CATARI NA T E L E S MART I NS

Hemoptises
Hemoptises: um sintoma assustador
Hemoptises: Caso clnico
Homem de 58 anos, raa branca, carteiro. Fumador de
38 UMA.
AP: Tosse matinal diria, produtiva, expectorao AP: Tosse matinal diria, produtiva, expectorao
mucosa. Pieira ocasional (infeces respiratrias).
Emisso diria de expectorao hemoptica desde h 4
semanas referenciado consulta de Pneumologia.
Hemoptises
O que so hemoptises?
Hemoptises
O que so hemoptises?
Emisso de sangue pela tosse
Expectorao hemoptica hemoptises macias (> 100-600
mL/24h) mL/24h)
Hemorragia proveniente de qualquer poro do sistema respiratrio
(VA e pulmo)
Hemoptises
So mesmo hemoptises?
Distino hemoptises hematmeses
Cor vermelha-viva Cor vermelha-viva
Pus
pH alcalino
Macrfagos alveolares com hemossiderina
Hemoptises
Hemoptises
E se fossem hematmeses?
o Vermelho escuro
o pH cido
o Contedo alimentar o Contedo alimentar
o Queixas GI
Outras possibilidades de confuso
o Hemorragia ORL (nariz e faringe)
Hemoptises
Fisiopatologia das
hemoptises
Leso da circulao arterial
brnquica (> 95%) brnquica (> 95%)
Leso da circulao arterial
pulmonar (< 5%)
Hemoptises: causas
Muitas causas. Muitos
mecanismos.
Perodo romntico (sc.
XIX):
Hemoptises = tuberculose Hemoptises = tuberculose
Hemoptises: causas
Cardacas: estenose mitral, endocardite infecciosa, cardiopatia congnita
Hematolgicas: coagulopatia, CID, disfuno plaquetria,
trombocitopenia
Infecciosas: abcesso pulmonar, TP, infeces fngicas,
Neoplsicas: carcinoma brnquico, adenoma brnquico, metstases Neoplsicas: carcinoma brnquico, adenoma brnquico, metstases
pulmonares
Traumticas e iatrognicas
Doenas sistmicas: S. Goodpasture, G. Wegener, LES, vasculites
Pulmonares: bronquiectasias, TEP, FQ, enfisema
Vasculares: hipertenso pulmonar, malformao AV
Drogas e toxinas: anticoagulantes, cocana, AAS
Outras: amiloidose, endometriose,
Hemoptises: principais causas pneumolgicas
Vias areas
Processos inflamatrios (bronquiectasias, bronquite)
Neoplasias
Parenquima pulmonar Parenquima pulmonar
Infeco (TP, Aspergilose, abcesso pulmonar)
Inflamao (Granulomatose de Wegener, S. Goodpasture)
Iatrogenia (bipsia pulmonar, QT hemorragia alveolar)
Vasos
TEP
Malformao AV
Hemoptises: principais causas
Como fazer o diagnstico diferencial pela histria clnica?
Idade
< 40 anos infeces
> 45-50 anos + tabagismo carcinoma broncognico
Epidemiologia
TP, Aspergilose
Frmacos (anticonceptivos orais); outros factores de risco vascular
TEP
Caso clnico
Anorexia e astenia.
Homem, 58 anos. Fumador. Clnica de DPOC (bronquite).
Sem medicao regular.
Tosse mais frequente.
Expectorao
hemoptica
Anorexia e astenia.
Perda ponderal de 5%.
febre ou sudorese
nocturna.
Outubro 2011 Fevereiro 2012 Maro 2012
Consulta de
Pneumologia
Caso clnico
Exame objectivo
Emagrecido. Peso: 55 kg. Altura: 178 cm.
Palidez muco-cutnea ligeira. Sem cianose.
Apirtico. Apirtico.
Eupneico em repouso. SpO2 95% em ar ambiente.
TA: 125/75 mmHg. FC: regular, rtmica, 91 bpm.
Sem adenomegalias palpveis.
Caso clnico
Exame objectivo
Trax:
Equimvel e equirresistente.
Percusso: som claro pulmonar, bilateral. Percusso: som claro pulmonar, bilateral.
AC: S1+S2, rtmicos, sem sopros.
AP: mv rude no 1/3 mdio do HT esq. rudos adventcios.
Abdmen: palpao e percusso normais. RHA+.
Membros: sem alteraes.
Caso clnico
Homem, 58 anos. Fumador.
Clnica de DPOC.
Queixas consumptivas com 5
meses de evoluo.
Hipteses diagnsticas?
meses de evoluo.
Alterao das caractersticas da
tosse habitual com 1 ms de
evoluo expectorao
hemoptica.
Obj: emagrecido, plido, mv
rude no 1/3 mdio HT esq.
Que exames pedir?
Caso clnico
Expectorao hemoptica de novo em fumador,
associadas a sindroma consumptivo sistmico:
Doena oncolgica
Carcinoma brnquico Carcinoma brnquico
Doena infecciosa indolente
Tuberculose pulmonar
Hemoptises
Investigao clnica
Sempre:
Avaliao ORL
Avaliao analtica global
com estudo da coagulao
Dependente da suspeita
clnica:
Estudo microbiolgico
Ecocardiograma
com estudo da coagulao
Telerradiografia de trax
Broncofibroscopia
TC de trax
Ecocardiograma
Marcadores tumorais
Estudo da autoimunidade
AngioTC trax
Arteriografia
Caso clnico
Observao ORL
Sem leses sangrantes na
naso, oro ou laringofaringe.
Caso clnico
Avaliao laboratorial:
Hemograma:
Anemia normoctica/normocrmica (Hb 11,5 g)
Coagulao: Coagulao:
Normal (incluindo D-dmeros)
Bioqumica:
LDH elevada (3xN) e AST elevada (1,5xN)
PCR ligeiramente alterada (3,5 mg/dL)
Restantes parmetros normais
Caso clnico
Radiografia de trax
Que alteraes apresenta?
Hiptese diagnstica mais
provvel?
Caso clnico
Broncofibroscopia
ABE: BP com confluncia de pregas na sua poro terminal,
terminando com massa nacarada, sangrante, que reduz
parcialmente o seu calibre. Esporo do tronco comum alargado. parcialmente o seu calibre. Esporo do tronco comum alargado.
Sem leses nos restantes segmentos efectuadas bipsias.
Sinais directos e indirectos de neoplasia do pulmo
Caso clnico
Broncoscopia rgida
Fotocoagulao LASER da leso sangrante endobrnquica
Caso clnico
Bipsias brnquicas (BPE):
CARCINOMA PAVIMENTO-CELULAR
Caso clnico
TC de trax:
Ndulo com 4 cm ao nvel da extremidade distal do BPE
Adenopatias > 1 cm hilares bilaterais e subcarinais
Sem outras leses torcicas. Sem outras leses torcicas.
Sem leses sseas, hepticas, renais ou supra-renais.
Estadiamento TNM: T2a N3 M0 III B
Caso clnico
Carcinomas brnquicos: porque causam hemoptises?
Leso comunicante com a VA (geralmente centrais)
Ulcerao tumoral
Processos infecciosos peritumorais Processos infecciosos peritumorais
No esquecer que os tumores benignos do pulmo
tambm podem causar hemoptises!!!!!
Caso clnico 2
Mulher de 30 anos, fumadora (5 UMA), desempregada.
Rinite alrgica. Medicao habitual: mometasona spray nasal,
desloratadina SOS, contracepo oral.
Expectorao
Cansao como esforo.
Dor pleurtica dta.
Tosse seca acessual.
Febre (37,8C).
D1
D2
D4
Expectorao
hemoptica (3
episdios) SU
Azitromicina 500 mg
Caso clnico 2
Exame objectivo:
Vigil e lcida. Apirtica. Ligeira palidez cutnea.
FR 24 cpm. SpO2 94% (ar ambiente).
TA 140/95 mmHg. FC regular de 110 bpm.
Trax: inspeco, percusso, palpao e auscultao sem alteraes. Trax: inspeco, percusso, palpao e auscultao sem alteraes.
Hipteses de diagnstico?
Exames a pedir?
Caso clnico 2
Avaliao analtica:
Hemograma e tempos de coagulao normais.
D-dmeros 2,5 UI
PCR 2,1 g/L
ECG: taquicardia sinusal (115 bpm)
GSA (FiO2 21%) pH 7,48; PaCO2 31 mmHg; PaO2 85 mmHg;
HCO3 23 mmol/L; SatO2 94%
Caso clnico 2
E agora?
Caso clnico
AngioTC do trax
Trombo intravascular ao nvel de ramo segmentar da artria
pulmonar dta.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Caso clnico
Por que que o TEP pode
causar hemoptises?
Enfarte pulmonar
Alteraes hemorreolgicas Alteraes hemorreolgicas
da circulao pulmonar
Frequentemente associadas
a dor pleurtica e derrame
pleural
Hemoptises
Como tratar?
Hemoptises
Tratamento
O que se faz depende do
contexto
Gravidade das hemoptises
Proteger a via area
EOT EOT selectiva
Estabilidade
hemodinmica
Suporte transfusional Gravidade das hemoptises
Local de observao do
doente: SAP, SU hospitalar,
enfermaria
Suporte transfusional
Cristalides e colides
Parar a hemorragia
Repouso e oxigenoterapia
Antifibrinolticos
Supressor da tosse
Hemoptises
Hemoptises de grande
volume/macias (> 600
mL/24h)
Choque hipovolmico,
Opes teraputicas
invasivas
Cirurgia
Tamponamento
ausncia de resposta s
manobras iniciais:
Entubao OT selectiva
Decbito lateral
Supressores da tosse
Tamponamento
endobrnquico
EOT selectiva
Embolizao arterial
brnquica selectiva
Hemoptises
Hemoptises
Hemoptises
Caso clnico 2
Como tratar a doente com TEP e expectorao
hemoptica?
Caso clnico 3
Homem, 39 anos, raa branca, no fumador, msico (pianista).
Desde os 22 anos: Dispneia de esforo, tosse produtiva,
broncorreia muco-purulenta diria. Hemoptises ocasionalmente
(s vezes > 20 mL/24h), sobretudo com a febre. (s vezes > 20 mL/24h), sobretudo com a febre.
Desde os 35 anos: ortopneia, dispneia classe IV (grande
dificuldade para tocar piano), edemas dos membros inferiores
(no consegue calar os sapatos)
Caso clnico 3
Histria pregressa:
Desde os 2-3 anos: infeces respiratrias > 5x/ano.
Aos 16 anos: dx de pneumonia grave.
Obstruo nasal grave e cefaleias intensas frequentemente.
Dor abdominal e diarreia frequentes na infncia. Dor abdominal e diarreia frequentes na infncia.
Antecedentes familiares:
1 irm falecida aos 14 anos com hemorragia respiratria grave. Tinha
infeces respiratrias de repetio.
Caso clnico 3
Exame objectivo:
Plido. Escassa pilosidade corporal. 170 cm e 63,5 kg IMC: 22
Cianose labial. SpO2 82-85% em ar ambiente.
Hipocratismo digital membros superiores.
AC: S1+S2, irregulares. AP: mv globalmente rude, roncos bilaterais, ferv AC: S1+S2, irregulares. AP: mv globalmente rude, roncos bilaterais, ferv
crepitantes no 1/3 inf dos 2 HT.
Abdmen: hepatomegalia de bordo rombo.
Membros infs: edema com godet at raiz da coxa.
Caso clnico 3
Hipteses de diagnstico?
Que causa(s) para as hemoptises?
Fibrose qustica bronquiectasias (infeces recorrentes)
Cor pulmonale ICC
TEP? TEP?
De quem se trata?
Hemoptises
Para terminar a causa
clssica das hemoptises!
Por que que a
tuberculose pulmonar tuberculose pulmonar
pode causar hemoptises?
Hemoptises: pontos a reter
Ter a certeza que se trata de hemoptises
Histria clnica detalhada
Causa pneumolgica?
Outro mecanismo? Outro mecanismo?
Exames complementares iniciais (Lab, Rx trax, GSA)
broncofibroscopia e TC trax
Tratar SEM DEMORA! Assegurar VA, estabilizao
hemodinmica. Tratar a causa.