Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.

Coma e outros estados de conscincia

Coma and other consciousness disorders
Almir Ferreira de Andrade
1
, Rodrigo do Carmo Carvalho
2
,
Robson Luis Oliveira de Amorim
3
, Wellingson Silva Paiva
4
,
Eberval Gadelha Figueiredo
5
, Manoel Jacobsen Teixeira
6
1.
Prof. Livre docente e Coordenador da Equipe de Neurocirurgia de Emergncia, Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo.
2.
Departamento de Neurologia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
3.
Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
4.
Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
5.
Diviso de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
6.
Professor Titular da Disciplina de Neurocirurgia, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo.
Endereo para correspondncia: Wellingson Silva Paiva. Rua Dr. Ovdio Pires de Campos, 171. Ap. 511. CEP: 05403-
010. So Paulo, SP, Brasil. e-mail: wellingsonpaiva@yahoo.com.br
123
Andrade AF de, Carvalho RC, Amorim RLO de, Paiva, WS, Figueiredo EG, Teixeira MJ. Coma
e outros estados de conscincia. Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.
RESUMO: As alteraes do nvel de conscincia podem variar entre dois extremos, desde
uma desorientao tmporo-espacial at um estado de coma profundo. Na prtica clnica
extremamente comum o mdico se deparar frente a um paciente com alterao do nvel de
conscincia. Em hospitais gerais, estudos indicam o alcoolismo, o traumatismo cranioenceflico
e as doenas cardiovasculares como as principais causas de coma (82%). O mdico deve saber
reconhecer as principais causas de alterao da conscincia, seus diagnsticos diferenciais,
identicar o paciente grave e tratar as possveis alteraes emergenciais que possam levar a
um dano neurolgico secundrio. Nesta reviso destacamos os principais pontos no exame
neurolgico para determinar as diferentes alteraes do nvel de conscincia.
DESCRITORES: Coma/diagnstico. Coma/siopatologia. Traumatismos enceflicos/etiologia.
Conscincia/classicao. Diagnstico diferencial.
Seo Aprendendo
124
Andrade AF de et al. Coma e outros estados de conscincia.
INTRODUO
C
onsci nci a def i ni da como a
capacidade do indivduo de reconhecer
a si mesmo e aos est mul os do
ambiente
1,3
. As alteraes da conscincia podem se
dar no estado de alerta ou nvel de conscincia ou
no contedo da conscincia, que englobariam as fun-
es mentais e cognitivas do indivduo. Neste captulo
daremos mais nfase s alteraes relacionadas ao
nvel de conscincia.
As alteraes do nvel de conscincia podem
variar entre dois extremos, desde uma desorientao
tmporo-espacial at um estado de coma profundo.
Coma seria denido como o estado de inconscincia
de si mesmo e do ambiente, mesmo aps estmulos
de diversas modalidades e intensidades, em que o
paciente permanece de olhos fechados
1,3
. Estados
intermedirios de alterao da conscincia podem
anteceder a instalao do quadro e precisam ser
reconhecidos. A sonolncia ou letargia considerada
um estado de diminuio do nvel de conscincia em
que o paciente consegue ser acordado com estmu-
los brandos
3
. O estupor considerado um estado
de sonolncia mais profunda em que o indivduo
precisa receber estmulos vigorosos e repetidos para
despertar
3
.
Entre os estados que levam a alterao do
contedo da conscincia encontra-se o delirium.
Caracteriza-se por desorientao, dcit de ateno,
sensao de medo, irritabilidade e alteraes da per-
cepo de estmulos sensoriais, como as alucinaes
visuais. As alteraes so mais evidentes no con-
tedo da conscincia, embora os pacientes podem
inverter o seu ciclo sono-viglia e alternar perodos de
alerta e agitao com perodos de sonolncia
3
. A de-
mncia seria caracterizada como um quadro de perda
permanente e progressiva, em geral, evoluindo em
meses a anos, das funes cognitivas, sem alterao
do estado de alerta ou nvel de conscincia
1
.
Alguns estados comportamentais podem ser
algumas vezes confundidos com o coma. O estado
vegetativo persistente ou sndrome acognitiva des-
crito como um estado que pode emergir em pacientes
que sofreram leses graves ao sistema nervoso
central, muitas vezes cando em coma por algum
perodo, em que h um retorno do estado de alerta,
mas o paciente permanece com uma incapacidade
de reagir ou interagir com estmulos ambientais. H
retorno do padro de sono-viglia e manuteno
das funes vegetativas, mas com quase completa
ausncia de funes cognitivas. Outros termos tm
sido utilizados para exprimir comportamentos seme-
lhantes como coma vigil, sndrome aplica, coma alfa,
morte neocotical ou cerebral
1,3
. Alguns autores tm
utilizado termos como estado minimamente conscien-
te, para os pacientes que recuperam algumas funes
cognitivas, como a habilidade de seguir comandos
simples, presena de gestos ou respostas tipo sim
ou no ou verbalizao ininteligvel
3
.
A abulia um comportamento em que h uma
grave apatia com diminuio ou ausncia de com-
portamento emocional ou mental, em que o paciente
nem fala ou se movimenta espontaneamente, embora
esteja alerta e reconhea estmulos do ambiente.
Geralmente ocorre em pacientes com leses frontais
bilaterais
3
. A catatonia um estado em que o indiv-
duo pode car mudo, e com diminuio acentuada
da atividade motora, geralmente associado a quadros
psiquitricos
3
.
A sndrome de Locked-in (estado de deafe-
rentao) descreve um quadro em que ocorre leso
de bras descendentes supranucleares e piramidais
(bras cortico-nucleares e cortico-espinhais) em que
o paciente apresenta incapacidade de movimentao
dos membros, afonia, disfagia e limitao da mo-
vimentao horizontal dos olhos. Esses pacientes
esto acordados e algumas vezes conseguem se
comunicar atravs de piscamentos, evidenciando
que no houve alterao da conscincia. Geralmente
essa sndrome ocorre em pacientes com trombose da
artria basilar e infarto isqumico da base da ponte
e deve ser diferenciada do coma
1,3
. Quadros que
podem se assemelhar so polineuropatias agudas,
miastenia gravis e uso de bloqueadores neuromus-
culares
1
.
Morte enceflica ocorre quando o dano en-
ceflico to extenso que no h potencial para
recuperao estrutural e funcional do encfalo e
o mesmo no pode manter a homeostase interna
(funes cardiovasculares, respiratrias, gastrointes-
tinais e controle da temperatura corprea)
2
. Embora
haja mtodos articiais para preservao de rgos
perifricos (medidas de suporte cardiovascular e
ventilao mecnica), um corpo em morte enceflica
desenvolve falncia cardiovascular em alguns dias,
raramente em algumas semanas, apesar do mais
meticuloso cuidado intensivo. O que separa, pois o
estado de coma do diagnstico de morte enceflica
a irreversibilidade do ltimo, com repercusses
sistmicas sobre a homeostase de rgos vitais,
baseadas em danos permanentes estruturais focais
ou difusos no encfalo
2,4,5
.
FISIOPATOLOGIA
As estruturas capazes de manter o indivduo
alerta ou desperto, esto localizados na formao
reticular e outras estruturas entre a regio ponto-
mesenceflica e o diencfalo (tlamo e hipotlamo),
125
Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.
chamada de sistema ativador reticular ascendente
(SARA)
1
. Leses nestas estruturas ou que acometam
os hemisfrios cerebrais de forma difusa ou multifocal
podem levar a alteraes do nvel de conscincia ou
at mesmo o coma
1,3
.
Podemos dividir as possveis causas que po-
dem levar a alteraes do nvel de conscincia ou
coma como: alteraes simtricas, no estruturais;
alteraes simtricas estruturais; alteraes assim-
tricas, estruturais
3
.
Entre as alteraes simtricas e no estruturais
(difusas) podemos incluir intoxicaes (chumbo, tlio,
metanol, monxido de carbono), uso de drogas (l-
cool, sedativos, barbitricos, anfetaminas), distbios
metablicos (hiponatremia, hipernatremia, hipoxia,
hipercapnia, hipoglicemia, hiperglicemia, hipercalce-
mia, hipocalcemia, hipertermia, hipotermia, uremia,
encefalopatia heptica e outros), infeces (meningi-
te, encefalite), quadros psiquitricos e outros
3
.
As alteraes estruturais (focais) podem ser
divididas em supratentoriais e infratentoriais. As le-
ses estruturais e simtricas incluem: supratentorial
ocluso bilateral da cartida interna, ocluso da
artria cerebral anterior bilateral, hemorragia suba-
racnidea, hidrocefalia e infratentorial ocluso da
artria basilar, tumor de tronco, hemorragia pontina.
Entre as alteraes estruturais assimtricas esto:
supratentoriais tumor unilateral hemisfrico com
herniao, hemorragia subdural bilateral, sangramen-
to parenquimatoso (tlamo) e outros e infratentoriais
infarto ou hemorragia de tronco enceflico
3
.
No estudo de Plum e Posner
3
, dos 500 pacientes
inicialmente diagnosticados como coma de origem
desconhecida, 326 apresentavam disfunes difusas
e txico-metablicas do encfalo. Dos remanescen-
tes 101 apresentavam leses supratentoriais (77
hemorragias e 9 infartos cerebrais), 67 infratentoriais
(infartos de tronco) e 8 causas psiquitricas.
ABORDAGEM DIAGNSTICA
O manuseio inicial do paciente em coma deve
enfatizar os cuidados bsicos para manter uma via
area e ventilao adequada, estabilidade hemodi-
nmica e outras medidas para minimizar os danos
ao encfalo e a outros rgos vitais. Devemos ex-
cluir causas que precisem de abordagem cirrgica
de urgncia e as causas mdicas que precisem de
tratamento imediato.
A identicao da causa do coma deve se
iniciar pela coleta de informaes com familiares e
pessoas que possam ter presenciado a evoluo clni-
ca do paciente. muito importante obter informaes
com relao forma de instalao e evoluo do
quadro, possvel uso de drogas ou substncias txi-
cas, presena de febre, histria de trauma, doenas
prvias e antecedentes psiquitricos
3
.
O exame clnico geral deve buscar indcios de
condies sistmicas que possam levar a alteraes
do nvel de conscincia
3
. Devem-se obter os sinais
vitais, presso arterial, pulso, freqncia respiratria,
temperatura, e nunca esquecer de obter uma glice-
mia capilar, j que a hipoglicemia uma vez identi-
cada deve ser prontamente revertida com a infuso
de glicose a 50% para evitar danos irresversveis
ao encfalo. O exame do sistema cardiovascular,
pulmonar, gastrointestinal, pele e outros sistemas
podem fornecer dados importantes quanto etiologia
do coma.
O objetivo do exame neurolgico no coma
ajudar na determinao da causa do coma, ter um
parmetro para seguimento evolutivo e para ajudar
na determinao do prognstico do paciente
3
. En-
tre os dados do exame neurolgico que so mais
importantes para a localizao e prognstico esto:
(1) nvel de conscincia; (2) padro respiratrio; (3)
tamanho e resposta pupilar a luz; (4) motricidade
ocular espontnea ou reexa e (5) resposta motora
esqueltica.
Nvel de conscincia
A avaliao do nvel de conscincia deve
englobar uma descrio do estado de alerta do pa-
ciente, em resposta a estmulos verbais e dolorosos.
O objetivo determinar o grau de alterao do nvel
de conscincia, e ter um parmetro clnico evolutivo
e prognstico. Deve ser feita de forma seriada e se-
guindo critrios semelhantes entre os examinadores
para efeito comparativo.
A escala de coma de Glasgow uma escala
padronizada utilizada para avaliao do nvel de
conscincia em pacientes vtimas de traumatismo
cranienceflico
3
. Consiste em uma tabela de esco-
res que pode variar entre 3 (ausncia de abertura
ocular, da resposta verbal e da movimentao de
extremidades, aps estmulos dolorosos) e 15 (sem
alterao do nvel de conscincia). Os parmetros
avaliados so a abertura ocular (escore de 1-4),
padro de resposta motora (escore de 1-6) e padro
de resposta verbal (escore de 1-5)
6
. Os estudos tm
mostrado que, para que a pontuao seja convel,
os prossionais precisam completar a pontuao
com consistncia ao avaliar os efeitos do tratamento
clnico. O prossional precisa lembrar que a escala
apenas um parmetro de avaliao; entretanto, at
com suas limitaes, ela tem dado uma linguagem
126
Andrade AF de et al. Coma e outros estados de conscincia.
comum para denir o estado da leso cerebral
7,8,9
.
A escala de coma de Jouvet utiliza como
parmetros os dados relacionados com perceptivi-
dade (P1- P5 variando de lcido a com ausncia
de piscamento ameaa), reatividade inespecca
(R1- R3 resposta a estmulos verbais), reatividade
especca dor (D1- D4 resposta a dor) e reati-
vidade autonmica (V1-V2 presena de sintomas
autonmicos)
10
. ideal para acompa-nhamento de
pacientes em recuperao funcional aps quadros
neurolgicos graves.
Padro respiratrio
A respirao normal depende da integrao de
dois componentes: o centro respiratrio, localizado no
tronco enceflico entre a ponte e a juno bulbo-cer-
vical, responsvel pela regulao da oxigenao e do
balano cido-bsico; e o componente prosenceflico
que regula os aspectos comportamentais, relaciona-
dos, por exemplo, a produo da fala. As informaes
integradas nesses dois sistemas inuenciam, atravs
de bras descendentes, os motoneurnios espinhais
relacionados com os msculos da respirao
1
.
Nos pacientes em coma, vrios padres res-
piratrios foram descritos e podem nos auxiliar no
diagnstico topogrco da leso. Entre eles podemos
incluir: respirao do tipo Cheyne-Stokes, hiper-
ventilao neurogncia central, apnustica, salvas
(cluster) e atxica
1,3
.
O padro do tipo Cheyne-Stokes consiste na
oscilao lenta entre a hiperventilao e hipoventila-
o, intercalados por perodos de apnia
1,3,11
. Aps
um perodo de apnia, ocorre um aumento gradual da
amplitude do movimento respiratrio e hiperventilao
(em crescendo) at atingir um pico, seguido por um
perodo de diminuio da amplitude respiratria e hi-
poventilao (em decrescendo). Pode ser encontrada
em pacientes com leses hemisfricas bilaterais ou
insultos dienceflicos, bem como, em leses bilaterais
entre o prosencfalo e a regio superior da ponte. Os
pacientes com insucincia cardaca grave, devido
ao prolongado tempo de trnsito circulatrio, podem
apresentar esse padro respiratrio e devem ser
diferenciados apropriadamente.
A respirao do tipo neurognica central ca-
racterizada por um quadro de hiperventilao rpida
e sustentada, em geral com freqncia respiratria
entre 40 e 70 por minuto, observada em pacientes
com leses do tegumento pontino central, ventral
ao aqueduto ou ao quarto ventrculo
1,3
. Deve-se ser
diferenciada da hiperventilao reativa secundria a
alteraes metablicas da hipoxemia devido a com-
prometimento pulmonar.
A respirao apnustica consiste em uma res-
pirao profunda com pausa de 2 a 3 segundos no
nal da inspirao. Pode ser observado em leses
na regio dorso-medial da metade inferior da ponte
1,3
.
Em geral, associada a infarto pontino causado por
trombose da artria basilar.
A respirao do tipo em salvas (cluster) ca-
racteriza-se por movimentos respiratrios peridicos
de amplitude e freqncia irregulares, intercalados
por pausas respiratrias
1,3
. Pode ser observada em
pacientes com leses na poro inferior da ponte e
superior do bulbo.
A respirao do tipo atxica caracterizada
pelo padro irregular da freqncia, ritmo e amplitude
respiratria. Respiraes profundas e superciais de
diferentes amplitudes e ritmos alternam-se ao longo
dos ciclos respiratrios, podendo haver incluso de
pausas respiratrias
1,3
. As leses geralmente acome-
tem o bulbo. A associao desse padro respiratrio
e paralisia do VI nervo craniano podem indicar com-
presso do tronco cerebral por leses expansivas da
fossa posterior.
Tamanho pupilar e reatividade a luz
O tamanho e reatividade pupilar so depen-
dentes da ao dos neurnios simpticos e paras-
simpticos que inervam os msculos dilatadores e
constrictores da pupila. O sistema simptico estimula
a contrao dos msculos dilatadores da pupila,
determinando midrase e o sistema simptico a con-
trao dos msculos constrictores da pupila, levando
a miose. Em repouso, h uma ao tnica contnua
tanto do sistema simptico e parassimptico. Se
houver comprometimento de uma das vias simptica
ou parassimptica, o efeito no tamanho da pupila,
miose ou midrase, depender da ao do sistema
menos acometido ou intacto. Portanto, leses em
neurnios da via simptica levam a miose e da via
parassimptica a midrase
1
.
A via simptica pupilo-dilatadora tem origem
no hipotlamo e apresenta bras descendentes que
atravessam todo o tronco enceflico at a coluna
intermdio-lateral da medula espinhal torcica. Fi-
bras pr-ganglionares simpticas deixam a medula
espinhal e fazem sinapse no gnglio cervical superior.
Fibras ps-ganglionares simpticas, atravs do nervo
nasociliar, inervam os msculos pupilo-dilatadores
1
.
A via parassimptica aferente inicia-se nas
clulas ganglionares retinianas e segue atravs do
nervo e trato ptico at chegarem na regio pr-tectal.
A via aferente manda informaes para os ncleos
pr-tectais bilateralmente, que estimulam os neu-
rnios localizados no ncleo de Edinger-Westphal
127
Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.
correspondentes. A via eferente segue atravs do
nervo culo-motor a partir do ncleo de Edinger-
Westphal localizado no mesencfalo, e vai inervar
os msculos pupilo-constrictores. O reexo pupilar
consiste na contrao pupilar aps estmulo luminoso,
atravs da via parassimptica
1
.
Como as reas relacionadas ao controle da
conscincia encontram-se adjacentes a essas vias,
as alteraes pupilares podem nos auxiliar na di-
ferenciao e localizao das possveis causas de
coma
3
.
Leses hipotalmicas, principalmente na regio
posterior e ventrolateral, podem produzir constrio
pupilar ipslateral, geralmente associado com ptose
e anidrose (Sndrome de Horner). Leses talmicas
podem levar a pupilas pequenas e reativas, chama-
das de pupilas dienceflicas.
Leses mesenceflicas podem produzir trs
tipos de alteraes pupilares dependendo da locali-
zao da leso: leses nas regies tectais dorsais,
que interrompem a reao pupilar luz, levando a
pupilas mdias ou pouco dilatadas (5 a 6mm), xas
e com preservao do reexo de acomodao. Pode
ocorrer utuao do tamanho pupilar (hippus) e h
manuteno do reexo clioespinhal; leses nuclea-
res mesenceflicas, geralmente comprometem tanto
a via simptica quanto parassimptica, levando a
pupilas mdio-xas (4 a 5 mm), geralmente pouco
irregular, geralmente relacionadas a herniao
transtentorial; leses do III nervo craniano bilateral,
levam a midrase paraltica, geralmente relacionada
a herniao uncal
1,3
.
Leses no tegumento pontino interrompem as
vias descendentes simpticas levando a miose bilate-
ral com preservao do reexo pupilar a luz. Pupilas
puntiformes devido a hemorragias pontinas podem
resultar da leso das vias simpticas e irritao das
vias parassimpticas
1
.
Nos pacientes em coma relacionados a altera-
es txico-metablicas em geral as pupilas so pe-
quenas e reativas luz
1,3
. As aes de drogas sejam
locais ou sistmicas, podem levar a alteraes pupila-
res devido ao efeito dessas sobre as vias simpticas
ou parassimpticas. As drogas anticolinrgicas, como
atropina ou escopolamina, podem levar a dilatao
pupilar. Opiceos (herona e morna) podem levar a
miose, semelhante hemorragia pontina. Barbitricos
podem determinar pupilas xas. Os dados de histria
clnica e outros dados do exame neurolgico podem
nos auxiliar na diferenciao desses casos.
Motricidade ocular
A motricidade ocular depende da integridade de
estruturas localizadas no crebro, cerebelo e tronco
cerebral
3
. Como no paciente em coma no podemos
avaliar a motricidade ocular voluntria, devemos
avaliar a integridade das vias reexas localizadas
no tronco cerebral. A ausncia de alteraes na
motricidade ocular signica que a regio localizada
entre os ncleos vestibulares na juno bulbo-pontina
at os ncleos culo-motores mesenceflicos esto
intactos
3
.
No doente em coma devemos avaliar trs as-
pectos com relao a motricidade ocular: (1) olhar
primrio em repouso, para avaliar a presena de
desvios; (2) observar a presena de movimentos
oculares espontneos e (3) testar os movimentos
oculares reexos
3
.
A presena de desvios na posio de repou-
so pode nos trazer indcios de paralisias de nervos
cranianos, em geral quando h um desvio desconju-
gado do olhar. Desvios conjugados do olhar lateral
podem ser resultados de leses desde o crtex at a
formao reticular parapontina contralateral. Desvios
desconjugados do olhar lateral podem ser reexo de
paralisia do nervo abducente, culo-motor ou oftalmo-
plegia internuclear. A presena de desvio dos olhos
para baixo pode signicar leses do tronco enceflico,
como a compresso do tecto mesenceflico. Leses
talmicas e subtalmicas podem levar tanto a desvios
conjugado dos olhos para cima quanto para baixo.
Outras condies que podem levar a desvio dos olhos
para cima so sono, crise epilptica, sncope, apnia
da respirao de Cheyne-Stokes, hemorragia no
vrmis cerebelar, isquemia ou encefalite de tronco. O
desvio Skew um desvio em que um dos olhos est
acima do outro (hipertrpico), geralmente correspon-
dendo a leses do tronco cerebral ou cerebelo
3
.
A observao de movimentos oculares es-
pontneos pode nos trazer informaes importantes
quanto integridade das vias culo-motoras e a
topograa das leses. A presena de movimentos do
tipo roving (do tipo perambulando), que consiste
em movimentos conjugados do olhar lateral, lentos
e espontneos, pode indicar a integridade das vias
culo-motoras e de suas conexes. A presena de
nistagmo no doente comatoso pode ser indicativo de
um foco irritativo ou epileptiforme supratentorial. Bob-
bing ocular caracterizado por movimentos conjuga-
dos rpidos para baixo seguido de retorno lento para
a posio primria, ocorrendo geralmente em leses
do tronco enceflico, especialmente na ponte
3
.
A avaliao dos movimentos oculares reexos
pode ser feito pela manobra culo-ceflica ou pelo
teste calrico (vestbulo-ocular). A manobra culo-
ceflica feita atravs da rotao lateral ou vertical da
cabea e a observao da movimentao ocular. Em
128
Andrade AF de et al. Coma e outros estados de conscincia.
pacientes com preservao desse reexo, os olhos
movem de forma conjugada e em direo oposta ao
movimento da cabea
1,3,4
.
O teste calrico consiste na estimulao das
vias vestbulo-oculares atravs do uso de gua morna
ou fria, aplicada ao conduto auditivo. A presena de
gua morna em contato com a membrana timpnica
causa reverso do uxo da endolinfa, o que causa
um desvio do olhar conjugado de fase lenta para o
lado oposto ao estimulado e um movimento rpido
corretivo ou nistagmo em direo ao lado estimulado.
O efeito com a gua fria o inverso
1,3,4
.
Atravs dessas manobras podemos observar a
integridade das vias culo-motoras no tronco cerebral
e evidenciar a paralisia de nervos cranianos isolados.
A ausncia de resposta reexa bilateral pode indicar a
presena de leses extensas no tronco enceflico
1,3,4
.
Resposta motora
O exame motor do paciente em coma realiza-
do inicialmente atravs da observao da postura em
repouso, da presena de movimentao espontnea,
ou da resposta aos estmulos verbais ou dolorosos.
A resposta motora deve ser analizada comparativa-
mente com o lado oposto, e aps estmulo simtrico
nos quatro membros
3
.
Desvio da cabea e dos olhos para um lado e
hemiparesia contralateral indica leso supratentorial,
enquanto o desvio para o mesmo lado da hemipa-
resia pode indicar leso de tronco cerebral. Rotao
externa do membro inferior pode ser indicativa de
hemiparesia
1
.
Ausncia ou assimetria de resposta de um lado
pode corresponder a hemiparesia e a ausncia ou
diminuio de resposta nos quatro membros pode
corresponder a tetraparesia.
Postura em decerebrao consiste em extenso
bilateral dos membros inferiores e aduo e rotao in-
terna dos ombros e extenso dos cotovelos e punhos.
Geralmente signica leso bilateral em mesencfalo e
ponte, mas pode ser evidenciado em encefalopatias
metablicas graves ou leses supratentoriais envol-
vendo o trato cortio-espinhal bilateral
1,3
.
Postura em decorticao consiste em exo
dos cotovelos e punhos, aduo dos ombros e exten-
so dos membros inferiores. Apesar de no ser uma
postura com boa correlao topogrca, geralmente
indica leses acima do tronco enceflico
1,3,12
.
Essas posturas anormais podem ser observa-
das espontaneamente ou aps estmulos dolorosos,
e sua presena pode sugerir uma sndrome de her-
niao do tronco enceflico
1,3
.
Outros movimentos que podem ser observados
so: abalos tnico-clnicos nas crises epilpticas seja
de forma focal ou generalizada; mioclonias, obser-
vado com freqncia em quadros de encefalopatia
ps-anxia e outros comas metablicos; respostas
reexas, como a resposta em trplice exo dos mem-
bros inferiores e resposta plantar em extenso
3
.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Alguns dados do exame neurolgico podem
nos ajudar a diferenciar o coma txico-metablico do
coma relacionado doena estrutural:
1. Nvel de conscincia: pacientes com quadros
de encefalopatia difusa txico-metablica habitual-
mente apresentam alteraes mais brandas nvel
de conscincia e com tendncia a oscilao entre
melhora e piora do quadro. Em geral, pacientes com
leses estruturais tendem a apresentar piora ou es-
tabilizao do nvel de conscincia com a evoluo
do quadro
3
;
2. Respirao: respirao profunda e freqente
mais encontrada em pacientes com encefalopatia
metablica, embora raramente pode ser causada
por leses pontinas ou por edema agudo de pulmo
neurognico secundria a leso estrutural aguda
3
;
3. Tamanho pupilar e reatividade pupilar:
geralmente as pupilas de pacientes com alteraes
metablicas so simtricas, pequenas e reativas a
luz. Exceo nos quadros de intoxicao por drogas
ou encefalopatia anxica. A reatividade pupilar um
dos parmetros de maior signicado na diferenciao
de causas de coma metablicos e estruturais, j que
esse reexo, em geral, resistente a insultos txico-
metablicos
3
;
4. Motricidade ocular: assimetria ou desvios
oculares so indicativos de dano estrutural. A pre-
sena de movimentos espontneos oculares do tipo
roving pode sugerir causa txico-metablica. Os mo-
vimentos oculares reexos geralmente esto intactos
em pacientes com coma txico-metablico
3
;
5. Tnus muscular: assimetria de tnus pode
ser indicativa de leso estrutural
3
;
6. Posturas: posturas em decerebrao ou de-
corticao podem ser indicativos de leso estrutural
ou indicar sndrome de herniao de tronco cerebral.
Mioclnias podem sugerir encefalopatias metablicas
ou ps-anxica
3
;
7. Fundo de olho: hemorragias vtreas ou
subhialideas podem indicar hemorragia subarac-
nidea. Papiledema pode indicar hipertenso intra-
craniana ou encefalopatia hipertensiva
3
.
129
Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.
Devemos fi car atentos para as causas
estruturais que podem mimetizar alteraes difusas
txico-metablicas como: hemorragia subaracnide,
trombose venosa cerebral, hematoma subdural crni-
Tabela 1. Causas de alteraes do nvel de conscincia e coma
Supratentoriais TCE
Tumor ou abscesso cerebral
AVC
Hematoma Epidural ou Subdural
Infratentoriais AVC isqumico ou hemorrgico de tronco ou cerebelo,
tumor, trauma ou hemorragia
Desordens cerebrais difusas e metablicas Anxia ou isquemia (sncope, arritmia cardaca, tromboembolismo
pulmonar, insucincia respiratria, intoxicao por monxido de
carbono)
Distrbio hidroeletroltico (uremia, insucincia heptica, cetoacidose
diabtica, hipoglicemia, hiponatremia)
Intoxicao exgena (barbitricos, etanol, metanol, morna, herona,
hipotermia)
Epilepsia
Estado ps-ictal
Distrbios psiquitricos Catatonia
Histeria
co bilateral e meningite
1,3
. Causas txico-metablicas
tambm podem simular causas estruturais focais,
como por exemplo, intoxicaes por barbitricos, hipo-
glicemia, encefalopatia heptica e hiponatremia
1,3
.
1. Abertura ocular: espontnea.................................. 4
ao som......................................... 3
dor............................................. 2
no abre....................................... 1
2. Resposta verbal: orientado...................................... 5
confuso......................................... 4
fala inapropriada........................... 3
fala incompreensvel..................... 2
sem manifestao verbal.............. 1
3. Resposta motora: obedece a comandos................... 6
localiza estmulo doloros.............. 5
faz exo com retirada..................4
faz exo anormal.........................3
faz extenso..................................2
Figura 1. Escala de Coma de Glasgow
130
Andrade AF de et al. Coma e outros estados de conscincia.
Tabela 2. Escala de Coma de Jouvet modicada
Lcido, obedece a ordens complexas, at escritas P
1
Desorientado (obnubilado) e no obedece a
comandos escritos P
2
Obedece apenas ordem verbal (estado de torpor) P
3
Apresenta apenas piscamento ameaa (blinking) P
4
Sem resposta P
5
REATIVIDADE INESPECFICA
(reexo ccleo-palpebral)
Aos estmulos verbais, acorda e orienta R
1
Aos estmulos verbais, s acorda R
2
Sem resposta R
3
REATIVIDADE ESPECFICA ( dor)
Acorda, retira, mmica, vocaliza D
1
Acorda e retira, sem mmica e vocalizao D
2
Retirada inespecca D
3
Padro decorticao D
4
Padro descerebrao D
5
Sem resposta D
6
REATIVIDADE AUTONMICA ( dor)
Taquicardia, taquipnia, midrase V
1
Sem resposta V
2
P4 - R2-D4 a D6-V1 = Estado Vegetativo Persistente
P5 R3 D6 - V1 = Coma 3 pontos no apneico
P5 R3 D6 - V2 = Coma 3 pontos apneico (morte
enceflica ?)
Figura 2. Padres respiratrios no coma
Andrade AF de, Carvalho RC, Amorim RLO de, Paiva, WS, Figueiredo EG, Teixeira MJ. Coma
and other consciousness disorders. Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.
ABSTRACT: The alterations of the level of conscience can vary among two ends, from
a mental confusion to a state of deep coma. In clinical practice it is extremely common a
patient with alteration of the level of conscience without diagnosis. In general hospitals,
studies indicate that the alcoholism, the brain trauma and the cardiovascular diseases are
the main causes of coma (82%). Its necessary know how to recognize the main causes of
unconsciousness of and their differential diagnosis, aimed to identify the severe ill patient and to treat the
possible emergency states that take to a secondary neurological damage. In this revision, we
emphasized the key points in the neurological exam to determine the different alterations of
the level of consciousness.
KEY WORDS: Coma/di agnosi s. Coma/physi opathol ogy. Brai n i nj uri es/eti ol ogy.
Consciousness/classication. Diagnosis, differential.
Figura 3. Aspectos patolgicos das pupilas no coma
131
Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31.
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