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com
depressivo Andrew Solomon repetiu a assertiva, que ento tinha o status de lenda urbana, de que mais de
80% dos pacientes deprimidos respondem medicao. Solomon cita com preciso um artigo cientfico que
enuncia essa estatstica; no entanto, ao seguir a trilha de referncias bibliogrficas, descobri que o artigo
que Solomon citou encaminha o leitor para um segundo artigo que conteria a evidncia que sustenta a
estatstica, mas este segundo artigo nada menciona sobre 80% dos pacientes deprimidos responderem a
alguma medicao.
O Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH) estava ciente de que no havia pesquisa que sustentasse a
afirmao de que 80% dos pacientes deprimidos melhoram se persistirem em tentar medicaes diferentes.
Assim o NIMH patrocinou o estudo Alternativas de tratamento consecutivas para alvio da depresso
(STAR*D), o maior do gnero j conduzido sobre tratamentos sequenciais para a depresso. Os resultados
do STAR*D foram publicados em 2006.
Na Primeira Etapa do STAR*D, todos os pacientes receberam o antidepressivo citalopram, e na Segunda
Etapa, os pacientes que no responderam ao citalopram foram divididos em grupos diferentes e receberam
outros tratamentos (em sua maioria, outros medicamentos) em substituio ou em adio ao primeiro. Se o
segundo regime de tratamento falhasse, havia uma terceira e, se necessrio, uma quarta etapa.
Em cada etapa de tratamento do STAR*D, as taxas de remisso foram ou iguais, ou significativamente
inferiores ao desempenho costumeiro do placebo em outros estudos de antidepressivos, mas, para a
exasperao de muitos cientistas, no houve grupo placebo neste estudo de 35 milhes de dlares, pago
com dinheiro do contribuinte, o STAR*D. (Pesquisadores do STAR*D revelaram terem recebido proventos
de consultoria e conferncias da parte de empresas farmacuticas que fabricam os antidepressivos
estudados pelo STAR*D.)
Em maro de 2006, o NIMH anunciou, triunfante, que
metade dos deprimidos atingiram a remisso dos
sintomas aps as duas primeiras etapas do STAR*D.
No entanto, o NIMH se esqueceu de mencionar no
comunicado imprensa que no mesmo perodo que
fora necessrio para completar essas duas etapas
um pouco mais de seis meses pesquisas prvias
mostram que pessoas deprimidas que no recebam
qualquer forma de tratamento tm uma taxa de
remisso espontnea de 50% (ou seja, metade).
Em novembro de 2006, aps a concluso das quatro
etapas do STAR*D, seus autores alegaram uma taxa
de remisso cumulativa de 67%, que novamente
exasperou muitos cientistas porque este nmero no
incorporou as taxas extremamente altas de recidiva
da depresso e abandono do estudo que marcaram o
STAR*D. Num editorial da Revista Americana de
Psiquiatria (American Journal of Psychiatry), que
acompanhava o relato dos autores do STAR*D, o Dr.
J. Craig Nelson, MD (mdico), declarou: Em meus
prprios estudos, que incluem as taxas de recidiva e
usam um mtodo similar ao dos autores do STAR*D, encontrei uma taxa de recuperao acumulada de
43%. Ainda assim, at esses 43% se revelam uma taxa inflada.
Anlises em separado do STAR*D, feitas em 2010 pelo psiclogo Ed Pigott e o jornalista especializado em
temas mdicos Robert Whitaker, revelaram que os pesquisadores do STAR*D haviam inflado os nmero de
remisso ao mudarem sua aferio para um mtodo mais leniente bem no meio do estudo, e tambm ao
incluir pacientes que no estavam deprimidos o suficiente no comeo do estudo para se encaixarem em
seus critrios. Porm, mesmo que se tomem os dados do STAR*D da forma como so apresentados, a
anlise de Pigott revelou que menos de 3% de todo o grupo de pacientes deprimidos que foram includos no
incio do STAR*D podem ser confirmados como tendo entrado num estado de remisso sustentada (ou seja,
pacientes que, de fato, foram at o fim do estudo sem sofrerem recidiva da condio e/ou sem
abandonarem o estudo).
Mito 3: a eletroconvulsoterapia (ECT) um eficaz tratamento de ltimo recurso
Em seu Demnio do meio-dia, Andrew Solomon tambm afirma, a ECT parece ter um impacto significativo
em de 75 a 90% dos casos. Cerca de metade dos que melhoram com ECT ainda se sentem bem aps um
ano do tratamento. Mas ser que a ECT realmente to eficaz assim? Em 2004, a pesquisadora Joan
ano do tratamento. Mas ser que a ECT realmente to eficaz assim? Em 2004, a pesquisadora Joan
Prudic, MD, e sua equipe no Instituto Psiquitrico de Nova Iorque conduziram um estudo de larga escala da
ECT, que envolveu 347 pacientes em sete hospitais. Foram relatados tanto os desfechos imediatos como
os desfechos aps um perodo de acompanhamento de seis meses (24 semanas). Com relao aos
desfechos imediatos, Prudic relatou: Em contraste com as taxas de remisso esperadas para a ECT, entre
75 e 90%, as taxas de remisso neste estudo foram, dependendo do critrio adotado, entre 30,3 e 46,7%.
E ainda pior para os defensores da ECT, Prudic acrescenta que, dez dias aps a ECT, os pacientes
haviam perdido 40% dos ganhos imediatos.
Tambm existem estudos que comparam a ECT com um placebo (chamado de simulacro de ECT). No
simulacro, os pacientes recebem as drogas para anestesia e relaxamento muscular que rotineiramente
acompanham a ECT, so ligadas ao aparelho de ECT, mas no recebem corrente eltrica alguma. O
psiquiatra Colin Ross relata, Nenhum estudo demonstrou uma diferena significativa entre a ECT real e o
simulacro no primeiro ms aps o tratamento.
Mito 4: a terapia cognitivo-comportamental (CBT) a melhor psicoterapia para a depresso
Primeiro, as boas notcias sobre a CBT. O nico tratamento no-farmacolgico avaliado pelo STAR*D foi
uma forma de terapia cognitiva (que no foi completamente detalhada pelos autores do STAR*D e s foi
administrada na Segunda Etapa). Dentre aqueles que no responderam ao citalopram na Primeira Etapa,
trs grupos na Segunda Etapa mudaram do citalopram para um de trs antidepressivos, e suas taxas de
remisso ficaram entre 25 e 26,6%; mas um grupo na segunda etapa mudou do citalopram para a terapia
cognitiva, e sua taxa de remisso foi de 41,9%. Os pesquisadores do STAR*D no verificaram se quaisquer
diferenas entre as eficcias dos tratamentos foram estatisticamente significativas.
Outro grupo na Segunda Etapa manteve o citalopram e apenas acrescentou a terapia cognitiva, e essa
combinao teraputica atingiu 29,4% de remisso; portanto, no to alta quanto a do grupo que recebeu
terapia cognitiva sem medicao. Isso exige que se faa a questo: tambm no seria um mito dizer que
antidepressivos mais psicoterapia funcionam melhor do que cada um separadamente? O psiclogo
pesquisador David Antonuccio da Faculdade de Medicina da Universidade de Nevada relata: a combinao
de psicoterapia com tratamento farmacolgico no parece ser superior terapia ou ao tratamento
farmacolgico separadamente.
Que psicoterapia melhor para a depresso? Enquanto os estadunidenses ouvem falar com mais
freqncia da CBT, o que se descobre que a CBT, ou outra forma de terapia cognitiva, no mais eficaz
para a depresso do que qualquer uma de muitas outras formas de psicoterapia. Em 2008, os psiclogos
Pim Cuijpers e Annemicke van Straten da Universidade de Amsterd relataram os resultados de uma metaanlise que congregou 53 estudos prvios, cada um dos quais comparando dois ou mais tipos de
psicoterapia para a depresso. Foram includos vrios tipos de terapia cognitivo-comportamental, terapia
psicodinmica, terapia de ativao comportamental, treinamento em habilidades sociais, terapia de
resoluo de problemas, terapia interpessoal e abordagem no-diretiva centrada na pessoa. O principal
resultado? No houve grandes diferenas em eficcia entre as principais psicoterapias para a depresso
de leve a moderada.
Ento, se a tcnica psicoteraputica no assim to importante, o que ? O psiclogo Bruce Wampold da
Universidade de Wisconsin reviu a literatura de desfechos psicoteraputicos, examinando centenas de
estudos e meta-anlises, para seu livro The Great Psychotherapy Debate(O grande debate sobre a
psicoterapia). Wampold afirma de forma inequvoca que a eficcia do desfecho no depende de tcnicas
especficas de psicoterapia, mas, ao invs, depende de assim chamados fatores no especficos, tais
quais a natureza da aliana entre o terapeuta e seu cliente e a confiana do cliente na terapia e em seu
terapeuta. Dito de maneira simples, conclui Wampold, o cliente tem de acreditar no tratamento ou ser
levado a acreditar nele.
Mito 5: nenhum tratamento para a depresso funciona
Em abril de 2002, um estudo financiado pelo NIMH sobre o antidepressivo sertralina, a erva-de-so-joo (ou
hiprico) e um placebo gerou alguns resultados curiosos. Os achados foram, em sntese, de que 32% dos
pacientes tratados com placebo entraram em remisso, mais do que os 25% tratados com sertralina ou que
os 24% verificados no grupo da erva-de-so-joo. A maioria dos cientistas diria que este estudo mostra que
nem a sertralina, nem a erva-de-so-joo funcionam, mas os indivduos que tiveram desfechos positivos
com esses dois tratamentos discordariam. Ento, este estudo mostra que antidepressivos e a erva-de-sojoo no ajudam, ou que expectativas, crena e confiana so os provveis fatores que fazem que
todos esses tratamentos funcionem?
Ao avaliarem se um tratamento especfico eficiente, cientistas so treinados a subtrair, ou eliminar, os
efeitos das expectativas. Os pesquisadores avaliam um tratamento como eficaz se, num estudo controlado,
aliviar a dor. Libertar-se da dor, inclusive da dor do fracasso, pode ser de grande ajuda.
Quando pacientes refratrios ao tratamento, e dotados de senso crtico, descobrem que existem outros
como eles que escaparam desse labirinto ao acharem algo em que conseguissem acreditar sem abrirem
mo de seu senso crtico, isso pode ser um empurro inicial para que achem seu prprio antdoto para a
depresso. William James finalmente deixou de flertar com o suicdio, manteve-se um pensador de grande
agudeza mental e leal realidade dos fatos, mas tambm desenvolveu a confiana de que a vida ser
construda de fazer, sofrer e criar.
Bruce E. Levine