INFECTOLOGIA

acadmico bolsista

tuberculose

Definio
A tuberculose (TB) uma doena infecciosa crnica
de etiologia bacteriana: Mycobacterium tuberculosis.
Duas caractersticas fisiopatognicas marcam a doena: formao de granulomas teciduais e reao de
hipersensibilidade celular. Seu perodo de latncia geralmente longo, sendo o pulmo o rgo mais acometido,
embora outros rgos possam estar envolvidos, nestes
casos sendo a doena chamada de TB extra-pulmonar.
Os casos no tratados adequadamente evoluem de forma
crnica, podendo ser letais. Com o advento da sndrome
da imunodeficincia adquirida (SIDA), a TB voltou a ser um
importante problema de sade pblica, inclusive para os
pases desenvolvidos. Por este motivo, a TB permanece
como um tpico que deve ser incansavelmente ensinado
e enfatizado pelas diferentes escolas de sade. O presente
captulo abordar com enfoque principal forma clnica da
doena: a TB pulmonar.

Etiologia e transmisso
O M. tuberculosis uma bactria do gnero Mycobacterium, da famlia Mycobacteriaceae e ordem Actinemycetales. Este agente foi descoberto por Robert Koch no
ano de 1882; a sigla BK, definitivamente consagrada pela
literatura mdica, quer dizer Bacilo de Koch (Figura 1).
O BK um microrganismo intracelular obrigatrio e tem
como caracterstica principal ser um bacilo lcool-cidoresistente (BAAR), sendo capaz de reter e se corar pelo
agente carbol-fucsina mesmo aps a lavagem com cido
e/ou lcool. Esta caracterstica tradicionalmente usada
para identificao das micobactrias atravs da bacterioscopia das secrees, como o escarro.
A transmisso do M. tuberculosis ocorre de pessoa
a pessoa, principalmente pela via respiratria, atravs
da inalao de gotculas infecciosas lanadas no ar por
meio da tosse dos portadores de TB pulmonar cavitria. A
infeco de um indivduo susceptvel ocorre quando esses
bacilos so inalados.

EPIDEMIOLOGIA
Nos pases do primeiro mundo, nos quais a prevalncia
da doena j era relativamente baixa, a TB quase foi erradicada at a dcada de 80, havendo posteriormente um

ressurgimento associado SIDA. Entretanto, no mundo subdesenvolvido o problema da TB manteve-se relativamente

constante e grave, no gozando de modificaes no perfil
epidemiolgico, o que pode ser explicado pelas grandes
disparidades sociais e econmicas encontradas nestes
pases. Assim, dos 10 milhes de novos casos anuais de
TB no mundo, 9,5 milhes (95%) ocorrem nos pases em
desenvolvimento.
Atualmente no mundo, a TB seja a doena infecciosa
lder de morbidade e mortalidade.

Formas clnicas
TB primria
A maioria dos casos de TB primria assintomtica.
A primoinfeco freqentemente ocorre na infncia e, no
adulto, nas reas de baixa prevalncia. A maioria das infeces primrias subclnica e, portanto, no passvel
de diagnstico atravs do RX convencional. As manifestaes clnicas, quando presentes, so variveis, incluindo
tosse seca ou produtiva, sibilos, febre, cansao, perda de
apetite e ponderal.

Tuberculose reativada
Este termo usado para designar a doena nos adultos, resultando usualmente da reativao de focos latentes
localizados nas partes posteriores dos lobos pulmonares
superiores, as quais foram atingidas por via hematognica
durante a primo-infeco. A tabela 1 mostra as condies
que predispem TB reativada. s vezes, a TB no adulto
ocorre por nova inoculao dos bacilos em um indivduo
j sensibilizado por uma infeco prvia. Isto chamado
de reinfeco exgena. A TB no adulto est caracterizada
pela evoluo crnica, necrose de caseificao com eliminao de material lquido, cavitao e presena simultnea
de reao cicatricial em diferentes reas pulmonares. As
formas de incio da doena so:
Insidioso h o aparecimento gradual de fadiga, anorexia, perda ponderal e outros sintomas vagos, seguidos
de febre baixa intermitente freqentemente associada
sudorese noturna excessiva.
Catarral tosse produtiva progressiva com hemopticos
ocasionais. Febre e sudorese noturna tambm ocorrem.

infectologia

Hemoptica a manifestao inicial a hemoptise

associada ou no aos outros achados j mencionados.
Dor pleurtica pode ser a queixa principal, com ou sem
derrame pleural associado.
Agudo - sintomas aparecem e evoluem rapidamente

Tuberculose extrapulmonar
A TB extrapulmonar, embora no acarrete risco de
transmisso, vem se tornando cada vez mais importante
por apresentar incidncia em ascenso, o que est intima-mente relacionado epidemia da SIDA. As formas de
TB extrapulmonar, em ordem decrescente de freqncia,
so: ganglionar, pleural, geniturinria, ssea, menngea
e peritoneal. Outras formas incluem: pericrdica, larngea,
supra-renal, intestinal, oftlmica e cutnea.

BACTERIOLOGIA
Baciloscopia direta do escarro
Permite diagnosticar os casos bacilferos, os quais so
as principais fontes de infeco. Consegue detectar de 70
a 80% dos casos de TB pulmonar em uma comunidade.
O rendimento diagnstico do escarro induzido (coleta
do escarro aps nebulizao ultrasnica com soluo de
salina hipertnica a 3%) semelhante ao lavado broncoalveolar, a broncoscopia na tuberculose, associada ou no
bipsia transbrnquica, estaria indicada nas seguintes
situaes:
baciloscopia do escarro induzido negativa;
na suspeita de outra doena pulmonar que no tuberculose;
na presena de doena que acomete difusamente o
parnquima pulmonar;

Diagnstico

na suspeita de tuberculose endobrnquica;

A histria clnica e o exame fsico importante para a

suspeita diagnstica. O RX de trax consegue auxiliar o
diagnstico na maioria das vezes. Os mtodos de bacteriologia ocupam um papel fundamental no diagnstico da TB,
permitindo a correta identificao do BK.

em pacientes imunodeprimidos, particularmente

infectados pelo HIV.

ANAMNESE
Os dados importantes na histria clnica do suspeito
de TB so:
contato com um portador de TB;
sintomas e sinais sugestivos de TB pulmonar tosse
seca ou produtiva por trs semanas ou mais, febre
vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor
torcica, dispnia e astenia;
histria de tratamento anterior para tuberculose;
presena de fatores de risco para TB reativada (Tabela 1).
Tabela 1. Fatores predisponentes para desenvolvimento
de TB reativada.
Infeco pelo HIV
Terapia imunossupressora
Neoplasia hematolgica (ex.: linfoma)
Terapia com corticides
Silicose
Diabetes Mellitus
Insuficincia renal crnica

Tabela 2. Indicaes da baciloscopia direta do escarro.

Adultos que procuram o servio de sade por
apresentarem queixas respiratrias ou que informam ter
tosse e expectorao por trs ou mais semanas;
Pacientes que apresentam alteraes pulmonares no RX
de trax;
Contatos de casos de TB pulmonar bacilferos que
apresentam queixas respiratrias.
Ministrio da Sade. Manual Tcnico para o controle da tuberculose 2002.

Tabela 3. Recomendaes diagnsticas e orientaes ao

paciente para a baciloscopia do escarro.
Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas
amostras de escarro
Na primeira consulta.
Na segunda, independente do resultado da primeira, na
manh do dia seguinte ao despertar. Essa amostra, em
geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque
composta da secreo acumulada na rvore brnquica
por toda a noite.
Orientaes ao paciente
Ao despertar pela manh, lavar a boca, sem escovar os
dentes, inspirar profundamente, prender a respirao
por um instante e escarrar aps forar a tosse. Repetir
essa operao at obter duas eliminaes de escarro,
evitando que esse escorra pela parede externa do pote;

Gastrectomia ou cirurgia de by pass gastrintestinal

recente

O pote deve ser tampado e colocado em um saco

plstico com a tampa para cima, cuidando para que
permanea nessa posio;

Desnutrio protico-calrica

Lavar as mos aps esse procedimento.

Uso de drogas intravenosas

Ministrio da Sade. Manual Tcnico para o controle da tuberculose 2002.

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Cultura para BK
As indicaes prioritrias para a realizao de cultura para micobactrias so:
casos pulmonares suspeitos e negativos a baciloscopia;
espcimes paucibacilares e extrapulmonares;
todo espcime de paciente soropositivo para
HIV/AIDS;
todos os casos de retratamento aps falncia bacteriolgica ao RHZ; ou recidiva da doena; ou reincio
aps abandono, com teste de sensibilidade;
suspeita de resistncia s drogas, seguida de teste
de sensibilidade;
suspeita de micobacteriose no tuberculosa, seguida da identificao da espcie do bacilo.

Tcnicas de biologia molecular

As tcnicas de amplificao de cidos nuclicos, tendo
como alvo seqenciais especficas de microorganismos,
surgiram como promissores instrumentos para o diagnstico da TB sensvel ou resistente. Podem ser aplicadas
aos espcimes clnicos e compreendem as seguintes alternativas: reao em cadeia de polimerase, amplificao
mediada por transcrio, amplificao por deslocamento
de fita e reao em cadeia de ligase. Esses testes no
se aplicam para o acompanhamento de tratamento nem
substituem a cultura.
Recomenda-se que a tcnica de PCR no deva ser
usada na rotina diagnstica da TB pulmonar no nosso meio,
nem substituia a cultura. Poder ser usada em laboratrios
de referncia, naqueles casos que demandarem diagnstico rpido, considerando-se os testes validados para
as distintas situaes e as caractersticas da populao
estudada, antes da deciso diagnstica final.
Definio de caso de TB
De acordo com as normas tcnicas do Ministrio
da Sade, denomina-se:
Caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia ou cultura e
aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnstico de tuberculose.
Caso novo doente com TB que nunca se submeteu quimioterapia antituberculosa, fez uso de
tuberculost-ticos por menos de 30 dias ou submeteu-se ao tratamento para tuberculose h cinco
anos ou mais.

Segundo normas tcnicas do Ministrio da Sade,

a busca ativa de casos de TB na comunidade deve
ser realizada:
Nos sintomticos respiratrios pessoas maiores
de 15 anos que procuram os servios de sade por
qualquer motivo e apresentam queixas de tosse
e expectorao por trs semanas ou mais. Entre
esses, deve-se procurar o doente com tuberculose
pulmonar bacilfera, fonte de infeco para outros
indivduos;
Nos contatos de casos de tuberculose toda
pessoa, parente ou no, que coabita com um doente
de tuberculose;
Nas populaes de maior risco de adoecimento
(ateno ESPECIAL para este grupo) os residentes em comunidades fechadas, como presdios,
manicmios, abrigos e asilos e indivduos etilistas,
usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos
por uso de medicamentos ou por doenas imunossupressoras (AIDS, DM) e ainda os trabalhadores
em situaes especiais, que mantm contato prximo com doente com TB pulmonar bacilfera.
Nos suspeitos radiolgicos pacientes com
imagens suspeitas de TB que chegam no servio
de sade.

ESTUDO RADIOLGICO DO TRAX

A tuberculose apresenta opacidades radiolgicas na
maioria dos casos, constituindo um relevante instrumento
diagnstico. Deve-se considerar duas situaes distintas:
a tuberculose primria e a tuberculose secundria, pois se
manifestam clnica e radiologicamente de formas distintas.

Tuberculose primria
As apresentaes mais comuns so:
Consolidao parenquimatosa.
Linfonodomegalia mediastinal e hilar - tipicamente hilar, paratraqueal direito.
Atelectasia
Derrame pleural
Padro miliar ou micronodular acomete, preferencialmente, crianas com menos de dois anos
e imunodeprimidos.

Tuberculose secundria
a forma mais comum de adoecimento entre os adultos
e adolescentes, com 85% dos casos tendo apresentao

infectologia

pulmonar. Esta localizao a mais freqente mesmo entre

os portadores de imunodeficincia, como a co-infeco
TB/HIV. Nessas situaes, a forma pulmonar ocorre em
60% a 70% dos casos. Na radiografia de trax os achados
mais freqentes so:
Opacidade heterognea
Cavidades

dimetro de 5 a 9 mm reator fraco. Pode estar

com micobactrias atpicas, vacinados com BCG ou
infectados por M. tuberculosis em locais onde h alta
incidncia da doena.
dimetro 10 mm reator forte. Indivduos infectados
pelo M. tuberculosis ou vacinados com BCG, desde
que esta seja recente (ltimos 2 anos).

Padro retculo-nodular
Ndulo .
Bandas parenquimatosas

Tomografia computadorizada do trax (TC)

A TC um mtodo de imagem de maior custo e s est
disponvel em centros de referncia. A tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) se justifica apenas
em situaes nas quais a radiografia de trax no contribui
para o diagnstico da doena em atividade.

Teste tuberculnico cutneo (TTC)

O TTC importante para a deteco da infeco pelo
BK, mas no serve para a determinao da atividade
da doena.
A tuberculina tambm produz reaes cruzadas
com outras micobactrias atpicas, porm, de fraca
intensidade. Tambm foram descritas reaes cruzadas
com brucelose e actinomicose.
A tuberculina s produz reaes drmicas quando
houver infeco por M. tuberculosis e alergia tuberculosa
(hipersensibilidade). De acordo com a classificao de
Gell e Coombs, a reao de hipersensibilidade do tipo IV
(retardada ou celular) se desenvolve com mais de 12 horas
e envolve as reaes mediadas por clulas. Ento, inicia-se
na derme depois de 10 horas uma endurao que chega
ao mximo entre 48 e 72 horas, desaparecendo lentamente
em alguns dias.
A tuberculina deve ser injetada na derme, na face
anterior do 1/3 mdio do antebrao esquerdo, usando-se
a tcnica de Mantoux. A quantidade de lquido injetado
de 0,1 ml (equivalente a 2 UT unidades de tuberculina),
havendo a formao de uma ppula isqumica no local.
A leitura efetuada aps 72 a 96 horas, embora a reao
possa ser lida at uma semana mais tarde. Com a reao
positiva, surge endurao que deve ser medida com rgua
milimetrada, transversalmente ao antebrao.
Caso haja a formao de eritema, este no deve ser
considerado.
A endurao definida em trs categorias:
dimetro at 4 mm no reator (reao negativa).
Indivduos no infectados pelo BK.

Observaes em relao ao TTC

Todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser
submetidos ao TTC. Considera-se reator aquele com
endurao 5 mm e no reator aquele com endurao 4 mm. Nos no reatores e em uso de terapia
antiretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses
aps o incio da terapia, devido possibilidade de
restaurao da resposta tuberculnica;
Nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo
entre aqueles imunizados h at dois anos, a prova
tuberculnica deve ser interpretada com cautela,
porque, em geral, apresenta reaes podendo
alcanar 10 mm ou mais;
Recomenda-se realizar o TTC em todos os profissionais dos servios de sade por ocasio de sua
admisso.

Indicaes de tratamento imediato

As normas tcnicas do Ministrio da Sade consideram, para tratamento imediato o paciente com
diagnstico de TB pulmonar bacilfera que estiver
enquadrado nos itens 1 e 2:
1) Considera-se TB pulmonar positiva o caso que
apresentar:
duas baciloscopias diretas positivas;
uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica
sugestiva de TB.
2) Se uma das amostras for positiva e a outra negativa
e no houver disponibilidade de RX de trax, deve-se
realizar o exame de uma 3 amostra, com todo o cuidado para a obteno de material adequado (escarro
e no saliva). Se essa 3 amostra for positiva, deve-se
proceder como no primeiro item. Se for negativa, o
paciente dever ser encaminhado para uma unidade
de referncia para investigao e diagnstico.

Tratamento
A TB praticamente curvel em 100% dos casos,
desde que o paciente receba o tratamento adequado. O
tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de

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controle da TB, uma vez que permite anular rapidamente

as maiores fontes de infeco, em poucos dias aps o incio
do tratamento adequado. Devido s mutaes freqentes
do BK, a combinao de drogas antituberculosas um item
fundamental do tratamento. O esquema inicial clssico inclui a
associao de trs drogas abrangendo Rifampicina, Hidrazida (Isoniazida) e Pirazinamida durante dois meses, seguidos
do terceiro ao sexto ms com rifampicina e hidrazida. Este
esquema tem sido designado elo acrnimo RIP ou RHZ, com
as suas iniciais representando, respectivamente rifampicina,
isoniazida e pirazinamida. Para os casos de intolerncia,
alergia ou resistncia aos tuberculostticos, as drogas etambutol (sigla: E) e estreptomicina (sigla: S) so indicadas. O
acompanhamento do paciente deve ser feito por consultas
regulares aliadas realizao mensal da baciloscopia de
controle, sendo indispensveis as do 2, 4 e 6 meses de
tratamento, no esquema bsico (esquema I) e esquema
bsico + etambutol (esquema IR) e no 3, 6, 9 e 12 meses,
nos casos do esquema III e esquemas especiais.

na co-infeco com o HIV/AIDS;

RHZ (2RHZ/7RH) dirio por nove meses para a meningoencefalite tuberculosa;
RHZE (2RHZE/4RHE) dirio por nove meses para
retratamento por recidiva aps cura ou reincio do tratamento por abandono;
SEEt[etionamida]Z (3SEEtZ/9EEt) 12 meses para
falncia bacteriolgica aos anteriores;
SEOFX[ofloxacina] (3SEOFX/9EOFX) 12 meses para
hepatopatias ou intolerncia severa.
Quando houver indicao da substituio das drogas
vigentes, as seguintes orientaes esto recomendadas:

Esquemas de tratamento
padronizados, para tuberculose
no Brasil

intolerncia pirazinamida substituir pelo etambutol

durante os dois meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4 RH);
intolerncia isoniazida substituir pelo etambutol e
pela estreptomicina nos 2 primeiros meses e etambutol durante os quatro ltimos meses (2 RESZ/4 RE);
intolerncia rifampicina substituir pela estreptomicina e etambutol durante os dois primeiros meses
e pelo etambutol durante os 10 meses restantes,
devendo o perodo de tratamento passar a ser de 12
meses (2 SEHZ/10 HE).

RHZ (2RHZ/4RH) dirio por seis meses para todas as

formas pulmonares e extrapulmonares, todas as idades, e
Tabela 4. Esquema bsico (ESQUEMA I) - 2RHZ/4RH. Indicao: casos novos de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar
Fases do Tratamento

Drogas

1 (2 meses RHZ)

2 (4 meses RH)

Peso (Kg)
20 (mg/kg/dia)

21-35 (mg/dia)

36-45 (mg/dia)

> 45 (mg/dia)

R
H
Z

10
10
35

300
200
1000

450
300
1500

600
400
2000

R
H

10
10

300
200

450
300

600
400

Observaes: a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma
refeio; b) Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientao de
especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado, na sua 2 fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH); c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem
ser encaminhados para unidades de referncia,em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).
Adaptado do Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

Tabela 5. Esquema de TB meningo-enceflica (ESQUEMA II) - RHZ/7RH

Peso (Kg)

Fases do Tratamento

Drogas

20 (mg/kg/dia) 21-35 (mg/dia)

36-45 (mg/dia)

> 45 (mg/dia)

1 (2 meses RHZ)

R
H
Z

10
10
35

300
200
1000

450
300
1500

600
400
2000

2 (7 meses RH)

R
H

10
10

300
200

450
300

600
400

Observaes: a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o esquema II; b) A internao mandatria
sempre que suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica; c) Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso
de corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do tratamento; d) Na criana, a prednisona administrada na
dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles;
e) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
Adaptado do Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

infectologia

Tabela 6. Esquema bsico + Etambutol (ESQUEMA IR) - 2 RHZE/4RHE. Indicao: casos de recidiva aps cura ou retorno
aps abandono do esquema I.
Peso (Kg)

Fases do Tratamento

Drogas

20 (mg/kg/dia) 21-35 (mg/dia)

36-45 (mg/dia)

> 45 (mg/dia)

1 (2 meses RHZE)

R
H
Z
E

10
10
35
25

300
200
1000
600

450
300
1500
800

600
400
2000
1200

2 (4 meses RH)

R
H
E

10
10
25

300
200
600

450
300
800

600
400
1200

Observaes: a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados em unidades de referncia para prescrio de
esquema individualizado; b) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia com o objetivo de avaliar o
uso do etambutol. Adaptado do Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

Tabela 7. Esquema para falncia (ESQUEMA III) - 3 SZEEt / 9 EEt. Indicao: Casos de falncia* de tratamento do esquema
I e esquema IR (Esquema I reforado)
Peso (Kg)

Fases do Tratamento

Drogas

20 (mg/kg/dia) 21-35 (mg/dia)

36-45 (mg/dia)

> 45 (mg/dia)

1 (3 meses SZEEt)

S
Z
E
Et

20
30
25
12

500
1000
600
250

1000
1500
800
500

1000
2000
1200
750

2 (9 meses EEt)

E
Et

25
12

600
250

800
500

1200
750

* Falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do 4 ou 5 ms de tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame.
Observaes: a) Os casos de suspeita de falncia aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados unidade de referncia para avaliao; b) A estreptomicina (s)
deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico correndo
por um mnimo de 1/2 hora; c) Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de sade,
o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses; d) Em pessoas
maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
Adaptado do Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

Tabela 8. Efeitos adversos menores dos tuberculostticos.

EFEITO ADVERSO

DROGA

CONDUTA

Irritao gstrica (nusea, vmito)

Epigastralgia e dor abdominal

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida

Reformular os horrios de administrao da medicao avaliar a funo heptica*

Artralgia ou artrite

Pirazinamida
Isoniazida

AAS

Neuropatia perifrica (queimao das extremidades)

Isoniazida
Etambutol

Vitamina B6

Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia)

Isoniazida

Orientao

Suor e urina cor de laranja

Rifampicina

Orientao

Prurido cutneo

Isoniazida
Rifampicina

Anti-histamnico

Hiperuricemia (com ou sem sintomas)

Febre

Pirazinamida
Etambutol
Rifampicina
Isoniazida

Orientao diettica
Orientao

*Neste caso, devemos adotar a seguinte conduta: a) suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomticos. Controlados os sintomas,
reiniciar o tratamento, indicando a administrao da pirazinamida aps o almoo e da rifampicina combinada com a isoniazida aps o desjejum; b) havendo
novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e,
finalmente, rifampicina; c) quando no houver resoluo das queixas e nesta fase j tiver sido identificada a droga responsvel pelos sintomas, o esquema deve
ser modificado (vide texto).
Fonte: Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

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Tabela 9. Efeitos adversos maiores dos tuberculostticos.

EFEITO ADVERSO

DROGA

CONDUTA

Exantemas

Estreptomicina
Rifampicina

Suspender o tratamento; reintroduzir o

tratamento droga a droga aps a resoluo;
substituir o esquema nos casos graves ou
reincidentes

Hipoacusia

Estreptomicina

Suspender a droga e substitu-la pela

melhor opo

Vertigem e nistagmo

Estreptomicina

Suspender a droga e substitu-la pela

melhor opo

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia

txica e coma

Isoniazida

Substituir por estreptomicina + etambutol

Neurite ptica

Etambutol
Isoniazida

Substituir

Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite,

alterao das provas de funo heptica)

Todas

Suspender o tratamento temporariamente

at resoluo

Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia,

anemia hemoltica,
agranulocitose, vasculite

Rifampicina
Isoniazida

Dependendo da gravidade, suspender tratamento e reavaliar o esquema de tratamento

Nefrite intersticial

Rifampicina, principalmente
intermitente

Suspender o tratamento

Rabdomilise com mioglobinria e

insuficincia renal

Pirazinamida

Suspender o tratamento

Fonte: Manual Tcnico para o controle da TB Ministrio da Sade, 2002.

CRITRIOS DE CURA
A alta do paciente por cura dada quando, ao trmino
do tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias
negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no
final do tratamento.

tuberculose extrapulmonar
Tuberculose pleural
O aspecto do lquido pleural geralmente amarelo turvo,
e raramente hemorrgico. A glicose do lquido influenciada
pelos nveis sricos e no pode ser utilizada como parmetro
diagnstico. Nveis inferiores 60 mg/dL so infrequentes,
porm podem ocorrer em empiemas bacterianos ou de origem tuberculosa, neoplsica ou artrite reumatide. O nmero
de leuccitos varivel, na fase inicial pode haver predomnio de polimorfonucleares e presena de algumas clulas
mesoteliais. Aps alguns dias, o predomnio de linfcitos
(> 75%), tornando-se as clulas mesoteliais escassas.
O exame histopatolgico est indicado em todo derrame pleural exsudativo que permanece com etiologia
desconhecida, com uma estimativa de que o diagnstico
de TB se confirme em 80% dos casos na primeira bipsia.
O granuloma com necrose caseosa na pleura, indica alta
probabilidade de etiologia tuberculosa.

inicialmente, com posterior positivao. Em pacientes imunodeprimidos, o resultado negativo no exclui o diagnstico.
Outros mtodos diagnsticos como a dosagem de adenosina deaminase (ADA), podem ser utilizados na rotina de
investigao de TB pleural. A ADA produzida por linfcitos
e moncitos, e se eleva quando estes esto ativados (> 40U
por L), seu diagnstico diferencial necessariamente inclui o
empiema, linfomas, artrite reumatide, e mais raramente o
adenocarcinoma. Nestes casos, importante para a diferenciao do diagnstico a avaliao da histria clnica do
paciente e dos demais exames complementares. Os linfomas, menos freqentes, representam o principal problema no
diagnstico diferencial, uma vez que possui exsudato linfoctico, faixa etria, histria clnica e ADA elevado, assim como
a TB, acrescido ao fato de tambm estar frequentemente
associado SIDA. Nestes casos, exames citolgicos do
lquido pleural associados tcnicas de imunofenotipagem,
fazem com relativa segurana o diagnstico etiolgico.
Desta forma podemos entender que aceitvel o incio
da teraputica para TB pleural em pacientes com histria
clnica sugestiva de TB, associado :
lquido pleural exsudativo
citometria quantitativa com predomnio de linfcitos
> 75%
ausncia de clulas neoplsicas na citologia
ADA > 40U/L

A prova tuberculnica (PPD) quase sempre positiva, sendo considerada como mtodo auxiliar, podendo ser negativa

infectologia

Tuberculose ganglionar perifrica

O diagnstico da tuberculose ganglionar anatomopatolgico, feito atravs de bipsia do gnglio. O material
tambm pode ser obtido atravs de puno aspirativa da
massa ganglionar, indicada especialmente em linfonodos
amolecidos em vias de supurao. Nestes casos, o rendimento da baciloscopia alto, semelhante ao da bipsia,
alm de ser um procedimento ambulatorial.

A tuberculose ssea, por ocasio da sua manifestao

a nvel vertebral, tipicamente acomete corpos vertebrais
contguos e seus respectivos discos intervertebrais. H
uma aparente predileo pelos corpos vertebrais, embora
elementos vertebrais posteriores possam tambm estar
envolvidos. A regio torcica e lombar, principalmente a
transio traco-lombar, so os locais mais comumente
afetados, assim como os tecidos moles paravertebrais.

A leso apresenta-se como um granuloma, geralmente

com necrose caseosa e infiltrado histiocitrio de clulas
multinucleadas. O achado de bacilo lcool-cidorresistente
(BAAR) na leso importante para a concluso do diagnstico. Este material deve ser enviado para a realizao de
baciloscopia e cultura para micobactrias rotineiramente.

Tuberculose Disseminada

Meningoencefalite tuberculosa
Esta a forma mais grave de TB, mas felizmente corresponde a uma pequena porcentagem dos casos extrapulmonares da doena, devido principalmente elevada
cobertura vacinal da BCG em crianas, no Brasil.
A diferenciao entre os casos de meningite bacteriana e tuberculosa baseada em critrios clnicos difcil, e os mtodos laboratoriais disponveis ainda apresentam baixa sensibilidade.
O comprometimento do SNC pode apresentar-se de
duas formas: a meningoenceflica (mais comum) e o tuberculoma intracraniano.
O lquor possui caractersticas semelhantes s da
meningite assptica, lmpido podendo ser hipertenso.
marcado por pleocitose, predomnio de linfomononucleares, embora possa haver um maior nmero de neutrfilos
na fase inicial da doena, protena elevada e glicose baixa
(<50% em relao srica). A bacterioscopia geralmente
negativa, e a cultura, embora mais sensvel, permite o
isolamento do bacilo em apenas 15% dos casos.
Outro exame til para este diagnstico a TC de crnio. Os achados compatveis com TB menngea so os
seguintes: hidrocefalia, edema cerebral, espessamento
da meninge basal e indcios de pequenos infartos parenquimatosos.
Essa forma extrapulmonar indica internao hospitalar
e uso de corticide por 1 a 4 meses

Tuberculose vertebral
Denominada mal de Pott esta forma de acometimento
ocorre em menos de 1% dos pacientes com tuberculose.
A confirmao diagnstica pode ser obtida atravs
da puno-bipsia com agulha e cultura do patgeno
ou identificao do granuloma tuberculoso no material
examinado. O uso da Reao de Cadeia da Polimerase
(PCR) tem permitido o diagnstico mais rpido e seguro
nos casos de suspeita de tuberculose.

10

As infeces vertebrais, principalmente a tuberculose

vertebral, so resultados da disseminao hematognica
do agente infeccioso aos corpos vertebrais.

O diagnstico de TB disseminada segue a mesma rotina

anteriormente mencionada, dependendo do stio que est
sendo acometido. A hemocultura deve ser sempre realizada
em casos de suspeita de disseminao da doena. Entre
os novos meios de cultura para micobactrias, destaca-se
o BACTEC 9000.

PREVENO
A vacinao com BCG tem sido motivo de controvrsias entre diversos estudos. No Brasil, ela usada para
prevenir os tipos graves de TB (ex.: meningite tuberculosa),
fazendo parte do calendrio nacional de vacinao. A sua
aplicao geralmente ocorre em neonatos (recomendada
de 0 a 4 anos de idade), tendo como expectativa diminuir
em cerca de 70% a 80% o risco de adoecimento com durao de aproximadamente 15 anos. J a vacinao nos
adultos usada como medida de proteo para pessoas
expostas TB. Vrios estudos indicam a vacinao como
forma preventiva para os profissionais da sade que atendem pacientes tuberculosos, principalmente com altas
taxas de tuberculose multi resistente a drogas, enfermarias
especializadas no atendimento de pacientes HIV-positivo
e onde as medidas preventivas so ineficazes.
A quimioprofilaxia, geralmente com a izoniazida (10
mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente,
durante seis meses), uma das mais eficientes armas no
combate TB. Ela est indicada nas seguintes situaes:
contactantes menores de 15 anos, no vacinados
com BCG e reatores ao TTC, sem evidncia de tuberculose doena;
recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero; nesse
caso a isoniazida administrada por trs meses e,
aps esse perodo, faz-se TTC. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais
trs meses; se no, interrompe-se o uso da isoniazida
e vacina-se com BCG;
contactantes intradomiciliares de bacilferos e imunodeprimidos;

acadmico bolsista

indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12

meses), isto , que tiveram um aumento na resposta
tuberculnica de, no mnimo, 10 mm;
populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia
est indicada em todo o contato de TB bacilfero,
reator forte ao PPD, independente da idade e do
estado vacinal, aps avaliao clnica e afastada
a possibilidade de tuberculose-doena, atravs de
baciloscopia e do exame radiolgico;
reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose
ativa, mas com condies clnicas associadas a alto
risco de desenvolv-la, como:
- alcoolismo
- diabetes Mellitus
- silicose
- nefropatias graves

- sarcoidose
- linfomas
- pacientes com uso prolongado de corticoes-terides
em dose de imunodepresso
- pacientes submetidos quimioterapia antineo-plsica
- pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores
- portadores de imagens radiogrficas compatveis com
tuberculose inativa, sem histria de quimioterapia prvia
Co-infectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser
submetido a prova tuberculnica, sendo de 5 mm em vez
de 10 mm, o limite da reao ao PPD, para considerar-se
uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis.
A conduta recomendada pelo Ministrio da Sade frente
a um indivduo contactante de um caso ndice de TB est
representada na figura 1.

Figura 1. Procedimentos indicados para avaliao dos contatos domiciliares de casos de TB com baciloscopia positiva.
Fonte: Manual tcnico para o controle da TB. Ministrio da Sade, 2002

11

infectologia

dengue

Introduo
Trata-se de uma doena infecciosa febril aguda de
etiologia viral e, que na maior parte dos casos, possui um
curso benigno. Em algumas circunstncias, principalmente durante epidemias, onde h circulao simultnea de
um ou mais sorotipos virais, pode haver um aumento dos
casos de dengue hemorrgico, forma de manifestao
mais grave da doena.

Etiologia
Os vrus do dengue so arbovrus, transmitidos por
mosquitos do gnero Aedes. Constituem um complexo
antignico da famlia Flaviviridae, do gnero Flavivirus. Este
gnero inclui 68 espcies, sendo que destas apenas 4 so
os sorotipos capazes de levar transmisso da doena
pelos mosquitos do gnero Aedes.

Epidemiologia
O dengue a mais importante arbovirose que afeta o
homem, principalmente nos pases tropicais, onde o clima
e os hbitos urbanos criam condies que favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti. A infeco
causada pelo vrus do dengue vem crescendo nos ltimos
anos em prevalncia e extenso geogrfica, em funo
da velocidade de circulao e replicao viral, facilitada
pela enorme capacidade de adaptao dos mosquitos
e pela dificuldade do homem em evitar adequadamente
esta proliferao.
O vrus transmitido pela fmea do mosquito Aedes,
principalmente o Aedes aegypti, muito bem adaptado ao
meio urbano, desenvolvendo-se em sua fase larvria em
colees de gua como caixas dgua abertas, poos,
pneus, vasos de plantas e outros recipientes que possam
acumular gua parada. Outro mosquito que tambm pode
levar transmisso da doena o Aedes albopictus, seu
papel semelhante ao do A.aegypti, porm ele possui
capacidade de se adaptar a regies temperadas.
A principal fonte de infeco o prprio homem, que
serve como uma espcie de reservatrio para disseminao da doena. Os principais responsveis pela expanso
geogrfica da doena so o deslocamento das pessoas
infectadas e o transporte passivo do mosquito ou seus

12

ovos, uma vez que possuem autonomia de vo limitada. As

pessoas contaminadas so infectantes para o mosquito
at o quinto dia de doena e o perodo de incubao dura
de 3 a 6 dias (podendo se extender at 15 dias).

Patognese do Dengue
A forma clssica do dengue uma doena febril
auto-limitada que se caracteriza por: febre, cefalia, mialgia, astenia e dor abdominal. Desde 1950, a forma mais
severa da doena, conhecida como febre hemorrgica
do dengue, foi reconhecida. Os sintomas gerais do dengue com febre e mal estar surgem aps a incubao, em
torno de dois sete dias, coincidindo com o perodo de
viremia. Esses sintomas relacionam-se aos nveis sricos
elevados de citocinas liberadas pelos macrfagos ao inte
ragirem com os linfcitos T helper ativados. A leucopenia e
a discreta depresso medular que se apresentam nesses
casos tambm relacionam-se aos altos teores de citocinas. As mialgias ocorrem devido multiplicao viral no
prprio tecido muscular, com acometimento dos msculos
oculomotores, o que responsvel por causar a cefalia
retrorbitrria que muitos pacientes apresentam.
A febre do dengue na forma clssica autolimitada, e o
desaparecimento da doena coincide com o surgimento da
vigorosa resposta imune. Os anticorpos IgM especficos
so detectveis a partir do quarto dia aps o incio dos
sintomas, atingindo os nveis mais elevados por volta do
stimo ou oitavo dia e declinando lentamente, passando
a no ser detectveis aps alguns meses. As IgG especficas so observadas, em nveis baixos, a partir do quarto
dia aps o incio dos sintomas, elevam-se atingindo altos
teores em duas semanas e mantm-se detectveis por
vrios anos, conferindo imunidade contra o tipo infectante,
provavelmente, por toda a vida.
A segunda forma de resposta imune ao vrus do dengue
responsvel pela forma do dengue hemorrgico/sndrome
de choque do dengue. Essa resposta imune pode ser
observada em dois grupos de indivduos: acima de um
ano de idade com uma reinfeco por dengue (mais de
90% dos casos) e crianas, menores de um ano, infectadas pela primeira vez, filhos de mes que possuem
anticorpos contra dengue. Essa forma mais comum em
pases do sudeste asitico e oceano pacfico ocidental,
onde a virose ocorre endemicamente, com circulao simultnea de mais de um tipo viral. No Brasil, atualmente,

acadmico bolsista

ocorre a mesma situao devido circulao simultnea

dos vrus dengue tipos1 e 2.
Nos casos de reinfeco pelo dengue apresentando a
sua forma hemorrgica, observa-se que os anticorpos prexistentes, obtidos na ocasio da infeco prvia por outro
tipo viral, no neutralizam o segundo vrus infectante.

Quadro clnico
Dengue clssico
As infeces pelo vrus do dengue podem ser assintomticas ou produzir febre no diferenciada de outros
estados infecciosos, febre do dengue clssico ou febre
do dengue hemorrgico.
As manifestaes clnicas dependem, na maioria dos
casos, da idade do paciente. Os lactentes e as crianas menores podem sofrer de febre no diferenciada
com erupo mculopapular. As crianas maiores e
os adultos podem manifestar desde uma sndrome febril
benigna at uma forma clssica incapacitante com incio
abrupto de febre alta, cefalia severa, dor retrorbitria,
dores articulares e musculares e erupo cutnea. O
aparecimento de hemorragias cutneas (com prova do
lao positiva ou petquias) no so incomuns. A leucopenia um achado caracterstico e a trombocitopenia
observada ocasionalmente. A taxa de mortalidade nesta
forma de dengue extremamente baixa.

Desconforto epigstrico e dores abdominais generalizadas

tambm so comuns. A temperatura tipicamente alta e
se mantm elevada durante 2 a 7 dias, quando cai a nveis
normais ou subnormais.
Durante o incio da fase febril podem ser observadas
pequenas petquias espalhadas pelas extremidades, axilas, face e vu palatino. Pode-se observar uma erupo
mculo-papular ou um rash semelhante ao da rubola,
em fases precoces ou tardias da doena. A epistaxe e o
sangramento gengival so menos comuns. Ocasionalmente
ocorre hemorragia gastrintestinal moderada.
O tamanho do fgado no tem correlao com a severidade da doena, porm a hepatomegalia mais freqente
nos casos de choque, podendo ser dolorosa na maioria
dos casos.
Em casos graves, ainda no incio do quadro febril, o
estado do paciente se deteriora repentinamente. Entre o
terceiro e stimo dia de doena, por ocasio da defervescncia da febre, surgem sinais de insuficincia circulatria,
tais como pele fria, manchada e congestionada, cianose
perifrica e taquisfigmia.
O choque se caracteriza por pulso rpido e fraco,
com hipotenso e inquietao. A maioria dos pacientes
permanece consciente at quase o estgio terminal. O
choque evolui rapidamente. O paciente pode morrer em
12 a 24 horas se no for tratado adequadamente, apresentando acidose metablica e coagulao intravascular
disseminada.
A convalescna dos pacientes com dengue hemorrgica, com ou sem choque, de curta durao e sem
maiores problemas. Nos casos de choque profundo os
pacientes que sobrevivem se recuperam em 2 a 3 dias.
Um achado comum no perodo de convalescna a
bradicardia ou arritmia sinusal.
Na presena de hemoconcentrao e plaquetopenia,
com ou sem manifestaes hemorrgicas, esses pacientes devem ser considerados como acometidos por dengue do tipo hemorrgico. Nestes casos os pacientes
devem ser categorizados de acordo com a classificao
de gravidade da OMS.

Figura 1. Paciente apresentando um exantema morbiliforme tpico do

dengue.

Dengue hemorrgico
Caracteriza-se por quatro manifestaes clnicas principais: febre alta, fenmenos hemorrgicos, hepatomegalia (geralmente dolorosa) e insuficincia circulatria.
Tm incio com o aparecimento sbito de febre alta
acompanhada de rubor facial e outros sintomas inespecficos como anorexia, vmitos, cefalia, mialgias e artralgias.
Alguns pacientes se queixam de dores de garganta e, no
exame, pode-se constatar uma faringe congestionada.

Exames complementares
A prova do lao como exame de triagem intil e perigosa. Isto porque cerca de 20-50% dos casos de dengue
hemorrgico possuem resultado negativo. postivo em
80% dos casos hemorrgicos e em at 25% dos casos
clssicos, no permitindo tambm a diferenciao entre as
duas formas. Outro incoveniente que esta prova tambm
pode estar positiva em outras doenas, como a leptospirose, malria, febre amarela, sepse e rubola.
Leucograma: deve-se excluir leucocitose e desvio
esquerda para afastar patologias de origem bacteriana.
Tambm comum a presena de leucopenia.

13

infectologia

Contagem de plaquetas: casos com valores inferiores

a 100.000 tendem a ter uma evoluo mais grave. Deve
ser feita em todos os pacientes com mais de trs dias de
evoluo.
Hematcrito: preferencialmente o microhematcrito.
Nos casos hemorrgicos seu valor deve ser 20% superior ao valor normal. Nos primeiros dias de evoluo os
valores provavelmente ainda esto normais, a no ser que
haja desidratao. Quando o valor do hematcrito inicial
do paciente desconhecido, consideramos elevado
quando superior a 45%.

No h tratamento especfico para o dengue, porm

devemos estar conscientes de que o procedimento fundamental a ser realizado nestes casos , sem dvida
alguma, a hidratao, que deve ser realizada em todos
os pacientes.
Tabela 2. Diagnstico diferencial do dengue.
Leptospirose

Infeces respiratrias

Sarampo

Parvovirose

Rubola

Malria

A confirmao etiolgica no necessria para o

manejo inicial da doena.

Febre amarela

Menigococcemia

Essa confirmao deve ser feita atravs de sorologia

ou cultura do vrus, o que normalmente realizado em
laboratrios de referncia. .

Meningoencefalites

Pielonefrite

Faringites

Sepse

Tabela 1. Classificao de gravidade do dengue segundo

a OMS
GRAU I
Plaquetopenia + hemoconcentrao + ausncia de sangramento espontneo
GRAU II
Plaqueotopenia + hemoconcentrao + presena de
sangramento espontneo
GRAU III
Plaqueotopenia + hemoconcentrao + insuficincia
circulatria
GRAU IV
Plaquetopenia + hemoconcentrao + choque instalado
com PA zero e pulso impalpvel

Diagnstico Diferencial
A histria da doena deve ser bem caracterizada. Devemos ter em mente que nem todo paciente com febre e
mialgia tem dengue e uma anamnese eficiente associada
a um exame fsico bem executado podem auxiliar bastante
nesta diferenciao.

Tratamento
A principal anomalia fisiopatolgica constatada no
dengue hemorrgico / sndrome de choque do dengue
um aumento agudo da permeabilidade vascular.

Endocardites

Medidas teraputicas
Hidratao oral: nos casos de dengue clssico a
hidratao oral no volume mais tolervel possvel a escolha, aumentando a ingesta hdrica do paciente atravs
de lquidos ingeridos habitualmente pelo mesmo. Outra
alternativa o soro caseiro ou solues de reidratao
oral da OMS. Na maioria dos casos de dengue hemor
rgico classificados nos estgios I e II, a hidratao
oral e acompanhamento ambulatorial so suficientes.
O volume administrado gira em torno de 50 a 100 ml/Kg
a serem ingeridos de forma fracionada em 4-6 horas.
Estes valores podem ser corrigidos para mais ou menos
de acordo com o valor do hematcrito, perdas lquidas e
grau de desidratao.
Hidratao parenteral: est indicada apenas nos
pacientes com quadros mais graves, indepentente da
classificao do tipo e grau de dengue ou nos casos onde
no possvel a hidratao oral. A reposio volmica
inicial deve ser rpida, porm no podemos esquecer de
avaliar a capacidade cardaca e o risco de hiperidratao.
Os critrios para interrupo da hidratao so o retorno
do hematcrito para cerca de 40%, diurese satisfatria e
estabilidade hemodinmica. Nos casos de choque o ideal
ainda garantir um bom acesso perifrico, uma vez que
condenvel punes de veias subclvia ou jugular devido
ao risco aumentado de sangramento nestes pacientes.

Nos casos graves, o incio do choque sbito e o hematcrito se eleva abruptamente medida que o plasma extravasa
atravs do endotlio. Se no for corrigido, o choque hipovolmico leva hipxia tissular, acidose metablica e morte.

Antitrmicos: a droga de escolha o Paracetamol

(Acetaminofen), devendo-se evitar os salicilatos, uma vez
que causam sangramento e acidose devido a sua ao
antiplaquetria. A literatura tambm orienta que seja evitado
o uso de dipirona, uma vez que pode causar sonolncia
e manifestaes alrgicas que podem piorar ou confundir
o quadro clnico.

As mudanas hemostticas na forma hemorrgica

envolvem trs fatores: alteraes vasculares, trombocitopenia e distrbios de coagulao.

Antiemticos: deve-se evitar o uso de metoclopramida

em crianas devido aos efeitos de depresso do SNC e
reaes extrapiramidais.

14

acadmico bolsista

Consideraes finais
A maioria dos pacientes evolui para a cura num
perodo em torno de 7 dias. A alta definitiva pode ser
dada aps 48 horas de apirexia. No perodo de convalescena o paciente pode apresentar fadiga por um perodo
prolongado.

No h vacina eficaz contra o dengue, ao contrrio

do que ocorre na febre amarela, porm ainda existem
estudos neste campo sem comprovao cientfica at o
momento.

15

infectologia

sepse

De forma a evitar ambigidade na interpretao de ensaios clnicos e a facilitar a comunicao de todos os mdicos ao redor do mundo, em 1992 um comit de especialistas
entrou em consenso a respeito da correta terminologia para
definir sepse e suas sndromes correlatas (Tabela 1).

ETIOLOGIA
Qualquer microorganismo (bactria, vrus, protozorio,
fungo, espiroqueta ou rickettsia) pode, virtualmente, causar
sepse ou choque sptico. O quadro clnico pode ser indistinguvel nessas diversas infeces. A tabela 2 mostra as
principais etiologias microbianas nas estatsticas dos EUA.

FISIOPATOLOGIA

entre constituintes celulares microbianos e componentes

do sistema imune do hospedeiro. Os principais constituintes dos microorganismos capazes de induzir a sepse so
mostrados na tabela 3. A figura 1 ilustra as principais etapas
na fisiopatologia da sepse.
Inicialmente, a colonizao e proliferao de um microorganismo em um tecido do origem a respostas inflamatrias locais e sistmicas, na dependncia das caractersticas
do hospedeiro e da virulncia do microorganismo. A replicao do microorganismo libera inmeras enzimas e toxinas exgenas, que, por sua vez, disparam a liberao
de mediadores endgenos da inflamao. Isto acontece
mediante a ligao destas substncias a receptores especficos nas clulas do hospedeiro, presentes no interior
da clula ou na membrana celular. Os receptores Toll-like
(TLR) esto na membrana celular e existem cerca de 10
tipos conhecidos, cada qual com afinidade para diferentes
molculas microbianas (tabela 4).

INTERAO ENTRE MICROORGANISMOS

E HOSPEDEIRO
A fisiopatologia da sepse complexa e ainda no est
completamente compreendida, mas envolve a interao

Tabela 1. Definies de sepse e sndromes correlatas.

ESTGIO

CARACTERSTICAS

SIRS (Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica). 2 ou mais caractersticas das seguintes:

1. Temperatura > 38 0C ou < 36 0C
2. Pulso > 90 bpm
3. FR > 20 ipm (ou PCO2 < 32 mm Hg)
4. Leucometria > 12000/mm ou < 4000/mm ou > 10% bastes

II

Sepse
SIRS associada infeco documentada

III

Sepse grave
Sepse associada disfuno orgnica, hipotenso ou hipoperfuso (acidose lctica, oligria, hipoxemia ou alterao aguda do nvel da conscincia)

IV

Choque sptico
Hipotenso (apesar de adequada ressuscitao volmica) associada hipoperfuso

16

acadmico bolsista

Tabela 2. Etiologia da sepse

BACILOS GRAM-NEGATIVOS (40%)
Enterobacteriaceae
Pseudomonas sp
Haemophilus spp
Outros
BACILOS GRAM-POSITIVOS (31%)
S. aureus
Estafilococo Coagulase-negativa
Enterococo
S. Pneumoniae
Outros
FUNGOS (6%)
POLIMICROBIANA (16%)
GERMES CLSSICOS (< 5%)
Neisseria meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
S. Pyogenes

Continuao Tabela 2.
BACILOS GRAM-NEGATIVOS
Diabetes mellitus
Doenas linfoproliferativas
Cirrose
Queimaduras
Procedimentos e dispositivos invasivos
Neutropenia
Cateterismo vesical
Diverticulite
Perfurao de vscera oca
BACILOS GRAM-POSITIVOS
Queimaduras
Procedimentos e dispositivos invasivos
Neutropenia
Uso de drogas IV
Infeco por S. pyogenes produtor de superantgenos
FUNGOS
Neutropenia
Uso de antibiticos de amplo espectro

Tabela 3. Principais constituintes microbianos que podem induzir a sepse. TSST-1: toxina 1 da sndrome do choque txico.
CONSTITUINTE CELULAR

FONTE

Endotoxina

Bactrias Gram-negativas

Peptideoglicano

E. coli e S. aureus

cido teicico

Bactrias Gram-positivas

Exotoxinas formadoras de esporos

S. aureus
S.pyogenes (alfa-hemolisina e estreptolisina O)

Superantgenos

S. aureus (TSST-1, enterotoxina A-F)

S. pyogenes (exotoxina A + C, exotoxina pirognica)

Enzimas

S, pyogenes (IL-1 beta-convertase)

Tabela 4. Receptores Toll-Like com seus respectivos ligantes microbianos.

RECEPTOR TOLL LIKE (TLR)

LIGANTE MICROBIANO

TLR1

Substncias bacterianas

TLR2

Substncias das bactrias Gram-positivas, incluindo peptidioglicanos

Protenas virais
Substncias das micobactrias e das leveduras

TLR3

RNA duplo viral

TLR4

Endotoxina das bactrias Gram-negativas

Substncias fngicas (Aspergillus fumigatus e criptococo)

TLR5

Flagelina

TLR6

Substncias bacterianas

TLR7

Desconhecido

TLR8

Desconhecido

TLR9

DNA bacteriano

TLR10

Desconhecido

17

infectologia

Figura 1. Fisiopatologia da Sepse. APC: Protena C ativada. Note o efeito anti-coagulante (inibio da trombina e do PAI-1) e anti-inflamatrio (inibio das
citocinas) pela protena C ativada.

RESPOSTA IMUNE NA SEPSE

A ativao do sistema imune na sepse leva liberao
de inmeros mediadores pelo macrfago. Muitos desses
mediadores endgenos j foram identificados (tabela 5).
Os dois mediadores mais importantes so o TNF-alfa e
a IL-1, que atuam de maneira sinrgica numa srie de clulas e estimulam a produo de outras citocinas envolvidas
com a sepse e o choque sptico. De um modo geral, estes
mediadores tm a funo de aumentar o aporte sanguneo

s reas infectadas, aumentar a permeabilidade vascular e

recrutar neutrfilos para a defesa do hospedeiro. A resposta
inicialmente local e balanceada. Porm, em determinadas
circunstncias h ativao dos sistemas nervoso e endcrino pelas citocinas, especialmente pelo TNF-alfa e IL-1,
levando a uma resposta inflamatria sistmica.
A resposta imune na sepse sofre a ao moduladora
de citocinas anti-inflamatrias como as interleucinas 4 e
10 (IL-4 e IL-10).

Tabela 5. Principais mediadores na sepse. MIF: Migration Inhibitory Factor. PG: prostaglandinas. NO: xido ntrico. MCP:
Monocyte Chemoattractant Protein. MIP: Macrophage Inhibitory Protein. LT: Leucotrienos.
MEDIADOR

AES PRINCIPAIS

CITOCINAS INFLAMATRIAS
TNF, Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-12, IL-18); MIF

Ativao de neutrfilos, linfcitos e clulas endoteliais

Expresso de molculas de adeso intercelular
Estimulo da produo de PG, NO e reagentes de fase aguda
Febre

CITOCINAS ANTI-INFLAMATRIAS
IL-4 e IL-10

Inibio dos efeitos das citocinas inflamatrias

QUIMIOCINAS
IL-8, MCP 1 e 2; MIP 1alfa e 1 beta

Mobilizao e ativao de neutrfilos

Ativao de macrfagos

MEDIADORES LIPDICOS
PAF, PG, Tromboxano, LT; Fator tecidual

Ativao endotelial
Regulao do tnus vascular
Ativao da coagulao

RADICAIS LIVRES DO OXIGNIO

Superxido, hidroxila; NO

Ao bactericida
Regulao do tnus vascular

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acadmico bolsista

INTERAES INFLAMAOCOAGULAO
Tambm existe uma interao entre a inflamao e a
coagulao na sepse, dado que as principais citocinas
(TNF e IL-1) estimulam a expresso do fator tecidual da
coagulao (FIII) pelas clulas endoteliais, alm de inibir
a produo e aumentar a degradao dos anticoagulantes
endgenos, incluindo as protenas C e S e a antitrombina
III e inibir a fibrinlise. Este estado pr-coagulante contribui para a instalao de uma microangiopatia trombtica
e isquemia tecidual, sendo tambm a base do uso de
determinadas terapias moduladoras da sepse, como a
antitrombina III e a protena C ativada recombinante (veja
adiante).

ALTERAES HEMODINMICAS E DA
OXIGENAO TECIDUAL
A sepse freqentemente se acompanha de alteraes
cardiovasculares, as quais podem provocar choque e disfunes orgnicas. Podem ser comprometidos vrios pontos
do sistema cardio-circulatrio, incluindo a funo cardaca,
o tnus vasomotor e a microcirculao. A hipotenso multifatorial, podendo contribuir os seguintes fatores:
1- Vasodilatao perifrica por excesso de secreo do
NO endotelial devido ao estmulo da NO sintetase induzida
pelas citocinas, alm da ao de outros vasodilatadores
como prostaglandinas e bradicinina (componente distributivo por vasoplegia);
2- Extravasamento de lquidos para o interstcio devido
ao dano endotelial por produtos liberados pelos leuccitos,
como elastase, mieloperoxidase e radicais livres (componente hipovolmico por redistribuio de lquidos);
3- Reduo na contratilidade miocrdica induzida
por citocinas (TNF, IL-1 e PAF) e mediada pela grande
liberao de NO e espcies reativas do O2 (componente
cardiognico);
4- Menor resposta vasopressora devido insuficincia
adrenal relativa e menor disponibilidade de vasopressina.
Isto tambm contribui para o componente distributivo do
choque sptico.
As alteraes da microcirculao na sepse so atribudas ativao intravascular da coagulao (pela liberao
de FIII) com formao de microtrombos, edema da clula
endotelial, adeso de leuccitos parede vascular, alm
de menor deformabilidade dos eritrcitos. Estes fatores
provocam obstruo da microcirculao, havendo desvio
do fluxo para outras unidades capilares com formao
de shunts. Deste modo, na sepse pode ocorrer acidose
lctica apesar de adequada ressuscitao hdrica e de
uma extrao sistmica relativamente baixa do O2, apesar
das necessidades de O2 estarem aumentadas frente a
taquipnia, taquicardia, febre e aumento do catabolismo.

Este desequilbrio entre a oferta e a demanda de O2 no

nvel da microcirculao parece ser um evento chave
na gnese da SDOM.

QUADRO CLNICO
A sepse pode se apresentar com um espectro de
achados clnicos que variam desde febre, taquicardia e
taquipnia at choque e falncia de diversos rgos. Em
casos mais graves h acidose lctica, SARA, insuficincia
renal, CIVD, coma ou outras alteraes do SNC.
O principal objetivo o de identificar a fonte de infeco,
que, quando passvel de tratamento cirrgico, deve ser manipulada imediatamente. Manifestaes precoces incluem
taquipnia/hiperventilao e alteraes na conscincia,
estas especialmente nos paciente idosos. A hipotenso
arterial um achado relativamente tardio. A febre pode
estar ausente nos idosos, pacientes debilitados, neonatos,
alcolatras e urmicos.
O padro hemodinmico e oximtrico na sepse caracterstico: na presena de adequada reposio volmica
e na ausncia de disfuno cardaca prvia, h hipotenso
arterial com resistncia vascular sistmica reduzida, dbito
cardaco elevado e reduo na extrao sistmica de O2

EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais gerais devem ser solicitados
para auxlio do diagnstico de infeco, assim como das
possveis alteraes orgnicas da sepse. Nesta lista esto
includos: hemograma completo, glicose, uria, creatinina,
eletrlitos, gasometria, AST, ALT, GGT, ALP, Bb total e fraes, PT e PTT. Est indicada a realizao de culturas de
todos os materiais orgnicos de relevncia em cada caso,
em particular. Com relao hemocultura, recomenda-se
no mnimo a coleta de 2 amostras de stios diferentes.
Os exames de imagem como radiografias (trax e ssea),
ultra-sonografias (urinria e abdominal), tomografias computadorizadas (seios da face, trax, abdmen e pelve) e ressonncias
magnticas podem auxiliar na identificao do foco infeccioso.
A avaliao de variveis hemodinmicas atravs da introduo
de cateter de artria pulmonar (CAP) pode ser til no diagnstico da sepse, alm no manejo destes pacientes.

TRATAMENTO
A despeito da terapia moderna, a mortalidade da sepse
permanece elevada, chegando a at 60 % em algumas
sries. Os bons resultados dependem de alto grau de
suspeio diagnstica e tratamento agressivo precoce.
O adequado manejo da sepse engloba vrios tpicos,
alguns comprovadamente efetivos na reduo da sua
morbimortalidade.

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infectologia

TERAPIA ANTIMICROBIANA E CONTROLE

DO FOCO INFECCIOSO
Constituem a pedra fundamental do tratamento ao
lado do controle clnico do choque e da insuficincia
respiratria. A terapia antimicrobiana deve ser iniciada o
mais rpido possvel, preferencialmente dentro da primeira
hora aps a coleta das culturas. A escolha teraputica
inicial deve ser baseada no perfil de microrganismos da
comunidade e do hospital, assim como no perfil de sensibilidade destes germes. A cobertura emprica para Grampositivos e negativos deve ser empregada, enquanto se
aguardam os resultados das culturas. O antimicrobiano
deve ser dado IV e na dose mxima, ajustando-se a dose
para insuficincia renal, quando necessrio. O tempo mnimo de tratamento deve ser de 7 dias. A durao total do
tratamento depende do local da infeco, da eficcia da
drenagem cirrgica, das doenas de base do paciente e
da sensibilidade do germe isolado.
O foco infeccioso deve ser removido ou abordado. Colees e derrames cavitrios devem ser drenadas. Cateteres
intravenosos devem ser removidos e sua ponta enviada para
cultura. Sondas vesicais de demora devem ser trocadas.

SUPORTE HEMODINMICO
Todo paciente com sepse grave ou choque sptico
deve receber acesso venoso profundo para administrao de fluidos e medicamentos e monitorizao da
PVC, alm de uma linha arterial para monitorizao da
presso arterial mdia. A utilizao de rotina do cateter
de artria pulmonar em geral no recomendada, mas o
seu uso pode ser de grande valia nos pacientes com doena cardaca e/ou pulmonar prvia. A saturao venosa
mista ou central de oxignio (SVO2) deve ser monitorizada
contnua (atravs do CAP ou do cateter Presep) ou regularmente (atravs da coletas seriadas de sangue venoso
central), especialmente nas primeiras 6 horas da sepse.
A hipotenso deve inicialmente ser corrigida com a
administrao de 1-2L de cristalides (ou o equivalente
de colides) no decorrer de 1 a 2 horas, com infuso
subseqente de fluido necessria para se manter um dbito urinrio > 0,5 ml/h, mas mantendo uma PVC de 12 a
16 mmHg (ou PCAP 8-12 mmHg) para se evitar edema
pulmonar. A PAM alvo deve ser > 65 mmHg (PAS > 90
mmHg) e o ndice cardaco (IC), caso disponvel, deve ser
mantido 4 L/min/m2. A SVO2 deve ser mantida > 70%.
Quando hemotransfundir?
Nas primeiras 6 horas da sepse, caso o hematcrito
seja < 30% com SVO2 < 70%, pode se repor concentrado
de hemcias at que ele fique > 30% para aumentarmos
a oferta de oxignio. Aps estas primeiras horas, a hemoglobina alvo passa a ser 7g/dl.
Quando iniciar vasopressores?

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O uso contnuo de vasopressores (noradrenalina ou dopamina) est indicado quando as presses de enchimento
j esto otimizadas com a reposio volmica (PVC de 12 a
16 mmHg e/ou PCAP 8-12 mmHg) e o paciente mantm-se
hipotenso (PAM < 65 mmHg).
Quando iniciar inotrpicos?
A infuso de dobutamina com o objetivo de aumentar
o IC est recomendada quando a SVO2 est baixa (<
70%) a despeito da otimizao das presses de enchimento (PVC de 12 a 16 mmHg e/ou PCAP 8-12 mmHg), da
PAM (> 65 mmHg) e da capacidade de transporte do O2
(hematcrito 30% nas primeiras 6 horas ou Hb 7g/dl
aps este perodo). Neste ponto, a oferta de O2 no est
adequada demanda, devendo-se aumentar o IC. A dose
da dobutamina deve ser titulada at se obter uma SVO2 >
70%. A dose mxima de dobutamina recomendada de
20 microgramas/Kg/min.
Quando iniciar corticoesterides?
A reposio de glicorticides (hidrocortisona 200 a 300
mg/dia, dividida em 3 a 4 doses ou por infuso contnua,
durante 7 dias) deve ser considerada diante de trs condies principais:
1- Suspeita (ou confirmao) de insuficincia adrenal
absoluta: hipotenso refratria volume e vasopressor em
pacientes com fatores de risco (sepse meningoccica, uso
prvio de corticides, tuberculose disseminada e AIDS);
2- Insuficincia adrenal relativa sepse, definida como uma
resposta do cortisol 9 microgramas/dl em relao ao basal, uma
hora aps a administrao de 250 microgramas de ACTH;
3- Todo paciente com necessidade de vasopressores
para se manter a presso arterial.

SUPORTE RESPIRATRIO
Todo paciente deve receber oxigenioterapia suplementar para tratamento da hipoxemia. A ventilao mecnica
est indicada diante de hipoxemia refratria, hipercapnia,
falncia respiratria muscular e deteriorao neurolgica.
Deve-se empregar uma estratgia ventilatria protetora
com volume corrente baixo (at 6ml/Kg), presso de plat
< 30 cmH2O, uso do PEEP e FiO2 a mais baixa possvel
para se manter a oxigenao.

MODULAO DA INFLAMAO E
COAGULAO
Neste tpico, a nica terapia aprovada a dotrecogina
alfa (protena C ativada recombinante), estando indicada
nos pacientes com sepse grave ou choque sptico com
escore APACHE II 25 nas 24 horas anteriores ao incio da
terapia e com risco baixo de complicaes hemorrgicas.
A dose da dotrecogina 24 g/kg/h durante 96 horas. As
contra-indicaes ao seu uso esto na tabela 6.

acadmico bolsista

Tabela 6. Contra-indicaes ao uso da protena C ativada

recombinante.
Plaquetometria < 30.000/microL
Sangramento interno ativo

4. Gibot S et al: Plasma level of a triggering receptor

expressed on myeloid cells-1: its diagnostic accuracy in
patients with suspected sepsis. Ann Intern Med 141:9,
2004.

AVE hemorrgico recente (ltimos 3 meses)

5. Holmes CL et al: Physiology of vasopressin relevant

to management of septic shock. Chest 120:989, 2001.

Cirurgia intracraniana ou intraespinhal ou TCE recente

(ltimos 2 meses)

6. Hotchkiss RS, Karl IE: The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 348:138, 2003.

Trauma ou risco alto de hemorragias

Cateter epidural
Massa ou neoplasia intracraniana ou evidncia de herniao cerebral

MEDIDAS GERAIS
Nos pacientes com sepse prolongada (> 48 h), est
indicada o suporte nutricional preferencialmente enteral,
a preveno de trombose venosa profunda, de lceras de
decbito e a profilaxia de lceras de estresse. A glicemia
deve ser mantida na faixa < 150 mg/dl, preferencialmente
com infuso venosa contnua de insulina. Terapia renal
substitutiva pode ser necessria.

PROGNSTICO
A mortalidade da sepse amplamente varivel, mas
pode chegar a aproximadamente 60 % nos casos de choque e SDOM, sendo essa a causa mais comum de bito
em pacientes internados no CTI.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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