de sade. Hoje, 48 milhes. Diz Scheffer: Nem mesmo os clientes dos planos de sade esto satisfeitos. Os convnios j mostraram que no so capazes de oferecer o atendimento adequado. Eles no so a soluo. Est claro que o governo deve tirar do papel o SUS que est previsto na Constituio. Para isso, precisa garantir ao sistema um financiamento decente. Sem dinheiro, impossvel aumentar a quantidade e a qualidade dos servios pblicos de sade.
Mdicos fazem protesto em Braslia: profissionais do SUS e usurios se ressentem das falhas da rede pblica de sade
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Contexto
O problema que mais tira o sono dos brasileiros

Nos protestos que se espalharam pelas ruas do Brasil em junho do ano passado, os manifestantes usaram cartazes para apresentar aos governantes um sem-fim de reivindicaes. Os atos nasceram com crticas ao transporte pblico da cidade de So Paulo, mas medida que avanaram pelo pas ganharam outros alvos e deixaram claro que os brasileiros tambm se ressentem da precariedade dos servios de sade. Nos cartazes, liam-se frases do tipo Queremos hospitais com o padro Fifa, em referncia ao enorme empenho do governo em construir estdios de futebol modernos e caros para a Copa do Mundo de 2014. Pesquisas de opinio tm reiteradamente mostrado que a falta de qualidade do Sistema nico de Sade a grande aflio dos brasileiros. Num levantamento divulgado em novembro passado pela Confederao Nacional do Transporte (CNT), cada entrevistado pontou as duas reas que mais a precisavam melhorar no Brasil. De longe, a resposta que mais se repetiu foi sade (citada por 87,4% das pessoas), frente de educao (49,7%) e segurana (34,3%). Antes, em junho, uma pesquisa do Datafolha havia chegado a resultados semelhantes. Para 48% dos entrevistados, a sade era o principal problema do pas. A educao (13%) e a corrupo (11%) vinham bem atrs. Nesse levantamento, as pessoas puderam dar apenas uma resposta. No toa que as promessas para a sade so recorrentes e tm grande destaque nas corridas eleitorais. Na ltima disputa pela Presidncia da Repblica, em 2010, Dilma Rousseff (PT) listou entre as prioridades a construo de 500 UPAs (unidades de emergncia abertas 24 horas) em quatro anos de mandato. O principal adversrio dela, Jos Serra (PSDB), prometeu abrir 150 AMEs (ambulatrios com mdicos especialistas) no pas.
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Sade s para os pobres, um rtulo equivocado

O Sistema nico de Sade paga caro pelo rtulo de ser uma rede que cuida de pobres. De acordo com especialistas, o SUS padece de falta crnica de dinheiro porque as classes mdia e alta as mais influentes no fazem presso sobre o governo por melhores servios. Elas acreditam que, por pagarem convnio mdico e consultas particulares, no precisam da rede pblica. No h nada mais equivocado. Uma parte considervel do trabalho do SUS , sim, cuidar da populao carente em hospitais e postos de sade. Mas no
Karina Zambrana/Ministrio da Sade
s isso. extensa a lista de aes de sade pblica que beneficiam todas as classes sociais. O SUS custeia o tratamento dos doentes de aids, a vacinao das crianas e dos adultos, os transplantes de rgos e as sesses de hemodilise para os pacientes renais. Remdios contra asma, diabetes e hipertenso arterial so distribudos de graa em farmcias privadas conveniadas. As ambulncias do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), que so acionadas pelo telefone 192, atendem os casos de urgncia, no importando se quem liga tem plano de sade ou no. Embora poucos se deem conta, todos os 200 milhes de brasileiros dependem do SUS, tanto os ricos quanto os pobres, afirma o mdico Gasto Wagner, que foi secretrio-executivo do Ministrio da Sade em 2003 e 2004, no governo Luiz Incio Lula da Silva, e hoje professor na Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Aes contra o cigarro Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade conseguiu fechar acordos com a indstria para reduzir o teor de sdio e gordura trans dos alimentos processados. Agora, est empenhado em diminuir o acar. Em outra frente, de tempos em tempos, divulga nos meios de comunicao campanhas que combatem o hbito de fumar, alertam sobre os riscos de fazer sexo sem camisinha e incentivam a doao de rgos. Cabe ao SUS fazer o controle de epidemias. Agentes de sade vistoriam casas no pas inteiro destruindo focos do mosquito da dengue, por exemplo. Em 2010, o governo reagiu exploso de casos de gripe suna importando milhes de doses de
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Z Gotinhapromove vacina contra a plio: campanhas pblicas, com ampla cobertura, alcanam ricos e pobres
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SUMRIO
Agentes de sade combatem o mosquito da dengue: exemplo de ao do SUS que beneficia todas as classes sociais
vacina para proteger os brasileiros do letal vrus H1N1. O SUS se encarrega at mesmo das condies sanitrias de restaurantes, supermercados, farmcias, clnicas e hospitais. Fiscais verificam se esses locais funcionam adequadamente e no ameaam a sade. Tambm tarefa da rede pblica de sade verificar a qualidade dos remdios, cosmticos, alimentos e agrotxicos comercializados no pas. No ano passado, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) proibiu a comercializao de uma marca de suco de ma aps constatar que um lote estava contaminado com soda custica. Dois anos atrs, suspendeu a venda de prteses mamrias de silicone aps o escndalo dos implantes importados defeituosos. Logo em seguida, estabeleceu requisitos
mnimos mais severos para as prteses utilizadas no Brasil. Sindicatos Para o mdico Gilson Carvalho, que foi secretrio nacional de Assistncia Sade em 1994, no governo Itamar Franco, as classes sociais mais altas usariam sua influncia para pressionar o governo se conseguissem enxergar todo o alcance do sistema: A sociedade se divide entre uma maioria silente e uma minoria grandiloquente. A maioria silente [os pobres] no tem espao na mdia e no tem como mostrar seus objetos de interesse e defesa. A minoria grandiloquente [os ricos] conta com todo o espao [na mdia], mas tem uma atitude alienante. Se a educao pblica vai mal, paga uma escola privada. E faz a mesma coisa com a segurana e a sade. O dinheiro que mantm o
SUS em funcionamento em 2012, foram R$ 173 bilhes originado dos impostos pagos indiscriminadamente por toda a sociedade, dos pobres aos ricos. Os sindicatos trabalhistas e os funcionrios pblicos so grupos que, embora organizados, engajados politicamente e fortes, tampouco se mobilizam pelo SUS. Segundo o mdico Sergio Piola, pesquisador do Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia (UnB) e consultor do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), essa apatia existe porque eles contam h dcadas com planos de sade: Se voc perguntar, claro que eles vo dizer que so favorveis ao SUS. Ningum vai dizer que contra. Mas eles nunca vo incluir a sade pblica forte na pauta de reivindicaes. O SUS no empolga os trabalhadores.
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Ana Carolina Pan/PMPA
Antes do SUS, sade era para poucos

Quando adoece, cada um dos 200 milhes de brasileiros tem o direito de ser atendido gratuitamente em qualquer hospital ou posto de sade do pas. Nem sempre foi assim. Esse preceito, que est inscrito na Constituio, revolucionou a forma como o Brasil cuida da populao. At 1988, ano em que o SUS foi criado, a sade pblica ficava a cargo do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) e era coisa para poucos estima-se que em torno de 45% da populao brasileira era atendida pelo governo em meados dos anos 80. As pessoas que trabalhavam com carteira assinada sofriam um desconto no salrio, o que lhes dava acesso aos hospitais prprios do Inamps e aos conveniados. Os dependentes dos trabalhadores tambm tinham o direito de ser atendidos. O governo e as empresas ajudavam a financiar o sistema. Do restante da populao, uma parcela pequena pagava do prprio bolso por consultas, exames e cirurgias. A imensa maioria dos brasileiros, sem dinheiro nem proteo do governo, ou contava com a caridade de hospitais filantrpicos ou simplesmente ficava desassistida. por isso que o Ministrio da Sade gosta de apresentar o SUS como o maior programa de incluso social da histria do Brasil. Antes do SUS, a sade pblica era quase inexistente no Norte e no Nordeste, justamente as regies mais pobres do pas. Em 1986, por exemplo, os estados do Norte receberam pfios 2% das verbas do Inamps. No outro extremo, 60% dos recursos foram consumidos pelo Sudeste resultado natural da elevada porcentagem de trabalhadores com carteira assinada. Revolta da Vacina O Inamps era subordinado ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Ao Ministrio da Sade restava um campo limitado de atuao. Mantinha alguns poucos hospitais especializados em tuberculose e transtornos mentais, por exemplo. Sua principal incumbncia era a preveno, fazendo campanhas de vacinao em massa e o controle de doenas endmicas, como a dengue. A sade coletiva foi um elemento quase ausente durante boa parte da histria nacional. Ao fim dos trs sculos da Colnia, o Brasil contava com apenas dez Santas Casas de Misericrdia. No Imprio, as preocupaes do poder pblico se estringiam s epidemias e s r condies sanitrias dos portos. O primeiro episdio digno de registro nos livros didticos a Revolta da Vacina, em 1904, quando a populao do Rio, a capital da Repblica, reagiu violentamente vacinao compulsria contra a varola, determinada pelo mdico Oswaldo Cruz. O atendimento mdico-hospitalar comeou a se organizar nos anos 20. Foi quando surgiram as caixas de aposentadorias e penses (CAPs). Eram entidades que, geridas pelos trabalhadores de determinadas empresas, ofereciam aos associados aposentadoria, remdios e assistncia mdica. Mais tarde, as CAPs de categorias profissionais afins foram reunidas nos institutos de aposentadorias e penses (IAPs). Alm das contribuies dos empregados e das empresas, os IAPs eram financiados pelo governo. Assim como os planos de sade de hoje, os IAPs de algumas categorias eram melhores que os de outras. Os institutos superiores, como o dos funcionrios pblicos, tinham convnio com os melhores hospitais. Os inferiores limitavam tempo de internao, como o dos martimos, ou cobravam uma taxa extra cada vez que o beneficirio utilizava um servio, como os
Os 25 anos do SUS
Momentos marcantes do atual modelo de sade
1988
A Constituio estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado
1990
O SUS ganha regras de funcionamento, com a aprovao da Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080)
1994
lanado o Programa Sade da Famlia. Cada equipe (com mdicos, enfermeiros e agentes de sade) cuida das famlias de determinada rea da cidade, com visitas mensais
1996
Comea a distribuio gratuita do coquetel antiaids
1997
O Sistema Nacional de Transplantes institudo A Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) criada para ajudar a custear a sade pblica
1999
criada a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa)
2000
aprovada a Emenda Constitucional 29, que prev os valores mnimos que Unio, estados e prefeituras devem aplicar em sade. O SUS passa a ter financiamento garantido
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Contexto
CEDI - Cmara dos Deputados
Manifestantes fazem ato em 1988: a sade gratuita foi um dos direitos sociais includos na nova Constituio
dos operrios da indstria. Nos anos 60, para acabar com esse tipo de distoro, os IAPs foram unificados no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). Na dcada seguinte, a sade dos trabalhadores registrados passou para as mos do Inamps. Nessa mesma poca, pesquisadores, professores e profissionais de sade comearam a propor a adoo de um sistema universal, integral e gratuito. O perodo perfeito para que essa ideia ganhasse o respaldo da sociedade e dos governantes foi a redemocratizao, aps 21 anos
de ditadura militar. Entre 1987 e 1988, pela primeira vez, os legisladores escreveram uma Constituio voltada para toda a populao. Assim, estabeleceram que a sade passaria a ser direito de todos e dever do Estado. Mesmo com as dificuldades, em grande medida decorrentes da falta de dinheiro, o SUS fez o Brasil progredir. De 1981 para c, a quantidade de postos de sade bsica subiu de 8.700 para 44.000. Em 1981, 8% da populao dizia ter usado algum servio de sade nos 30 dias anteriores. Em 2008, para os 15 dias
anteriores, o ndice foi de 14%. Hoje, metade dos brasileiros visitada em casa regularmente por equipes do Sade da Famlia, programa criado em 1994. Graas s vacinaes em massa, as mortes por sarampo caram de 478 em 1990 para zero nos ltimos cinco anos. O Brasil no tem novos casos de plio (paralisia infantil) desde 1989. A reduo da mortalidade infantil foi particularmente expressiva. Entre 1990 e 2012, caiu de 52 para 13 o nmero de bebs que morriam antes de completar 1 ano, a cada 1.000 nascidos vivos.
2001
Com a Lei da Reforma Psiquitrica (Lei 10.216), os doentes mentais passam a ser tratados fora dos manicmios, que vo aos poucos sendo fechados
2003
lanado o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu), com ambulncias acionadas pelo telefone 192
2006
Por meio do Programa Aqui Tem Farmcia Popular, as pessoas podem receber remdios gratuitamente em farmcias privadas ou compr-los com grandes descontos
2007
A renovao da CPMF rejeitada e o tributo deixa de existir
2011
A Emenda Constitucional 29 regulamentada, impedindo que aes como saneamento bsico, aposentadoria de servidor pblico e merenda escolar sejam custeadas com verbas do SUS
2013
lanado o Mais Mdicos, programa que leva mdicos para regies do pas com poucos profissionais. Um dos destaques a importao de mdicos cubanos
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REALIDADE BRASILEIRA
H 25 anos espera
Divulgao
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SUMRIO
de socorro
O SUS nunca contou com uma fonte generosa e permanente de dinheiro. Todas as tentativas feitas, da criao da CPMF regulamentao da Emenda 29, mostraramse insuficientes
esde 1988, ano de criao do SUS, 17 homens chefiaram o Ministrio da Sade. De Adib Jatene a Jos Gomes Temporo, de Jos Serra a Alexandre Padilha, todos tentaram convencer o presidente da Repblica de que o SUS precisava de uma fatia mais generosa do Oramento. Ministro algum teve sucesso. O governo diz que no h recursos suficientes. uma desculpa que vem desde o incio do sistema, diz Jurandi Frutuoso, secretrio-executivo do Conass (entidade que representa os secretrios estaduais de Sade). De acordo com Mrio Scheffer, professor de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo (USP), os ministros da Sade esbarram na fora dos ministrios da rea econmica: O SUS vai continuar afundado em problemas enquanto pre va lec er e ssa pol t ic a
Equipe em treinamento de urgncia: servio do Samu, gerido pelas prefeituras, parte do SUS
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e conmica que prioriza a reduo das despesas com aes sociais para alcanar elevados supervits primrios e abater a dvida pblica. Em 25 anos de existncia, o SUS nunca contou com uma fonte de recursos ao mesmo tempo estvel e s uficiente. No incio, o SUS tinha direito a 30% do oramento da seguridade social, um guarda-chuva que abrigava previdncia, assistncia social e sade. Na prtica, a sade no alcanava a porcentagem. As outras reas tinham prioridade. A previdncia exigia mais verbas por causa do rombo no caixa do INSS. A assistncia social, por causa dos direitos sociais criados na nova Constituio. Em 1993, o Ministrio da Sade deixou de receber recursos previdencirios. A situao ficou to grave que, numa medida emergencial, chegou a tomar emprestado dinheiro do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT), que guarda recursos do abono salarial e do seguro-desemprego. Imposto do cheque A primeira grande resposta para o subfinanciamento do SUS foi dada em 1996, quando se criou a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), na poca conhecida como imposto do cheque. A CPMF seria derrubada em 2007. Durante o perodo em que vigorou, respondeu em mdia por 30% dos recursos federais da sade. O segundo movimento ocorreu em 2000, com a aprovao da Emenda Constitucional 29, que estabeleceu os valores mnimos que Unio, estados e municpios teriam de aplicar no SUS. A Unio passou a ter de investir o mesmo volume aplicado no ano anterior mais a variao nominal do produto interno bruto (PIB) no perodo. Os estados, 12% das receitas prprias. E os municpios, 15%. Os recursos se elevaram. O terceiro e ltimo avano se deu em 2012, com a regula-
mentao da Emenda 29. At ento, o poder pblico se aproveitava de uma brecha no texto para investir menos em sade. Como a Emenda 29 no explicava detalhadamente o que sade pblica, a Unio, os estados e os municpios lanavam na conta do SUS gastos com saneamento bsico, merenda escolar e aposentadoria de funcionrios pblicos, por exemplo, e assim atingiam artificialmente o valor mnimo obrigatrio. A regulamentao estabeleceu que nada disso poderia sair dos cofres da sade pblica. Nenhum dos trs passos, entretanto, foi capaz de dar a soluo definitiva. A CPMF caiu, e a aprovao da Emenda 29 e sua posterior regulamentao no elevaram a um nvel satisfatrio os recursos que a Unio aplica no SUS. No ano passado, mais duas medidas foram aprovadas. Primeiro, decidiu-se que 25% dos royalties do petrleo seriam aplicados em sade. Depois, que 50% do valor das emendas parlamentares ao Oramento de 2014 teriam o mesmo destino. Para os especialistas, foram aes tmidas. Eles dizem que s h uma soluo: obrigar a Unio a gastar um percentual de suas receitas, tal qual estados e municpios. Para que o SUS funcione a contento, defendem que o piso esteja em 18,7% da receita corrente lquida da Unio (ou 10 % da receita bruta). O governo aceita vincular no mais do que 15% da receita lquida. Hoje, os gastos com sade equivalem a 12%. Sesso temtica Em setembro passado, os ministros da Sade, A lex a nd re Pad i l ha, e do Planejamento, Miriam Belchior, participaram de uma sesso tem-
tica no Senado sobre o caixa do SUS. Padilha reclamou da falta de dinheiro, mas preferiu no cobrar explicitamente um quinho maior do Oramento. Miriam, ao contrrio, foi categrica e afirmou que reservar 18,7% das receitas lquidas seria impossvel. Para Gasto Wagner, que foi secretrio-executivo do Ministrio da Sade em 2003 e 2004, as falas dos dois ministros j eram previsveis e seguem a mesma linha adotada por seus antecessores: O ministro da Sade um cargo de confiana do presidente. Ele no pode destoar da poltica econmica do governo e sair brigando por mais recursos. H um limite para o confronto com a rea econmica. Para que a situao mude, preciso haver presso da mdia e da sociedade. No h como superar o subfinanciamento esperando uma iniciativa do prprio governo.
Para Gasto Wagner, secretrioexecutivo do Ministrio da Sade entre 2003 e 2004, preciso haver presso da mdia e da sociedade em defesa do setor
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Elza Fiuza/ABr
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SUMRIO
Realidade Brasileira
Posto de sade no interior de SP: na gesto do SUS, municpios ficam com a prestao dos servios bsicos
Uma complexa engrenagem

Manter o Sistema nico de Sade (SUS) em funcionamento uma tarefa extremamente complexa, quase um desafio. E no s porque falta dinheiro. Tambm porque a gigantesca rede est fatiada em milhares de subsistemas espalhados pelo Brasil, cada um com seu prprio administrador. Tanto a conduo quanto o sustento financeiro do SUS cabem aos 5.570 secretrios municipais de Sade, aos 27 secretrios estaduais e ao ministro da Sade. Esses subsistemas so independentes uns dos outros, mas precisam trabalhar de forma coordenada. De maneira geral, os municpios garantem os servios bsicos, como os poswww.senado.leg.br/emdiscussao
tos de sade, as clnicas, os prontos-socorros e os peque nos hospitais, que fazem as cirurgias bsicas (de hrnia, varizes, vescula). Os estados se responsabilizam pelos servios especializados, em hospitais que realizam operaes mais complicadas (neurolgicas, cardacas, transplantes). Ao Ministrio da Sade cabe desenhar e financiar as grandes polticas nacionais. Dessas polticas elaboradas em Braslia, a maioria executada por estados e municpios, como a Estratgia Sade da Famlia (equipes de sade que visitam as casas de determinadas zonas da cidade) e o Samu (resgates de emergncia em ambulncias). Apenas excepcionalmente o ministrio oferece servios
diretamente populao, como o Programa Nacional de DST e Aids (que inclui a distribuio de camisinhas e do coquetel anti-HIV) e o Aqui Tem Farmcia Popular (que permite ao cidado obter remdios gratuitos ou com grandes descontos em farmcias particulares). Terceirizao Como tm maior capacidade de arrecadao de impostos, as esferas mais abrangentes alimentam as esferas locais. Assim, os municpios mantm sua parcela do SUS em funcionamento utilizando verbas prprias, estaduais e federais. Os estados, com recursos prprios e federais. O Ministrio da Sade, apenas com dinheiro prprio.
Erasmo Salomo/ASCOM/MS
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Raio X do SUS
A rede est em todo o pas, o que explica os nmeros superlativos (dados de 2012)
Exames Ultrassonografias 14,1 milhes Tomografias 2,8 milhes Exames laboratoriais 542,4 milhes Tratamentos Sesses de hemodilise 12,1 milhes Sesses de quimioterapia 2,5 bilhes Cirurgias Oncolgicas 84 mil Varizes 73,2 mil Cardacas 76 mil Catarata 457,7 mil Transplantes de rgos 24,4 mil Partos 2,2 milhes Insumos Preservativos distribudos 493 milhes Doses de vacina contra plio 19,4 milhes Drogas anti-HIV distribudas 21 tipos Estabelecimentos de sade Postos de sade 44 mil Hospitais pblicos 5,7 mil Hospitais conveniados 7,2 mil Leitos pblicos 158,2 mil Leitos contratados 178,7 mil Mo de obra Mdicos 281,4 mil Enfermeiros 111,8 mil Dentistas 59,6 mil
Fonte: Ministrio da Sade
graas descentralizao, com o evidente p rotagonismo das cida des na prestao dos servios, que o SUS consegue chegar s localidades mais remotas do Brasil. Espalham-se pelo pas, por exemplo, 44 mil postos de sade a mdia de oito por municpio, embora existam enormes diferenas regionais. Dado o gigantismo do SUS, o poder pblico no conta com estabelecimentos prprios em nmero suficiente para oferecer todos os servios. Para complementar a rede prpria, a Unio, os estados e as prefeituras compram da iniciativa privada uma parcela considervel dos servios. De todas as internaes do SUS, por exemplo, metade se d em leitos privados. As Santas Casas de Misericrdia, espalhadas por todo o pas, aparecem como o exemplo mais ilustrativo dessa terceirizao. So entidades particulares, mas esto associadas ao SUS e fazem atendimentos gratuitos, como se fossem hospitais pblicos. O poder pblico faz o pagamento tanto em dinheiro quanto em iseno de impostos. Obrigaes distintas Dos trs nveis da Federao, a fatura proporcionalmente mais pesada paga pelas prefeituras. A Unio, de acordo com a Constituio, precisa aplicar na sade o mesmo valor aplicado no ano anterior mais a variao nominal do produto interno bruto (PIB). Ano aps ano, tem investido exatamente o mnimo constitucional. Os estados devem destinar sade 12% de suas receitas prprias. No ano passado, a mdia estadual efetivamente aplicada ficou em 13%. O ndice mais alto foi o do Amazonas, de 21%.
Os municpios, por sua vez, esto obrigados a investir 15% de suas receitas em sade. Aplicaram em mdia 21,5% notoriamente um ndice bastante superior ao piso constitucional. Muitos municpios at passaram de 30%. O md ico Ferna ndo Monti, que vice-presidente do Conasems (entidade que representa os secretrios municipais de Sade) e secretrio de Sade de Bauru (SP), explica que os municpios acabam fazendo um esforo financeiro maior que os estados e o governo federal porque so responsveis diretos pelo funcionamento da maior parte dos servios de sade. Ele aponta uma segunda razo: Se o cidado enfrenta dificuldade para ser atendido no posto de sade ou no encontra o remdio na farmcia pblica, no na porta do ministro ou do governador que ele bate. Ele cobra diretamente o prefeito, o secretrio de Sade, os vereadores. Eles se encontram nas ruas. Quando se trata dos problemas da sade, o grau de presso muito maior sobre as autoridades municipais. Alm dos 15% obrigatrios em sade, a Constituio obriga as prefeituras a direcionar 25% de suas receitas para a educao. Afirma Monti: Os municpios j esto no limite. No tm como prover mais recursos. Se eles ampliarem os investimentos em sade ainda mais, no sobrar dinheiro para as outras necessidades da cidade, como a infraestrutura urbana, o saneamento, a mobilidade. Para que o SUS funcione como prega a Constituio, preciso que agora os estados e, sobretudo, a Unio ponham a mo no bolso.
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SUMRIO
Entrevista com Alexandre Padilha ministro da Sade
Mais recursos, s com novas regras

O ministro da Sade, Alexandre Padilha, diz que as regras atuais no permitem ao governo federal elevar as verbas do setor, de forma substancial, de um ano para outro. Segundo ele, a situao mudaria se uma nova regra estabelecesse a aplicao de um percentual das receitas do governo. Na entrevista que deu a Em Discusso!, por e-mail, tratou dos desafios e dos avanos do Sistema nico de Sade e contou que utiliza a rede pblica: No tenho plano de sade. As pessoas tm razo quando consideram a sade o principal problema do Brasil hoje? O Brasil o nico pas do mundo com mais de 200 milhes de habitantes que assumiu para si o desafio de ter um sistema de sade nacional, pblico, universal e gratuito, da vacinao ao transplante. Nestes 25 anos de SUS, houve muitos avanos e desafios. O pas foi o que mais reduziu a mortalidade infantil no mundo. Buscamos melhorar a qualidade do atendimento, e essa qualidade comea na formao dos nossos profissionais. Apoiamos os estados e os municpios na qualificao do pessoal, em especial na distribuio espacial e nas condies de trabalho. Especialistas apontam que as verbas federais para o SUS so insuficientes, ao contrrio das verbas estaduais e municipais, e que essa razo de boa parte dos problemas do SUS. O senhor concorda? O Brasil vive, neste incio de sculo, uma situao de sade que combina uma transio demogrfica acelerada e uma transio epidemiolgica singular, caracterizada pelo aumento da expectativa de vida, pela convivncia de doenas agudas e crnicas e pelo aumento dos casos de violncias e traumas. Assim, temos a necessidade de servios de qualidade que exigem um oramento cada vez mais crescente. O governo federal saiu de R$ 28
bilhes em 2002 para R$ 91,7 bilhes em 2012 um valor quase trs vezes maior. Em 2013, teremos [tivemos] o maior aumento nominal no Ministrio da Sade por deciso da presidenta Dilma. Ao mesmo tempo, temos que continuar combatendo qualquer tipo de desperdcio de recursos na sade. Hoje, a aplicao de parte das emendas parlamentares em sade e a criao de uma nova CPMF no significariam verba extra para o setor, por causa da atual regra do piso federal da sade. A regra precisa ser mudada? As fontes de financiamento do SUS no mbito federal so as receitas do oramento da seguridade social e outras receitas prprias. Se considerarmos a criao de novas fontes de financiamento (como a nova CPMF), com a manuteno da atual regra, no se garante aplicao adicional de recursos pela Unio, porque hoje ela est obrigada a aplicar o valor empenhado no ano anterior, acrescido da variao nominal do PIB. No caso do oramento impositivo, importante dizer que no se trata de nova fonte e que, mantendo-se a atual regra de aplicao, provavelmente no haver adicional para a sade. No Congresso esto tramitando algumas propostas para a alterao da regra de aplicao da Unio. Uma delas diz respeito aplicao de um percentual da receita corrente lquida da Unio. A
depender do percentual definido, mais recursos podero ser alocados no SUS e, para financiar esse acrscimo, as novas fontes, como uma nova CPMF, podero ajudar no esforo da Unio. A sade pblica do Brasil algum dia ser igual do Canad ou da Inglaterra, que so exemplares em sade universal? A sade pblica deve, pode e precisa melhorar. Estamos assumindo a responsabilidade de liderar o processo com a qualidade no atendimento como obsesso para o SUS. O grande desafio colocar qualidade, ampliar o acesso aos servios de sade. Interiorizar o atendimento de mdia e alta complexidade, expandir o acesso a servios para a populao, que cada vez mais ter um grande contingente de idosos. Mas como viver bem durante a velhice? Preparando-se desde a juventude, tendo acesso a orientaes de como prevenir doenas. Nosso comportamento ao longo da vida se refletir na terceira idade, e os hbitos saudveis mostraro seus frutos nessa fase. Devemos colocar a sade da populao em primeiro lugar. Esse nosso maior desafio. O senhor utiliza o SUS? Sim. No ten ho pl a no de sade.
Marcos Oliveira/Agncia Senado
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Centro Municipal da Mulher, em Ponta Grossa (PR): mulheres j so maioria entre os mdicos jovens no pas
Profissionais concentrados nas regies mais ricas

No falta apenas dinheiro na rea de sade, tambm faltam mdicos. De acordo com estudo do Conselho Federal de Medicina (CFM), o Brasil possui 1,95 mdicos para cada mil habitantes. A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda no mnimo um para cada mil. O problema que os profissionais esto concentrados no Sul e Sudeste e atuam principalmente no setor privado, e no h uma poltica pblica que estimule a disperso da categoria pelo pas. O estudo Demografia Mdica no Brasil mostra que a desigualdade continua sendo caracterstica da assistncia mdica no pas, apesar do aumento de 72,5% na razo mdico/habitante entre 1980 e 2011. Na Regio Sudeste, a proporo de 2,61 mdicos por mil habitantes, comparvel a pases europeus. No Norte, esse ndice cai para 0,98, similar aos africanos. A desigualdade tambm encontrada dentro dos prprios estados: os profissionais referem trabalhar nas capitais p ou em centros mdios, em detrimento das cidades do interior. A cidade de So Paulo, por exemplo, tem mdia de 4,33 mdicos. J quando se avalia o estado, a mdia cai para 2,58, nmero ainda alto se comparado com o restante do pas. A presena de mdicos nas capitais duas vezes maior que a mdia nacional. Realizado em parceria com o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp), o estudo revela tambm que o Sistema nico de Sade (SUS) possui quatro vezes menos mdicos que o setor privado. E os estabelecimentos privados contam com 3,9 vezes mais postos de trabalho do que a rede pblica. A expectativa de que o pas alcance a razo de 2,52 mdicos por mil habitantes em 2022. Mas o relatrio alerta que esse aumento no reduzir as desigualdades entre regies e entre os setores pblico e privado, caso no sejam adotadas novas polticas de atrao e fixao de mdicos e no haja mudanas substantivas no funcionamento do sistema de sade brasileiro. Divergncias De acordo com o estudo, equivocado calcular o nmero ideal de mdicos pela mdia de profissionais por habitante. Segundo a pesquisa, no h justificativa tcnica para a proporo divulgada pela OMS, nem para a de 2,5 por mil habitantes, defendida pelo Ministrio da Sade, que toma como referncia a realidade europeia. A justificativa de que esse tipo de clculo no eficiente em pases como o Brasil, de grandes extenso territorial e disparidades socioeconmicas, grandes diferenas de oferta de profissionais e de acesso a equipamentos e tecnologias. Para os conselhos, um critrio mais justo seria o de postos de trabalho ocupados. Segundo a pesquisa, o nmero de postos mdicos ocupados chega hoje a 636.017, o que d uma
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Prefeitura de Ponta Grossa
mdia de 3,33 por mil habitantes. Por esse mtodo, a mdia nacional de postos ocupados sobe, mas as desigualdades se repetem, do mesmo modo que em relao ao critrio de mdicos registrados. O Esprito Santo a unidade da Federao com maior desigualdade entre capital e o resto do estado no que se refere ocupao de postos nos setores privado e pblico. Na capital, Vitria, o ndice de postos de trabalho ocupados no setor privado de 7,81 por mil habitantes. J no SUS, de 4,30. Perfil De acordo com a pesquisa, o Brasil possua, em 2011, 371.788 mil mdicos. Em 1970, esse nmero era de 58.994 profissionais. O crescimento foi de 530%, cinco vezes mais do que o aumento da populao brasileira nas ltimas cinco dcadas, que ficou na casa de 104,8%. Uma das principais razes para o aumento no nmero de mdicos o crescimento de universidades e faculdades de Medicina. Em 2009, o Brasil contabilizava 185 escolas
dicas, com uma oferta de m 16.876 vagas. O Sudeste concentra 45% dos cursos. Do total de vagas disponveis, 58,7% so oferecidas por instituies privadas e 41,3%, por pblicas. O relatrio chama a ateno ainda para o processo de feminizao da medicina no Brasil, que acompanha a tendncia mundial. Em 2009, pela primeira vez, o nmero de mdicas (50,23%) que ingressou no mercado de trabalho foi maior do que o de mdicos (49,77%). Em 2010, essa proporo j tinha crescido para 52,46% de mulheres e 47,54% de homens. Como consequncia, as mdicas conquistaram a maioria no grupo dos profissionais com menos de 29 anos, com 53,31% . J a partir dos 30 anos, continuam a predominar os homens, principalmente nas faixas etrias mais avanadas. Carreira Segundo a pesquisa Radar: Perspectivas Profissionais nveis tcnico e superior, divulgada em julho de 2013 pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), entre 48 carreiras universitrias, medicina ocupa
o primeiro lugar em ranking de melhores salrios, jornada de trabalho, taxa de ocupao e cobertura de previdncia. Em seguida, esto odontologia e engenharias. O salrio mdio de mdicos R$ 6.940,12, considerando os recm-formados. Para quem j est no mercado de trabalho, a mdia salarial R$ 8.459,45 (o mais alto entre as carreiras analisadas). Medicina a quarta profisso com maior aumento de salrio entre 2009 e 2012. A facilidade de encontrar um emprego expresso pela taxa de ocupao de 97% dos mdicos formados, a maior entre as carreiras e a cobertura previdenciria, de 93,3%, so fatores determinantes. Falta, no entanto, a regulamentao da carreira. Em visita ao Senado em agosto, os presidentes do CFM, Roberto dAvila, e da Federao Nacional dos Mdicos (Fenam), Geraldo Ferreira, pediram ao presidente do Senado, Renan Calheiros, a aprovao da Proposta de Emenda Constituio (PEC) 34/2011, que cria carreira de Estado para mdicos (leia mais na pg. 80).
Onde esto os mdicos no Brasil

O Conselho Federal de Medicina defende o critrio de nmero de postos ocupados em vez do nmero de mdicos por mil habitantes . Em qualquer dos casos, a desigualdade entre os estados e entre os setores pblico e privado gritante Mdicos registrados* Mdia nacional MG ES RS SP RJ DF Postos ocupados** Mdicos e postos por regio do pas Norte 0,99 1,86 Centro-oeste 1,99 3,03 Sul
* mdicos por mil habitantes ** postos por mil habitantes
1,95
1,97 2,11 2,31 2,58 3,57 4,02 PR SC RS MG ES SP RJ DF AM, PA e MA, todos com menos de um mdico por mil habitantes. MA PA AM CE 1,31 1,64 1,83 1,85
3,33
3,34 3,34 3,72 3,81 4,15 4,46 4,48 5,42
Nordeste 1,19 2,33 Sudeste 2,61 4,29 2,03 3,49
Acima da mdia
Abaixo da mdia
Postos privados Postos pblicos
7,6 1,95
Fonte: Conselho Federal de Medicina (CFM)
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Profissionais cubanos chegam a Braslia para trabalhar no Mais Mdicos: medida causou polmica no incio
Cresce aprovao popular ao Programa Mais Mdicos

O Programa Mais Mdicos, lanado pelo governo federal em outubro (Lei 12.871/2013), foi adotado para tentar amenizar a falta de mdicos no Brasil. Inicialmente, recebeu muitas crticas, principalmente da classe mdica, em relao contratao de profissionais estrangeiros sem revalidao de diploma. Porm, pesquisa realizada pela Confederao Nacional do Transporte (CNT) mostra que, medida em que vai sendo implantado, o programa tem angariado apoio da populao. Em julho, 49,7% dos entrevistados apoiavam a ideia, em setembro, 73,9% e, em novembro, 84,3%. Grande parte dos entrevistados (66,8%) disse acreditar que os mdicos estrangeiros esto capacitados para atender a p opulao brasileira. Pouco mais de 20% disseram que eles no esto preparados para exercer a atividade no pas. Apesar dos nmeros favorveis, apenas 13% responderam que o programa est cumprindo totalmente os objetivos para os quais foi criado. A maioria, 46%, diz que cumpre em parte o que foi proposto. O presidente do Senado Renan Calheiros ressaltou que o confronto de opinies faz parte do processo democrtico. "Desde o incio, expressei meu apoio ao programa. Cumprimentei a presidente pela coragem de enfrentar os problemas da sade pblica, que afligem a todos. O senador Eduardo Suplicy (PT-SP) ressaltou que, apesar de ainda no haver nmero suficiente de mdicos para todos os municpios necessitados, nos locais que j esto sendo beneficiados, as pessoas esto acolhendo bem o programa. reas carentes O programa tem o objetivo de levar profissionais brasileiros e estrangeiros para atender a populao nas reas carentes, as periferias de grandes cidades e o interior do pas. J foram contratados 6,6 mil mdicos que fizeram sua formao em universidades estrangeiras, nmero que o governo estima aumentar para 12.996 at maro de 2014. Em audincia no Senado, o ministro da Sade, Alexandre Padilha, disse que a comprovada necessidade que o Brasil tem de mdicos a melhor justificativa para o programa. J para a presidente do Conselho Nacional de Sade, Maria do Socorro de Souza, a iniciativa no suficiente para resolver as desigualdades. Se o Mais Mdicos importante para a sociedade brasileira, o governo tambm tem de sinalizar com sadas concretas para o financiamento da sade, seno medidas como essas tero pouco impacto, com pouca possibilidade de se sustentar, avaliou. Educao O senador Mozarildo Cavalcanti (PTB-RR) frisou a necessidade de aumentar investimentos em formao de mdicos. Alm da contrao de profissionais, o Mais Mdicos prev que os alunos que ingressarem na graduao em Medicina, a partir de 2015, atuem por dois anos em unidades bsicas e na urgncia e emergncia do SUS. Em parceria com o Ministrio da Educao, o programa promete abrir 11,5 mil vagas de graduao at 2017 e 12 mil vagas para formao de especializao at 2020. Segundo o Ministrio da Sade, j foram criadas 2.415 novas vagas, que sero implantadas at o final de 2014.
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Valter Campanato/ABr
Envelhecimento faz gastos explodirem

A populao brasileira vai chegar a 228,4 milhes de pessoas at 2042, ltimo ano em que o nmero de nascimentos ser maior que o nmero de mortes. A partir de 2043, a populao do pas comear a diminuir gradualmente. Em 2060, sero 218 milhes de brasileiros, dos quais 58 milhes de idosos. Quase um tero da populao, 26,7%, ter 60 anos ou mais, com expectativa de viver at os 81,2 anos. Hoje, o nmero de idosos corresponde a 7,4% do total, e a expectativa mdia de vida de 73,9 anos. Os dados so do IBGE, de novembro de 2013. Se, por um lado, a informao de que se viver mais positiva, por outro, o envelhecimento da populao representa enorme problema para o sistema de sade pblica. O ministro da Sade, Alexandre Padilha, reconheceu que a rea tem um desafio pela frente. Somos um pas que envelhece rapidamente e com expectativa de vida cada vez maior. A mortalidade por doenas cardiovasculares, por exemplo, foi reduzida em 42%. Ento, um adulto vai precisar cada vez mais de atendimentos complexos, avaliou. Com isso, os custos para manter o sistema de sade pblica tambm aumentaro. Segundo o ministro, a partir dos 60 anos de idade, gasta-se em sade 25% a mais do que se gastou a vida inteira. No ltimo ano de vida, gasta-se metade do que se gastou a vida inteira. O envelhecimento exige um financiamento estvel para a sade, destacou. Aumentos No documento Envelhecimento Populacional e os Desafios para o Sistema de Sade Brasileiro, o Instituto de Estudos de Sade Suplementar (Iess) fez uma pro jeo dos gastos ambulatorial e hospitalar do SUS entre 2010 e 2030. O gasto ambulatorial com os mais jovens, de zero a
Mais idosos, mais dinheiro

Com o envelhecimento da populao, os aumentos de gastos com a sade pblica sero significativos. No pior cenrio, o aumento pode chegar a 149%.
Pirmide etria comparativa (2010 RO e 2030)

80 75 70 65 60 55 50
idade 2010 2030 aumento no nmero de idosos
45 40 35 30 25 20 15 10 5 1.500.000 1.000.000 500.000 0

diminuio no nmero de crianas
homens
mulheres
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
Projeo de aumento no gasto mdico assistencial

70
gasto em bilhes de reais (valores de 2010)
R$ 63,5 bilhes
60 50 40 30 20 10 2010 2015 2020 2025
impacto demogrfico com aumento na utilizao dos servios mdicos
R$ 35 bilhes
apenas impacto demogrfico
R$ 25,5 bilhes
base comparativa (2010)
2030
Fontes: IBGE e Iess
14 anos, s ofrer reduo de 44,2%. De forma contrria, a parcela do gasto relativa aos idosos, que, em 2010, era de 31,2%, atingir 42,8% em 2030, um crescimento acumulado de 36,8%
no perodo, afirma o estudo. No caso das internaes, o gasto com crianas e adolescentes cair de 17,5% para 10,9%. J os idosos tero sua parcela do gasto aumentada de 28,5% para 41,9%.
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Casa de idosos em Piracicaba (SP): em um ano, uma pessoa idosa pode gastar metade do que gastou a vida inteira em sade
De acordo com o Iess, o gasto pblico com assistncia ambulatorial e hospitalar pelo SUS foi de R$ 25,5 bilhes em 2010. Considerando apenas o efeito demogrfico, esse gasto ser de R$ 35,8 bilhes em 2030, um aumento
de 40,4% . Se forem computados, alm do aumento populacional, o consequente crescimento na utilizao do sistema de sade e nos gastos de atendimento, esse valor sobe para R$ 63,5 bilhes, uma elevao de quase 149% em relao a 2010. Diante dos nmeros, o instituto levanta dvidas sobre a capacidade de o pas financiar a sade. Caso a previso de crescimento do PIB seja de 2% ao ano, o oramento do SUS, segundo o Iess, ser de R$ 37,9 bilhes em 2030. Com crescimento de 4% ao ano, esse oramento saltaria para R$ 56 bilhes. Mesmo assim, continuaria inferior aos R$ 63,5 bilhes estimados para as despesas hospitalares e ambulatoriais em 2030. Educao O senador Humberto Costa
Bruna Sampaio/Blog Dando Notcia
(PT-PE) reconhece que os prximos governos tero de reavaliar as prioridades. Ele afirma que, nos ltimos anos, houve um crescimento real do oramento da sade. Mas, em termos relativos, foi menor do que o de reas como educao e assistncia social. De 2003 a 2012, o oramento da sade duplicou, enquanto o da educao quadruplicou. A clientela da educao no pas sensivelmente menor do que a clientela da sade. O Bolsa Famlia beneficia 60 milhes de brasileiros. muita gente, mas o SUS para os 200 milhes. bvio que ele tem um custo diferenciado. E existem outros problemas. Na rea da educao, teremos a clientela se reduzindo nos prximos anos; no caso da sade, estar aumentando. As pessoas com mais de 60 anos vo formar um pico de uma pirmide invertida crescente a cada ano, enquanto as taxas de crescimento populacional no Brasil vm diminuindo. Ento bvio que vamos ter que lidar com essa questo do envelhecimento e das novas necessidades, ponderou.
Apesar do SUS, qualidade da sade varia muito

Uma das principais misses do SUS, dar acesso igualitrio a servios de sade, tambm um de seus maiores desafios. Assim como nos dados socioeconmicos, o Brasil extremamente desigual nos indicadores de sade. Apesar de as polticas pblicas aps a Constituio de 1988 estarem surtindo efeito, ainda h um longo caminho a percorrer para que um cidado do Nordeste do pas, por exemplo, tenha a mesma chance de viver com qualidade pelo mesmo tempo que uma pessoa na Regio Sul, onde, em geral, os indicadores de sade so melhores. As desigualdades em sade no Brasil esto expressas sob diferentes eixos: cobertura e qualidade da informao de sade, tendncias na expectativa de vida ao nascer, tipo de parto e idade materna, distribuio dos riscos de adoecer e morrer, entre outros aspectos da ateno prestada pelos servios de sade, resume o estudo Epidemiologia das Desigualdades em Sade no Brasil , conduzido pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e pela Fundao Nacional de Sade (Funasa) em 2002. Por conta da disparidade no acesso e na qualidade dos servios de sade, as pessoas mais vulnerveis, em regies mais pobres, apresentam maior chance de adoecer e morrer. Para se ter uma ideia, o risco de uma criana morrer durante o primeiro ano de vida, na Regio Nordeste, 3,1 vezes maior do que na Regio Sul. Pior ainda, esse risco em Alagoas 4,2 vezes maior do que no Rio Grande do Sul (leia mais na pg. 34). O excedente de doenas provocado pelas desigualdades em sade pode acarretar nos grupos mais vulnerveis mortalidade precoce, sobrecarga de determinados procedimentos mdicos, maiores
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demandas de servios sociais e reduo da possibilidade de ascenso social, afirma o estudo. Sem aes firmes do Estado, essa situao tende a perpetuar as diferenas no desenvolvimento humano entre as regies. As intervenes precisam, em primeiro lugar, ampliar a infraestrutura para o acesso aos servios. Como um estado pobre como o meu pode cumprir igualmente o que cumprem estados ricos? uma desigualdade que aprofunda at as desigualdades regionais e sociais, avalia o senador Mozarildo Cavalcanti (PTB), atento a essa realidade em Roraima. As desigualdades so observadas at mesmo no sistema de informao de dados
pidemiolgicos, que aponta e diferenas na vigilncia sade de local para local. Isso dificulta at as anlises necessrias para que as aes de sade deem respostas aos problemas. A Lei 141 [que regulamentou a distribuio de recursos para a sade, em 2012] poderia ter superado boa parte das desigualdades. Sabemos na pele o impacto da desigualdade no SUS. Mas a gente se deparou com uma posio refratria do governo federal de ter uma aposta mais definitiva no oramento da sade, lamentou, no Senado, Maria do Socorro de Souza, presidente do Conselho Nacional de Sade. A desigualdade tambm se ref lete na distribuio, pelo
pas, de mdicos e de leitos de terapia intensiva (leia mais nas pgs. 22 e 30). Apenas 30% da populao tem acesso metade dos mdicos e leitos disponveis. Por isso, a necessidade de polticas de Estado que busquem a melhor distribuio dos profissionais de sade pelo pas, o que justifica, por exemplo, o Programa Mais Mdicos. Outras polticas, como a campanha nacional de imunizao, tm melhor desempenho. Alm da cobertura semelhante de pases desenvolvidos, o programa mais homogneo, ainda que estados como Par, Maranho e Amazonas apresentem valores mais baixos, o que evidencia menor organizao dos servios de sade.
Mutiro realizado pelo Ministrio da Sade na Amaznia: desigualdade de atendimento entre as regies grande
Daniel Mello/ABr
Carto evita fraude e facilita atendimento

O Sistema Carto Nacional de Sade ou simplesmente Carto SUS um documento que pretende facilitar o acesso rede de atendimento do Sistema nico de Sade (SUS). O carto armazena informaes sobre atendimento, servios prestados, nome do profissional e procedimentos realizados. O carto foi institudo em 1996, mas avanou pouco nos anos seguintes. O governo federal voltou a lan-lo em 2011. O objet ivo do c ar t o organizar dados sobre o atendimento aos usurios, dotar a rede de atendimento de um instrumento que facilite a comunicao entre os servios de sade e gerar dados atualizados que permitam subsidiar a elaborao e a execuo das polticas pblicas. O nmero do carto deve constar do registro de procedimentos ambulatoriais e hospitalares, mesmo daquela s pessoa s que tm plano de sade ou so pacientes particulares. O cadastro feito em hospit a is, c lnic a s, p os tos de sade e locais definidos pelas secretarias municipais de Sade. Alm de facilitar a marcao de consultas e exames, garante o acesso a medicamentos gratuitos. O Carto SUS funcionar como uma ficha mdica. Ao utilizar os servios dos estabelecimentos credenciados, o usurio poder transferir as informaes para um banco que armazena consultas, datas, horrios e procedimentos realizados. Essas informaes podero ser acessadas de qualquer lugar pelo profissional autorizado pelo paciente. Todo cidado deve ter um nmero do Car to SUS. Ele funciona como uma espcie de registro de identidade na rea de sade. O cadastramento deve ser feito pelos municpios. O Ministrio da Sade no soube informar quantas pessoas j se cadastraram.
Carto SUS foi criado pelo governo federal em 1996, mas ainda no alcana todos os usurios da rede pblica de sade
Irregularidades
O Carto SUS j foi alvo de denncias. Em setembro de 2013, o programa Fantstico, da TV Globo, mostrou vrios casos de fraude. De acordo com a reportagem, um nico Carto SUS foi usado por 186 pessoas em maio do ano passado em um hospital no Paran. Por esses atendimentos, a unidade recebeu R$ 117 mil. Segundo o Ministrio da Sade, um novo sistema de informtica estar implantado no incio deste ano e eliminar ou, pelo menos, dificultar aes ilegais. O sistema ser integrado com outros bancos de dados, como o registro de bitos, para evitar fraudes.
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Fabricio Barreto/GSH
Muitos atendimentos por pouco dinheiro

A crise financeira que afeta as Santas Casas de Misericrdia e os demais hospitais filantrpicos tem raiz nos recursos destinados sade. O Brasil tem 2.100 instituies filantrpicas de sade, responsveis por 51% dos atendimentos feitos pelo SUS. No 23 Congresso Nacional das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos, realizado em agosto do ano passado, as entidades revelaram acumular dficit anual de R$ 5,1 bilhes pela assistncia que prestam ao Sistema nico de Sade. O endividamento tributrio superior a R$ 15 bilhes. A queixa encontra respaldo no relatrio da subcomisso da Cmara dos Deputados que analisou em 2011 a situao das filantrpicas. Naquele ano, os custos dos servios prestados ao SUS alcanaram R$ 14,7 bilhes. O pagamento, no entanto, foi de R$ 9,6 bilhes. Por isso, as entidades querem um reajuste de 100% nos valores da tabela do SUS. Hoje, de acordo com o DataSUS, o sistema paga R$ 47,27 por um atendimento ou diagns t ico de urgncia em pediatria, dos quais R $ 35,65 referem-se a servio hospitalar e R$ 11,62 a servio profissional. No caso de uma mastectomia simples, a remunerao de R$ 462,80 para hospital e profissionais. Como comparao, no Hospital Samaritano, em So Paulo, uma mastectomia simples sai por, no mnimo, R$ 7.500 em atendimento particular. O senador Aloysio Nunes Ferreira (PSDB-SP) destacou que a parceria do Estado brasileiro com as instituies filantrpicas prevista na Constituio. Ele reforou a necessidade de o governo encontrar uma soluo para as instituies filantrpicas de sade. A Santa Casa o nico ponto para o qual convergem aqueles em busca de tratamento em mais
Milton Michida/Governo de So Paulo
Mulher se submete a mamografia: segundo hospitais, tabela SUS remunera pouco por procedimentos
de mil pequenos e mdios municpios do pas, disse.
Socorro
Em outubro de 2013, o Ministrio da Sade divulgou medidas para fortalecer os hospitais filantrpicos. Alm de socorrer as entidades endividadas, o governo quer ampliar o atendimento de pacientes do SUS nas instituies. Entre as medidas, est a ampliao de 25% para 50% do incentivo pago aos hospitais filantrpicos pelos atendimentos de mdia e alta complexidade, como exames e cirurgias. O incentivo um bnus pago sobre o valor total do procedimento mdico. Segundo o ministrio, o bnus ter direcionado R$ 1,7 bilho para as instituies em 2013. Para facilitar o pagamento da dvida tributria, o governo pretende parcelar o pagamento dos tributos devidos Receita Federal e ao Fundo de Garantia do Tempo de Servio (FGTS). As dvidas somam R$ 5,4 bilhes e podero ser quitadas em at 15 anos. O Senado j aprovou uma medida provisria que estabelece moratria nas dvidas
tributrias acumuladas pelas entidades filantrpicas. Ao final do prazo, a dvida ser zerada caso a entidade mantenha em dia o pagamento dos impostos correntes. Em setembro de 2013, o ministrio j havia publicado uma portaria reajustando, por meio do Incentivo de Adeso Contratualizao (IAC), os repasses para procedimentos de mdia complexidade. Os valores sero retroativos a agosto e esto estimados em R$ 1,7 bilho.
Lia de Paula/agncia senado
O senador Aloysio Nunes Ferreira cita a importncia das Santas Casas para os pequenos municpios
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Faltam leitos e profissionais nas UTIs

O ministro da Sade, Alexandre Padilha, afirmou que o governo federal conseguiu reduzir o nmero de internaes de 17 milhes em 2000 para 12 milhes em 2012. Na avaliao dele, a queda positiva, pois indica que a poltica de investir em ateno bsica e preveno est surtindo efeito. A reduo do nmero de internaes significou exatamente a mudana no modelo de organizao do servio de sade, que apenas comeamos. o primeiro passo de uma longa caminhada, que cuidar da sade das pessoas e no s cuidar da doena, ele disse. Segundo o ministro, a maior reduo foi nas internaes peditricas. O ministrio detectou reduo de 30% em internaes de crianas acometidas por diarreia, pneumonia e meningite. Padilha lembrou tambm que o governo comeou a distribuir, em junho de 2012, remdio para asma pelo Programa Farmcia Popular. O ministro credita a essa iniciativa a diminuio de 20 mil no nmero de internaes por asma no pas em um ano. Mas Padilha admitiu que ainda h muito a avanar em relao ao acesso aos servios. Entre as prioridades, est a ampliao de leitos em unidades de terapia intensiva (UTIs). Atualmente, segundo o ministrio, o pas tem quase 19 mil leitos. Para atender a toda a demanda, seriam necessrios mais 2 mil leitos. Mesmo crescendo ao ritmo atual de 800 leitos ao ano, em 2020 o dficit ter chegado a 17 mil leitos. Isso significa forte investimento de recursos, no s recursos para comprar equipamento, mas t a mb m re c ur s o s p a r a manuteno e para um grande investimento em profissionais de sade, que o mais complexo de conseguir. Formar mdicos com especializao em terapia intensiva o principal desafio hoje para a ampliao de leitos de UTI, disse. A ministra do Planejamento, Miriam Belchior, afirmou que h previso de R$ 1,2 bilho para contratao de mdicos e outros profissionais de sade em 2014, destinados aos 45 hospitais universitrios. Em 2015 e 2016, sero empregados mais R$ 2,2 bilhes para dotar esses hospitais de mais leitos de UTI, entre outros servios de sade. O senador Waldemir Moka (PMDB-MS) advertiu que, se no houver uma deciso poltica, de fato, de alocar mais recursos na sade, os hospitais vo continuar superlotados, com atendimento em corredor e em maca, e o mdico tendo que decidir quem fica na UTI e quem sai.
Pacientes se amontoam em corredor de hospital pblico: vagas insuficientes para todos
SIMERS
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foto: Karina Zambrana/Ministrio da Sade
Criana vacinada: campanhas nacionais conseguiram erradicar a varola e a plio no Brasil
Com 40 anos, campanhas de vacinao colhem bons resultados

Criado em 1973, o Programa Nacional de Imunizaes uma das polticas de sade mais longevas e com melhores resultados. Nas ltimas dcadas, poliomielite, sarampo, rubola e ttano neonatal foram praticamente eliminados do Brasil e outras doenas, controladas. A eficcia de campanhas de vacinao foi confirmada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) a partir das experincias internacionais contra a varola, que foi erradicada do planeta. O ltimo caso foi registrado no Brasil em 1971 e, no mundo, em 1977. A partir da dcada de 70, as campanhas de imunizao brasileira s, antes marcada s pela descontinuidade e pela reduzida rea de cobertura, firmaram-se como poltica pblica permanente, imunes s mudanas de governo. Em 1980, houve a 1 Campanha Nacional de Vacinao contra a Poliomielite, com a meta de
acinar todas as crianas v menores de 5 anos em um s dia. Depois de menos de uma dcada, o Brasil no observava mais casos nativos da doena. Em 1994, recebeu uma certificao de que o vrus causador da doena no mais circula no pas. Alm das campanhas de erradicao (poliomielite, sarampo e ttano neonatal), o Brasil promove vacinao em massa para controle de doenas como difteria, coqueluche, ttano acidental, hepatite B, meningites, febre amarela, formas graves da tuberculose, rubola e caxumba.
Cobertura satisfatria
A partir de dados sobre a aplicao da vacina trplice bacteriana (DTP, que protege contra a difteria, o ttano e a coqueluche) no ano 2000, um estudo observou que o nvel de cobertura vacinal brasileira equivale ao de pases desenvolvidos. A vac ina DTP, a p es a r de
otineira, especializada, tendo r em vista que requer trs doses e um reforo entre os 2 e os 15 meses de idade, iniciativa para a qual necessria uma maior organizao dos servios de sade. Cerca de 55% dos municpios atingem mais de 95% de cobertura, ainda que em alguns estados (Par, Maranho e Amazonas) esse ndice seja inferior a 30%, o que evidencia diferenas grandes na organizao dos servios de sade para o cumprimento das metas. No tocante cobertura vacinal, observou-se que os valores mdios nacionais, regionais e estaduais, referentes aos patamares de imunizao da vacina DTP, so comparveis queles dos pases desenvolvidos, conclui o estudo Epidemiologia das Desigualdades em Sade no Brasil, conduzido em 2002 pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e pela Fundao Nacional da Sade (Funasa).
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Samu faz 10 anos e mostra falhas

Inspirado, at mesmo na sigla, no modelo francs, o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) foi lanado pelo governo federal em 2003 para melhorar o socorro populao em casos de emergncia. Implementado por meio de parcerias com governos estaduais e prefeituras, contava com 3.041 ambulncias em dezembro de 2013, conforme o Ministrio da Sade. O ser vio funciona ininterruptamente, com equipes de profissionais de sade que, conforme a cidade, podem contar at com mdicos. Em geral, porm, o atendimento prestado por enfermeiros, auxiliares de enfermagem e socorristas. Os chamados dirigidos ao telefone 192 so atendidos por uma das 182 centrais espalhadas pelo pas, que abrangem 2.627 municpios e 140 milhes de habitantes (72% da populao). O ministrio doa as O Service d'Aide Mdicale d'Urgence (Samu), idealizado na Frana em 1986, considerado por especialistas o melhor do mundo. mbulncias e ajuda na estrutua rao das centrais de regulao. Depois, as despesas so divididas entre governo federal, estados e municpios. Os investimentos da Unio com o programa passaram de R$ 432 milhes em 2011 para R$ 531 milhes em 2012. O Samu ainda conta, em algumas regies, com helicpteros e ambulanchas, usadas particularmente na regio amaznica, onde o acesso s pequenas localidades s pode ser feito por rio. Argentina, Chile, Colmbia, Cuba, Espanha, Marrocos, Mxico e Portugal, entre outros pases, dispem de servio semelhante. programa Fantstico, da TV Globo, visitou sete estados e mostrou falhas graves no servio ambulncias sucateadas e, ao mesmo tempo, veculos novos sem uso, porque foram doados pelo governo federal antes que as centrais de atendimento estivessem de fato operacionais. Na poca da denncia, o Ministrio da Sade admitiu que 1.200 ambulncias novas em 14 estados de um lote de 1.511 doadas no ano anterior no estavam sendo utilizadas. Esse nmero, hoje, foi reduzido em 89%, informou a assessoria de imprensa da pasta. A qualidade do Samu tambm sofre com as deficincias do sistema de sade pblica em geral. Com os prontos-socorros lotados, mostrou a reportagem, no raro haver vrias ambulncias estacionadas diante dos hospitais. Enquanto no houver um leito vago, o doente fica na maca da prpria ambulncia.
Pedro Guilhon/PMPA
Falhas no sistema
Em 2011, uma reportagem do
Ambulncias do Samu: programa resultado de parceria entre Unio, estados e municpios
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Transplantes dobram em uma dcada

O nmero de transplantes de rgos realizados em 2002 no Brasil 12.722 quase dobrou em uma dcada, atingindo a marca de 24.473 em 2012. O SUS realiza 95% dos procedimentos. Os planos de sade so obrigados a cobrir apenas transplantes de rim e crnea. O investimento pblico chegou a R$ 1,4 bilho em 2013, quatro vezes maior do que dez anos antes, resultando tambm em uma substancial reduo na fila de espera de 64.774 pessoas, em 2008, para 38.759. As informaes foram dadas pelo ministro da Sade, Alexandre Padilha, no 8 Congresso Brasileiro de Transplantes de rgos, realizado em outubro, no Rio. O transplante de crnea responde por quase 60% do total de transplantes no sistema pblico. Tambm os transplantes de grande complexidade cresceram entre os anos de 2010 e 2012, como os de corao e pulmo (35%) e o de fgado (12%). Com mais ser vios, melhorias na captao de rgos e o aumento do nmero de cirurgias, caiu 40% no perodo a quantidade de pessoas
Venilton Kuchler/Agncia de Notcias do Paran
rgos so transportados para transplante: fila de pessoas que espera pela cirurgia ficou menor nos ltimos anos
Salto de qualidade
Brasil j o segundo pas do mundo em cirurgias por ano Nos ltimos 10 anos
aguardando por transplante. Nos Estados Unidos, em novembro, a lista de espera era de 120 mil pessoas, enquanto mais de 16 mil procedimentos foram realizados no primeiro semestre. O Sistema Nacional de Transplantes (SNT) conta com 548 estabelecimentos de sade, 1.376 equipes mdicas autorizadas a realizar transplantes e 25 centrais que coordenam a alocao dos rgos baseada na fila nica, estadual ou regional.
Transplantes realizados* Investimentos Negativa de doao
92% 300% 43% 40%
Doao de rgos
Um dos fatores para esses avanos a melhor aceitao familiar quanto doao. A negativa para doao caiu de 80% em 2003 para 45% em 2012. Outro dado que refora essa mudana de comportamento o de que o Brasil levou 23 anos (de 1987 a 2010) para chegar a 9,9 doadores por milho de pessoas, enquanto, nos ltimos trs anos, o ndice cresceu para 13,5. A meta chegar a 15 neste ano.
Nos ltimos 5 anos
Fila de espera
*95% deles feitos pelo SUS (2012)
Fontes: Ministrio da Sade e ABTO
O SNT gerenciado pelo Ministrio da Sade, pelos estados e pelos municpios. O ministrio vem investindo na adoo de medidas para estimular a doao de rgos por meio de campanhas e aes de mobilizao. Uma dessas aes foi a parceria firmada entre o governo e o Facebook, em que o internauta declara ser doador em seu perfil. Em 2012 eram 121 mil e hoje so 135 mil. Para o presidente da Associao Brasileira de Transplante de rgos (ABTO), Jos Osmar Medina, preciso reduzir as diferenas regionais. So Paulo, por exemplo, responde por um tero de todos os transplantes de rgos slidos do pas. O desafio principal aprimorar a logstica do programa de transplante, corrigir as disparidades geogrficas em locais como Bahia, Mato Grosso e Maranho, que tm nmero pequeno de transplantes, disse Medina.
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Modelo, Brasil atingiu metas de reduo da mortalidade infantil

Problema tpico de pases com baixo desenvolvimento humano, a mortalidade infantil do Brasil j esteve entre as mais altas do continente americano. Porm, nesse quesito, o pas tem o que comemorar: entre 1990 e 2012, o Brasil reduziu a taxa de mortalidade infantil de 62 para 14 mortes para cada 1.000 nascimentos, de acordo com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef). Com esse resultado um ndice abaixo de 20 mortes por 1.000 nascimentos aceitvel pela Organizao das Naes Unidas (ONU) , o Brasil foi citado em outubro passado como modelo a ser seguido no combate mortalidade infantil pela organizao no-governamental Save the Children. A ONG credita o resultado brasileiro ao programa nacional de
Fabio Costa/Santa Casa do Par
imunizaes e ao trabalho da Pastoral da Criana, rgo vinculado Conferncia Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB). Com o resultado de 2012, o pas j conseguiu superar a meta de 17,9 bitos a cada 1.000 nascimentos, estabelecida nas Metas
Oito objetivos fixados pela Declarao do Milnio da ONU em 2000. Os 191 pases signatrios se comprometeram a, at 2015, acabar com a pobreza e a fome, promover a igualdade entre os sexos, erradicar doenas, de acordo com metas concretas. o Brasil precisa diminuir as desigualdades interna s. Mesmo apresentando as maiores quedas nas mortes ao nascimento (de 44,7 para 18,4 mortes por 1.000 nascimentos de 2000 a 2010), o Nordeste, onde a diarreia e a desnutrio ainda so mais frequentes, continua com ndices acima da mdia nacional. Em 2001, a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) observou que o pas, entre 20 monitorados, apresentava uma das maiores discrepncias entre os valores mximo e mnimo da taxa de mortalidade infantil entre os estados. De um lado, est Santa Catarina, com 9,2 mortes de crianas a cada 1.000 nascimentos. Do outro, Alagoas, com 3,3 vezes mais bitos at um ano de vida (30,2). Mas essa proporo j foi pior: em 2000, Alagoas tinha 4,2 vezes mais mortes que o estado com melhor resultado. A mor t alidade infantil est vinculada escolaridade das mes: um aumento de 10% na taxa de alfabetizao feminina se traduz em um decrscimo acentuado no ndice. Renda e etnia tambm tm relao com a mortalidade infantil: crianas pobres brasileiras tm mais do que o dobro de chance de morrer do que as ricas, e as nascidas de mes negras e indgenas tm taxa superior mdia nacional.
Beb em UTI neonatal no Par: Brasil reduziu mortalidade infantil mais rpido que resto do mundo
de Desenvolvimento do Milnio, ou seja, reduzir em dois
teros a taxa de mortalidade infantil de 1990 a 2015. O Brasil acompanha a tendncia mundial. De 1990 a 2012, a mortalidade infantil no mundo caiu de 12 milhes de crianas por ano para 6,6 milhes. Mas, ao contrrio do Brasil, o mundo ainda no deve cumprir essa Meta do Milnio at o ano que vem.
Nordeste
Para obter maiores a vanos,
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Sade carece de fonte fixa de verbas

Na Constituio de 1988, boa parte das conquistas sociais foi reunida sob o novo conceito da Seguridade Social, captulo que engloba os direitos na rea de sade, previdncia e assistncia social. Para custear essa teia de proteo social e tornar seu f inanciamento menos exposto s mudanas da economia (como o ndice de emprego formal), os constituintes definiram como fontes da Seguridade Social as contribuies de empregados e empregadores (sobre os salrios); o faturamento das empresas, por meio do Fundo de Investimento Social (Finsocial) e do Programa de Integrao Social e de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico (PIS-Pasep); uma contribuio, criada pela prpria Carta Magna, sobre o lucro lquido das empresas (CSLL); parte da receita das loterias; e os impostos da Unio, dos estados e dos municpios. Os constituintes preocuparam-se em definir que esses recursos fossem exclusivos da proteo social. Mas isso no
Arquivo pessoal
foi cumprido por nenhum governo que se seguiu Constituio de 1988, destacam os economistas da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP) Rosa Maria Marques e quilas Mendes. Atualmente, a principal fonte de financiamento da sade a Contribuio para Financiamento da Seguridade Social (Cofins). Em 2011, ela representou 52% do total de R$ 78,5 bilhes aplicados pelo governo federal no setor. No ano seguinte, sua participao subiu para 55% de um oramento global de R$ 86,8 bilhes. A CSLL tambm representa uma fonte importante 38% em 2011 e 37% em 2012. Royalties O financiamento pblico da sade diretamente afetado por decises polticas e macroeconmicas, pelo contexto de insero internacional do pas, pelos arranjos institucionais e pelas decises sobre o modelo de proteo social brasileiro, explica Sergio Piola, mdico sanitarista, consultor do Ipea e pesquisador do Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia (UnB). a bsolut a mente impossvel garantir servios integrais de boa qualidade com o atual nvel de gasto pblico com sade. No h mgica. Mesmo com ganhos de eficincia sempre possveis, pois muitos so os exemplos de falta de gesto mais ef iciente e de desperdcios , para melhorar os servios do SUS so necessrios mais recursos. No a no pa ssado, foi sancionada a Lei
Sergio Piola, do Ipea: impossvel garantir servios de boa qualidade com o atual nvel de gasto pblico
12.858/2013, que destina 75% dos royalties do petrleo para a educao e 25% para a sade. Em 2022, a verba dever atingir R$ 19,96 bilhes para as duas reas, totalizando R$ 112,25 bilhes em uma dcada. O texto determina tambm que 50% de todos os recursos do Fundo Social do pr-sal sejam destinados aos dois setores. Quando esteve no Senado em setembro de 2013, a ministra do Planejamento, Miriam Belchior, afirmou que as receitas no esto subindo o suficiente para um grande aumento em qualquer uma das reas de polticas pblicas sobre as quais o governo federal tem responsabilidade. Garantir a universalidade e a integralidade diante de um cenrio de restries oramentrias e financeiras e alocar recursos de forma equnime em um pas de tantas desigualdades sociais e regionais tm-se transformado em um grande desafio para os gestores, afirmou Beatriz Dobashi, presidente do Conass (entidade que rene os secretrios estaduais de Sade). A presidente do Conselho Nacional de Sade, Maria do Socorro de Souza, lembrou que o setor tem um legado enorme de leis, mas no isso que emperra o financiamento adequado da sade, mas sim uma deciso poltica. O senador Paulo Davim (PV-RN) concordou: Os nmeros apontam para gastos de US$ 483 per capita/ano no Brasil, nmero inferior ao do Chile, inferior ao da Argentina, sem comparar com os pases da Europa ou da Amrica do Norte. Mesmo a chegada do dinheiro dos royalties vista com ceticismo por alguns senadores. Se no fecharmos a torneira
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Para o senador Casildo Maldaner, m gesto prejudica SUS; Maria do Socorro de Souza, do Conselho Nacional de Sade, diz que falta ao governo vontade poltica para fortalecer o sistema
cobertura universal, da Cmara dos Deputados. Essa constatao, diz o estudo, fez com que o Congresso inserisse nas Leis de Diretrizes Oramentrias, desde 1998, uma regra que fixava valor mnimo de aplicao em sade, tendo por base a dotao autorizada no exerccio anterior, norma que prevaleceu at 1999, com a promulgao da Emenda Constitucional 21. A partir de ento, a j polmica CPMF Dez anos de CPMF passou tambm a ser usada Criada em 1996 para finanpara pagar aposentadorias e ciar a sade pblica e vigorar, penses a cargo do INSS e inicialmente, por apenas 13 aes de combate e erradicao meses, a Contribuio Provida pobreza. sria sobre Movimentao ou Na anlise da distribuio Transmisso de Valores e de das receitas por todos os anos, Crditos e Direitos de Natureverif icamos a ocorrncia de za Financeira (CPMF) a cabou desvios, na medida em que a utilizao dos recursos no se limitou aos Ministrios da Verbas para sade j eram minoria na arrecadao da CPMF Sade e da Previdncia. Por Em 11 anos, contribuio recolheu R$ 223 bilhes, porm mais da metade todo o perodo, houve valores foi aplicada em outras reas sociais ou retida nos cofres do Tesouro destinados aos Ministrios da Defesa e da Educao, entre 35 Arrecadao total outros, apurou outro estudo, Caixa do Tesouro Nacional 30 Tributao, Responsabilidade Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza Fiscal e Desenvolvimento: diPrevidncia Social 25 reito transparncia, da FunSade 20 dao Getulio Vargas. O fim da CPMF apoiaEscala em R$ bilhes 15 do por 78% dos brasileiros, segundo pesquisa do DataSe10 nado da poca conside5 rado a maior derrota poltica do primeiro mandato de Luiz 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Incio Lula da Silva e, at Fontes: Secretaria da Receita Federal e Tesouro Nacional hoje, motivo para acusaes
da corrupo, pode colocar dinheiro vontade que vai continuar melhorando muito lentamente, disse Mozarildo Cavalcanti (PTB-RR). Casildo Maldaner (PMDB-SC) foi outro a ver nos desperdcios um complicador na sade: Muita coisa se perde no andar da carruagem. Quem acaba pagando o Oramento, o povo. Isso roubar a sade tambm, tirar a vida da pessoa.
perdurando, em razo de sucessivas leis aprovadas pelo Congresso Nacional, at 2007, quando o Senado rejeitou a proposta de emenda constitucional que pretendia estender sua vigncia at 2011. Os valores da arrecadao em dez anos, corrigidos pela inflao, foram de R$ 223 bilhes, mas menos da metade foi usado na sade. Em seu primeiro ano de vigncia, f icou evidenciado que a criao da contribuio no era, por si s, garantia de maiores recursos para a sade, uma vez que outras fontes que financiavam tradicionalmente o setor passaram a ser desviadas para outras reas, relata o documento Financiamento da Sade: Brasil e outros pases com
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fevereiro de 2014
SUMRIO
Lia de Paula/agncia senado Waldemir Barreto/Agncia Senado JOS CRUZ/agncia senado
Senadores avaliam a derrubada da CPMF, ocorrida em 2007: Mozarildo Cavalcanti apontou o desvirtuamento do tributo, Jos Pimentel lamentou a deciso do Congresso e Incio Arruda viu no fim da cobrana um crime contra o povo brasileiro
entre governo e oposio. Foi um prejuzo e um crime contra o povo brasileiro. Uma parte da elite, que no acessa o sistema pblico, empenhou-se em retirar recursos da sade. Essa turma contaminou a opinio pblica, acusou Incio Arruda (PCdoB-CE). Quem pagava a CPMF eram os ricos, os banqueiros, os grandes. E, lamentavelmente, montaram um piquete dentro do Congresemendou so e foram vitoriosos,
Jos Pimentel (PT-CE). O ex-ministro da Sade Humberto Costa (PT-PE) disse que a deciso foi um grande desastre, destacando que preciso reconhecer o esforo do governo, que substituiu aquela fonte e continuou a cumprir a Emenda Constitucional 29. Votei a favor da CPMF e votei contra a prorrogao da CPMF porque o dinheiro no ia mais s para a sade. Servia at para fazer supervit
rimrio para o governo. Foi p desvirtuada e se trata de um cadver que precisa ser sepultado, resumiu Mozarildo Cavalcanti (PTB-RR). A senadora A na A mlia (PP-RS) argumentou que a CPMF foi uma ideia boa, mas a promessa de que todo o dinheiro arrecadado iria para a sade nunca aconteceu. Dizer hoje que o fim da CPMF foi um mal para a sade no a verdade.
Prs e contras do imposto do cheque

A CPMF foi criada em 1996, para financiar a sade pblica, e foi derrubada em 2007
Tem efeito cumulativo nas cadeias industriais de alta complexidade, cobrado em cada etapa da produo Incide sobre outros tributos, que, em 95% dos casos, so pagos em transaes bancrias, e sobre as contribuies das empresas de PIS, Cofins, INSS e Imposto de Renda
No permite sonegao O custo de arrecadao e fiscalizao praticamente nulo
CPMF
A incidncia sobre a renda dos mais pobres, com pouca movimentao bancria, baixa
CPMF
8,7% da arrecadao da CPMF, equivalente a R$ 19,72 bilhes, vinha da incidncia sobre outros impostos
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Unio reduz participao no custeio

Os dois representantes do Executivo no debate realizado pelo Senado em setembro de 2013, os ministros Alexandre Padilha (Sade) e Miriam Belchior (Planejamento), fizeram questo de destacar o esforo do governo federal para ampliar os investimentos em sade. Mas o fato que, se os gastos sociais globais da Unio aumentaram de 11,2% em 1995 para 15,8% em 2009, a fatia desses recursos destinada sade vem se mantendo do mesmo tamanho desde o incio da dcada de 1990, ao redor de 1,8% do produto interno bruto (PIB). Houve uma duplicao do valor de oramento da sade entre 2003 e 2012. No mesmo p erodo, a educao multiplicou o seu por quatro, a assistncia social multiplicou o seu por oito, a rea do trabalho multiplicou o seu por trs, resumiu o senador e mdico Humberto Costa ( PT-PE), inistro da Sade de 2003 a m 2006. O estudo O Financiamento do SUS sob os "Ventos" da Financeirizao, de quilas Mendes e Rosa Maria Marques, da Faculdade de Economia e Administrao da PUC-SP, confirma que o gasto lquido com aes e servios de sade excluindo os valores da dvida e de inativos realizado pelo Ministrio da Sade, em proporo ao PIB, no perodo de 1995 a 2007, manteve-se estabilizado: 1,73% em 1995 e 1,75% em 2007. Em termos de PIB, inclusive, se 2009 e 2011 registraram picos de 1,80% e 1,75%, todos os demais exerccios da mesma dcada ficaram sempre aqum do 1,73% alcanado em 2000 e 2001. A reduo da participao federal no setor percebida em termos de comprometimento das receitas correntes bruta e lquida (RCB e RCL). Em 2000, a Unio investia em sade 14,02% da sua RCL, ou 8,06% da RCB, percentuais que jamais foram alcanados nos anos subsequentes. Chegou-se a aplicar menos de 12% da RCL de 2006 a 2008 e menos de 7% da RCB de 2005 a 2008. J em 1995, o oramento do SUS havia cado para 11,7% da RCB da Unio. Nesse mesmo ano, foi instituda a Desvinculao de Receitas da Unio (DRU) em vigor at hoje , que retirou mais 20% do oramento da seguridade social, atingindo a sade. Em 2011, o fundo do poo: 7,3%. Segundo clculos da Associao Brasileira de Economia da Sade, caso se mantivesse em 2013 o mesmo percentual proposto pela Carta Magna, o SUS teria um oramento de R$ 195 bilhes, mas a dotao a metade disso. Alm disso, em que pese o
Guilherme Filho/Secom-MT
Mulher leva filho a pronto-socorro pblico: Unio tem peso cada vez menor no financiamento do SUS
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SUMRIO
crescimento nominal dos recursos (somente a partir de 2004 passou a haver efetivamente incremento real), a Unio tambm viu reduzida sua participao nos gastos pblicos totais em sade, que vm sendo cada vez mais assumidos pelos municpios e, em menor escala, pelos estados. Nos ltimos anos, em parte por fora da EC [Emenda Constitucional] 29, ocorreu uma reduo crescente da participao relativa da Unio no financiamento pblico da sade, confirma o documento O Financiamento da Sade, elaborado pelo Conass (entidade que representa os secretrios estaduais de Sade). Em 2000, a Unio entrou com 58,6% desses gastos, mas de l para c, a participao encolheu, tendo chegado a 45,4% em 2011. Do outro lado, a fatia financiada pelos municpios saltou de 21,2% para 28,8%. Independentemente da forma de agregao ou dos conceitos utilizados para consolidar o gasto pblico com sade, h uma ntida tendncia de reduo da participao do governo federal nos gastos. Entre 1980 e 1990, a Unio era responsvel por mais de 70% do gasto pblico com sade. Em 2008, essa participao caiu para 43,5%. Ou seja, a participao dos estados e dos municpios no financiamento da sade cresceu, consideravelmente, nos ltimos anos, diz o mesmo estudo do Conass. Demanda elevada Se, por um lado, a populao clama por mais atendimentos, mais mdicos, mais leitos, mais hospitais, mais sade, enfim, por outro lado, os municpios e os estados alegam como fator impeditivo da efetivao do direito sade a elevada demanda em contraposio com a escassez dos recursos, argumenta o presidente do Senado, Renan Calheiros. O ministro Alexandre Padilha, no Senado, afirmou que o governo federal faz um esforo oramentrio grande desde 2003, ano a partir do qual estaria investindo um valor at maior do que o mnimo da Emenda 29. Ao longo
desse perodo, os investimentos da Unio levaram a um aumento de 66% do investimento per capita do Ministrio da Sade. A execuo oramentria, quando comparamos 2003 com 2012, 187% maior. A variao desses recursos foi maior na ateno bsica (300%), na assistncia farmacutica (204%) e na vigilncia em sade (186%), informou. A participao de estados e
municpios no financiamento da sade implicou aumento de aporte de recursos por esses entes federados da ordem de R$ 57,7 bilhes em 2011 em relao a 2000. As alocaes da Unio, na mesma comparao, cresceram apenas R$ 31 bilhes. V-se, pois, que dos R$ 88,7 bilhes acrescidos nos gastos totais, cerca de 65% provieram de receitas prprias de estados e municpios, informa a
O desafio de financiar um sistema nico e universal

Para melhorar a qualidade do servio, Brasil deve aumentar muito os gastos com sade, mas percentual do PIB no setor mostra tmido crescimento desde a dcada de 1990
Gasto social federal e gastos com sade em relao ao PIB

Nos anos 90, sade representava maior parcela dentro dos investimentos sociais
30 Sade 20 1,79 11,24 0 1995 1997 1,67 11,51 1999 1,69 12,16 2001 1,71 13,00 2003 1,58 12,95 2005 1,59 13,82 1,66 14,38 1,82 1,89 Gasto social federal
% do PIB
10
15,54
16,23
2007
2009
2011
Estimativas a partir da execuo oramentria
Diviso do gasto social federal por ministrio em 2011

Sade tem a segunda maior fatia, depois da seguridade social 13,8%
Educao 11,3% Trabalho e Emprego 9,5% Desenvolvimento Social e Combate Fome 8,1% Demais 5,3%
Sade
Previdncia Social
52%
Participao nos gastos com sade, por esfera de governo (%)

Parcela da Unio registra declnio constante desde a dcada passada
Unio 100 80 60 21,7 18,5 59,8 23,2 20,7 56,1 25,7 21,5 52,8 25,9 23,0 51,1 25,2 24,6 50,2 27,2 28,0 28,3 30,4 Estados 28,8 Municpios 29,4 29,6
23,1 49,7
23,5 48,4
24,2 47,5
25,4 44,2
25,4 45,8
26,5 44,1
25,7 44,7
%
40 20 0 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008 2009 2010 2011 Fontes: Ipea e Secretaria do Tesouro Nacional
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Waldemir Barreto/Agncia Senado
Renan Calheiros, presidente do Senado: Municpios e estados alegam que h escassez de recursos
nota tcnica A Participao Estatal no Financiamento de Sistemas de Sade e a Situao do Sistema nico de Sade (SUS), da Consultoria de Oramento e Fiscalizao Financeira da Cmara. Inverso de papis A raiz do problema est na adoo da descentralizao como princpio de organizao do SUS, processo iniciado antes mesmo da Constituio de 1988 e consolidado ao longo da dcada seguinte. Unio, estados e municpios tinham, j ento, interesses diversos na soluo do problema. A disputa poltica, que se mantm at hoje, fez com que um dos principais resultados da descentralizao fosse, justamente,
o maior comprometimento das esferas subnacionais no financiamento da sade, principalmente dos municpios. Dependentes dos recursos federais, [os municpios] passaram a ser meros executores da poltica estabelecida no mbito federal, na medida em que os recursos financeiros, na sua maioria, so vinculados aos programas de sade, incentivados pelo Ministrio da Sade, no podendo ser redirecionados para outros fins. Isso torna a descentralizao cada vez mais enfraquecida, isto , esquecida, afirmam quilas Mendes e Rosa Maria Marques, da PUC-SP. Como lembrou o secretrio-executivo do Conass, Jurandi Frutuoso, em 1988, de cada R$ 100 gastos em sade pblica no Brasil, R$ 62 eram aplicados pela Unio. Hoje, so R$ 45. Quando se criou o SUS, de cada cem trabalhadores da sade, menos de dez eram de municpio. Hoje, mais de 70% j so dos municpios, 22% dos estados e 8% da Unio. Ou seja, d-se a obrigao, mas no se d o correspondente financeiro para que ele possa honrar os seus compromissos. Para a senadora Ana Amlia (PP-RS), a situao atual insustentvel. Os municpios hoje esto falidos, porque h um desvirtuamento das competncias. Os estados tm de aplicar 12% e no os aplicam. Meu estado no os aplica, mas no problema do governador atual. Os anteriores
Evoluo dos gastos da Unio com a sade

Desde 2005, oramento do setor cresce, mas a passos lentos ANO
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
(2)
GASTOS (1)
61,5 bilhes 59,9 bilhes 50,6 bilhes 57,1 bilhes 56,3 bilhes 61,9 bilhes 67,2 bilhes 68,3 bilhes 72,6 bilhes 78,4 bilhes 82,2 bilhes 86,6 bilhes 75,3 bilhes
(1) Despesas executadas, atualizadas com base no IGP-DI. (2) Dotao original. Fonte: Consultoria de Oramentos, Fiscalizao e Controle do Senado
faziam o mesmo. E a nossa prima rica, a Unio, nem se fala. Humberto Costa ainda mais enftico: Eu diria que o que o SUS faz com os recursos que tem disposio um verdadeiro milagre. O senador Waldemir Moka (PMDB-MS) acredita que dever do Congresso tomar a deciso poltica de alocar mais recursos federais para a sade e aliviar os j sobrecarregados cofres municipais.
Unanimidade em torno da baixa participao da Unio: Ana Amlia afirma que municpios esto falidos, Waldemir Moka cobra ao do governo federal e Jurandi Frutuoso, do Conass, cita dificuldades dos estados
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fevereiro de 2014
SUMRIO
Famlias tm que pr a mo no bolso

No setor privado, o financiamento da sade, por definio, proveniente das famlias e das empresas, basicamente em duas modalidades principais: o pr-pagamento e o pagamento direto (out of pocket). Na primeira delas, as pessoas contratam planos ou seguros de sade e pagam mensalidades. Na segunda, os pagamentos so feitos diretamente aos mais diversos prestadores de servios do segmento, desde mdicos e terapeutas at clnicas, hospitais e laboratrios. Cerca de 64,2% do gasto privado no Brasil realizado com pagamento direto. Os planos e seguros respondem pelos 35,8% restantes. Segundo a Agncia Nacional de Sade Suplementar, em setembro de 2013 os planos de sade no Brasil atendiam quase 49,2 milhes de beneficirios (18,7 milhes de planos exclusivamente odontolgicos) espalhados por 1.297 operadoras. O nmero de cidados que tm algum tipo de cobertura privada vem aumentando muito nos ltimos anos (veja o infogrfico na prxima pgina) . H uma dcada, a quantidade de participantes no chegava a 32 milhes de pessoas. De acordo com dados da Federao Nacional de Sade Suplementar, o setor contabilizou, em 2012, cerca de 1 milho de atendimentos, entre consultas (244 mil), exames complementares (582 mil) e outros. Havia 150 mil leitos na rede que atende o sistema privado, um aumento de 21% em relao a 2005. No total, 182 mil estabelecimentos prestavam servios
Hospital privado em Braslia: brasileiro, mesmo com plano de sade, geralmente paga remdios e servios diretamente
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Ana Volpe/agncia senado
aos planos de sade, desde consultrios mdicos individu ais at hospitais de grande p orte. Se, por um lado, o pagamento direto amplia a possibilidade de escolha do paciente, por outro, costuma expor as famlias a gastos catastrficos, como alertou, em 2000, estudo da Organizao Mundial da Sade (OMS). Em pases como o Brasil, com alta taxa de pobreza e forte concentrao de renda, relativamente baixo o percentual de pessoas que podem pagar servios de sade sempre que necessitam. Embora mais de 90% da populao seja usuria do SUS, apenas 28,6% utilizam exclusivamente o sistema pblico. Parece pouco para um sistema de acesso universal. A maioria (61,5%) utiliza o SUS e outros servios (plano de sade, pagamento direto). No usurios so apenas 8,7%, afirma o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), no documento O Financiamento da Sade (2011).
Apesar de privado, o financiamento desse setor da sade conta com recursos pblicos, das seguintes formas: 1) pessoas fsicas podem deduzir do Imposto de Renda a maioria dos gastos com sade, sem limite para abatimento; 2) empresas tambm podem deduzir as despesas com assistncia de sade a seus empregados; 3) o governo federal concede desoneraes fiscais indstria de medicamentos e aos hospitais filantrpicos. Sistema misto Devido a essa estrutura do sistema de sade brasileiro, a publicao A Sade no Brasil em 2030, realizado pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), entende que o sistema , na verdade, misto, pois os setores pblico e privado coexistem no provimento, na demanda e na utilizao dos servios. Segundo a Fiocruz, 28,3% dos estabelecimentos privados so conveniados ao SUS. Mas
esse nmero sobe para 67% quando se trata de internao, o que mostra a importncia do dinheiro pblico nesse segmento. Ainda assim, houve uma importante mudana, j que, na dcada de 80, quase 100% dos hospitais privados brasileiros eram conveniados ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), informa o livro. Entretanto, o financiamento pblico do setor privado de sade alvo de polmica. Como a Constituio de 1988 criou um sistema nico de sade, garantindo acesso universal e igualitrio, o uso de recursos pblicos para um segmento diferenciado seria no mnimo questionvel, critica o Conass. O Estado no d para o SUS, mas d para a classe mdia financiar seu plano de sade, acusa a presidente da Associao Brasileira de Economia da Sade (Abres) e economista da PUC-SP, Rosa Maria Marques (leia mais na pg. 50).
Um em cada quatro brasileiros tem plano de sade

Nmero de beneficirios no pas subiu 64% entre 2000 e 2012
60 50 40 30 20 nmero de beneficirios (milhes)
31,2
dez./00
31,5
33,8
37,2
41,5
45,4
48,7
Em 2012, a receita dos planos de sade foi de
R$ 93 bilhes
contra um total de despesas de
R$ 79 bilhes
dez./02
dez./04
dez./06
dez./08
dez./10
dez./12
Quase 40% dos beneficirios tm entre 20 e 39 anos

80 anos ou mais 70 a 79 anos 60 a 69 anos 50 a 59 anos 40 a 49 anos 30 a 39 anos 20 a 29 anos 10 a 19 anos 0 a 9 anos
9,4% 8,9% 6,1% 6,8% 6,1% 6,5% 4,8% 6,7% 0,6% 1,3% 2,6% 1,3% 2,1% 3,4% 5,7% 7,5%
11,1%
Regio Sudeste tem maior taxa de cobertura no pas

12,4%
19,3%
10,5% 9,7%
Homens
Mulheres
38,3% 24,2%
25,4%
Brasil
Fonte: Agncia Nacional de Sade Suplementar
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SUMRIO
Sistema pblico, gasto privado

Em 2011, os dispndios brasileiros no setor chegaram a 8,9% do produto interno bruto (PIB), pouco abaixo de outras naes com a mesma estrutura de sade. O maior problema, no entanto, que, na contramo dos demais pases que adotam sistema de cobertura universal de sade, o Brasil apresenta gastos pblicos muito baixos (45,7% do total), inferiores at mesmo aos privados, segundo o Banco Mundial. Conforme o livro A Sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco estratgica do sistema de sade brasileiro (2012), da Fiocruz, a maior parte do gasto privado nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento ocorre na forma de pr-pagamentos (planos e seguros privados). O desembolso direto, a forma mais inqua e excludente de financiamento, , paradoxalmente, maior nos pases mais pobres, prossegue a publicao. Essa concentrao dos gastos privados seria indicativa, conclui o livro da Fiocruz, de que s do ponto de vista legal o pas apresenta um sistema universal de sade. Na prtica, o sistema seria pluralista tanto em termos institucionais a estrutura inclui entes pblicos (federais, estaduais e municipais) e privados (com e sem fins lucrativos) quanto no financiamento e nas modalidades de ateno sade. A anlise preocupa ainda mais
H quatro vias bsicas de acesso aos servios de sade: 1. O SUS, universal, gratuito e financiado exclusivamente com recursos pblicos; 2. Os planos privados, financiados com recursos das famlias e/ou dos empregadores; 3. Os planos de servidores pblicos, civis e militares, financiados com recursos pblicos e dos beneficirios, em geral atendidos na rede privada; e 4. Os provedores privados (mdicos, clnicas, hospitais e laboratrios particulares), com pagamento direto.
JimmY Christian/Agncia Senado
Governo, ao mesmo tempo que se compromete em dar sade para todos, gasta menos que as famlias, que tm que arcar, por exemplo, com despesas com medicamentos
tendo em vista que os gastos com sade so o quarto item mais pesado nas finanas das famlias, atrs de alimentao, habitao e transporte, de acordo com o IBGE (veja infogrfico na pg. 46). Estudos tm mostrado que uma forte participao privada pode acarretar iniquidade. O pagamento direto pelo prprio usurio depende da capacidade de pagamento, ou seja, da disponibilidade de recursos para as famlias quanto mais rica, maior sua capacidade de pagamento. O mercado no produz equidade. Cabe ao Estado redistribuir recursos e buscar a equidade, prope o Ipea no estudo Financiamento da Sade no Brasil (2011). A participao de cada item na cesta familiar de despesas varia. Se no caso da alimentao diminui muito medida que a renda aumenta (45% entre os 10% mais pobres para 23% entre os 10% mais ricos), a tendncia inversa em sade, onde o item mais importante a compra de medicamentos, seguido de planos de sade e tratamento odontolgico. E s s a ord e m mo s t r a a s
ulnerabilidades do SUS. No v primeiro, porque a assistncia farmacutica pblica tem sido o elo mais fraco da oferta pblica de servios desde os tempos da medicina previdenciria, o que levou hegemonia do mercado. Os planos, porque so o refgio da classe mdia insatisfeita com a qualidade e, principalmente, com a falta de presteza do atendimento mdico-hospitalar pblico, salvo em algumas poucas ilhas de excelncia. A sade bucal, porque como poltica nacional, anunciada como prioridade de governo, muito recente e a estratgia de implementao, portanto, ainda no pode ser avaliada, justifica o estudo do Conass O Financiamento da Sade. Superposio Para o senador e mdico Paulo Davim (PV-RN), o descompasso gritante entre as demandas dos dois sistemas e os seus financiamentos. Enquanto o sistema pblico realiza 538 milhes de consultas e 11,4 milhes de internaes cirrgicas por ano, o privado faz 240 milhes e 7,2 milhes,
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JOS CRUZ/agncia senado
respectivamente. A questo que o investimento per capita dos planos de sade trs vezes maior. O sistema suplementar est em crise, mesmo investindo R$ 73 bilhes para atender 47 milhes de brasileiros. Imagine o sistema pblico, que atende 153 milhes de brasileiros e investe R$ 138 milhes, raciocina Davim.
A metade das pessoas que tm plano de sade buscou e usou o SUS, conforme os critrios da pesquisa de satisfao realizada pelo SUS em 2011 e divulgada em 2012. Isso demonstraria, na viso do diretor do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade, Hider Pinto, o quanto seria inapropriado usar o termo
Paulo Davim v crise tambm no sistema privado, mesmo com investimento per capita trs vezes superior ao do SUS
Remdios consomem metade dos gastos das famlias com sade

O Brasil o 9 maior consumidor de medicamentos per capita, um mercado de US$ 10 bilhes por ano. Segundo a Pesquisa de Oramentos Familiares do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), os gastos com assistncia sade ocupam, em geral, o quarto lugar no oramento das famlias brasileiras (7,2%), atrs de habitao (35,9%), alimentao (19,8%) e transporte (19,6%). Dentro da sade, metade dos gastos vai para a compra de remdios. Esse comprometimento de renda duas vezes maior entre os mais pobres que entre os mais ricos (veja infogrfico na pgina 46). D e a c o r d o c o m o Co n s e lho Nacional dos Secretrios de Sade (Conass), em meados da dcada passada 51,7% dos brasileiros bandonavam o tratamento mdico a por falta de dinheiro para comprar os remdios prescritos. Por isso, parte essencial do SUS a chamada assistncia farmacutica, que inclui a distribuio gratuita, nas unidades bsicas de sade, dos medicamentos considerados bsicos e indispensveis para tratar um grande nmero de doenas que mais afetam a populao. O Brasil elabora listas de medicamentos considerados essenciais desde 1964. A edio mais recente da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), divulgada em novembro de 2013, traz 335 medicamentos (frmacos e princpios ativos) em 523 apresentaes farmacuticas, incluindo antibiticos, analgsicos, anti-inflamatrios, anti-hipertensivos, antidiabticos etc. O custeio do programa compartilhado entre a Unio (dois teros), os estados e municpios esses ltimos responsveis pela distribuio , que podem ampliar a Rename, oferecendo outros frmacos. Nos debates do Senado, o ministro da Sade Alexandre Padilha disse que houve uma economia de R$ 3 bilhes na aquisio direta de medicamentos. A maior parte dos recursos repassados para os de maior complexidade, que o prprio ministrio compra. Os programas de assistncia farmacutica do SUS so, muitas vezes, a nica forma de acesso aos medicamentos para grande maioria da populao brasileira. Os gastos com estes programas colocam presses potencialmente explosivas sobre os recursos pblicos destinados sade em razo do envelhecimento da populao, da introduo de novas drogas mais custosas e mesmo pela simples ampliao da quantidade de diagnsticos dos agravos sade, alerta estudo do Ipea sobre o tema, publicado em 2011. Tambm par te da assistncia farmacutica, o Programa de Medicamentos Excepcionais busca oferecer medicamentos a pacientes crnicos ou portadores de patologias raras. Por seu elevado custo, so os remdios que mais costumam faltar na rede pblica, obrigando muitas vezes os cidados a buscar na Justia o direito a receb-los. Alm disso, o Programa Farmcia Popular, criado em 2004, oferece anti-hipertensivos, antidiabticos e antiasmticos gratuitamente ou com at 90% de desconto, em mais de 13 mil estabelecimentos conveniados, em 2.336 municpios. Padilha lembra que o programa tem forte impacto: a oferta de remdio de asma de graa no Farmcia Popular, desde junho de 2012, reduziu em 20 mil o nmero de internaes pela doena.
Acesso aos medicamentos

Resultados da Pesquisa de Satisfao do Ministrio da Sade (2012)
Onde obteve o medicamento

Na unidade bsica de sade No servio de urgncia Na farmcia popular Em outra localidade (gratuitamente) Comprou na rede privada No conseguiu a medicao
Onde foi atendido

Unidade bsica Servio de urgncia
57% 1% 7% 6% 19% 10%
30% 11% 4% 20% 26% 9%
Acesso e carncia
Ainda assim, nem sempre fcil obter o medicamento que no faz parte da lista ou est em falta. Longas filas nos locais de distribuio so cena comum. Se o medicamento est em falta na farmcia, o paciente orientado a buscar a secretaria de
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SUMRIO
SUS-dependente para se referir queles que no so segurados por grupos privados. Nosso sistema de sade, embora seja bipartido, possui uma evidente e grande interseco entre os dois mundos, argumenta o mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Responsvel legal pela cobrana dos gastos do poder pblico com internaes de beneficirios de planos privados
de assistncia sade que utilizaram o SUS, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) comemora um salto impressionante nesse quesito. Entre 2011 e 2013, o ressarcimento somou R$ 322 milhes, mais que o dobro do arrecadado entre 2001 e 2010. Em 2013, o ressarcimento foi de R$ 167 milhes. Com isso, desde a entrada em vigor da Lei 9.961/2000 (que normatizou a cobrana), a a gncia
espera romper a barreira de R$ 1 bilho. Uma parte grande daqueles quase 50 milhes de brasileiros que tm planos de sade, alm de investirem no plano de sade, usa o Sistema nico de Sade, permanentemente, no s na urgncia e emergncia (inclusive com procedimentos de altssima complexidade), mas tambm para aes de ateno bsica, vigilncia, vacinao, preveno. Com
Farmcia em posto de sade em Braslia: programa de assistncia farmacutica tem lista extensa e responsvel por gastos elevados
Sade do estado ou municpio para fazer a solicitao, o que pode levar dias, semanas ou at meses. Um leva nt a mento do Conselho Naciona l de Secret r ios Municipais de Sade (Conasems), de 2006, mostrou que mais da metade dos brasileiros que j precisaram de medicamentos afirmava no ter encontrado a prescrio no SUS. Outra pesquisa, realizada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) em 11 cidades confirmou a falta de medicamentos essenciais nos postos de sade. Mas pesquisa de satisfao realizada pelo Ministrio da Sade em 2011, e divulgada em 2012,
presenta nmeros menos negativos. a Dos pacientes atendidos nas unidades bsicas de sade, 29% disseram ter comprado medicamentos nas farmcias privadas ou, simplesmente, no conseguiram a medicao. Das pessoas atendidas nas urgncias, o ndice sobe para 35%. Em ambos os casos, os ndices de acesso aos medicamentos prescritos de forma gratuita chegaram a dois teros, conforme o levantamento. Outro tema controverso quem pode obter os remdios gratuitos na rede pblica. Como todo cidado tem direito ao SUS, em tese bastaria uma receita (mesmo dada por mdicos particulares) para que ele pudesse
receber o medicamento. Mas no o que ocorre. Na maioria das vezes, o paciente precisa ter sido encaminhado por mdico de uma unidade bsica de sade ou hospital do SUS. Como admite o Conselho Federal de Farmcia, o tema motivo de aes pblicas contra gestores de sade. Eles alegam que atender receiturios da rede particular ou de convnios tornaria invivel qualquer tentativa de organizao do sistema, bem como promoveria o uso irracional dos medicamentos. Mas planos de sade no cobrem medicamentos, apenas garantem remdios e materiais durante a internao ou tratamento ambulatoriais.
Ana Volpe/agncia senado
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Marcelo Carnaval
Carlos Ock-Reis: governo subsidia planos de sade e ainda cobre, por meio do SUS, despesas dos segurados
udanas na rea da gesto, m com melhor controle com o nmero do carto SUS e utilizao de ferramentas de tecnologia da informao, conseguimos ampliar fortemente o ressarcimento, ou seja, recuperar recursos
dos planos de sade para o SUS, disse o ministro Alexandre Padilha aos senadores. Autor do livro SUS: o desafio de ser nico, o economista Carlos Ock-Reis, doutor e ps-doutor em Sade Coletiva, um crtico enftico do modelo atual, onde a clientela da medicina privada utiliza, em larga escala, bens e servios prestados pelo SUS, desde a vacinao e os bancos de sangue at cirurgias de emergncia, remdios de alto custo ou procedimentos tecnologicamente sofisticados. Se no bastassem os subsdios do Estado, que patrocinam o mercado de planos de sade desde 1968, o SUS hoje socializa os custos deste mercado. De sorte que o problema no o SUS e sim o mercado que acumula capital, r adicaliza a
seleo de riscos e retira recur sos financeiros crescentes do SUS, em detrimento da qualidade da ateno mdica e da sade pblica da populao, afirma Ock, tcnico de Planejamento e Pesquisa do Ipea. O secretrio-executivo do Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (Conass), Jurandi Frutuoso, fez um alerta semelhante, ao participar da sesso temtica no Plenrio do Senado. Estamos americanizando o sistema de sade brasileiro. Eles esto querendo sair de onde esto, e ns estamos querendo ir para l. J temos um percentual alto de pessoas com planos de sade, e, medida que se subfinancia o sistema de sade pblico, se fortalece o sistema privado. medida que se financia sade privada, se mata o sistema de sade pblico.
Sade o quarto maior gasto das famlias brasileiras

Enquanto pobres priorizam alimentao e remdios, ricos podem destinar mais gastos para planos de sade privados
Participao dos grupos de despesa no gasto familiar

Alimentao Habitao Transporte 5% 14% 23% 30% 25% 26% 26% 16% Sade Outros
Legenda
9%
8%
10% 16% 22% 24%
10% 10% mais mdia mais pobres nacional ricos
45%
Composio dos gastos com sade de acordo com a renda familiar

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Medicamentos Plano de sade Consultas odontolgicas Consultas mdicas Hospitalizaes Outros
Pobre
Ricos
Fonte: Adaptado de Tatiane A. Menezes, Bernardo Campolina, Fernando Gaiger, Luciana Servo, Sergio Piola. Family Health Expenditure and Demand: an analysis based on the consumer expenditure survey - POF- 2002/2003. Well-Being and Social Policy, Vol. 2, Num. 1, First Semester 2006.
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SUMRIO
Emenda da Sade: expectativas frustradas

As entidades que cobram uma participao mais expressiva do governo federal no custeio do Sistema nico de Sade (SUS) sempre apostaram suas fichas na Emenda Constitucional 29. J se frustraram duas vezes. A Emenda 29 foi aprovada em 2000 e incluiu na Constituio os valores mnimos que a Unio, os estados e os municpios precisam aplicar em sade. At ento, no havia piso. O SUS passava por toda sorte de dificuldades, numa situao pior do que a atual. As trs esferas aplicavam bastante aqum do necessrio. Naquele ano, as entidades pr-SUS comemoraram as regras criadas para estados e municpios. As duas esferas passaram a ter de aplicar em sade 12% e 15% de suas receitas, respectivamente. Ao mesmo tempo, as entidades tiveram a primeira frustrao. A Unio, em vez de tambm ter uma parte de suas receitas vinculada ao SUS, ganhou uma regra especial: passaria a aplicar o mesmo valor do ano anterior mais a variao do produto interno bruto (PIB). A proposta original, que acabou sendo derrubada por presso do governo, previa 10%. Com a Emenda 29, todas as trs esferas aumentaram sua contribuio. A Unio, porm, fez um esforo bem menor. Em 2000, havia aplicado R$ 41,3 bilhes (valor corrigido) no SUS. Em 2011, foram R$ 72,3 bilhes. O valor cresceu meros 75%. O montante despendido por estados e municpios passou de R$ 34,5 bilhes para R$ 89,5 bilhes. O salto foi de 160%. Os valores da Unio tiveram um aumento to discreto de l para c, primeiro, porque a regra federal diferente e, depois, porque se partiu de um patamar muito baixo, explica o mdico Sergio Piola, consultor do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea). Pesos na balana Hoje, estados e municpios sustentam 55% do SUS. A Unio, 45%. Para os militantes pr-SUS, a balana deveria pender para o outro lado. Como argumento, citam a imensa capacidade arrecadatria da Unio. De todos os tributos recolhidos no pas, 70% vo para os cofres federais. Os estados e municpios repartem os 30% restantes. Ou se muda o perfil fiscal do pas, com uma reforma tributria que faa uma distribuio mais justa dos impostos, com um tero da arrecadao para cada ente, ou se destinam mais verbas federais para o SUS, diz Fernando Monti, vice-presidente do Conasems (entidade que rene os secretrios municipais de Sade). Havia outro problema. Os trs entes se aproveitavam de uma brecha na Emenda 29 para inflar as contas e alcanar artificialmente o piso constitucional. Para atingir os 12%, estados contabilizavam saneamento bsico, restaurante para a populao pobre, merenda escolar e aposentadoria dos antigos servidores da Sade. A Unio chegou a lanar na conta o oramento dos hospitais universitrios (ligados ao Ministrio da Educao) e o da ANS (a agncia reguladora dos planos de sade). O problema era a ausncia de um artigo que explicasse o que so aes de sade pblica. Os governadores argumentavam, por exemplo, que a merenda escolar e os restaurantes populares poderiam ser considerados sade pblica porque a alimentao ajuda a manter as pessoas saudveis. O Conselho Nacional de Sade, rgo federal que monitora o SUS, chegou a elaborar uma resoluo esclarecendo que esse tipo de interpretao inaceitvel. O documento sempre foi ignorado porque no tinha fora de lei. A situao mudou em 2012, quando por fim se regulamentou a Emenda 29. Uma lei deixou claro que, para o clculo do piso, nenhuma daquelas aes poderia ser jogada na fatura do SUS. As maquiagens custavam ao sistema R$ 9 bilhes por ano. As entidades pr-SUS tambm festejaram esse avano, mas amargaram sua segunda derrota. No Congresso, o projeto de regulamentao da Emenda 29 chegou a estabelecer aquela vinculao de 10% das receitas da Unio que havia sido tentada antes. Mais uma vez, a regra foi derrubada. O piso federal permaneceu intocado. O governo se ope com tanta fora vinculao de suas receitas porque acha que perderia poder poltico. Prefere gastar os recursos livremente, sem obrigaes especficas. Isso lamentvel, afirma Jurandi Frutuoso, secretrio-executivo do Conass (entidade que representa os secretrios estaduais de Sade).
Fatura com estados e municpios

A Unio recebe 70% dos impostos pagos pelos brasileiros, mas responde por menos de 45% do financiamento total do SUS
5,5% 24,5% 29,6% 25,7% 44,7%
Distribuio dos impostos

70%
Financiamento do SUS Unio Estados Municpios

Fonte: Ipea, dados de 2011
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Elza Fiza
Fila em hospital pblico em Braslia: verbas escassas do SUS tm a ver com regra que fixa participao federal
Regra federal dificulta injeo de dinheiro extra

A regra da Constituio que determina os investimentos da Unio em sade pblica tem um efeito colateral grave. Ela, na prtica, probe o governo de reforar o caixa do Sistema nico de Sade (SUS). A Unio, pela norma, precisa injetar no SUS no mnimo o mesmo valor do ano anterior mais a variao nominal do produto interno bruto (PIB). O valor, claro, pode ser maior. Porm, de acordo com o consultor legislativo do Senado Marcos Eirado, o governo federal se v obrigado a aplicar exatamente o mnimo constitucional nem um centavo a mais: O governo nunca aplica mais que o piso. Se gasta mais agora, fica obrigado a gastar ainda mais depois, acaba comprometendo uma parcela maior de seus prximos Oramentos. O piso se transformou em piso e teto ao mesmo tempo. Os valores injetados no SUS pela Unio sobem de forma tmida de um ano para o outro. Criar novos programas torna-se uma tarefa complicada. Os programas em andamento acabam sendo prejudicados. como se o bolo passasse a ser dividido em mais e menores fatias. Para calcular o caixa do Ministrio da Sade para este ano, o projeto de Lei Oramentria Anual (LOA) considerou que a variao do PIB foi de 8,4%. No entanto, deu aos procedimentos de mdia e alta complexidade, entre os quais se incluem os transplantes de rgos, um reajuste de 1,9% em relao a 2013. Iluso por causa do piso constitucional que qualquer promessa de dinheiro extra para o SUS na esfera federal ilusria. Ainda que se crie a Contribuio Social para a Sade (CSS), nos moldes da extinta CPMF, ou que se reserve para o SUS metade do valor das emendas parlamentares ao Oramento da Unio, o setor provavelmente no ter recursos extras. Sebastio Moreira Jnior, tambm consultor do Senado, explica: Se a CSS injetar determinada quantia na sade, o governo federal vai tirar de l o mesmo valor para que o oramento final do SUS preveja exatamente o piso constitucional. Vai pr com uma mo e tirar com a outra. E isso no uma interpretao poltica. uma questo puramente matemtica. s avessas, foi o que se viu quando a CPMF caiu. O governo dizia que a extino do tributo levaria o SUS ao colapso. No foi o que ocorreu. Em 2007, com a ajuda de R$ 19 bilhes da CPMF, o governo federal havia aplicado R$ 61,6 bilhes em sade. Em 2008, j sem a CPMF, investiu R$ 63,5 bilhes. O piso foi cumprido utilizando-se outras fontes. A regra constitucional precisa ser obedecida, sem importar de onde vem o dinheiro. No ano passado, aprovou-se uma lei que destina 25% dos royalties do petrleo para a sade. Esse, sim, ser dinheiro extra. Isso porque os senadores e deputados tomaram o cuidado de deixar claro, na redao do projeto de lei, que os recursos seriam aplicados em acrscimo ao mnimo obrigatrio previsto na Constituio.
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SUMRIO
Gastos crescentes e descentralizados

Dados do Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal (Siafi) mostram que, em geral, o Ministrio da Sade executa quase todo o oramento previsto. De 1988, quando da promulgao da nova Constituio, at 2000, a funo oramentria relativa sade englobava tambm os recursos destinados a saneamento bsico. A partir de 2001, a sade ganhou uma funo prpria na pea oramentria. Nesse mesmo ano, por exemplo, o Oramento Geral da Unio previu, em valores atualizados pelo IGP-DI, R$ 64 bilhes para a rea, e a despesa executada foi de R$ 61,5 bilhes. Dez anos depois, em 2011, foram autorizados R$ 84,9 bilhes e executados R$ 82,2 bilhes. A maior diferena se deu no ano passado. O Oramento de 2012 previu R$ 96,5 bilhes, mas foram executados, at novembro de 2013, R$ 86,6 bilhes, uma diferena de quase R$ 10 bilhes. Alexandre Padilha, ministro da Sade, ressaltou que o governo tem feito esforo no s para aumentar o volume de recursos e aplic-lo integralmente, mas tambm para agilizar a execuo do oramento. Fizemos vrias mudanas para acelerar o processo, como o repasse para estados e municpios de recursos de emendas e para equipamentos por meio de fundo a fundo. Tambm estamos fazendo atas de registros de preos nacionais para ajudar estados e municpios na execuo, explicou. O repasse fundo a fundo a transferncia regular e programada de recursos diretamente do Fundo Nacional de Sade para estados e municpios, independentemente de convnio ou instrumento similar, o que agiliza os trmites. Em 2013, foram previstos R$ 93,8 bilhes. At novembro, j haviam sido executados R$ 75,3 bilhes. Mas o secretrio-executivo do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), Jurandi Frutuoso, afirmou que esses recursos no so suficientes. Segundo ele, o Oramento de 2013 j comeou com um dficit de R$10,9 bilhes. Descentralizao De acordo com o estudo Financiamento Pblico da Sade: uma histria procura de rumo (2013), do Ipea, a anlise da execuo oramentria na sade mostra tendncia de reduo das aplicaes diretas e de aumento expressivo das transferncias para estados e municpios, indicativo da descentralizao dos recursos. Em 1995 o ministrio aplicava diretamente quase 90% dos recursos na compra e distribuio de bens e proviso de servios de sade. A partir da, a descentralizao dos recursos para estados e municpios comea a ser ampliada, atingindo estabilidade a partir de 2004. Nesse ano, o percentual aplicado diretamente pelo ministrio representava 33% do total e tem se mantido entre 30% e 35% desde ento, analisa o estudo.
Unidade de sade em Capito Enas, norte de Minas: Unio tem feito esforo para agilizar repasses a estados e municpios
Wellington Pedro/Imprensa MG
Espera por atendimento em hospital pblico de Braslia: renncia fiscal gera distoro no financiamento do SUS
Renncia fiscal beneficia planos de sade

No estudo Mensurao dos gastos tributrios: o caso dos planos de sade 20032011, o Ipea mostra que a renncia fiscal relativa sade alcanou, aproximadamente, R$ 16 bilhes em 2011, cerca de 22,5% dos recursos direcionados pelo governo federal sade pblica naquele ano. O ponto mais alto da curva foi em 2006, quando a renncia f iscal representou 30,56% do gasto pblico federal com sade. Renncia fiscal significa dinheiro que o governo deixa de arrecadar. uma forma indireta de estimular um setor da economia. No caso da sade, o dinheiro do imposto que a Unio deixa de recolher beneficia principalmente as empresas de planos de sade. O Ipea tambm se refere renncia fiscal como gasto tributrio, um tipo de gasto pblico, pois o governo deixa de abastecer o Tesouro Nacional para conceder isenes e descontos a grupos econmicos. Em 2011, o gasto tributrio total foi R$ 137 bilhes, ou 3,5% do produto interno bruto (PIB). Desse total, R$ 43,5 bilhes se referem s reas de educao, cultura e sade. Beneficiados A renncia f iscal inclui as isenes concedidas s instituies sem fins lucrativos; as dedues do Imposto de Renda concedidas s pessoas fsicas e jurdicas devido a gastos com mdicos, dentistas, laboratrios, hospitais e planos de sade; e a desonerao tributria de determinados medicamentos. De acordo com a nota tcnica do Ipea, o governo federal deixou de arrecadar, de 2003 a 2011, cerca de R$ 107,7 bilhes em tributos de sade. Desse total, grande parte foi relativa a gastos com planos de sade, que se mantiveram, ao longo desses anos, em patamar igual ou superior a 40%. No ano de 2001, atingiu quase 50% da renncia em sade, R$ 7,7 bilhes. O autor do estudo, Carlos Octvio Ock-Reis, sugere que o mecanismo de renncia fiscal seja repensado. Ao deixar de arrecadar parte do imposto, o Estado realiza, na verdade, um pagamento implcito, arcando com certo montante dos gastos de pessoas fsicas com sade privada e de empregadores que fornecem assistncia mdica a seus empregados. O especialista argumenta que, desse modo, o governo acaba contribuindo, ainda que de forma indireta, com as empresas privadas de planos de sade. Entre 2003 e 2011, a renncia tributria relativa a planos de sade representou, em mdia, 10,53% do faturamento total das
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operadoras. Ock-Reis defende que seria mais produtivo recolher o dinheiro do imposto e aplic-lo diretamente no SUS. O crescimento dos gastos tributrios com planos deveria, pelo menos, ser monitorado pelo governo federal. Convm advertir que a tendncia atual gera uma similaridade com a arquitetura do sistema privado de sade estadunidense, reconhecido como caro e ineficiente, e que tambm se caracteriza pela presena de subsdios e benefcios aos empregadores, avaliou. o que pensa tambm o senador Humberto Costa (PT-PE). Para ele, a ideia de limitar os abatimentos de gastos com sade privada como acontece, por exemplo, com as despesas na rea de educao parte do pressuposto de que a renncia fiscal na sade cria uma distoro no sistema. A renncia fiscal com a sade, especialmente de pessoas fsicas, uma assistncia indireta do governo aos beneficirios de planos de sade, que isenta de tributao rendimentos que se destinam ao pagamento de despesas que suplementam os servios oferecidos pelo SUS assim, configura uma espcie de subsdio ao pagamento do plano de sade. No entanto, a indefinio de um
ACSCbr
teto para a renncia faz com que a Federao perca uma importante fonte para o financiamento da sade pblica, o que contribui para o agravamento das deficincias existentes no Sistema nico de Sade, explica o senador, no relatrio final da Comisso do Financiamento da Sade do Senado. Desperdcio Em audincia da Comisso do Financiamento da Sade, o ex-presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) Fausto Pereira dos Santos explicou que, atualmente, a maior parte dos clientes de planos de sade utilizam o SUS em procedimentos normais, no mais nos de alta complexidade, como na dcada de 1990. Recorrem ao SUS tambm nos casos no cobertos pelos planos, como em atendimentos de urgncias e tratamento de imunossupresso aps transplante. Esses e outros fatores contribuem para a ocorrncia de um conjunto de irracionalidades e desperdcios no funcionamento do sistema de sade como um todo, avaliou. Santos sugeriu duas medidas que poderiam ser tomadas para a melhoria do sistema de sade: a transformao do ressarcimento
Hospital Santa Catarina, em So Paulo, fundado em 1906: isenes de impostos subsidiam despesas privadas
Para Fausto Santos, ex-presidente da ANS, planos de sade devem fornecer atendimento integral, ainda que isso eleve os preos
pago pelas operadoras de planos de sade ao SUS em contribuio compulsria destinada a financiar fundos para urgncia e para transplantes; e a redefinio da integralidade da ateno sade no setor suplementar, mesmo que isso elevasse os preos dos planos de sade. Prioridades Para o mdico sanitarista e pesquisador do Ipea Sergio Piola, ainda que no exista nenhuma
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garantia de que os recursos pblicos poupados num cenrio sem renncia fiscal na sade fossem investidos no SUS, o principal problema a sinalizao que essa poltica passa para a sociedade. Voc est dizendo que a prioridade do financiamento no o SUS. O sistema pode conviver com outros segmentos, est na Constituio. Mas, se voc acha que o SUS o caminho certo, voc no vai dar t anto
subsdio para o plano de sade, disse o pesquisador. Na avaliao de Piola, o financiamento pblico deveria se concentrar no SUS, para a melhoria desse sistema, que universal, sob pena de que o modelo concebido na reforma sanitria da dcada de 80 se transforme num sistema s para pobres. Se voc quer utilizar o servio pblico de sade, esse servio o SUS. Temos
que lutar para melhor-lo. uma discusso ideolgica. Trata-se de ganhar coraes e mentes para o sistema pblico, disse. Piola, no entanto, reconhece a dif iculdade de se conduzir politicamente um assunto que mexe com o bolso de uma parcela significativa da populao. Acha-se que, j que j se paga tanto imposto, isso seria quase que uma obrigao do governo. Mas no .
Justificativa confusa
De acordo com o economista Carlos Ock-Reis, os objetivos do governo com a renncia fiscal em sade so: promover o benefcio fiscal; reestruturar o padro de competio do mercado (questo regulatria); patrocinar o consumo de planos privados de sade; reduzir filas por atendimento no setor pblico; e diminuir a carga tributria dos contribuintes com gastos em sade. Mas, na opinio dele, tantos objetivos to diferentes fazem com que a funcionalidade da renncia fiscal seja confusa. Qual , afinal, o objetivo precpuo desta poltica pblica?
Reproduo
Reduzir a carga do imposto de renda dos contribuintes, reduzir as filas de espera do Sistema nico de Sade ou patrocinar a expanso do mercado de planos de sade?, questiona. Segundo ele, seria razovel esperar que, no mbito do sistema de sade brasileiro, o gasto tributrio com planos de sade, decorrente dos gastos das famlias e dos empregadores, fosse justificado plenamente pelo governo federal. Outro especialista do Ipea, Sergio Piola, lembra que a Receita Federal tambm usava outro argumento, o da fiscalizao, para
promover a renncia fiscal. H muitos anos atrs, o argumento que a Receita utilizava era o de que a renncia era uma forma de fiscalizar a arrecadao. O estmulo para declarar facilitava o controle, explicou. A sugesto de Ock-Reis estabelecer um teto ou eliminar gradualmente a deduo de imposto oferecida s classes de maior renda que, a seu ver, favorece os planos privados de sade. Os recursos que entrariam no caixa pblico seriam transferidos para o SUS para tratamento dos doentes crnicos e idosos.
Renncia fiscal no se justifica como poltica pblica, diz pesquisador do Ipea. Na foto, hospital particular de Braslia
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Clio Azevedo/agncia senado
Parlamentares na CPI dos Sanguessugas, que investigou desvio de recursos do Ministrio da Sade em 2006
Um tero do dinheiro levado pela corrupo

A corrupo outro problema srio a ser tratado quando o assunto dinheiro para sade. O relatrio Tomada de Contas Especiais, encaminhado pelo Ministrio da Sade ao Tribunal de Contas da Unio (TCU), revela que, de 2002 a 2011, desapareceram R$ 2,3 bilhes da sade. Tomada de contas especiais o procedimento que deve ser adotado pelos rgos pblicos para apurar responsabilidades quando constatado dano financeiro administrao pblica. De acordo com o TCU, nesses nove anos, a rea de sade a campe de recursos desviados. A corrupo levou 32,38% do dinheiro destinado a hospitais, medicamentos, ambulncias, equipamentos. Para o senador Mozarildo Cavalcanti (PTB-RR), a corrupo , ao lado da m gesto, um dos principais problemas da rea. Publicao recente da Controladoria-Geral da Unio afirma que, nos quatro anos anteriores, foram desviados, s da Funasa, R$ 500 milhes, informou o senador. Ele citou tambm caso ocorrido recentemente em Roraima.
Uma operao da Polcia Federal constatou o desvio de cerca de R$ 30 milhes. Quando faltava medicamento, a licitao era dispensada e se comprava de emergncia. As firmas que vendiam faziam um acordo e compravam remdios de outros estados com prazo de validade curto. Dali a quatro ou cinco meses, havia nova dispensa de licitao para adquirir os mesmos remdios. Isso roubar a sade das pessoas, reclamou. Exemplos no faltam. Em 2004, a Polcia Federal (PF) desmantelou um grupo de empresrios, lobistas e servidores acusados de fraudar a compra de hemoderivados para o Ministrio da Sade, no que ficou conhecida como Operao Vampiro. poca a estimativa era de R$ 120 milhes movimentados irregularmente. Dois anos depois foi a vez da Operao Sanguessuga, alvo de uma comisso parlamentar de inqurito no Congresso. A fraude descoberta pela Polcia Federal apontou o envolvimento de funcionrios do Ministrio da Sade, parlamentares e prefeitos em
esquema que vendia as ambulncias e o material hospitalar para as prefeituras. A PF calculou que cerca de R$ 110 milhes haviam sido desviados. Auditorias O problema no desconhecido pelo governo. Na sesso realizada pelo Senado, o ministro da Sade, Alexandre Padilha, afirmou que o debate sobre o aumento de recursos para a sade passa tambm pelo combate corrupo. Os senadores s reforaram que precisamos ter oramento crescente na sade, mas tambm, de forma combinada, muito esforo para evitar desperdcios, afirmou. Segundo informao do ministrio, investigaes realizadas pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), entre os anos de 2008 e 2012, resultaram no pedido de devoluo de R$ 868 milhes aos cofres pblicos. Foram detectadas irregularidades em 1.339 auditorias das 5.425 realizadas no perodo. O ministrio j conseguiu reaver R$ 194 milhes.
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MUNDO
Solues diferentes, custos altos e um mesmo desafio

Sistemas de sade pelo mundo consomem 10% do PIB mundial. Pases adotam modelos de financiamento e prestao de servios em que participao do setor pblico varia muito
Hospital em Calgary, no Canad: pas referncia mundial por oferecer sistema universal com alta qualidade
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ferecer ser vios de sade de qualidade para milhes de pessoas no uma tarefa simples, seja no Brasil ou em qualquer outra parte do mundo. E no h consenso sobre a melhor maneira de vencer esse desafio. Diversos modelos de financiamento do setor so adotados mundo afora, com diferentes graus de cobertura, de investimento pblico e de participao privada. Nenhum pas capaz de prover toda a populao com todas as tecnologias e intervenes existentes para melhorar a sade ou prolongar a vida. Porm, todos os pases, independentemente da situao econmica, buscam angariar fundos capazes de arcar com os servios de sade de que as populaes necessitam, afirma o documento A Participao Estatal no Financiamento de Sistemas de Sade e a Situao do Sistema nico de Sade (SUS), lanado em
julho de 2013 pelo Ncleo de Sa de da Consultoria de Oramento da Cmara dos Deputados. A anlise de alguns sistemas de sade demonstra que as opes pela forma de financiamento e de gesto trazem profundas diferenas nos resultados. As participaes dos setores pblico e privado, com ou sem fins lucrativos, bem como a descentralizao dos servios entre o governo central e estados, provncias ou municipalidades, tambm podem ajudar ou burocratizar a proviso da sade. Ainda assim, alguns indicadores servem para mensurar os esforos necessrios para que a populao seja bem atendida. Os dados mais organizados podem ser encontrados nos valores gastos pelos pases e, principalmente, pelos governos com a sade dos cidados. Em regra, quanto maior a participao do Estado, mais equnime o sistema, o que no se reflete necessariamente em bons resultados.
Nas prximas pginas, Em Discusso! apresenta esses dados e mostra os esforos financeiros e de gesto e os resultados alcanados por Canad, Espanha, Estados Unidos, Argentina, Chile, China e Cuba na misso de melhorar a sade e a qualidade de vida dos cidados e da fora produtiva. Os pases no foram selecionados aleatoriamente. Trata-se de referncias internacionais, como Canad (pela qualidade e universalidade da cobertura), Cuba (pela gesto feita integralmente pelo governo) e Estados Unidos (por conta da qualidade do tratamento oferecido). Outros casos tambm apresentam semelhanas com relao nossa legislao (como a Espanha), nvel de gasto pblico sobre o total (Estados Unidos) ou pelo fato de se tratar de vizinhos, com nveis socioeconmicos mais prximos aos brasileiros (como Argentina e Chile).
JMacPherson
Gasto no tudo, mas presena pblica crucial

Os gastos de um pas, especialmente do setor pblico, explicam apenas parte da qualidade dos servios de sade oferecidos populao. Em certos casos, pases pobres, como Cuba, tm altos investimentos em sade, praticamente todos feitos pelo governo, com bons resultados. Em outros, naes ricas, mesmo com altssimos gastos, no conseguem estender um padro de qualidade a todos os cidados, como nos Estados Unidos. Apesar de a riqueza do pas representar mais possibilidades fiscais de enfrentar as demandas sociais, especialmente da sade, com o envelhecimento populacional o que j uma realidade no Brasil (leia mais na pg. 25) , os dados demonstram que os pases do diferentes prioridades para os gastos com a sade. Mais ainda, governos e setores privados tm papis muito diferentes nos sistemas de cada um. A riqueza relativa de um pas no o nico fator que afeta o financiamento da sade. Embora os compromissos governamentais com a sade tendam a aumentar com nveis crescentes de rendimento nacional, alguns pases de baixo rendimento dedicam sade propores mais elevadas da despesa governamental total que pases de rendimentos elevados, pondera o Ncleo de Sade da Consultoria de Oramento da Cmara. Segundo o Banco Mundial, em 2011, o dispndio mdio dos pases em sade (pblico e privado) mundo afora foi de 10,1% do produto interno bruto (PIB) mundial. Enquanto na China o percentual chega a apenas 5,2%, nos Estados Unidos atinge impressionantes 17,9% da maior economia do mundo. Em outros pases que adotam cobertura universal, como o Brasil, o percentual prximo da mdia mundial: 9,4% na Espanha e 11,2% no Canad. J nos vizinhos da Amrica Latina, os percentuais so inferiores ao brasileiro (8,9%), atingindo 8,1% na Argentina e 7,5% no Chile, que tm modelos diferentes (leia mais a partir da pg. 61). Porm, quando analisado o gasto em sade per capita ou seja, os gastos pblicos e privados feitos em mdia para um cidado de um mesmo pas , o Brasil no aparece to bem na
Barnes-Jewish Hospital
comparao com outros pases. Ainda que esteja um pouco acima da mdia mundial, que de US$ 951 gastos por pessoa por ano, o Brasil (US$ 1.120) aparece bem abaixo de Espanha, Inglaterra e ainda mais de Canad e Estados Unidos. Ainda assim, o Brasil gasta mais com os cidados que os vizinhos. Mesmo se for adotada a paridade do poder de compra sobre os valores em dlares, a posio do Brasil no varia muito. De acordo com levantamento feito pela Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) em 2009, por esse critrio, o Brasil gastava US$ 884 por habitante por ano com sade, um tero do que investe a Espanha e menos ainda do que gastam Itlia, Reino Unido ou Austrlia. Esforo do governo De maneira geral, tanto nos pases desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento, a maior parte do financiamento da sade provm de fontes pblicas. Ainda que tenha a misso constitucional de garantir um sistema de sade pblico universal para os cidados, o Brasil, com 45,7%, o que tem o menor percentual de gastos pblicos sobre o total do que o pas investe em sade, entre os pases observados por Em Discusso! , segundo dados do Banco Mundial referentes a 2011. Nem mesmo nos Estados Unidos, pas conhecido por manter um sistema com nfase na assistncia privada (leia mais na pg. 60), o percentual to baixo (l, o governo cobre 45,9% dos gastos). Nos pases que tm o compromisso de prover cobertura universal, as fontes pblicas (seja um seguro social, sejam recursos
Barnes-Jewish Hospital, no Missouri (EUA): modelo norte-americano d nfase assistncia privada
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SUMRIO
Mundo
O dinheiro da sade
Proporcionalmente, pases desenvolvidos gastam acima da mdia mundial e emergentes, abaixo
11,2 Canad 17,9 Estados Unidos 8,2 Cuba 10 9,5 7,9 9,4 Espanha 7 China 5,2 2,9
8,9 Brasil 7,5 Chile 3,5 Argentina 8,1 4,9 4,1 Despesa total em sade (% do PIB) 3,1% a 6% 6,1% a 9% 9,1% a 12% acima de 12% Despesa pblica em sade (% do PIB) 1,6% a 3% 3,1% a 4,5% 4,6% a 6% acima de 6%
Mdia mundial
Total 10,1 Pblica 6
8.607,90
ramentrios) se responsao bilizam por mais de 60% dos dispndios. Pode-se notar que o Brasil est a meio caminho entre os pases mais ricos e aqueles de renda baixa, onde, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a participao do setor pblico no chega a 25% do dispndio total e o pagamento direto das pessoas por servios de sade, forma mais inqua e excludente de financiamento, , paradoxalmente, maior. Se a sade equivale a 8,9% do PIB brasileiro e menos da metade dos gastos do setor so pblicos, o governo no gasta muito mais que 4% do PIB. Mais uma vez, o esforo do governo brasileiro fica aqum do dos pases com sistemas de sade universal. Ao longo do tempo, os sistemas de sade tm comprometido parcelas cada vez maiores de recursos pblicos, visando garantir o acesso dos seus cidados. Nos pases com sistemas de sade universal, o percentual j ultrapassa os 6% do PIB h algum tempo e, em muitos, supera 10%. Essas comparaes do uma ideia do caminho que o Brasil ainda tem que percorrer, sendo necessrio avanar, tambm, na
Gasto em sade per capita muito maior em pases desenvolvidos

Gastos com sade em 2011 (US$)
Gastos totais per capita Gastos pblicos per capita 5.629,70
3.964,10
3.954,20
Percentual de gastos do governo no Brasil de 45,7%, menor que o dos EUA (45,9%) e que a mdia mundial, de quase 60%
951,60 1.074,50 1.120,60
3.026,70
2.227,50
891,80 606,10 278 155,40 China Cuba Argentina

Fonte: Banco Mundial, 2011
573,80
540,80
568,10 Chile
504,50 Brasil
512,60 Espanha Canad Estados Unidos
Mdia mundial
ompreenso do custo e da efec tiva necessidade de recursos para implantar um sistema que se quer universal, integral e equnime,
afirmam pesquisadores do Ipea no estudo Financiamento Pblico da Sade: uma histria procura de rumo, de julho de 2013.
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Hospitais privados e servios gratuitos no Canad

O Canad tido como referncia de sistema de sade de cobertura universal de qualidade. Custeados com recursos pblicos, os servios so, em grande maioria, de graa e fornecidos por instituies privadas sem fins lucrativos. Existem ainda seguros privados suplementares (oferecem servios no cobertos pelo sistema pblico) e hospitais privados. Alguns ndices mostram que a sade da populao canadense vai bem: a expectativa de vida de 81,1 anos (mais de 10 anos acima da mdia mundial), a taxa de mortalidade materna 24 vezes menor que a mdia do resto do mundo e a taxa de mortalidade infantil um tero da observada na Amrica Latina. Mesmo numa comparao com os Estados Unidos, os indicadores de sade do Canad so superiores. Para chegar a essa situao, so gastos anualmente US$ 5.630 por habitante (dado de 2011, do Banco Mundial), 70% dos quais, recursos pblicos. Servios mdicos necessrios so cobertos, o que inclui
Divulgao
at problemas de fertilidade. De posse de um carto fornecido pelo Ministrio da Sade de cada provncia (equivalente ao estado brasileiro), todo cidado recebe o mesmo tratamento, independentemente de renda ou origem. No h limite de cobertura, inclusive para pacientes com problemas de sade crnicos. S 10% de assalariados A prestao de servios fica a cargo de agentes privados, com diversas formas de credenciamentos e contratos. Segundo a mdica Eleonor Minho Conill, doutora em Polticas Pblicas e pesquisadora da Fiocruz, a maior parte dos mdicos atua como profissional liberal, atendendo em clnicas, consultrios particulares ou em hospitais. Apenas 10% dos mdicos trabalham como assalariados. A quase totalidade (95%) dos hospitais canadenses funciona como instituies sem fins lucrativos, administradas por organizaes comunitrias, religiosas ou autoridades provinciais, inclusive clnicas de repouso e de reabilitao. O seguro privado voluntrio e tem papel limitado, cobrindo apenas servios extraordinrios, dos quais o servio pblico no cuida, como cirurgias estticas, hotelaria de luxo em hospitais, tratamentos dentrios, alguns servios oftalmolgicos e home care (cuidados especiais em casa). Ainda assim, segundo a OCDE, 65% da populao canadense tem plano de sade privado. Algumas crticas ao sistema canadense envolvem a falta de autonomia dos cidados de escolherem mdicos ou hospitais
de preferncia (ao contrrio do vizinho Estados Unidos), ainda que possam optar pelos mdicos de famlia. H ainda denncias da existncia de p agamentos por fora para obteno de privilgios, como foi abordado no filme de 2002 As Invases Brbaras, do cineasta canadense Denys Arcand. Ainda assim, o sistema visto como eficiente e equnime na misso de prover sade de qualidade para todos os cidados canadenses, com excelente avaliao pela populao (segundo pesquisa de 2008, 70% dizem que o sistema funciona muito bem e 91% dizem preferir o local ao dos EUA). Segundo Eleonor Minho Conill, o sistema no tem problemas de descontinuidade poltica, tendo em vista que todos os partidos apoiam a estrutura, levando a uma gesto profissional. A descentralizao no dispensa o papel regulador e fiscalizador do governo nacional, e a ateno primria d nfase ao papel preventivo do mdico generalista ou de famlia. As fontes que financiam o seguro de sade pblico so compartilhadas entre os governos federal e das provncias. Cada provncia administra o seguro para as pessoas que moram no seu territrio, o que inclui imigrantes recentes sem cidadania canadense. A base para os servios o Canada Health Act (regulamentao do setor de sade do pas), de 1984, que tem quatro princpios: universalizao das garantias, gesto pblica, integralidade (ateno completa) e portabilidade (em caso de mudana de domiclio para outra provncia).
Apesar de aprovado por 70% dos cidados, sistema de sade canadense foi alvo de denncia no filme As Invases Brbaras
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Mundo
Clnica de ortopedia da Universidade de Navarra, em Pamplona: recursos pblicos custeiam 74,2% do sistema de sade
Clnica Universidad de Navarra
Espanha: misso parecida, resultados diferentes

A Espanha um bom termo de comparao com o Brasil, tendo em vista que a Constituio, apenas dez anos anterior brasileira, tambm reconhece o direito do cidado sade pblica e a responsabilidade do governo de prover os servios. Legislao de 1986 prev ainda financiamento pblico, universalidade e gratuidade; direito e deveres definidos pelo cidado e pelos poderes pblicos; descentralizao poltica para as comunidades autnomas (equivalentes aos estados brasileiros); ateno integral; e integrao das diferentes estruturas e servios pblicos ao sistema de sade nacional. Como resultado, desde a dcada de 80, houve crescimento substantivo dos gastos em sade na Espanha: de 3,7% para 9,4% do PIB em 2011. Isso equivale a mais de US$ 3 mil despendidos por ano com cada cidado. Para garantir o que est escrito na Constituio, a participao de recursos pblicos equivale a
74,2% do total das despesas de sade no pas, quase 30 pontos percentuais acima do brasileiro. A ateno sade considerada uma das principais polticas de distribuio de renda, uma vez que cada pessoa paga em funo da capacidade econmica. O resultado dos esforos se reflete nos indicadores de sade, muitos deles superiores aos canadenses ou da Unio Europeia. Com 39,6 mdicos para cada 10.000 habitantes, a Espanha o stimo colocado no ranking mundial. O sistema se organiza em dois nveis: ateno primria e ateno especializada. No primeiro, o acesso livre e quase imediato nos centros de sade. Nos hospitais e centros especializados, porm, h restries para procedimentos de maior complexidade. Existe ainda a possibilidade de delegao dos servios iniciativa privada, preferencialmente a entidades sem fins lucrativos, com papel complementar. Os seguros privados atendem cerca de 11,1
milhes de pessoas (dado de junho de 2010), num mercado de 3,2 bilhes de euros, de acordo com estatsticas das seguradoras. Os mais comuns e completos garantem assistncia mdica, hospitalar e cirrgica por mdicos especializados, clnicas e hospitais privados. O valor mdio de um segurado sofre um aumento entre 75% e 100% quando ele completa 65 anos. At por isso, h mais jovens que idosos nesse sistema. Em 2012, pessoas no registradas como residentes passaram a ter acesso apenas aos servios de emergncia, de maternidade e de pediatria. Os governos locais, encarregados do oramento da sade e em severa crise fiscal desde 2008, devem economizar, assim, 7 bilhes de euros por ano. De acordo com pesquisa do governo central, 66,9% dos espanhis entrevistados esto satisfeitos com o sistema de sade. Para 27,1%, o sistema necessita de mudanas significativas, e, para 5%, precisa ser totalmente refeito.
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EUA: o melhor da sade por um preo alto

Os Estados Unidos se notabilizam pelo impressionante valor gasto em sade: 17,9% do PIB da maior economia do mundo, estimado em US$ 15,9 trilhes em 2012. Parte da explicao vem da adoo de regras de mercado para o sistema, baseado em seguros de sade privados. Assim, os quase 72% dos cidados que tm planos de sade individuais ou financiados pelos empregadores tm liberdade para escolher mdicos e as melhores tecnologias disposio. Mesmo com ampla oferta privada, o percentual de gastos pblicos sobre o total ainda superior ao brasileiro: 45,9%. Os recursos advindos de impostos so gastos em programas como o Medicare (para pessoas com 65 anos ou mais ou incapacitadas), o Medicaid (para pobres) e o seguro-sade infantil (para crianas pobres), que abarcam 24,7% da populao. Os programas so geridos pelo Departamento de Sade do governo federal, que contrata servios de hospitais privados. A maioria dos seguros privados de sade cobre os servios hospitalares, inclusive
Ffsetla
Setenta e dois por cento dos americanos tm planos de sade individuais ou financiados pelos empregadores
nfermagem, servio social, tee rapia, higiene pessoal, medicamentos e suprimentos mdicos e equipamentos. Seguradoras, em geral, pagam por servios de cuidados domiciliares com coparticipao dos beneficirios nos custos. Porm, o preo pago para ter tantas opes no baixo. Como resultado, os que no tm recu rsos mu it a s
Divulgao
ezes vo falncia por falta v de condies de pagar os altos custos de, por exemplo, uma i nternao prolongada inesperada. A escalada dos custos de sade indica que apenas cerca de 10% a 20% dos idosos americanos podem pagar por seguros privados de cuidados prolongados. As estimativas apontam que a pessoa deve ter renda de pelo menos US$ 40.000 para ter esse tipo de seguro. Outro problema crnico a disputa entre os hospitais e os planos de sade na interpretao dos servios necessrios e cobertos para os pacientes. As disputas no raro se arrastam ao Judicirio, aumentando ainda mais os dispndios do sistema.
Disputas judiciais marcam sistema de sade americano, tema explorado no documentrio SOS Sade, de Michael Moore (E), produzido em 2007
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Mundo
Reforma do sistema em 2010 radicalizou disputa poltica

Com a oposio dos republicanos e do lobby privado, governos democratas tentam h dcadas reformar e reduzir os custos do sistema de sade, alm de estender a cober tura aos cerca de 30 milhes sem seguro privado e que no so alcanados pelas polticas pblicas. Em 2010, finalmente, o Congresso aprovou projeto apresentado pelo presidente Barack Obama que garante a todo cidado um plano de sade e prev que o governo arcar com parte dos custos dos que tm renda baixa. Hoje, esse plano e os gastos oramentrios dele so alvo de disputa acirrada entre os dois partidos no ongresso. Como cada um conC trola uma Casa do Parlamento, houve srios impasses at conseguir a aprovao. A nova lei apelidada de ObamaCare acaba com diversas restries impostas pelos planos de sade, inclusive para doenas preexistentes, veda o limite de gastos, estende a 26 anos a idade mxima dos filhos nos planos dos pais e impede as seguradoras de cobrarem aumentos abusivos ou taxas extras para cobrirem eventuais prejuzos por erros mdicos. O plano ainda amplia a cobertura dos programas Medicare e Medicaid, por meio de repasses federais para os estados. T ambm haver novos subsdios para compra de medicamentos por idosos. Porm, os estados governados por republicanos anunciaram que no vo aderir ao programa. A legislao foi ratificada pela Suprema Corte em 2012 e deve entrar em pleno vigor em 2014. Nos primeiros dez anos, as estimativas apontavam para gastos de US$ 1,8 trilho, mas a implantao vem se mostrando menos onerosa. Espera-se que a nova legislao tenha como efeito de longo prazo a reduo dos custos de sade e dos medicamentos, tanto para os beneficiados por planos privados como para o governo.
Argentina luta para manter padro

A Argentina tem uma histria de xitos na rea de sade que remontam ao sculo 19 e contriburam para altos ndices de desenvolvimento humano do pas. Porm, sucessivas crises polticas e econmicas, especialmente a que se abateu sobre o pas em 2001 e reduziu o PIB per capita do pas pela metade, representaram ameaas s conquistas. Mesmo com as atuais necessidades de aperfeioamento, a Argentina tem indicadores de sade que se aproximam dos de pases desenvolvidos. A expectativa de vida (75,2 anos), a taxa de mortalidade infantil (de 11,7 para cada mil nascidos vivos) e de mortalidade materna (de 4,2 para cada 10 mil partos) tm resultados bem melhores que nos vizinhos sul-americanos. Ao mesmo tempo em que doenas tpicas de pases desenvolvidos (cardiovasculares,
cncer e diabetes) so os maiores responsveis pelas mortes no pas, doenas infecciosas e emergentes (tuberculose, sfilis e leptospirose, por exemplo) demonstram que o pas ainda no se livrou de riscos sanitrios tpicos de pases em desenvolvimento. H ainda muitas mortes violentas. E, como no Brasil, h grande desigualdade nos indicadores, com as regies norte e noroeste com pior desempenho. De acordo com dados do Banco Mundial, os gastos argentinos com sade, depois de experimentar crescimento constante a partir de 2005, atingindo 9,4% do PIB em 2009, caram por dois anos, chegando a 8,1% do PIB em 2011. Nesse perodo, o pas, que rivalizava nesse indicador com a Espanha (9,4% em 2011), involuiu, ficando abaixo do resultado brasileiro, de 8,9% (2011). O percentual
de gastos pblicos com sade (60,4%) mais baixo que o de pases desenvolvidos e, mesmo com queda nos ltimos dois anos, ainda est bem frente do brasileiro. Falta de coordenao Hoje, como no Brasil, o sistema de sade na Argentina enfrenta desafios de coordenao entre o governo central, das provncias e dos municpios, bem como de melhor uso da infraestrutura, dividida entre o sistema pblico, o privado e o de seguro social obrigatrio administrado pelas Obras Sociales, que so financiadas pelas contribuies de trabalhadores e ligadas a sindicatos. No papel, o Ministrio da Sade assumiu na dcada de 90 a coordenao, a regulao e a assistncia tcnica do sistema. Mas, na prtica, pouco intervm na poltica de sade,
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Hospital Italiano de Buenos Aires, que atende tanto pacientes do sistema pblico quanto dos planos privados
at porque os gastos do governo central com sade, como no Brasil, so a menor parte dos dispndios pblicos. A maioria dos mais de 1.200 estabelecimentos pblicos administrada pelas provncias e uma pequena proporo fica a cargo do governo nacional. A transferncia de recursos e responsabilidades entre os trs nveis de governo tambm alvo de grandes disputas na Argentina. Obras Sociales Principalmente a partir dos anos 80, o sistema pblico, com hospitais e centros de ateno primria federais, provinciais ou municipais, se fragilizou e se deteriorou, por conta da crise fiscal e das polticas de reduo do papel do Estado, diminuindo sua participao no setor. Hoje, basicamente, presta
tendimento aos mais pobres, a sem emprego formal ou cobertura privada. Para aumentar a complexidade do sistema, o setor pblico e o privado tm a convivncia de um terceiro: as Obras Sociales, que hoje provm sade para mais da metade da populao argentina. Mas as obras sociais tambm entraram em crise de financiamento diante do aumento do desemprego, da precarizao do trabalho formal e da diminuio da sindicalizao, fenmeno que se observou em todo o mundo. A sade privada cresceu exponencialmente nas ltimas dcadas, multiplicando o nmero de segurados e de estabelecimentos. Os planos de sade privados, em geral, s so acessveis para os mais ricos. Estima-se que 10% da
populao seja segurada, mas, em quase metade dos casos, h duplicidade de cobertura com as Obras Sociales. Queixas constantes Entreta nto, h quei xa s constantes de pouca regulao do mercado, inclusive para assegurar maior proteo ao consumidor, baixa transparncia e custos elevados. Hoje, os planos de sade e as obras sociais vm firmando contratos de prestao de servios, o que leva a diferena de tratamento oferecido por um mesmo estabelecimento aos segurados dos dois sistemas. A ssim como no Brasil, grande parte dos gastos diretos das pessoas feita com remdios, por isso o governo desenvolve programas para melhorar o acesso a medicamentos considerados essenciais.
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Elanglois
Mundo
Apesar de bons ndices, Chile tem desigualdades

O Chile pode se orgulhar de ter alguns dos melhores indicadores de sade do continente. A expectativa de vida (77,7 anos) e a taxa de mortalidade infantil (7,9/mil nascidos vivos) ocupam o primeiro lugar entre os pases da Amrica do Sul. Porm, como os vizinhos, luta contra a desigualdade entre as redes pblica e privada de assistncia. Enquanto a primeira se encarrega de trs quartos da populao, a segunda reservada a um quarto dos chilenos via de regra, os mais ricos. Tambm se observam as disparidades no perfil epidemiolgico, que vem mudando, com cardiopatias e cncer problemas tpicos de sociedades que envelhecem e se desenvolvem entre as enfermidades mais recorrentes. Doenas transmissveis e acidentes vm a seguir. Se a realidade complexa, a Constituio chilena, como no Brasil, direta: estabelece o direito sade e o Estado deve garantir o acesso livre e igualitrio, sendo o Ministrio da Sade o responsvel pela coordenao e pelo controle do setor, seja pblico ou privado. Em 1973, durante o regime militar, foi constitudo o Sistema Nacional de Servios de Sade. Houve a municipalizao da ateno primria e a criao do Fundo Nacional de Sade (Fonasa), agncia central que administra os recursos pblicos destinados ao sistema. A administrao das contribuies seguridade social tambm ficou nas mos de empresas de seguro de sade privado, os Institutos de Sade Previsional (Isapres).
Hospital Metropolitano de Santiago: redes privadas apresentam menor tempo de espera do que as pblicas
Rivera Notario
Assim, ficou definida a existncia paralela de uma rede pblica e de uma rede privada. Se a rede pblica tem quase 75% dos atendimentos, os gastos do governo so 47% do total e, destes, metade vem do sistema de seguro social. De acordo com o Banco Mundial, em 2011, o gasto per capita com sade no Chile foi de US$ 1.074, ultrapassando a mdia mundial. Pblico x privado Todos os trabalhadores e pensionistas pagam um seguro social obrigatrio de 7% sobre os salrios (exceto os comprovadamente pobres), direcionados ao Fonasa, que, tambm com recursos de impostos, cobre ainda desempregados, grvidas sem seguro social, deficientes, alm dos pobres e indigentes. Os empregados tambm podem optar por aderir aos seguros privados. Neste caso, o desconto repassado aos Isapres. Quando os beneficirios do Fonasa buscam atendimento em centros de sade pblicos, o tratamento gratuito para pessoas com mais de 60 anos, com deficincia, que ganhem menos
que o salrio mnimo ou que tenham muitos dependentes. Se a renda for maior, os trabalhadores participam do pagamento em percentuais crescentes, at um mximo de 20%. Mas mdicos, clnicas ou hospitais privados conveniados tambm recebem pessoas que tm a cobertura do Fonasa. A cobertura pelos Isapres depende da contribuio e da renda do trabalhador. Em mdia, os chilenos descontam 9,2% do prprio salrio para os Isapres, sendo que o que vier acima dos 7% obrigatrios aumenta os benefcios disponveis. Limitaes na cobertura levam os cidados a procurar tratamento custeado pelo Fonasa. Enquanto 60% das pessoas que optam pelos Isapres esto entre os 40% mais ricos do Chile, apenas 7% dos segurados do sistema privado esto entre os 20% mais pobres. As redes de atendimento oferecidas pelos Isapres apresentam menor tempo de espera por servios de sade, enquanto no Fonasa, os hospitais pblicos, mais modestos e com ampla acessibilidade, apresentam grande tempo de espera.
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Medicina pblica para exportao em Cuba

Um dos ltimos pases socialistas, Cuba enfrenta h mais de 50 anos o desafio de oferecer, de maneira igualitria, sade gratuita e de qualidade para todos os 11 milhes de cidados. O governo cobre 95% dos gastos do pas com sade, equivalentes a US$ 601 por habitante por ano, segundo dados do Banco Mundial de 2001. O Sistema Nacional de Sade prov desde a ateno mdica e controle epidemiolgico formao de pessoal e produo e distribuio de medicamentos. A rede estatal tem 146 hospitais, 11.466 consultrios mdicos de famlia, 122 asilos para idosos e 141 maternidades, entre outras instalaes. Com a renncia expressa do exerccio privado da medicina, os nicos gastos das famlias cubanas com sade se resumem a prteses, lentes de contato, cadeiras de rodas, muletas, cirurgias de reduo de estmago e similares. Ainda assim, os preos so subsidiados. timos indicadores Os ndices de sade de Cuba so muito superiores aos dos pases vizinhos. A mortalidade infantil de apenas 4,3 para cada mil nascidos vivos a menor do continente americano. Os resultados so creditados ao esforo do pas aps a revoluo de 1959, j que, na dcada de 60, a mortalidade infantil estava acima de 35 por mil. Desde ento, Cuba investiu prioritariamente em sade, a ponto de hoje exportar profissionais de sade para 68 pases inclusive o Brasil. Estima-se que so 40 mil os enfermeiros e mdicos, entre outros, espalhados pelo mundo. Isso foi possvel graas formao de profissionais em massa. Entre 1960 e 2010, Cuba formou mais de 100 mil mdicos, 73 mil deles na ativa em 2011. Isso permitiu que os servios bsicos e preventivos, inclusive de vacinao, chegassem tambm para os mais pobres e a populao rural, sempre com prioridade para mes e filhos. O programa nacional de vacinao, com uma cobertura de praticamente 100% das crianas, abrange 15 doenas, como poliomielite, difteria e sarampo. Nove das 15 vacinas administradas populao so produzidas em Cuba. Assim, a mortalidade no pas no decorrente das chamadas doenas da pobreza, mas de doenas cardiovasculares e cncer. A indstria de medicamentos avanada e o pas importa menos de 20% dos remdios que consome. , por exemplo, um dos seis pases do mundo que produz o Interferon, medicamento antiviral usado no tratamento da aids. H laboratrios de anlises clnicas, em todos os municpios, para diagnosticar e tratar precocemente doenas como diabetes, insuficincia renal e doenas infecciosas como dengue e aids. Ao lado do reconhecimento internacional, h tambm crticas falta de liberdade individual do mdico, tratado como capital humano do Estado e escassez de equipamentos e tcnicas de ponta, inclusive para treinar os mdicos.
Rolando Rafael Montalvn
UTI neonatal do Hospital Ramn Gonzlez Coro, em Havana: Cuba tem excelentes indicadores de sade
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Mundo
Dean
Sade na China entre o passado e o futuro

De todos os sistemas de sade analisados por Em Discusso! , o da China o mais complexo. L, a milenar medicina oriental, que inclui a acupuntura, por exemplo, ainda busca se harmonizar s prticas ocidentais, principalmente nos servios prestados maioria da populao, que vive na zona rural (64%) e est longe dos principais hospitais e centros de sade. O tamanho do pas aumenta o desafio: so 1,35 bilho de pessoas, 330 mil instituies de sade, mais de 6 milhes de profissionais, 2 milhes de mdicos e 3 milhes de leitos hospitalares. O Ministrio da Sade gerencia o sistema que inclui grande nmero de cooperativas rurais. Praticamente todos os hospitais so administrados pelo governo, mas, diante da dificuldade de acesso, diversos servios so prestados privadamente, alguns deles no mercado negro h at ambulncias clandestinas, que cobram para atender doentes. No regime comunista, na segunda metade do sculo, foi dada nfase ao tratamento preventivo. Mesmo assim, os gastos pblicos com sade so de pouco mais da metade do total (55%) dos 5,2% do PIB que os chineses despendem com o setor.
Hospital Provincial de Gansu: atendimento de qualidade est concentrado nas grandes cidades
Mas o grande problema est no acesso sade da vasta populao rural. Oitenta por cento da ateno sade est concentrada nas cidades, que consomem mais de 50% dos recursos destinados ao setor. Como resultado, cerca de 100 milhes no tm acesso a servios de urgncia em reas rurais. Reformas e xitos Enquanto isso, nas grandes cidades, como Pequim, Hong Kong e Xangai, h instalaes mdicas modernas com as tecnologias mais avanadas, com equipes que atendem tambm os estrangeiros residentes no pas. Mas o acesso populao limitado tambm pelo alto custo. Os hospitais pblicos tm custos bem reduzidos, mas a qualidade varia muito de instituio para instituio e mais precrio quanto menor a cidade. Um novo sistema rural de ateno sade cooperativa foi criado em 2005 para aumentar o acesso dos desassistidos. O custo mensal da cobertura baixo (cerca de US$ 10 por pessoa, 40% dos quais subsidiados pelo governo central, 40% pelo provincial e 20% pelo cidado). Em 2007, cerca de 80% da populao rural havia aderido ao programa (quase 700 milhes de
pessoas). A cobertura do plano depende do tipo de atendimento (preventivo, geral ou especializado) e do hospital. Com tantas dificuldades na rea de sade pblica, na segunda dcada do sculo passado o governo se concentrou na vigilncia epidemiolgica, conduzindo mutires para exterminar vetores de doenas ratos, moscas, mosquitos, caramujos etc. Polticas de saneamento e fornecimento de gua potvel tambm estavam e esto entre os esforos de sade. Alm do controle de epidemias, o desenvolvimento econmico ajudou. O resultado foi bastante efetivo, com a reduo das taxas de mortalidade infantil, de acima de 200 para 12,1 mortos a cada mil nascidos vivos, e aumento da expectativa de vida em quase 40 anos nesse perodo, para 75 anos, ajudando a melhorar as mdias mundiais. H grandes problemas de sade relacionados a poluio, tabagismo e infeco por HIV/aids, bem como aumento na obesidade e grande nmero de pessoas infectadas com hepatite B, estimado em 10% da populao. O acesso a medicamentos tambm muito limitado, j que so muito caros para grande parte dos chineses.
65
PROPOSTAS
Como obter mais verbas?
Tentativa de fixar um piso constitucional para os investimentos da Unio em sade continua a mobilizar entidades, governo e Congresso
que vincula sade metade das emendas parlamentares de execuo obrigatria, fixaram um percentual mnimo para os investimentos do governo federal no setor 15% da receita corrente lquida (RCL), de forma gradual, at 2018. A deciso, porm, ainda no foi endossada pela Cmara, onde tramita proposta de percentual mais elevado para os investimentos da Unio, 18,7% da RCL em 2018 equivalente, em recursos, demanda apresentada pelo Sade+10.
f i na ncia mento d a sade foi um dos principais temas da pauta do Congresso em 2013. Em resposta s crticas feitas m qualidade dos servios nas manifestaes de junho, comisses especiais analisaram diversos aspectos da questo tanto na Cmara quanto no Senado, com uma concluso em comum: por maiores que sejam as deficincias na gesto, o Sistema nico de Sade (SUS) carece de recursos e de recursosfederais.
A definio de um piso para os investimentos da Unio na sade, pendncia que se arrasta desde a criao do SUS, mobilizou entidades do setor, governo e parlamentares. Autoridades se reuniram no Plenrio do Senado em setembro e o Legislativo buscou conciliar a demanda apresentada pela sociedade, na forma do projeto de lei de iniciativa popular do movimento Sade+10, e os limites da planilha de gastos do governo. Os senadores, no mesmo texto da PEC do O ramento Impositivo,
Governo, especialistas e entidades da sade em sesso especial, no Plenrio: em busca de solues para o subfinanciamento do SUS
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SUMRIO
Sem a aprovao nas duas asas, os investimentos federais C na sade, estimados em cerca de 12,3% da RCL em 2013, permanecero obedecendo regra em vigor. Isso porque as emendas parlamentares destinadas ao setor no aumentam o valor total, apenas passam a integrar, a partir das regras do oramento impositivo includas no Oramento da Unio de 2014, o rol dos recursos que colaboram para o financiamento da sade ao lado das contribuies sociais e das receitas
uturas com os royalties do pef trleo, a partir das mudanas introduzidas pela Lei 12.858/2013, estimadas em R$ 50 bilhes a R$ 67 bilhes at 2022. Novas tentativas de criao da Contribuio Social da Sade (CSS), tributo sobre movimentaes financeiras nos moldes da CPMF, extinta em 2007, tambm foram ensaiadas na Cmara em 2013. J propostas de fontes alternativas, frequentemente apresentadas por especialistas do setor, como a taxao de grandes
ortunas, caminham a passos lenf tos no Congresso. No entanto, mais uma vez, sem alterar o volume total de recursos da sade como proporo das receitas nacionais, essas contribuies tambm passariam somente a integrar a lista dos f inanciadores do setor. Em Discusso! investigou as propostas legislativas que buscam melhorar o volume de recursos para a sade e apresenta, a seguir, em que ponto est o debate que pode culminar com novas regras para o setor.
Pedro Frana/Agncia Senado
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2 milhes de assinaturas a favor de mais recursos para a sade

No todo dia nem todo ano que o Congresso recebe projeto de lei com 2,2 milhes de assinaturas. Da ltima vez que isso aconteceu, foi aprovada nova lei para exigir que polticos que se candidatem a qualquer cargo tenham a chamada ficha limpa. E foi assim que, em 2013, o debate parlamentar sobre o piso para os investimentos federais em sade entrou, com alta prioridade, na agenda do Legislativo: em agosto, o Movimento Nacional em Defesa da Sade Pblica, batizado de Sade+10, apresentou ao Congresso um projeto de iniciativa popular que pretende garantir ao setor 10% da receita corrente bruta Receita corrente da Unio. bruta (RCB) O debate comeinclui a arrecadao ou com a mobilizade tributos e o da sociedade para contribuies, as transferncias legais a regulamentao da e constitucionais Emenda Constitucioe outras receitas nal 29, que, em 2000, correntes previu nova forma de (de servios, financiamento da sapatrimoniais etc.). de, com compromissos da Unio e com percentuais fixos da receita corrente lquida de estados (12%) e municpios (15%). Diante da demora de definio das regras para que o texto constitucional fosse bem implementado, em setembro de 2011, entidades do setor se reuniram em Braslia para cobrar do Congresso e do governo a votao da proposta, que era vista como, se no uma sada, ao menos um alento para o problema do subfinanciamento do SUS. A mobilizao ficou conhecida por Primavera da Sade. Naquele momento, os militantes j entendiam que a carncia de recursos do setor deveria ser suprida pelo estabelecimento de um piso para os investimentos da Unio. A defesa dos 10% das receitas correntes brutas naquele momento, em debate entre Cmara e Senado foi encampada pela 14 Conferncia Nacional de Sade, de dezembro de 2011. Um dos resultados da mobilizao foi a aprovao da Lei Complementar 141/2012. No entanto, boa parte das reivindicaes foram
Receita corrente lquida (RCL) somatrio das receitas tributrias, de contribuies patrimoniais, industriais, agropecurias, de servios, transferncias correntes e outras receitas tambm correntes, deduzidos, principalmente, os valores transferidos, por determinao constitucional ou legal, aos estados e municpios, no caso da Unio, e aos municpios, no caso dos estados, consideradas ainda as demais dedues previstas na lei.
frustradas, j que a nova legislao manteve a frmula de clculo da participao federal no financiamento do SUS at ento em vigor montante aplicado no ano anterior acrescido da variao do PIB. Frustrao, porque os ganhos no foram ganhos, mas apenas o que j era dado para estados e municpios e que foi legalizado, de maneira muito c lara. Mas, em termos de dinheiro novo, isso no houve, resumiu Jurandi Frutuoso, secretrio-executivo do C onass, rgo que representa os
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SUMRIO
LaYcer Tomaz/CD
Manifestao do movimento Sade+10 em frente ao Congresso pede 10% das receitas do governo federal para a sade
secretrios estaduais de sade. O SUS continuava no vermelho e estados e municpios se diziam no limite dos respectivos oramentos. Sem fontes alternativas vista, as entidades da sade e os movimentos sociais no tardaram a se rearticular e creditar Unio a parcela da conta que insistia em no fechar. Assim, em maro de 2012, surgiu o Sade+10, com o objetivo de alterar, via iniciativa popular, a atual legislao, para que tambm a Unio tivesse uma parte da receita vinculada s despesas com sade. A coleta de assinaturas, coordenada por rgos como o Conass, a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), a Fora Sindical e a Pastoral da Sade, envolveu cerca de cem entidades, entre movimentos sociais, sindicatos, federaes, conselhos municipais e estaduais de sade e associaes de portadores. O resultado superou em 900 mil as assinaturas recolhidas pelo projeto de iniciativa popular que deu origem Lei da Ficha Limpa (Lei Complementar 135/2010). No nos surpreendemos, porque temos a dimenso do impacto do problema da sade na vida da populao, disse Ronald Ferreira dos Santos, coordenador do Sade+10. Aval das comisses Na Cmara dos Deputados, o projeto (PLP 321/2013) est na Comisso de Finanas e Tributao, junto com outros cinco sobre o assunto. A ltima verso aprovada na Comisso de Seguridade Social determina que o governo federal destine 15% da receita corrente lquida da Unio ao setor em 2014, at chegar a 18,7% em 2018 o equivalente a quase R$ 190 bilhes a mais para o Sistema nico de Sade em cinco anos. Antes, a proposta passou por uma comisso especial que analisa o financiamento da sade naquela Casa, onde os deputados sugeriram, como fonte alternativa, a recriao de uma contribuio nos moldes da antiga CPMF para financiar o setor (leia mais nas pgs. 35 e 79) proposta
JBatista/CD
Presidente da Cmara, Henrique Eduardo Alves (de gravata vermelha), recebe de militantes projeto de iniciativa popular que destina 10% da receita bruta para a sade
sobre a qual, de acordo com Ronald dos Santos, no h consenso entre as entidades que compem o Sade+10 e muito menos no Congresso Nacional. Os projetos de lei sobre
inanciamento da sade ainda sef ro analisados pela Comisso de Constituio, Justia e Cidadania da Cmara e, em seguida, pelo Plenrio daquela Casa. Se aprovados, seguem para o Senado.
Propostas representam at R$ 60 bi a mais em 2018

Hoje, crescimento de recursos est amarrado ao do PIB
Principais propostas de piso para a Unio no financiamento da sade (em bilhes)

Proposta que tramita na Cmara, de 18,7% da RCL at 2018
R$ 144 R$ 123 R$ 105 R$ 98 R$ 156 R$ 142 R$ 117 R$ 106
Proposta original do Sade +10 (10% da RCB j)

R$ 136 R$ 109 R$ 96 R$ 90
PEC do Senado, de 15% da RCL at 2018

R$ 170 R$ 163 R$ 131 R$ 115 R$ 125 R$ 185 R$ 148
Evoluo atual
2014
2015
2016
2017
2018
Fonte: elaborao prpria sobre dados de Sergio Piola e da Liderana do PT no Senado
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Com aval do governo, Senado eleva percentual

Enquanto a Cmara analisava a proposta do movimento Sade+10, o Senado tambm se mobilizava para garantir mais recursos para a sade. Foi assim que, em acordo com o governo, aprovou e enviou Cmara a proposta que destina 15% da receita corrente lquida (RCL) da Unio para a sade, de forma gradual, at 2018. A regra foi includa na proposta de emenda Constituio (PEC) aprovada anteriormente pela Cmara que estabelece o chamado oramento impositivo, que obriga o Executivo a liberar recursos Emendas para as emendas parparlamentares lamentares individupropostas por ais, num total equimeio das quais valente a at 1,2% da os parlamentares influem no projeto receita corrente lquide lei oramentria da, ou R$ 14,68 mienviado pelo lhes, em 2014. MeExecutivo, tade desse valor deve geralmente ir para a sade j em em funo de 2014. compromissos Pelo modelo em polticos assumidos vigor, o oramento durante o mandato do tipo autorizativo, junto s bases eleitorais. ou seja, a nica obrigao do governo em relao programao oramentria aprovada pelo Congresso no ultrapassar, na execuo dos gastos, o teto estabelecido na lei. Na forma atual, a lei oramentria do Brasil muito diferente, por exemplo, da dos Estados Unidos, onde o presidente obrigado a executar exatamente o que o Congresso aprova, sob pena de incorrer em crime de responsabilidade. A favor do oramento impositivo, os parlamentares argumentam que as emendas aprovadas nos ltimos anos so constantemente contingenciadas por parte do governo, ou seja, tm os recursos bloqueados para ajudar no cumprimento das metas de supervit primrio. Apesar da resistncia do Executivo a ministra do Planejamento, Miriam Belchior, chegou a afirmar que o oramento impositivo seria inconstitucional, por afetar a separao entre os Poderes , a Cmara aprovou, em agosto, texto que obrigava a execuo oramentria e financeira de emendas no valor total de at 1% da receita corrente lquida do ano anterior. Paralelamente, grupos na Cmara e no Senado buscavam solues para melhorar o financiamento do SUS, e nquanto
Moreira Mariz/Agncia Senado
entidades da sociedade civil, o rganizadas no Sade+10, co lhiam assinaturas para o projeto de lei de iniciativa popular que pedia 10% da receita corrente bruta da Unio para o setor. Fruto dessa movimentao, j durante a discusso do oramento impositivo na Cmara, comeou a ser costurado com o governo acordo que teria por objetivo destinar parte das emendas impositivas sade. Porm, foi na Comisso de Constituio e Justia (CCJ)do Senado que a proposta tomou corpo na forma de um substitutivo do relator, Eduardo Braga (PMDB- A M), lder do
Emendas individuais por parlamentar

Recursos para obras nas bases eleitorais ganham cada vez mais espao no Oramento
Geraldo Magela/Agncia Senado
20 valores em R$ milhes 15 10 5
12,5 13 10 8 2 2 2 2,5 3,5 5 6
15
15
1,5 1,5 1,5 1,5
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Elaborao: Agncia Cmara. Fonte: pareceres preliminares
Relator da proposta do oramento impositivo, o senador Eduardo Braga elaborou substitutivo que garantiu destinao de emendas para a sade
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SUMRIO
Propostas
Senadores analisam proposta de emenda Constituio que torna obrigatria a liberao dos recursos das emendas parlamentares ao Oramento da Unio
overno. O texto da CCJ garang tiu para a sade 50% dos recursos das emendas parlamentares, agora de execuo obrigatria. Efeito catraca Mesmo com o consenso, tanto na Cmara como no Senado, para a aprovao da PEC do Oramento Impositivo, os senadores decidiram atacar o problema histrico da falta de um piso constitucional para os investimentos da Unio para que houvesse uma mudana que de fato se convertesse em recursos adicionais para a sade. Pela regra atual, o que a Unio deve gastar no ano no pode ser inferior ao que gastou no ano anterior acrescido da variao do produto interno bruto (PIB) do perodo. No existe um percentual vinculado receita, como acontece com estados (12%) e municpios (15%). Isso, na prtica, faz com que a Unio compense novas fontes que tenham destinao especfica para sade sejam elas contribuies sociais, royalties do petrleo ou, como proposto na PEC, emendas parlamentares com cortes nos recursos para a sade que vm de outras contribuies e impostos para cumprir o mnimo que a lei determina. Isso tambm acontecia com a CPMF. Ou seja, se o imposto
osse recriado hoje, a Unio deif xaria de repassar recursos de outras fontes de tributos. o efeito catraca: cada vez que o governo aumenta algum recurso para a sade, isso obrigatoriamente vai fazer parte do piso do ano seguinte. Ento, vira quase que um teto, observou o senador Humberto Costa (PT-PE), relator da Comisso do Financiamento da Sade do Senado (leia mais na pg. 76).
Para que a Unio, apontada por entidades e especialistas do setor como a grande responsvel pelo quadro atual de subfinanciamento, aumente a participao dela no financiamento do SUS, os senadores elaboraram uma nova redao para o artigo 198 da Constituio, sobre os recursos mnimos a serem investidos pelos entes federativos em sade. Assim, aprovaram a regra para que a participao da Unio fique em, no mnimo, 15% da receita corrente lquida. O substitutivo de Eduardo Braga previa que esse percentual fosse atingido de forma escalonada, sendo 13,2% em 2014; 13,7% em 2015; 14,1% em 2016; 14,5% em 2017 e, finalmente, 15% em 2018. Para cumprir o acordo, o governo federal previa contar justamente com os recursos das emendas individuais e com receitas dos royalties do petrleo (leia mais na pg. 74), alm de recursos de outras reas do Oramento.
Emendas parlamentares e royalties ajudam, mas no bastam

Se investimento subir a 15% da receita lquida, governo ter que dispor de recursos do Tesouro
Emendas impositivas Investimento R$ (em bilhes)
2014 R$ 5,9 bilhes (13,2% da RCL*) 2015 R$ 7,5 bilhes (13,7% da RCL) 2016 R$ 11,6 bilhes (14,1% da RCL) 2017 R$ 16,4 bilhes (14,5% da RCL) 2018 R$ 22,8 bilhes (15% da RCL) 5
Recursos do petrleo
10 15
Aporte do Oramento Geral da Unio

20 25
4,0
0,5 1,4
4,2
0,8
2,5
4,6
1,4
5,6
5,0
2,1
9,3
5,4
2,7
14,7
Investimento (2014 a 2018): R$ 64,2 bilhes

Fonte: Liderana do PT no Senado * Receita corrente lquida
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Para Cmara, 15% das receitas pouco

Se o Senado aprovou, com o aval do governo, o aumento do piso de recursos da Unio destinado sade para 15% da receita corrente lquida, a oposio e as entidades do setor consideram o percentual insuficiente para melhorar o f inanciamento da sade. Mais que isso, desaconselham a incluso da regra na Constituio. Dessa forma, assim que a PEC aprovada pelo Senado, com o oramento impositivo e a proposta de piso para a sade, chegou Cmara, requerimento do deputado Ronaldo Caiado (DEM-GO) desmembrou as duas partes da proposta. Isso inviabiliza mudanas em 2014, j que as duas PECs ainda tm que passar por todo o processo legislativo, que inclui duas fases de discusso e votao em Plenrio. Caiado argumenta que os percentuais previstos na proposta do Senado so menores que os j aprovados pela Comisso de Seguridade Social da Cmara: 15% da receita corrente lquida para a sade j a partir do ano que vem, at chegar a 18,7% em 2018. O deputado tambm entende que o investimento mnimo federal em sade deve constar de lei complementar, e no de emenda Constituio. Se colocarmos esse texto na Constituio, no tem soluo para a sade. Ser muito difcil mud-lo, disse o deputado. Ronald dos Santos, coordenador do Sade+10, considerou o desmembramento da PEC acertado. Na opinio dele, a proposta que saiu do Senado seria o pior cenrio, porque, alm de representar um aporte insuficiente de recursos, tornava mais difceis negociaes futuras. A proposta do oramento impositivo desconsidera o movimento, vira as costas para a iniciativa popular, disse. Emendas ameaadas Mesmo sem a PEC aprovada, os parlamentares decidiram incluir as regras do oramento impositivo para a sade no Oramento de 2014. Assim, as emendas individuais at R$ 14,68 milhes por parlamentar, sendo R$ 7,34 milhes (50%) para a sade foram includas na proposta de Lei Oramentria Anual (LOA), aprovada em dezembro. O governo, no entanto, reagiu ao desmembramento da PEC, sinalizando que vetaria as emendas impositivas na LOA. O compromisso do Executivo, de acordo com a ministra de Relaes Institucionais, Ideli Salvatti, era com o relatrio PEC do Oramento Impositivo aprovado no Senado com a vinculao ao piso para os investimentos da Unio em sade. Sem a determinao constitucional, as emendas parlamentares para a sade includas na LOA continuariam a ser apenas autorizativas. Ou seja, o governo poderia execut-las ou no. A ameaa de veto s emendas causou uma crise entre Executivo e Legislativo que atrasou a votao do Oramento de 2014. O
Para Ccero Lucena, a proposta aprovada pelo Senado no acrescenta dinheiro ao montante que j repassado pela Unio
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JimmY Christian/Agncia Senado
Coordenador do Sade+10, Ronald dos Santos elogiou a iniciativa da Cmara de separar as propostas de emendas impositivas e de recursos para a sade
impasse s chegou ao fim quando as duas propostas que resultaram do desmembramento da PEC do Oramento Impositivo PECs 358/2013 e 359/2013 foram aprovadas na CCJ da Cmara, com o compromisso de que uma comisso especial voltar a reunir os dois textos. Para viabilizar a manuteno das emendas impositivas no Oramento de 2014, a Cmara deve aprovar o texto da PEC integral no incio deste ano. Recursos insuficientes Antes do envio da PEC do Oramento Impositivo Cmara, senadores da oposio j haviam defendido percentuais maiores para o investimento federal na sade. DEM, PSDB e PSOL, entre outros, apoiaram emenda de Ccero Lucena (PSDB-PB) que previa a aplicao de 18% da receita corrente lquida em 2017. A regra representaria um aporte de recursos equivalente aos 10% da receita corrente bruta previstos pelo projeto de lei de iniciativa popular do Sade+10. Mas a emenda foi derrubada no Plenrio do Senado.
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SUMRIO
R$ 206 bilhes
Propostas
Demanda de entidades no cabe no Oramento

O projeto de lei (PLC 321/ 2 013 ) apre s ent a do pelo movimento Sade+10 como resultado da mobilizao popular por mais recursos para a sade, que prope que a Unio aplique a nualmente no setor no m nimo 10% da receita corrente bruta, incompatvel com a realidade oramentria do governo. A afirmao da ministra do Planejamento, Miriam B elchior, que trouxe ao S enado nmeros que sustenta m a avaliao dela. Com dados do Oramento de 2013, a ministra disse que a demanda do Sade+10 equivalente a cerca R$ 39 bilhes seria superior ao montante de recursos disponvel para investimento nas chamadas despesas discricionrias (aquelas que, ao contrrio das despesas vinculadas, o governo pode manejar).
De acordo com a ministra Miriam Belchior, a proposta de 10% da receita bruta invivel, porque incide sobre recursos transferidos para estados e municpios
Isso porque, mesmo entre as discricionrias, que somam R$ 272 bilhes em 2013, h reas protegidas educao, Programa Brasil sem Misria, Programa de Acelerao do Crescimento, cincia e tecnologia, defesa, a prpria sade, benefcios de servidores, entre outras.
Segundo o governo, o dinheiro no d

Recursos para financiar proposta do Sade+10 superam valor que Unio tem para custear setores sem vinculao oramentria R$ 36 bilhes R$ 22 bilhes R$ 8 bilhes R$ 39 bilhes
reas protegidas*
Benefcios dos servidores
Contingenciamento
reas no protegidas**
Proposta do Sade+10
* Educao, sade, Brasil sem Misria, PAC e cincia, tecnologia e inovao ** Meio ambiente, agricultura, direitos humanos, relaes exteriores, indstria e comrcio etc. Fonte: Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto
Segundo Miriam Belchior, os R $ 36 bilhes que sobram precisam ser manejados entre todas as outras reas do governo. Nem tirando todas as demais polticas pblicas eu consigo implantar essa proposta [10% da RCB], disse a ministra. Alm disso, ela argumentou que a receita corrente bruta no pode ser utilizada como indicador para a vinculao de gastos da Unio, j que inclui receitas das quais o Oramento federal no dispe. A receita corrente bruta contm as transferncias que o governo faz para estados e municpios. Ento, esto a o Fundo de Participao dos E stados, o Fundo de Participao dos Municpios, os fundos constitucionais, o Fundeb, o salrio-educao, contribuies previdencirias, entre muitas outras, disse. Ronald dos Santos, coordenador do Sade+10, no entanto, rejeita a explicao do governo. Essa tese surgiu agora, uma tese poltica. O prprio Senado j havia aprovado os 10% da receita corrente bruta
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para a sade, disse Ronald, em referncia primeira verso da proposta de regulamentao da Emenda 29 (PLS 121/2007), apresentada pelo ento senador Tio Viana. De acordo com o consultor de Oramento do Senado Federal Andr Miranda, no existe, na Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar 101/2000), uma vedao explcita utilizao da receita corrente bruta como critrio para as transferncias da Unio. Pode-se usar o parmetro bruto ou o lquido. A questo que utilizar o percentual sobre uma base maior significaria comprometer as metas fiscais do governo, avalia.
Contas de 2014 j esto comprometidas

Ministrio do Planejamento argumenta que no h como aumentar investimento da Unio em sade diante da atual situao fiscal
2,7% Demais despesas obrigatrias Oramento total: R$ 2,36 trilhes* 4,4% Demais despesas financeiras 8% Juros e encargos da dvida 34,4% Amortizao da dvida 19,8% Benefcios previdencirios e assistenciais 11,7% Despesas discricionrias 9,5% Pessoal e encargos sociais 9,1% Transferncias a estados e municpios
Fonte: elaborao prpria sobre dados do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto e do Ministrio da Fazenda
* 0,4% de reserva e outros
Navio da Petrobras na Bacia de Santos: lei aprovada pelo Congresso determina que 25% dos royalties de petrleo e gs sejam empregados na rea de sade
A promessa dos royalties

Os recursos dos royalties do petrleo, que ganharam destaque no cenrio econmico desde a descoberta dos campos do pr-sal, em 2007, esto sendo tratados pelo governo como uma espcie de carta na manga quando o assunto so as fontes do investimento em sade para os prximos anos. Ainda que as estimativas apontem uma produo significativa s a partir de 2018, as rendas do petrleo podem representar R$ 7,5 bilhes dos R$ 64 bilhes do aumento de investimentos federais na sade previsto na verso da PEC do Oramento Impositivo aprovada no Senado. A participao dos royalties do petrleo nos investimentos federais em sade tende a aumentar se as expectativas de produo da Agncia Nacional do Petrleo (ANP) se confirmarem. Isso porque, em agosto de 2013, o Congresso aprovou uma lei (Lei 12.858/2013) que determina que sejam destinados sade 25% de parte dos recursos dos royalties e da participao especial (percentuais sobre o valor da produo) de Unio, estados, municpios e Distrito Federal advindos da explorao de petrleo e gs natural. A lei tambm determina que sejam destinados educao e sade 50% dos recursos recebidos pelo Fundo Social, formado por rendas do pr-sal. No se especifica, no entanto, quanto iria para cada rea. De acordo com o consultor legislativo Paulo Springer de Freitas, pela nova regra, a partir de uma projeo de arrecadao de R$ 856,89 bilhes at 2022,
o montante a ser destinado sade em royalties varia de R$ 49,82 bilhes a R$67,33 bilhes, includos os royalties de estados e municpios. A diferena de valores se deve suspenso, por liminar, de artigos da nova lei de distribuio dos royalties entre Unio, estados e municpios produtores e no produtores (Lei 12.734/2012), questionada no Supremo Tribunal Federal (STF) pelo estado do Rio de Janeiro. A nova diviso reduz o valor dos royalties destinados a estados e municpios produtores. At a deciso final do STF, vale a regra anterior (Lei 12.351/2010). No entanto, na avaliao de Springer, a volatilidade dos preos do petrleo torna arriscado considerar os royalties uma fonte estvel para o financiamento da sade. Como esto em jogo fatores como a cotao do dlar, para o consultor, o ideal seria falar em probabilidades. Springer observou que seria menos
Agncia Petrobrs
Fundo Social um fundo soberano, destinado a receber a parcela dos recursos do pr-sal que cabem ao governo federal para compor uma espcie de poupana para financiar o desenvolvimento do pas, especialmente na rea de educao.
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SUMRIO
Propostas
Para comisso, gasto pblico deve ser o dobro do privado

Em maro de 2012, o senador Humberto Costa sugeriu a c riao de uma comisso tem porria que retomasse o tema do piso para os investimentos da Unio na sade do ponto em que o Congresso o havia deixado no processo de regulamentao da Emenda 29. O colegiado foi instalado em 2013, sob a presidncia do senador Vital do Rgo (PMDB-PB), e, nos cerca de nove meses de funcionamento, promoveu cinco audincias pblicas, nas quais foram ouvidos ministros, entidades do setor, pesquisadores, rgos de fiscalizao e militantes do SUS. A principal concluso da comisso, que teve Humberto Costa na relatoria, diz respeito ao subfinanciamento do SUS. A melhoria de gesto, por si s, no seria suficiente para suprir um dficit estimado em R$ 45 bilhes anuais, avaliam os especialistas ouvidos. O relatrio final, apresentado em dezembro, refora a necessidade de ampliar investimentos pblicos no setor, de forma a equiparar os gastos pblicos em sade no Brasil aos de outros pases com sistemas universais. Se temos um sistema pblico, isso significaria termos uma relao entre gasto pblico e privado de no mnimo 70% por 30%, disse Humberto Costa. Para tanto, Humberto sugere medidas tributrias, como o aumento da alquota da Contribuio Social sobre o Lucro Lquido (CSLL) e a regulamentao do Imposto sobre as Grandes Fortunas, alm de acrscimo no valor das apostas das loterias, entre outras solues. A comisso tambm sugere que o Senado crie um grupo para discutir a relao pblico-privada no sistema de sade. Os dados levantados mostram que a maior parte do gasto com sade no Brasil privado, o que faria com que a sade pblica no fosse priorizada. Para o relator, necessrio otimizar a relao do SUS com as entidades que oferecem servios suplementares (leia entrevista na pgina seguinte). Para Vital do Rgo, o trabalho da comisso definiu os princpios que devem nortear a diviso de responsabilidades no sistema de sade. Esse sistema parasitrio que os planos de sade muitas vezes exercem sobre o SUS tem que ser exposto. Acho que, a partir da, podemos ter uma diviso de tarefas.
arriscado contar com as rendas do petrleo no longo prazo, na forma dos rendimentos do Fundo Social. A ideia do fundo boa, porque gasta-se s omente o rendimento,
preservando o capital. A questo se temos pacincia para esperar. A sociedade tem de escolher. Consumindo mais agora, sobra menos para o futuro.
Royalties podem render R$ 50 bi para a sade em 10 anos

Estimativa, porm, depende de deciso do Supremo Tribunal Federal e, ainda mais, das variaes da produo e do preo internacional do petrleo Estimativa de produo (milhes de barris/dia) 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2,10 2,54 2,83 3,24 3,55 4,27 4,83 5,02 4,80 4,37 Total
Estimativa de arrecadao (R$ bilhes) 46,15 45,84 65,39 65,96 81,85 90,16 114,58 112,90 124,57 109,50 856,89
Para a sade (R$ bilhes) Lei 12.351/2010 1,57 0,75 2,53 2,48 5,25 6,18 10,62 11,64 13,83 12,49 67,33 Lei 12.734/2012 1,48 0,58 2,27 1,98
4,47 7,83 8,10 10,03 8,78 49,82
Fontes: Consultoria Legislativa do Senado e Consultoria Legislativa da Cmara dos Deputados a partir de dados da ANP
Rafael Carvalho/Agncia Senado
4,30
Para Vital do Rgo, presidente da comisso, preciso repensar a relao que os planos de sade mantm com o SUS
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Entrevista com o senador Humberto Costa
Contrapartida por renncia fiscal

Relator da comisso que estudou opes para aumentar os investimentos pblicos no SUS, o senador Humberto Costa (PT-PE), ex-ministro da Sade, acredita que as entidades que se beneficiam de renncias fiscais geradas por gastos privados devem oferecer uma contrapartida ao sistema pblico, na forma de prestao de servios. Quais os principais diagnsticos feitos pela comisso? A principal constatao que temos um sistema subfinanciado. O Brasil o pas que tem o maior sistema pblico de sade. Com os recursos que temos disponveis, estamos longe de disputar com outros pases de sistema universal, que gastam, na maior parte, mais de 75% dos prprios recursos com o sistema pblico. Gastamos 45%. Outra constatao que, ao longo dos ltimos anos, o gasto de estados e municpios cresceu mais que o gasto federal. Ento, para que possamos atingir padres de financiamento aceitveis, temos que aumentar os gastos da Unio. Por que trazer o tema do piso da Unio no financiamento do SUS para a PEC do Ora mento Impositivo? Vimos uma gra nde mobilizao social no meio do ano, que colocou como u m dos temas a questo da sade e isso entrou na pauta do governo como um dos pactos colocados pela presidenta Dilma. Colocar a discusso da sade na emenda constitucional que trata do oramento impositivo foi uma forma de termos uma soluo mais rpida, efetiva e confivel para a questo. Obviamente, queramos bem mais. Queramos os 10% da receita corrente bruta, o equivalente a 18,5% da receita corrente lquida. Mas estamos vivendo hoje um momento de dificuldades, muito em funo da crise internacional. A deciso da CCJ da Cmara de desmembrar a PEC representa uma frustrao? Eu, pelo menos, me sinto assim. O risco que ns estamos correndo hoje, com esse desmembramento, o de no termos qualquer incremento de recursos para o ano que vem, nenhum recurso novo, a no ser aquilo que j estava previsto na Emenda Constitucional 29. Qual a sua opinio sobre a proposta de fim da deduo do IR com gastos privados em sade? Do ponto de vista conceitual, defendo que isso no acontea. O sistema de planos de sade financiado direta e indiretamente pelo setor pblico. Diria que h um parasitismo de duas formas. A primeira, pela renncia fiscal, que permite que as empresas e pessoas fsicas mantenham contratos com planos de sade. Isso tem uma expresso bastante razovel em termos de renncia por parte do governo. Porm, no momento atual, essa no seria a discusso prpria. Acho que o que se precisa d iscutir como os planos de sade devem dar uma contrapartida. A legislao no obriga os planos a estabelecer uma forma de cobertura universal, integral aos associados. A grande maioria dos planos no oferece transplante, hemodilise, medicamentos de alto custo. Isso termina sendo garantido pelo setor pblico. outro benefcio indireto para o setor. Hoje, existe o ressarcimento, mas ele no muito expressivo. Outra manei ra de voc ter mais recursos para a rea da sade seria os planos ofertarem servios ao setor p blico, especialmente nas reas em que temos gargalos. O que acontece nem tanto uma suplementaridade na relao entre os sistemas pblico e privado, quase uma complementaridade. Ento, por que no reconhecermos essa condio e estabelecermos como essa complementaridade pode ser benfica para ambos os sistemas? Isso no seria recon hecer que o SUS no conseguiu chega r l em termos de universalidade? Acho que precisamos, inclusive, discutir se vamos chegar algum dia a essa condio. Isso est posto na Constituio e claro que defendemos um sistema universal, integral, em que as pessoas s precisassem lanar mo de planos de sade e atendimento privado por questo de conforto e comodidade. Mas no conseguimos chegar nisso at agora, ainda que o SUS esteja, cada vez mais, melhorando a oferta de servios e qualidade. Hoje, diria que os planos de sade terminam sendo uma aspirao para um segmento importante da sociedade. Isso um fato. Se o sistema pblico conseguir chegar condio de universalidade, tudo bem. Se no, nada mais justo que haja uma compensao por parte do sistema privado ao pblico.
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SUMRIO
Propostas
Proposta define responsabilidades dos gestores da sade pblica

Se imperativo aumentar os investimentos na sade e garantir fontes estveis de financiamento para o setor, melhorar a qualidade do servio no Brasil passa tambm por aprimorar os mecanismos de controle e responsabilizao dos agentes pblicos que cuidam da gesto do sistema. Esse o objetivo do projeto que cria a Lei de Responsabilidade Sanitria, proposta do senador Humberto Costa, com mecanismos de fiscalizao da execuo das polticas pblicas do setor e sanes para os gestores que deixarem de cumprir as metas estabelecidas. Com inspirao na Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), a proposta (PLS 174/2011), que foi debatida pela comisso especial que analisou alternativas para o financiamento da sade (leia mais na pg. 75), determina a punio, por crime de responsabilidade, passvel de perda da funo pblica, do gestor que deixar de aplicar em sade os recursos mnimos garantidos pelo piso constitucional. Tambm passa a ser crime de responsabilidade aplicar verbas da sade em finalidade diferente da prevista na lei, assim como deixar de executar os servios mnimos, causando danos sade da populao. J o gestor que deixar de fornecer condies para o funcionamento dos conselhos de sade, ou deixar de submeter ao rgo o plano de sade ou o relatrio de gesto, instrumentos de controle social, ser punido com sanes que vo de advertncia ao pagamento de multas de 10 a 50 salrios mnimos. Atualmente, a nica forma de punir fraudes e desvios no setor a suspenso dos repasses do Ministrio da Sade aos estados e municpios, at que se comprove a efetiva prestao dos servios. Isso no pune o mau gestor, mas apenas prejudica a execuo das polticas
Cludio Arajo/Conass
Reunio do Conselho Nacional de Secretrios de Sade: para eles, a responsabilizao dos gestores deve ser proporcional aos recursos que eles tm para cumprir as metas
de sade pblica e cria transtornos ainda maiores para a populao, observou Humberto Costa. Gesto compartilhada De acordo com a proposta, o presidente da Repblica, governadores e prefeitos ficam obrigados a elaborar planos plurianuais de sade, com definio de metas. Os planos de sade e a prestao de contas precisariam passar p elos respectivos conselhos de sade e ser disponibilizados na internet. E, em caso de descumprimento das obrigaes firmadas em conjunto, as partes devero traar metas para corrigir os rumos, por meio do Termo de Ajuste de Conduta Sanitria. Essa medida demonstra que o carter da proposio no meramente punitivo, observou o autor da proposta. Humberto Costa ressaltou ainda que a Lei de Responsabilidade Sanitria complementa iniciativas para aumentar os gastos na sade, j que visa ao controle dos gastos. O projeto conta com o apoio
O senador Jorge Viana deu parecer favorvel ao projeto na Comisso de Constituio, Justia e Cidadania
do ministro da Sade, Alexandre Padilha, que chegou a cobrar cele ridade na tramitao durante visita ao presidente do Senado, Renan Calheiros, em maio. O PLS 174/2011 j foi aprovado pela Comisso de Constituio, Justia e Cidadania (CCJ), com o apoio do relator, o senador Jorge Viana (PT-AC), e agora est na Comisso de Assuntos Sociais (CAS), onde o relator o senador Wellington Dias (PT-PI). Em julho, em audincia pblica, representantes dos secretrios municipais e conselheiros de sade disseram que a r esponsabilizao deve ser proporcional aos recursos de que os gestores dispem para cumprir as metas estabelecidas.
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Imposto sobre grandes fortunas pode ser fonte para a sade

Entre as fontes alternativas para o financiamento da sade, defendidas por especialistas e entidades do setor, destaca-se a da taxao das grandes fortunas. A proposta foi endossada pela comisso que tratou do subfinanciamento do SUS no Senado. A seu favor, est o arMoreira Mariz/Agncia Senado
Projeto de Antonio Carlos Valadares taxa patrimnio acima de R$ 2,5 milhes, com alquotas a partir de 0,5%
gumento de taxar os que tm mais para financiar a sade, reduzindo as desigualdades. O Imposto sobre Grandes Fortunas est previsto no artigo 153 da Constituio. Porm, a lei complementar para regular a cobrana nunca foi aprovada. Diversas propostas foram apresentadas no Congresso, sem nunca chegarem a ser aprovadas a primeira delas foi apresentada no Senado pelo ento senador Fernando Henrique Cardoso e aguarda votao no Plenrio da Cmara desde 2000. Durante a discusso sobre a regulamentao da EC 29, diante das resistncias recriao da CPMF, a taxao de grandes fortunas chegou a ser estudada como uma fonte de recursos para a sade. Uma das propostas na Cmara, do ento deputado Dr. Aluizio (PV-RJ), prev a cobrana dos cidados com patrimnio declarado acima de R$ 5,5
milhes, com alquota que comearia em 0,55%, e arrecadao direcionada exclusivamente para a sade. No Senado, a Comisso de Assuntos Sociais analisa projeto (PLS 534/2011) do senador Antonio Carlos Valadares (PSB-SE) pelo qual patrimnio superior a R$ 2,5 milhes seria taxado em 0,5% (a alquota chegaria a 2,5% no caso de patrimnio superior a R$ 40 milhes). Os recursos seriam destinados prioritariamente sade. Para Valadares, impostos como ICMS, PIS-Cofins e IPI oneram o consumo sem distino de poder aquisitivo, enquanto impostos diretos, como o Imposto de Renda e o Imposto sobre Grandes Fortunas , pesam mais para aqueles que tm renda maior. Exigindo mais dos que possuem mais, o governo poder investir em favor dos que tm menos, disse o senador.
Fim da renncia fiscal foi proposto nos anos 90

Outra proposta apontada no debate do financiamento do SUS o fim ou a fixao de um teto para o abatimento das despesas com planos de sade e consultas particulares do Imposto de Renda. De acordo com o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), a renncia fiscal em sade alcanou aproximadamente R$ 16 bilhes em 2011, o equivalente a 22,5% do gasto pblico federal no setor. Polmica, a ideia de limitar os abatimentos de gastos com sade privada como acontece com as despesas na rea de educao parte do pressuposto de que a renncia fiscal na sade cria distoro no sistema. A proposta de limitao das dedues chegou a ser discutida pelo Congresso no final da dcada de 90, quando o ento deputado Eduardo Jorge apresentou projeto (PL 2.407/1996). Na ocasio, o deputado observava que o Brasil um dos campes mundiais da desigualdade e as renncias fiscais contrariam a justia social. Quem mais se beneficia delas quem se situa no alto da pirmide de rendas e tanto mais deduzir quanto mais rico for. Tais dedues, na opinio dele, seriam inaceitveis em pases dotados de sistemas universais de sade pblica. Se nosso sistema costuma ser menosprezado pelos mais favorecidos, que preferem pagar por servios mais sofisticados, um escrnio que tais despesas sejam financiadas com recursos dos impostos pagos por todos, inclusive pelos mais pobres, que no tm acesso aos cuidados pagos, escreveu. Mas o projeto foi arquivado em 2003.
Reproduo
Para Eduardo Jorge, renncias fiscais aprofundam desigualdade e contrariam promoo da justia social na sade
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SUMRIO
Propostas
Governo ainda tenta recriar a CPMF

O fim da cobrana da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) representou um golpe no oramento federal da sade. De acordo com o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), durante o perodo em que vigorou, entre 1997 e 2007, a contribuio representou em torno de 30% do total de investimentos da Unio no setor (leia mais na pg. 35). Desde a madrugada de 12 de dezembro de 2007, em que a prorrogao da contribuio foi rejeitada pelo Plenrio do Senado, retirando do Oramento da Unio uma estimativa de arrecadao de R$ 40 bilhes, tentativas de recriar o tributo foram feitas pelo governo. Todas elas, porm, esbarraram no principal argumento da oposio para a derrubada do tributo: a elevada carga tributria. Um novo imposto para a sade uma afronta e um escrnio. Alm disso, um desrespeito aos compromissos de campanha eleitoral. Nenhum candidato defendeu aumento de impostos, afirmou o senador Alvaro Dias (PSDB-PR) em setembro de 2011. Naquele momento, estava na mesa de negociaes a criao da Contribuio Social para a Sade
(CSS), apresentada na Cmara pelo relator do projeto de regulamentao da Emenda 29 (PLS 121/2007), deputado Pepe Vargas (PT-RS). Nos moldes da CPMF, mas com alquota menor, de 0,1% sobre a movimentao financeira (na CPMF era de 0,38%), a contribuio era condio do governo para a aprovao de um piso para investimentos da Unio no setor. Uma emenda de deputados do DEM, porm, retirou do substitutivo a base de clculo da contribuio, o que inviabilizava a cobrana. No Senado, o dispositivo foi reincorporado ao texto pelo relator, Humberto Costa. Em dezembro de 2011, o projeto foi aprovado sem a CSS e sem a previso, para a Unio, de um piso constitucional vinculado receita. Ainda em pauta Em 2013, o tema voltou ordem do dia na Cmara. Na comisso que analisou o financiamento da sade, a proposta era a criao da CSS com alquota de 0,2% sobre movimentaes financeiras acima de R$ 4 mil, a partir de 2018 e por prazo indefinido. Deveria arrecadar em torno de R$ 38 bilhes anuais. Mas a proposta foi rejeitada.
Alvaro Dias critica as propostas de recriao da contribuio, que considera uma afronta e um escrnio
Mais tarde, na Comisso de Seguridade Social, a proposta reapareceu, mas com alquota de 0,15%, o que renderia R$ 29 bilhes por ano 40% do montante para os estados, 40% para os municpios e 20% para a Unio. A proposta voltou a ser rejeitada. No Senado, a comisso que analisou alternativas para o f inanciamento do SUS chegou a recomendar um estudo para o eventual criao de uma contribuio semelhante CPMF. Para Humberto Costa, relator da comisso, a discusso, eventualmente, ter que ser retomada. No devemos eliminar essa possibilidade, mesmo que no seja esse o momento de propor tal tributo.
Votao da Emenda 29, em 2011: governo tentou vincular a aprovao do piso para a sade criao de uma nova CPMF
Alessandro Dantas
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Medicina pode virar carreira de Estado

A valorizao da carreira do mdico esteve em pauta no Congresso em 2013. Alm de votarem a medida provisria que criou o Programa Mais Mdicos, providncia emergencial para sanar a carncia de profissionais no setor, os parlamentares analisaram propostas para incentivar e dar garantias aos mdicos que atuam no interior do pas. A carreira do mdico de Estado foi prevista na MP do Mais Mdicos (MP 621/2013), mas o trecho foi vetado pela presidente Dilma Rousseff, sob protestos da categoria. Sempre se diz que os mdicos no querem ir para o interior e isso mentira. Eles querem ir para o interior, se houver estrutura e carreira, como vo promotores, militares e juzes, disse na ocasio o presidente do Conselho Federal de Medicina, Roberto dAvila, em visita ao presidente do Senado, Renan Calheiros. Desde as manifestaes de junho, o tema ganhou prioridade na Comisso de Constituio e Justia do Senado, na forma da PEC 34/2011, do senador Vital do Rgo. Pela proposta, os mdicos de Estado sero selecionados por concurso pblico e devero exercer as atividades exclusivamente no SUS. A estabilidade seria conquistada aps trs anos de efetivo exerccio, as promoes obedecero a critrios de antiguidade e merecimento e o profissional dever residir no municpio ou na regio metropolitana para onde for designado. O relator do projeto, senador Paulo Davim (PV-RN), sugeriu a vinculao dos mdicos de Estado exclusivamente Unio com a remunerao estabelecida por meio de subsdio fixado em lei, limitado a 95% do que recebe um ministro do Supremo Tribunal Federal. Paulo Davim que, assim como Vital do Rgo, mdico tambm entende que a exigncia do concurso pblico permitiria que mdicos competentes pudessem atuar no interior do pas. O argumento ganhou relevncia num momento em que um dos temas de maior discordncia entre profissionais e governo no debate sobre o Mais Mdicos era a necessidade de aplicao do exame de revalidao do diploma a lei s obriga a aplicao do chamado Revalida aos mdicos que vieram do exterior aps trs anos
Ednilson Aguiar/Secom-MT Jos Cruz/Agncia Senado
Relator da proposta de carreira para mdicos, Paulo Davim sugere a vinculao desses profissionais exclusivamente Unio
de atuao no pas e se quiserem continuar no programa. Votao na Cmara Aps o veto da presidente, uma comisso especial criada na C mara dos Deputados exclusi vamente para tratar do tema da carreira do mdico aprovou a PEC 454/2009, do deputado Ronaldo Caiado. O texto aprovado foi um substitutivo do relator, deputado Eleuses Paiva (PSD-SP), proposta original. O substitutivo tambm assegura que o mdico de Estado ingresse na carreira por meio de concurso pblico e s atue no servio em regime de dedicao exclusiva, na esfera federal. Paiva ainda eliminou da PEC a fixao do piso salarial de R$ 15.187, previsto no texto de Caiado. A proposta precisa passar por dois turnos de discusso e votao no Plenrio da Cmara antes de seguir para o Senado, onde deve tramitar apensada proposta do senador Vital do Rgo.
Mutiro da Cidadania na aldeia Pakuenra, em Paranatinga (MT): para trabalhar no interior, mdicos pedem carreira de Estado como de militares e juzes
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SUMRIO
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ProSUS: socorro s filantrpicas

A crise financeira das Santas Casas de Misericrdia e dos hospitais filantrpicos responsveis por cerca de 127 mil leitos hospitalares direcionados a usurios do SUS, quase 37% do total (leia mais na pg. 29) tambm foi tema de debate entre os parlamentares. Para dar flego a essas entidades, o Congresso Nacional aprovou em setembro proposta do Executivo (PL 5.813/2013), includa na Medida Provisria 619/2013, que concede a Santas Casas e hospitais sem fins lucrativos moratria de 15 anos no pagamento de dvidas tributrias federais se aderirem a um programa de atendimento no Sistema nico de Sade (ProSUS). Convertida na Lei 12.873/2013, a medida tem por objetivo manter o atendimento complementar que essas entidades fazem ao sistema pblico ao mesmo tempo em que d flego para que elas se recuperem economicamente. De acordo com a lei, podero a derir ao programa as instituies cujas dvidas consolidadas em 2013, junto Receita e Procuradoria-Geral da Fazenda Nacional (PGFN), tenham sido iguais ou superiores a 15% da prpria receita bruta no mesmo ano e aquelas cuja dvida com esses rgos e com bancos pblicos ou privados seja igual ou superior a 30% da receita bruta em 2013. Pa r a p a r t i c ip a r d o ProSUS, as entidades pre cisam se comprometer a oferecer, no mnimo, 5% a mais de servios ambulatoriais e de internao ao SUS em relao a 2013. Alm disso, devem apresentar um plano para comprovar a capacidade de manter as atividades e de pagar os tributos que vencero a partir da moratria. O recolhimento das obrigaes tributrias ocorrer com a reteno de cotas do Fundo Nacional de Sade.
Roseli Stepurski
Santa Casa de Ponta Grossa (PR), criada em 1912: projeto aprovado no Congresso concede moratria para filantrpicas
Comisses do Senado vo fiscalizar polticas pblicas

Alm de propor mudanas para o aper feioamento das polticas pblicas como as apresentadas nesta Em Discusso! em relao ao financiamento da sade , cabe ao Legislativo fiscalizar a execuo dessas aes pelo governo federal. A partir deste ano, as comisses do Senado vo se aperfeioar nessa funo. Esse o objetivo de projeto de resoluo do presidente do Senado, Renan Calheiros, aprovado pelo lenrio em setembro. De acordo com P a proposta, incorporada ao Regimento Interno, cada comisso permanente do Senado far a avaliao de uma poltica pblica por ano. O senador argumentou que, atualmente, cresce a exigncia de que setores da sociedade, sobretudo o Congresso, se aparelhem para acompanhar de perto o ciclo das principais polticas pblicas voltadas para a melhoria da realidade socioeconmica das pessoas. Para fazer a avaliao, sero nalisadas informaes de rgos a do Executivo, Tribunal de Contas da Unio (TCU) e entidades da sociedade civil, com o apoio da Consultoria Legislativa e da Consultoria de Oramentos, Fiscalizao e Controle. Ao fim de cada ano, a comisso apresentar relatrio com as concluses da avaliao. O resultado, que pode fortalecer o trabalho do Legislativo e aprimorar as polticas pblicas, estar nas pginas de Em Discusso! a partir deste ano.
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Saiba mais
Alm das participaes de convidados e senadores durante a sesso de debates temticos realizada no Plenrio do Senado, em 19 de setembro de 2013 (notas taquigrficas em http://bit.ly/ Iwidkj ), esta edio teve o relatrio final da Comisso do Financiamento da Sade do Senado (http://bit.ly/19mbrYN) como uma das fontes primrias de informao. As apresentaes feitas por especialistas na comisso entre abril e maio de 2013 foram as seguintes: Odorico Monteiro, secretrio de Gesto Estratgica e Participativa do Ministrio da Sade. http://bit.ly/18oqIr3 Rodrigo Lacerda, do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). http://bit.ly/IOXUOU Jurandi Frutuoso, secretrio-executivo do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass). http://bit.ly/1d5mO6m Luciana Mendes Santos Servo e Edvaldo Batista de S, do Ipea. http://bit.ly/1f3hbaN Sandro Lea l A lves, gerente-gera l da Fe derao Nacional de Sade Suplementar. http://bit.ly/18pZm0L Andr Longo, diretor-presidente da Agn cia Nacional de Sade Suplementar (ANS). http://bit.ly/1iGSAgT no Brasil, vol. 2 cenrios e indicadores de distribuio. Conselho Federal de Medicina. 2013. http://bit.ly/18U3cCw Desigualdades em Sade no Brasil. Murilo Fahel. 2007. http://bit.ly/1cf1ERp Envelhecimento populacional e os desafios para o sistema de sade brasileiro. Instituto de Estudos de Sade Suplementar (IESS). 2013. http://bit.ly/18or15o Epidemiologia das Desigualdades em Sade no Brasil: um estudo exploratrio. Elisabeth Carmen Duarte. 2002. http://bit.ly/1kjC3uS Experincias de Financiamento da Sade dos Idosos em Pases Selecionados. Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). 2011. http:// bit.ly/1cf1J7u Financiamento da Sade: Brasil e outros pases com cobertura universal. Cmara dos Deputados. 2013. http://bit.ly/IwhKOY Financiamento do Sistema nico de Sade: trajetria recente e cenrios para o futuro. Sergio Piola e outros. 2012. http://bit.ly/1cqpZHg Financiamento Pblico da Sade: uma histria procura de rumo. Ipea. 2013. http://bit. ly/1cf1N7a Fornecimento de medicamentos no Sistema nico de Sade. Gustavo Silveira Machado, consultor legislativo da Cmara dos Deputados. 2010. http://bit.ly/1emeRyB Mensurao dos Gastos Tributrios: o caso dos planos de sade 20032011. Carlos Octvio Ock-Reis. 2013. http://bit.ly/1cqq79J O envelhecimento populacional e as despesas do Sistema nico de Sade. Ipea. 2006. http:// bit.ly/IVHVPD O Financiamento da Sade. Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass). 2011. http:// bit.ly/IHJHD7 O financiamento do SUS sob os ventos da financeirizao. quilas Mendes e Rosa Maria Marques. 2009. http://bit.ly/18ILJ2s Pesquisa de Satisfao com Cidados Usurios e No Usurios do SUS. Ministrio da Sade. 2011. http://bit.ly/19lVUUV Sade nas Amricas panorama regional e perfis de pases. Organizao Pan-Americana da Sade (Opas). 2012. http://bit.ly/19lVVrW Sistema de Indicadores de Percepo Social (SIPS). Ipea. 2011. http://bit.ly/1bN9Jlc World Health Statistics 2013. Organizao Mundial de Sade. 2013. http://bit.ly/18pOh59
Publicaes
Outros documentos produzidos pelo governo, entidades internacionais e instituies de pesquisa foram amplamente consultados, entre eles: A Sade na Espanha e Comparao com o Brasil. Silvio Fernandes da Silva. 2007. http://bit. ly/18dqHsh A Sade no Brasil em 2030 : diretrizes para a prospeco estratgica do sistema de sade brasileiro. Fun da o O s wa l do Cruz. 2012. http://bit. ly/IOYeNx Caderno de Informa o da S ade S u ple m e n t a r. A N S . 2013. ht t p ://bit .ly/ IVHvZC Demografia Mdica
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SUMRIO
Ano 5 - N 19 - fevereiro de 2014
Grandes temas nacionais
espera de resgate
Com misso de oferecer servios a todos, Sistema nico de Sade tem menos dinheiro que a rede privada. Senado quer investimentos da Unio
A cada edio, a cobertura completa de um assunto debatido no Senado Federal que afeta a vida de milhes de brasileiros. Leia esta e as demais edies tambm em www.senado.leg.br/emdiscussao
MOBILIDADE URBANA
TERRAS RARAS
DVIDA PBLICA
ADOO
Ano 4 - N 18 - novembro de 2013
Hora de mudar os rumos

Excesso de carros, m qualidade do transporte pblico coletivo e falta de investimentos desafiam o futuro das grandes cidades brasileiras
MOBILIDADE URBANA
EDUCAO PBLICA
TRNSITO DE MOTOS
INOVAO TECNOLGICA
RIO+20
DEFESA NACIONAL
NOVO CDIGO FLORESTAL
DEPENDNCIA QUMICA
TRABALHO ESCRAVO
Pea o seu exemplar pelo e-mail jornal@senado.leg.br

Em Discussão! - Fevereiro - 2014 - Internet

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Revista de audincias pblicas do Senado Federal

Ano 5 - N 19 - fevereiro de 2014

O SENADO VOTOU. AGORA LEI

Um justo direito para quem percorre esse caminho

Mesa do Senado Federal

Verbas so insuficientes para manter SUS em funcionamento

Realidade Brasileira Participao federal no financiamento precisa aumentar 16

Deduo no Imposto de Renda incentiva sade privada

As expectativas e as frustraes em torno da Emenda 29

Mundo Pases desenvolvidos do prioridade sade pblica 54

60 Propostas Projetos de lei elevam obrigaes da Unio 66

A tramitao dos projetos pode ser acompanhada no site do Senado: www.senado.leg.br

Pouco dinheiro para uma misso ambiciosa

Geraldo Magela/agncia Senado

Muitos pacientes, pouco dinheiro

Dependem exclusivamente do SUS

Fonte: ANS, IBGE, Banco Mundial e Sergio Piola

A experincia de quem utiliza o SUS

Como voc avalia o seu ltimo atendimento na rede pblica de sade?

7% 26% 35% 13% 18%

O problema que mais tira o sono dos brasileiros

Pedro Frana/agncia senado

Sade s para os pobres, um rtulo equivocado

Ana Carolina Pan/PMPA

Antes do SUS, sade era para poucos

Uma complexa engrenagem

Entrevista com Alexandre Padilha ministro da Sade

Mais recursos, s com novas regras

Marcos Oliveira/Agncia Senado

Profissionais concentrados nas regies mais ricas

Prefeitura de Ponta Grossa

Onde esto os mdicos no Brasil

Nordeste 1,19 2,33 Sudeste 2,61 4,29 2,03 3,49

Postos privados Postos pblicos

Cresce aprovao popular ao Programa Mais Mdicos

Envelhecimento faz gastos explodirem

Mais idosos, mais dinheiro

Pirmide etria comparativa (2010 RO e 2030)

45 40 35 30 25 20 15 10 5 1.500.000 1.000.000 500.000 0

Projeo de aumento no gasto mdico assistencial

60 50 40 30 20 10 2010 2015 2020 2025

impacto demogrfico com aumento na utilizao dos servios mdicos

apenas impacto demogrfico

base comparativa (2010)

Fontes: IBGE e Iess

Bruna Sampaio/Blog Dando Notcia

Apesar do SUS, qualidade da sade varia muito

Carto evita fraude e facilita atendimento

Muitos atendimentos por pouco dinheiro

de mil pequenos e mdios municpios do pas, disse.

Faltam leitos e profissionais nas UTIs

Pacientes se amontoam em corredor de hospital pblico: vagas insuficientes para todos

foto: Karina Zambrana/Ministrio da Sade

Criana vacinada: campanhas nacionais conseguiram erradicar a varola e a plio no Brasil

Com 40 anos, campanhas de vacinao colhem bons resultados

Samu faz 10 anos e mostra falhas

Ambulncias do Samu: programa resultado de parceria entre Unio, estados e municpios

Transplantes dobram em uma dcada

Transplantes realizados* Investimentos Negativa de doao

92% 300% 43% 40%

Nos ltimos 5 anos

Fontes: Ministrio da Sade e ABTO

Modelo, Brasil atingiu metas de reduo da mortalidade infantil