TONTURAS

Prof. Priscila – Sofia R. colombo – 8º período

Quando um paciente chega na consulta e se queixa de

tontura logo abrimos um leque de hipóteses diagnósticas:
hipotensão, labirintopatias, hipoglicemia, migrânea,
distúrbios do sono, uso ou abstinência de
drogas/medicações... são várias as possibilidades que tem
em comum o mesmo sintoma: a tontura.

E ainda, precisamos frisar que raramente será um caso de

labirintite, que é um termo muito usado coloquialmente
para caracterizar a tontura. Vamos abandonar esse termo!

O problema, na maioria das vezes, vai estar na orelha

interna, onde temos a cóclea e o labirinto (que fica mais
posterior à orelha interna, onde fica o nervo vestibular,
que está alterado nas tonturas), que tem o vestíbulo e os
canais semicirculares.

Anatomia da orelha interna

De forma anterior se posiciona a Cóclea, nosso órgão
auditivo (em formato de caracol). E, também, o labirinto,
que é formado pelo: vestíbulo e os canais semicirculares
superior (também chamado de anterior), lateral e
posterior (também chamado de inferior).

Dentro do labirinto ósseo temos o labirinto membranoso.

Dentro do vestíbulo (ósseo) se encontram 2 órgãos

(membranosos): Utrículo e Sáculo. Esses órgãos são
responsáveis por notar movimentações lineares sofridas
pelo corpo (ex.: subir e descer, para frente e para trás).

Os canais semicirculares são responsáveis pelos

movimentos rotacionais da cabeça.

✓ Órgãos Otolíticos - Utrículo e

Sáculo
Eles são responsáveis por identificar:

− Posição estática da cabeça

− Gravidade (subir e descer)
− Acelerações lineares (para frente e para trás)

Dentro desses órgãos se encontra a mácula, um órgão que

no sáculo está em posição vertical e no utrículo em posição
lateral.

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A mácula é uma região que possui células ciliadas e por
cima delas uma substância gelatinosa, na qual repousam
cristais de carbonato de cálcio (otólitos). Esses cristais
fazem uma força gravitacional naquele local e a
movimentação deles de acordo com a nossa
movimentação (movimentação do nosso corpo), darão
estímulos inibitórios ou excitatórios para as células ciliadas
(a depender de para qual lado eles vão se movimentar,
sendo que no sáculo é vertical e no utrículo horizontal).

✓ Canais semicirculares
Identificam a rotação da cabeça. Eles se posicionam na
forma de ampolas, e também possuem uma região com
substância gelatinosa e células ciliadas que notam o
movimento da endolinfa dentro desses canais.

O canal semicircular lateral é responsável pelos

movimentos unicamente laterais.

Por exemplo, se eu viro a cabeça para a esquerda, o líquido

dentro desses canais se movimenta, empurrando a cúpula
e vai estimular o labirinto de um lado e inibir o labirinto do
outro lado. Assim, o SNC recebe essa informação e
identifica para qual lado a cabeça foi virada.

Os canais semicirculares laterais de cada lado são

posicionados paralelamente ao outro. Assim, toda vez que
um for inibido, o outro é estimulado.

O canal anterior esquerdo é paralelo ao canal posterior

direito. Da mesma forma, sempre que um for inibido, o
outro é excitado, e com essa inibição e essa excitação
somadas o SNC sabe para qual lado estamos movendo a
cabeça.

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Equilíbrio corporal
Nem todo mundo tem o mesmo equilíbrio, porque o
equilíbrio é algo treinado. E existe também uma
capacidade de compensação, tanto central, quanto do
labirinto. Como assim? um movimento repetido e treinado,
com o passar do tempo, não gera nenhum estímulo de
tontura.
Além disso, não é só labirinto que age no equilíbrio, mas
também cerebelo, SNC, reflexos de comunicações entre
eles, sistema proprioceptivo (também muito treinado),
visão (perda aguda da visão)... Por isso, precisa de uma
conexão entre todos esses sistemas para que o equilíbrio
funcione de forma adequada.
Como existem várias vias diferentes com vários órgãos
responsáveis, quando se perde o funcionamento de um, o
outro vai tentar compensar essa falha.
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Compensação
(não entendi mto bem essa parte o áudio tava terrível).
Ocorre uma restauração do sistema lesado por meio de
uma supressão central (o SNC “sabe” quando um sistema
não está funcionando adequadamente, então suprime ele
e começa a prestar mais atenção nos outros).
Essa compensação ocorre a nível cerebelar!
Em geral, a compensação ocorre nos primeiros 15 dias de
crise, podendo durar até 2 meses para reparar tudo
adequadamente. Mas isso pode variar para cada indivíduo,
algumas pessoas podem demorar mais ou não responder,
como:
− Idade avançada
− Indivíduos com pouca mobilidade
− Pouco aporte vascular para o SNC
− Uso de drogas, ansiolíticos, barbitúricos, nicotina,
álcool, xantinas (café) também atrapalham a
recuperação.
TONTURA
DEFINIÇÕES DE TONTURA:
→ Perturbação do equilíbrio corporal
→ Desequilíbrio
→ Sintoma inespecífico e COMUM
VERTIGEM = tontura de caráter rotatório (o paciente vê
tudo rodando), que pode ser do próprio paciente ou do
ambiente.
LABIRINTOPATIA = afecção do labirinto (causando a
tontura).
LABIRINTITE = inflamação do labirinto. Nenhuma das
labirintopatias periféricas cursa com inflamação
(labirintite). Por isso, usar o termo labirintite para essas
afecções é incorreto. Para chegar infecção na orelha
interna é muito raro.
OBS.: Normalmente, as tonturas que vêm do labirinto são
de caráter rotatório, mas não é toda tontura rotatória que
vem do labirinto!
Então, temos tonturas de origem na orelha interna e
tonturas que decorrem de alterações em outros pontos do
organismo, que definimos como causas extravestibulares.
✓ Causas extravestibulares:
HIPOFLUXO DO SNC: tonturas com características que
sugerem pouco fluxo sanguíneo para o SNC, em geral não
tem caráter rotatório (vertigem). O paciente normalmente
refere palpitação associada, quadros de síncope
(nenhuma labirintopatia faz o paciente desmaiar), pré
sincope e hipotensão postural.
AFECÇÃO DO SNC: algumas alterações nos levam a pensar
em distúrbios do SNC → turvação visual, ataxia, perda de Anamnese - Tonturas
consciência, sintomas neurológicos, palpitações, drop
attack (quando o paciente fecha o olho e cai)... Caracterizar a tontura:

✓ Vestibulopatias ✓ Como é a tontura? Pedir o paciente pra explicar

✓ Intensidade
Podem ser periféricas ou centrais. Periféricas são as mais ✓ Fator desencadeante – quando acontece?
comuns, e acometem o labirinto. As centrais, são doenças ✓ Fatores de melhora ou piora
centrais que afetam o equilíbrio e vem da via do nervo ✓ Duração e periodicidade: Algumas duram segundos,
vestibular (quem trata é o neurologista). outras minutos, outras horas, outras dias
✓ Sintomas associados (náuseas, vomito, cefaleia...)
− O teste de Romberg na vestibulopatia periférica tem ✓ Tempo de início
um desvio lateral, e nas centrais ele não tem direção ✓ Hábitos de vida
preferencial.
− O teste de coordenação não está alterado na
vestibulopatia periférica. Se ele estiver alterado, o
Exame físico - Tonturas
problema acomete o cerebelo, portanto é uma causa
central. OTOSCOPIA: identificar cerume, otite externa, média,
− Náusea e vômitos são mais intensos nas aguda e crônica, porque podem ser causas de tontura.
vestibulopatias periféricas, mas também podem
acontecer se for vestibulopatia central.
− Oscilopsia (alteração visual), é mais leve na periférica
e mais intenso na central.
− Tontura geralmente é rotatória na periférica
(vertigem) e na central pode ser de qualquer forma.
− Sintomas neurológicos falam a favor de causas
MARCHA: primeira coisa que vamos observar; avaliar
centrais.
− Nistagmo (movimento dos olhos juntos) de enquanto o paciente caminha para a sala.
vestibulopatia periférica é horizontal, unilateral,
fatigável (vai parando) e inibido com a fixação ocular. TESTES DE EQUILÍBRIO:
Se for vertical ou multidirecional é neurológico.
✓ ROMBERG SIMPLES: peça ao paciente para ficar em
Nistagmo posicional é o da VPPB.
pé, com os pés juntos e fechar os olhos. Aguarde 30
− Compensação na vestibulopatia periférica é mais
segundos e analise se ele vai perder o equilíbrio.
rápida (15 dias a 2 meses cessa). Se for de causa
Pequenas variações são aceitáveis, mas o teste é
neurológica será mais demorada.
positivo se houver tendência à queda ou queda
efetiva. Se ele perder o equilíbrio e movimentar para
os lados fala a favor de vestibulopatia periférica.

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✓ ROMBERG SENSIBILIZADO: em vez de colocar os pés
um ao lado do outro, coloque um na frente do outro).
✓ UNTER BERGER: Peça ao paciente para marchar sem
sair do lugar, com os braços estendidos e olhos
fechados. O teste é positivo se ele sair do eixo,
caracterizando vestibulopatias. Pequenas variações
são aceitáveis.
TESTES DE COORDENAÇÃO: → função cerebelar
✓ ÍNDEX-NARIZ: paciente estica o braço para o lado e
alcança a ponta do nariz com a ponta do dedo
indicador, alterna com o outro braço e faz
repetidamente. Fazer primeiro com os olhos abertos e
depois com os olhos fechados. Se dificuldade para
encontrar a ponta do nariz, o teste é positivo e fala a
favor de doença central.
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✓ DISDIADOCOCINESIA: pedimos ao paciente para fazer
movimento rápido de pronação-supinação da mão.
Disdiadococinesia é a incapacidade da realização de
movimentos rápidos e alternados. Quando solicitado
ao paciente que vire a mão para cima e para baixo
rapidamente, ele realiza movimentos atrapalhados e
desarmônicos em vez de pronar e supinar a mão.
Obs.: Esses dois últimos testes são usados para
diagnóstico diferencial de alterações do cerebelo, se
positivos, encaminhar com neurologista.
TESTES ESPECÍFICOS: → Pesquisa de Nistagmo
O nistagmo é uma movimentação ocular. A fase rápida do
nistagmo é a que mostra a direção dele (ex.: se o nistagmo
é para o lado direito, o olho vai rápido para a direita e
depois volta corrigindo para o lado esquerdo).
O nistagmo é sempre bilateral, a não ser que o paciente
tenha algum problema ocular específico
Nistagmo Espontâneo: ocorre sem necessidade de
estímulo (ocorre mesmo sem pedir o paciente para fixar o
olhar).
Nistagmo Semiespontâneo: ocorre quando pede para o
paciente fixar o olhar para o dedo do examinador e levar o
dedo para os lados, para cima e para baixo. (Se o
movimento com o dedo for muito rápido com uma
diferença de mais de 30 graus, é normal que o paciente
faça 1 nistagmo para correção da visão).
Reflexo Vestíbulo-ocular: Sempre que houver uma
vestibulopatia periférica, os reflexos vestíbulo-oculares
estão alterados.
✓ HEAD IMPULSE: peça ao paciente para fixar o olhar no
examinador, manter o pescoço relaxado, segure a
cabeça do paciente com as duas mãos e faça a rotação
lateral dela de forma abrupta e retorne para a posição
inicial (o paciente não pode prever quando você irá
realizar o movimento), faça a rotação para os lados e
analise se o paciente irá manter o olhar fixo no
examinador.
“O Head Impulse Test é uma manobra clínica simples que
observa a resposta ocular que ocorre após um rápido
movimento cefálico para identificar comprometimento do
reflexo vestíbulo‐ocular na orelha testada. De frente para
o examinador, o paciente fixa um alvo em seu rosto. O
examinador segura o rosto do paciente entre as mãos e
gira repentinamente sua cabeça, observa a resposta
ocular. Um indivíduo normal mantém os olhos fixos no
alvo, mas quando há comprometimento do reflexo
vestíbulo‐ocular (RVO) os olhos acompanham o
movimento da cabeça. O paciente faz então uma sacada
na direção oposta ao movimento da cabeça corretiva para
refixar o alvo.”
Protocolo de avaliação vestibular pré‐operatória da cirurgia de implante
coclear: estudo descritivo analítico, BittarRSetal., Brazilian Journal of
OTORHINOLARYNGOLOGY, 2017.
✓ HEAD SHAKING: pede o paciente para fechar os olhos
e sacudir a cabeça. Conta 10 segundos e pede o
paciente para abrir os olhos e fixar o olhar para frente.
“O Head Shaking Nistagmus permite a investigação de
assimetrias de tônus muscular nas altas frequências de
rotação da cabeça. O paciente fica sentado em frente ao
examinador e olha para um ponto em seu rosto. Faz então
20 rotações laterais da cabeça em alta velocidade. No fim
do teste, suspende as rotações, estabiliza a cabeça e
continua a olhar para a direção frontal. A presença de
nistagmo indica assimetria da informação vestibular. Nas
labirintopatias periféricas, o desvio lento do olhar indica o
labirinto menos funcionante.”
Protocolo de avaliação vestibular pré‐operatória da cirurgia de implante
coclear: estudo descritivo analítico, BittarRSetal., Brazilian Journal of
OTORHINOLARYNGOLOGY, 2017.
Vestibulopatias – Síndromes
Vestibulares Periféricas
✓ Vertigem posicional paroxística
benigna
É a mais frequente na população.
Os cristais de carbonato de cálcio (otólitos) presentes na
mácula se soltam e, pela gravidade, caem na ampola do
canal semicircular posterior (na maioria das vezes).
Com isso, toda vez que o paciente faz um movimento
rotatório com a cabeça, os cristais se movimentam lá
dentro, dando ao paciente uma sensação de tontura.
Os cristais também podem cair em outro canal
semicircular, mas geralmente não acontece pela
gravidade.
Esses cristais se soltam por traumas (forma clássica),
diabetes, hipercolesterolemia, hipotireoidismo,
insuficiência vertebro-basilar e deficiência de vitamina D.

QUADRO CLÍNICO:

− Tontura desencadeada pela movimentação da cabeça.

− Dura segundos (a primeira crise pode durar mais
tempo).
− Associado a náuseas e vômitos (não
necessariamente).
− Após o fim da tontura o paciente apresenta mal-estar
pós-crise por horas.
− Sem sintomas cocleares (zumbido, hipoacusia...
sintomas auditivos).
− A primeira crise tende a ser mais intensa e duradoura.

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DIAGNÓSTICO:
Feito pela MANOBRA DE DIX HALLPIKE:
Se o paciente informar o lado onde normalmente
desencadeia a vertigem, começamos testando por esse
lado.
Deve-se apoiar a cabeça do paciente para 45 graus do lado
em teste. Deitar o paciente, deixando a cabeça em
hiperextensão (30 graus) e pedir ao paciente para ficar de
olhos abertos.
Se a vertigem for desencadeada associada a nistagmo
geotrófico (horizontal e torcional para baixo) temos Dix
Hallpike positivo e o diagnóstico de VPPB é concluído.
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TRATAMENTO:
MANOBRA DE EPLEY: visa tirar os cristais do canal
semicircular posterior e levar novamente para utrículo e
sáculo.
A manobra de Epley começa com a manobra de Dix
Hallpike (número 1 e 2). Depois, deve permanecer com o
paciente naquela posição por cerca de 30 segundos, ou até
ele referir que melhorou a tontura.
Em seguida, vire a cabeça 45 graus para o outro lado na
mesma posição, aguarde 60 segundos.
Continue essa rotação para que o paciente fique
apontando o nariz para baixo e vire o corpo (decúbito
lateral), depois levanta o paciente sem mudar a posição da
cabeça.
PROGNÓSTICO:
É ótimo. Muitos pacientes ficam assintomáticos após a
manobra. Pode ser necessário repetir a manobra em
alguns dias se não houver melhora. É necessário investigar
as causas e orientar mudança no estilo de vida.
✓ Doença de Meniére
Ocorre uma hidropsia endolinfática. Ou seja, o líquido que
está dentro da orelha interna aumenta a quantidade em
toda a orelha interna, causando a tontura
Atinge a cóclea, por isso que nessa síndrome haverá
sintomas cocleares/auditivos associados.
A causa é indefinida. Pode ser de origem viral, autoimune,
metabólica (DM, dislipidemias...). É mais frequente em
pacientes que têm enxaqueca.
QUADRO CLÍNICO:
vertigem + hipoacusia + zumbido
Obs.: esses sintomas só acontecem na crise, depois da
crise melhora.
− O paciente também pode referir sensação de
plenitude aural (ouvido entupido), por conta do
aumento da endolinfa.
− As crises duram de 20 minutos a 24 horas.
− Os fatores desencadeantes são variáveis, as vezes tem
relação com hipoglicemia, consumo de xantinas...
− Pode ocorrer flutuação da audição, durante a crise, e
depois cessa. Porém, com o tempo, se as crises forem
muito frequentes, o paciente pode acabar perdendo a
audição, pois lesa células ciliadas.
− Possui início oligossintomático.
DIAGNÓSTICO:
É de exclusão! Precisamos excluir alterações endócrinas.
Além disso, faz-se o diagnóstico da doença de Ménière
clinicamente. A combinação simultânea de perda auditiva
neurossensorial flutuante de baixa frequência, vertigem
episódica, plenitude auricular ipsolateral flutuante e
zumbido é característica.
Ainda, durante a crise o paciente apresenta Nistagmo de
característica periférica, Audiometria alterada e Provas de
equilíbrio alteradas.
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TRATAMENTO:
− Mudança de estilo de vida (relação com as alterações
metabólicas).
− Reabilitação vestibular: fisioterapia que ajuda na
compensação vestibular. Com exceção da VPPB, em
todas as outras doenças a reabilitação vestibular é
indicada.
Tto da Crise: Deve usar depressores do sistema vestibular:
→ Sedativos labirínticos: Dimenidrato (dramin) e
Meclizina (meclin).
Obs.: é usado somente na crise, não usar de forma
contínua pois eles deprimem o sistema vestibular e
atrapalham a compensação do vestíbulo.
→ Bloqueadores de canal de cálcio: Flunarizina (Vertix) e
Cinarizina. Outra opção terapêutica. Não
recomendado utilizar de forma crônica. Evitar em
idosos pois pode causar parkinsonismo.
→ Benzodiazepínicos: em casos graves
→ Ondansetrona: se náuseas e vômitos.
Tto de Manutenção:
→ Betaistina (Labirin, Betina). Dose inicial de 24mg 2x/dia
(mínimo) -> usar a vida toda. Melhora a vascularização
do labirinto.
→ Hidroclorotiazida (pouco usado).
PROGNÓSTICO:
Variável (depende do paciente). Com o tratamento vai
reduzir a frequência e intensidade da vertigem. Nesses
pacientes que tem muitas crises pode acontecer a
evolução para perda auditiva neurossensorial, mas não é
maioria.
✓ Neurite vestibular
É uma inflamação do nervo vestibular.
A etiologia é incerta, mas ocorre classicamente após IVAS.
Pode ser de origem bacteriana e autoimune também.
QUADRO CLÍNICO: TRATAMENTO:

− Síndrome vestibular aguda (paciente chega ao PS − Orientar deambulação precoce assim que possível,
carregado, sem conseguir andar). para estimular a compensação.
− Episódio único de vertigem súbita e intensa. − Reabilitação vestibular.
− Associada à náuseas e vômitos. − Medidas de suporte.
− Geralmente NÃO tem sintomas cocleares associados, − Antieméticos.
porque não acomete nervo coclear. − Corticoterapia (prednisona ou prednisolona
− Sintomas intensos de duração de 2 a 3 dias, e muitas 1mg/kg/dia por 7-10 dias, e depois faz o desmame;
vezes o paciente pode manter instabilidade por até 3 pode usar hidrocortisona também).
semanas até que haja compensação do quadro. − Supressores vestibulares: meclizina, dimenidrato,
− Apresenta nistagmo espontâneo e Romberg positivo. flunarizina, cinarizina. Devem ser utrilizados em
menor tempo possível, para estimular a
DIAGNÓSTICO:
compensação.
HINTS: mnemônico para conjunto de testes, que possui − Diazepam: se necessário.
sensibilidade e especificidade melhor que a RNM para
fazer diagnóstico diferencial entre um AVE e uma ✓ Cinetose
vestibulopatia periférica.
Tontura que ocorre quando o paciente está em veículos
Head impulse test + Nistagmo + Test of skew
em movimento. Isso acontece por uma imaturidade do
sistema vestibulococlear. Existe um conflito entre a
sensação de aceleração da cabeça e a percepção visual.

É mais frequente em mulheres, em portadores de

enxaqueca e em crianças de 2-12 anos de idade; e é
incomum em idosos.

Obs.: TEST OF SKEW só vai estar alterado em

acometimentos centrais. Para realizá-lo, coloque a mão
tapando um olho de cada vez do paciente; se positivo, o
paciente não consegue manter o olhar fixo.

QUADRO CLÍNICO:

O gatilho é indivudal.

Ocorre tontura, náuseas e/ou vômitos, sudorese fria,

palidez, salivação, taquicardia e taquipneia.

TRATAMENTO

Em geral melhora com o tempo, pois é adaptativo. Mas

podem ser seguidas orientações: alimentos leves quando
for se submeter ao estímulo, evitar odores fortes, se
posicionar no veículo de forma mais adequada (assento da
frente), fixar o olhar quando possível...

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Tto Agudo:
LEMBRE-SE
→ Supressor vestibular: Dimenidrato (se for de uso
pouco frequente). ✓ Nunca é labirintite!
→ Domperidona ✓ Tontura é um sintoma inespecífico;
→ Bands: ponto de acupuntura para alívio dos sintomas. ✓ Fazer boa anamnese e exame físico (muitas vezes o
diagnóstico é fechado na anamnese e exame físico).
✓ Abordagem multidisciplinar;
✓ Faça controle metabólico;
✓ MEV
✓ Solicitar exames laboratoriais apenas para investigar
outras causas:

Tto Crônico: Reabilitação vestibular.

A Reabilitação Vestibular é um tratamento complementar,

não invasivo, baseado em um grupo de exercícios
personalizados (conforme necessidade do paciente) que -
em conjunto com uso de medicamentos quando indicados,
modificações dos hábitos de vida e orientação alimentar –
tem o objetivo de reduzir os sintomas de tontura e
promover a recuperação do equilíbrio corporal. O
tratamento baseia-se em manobras de reabilitação
específicas para a vertigem posicional ou exercícios físicos
direcionados e repetitivos, selecionados de acordo com as
queixas do paciente e a alteração funcional, os exercícios
envolvem movimentos de cabeça, olhos e tronco e é
imprescindível o acompanhamento do profissional neste
processo.

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