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Febre amarela
Yellow fever
Pedro Fernando da Costa Vasconcelos1
Resumo A febre amarela doenca infecciosa no-contagiosa causada por um arbovrus mantido em ciclos
silvestres em que macacos atuam como hospedeiros amplificadores e mosquitos dos gneros Aedes na
frica, e Haemagogus e Sabethes na Amrica, so os transmissores. Cerca de 90% dos casos da doena
apresentam-se com formas clnicas benignas que evoluem para a cura, enquanto 10% desenvolvem quadros
dramticos com mortalidade em torno de 50%. O problema mostra-se mais grave em frica onde ainda h
casos urbanos. Nas Amricas, no perodo de 1970-2001, descreveram-se 4.543 casos. Os pases que mais
diagnosticaram a doena foram o Peru (51,5%), a Bolvia (20,1%) e o Brasil (18,7%). Os mtodos diagnsticos
utilizados incluem a sorologia (IgM), isolamento viral, imunohistoqumica e RT-PCR. A zoonose no pode ser
erradicada, mas, a doena humana prevenvel mediante a vacinao com a amostra 17D do vrus amarlico.
A OMS recomenda nova vacinao a cada 10 anos. Neste artigo so revistos os principais conceitos da
doena e os casos de mortes associados vacina.
Palavras-chaves: Febre amarela. Ictercia. Vacina. Aedes. Hepatite.
Abstract Yellow fever is an infectious and non-contagious disease caused by an arbovirus, the yellow fever
virus. The agent is maintained in jungle cycles among primates as vertebrate hosts and mosquitoes, especially
Aedes in Africa, and Haemagogus and Sabethes in America. Approximately 90% of the infections are mild or
asymptomatic, while 10% course to a severe clinical picture with 50% case-fatality rate. Yellow fever is largely
distributed in Africa where urban epidemics are still reported. In South America, between 1970-2001, 4,543
cases were reported, mostly from Peru (51.5%), Bolivia (20.1%) and Brazil (18.7%). The disease is diagnosed
by serology (detection of IgM), virus isolation, immunohistochemistry and RT-PCR. Yellow fever is a zoonosis
and cannot be eradicated, but it is preventable in man by using the 17D vaccine. A single dose is enough to
protect an individual for at least 10 years, after which revaccination is recommended. In this paper, the main
concepts about yellow fever as well as the fatal adverse effects of the vaccine are updated.
Key-words: Yellow fever. Jaundice. Vaccine. Aedes. Hepatitis.
A febre amarela uma doena infecciosa no
contagiosa que se mantm endmica ou enzotica nas
florestas tropicais da Amrica e frica causando
periodicamente surtos isolados ou epidemias de maior
ou menor impacto em sade pblica, sendo transmitida
ao homem mediante a picada de insetos hematfagos
da famlia Culicidae, em especial dos gneros Aedes e
Haemagogus 31 52 . Em frica, tambm tem sido
registrado o isolamento viral a partir de carrapatos
Amblyoma variegatum, em reas secas, o que pode
indicar o papel secundrio desses insetos na cadeia
1. Centro Colaborador da Organizao Mundial de Sade para Arbovrus do Instituto Evandro Chagas da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) do
Ministrio da Sade, Belm, PA.
Endereo para correspondncia: Dr. Pedro Fernando da Costa Vasconcelos. Instituto Evandro Chagas/FIOCRUZ. Av. Almirante Barroso 492,
66090-000 Belm, PA, Brasil.
Tel: 91 211-4409, Fax 91 226-1284/226-5262.
e-mail: pedrovasconcelos@iec.pa.gov.br
Recebido para publicao em 17/9/2002.
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ETIOLOGIA
O vrus da febre amarela pertence ao gnero
Flavivirus da famlia Flaviviridae (do latim flavus =
amarelo)66. Ele pertence ao mesmo gnero e famlia de
outros vrus responsveis por doena no homem, entre
os quais o Dengue, o West Nile, o Rocio e a encefalite
de St. Louis. Embora apenas um sorotipo do vrus
amarlico seja reconhecido, h pequenas alteraes
genticas entre as cepas da Amrica e da frica que
permitem atualmente caracterizar dois e cinco
genotipos, respectivamente, no se sabendo se um
mais patognico que o outro35 65.
O vrus da febre amarela possui o genoma
constitudo de RNA de fita simples no segmentado,
polaridade positiva, com cerca de 11 kilobases de
comprimento. O genoma completo possui 10.862
nucleotdeos que codificam 3.411 aminocidos43. Esse
genoma possui uma nica regio codificante (ORF) com
cerca de 10.233 nucleotdeos que vo codificar a
formao das inmeras protenas virais e que
flanqueada por duas regies no codificantes (NCR)
de tamanho varivel, sendo uma grande a 3NCR com
cerca de 511 nucleotdeos e uma pequena 5NCR que
possui 118 nucleotdeos. As regies no codificantes,
como indicativo, no codificam a formao de protenas
virais, mas so importantes para a regulao e
expresso do vrus7 65 70.
O vrion ou nucleocapsideo mede cerca de 25-40nm
de dimetro e envolvido pelo envoltrio bilaminar de
natureza lipoproteica conhecido como envelope e que
originrio da clula hospedeira. A partcula ntegra
EPIDEMIOLOGIA
A frica responsabiliza-se por mais de 90% dos
casos de febre amarela anualmente notificados OMS.
Isto corresponde a cerca de 5000 casos anuais. Na
Amrica do Sul estima-se a ocorrncia de 300 casos
anuais. Em alguns pases da frica h transmisso
urbana da doena46.
Regies afetadas: os riscos de adquirir a doena
variam, sendo maior para os que se expem
sistematicamente e, praticamente, nulo aos que evitam
as incurses em matas ou que vivem em reas indenes
da virose. freqente a pergunta: que pessoas ou
grupos esto sob risco de adoecer por febre amarela?
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Descrio da protena
Possveis funes
prM
virais maduras
NS1
NS2a
NS2b
NS3
Altamente conservada
NS4a
NS4b
NS5
Altamente conservada
Sob risco
Epidemias reportadas
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100
120
Casos
'
80
100
'
'
'
60
'
'
80
'
'
'
40
'
'
60
'
'
'
'
'
'
'
20
'
40
'
20
0
0
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1
Casos 24 6 45
7 9 16 26
9 2 15 12 83 19 4 15 3 34 75 85 41
Mortes 21 6 28
5 8 14 14
3 1
8
7 19
6 2 13 3 15 28 40 22
Letalidade 87,5 100 62,2 71,488,987,5 53,833,3 50 53,3 58,3 22,927,8 50 86,7 100 44,137,3 47 53,6
Fonte: CENEPI/FUNASA/MS
Anos
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Letalidade
Notificados
rea endmica
ESTADOS: 12
POPULAO: 29.327.171
rea de transio
rea endmica
ESTADOS - parcialmente 7
POPULAO 17.892.237
rea de transio
rea indene
rea indene
ESTADOS: 8 e parcialmente 7
Fonte: CNEPI/FUNASA/MS
POPULAO 117.896.554
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280
PATOGENIA
Os aspectos patognicos da infeco pelo vrus da
febre amarela so conhecidos em parte e as informaes
acumuladas derivam de estudos em primatas no
humanos, hamsters, camundongos e achados
histopatolgicos em casos humanos fatais2 52 69.
A inoculao do vrus amarlico em camundongos
desencadeia encefalite fatal. Por outro lado, a infeco
experimental de macacos determina tropismo
semelhante ao observado no homem, isto ,
viscerotropismo tendo como rgo alvo o fgado. Este
tipo de apresentao clnica nos smios os transformou
no modelo ideal para estudos experimentais face
semelhana com o quadro desenvolvido pelos seres
humanos. Entretanto, os problemas ticos e os custos
elevados desses animais inviabilizam os estudos em
primatas2 32 51 53.
Os hamsters (Mesocricetus auratus) tm sido usados
como modelo alternativo para o estudo do
viscerotropismo do vrus da febre amarela; h vantagens
281
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QUADRO CLNICO
A resposta infeco amarlica revela-se ampla e
varivel. A febre amarela pode ser definida como uma
doena infecciosa viral aguda de curta durao cuja
gravidade varia, podendo ocorrer sob formas
oligossintomticas, at formas fulminantes, em que os
sintomas clssicos de ictercia, albuminria e
hemorragias esto presentes. Mas tambm causa
infecoes assintomticas ou sub-clnicas que, junto com
as formas leves da doena, somente so surpreendidas
pelos exames laboratoriais especficos23 31 57. O perodo
de incubao mdio de 3 a 6 dias mas pode ser de
at 10 dias.
Portanto, o conceito de que a febre amarela constitui
doena invariavelmente fatal no se justifica. Estima-se
que pelo menos 90% dos casos de febre amarela com
expresso clnica sejam das formas classificadas como
282
Evoluo (dias)
Principais manifestaes
Leve
at 2
febre e cefalia
Moderada
2-3
Grave
3-5
hematmese ou oligria
so observados
adquiridos
* A resposta sorolgica para um dado vrus desse gnero, apresenta no indivduo infectado certa imunidade cruzada, que parcial e
se supe conferir algum grau de proteo contra infeces provocadas por outros Flavivirus.
283
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284
285
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DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Durante os surtos epidmicos torna-se relativamente
fcil diagnosticar a febre amarela, pois, a existncia prvia
de casos aumenta a suspeita clnica. Fora das epidemias o
diagnstico representa problema. Assim, a abordagem
sindrmica se impe. As enfermidades infecciosas que
devem ser includas no diagnstico diferencial so: a
malria, as hepatites virais, a febre tifide, o dengue
286
Fonte: OPAS
287
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TRATAMENTO
No h medicamento especfico para o tratamento da
doena. Como os exames diagnsticos da febre amarela
demoram em mdia at uma semana, o tratamento de
apoio deve ser iniciado em caso de suspeita clnica dessa
virose. Recomenda-se o internamento do paciente com
as formas graves em hospitais com boa infra-estrutura e,
de preferncia, possuidores de unidade de tratamento
intensivo (UTI), pois h necessidade de uma srie de
procedimentos que s se dispe nessas unidades57.
O tratamento medicamentoso deve se voltar para o
combate aos sintomas e os sinais manifestos da
doena. Portanto, a medicao a ser prescrita depende
das manifestaes clnicas, mas comum o uso de
analgsicos e antitrmicos nas doses usualmente
indicadas para o peso e a idade. Se contra-indica,
entretanto, o uso de medicamentos que contenham em
sua frmula o cido acetil-saliclico ou seus derivados pois
eles podem agravar os fenmenos hemorrgicos. Deve
ser prescrito anti-emtico para controlar os vmitos, em
particular a metoclopramida e tambm medicamentos para
proteger a mucosa gstrica (bloqueadores H2), tais como
a cimetidina e a ranitidina ou o omeprazol, pois essas
drogas mostram-se teis para prevenir os sangramentos
gstricos, uma das complicaes da febre amarela28 57.
No primeiro sinal de insuficincia renal evidenciada
por oligria, importante prescrever diurticos.
PREVENO
A febre amarela faz parte da lista de doenas de
notificao compulsria e como tal, qualquer caso
suspeito deve ser imediatamente notificado autoridade
sanitria local, estadual ou nacional e esta notifica os
organismos internacionais. Posteriormente, havendo
confirmao laboratorial, a notificao do caso
confirmada e a autoridade nacional ratifica a autoridade
sanitria internacional45.
O mtodo mais eficaz para se prevenir a febre amarela
a vacinao com a amostra 17D. Atualmente, duas
subcepas so usadas na produo de vacinas: 17DD no
Brasil e 17D-204 no resto do mundo. A diferena que a
17DD tem 81 passagens a mais17. A OMS recomenda
que sejam vacinadas todas as pessoas hgidas com mais
de 6 meses de idade que residem nas reas de risco ou
que se dirijam a elas. Uma nica dose da vacina protege
o indivduo por pelo menos 10 anos, quando ento
recomendada a aplicao de nova vacinao45. Abaixo
de 6 meses h elevados riscos de desenvolvimento de
encefalite ps vacinal20.
Como a vacina produzida com vrus vivo atenuado,
no recomendada a vacinao de pessoas com
imunodeficincia face aos riscos de reverso da
virulncia num hospedeiro com depresso do sistema
imune. Portanto, pacientes com SIDA/AIDS, cncer e
em uso de medicao imunossupressora no devem
ser vacinados, salvo em casos particulares e aps
288
cuidadosa avaliao dos riscos e benefcios. Ressaltese, entretanto, que esta recomendao no tem sido
avaliada com estudos controlados, e os pacientes
vacinados por engano no desenvolveram quadros de
febre amarela31.
Pessoas com antecedentes de alergia protena do
ovo tambm no devem ser vacinadas pelo risco
acentuado de desenvolverem reao alrgica do tipo I
(choque anafiltico)22. Finalmente, gestantes no devem
ser vacinadas, considerando o risco de transmisso
para o feto. De modo semelhante aos pacientes com
imunodepresso, os poucos casos de gestantes
vacinadas no desenvolveram infeco grave tampouco
seus conceptos. No entanto, sempre que possvel, devese evitar a vacinao desses grupos36 44 54.
Outro procedimento que pode prevenir a ocorrncia
da febre amarela o combate aos vetores e o uso de
medidas de proteo individual. O combate aos vetores
silvestres invivel. Resta o combate ao vetor urbano,
Aedes aegypti, que tem sido tentado desde o incio do
sculo com sucessos e fracassos. Hoje, com a
complexidade das reas urbanas, elevada concentrao
populacional e aumento da pobreza, bem como o
agravamento do problema com o lixo urbano e a
deficincia no fornecimento de gua, torna-se muito
difcil viabilizar a curto e mdio prazos a eliminao ou
mesmo o efetivo controle do Aedes aegypti em todo o
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Fonte: CENEPI/FUNASA/MS.
290
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos so devidos FUNASA aos Drs. Eduardo Hage Carmo, Maria de Lourdes Maia e Zouraide
Guerra Costa; OPAS ao Dr. Otvio Oliva; e IRD ao Dr. Nicolas Dgallier por cederem dados no publicados e
includos nessa reviso.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
Bearcroft WGC. The histopathology of the liver of yellow feverinfected Rhesus monkeys. Journal Pathology of Bacteriology
74:295-303, 1957.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Chan RC, Penney DJ, Little D, Carter IW, Roberts JA, Rawlinson
WD. Hepatitis and death following vaccination with 17D-204
yellow fever vaccine. Lancet 358:121-122, 2001.
09. Costa ZGA, Oliveira RC, Tuboi SH, Silva MM, Vasconcelos PFC.
Redefinio das reas de risco para febre amarela silvestre no
Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 35
(supl I): 84, 2002.
10. Dgallier N, Travassos da Rosa APA, Herv JP, Travassos da
Rosa JFS, Vasconcelos PFC, Mangabeira da Silva CJ, Barros
VLRS, Dias LB, Travassos da Rosa ES, Rodrigues SG. A
comparative study of yellow fever in Africa and South America.
Brazilian Journal of the Association for Advancement of Science
44:143-161, 1992a.
11. Dgallier N, Travassos da Rosa APA, Vasconcelos PFC,
Travassos da Rosa ES, Rodrigues SG, S Filho GC, Travassos
da Rosa JFS. New entomological and virological data on the
vectors of sylvatic yellow fever in Brazil. Brazilian Journal of the
Association for Advancement of Science 44:136-142, 1992b.
12. Dgallier N, Travassos da Rosa APA, Vasconcelos PFC,
Figueiredo LTM, Travassos da Rosa JFS, Rodrigues SG,
Travassos da Rosa ES. La dengue et ses vecteurs au Brsil.
Bulletin de la Socit de Pathologie Exotique 89:128-136, 1996.
13. Digoutte JP, Cornet M, Deubel V, Downs WG. Yellow fever.
In : Porterfield JS (ed) Exotic Viral Infections, Chapman + Hall
Medical, London, p. 67-102, 1995.
14. Dutary BE, Leduc JW. Transovarial transmission of yellow fever
virus by a sylvatic vector. Transactions of the Royal Society of
Tropical Medicine and Hygiene 75:128, 1981.
15. Franco O. Histria da febre amarela no Brasil. Departamento
Nacional de Endemias Rurais, Ministrio da Sade, Rio de
Janeiro, 1969.
291
Vasconcelos PFC
29. Monath TP. Yellow fever. In: Monath TP (ed) Arboviruses: ecology
and epidemiology, Volume. V, CRC Press, Boca Raton, p.139241, 1988.
46. Robertson SE, Hull BP, Tomori O, Bele O, LeDuc JW, Esteves K.
Yellow Fever. A decade of reemergence. Journal of the American
Medical Association 276:1157-1162, 1996.
32. Monath TP, Brinker KR, Chandler FW, Kemp GE, Cropp CB.
Pathophysiologic correlations in a rhesus monkey model of yellow
fever: with special observations on the acute necrosis of B cell
areas of lymphoid tissues. American Journal of Tropical Medicine
and Hygiene 30:431-443, 1981.
49. Soper FL. Jungle yellow fever: new epidemiological entity in South
America. Revista de Hygiene e Sade Pblica 10:107-144, 1936.
51. Taylor RM. Epidemiology. In: Strode GK (ed) Yellow fever. McGrawHill, New York, p. 427-459, 1951.
52. Tesh RB, Guzman H, Travassos da Rosa APA, Vasconcelos PFC,
Dias LB, Bunnell JE, Zhang H, Xiao SY. Experimental yellow fever
virus infection in the Golden Hamster (Mesocricetus auratus). 1.
Virologic, Biochemical and Immunologic studies. Journal of
Infectious Diseases 183:1431-1436, 2001.
53. Tigertt WD, Berge TO, Gochenour WS, Gleiser CA, Eveland WC,
Bruegge CV, Smetana HF. Experimental yellow fever. Transactions
of the New York Academy of Science 22:323-333, 1960.
54. Tsai TF, Paul R, Lynberg MC, Letson GW. Congenital yellow fever
virus infection after immunization in pregnancy. Journal of
Infectious Diseases 168:1520-1523, 1993.
55. Van der Stuyft P, Gianella A, Pirard M, Cespedes J, Lora J, Peredo
C, Pelegrino JL, Vorndam V, Boelaert M. Urbanisation of yellow
fever in Santa Cruz, Bolivia. Lancet 353:1558-1562, 1999.
56. Vanio J, Cutts F. Yellow fever. World Health Organization.
Document WHO/EPI/GEN/18.11, Geneva, 1998.
57. Vasconcelos PFC. Febre amarela. Sociedade Brasileira de
Pediatria, Rio de Janeiro, 2000.
58. Vasconcelos PFC, Costa ZG, Travassos da Rosa ES, Luna E,
Rodrigues SG, Barros VLRS, Dias JP, Monteiro HAO, Oliva OFP,
Vasconcelos HB, Oliveira RC, Sousa MRS, Barbosa da Silva J,
Cruz ACR, Martins EC, Travassos da Rosa JFS. An epidemic of
jungle Yellow fever in Brazil, 2000. Implications of climatic alterations
in disease spread. Journal of Medical Virology 65:598-604, 2001.
59. Vasconcelos PFC, Luna EJ, Galler R, Silva LJ, Coimbra TL, Barros
VLR, Monath TP, Rodrigues SG, Laval C, Costa ZG, Vilela MFG,
Santos CLS, Papaiordanou CM, Alves VAF, Andrade LD, Sato
HK, Rosa EST, Froguas GB, Lacava E, Almeida LMR, Cruz ACR,
Rocco IM, Santos RTM, Oliva OFP. Serious adverse events
associated with yellow fever 17DD vaccine in Brazil: Report of
two cases. Lancet 358:91-97, 2001.
43. Rice CM, Lenches EM, Eddy SR, Shin SH, Strauss JH. Nucleotide
sequence of yellow fever virus: implications for flavivirus gene
expression and evolution. Science 229:726-733, 1985.
61. Vasconcelos PFC, Sperb AF, Monteiro HAO, Torres MAN, Souza
MRS, Vasconcelos HB, Mardini LBLF, Rodrigues SG. Isolations
of yellow fever virus from Haemagogus leucocelaenus in Rio
292
65. Wang E, Weaver SC, Shope RE, Tesh RB, Watts DM, Barrett ADT.
Genetic variation in yellow fever virus: duplication in the 3 noncoding
region of strains from Africa. Virology 225:274-281, 1996.
293