UNIP - UNIVERSIDADE PAULISTA

Instituto de Cincias Humanas

Curso de Psicologia
A CONCEPO DE MDCOS CLNCOS GERAS
ACERCA DA ETOLOGA DE DOENAS
PSCOSSOMTCAS
Elisa Rita de Oliveira 753501-5
Rafael Morais Piccinin 109210-3

LMERA-SP
2009
UNIP - UNIVERSIDADE PAULISTA
Instituto de Cincias Humanas
Curso de Psicologia
A CONCEPO DE MDCOS CLNCOS GERAS
ACERCA DA ETOLOGA DE DOENAS
PSCOSSOMTCAS
Relatrio de Pesquisa apresentado
para a disciplina Estudos Orientados
no 10 semestre do curso de
Psicologia da UNP, sob orientao do
professor Ms. Osvaldo Rocha da
Silva.
Elisa Rita de Oliveira 753501-5
Rafael Morais Piccinin 109210-3
LMERA-SP
2009
SU!RI"
RESUMO...........................................................................................................03
. APRESENTAO..........................................................................................04
. UMA BREVE HSTRA DA MEDCNA.......................................................04
. PSCOSSOMTCA: DO NASCMENTO AOS DAS ATUAS.....................21
V. DE ONDE PARTMOS E ONDE PRETENDAMOS CHEGAR....................34
V. NOSSO CAMNHO METODOLGCO........................................................38
4.1. Sujeitos.............................................................................................38
4.2. nstrumentos.....................................................................................38
4.3. Procedimentos.................................................................................39
V. A ENTRADA CAMPO: DAS RESSTNCAS S CONTRBUES.......40
V. DA CONSTATAO S POSSBLDADES DE NTERVENO...............57
V. CONSDERAES FNAS........................................................................67
V. REFERNCAS BBLOGRFCAS..........................................................70
Anexos
RESU"
OLVERA, E. R.; PCCNN, R. M.; SLVA, O. R. (orientador). A Concepo
dos Mdicos Clnicos Gerais Acerca da Etiologia das Doenas
Psicossomticas, Estudos Orientados, Curso de Psicologia, nstituto de
Cincias Humanas, UNP - Universidade Paulista. Limeira, 2009.
O termo "Psicossomtica vem sendo utilizado com maior freqncia dentro
das prticas relacionadas as reas da sade desde a metade do sculo
passado, surgindo de modo tmido para tentar explicar a etiologia de
enfermidades sem evidncias laboratoriais, e que apareciam com grande
demanda aos profissionais da medicina. No entanto, partimos da hiptese de
que a perspectiva adotada pela classe mdica, de forma geral, estaria
intimamente relacionada ao modelo biomdico deixando em segundo plano
aspectos etiolgicos fora das questes biolgicas, uma lacuna que, com as
novas tendncias caracterizadas por prticas multidisciplinares, vem abrindo
espao para pensar o paciente de forma holstica, nomeada atualmente de
uma viso biopsicossocial. A partir disso, este trabalho justifica-se, pois tenta
compreender a partir dos mdicos clnicos gerais a dinmica de ateno ao
paciente com doenas psicossomticas.Trata-se de uma pesquisa que
buscou conhecer as concepes de doenas psicossomticas dos mdicos
que atendem a demanda de clnica mdica na regio de Limeira, para tanto,
realizamos entrevistas com 4 mdicos que j atenderam a demanda da
sade pblica, aos quais foram questionados sobre sua formao,
concepes sobre psicossomtica, tratamentos, encaminhamentos,
multidisciplinaridade, viso biopsicossocial e as implicaes do ato mdico
as prticas na sade. As entrevistas foram categorizadas e analisadas. A
partir desse estudo conclumos que os mdicos ainda parecem estar
vinculados ao modelo biomdico e fazem pouco uso de encaminhamentos
para profissionais de outras reas da sade, e tambm, encontram
dificuldades de fazer encaminhamentos por falta de equipe que possa dar
conta de toda a demanda.
Pala#ras C$a#e: Psicossomtica, Medicina, Clnica Mdica, Biopsicossocial,
Ato mdico
I% APRESENTA&'"
O interesse na escolha do tema "psicossomtica partiu de experincias
pessoais dos pesquisadores que ao procurarem mdicos com queixas de
alguma doena que pudesse ter etiologia psicossomtica, ou interferncias
psicolgicas no tratamento destas foram, de alguma forma, deixadas de lado
no diagnstico clnico, fazendo parte deste apenas aps esgotarem-se outras
variveis fisiolgicas.
Baseando-se nessa lacuna deixada do primeiro diagnstico a algum que
pudesse realmente responder a etiologia da doena, procuramos nos mdicos
que atuam como clnicos gerais, ou seja, aqueles que recebem a maioria da
demanda da populao, pois esto na "linha de frente do atendimento das
enfermidades em geral.
Outros dois pontos que deram fora para a escolha era o aparente
distanciamento da relao mdico-paciente, assim como as possveis
interferncias do projeto de lei 7703/06, conhecido como o ato mdico, as
outras reas da sade, que delimita novas prticas ao exerccio da profisso
mdica.
Essas prticas foram percebidas por profissionais de outras reas da
sade como uma hierarquizao, vinculando-se ao mdico a prescrio de
tratamentos, fortalecendo o modelo biomdico, que pode se dizer, intrnseco a
prtica do mdico. No entanto, esta prtica pode deixar de lado aspectos
psicossociais que so fundamentais para o entendimento da etiologia das
doenas, contribuindo para a preveno e o tratamento destas.
A concepo psicossomtica, ou como tem sido utilizado
contemporaneamente, a concepo biopsicossocial, comeou a ser utilizado a
partir do termo "psicossomtica ter sido cunhado por Heinroth em 1918, e
posteriormente discutido por ALEXANDER, discpulo de Freud, que afirmou
que certas doenas podem ser causadas por conflitos psquicos. Alm deste
contriburam, French, Ferenczi, Jelyfe e Grodeck.
Ao entrar em contato com a bibliografia, percebemos que h uma
tentativa da medicina preencher essa lacuna, atravs da implantao de
disciplinas de Psicologia Mdica na graduao, como forma de buscar uma
ateno integral ao paciente, retomando o pensamento hipocrtico, que desde
os primrdios da medicina, preocupava-se com a interao entre corpo, mente
e ambiente, os quais considerava indissociveis.
A partir desse panorama, procuramos compreender as concepes que
os mdicos clnicos gerais tiveram das doenas de etiologia psicossomtica, os
tratamentos, encaminhamentos e as implicaes para o atendimento
interdisciplinar do Ato Mdico e do SUS, que foi implantado no Brasil partir da
dcada de 90, tem em sua proposta de proporcionar uma ateno holstica do
enfermo, alm de regulamentaes que propiciem a interao multidisciplinar
dos profissionais da sade, de forma abranger os indivduos como um todo, em
seu meio de vida, levando em conta esses fatores.
Este trabalho estruturou-se em sete partes, as quais o primeiro captulo
retoma uma breve histria da medicina, enfatizando-se as contribuies da
histria para essa cincia, em especial as que tangem o tema psicossomtica,
levando-se em conta durante a histria as concepes filosficas e
epistemolgicas de homem, mente, corpo e suas transformaes. Citamos
tambm na histria as interaes da implantao do SUS no Brasil e as
implicaes do Ato Mdico.
No segundo captulo, fazemos uma breve discusso sobre a
Psicossomtica, abrangendo os processos do adoecer luz da psicanlise,
seus mecanismos, condies propcias para o desenvolvimento da
psicossomatizao, propostas de tratamento, da relao mdico - paciente
nesses casos e as atuais formas de classificao que so utilizadas pelos
mdicos.
No terceiro, faz-se uma breve explanao das justificativas do trabalho,
os objetivos e demonstramos as hipteses previamente levantadas antes da
entrada a campo.
No quarto captulo, relatamos o percurso metodolgico, de forma a
caracterizar os sujeitos da pesquisa, os instrumentos utilizados e os
procedimentos adotados durante a entrada a campo.
A seguir, narramos a entrada a campo, faz-se uma breve caracterizao
dos sujeitos que participaram da pesquisa, e fizemos a sistematizao das
entrevistas partir das seguintes categorias, a saber, existncia e importncia
da disciplina de psicologia mdica na graduao, as concepes acerca da
psicossomtica e a importncia do psiquismo para os mdicos, e como feita a
escuta aos pacientes. Exploramos tambm como a demanda atendida de
pacientes, alm do diagnstico, tratamento, aderncia e encaminhamentos
para outros profissionais da sade de pacientes com uma enfermidade de
etiologia psicossomtica. E por fim aspectos relacionados ao SUS e a
multidisciplinaridade, a constatao de uma viso biopsicossocial por parte dos
mdicos e as contribuies do Ato Mdico para os pacientes psicossomticos.
No sexto captulo, faz-se uma anlise dos dados expostos no captulo
anterior e o relacionamos com trabalhos cientficos correlatos as temticas do
atendimento da demanda psicossomtica, as concepes de homem ligadas a
medicina, a formao do mdico e como feito o tratamento, alm de questes
relacionadas ao SUS, multidisciplinaridade e o Ato Mdico.
A partir da anlise feita, conclumos que alguns mdicos, de forma geral,
assim como os pacientes que dificilmente aceitam um diagnstico de etiologia
psicossocial, ainda deixam de lado aspectos psicossociais na etiologia das
doenas, fazem uso de medicaes fitoterpicas ou uso de efeito placebo.
Quando h constatao de fatores psicolgicos, em grande maioria,
encaminham para mdicos psiquiatras, encaminhamentos dos quais,
relacionam os poucos encaminhamentos a outros profissionais falta de
profissionais na rede publica de sade.
II% UA (REVE HIST)RIA DA EDICINA
Revendo a histria da medicina, entrelaada com a histria da
humanidade, de modo geral, podemos observar diferentes momentos de como
foi tratado o paradigma sade/doena, sendo que este passou do misticismo e
crenas religiosas ao modelo atual pautado no racionalismo cientfico. No
passado as tcnicas de cura eram ligadas a sacerdotes, os quais acreditavam
expulsar espritos malignos, sendo estes, fonte da etiologia de todas as
enfermidades.
Observamos segundo MELO, (1989), que na Mesopotmia antiga, a
cerca de 1400 A.C., j vamos uma tentativa rudimentar de tratamento para os
enfermos daquela sociedade o qual era desempenhado por sacerdotes que
tinham conhecimentos de astrologia, rituais, mgicas e adivinhaes. Como
podemos ver em VOLCH, (2000 p.17), "Na antiguidade, o adoecer era
considerado uma manifestao de foras sobrenaturais sendo a cura buscada
em rituais religiosos. As prticas teraputicas e as concepes de vida, de
sade e de morte eram intimamente ligadas s essas crenas. Para STRAUB,
(2005), naquele perodo sempre que o indivduo era acometido de uma
enfermidade na qual no podiam observar causas fsicas, era imputado ser
portador de uma fraqueza que advinha de feitiaria ou possesses por um
esprito do mal.
Povos antigos concebiam a etiologia dessas enfermidades ligadas a
castigos ou punies ao doente ou de pessoas de sua famlia que tenham
cometido algum pecado. Na Mesopotmia,
uando um mesopot!mico sentia"se doente isto
significava ue ele ou algu#m de sua fam$lia ou cl %avia
cometido um pecado. A enfermidade era o castigo por este
pecado ordenado pelos deuses e distribu$dos pelos
dem&nios' (MELO, 1989, p.12)
Essa etiologia era concebida por esses povos antigos como sendo
exclusivamente ligada a questes mtico-religiosas das quais os deuses,
demnios ou feitiarias de membros dessa comunidade poderiam imputar
enfermidades, por isso tinha como formas de tratamento rituais e magias. A
medicina mesopotmica era tratada como uma arte, evidentemente, sagrada e
ensinada no templo [...] na ual o m#dico tin%a con%ecimento de rituais e
mgicas, adivin%aes e astrologia (MELO, 1989 p.13). Tratavam as doenas
com drogas, fumigao, banhos medicinais, gua fria ou quente, e no
atendiam pacientes que no havia esperanas de cura, e j havia mdicos
especialistas dentre elas, dos olhos, do ventre, dos dentes e um que era
relatado "guardio do nus.
Na civilizao do Egito Antigo, podemos ainda observar prticas
relacionadas a concepes mticas, como a trepanao, onde eram abertas
cavidades no crnio dos enfermos como forma de expulsar espritos malignos,
no entanto j havia, de certa forma, uma tentativa de sistematizao das
prticas curativas, baseadas em um modelo racional, por meio de um
"(ulgamento emp$rico [...] e formao e treinamento sob a orientao de
m#dicos e)perientes' (MELO,1989 p.16). Para VOLCH, (2000 p.18), No
*gito antigo, paralelamente as associaes entre deuses e sacerdotes,
emergiram tamb#m os primeiros sinais de um racioc$nio anal+gico da
compreenso de sintomas e na escol%a teraputica.
Na Grcia antiga vemos com Hipcrates a primeira civilizao a
abandonar o pensamento mtico, pautado em observaes empricas. No
entanto, o modelo hipocrtico, aquele que descrito como o pai da medicina,
tinha uma viso totalizante do homem, sendo que todos os fatores eram
responsveis enquanto fatores desencadeantes de enfermidades. Como
podemos observar em VOLCH, (2000, p.22), ,ip+crates partia da id#ia de
ue a observao dos fen&menos da nature-a se ope a uma concepo
sobrenatural da doena. .egundo ele, # poss$vel observar as partes do corpo
abstraindo as do todo se(a este totalidade c+smica ou apenas corporal'.
Ainda no modelo hipocrtico percebemos que a alma parte integrante
do corpo, e de certa forma o equilbrio das emoes tinham papel fundamental
na manuteno da sade, pois ,ip+crates introdu-iu a id#ia de unidade
funcional do corpo onde a ps/c%#, alma, e)erce uma funo reguladora'.
(VOLCH, 2000, p.22,23).
Foi Hipcrates, tambm, que realizou trabalhos com o objetivo de
diferenciar e classificar diversos tipos de patologias que acometiam os
pacientes que atendia, buscando descrever as causas ou mesmo o fator
desencadeante da patologia, assim como tratamentos e possveis
prognsticos, De acordo com VOLCH, (2000, p.23), Hipcrates 0esenvolveu
tamb#m uma tentativa pioneira de semiologia [classificao dos sinais clnicos
das doenas] descrevendo as doenas a partir da pesuisa etiol+gica e
progn+stica'.
Este trabalho era feito por meio de observaes, abrangendo mltiplos
fatores que pudessem desencadear as enfermidades. Desta forma, Hipcrates
concebia o paciente de todas as esferas possveis de serem observadas, como
um ser integral. Podemos correlacionar o pensamento hipocrtico a prtica
psicossomtica atual, que busca unir mltiplos fatores, na qual as questes
ambientais, emocionais e orgnicas se relacionam como forma de manuteno
da sade ou desencadeamento de enfermidade, como vemos em VOLCH,
(2000)
"A psicossomtica promove um renascimento do esp$rito
%ipocrtico ao sustentar ue, para compreender o
sofrimento do paciente, no seu sentido mais amplo, todos
os indcios de seu modo de vida, de suas relaes
familiares, conjugais, profissionais, sua relao com o
passado e suas expectativas quanto ao futuro a(udam a
elucidar o processo da doena e contribuir para o
tratamento. (VOLCH, 2000, p.24)

Segundo VOLCH, (2000) Hipcrates realizou isto, pois concebia o
exame clnico, realizado pelo mdico, como meio de reconstituir a histria do
indivduo acometido de doena e suas conseqncias de forma a no levar em
considerao apenas a sintomatologia apresentada.
As emoes, os pensamentos e mesmos os sonhos foram considerados
por Hipcrates elementos preciosos. O doente era considerado por ele como
um todo, ou seja, condies de vida, manifestaes de diferentes fatores
ambientais, sendo que props uma apreenso dinmica da doena, j
relacionando com mecanismos de defesa e catarse.
Podemos com isso presumir que o nascimento da medicina foi pautado
no racionalismo e que havia acabado de se desvencilhar do pensamento
mtico-religioso, j adotava uma viso holstica de homem, da qual j se
concebia a etiologia das doenas por um modelo biopsicossocial. Em resumo,
segundo (MELLO FLHO, 1983 p.13),
",ip+crates tentou ser um m#dico integral ue
preocupava"se com as doenas f$sicas e com os
problemas mentais 1...2 desmistificando a epilepsia como
doena sagrada 1...2 descreveu de modo completo
uadros melanc+licos, man$acos e paran+icos. * seu
interesse por temas psicol+gicos relacionados com as
enfermidades, provocou reaes na cultura vigente em
sua #poca, como alias acontece ainda nos dias atuais.
(MELLO FLHO, 1983 p.13)
Posteriormente na Roma antiga podemos perceber de certa forma uma
continuidade no pensamento hipocrtico, a partir de uma medicina baseada no
racionalismo. No entanto, segundo (VOLCH, 2000), Galeno divergia
significativamente de Hipcrates quando salientava a introspeco e o carter
passageiro e mutvel do conhecimento, Galeno caracterizava a busca de um
conhecimento definitivo, denunciava charlates e concebia a existncia de
apenas o conhecimento verdadeiro, e se este ainda no o fosse tentaria todos
os meios para chegar a essa verdade.
Galeno ficou conhecido, tambm, por sua classificao farmacopia
tradicional, no entanto ampliou conhecimentos em anatomia, fisiologia, e a
partir da teoria humoral de Hipcrates
1
, desenvolveu uma tipologia psicolgica,
relacionando-as com as diferentes manifestaes patolgicas.
Sculos mais tarde na Espanha, devido a influncias da dominao
slmica durante sculos, mantiveram-se as concepes de dependncia entre
corpo e alma, j que durante toda a idade mdia pouco se pode observar isso,
devido a influncias da igreja catlica. Os primeiros mdicos da idade mdia
foram padres sempre ligados a alguma ordem religiosa, com isso a medicina
clssica grega passa a ser ignorada. Segundo (VOLCH, 2000, p.29), ainda no
perodo que antecede a idade mdia, observamos que:
No conte)to da cultura isl!mica na *span%a, 3oises ibn
3a4mon 53aimonides6 57789"7:;<6, filosofo e m#dico,
sustentava ue o corpo e alma so inst!ncias
interdependentes e em euil$brio. .egundo ele, a doena
surge como uma ruptura desse euil$brio. As emoes
podem produ-ir tanto o enfrauecimento ps$uico como o
f$sico, determinando a necessidade de con%ecer o
temperamento do paciente para compreender a doena'
(VOLCH, 2000, p.29).
1
A teoria consistia na classificao de quatro humores, sanguneo, colrico, fleumtico
e melanclico, que caracterizavam tipos psicolgicos.
Ento como vimos, durante a histria da idade mdia, percebemos um
retorno medicina relacionada a prticas mtico-religiosas, o corpo tornou-se
apenas um invlucro da alma, sendo que esta, a partir do catolicismo, tinha
caractersticas transcendentais, portanto imortal. Com isso podemos perceber
que:
=om a e)panso do catolicismo, na *uropa >cidental, o
pensamento religioso passou a dominar as cenas social,
filos+fica e cientifica. A crena na imortalidade da alma e
o despre-o pelo corpo levaram ao desaparecimento do
e)ame cl$nico e de praticamente todos os con%ecimentos
m#dicos da Antiguidade (VOLCH, 2000, p.28).
Este fato corroborou com o que podemos considerar um retrocesso, pois
a medicina ficou restrita aos padres, monges e outros membros da igreja.
Livros e manuais mdicos foram enclausurados por sculos em conventos,
quando somente no Renascimento os membros no pertencentes igreja
passaram a ter acesso aos mesmos. Conforme MELLO (1983).
a diviso mente"corpo ue de modo geral predominou
dos prim+rdios da medicina at# ento ? com as e)cees
citadas do per$odo %elnico ? foi sacrali-ada' na @dade
3#dia com enorme pre(u$-o para a evoluo das id#ias
m#dicas nos s#culos seguintes' (p. 14)
Durante o sculo XV, Ren Descartes, props a existncia de um
dualismo entre o mundo fsico e a mente, sendo que estes eram totalmente
separados, "seu nico elo e)istindo atrav#s de 0eus [...] doutrina do dualismo
ue influenciou profundamente a filosofia ocidental'. (MELO, 1989 p.121)
Baseado em suas observaes de mquinas que moviam esttuas em
um jardim, Descartes concebeu o homem como uma mquina regida por
pensamentos, sendo que esta comunicao entre a mente e o corpo se dava
atravs da glndula pineal.
0escartes ficou mais con%ecido por sua concepo
dualista, considerada, muitas ve-es, radical. Aara ele, o
corpo seria um aut&mato puro, uma mauina ue se
moveria por si mesma. Aor sua ve-, a alma seria
constitu$da por um principio imaterial, cu(a essncia #
apenas pensar' (VOLCH, 2000. p.37).
Para VOLCH, ( 2000) Descartes distingue dois tipos de medicina, sendo
o primeiro pelo aspecto fisiolgico e o segundo pela unio do corpo e
conscincia (substncia pensante).
Em antagonismo dualista entre e a ciso mente e corpo do pensamento
cartesiano, VOLCH, (2000) no mostra que em 1818, o psiquiatra alemo J.C.
Heinroth criou o termo psicossomtica, fazendo meno em um artigo sobre
influncia das paixes sobre a tuberculose, a epilepsia e o cncer, ressaltando
a correlao de aspectos fsicos e psquicos. No entanto, dez anos mais tarde
tambm apresentou o termo somatopsquico de forma inversa caracterizados
pelas modificaes dos estados psquicos em detrimento de alteraes
corporais.
Segundo VOLCH, (2000) Mais tarde outro psiquiatra e filsofo alemo
Karl Japers concebeu que, a unicidade entre corpo-alma indissocivel, da
qual decorre interao plena e absoluta entre as duas instncias, visto isso, o
homem apresenta, por sua manifestao expressiva, caractersticas de suas
sensaes e emoes, experincias essas que se constituem como objeto da
fenomenologia e da somatopsicologia, sendo o corpo forma de expresso da
alma.
Percebemos ainda uma ciso entre mente e crebro, fruto do
cartesianismo do qual se fundou na era moderna a separao entre corpo e
alma. Este primeiro tornou-se ento o foco de estudos da medicina, pautado
inclusive nas contribuies do Positivismo, que deu origem s cincias
naturais, e que subordina o pensamento metafsico observao do "como do
fenmeno estudado, que ocorreram, em especial, nos sculos XX e XX.
No entanto, segundo MELLO FLHO, (1983) foi com o surgimento das
idias de Freud e Dilthey que demonstraram que as reaes humanas tanto
normais como patolgicas, so passveis de compreenso, pois observaram as
relaes de sentido interno para cada organismo que podemos com isso,
relacionar a biografia, a compreenso da vida do organismo, sua sade e seu
adoecer. Visto a partir desta viso integral, Freud pde compreender
globalmente as enfermidades, a qual classificou como histeria de converso.
No entanto, a partir do incio do sculo XX, diante de uma crise na
formao mdica ocorrida nos Estados Unidos, gerou uma reforma na
medicina a qual foi nomeada de relatrio Flexner, que ficou caracterizada por
mudanas nos currculos dos cursos de medicina, dando nfase a
aprendizagem de conhecimentos especializados, iniciando uma significativa
fragmentao das especialidades mdicas. Posteriormente, com os avanos
em fisiopatologia, no desenvolvimento de medicamentos e da indstria
farmacutica, estas mudanas se solidificaram pelo resto do mundo. lustrando
esse fenmeno podemos perceber em QUEROZ, (1986) que diz que:
A reforma da profisso m#dica nos *BA, ap+s o relat+rio
Cle)ner 57D7;6 consolida a %egemonia do paradigma
mecanicista, ao mesmo tempo ue consolida a formao
de uma profisso m#dica com um grau sem paralelos de
poder, riue-a e prest$gio. A descoberta dos antibi+ticos a
partir de 7D8; e a sua comerciali-ao depois de 7D<9
refletiram o auge desse paradigma, levando muitos a
crerem ue a resoluo da maioria dos problemas de
sade deveria ocorrer no campo da uimioterapia'.
(QUEROZ, 1986, p.312).
Esse processo resultou de certa forma na biologizao da medicina, que
procurou cada vez mais focar no rgo doente deixando de lado o todo
daquele que portava a enfermidade. A medicina ento no sculo XX se
constituiu pela concepo dualista cartesiana de homem, quantitativa e
mecanicista, pautada na racionalidade contempornea. Esse processo foi
descrito por Foucault em seu livro O Nascimento da Clnica, o qual relata como
coadjuvante todos os outros processos que permeiam o enfermo. Como
podemos perceber na seguinte citao de FERNANDES, (1993),
"*m O Nascimento da Clnica, Coucault 57DEF6
descreve como, com a descoberta da anatomia
patol+gica, o interesse m#dico foi se voltando cada ve-
mais para as estruturas internas do organismo, na busca
de leses ue e)plicassem as doenas, e como, com
isto, a import!ncia do su(eito foi se tornando cada ve-
mais secundria (FERNANDES, J. C. L., 1993, P. 22).
O mdico, ento, passa a caracterizar sade pela ausncia de achados
patolgicos em suas observaes, exames clnicos ou laboratoriais. O mdico
tem uma funo de realizar exames, interpret-los e indicar o tratamento, tendo
o enfermo, participao mnima no diagnstico. Corroborando com esse
pensamento, observamos sobre a concepo mdica dentre sade e doena,
que para FERNANDES, (1993), se d a partir da
"definio do ue # doena e, em contraposio, do ue
# sade passa a depender do ac%ado de substratos
anat&micos e fisiopatol+gicos ue identifiuem uma ou,
na ausncia desta, a outra, e, por conseguinte, estas
passam a ser definidas no pelo doente, mas pelo
m#dico (FERNANDES, 1993, P. 22)
No entanto, a perspectiva adotada pela classe mdica, de forma geral,
sempre esteve intimamente relacionada ao modelo biomdico, deixando em
segundo plano, aspectos etiolgicos fora das questes biolgicas, uma lacuna
que, com as novas tendncias caracterizadas por prticas multidisciplinares,
vem abrindo espao para um pensar o paciente de forma holstica, nomeada
atualmente de uma viso biopsicossocial, que abrange o doente em suas
esferas biolgicas, psicolgicas e sociais. MELLO FLHO, (1992)
EKSETERMAN, (1997) e SLVA, e QUEROZ, (2006).
Esse processo que adotou a perspectiva biomdica, no entanto resultou
de uma grande especializao da medicina que se tornou cada vez mais
cindida, abrindo campos novos, alm de aparatos tecnolgicos cada vez mais
sofisticados, mas que gradativamente abandonavam questes psicossociais do
enfermo. E segundo SERRA, (2007) esta especializao excessiva gerou
movimentos contrrios. Na Conferncia nternacional de Cuidados Primrios
em 1978 e a Conferncia Mundial de Educao Mdica em 1988, propuseram
pontos para uma reforma da educao mdica, em favor de um novo
paradigma voltado para a promoo da sade e dando nfase a uma
concepo social do mdico.
Para QUEROZ, (1986) de certa forma, a crise deste paradigma
mecanicista se deu pela falta de instrumentalizao e embasamento para
discusso dos problemas modernos de sade, a saber, endemias que surgiram
a partir da organizao social contempornea, alm dos altos custos
relacionados da medicina ligada ao paradigma mecanicista, como
medicamentos, exames e procedimentos advindos de tecnologia de ponta, e
por seu custo elevado, inacessvel maioria da populao. O autor ainda
prope que:
Bm outro ponto a abalar o paradigma mecanicista di-
respeito grande proporo de doenas degenerativas
tais como c!ncer, doenas do corao, %ipertenso
arterial, doenas psiuitricas entre outras, ue no se
mostram tratveis pela interveno tecnol+gica baseada
no modelo unicausal de doenas. 3uitos autores tm
considerado no s+ essas doenas mas tamb#m as
infecciosas como de mltiplacausalidade, na ual corpo,
mente e meio"ambiente.(QUEROZ, 1986, p.312)
Ento a Psicologia Mdica surge para preencher uma lacuna deixada
pela medicina que at ento fazia uso de uma concepo biomdica pautada
neste modelo mecanicista. GUEDES, (2003) afirma que Psicologia Mdica:
Asicologia m#dica introdu-iu"se em um espao no ual
sua proposta te+rica e prtica estabeleceu"se em
oposio a um pensamento %egem&nico ? o modelo da
medicina. @nicialmente visava transformar a medicina,
utili-ando como principal instrumento a formao do
m#dico. *ste deveria retirar enfoue da doena org!nica
e pensar o processo do adoecer com suas mltiplas
causalidades.' (GUEDES, 2003 p. 178)
O nascimento desta disciplina se deu no intuito de reformular a atuao
mdica a partir da graduao, plantando as sementes para uma medicina que
possa ser crtica, pois em meio a todo seu aparato tcnico, perdeu de certa
forma a dimenso do enfermo que sofre.
Esta disciplina vem como possibilidade de transformao do modelo
biomdico atual em um modelo que possa conceber o enfermo por uma tica
holstica, integral, a qual tem sido nomeada contemporaneamente de modelo
biopsicossocial, que procura conceber os indivduos da dimenso biomdica
tradicional, alm das esferas psquicas e sociais, que esto relacionadas a
aspectos subjetivos e ambientais do indivduo respectivamente.
Alm da preocupao com essa mudana de paradigma, a disciplina
tambm se prope a discutir aspectos relacionados aos estudantes de
medicina, buscando muni-los de competncias para que haja uma
"reaproximao de seus futuros pacientes. De acordo com MUNZ e CHAZAN,
(1992) a Psicologia Mdica:
pretende estudar a psicologia do estudante, do m#dico,
do paciente, relao entre estes, da fam$lia e do pr+prio
conte)to institucional destas relaes', (MUNZ e
CHAZAN, 1992, p. 37)
O autor tambm afirma que:
outro elemento a ser considerado # ue o ensino da
Asicologia 3#dica engloba o ensino do ue se
convencionou a c%amar de 3edicina Asicossomtica'.
(MUNZ e CHAZAN, 1992, p. 37)
Autores como EKSTERMAN, (2007) e RAMOS-CERQUERA, e LMA, (2002),
concebem em parte esse distanciamento do mdico como um mecanismo de
defesa, sendo que (EKSTERMAN, 2007, p.46) cita que a Psicologia Mdica,
foca na patologia do processo clnico, e delimita trs sndromes importantes, a
saber, "s$ndrome de dependncia, a s$ndrome da alta e a s$ndrome da
eutansia. No entanto devido a mecanismos de defesa que difundidos dentre
a prtica mdica atual, corroboram para o distanciamento entre mdico e
paciente. O curso de Psicologia Mdica visa a preparar os futuros mdicos a
experienciarem esta possvel aproximao com os pacientes j que o futuro
mdico
Ger poucas opesH lidar com seus sentimentos,
fragili-ando"se e buscando a(uda ou comear a construir
defesas " modeladas pelos mais vel%os ? distanciando se
do paciente, refugiando"se na racionalidade, na t#cnica,
no organicismo. 0as diferentes resolues deste conflito,
pautadas por sua sub(etividade, ter in$cio a formao
psicol+gica do m#dico " sua @dentidade Arofissional.
(RAMOS-CERQUERA e LMA, 2002 p. 111).
Anlogo as discusses de humanizao que foram propostas na
Conferncia nternacional de Cuidados Primrios e na Conferncia Mundial de
Educao Mdica, observamos no Brasil uma reforma que objetiva a mudana
desse paradigma na medicina que segundo (SERRA, 2007) foi baseada na
Constituio de 1988 com a criao do Sistema nico de Sade (SUS).
DE MARCO, ( 2006), enfatizou que o processo atual de humanizao da
sade no Brasil, mediante as polticas pblicas implementadas pelo Ministrio
da Sade, tem como objetivo, promover polticas de educao permanente
para os profissionais da sade de modo geral, assim como o AprenderSUS, na
qual o SUS realiza parcerias com instituies de ensino superior, responsveis
pela formao de profissionais das diversas reas da sade, objetivando um
pensamento crtico e compromissado com a abordagem integral das demandas
de Sade.
Nesse programa, como podemos observar, o AprenderSUS que conta
com uma Cartilha disponibilizada pelo Ministrio da Sade. De acordo com ela
em BRASL , (2004):
"0estaca"se ue ateno integral implica mudanas nas
relaes de poder entre profissionais de sade 5para ue
efetivamente constituam euipes multiprofissionais
interdisciplinares6 e entre profissionais de sade e
usurios 5para ue se desenvolva efetivamente a
autonomia dos usurios6.' (BRASL , 2004, p.4-5)
Alm de sua etiologia estar pautada nas discusses a nvel mundial em
direo da integralidade da ateno sade, devemos ressaltar que o SUS
teve seu nascimento em meio a lutas em favor de equidade na ateno
sade da populao brasileira, em substituio ao NAMPS que era
relacionado Previdncia Social, e podiam se beneficiar apenas trabalhadores
assalariados que contribuam para a previdncia. Como salientam
BENEVDES, e PASSOS, (2005), o SUS
"# o resultado de lutas pela redemocrati-ao da
sociedade brasileira ue aconteciam em meio a
movimentos de resistncia ditadura militar. No campo
da sade, essa resistncia se e)primiu no 3ovimento da
Ieforma .anitria a partir do ual foram formulados os
princ$pios de universalidade, eJidade e integralidade da
sade na =onstituio de 7DEE como direito de ualuer
cidado e como dever do *stado. (BENEVDES, e
PASSOS, 2005 p. 563)
Em sua concepo o SUS foi delimitado por uma srie de propostas
que, de forma sucinta, visa garantir a integralidade, a equidade e a
universalidade da ateno sade pblica no Brasil. Dentre esses pontos,
BENEVDES, R. e PASSOS, E. (2005) salientam algumas dessas propostas,
sendo elas:
76 valori-ao da dimenso sub(etiva e social em todas
as prticas de ateno e gesto no .B., fortalecendo o
compromisso com os direitos do cidado,destacando"se
o respeito s uestes de gnero, etnia, raa, orientao
se)ual e s populaes espec$ficas 5$ndios, uilombolas,
ribeirin%os, assentados, etc.6K :6 fortalecimento de
trabal%o em euipe multiprofissional, fomentando a
transversalidade e a grupalidadeK 86 apoio construo
de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a
produo de sade e com a produo de su(eitosK <6
construo de autonomia e protagonismo de su(eitos e
coletivos implicados na rede do .B.K 96 co"
responsabilidade desses su(eitos nos processos de
gesto e de atenoK L6 fortalecimento do controle social
com carter participativo em todas as inst!ncias gestoras
do .B.K F6 compromisso com a democrati-ao das
relaes de trabal%o e valori-ao dos profissionais de
sade, estimulando processos de educao permanente.
(BENEVDES e PASSOS, 2005 p. 563)
Dentre as propostas do SUS, podemos, ainda, destacar as estratgias
de criao de um ambiente multidisciplinar, a fim de possibilitar o dilogo entre
todas as reas do conhecimento ligadas a sade, sendo estes, mdicos,
psiclogos, fisioterapeutas, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais,
entre outros de inmeras especialidades ligadas sade, a fim de proporcionar
um ambiente de dilogo nivelado entre esses profissionais, inclusive os
mdicos, que historicamente tm mantido uma relao hierrquica superior aos
outros profissionais da sade.
De certa forma, no entanto, o que se observa uma prtica
hierarquizada com as outras prticas em sade, a saber, no mdicas, que
buscam manter a hegemonia do paradigma biomdico.
Um fator que contribuiu para o distanciamento do mdico de aspectos
humanos relacionados ao enfermo consiste na especializao excessiva das
prticas mdicas, transformando o doente ou sua doena, no rgo lesionado
ou que apresenta alguma infeco ou disfuno. Sobre isso, corrobora o
trabalho de LAMPERT, (2009) no qual cita que:
a ampliao do con%ecimento e o surgimento de novas
tecnologias coincidem com a intensa diviso do trabal%o
no aparecimento de novas profisses e especialidades,
por outro, o con%ecimento ao se fragmentar em
especialidades, no caso da medicina, fe- o profissional
se distanciar do seu paciente como um todo,
desumani-ando o ato m#dico. >s m#dicos, como os
primeiros profissionais recon%ecidos da sade e
referncia no setor, tm se formado com vises
delimitadas do con%ecimento, restrito a partes e funes
do corpo %umano 5+rgos, sistemas6 com tendncia a se
acentuar visto a cont$nua ampliao de con%ecimentos.
>s interesses da clientela tm sido referidos de forma
generali-ada sem entrar na especificidade da ateno,
do cuidado e acol%imento.' (LAMPERT, 2009 p. 21)
Outro fator que pode ter contribudo para o distanciamento que, para
SLVA e ROCHA, (2008) h processos de subjetivao feitos pelo mdico, no
entanto, mediante a prtica vigente baseada no modelo biomdico, faz o
recalque de toda essa subjetividade, fazendo o mdico imaginar que produz
formulaes baseadas estritamente em dados empricos, na qual nega tambm
a condio humana do paciente, que acaba tendo essa condio
expressamente recusada. Como conseqncia disto, podemos pensar que
existe uma ciso entre o paciente biopsicossocial de forma que se constitui
como um todo, daquele percebido "empiricamente pelo mdico que est
pautado no modelo biomdico, modificando a abordagem do paciente, pois %
um (u$-o de valor em curso no e)erc$cio da medicina ue interfere nas opes
escol%idas de tratamento' (SLVA e ROCHA, 2008 p. 72)
Mediante a esta hierarquizao, seja pela vigncia do modelo biomdico
a qual atribudo ao mdico o domnio, seja pela historicidade da profisso,
esta hierarquia vem sendo mantida na relao com outras profisses ligadas a
sade. No entanto, como forma de reconhecer legalmente uma ampliao da
abrangncia da profisso do mdico, que apesar de conhecida e difundida,
ainda responde a uma lei de 1932
2
.
Em detrimento disto, recentemente foi criado um projeto de lei para essa
delimitao, que ficou conhecido no Brasil como Ato Mdico
3
. No entanto,
profissionais de outras reas da sade, interpretaram o projeto de lei como
inconstitucional, pois faziam interseo com prticas j regulamentadas na
legislao, pertencentes a outros profissionais da sade, alm de fortalecer o
modelo hierrquico em que imputada ao mdico, superioridade hierrquica
entre os profissionais da sade.
A partir da discusso realizada por MACHADO, (2009), contudo,
podemos ter outra dimenso da discusso entre as classes profissionais
relacionadas sade.
"Arimeiro, porue no # a lei do ato m#dico e sim a lei de
regulamentao da profisso ue vai regular toda a
prtica cotidiana. > termo Mato m#dicoM #, al#m de
incorreto, provocativo e discriminat+rio uanto s demais
profisses. .egundo, para uma profisso to antiga e
s+lida uanto a medicina no cabia transformar este ato
(ur$dico em um ato pol$tico e por ue no provocativo
mediante s demais profisses da sade. Gerceiro, a
reao em cadeia das demais profisses no #
compreens$vel e aceitvel, uma ve- ue todas elas, sem
e)ceo, tm sua lei ue regulamenta a profisso e
confere e)clusividade de determinados atos
profissionais. (MACHADO, 2009, p.20)
Portanto, MACHADO, (2009) concebe o ato mdico, discriminatrio e
provocativo apenas no plano ideolgico, no entanto as demais profisses se
encontram devidamente protegidas, assim como a exclusividade de prticas a
elas imputadas, pois j esto devidamente regulamentadas.
2
A profisso de mdico regulamentada em 1932, no entanto se restringe a pratica do mdico
prescrio de receitas e atestar bito.
3
O Ato Mdico como conhecido, refere-se ao projeto de lei 7703/06 para a regulamentao
dos limites e a abrangncia do exerccio da medicina no Brasil.
Mas podemos caracterizar significativos os impactos ideolgicos, pois
pode contribuir para a manuteno da hierarquia mdica j constatada
atualmente, dificultando os esforos para o rompimento do modelo biomdico,
assim como para uma prtica holstica e multidisciplinar.
Em vista disto podemos perceber, de certa forma, um rompimento com a
proposta mdica helnica, que na figura de Hipcrates, considerado o pai da
medicina, propunha conceber o enfermo por uma viso holstica, relacionando
corpo, mente e ambiente e devido fragmentao da medicina e o
pensamento cartesiano, tambm fragmentou o indivduo. Com essa
fragmentao, a medicina tradicional deixou lacunas, e com isso deixou de
responder algumas questes, e percebemos o modelo biopsicossocial como o
precursor dessa retomada da essncia hipocrtica, objetivando compreender
essas lacunas.
III% PSIC"SS"!TICA
O termo "Psicossomtica vem sendo utilizado com maior freqncia
dentro das prticas relacionadas as reas da sade desde a metade do sculo
passado, surgindo de modo tmido para tentar explicar a etiologia de
enfermidades sem evidncias laboratoriais, e que apareciam com grande
demanda a esses profissionais.
A definio clssica da Psicossomtica abrange um conceito de ser
humano, em sua interao entre dimenso corporal e mental do indivduo. Esta
abrange, contudo, a integrao do corpo, que interage com os processos
psquicos do indivduo, e que por sua vez tambm interage com o ambiente, de
modo dinmico. A psicossomtica busca, de certa forma, uma postura do
profissional cuidador de modo a encontrar uma relao entre fatos objetivos e a
subjetividade do enfermo.
Esta postura, no entanto, tem sido confundida, a partir de sua
integralidade de ver o indivduo, com prticas alternativas, msticas, exotricas,
religiosas ou mesmo de senso comum, no entanto, tem sua fundamentao
obrigatoriamente pautada no modelo cientfico atual, perdido mediante a
biologizao do doente devido especializao exacerbada das cincias
biomdica, que deixaram de lado aspectos humanos. A concepo integral do
indivduo se d atravs das esferas do corpo, da psique e do ambiente, da qual
contemporaneamente, nomeamos de viso biopsicossocial.
O movimento psicossomtico no pode ser visto se no como uma
retomada do pensamento hipocrtico, que considerado o pai da medicina, teve
como premissa indiscutvel a concepo indissocivel de mente, corpo e
ambiente tangendo o paradigma sade-doena.
Segundo MELLO FLHO, (1992),
o termo psicossomtica surgiu a partir do s#culo
passado, depois de s#culos de estruturao,
uando ,einrot% criou as e)presses
psicossomtica 57D7E6 e somatops$uica 57D:E6
distinguindo os dois tipos de influncias e as duas
diferentes direes. (MELLO FLHO, 1992, p.19)
Historicamente, a Psicossomtica tem evoludo, de forma que para
MELLO FLHO, (1992) podemos delimitar em trs fases: nicial ou psicanaltica:
com o estudo da gnese inconsciente das enfermidades; ntermediria ou
behaviorista: tentando enquadrar os achados s cincias exatas, estimulando
estudos sobre estresse e por ltimo a fase atual ou multidisciplinar, "emergindo
a import!ncia do social e da viso da Asicossomtica como uma atividade
essencialmente de interao, de intercone)o entre profissionais de sade
vrios (MELLO FLHO, 1992 p.19).
Na concepo de (EKSTERMAN, 1992, p.28) podemos "fi)ar o in$cio do
movimento psicossomtico no Nrasil na d#cada de 7D9;, tendo como alavanca
a atividade de alguns m#dicos dedicados ou aficionados pela Asicanlise,
notadamente nas cidades do Iio de Oaneiro e .o Aaulo. O autor ainda traz
que, quando Perestrello, em 1945, defende sua tese de livre docncia, pode
ser considerado como o marco psicossomtico na medicina brasileira, onde o
autor dava o primeiro passo para a atual concepo de psicossomtica:
"0ia a dia, os vrios fatos observados na prtica cl$nica
evidenciam ue soma e psiuismo formam uma s+
unidadeK ue a oposio entre os termos PmentalP e
PcorporalP, Pf$sicoP e Pan$micoP, Pps$uicoP e PsomticoP
carece de e)istncia real, bem como ue tais palavras
ue no representam mais ue instrumentos do nosso
esp$rito para designar acontecimentos ue tm sido
estudados sob !ngulos diferentes (PERESTRELLO apud
EKSTERMAN, 1992, p.29)
Entre o final do sculo XX e inicio do sculo XX, houve o aparecimento
da Psicanlise, fundada por Freud, por conceber que o sintoma ou doena
podem ter uma funo simblica, tinha uma "escuta diferenciada com os seus
pacientes neurticos, j que seus comportamentos eram, at ento concebidos
como fingimento ou forma de conseguir a ateno dos outros. Assim rompeu
com o modelo mdico, que at ento rejeitava os sonhos, os lapsos, a histeria
alm de uma estrutura no concreta, que no se encontrava em nenhum
aparato anatmico do corpo humano.
Freud, que teve formao mdica, iniciou seus estudos a partir da
neurologia, por esse motivo tinha inicialmente uma viso biomdica do
indivduo. A partir de seus estudos em busca da compreenso de fenmenos
mentais, como conseqncia de instintos inerentes ao indivduo, percebeu uma
nova via para a etiologia de enfermidades orgnicas, estas produzidas a
atravs desses fenmenos mentais, e a partir da, podemos perceber sua
concepo psicossomtica da doena desde o incio, fazendo uma revoluo
sobre o estudo da mente humana, introduzindo o conceito de inconsciente
dinmico,
isto #, ue grande parte de nossa vida mental # regida
por processos dos uais no temos con%ecimento,
resultantes de forar instintivas e emoes profundas ue
influenciam permanentemente nossas atitudes'. (MELLO
FLHO, 1983, p. 21-22)
A partir desse conceito ele pode compreender diversos fenmenos
psquicos, como os fenmenos histricos o qual foi o seu primeiro foco de
estudo sobre as reaes psicossomticas, apesar de no ter introduzido este
termo. Demonstrando assim, que os todos os fatores humanos tem sempre
motivaes e significaes, a qual poderia ser compreendida pela lgica
simblica.
0este modo, o fen&meno da doena # encarado como
mais um epis+dios significativo, integrado na seJncia
dos acontecimentos vitais, * a biografia do doente
passasse a um primeiro plano de import!ncia ? e no
somente a %istoria de sua doena, de sua patologia,
como na medicina clssica ? dando ento uma n$tida
evidencia a pessoa do doente, at# ento visto como ser
portador de determinadas leses'. (MELLO FLHO, 1983,
p. 22)
Outro conceito desenvolvido por Freud foi o da regresso, processo pelo
qual o indivduo regride ao processo primrio e retorna ao uso de energia
psquica livre.
"A regresso # %o(e universalmente recon%ecida como
fen&meno ue acompan%a o estar doente e e)plica o
comportamento infantil de muitos pacientes e o apego
enfermidade, na tentativa de manter os benef$cios
advindos deste. (MELLO FLHO, 1983, p. 24)
O indivduo regride em funo das suas concepes de fantasia, onde
tende a modificar a viso da realidade a fim de diminuir o sofrimento psquico
frente s situaes angustiantes e so projetadas de nossos sentimentos.
A partir das fantasias que so feitas sobre as enfermidades que
determinam o grau do sofrimento e potencial regressivo frente doena. Por
isso
a regresso e)plica principalmente o comportamento
no preservativo e mesmo autodestrutivo ue
acompan%a, freJentemente, o adoecer. Ao mesmo
tempo a no preservao gera agravamentos e novos
problemas, num mecanismo de feed"bacQ'. (MELLO
FLHO, 1983, p.24)
Freud, ainda:
concebeu a psiue %umana como resultante da
interao de trs inst!nciasH > @d, fonte da vida instintiva,
irracional e inconscienteK o *go, parte central da
personalidade e mediador permanente de nossas
relaes mundo interno"e)terno, e o .uper"*go ou
censura moral agindo mais arcaica ou racionalmente,
conforme o grau de maturidade ue conseguimos
atingir'. (MELLO FLHO, 1983, p.24)
Essas instncias se relacionam e a partir dessa relao que se do
comportamentos do paciente diante da sua doena e na criao de condies
para a sua instalao, pois, so essas instncias que desenvolvem a imagem
corporal, que segundo (MELLO FLHO, 1983, p.25) "corresponde viso
interna ue temos do pr+prio corpo, com representaes conscientes e
inconscientes. A forma como estruturamos esta imagem # de vital significao
na locali-ao e manuteno de sintomas corp+reos.
Outra importante funo das instncias, especialmente do ego, a de
"usar uma s#rie de medidas defensivas para evitar os conflitos ou mant"los
num grau m$nimo, no gerador de ansiedade (MELLO FLHO, 1983, p.27)
Ansiedade essa que, segundo MELLO FLHO, (1983),
# a vaga sensao de ue algo de desagradvel est
para acontecer. A ansiedade tem seus concomitantes
somticos e pode se manifestar apenas atrav#s destes,
sendo ento, em termos mentais, inconscientes. *ssa
ansiedade inconsciente # uma das energias geradoras
bsicas dos sintomas psicossomticos, e, e)atamente
por esse carter inconsciente, busca a via da e)presso
corporal'. (MELLO FLHO, 1983, p.26)
O Ego, como dito anteriormente, usa de defesas para evitar ou amenizar
os conflitos, essas defesas so usadas do processo de doena, j que tal
estado gera ansiedade no indivduo.
Entre os mecanismos de defesa usados pelo indivduo doente, esto:
Primeiramente a identificao, no qual o indivduo pode estar representado
como se ele todo fosse doena, na fantasia inconsciente de neutraliz-la,
quando na realidade est se entregando maciamente a ela. Em segundo, as
formaes reativas, na qual a ocorrncia de uma enfermidade pode dar origem
ao surgimento de vrias formaes reativas contra este angustiante estado,
visando, principalmente, escond-lo. E por fim, a negao, a qual o indivduo
nega o fato de estar doente perdendo a chance de lidar com doena e se tratar,
podendo assim, em algumas situaes corresponder a uma atitude suicida.
Entretanto, segundo MELLO FLHO, (1983)
as t#cnicas defensivas do *go so mecanismos normais
de manuteno da %omeostase ps$uica. > ue d o
carter patol+gico a uma defesa # seu uso e)cessivo,
abusivo ou inadeuado [...e...] o bloueio das t#cnicas
defensivas # um poderoso mecanismo desencadeador
de doenas'. (MELLO FLHO, 1983, p.28)
O autor ainda relaciona o trabalho de Freud, que conceituou o
mecanismo da identificao, que o individuo de modo inconsciente, busca se
assemelhar na conduta, valores e interesses de pessoas que admira ou tem
medo. MELLO FLHO, (1983), ainda conta o caso de uma jovem em depresso
que aps o adoecimento do pai adotivo, na qual aps o falecimento deste,
desenvolveu uma pequena leso na pele da face, e no aniversrio de morte do
mesmo, desencadeou um quadro de lpus sistmico.
Freud postulou trs tipos de fenmenos inter-atuantes da enfermidade,
os hereditrios, os acontecimentos vividos na infncia e os fatores atuais, que
podem funcionar como desencadeantes das patologias.
O discpulo de Freud, Franz Alexander, durante a dcada de 1940
desenvolveu a idia de que "determinadas doenas poderiam ser causadas
pelos conflitos psicol+gico do indiv$duo (STRAUB, 2005, p. 32)
A partir dessa idia desenvolveu o conceito de conflito nuclear, o qual se
baseia na premissa de que "a presena de determinados conflitos
inconscientes podem levar presena de uei)as f$sicas (STRAUB, 2005, p.
32), ajudando assim a estabelecer a medicina psicossomtica, o qual "di-
respeito ao diagn+stico e tratamento de doenas f$sicas supostamente
causadas por processos deficientes da mente. (STRAUB, 2005, p. 32)
Para MELLO FLHO, (1983.) alguns seguidores de Freud tambm se
interessaram pelos estudos da relao mente e corpo e sua importncia de
uma etiologia psquica para doenas orgnicas, dentre eles Ferenczi, Jelyfe,
Grodeck assim como Alexander e French, que alm de estudos sobre a
histeria, realizaram estudos com hipertensos, ulcerosos, asmticos e colticos.
Contudo, o conceito de medicina psicossomtica foi desfavorecido por
ser fundamentada na teoria freudiana que era baseada na idia de que eram
as motivaes inconscientes e irracionais de que formavam a personalidade do
indivduo, por ter uma categorizao aparentemente arbitrria de algumas
doenas como sendo de natureza completamente fsica e outras como sendo
de natureza completamente psicolgica e por fim de se apresentar como um
modelo reducionista, ou seja, partia do pressuposto de que um defeito de
personalidade era capaz de desencadear uma doena, por isso a sua pesquisa
era fundamentada em estudos de caso.
Apesar de ser criticada, essa teoria foi o fundamento para o
estabelecimento da relao entre a psicologia e a medicina e entre mente e
corpo, que contemporaneamente vista como uma questo multifatorial, ou
seja, vrios fatores contribuem para a doena, fatores esses que podem ser
genticos, ambientais, comportamentais e psicolgicos.
Outro grande adepto da teoria de Freud e suas postulaes foi Pierre
Marty, que parte do pressuposto de que: "a mente, em certas condies pode
assimilar um traumatismo e, nesse caso, %aver uma sobrecarga sobre o
soma, ue resultar em somati-ao. (VERA, 1997, p. 15)
Essa capacidade de assimilao mental denominada mentalizao, e
protege o indivduo da somatizao, fazendo com que trauma seja espraia
atreves de outras conexes mentais, para diminuir o seu impacto.
Quando essa mentalizao no bem sucedida, ou seja, no h uma
elaborao do trauma, se abre espao para a somatizao, como explica
(VERA, 1997, p. 18) "est na m mentali-ao a causa da impulsividade e da
emotividade primaria e intensa, pois as representaes mentais so
inadeuadas para correlacionar,comprar, ponderar e distribuir as cargas
afetivas.
Com isso, a partir de m mentalizao, o indivduo no consegue fazer
essa distribuio, fazendo com que essa carga efetiva seja direcionada para
outro aspecto, o da doena.
Entretanto, segundo (VERA, 1997, p. 21) "uma doena pode evitar
outra mais grave fazendo assim com que seja mais "saudvel para o
indivduo ter uma doena do que ter outra, ou mais ainda, ter uma doena para
no ter que enfrentar os seus contedos traumticos, o qual seriam de maior
sofrimento para ele.
J para (MCDOUGALL, 1991 apud VERA, 1997 p.30) ">s pacientes
mais propensos a somati-ar seriam aueles incapa-es de recalcar as id#ias
ligadas a dor emocional e igualmente incapa-es de pro(etar esses sentimentos,
de maneira delirante, sobre as representaes das outras pessoas, fazendo
assim como que a carga de emoes seja direcionada para o corpo biolgico,
ocasionando "uma leso org!nica, muitas ve-es e)tremamente grave.
(VERA, 1997 p.36)
CAZETO, (1997) ento, demonstrou as contribuies da psicanlise no
tratamento de doenas psicossomticas, demonstrando a importncia da
afetividade, e principalmente da presena da transferncia nas relaes
teraputicas, de certo modo, a saber, a relao mdico-paciente. lustrando
isto, CAZETO, (1997) relata a experincia de Groddeck, mdico alemo, teve
uma viso mais interacionista em relao psicossomtica no que diz respeito
relao mdico-paciente. Essa questo da psicossomtica fundamental no
contexto mdico para que se possa compreender a fundamentao de certas
patologias.
Corroborando para este pensamento, CAZETO, (1997), as contribuies
da psicossomtica nos fazem refletir que "os afetos no fa-em mal a sade.
Aelo contrrio, aprendemos ue a possibilidade do mane(o ps$uico dos afetos
# condio sine ua non para a proteo contra a doena e um fator
importante para o restabelecimento (CAZETO, 1997, p.154)
Contudo, ainda segundo CAZETO, (1997)
"> ue observamos # ue os aspectos psicodin!micos
do paciente so considerados, mais freJentemente,
como uma esp#cie de acompan%amento indese(vel da
doena ue pode e)igir alguma ateno. Asic+logos ou
psiuiatras costumam ser solicitados para, atrav#s de
uma interconsulta, ou de um tratamento paralelo, cuidar
de problemas disciplinares do paciente. >u ento,
determinadas doenas so consideradas
psicossomticas se no se detecta nen%uma etiologia
org!nica [ mantendo ] inalterado o modelo %egem&nico
das doenas e teraputicas puramente f$sicas'.
(CAZETO, 1997., p.155)
O que se pode notar diante disso que no modelo atual mdico, a
psicossomtica ainda vista como uma "ultima soluo para explicar
determinadas patologias que no te explicaes orgnicas, e no como uma
causadora principal delas.
A noo de psicossomtica CAZETO, (1997) pode ajudar os pacientes
na sua preparao para cirurgia ou transplante, pois a excitao provocada
pela ansiedade de tais procedimentos tende a sobrecarregar as funes
somticas; no manejo da internao como recurso teraputico, para que
possam procurar resolver, ou atenuar, seus conflitos para que no projetem
esses para uma psicossomtica; no tratamento da dor, pois a dor um
fenmeno psicossomtico, por isso se deve compreender o sentido que o
paciente atribui a dor e suas fantasias sobre ela, para que com isso possa
elaborar sobre isso; no diagnstico psicossomtico, fazendo com que os
diagnsticos tenham uma viso psicossomtica, levando em conta a histria de
vida e os sentimentos do paciente.
BTELMAN, (1998) discute sobre a dificuldade que os mdicos
encontram ao se depararem com as doenas da psique, pois desconhecem
sua estrutura e o seu papel na gnese dos processos fsicos. Frente a isso, de
acordo com BTELMAN, (1998),
para a formao em psicossomtica, dever %aver
a(ustes, para ue os psic+logos, psicanalistas, e m#dicos
comecem a falar a mesma linguagem ue a moderna
psicossomtica propeH a de ue todas as doenas so
potencialmente psicossomticas'. (BTELMAN, 1998, p.
:;;6
Para que possa compreender:
"o significado da funo do inconsciente, suas
resistncias e as de seus pacientes, o significado deste
mundo inconsciente no desencadeamento dos sintomas
e das doenas. 3ais do ue isso, ir con%ecer o seu
pr+prio inconsciente, suas resistncias e as de seus
pacientes, os processos transferncias e
contratransfernciasK vai se abrir para a escuta deste
mundo ps$uico, com as emoes, os conflitos e as
angustias precedendo o desencadeamento das
somati-aes. 0escobrira a e)istncia de um universo
abstrato, ue no pode ser registrado nas mauinas com
as uais se acostumou a visuali-ar grficos [...] suportar
uma analise pessoalR Admitir o processo
contratransfernciaR @r utili-ar estas novas noes com
seus pacientes? (BTELMAN, 1998, p. 7DD6
A psicossomtica, na atualidade, segundo (RECHELMANN, 2000, p.
182). "estuda como o fato corporal est integrado no fato ps$uico, ue, por
sua ve-, est integrado no fato relacional ambiental.
Para isso "a postura do profissional ue trabal%a com psicossomtica #
de estar atento ao mesmo tempo as dimenses ob(etivas e sub(etivas da
pessoa (RECHELMANN, 2000, p. 183). Favorecendo assim maior eficincia
de diagnstico e um alivio mais consistente do sofrimento do paciente,
revertendo a somatizao.
Contemporaneamente, de acordo com BOMBANA, (2006), cada vez
mais os sintomas somticos so caracterizados pois, os mdicos com exames
laboratoriais no encontram evidncias corporais. Esse paciente chega para
um atendimento trazendo uma queixa, que no comprovada com o resultado
laboratorial, que no condiz com o que foi relatado pelo paciente. Quando isso
ocorre, enquadram os pacientes, de forma a realizar o diagnstico atribuindo,
somatizao, transtornos somatoformes, sintomas somticos no explicados
clinicamente e somtica funcional.
Percebemos que em frente a essa dificuldade tanto mdicos de clnica
mdica como os psiquiatras fazem uso dessas classificaes, como ilustra
(MAYOU et al., 2005 apud BOMBANA, 2006), .ua classificao reflete essa
dificuldadeH na psiuiatria so atualmente nomeados como transtornos
somatoformes 5G.s6 e na cl$nica m#dica, como s$ndromes somticas
funcionais 5..Cs6' (MAYOU et al., 2005 apud BOMBANA, 2006, p. 309).
Ainda de acordo com BOMBANA, (2006), quando passados por
psiquiatras, os pacientes so diagnosticados por conter transtornos
somatoformes que se caracterizam por combinaes de dor, sintomas
gastrointestinais e por se estender por anos.
No caso de transtornos somatoforme indiferenciado, esse o paciente faz
queixas fsicas inexplicveis, ocorrendo em curto tempo. O Transtorno
Conversivo envolve fatores psicolgicos com os sintomas e dficits
inexplicveis afetando a funo motora ou sensorial. O Transtorno Doloroso
caracteriza-se por conter dor sendo foco de ateno clnica. Alm disso,
presume-se que fatores psicolgicos depressivos possam existir. O Transtorno
Hipocondraco existe como sendo para o indivduo uma preocupao
associada com o medo ou a idia de ter uma doena grave, tendo como base
uma interpretao que no condiz com os sintomas apresentados ou mesmo
funes corporais. O Transtorno Dismrfico Corporal a preocupao que o
indivduo apresenta (disfuno) na qual existe uma alterncia em sua
aparncia fsica.
O prprio CD-10 faz meno em sua introduo, sobre o termo
psicognico, ele ainda # encontrado ocasionalmente no te)to e deve ser
tomado como um indicando o ue o cl$nico considera eventos de vida ou
dificuldades +bvios como tendo um papel importante na gnese do transtorno'
(CD-10, 1993, p. 5).
O CD-10, (1993) considera tambm que o termo psicossomtico possa
se estabelecer apenas em algumas classificaes, como os transtornos
somatoformes, transtornos alimentares, disfuno sexual e o diagnstico
"Fatores psicolgicos e de comportamento associados a transtornos ou
doenas classificadas em outros locais na qual abrange algumas doenas que
comumente so descritas como psicossomtica, como ulcera gstrica, colite,
dermatite, entre outras.
Com essa discusso podemos perceber que ainda o termo
psicossomtica utilizado como alternativa de diagnstico para ausncia de
evidncias laboratoriais, no entanto, percebemos tambm um movimento em
favor da supresso da classificao de transtornos somatoformes, para que
possamos abranger outras patologias, ampliando o leque de possibilidades,
podendo classificar sua etiologia como sendo tambm motivada pela psique ou
mesmo o ambiente, sendo assim mais um passo em favor de uma mudana do
paradigma biomdico para o biopsicossocial, mais amplo e que possa atender
nossa demanda atual.
VI% *USTI+ICATIVA
A motivao para este trabalho iniciou-se a partir de experincias
pessoais presenciadas na vida cotidiana, acerca de como so tratadas as
doenas somticas pela classe mdica em geral onde percebemos que ainda
parece vigorar o modelo biomdico, no abrindo espao para discusses
multidisciplinares acerca da etiologia das doenas fsicas.
No entanto, na Academia vamos um grande movimento em favor de
uma viso holstica do sujeito, proporcionando perceber o paciente como um
todo, multi-determinado, constitudo pelas esferas bsicas de sua constituio
fsica ou biolgica, psicolgica e social a que o indivduo est inserido, o que
faz surgir uma nova concepo de sujeito, o modelo biopsicossocial de
conceber o paciente, privilegiando uma etiologia multifatorial acerca da
etiologia e do tratamento do indivduo.
Em um trabalho recente acerca da psicossomatizao em migrantes
pobres feito tanto com os migrantes com a equipe multidisciplinar podemos
notar, conforme SLVA; QUEROZ, (2006, p.8), que "a perspectiva de sade
encontrada nos =entros de .ade adota uma postura essencialmente
MbiologicistaM, com pouca abertura para entender os problemas psicossociais e,
com isso, tratar de doenas psicossomticas.'
O presente trabalho tentou corroborar acerca de observaes de como
se d dinmica, que fazem parte da proposta de implementao do SUS, de
uma ateno integral do paciente, pautada em uma viso holstica do
entendimento tambm de doenas psicossomticas na atualidade, como traz
DE MARCO (2006):
> atual interesse pela %umani-ao pode ser
inclu$do nessa tra(et+ria ue tenta incorporar os aspectos
psicossociais ao modelo biom#dico. Neste aspecto, cabe
destacar, as medidas ue vm sendo implementadas, pelo
3inist#rio da .ade, no intuito de estabelecer uma pol$tica de
educao permanente em sade' (DE MARCO, 2006 p. 2)
A demanda atendida, em sua grande maioria atendida por mdicos com
especializao em clnica geral esto na "linha de frente no atendimento das
enfermidades de modo geral, onde de acordo com BOMBANA (2006),
"Suadros cl$nicos caracteri-ados por sintomas somticos
no e)plicados por condies m#dicas gerais tm sido
continuamente relatados ao longo da %ist+ria da
medicina. *sses uadros tamb#m apresentam
comumente incapacitao desproporcional aos ac%ados
do e)ame f$sico, ine)istncia de anormalidades
laboratoriais e aparente associao com fatores
psicossociais eTou estresse, ue representam um uarto
a metade dos atendimentos em ambos os cuidados "
primrios e secundrios. Gais uadros so con%ecidos
como somati-ao'. (BOMBANA, 2006, p.2).
Surgiu dessa necessidade, explorar como se d esse atendimento a
demanda de doenas que tm em sua etiologia, componentes emocionais e
explorar com os mdicos com especialidade em clnica geral, encaram, lidam e
encaminham enfermidades dessa natureza, j que uma viso biopsicossocial
do paciente se mostra fundamental para o entendimento das patologias no
somente psicossomticas, mas de modo a ter uma viso holstica do indivduo.
Com este trabalho procuramos compreender quais so as concepes
dos mdicos clnicos gerais acerca das doenas psicossomticas, bem como
suas representaes acerca da etiologia e possveis intervenes.
Nesta perspectiva, a preocupao desta pesquisa foi, primeiramente,
investigar a partir das concepes dos mdicos clnicos gerais, qual o
tratamento e/ou encaminhamento dado para enfermidades que tenha sua
etiologia relacionada a processos psquicos.
Ainda tivemos como preocupao, o enfoque dado por esses mdicos
clnicos gerais, sobre uma viso holstica dos pacientes atendidos, para que
haja uma compreenso de suas enfermidades por uma concepo
biopsicossocial, que possa abranger o indivduo como um todo.
Previamente, aps a anlise das pesquisas bibliogrficas havamos
levantado como hiptese de que para os mdicos enfocar o indivduo como
biopsicossocial implicaria abordar o sujeito a partir da contribuio de outras
reas do conhecimento e com isso a conseqente perda de territrio para
outras cincias que no esto inseridas ao modelo biomdico. Dessa forma, o
Ato Mdico
4
seria uma retomada para a hierarquizao liderada pela medicina
das relaes entre profissionais ligados a sade de forma geral.
Lanamos a hiptese tambm que os indivduos so encaminhados para
atendimento psicolgico ou para outras esferas da sade, quando a medicina,
de alguma forma, no consegue dar conta da demanda, j que se limita
concepo biomdica deixando de lado a viso holstica desses pacientes.
Lanamos tambm a hiptese de que existe representatividade no meio
mdico acerca da concepo da psicossomtica enquanto etiologia das
enfermidades de modo geral, buscando por em prtica conhecimentos
produzidos na rea da Psicologia Mdica na tentativa de implementar as
determinaes do SUS que prev como necessria uma interveno holstica a
demanda dos atendimentos.
E por fim, ainda levantamos como hiptese que em sua formao, os
mdicos clnicos gerais no entram de fato em contato com reflexes acerca da
etiologia de enfermidades diferentes do modelo biomdico, ou seja, no existe
de fato um espao no meio mdico para a discusso sobre fatores psquicos no
4
O Ato Mdico como conhecido, refere-se ao projeto de lei 7703/06 para a
regulamentao dos limites e a abrangncia do exerccio da medicina no Brasil.
adoecimento dos pacientes ou mesmo fatores determinantes que podem ser
abrangidos por modelos multifatoriais como uma concepo biopsicossocial.
V% ET"D"L",IA
-%.% Su/eitos
Propomos enfocar quatro profissionais formados em medicina com
especializao em Clnica Geral que atendam na regio de Limeira, sendo que
propomos que nos preocuparamos de que metade, ou seja, dois desses
profissionais tenham feito sua formao na especialidade de clnica geral a
menos de trs anos e os outros dois restantes, que tenham mais de cinco anos
de formao em clnica geral, para que alm de captarmos as concepes
desses profissionais acerca das doenas psicossomticas, possamos observar
se h uma diferenciao significativa entre os profissionais recm-formados e
aqueles que atendem a mais de cinco anos a demanda da clnica geral. No
entanto, frente s dificuldades na obteno de sujeitos nas condies
estabelecidas anteriormente, entrevistamos mdicos que sejam reconhecidos
por atender ou trabalhar com a demanda de clnica mdica e tenha tido
experincia profissional com a demanda de sade pblica.
Realizamos as entrevistas com 4 sujeitos como havamos planejado, no
entanto, apenas um tinha menos de 5 anos de formao.
-%0% Instrumentos
Para a realizao da presente pesquisa, fizemos uso de protocolos de
autorizao para entrevistas individuais (ANEXO) e a pedido do Comit de
tica em Pesquisa, utilizamos de um termo de nteno de Pesquisa, a qual foi
assinado pelos Secretrios da Sade dos municpios que participaram da
pesquisa. (ANEXO).
Utilizamos tambm um roteiro de entrevista (ANEXO). Este roteiro serviu
de base para a entrevista semi-dirigida realizada com os mdicos, abordando
aspectos da formao e atuao desse mdico, os encaminhamentos e as
concepes acerca das doenas com etiologia psicossomtica, suas possveis
formas de tratamento e questes relacionadas concepo de Homem,
trabalho multidisciplinar e o ato mdico.
Fizemos o uso, a partir da autorizao do entrevistado de um gravador
de voz nas entrevistas para garantir maior fidedignidade dos relatos alm de
folhas de papel e caneta que foram utilizados para anotaes complementares
e observaes.
-%1% Procedimentos
Para a realizao desta pesquisa realizamos o contato com mdicos que
atuam como mdicos atendendo a demanda de clnica geral na regio de
Limeira e suas respectivas Secretarias da Sade, onde solicitaremos a
autorizao para que possamos realizar a pesquisa.
Aps a autorizao mediante a assinatura da nteno de Pesquisa
(ANEXO), pelos Secretrios da Sade, fizemos contatos com os mdicos, aos
quais apresentamos os objetivos da pesquisa e o termo de consentimento livre
e esclarecido (ANEXO), a partir de suas assinaturas autorizando a pesquisa,
agendamos e realizamos as entrevistas, fazendo o uso do roteiro de
entrevistas (ANEXO), gravador, papel e caneta para possveis anotaes
durante a coleta de dados. Aps a coleta, estes dados foram sistematizados
para que pudssemos analis-los.
VI% RESULTAD"S
Para a realizao da coleta de dados, como foi instrudo pelo comit de
tica, isto deveria ser feito mediante tambm da autorizao das instituies
publicas a qual respondiam os mdicos que iriam ser entrevistados.
Em vista disto, fizemos contato com a Secretaria da Sade de
Cordeirpolis, por meio de um dos funcionrios que tem grau de parentesco
com um dos pesquisadores, o que facilitou o contato direto com a secretria da
sade da cidade, no entanto, pela regio estar em meio a uma reunio regional
de sade, na qual a cidade era sede deste evento, atrasou em duas semanas
para com que a secretaria de sade pudesse nos receber.
Na data marcada, a secretria da sade recebeu um dos pesquisadores
cordialmente, que autorizou a pesquisa com os mdicos da sade pblica do
municpio. Se mostrando interessada em colaborar para a entrada no campo,
ofereceu enviar um ofcio a todas as Unidades Bsicas de Sade (UBS) do
municpio, convidando os mdicos a participarem do presente estudo e
forneceu tambm o telefone de todas as UBS, j que os pesquisadores no
residiam na cidade onde iriam ser realizadas as entrevistas.
Ao tentar o primeiro contato por telefone, fomos atendidos pela
enfermeira responsvel pela UBS, que fazia a mediao entre uma possvel
entrevistada e o pesquisador, j que passavam todo o tempo em consulta,
dificultando atender ao telefone, e por esse motivo, e o acmulo de tarefas
deste primeiro contato no pode atender, indicando outro profissional da cidade
que talvez pudesse participar.
Em contato com a UBS que este segundo profissional trabalha,
precisamos esperar uma semana at que a enfermeira responsvel por essa
UBS fizesse contato com o mdico e a agendasse, o que no foi possvel, pois
havia acabado de retornar de uma licena de sade, e tambm tinha trabalho
acumulado.
Um terceiro contato feito com outra UBS, prontamente encaminhou para
o mdico da unidade que no demonstrou interesse em participar, pois estava
segundo seu relato, estava saindo de frias.
O contato feito com a quarta UBS, contou com o aceite do mdico em
participar da pesquisa, que foi comunicado pela enfermeira da UBS. No dia e
hora marcada o pesquisador foi at a UBS de Cordeirpolis e aguardou para
realizar a entrevista, no final do expediente da UBS, o mdico chamou o
pesquisador relatando que gostaria muito de participar da pesquisa, no entanto
tinha uma grande demanda de atendimentos devido a grande demanda no
pode fazer a entrevista relatou tambm que sairia de frias em 2 dias,
impossibilitando de realiz-la antes. O perodo que previa retorno extrapolaria o
prazo de entrega das entrevistas, por isso foi descartado momentaneamente.
Foram feitos mais dois contatos com duas UBSs de Cordeirpolis, no
entanto, devido s frias de alguns mdicos e a alta demanda, tentaram
agendar em data posterior a limite de obteno das entrevistas. Um dos
profissionais se ofereceu a dar a entrevista em seu consultrio particular, no
entanto se mostrava invivel, pois se encontrava em uma cidade a mais de 100
quilmetros de distncia das cidades onde residiam os pesquisadores, e por
isso foi deixada em segundo plano.
Ao todo, dentre os contatos telefnicos com as enfermeiras
responsveis pelas UBS de Cordeirpolis foram feitas mais de 34 ligaes, na
qual um dos pesquisadores j era reconhecido pela voz ao telefone. Com isso
exauriram-se as possibilidades de entrevista nessa cidade, forando-nos a
procurar contatos em outras duas cidades at conseguirmos as 4 entrevistas
previstas no projeto.
Aps no obter resultados com mdicos das UBS de Cordeirpolis,
houve a tentativa de entrevista com mdicos da cidade de Limeira.
Em primeiro contato com a assistente do secretario de sade, foi
relatado possibilidade de haver entrevistas com os mdicos da rede pblica,
porm o secretrio da sade se negou a assinar o termo no qual constavam
todos os dados da pesquisa, justificando que seria necessrio uma carta ofcio
e que deveria ser protocolada, mesmo mostrando o termo de compromisso que
seria autorizao dada aos mdicos entrevistados, no foi o suficiente para que
aceite. Somente o protocolo deste documento o secretrio avaliaria o
documento, autorizando ou no para a realizao da pesquisa.
Em vista deste trmite burocrtico diferenciado e experincias com
outros trabalhos de pesquisa que tentaram ser realizados na cidade por um dos
pesquisadores, tentamos contato com uma terceira cidade (racempolis).
A partir da amizade da me de um dos pesquisadores com a secretria
da sade de racempolis, foi feito o contato por telefone no qual foi agendado
um horrio para que demonstrssemos a inteno de pesquisa a qual foi
autorizada.
Enquanto fazamos contatos para autorizao da pesquisa em
racempolis com a secretria da sade, por motivo de j termos agendado
entrevista com uma mdica de Limeira, realizamos a entrevista, pois a mdica
aceitou participar e assinou o termo de consentimento, autorizando sua
participao.
P.D.C. trabalha em uma UBS e um pronto-socorro da cidade, terminou a
graduao em 2003, terminou a especializao mdica em 2005 e
especializao em dermatologia em 2008.
Por no haver conhecimento dos pesquisadores de todos os mdicos
clnicos gerais que trabalham na cidade de racempolis, a secretria da sade
se encarregou de passar os telefones para o contato direto s unidades em
que trabalham e agendou uma semana aps uma entrevista com J.G.M.
Pelo motivo da escassez de profissionais mdicos com especializao
em clnica mdica nos campos pesquisados, passamos a fazer contato com
mdicos que tinham experincia com a mesma demanda a qual apresentada
a mdicos com formao em clnica mdica.
Por isso, neste meio tempo, fizemos contato e realizamos entrevista com
W.T.S. que atua na cidade como ginecologista e reconhecido pela populao
da cidade por atender a demanda de clnica mdica. W.T.S. trabalhou como
mdico na Unicamp e tambm tem consultrio na cidade de racempolis.
Formou-se em 1986 e continua fazendo atualizaes a 20 anos.
Na data e horrio marcados para a realizao da entrevista houve
divergncia no horrio agendado, com isso o mdico j havia ido embora,
impossibilitando a entrevista naquela data com isso os pesquisadores foram
at o consultrio particular para a realizao da entrevista que foi negada por
motivos de compromisso do mdico, sendo agendada para outro dia.
Ento em novo dia e hora marcada, a entrevista foi realizada com J.G.M
na UBS em que trabalha, nesta entrevista um dos pesquisadores permaneceu
em p toda entrevista, por no haver cadeira sobressalente que no fosse do
mdico e uma do paciente.
J.G.M. teve formao em clnica mdica e medicina do trabalho que
foram realizadas logo aps sua formao como mdico em 1979. Trabalhou
durante vrios anos como mdico do trabalho em uma usina de acar e
atualmente trabalha na UBS e em seu consultrio particular na cidade.
Fizemos contato com uma mdica que agendou a entrevista uma
semana antes do prazo final de entrega das entrevistas.
No dia em que foi agendada a entrevista, a secretria da mdica disse
que somente seria possvel realizar a entrevista mediante ao pagamento de
uma consulta, mas logo que disse isto, relatou que a mdica no tinha mais
interesse em realizar a entrevista, pois mesmo que houvesse o pagamento da
consulta, pois
"teria ue colocar um =@0 e eu no poderia colocar nem
mesmo uma dor de cabea (sic).
Obviamente, respeitando as determinaes do comit de tica e
pesquisa, no realizamos a entrevista.
Em vista que precisaramos de mais uma entrevista para cumprir com a
meta estabelecida no projeto de pesquisa, apesar de j ter feito a entrevista
com dois mdicos com mais de cinco anos de formao, e com a possibilidade
de agendamento com outros profissionais estar limitada neste campo em
racempolis, fizemos contato telefnico com a enfermeira do pronto-socorro
que agendou um horrio para realizao da entrevista com o mdico que
atendia no planto como clinico mdico no hospital da cidade. A.N.A. tem
formao em homeopatia e acupuntura (1988 e 1991). Ele atua na clnica
mdica do hospital da cidade e tambm em seu consultrio como homeopata e
acupunturista em outra cidade. Em virtude da ausncia de cadeira adicional
tambm no hospital, um dos pesquisadores novamente realizou a entrevista
toda em p.
Para apresentao dos resultados, sistematizamos as entrevistas em 9
categorias a se saber: a existncia e importncia da disciplina de psicologia
mdica; a concepo de psicossomtica dos mdicos e importncia do
psiquismo na etiologia de doenas; a escuta aos pacientes; a demanda
encontrada; como so feitos os diagnsticos de doenas psicossomticas; o
tratamento, aderncia e encaminhamento; as interferncias do SUS e a
multidisciplinaridade; a existncia da viso biopsicossocial entre os mdicos e a
questo do ato mdico.
Referente a essas categorias, podemos observar durante as entrevistas
realizadas, no que tange a existncia de uma disciplina de psicologia mdica,
todos os entrevistados relataram terem participado na graduao, mesmo os
que se formaram a mais de trinta anos.
No que tange a importncia dada pelos entrevistados quanto a esta
disciplina, em sua grande maioria, julgou importante a existncia da mesma na
grade da graduao, e demonstraram perceber desinteresse por parte de seus
colegas de profisso. Entretanto um dos participantes relatou superficialidade e
demonstrou desinteresse pela disciplina, como podemos observar no excerto:
Ca- parte do curr$culo. Uoc aprende alguma coisa, o
bsico. Asicologia era c%ato pra caramba, [...] mas
estudava pra saber a interao da parte f$sica e mental,
relao m#dico " paciente.' (J.G.M., Clnica Mdica e
Medicina do Trabalho).
Um dos participantes ainda relacionou a disciplina de psicologia com a
homeopatia, relacionando ambas tambm com a psicossomtica, como
observamos no excerto:
"Givemos psicologia e na %omeopatia tem tudo a ver
com a psicossomtica.(A.N.A., Homeopata e
Acupunturista)
A formao desses mdicos entrevistados relaciona-se como protoforma
das concepes de homem desses mdicos, que est intimamente ligado as
concepes de sade e doena.
No entanto, as concepes de psicossomtica, bem como a importncia
do psiquismo na etiologia de doenas, todos demonstraram perceber
significativa relevncia na etiologia, no entanto existem diferenas entre as
concepes, pois parecem partir de referenciais diferentes de homem.
Um dos entrevistados concebe como uma representao de uma
emoo, relatando em mesmo plano de um transtorno hipocondraco, como
podemos observar:
"Asicossomtica pra mim # auela doena ue a
pessoa fica pensando ue ta doente e acaba causando
uma doena nela mesma, ac%a ue ta, fica nervosa,
vamos supor tem uma tauicardia, fala ue esta com o
corao disparado, ta doendo o corao, fica pensando
tanto na doena ue acaba interiori-ando sintomas e
parece doena mais no #. (P.D.C., Clnica Mdica e
Dermatologista)
Outro participante relatou conceber como uma exteriorizao da alma,
sendo que deve ser tratada a partir de sua etiologia psquica, pois apenas
minimizar os sintomas, no surte efeito no tratamento, como podemos
observar:
"A doena psicossomtica # uma e)teriori-ao de uma
enfermidade da alma ou do ser integral por efeitos dos
mais diversos e imaginrios. Gratar apenas os efeitos # o
mesmo ue remover de uma arvore simplesmente
aparando os gal%os, voc tem ue ir essncia, na
profundidade, isso demanda tempo, demanda
con%ecimento apurado pra voc poder perceber e
e)tinguir uma doena uma patologia de causa sistmica,
f$sica, dauelas relacionadas com a parte da mente.
(W.T.S., Ginecologista)
Verificamos tambm a existncia do relato por outro entrevistado que
concebe que todas as doenas tm sua etiologia pautada em um desequilbrio
emocional, sem distino, pois a homeopatia, uma de suas especializaes
concebe o enfermo atravs dessa tica holstica, que tenta compreend-lo na
sua integralidade, como podemos observar no excerto:
"Godas as doenas tm origem psicol+gica. (A.N.A.,
Homeopata e Acupunturista).
A partir disto propomos uma categoria de escuta do paciente feita pelo
mdico a fim de analisar como se d o entendimento da queixa trazida pelo
paciente e assim poder captar fatores psicossociais relacionados a
enfermidades.
Neste quesito, podemos observar diferentes condutas dos profissionais
entrevistados, dentre elas a utilizao de uma "escuta do paciente, se
referindo a procedimentos diferenciados dos exames clnicos, podemos
perceber que todos buscam essa escuta.
No entanto, a que mais se diferencia, ocorre de certa forma por empatia
do mdico com seus pacientes, que o qual relatou estar relacionado por ser
habitante da cidade e ter contato com os moradores diariamente, como
podemos observar:
"> ato m#dico fa- parte do conte)to de uma consulta,
voc atender, passar rem#dio, daui trs %oras se o
paciente passa mal e voc me ligar, ainda continua
sendo o ato m#dico, voc vai fa-er o e)ame e depois
volta continua sendo ato m#dico (J.G.M., Clnica Mdica
e Medicina do Trabalho).
Em vista de como feita essa escuta, podemos caracterizar a demanda
como se apresenta nos locais de atuao dos mdicos entrevistados. De
acordo com o relato dos mdicos entrevistados, os pacientes caracterizados
como psicossomticos, muito deles so recorrentes com a mesma queixa,
mesmo no encontradas evidencias que comprovem clinicamente a patologia.
Alguns deles relatam que o motivo para:
"c%amar ateno " (J.G.M., Clnica Mdica e Medicina do
Trabalho)
"*le vai ao m#dico porue ta coando o p#, na outra
semana, ele vem porue ta com caspa passam de- dias
ta com dor no ouvido, ele vem de novo' (J.G.M., Clnica
Mdica e Medicina do Trabalho)
O mesmo entrevistado relatou que aps aparecer algum caso grave ou
de morte por uma patologia grave, existe um aumento da demanda com casos
semelhantes, sem que isto esteja ocorrendo de fato. Observa-se que:
"Aui # fcil de saber ue morre uma pessoa, pode
esperar ue v aparecer trs ou uatro com os mesmos
sintomas. > vi-in%o est doente, voc pode esperar ue
v vir mais um monte de gente com os mesmos
sintomas. (J.G.M., Clnica Mdica e Medicina do
Trabalho).
H ainda um dos entrevistados que concebe toda a demanda
relacionada com um desequilbrio psquico, que procura atender a essa
demanda, pois:
Gudo, a base de toda medicina, todas as patologias tem
fundo psicol+gico.' (A.N.A., Homeopata e Acupunturista).
Apesar de existir por parte de alguns mdicos a crena, como vimos
cima, de que todas as patologias possuem fundo psicolgico, percebemos de
forma geral, que ainda esse diagnstico feito a partir da ausncia de
evidncias clnicas, fazendo com que haja predominantemente o diagnstico
de uma doena com etiologia psicossomtica
"Bma paciente ue veio aui di-endo ue tem problema
do corao, fe- %olter, cateterismo, eletrocardiograma,
teste ergom#trico, e ela no tm nada. .(J.G.M., Clnica
Mdica e Medicina do Trabalho).
Este ainda protestou contra os auto-diagnsticos, devido a
disponibilidade de informao na internet, como forma de dispensar o papel do
mdico, como observamos no excerto:
"A concorrncia da internet ta brava, ela vai la na
internet e vem com o diagn+stico feito, a internet, as
pessoas ue o ue esta escrito supera o ue os
profissionais esto falando.Uoc v isso diariamente, por
mais ue voc tem argumentos t#cnicos, ele di- ue a
internet ( deu diagn+stico. (J.G.M., Clnica Mdica e
Medicina do Trabalho)
No entanto, houve alguns casos em que os entrevistados relataram que
procuram conceber a histria de vida do paciente, assim como fatores
ambientais, utilizando-se como parte integrante do seu diagnstico como
podemos observar no seguinte trecho:
"@nfeli-mente, a grande maioria dos colegas, # por
e)cluso, ento, a pessoa tenta pela avaliao clinico
laboratorial, de imagem, em todo o arsenal de e)ames
poss$veis e imaginrios, agora particularmente como eu
ten%o essa ateno por esse aspecto do ser reservo na
min%a anamnese um espao para aferir os poss$veis
somticos, no ve(o com e)cluso, mas parte da min%a
anamnese. (W.T.S., Ginecologista)
Alguns ainda percebem como a principal funo do mdico essa
explorao da historia de vida, e utiliza-se dos exames clnicos apenas como
uma ferramenta de auxlio no diagnstico e tratamento como podemos
observar no trecho:
"=omo clinico eu peo os e)ames tudo, mas sabendo
ue # um problema psicossomtico, tem m#dicos ue em
ultimo caso ue recorrem a um profissional da psicologia
e ainda com desden%o, ue isso # uma pobre-a de
esp$rito. "(A.N.A., Homeopata e Acupunturista).
Observamos que alguns mdicos fazem o encaminhamento para um
profissional de psicologia, alguns para psiquiatra, ou mesmo no fazem esse
encaminhamento.
O diagnstico de doena psicossomtica sendo relato dos mdicos gera
algumas prticas teraputicas diferenciadas de doenas conhecidas com
etiologia pautada no modelo mdico.
A partir dessa viso, houve relatos em que o efeito placebo foi
teraputico, ou uso de fitoterpicos com a mesma finalidade, nos casos que o
fator psicolgico se mostrou decisivo no desencadeamento da patologia, com
observamos nos seguintes excertos:
"voc acaba dando uma valeriana, fitoterpico, porue
dai o paciente percebe ue voc deu uma receita, ento
ele precisa de rem#dio.' (J.G.M., Clnica Mdica e
Medicina do Trabalho)
Gem uma paciente ue di- ue no dorme, mas a gente
sabe ue ela dorme, eu receitei tic"tac e ate %o(e ela
dorme com tic"tac.' (J.G.M., Clnica Mdica e Medicina do
Trabalho)
Apesar dessa concepo do entrevistado, outro participante das
entrevistas, referenciou o uso de medicaes fitoterpicas, como substituto as
medicaes alopticas, onde vemos nos seguintes excertos:
"0epois de um tempo de medicina eles percebem ue
no so 0euses, muitos rem#dios into)icam mais ue
curam e ai e)iste o esva-iamento das cl$nicas. > m#dico
comeando a perceber, seu consult+rio vai voltar a
enc%er. "(A.N.A., Homeopata e Acupunturista)
"*u no fao uso [medicaes alopticas], uso
%omeopata, psicoativo no caso de um surto ue no tem
como controlar, DDV eu fao uso de %omeopatas. Aui
dentro dos %ospitais eu uso de medicao. (A.N.A.,
Homeopata e Acupunturista)
Outro aspecto mencionado nas entrevistas, conta do fator da relao
mdico-paciente, como sendo um fator curativo:
"3ais ue medicamentos, dei)ar ue o paciente e)por
suas angustias, suas dificuldades, muitos ao termino da
consulta saem mel%or por simplesmente ter ouvido eles.
(W.T.S., Ginecologista).
O mesmo entrevistado tenta demonstrar o fator humano como principal
fator de melhora nos enfermos, como podemos ver no trecho:
"> tratamento efica- # auele onde voc pode criar a
empatia com o paciente, confiana e principalmente calor
%umano, os frmacos eu os ve(o como coad(uvantes,
mas as pessoas no podem ser rotulado com uma
patologia e conseJentemente atrelado a um
medicamento. "(W.T.S., Ginecologista)
O fato de a patologia ter sua etiologia ser psicossomtica tem fatores
determinantes para a aderncia ao tratamento, pois unanimemente os
participantes relataram que na maioria das vezes os pacientes no aceitam um
diagnstico de doena com etiologia psicossomtica, e muitas das vezes nem
mesmo com comprovao de exames laboratoriais existe mudana em sua
concepo. lustrando isso podemos observar no excerto que:
"@nfluencia sim, na aderncia tem gente ue no aceita
ue esta com problema psicol+gico, eles ac%am ue #
doena mesmo e dai eles uerem ue voc comprove de
ualuer maneira ue # doena, enuanto voc no
comprova ue no #, ele no vo tomar rem#dio no. No
tratamento, ai depois ue confirma ue no tem doena
nen%uma, ue no # nada, dai eles aceitam tomar, mas
antes de voc comprovar ue eles no tm nada, porue
eles ac%am ue ou ta enfartando ou tendo derrame, as
duas uei)as ue eles sempre falam. Ai uando v ue
no #, aceita tratar. (P.D.C., Clnica Mdica e
Dermatologista)
Existe de certa forma uma resistncia no encaminhamento para o
profissional mdico psiquiatra, pois existe uma demora no encaminhamento,
forando o clnico geral a fazer a medicao de drogas psicoativas, como no
excerto abaixo:
"Weralmente o ue a gente usa de medicamento #
ansiol$tico, conversando com a paciente, vendo os
sintomas ue ela tem, v se encai)a depresso, porue
na maioria das ve-es tem uma depresso (unto a gente
trata, basicamente # isso, a gente tenta fa-er o bsico
ate c%egar o psiuiatra na rede bsica leva trs a uatro
meses. (P.D.C., Clnica Mdica e Dermatologista)
E ainda, colaboram para essa resistncia, existncia de uma espcie de
hierarquia, onde os mdicos psiquiatras so colocados como superiores em
relao aos profissionais de clnica mdica, resultando de certa forma em
esquiva por alguns profissionais, como no excerto:
encamin%ar pro psiuiatra, eles se considera superiores,
eu no sei por u. .e voc dar uma receita pro paciente
ele vai l de pirraa e receita a mesma coisa s+ com
outro nome pra confrontar voc e o paciente. *le no
aceita ue os cl$nicos interfiram.' (J.G.M., Clnica Mdica
e Medicina do Trabalho)
Durante as entrevistas percebemos que em sua maioria os
encaminhamentos so feitos a mdicos psiquiatras, no entanto o
encaminhamento a profissionais da sade parece se restringir a poucos
encaminhamentos, exceto para um dos entrevistados que relatou:
"tem m#dicos ue em ultimo caso ue recorrem a um
profissional da psicologia e ainda com desden%o, ue
isso # uma pobre-a de esp$rito. (A.N.A., Homeopata e
Acupunturista).
Esse profissional utiliza-se do encaminhamento para o profissional de
psicologia para um atendimento multidisciplinar. Como observamos que:
"Cao tratamento com %omeopata e psic+logo pra fa-er
terapia, um suporte paralelo ao tratamento. 3uito raro eu
encamin%ar pro psiuiatra, encamin%o mais pro
psic+logo. (A.N.A., Homeopata e Acupunturista).
Como vimos no excerto anterior, alguns dos entrevistados percebem a
melhora a partir de um tratamento com outros profissionais da sade, de forma
multidisciplinar e integrada. Como foi discutido anteriormente, o SUS
demonstrou em seu projeto estar preocupado em propiciar um ambiente que
haja interao entre esses profissionais da sade.
No entanto, os relatos dos entrevistados sobre o SUS foram unnimes,
relatando que na prtica no houve melhora na possibilidade multidisciplinar.
Dentre os aspectos levantados esto principalmente a demora nos
encaminhamentos, a falta de profissionais de outras reas da sade e o fato
de no haver dilogo entre esses profissionais. lustrando isso, podemos expor
o seguinte relato:
"Nada, porue a gente v mais dificuldade pra
encamin%a, # muito demorada, lenta, ta %orrorosa,
paciente no consegue ir ao m#dico ue precisa, # meio
complicado. (P.D.C., Clnica Mdica e Dermatologista)
Alm desse excerto, tambm ilustra o que foi descrito:
"*u ac%o interessante um estudo, ter uma coisa
multidisciplinar, ate falei ue aui precisava de um
psic+logo, eu ac%o interessante, porue s ve-es a gente
no sabe como lidar com o problema emocional' (P.D.C.,
Clnica Mdica e Dermatologista)
Alm da unanimidade no fato da dificuldade nos atendimentos, podemos
ressaltar a preocupao do Estado em apresentar resultados, alm de uma
prtica voltada exclusivamente para diagnsticos e tratamentos de forma
mecanizada, deixando de lado a integralidade, como podemos perceber no
relato:
"A realidade, o sistema de sade no Nrasil ainda #
voltado e)clusivamente para resultados, ento ela tem
um carter mais curativo, mais imediatista do ue
propriamente ver o paciente, um ser como um todo.
*nto %o(e a sade nos pais esta muito focada em
diagn+stico, e)ame e tratamentos. *sta meio
mecani-ada, meio roboti-ado, ou se(a, interv#m, no
promove a sade, mas talve- a cura de doena, isso pra
mim no # sade, eu ac%o ue com essas novas
tendncias dentro da concepo de sade do ser integral
para ue n+s %a(amos ue mudar nossa forma de ver
pr+)imo. (W.T.S., Ginecologista)
Apesar de todos os entrevistados no conceberem que a implantao do
SUS melhorou a integrao e a multidisciplinaridade dos atendimentos, existe
essa preocupao por algum dos entrevistados em perceber os pacientes de
forma holsticas.
Contudo, percebemos que na grande maioria dos participantes, os
mesmos concebem a viso biopsicossocial como "escutar o paciente, j que
relataram que seus colegas de profisso no procuram conhecer a histria de
vida do paciente, assim como fatores desencadeantes das patologias, em
especial psicossomtica. Como observamos no trecho:
">l%a, eu procuro tratar o paciente da mel%or forma
poss$vel, no saio dando rem#dio a toa, respeito
bastante o paciente ,escutar tudo o ue ele tem pra falar,
v o ue a fam$lia influencia nele,eu procuro conversa
bastante com o paciente, porue eu ac%o ue todo
mundo tem ue ter um tratamento %umani-ado, eu ten%o
visto ue no # todo mundo ue fa- essa %umani-ao e
isso conta muito, porue as ve-es o paciente vai no
consult+rio pra conversar e no tem uma doena.Ac%o
ue tudo se resolveria se o m#dico conversassem com o
paciente, eles contam uando estou de planto, ai o
m#dico nem ol%ou pra min%a cara. .(P.D.C., Clnica
Mdica e Dermatologista)
Percebemos o desconhecimento do termo por um dos entrevistados que
relatou:
"no ten%o muito con%ecimento, tem coisas ue a
medicina tem o lado %umano e o lado materialista.
(A.N.A., Homeopata e Acupunturista).
Nesse excerto o entrevistado demonstra desconhecer o termo
Biopsicossocial, entretanto, durante todo seu relato, demonstrou ter uma
atuao prtica que leva em considerao todos os fatores abrangidos pela
concepo biopsicossocial, como nos mostra o excerto seguinte:
"*u ac%o ue sim, # fundamental, se cada um tivesse a
concepo do ser %umano seria bem mais prtico. X
muito pobre o entendimento de psicossomtica para os
m#dicos, a influncia do sofrimento moral e psicol+gico #
muito restrita. (A.N.A., Homeopata e Acupunturista)
Outro aspecto levantado foi da fragmentao das especialidades
mdicas, e a conseqente fragmentao da viso do mdico em relao ao
enfermo, que o concebe como "um rgo doente, ressaltando isso podemos
observar o seguinte excerto:
"*)istem departamentos espec$ficos, %o(e o sistema de
sade esta dividido por especialidade, isso pra mim #
algo negativo, ue precisamos ver a pessoa como um
todo, no um f$gado, um p!ncreas doente, na
abordagem, a gente procura dei)ar um espao na
anamnese (ustamente para a etiologia psicossomtica
(W.T.S., Ginecologista).
Entre os relatos tambm foi levantado a viso tecnicista do mdico, a
qual foi descrita como no conseguir abranger a integralidade do enfermo,
transformando a prtica mdica em uma prtica puramente racionalista e
mecanizada, como podemos observar no excerto:
"o m#dico entende uma t#cnica como sendo absoluta,
no permitindo ue e)ista outra forma a no ser a dele.
(A.N.A., Homeopata e Acupunturista).
A partir da existncia de um consenso entre alguns mdicos que
concebem a tcnica mdica como sendo absoluta, se faz importante explorar
as implicaes do ato mdico em relao multidisciplinaridade e a uma viso
biopsicossocial, visto que ainda a viso biomdica ainda presente entre a
classe mdica de modo geral.
Com isso, percebemos quanto ao ato mdico que existem discrepncias
na concepo dos participantes da pesquisa. Dois deles conceberam o ato
mdico como uma regulamentao da prtica e uma forma de estabelecer
contato entre outros mdicos, ou mesmo ligado a humanizao da prtica. sto
fica ilustrado no seguinte excerto:
se voc fe- a opo, o m$nimo # ser %umano com o
paciente, porue %o(e em dia no sei ue tipo de
formao eles esto tendo, principalmente agora, ue
estou com um pouco mais de tempo de formada, voc
percebe ue no tem respeito com o pr+prio colega
m#dico, ento voc imagina com os pacientes, bem
complicado isso, dentro da medicina precisava ter uma
mudana. (P.D.C., Clnica Mdica e Dermatologista)
Outro participante relatou o desconforto de outros profissionais da
sade, que no so mdicos, que percebem o ato mdico como uma perda de
espao para os profissionais da medicina, no entanto, o entrevistado acredita
que o ato mdico venha a colaborar com a interao com outros profissionais
da sade, somando esforos.
"A postura esta euivocada, dentro de ue alguns
profissionais acreditam ue algumas reas iro
desaparecer. 0evemos somar esforos e no dividir, a
partir disso ( vemos o enfoue, muito ego centrista das
pessoas ue ac%am ue vo perder espao, e %o(e
temos espao para todo mundo. *stamos muito mais
preocupados com nossos interesses do ue
propriamente em e)ecutar uma profisso com dignidade.
.empre estamos em busca de defender nossos direitos,
esuecemos ue antes dever$amos reali-ar nossos
deveres com mais perfeio. (W.T.S., Ginecologista)
E o ltimo participante percebe o ato mdico como uma afronta a outros
profissionais da sade, tentando manter sua hierarquia, esquecendo-se do ser
humano por trs da doena, mediante a esse assunto, desabafou:
"*u escreveria um compendio para isso, eu ten%o uma
viso critica da medicina, mas s ve-es, ter uma refle)o
critica c%ega a ser doloroso, pois os m#dicos tem uma
viso muito t#cnica, e esuecem do ser %umano ue est
ali (A.N.A., Homeopata e Acupunturista)
VII% AN!LISE
Este trabalho teve como objetivo, investigar as concepes dos mdicos
que trabalham como clnicos gerais acerca das doenas psicossomticas, visto
que esses esto na linha de frente no recebimento dessa demanda, pois
freqentemente os pacientes portadores dessas doenas no concebem uma
possvel etiologia psicossocial da doena.
A partir de nossas observaes em campo, o desempenho da funo de
clnico geral de certa forma no esta vinculado exclusivamente a aqueles
profissionais com especializao em clnica mdica, dos quais percebemos a
existncia de profissionais com outras especialidades atuando com a demanda
de clnica mdica.
Os profissionais relataram como importante, a existncia da disciplina da
psicologia mdica na graduao, com exceo de um dos profissionais que
relatou:
"faz parte do currculo [...] era chato pra caramba
(J.G.M., Clnica Mdica e Medicina do Trabalho).
Apesar de a formao contar com a disciplina de psicologia mdica na
graduao, as prticas de ateno biopsicossocial parecem estar
desvinculadas a psicologia como cincia, os quais parecem utilizar-se de
mecanismos prprios da medicina como forma de captar fatores psicossociais
relacionados s doenas. Percebemos tambm que as atuaes dos mdicos
esto pautadas exclusivamente no paradigma sade e doena as quais so
intimamente ligadas s concepes de homem desses mdicos, com exceo
do profissional que tem formao em homeopatia e acupuntura, visto que tem
seu escopo uma viso holstica intrnseca prtica.
No entanto, a formao parece ainda estar vinculada ao paradigma
biomdico, que tem sido embasado a partir das prticas mdicas relacionadas
a alta tecnologia e a utilizao de medicamentos. A partir do relatrio Flexner
essas prticas tornaram-se protoforma para a justificativa das prticas mdicas
atuais.
A reforma da profisso m#dica nos *BA, ap+s o relat+rio
Cle)ner 57D7;6 consolida a %egemonia do paradigma
mecanicista, ao mesmo tempo ue consolida a formao
de uma profisso m#dica com um grau sem paralelos de
poder, riue-a e prest$gio. A descoberta dos antibi+ticos a
partir de 7D8; e a sua comerciali-ao depois de 7D<9
refletiram o auge desse paradigma, levando muitos a
crerem ue a resoluo da maioria dos problemas de
sade deveria ocorrer no campo da uimioterapia'.
(QUEROZ, 1986, p.312).
Percebemos a partir disso que existe uma forte presso do modo de vida
capitalista atual que mantm a ideologia da medicamentalizao das doenas,
e que de alguma forma deixam de lado aspectos que no so tratveis sem a
participao desses procedimentos tecnolgicos.
Percebemos que a formao diferenciada entre os mdicos tem
contribudo para concepes distintas acerca das doenas psicossomticas.
Um dos entrevistados acredita que as doenas psicossomticas estejam
relacionadas hipocondria, e a partir da doena que o paciente acredita ser
portador, desenvolve a doena por meio de um mecanismo de interiorizao
dos sintomas. No entanto, no caracterizam as doenas psicossomticas como
doenas as quais so tratadas a partir do modelo biomdico.
"parece doena mais no #. (P.D.C., Clnica Mdica
e Dermatologista)
Quanto concepo de doenas psicossomticas, ainda existem
divergncias em sua caracterizao. Um dos entrevistados que tem
especializao em homeopatia e acupuntura, concebe a etiologia da doena
atravs da integralidade do indivduo tendo assim uma tica holstica de forma
que concebe que todas as doenas indiscriminadamente tm origem
psicolgica. De acordo os dados coletados essa concepo pouco
disseminada entre os profissionais mdicos. Essa concepo, de forma geral
relacionada s prticas emergentes da medicina que recentemente tiveram
reconhecimento cientfico.
Estas especialidades que tm sido relatadas como "alternativas apesar
de j serem reconhecidas pela medicina, disseminaram o termo da viso
holstica relacionando com as prticas alternativas, que no so reconhecidas
pela cincia como florais de Bach
5
, Reiki
6
, entre outras. No entanto, trazem no
seu bojo concepes de integralidade do indivduo, que se aproxima do
conceito biopsicossocial que tem sido discutido atualmente.
Existe ainda a concepo de que a doena psicossomtica
caracterizada pela exteriorizao de uma doena da alma, e difere doenas de
etiologia psicossomtica de patologia de causa fsica ainda pautada no modelo
biomdico.
No entanto, no percebemos que possa haver esse tipo de prtica
durante os atendimentos no SUS, pois percebemos durante a coleta de dados
que existe uma grande demanda de pacientes no sistema pblico de sade,
fazendo com que as consultas tenham curta durao, dificultando a coleta de
dados referentes a fatores psicossociais dos doentes.
De acordo com a demanda atendida pelos mdicos entrevistados,
percebemos tambm que os mdicos identificam alguns mecanismos
5
Essncias de plantas e flores que tem o objetivo de proporcionar equilbrio emocional.
6
Terapia que manipula a energia vital atravs da imposio das mos restabelecendo o
equilbrio.
relacionados etiologia de doenas psicossomticas, a partir do mecanismo de
identificao, que foi descrito por MELLO FLHO, (1983), fazendo referncia ao
aparecimento de queixas anlogas ao aparecimento da doena em uma
pessoa prxima como parente ou vizinho.
Como vimos s unidades de sade apresenta grande demanda,
reduzindo o tempo de atendimento que, na maioria das vezes, no permite
uma minuciosa coleta de dados que pudesse conceber fatores psicossociais
que estivessem ligados a etiologia das doenas.
Com base nisso, constatamos que ainda preservam a prtica mdica
com base no modelo biomdico, pois no possvel realizar essa coleta de
dados minuciosa, e com isso perpetua os diagnsticos baseados em exames
clnicos com pouca ou nenhuma coleta de dados referentes a fatores
psicossociais.
De acordo com BOMBANA, (2006), cada vez mais os sintomas
somticos so caracterizados pois, os mdicos com exames laboratoriais no
encontram evidncias corporais.
Os diagnsticos de doenas psicossomticas entre os entrevistados
parecem ainda estar relacionados ausncia de evidncias clnicas ou
laboratoriais, e a partir disso cogita-se um diagnstico psicossomtico.
Esta afirmao apareceu mesmo nos relatos dos mdicos que possuem
uma viso holstica do paciente, relacionando esta prtica de solicitar exames,
intrnseca a prtica mdica.
Como vimos alguns dos entrevistados concebem as doenas
psicossomticas, como menos graves, ou mesmo como "no doena (sic), e a
partir disso tem demonstrado o uso diferenciado de medicaes quando existe
a queixa psicossomtica.
Durante as entrevistas os mdicos relataram o uso de efeito placebo no
tratamento das doenas psicossomticas, deixando de lado as repercusses
causadas ao paciente, pois se tratam de doenas que causam prejuzos fsicos
naquele que sofre dessa enfermidade, assim como prejuzos na qualidade de
vida desse paciente.
Em seus relatos fizeram a meno do uso de medicaes fitoterpicas,
relatando menor efeito e menores danos ao organismo, por no ser
considerada uma patologia "grave.
Foi relatado tambm o uso de "tic-tac
7
com efeito placebo, a qual foi
relatado que seu uso atingiu a finalidade, visto que o mdico no encontrou
evidencias clnicas de base fisiolgica que justificassem a queixa de insnia.
No entanto, no foi mencionadas contribuies da relao mdico
paciente em benefcio do tratamento como CAZETO, (1997) que demonstrou a
importncia da afetividade, e principalmente da presena da transferncia nas
relaes teraputicas, assim como a relao mdico-paciente.
A relao com outros profissionais da sade, assim como outras
especialidades mdicas, tambm tem se demonstrado empecilhos para os
encaminhamentos.
Durante a coleta de dados com os profissionais, pudemos perceber que
existe o encaminhamento para psiquiatras e com menor freqncia para os
psiclogos. De acordo com os relatos, alguns pacientes acabam voltando para
o atendimento trazendo a mesma queixa.
7
Pastilha doce fabricada pela doce Ferreiro
Nessa coleta tambm, vimos que os pacientes que recebem um
encaminhamento ou diagnstico de doena psicossomtica, em alguns casos
parece no dar crdito ao diagnostico do mdico, pois acredita ser portador de
uma patologia de etiologia fisiolgica.
Apesar de no relatado pelos mdicos, o paciente tem dados
perceptivos, que s vezes pode ser distorcida, mas que do a real impresso
de doena de algum rgo especfico ou ser portador de alguma doena. Um
exemplo bastante ilustrativo quando o paciente tem a sensao de dor.
Podemos tambm inferir que o diagnstico psicossomtico gera crenas
relacionadas loucura, que ainda motivo de preconceito em nossa
sociedade.
A partir da constatao de um diagnstico de doena psicossomtica,
foram relatados casos no qual o paciente no adere ao encaminhamento
proposto pelos mdicos.
Existe ainda certa resistncia do encaminhamento para psiquiatras, pois
em um dos relatos foi percebido uma relao hierrquica entre as
especialidades mdicas, que faz meno ao mdico com especialidade de
psiquiatra em um nvel hierrquico superior aos mdicos clnicos gerais. Vemos
que existe um distanciamento da prtica psiquitrica em relao s outras
prticas, como podemos observar que "A psiuiatria, por ue lida com estes
doentes [psiquitricos] tamb#m # vista com receio e dist!ncia' (FORE e
YAZG, 2005 p. 203)
Visto ainda que a relatos de que existem poucos encaminhamentos para
profissionais de psicologia, e mesmo quando feito com certo desprezo nas
contribuies que podem ser dado por esse profissional.
Foi relatado outro motivo para os poucos encaminhamentos aos
profissionais de psicologia, a falta de profissionais suficientes para atender
essa demanda no Sistema Pblico de Sade.
A partir disso, pudemos observar que os profissionais demonstraram que
as implementaes do SUS referentes a criao de medidas que propiciassem
o trabalho multidisciplinar no trouxeram contribuies prticas.
Dentre as queixas coletadas, os mdicos se referem falta de
profissionais no servio pblico, devido s filas que chegam a demorar meses a
partir do encaminhamento feito por eles, gerando com isso resistncia em fazer
os encaminhamentos.
Os profissionais que mais recebem esses encaminhamentos so os
mdicos psiquiatras e existem poucos encaminhamentos para profissionais da
sade de outras reas, os quais poderiam contribuir de forma significativa
pautada em um trabalho multidisciplinar. Abordar o indivduo como psicossocial
implicaria utilizar-se de contribuies em outras reas do conhecimento, parece
caracterizar certo receio por parte de alguns mdicos, uma conseqente perda
de territrio para as cincias que no esto pautadas no modelo biomdico.
Percebemos que historicamente houve, de certa forma, uma subjugao
do modelo hipocrtico de conceber a doena, o qual concebia indissociados
mente corpo e ambiente. A partir do dualismo cartesiano, mente e corpo tornou-
se duas instncias distintas, e historicamente perderam entre os profissionais
da sade sua relao de interdependncia.
Para VOLCH, (2000) Descartes distingue dois tipos de medicina, sendo
o primeiro pelo aspecto fisiolgico e o segundo pela unio do corpo e
conscincia (substncia pensante). Nasce desse primeiro tipo o modelo
biomdico, a qual concebe o indivduo doena unicamente a partir de
alteraes fisiolgicas presentes no indivduo.
Com os avanos da cincia, houve a especializao exacerbada das
prticas mdicas, que passaram a dividir suas prticas enfocando cada vez
mais rgos e tecidos especficos, de acordo com essa mudana de
paradigma, proposta pelo relatrio Flexner, deixando de lado a integralidade do
doente.
Em decorrncia da especializao das prticas mdicas, a qual detm
todo seu foco em bases unicamente fisiolgicas da doena, percebemos que
se perde a dimenso da pessoa, em que neste modelo biomdico, tratada
como um rgo doente, ocorrendo s vezes um processo de despersonificao
do doente.
"*m O Nascimento da Clnica, Coucault 57DEF6
descreve como, com a descoberta da anatomia
patol+gica, o interesse m#dico foi se voltando cada ve-
mais para as estruturas internas do organismo, na busca
de leses ue e)plicassem as doenas, e como, com
isto, a import!ncia do su(eito foi se tornando cada ve-
mais secundria (FERNANDES, 1993, p. 22).
Segundo relato, a maioria dos mdicos ainda est pautado apenas em
uma viso tecnicista da prtica mdica, a qual no h espao para outras
formas de concepo de homem, conseqentemente no h abertura para
outras reas do conhecimento que no faam parte do modelo biomdico.
Entretanto, dentre os profissionais entrevistados, percebemos que todos
consideram fatores psicossociais na etiologia das doenas, com maior nfase
no profissional com formao em homeopatia e acupuntura, devido sua
formao estar pautada em uma viso holstica do enfermo.
Visto que a medicina atual ainda esta pautada em um modelo biomdico
e tecnicista, vem com ceticismo contribuies de outras reas do
conhecimento, ou mesmo prticas ditas "novas como uso de acupuntura e
homeopatia como j foi citado.
A partir disso percebemos que o Ato Mdico, que se refere a um projeto
que visa regulamentao da prtica medica no Brasil, trazem em seu bojo
caractersticas que interseccionam com as prticas de outras reas da sade.
O Ato Mdico, apesar de controverso, segundo um dos entrevistados
tenta estabelecer uma hierarquizao liderada pela medicina das relaes
entre profissionais ligados a sade de forma geral. No entanto, existem
significativas discrepncias em sua concepo, pois percebe que o Ato Mdico
tem em sua constituio regimentos que podem possibilitar uma espcie de
hierarquizao dos profissionais de medicina em relao aos outros
profissionais ligados a sade.
MACHADO, (2009) concebe o Ato Mdico, discriminatrio e provocativo
apenas no plano ideolgico, j que as demais profisses se encontram
devidamente protegidas, assim como a exclusividade de prticas a elas
imputadas, pois j esto devidamente regulamentadas. No entanto, esses
impactos ideolgicos, contribuem de alguma forma para a manuteno do
modelo biomdico, a partir da hierarquizao da prtica mdica em detrimento
das prticas ligadas a outras reas da sade.
Entretanto existem relatos de outros mdicos entrevistados que
caracterizam o ato mdico como uma tentativa de promover uma melhor
integrao com outros profissionais da sade, e somar esforos, ao contrrio
das concepes adotadas por outros profissionais da sade no-mdicos.
Existe ainda a concepo de que o Ato Mdico est ligado a mudanas
relacionadas ao respeito entre os prprios mdicos, a fim de proporcionar
horizontalidade entre as especialidades.
VIII% C"NSIDERA&2ES +INAIS
A partir dos dados obtidos, percebemos uma ciso no paradigma mente-
corpo na concepo dos mdicos relacionada s prticas tecnicistas destes,
excetuando-se aqueles que tm formao em especialidades que antes de
serem reconhecidas pela medicina eram tratadas como "alternativas.
Em decorrncia dos movimentos histricos at os dias atuais, podemos
concluir que a medicina perdeu parte de sua essncia hipocrtica, cindindo a
concepo integral dos pacientes, deixando em segundo plano, consideraes
psicossociais relacionadas etiologia das doenas.
Parte disto deve-se a crescente especializao do conhecimento
aplicado medicina, as tecnologias de ponta, exames que contribuem para
diagnsticos mais precisos de desordens fisiolgicas e medicamentos que
podem "curar tudo.
Podemos concluir que existem tentativas em direo a uma ateno
biopsicossocial por alguns mdicos, no entanto parecem desvinculadas de
outras cincias como a psicologia, pois se utilizam de mecanismos prprios da
medicina para captar esses fatores etiolgicos.
Percebemos que alguns mdicos, apresentam dificuldade em
caracterizar uma doena psicossomtica como uma "doena legtima, pois
concebem como tendo pouca importncia, ou mesmo como "frescura, por isso
utilizam-se de medicaes mais "fracas ou mesmo o uso de placebo.
Podemos concluir, tambm, que o diagnstico de doenas
psicossomticas, na maioria das vezes, realizado a partir da inexistncia de
evidncias clnicas e/ou laboratoriais, correlatas a queixa do paciente, que
tambm dificilmente acata um diagnstico dessa natureza.
Como forma de captar fatores psicossociais que possam colaborar com
diagnstico psicossomtico far-se-ia necessrio um tempo maior de consulta
que no se demonstrou possvel de acordo com a demanda de sade pblica
atendida pelo SUS nos locais onde foi realizada esta pesquisa.
O SUS, apesar de ter em seu bojo implementaes que propiciem o
trabalho multidisciplinar, este trabalho dificultado devido falta de
profissionais, sejam mdicos psiquiatras, a qual feita a maioria dos
encaminhamentos da demanda psicossomtica, ou mesmo a profissionais de
psicologia, visto que no conseguem suprir essa demanda devido a quantidade
insuficiente de profissionais.
Conclumos tambm que a crescente especializao das prticas
mdicas reproduz o modelo biomdico de forma a conceber o paciente
unicamente atravs do rgo doente, despersonificando a pessoa que sofre em
detrimento dessa doena.
Com isso, percebemos o Ato Mdico, apesar de no ter influncia direta
nas prticas dos profissionais de outras reas da sade, contribuem
ideologicamente para a manuteno de certa hierarquia, perpetuando o modelo
biomdico e com isso deixando em segundo plano, os fatores psicossociais da
etiologia das doenas.
A partir de uma ateno integral do paciente que procura atendimento no
SUS, propiciado por um trabalho multidisciplinar, poderia contribuir para uma
efetiva promoo da sade, podendo ser realizadas em nvel primrio,
diminuindo filas, com a decorrente diminuio da demanda ou mesmo dos
retornos, ao invs de contar com prticas secundrias baseadas em um
modelo "remediativo.
Esse trabalho nos fez vislumbrar lacunas que poderiam ser investigadas
a partir de novas pesquisas, pois nosso trabalho no abrangeu diretamente as
concepes dos pacientes atendidos por estes mdicos.
Nos proporemos a sugerir que prximas pesquisas possam investigar o
fato de que pessoas no aceitam ou retornam ao mesmo mdico quando no
so encontradas evidncias de doenas caracterizadas pelo modelo
biomdico.
Para isso, podemos lanar hipteses de resistncia quanto a um
diagnstico de doena com etiologia psicossomtica, uma crena demasiada
na medicina ofuscando outras concepes ou uma desvalorizao de outras
reas da sade.
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