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Universidade de Braslia

Instituto de Psicologia
Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos
Ps-Graduao em Cincias do Comportamento

Anlise neuropsicolgica para auxlio no diagnstico


diferencial entre a demncia vascular subcortical, a doena
de Alzheimer em estgio inicial e a depresso

Marina Nery Machado Barbosa


Orientador: Prof. Dr. Srgio Leme Da-Silva

Dissertao apresentada ao Programa de


Ps-Graduao
em
Cincias
do
Comportamento, do Departamento de
Processos Psicolgicos Bsicos, Instituto de
Psicologia, Universidade de Braslia, como
parte dos requisitos para obteno do grau
de Mestre em Cincias do Comportamento
(rea de Concentrao: Cognio e
Neurocincia do Comportamento).

Braslia, julho 2012

ndice

BANCA EXAMINADORA .......................................................................................................... iv


AGRADECIMENTOS ................................................................................................................... v
LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................................vii
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................... ix
LISTA DE TABELAS.................................................................................................................... x
RESUMO ....................................................................................................................................... xi
ABSTRACT ..................................................................................................................................xii
INTRODUO .............................................................................................................................. 1
Doena de Alzheimer .................................................................................................................. 2
Alteraes Cognitivas na Doena de Alzheimer .................................................................... 4
Demncia Vascular Subcortical ................................................................................................ 5
Alteraes Cognitivas na Demncia Vascular Subcortical ..................................................... 7
Depresso ..................................................................................................................................... 8
Alteraes Cognitivas no idosos com Depresso ................................................................... 9
OBJETIVOS ................................................................................................................................. 10
Mtodo ........................................................................................................................................... 11
Participantes.............................................................................................................................. 11
Instrumentos e Materiais ......................................................................................................... 11
Descrio dos testes neuropsicolgicos ................................................................................ 12
Mini Exame do Estado Mental ......................................................................................... 12
Subteste dgitos da escala Wechseler de inteligncia para adultos................................. 13
Subteste semelhanas da escala Wechseler de inteligncia para adultos ....................... 13
Teste das Trilhas .............................................................................................................. 14
Teste de Nomeao de Boston ......................................................................................... 14
Fluncia verbal fonmica - FAS ...................................................................................... 15
Fluncia verbal semntica - animais ............................................................................... 15
Figura Complexa de Rey.................................................................................................. 16
Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey .............................................................. 16
Reconhecimento visual de figuras.................................................................................... 17
Teste do desenho do relgio............................................................................................. 18
Escala Geritrica de Depresso ...................................................................................... 18
ii

Avaliao Clnica da demncia ....................................................................................... 18


Procedimento ............................................................................................................................ 18
Critrios de incluso e excluso............................................................................................ 19
ANLISE ESTATSTICA .......................................................................................................... 22
RESULTADOS ............................................................................................................................. 24
Caractersticas demogrficas da amostra .............................................................................. 24
Grupo de Alzheimer.............................................................................................................. 24
Grupo de Demncia Vascular Subcortical ............................................................................ 24
Grupo de idosos com Depresso ........................................................................................... 24
Grupo Controle ..................................................................................................................... 24
Comparao entre as variveis demogrficas dos quatro grupos ....................................... 24
Anlise estatstica dos grupos DA, DVS, ID e GC quanto ao desempenho nos testes
neuropsicolgicos ...................................................................................................................... 26
Comparao dos grupos estudados com relao ao uso de medicamentos ......................... 31
Anlise estatstica dos grupos DA, DVS, ID e GC quanto ao comprometimento nas
funes neuropsicolgicas ........................................................................................................ 33
DISCUSSO ................................................................................................................................. 37
CONCLUSO .............................................................................................................................. 49
REFERNCIAS ........................................................................................................................... 52
ANEXOS ....................................................................................................................................... 64

iii

Banca Examinadora

___________________________________________________
Prof. Dr. Srgio Leme Da-Silva (Presidente)
Universidade de Braslia

___________________________________________________
Prof. Dr. Leandro Fernandes Malloy-Diniz (Membro efetivo)
Universidade Federal de Minas Gerais

___________________________________________________
Prof. Dr. Vitor Augusto Motta Moreira (Membro efetivo)
Universidade de Braslia

___________________________________________________
Prof. Dr. Antonio Pedro de Melo Cruz (Membro suplente)
Universidade de Braslia

iv

Agradecimentos

Aos participantes desta pesquisa por oferecerem, de forma to generosa, valiosas


informaes.
Aos meus pais, Joseli e Maria Helena, pelo amor incondicional e pelo exemplo de vida.
Por me ensinarem que a educao e os princpios morais so a maior riqueza que podemos ter.
Ao meu marido, companheiro e amigo, Dagoberto, que tanto me inspira e ampara. Que
me ensina a cada dia o valor da vida e me faz a esposa mais orgulhosa, seja pela sua sabedoria e
competncia, seja por seu carinho e generosidade. Que me orientou, motivou inmeras vezes e
sempre esteve ao meu lado, a cada momento.
Ao meu maior tesouro, meu filho, Felipe, que veio neste momento especial da minha
vida, e contribuiu me dando fora e energia para concluir mais esta etapa. A ele dedico minha
eterna gratido, por ter me proporcionado a experincia de viver to grande amor.
Ao Dr. Sergio Leme Da-Silva, pela maneira to singular de iluminar meu caminho, por
compreender minhas ausncias e por possibilitar a realizao deste trabalho.
Ao Dr. Paulo Caramelli e ao Dr. Wanderly Barroso de Campos pelas palavras sbias e
esclarecedoras.
minha tia Walquria por todo o carinho com que sempre me recebeu em sua casa, e
por suas sbias palavras de motivao.
A minha amiga e companheira de estrada, Ana Tereza Vasques.
minha amiga e cunhada Heloisa Maura, por todo o auxlio com meu tesouro, e pela
agradvel companhia nas indas e vindas de Braslia a Goinia.
s minhas gestoras Divaina e Snia, pela compreenso e pelo apoio dado para a
realizao deste trabalho.
s minhas queridas amigas, Elisa Issi, Mrcia Marques, Larissa Machado e Fernanda
v

Guedes, por me apoiarem em momentos difceis e compreenderem minha ausncia.


Naiara, Eny, Andria, Pethra, Ana Madalena, Larissa, e Fernanda pela contribuio
no encaminhamento dos idosos do grupo controle.
Joyce, Keules e Leidimar, que sempre me ajudaram com pacincia e prestatividade.
Aos amigos Aline, Elizabeth e Ricardo pela ateno, companheirismo e pelas produtivas
discusses.
minha madrinha Adelina, pelo zelo e amor incondicional dedicado ao meu tesouro.
E, com todo o corao, s minhas irms, pelos incentivos e momentos descontrados.

vi

Lista de Abreviaturas

Abreviatura

Significado

BNT

Teste de Nomeao de Boston

CADASIL

Arteriopatia autossmica dominante com infartos subcorticais e


leucoencefalopatia

CDR

Avaliao Clnica da Demncia

CID 10

Classificao Internacional de Doenas 10 edio

CRER

Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo

DA ou A

Doena de Alzheimer

DP

Desvio Padro

DVS ou V

Demncia Vascular Subcortical

FAS

Teste de Fluncia Fonmica

FCR

Figura Complexa de Rey

GDS

Escala Geritrica de Depresso

ID ou D

Idosos com Depresso

Mdia

MEEM

Mini Exame do Estado Mental

nmero de indivduos

NINCDS/ADRDA

National Institute of Neurological and Communicative Disorders and


Stroke / Alzheimers Disease and Related Disorders Association

NINDS/AIREN

National Institute of Neurological Disorders and Stroke / Association


Internationale Pour La Recherche at LEnseignement em
Neurosciences

NP

Nota Ponderada

OMS

Organizao Mundial de Sade

Nvel de significncia

Percentil

RAVLT

Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey

RAVLT 6

Evocao da lista A do RAVLT aps interferncia

RAVLT 7

Evocao da lista A do RAVLT aps 20 minutos

RAVLT fp

Nmero de intruses cometidas durante a lista de reconhecimento do


RAVLT

RAVLT t

Total de respostas obtidas nas cinco apresentaes da lista A do


RAVLT

RV

Reconhecimento Visual

SD

Subteste Dgitos
vii

SD-od

Subteste Dgitos ordem direta

SD-oi

Subteste Dgitos ordem inversa

TDR

Teste do Desenho do Relgio

TMT

Teste das Trilhas

WAIS III

Escala Wechseler de Inteligncia para Adultos

viii

Lista de Figuras

Figura 1 - Anlise estatstica entre os grupos estudados com relao ao desempenho


no Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey .....................................

31

Figura 2 - Comparao dos grupos estudados com relao ao uso de medicamentos ....

32

Figura 3 - Curva de Gauss ...............................................................................................

33

ix

Lista de Tabelas

Tabela 1 -

Testes neuropsicolgicos utilizados...................................................................

12

Tabela 2 -

Escore esperado para os subtestes Dgitos e Semelhanas de acordo com a


faixa etria .........................................................................................................

13

Tabela 3 -

Escore esperado para o Teste das Trilhas de acordo com a faixa etria..........

14

Tabela 4 -

Escore esperado para o Teste de Nomeao de Boston de acordo com a faixa


etria ..................................................................................................................

15

Escore esperado para os testes FAS e Fluncia de Animais de acordo com a


faixa etria e escolaridade..................................................................................

15

Escore esperado para o teste Figura Complexa de Rey de acordo com a faixa
etria...................................................................................................................

16

Escore esperado para o Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey


(RAVLT) de acordo com o gnero e a faixa etria ...........................................

17

Dados demogrficos dos grupos estudados variveis gnero e categoria de


escolaridade.......................................................................................................

25

Dados demogrficos dos grupos estudados variveis idade e


escolaridade.......................................................................................................

25

Tabela 10 - Comparao entre os resultados obtidos pelos grupos estudados com relao
ao desempenho no teste de triagem MEEM, CDR e GDS ...............................

26

Tabela 11 - Anlise estatstica entre os grupos estudados para as funes


neuropsicolgicas de abstrao, linguagem, percepo visual e praxia ...........

27

Tabela 12 - Anlise estatstica entre os grupos estudados para as funes


neuropsicolgicas de ateno, funo executiva e humor ................................

29

Tabela 13 - Anlise estatstica entre os grupos estudados para as funes


neuropsicolgicas de memria e aprendizagem ...............................................

30

Tabela 14 - Comparao entre a porcentagem de indivduos que apresentaram alteraes


neuropsicolgicas em cada grupo estudado ......................................................

34

Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 -

Resumo

Dentre as diversas patologias que provocam alteraes cognitivas em idosos, as demncias e a


depresso ocupam lugar de destaque. O desenvolvimento de novos tratamentos que visam
amenizar os sintomas e modificar os processos das doenas em idosos aumenta a necessidade
de diagnsticos cada vez mais precoces. Este estudo objetivou adequar uma bateria
predeterminada de mensurao e comparar o desempenho neuropsicolgico entre indivduos
com a doena de Alzheimer, demncia vascular subcortical e a depresso senil. Foram
comparados, atravs de anlise retrospectiva, os desempenhos nos testes de 40 idosos (33
mulheres e 7 homens) emparelhados em relao a idade (mdia de 72,72 5,96) e escolaridade
(mdia de 10,42 4,61), distribudos entre grupo controle (n=10), idosos com depresso
(CDR=0) (n=10), provvel doena de Alzheimer (CDR=1) (n=10) e provvel demncia
vascular subcortical (CDR=1) (n=10), diagnosticados de acordo com os critrios e mtodos
neuropatolgicos padres, em acompanhamento mdico. A bateria utilizou 13 testes
neuropsicolgicos abrangendo as funes de abstrao, ateno, percepo visual,
visuoconstruo, linguagem, memria e funo executiva. Os resultados apontaram diferenas
significantes em vrios testes e em todas as funes analisadas. O RAVLT foi o teste mais
relevante no propsito de distinguir os grupos estudados, contudo, no bastou para, sozinho
auxiliar no diagnstico diferencial. O desempenho cognitivo diferiu-se na amostra estudada de
acordo com a patologia apresentada. Este trabalho sugere uma bateria especfica para a
avaliao destes pacientes com a ressalva de que os testes constituem apenas um dos elementos
necessrios para a investigao neuropsicolgica.

Palavras-chave: Testes neuropsicolgicos, Alzheimer, Depresso, Demncia Vascular


Subcortical.

xi

Abstract

Between the various pathologies that cause cognitive impairment in the elderly, dementia and
depression have a prominent place. The development of new treatments that aim to relieve
symptoms and modify the disease process in older people, increases the need for more early
diagnoses. This study aimed to adapt a predetermined measurement battery and compare the
neuropsychological performance among individuals with Alzheimer's disease, subcortical
vascular dementia and senile depression. Were compared, through retrospective analysis, the
performance of 40 subjects on tests (33 women and 7 men) pared in age (mean 72.72 5.96)
and education (mean 10.42 4.61), distributed among the control group (n = 10), elderly
patients with depression (CDR = 0) (n = 10), probable Alzheimer's disease (CDR = 1) (n = 10)
and probable subcortical vascular dementia (CDR = 1) (n = 10), diagnosed according to
neuropathological criteria and standards methods in medical care. The battery used 13
neuropsychological tests covering the functions of abstraction, attention, visual perception,
visuoconstruo, language, memory and executive function. The results showed significant
differences in various tests and in all functions analyzed. The RAVLT was the more relevant
test in order to distinguish the groups, however, was not enough to alone assist in differential
diagnosis. Cognitive performance differ, in the studied sample, according to the determined
pathology. This work suggests a specific battery to assess these patients with the understanding
that tests are only one of the required elements of the neuropsychological assessment.
Keywords: Neuropsychological tests, Alzheimer's, Depression, Subcortical Vascular Dementia.

xii

Universidade de Braslia
Instituto de Psicologia
Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos
Ps-Graduao em Cincias do Comportamento

O avano tecnolgico e cientfico associado a novas intervenes mdicas,


cirrgicas e farmacolgicas contribuem para um aumento expressivo da expectativa de
vida que, adjunto a reduo progressiva da natalidade, colaboram com um
envelhecimento populacional suscetvel ocorrncia de doenas e sndromes
especficas da maioridade. Essa transio demogrfica, gerada pelo processo de
envelhecimento, faz eclodir a necessidade de mudanas na representao poltico
econmica do pas, na integrao social, e principalmente, no desafio da manuteno da
sade e da capacidade funcional dessa populao (Farfel & Jacob-Filho, 2011).
Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) entre 1970 e 2025,
estima-se um crescimento da ordem de 223%, ou algo em torno de 694 milhes, no
nmero de pessoas idosas vivendo no mundo. Em 2025, existir um total de
aproximadamente 1,2 bilhes de pessoas com mais de 60 anos e, at 2050, esta parcela
da populao alcanar os dois bilhes de pessoas (OMS, 2005). No Brasil, em 2050, a
populao de idosos alcanar a marca de 14,2% da populao (Chaimowicz, 2005).
A rapidez e magnitude desse processo tem modificado o perfil brasileiro de
morbidade e mortalidade (Chaimowicz, 2005). Com a melhora da expectativa de vida,
os idosos vm convivendo cada vez mais com os problemas inerentes ao
envelhecimento, e carentes de um amparo do sistema pblico de sade e previdncia,
acumulam sequelas de doenas crnico degenerativas, desenvolvem incapacidades e
perdem autonomia e qualidade de vida (Lopes & Bottino, 2002; Chaimowicz, 2005).
Essas limitaes se apoiam, em grande parte, nas alteraes de cunho cognitivo
relacionadas s afeces neurolgicas intrnsecas a essa populao.
Dentre as diversas patologias que provocam alteraes cognitivas em idosos, as
1

demncias ocupam lugar de destaque. A prevalncia dessa doena em indivduos com


mais de 65 anos de idade varia de 2,2% na frica, 5,7% na sia, 6,2% na Amrica do
Norte, 7,1% na Amrica do Sul a 9,0% na Europa. No Brasil, especificamente, a
prevalncia das demncias gira em torno de 7,1%, equivalendo aos ndices esperados
para a America do Sul em geral. (Lopes, Bottino & Hototian, 2006; Herreira et al.,
2002). Nitrini et al (2004) descreveram a taxa de incidncia de demncias e Doena de
Alzheimer entre idosos com 65 anos de idade ou mais no Brasil. Em uma amostra de
1.119 idosos, foram diagnosticados 58 casos de demncia sendo 28, Doena de
Alzheimer. A taxa de incidncia foi de 13,8 pacientes com demncia e 7,7 pacientes
com Alzheimer por 1000 pessoas-ano, sendo que essas taxas de incidncia praticamente
dobravam a cada 5 anos aproximadamente, a partir dos 65 anos (Jorm e cols, 1987).
Estudos realizados na Amrica Latina demonstraram que a prevalncia da demncia em
indivduos de 60 a 65 anos era mais alta do que nos demais continentes. Nitrini e
colaboradores (2009), consideraram que a baixa reserva cognitiva e maior prevalncia
de fatores de risco para demncia vascular, como o tratamento inadequado da
hipertenso e diabetes, podem interferir nesse valor elevado.
A alta prevalncia de demncia em idades cada vez mais avanadas, associada
ao aumento da expectativa de vida e diminuio da natalidade, so fatores preocupantes
para a poltica de sade pblica. Tais condies apontam para a necessidade de um rigor
diagnstico que permita a identificao de casos de forma cada vez mais precoce, fato
que introduz o aspecto cognitivo como critrio de maior importncia diagnstica
(Hototian, Bottino & Azevedo, 2006).

1.1 Doena de Alzheimer


A doena de Alzheimer (DA) a demncia neurodegenerativa de maior

prevalncia no Brasil, e o fator de risco principal para o desenvolvimento dessa


patologia a idade avanada. Um estudo sobre a prevalncia das demncias realizado
por Herrera e colaboradores (2002) na cidade de Catanduva, em So Paulo, identificou a
DA como responsvel por 55,1% dos casos.
O diagnstico dessa patologia realizado atravs de probabilidades, e baseia-se
nos critrios de McKahann e cols (1984) do National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke / Alzheimers Disease and Related Disorders
Association NINCDS/ADRDA (Anexo A). Ele determinado por caractersticas
clnicas e excluso de outras possveis causas para os sintomas. Os exames laboratoriais
e de neuroimagem so usados para afastar outras causas de demncia. Para que o
mesmo seja realizado com maior margem de segurana, deve-se utilizar, alm da
avaliao clnica e exames complementares, o teste neuropsicolgico. A confirmao do
diagnstico, devido a ausncia de biomarcadores, s possvel mediante exame
neuropatolgico (Takada & Nitrini, 2011).
Outros fatores de risco, alm da idade e das demais caractersticas demogrficas,
foram estudados por Strange (1992) e Gorelick (2004). Os autores identificaram a
predisposio gentica, o histrico de traumatismo craniano, a toxicidade por drogas
lcitas e medicamentosas, dentre outros, como fatores potenciais no desenvolvimento da
doena.
Quanto antomo-patologia, do ponto de vista macroscpico, a DA caracterizase por atrofia, predominantemente cortical, em reas fronto-temporo-parietais, mais
acentuada no lobo temporal, principalmente na formao hipocampal e no crtex
entorrinal. As reas de associao posteriores so as mais comprometidas inicialmente,
evoluindo com retrao das reas associativas anteriores e, posteriormente, das reas
primrias (Mesulam, 2000; Lezak, 1995). Uma reduo geral do fluxo sanguneo

cerebral, provavelmente mais intensa no lobo parietal, tambm foi descrita (Lezak,
1995; Van Hoesen & Damasio, 1987).
Estudos utilizando ressonncia magntica cerebral, posteriormente confirmados
por exame neuropatolgico, identificaram nas fases iniciais da DA, atrofia temporal
medial em reas hipocampais, com progresso para as reas temporoparietais e frontais,
em fases mais avanadas da doena (Jack et al, 2002; Scheltens et al, 2002).
J na anlise microscpica do crebro com DA observa-se reduo do nmero
de neurnios e de sinapses, alm de duas alteraes importantes que diferenciam a
doena: as placas senis e os emaranhados neurofibrilares (Mesulan, 2000). As placas
senis so decorrentes do depsito de protena beta-amilide anormalmente produzida e
os emaranhados neurofibrilares decorrem da hiperfosforilao da protena tau (Laks,
Marinho & Engelhardt, 2006).

1.1.1 Alteraes cognitivas na doena de Alzheimer


Este tipo de demncia instala-se de forma insidiosa com comprometimento
progressivo em duas ou mais funes cognitivas. A mesma apresenta trs estgios de
evoluo, sendo que cada um tem durao mdia de trs anos (Cummings & Benson,
1992; Machado, 2002), havendo, no entanto, casos de evoluo mais rpida e outros que
podem alcanar at 20 anos. Cada estgio apresenta caractersticas sintomatolgicas
prprias que podem ser identificadas clinicamente. O curso global da doena ocorre de
forma progressiva de modo que, no final, todas as funes so perdidas e todos os
pacientes chegam a um estgio semelhante de dilapidao comportamental (Lezak,
1995).
O primeiro sintoma, geralmente, de comprometimento da memria episdica
(Lindeboom & Weinstein, 2004; Areza-Fegyveres & Nitrini, 2011) seguido de outras

alteraes cognitivas envolvendo a linguagem (afasia), o reconhecimento de objetos


(agnosia), a dificuldade para movimentos precisos e intencionais (apraxia), alm de
desateno, desorientao, dificuldade de abstrao e planejamento. Outros sintomas
como modificaes do humor (principalmente depresso), alteraes sensoperceptivas
(alucinaes auditivas e visuais), irritabilidade, agressividade, insnia, apatia, dentre
outros tambm podem ocorrer, tanto antes (prdromos) como durante a evoluo dos
estgios da doena (Machado, 2002). Em fases mais avanadas, outros sintomas
neurolgicos mais graves so experienciados pelos pacientes, como incontinncias
urinria e fecal, convulses e incapacidade para deambular. Concomitante aos sintomas
cognitivos, psiquitricos e de comportamento, ocorre o comprometimento funcional
para as atividades de vida diria mais complexas (instrumentais), inicialmente, e
posteriormente, para as atividades de vida diria bsicas (higiene, alimentao, vestirse) aumentando gradativamente o grau de dependncia do paciente.

1.2 Demncia Vascular Subcortical (DVS)


A demncia vascular uma demncia secundria a doena vascular cerebral,
muito comum em pases com escasso controle dos fatores de risco para patologias
crebrovasculares. a segunda principal causa de demncia do idoso (Rozenthal, 2006),
variando de acordo com as regies e populaes estudadas. Em um estudo populacional
brasileiro, sua prevalncia entre os idosos foi de 9,4% (Herrera, Caramelli & Nitrini,
1998). A estimativa global de 15% a 20%, sendo de 2% na populao de 65 a 70 anos
de idade e de 20-40% na populao acima de 80 anos de idade. O aumento da
incidncia, assim como na demncia de Alzheimer, exponencial, acrescendo
aproximadamente 5% a cada cinco anos, at os 95 anos (Engelhardt, 2006).
O diagnstico feito mediante a presena de um quadro clnico de uma

sndrome demencial, supostamente causada por doena vascular, baseado nos critrios
do NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Strok
Association Internationale Pour La Recherche at Ienseignement em Neurosciences
(Anexo B) que possibilitam a classificao da doena, segundo o nvel de confiana
diagnstica, em definitiva, provvel e possvel (Hototian, Bottino & Azevedo, 2006 )
O termo demncia vascular designa uma categoria diagnstica que inclui
diversas sndromes demenciais de origem cerebrovascular (Bowler & Hachinsky, 1997;
Nitrini & Caramelli, 2003). As mesmas podem ser classificadas em diversos subtipos
corticais e/ou subcorticais, a saber: demncia vascular cortical ou multiinfarto,
demncia vascular subcortical ou de pequenos vasos, demncia por infarto estratgico,
por hipoperfuso, hemorrgica e hereditria. O quadro clnico se manifesta de forma
bastante heterognea, com sintomas diversos de acordo com a localizao e o tipo de
leso (Engelhardt, 2006).
Os quadros com alteraes subcorticais correspondem forma clinica mais
frequente, respondendo por cerca de 50% dos casos (Bottino, Barros & Nicolau, 2006;
Rockwood, 2002; Pratt, 2002), e caracterizam-se por leses isqumicas causadas,
predominantemente, por doenas dos pequenos vasos (Aggarwal & DeCarli, 2007). As
leses isqumicas de pequenos vasos decorrem de lacunas, microinfartos corticais e
leucoencefalopatia periventricular isqumica do tipo Binswanger. Tambm ocorre a
diminuio do lmen vascular por arteriosclerose, provocando alterao da
autoregulao do fluxo sanguneo cerebral e hipoperfuso da substancia branca cerebral
(Pugh & Lipsitz, 2002; Romn, 2002) associadas arteriopatia autossmica dominante
com infartos subcorticais e leucoencefalopatia conhecida como CADASIL (Matioli,
2011; Engelhardt, 2006).
Os vasos cerebrais pequenos correspondem s artrias perfurantes superficiais e

profundas, alm das artrias de pequeno calibre e arterolas corticais (Matioli, 2011). Os
ncleos cinzentos centrais, o centro semi-oval, os territrios juncionais ou limtrofes
profundos e as reas cortico-subcorticais e periventriculares so as principais regies
supridas por estes vasos. Na ressonncia magntica funcional a principal caracterstica
da demncia vascular subcortical uma pequena atrofia, com alargamento dos
ventrculos e uma intensa presena de leses na substncia branca ao redor dos mesmos
(Bottino, Barros & Nicolau, 2006).
Por afetar a substncia branca e os ncleos da base bilateralmente e difusamente,
a DVS compromete reas especficas da circuitria pr-frontal subcortical (Kwak, 2004;
Sachdev et al., 2004).

1.2.1 Alteraes cognitivas na demncia Vascular Subcortical


A DVS uma demncia com inicio insidioso em aproximadamente 2/3 dos
casos, eventualmente de incio sbito, e com evoluo progressiva com ou sem dficit
agudo em 80% dos pacientes, podendo ser confundida com a doena de Alzheimer
(Bowler & Hachinski, 1995). As manifestaes clnicas formam uma trade composta
por comprometimento cognitivo, alteraes psicolgicas / comportamentais e sinais
neurolgicos focais. A histria de Acidente Vascular Enceflico prvio, assim como a
presena de sinais neurolgicos focais nem sempre compe a clnica do paciente com
diagnstico desse tipo de demncia (Smid et al., 2001).
As principais alteraes cognitivas esto relacionadas ao comprometimento
marcante da funo executiva e ateno (Graham, Emery & Hodques, 2004; Lamar et
al., 2004) associado a um dficit na evocao espontnea da memria episdica, mesmo
que o paciente possua adequado armazenamento e beneficie-se de pistas e auxlios
externos. A funo visuoespacial tambm encontra-se alterada, sendo comum a

presena de anomia (Engelhardt, 2006; Matioli, 2011).


Como alteraes psicolgicas e comportamentais observa-se frequentemente a
depresso, alteraes de personalidade, incontinncia emocional e retardo psicomotor.
A marcha em pequenos passos, assimetria de reflexos, sintomas urinrios e a disartia
tambm so alteraes que podem estar presentes no quadro clnico da DVS (Romn et
al, 2002).

1.3 Depresso
A depresso uma das doenas psiquitricas mais comuns nos idosos. No
Brasil, estudos apontam taxas de prevalncia que podem chegar at 14,3% (Reys et al.
2006). A depresso geritrica pode cursar com declnio cognitivo, nestes casos tambm
e chamada de pseudodemncia depressiva (Steffens & Potter, 2007) e o quadro que
gera maior confuso diagnstica com a demncia (Garcia & Aparcio, 2011). muito
comum que a depresso e o declnio cognitivo apaream juntos e acarretem
consequncias graves ao idoso, como piora da qualidade de vida, prejuzo funcional,
aumento no uso de servios de sade e aumento da morbidade e da mortalidade (vila
& Bottino, 2006).
Na populao idosa, os quadros depressivos tm caractersticas clnicas
peculiares, alm dos sintomas comuns. A depresso costuma ser acompanhada por
queixas somticas, hipocondria, baixa auto-estima, sentimentos de inutilidade, humor
disfrico, tendncia autodepreciativa, alterao do sono e do apetite, ideao paranide
e pensamento recorrente de suicdio (Pearson & Brown, 2000).
O incio do quadro depressivo e as condies especficas em que o mesmo surge
constituem fator de extrema importncia para o diagnstico etiolgico. Assim, o
paciente que apresentou outros episdios depressivos em sua histria pregressa, e que,

na terceira idade, manifesta um episdio recorrente, potencialmente, apresenta um


componente gentico significativo. Por outro lado, idosos que manifestam o primeiro
episdio depressivo aps os 65 anos de idade, tendem a apresentar interferncia
gentica menos importante, sendo as causas da depresso comumente oriundas de
fenmenos neurobiolgicos (Blazer, 2003). Essa parcela da populao tem maior
propenso para desenvolver a depresso devido reduo de perspectivas sociais;
declnio da sade; perdas frequentes; alteraes biolgicas, vasculares, estruturais e
funcionais; alm de disfuno neuroendcrina e neuroqumica que ocorrem no crebro
durante o envelhecimento (Forlenza, 2000; Blazer, 2003).

1.3.1 Alteraes cognitivas no idoso com depresso


Em pacientes com depresso, vrias habilidades cognitivas podem estar
comprometidas, como psicomotricidade, memria no verbal, memria verbal (KramerGinsberg et al., 1999; vila & Bottino, 2006; Porto, Hermolin & Ventura, 2002;
Rozenthal, Laks & Engelhardt, 2004; Herrmann, Goodwin & Ebmeier, 2007),
compreenso de leitura, fluncia verbal e funes executivas (vila & Bottino, 2006;
Porto, Hermolin & Ventura, 2002; Rozenthal, Laks & Engelhardt, 2004). Esses
pacientes parecem apresentar mais dificuldade em tarefas complexas que demandam
envolvimento do crtex associativo anterior (pr frontal), como tarefas de ateno,
enquanto os processos mais automticos parecem no estar comprometidos (ElderkinThompson et al. 2003).
As alteraes das funes executivas so as que apresentam maior
comprometimento nessa populao, seguidas de dficit atencional e queda na
velocidade de processamento. As dificuldades mnemnicas so frequentes, sendo,
portanto, o prejuzo da memria secundrio a uma sndrome disexecutiva (vila &

Bottino, 2006).
A demncia nos sensibiliza pela incapacidade que provoca. Por ser uma doena
ainda incurvel, muitos esforos tem sido empreendidos para desenvolver novos
tratamentos que possam ao menos diminuir seus efeitos e melhorar a qualidade de vida
desses doentes e seus familiares.
Clinicamente a depresso senil, e as sndromes demenciais como Alzheimer e
demncia vascular subcortical so difceis de serem diferenciadas, principalmente no
estgio inicial. O diagnstico baseia-se na avaliao funcional e cognitiva, e a avaliao
neuropsicolgica tem sido de fundamental importncia para definio de resultados em
procedimentos clnicos e para auxlio no diagnstico diferencial. A falta de um
consenso quanto aos testes neuropsicolgicos necessrios populao brasileira e
padres de comprometimentos esperados, incita a necessidade de estudos e da busca por
instrumentos de maior acurcia que permitam um diagnstico cada vez mais precoce,
uma vez que o tratamento visa retardar a progresso da doena.

2 Objetivos
2.1 Objetivo Geral
Analisar uma bateria predeterminada de mensurao e comparar o desempenho
das funes neuropsicolgicas entre indivduos com a doena de Alzheimer em estgio
inicial, a demncia vascular subcortical em estgio inicial e a depresso senil sem
demncia.

2.2 Objetivos Especficos


a) Analisar e comparar o desempenho nos testes neuropsicolgicos de idosos com
depresso sem demncia; com doena de Alzheimer em estgio inicial; com demncia

10

vascular subcortical em estgio inicial e idosos sem afeco neurolgica e psiquitrica.


b) Estabelecer possveis padres de comprometimento neuropsicolgico que se
mostrarem significantes a cada grupo clnico comparados aos controles.

4. Mtodo
Trata-se de um estudo descritivo-comparativo de recorte transversal, que foi
realizado por meio de anlise retrospectiva de pronturios de pacientes atendidos no
ambulatrio de neuropsiquiatria do Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique
Santillo (CRER), na cidade de Goinia.

4.1

Participantes
O estudo foi realizado em uma amostra no probabilstica, por tipicidade,

constituda por 40 indivduos sendo, 30 atravs de anlise de pronturios e 10 do grupo


controle. Foram examinados os desempenhos nos testes neuropsicolgicos dos
participantes que foram subdivididos em quatro grupos:
1. 10 com provvel doena de Alzheimer (DA), segundo critrios do
NINCDS/ADRDA e escore um na Avaliao Clinica da Demncia (CDR)
(Anexo C);
2. 10 com provvel demncia vascular subcortical (DVS), de acordo com
critrios do NINDS-AIREN, e escore um no CDR;
3. 10 idosos com depresso sem quadro demencial (ID), diagnosticados de
acordo com os critrios da Classificao Internacional de Doena (CID-10)
(Anexo D), e escore zero no CDR;
4. 10 idosos do grupo controle (GC).
4.2

Instrumentos e Materiais

11

Foram utilizados 20 termos de consentimento (Anexo E), 10 folhas de anamnese


e resposta para os testes do grupo controle, prancheta, papel sulfite A4, caneta
esferogrfica, lpis n 2, borracha, lpis colorido, cronmetro, e uma bateria de testes
neuropsicolgicos que esto descritos na Tabela 1.

Tabela 1 - Testes neuropsicolgicos utilizados


Funo
Neuropsicolgica

Modalidade

Teste

Subteste / Item

Raciocnio

Triagem
Categorizao

Percepo Visual

Reconhecimento de figuras

Praxia

Visuoconstrutiva

MEEM
WAIS-III
Reconhecimento visual
BNT
TDR
FCR
BNT
FAS
Categoria
RAVLT
FCR
WAIS III
TMT
WAIS III
TMT
GDS

Completo
Semelhanas
Completo
Conf. Visual
Desenho
Cpia
Completo
Completo
Animais
Completo
Evocao
Dgitos OD
A
Dgitos OI
B
Reduzido

Nomeao de figuras
Linguagem
Memria e
Aprendizagem
Ateno
Funo Executiva
Funes Afetivas

Fluncia verbal
Verbal
Visual-grfico
Extenso (Span)
Espacial
Memria Operacional
Resistncia interferncia
Humor

MEEM = Mini Exame do Estado Mental; WAIS = Escala Wechseler de Inteligncia para Adultos; BNT = Teste de
nomeao de Boston; TDR = Teste do desenho do relgio; FCR = Figura Complexa de Rey; RAVLT = Teste de
Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; OD = Ordem Direta; OI = Ordem Inversa; TMT = Teste das Trilhas; GDS =
Escala Geritrica de Depresso (Strauss, Sherman & Spreen, 2006; Lezak, 1995)

4.2.1 Descrio dos testes neuropsicolgicos.


4.2.1.1 Mini Exame do Estado Mental
O Mini Exame do Estado Mental (MEEM), elaborado por Folstein, Folstein &
McHugh, (1975), o teste de rastreio mais utilizado para triagem do desempenho
cognitivo. composto de 30 itens e tem o propsito de avaliar diversos domnios
agrupados em sete categorias, cada uma avaliando funes cognitivas especficas a
saber: orientao temporal, orientao espacial, memria imediata, ateno e clculo,
evocao tardia, linguagem e praxia construtiva.
No MEEM, a baixa escolaridade est associada a um baixo escore, o que torna

12

imprescindvel considerar pontos de cortes distintos de acordo com o tempo de estudo


(Loureno & Veras, 2006). O ponto de corte adotado para esse estudo o descrito pela
pesquisa de Brucki e colaboradores (2003) sendo o escore 20 o ponto de corte para
analfabetos; 22 para escolaridade de 1 a 3 anos; 24 para escolaridade de 4 a 7 anos e 26
para aqueles com escolaridade igual ou superior a 8 anos.

4.2.1.2 Subteste dgitos da Escala de Inteligncia Wechseler para Adultos 3 edio


(WAIS III).
O subteste dgitos composto de duas tarefas que so aplicadas de forma
independente uma da outra: a ordem direta e a ordem inversa. um teste que mede a
extenso da capacidade atencional, sendo a ordem direta mais sensvel s dificuldades
atentivas e a ordem inversa que avalia a memria de trabalho. Os escores adotados para
este subteste esto descritos na Tabela 2 (Wechseler, 1981).

Tabela 2 - Escore esperado para os subtestes Dgitos e Semelhanas de acordo com a


faixa etria.
50 a 59 anos
60 a 64 anos
65 a 89 anos
Subteste
NP = 10 NP = 8 NP = 10
NP = 8
NP = 10 NP = 8
Dgitos

11 a 12

8a9

11

8a9

10

Semelhanas

14 a 16

7a9

13 a 15

6a8

11 a 13

4a6

NP = Nota ponderada
Fonte: Nascimento (2000)

4.2.1.3 Subteste semelhanas da Escala de Inteligncia Wechseler para Adultos 3


edio.
O subteste semelhanas contm 19 itens. Em cada item duas palavras que
representam objetos ou conceitos comuns so apresentados, oralmente, ao examinando.
Pede-se ao sujeito para identificar em que os dois objetos ou conceitos se parecem ou
qual a caracterstica comum entre eles. Este subteste avalia a capacidade de
13

categorizao semntica e abstrao verbal (Wechseler, 1981). Os escores esperados


para cada faixa etria esto descritos na Tabela 2.

4.2.1.4 Teste das Trilhas (TMT)


O Teste das Trilhas avalia a ateno alternada, velocidade e flexibilidade de
pensamento. O teste consiste em duas etapas, sendo que, na primeira (parte A)
solicitado ao sujeito ligar com um lpis 25 nmeros em ordem crescente, dispostos
aleatoriamente em uma pgina. E na segunda etapa (parte B) solicitado ao examinando
ligar, alternadamente, 25 nmeros e letras em ordem numrica crescente e na ordem do
alfabeto, que encontram-se distribudos aleatoriamente em uma folha.
O escore expresso no tempo gasto para completar cada uma das duas partes do
teste. A pontuao esperada para este teste est descrita na Tabela 3.

Tabela 3 - Escore esperado para o Teste das Trilhas de acordo com a faixa etria.
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
Subteste
P = 50
P = 25
P = 50
P = 25
P = 50
P = 25
TMT A

38

49

48

67

80

105

TMT B

98

135

119

172

196

292

TMT = Teste das Trilhas; P = Percentil


Fonte: Davies, 1968 citado por Strauss, Sherman & Spreen, 2006.

4.1.1.1 Teste de nomeao de Boston


O propsito do Teste de nomeao de Boston (BNT) o de avaliar a capacidade
de nomeao utilizando desenhos de objetos comuns em preto e branco. O teste
composto por 60 figuras que so apresentadas individualmente e solicitado ao paciente
que nomeie-as em voz alta. Em caso de erro ou demora da resposta deve-se fornecer
uma pista semntica, e, posteriormente, uma pista fontica. A pontuao consiste na
soma das figuras nomeadas de forma correta espontaneamente ou com o auxlio da pista

14

semntica. A anlise clnica foi realizada baseada nos escores descritos na Tabela 4.

Tabela 4 - Escore esperado para o Teste de Nomeao de Boston de


acordo com a faixa etria.
Nota
57 a 68 69 a 71 72 a 74 75 a 77 78 a 80 81 a 83
Ponderada
anos
anos
anos
anos
anos
anos
NP =10

55

54 a 55

53 a 54

52 a 53

51 a 53 49 a 52

NP = 8

52

51 a 52

49 a 50

47 a 48

45 a 48 43 a 45

NP = Nota Ponderada
Fonte: Ivnik et al 1996 citado por Strauss, Sherman & Spreen, 2006.

4.2.1.6 Fluncia verbal fonmica FAS


um teste que avalia a fluncia verbal fonmica. O indivduo dever dizer em
um minuto o maior nmero de palavras que comece com as letras F, A e S. Ele
ter o tempo de um minuto para cada letra. O escore o total de palavras admissveis
das 3 letras. Na Tabela 5 esto descritos os escores esperados para cada indivduo,
considerando a faixa etria e a escolaridade.

Tabela 5 - Escore esperado para os testes FAS e Fluncia de Animais de acordo com
a faixa etria e escolaridade
FAS
Fluncia de animais
Idade
Escolaridade
M
DP
M
DP
16 a 59 anos
60 a 79

80 a 95

+ 12 anos

44,7

11,2

21,9

5,4

0 a 8 anos

25,3

11,1

14,4

3,4

9 a 12 anos

35,6

12,5

16,4

4,3

+ 12 anos

42

12,1

18,2

4,2

0 a 8 anos

22,4

8,2

13,1

3,8

9 a 12 anos

29,8

11,4

13,9

3,4

+ 12 anos

37

11,2

16,3

4,3

M = mdia; DP = Desvio Padro


Tombaugh, 1996 citado por Strauss, Sherman & Spreen, 2006

4.2.1.7 Fluncia verbal semntica (animais)

15

solicitado ao examinando dizer o mximo de nomes de animais possveis no


intervalo de 1 minuto. Este teste tem o propsito de avaliar a fluncia verbal semntica,
e muito sensvel s disfunes executivas. O escore esperado para este teste est
descrito na Tabela 5.

4.2.1.8 Figura Complexa de Rey


O teste Figura Complexa de Rey (FCR) avalia as habilidades de organizao
visuoespacial, praxias construtivas, planejamento e memria imediata visual, mediante a
copia da figura e posteriormente a recordao imediata de memria da mesma figura
(Lezak, 1995). A anlise do escore baseia-se na idade do indivduo, e a pontuao
utilizada encontra-se descrita na Tabela 6.

Tabela 6 - Escore esperado para o teste Figura Complexa de Rey de acordo com a
faixa etria
Cpia
Tempo
Memria
Idade
M
DP
M
DP
M
DP
41 a 60anos

32,25

3,8

15,98

5,56

+ 61 anos

29,76

5,74

12,03

6,13

M = Mdia; DP = Desvio Padro


Oliveira & Rigoni, 2010

4.2.1.9 Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT)


O RAVLT um teste que avalia a memria verbal imediata, a curva de
aprendizagem, memria aps interferncia, evocao tardia e benefcio mnemnico com
lista de reconhecimento. Consiste na apresentao oral de uma lista de 15 palavras a
serem evocadas aleatoriamente. Este conjunto de palavras repetido cinco vezes, sendo
que o examinando dever evocar as palavras aps cada apresentao, permitindo-se,
desta forma, a verificao da curva de aprendizagem. Posteriormente, apresenta-se ao

16

mesmo uma lista de 15 palavras que servem como interferncia, a serem evocadas
aleatoriamente. A prxima etapa consiste na evocao espontnea da primeira lista, sem
que a mesma seja apresentada novamente. Aps 20 minutos solicitado ao indivduo a
evocao tardia espontnea e aleatria das palavras apresentadas na primeira lista, e
posteriormente, ele deve reconhecer entre um grupo de 50 palavras, aquelas que
correspondem primeira lista. Este trabalho adotou como ponto de corte os escores
propostos por Malloy-Diniz et al. (2000 e 2007) (Tabela 7).

Tabela 7 Escore esperado para o Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey


(RAVLT) de acordo com o gnero e a faixa etria
Idade

20 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

Item

Fem

Fem

Masc

Fem

Masc

Fem

Masc

Fem

Masc

Fem

Masc

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

M
(DP)

A1

6,37
(1,53)

6,0
(1,1)

5,6
(1,2)

6,0
(1,6)

5,3
(1,4)

6,1
(1,7)

5,0
(1,1)

4,8
(0,7)

4,9
(0,4)

4,9
(1,5)

3,5
(0,5)

A2

9,53
(1,84)

7,9
(1,7)

7,6
(1,2)

8,7
(1,7)

7,8
(1,8)

7,6
(1,7)

7,4
(1,0)

5,9
(0,7)

6,3
(0,7)

6,1
(1,4)

5,5
(0,7)

A3

11,03
(2,01)

10,0
(1,8)

9,0
(1,4)

9,9
(1,7)

9,0
(1,6)

9,4
(1,3)

7,8
(1,1)

6,9
(0,8)

7,0
(0,8)

6,9
(1,5)

6,5
(2,0)

A4

12,11
(1,71)

11,3
(1,4)

10,2
(1,6)

10,8
(1,4)

9,9
(1,9)

10,7
(2,3)

10,0
(1,1)

8,0
(0,7)

8,0
(0,7)

7,9
(1,8)

8,5
(1,4)

A5

12,87
(1,63)

12,2
(1,2)

11,8
(1,6)

12,0
(1,9)

11,1
(2,0)

11,3
(1,6)

10,1
(1,5)

10,5
(1,1)

10,7
(1,0)

10,1
(1,5)

9,4
(1,7)

5,68
(1,60)

4,7
(0,7)

4,6
(0,7)

5,0
(1,4)

4,4
(1,4)

4,8
(2,2)

4,4
(1,2)

3,7
(3,8)

4,1
(0,6)

3,0
(1,9)

2,8
(1,6)

A6

11,29
(2,00)

11,1
(1,6)

10,7
(1,7)

10,6
(2,0)

9,3
(2,4)

9,5
(1,9)

9,2
(1,9)

8,6
(0,6)

8,4
(0,5)

9,2
(2,5)

8,2
(1,4)

A7

10,89
(2,20)

10,6
(2,4)

9,8
(1,7)

10,5
(2,5)

9,1
(2,4)

9,2
(2,0)

8,2
(1,6)

7,9
(0,5)

7,9
(0,5)

7,3
(2,6)

7,2
(1,8)

Rec

13,7
(1,12)

11,9
(3,1)

10,8
(2,5)

11,6
(2,5)

9,6
(3,1)

9,0
(2,8)

7,2
(4,7)

6,2
(0,7)

7,5
(2,8)

6,1
(4,3)

5,5
(4,4)

M = Mdia; DP = Desvio Padro; Fem = Feminino; Masc = Masculino; Rec = Reconhecimento


Malloy-Diniz e cols. 2000; Malloy-Diniz e cols. 2007

4.2.1.10 Reconhecimento visual de figuras


O reconhecimento visual de figuras avalia a capacidade de percepo visual
utilizando desenhos de objetos comuns em preto e branco (Anexo F). composto por
17

20 figuras que so apresentadas individualmente e o paciente deve nome-las em voz


alta. A pontuao obtida atravs da soma de acertos.

4.2.1.11 Teste do desenho do relgico (TDR)


um teste que se prope avaliar a funo visuoespacial, visuoconstrutiva e a
funo executiva. Consiste em solicitar ao indivduo que ele desenhe um relgio,
colocando todos os nmeros e marcando 11 horas e dez minutos.
O escore varia de zero a 15 e o ponto de corte adotado para este teste foi o de 10
pontos conforme descrito no estudo de Royall et all (1998) citado por Strauss, Sherman
e Spreen (2006).

4.2.1.12 Escala Geritrica de Depresso (GDS)


Trata-se de uma escala criada especificamente para a populao idosa, que
compreende 15 questes sobre sentimentos e comportamentos que decorreram na ltima
semana (Farrell, 2004; Romn & Callen, 2008). O ponto de corte adotado foi o de cinco
pontos, descrito pelo estudo de Paradela, Loureno e Veras (2005).

4.2.1.13 Avaliao Clnica da Demncia (CDR)


O CDR avalia a cognio e comportamento, alm da capacidade de realizar
adequadamente as atividades da vida diria. Esse instrumento compara cada indivduo
consigo mesmo e vlido para classificar o grau de demncia entre os idosos.
(Mackinnon & Mulligan, 1998).

4.3

Procedimento
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Faculdade de

18

Cincias da Sade (CEP/FS) da Universidade de Braslia (UnB), atravs do registro de


nmero 039/12, como consta no anexo H.
4.3.1 Critrios de incluso e excluso
Os pronturios analisados foram selecionados segundo critrios de incluso
especficos a cada um dos trs grupos, que sero descritos abaixo. Como critrio geral,
os indivduos que fizeram parte dos grupos clnicos devem ter sido diagnosticados pela
equipe mdica do setor de neuropsiquiatria do CRER, de acordo com os critrios
padres, mtodos clnicos, exames laboratoriais e de neuroimagem (ressonncia
magntica) e avaliao neuropsicolgica, como se segue:

a) Grupo de idosos com demncia de Alzheimer (DA): os critrios concernentes este


grupo incluram pronturios de participantes de ambos os sexos, com diagnstico
provvel de doena de Alzheimer, segundo critrios do NINCDS/ADRDA (Anexo A),
com faixa etria de 60 a 80 anos, brasileiros, com qualquer nvel socioeconmico e de
escolaridade acima de quatro anos de estudos. Os testes e escalas utilizados para definir
este grupo foram: o Mini Exame do Estado Mental, a Avaliao Clnica de Demncia
(CDR) e a Escala Geritrica de Depresso (GDS), sendo que, esta ltima foi utilizada
para mensurar sintomas depressivos e no para definir o diagnstico de Transtorno
Depressivo Maior. Os participantes do grupo DA apresentaram escore um no CDR
(Anexo D) e no devem possuir diagnstico de depresso associado ao quadro
demencial. Foram excludos aqueles que apresentaram leses vasculares importantes no
exame de neuroimagem.

b) Grupo de idosos com demncia vascular subcortical (DVS): neste grupo foram
includos pronturios de indivduos com provvel demncia vascular subcortical,

19

diagnosticados de acordo com critrios do NINDS-AIREN (Anexo B), de ambos os


sexos, com faixa etria de 60 a 80 anos, brasileiros, com qualquer nvel socioeconmico
e de escolaridade acima de quatro anos de estudos. Os testes e escalas utilizados para
definir este grupo foram: o Mini Exame do Estado Mental, a Avaliao Clnica de
Demncia (CDR) e a Escala Geritrica de Depresso (GDS), sendo que, esta ltima foi
utilizada para mensurar sintomas depressivos e no para definir o diagnstico de
Transtorno Depressivo Maior. Os participantes deste grupo tambm apresentaram
escore um no CDR e no devem possuir diagnstico de depresso associado ao
quadro demencial. Foram excludos aqueles que apresentaram atrofia hipocampal
observada na ressonncia magntica funcional.

c) Grupo de idosos com depresso (ID): foram selecionados, para este grupo,
pronturios de sujeitos de ambos os sexos, com diagnstico de depresso de acordo com
os critrios da Classificao Internacional de Doena (CID-10) (Anexo C), com faixa
etria de 60 a 80 anos, brasileiros, com qualquer nvel socioeconmico e escolaridade
acima de quatro anos de estudo. Especificamente a este grupo, os participantes no
tinham o diagnstico de demncia. Os testes e escalas utilizados para definir este grupo
foram: o Mini Exame do Estado Mental, a Avaliao Clnica de Demncia (CDR) e a
Escala Geritrica de Depresso (GDS), sendo que, esta ltima foi utilizada para
mensurar sintomas depressivos e no para definir o diagnstico de Transtorno
Depressivo Maior. Os participantes deste grupo apresentaram escore zero no CDR.
Foram excludos aqueles que apresentaram leses vasculares importantes no exame de
neuroimagem.

d) Grupo no clnico (GC): para o grupo controle, por sua vez, foram escolhidos

20

voluntrios de ambos os sexos, brasileiros, com faixa etria, nvel socioeconmico e


escolaridade, semelhantes aos dos participantes dos grupos clnicos estudados. Tais
voluntrios, no entanto, tinham um histrico livre de qualquer tipo de diagnstico
neurolgico e psiquitrico alm de no fazerem uso de medicao ativa sobre o Sistema
Nervoso Central. Foram excludos aqueles que apresentaram escore acima de seis na
escala geritrica de depresso, e pontuao abaixo do ponto de corte no Mini Exame do
Estado Mental, ou seja, participantes que apresentaram uma pontuao < 24 entre
aqueles que tiverem escolaridade de quatro a sete anos; < 26 para os voluntrios com
escolaridade igual ou superior a oito anos.
Os critrios de excluso delineados para esta pesquisa corresponderam a
quaisquer situaes que contrariem as condies acima estipuladas a cada grupo
acrescidas das seguintes condies: (1) participantes com outros acometimentos clnicos
do Sistema Nervoso Central; (2) histrico de abuso atual ou pregresso de consumo de
lcool ou drogas ilcitas; (3) participantes que j tivessem sido submetidos reabilitao
neuropsicolgica e (4) pacientes que no foram submetidos ao exame de ressonncia
magntica.

Passado o processo de seleo, seguiu-se a etapa de esclarecimento sobre a


pesquisa e assinatura do termo de livre consentimento por parte do participante
selecionado para o grupo controle que se disps a contribuir com o estudo.
Posteriormente foram marcadas trs sesses de 60 minutos cada, com cada
participante do grupo controle, em horrios individuais, nos consultrios de psicologia
do CRER. Na primeira sesso foi realizada a anamnese e a aplicao dos testes formais:
Mini Exame do Estado Mental (MEEM); Escala Geritrica de Depresso (GDS),
Desenho do relgio; Fluncia fontica FAS e Fluncia semntica de animais.

21

A segunda sesso consistiu na realizao dos testes formais: Teste de Nomeao


de Boston; Teste das Trilhas, o subteste semelhanas da escala Wechseler de
Inteligncia para adultos. Nesta sesso tambm foi realizado o teste informal de
reconhecimento visual.
Na ltima sesso foram realizados os testes formais: Teste de Aprendizagem
Auditivo-Verbal de Rey; Figura Complexa de Rey e o subteste Dgitos da escala
Wechseler de Inteligncia para adultos.
Todos os testes formais foram aplicados de acordo com sua padronizao e
adaptao descritos em cada manual ou obras de referncia. As avaliaes foram
realizadas por um nico examinador, cego para o diagnstico, considerando-se que o
estudo foi retrospectivo e que na poca as mesmas foram feitas para auxlio no
diagnstico diferencial.

5.

Anlise Estatstica
Os resultados obtidos para cada grupo foram convertidos em mdias com seus

respectivos desvios-padro. Optou-se por utilizar testes no-paramtricos pois trata-se


de um campo de estudo da cognio, cujas dimenses no so consideradas como
correspondentes distribuio normal da populao.
Para anlise estatstica foi utilizado o programa Stastistical Package for the
Social Sciences (SPSS), verso 17.0, e, para todos os testes estatsticos, foi aceito grau
de liberdade de at 95% (p < 0,05).
Foi aplicado o teste Kruskal-Wallis com a finalidade de comparao dos quatro
grupos com relao s variveis scio-demogrficas idade e escolaridade, e os escores
obtidos em cada teste neuropsicolgico. Para estabelecer as diferenas entre gnero e
categoria de escolaridade foi utilizado o teste Qui-Quadrado de Person.

22

A partir das diferenas significantes encontradas entre os grupos, foi realizado o


teste Kolmogorov-Smirnov de modo a estabelecer, par a par, quais foram os grupos
responsveis pelas diferenas encontradas.
Para comparar a frequncia do desempenho dos grupos estudados com relao
ao grau de comprometimento foi utilizado o teste Qui-Quadrado de Person. Este teste
tambm foi utilizado para comparar os grupos, par a par, de modo a estabelecer quais
foram os responsveis pelas diferenas encontradas.

23

6.

Resultados

6.1

Caractersticas demogrficas da amostra.

6.1.1 Grupo de Alzheimer (DA): Composto por dois indivduos do sexo masculino e
oito do sexo feminino, com idade mdia de 69,70 anos ( 6,90) e escolaridade mdia de
8,90 anos (4,43). Todos os indivduos desse grupo apresentavam CDR um. Nenhum
apresentou leso vascular importante no exame de neuroimagem.
6.1.2 Grupo de Demncia Vascular Subcortical (DVS): Constitudo

por

dois

indivduos do sexo masculino e oito do sexo feminino, com idade mdia de 75,70 anos
( 4,97) e escolaridade mdia de 9,80 anos (5,65). Todos os indivduos desse grupo
apresentavam CDR um. Nenhum apresentou atrofia hipocampal no exame de
neuroimagem e no apresentavam antecedente de acidente vascular cerebral cortical.
6.1.3 Grupo de idosos com Depresso (ID): Composto por um indivduo do sexo
masculino e nove do sexo feminino, com idade mdia de 75,50 anos ( 5,66) e
escolaridade mdia de 11,40 anos (3,92). Todos os indivduos desse grupo
apresentavam CDR zero. Nenhum apresentou alterao no exame de neuroimagem,
apenas microangiopatias consideradas adequadas para a faixa etria. Nesse grupo 40%
dos pacientes estavam no primeiro episdio depressivo e 60% em um episdio
recorrente, com incio do primeiro episdio h mais de 11 anos.
6.1.4 Grupo controle (GC): Este grupo foi composto por dois indivduos do sexo
masculino e oito do sexo feminino, com idade mdia de 74,00 anos ( 5,01) e
escolaridade mdia de 11,60 anos (4,40).

6.1.5 Comparao entre as variveis demogrficas dos quatro grupos


Analisando-se a composio da amostra estudada nota-se que, embora o grupo

24

DA apresente maior frequncia de pacientes com escolaridade entre quatro a oito anos
de estudo, os testes estatsticos no apresentaram diferena significativa com relao
categoria de escolaridade (p=0,83) e ao gnero (p=0,91) (Tabela 8).
Tabela 8 - Dados demogrficos dos grupos estudados variveis gnero e categoria de
escolaridade.
DA

DVS

ID

GC

Masculino

20,0

20,0

10,0

20,0

Feminino

80,0

80,0

90,0

80,0

4 a 8 anos

50%

40%

30%

20%

9 a 11 anos

30%

30%

30%

30%

> 12 anos

20%

30%

40%

50%

Gnero
0,91

Escolaridade
0,83

DA = Doena de Alzheimer; DVS = Demncia Vascular Subcortical; ID = Idoso com depresso; GC = Grupo
Controle; n = nmero de participantes
p: Qui-Quadrado

Na Tabela 9, no que diz respeito ao grau de escolaridade e idade, apesar das


mdias dos grupos DA e DVS mostrarem indivduos com menor instruo e as do grupo
DA apresentarem participantes com idade mais reduzida, os testes estatsticos
demonstraram no haver diferena significante com relao a essas variveis (idade - p
= 0,24; escolaridade - p = 0,57).
Tabela 9 - Dados demogrficos dos grupos estudados variveis idade e escolaridade.
n

Mdia

(DP)
p

Idade
Alzheimer DA

10

69,70

(6,90)

Vascular Subcortical DVS

10

75,70

(4,97)

Depresso ID

10

71,50

(5,66)

Controle GC

10

74,00

(5,10)

Alzheimer DA

10

8,90

(4,43)

Vascular Subcortical DVS

10

9,80

(5,65)

Depresso ID

10

11,40

(3,92)

Controle GC

10

11,60

(4,40)

0,24

Escolaridade

0,57

DP = Desvio Padro; n = nmero de participantes


p: Kruskal-Wallis

25

6.2

Anlise estatstica dos grupos DA, DVS, ID e GC quanto ao desempenho nos

testes neuropsicolgicos.
A Tabela 10 apresenta as mdias e os desvios-padro obtidos na avaliao da
triagem com o Mini Exame do Estado Mental (MEEM), Avaliao Clnica da Demncia
(CDR) e Escala Geritrica de Depresso (GDS), os ndices de significncia na
distribuio entre os grupos e as especificidades das diferenas encontradas.

Tabela 10 - Comparao entre os resultados obtidos pelos grupos estudados com relao
ao desempenho no teste de triagem MEEM, CDR e GDS.

MEEM
CDR
GDS

DA
M
(DP)
21,80
(3,19)
1
(0,00)
2,40
(1,07)

DVS
M
(DP)
23,10
(3,14)
1
(0,00)
4,00
(2,75)

ID
M
(DP)
27,00
(2,49)
0
(0,00)
8,60
(1,65)

GC
M
(DP)
28,20
(1,55)
0
(0,00)
0,80
(1,03)

Comparao entre Grupos


A-C

V-D

V-C

D-C

< 0,001 0,65

0,009 0,001

0,06

0,01

0,61

< 0,001

0,001 0,001 0,001 0,001

----

A-V

---

0,001 0,58

A-D

0,001

0,02

0,001 0,008 0,001

DA ou A = Doena de Alzheimer; DVS ou V = Demncia Vascular Subcortical; ID ou D = Idoso com depresso; GC


ou C = Grupo Controle; M = Mdia; DP = Desvio Padro; MEEM = Mini Exame do Estado Mental; CDR = Avaliao
Clnica de Demncia; GDS = Escala Geritrica de Depresso; p: Kruskal-Wallis; Comparao entre grupos realizada
atravs do teste Kolmogorov-Smirnov.

Analisando os resultados observa-se que, na pontuao geral do MEEM, o GC


obtm o melhor escore e a comparao entre os grupos demonstra uma diferena
significativa entre DA com ID, DA com GC e DVS com GC. O menor escore no
MEEM foi obtido pelo grupo DA.
Os resultados obtidos no CDR possibilitaram diferenciar os grupos de pacientes
com demncia (DA e DVS) dos grupos de idosos sem demncia (ID e GC). Os grupos
DA e DVS no apresentaram diferena estatstica entre si.
Na avaliao do humor, o teste GDS, diferenciou os indivduos do grupo ID dos
demais grupos estudados e o grupo controle dos grupos DA e DVS.
Analisando a habilidade de abstrao (Tabela 11) observa-se que, embora a
mdia do grupo controle no subteste de semelhanas tenha sido superior s mdias dos
26

grupos experimentais, foram identificadas diferenas entre o grupo controle e DA,


grupo DA e ID, grupo controle e DVS e grupo DVS e ID. Em contrapartida no foram
encontradas diferenas significativas entre os grupos GC e ID, e DA e DVS.

Tabela 11 - Anlise estatstica entre os grupos estudados para as funes neuropsicolgicas de


abstrao, linguagem, percepo visual e praxia.
DA
M
(DP)
9,80
(6,03)

DVS
M
(DP)
9,40
(6,90)

ID
M
(DP)
17,90
(6,31)

GC
M
(DP)
20,60
(7,69)

BNT

34,10
(7,84)

40,30
(8,23)

51,10
(3,96)

BNTae

28,50
(9,06)

36,00
(9,12)

48,70
( 4,11)

FAS

FNP
Abstr.

Sem.

Ling.

Cat.
RV
Perc.
Visual

BNT c
FCR c

Praxia
TDR

Comparao entre Grupos


A-V

A-D

A-C

V-D

V-C

D-C

0,003

0,99

0,01

0,01

0,04

0,01

0,74

51,00
(5,14)

< 0,001

0,39

0,001 0,001 0,001 0,002

0,73

49,50
(5,84)

< 0,001

0,14

0,001 0,001 0,001 0,001

0,98

26,60
20,80
31,40
26,10
(11,67) (11,94) (13,00) (10,03)

0,33

0,79

0,73

0,99

0,42

0,73

0,42

< 0,001

0,67

0,006 0,001

0,04

0,008

0,70

< 0,001

0,002

0,001 0,001

0,21

0,21

1,00

< 0,001

0,10

0,001

0,01

0,001

0,19

0,09

< 0,001

0,42

0,002 0,001

0,16

0,01

0,71

0,002

0,17

0,03

0,94

0,29

0,42

8,30
(2,11)
16,30
(3,80)

9,00
(3,59)
20,50
(0,97)

13,2
(3,46)
21,00
(0,00)

16,20
(3,52)
21,00
(0,00)

6,00
(4,29)

2,10
(2,51)

0,00
(0,00)

0,50
(0,71)

15,00
20,45
(10,13) (11,75)
7,20
10,70
(4,16) (4,79)

31,20
(3,82)
12,50
(3,41)

33,20
(2,39)
14,20
(1,62)

0,001

FNP = Funo Neuropsicolgica; DA ou A = Doena de Alzheimer; DVS ou V = Demncia Vascular Subcortical; ID ou D =


Idoso com depresso; GC ou C = Grupo Controle; M = Mdia; DP = Desvio Padro; Sem. = Semelhanas; BNT = Teste de
Nomeao de Boston; ae = acerto espontneo; Cat. = teste de categorizao semntica animais; RV = Reconhecimento
Visual; c = Confabulao Visual; FCRc = Figura Complexa de Rey cpia; TDR = Teste do desenho do relgio; p: KruskalWallis; Comparao entre grupos realizada atravs do teste Kolmogorov-Smirnov.

Na linguagem, o teste de fluncia verbal fonmica (FAS), no apresentou


diferenas significativas entre os grupos, embora a mdia do grupo DVS tenha se
mostrado menor que as dos outros grupos. O grupo DA diferenciou-se do grupo ID e do
controle nos testes de nomeao de Boston (BNT) e fluncia semntica, com diferena
significativa com o grupo DVS apenas no acerto aps fornecimento de pista fonmica
do BNT. O grupo DVS diferenciou-se do grupo ID e do controle nos testes BNT total,

27

acertos espontneos e na fluncia semntica. Nesse domnio no foram encontradas


diferenas significativas entre os grupos ID e controle, embora a mdia do grupo
controle tenha sido superior no teste de fluncia verbal semntica e no item de acertos
espontneos do BNT, com necessidade de menos fornecimento de pistas semnticas e
fonticas.
Na investigao da percepo visual, a atividade de reconhecimento visual (RV)
apresentou diferena estatstica entre o grupo DA e todos os demais grupos. Foram
identificadas diferenas no item confabulao visual do BNT do grupo DA com os
grupos ID e controle, e do grupo DVS com ID. Os indivduos do grupo ID no
apresentaram nenhuma confabulao no BNT e reconheceram todas as figuras do RV
adequadamente, demonstrando desempenho similar aos do grupo controle.
Na avaliao da praxia visuoconstrutiva a mdia do grupo controle foi superior
dos grupos clnicos nos dois testes utilizados, embora, apenas o grupo DA tenha se
diferenciado estatisticamente do ID e do controle no teste do desenho do relgio (TDR).
Na cpia da Figura Complexa de Rey (FCR) a diferena significativa ocorreu entre DA
e ID e do grupo controle com DA e com DVS.
A Tabela 12 apresenta os resultados obtidos pelos quatro grupos na avaliao da
ateno e funo executiva. Pode-se observar que o desempenho do grupo DVS foi
inferior ao dos outros grupos nos testes sensveis s funes avaliadas, com diferena
significativa quando comparamos esse grupo com o controle no Teste das Trilhas
(TMT) parte A e B. No spam atencional, foram identificadas diferenas no escore geral
do subteste dgitos (SD) e em ordem inversa (SD-oi). Na parte A e B do Teste das
Trilhas o grupo DVS tambm diferenciou-se do grupo ID, e na parte B o grupo ID
diferenciou-se do controle, mostrando-se mais lento durante a execuo da atividade de
alternncia. Observa-se que no houveram diferenas entre os grupos na ordem direta

28

do spam atencional, embora o grupo DVS tenha demonstrado desempenho levemente


abaixo do que os outros grupos. O grupo DA apresentou diferena estatstica com o
grupo ID e com o controle na atividade de ateno espacial parte A do TMT. Na parte B
do TMT 80% dos pacientes do grupo DA desistiram de realizar o teste devido
dificuldade envolvida na execuo da atividade, o que contribuiu com um menor tempo
para realizar essa prova.

Tabela 12 - Anlise estatstica entre os grupos estudados para as funes neuropsicolgicas de


ateno, funo executiva e humor.
FNP

DA
M
(DP)
TMT 148,30
A
(126,95)

TMT 241,00
(231,93)
Ateno B
e
10,60
SD
(2,41)
Funo
Execut. SD
6,20

DVS
M
(DP)
135,30
(53,40)

ID
M
(DP)
63,80
(15,01)

GC
M
(DP)
72,40
(25,22)

496,00
212,56
129,00
(159,56) (130,50) (35,58)

Comparao entre Grupos


A-V

A-D

A-C

V-D

V-C

D-C

0,008 0,76

0,04

0,04

0,001 0,009

0,79

0,02 0,60

0,93

0,71

0,03

0,009

0,02

8,70
(2,06)

10,90
(2,18)

12,00
(2,82)

0,03 0,29

0,93

0,58

0,15

0,01

0,95

od

(1,81)

5,20
(1,14)

6,10
(1,29)

6,80
(1,87)

0,24 0,94

0,80

0,94

0,19

0,23

0,60

SD
oi

4,40
(1,26)

3,50
(1,43)

4,80
(1,32)

5,20
(1,48)

0,03 0,52

0,86

0,60

0,11

0,03

0,73

FNP = Funo Neuropsicolgica; DA ou A = Doena de Alzheimer; DVS ou V = Demncia Vascular Subcortical; ID ou D =


Idoso com depresso; GC ou C = Grupo Controle; M = Mdia; DP = Desvio Padro; TMT = Trail Making Test; SD = Subteste
Dgitos; od = Ordem Direta; oi = Ordem Inversa; p: Kruskal-Wallis; Comparao entre grupos realizada atravs do teste
Kolmogorov-Smirnov.

A Tabela 13 apresenta os resultados obtidos na avaliao da aprendizagem e da


memria, em seus componentes verbal e visual. Nota-se que na evocao imediata da
Figura Complexa de Rey (FCR) o grupo controle foi o que apresentou melhor
desempenho. Nesse teste os grupos controle e ID diferenciaram-se estatisticamente do
DA e do DVS.
No total de respostas obtidas nas cinco apresentaes da lista de aprendizagem
(RAVLTt) o grupo DA apresentou diferena estatisticamente significativa com relao
aos demais grupos, assim como no reconhecimento. Na lista B, que utilizada como

29

uma interferncia aps a aprendizagem por repetio, o grupo DVS apresentou o menor
rendimento, diferenciando estatisticamente do grupo ID.

Tabela 13 - Anlise estatstica entre os grupos estudados para as funes neuropsicolgicas de


memria e aprendizagem
DA
M
(DP)

DVS
M
(DP)

ID
M
(DP)

GC
M
(DP)

FCR m

3,05
(3,64)

5,85
(6,88)

15,05
(3,21)

16,45
(2,63)

RAVLT
t

25,70
(4,08)

31,90
(8,82)

44,60
(9,51)

RAVLT
B

3,20
(1,32)

2,80
(1,62)

RAVLT
Mem.
6
e
Apren. RAVLT
7

0,80
(1,48)

FNP

Comparao entre Grupos


A-V

A-D

V-C

D-C

< 0,001

0,93

0,001 0,001 0,002 0,001

0,60

41,40
(6,57)

< 0,001

0,01

0,001 0,001

0,05

0,15

0,98

4,60
(1,07)

5,00
(1,89)

0,01

1,00

0,11

0,16

0,02

0,29

0,48

4,10
(2,64)

7,20
(3,16)

8,70
(2,01)

< 0,001

0,04

0,001 0,001

0,12

0,006

0,09

1,40
(1,07)

4,00
(3,20)

8,00
(3,16)

8,10
(2,51)

0,02

0,02

0,001 0,001

0,10

0,02

0,65

RAVLT
r

8,60
(4,22)

11,80
(1,87)

13,00
(1,82)

12,90
(1,37)

0,006

0,04

0,04

0,008

0,66

0,22

0,95

RAVLT
fp
RAVLT
i

9,00
(7,80)
6,40
(4,38)

4,80
(3,74)
2,60
(2,41)

1,60
(2,11)
3,80
(5,16)

1,70
(2,86)
0,70
(1,89)

0,006

0,37

0,03

0,03

0,04

0,03

0,94

0,002

0,10

0,25

0,001

0,93

0,03

0,02

A-C

V-D

FNP = Funo Neuropsicolgica; DA ou A = Doena de Alzheimer; DVS ou V = Demncia Vascular Subcortical; ID ou D =


Idoso com depresso; GC ou C = Grupo Controle; M = Mdia; DP = Desvio Padro; FCR m = Figura Complexa de Rey
memria; RAVLT = Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; t = total de respostas obtidas nas cinco apresentaes
da lista A; B= lista de interferncia; r = Reconhecimento dos itens da lista A atravs de apresentao por mltipla escolha; fp
= intruses cometidas na tarefa de reconhecimento; i = Intruses cometidas no decorrer de todo o teste; p: Kruskal-Wallis;
Comparao entre grupos realizada atravs do teste Kolmogorov-Smirnov.

Nota-se que o grupo controle perdeu menos informao que os grupos clnicos
na memria auditiva de longo prazo, sendo que na evocao da lista aprendida, aps a
interferncia (RAVLT 6) e na evocao tardia aps 20 minutos (RAVLT 7), o grupo
DA

apresentou

escore

bem

inferior

aos

demais

grupos,

diferenciando-se

estatisticamente dos mesmos. Os pacientes com DVS tambm apresentaram p<0,05


quando comparados aos indivduos saudveis nessas evocaes.
A mdia do nmero de intruses cometidas durante a lista de reconhecimento
(RAVLT fp) foi maior no grupo DA, diferenciando-o estatisticamente do grupo ID e
30

controle. O grupo DVS tambm apresentou uma mdia de intruses superior durante o
reconhecimento, fato que o diferenciou do grupo ID e do controle. No entanto,
observou-se que 78% das intruses que o grupo DVS apresentou no reconhecimento,
foram de palavras da lista de interferncia (lista B), fato que demonstra que esse grupo
teve dificuldade em diferenciar quais palavras foram ditas inicialmente na lista de
aprendizagem e quais foram ditas posteriormente na lista de interferncia.
Ainda com relao ao teste de memria auditiva, o grupo controle diferiu-se
estatisticamente dos grupos clnicos na quantidade de intruses cometidas no decorrer
de todo o teste de aprendizagem, mas os grupos experimentais no diferiram entre si.
A curva da aprendizagem verbal, do teste RAVLT, de cada um dos grupos
estudados pode ser melhor visualizada na Figura 1.

Figura 1. Anlise estatstica entre os grupos estudados com relao ao desempenho no


Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey
DA = Doena de Alzheimer; DVS = Demncia Vascular Subcortical; ID = Idoso com depresso; GC = Grupo
Controle; A = evocao da lista A; B= evocao da lista B; r = Reconhecimento dos itens da lista A atravs de
apresentao por mltipla escolha; FP = intruses cometidas na tarefa de reconhecimento; Intruso = Intruses
cometidas no decorrer de todo o teste.

6.3

Comparao dos grupos estudados com relao ao uso de medicamentos


Dentre o espectro de medicamentos usados pelos indivduos da amostra, foram

selecionados, para anlise, aqueles que podiam apresentar interferncia nas funes
cognitivas. Na Figura 2 esto descritos o nmero de indivduos de cada grupo que fazia

31

uso do frmaco no perodo que estava sendo avaliado.


Em relao aos medicamentos analisados, nota-se que apenas indivduos do
grupo DA e DVS usavam somente anticolinestersico, e que 60% do grupo ID usavam
somente antidepressivo. O uso do benzodiazepnico isolado foi observado em um
indivduo do grupo DA e dois do grupo ID, sendo que este medicamento associado ao
antidepressivo foi utilizado por um participante do grupo DVS. A anlise estatstica
com uso do teste Qui-quadrado, para comparar a frequncia de uso dos medicamentos
com relao aos grupos experimentais, demonstrou que no houve diferena
significativa entre o grupo DA e DVS (p=0,46), porm observou-se que o grupo ID
diferenciou-se estatisticamente dos outros grupos clnicos (ID com DA p=0,03), (ID
com DVS p=0,03).

Figura 2. Comparao dos grupos estudados com relao ao uso de medicamentos


DA = Doena de Alzheimer; DVS = Demncia Vascular Subcortical; ID = Idoso com depresso; GC = Grupo
Controle; AntiC = Anticolinestersico; BZP = Benzodiazepnico; AntiD = Antidepressivo; 3 = Uso concomitante dos
trs tipos de medicamentos.

Considerando que os grupos de indivduos estudados foram categorizados de


acordo com os critrios diagnsticos j mencionados e que existe teraputica
farmacolgica especfica inerente a cada uma das patologias (Demncia de Alzheimer,
Demncia Vascular Subcortical e Depresso) foi realizada anlise estatstica, ainda
utilizando o teste Qui-quadrado, visando identificar a frequncia de indivduos da

32

amostra que fizeram uso de benzodiazepnicos, associados ou no a outros


medicamentos. Os resultados demonstraram que os grupos clnicos no apresentaram
diferena estatstica entre si (p=0,15), ou seja, que a frequncia de indivduos que usam
essa categoria de medicamentos foi semelhante em cada grupo.

6.4

Anlise estatstica dos grupos DA, DVS ID e GC quanto ao comprometimento

nas funes neuropsicolgicas.


Para a determinao das alteraes das funes neuropsicolgicas, o
desempenho de cada indivduo foi analisado quantitativamente em relao aos padres
normativos, quando existentes, e qualitativamente atravs da observao clnica. Foram
estabelecidos os graus de comprometimento nos nveis leve, moderado ou grave, de
acordo com a severidade da disfuno neuropsicolgica, utilizando-se como base a
curva de Gauss (Figura 3).

Figura 3. Curva de Gauss

Os escores adotados para cada instrumento foram descritos neste trabalho no


tpico sobre materiais, e foram baseados nos manuais dos testes ou em obras de
referncia. Levou-se em conta que: a) a maioria dos instrumentos ainda no possui
33

normas brasileiras; b) alguns dos testes utilizados ainda no possuem nem a


padronizao internacional e c) a bateria neuropsicolgica utilizada foi extensa e
variada, sendo que a normatizao apresentava discrepncias quanto aos intervalos
referentes s faixas-etrias e nveis de instruo propostos pelos testes (Osternack-Pinto,
2005).
A Tabela 14 delineia a porcentagem de indivduos que apresentaram alteraes
neuropsicolgicas em cada um dos grupos estudados.

Tabela 14 - Comparao entre a porcentagem de indivduos que apresentaram alteraes


neuropsicolgicas em cada grupo estudado.
Funo
Neuropsicolgica

Comparao entre Grupos


DA

DVS

ID

GC
p

A-V

A-D

A-C

V-D

V-C

D-C

Abstrao

20%

20%

0%

0%

0,217

1,00

0,14

0,14

0,14

0,14

---

Temporal

80%

60%

10%

0%

< 0,001

0,33

0,002 0,001

0,01

0,003

0,30

Espacial

20%

60%

0%

0%

0,002

0,07

0,14

0,14

0,003 0,003

Nomeao

70%

80%

70%

10%

0,006

0,61

1,00

0,006

0,61

0,002 0,006

Fontica

40%

60%

30%

30%

0,47

0,37

0,64

0,64

0,18

0,18

1,00

Semntica 100%

70%

50%

0%

< 0,001

0,06

0,01

0,001

0,36

0,001

0,01

Praxia Visuoconstrutiva

90%

70%

30%

20%

0,004

0,26

0,006 0,002

0,07

0,02

0,61

Formas

70%

10%

0%

0%

< 0,001

0,006

0,001 0,001

0,30

0,30

---

Visuoespacial

80%

70%

20%

30%

0,01

0,61

0,007

0,02

0,02

0,07

0,61

Ateno

90%

100%

70%

20%

<0,001

0,30

0,26

0,002

0,06

0,001

0,02

Funo Executiva 100% 100%

80%

20%

< 0,001

---

0,14

0,001

0,14

0,001 0,007

Orient

Ling

---

Flu

Percep
Visual

90%

40%

0%

0%

<0,001

0,02

0,001 0,001

0,02

0,02

---

Evocao Tardia 100%

60%

40%

0%

< 0,001

0,02

0,003 0,001

0,37

0,003

0,02

Armazenamento 100%

0%

10%

0%

< 0,001

0,001

0,001 0,001

0,30

---

0,30

Beneficiam com
a lista de rec.

60%

30%

0%

0,003

0,003

0,06

0,18

0,003

0,06

Aprendizagem
Mem

0%

---

DA ou A = Doena de Alzheimer; DVS ou V = Demncia Vascular Subcortical; ID ou D = Idoso com depresso; GC ou C =


Grupo Controle; Orient = orientao; Ling. = Linguagem; Flu = Fluncia; Percep = Percepo; Mem. = Memria; rec =
reconhecimento; p: Qui-Quadrado; Comparao entre grupos realizada atravs do teste Qui-quadrado.

Comparando-se o desempenho cognitivo entre os grupos experimentais com


demncia observa-se que os grupos DA e DVS se diferenciam estatisticamente no
34

reconhecimento visual de formas e na memria. Os indivduos com DA apresentaram


prejuzo mais frequente na aprendizagem e na evocao tardia, com dificuldades para
armazenar a informao adquirida recentemente, sem se beneficiarem da lista de
reconhecimento. No grupo DVS, os indivduos que apresentaram dificuldades na
evocao tardia prejudicaram-se devido ao dficit na recuperao da informao, com
bom armazenamento, beneficiando-se da lista de reconhecimento durante a recuperao
do estmulo. Embora os indivduos com DA apresentassem prejuzo mais frequente que
os indivduos com DVS na orientao temporal, tais diferenas no foram
estatisticamente significativas. Todos os indivduos com demncia demonstraram
prejuzo nas funes executivas.
Analisando os desempenhos dos grupos DA e ID, nota-se que esses grupos
diferenciaram-se significativamente com relao orientao espacial, praxia
visuoconstrutiva, percepo visual e memria, com prejuzo mais frequente dos
indivduos do grupo DA.
Comparados aos sujeitos saudveis, os idosos com DA apresentaram prejuzo
mais frequente em todas as funes avaliadas. Com relao orientao espacial,
mesmo que um nmero maior de indivduos do grupo DA tenha apresentado
dificuldades nesta funo, a diferena encontrada no demonstrou significncia
estatstica. Observou-se que ambos os grupos no se beneficiaram da lista de
reconhecimento, sendo que, para os pacientes com DA, o auxlio externo no trouxe
benefcios, pois esses indivduos no armazenaram a informao apresentada na
aprendizagem, desta forma, no conseguiram discriminar, atravs de mltipla escolha,
quais eram as palavras que foram apresentadas no treino e quais eram estmulos
interferentes. J os indivduos do grupo controle no se beneficiaram da lista de
reconhecimento, pois conseguiram evocar espontaneamente as palavras aprendidas.

35

Comparando o desempenho do grupo DVS com o do grupo ID observou-se que


as funes neuropsicolgicas que evidenciaram diferena estatstica foram: a orientao
temporal e espacial, percepo visuoespacial e a capacidade de aprendizagem, com
prejuzo mais frequente apresentado pelos indivduos do grupo DVS.
Nota-se que, comparados aos sujeitos saudveis, os idosos com DVS
apresentaram prejuzo mais frequente em todas as funes neuropsicolgicas avaliadas,
exceto na percepo visual de objetos.
J os idosos com depresso diferenciaram-se estatisticamente do grupo controle
na habilidade atentiva, nomeao, fluncia semntica, funo executiva e evocao
verbal tardia.

36

7.

Discusso
A demncia vascular subcortical pode ser facilmente confundida com a

demncia de Alzheimer por se manifestar, na maioria dos casos, de forma insidiosa e


progressiva, sem histria de acidente vascular cerebral ou sinais neurolgicos focais
(Smid et al., 2001; Rockwood, 2002; Pratt, 2002).
Nos estgios iniciais das demncias de Alzheimer e Vascular Subcortical
frequente o rebaixamento do humor como sintoma da doena, fato que dificulta o
diagnstico diferencial entre esses quadros demenciais e a depresso senil (Matioli,
2005; Bottino et al, 2011).
A avaliao neuropsicolgica tem sido de fundamental importncia para auxlio
nesse diagnstico diferencial, situao que motivou a realizao desse trabalho, cujo
objetivo foi a anlise de uma bateria predeterminada de mensurao e a comparao do
desempenho neuropsicolgico entre esses quadros clnicos, visando auxiliar um
diagnstico cada vez mais precoce.
Analisando a amostra, pde-se observar que a mesma foi composta por
indivduos idosos com idade mdia de 72,72 (5,96) anos, prioritariamente do sexo
feminino, com mdia de 10,42 (4,61) anos de estudo, sendo os grupos homogneos
quanto a essas caractersticas. Tal situao permitiu que os mesmos fossem
emparelhados quanto a esses aspectos scio-demogrficos. Os critrios de incluso e
excluso foram bastante rigorosos, com quadros patolgicos especficos, o que
dificultou a seleo dos participantes.
A bateria de testes predeterminada avaliou a capacidade de abstrao,
linguagem, percepo visual, praxia visuoconstrutiva, ateno, funo executiva,
memria visual e verbal. O MEEM e o CDR foram utilizados com a finalidade de
auxiliar no diagnstico dos indivduos que apresentassem comprometimento cognitivo,

37

permitindo a incluso dos mesmos nos grupos DA e DVS. A escala geritrica de


depresso (GDS) foi utilizada para mensurar o grau de comprometimento dos pacientes
com relao ao rebaixamento do humor. Os subtestes da escala Wechseler WAIS III
(semelhanas e dgitos) e os testes das Trilhas, Nomeo de Boston, desenho do relgio
espontneo, Figura Complexa de Rey cpia e memria imediata, Teste de
Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey, FAS, fluncia semntica categoria de animais e
reconhecimento visual, foram analisados visando identificar os principais pontos
determinantes do diferencial entre os quadros clnicos avaliados.
Apesar do MEEM ter sido til no rastreamento de pacientes com demncia,
diferenciando-os estatisticamente dos idosos saudveis, pde-se observar que o uso
isolado do teste de triagem no foi suficiente para identificar o diagnstico de demncia
em 10% dos indivduos com DA e 40% com DVS. Tais resultados corroboram com
dados levantados por Dick et al. (1984), OSullivan, Morris e Markus (2005),
Nasreddine et al. (2005) e Fure et al. (2006) que evidenciaram as limitaes desse teste
no rastreamento de indivduos em estgio inicial com elevado nvel educacional.
A associao do MEEM com o CDR possibilitou maior confiabilidade no
diagnstico desses indivduos. Mackinnon e Mulligan (1998), h duas dcadas, j
descreviam sobre o aumento da sensibilidade e da especificidade do MEEM quando
associado a uma escala funcional.
O uso do MEEM isolado tambm no foi suficiente para diferenciar o grupo de
demncia vascular subcortical dos idosos com depresso, pois em ambos os grupos, os
indivduos avaliados apresentaram alto escore, porm, ainda inferior ao grupo controle.
Bour et al. (2010) relataram que os indivduos com demncia vascular subcortical
apresentam alto escore no teste durante o quadro inicial da doena, e que, um fraco
desempenho desses indivduos no mesmo preditivo de deteriorao em quadros

38

demenciais severamente comprometidos. Os idosos com depresso tambm no


apresentam baixo rendimento neste teste quando motivados a cooperar (Laks et al.,
1999; Lezak, 1995).
A escala geritrica de depresso (GDS) foi utilizada com o intuito de mensurar
os sintomas depressivos presentes nos grupos estudados, sendo que, o diagnstico do
episdio depressivo maior, foi realizado tomando-se por base os critrios da CID 10.
Foi possvel observar que, dentre os grupos de idosos que no apresentavam depresso,
o grupo de demncia vascular demonstrou mais queixas relacionadas ao humor, fato
confirmado pelos achados de Engelhardt (2006). Como esperado, os idosos com
depresso foram os que obtiveram maior escore nessa escala.
Atravs da anlise da correlao entre os testes e as funes avaliadas, foi
possvel observar, na avaliao da capacidade de abstrao, que os pacientes que
apresentavam quadro demencial (DA ou DVS) demonstraram rendimento inferior no
subteste semelhanas quando comparados aos indivduos sem demncia (ID e GC)
Wagner, Irigaray, & Trentini (2010) encontraram desempenho similar dos indivduos
com DA quando comparados ao controle, nesse subteste. Nitrini et al, 2005 e vila e
Bottino (2008), descreveram que prejuzos na capacidade de abstrao so preditivos da
Demncia de Alzheimer.
Embora a comparao das mdias dos grupos acima citados tenha apresentado
diferena estatisticamente significativa no teste semelhanas, tal fato no se repete
quando os resultados de cada indivduo so confrontados com os dados normativos.
Essa discrepncia pode ser atribuda diferena do nvel de escolaridade entre os
indivduos participantes do estudo de validao e os que foram avaliados nessa
pesquisa. No estudo de validao, 69% da amostra apresentava escolaridade abaixo de
sete anos, sendo 36% de analfabetos e indivduos com at trs anos de educao formal

39

(Nascimento, 2000). J os indivduos avaliados para esta pesquisa apresentavam mdia


de escolaridade de 10,42 4,61 anos, sendo 65% de participantes com mais de nove
anos de estudo, 35% com nvel superior e nenhum analfabeto.
Quanto habilidade expressiva da linguagem, avaliada pelos testes BNT,
fluncia verbal fonmica (FAS) e semntica (categoria de animais), foi possvel
identificar que a nomeao encontrou-se prejudicada apenas nos grupos clnicos. Os
idosos saudveis no apresentaram anomia. Achados semelhantes foram descritos por
Matioli e Caramelli (2010), Beilke e Pinto (2010) e Caramelli e Barbosa (2002).
No teste que avalia a capacidade de nomeao (BNT) no foi identificada
diferena estatstica entre a mdia do grupo ID e o controle, apesar do grupo ID ter
apresentado prejuzo detectado atravs da anlise qualitativa e da frequncia de
indivduos que demonstraram comprometimento desta funo quando comparados com
os padres normativos. Nesse contexto o grupo ID apresentou uma frequncia de 70%
de indivduos com prejuzo na nomeao e o controle apenas 10%. O baixo rendimento
apresentado pelo grupo ID provavelmente residiu na dificuldade de associao
espontnea entre o discurso verbal e o arsenal lxico disponvel, pois, quando auxiliados
pelo estmulo visual presente no teste BNT, foram capazes de nomear adequadamente.
No foram encontradas diferenas estatsticas entre os grupos estudados no teste
de fluncia verbal fontica, embora a mdia do grupo DVS tenha se mostrado menor
que as dos outros grupos. Este foi um dado relevante medida que a presena de
distrbios da fluncia verbal, nos idosos com demncia e depresso, tem sido
frequentemente apontada na literatura (Henry, Crawford & Phillipis, 2004; Graham,
Emery & Hodques, 2004). Matioli (2010) comparou o desempenho de idosos com
demncia vascular e Alzheimer, e observou alteraes significativas na fluncia
fonmica, com pior desempenho do grupo DVS. Porm, o grupo analisado por Matioli,

40

era composto por indivduos em estgios iniciais e moderados da patologia, alm de


apresentarem uma mdia de escolaridade trs anos menor que as dos sujeitos avaliados
nessa pesquisa. Tais fatos provavelmente contriburam para a diferena de desempenho
entre os grupos.
Foram observadas diferenas estatisticamente significativas na comparao da
mdia, no teste de fluncia verbal semntica, dos grupos com demncia daqueles que
no apresentavam essa patologia, mas no dos grupos DA e DVS entre si. Nos estudos
de Barr et al. (1992), Villardita et al. (1993) e Crossley et al (1997) pde-se observar
situao semelhante a partir do momento que foram identificados prejuzos, de forma
equivalente, nos grupos de pacientes com demncia. Entretanto, alteraes da
performance no teste de fluncia verbal semntica entre indivduos com DA e DVS
foram descritas por Graham, Emery & Hodques (2004).
Festa et al. (2005) apontaram o comprometimento da percepo visual de
objetos em pacientes com alteraes corticais. Na amostra estudada, no teste de
reconhecimento visual, apenas os pacientes com doena de Alzheimer demonstraram
dificuldades, fato que evidencia a eficcia do referido teste para discriminar este perfil
de indivduos daqueles dos demais grupos.
J a percepo visuoespacial mostrou-se comprometida nos dois grupos com
demncia. Os indivduos apresentaram erros de execuo na cpia da Figura Complexa
de Rey e na disposio dos nmeros do desenho do relgio. Dificuldades durante a
busca visual do Teste das Trilhas A tambm puderam ser observadas. Weintraub,
Wicklund & Salmon (2012) afirmam que pacientes com DA frequentemente apresentam
dficit de habilidade visuoespacial em algum momento do curso dessa patologia.
Johnson et al. (2009) sugeriram, inclusive, que os dficits visuoepaciais podem ocorrer
mesmo na fase pr-clnica da doena.

41

Analisando-se os

grupos

experimentais,

foram

encontradas

diferenas

estatisticamente significativas na habilidade visuoconstrutiva, apenas entre os grupos


DA e ID. Os testes utilizados para avaliar esta funo (desenho do relgio e cpia da
Figura Complexa de Rey) sofrem importante influncia da habilidade visuoespacial e da
funo executiva (Matioli, 2005; Lezak, 1995), especialmente por prejuzo na
capacidade de organizao e planejamento dessas tarefas. Apesar de, todos os grupos
clnicos, terem apresentado alteraes das funes executivas, o pior desempenho nos
testes (FCR e TDR), obtido pelo grupo DA, pode ser justificado pela influncia do
reconhecimento visual e habilidade visuoespacial que se encontram prejudicados nesse
grupo. Graham, Emery & Hodques (2004) e Matioli e Caramelli (2010), tambm no
encontraram diferena estatstica no desenho do relgio e na cpia da figura de Rey
entre os grupos DA e DVS.
O comprometimento das funes atencionais e executivas foi comum aos trs
grupos experimentais, sendo que todos apresentaram diferena estatisticamente
significativa com relao ao controle. Em estudo realizado por Swainson et al. (2001)
foram avaliados 155 idosos (26 com DA leve, 43 com Transtorno Cognitivo Leve, 37
com depresso maior e 39 controles). Os pacientes com depresso e com demncia
tiveram desempenho deficitrio nos testes que avaliaram as funes executivas e
ateno. Estas dificuldades no foram observadas nos idosos do grupo controle. Os
autores concluram que os testes que avaliam estas funes no foram sensveis para
diferenciar os pacientes deprimidos dos pacientes com demncia em fase inicial.
Observou-se que os indivduos do grupo DVS demonstraram pior rendimento
nesse domnio, achado compatvel com dados descritos por Pratt, (2002) e Graham,
Emery & Hodques (2004) que ressaltam a importncia da disfuno executiva como
caracterstica do quadro cognitivo vascular subcortical.

42

No foram observadas diferenas estatisticamente significativas quando


comparadas as mdias dos testes sensveis funo executiva (Dgitos, Teste das
Trilhas, Fluncia verbal, cpia da Figura Complexa de Rey, desenho do relgio e
Semelhanas) dos grupos DVS e DA. Estudos neuropsicolgicos apontam que,
indivduos com demncia vascular subcortical, apresentam pior desempenho em testes
de funo executiva quando comparados a pacientes com Alzheimer (Desmond et al.,
1999; Graham, Emery & Hodques, 2004). Entretanto, Reed et al. (2007) no
encontraram diferena estatstica quando compararam o prejuzo da funo executiva
em indivduos com DA e DVS, com diagnstico confirmado por autpsia, em testes
neuropsicolgicos.

Estes

achados

contrapem

os

estudos

que

defendem

comprometimento executivo como um marcador diagnstico de demncia vascular


subcortical.
A avaliao da aprendizagem e da memria verbal foi de fundamental
importncia para diferenciar os grupos experimentais do controle, e os grupos clnicos
entre si. Este quesito foi o nico onde a diferenciao entre todos os grupos apresentou
significncia estatstica. Em estudo de meta-anlise, publicado nos idos de 1994, onde
foram avaliados os testes de memria que diferenciam os pacientes com depresso e
demncia, Lachner e Enger identificaram que os testes de memria verbal e de evocao
tardia mostraram ser os melhores instrumentos para diferenciar estes grupos clnicos,
principalmente quando houve uma tarefa de distrao que precedeu a evocao tardia.
Observou-se que o grupo DA foi o que demonstrou maior dificuldade neste
domnio, com prejuzo na capacidade de aprendizagem e armazenamento da informao
auditiva e visual. No reconhecimento por mltipla escolha, no teste RAVLT, o referido
grupo diferiu dos demais por apresentar muitas intruses durante a seleo das palavras
da lista A, fato que concorreu para os mesmos no terem se beneficiado da lista de

43

reconhecimento.
Estudos descrevem o maior comprometimento do armazenamento mnemnico
na DA em comparao DVS (Lindeboom & Weinstein 2004; Graham, Emery &
Hodques, 2004, Yuspeh et al., 2010). O prejuzo de armazenamento apresentado nos
pacientes com DA pode ser considerado como um aspecto secundrio degenerao
neuronal em estruturas temporais mesiais, incluindo o hipocampo, crtex entorrinal,
giro parahipocampal e amgdala (Graham, Emery & Hodques, 2004).
No desempenho mnemnico, o grupo DVS tambm demonstrou menor
rendimento no teste de memria visual e no de aprendizagem de palavras quando
comparado aos idosos com depresso ou saudveis. No entanto, observa-se que, nos
pacientes com DVS, o contedo aprendido tende a ser preservado, com falhas na
evocao tardia espontnea que se normalizam em tarefa de reconhecimento. Esses
pacientes no apresentaram dificuldades no processo de armazenamento mnemnico,
como ocorreu no grupo DA, mas, sim, na organizao mental necessria para evocar o
material aprendido por disfuno do processamento executivo (Reed et al. 2007,
Graham, Emery & Hodques, 2004; Desmond et al. 1999; Lezak, 1995, Yuspeh et. al,
2010). Observou-se tambm que estes indivduos identificaram, na lista de
reconhecimento, as palavras ditas anteriormente, embora tenham apresentado intruses
durante a atividade (78% de palavras da lista B). Este grupo teve dificuldade em
diferenciar quais palavras foram ditas inicialmente na lista de aprendizagem, e
posteriormente, na lista de interferncia.
Lezak (1995) descreve que pacientes com dficit da funo executiva podem
apresentar prejuzo na evocao tardia, por dificuldades na recuperao espontnea da
informao. Caso sejam auxiliados por pistas externas, os mesmos conseguem
identificar, atravs de mltipla escolha, as palavras que foram ditas durante a avaliao

44

da memria, porm, com dificuldades para distinguir a qual lista elas pertenciam. Este
dficit reflete o prejuzo apresentado por estes pacientes para discernir a temporalidade
em que as palavras foram ditas.
O grupo de idosos com depresso apresentou desempenho similar ao controle
durante o processo de aprendizagem verbal. Xavier et al. (2002), em um estudo de
prevalncia realizado no Brasil, tambm no verificaram diferena estatstica entre estes
dois grupos na avaliao mnemnica, apesar das queixas relatadas pelos pacientes
deprimidos. Uma anlise mais cuidadosa revelou que, aps interferncia, esses
indivduos tendem a ter uma queda na evocao da informao aprendida, normalizando
aps 20 minutos. Observou-se tambm que esses pacientes apresentaram intruses
durante o decorrer de todo o teste, fato que os diferenciou significativamente quando
comparados ao controle. Parece que a dificuldade especfica dos pacientes do grupo ID
reside na capacidade de inibir interferncias e alternar sua ateno, fato confirmado pela
dificuldade que os mesmos apresentaram na parte B do Teste das Trilhas.
Em um estudo de 2007, Mondal et al encontraram resultados que confirmam o
prejuzo da funo executiva nos pacientes deprimidos. Os autores compararam dois
grupos de indivduos, o primeiro com diagnstico de depresso, de acordo com critrios
do DSM IV, e o segundo composto de indivduos saudveis. Concluram que os
pacientes com depresso apresentaram prejuzos profundos no TMT B, provavelmente
devido alteraes da velocidade de processamento viso-motor, extenso atencional e
dficits de ateno alternada. vila e Bottino (2006), em um estudo de reviso, tambm
encontraram desempenho deficitrio nos pacientes com depresso e com demncia, em
provas de fluncia verbal, planejamento, ateno dividida e ateno inibitria, durante a
aplicao de testes de funo executiva e ateno.
Em relao aos medicamentos analisados, observou-se que a maioria dos

45

indivduos estudados estava em tratamento farmacolgico especfico, inerente a cada


uma das patologias. Como esperado, houve diferena estatstica quando comparada a
frequncia do uso dos medicamentos entre os grupos experimentais. Os grupos de
demncia (DA e DVS) apresentaram maior frequncia de indivduos com uso de
anticolinesterasicos, e os indivduos com depresso faziam uso de antidepressivos. O
declnio cognitivo apresentado por estes indivduos se sobrepem aos benefcios que
tais frmacos podem ter na cognio destes pacientes. Os prejuzos da ateno, funo
executiva, memria e linguagem, relatados por Matioli & Caramelli, 2010; Swainson et
al., 2001; Graham, Emery & Hodques, 2004 so apenas alguns exemplos.
Entretanto, ainda existem controvrsias com relao ao prejuzo cognitivo e o
uso prolongado de benzodiazepnicos. Lenze et al. (2002) descreveram que o uso
prolongado deste medicamento pode interferir no desempenho cognitivo de idosos. Em
contrapartida, Bicca & Argimon (2008), em um estudo com 123 idosas
institucionalizadas, no encontraram associaes significativas entre as habilidades
cognitivas em idosas usurias de benzodiazepnicos e as no-usurias. Visando
identificar a frequncia de indivduos, dentre os avaliados para este estudo, que fizeram
uso de benzodiazepnicos, associados ou no a outros medicamentos, observou-se que
os trs grupos clnicos no apresentaram diferenas estatsticas significativas com
relao ao uso deste frmaco, permitindo, desta forma, que fossem emparelhados quanto
a esse aspecto.
Os grupos estudados apresentaram diferenas notrias no que concerne ao
desempenho neuropsicolgico. O prejuzo da orientao espacial, percepo visual de
formas, abstrao e aprendizagem verbal foi especfico dos indivduos com demncia.
Esses pacientes tambm apresentaram dficits mais frequentes do que os idosos sem
demncia, na orientao temporal, habilidade visuoespacial e apraxia visuoconstrutiva.

46

Comparando os dois grupos com demncia observou-se que, os indivduos com


doena de Alzheimer, diferiram dos idosos com DVS apenas na memria auditiva e na
percepo visual. O grupo com DA apresentou prejuzo no armazenamento da memria
episdica antergrada e na percepo visual, enquanto o grupo DVS demonstrou boa
capacidade de reconhecimento visual, prejudicando-se na memria tardia por dficit na
recuperao da informao que encontrava-se armazenada. Estes dados corroboram com
os achados de Mathias e Burke (2009) que identificaram diferena estatstica apenas nos
testes de percepo visual e memria verbal quando compararam estes dois grupos.
Esses autores evidenciam a limitao das medidas cognitivas na capacidade de
efetivamente discriminar os dois grupos entre si. Entretanto, diversos estudos
apresentam outras diferenas alm das citadas. Graham et al (2004), Geldmacher
(2004), Levy e Chelune (2007) e Matioli e Caramelli (2010) tambm obsevaram
diferenas significativas em testes de funo executiva, nomeao e fluncia fonmica e
semntica.
O dficit da capacidade de nomeao, da ateno e da funo executiva esteve
presente nos indivduos com Alzheimer e depresso, porm, com grau de
comprometimento distinto.
Foram observadas diferenas entre estes dois grupos na orientao temporal,
praxia visuoconstrutiva, percepo visual, e memria verbal e visual, com prejuzo mais
significativo dos pacientes com DA. O grupo ID no apresentou alteraes da percepo
visual, que foram frequentes no grupo DA. Quanto ao prejuzo mnemnico verbal os
indivduos com DA demonstraram dificuldades no armazenamento da informao e os
ID na recuperao tardia espontnea, beneficiando-se da lista de reconhecimento.
A orientao temporal e espacial, habilidade visuoespacial, aprendizagem verbal
e memria visual diferenciaram os indivduos com DVS dos idosos com depresso, com

47

maior prejuzo do primeiro grupo. O baixo desempenho na recuperao espontnea do


contedo verbal foi similar aos dois grupos, porm, durante atividade de
reconhecimento por mltipla escolha, o grupo DVS demonstrou prejuzos na
discriminao da lista de aprendizagem em relao lista de interferncia no RAVLT.
vila e Bottino (2006), ao pesquisarem as diferenas dos perfis cognitivos entre
idosos com demncia e depresso, identificaram que os pacientes deprimidos
apresentam dificuldades em testes complexos de memria, enquanto os pacientes com
demncia encontram dificuldades em todos os tipos de testes que avaliam esta funo.
Quanto s funes executivas e ateno os autores afirmam que ambos os grupos de
indivduos tem desempenho rebaixado em provas de fluncia verbal, planejamento,
ateno dividia e inibitria. Apontam os testes de memria verbal e de evocao tardia
como os melhores instrumentos para diferenciar pacientes com demncia e depresso.
A baixa performance nas funes executivas, atentivas, memria e capacidade
de nomeao foi importante para diferenciar os idosos com depresso dos indivduos
saudveis, sendo que o primeiro grupo apresentou dificuldades leves. Lezak (1995)
descreve que os idosos com depresso tendem a supervalorizar seus dficits cognitivos.
Nesses casos, as queixas funcionais dos pacientes so geralmente desproporcionais aos
achados neuropsicolgicos.

48

7. Concluso
O processo natural de envelhecimento est envolto em uma srie de
determinantes sociais que variam profundamente de acordo com as crenas culturais de
um povo. O passar dos anos prev, ao indivduo, intrinsecamente, o acumulo de um
patrimnio intelectual e de vivncias prticas impossvel de ser mensurado e/ou
precificado. Ao mesmo tempo, para a maioria dos idosos brasileiros, este fenmeno
traduz-se em um triste cenrio de perdas de ordem afetiva, fsica e financeira, com
profundo impacto nos papis ocupacionais exercidos por estas pessoas no cotidiano de
suas aes.
O avanar acelerado do envelhecimento populacional provocado pelo somatrio
da reduo da taxa de fecundidade do Brasileiro e pelo aumento expressivo da
sobrevida dos indivduos com mais de 65 anos, tem gerado um exrcito de pessoas que
nunca viveram por tanto tempo, situao que traz, em seu cerne, um problema social de
graves propores com repercusses nas interfaces dos programas de sade e de
assistncia social, em toda a extenso do pas.
Pelo motivo j exposto, uma porcentagem cada vez maior de idosos brasileiros
alcana idades cada vez mais avanadas, fato que vem transformado o perfil de
mortalidade e morbidade em nosso pas. Estes indivduos passam a experimentar, com
maior frequncia, o acmulo de disfunes crnico-degenerativas inerentes ao
envelhecimento, e com isso, a sociedade se depara com a necessidade crescente de
profissionais capacitados a diagnosticar e tratar, o mais precocemente e adequadamente
possvel, tal categoria de patologias.
Como foi citado anteriormente, esta pesquisa no se props a determinar uma
bateria ideal a ser utilizada como apoio ao diagnstico diferencial das demncias
avaliadas e nem e identificar a acurcia, especificidade e/ou sensibilidade dos testes

49

aplicados. Para este fim, seria necessrio um estudo populacional, longitudinal,


preferencialmente multicntrico, cujos dados estatsticos precisariam ser submetidos ao
tratamento com a curva de ROC, alm da confirmao dos diagnsticos provveis postmortem.
Entretanto foi possvel, com a metodologia proposta, identificar as alteraes
cognitivas mais frequentemente apresentadas pelos indivduos de cada um dos grupos
estudados com destaque para o pior desempenho dos indivduos com Alzheimer no
armazenamento auditivo e percepo visual; para a interferncia das alteraes de
funes executivas na testagem das demais funes dos pacientes com DVS; e o dficit
especfico e objetivo, nas funes executivas e na ateno, apresentado pelos indivduos
com depresso.
Quanto bateria aplicada observou-se que o Teste de Memria Auditiva Verbal
(RAVLT) foi o mais relevante no propsito de distinguir os quatro grupos de indivduos
estudados, pois foi o nico teste que apresentou diferena estatisticamente significativa
na comparao dos grupos com o controle e dos mesmos entre si.
Contudo, na anlise, foram comparadas apenas as mdias obtidas por cada grupo
no referido teste. A qualificao dos sintomas mediante anlise individual de cada
paciente deixou claro que, mesmo que este teste tenha sido estatisticamente relevante na
diferenciao da amostra, o mesmo no bastou para, sozinho, auxiliar no diagnstico
diferencial dos grupos de indivduos avaliados.
Foi necessrio investigar todo o perfil neuropsicolgico dos indivduos atravs
de uma bateria ampliada, pois alguns sujeitos divergiram do padro (mdia) e
provocaram a necessidade do cruzamento dos dados levantados com a anlise
qualitativa, baseada na experincia clnica do avaliador, para se chegar a uma concluso
adequada.

50

Uma abordagem reducionista, centrada apenas nos resultados dos testes, pode
gerar erros diagnsticos com graves consequncias na vida do paciente, influenciando
na abordagem teraputica tanto clnica quanto farmacolgica, nas orientaes e
estratgias de psicoeducao a serem ofertadas famlia e aos outros profissionais da
equipe e na estruturao do programa de reabilitao cognitiva.
Finalmente, as baterias de testes cognitivos constituem apenas um dos elementos
que compem a cincia da investigao neuropsicolgica. Compartilhar o dia-a-dia
destas pessoas, imergir em suas angstias, compreender suas dificuldades e anseios,
escutar seus familiares, so alguns dos elementos que compem o verdadeiro intento do
processo avaliativo. A avaliao, assim como o tratamento e a reabilitao, so feitos
por pessoas e para pessoas.

51

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63

Anexo

64

Anexo A
Doena de Alzheimer:
Doena de Alzheimer PROVVEL segundo critrios do NINCDS-ADRDA (McKhann et al.,
1984)
I. Critrios para o diagnstico clnico de doena de Alzheimer PROVVEL:
Sim

No

Sim

No

Demncia estabelecida por exame clnico e documentada pelo Mini-Exame do Estado


Mental, escala de demncia de Blessed, ou avaliao similar, e confirmada por testes
neuropsicolgicos;
Dficits em duas ou mais reas da cognio;
Piora progressiva da memria e outras funes cognitivas;
Ausncia de distrbio da conscincia;
Incio entre os 40 e 90 anos, mais freqentemente aps os 65 anos; e
Ausncia de doenas sistmicas ou outras doenas cerebrais que por si s possam
provocar declnio progressivo de memria e cognio.
II. O diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL auxiliado por:

Deteriorao progressiva de funes cognitivas especficas como linguagem (afasia),


habilidade motora (apraxia) e percepo (agnosia);
Prejuzo nas atividades do dia-a-dia e padres anormais de comportamento;
Histria familiar de demncia (particularmente se confirmada por exame
neuropatolgico);
Exames laboratoriais compatveis com o diagnstico:
puno lombar: normal, pelas tcnicas usuais;
EEG: padro normal ou alteraes inespecficas, como aumento de ondas
lentas;
TC de crnio: atrofia cerebral, com progresso documentada por exames
seriados.
III. Outras caractersticas clnicas consistentes com o diagnstico de doena de Alzheimer
PROVVEL, aps excluso de outras causas de demncia, incluem:
Sim

No

Plats no curso progressivo da doena;


Sintomas associados: depresso, insnia, incontinncia, delrios, iluses, alucinaes,
incontinncia verbal, exploses emocionais, agitao, distrbios sexuais, perda de
peso;
Outras anormalidades neurolgicas, observadas em alguns pacientes, especialmente
com doena avanada e incluindo sinais motores, aumento de tnus muscular,
mioclonias ou distrbio da marcha;
Convulses em doena avanada;
TC de crnio normal para a idade.
IV. As caractersticas que tornam o diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL incerto ou
pouco provvel incluem:
Sim

No

Incio abrupto;
Sinais neurolgicos focais (tais como hemiparesia, dficits sensitivos, dficits em
campos visuais, distrbio da coordenao motora) no incio do curso da doena; e
Convulses ou distrbios da marcha nos estgios iniciais da doena.

65

Anexo B
Demncia vascular
Demncia vascular provvel segundo critrios do NINDS-AIREN (Romn et al., 1993)
I. Os critrios para o diagnstico clnico de demncia vascular PROVVEL incluem todos os
seguintes:
1. Demncia, definida por declnio cognitivo a partir de um funcionamento prvio superior
ao nvel atual e manifestada por prejuzo de memria e de dois ou mais domnios
cognitivos (orientao, ateno, linguagem, funes visoespaciais, funes executivas,
controle motor e praxia), preferencialmente estabelecida por avaliao clnica e
documentada por testes neuropsicolgicos; os dficits devem ser graves o suficiente
para causar prejuzos nas atividades do dia-a-dia, e no devidos conseqncia fsica
de um acidente vascular cerebral (AVC) isolado.
Critrios excluso: rebaixamento do nvel de conscincia, delirium, psicose, afasia ou
prejuzo sensoriomotor importantes. Tambm excluem o diagnstico a presena de
doenas sistmicas outras que no-cerebrais, que por si s podem ser responsveis
pelo declnio cognitivo e memria.
2. Doena cerebrovascular, definida pela presena de sinais focais ao exame
neurolgico, tais como hemiparesia, hipotonia facial, sinal de Babinski, dficit sensorial,
hemianopsia, e disartria consistentes com leso vascular (com ou sem histria de
AVC), e evidncia de doena cerebrovascular relevante em exame de imagem
(tomografia computadorizada ou ressonncia magntica) includo infartos mltiplos de
grandes vasos ou infarto nico estrategicamente localizado (giro angular, tlamo,
prosencfalo basal ou nos territrios da artria cerebral anterior e posterior), assim
como mltiplas lacunas em gnglios da base e substncia branca ou leses extensas
em substncia branca periventricular, ou uma combinao de ambas.
3. Uma relao entre os distrbios citados acima, manifestada ou inferida pela presena
de um ou mais dos seguintes: (a) incio da demncia dentro de trs meses aps um
AVC reconhecido; (b) deteriorao abrupta das funes cognitivas; ou flutuaes,
progresso em degraus dos dficits cognitivos.
II. Caractersticas clnicas compatveis com o diagnstico de demncia vascular PROVVEL:

Presena precoce de distrbio da marcha (marcha em petits pas, ou robtica, aprxicaatxica ou marcha parkinsoniana);
Histria de desequilbrio e freqentes quedas no provocadas;
Urgncia urinria precoce e outros sintomas urinrios no explicados por doena
urolgica;
Paralisia pseudobulbar;
Mudanas na personalidade e no humor, abulia, depresso, incontinncia emocional,
ou outros dficits subcorticais, incluindo retardo psicomotor e funo executiva
anormal.

III. Caractersticas que tornam o diagnstico de demncia vascular incerto ou pouco provvel:

Incio precoce de dficit mnstico e piora progressiva da memria e outras funes


cognitivas como linguagem (afasia sensorial transcortical), habilidade motora (apraxia)
e percepo (agnosia), na ausncia de leses focais correspondentes em exame de
imagem;
Ausncia de sinais neurolgicos focais, alm do distrbio cognitivo; e
Ausncia de leses cerebrovasculares em exames de imagem (TC ou RNM).

66

Anexo C

CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR)


AVALIAO CLNICA DA DEMNCIA escala
Saudvel
CDR 0

MEMRIA

OR IENTAO

JULGAMENTO E
SOLUO DE
PROBLEMAS

ASSUNTOS NA
COMUNIDADE

LAR E
PASSATEMPOS

CUIDADOS
PESSOAIS

Demncia
questionvel
CDR 0,5

Demncia leve
CDR 1

Demncia
moderada
CRD 2

Demncia
grave
CDR 3

Esquecimento leve e
consistente; lembrana
parcial de eventos;
esquecimento
benigno

Perda de memria
moderada, mais
acentuada para fatos
recentes; o dficit
interfere com
atividades do dia-adia

Perda de
memria grave;
apenas material
muito aprendido
retido;
materiais novos
so rapidamente
perdidos

Perda de
memria
grave; apenas
fragmentos
permanecem

Plenamente orientado

Plenamente orientado

Dificuldade
moderada com as
relaes de tempo;
orientado no espao
no exame, mas pode
ter desorientao
geogrfica em outros
locais

Geralmente
desorientado

Orientao
pessoal
apenas

Resolve bem
problemas do dia-a-dia,
juzo crtico bom em
relao ao
desempenho passado

Leve comprometimento
na soluo de
problemas,
semelhanas e
diferenas

Dificuldade
moderada na
soluo de
problemas,
semelhanas e
diferenas;
julgamento social
geralmente mantido

Gravemente
comprometido
para soluo de
problemas,
semelhanas e
diferenas. Juzo
social geralmente
comprometido

Incapaz de
resolver
problemas ou
de ter
qualquer juzo
crtico

Leve dificuldade nestas


atividades

Incapaz de funcionar
independentemente
nestas atividades
embora ainda possa
desempenhar
algumas; pode
parecer normal
avaliao superficial

Sem
possibilidade de
desempenho fora
de casa. Parece
suficientemente
bem para ser
levado a
atividades fora de
casa

Sem
possibilidade
de
desempenho
fora de casa.
Parece muito
doente para
ser levado a
atividades fora
de casa

Vida em casa,
passatempos, e
interesses intelectuais
levemente afetados

Comprometimento
leve mas evidente
em casa; abandono
das tarefas mais
difceis;
passatempos e
interesses mais
complicados so
tambm
abandonados

S realiza as
tarefas mais
simples.
Interesses muito
limitados e pouco
mantidos

Sem qualquer
atividade
significativa
em casa

Necessita
assistncia ocasional

Requer
assistncia no
vestir e na
higiene

Requer muito
auxlio nos
cuidados
pessoais.
Geralmente
incontinente

Sem
perda
de
memria, ou apenas
esquecimento discreto
e inconsistente

Funo independente
na funo habitual de
trabalho, compras,
negcios, finanas, e
grupos sociais

Vida em casa,
passatempos, e
interesses intelectuais
mantidos

Plenamente capaz

Plenamente capaz

67

Anexo D
DEPRESSO - Segundo a Classificao Internacional das Doenas (CID) 10 reviso - F32
Episdios depressivos
Nos episdios tpicos de cada um dos trs graus de depresso: leve, moderado ou grave,
o paciente apresenta um rebaixamento do humor, reduo da energia e diminuio da atividade.
Existe alterao da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuio da
capacidade de concentrao, associadas em geral fadiga importante, mesmo aps um esforo
mnimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuio do apetite. Existe quase
sempre uma diminuio da auto-estima e da autoconfiana e freqentemente idias de
culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de
dia para dia ou segundo as circunstncias e pode se acompanhar de sintomas ditos "somticos",
por exemplo, perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce, vrias horas antes da hora
habitual de despertar, agravamento matinal da depresso, lentido psicomotora importante,
agitao, perda de apetite, perda de peso e perda da libido. O nmero e a gravidade dos sintomas
permitem determinar trs graus de um episdio depressivo: leve, moderado e grave.
Inclui:
episdios isolados de (um) (uma):
depresso:
psicognica
reativa
reao depressiva
Exclui:
quando associados com transtornos de conduta em F91.- (F92.0) transtornos (de):
adaptao (F43.2)
depressivo recorrente (F33.-)

68

Anexo E

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE


O (a) Senhor(a) est sendo convidado(a) a participar do projeto: Anlise comparativa de
testes neuropsicolgicos para auxlio no diagnstico diferencial entre a doena de Alzheimer,
demncia vascular subcortical e depresso: estabelecendo parmetros para o diagnstico
precoce
O objetivo desta pesquisa : Identificar entre uma bateria pr-determinada de testes
neuropsicolgicos os de maior sensibilidade e especificidade para auxiliar no diagnstico
diferencial entre a doena de Alzheimer em estgio inicial, a demncia vascular subcortical em
estgio inicial e a depresso sem demncia.
O(a) senhor(a) receber todos os esclarecimentos necessrios antes e no decorrer da
pesquisa e lhe asseguramos que seu nome no aparecer sendo mantido o mais rigoroso sigilo
atravs da omisso total de quaisquer informaes que permitam identific-lo(a)
A sua participao ser atravs de uma coleta de dados que ser feita por meio de trs
sesses de 60 minutos cada, com a realizao de uma entrevista inicial e com a aplicao dos
testes psicolgicos e neuropsicolgicos A pesquisa pode oferecer como risco um possvel
cansao durante as sesses. Caso haja algum dano (fsico ou psicolgico) voc ser devidamente
assistido pela pesquisadora e pela instituio na qual se realiza o estudo. Informamos que o(a)
Senhor(a) pode se recusar a responder (ou participar de qualquer procedimento) qualquer
questo que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer
momento sem nenhum prejuzo para o(a) senhor(a). Sua participao voluntria, isto , no h
pagamento por sua colaborao.
Os resultados da pesquisa sero divulgados na Universidade de Braslia, podendo ser
publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficaro sobre a guarda
do pesquisador.
Se o(a) Senhor(a) tiver qualquer dvida em relao pesquisa, por favor telefone para:
Dr(a Marina Nery no Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo (CRER), ou
no telefone: (62) 8118-9901 no horrio: de segunda a sexta-feira das 7:00hs as 13:00hs.
Este projeto foi Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias
da Sade da Universidade de Braslia. As dvidas com relao assinatura do TCLE ou os
direitos do sujeito da pesquisa podem ser obtidos atravs do telefone: (61) 3107-1947.
Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficar com o pesquisador responsvel
e a outra com o sujeito da pesquisa.

______________________________________________
Nome / assinatura

____________________________________________
Pesquisador Responsvel
Marina Nery Machado Barbosa

Braslia, ___ de __________de _________

69

Anexo F
Figuras reduzidas - utilizadas no reconhecimento visual

70

Anexo G

Tabela 15. Comparao entre os grupos pareados quanto ao desempenho nos testes
neuropsicolgicos que apresentaram relevncia estatstica.
Testes

DA x DVS

DA x ID

DVS x ID

ID x GC

Pacientes com demncia x


Pacientes sem demncia
(DA e DVS) x (ID e GC)

MEEM

DA

Demncia

Sem

DA

DVS

BNT

DA

DVS

Demncia

DA

DVS

Demncia

DVS

Demncia

DVS

Demncia

FAS
Cat
RV

DA

FCRc

DA

FCRm

DA

TDR

DA

TMT A

DA

TMT B

DVS

ID

SD
RAVLT

DVS aprendiz
ID com
DA armaz DA armaz
e rec com intruses intruses no
DVS evoc ID evoc
da lista B
teste

Demncia

DA = Doena de Alzheimer; DVS = Demncia Vascular Subcortical; ID = Idoso com depresso; GC = Grupo
Controle; MEEM = Mini Exame do Estado Mental; Sem. = Semelhanas; BNT = Boston Naming Test; Cat. = teste
de categorizao semntica animais; RV = Reconhecimento Visual; FCRc = Figura Complexa de Rey cpia;
TDR = Teste do desenho do relgio