Fisiopatologia do cncer

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INTRODUO
Neste captulo, pretende-se abordar de forma sinttica as alteraes morfolgicas e fun-
cionais apresentadas pelas clulas dos tumores malignos. Para tanto, com o propsito de faci-
litar a compreenso dessas alteraes, assinalam-se alguns postulados referentes ao compor-
tamento biolgico das clulas normais.
As clulas normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita harmonia citolgica,
histolgica e funcional, harmonia esta orientada no sentido da manuteno da vida. De acor-
do com suas caractersticas morfolgicas e funcionais, determinadas pelos seus prprios cdi-
gos genticos, e com sua especificidade, as clulas esto agrupadas em tecidos, os quais for-
mam os rgos.
Os mecanismos que regulam o contato e a permanncia de uma clula ao lado de ou-
tra, bem como os de controle do seu crescimento, ainda constituem uma das reas menos co-
nhecidas da biologia. Sabe-se que o contato e a permanncia de uma clula junto outra so
controlados por substncias intracitoplasmticas, mas ainda pouco compreendido o meca-
nismo que mantm as clulas normais agregadas em tecidos. Ao que parece, elas se reconhe-
cem umas s outras por processos de superfcie, os quais ditam que clulas semelhantes per-
maneam juntas e que determinadas clulas interajam para executarem determinada funo
orgnica.
Sabe-se tambm que o crescimento celular responde s necessidades especficas do cor-
po e um processo cuidadosamente regulado. Esse crescimento envolve o aumento da massa
celular, duplicao do cido desoxirribonuclico (ADN) e diviso fsica da clula em duas clu-
las filhas idnticas (mitose). Tais eventos se processam por meio de fases conhecidas como G1
- S - G2 - M, que integram o ciclo celular.
Nas clulas normais, restries mitose so impostas por estmulos reguladores que
agem sobre a superfcie celular, os quais podem resultar tanto do contato com as demais clu-
las como da reduo na produo ou disponibilidade de certos fatores de crescimento. Fatores
celulares especficos parecem ser essenciais para o crescimento celular, mas poucos deles so
realmente conhecidos.
certo que fatores de crescimento e hormnios, de alguma forma, estimulam as clulas
para se dividir. Entretanto, eles no tm valor nutriente para as clulas nem desempenham um
papel conhecido no metabolismo. Presumivelmente, apenas sua capacidade de ligar-se a re-
ceptores especficos de superfcie celular os capacita a controlar os processos celulares.
O mecanismo de controle do crescimento celular parece estar na dependncia de fatores
estimulantes e inibidores, e, normalmente, ele estaria em equilbrio at o surgimento de um es-
tmulo de crescimento efetivo, sem ativao do mecanismo inibidor. Tal estmulo ocorre quan-
do h exigncias especiais como, por exemplo, para reparo de uma alterao tissular. As clu-
las sobreviventes se multiplicam at que o tecido se recomponha e, a partir da, quando ficam
em ntimo contato umas com as outras, o processo paralisado (inibio por contato).
Em algumas ocasies, entretanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos reguladores da
multiplicao celular e, sem que seja necessrio ao tecido, uma clula comea a crescer e divi-
dir-se desordenadamente. Pode resultar da um clone de clulas descendentes, herdeiras des-
sa propenso ao crescimento e diviso anmalos, insensveis aos mecanismos reguladores nor-
mais, que resulta na formao do que se chama tumor ou neoplasia, que pode ser benigna ou
maligna. A carcinognese refere-se ao desenvolvimento de tumores malignos, estudada com
base nos fatores e mecanismos a ela relacionados.
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Oncognese
O organismo humano encontra-se exposto a mltiplos fatores carcinognicos, com efei-
tos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposio individual tem um papel decisivo na
resposta nal, porm no possvel denir em que grau ela inuencia a relao entre a dose e o
tempo de exposio ao carcingeno e a resposta individual exposio.
Independentemente da exposio a carcingenos, as clulas sofrem processos de mutao
espontnea, que no alteram o desenvolvimento normal da populao celular como um todo.
Estes fenmenos incluem danos oxidativos, erros de ao das polimerases e das recombinases e
reduo e reordenamento cromossmico. H tambm que se considerar a vigilncia imunolgica
como mecanismo de correo ou excluso das clulas mutantes.
Os fenmenos de mutao espontnea podem condicionar uma maior ou menor instabili-
dade genmica, que pode ser crucial nos processos iniciais da carcinognese, como conseqncia
de aneuploidia e amplicaes genticas.
Em sntese, a carcinognese pode iniciar-se de forma espontnea ou ser provocada pela
ao de agentes carcinognicos (qumicos, fsicos ou biolgicos). Em ambos os casos, verica-se
a induo de alteraes mutagnicas e no-mutagnicas ou epigenticas nas clulas.
A incidncia, a distribuio geogrca e o comportamento de tipos especcos de cnceres
esto relacionados a mltiplos fatores, incluindo sexo, idade, raa, predisposio gentica e expo-
sio a carcingenos ambientais. Destes fatores, os ambientais so, provavelmente, os mais im-
portantes. Os carcingenos qumicos (particularmente aqueles presentes no tabaco e resultantes
de sua combusto e metabolismo), bem como determinados agentes, como os azocorantes, aa-
toxinas e benzeno, foram claramente implicados na induo de cncer no homem e animais.
Certos vrus de ADN do grupo herpes e papiloma, bem como vrus de cido ribonuclico
(ARN) do tipo C, foram tambm implicados como agentes produtores de cncer em animais, po-
dendo ser igualmente responsveis por alguns cnceres no homem.
O tempo para a carcinognese ser completada indeterminvel, podendo ser necessrios
muitos anos para que se verique o aparecimento do tumor. Teoricamente, a carcinognese pode
ser interrompida em qualquer uma das etapas, se o organismo for capaz de reprimir a prolifera-
o celular e de reparar o dano causado ao genoma. Seria redundante salientar que a suspenso
da exposio a agentes carcinognicos condio sine qua non para a interrupo da carcinog-
nese. A gura 29 busca sintetizar as diversas etapas da carcinognese.
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Figura 29 - As etapas da carcinognese
Fonte: INCA (2002, p. 58)
Oncognese fsica
A energia radiante, solar e ionizante, o mais importante carcingeno fsico. Cnceres de
mama, ossos e do intestino so menos suscetveis carcinognese por este tipo de radiao.
O mecanismo da carcinognese pela radiao reside na sua capacidade de induzir muta-
es. Essas mutaes podem resultar de algum efeito direto da energia radiante ou de efeito in-
direto intermediado pela produo de radicais livres a partir da gua ou do oxignio. As radiaes
na forma de partculas (como partculas alfa e nutrons) so mais carcinognicas do que a reten-
o eletromagntica (raios X, raios gama).
Raios ultravioleta (RUV)
A radiao ultravioleta natural, proveniente do sol, pode causar cncer de pele. H que se
considerar dois tipos de RUV: os RUV-A (320-400 nm) e RUV-B (280-320 nm). Os RUV-B so car-
cinognicos e sua ocorrncia tem aumentado muito com a destruio da camada de oznio. Por
sua vez, os RUV-A no sofrem inuncia da camada de oznio e causam cncer de pele em quem
se expe a doses altas e por um longo perodo de tempo.
Dois mecanismos podem estar envolvidos na induo do cncer por raios ultravioleta: le-
so do ADN pela formao de dmeros de pirimidina e imunossupresso.
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Radiao ionizante
As radiaes eletromagnticas e na forma de partculas so todas carcinognicas e a sua
ao perniciosa evidenciada em vrias circunstncias:
Os mineiros que trabalham com elementos radioativos apresentam risco aumentado de
cncer de pulmo.
A incidncia de certas formas de leucemia esteve e est acentuadamente aumentada em
sobreviventes das bombas atmicas lanadas sobre o Japo e do acidente atmico ocorrido em
Chernobyl.
Oncognese qumica
A oncognese qumica um processo seqencial, dividido em duas fases a iniciao e a
promoo.
A primeira etapa (iniciao) consiste de um fator iniciador ou carcinognico que causa
dano ou mutao celular. A mutao dos cidos nuclicos o fenmeno central da etapa de ini-
ciao da carcinognese. As clulas iniciadas permanecem latentes at que sobre elas atuem
agentes promotores.
A segunda etapa (promoo) estimula o crescimento da clula que sofreu mutao, e pode
acontecer a qualquer momento, aps a transformao celular inicial. Os fatores de promoo po-
dem ser agentes qumicos (p. ex. asbesto), processo inamatrio, hormnios, fatores que atu-
am no crescimento celular normal. importante destacar que o agente promotor no tem ao
mutagnica nem carcinognica e que, para conseguir efeito biolgico, deve persistir no ambien-
te. Isto signica que seus efeitos revertem-se, caso a exposio a ele seja suspensa, sendo esta a
grande diferena existente, entre ele e o agente carcinognico, decisiva para as aes preventi-
vas do cncer.
Muitos dos agentes carcinognicos qumicos encontram-se no meio ambiente humano e
relacionam-se a hbitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Nos processos de iniciao e pro-
moo, a clula ainda pode encontrar-se sob a ao dos fatores de inibio do crescimento, e o
resultado nal depender do balano obtido entre estes fatores e a intensidade das alteraes
provocadas na clulas pela ao dos agentes iniciadores e promotores.
Oncognese biolgica
Diversos vrus de ADN e de ARN produzem cnceres em animais, e alguns foram implicados
na gnese do cncer humano. Entre os vrus de ADN, encontram-se os do Papilomavrus humano
(HPV), de Epstein-Barr (EBV) e o da hepatite B (HBV).
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Os vrus de ARN (retrovrus) se relacionam mais raramente com o cncer humano. O nico
comprovadamente oncognico o retrovrus HTLV 1, responsvel pela leucemia/linfoma da clu-
la T do adulto e pelo linfoma cutneo de clula T.
Os vrus agem pela incorporao do seu ADN (ou, no caso dos retrovrus, do ADN trans-
crito de seu ARN pela enzima transcriptase reversa) ao da clula hospedeira, que passa a ser utili-
zada para a produo de novos vrus. Durante este processo, ou mesmo anos aps ele, pode ha-
ver a inativao de anti-oncogenes celulares pelas protenas virais (dando-se a imortalizao da
clula pela inibio da apoptose) ou a ativao de proto-oncogenes humanos ou virais (que esti-
mulam a replicao celular). Diversos estudos demonstram que apenas essas alteraes genmi-
cas, isoladamente, no so capazes de induzir a transformao maligna de uma clula. Para que
esta acontea, so necessrias mutaes adicionais, muito facilitadas pelas freqentes mitoses
que ocorrem nas clulas infectadas.
Diversos outros agentes biolgicos so suspeitos de promoverem a carcinognese, entre
eles, o Helicobacter pylori, uma das bactrias mais prevalentes no homem, responsvel pela gas-
trite crnica.
Acredita-se que os agentes carcinognicos biolgicos atuem como promotores da prolife-
rao celular, criando condies propcias para mutaes por erros de transcrio do ADN.

Oncogenes
A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores esto relacionados aos genes
normais levantou vrias questes sobre o papel destes genes no crescimento e desenvolvimento
(diferenciao) das clulas normais e tumorais. Parece certo que etapas da iniciao e promoo
de um tumor e a prpria existncia de uma neoplasia maligna depende da expresso (manifes-
tao do efeito) aumentada de oncogenes, ocasionada por amplicao (aumento do nmero de
cpias do gene), por expresso alterada de genes repressores ou por mutaes crticas em reas
de determinado oncogene.
A estimulao da proliferao celular normal quase sempre desencadeada por fatores de
crescimento que se ligam aos receptores dispostos nas membranas celulares. O sinal recebido por
esses receptores transmitido para o citoplasma e, por m, para o ncleo. Os fatores de cresci-
mento (FC) so polipeptdeos que regulam a proliferao celular, bem como outras funes celu-
lares, como a deposio e resoluo de protenas da matriz extracelular, a manuteno da viabili-
dade celular, a diferenciao celular, a quimiotaxia, a ativao de clulas da resposta inamatria
e o reparo tecidual. Os FC tambm so implicados na patognese de determinadas doenas. A se-
creo anormal de FC resulta em doenas caracterizadas por resposta celular proliferativa ou por
brose. A expresso aumentada de FC pode estar envolvida numa variedade de doenas, incluin-
do a aterosclerose, brose pulmonar, mielobrose e neoplasias.
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Biologia tumoral
Para a compreenso do crescimento de tecidos normais e tumorais, necessrio conhecer
a cintica celular.
Ciclo celular
A vida da clula compreende uma seqncia de eventos, cujo modelo chamado ciclo ce-
lular, e tem cinco fases: G1, S, G2, M e GO (gura 30). A durao de cada fase varivel at mes-
mo nas clulas sob reproduo controlada, mas os processos ocorridos no interior das clulas so
iguais para todas elas.
CICLO
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M: Mitose
Fase G2: Pr - mittica
Fase G1: Ps - mittica
Fase S: Sntese de ADN
t: Variao de tempo
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Figura 30 - Desenho esquemtico do ciclo celular
Fonte: INCA (2002, p. 61)
Fase G1
Nesta fase, h a preparao para a sntese de ADN, mediante a mobilizao de bases pricas
e pirimdicas, fosfatos e riboses, para a sntese dos nucleotdeos, e de aminocidos, para a sntese
de protenas, inclusive de enzimas. Tanto a sntese de ARN como a de protenas so indispensveis
para que a clula passe de G1 para a fase seguinte. A fase G1 precede sntese, da ser chama-
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da pr-sinttica. Clulas que apresentam baixo ndice de duplicao apresentam uma durao de
G1 longa, correspondente G0, a persistindo (clulas como as do sistema nervoso) ou voltando
G1, quando necessrio (clulas do fgado, por exemplo, quando em processo de regenerao).
Clulas como as da pele, das mucosas e da medula ssea, como apresentam-se em constante di-
viso, tm G1 muito curto, podendo-se dizer que o seu ciclo no inclui a fase G0.
Fase S
Nesta fase, uma protena desencadeante produzida para fazer a interao entre o ADN e
a enzima duplicase de ADN; ocorrendo esta reao, ele inteiramente duplicado.
Fase G2
Perodo pr-mittico. Nesta fase, a sntese de ADN est completa e os cromossomos, em
nmero dobrado, rearranjam-se, preparando-se o ncleo para a diviso celular.
Fase M
A fase M curta e corresponde mitose. Ocorrem movimentaes cromossmicas e cliva-
gem da clula, cujo resultado a distribuio de pares de cromossomos para as duas clulas--
lhas. Estas, dependendo da sua funo, podem morrer, entrar novamente no ciclo celular (Fase
G1) ou passar para a fase do estado de G0.
Fase G0
Durante a fase G0, as clulas apresentam menor atividade metablica. G0 descreve um
perodo prolongado de repouso, durante o qual as clulas no respondem aos estmulos que nor-
malmente iniciam a sntese de ADN. As clulas em G0 so sempre derivadas de clulas em G1,
mas no fazem parte do ciclo celular proliferativo.
A durao do ciclo celular da maioria das clulas humanas normais de 24 a 48 horas, en-
quanto que das clulas dos tumores malignos humanos mais comuns de 72 a 120 horas.
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Crescimento tecidual
As clulas cancerosas e as normais se dividem mais rapidamente quando os volumes teci-
duais ou tumorais so menores e, mais lentamente, se esses volumes so maiores. Isto leva a um
crescimento exponencial com curtos tempos de duplicao em tumores de menor volume. A fra-
o proliferativa do tumor decresce proporo que o mesmo cresce, aumentando seu tempo de
duplicao. Assim, um tumor apresenta tempos diferentes de duplicao em momentos diferen-
tes de sua histria natural. Trs aplicaes prticas derivam destes conhecimentos sobre a cin-
tica celular:
Quanto menor o tumor, maior a sua frao proliferativa, portanto mais sensvel ser aos
medicamentos antiblsticos (quimioterapia) e s radiaes ionizantes (Radioterapia).
Quanto mais precoce for a aplicao de quimioterapia ou radioterapia aps o tratamen-
to cirrgico do tumor, mais ecazes elas sero, pois maior ser o nmero de clulas em fase
proliferativa.
Os tecidos normais que apresentam alta frao de crescimento so os que sofrem a ao
da quimio e radioterapia, neles concentrado-se os efeitos colaterais agudos desses tratamentos
(nasea e vmitos, diarria, leucopenia, alopecia etc.).
Quando um tumor maligno alcana cerca de 1 cm de dimetro, torna-se detectvel pelos
mtodos diagnsticos disponveis e contm cerca de 109 clulas. Acredita-se que necessrio
um longo perodo de tempo para o tumor alcanar este tamanho, talvez alguns anos. Ele apre-
senta tempos diferentes de duplicao em momentos diferentes de sua histria natural e, em al-
guns deles, bem antes desta deteco provavelmente j ocorreu a metastatizao hematogni-
ca (gura 31).
Figura 31 Crescimento de um tumor maligno primrio
Fonte: Schabel (1975, p.15-24)
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Imunologia tumoral
Por intermdio de uma complexa rede de interaes, que envolve diversas populaes celu-
lares e uma mirade de molculas solveis, o sistema imunolgico capaz de reconhecer ameaas
internas e externas, reagindo de forma a eliminar, neutralizar ou tolerar alteraes da homeosta-
se orgnica. Para isto, vrias subpopulaes de linfcitos passam por um sosticado processo de
seleo e diferenciao, no qual a capacidade de auto-reconhecimento desenvolvida e faz com
que as eventuais alteraes do meio molecular interno, perturbando ou modicando esta conec-
tividade funcional, resultem em respostas biolgicas capazes de adaptar o organismo, dentro dos
seus limites de funcionamento harmnico e coerente.
As molculas estranhas que modicam a rede de interaes habituais, seja pela invaso do
meio interno por um microorganismo ou uma substncia qumica, ou pela modicao das mol-
culas normais, podem ser reconhecidas pelos linfcitos, desencadeando uma resposta imunolgi-
ca. Esta capacidade de reconhecer molculas estranhas (antgenos - Ag) confere ao sistema imu-
nolgico a possibilidade de exercer uma vigilncia sobre a integridade do meio interno.
O reconhecimento antignico depende de receptores para antgeno (TCR) presentes na
membrana dos linfcitos, que interagem com os antgenos na superfcie das clulas-alvo. As c-
lulas apresentadoras de antgenos constituem uma populao especializada no processamento e
apresentao de antgenos, que, uma vez interiorizados, so expressos na membrana, em conjun-
to com molculas classe II do complexo de histocompatibilidade maior (MHC). Os linfcitos ca-
pazes de reconhecer esta congurao (Ag + MHC classe II) pertencem classe de linfcitos au-
xiliares (helper), e caracterizam-se pela presena da molcula CD4 em sua membrana. Uma vez
efetuado o reconhecimento do antgeno, esta classe de linfcitos CD4+ ativa-se, prolifera e se-
creta uma srie de citocinas que so capazes de ativar outras populaes celulares.
Os linfcitos da classe citotxica (CD8+), embora sejam tambm capazes de reconhecer an-
tgenos apresentados em clulas-alvo, em conjunto com molculas da classe I do MHC, depen-
dem, para sua ativao e proliferao, de citocinas elaboradas e secretadas pelos linfcitos auxi-
liares (CD4+).
Seu potencial citotxico dirigido contra antgenos tumorais constitui um dos principais
mecanismos efetivos na imunidade antitumoral e tem sido explorado em vrios estudos que se
encontram em andamento. A gura 32 mostra um esquema destas interaes celulares.
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Figura 32 - Interaes celulares no reconhecimento de antgenos tumorais

Fonte: Adaptado de Abbas et al. (1994, p. 356-375)
Linfcitos T citotxicos (CD8) so capazes de reconhecer antgenos expressos nas clulas
tumorais em conjunto com molculas da classe I do MHC, mas, para tornarem-se ativados e exer-
cerem citotoxicidade, necessitam de citocinas produzidas pelos linfcitos auxiliares (CD4). Para
isto, necessrio que os antgenos tumorais sejam processados por clulas apresentadoras de an-
tgenos e apresentados em conjunto com molculas da classe II do MHC.
Respostas imunolgicas, tanto humorais (anticorpos) quanto celulares (linfcitos citotxi-
cos), especcas contra tumores, tm sido demonstradas in vivo, e diversos experimentos in vitro
evidenciam mecanismos imunolgicos capazes de eliminar clulas tumorais.
Embora a imunidade celular seja, provavelmente, mais importante que os anticorpos na
imunidade antitumoral, grande nmero de doentes com cncer produzem anticorpos contra an-
tgenos tumorais.
No parece evidente que estes anticorpos possam desempenhar um papel protetor con-
tra o crescimento tumoral, in vivo. O potencial para a destruio de clulas tumorais intermedia-
da por anticorpos tem sido fartamente demonstrado in vitro, sendo atribudo ativao do com-
plemento ou citotoxicidade celular dependente de anticorpo, na qual macrfagos, ou clulas
Natural Killer, ligando-se ao anticorpo, intermediariam a lise da clula tumoral.
Clulas Natural Killer podem exercer atividade citotxica espontnea ou estimulada con-
tra clulas tumorais. Embora utilizem os mesmos mecanismos lticos que os linfcitos citotxicos
(CD4+) para destruir clulas-alvo, as clulas Natural Killer no expressam receptores para ant-
genos (TCR) e exercem sua atividade citotxica independentemente de molculas do MHC. A na-
tureza das molculas reconhecidas por estas clulas na superfcie de clulas tumorais ainda no
conhecida.
Outro aspecto importante das clulas Natural Killer a expresso em sua membrana de re-
ceptores para a poro Fc de IgG. Desse modo, estas clulas podem ser atradas para clulas tu-
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morais, cujos antgenos estejam ligados IgG, promovendo, ento, uma citotoxicidade depen-
dente de anticorpo (ADCC).
Alm disso, a capacidade tumoricida das clulas Natural Killer pode ser ampliada por cito-
cinas, incluindo-se a interferona, IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF). Na realidade, h um gran-
de interesse prtico no papel de clulas Natural Killer ativadas por IL-2, que se transformam em
clulas LAK (lymphokine-activated killer) e exibem uma capacidade citotxica muito ampliada e
podem ser usadas para a lise de clulas tumorais.
Outra categoria de linfcitos, cuja utilizao em imunoterapia vem crescendo, a de linf-
citos inltrantes de tumor (TIL), que, uma vez retirados do tumor e ativados in vitro, podem ser
reintroduzidos no paciente.
Os macrfagos tambm so importantes intermediadores celulares potenciais da resposta
antitumoral. Assim como as clulas Natural Killer, eles expressam receptores para a poro Fc de
imunoglobulinas e podem ser dirigidos contra clulas tumorais recobertas por anticorpos. Alm
da produo de TNF, citocina capaz de destruir clulas tumorais, alguns outros mecanismos utili-
zados por macrfagos para a destruio de microorganismos (enzimas lisossmicas, espcies rea-
tivas de oxignio e xido ntrico) podem tambm ser atuantes para a morte de clulas tumorais.
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A relao entre o tumor e o hospedeiro

Os tumores malignos apresentam duas propriedades peculiares: invaso dos tecidos cir-
cunvizinhos e comprometimento a distncia (metstase).
A metstase denida como o comprometimento a distncia por uma parte do tumor que
no guarda relao direta com o foco primrio. A disseminao tumoral um processo comple-
xo e no de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas: 1) invaso e inltrao de
tecidos subjacentes por clulas tumorais, dada a permeao de pequenos vasos linfticos e san-
gneos; 2) liberao na circulao de clulas neoplsicas, tanto isoladas como na forma de pe-
quenos mbolos; 3) sobrevivncia dessas clulas na circulao; 4) sua reteno nos leitos capi-
lares de rgos distantes; 5) seu extravasamento dos vasos linfticos ou sangneos, seguido do
crescimento das clulas tumorais disseminadas.
Ao longo de todo esse processo, fatores mecnicos e imunolgicos devem ser superados
para que as clulas neoplsicas consigam implantar-se em um novo rgo e terem crescimento
autnomo em relao ao tumor primrio. A gura 33 resume os eventos relacionados aos meca-
nismos da disseminao tumoral.

Figura 33 - Cascata metasttica - Principais eventos (setas)
Fonte: Adaptado de Venegas e Fleck (1992, p. 55)
As vias pelas quais o tumor dissemina so: transcavitria, linftica e sangnea.
Disseminao transcavitria - As metstases transcavitrias (ou transcelmi-
cas) ocorrem quando clulas de um tumor maligno penetram alguma cavidade corporal
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e a crescem e disseminam-se. Na prtica, as cavidades mais afetadas so a peritoneal e
a pleural, porm a pericrdica, subaracnidea e articular podem tambm ser atingidas.
Disseminao linftica - As metstases linfticas so geralmente o padro ini-
cial de disseminao das neoplasias de origem epitelial, podendo ser utilizada por ou-
tros tipos de tumor. Elas seguem a drenagem linftica normal da rea do tumor primrio,
ocupando os linfonodos mais prximos e que recebem maior nmero de vasos linfticos
aferentes. Exemplo disto a disseminao linftica do cncer de pulmo, que invade ini-
cialmente os linfonodos mediastinais e, em seqncia, os supraclaviculares e cervicais.
O mesmo se verifica com o cncer de mama, que invade inicialmente os linfonodos axi-
lares homolaterais, s posteriormente estendo-se aos de outras cadeias linfticas supra-
claviculares, infraclaviculares, cervicais, mediastinais e axilar contralateral.
Por um tempo no determinado, possvel que os linfonodos consigam impedir a dissemi-
nao das clulas tumorais, pois, chegando aos linfonodos, elas entram em contato com clulas
do sistema imunolgico e, ento, podem ser destrudas. De outra forma, se resistirem e encontra-
rem condies vitais favorveis, podero multiplicar-se.
Disseminao sangnea - As metstases por via hematognica tm seu incio
quando clulas tumorais invadem os vasos sangneos. As veias e vnulas, por possurem
paredes mais frgeis, so mais facilmente penetradas do que artrias e arterolas. As me-
tstases por via arterial podem ocorrer, por exemplo, quando clulas metastticas cru-
zam o leito capilar pulmonar, quando atravessam comunicaes arteriovenosas ou quan-
do as prprias metstases pulmonares funcionam como foco de novas clulas tumorais
capazes de metastatizar.
Em todo o organismo, os rgos que mais so comprometidos por esse tipo de dissemina-
o so, obviamente, os mais vascularizados: pulmo e fgado, em parte por receberem, respecti-
vamente, grande volume de sangue procedente das circulaes cava e porta, ossos e crebro.
Padres de localizao
Em relao escolha dos rgos-alvo, sabe-se que a distribuio das metstases vari-
vel, e depende principalmente do tipo histolgico e da localizao do tumor primrio. De fato, a
localizao mais comum de metstases de vrios tipos histolgicos o primeiro leito capilar que
as clulas encontram. Exemplos so o cncer de pulmo metastatizando para o sistema nervoso
central e o cncer de clon para o fgado. Entretanto, locais especcos parecem ser preferidos
pelas clulas tumorais circulantes, como no caso do cncer de prstata para ossos. Isto demons-
tra um processo de ntima correlao entre clula tumoral e rgo-alvo, denominado tropismo
seletivo.
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A metstase deve ser vista como um novo tumor, diferente do primrio, com ampla auto-
nomia para crescimento e propagao. Uma compreenso mais abrangente sobre a patognese
da disseminao do cncer provavelmente resultar em mudanas signicativas no tratamento.
Neoplasia e tromboembolismo
Existe uma forte associao entre cncer e tromboembolismo venoso. A neoplasia pode in-
duzir hipercoagulabilidade sangnea. Estudos recentes mostram evidncia gentica para a li-
gao entre ativao de oncogenes e trombose. A ativao da cascata de coagulao ocorre fre-
qentemente em pacientes portadores de neoplasia. As clulas neoplsicas promovem a ativao
da coagulao sangnea atravs de diversos mecanismos: liberao de substncias procoagulan-
tes; desenvolvendo atividade brinoltica e proagregante; liberando citocinas proinamatrias e
proangiognicas; e atuando diretamente no endotlio vascular e nas clulas sangneas, promo-
vendo a adeso entre as clulas atravs de molculas de adeso.
Estudos diversos apontam para a associao entre doena neoplsica avanada e maior
risco trombtico, como tambm um prognstico mais reservado desse grupo de pacientes.
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Classifcao e nomenclatura dos
tumores
Vericam-se formas de crescimento celular controladas e no-controladas. A hiperplasia,
a metaplasia e a displasia so exemplos de crescimento controlado e sero analisadas posterior-
mente. As neoplasias correspondem s formas de crescimento no-controladas e, na prtica, so
chamadas de tumores.
A palavra tumor tem um signicado mais amplo na prtica, representando um aumento
de volume dos tecidos que, inclusive, pode no ser provocado por uma proliferao neoplsica
verdadeira.
No estudo das neoplasias, a primeira diculdade enfrentada a sua denio, pois ela se
baseia nos aspectos descritos da morfologia e biologia do processo. Como alguns desses aspectos
vm se modicando medida que os conhecimentos evoluem, tambm as denies se modi-
cam. Hoje, dene-se a neoplasia como sendo uma proliferao anormal de tecido que foge par-
cial ou totalmente ao controle do organismo, tendendo autonomia e perpetuao, com efei-
tos agressivos sobre o hospedeiro (PREZ -TAMAYO, 1987; ROBBINS, 1984).
Vrias classicaes foram propostas para as neoplasias. A classicao mais utilizada leva
em considerao dois aspectos bsicos: o comportamento biolgico e a histognese.
Tumores benignos e malignos
De acordo com o comportamento biolgico, os tumores so divididos em benignos e ma-
lignos (observe o quadro 4). Uma das etapas mais importantes do estudo das neoplasias estabe-
lecer esta diferena. Algumas vezes esta diferena no fcil de ser estabelecida e, nestes casos,
adotamos o nome de tumores limtrofes ou bordeline.
Os critrios que permitem estabelecer com segurana o diagnstico so, na maioria dos ca-
sos, morfolgicos:
Encapsulao - Os tumores benignos geralmente no tm cpsulas verdadeiras,
e sim pseudocpsulas fibrosas que se formam em decorrncia da compresso dos tecidos
vizinhos pelo crescimento lento e expansivo do tecido tumoral. J no caso dos tumores
malignos, o crescimento rpido, desordenado e infiltrativo do tecido no permite a for-
mao das pseudocpsulas.
Crescimento - Como todas as estruturas orgnicas, os tumores tambm tm
parnquima, representado pelas clulas que os esto originando, e tm estroma, repre-
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sentado pelo tecido conjuntivo, vascularizado, que constitui a estrutura da sustentao e

o veculo da nutrio do parnquima. Os tumores benignos freqentemente exibem cres-
cimento lento e expansivo, possuindo um estroma adequado, com um bom suprimen-
to vascular, raramente mostrando necrose e hemorragia. Os tumores malignos, ao con-
trrio, pela rapidez e desorganizao no crescimento, pelo carter infiltrativo e pelo alto
ndice de multiplicao celular, geralmente apresentam uma desproporo muito gran-
de entre o parnquima tumoral e o estroma vascularizado. Tal comportamento expli-
ca a razo por que, com freqncia, esses tumores exibem reas extensas de necrose ou
hemorragia.
A capacidade invasiva das neoplasias malignas a principal responsvel pela diculdade da
erradicao cirrgica das mesmas.
Morfologia - As clulas parenquimatosas dos tumores exibem graus variados
de diferenciao. As dos tumores benignos (figura 34) so bem diferenciadas e repro-
duzem o aspecto das clulas do tecido original. Raramente observam-se atipias nas ne-
oplasias benignas. J as clulas dos tumores malignos (figura 35) apresentam menores
graus de diferenciao e, conseqentemente, no reproduzem as caractersticas dos te-
cidos que as originaram. Desse modo, as clulas malignas mostram caracteres morfol-
gicos que se afastam, em grau variado, daqueles da clula de origem.
As alteraes anaplsicas so mais evidenciadas nos ncleos das clulas, caracterizando-
se pelo pleomorsmo nuclear, com variao de forma, tamanho e cromatismo, assim como pelas
modicaes da relao ncleo/citoplasma, pela proeminncia dos nuclolos e pelo espessamen-
to da membrana nuclear.
Figura 34 Aspecto microscpico de um leiomioma uterino (HE x100). Em maior aumento, no canto inferior esquerdo, clulas
sem atipias ou necrose (HE x400)
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Fonte: Fabio Carvalho - DIPAT/HCI/COAS/INCA (arquivo pessoal).
Figura 35 Aspecto microscpico de um leiomiossarcoma uterino (HE x400), mostrando clulas com pleomorfismo e mitose
atpica
Fonte: Fabio Carvalho - DIPAT/HCI/COAS/INCA (arquivo pessoal)
Mitoses - O nmero de mitoses expressa a atividade da diviso celular. Assim,
quanto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior o nmero de mitoses verifi-
cadas. No caso dos tumores, o nmero de mitoses relaciona-se inversamente com o grau
de diferenciao tumoral: quanto mais diferenciado o tumor, menor o nmero de mito-
ses observadas.
Nos tumores benignos, as guras de mitose so raras e todas tm aspecto tpico. J no
caso dos tumores malignos, as guras de mitose so vistas em maior nmero e podem ter aspec-
to atpico.
Antigenicidade - As clulas dos tumores benignos, por serem bem diferencia-
das, no apresentam a capacidade de produzir antgenos. No entanto, as clulas cance-
rosas podem apresentar esta capacidade. Esta propriedade da clula maligna vem per-
mitindo a identificao de alguns antgenos tumorais e, conseqentemente, tem trazido
progressos ao estudo da imunologia das neoplasias.
Os antgenos tumorais vm sendo utilizados no diagnstico de alguns tipos de cncer. Por
exemplo, sabe-se que, no caso do cncer heptico, as clulas malignas voltam a produzir antge-
nos fetais (alfafetoprotena), que normalmente no so produzidos pelos hepatcitos.
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Metstases - Os tumores malignos tm capacidade de invaso e disseminao,

o que resulta na produo das metstases, principal caracterstica do cncer. A mets-
tase constitui o crescimento neoplsico secundrio, a distncia, sem continuidade com o
foco primitivo.
Quadro 4 - Diferenciao entre tumores benignos e malignos
Nomenclatura dos tumores
A designao dos tumores baseia-se na sua histognese e histopatologia. Sua nomenclatu-
ra depende do tecido que lhes deu origem. A gura 35 mostra as etapas do desenvolvimento do
ovo at a formao do embrio tridrmico, do qual derivam todos os tecidos do corpo humano.

Figura 35 - Etapas da evoluo do ovo e origem dos tecidos a partir do embrio tridrmico
Fonte: INCA (2002, p. 73)
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Tumor benigno
O tumor benigno pode apresentar mais de uma linhagem celular e, neste caso, recebe via
de regra o nome dos tecidos que o compem, acrescido do suxo oma.
Exemplos:
- Tumor benigno do tecido cartilaginoso condroma.
- Tumor benigno do tecido gorduroso lipoma.
- Tumor benigno do tecido glandular adenoma.
Tumor maligno
Quanto aos tumores malignos, necessrio considerar a origem embrionria dos tecidos de
que deriva o tumor, para se poder aplicar as regras de nomenclatura.
Os tumores malignos originados dos epitlios de revestimento externo e interno so de-
nominados carcinomas. Quando o epitlio de origem for glandular, passam a ser chamados
adenocarcinomas.
Exemplos:
- Carcinoma basocelular da face.
- Adenocarcinoma de ovrio.
O nome dos tumores malignos originrios dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) for-
mado pelo nome do tecido mais a determinao sarcoma.
Exemplos:
- Tumor maligno do tecido cartilaginoso condrossarcoma.
- Tumor maligno do tecido gorduroso lipossarcoma.
- Tumor maligno do tecido muscular liso leiomiossarcoma.
- Tumor maligno do tecido muscular estriado rabdomiossarcoma.
Excees
A diculdade de enquadrar todos os tumores nessa classicao simplicada, assim como
a consagrao pelo uso de alguns termos diferentes daqueles que seriam esperados segundo as
regras, acabaram por determinar as excees da nomenclatura.
Vrios critrios que fogem s regras antes descritas so utilizados:
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Origem embrionria dos tumores

Por este critrio, so classicados os tumores originados de clulas blsticas, que ocorrem
mais freqentemente na infncia. So os chamados blastomas, como, por exemplo, hepatoblas-
toma, nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma e osteoblastoma.
So classicados tambm sob este critrio os tumores originados de clulas primitivas toti-
potentes que antecedem o embrio tridrmico. Eles so agrupados em quatro principais tipos: te-
ratomas, seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de clulas embrionrias. Os teratomas podem
ser tumores benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciao. Quando benignos,
mostram 100% de clulas diferenciadas, principalmente de pele e anexos (cistos dermides).
Uso de epnimos
H tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os descreveram pela pri-
meira vez, ou porque sua origem demorou a ser esclarecida ou porque os nomes caram consa-
grados pelo uso. So exemplos: o linfoma de Burkitt, o sarcoma de Ewing, o sarcoma de Kaposi,
o tumor de Wilms (nefroblastoma), o tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metas-
ttico para ovrio) etc.
Morfologia tumoral
Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que melhor classi-
cam sua morfologia macro ou microscpica. Assim, podem ser utilizados termos como epider-
mide, papilfero, seroso, mucinoso, cstico, medular, lobular etc.
Exemplos:
- Cistoadenocarcinoma papilfero.
- Adenocarcinoma mucinoso.
- Carcinoma ductal infiltrante.
Outros nomes utilizados
A nomenclatura de alguns tumores foge a qualquer critrio histogentico ou morfolgico,
como so os exemplos da doena de Hodgkin e da mola hidatiforme. A denominao micose fun-
gide, embora no sugira sequer neoplasia, refere-se a um linfoma maligno de pele.
Quando o tumor apresenta linhagens epitelial e mesenquimal, ambas malignas, recebe o
nome de carcinossarcoma. O carcinoma dito adenoescamoso quando possui componentes epi-
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teliais e glandulares malignos. Ser um adenoacantoma quando somente a linhagem glandu-
lar for maligna, mas apresentar reas de metaplasia escamosa. Tumores como o melanoma e os
linfomas podem receber o adjetivo maligno, apesar de no possurem a variante benigna. Isto
ocorre devido confuso que sua terminao -oma faz com a nomenclatura de tumor benigno.
O quadro 5 apresenta um resumo de classicao das neoplasias de acordo com as regras
e excees estudadas.
Diante da variedade de classicaes usadas de modo no sistematizado, em todo o mundo,
evidente que se tornou difcil fazer estudos comparativos entre diferentes regies do globo. Na
tentativa de minimizar essas diculdades e permitir um melhor entendimento entre os especia-
listas, fazendo, conseqentemente, com que seus dados possam ser comparados, a Organizao
Mundial da Sade (OMS) vem tentando uniformizar a nomenclatura mundial, tendo lanado, em
vrios idiomas, edies do CID-O (Cdigo Internacional de Doenas - Oncologia), nas quais se per-
mite utilizar toda a sinonmia de topograa e nomenclatura dentro de cdigos numricos. Essa
nomenclatura vem sendo usada por grande nmero de especialistas em todo o mundo e adota-
da pelo Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministrio da Sade (RNPT/Pro-Onco/MS), que
cadastra um numeroso grupo de laboratrios de Anatomia Patolgica de todo o Brasil.
Quadro 5 - Classificao dos tumores
Fonte: INCA
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Graduao e estadiamento
dos tumores malignos
A evoluo do tumor maligno inclui vrias fases, que dependem, em grande parte, da ve-
locidade do crescimento tumoral, do rgo-sede do tumor, de fatores constitucionais do hospe-
deiro, de fatores ambientais etc.
Os tumores podem ser detectados nas fases microscpica, pr-clnica ou clnica. A hist-
ria biolgica de alguns tumores permite que eles sejam previstos quando ainda a leso esteja na
fase pr-neoplsica.
As aes preventivas na rea da sade podem, se bem orientadas, imprimir uma profun-
da modicao na evoluo natural dos tumores, levando a diagnsticos precoces que permitem
no s aplicar o tratamento nas fases iniciais das leses, assim como - o que mais importante -
tratar as leses pr-neoplsicas e, com isso, evitar o aparecimento do tumor.
As etapas seqenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitlio escamoso, como,
por exemplo, do colo do tero, so as seguintes:
Carcinoma in situ - a neoplasia se desenvolve no interior do tecido de origem, sem ultra-
passar os seus limites, denidos pela membrana basal.
Carcinoma microinvasor - refere-se neoplasia maligna que ultrapassa a membrana ba-
sal e atinge o tecido conjuntivo, mas no alcana profundidade superior a 5 mm.
Carcinoma invasor - assim denido quando se verica a inltrao, com invaso mais
profunda dos tecidos adjacentes.
Essa seqncia, no entanto, no suciente para permitir uma avaliao mais completa da
evoluo da leso. Mtodos que possam denir a rapidez do crescimento e a presena ou no de
metstases so necessrios avaliao do prognstico e tratamento a ser institudo.
Entre esses mtodos, os mais utilizados so a graduao histolgica e o estadiamento.
Graduao
A graduao histolgica dos tumores baseia-se na diferenciao citolgica das clulas tu-
morais e no nmero de mitoses. A diferenciao se deduz da maior ou menor semelhana das c-
lulas neoplsicas com as do tecido normal que se presume tenha dado origem ao tumor. O nme-
ro de mitoses se exprime pelo nmero encontrado em, pelo menos, dez campos microscpicos de
grande aumento. Como o grau de diferenciao pode variar de uma rea para outra, h a possi-
bilidade de que o grau seja diferente de uma amostra para outra de um mesmo tumor.
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Alm disso, alguns tumores podem modicar este grau, medida que evoluem, geral-
mente tornando-se menos diferenciados com o passar do tempo. Utilizam-se trs graus descri-
tivos de diferenciao: bem diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado.
As implicaes clnicas dos graus de diferenciao se traduzem na maior rapidez de crescimen-
to dos tumores menos diferenciados em relao aos mais diferenciados de mesmas histognese
e localizao.
Estadiamento
Verica-se que, apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um curso biolgico
mais ou menos comum a todos eles, que se inicia pelo crescimento e invaso local, segue pela in-
vaso dos rgos vizinhos e termina com a disseminao regional e sistmica. Esta evidncia le-
vou a Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) a desenvolver um sistema de estadiamento dos
tumores que tem como base a avaliao da dimenso do tumor primrio (T), a extenso da disse-
minao em linfonodos regionais (N) e a presena ou no de metstases a distncia (M) - Sistema
TNM de Classicao dos Tumores Malignos. Na interpretao de cada fator so analisadas as di-
versas variaes que, para o tumor primitivo, vo de T1 a T4, para o comprometimento linftico,
de N0 a N3, e, para as metstases a distncia, de M0 a M1.
A combinao das diversas variantes de T, N e M, nalmente, determina os estdios clni-
cos que variam entre I e IV na maioria dos casos, isto porque alguns dos tumores s so classi-
cados em trs estdios.
Hoje, mais do que a graduao, o estadiamento clnico representa o mais importante meio
de que dispe o oncologista para denir o prognstico e a teraputica dos pacientes.
Para a ao do enfermeiro, o conhecimento do estadiamento fundamental para traar o
plano de assistncia, compreender as bases teraputicas do tratamento mdico institudo, orien-
tar adequadamente o raciocnio clnico diante dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente e,
nalmente, para poder estabelecer com o cliente uma relao prossional orientada pelo respei-
to e por critrio prognstico mais realista.
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Leses proliferativas controladas e

leses pr-neoplsicas
Os limites entre os crescimentos no-neoplsicos e neoplsicos no so bem denidos.
Torna-se difcil determinar como e quando as leses pr-neoplsicas passam a desenvolver carac-
tersticas de neoplasia. Pode-se, no entanto, armar que algumas leses proliferativas no-neo-
plsicas evoluiro para um crescimento neoplsico bem denido, ou seja, um processo prolifera-
tivo controlado passar a crescimento no-controlado.
Entre as leses proliferativas controladas encontram-se:
Hiperplasia - Trata-se de um aumento localizado e autolimitado do nmero de
clulas de um rgo ou tecido. Essas clulas so normais na forma e na funo. A hiper-
plasia pode ser fisiolgica ou patolgica. Na forma fisiolgica, os tecidos so estimula-
dos proliferao para atender s necessidades normais do organismo, como ocorre com
a glndula mamria durante a gestao. Na forma patolgica, geralmente um estmulo
excessivo determina a proliferao, como, por exemplo, a hiperplasia endometrial esti-
mulada por excesso de estrognios. Deve-se considerar que, nesses casos, assim que ces-
sam os estmulos, cessa tambm a proliferao celular.
Metaplasia - um processo proliferativo de reparo em que o tecido formado
de tipo diferente daquele original (figura 36). importante assinalar que os desvios mor-
folgicos que ocorrem nas metaplasias geralmente conferem melhor proteo aos teci-
dos; que esses desvios mantm a filiao embrionria dos tecidos original e metaplsi-
co; e, finalmente, que as caractersticas celulares e arquiteturais do tecido formado so
normais. Exemplos dessas alteraes so vistos freqentemente em epitlios de revesti-
mento, como o caso da substituio do epitlio pseudo-estratificado ciliado por epitlio
escamoso estratificado nos brnquios dos fumantes. A metaplasia tambm reversvel
quando cessam os estmulos que a provocam.
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Figura 36 Aspecto microscpico de metaplasia escamosa (HE x400)
Fonte: Fabio Carvalho - DIPAT/HCI/COAS/INCA (arquivo pessoal)
Displasia - Este termo tem sido usado para definir processos patolgicos diver-
sos. Como leso pr-neoplsica, a displasia considerada uma forma de proliferao ce-
lular que ocorre nas clulas epiteliais, caracterizada por perda de polaridade e alteraes
de forma e tamanho, alm da presena freqente de mitoses (figura 37).

Figura 37 Aspecto microscpico de: (A) epitlio escamoso normal do colo uterino (HE x400) e (B) epitlio escamoso com
neoplasia intra-epitelial cervical III (NIC III) (HE x400)
Fonte: Fabio Carvalho - DIPAT/HCI/COAS/INCA (arquivo pessoal)
Considera-se que a displasia tambm um processo proliferativo reversvel, desde que o
estmulo causador seja removido.
Grande parte dos conceitos atualmente consolidados sobre displasia provm de estudos
feitos por acompanhamento das leses observadas no colo uterino. Isto ocorre porque este rgo
oferece facilidade de observao e porque estas leses ocorrem com freqncia nele. Vericou-se,
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por exemplo, que as displasias do colo podem atingir apenas o tero inferior ou profundo do epi-
tlio escamoso (displasia leve) ou at dois teros da espessura desse epitlio (displasia modera-
da) ou, por m, quase toda a espessura do epitlio, poupando apenas as clulas mais superciais
(displasia acentuada). Estas alteraes morfolgicas podem ser seqenciais e progressivas, como
tambm podem regredir. A progresso da leso leva ao carcinoma in situ.
O acompanhamento dessas leses mostra que so necessrios, na maioria dos casos, cer-
ca de dez anos para que elas originem o carcinoma in situ e mais dez para que surja o cacinoma
invasor.
Muitas vezes, difcil decidir, cito-histologicamente, se uma leso corresponde displasia
acentuada ou carcinoma in situ. Aspectos displsicos semelhantes vm sendo descritos para v-
rias mucosas, incluindo-se as dos aparelhos digestivo e urogenital.
Recentemente, mais em funo de aspectos clnicos do processo, introduziu-se uma nova
classicao das leses displsicas do colo uterino, rotulando-as todas como neoplasia intra-epi-
telial cervical (NIC) de trs graus diferentes: NIC I (displasia leve), NIC II (displasia moderada) e NIC
III (displasia acentuada e carcinoma in situ). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, as
displasias leve e moderada (NIC I e NIC II) so leses reversveis, se devidamente tratadas.
Outras condies predispem os indivduos ao desenvolvimento de tumores, da serem
chamadas de condies predisponentes ao cncer. Muitas dessas situaes esto ligadas a de-
feitos genticos como a sndrome de Down, que predispe ao aparecimento de leucemias, e
a neurobromatose (doena de Von Recklinghausen), a qual predispe ao neurobrossarcoma.
Outras situaes no ligadas a fatores genticos tambm predispem ao cncer, como o caso da
anemia perniciosa e da colite ulcerativa idioptica, as quais podem levar, respectivamente, a car-
cinomas gstrico e de clon.
A biologia, a etiologia, a siopatologia e at a conceituao e nomenclatura do cncer no
esto totalmente estabelecidas, principalmente devido a obstculos ao estudo in vivo de uma va-
riedade de fatores envolvidos na sua gnese. No entanto, o estudo epidemiolgico dos tumores
tem oferecido aos prossionais de sade elementos diagnsticos importantes no que se refere
identicao dos fatores de risco e sua relao com leses pr-malignas e com o desenvolvimen-
to de neoplasias prevalentes. Alm disso, a epidemiologia fornece dados valiosos no que diz res-
peito previsibilidade, preveno e curabilidade dessas neoplasias.
Articulando todos estes conceitos, o enfermeiro pode desempenhar um papel fundamental
nas aes de preveno primria e secundria das neoplasias mais freqentes.
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Polticas pblicas de sade

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