ARTIGO ESPECIAL

SPEClAL A RTI CLE

Osteoartrite (Artrose): Tratamento
c
*)
Coimbra IB, Pastor EH, Greve JMD, Puccinelli MLC, Fuller R, Cavalcanti FS, Maciel FMB, Honda E
DESCRiO DO MTODO DE COLETA DE
EVIDNCIAS
Foram utilizados os estudos disponveis na literatura mdi ca
presentes nas seguintes bases de dados, acessveis atravs da
internet: OVID (EBM-Reviews, incluindo-se as bases de dados
da Cochrane) e o Medline, de 1966 at o presente, atravs do
Pubmed. Foram selecionados trabalhos de meta- anlise e
estudos duplo-cegos randomizados, quando presentes. R elatos
ou srie de casos foram utilizados quando publicados emjornais
de reconhecida idoneidade. As opinies dos especialistas
presentes foram utilizadas em relao a terapi as no disponveis
na literatura e que fossem consideradas pela unanimidade dos
presentes como importante para o manej o dos pacientes com
osteoartrite. Envio prvio da bibliografia principal aos parti-
cipantes. R eunio para elaborao do documento. Colocao
do rascunho na internet por dez dias para mudanas. Elaborao
final do documento.
INTRODUO
A osteoartrite, doena arti cular degenerativa, artrose ou
osteoartrose, como ainda conhecida no nosso meio, a
doena reumti ca mais prevalente entre indivduos com
mais de 65 anos de idade. Estudos americanos apontam
que mai s de 50 milhes de pessoas apresentam hoj e esta
enfermidade. N o Brasil, no existem dados precisos sobre
esta prevalncia. O s conhecimentos adquiridos recente-
mente no conhecimento da fi siopat ogeni a levaram a uma
alterao no conceito desta doena. Antes se acreditava
tratar-se de uma doena progressiva, de evoluo arrastada,
sem perspectivas de tratamento, encarada por muit os como
natural do processo de envelhecimento. Hoj e, no entanto,
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE
EVIDNCIA
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.
C: R elatos de casos (estudos no controlados).
O: Opinio desprovida de avaliao crti ca, baseada em
consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
OBJETIVOS
Conciliar informaes e condutas referentes ao tratamento da
osteoartrite pelas trs principais especialidades envolvidas ,
reumatologia, fisiatria e ortopedia. As condutas consensuais para
a maioria dos parti cipantes foram ento agrupadas e constam
nas recomendaes deste documento.
CONFLITO DE INTERESSE
Os autores Coimbra IB, Pucinelli MLC, Cavalcanti FS e Maciel
FMB, declararam vncul o com a Indstria Farmacuti ca.
vista como uma enfermidade em que possvel modifi car
o seu curso evolutivo, tanto em relao ao tratamento
sintomtico imediato, quanto ao seu prognstico. uma
das causas mais freqentes de do r do sistema msculo-
esquelti co e de incapacidade para o trabalho no Brasil e
no mundo. uma afeco dolorosa das articulaes que
ocorre por insufi cincia da cartilagem, ocasionada por um
desequilbrio entre a formao e a destruio dos seus prin-
cipais elementos, associada a uma variedade de condies
como: sobrecarga mecni ca, alteraes bioqumi cas da
cartilagem e membrana sinovial e fatores genticos. A deno-
minao mais aceita internacionalmente da doena osteo-
artrite. O termo artrose ainda muito utilizado, conhecido
e associado aos aspectos mecnicos. uma doena crnica,
Trabalho reali zado por representantes da Sociedade Brasi leira de Reumatologia. Elaborao fi nal: 29 de setembro de 2003.
O Projeto Diretrizes, iniciat iva conjunta da Associao Mdica Brasil ei ra e Consel ho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea
mdica a fim de padronizar condutas que auxili em o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes cont idas neste projeto devem ser submeti-
das avaliao e crt ica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente a ser seguida, frente
realidade e ao estado cl nico de cada paciente.
Endereo para correspondncia: Secretaria editorial. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2.466, conj. 93, CEP O I 402-000, So Paulo, SP, Brasil. E-mail: sbre@t erracom.br
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multifatorial, que leva a uma incapacidade funcional pro-
gressiva. O tratamento deve ser tambm multidisciplinar,
e buscar a melhora funcional, mecnica e clnica e, por
esta razo a realizao deste consenso tornou-se necessria.
Profissionais que lidam com a enfermidade, das reas de
reumatologia, fisiatria e ortopedia, reuniram-se para a sua
elaborao.
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
PROGRAMAS EDUCATlVOS( I )(D)
Esclarecimento sobre a doena: salientar que a doena
no sinnimo de envelhecimento e est relacionada com
a capacidade funcional, sendo que a interveno teraputica
trar considervel melhora de qualidade de vida.
Motivar e envolver o paciente no seu tratamento, pois
o paciente um agente ativo no seu programa de reabilitao.
A prtica de atividades esportivas deve ser estimulada,
porm, sob orientao de um profissional habilitado.
Orientao para cuidados com relao ao uso de rampas
e escadas.
Orientao com relao ergonomia do trabalho
domstico e/ou profissional.
EXERCCIOS TERAPUTICOS
COM ORIENTAO (PRESCRiO
INDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA)
Fortalecimento - ganho de massa muscular. O fortale-
cimento do msculo quadrceps deve ser feito nas artrites
do joelho(2) (A) .
Aerbios - Condicionamento fisico(2
1
(A) .
Alongamento - Flexibilidade, como parte da cinesio-
terapia(3I(A) .
rteses e equipamentos de auxlio marcha tambm
podem ser indicados quando h necessidade de melhorar,
auxiliar ou substituir uma funo(4
1
(0).
Estabilizao mediaI da patela, atravs de goteiras elsticas,
efetiva no tratamento da sintomatologia dolorosa da osteo-
artrite remuro-patelar(5
1
(A) .
Palmilhas anti-varo, associadas estabilizao de torno-
zelo, so eficientes na melhora da dor e funo na osteo-
artrite do compartimento mediaI do j oelho(6
1
(A) .
Agentes fisicos - termoterapia(7) (O), eletroterapia anal-
gsica(8
1
(A) e o TENS(9
1
(0) so meios coadjuvantes efetivos
no tratamento sintomtico da dor, embora as revises siste-
mticas apontem a necessidade de novos estudos com meto-
dologia adequada. Em um estudo de reviso sistemtica, o
Rev Bras Reumatol , v. 44, n. 6. p. 450- 3, nov./dez., 2004
Osteoart rite (Artrose): Tratamento
resultado com o uso do ultra- som no foi melhor que
placebo(101 (A) .
TRATAMENTO FARMACOLGICO
O tratam.ento sempre deve ter uma abordagem multifa-
torial, pois cada vez mais claro que a prescrio medica-
mentosa isolada no suficiente para o controle ideal da
doena.
ANALGSICOS E ANTIINFLAMATRIOS
Paracetamol em doses efetivas, isto , at 4g/ dia, para
se obter analgesia, principalmente em pacientes com
manifestao leve ou moderada, indicado como medi-
cao de primeira escolha, ressaltando-se contudo no
utiliz-lo em pacientes com histria de hepatopatias(11
1
(0) .
Segundo a experincia dos autores, a dipirona, em nosso
meio disponvel gratuitamente na rede bsica de sade,
pode ser usada com o mesmo obj etivo (O).
lnibidores especficos da COX-2(12
1
(0) ou os antiinfla-
matrios no seletivos, esses ltimos associados a inibidor
de bomba de prtons ou famotidina(1 3
1
(A) , podem ser
indicados nos casos que apresentam quadro inflamatrio
evidente.
Em casos cujos fatores de risco esto presentes na tabela 1,
devem ser utilizados os inibidores especfi cos da COX-2(A).
Opiides naturais ou sintticos. Nos casos de m resposta
teraputica aos medicamentos anteriores, ou ainda, quando
houver contra-indicao ao uso de inibidores especficos
da COX- 2 ou aos antiinflamatrios no seletivos, pode-se
associar os opiides naturais ou sintticos. Tambm em
casos de pacientes em uso de antiinflamatrios e que apre-
sentem reagudizao da dor, os opiides como o tramadol
podem ser utilizados(15
1
(A)
TABELA 1
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO USO DE ANTlINFLAMATRIOS
PARA EFEITOS ADVERSOS EM TRATO GASTROINTESTINAL ALTo'14
1
(A)
Idade maior ou iguaL a 65 anos
Outras condies mdicas
GLicocorticides orais
Hi stria de Lcera pptica
Histria de sangramento gastrointestinaL
AnticoaguLantes
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Coimbra et aI.
AGENTES TPICOS
Capsaicina um bom agente teraputico para sinto-
matologia dolorosa(16)(A), porm, os efeitos colaterais decor-
rentes do uso tpico, como a irritabilidade ocular ou epidr-
mica, limitam seu uso.
Antiinflanu trio no-hormonal tpico, como cetopro-
feno, ibuprofeno, felbinaco e piroxicam, tem um efeito
significativo no tratamento sintomti co da dor aguda ou
crnica(1 7) (A) .
DROGAS SINTOM TICAS DE AO DURADOURA
So consideradas drogas de ao duradoura aquelas que
tm ao prolongada na melhora da dor e cuj o efeito tera-
putico persiste mesmo aps a sua suspenso. Estas drogas
vm se firmando na literatura como boas no tratamento
sintomtico da osteoartrite. As drogas disponveis no mer-
cado brasileiro so: sulfato de glucosamina, di acerena e
extratos no saponifi cveis de soj a e abacate.
Sulfato de glucosamina para o tratamento sintomtico
da osteoartrite de j oelhos usado na dose de 1,5 g/ dia(18)(A).
A cloroquina vem sendo utilizada em vri os servios
brasileiros, com base na experincia pessoal dos especialistas,
mostrando bons resultados. A indicao inicial foi para
osteoartrite erosiva de mo e, posteri ormente, passou a ser
usada em outras formas da doena. Por tratar-se de droga
com efeitos colaterais e que requer acompanhamento
profil ti co para evit-los, dever apenas ser manuseada por
profissionais treinados.
TERAPIA INTRA-ARTICULAR
A infiltrao intra-arti cular com triancinolona hexace-
tonida tambm pode apresentar controle da dor e da infla-
mao em casos com quadro inflamatrio evidente(19) (A).
Uso intra- arti cular do cido hialurnico est indicado
para o tratamento da osteoartrite do joelho grau 11 e lU nas
fases aguda e crnica(20
l
(D).
RE F ER NCI A S
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TRATAMENTO CIRRGICO
Os pacientes com osteoartrite grau II e 11 1 com comprome-
timento progressivo da independncia das ati vidades de
vida di ri a e falha do tratamento conservador devem ser
referidos para o ortopedista que fa r a indicao do trata-
mento cirrgico. As cirurgias indi cadas so: desbridamento
artroscpi co, osteotornias e artroplastias .
OST EOTOMIA S
importante se ressaltar o papel das osteotomias , pois so
procedimentos que devem ser feitos precocemente em
pacientes selecionados(2 1)(A). So feitos dois tipos de
osteotomias:
Profil tica - indicada precocemente em pacientes sinto-
mti cos e ainda sem alteraes radiogrfi cas para a correo
dos desvios de eixos arti cul ares.
Teraputica - indicada em casos sintomticos e com
alteraes radiogrfi cas. feita para modificar o eixo de
alinhamento do membro afetado e deslocar a carga para
outra regio da superfi cie articular.
DESBRIDA MENTO A RTROSCPI CO
Na experi ncia dos autores, so indicaes precisas para
correo das leses parciais de meniscos, labrum e retirada
de corpos livres intra- articulares da mesma forma que para
as osteoartroses de quadril'22) (C).
ARTROPLASTlAS
Na experi ncia dos autores, as artroplastias totais promovem
acentuada reduo na dor e melhora funcional na maioria
de casos selecionados da doena.
ARTRODESES
Indicada principalmente na dor e incapacidade funcional
persistentes da osteoartrite de tornozelos e que no tenha
melhorado com tratamento conservador(23)(D).
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