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Leituras

VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003


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Professor Antnio Maria de Senna deu incio sua
actividade clnica: tratava-se, segundo ele, de uma
instituio que viera dar alvio a muitos infelizes e
sossego a muitos dos seus familiares, concorrendo
para o bem-estar geral da populao.
Confirmaram-se inteiramente essas primeiras palavras
do seu director de ento e durante as primeiras dcadas
do seu funcionamento viveu-se no Hospital Conde
Ferreira, uma esplndida actividade assistencial e cien-
tfica, graas capacidade, superior inteligncia e afin-
cada devoo desses primeiros responsveis, os Profs.
Antnio Maria de Senna, Jlio de Matos e Magalhes
Lemos. Vivia-se, ento, na Europa o debate sobre as
duas maravilhosas lies clnicas que nos ofereceu
a histria da Psiquiatria, no virar do sculo XIX para
o sculo XX, com Emlio Kraepelin e Segmund Freud:
as concepes cientfico-naturais da chamada psiquiatria
pesada (as psicoses) e especulao filosfica-energtica
da psiquiatria ligeira (as neuroses). E o Porto teve,
assim, a oportunidade e o mrito de participar nesse
aceso debate ideolgico-cientfico desse virar do sculo,
atravs da originalidade e da criatividade talentosa dos
primeiros responsveis pela orientao deste hospital.
E o que extremamente curioso, observado hoje em
perspectiva histrica, portanto o facto de o director
clnico escolhido pela Santa Casa da Misericrdia bem
assim como os arquitectos responsveis pela sua
construo se aperceberam,desde o incio,da diferena
que caracterizava aquelas duas lies clnicas e souberam
interpretar num sentido clnico prtico, as ilaes que
se poderiam tirar das propostas que apresentavam as
duas grandes escolas psiquitricas daquele tempo: a
escola francesa e a escola alem.
Obedecendo aos conceitos da poca, caracterizados
na lei da assistncia a alienados de 1938, elaborada
pelo notvel psiquiatra francs,Jean Dominique Esquirol,
que aconselhava que um dos primeiros factores
teraputicos a prestar nessas instituies era o afast-
Comemora-se hoje mais um dia do Hospital Conde
de Ferreira e com muita satisfao e at algum
orgulho que participo nesta efemride, tantas so as
recordaes agradveis que me ligam a esta nobre
Instituio hospitalar.
Foi, pois, com muito prazer que aceitei o convite do
meu estimado Amigo Prof. Joo Marques Teixeira, para
vos falar hoje, e durante alguns minutos, da memria
desta nobre Instituio, ou seja, como costuma dizer
um outro meu querido Amigo, o Prof. Carlos Manuel
Mota Cardoso, do brilhante passado e das suas
possibilidades no presente e no futuro de uma das
duas catedrais (alis a mais genuna) da Psiquiatria
Portuguesa.
E esta incumbncia -me tanto mais gratificante quanto
certo que,depois de ter passado por vrias vicissitudes
nos ltimos 7 anos, aps a publicao do decreto que
determinou a sua reentrega Santa Casa da Misericrdia
do Porto, o Hospital Conde de Ferreira parece en-
contrar-se, de novo, em condies de retomar o seu
caminho no destino que lhe havia traado o seu gene-
rosssimo doador.
Felicito, pois, a Santa Casa da Misericrdia pela sua
determinao em cumprir as responsabilidades que
alguma solidariedade humana lhe confia e felicito
igualmente a equipa de jovens profissionais que esto
determinados a prestar, eles tambm, a sua generosa
colaborao nesse sentido.
E, como se trata de um espcie de renascimento, vale
a pena recordar as primeiras palavras com as quais, h
uns 120 anos atrs, o primeiro director neste hospital,
A Psiquiatria em Histria
O Hospital Conde de Ferreira e a Psicopatologia
1
A.Fernandes da Fonseca
Professor Catedrtico de
Psiquiatria Jubilado e
Professor da
Universidade Fernando
Pessoa
1
Conferncia proferida no Dia do Hospital Conde Ferreira, em24 de
Maro de 2003,no Centro Hospitalar Conde de Ferreira.
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las do bulcio das cidades, foi o Hospital Conde de
Ferreira construdo em local considerado aprazvel,
afastado do centro da cidade e com boas condies
higinicas e de lazer.
No sentido investigacional e clnico, importa recordar
que,logo desde incio,aqui foramaplicados,pela primeira
vez no nosso pas,critrios estatsticos,clnicos e sociais
sobre as doenas mentais, semelhantes aos desenvol-
vidos emFrana,por Jean Dominique Esquirol,iniciativa
que ficou a dever-se ao esforo inovador de Antnio
Maria de Senna. Aqui foram feitos estudos histo e
anatomo-patolgicos das demncias, semelhantes aos
de Alzheimer, de Arnold Pick e de Oscar Vogt, na
Europa, e isso, graas acuidade clnica de Magalhes
Lemos.
Aqui foram produzidos trabalhos sobre alucinaes
e delrios no mbito da nova cincia, ento nascente
da Psiquiatria Forense, pelo nosso grande Jlio de
Matos.
Nas primeiras dcadas do sculo XX,viveu-se,efectiva-
mente, nesta cidade do Porto, um ambiente cientfico
cultural de acentuado vigor.
As conferncias dos domingos feitas por Jlio de Matos
e Magalhes Lemos, quais Conferncias do Casino,
que to profunda repercusso literrio-poltica haviam
tido no Porto, constituram, aqui, no Hospital Conde
de Ferreira, um foco de luminosidade cientfica de um
entusiasmo invulgar.
Este hospital bem se podia considerar, ento uma
espcie de pequena Salpetrire, semelhana daquela
que tanto entusiasmava a sociedade parisiense no
tempo de Jean Martin Charcot.
A desalienao psiquitrica
Ao evocar a memria desta histrica instituio seria
injusto no prestar, ainda que desta forma rpida, a
merecida homenagemaos vultos do passado e salientar
o apreo pela obra durante tantos anos aqui realizada.
Para alm desse acto de justia, esta evocao servir
certamente de estmulo aos que agora assumemnovas
responsabilidades.
Mas, para corresponder gentileza do convite que me
foi dirigido, acho que vos devo falar um pouco daquilo
que penso poder ser, hoje, a importante contribuio
deste Hospital Conde de Ferreira na Assistncia e no
Ensino ou, como costuma dizer o actual director, no
campo da Psicopatologia.
No h dvida que se encontram totalmente modifi-
cados os conceitos de sade. No s se metamor-
fosearam e multiplicaram muitas entidades clnicas
como evoluram, de forma quase espectacular, as
tcnicas teraputicas. E, pelo que diz respeito nossa
especialidade, a estrutura excessivamente esttica dos
hospitais psiquitricos, que vingou at meados do
sculo anterior, deixou de corresponder, realmente,
ao dinamismo das entidades clnicas que integram a
psiquiatria dos nossos dias,dominada,como eu costumo
dizer, pela multivalncia comportamental e pelas
expresses multifacetadas que vm caracterizando o
homem perturbado destas ltimas dcadas.
A principal metodologia utilizada pela psiquiatria clssica
contra a enfermidade mental consistia, efectivamente,
no uso de medidas de carcter institucional. Mas a
verdade que um tal tipo de iniciativas conduzia,
frequentemente, ao aparecimento de dois fenmenos
psicolgicos, considerados bastante negativos: o
hospitalismo e a regresso.
O hospitalismo corresponde, como todos os que
lidam com problemas da sade mental sabem, a uma
situao psicolgica que assumemcertos doentes aps
uma permanncia prolongada numa instituio hos-
pitalar, da qual j no desejam sair, pelo facto de se
terem desligado do seu espao vivencial habitual, por
terem deixado de interactuar com as pessoas do seu
meio ou por terem perdido grande parte da sua capa-
cidade discursiva.
Uma tal impregnao ambiental dos doentes psi-
quitricos internados dava, ainda lugar, com frequncia,
ao aparecimento de um outro fenmeno psicolgico
e, muitas vezes, psicopatolgico designado por
regresso, que consiste na manifestao e exibio,
por parte desses doentes, de comportamentos do tipo
infantil.
O desenvolvimento da psicofarmacologia, a partir dos
anos 50 do sculo XX e a divulgao quase simultnea
de conceitos como os de psicoterapia institucional
e, de comunidade teraputica, haviam de modificar,
de algum modo, esse panorama da assistncia
psiquitrica. E as possibilidades de reinsero social
dos doentes deste foro, estimuladas, em grande parte,
pelos xitos obtidos pelas vrias formas de psicoterapia
institucional e de comunidade teraputica haviam
de modificar, de algum modo, esse panorama da
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assistncia psiquitrica para os conceitos de sade
mental. Respondendo, de algum modo, aos ataques da
anti-psiquiatria, os tcnicos mais responsveis
procuravam transferir, agora, os centros de iniciativa
do interior das instituies hospitalares para a
comunidade.
Os princpios que norteavam anteriormente a orien-
tao da assistncia psiquitrica, programando e
defendendo que os locais de tratamento deveriam ser
fixos e concentrados ao nvel do internamento
hospitalar, apareceram, ento, substitudos pelos
princpios da psiquiatria comunitria, que defendia uma
aco curativo-profiltica conjugada com uma certa
mobilidade social.
No era nem tem sido, porm, muito fcil a exequi-
bilidade desta mudana de princpios e de conceitos.
E a prova disso que no existe nenhum pas em que
a institucionalizao e a prtica da sade mental se
possa considerar ideal.
Nos Estados Unidos, por exemplo, os modelos at
hoje existentes tornaram-se muitos divergentes, de
caso para caso, tanto na sua estrutura como nos seus
objectivos. E continua mesmo a existir uma profunda
controvrsia quanto orientao ideolgica e filosfica
de base desses centros de psiquiatria comunitria. Tal
facto temdado,assim,origema que os diversos centros
de sade comunitria desse pas tenham vindo a
ser organizados ao longo de linhas diferentes e segundo
modelos muito distintos.
Existem centros de sade comunitria que seguem, de
perto, o chamado modelo psiquitrico. Entre estes,
h centros que se investem, sobretudo, nos casos de
doena identificada; outros que seguem o tipo de
interveno em crise e,outros ainda,que se orientam
pelo modelo metablico-nutritivo,compredomnio
da sua aco na prtica de investigao e pesquisa
sobre as situaes de privao e sua influncia na sade
populacional.
Por outro lado,existemtambmcentros de orientao
essencialmente sociolgica, constitudos por
estruturas comunitrias que centralizam a sua aco
sobre os modelos de integrao-desintegrao
social e de educao-adaptao social.
Finalmente, existem centros de filosofia mista, como
so aqueles que seguem mais de perto um modelo de
sade pblica,comorientao essencialmente epidemio-
lgica ou que se investem numa programao de
assistncia psiquitrica.E as possibilidades de reinsero
social dos doentes deste foro, estimuladas, em grande
parte, pelos xitos obtidos pelas vrias formas de
psicoterapia de grupo, de ergoterapia e de tera-
putica ocupacional, no cessaram de progredir,
reforando, com o seu apoio ressocializante, a aco
psicofarmacolgica de neurolpticos, de tranquilizantes
e de anti-depressivos.
Todavia, a crescente complexidade social e a
implementao dos direitos humanos em geral, com
maiores facilidades de acesso aos cuidados primrios
de sade e mais acentuado consumo da medicina,
tornariam rapidamente precrio todo esse progresso
e todos os passos at ento empreendidos.
A demanda de consultas subiu rapidamente,alcanando
nmeros totalmente inesperados anteriormente e a
apario dos psicofrmacos embora de aco eficiente
sobre as manifestaes psicopatolgicas, s, aparen-
temente, reduzia esse nmero, pois a alta hospitalar
de muitos doentes considerados crnicos no impedia
que esses mesmos doentes continuassem a necessitar
de um apoio ambulatrio e psicoteraputico.
A desalienao da enfermidade psquica arrastava,
assim, consigo um aumento impressionante de neces-
sidades emcuidados psiquitricos primrios, sobretudo
a nvel ambulatrio e dispensarial.
Da, o ter-se intensificado, em muitos pases, a criao
de dispositivos que facilitassem a insero social dos
doentes com uma assistncia imediata que se tornasse
mais eficiente, associada, tanto quanto possvel, a
iniciativas profilticas. Foi com esse objectivo que se
defendeu a criao de dispensrios e de servios de
psiquiatria emhospitais gerais,de par coma organizao
de centros de dia e de clubes de convvio,implemen-
tados no seio da prpria comunidade.
Subiam as estatsticas, revelando os estudos de
prospeco epidemiolgica que cerca de 25%da
populao geral necessitava recorrer, de alguma forma,
a cuidados psiquitricos e as consultas respectivas
apareciamsubitamente invadidas por inmeras situaes
que anteriormente se apresentavam a outras espe-
cialidades, como a neurologia, a pediatria, a ginecologia,
a dermatologia, a reumatologia, etc.
A transio para a sade mental
Estabelecia-se, assim, a transio dos conceitos de
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carcter mais ecolgico, com objectivos simultanea-
mente individuais e colectivos.
De qualquer modo, o facto que, dos 50 milhes de
americanos que as diversas estatsticas indicam como
necessitados de auxlio psicolgico e psiquitrico
(Albee, 1982), apenas uns 8 a 9 milhes parecem bene-
ficiar de servios de sade mental razoveis.
Em outros pases como a Frana, a institucionalizao
do chamado modelo de sector (umtipo de assistncia
psiqutrica prestada ao doente, de uma forma mais ou
menos permanente,estendendo-se do hospital comu-
nidade, por intermdio de equipas teraputicas espe-
cializadas), levou a uma hipertrofia da assistncia
psiquitrica, com uma certa duplicao de meios e de
investimento oramental, ao nvel da sade, que s um
pas rico como esse capaz de suportar.
Na Itlia, merc de um certo radicalismo poltico, os
programas de mudana levarampraticamente extino
dos hospitais psiquitricos, sem que se tenham, no
entanto, desenvolvido, com um mnimo de extenso
e de eficincia, os servios comunitrios que a lei
previa. A situao , nesse pas, verdadeiramente
complicada, com numerosos doentes mentais sendo
tratados em servios gerais de medicina, muitas vezes
por mdicos e enfermeiros no especializados que se
servem de mtodos e tcnicas pouco adequados.
O pas onde as estruturas da sade mental parecem
funcionar aparentemente com uma certa eficincia e
coordenao a Gr-Bretanha, dada a articulao que
o Servio Nacional de Sade desse pas conseguiu
institucionalizar entre as estruturas hospitalares, a
sade pblica e a assistncia psiquitrica. Mas foi para
isso decisiva, nesse sentido, a criao de um Servio
Nacional de Sade de grandes tradies, no qual se
inseriu a rede dos hospitais psiquitricos existentes e
a criao intensiva de servios de internamento de
psiquiatria, bem assim como de hospitais de dia, na
grande maioria dos hospitais gerais desse pas.
interessante assinalar que o movimento da criao
de centros de sade mental na comunidade, que foi
sobretudo de inspirao americana, acabou por
estimular e por entrelaar-se com aquela iniciativa da
psiquiatria inglesa, que propunha uma maior amplitude
da interveno assistencial, privilegiando e defendendo
a instalao de estruturas psiquitricas ao nvel dos
hospitais gerais, com unidades e servios de inter-
namento completo e de internamento parcial.
Estas ltimas estruturas (instaladas nos hospitais gerais),
viradas muito especialmente para o campo das
manifestaes funcionais e da chamada medicina
psicossomtica, porque grande parte das situaes
clnicas a observadas pertencem a esse domnio,
permitiram, alis, que atravs da sua aco se desen-
volvesse uma outra corrente da psiquiatria moderna
que viria a ser designada por Liaison Psychiatry
(psiquiatria de ligao).
A Liaison Psychiatry, que ns preferimos designar
por inter-consulta, tem por especial objectivo
(Lipowski, 1983) estabelecer o diagnstico, o
tratamento, o estudo e a preveno, ao nvel da
morbidez psiquitrica, daqueles casos que mostram
grande tendncia para somatizar as suas queixas,
transferindo, dos planos psquicos para os planos
somticos, as suas descompensaes de carcter
emocional.
Este conceito de psiquiatria de ligao corresponde,
no fundo, ao aprofundamento das vrias facetas clnicas
da relao mdico-doente em toda a medicina,
mergulhando as suas razes histricas na concepo j
desenvolvida, a partir dos anos 30, pelo psicanalista
Michael Balint.
As consideraes expostas mostram-nos, pois, que
existe ainda uma grande indefinio no que respeita
problemtica geral dos instrumentos profiltico-
curativos, no campo da sade mental. Resulta esse
facto da controvrsia que se estabelece entre certos
princpios clssicos da psiquiatria clnica e os princpios
mais gerais da psiquiatria comunitria ou social.
Segundo aqueles primeiros princpios, os locais de
tratamento dos doentes mentais devem ser, fixos e
concentrados ao nvel do internamento
hospitalar e da consulta dispensarial. Tais
pressupostos derivam directamente das caractersticas
classicamente assumidas por muitos doentes mentais,
com as suas alteraes comportamentais e a sua fre-
quente recusa ao tratamento, situaes que ainda hoje
se verificam com alguma frequncia (Pelicier, 1984).
A psiquiatria comunitria defende, pelo contrrio, os
princpios da mobilidade social e da comunidade
teraputica.
De acordo com estes outros conceitos, o apoio esta-
bilizador da sade psquica dever estar difundido por
toda a comunidade, sem que tenha de subordinar-se
a uma localizao institucional, situando-se, portanto,
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prospectiva ao nvel da referida comunidade.
A sinergia entre a prtica clnica especializada, ao nvel
hospitalar e a prtica integrada, ao nvel dos cuidados
primrios, mostra-se susceptvel de criar um feed-
back muito dinmico, reduzindo, de forma drstica,
a carncia em leitos hospitalares para a psiquiatria e
permitindo que se transforme radicalmente a tradio
estigmatizante da doena mental.
Efectivamente, o doente do foro psiquitrico, ao ser
tratado num hospital geral ou num centro de sade,
como qualquer outro doente, sente-se completamente
liberto do sentimento pejorativo que, durante muitos
sculos, impregnou a estrutura psiquitrica hospitalar
e as diversas anomalias de carcter psquico.
Importa salientar que essas conquistas de natureza
assistencial e de sentido tico resultaram, em boa
parte, da instalao de estruturas psiquitricas em
hospitais gerais e da integrao, nas equipas mdico-
teraputicas, dos chamados mdicos de famlia.
Esse duplo movimento integrativo permite estabelecer,
ao nvel da sade mental, uma relao assistencial
contnua entre a comunidade, os centros de sade e
os centros hospitalares de ambulatrio e de interna-
mento.
Chega-se, assim, a um tipo de aco que se mostra
particularmente eficaz, no s na teraputica das
situaes clnicas da psiquiatria como tambm na
vigilncia ps-hospitalar e na preveno de novas crises,
reduzindo-se o mais possvel os fenmenos ditos de
regresso e de hospitalismo.
O Hospital Conde de Ferreira na assistncia e
no ensino
O Hospital Conde de Ferreira tem,emnosso entender,
todas as condies para reconverter a sua actual
estrutura, um tanto esttica, numa iniciativa eficiente
desse tipo integrado.
Impe-no a honrosa tradio do ensino que aqui existiu,
permite-o a beleza arquitectnica e a multiplicidade
de dependncias de que dispe o edifcio e aconselha-
o a vontade firme e o dinamismo de todos quantos
aqui labutam.
Mas, para isso, h que reconverter uma boa parte do
seu funcionamento.
O desenvolvimento e aperfeioamento das tcnicas
teraputicas da psiquiatria dispensam,hoje,os meandros
tanto ao nvel do emprego e do domiclio como da
escola e do dispensrio. S uma tal mobilidade
assistencial permitir, segundo os princpios gerais da
medicina comunitria, uma aco teraputica contnua,
com efeitos evidentes sobre a profilaxia e sobre a
recidiva de uma grande parte das doenas psquicas.
Ora, a verdade que esse tipo de teraputica continua,
estendendo-se do trabalho residncia e da urgncia
assistncia hospitalar, s se mostra, de facto, eficiente
quando praticada sob a forma do que designamos,
pessoalmente,por psiquiatria integrada,ou seja,segundo
ummodelo de assistncia psiquitrica emque a prtica
clnica altamente especializada se interliga, em ntima
continuidade, com uma prtica clnica um tanto
indiferenciada.
Efectivamente, na fase do actual desenvolvimento da
psiquiatria, sobretudo ao nvel de pases com recursos
limitados, como o nosso caso, a promoo da sade
mental exige, do ponto de vista prtico, iniciativas e
modelos de compromisso.
Nesse sentido, a experincia que h uma dzia de anos
ensaiamos na rea do departamento de Psiquiatria e
Sade Mental do Hospital de S.Joo revelou-se bastante
aliciante.
Uma vez estabilizado o funcionamento do departamento
e assegurada a formao e preparao do pessoal tc-
nico indispensvel, avanou-se, ento, para uma fase de
incidncia comunitria,atravs das chamadas Unidades
de interveno na comunidade,comvrias equipas
teraputicas (Fonseca, 1982).
Quer isto significar que a prtica psiquitrica se passou
a exercer a dois nveis distintos, mas sinrgicos e inte-
grados: um nvel clnico especializado e um nvel
comunitrio, no especializado, eminter-relao com
os clnicos gerais, nos centros de sade e com os me-
diadores sanitrios da rea popula-cional respectiva.
O primeiro nvel, de qualidade bastante especializada,
permite que se faa o estudo das situaes clnicas, se
estabelea o seu diagnstico e se intervenha, do ponto
de vista teraputico, individualmente ou em grupo,
utilizando as tcnicas que se afigurem mais indicadas.
O segundo nvel, com objectivos de promoo cultural
e de profilaxia psquica, permite que se intervenha
preventivamente nas fases iniciais e prodrmicas de
muitas situaes clnicas e na deteco precoce de
situaes de risco ou de grupos mais vulnerveis, ao
mesmo tempo que se exerce uma certa investigao
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arquitectnicos que eramapangio dos velhos hospitais
psiquitricos. E, parte do espao, que era destinado a
camas e a dependncias estticas de doentes pode,
actualmente,ser utilizado de outra forma,j que aquelas
tcnicas teraputicas permitem reduzir o nmero de
admisses.
Emcontrapartida,temaumentado extraordinariamente,
como dissemos, a solicitao de cuidados psiquitricos
a nvel dispensarial e de hospital de dia.
esta uma metamorfose clnica extraordinariamente
curiosa,na qual se deve,realmente,atentar.A permilagem
de leitos por habitante para as doena psquicas tem
tombado,de uma forma gradual e progressiva, medida
que se dinamizam e aperfeioam os mtodos tera-
puticos por um lado e se avana para iniciativas
preventivas, ao nvel da comunidade, por outro. Mas o
consumo de cuidados primrios, no campo da sade
mental, varia justamente no sentido inverso.
Esse aumento dos pequenos distrbios mentais, ao
nvel comunitrio, numa altura em que j possumos
meios bastantes eficazes para curar ou melhorar muita
patologia psiquitrica foi, alis, expresso de uma forma
irnica e original, por um amigo meu, o Prof. Vandick
Ponte, da Universidade de Fortaleza (Brasil) ironica-
mente expresso de uma maneira algo original na
seguinte frase
2
: Os indivduos normais vo-se tornando
mais loucos e os loucos mais normais.
Paralelamente com a reconverso clnica, apontada
devero ser criadas novas unidades ou aperfeioadas
as j existentes, compartimentadas em servios de
diagnstico e teraputica.
Podemos mencionar, a ttulo de exemplo, a psiquiatria
infantil e da adolescncia, a psicologia clnica e a
psicossomtica como novas unidades a criar, e a
electroencefalografia e a psiquiatria forense como
unidades j criadas que podero ser ampliadas e
aperfeioadas.
Sero essas novas unidades a implementar ou o
aperfeioamento das j existentes (unidades para
doentes epilpticos, esquizofrnicos, alcolicos,
toxicodependentes e pessoas da terceira idade) que
constituem a psicopatologia de hoje e que permitiro
que o hospital Conde de Ferreira retome o seu caminho
histrico em pr da sade mental dos portugueses.
Dever sobretudo ser organizado, urgentemente, um
centro eficiente de carcter teraputico-cultural,
que coordene toda a orientao e administrao das
diferentes teraputicas, sem esquecer, de modo muito
especial, as ocupacionais e ldicas, a fim de que tais
teraputicas adquiram um sentido e um significado
profundamente humansticos.
Os parques e espaos circum-hospitalares que aqui
existemso extraordinariamente valiosos nesse aspecto.
Um dos objectivos fundamentais de um tal centro
teraputico-cultural o da estimulao e o da prtica
de terapias associadas. No h dvida de que so ainda
hoje muitas as perturbaes psquicas em que no se
torna possvel estabelecer uma conexo razovel entre
o seu comeo e determinadas manifestaes de
instabilidade emocional do indivduo ou dos grupos
familiar e social nos quais o mesmo se encontra inserido.
E, nesses casos, s uma aco teraputica polivalente
se mostra mais facilmente susceptvel de vencer as
dificuldades e ajudar o restabelecimento do equilbrio.
Por isso mesmo, que vrias formas de psicoterapia
de apoio e de psicoterapia de grupo que, at h
poucos anos,se utilizavamempequena escala e somente
em centros altamente especializados, tm hoje uma
aplicao bastante generalizada,emassociao s demais
terapias e constituem, frequentemente, mtodos de
rotina num grande nmero de clnicas psiquitricas.
Isso se deve,essencialmente,a ummelhor conhecimento
da metodologia rigorosamente cientfica que vem
fundamentando as teorias do comportamento e as
investigaes efectuadas no domnio dos processos
psicofisiolgicos e da aprendizagem. A associao entre
teraputicas fsicas e farmacolgicas, de um lado e as
psicoterapias, de outro, , certamente, a modalidade,
actualmente, mais seguida na prtica clnica.
No se obtiveram, at hoje, concluses absolutamente
rigorosas sobre a eficincia dos resultados dessas
associaes, mas quase todos os clnicos colhem,
empiricamente,uma impresso favorvel a esse respeito.
Poucas parecem ser, alis, as situaes psiquitricas em
que esse tipo de sinergia se no mostra til.
A psicoterapia, no seu conjunto, parece influenciar as
relaes interpessoais e os contactos sociais, enquanto
que as teraputicas fsicas e, em grau elevado, as
2
Vandick Ponte - O homeme asade mental.Notcias psiquitricas,
Rio de Janeiro,1979.
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e sociolgicas), impede, ao mesmo tempo, a rotura
com o espao vivencial e com as relaes scio-
familiares do doente.
Pelo que respeita aos doentes considerados crnicos,
h que encontrar,para eles,tambmsolues adequadas.
A permanecerem no permetro hospitalar unidades
desse tipo (para doentes deficientes e deteriorados),
sobretudo destinadas a cobrir a rea geogrfico-
assistencial respectiva, os doentes desse tipo que neste
hospital existem, pela fora das circunstncias, devem
ser orientadas pelas regras da assistncia mdico-social,
emque os cuidados de apoio e de conforto constituem
as iniciativas predominantes.
Uma razo de peso para que esses servios sejam
disseminados pela comunidade reside no facto de se
tratar justamente de servios para doentes emsituao
prolongada, os quais s sero visitados com frequncia
pelos familiares e at amigos quando se encontrem na
proximidade dos seus ncleos scio-familiares. Tais
visitas amiudades so absolutamente indispensveis
manuteno da sua vivacidade afectiva e do seu calor
humano.
Uma vez que as estruturas funcionais hospitalares se
encontram devidamente organizadas, sob a forma de
um grande departamento ou centro de sade mental,
elas podero, ento, encarregar-se de toda a sade
mental de uma rea populacional bem definida.
O centro de sade mental que, neste caso em apreo,
coincidir com as dimenses do prprio hospital,
corresponde, portanto, a um conjunto de estruturas
funcionais, susceptveis de poderem satisfazer todas
as necessidades de uma zona geodemogrfica, em
termos de prestao de cuidados de preveno, de
cura e de recuperao neste domnio.
A responsabilidade da interveno nessa zona caber,
ento, s equipas teraputicas, que desempenharo
funes simultaneamente assistenciais e profilticas,
articulando as actividades hospitalares com os
dispensrios e centros de sade polivalentes distribudos
por aquela rea geogrfica.
Ora, precisamente a esse nvel que umsistema destes,
de psiquiatria integrada, difere da psiquiatria de
sector de inspirao francesa. Aqui, no h pro-
priamente uma actuao especializada, mas sim, uma
actuao comum com a sade geral e no sobreposta
aos centros de sade pblica.
As equipas teraputicas podem, assim, proceder ao
farmacolgicas, reduzem a actividade sintomtica e a
tenso emocional. Estas ltimas tornamainda o doente
mais malevel para a utilizao da interveno psicote-
raputica.
A estes diversos tipos de terapias activas devemjuntar-
se,emaco convergente,vrias outras terapias comple-
mentares do tipo ludoderpico e ergoterpico, para
que o ambiente teraputico se torne verdadeira-
mente estimulante, emptico e dignificador.
Na realidade,s atravs de uma atmosfera de empatia,
em que se estabelea uma franca comunicao e uma
relao compreensiva com as ideias, sentimentos e
pensamentos do doente, que o meio hospitalar se
tornar umautntico ambiente antropoteraputico.
Mas, para que todas essas actividades se processem,
realmente, de uma forma dinmica e eficiente, torna-
se, evidente e necessrio proceder tambm
reconverso das situaes clnicas de cronicidade,
transferindo-se os chamados doentes crnicos para
servios de carcter mdico-social, implementados,
sempre que possvel, no seio da prpria comunidade.
As estruturas hospitalares activas, constitudas pelo
internamento, pelo hospital de dia, pela consulta e
pelos cuidados de urgncia no podemser interferidos
por esse outro material clnico muito mais esttico e
no qual as teraputicas intensivas muito pouca influncia
exercem.
Esses quatro tipos de servios, juntamente com um
laboratrio ou gabinete de psicologia clnica ou de
psicopatologia, constituem o nmero mnimo que a
psiquiatria americana considera indispensvel para a
organizao de uma catchement mental rea (rea
de sade mental) (Fonseca et al, 1984), com uma
populao de 75 mil a 200 mil habitantes.
No domnio das iniciativas teraputicas activas, h que
dar uma nfase particular s funes do hospital de
dia, estrutura intermdia entre o internamento e a
consulta e que tem sido a plataforma rotatria a
imprimir maior dinamismo actividade hospitalar.
A sua permanente ligao com os diversos vectores
do centro teraputico-cultural, tornou-se, ao longo
das trs ltimas dcadas, o principal factor de desa-
lienao, por ter transformado a vida das clnicas
psiquitricas num circuito aberto.
Basta lembrarmo-nos de que o hospital de dia,
praticando todas as teraputicas especializadas
actualmente emuso (fsico-farmacolgicas, psicolgicas
Leituras
VOLUME V N2 MARO/ABRIL 2003
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rastreio precoce das situaes clnicas tratveis,exercer
aces pedaggicas junto da populao, com fins
profilticos e de integrao scio-familiar e profissional
dos doentes j tratados ou emtratamento, e colaborar
ainda na reciclagem de conhecimentos dos clnicos
gerais e dos demais tcnicos da sade que actuam a
esse nvel.
De resto, a participao dos clnicos gerais, nestes
projectos de psiquiatria integrada, processa-se, as mais
das vezes, com grande entusiasmo da parte deles.
No se trata de os substituir nas suas funes, mas
sim de os apoiar, pedaggica e cientificamente, na sua
aco polivalente. So eles que esto prximos da
realidade scio-profissional do doente e que podem,
assim,devidamente orientados,evitar a psiquiatrizao
de muitas situaes clnicas.
Dispondo de condies adequadas para estabelecer
uma boa relao emptica, os clnicos gerais podem
influenciar, de forma muito positiva, as relaes de tipo
simultaneamente racional e mgico de que a doena,
e muito especificamente a doena psquica, aparece
quase sempre impregnada.
Ao fazer a triagem dos doentes para a consulta de
psiquiatria e ao manter a sua presena nessa relao
mdico-doente, o clnico geral refora a projeco e
a identificao que, no decorrer dessa relao, se
estabelece entre o doente e o terapeuta e contribui
para que aquele experimente,desde incio,uma sensao
de alvio.
Os doentes comindicao para tratamento diferenciado
sero encaminhados para as diversas unidades da
estrutura hospitalar. Mas aqueles que no tenham
necessidade de tais cuidados podero continuar a ser
tratados pelo seu mdico de famlia, que receber, para
isso, o apoio da equipa teraputica. E o doente poder
ser posteriormente reobservado, sempre que o clnico
geral o solicite.
Ser ento esta estrutura comunitrio-hospitalar
integrada da sade mental que, para alm das suas
funes profiltico-assistenciais, vir a dar uma
contribuio indispensvel investigao e ao ensino.
Os problemas da investigao so extremamente
importantes, sobretudo no que respeita definio da
eficcia de certos agentes teraputicos,da identificao
de situaes individuais e de grupo que se encontram
em risco e, ainda, da prospeco sobre a incidncia
e a repercusso que os factores scio-culturais exercem
na prevalncia de algumas entidades nosogrficas e de
algumas metamorfoses clnicas.
O hospital Conde de Ferreira dispe, em nosso
entender, de condies excepcionais para se alcanar
a uma empresa destas. E a proximidade a que se
encontra do hospital de S. Joo, que funciona como
principal hospital escolar, poder permitir, ento, que
as duas grandes unidades assistenciais venhama articular
as suas funes, numa autntica simbiose, em que as
actividades assistenciais, investigacionais e docentes,
no campo da sade mental, possam coordenar com
eficincia os seus servios.
A tradio e o passado histrico que o hospital Conde
de Ferreira preencheu e sempre tem ocupado na
assistncia e no ensino da psiquiatria portuguesa so
testemunho e garante dessa possibilidade.
Estamos certos de que continuar a ser extremamente
valiosa a sua contribuio para a sade mental de um
amplo extracto da populao deste pas, se os poderes
responsveis o ajudarema revitalizar as suas estruturas
e apoiaremactivamente a diferenciao das suas funes
e da sua interveno na comunidade, dotando-o do
pessoal e do equipamento indispensvel consecuo
de tais objectivos.
E essa contribuio ser tanto mais importante quanto
certo que aos actuais tcnicos e servidores do
hospital sobram, abundantemente, como sobraramaos
que aqui trabalharam no passado, as qualidades, a
devoo e a clarividncia para percorrer esses caminhos
no futuro.
A comemorao que hoje aqui se acaba de realizar e
o esforo inovador que, ao longo destes ltimos anos,
todos aqui tm revelado nesse sentido, so disso um
exemplo bem convincente.
Porto, Maro de 2003