MAI 2011

Peridico mensal com a programao

CONTINUAO

MDULO I
CONTEDO DAS

AULAS EXPOSITIVAS

neurobiologia, neuroimagem
e neuropsicologia
CONTINUAO

CONTEDO DO

CURSO DE GERENCIAMENTO DE CASO

conceitos clnicos e condutas

baseadas em evidncias
CONTEDO DO

MDULO COMORBIDADES | AULA #1

introduo ao conceito de
comorbidade
SEMINRIOS AVANADOS

polticas pblicas para o

consumo do lcool
INPAD | UNIAD | UNIFESP

das atividades em classe, indicaes de leitura, resenhas, textos compilados e atualidades.

VOLUME 1 | NMERO 3

do curso de especializao em dependncia qumica

REVISTA

curso de especializao
em dependncia qumica

RONALDO LARANJEIRA
Coordenao Geral do INPAD | UNIAD

MARCELO RIBEIRO
Coordenao do Curso de Especializao

LGIA BONACIM DUAILIBI

Coordenao dos Seminrios Avanados

REVISTA do curso de especializao em dependncia qumica

MAI 2011 | VOLUME 1 | NMERO 3

Editor
Desenvolvimento de contedo

MARINGELA CIRILLO
Desenvolvimento de contedo

Rcedq expediente

MARCELO RIBEIRO

06

12:30

15:00

17:00

CURSO DE GERENCIAMENTO DE CASO

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

AULA #2

NEUROBIOLOGIA DA
DEPENDNCIA QUMICA

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

PARTE 1: CONCEITOS
INTRODUTRIOS | PRAZER &
MECANISMOS DE REFORO

PARTE 2

CASE MANAGEMENT:
CONCEITOS E

mai
2011

APLICAES
PROF. DR.

CLUDIO
JERNIMO DA SILVA

PROF. DR.

14:30

16:45

INTERVALO

INTERVALO

MARCELO
RIBEIRO

Bases neurobiolgicas da dependncia qumica

O i n t e re s s e p e l a n e u ro b i o l o g i a d a
dependncia qumica teve seu incio com os
estudos do psiquiatra americano James Olds
(1922 1976). Durante experimentos com
eletrodos posicionados em crebros de
ratos, descobriu que os animais se sentiam
atrados por estmulos eltricos que em uma
determinada a regio cerebral.
Os
roedores chegavam a se desinteressar por
outras atividades prazerosas, como a
alimentao, para se dedicarem
exclusivamente busca de tal estmulo.
Olds havia posicionado os eletrodos em um
sistema de neurotransmisso de dopamina,
o sistema mesolmbico-mesocortical, o qual
foi batizado pelo cientista de sistema de
recompensa do sistema nervoso central.
Desse modo, um novo campo para o
entendimento das bases neurobiolgicas da
dependncia qumica foi aberto.
Os estudos de Olds e de centenas de outros
autores subsequentes, confirmaram o papel
central do sistema dopaminrgico nos
mecanismos de recompensa. Atravs de seu
r e f o r o p o s i t i vo , o b t i d o d u r a n t e a
alimentao, atividade sexual, estada em
locais par ticular mente agradveis e
experincias prazerosas, o organismo
impelido a buscas repetidas de tais
e s t m u l o s , c o n fi g u ra n d o u m s i s t e m a
importante de auto-preservao.
O entendimento neurobiolgico, em sua
rea de atuao, procura elucidar como as
drogas e sua interao com um organismo
vivo so capazes de direcion-lo para um
uso contnuo, muitas vezes desprovido de
limites, onde a preocupao maior estar
em contato com a substncia e seus efeitos
fsicos e psquicos.
O estudo da neurobiologia se inicia pelo
conhecimento das bases neuroanatnicas do
sistema de recompensa e seus
neurotransmissores, seguido pelo
conhecimento das alteraes fisiolgicas
decorrentes do uso de substncias
psicoativas, que fazem com que o crebro
passe a funcionar, paulatinamente, como se
essas substncias e seus estmulos
associados fossem biologicamente
necessrios ao organismo.

A compreenso neurobiolgica da
dependncia no tem a pretenso de ser um
m o d e l o p r o n t o , c a p a z d e ex p l i c a r
isoladamente a instalao da dependncia
nos ndivduos - fatores das mais variadas
naturezas participam desses processos
tornando limitadas abordagens a partir de
um nico foco.
No entanto, no deve igualmente ser
encarada ou caracterizada como algo

Objetivos
(1)

Entender a anatomia e o mecanismo

do funcionamento neuronal.
(2)

Descrever o sistema de recompensa

cerebral.
(3)

Compreender o papel do sistema de

recompensa para a manuteno da vida.

Leitura para discusso em classe:

Ribeiro M. Neurobiologia da dependncia
qumica [2 arquivos texto & ilustraes].
Texto elaborado para os cursos da UNIAD
UNIFESP. Pginas 1 32.
OMS. Mecanismos cerebrais:
neurobiologia e neuroanatomia. In: OMS:
Neurocincias: consumo e dependncia de
substncias psicoativas [resumo].
Genebra: OMS; 2004. Pginas 15 22
(excluindo Bases genticas).

purament e de t er minist a, com pouca

aplicao prtica. Pelo contrrio, a
neurobiologia vem demonstrando a cada
dia de maneira mais clara que a
dependncia qumica uma doena do
crebro, de natureza crnica, cujo o
tratamento comea pela abstinncia e
ganha estabilidade por meio de inmeras
abordagens fsicas, medicamentosas e
psicossociais.

O PLANO DE TRATAMENTO *
PGINAS 27-32
27

PROF. DR.

MARCELO
RIBEIRO APRESENTAO
18:00

TRMINO

CENTROS DE PESQUISA
NIDA
NATIONAL INSTITUTE ON
DRUG ABUSE
O NIDA a agncia do
governo dos Estados Unidos
encarregada de financiar e
disseminar conhecimento
cientfico sobre o consumo de
substncias psicoativas.
O foco da pesquisa realizada
pelo NIDA a neurobiologia, a
farmacologia, a epidemiologia
e o desenvolvimento de
princpios e programas de
preveno e tratamento, tanto
de modo geral, quanto para
populaes e situaes
especficas.
O site do Instituto possui uma
grande quantidade de
publicaes voltadas para
acadmicos, profissionais da
sade e leigos. O NIDA
tambm disponibiliza slides e
imagens sobre neurobiologia e
dependncia.
A maior parte do contedo
disponvel em lngua inglesa,
mas h uma quantidade
considervel de textos em
espanhol. O acesso a
qualquer texto ou imagem ;e
universal e livre.

Site: National Institute on Drug

Abuse

Canal do NIDA no Youtube

Assinaturas online
NIDA Addiction Science & Clinical
Practice

Fragmento de artigo

Neurobiologia
dos transtornos
do controle dos
impulsos
Wendol A WilliamsI; Marc N
PotenzaI,II,III,IV
IDepartamento

de Psiquiatria, Yale University School of

Medicine, New Haven, Connecticut, EUA
IIProblem Gambling Clinic, Yale University School of
Medicine, New Haven, Connecticut, EUA
IIIWomen and Addictions Core of Women's Health Research,
Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut,
EUA
IVNeuroimagem, MIRECC VISN1, West Haven Veteran's
Administration HospitalDiretora do National Institute on
Drug Abuse - NIDA

REVISTA BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA 2008; 31(SUPL.1): 24-30.

Introduo
No Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais - Quarta Edio, texto
revisado (DSM-IV-TR), os transtornos do
controle dos impulsos (TCIs) so reunidos
como um grupo heterogneo de transtornos
relacionados ao fracasso de resistir a
impulsos de realizar compor tamentos
perigosos, incmodos ou perturbadores. O
grupo de TCIs no classificados em outra
par te inclui o jogo patolgico (JP),
transtorno explosivo intermitente,
cleptomania, piromania, tricotilomania e
TCIs sem outra especificao. Foram
propostos critrios diagnsticos para outros
TCIs, incluindo o comportamento sexual
compulsivo, o comprar compulsivo e o uso
com pulsivo de com put ador. 1 Outros
transtornos caracterizados por controle dos
im pulsos prejudicado (por exem plo,
transtornos por uso de substncias, sndrome
de Tourette, transtorno de hiperatividade
com dficit de ateno - THDA) so
categorizados em outras sees do DSM-IVTR. Os TCIs so tipicamente caracterizados
por um ncleo comum de caractersticas
clnicas: 1) prtica compulsiva e repetitiva
do comportamento problemtico apesar das
conseqncias adversas; 2) perda
progressiva do controle sobre o
comportamento; 3) uma urgncia ou estado
d e " fi s s u r a " a n t e s d e c o m e a r o
comportamento; e 4) uma sensao de
prazer associada a essa ao.2
Neste artigo, revisamos a neurobiologia dos
TCIs. A disfuno da neurotransmisso por
m o n o a m i n a s t e m s i d o i m p l i ca d a n a

fisiopatologia do JP e de outros TCIs. Sero

discutidos trs sistemas de
neurotransmissores principais: 1) a funo
da serotonina (5-HT) no desencadeamento e
na interrupo do comportamento
problemtico;3,4 2) a funo anormal da
dopamina (DA), que contribui para a
modulao das vias de recompensa e
reforamento, especialmente em relao aos
comportamentos agressivos e a outros
compor tamentos impulsivos; 1 e 3) a
disfuno da norepinefrina (NE) associada
hiperestimulao e excitao.1 Entre os
formalmente denominados TCIs, o JP
provavelmente o mais bem estudado at
hoje do ponto de vista neurobiolgico.
Dessa forma, este artigo ir focar no JP e
nos dados de outros TCIs, alm de outros
transtornos que no so TCIs mas que se
caracterizam pelo prejuzo no controle dos
impulsos, e nos estudos sobre a
impulsividade que sero integrados de
forma apropriada.
()

Bioqumica e neuropsicologia
Anormalidades na atividade dos
neurotransmissores dopamina, serotonina e
noradrenalina tm sido relatadas no JP.5
Evidncias indiretas do envolvimento desses
s i s t e m a s d e n e u ro t r a n s m i s s o r e s s o
derivadas de consideraes diagnsticas e
de tratamento farmacolgico.
Serotonina
A serotonina (5-HT) um dos
neurotransmissores mais am plamente
relacionados aos TCIs e, em particular, ao
JP.5 A 5-HT est envolvida na regulao dos
e s t a d o s d e h u m o r, d o s o n o e d o s
comportamentos prazerosos.
Neurotransmisso por 5-HT reduzida tem
sido associada impulsividade aumentada
em modelos humanos e animais.1,6
O papel da 5-HT no JP e nos TCIs
evidenciado a partir dos achados de estudos
de desafio farmacolgico que encontraram
atividade sinptica diminuda de 5-HT no JP,7
alm de hipersensibilidade do receptor de 5HT ps-sinptico, disponibilidade reduzida
de 5-HT8 e atividade reduzida da
monoamino-oxidase B plaquetria (MAO-B).
9,10
Em um ensaio duplo-cego controlado
com placebo, adolescentes obsessivocompulsivos foram tratados com
clomipramina (CMI), o que produziu uma
diminuio notvel da 5-HT plaquetria,
uma reduo no significativa na atividade
de MAO plaquetria e um aumento na
norepinefrina plasmtica. Melhora clnica
significativa foi relacionada concentrao
de 5-HT e atividade de MAO plaquetrias
antes do tratamento. 11
Em um estudo subseqente sobre JP, foi
utilizada CMI intravenosa (12,5 mg), tendo

como alvo o transportador de 5-HT, e foi

produzida uma resposta achatada de
prolactina, o que sugeriu uma ligao
diminuda ao transportador de 5-HT.7 A
eficcia e a tolerabilidade de tratamento
com um inibidor seletivo da recaptura de
serotonina (ISRS), a fluvoxamina, no JP, foi
testada por meio de um ensaio clnico uni
cego de oito semanas.12 Setenta por cento
dos pacientes com JP que completaram o
ensaio foram respondedores ao tratamento,
como demonstrado por reduo do
comportamento de jogar (mensurado pela
Escala de Obsesso e Compulso de YaleBrown, modificada para JP) e melhora no
status clnico (escore na Impresso Clnica
Global).12 Achados desse e de outros
ensaios clnicos farmacolgicos sobre o
tratamento do JP devem ser considerados
com cautela dados os altos ndices de
resposta a placebo freqentemente
observados em ensaios clnicos abertos,
inclusive naqueles com ISRSs. Os ensaios
clnicos aleatorizados controlados com
placebo que usam ISRSs tm demonstrado
desfechos mistos, tendo alguns dos ensaios
com paroxetina e fluvoxamina demonstrado
respostas superiores em comparao aos
realizados com placebo, ao passo que
o u t ro s n o d e m o n s t ra ra m d i f e re n a
estatisticamente significativa.2
A metaclorofenilpiperazina (m-CPP) - um
metablito da trazodona que atua como um
agonista parcial de grande afinidade por 5HT1A - produz euforia em indivduos com JP,
13
tendo sido relatado um efeito anlogo ao
relatado em indivduos com transtornos de
uso de lcool expostos a esse agonista.13
Indiv-duos com JP que receberam 0,5 mg/
k g d e m - C P P t i ve ra m u m a re s p o s t a
significativamente aumentada da prolactina,
uma sensao relatada como "ficar alto", e
uma resposta neuroendcrina que teve
relao com a gravidade do jogar. 14
Respostas comportamentais similares a mCPP tm sido relatadas em indivduos com
outros transtornos em que os
comportamentos impulsivos ou compulsivos
so proeminentes; por exemplo, o transtorno
da personalidade anti-social, o transtorno de
personalidade borderline, a tricotilomania e
o abuso/dependncia de lcool.1
Em um estudo que examinou a
neurotoxicidade cognitiva da 3,4metilenodioximetanfetamina (MDMA ou
"Ecstasy", uma droga que leva perda de
neurnios de 5-HT pr-sinpticos) na
impulsividade e na tomada de decises, os
usurios pesados apresentaram
impulsividade comportamental aumentada e
tomada de decises prejudicada, sugerindo
uma associao entre a disfuno de 5-HT e
a tomada impulsiva de decises.15 Foram
encontrados nveis diminudos do metablito
da 5-HT, o cido 5-hidroxiindoleactico (5HIAA), no lquido cefalorraquidiano (LCR)
de indivduos com caractersticas impulsivas,
pessoas com t ent ativas de suicdio,
criminosos alcolatras impulsivos,
piromanacos e indivduos com transtornos

de usos de lcool;1 com correo pelos

ndices de fluxo do LCR, observou-se uma
concentrao diminuda do 5-HIAA no LCR
de homens com JP.1
Foi investigada a influncia das variantes
allicas do promotor do gene transportador
de 5-HT (alelo curto versus alelo longo de
5HTTLPR) em sintomas alimentares, traos
psicopatolgicos e ligao da paroxetina ao
receptor [3H-] plaquetrio em mulheres com
sndromes do espectro da bulimia.
Portadores do alelo curto de 5-HTTLPR
apresentaram instabilidade afetiva e
impulsividade comportamental
significativamente mais altas, assim como
menos stios de ligao de paroxetina. Os
autores sugerem que o comportamento
impulsivo e os estados de desregulao
afetiva podem estar relacionados a, ou at
mesmo serem determinados pela recaptao
central reduzida de 5-HT e ao polimorfismo
de 5-HTTLPR. 16 Foram feitas punes
lombares em homens com JP para investigar
a bioqumica e foram feitas avaliaes
gentica e de perfil de personalidade de JP.
Homens com JP tinham menores
concentraes de triptofano e 5-HT no LCR
do que homens sem JP.1
Dopamina
O sistema dopaminrgico (DA) influencia os
mecanismos de recompensa e reforamento
dos comportamentos em animais e em
humanos e tem sido implicado tanto na
dependncia de substncias como na de
comportamentos.1 As alteraes nas vias
dopaminrgicas podem estar subjacentes
busca de recompensas (jogo, drogas) que
disparam a secreo de dopamina e
produzem sentimentos prazerosos.17 Foi
proposta a existncia de um mecanismo de
dependncia, o qual seria desencadeado
pela diminuio de DA por meio do
envolvimento de mltiplos genes e estmulos
ambientais. Esse mecanismo foi denominado
"Sndrome de Deficincia da Recompensa" e
coloca indivduos vulnerveis em maior risco
para o desenvolvimento de comportamentos
de dependncia.17 No entanto, no foram
publicados estudos com avaliao por
imagem de ligantes de receptores em
indivduos com JP ou outros TCIs que
pudessem apoiar essa hiptese. Um
subconjunto de neurnios dopaminrgicos se
projeta diretamente da rea tegmentar
ventral (ATV) ao ncleo acumbens (NAc) via
feixe prosenceflico medial. Esses neurnios
parecem ser cruciais para o reforamento
por recompensa, pois interrupes no
trfego dos impulsos de DA, ao longo das
rotas axonais ou no nvel do receptor,
diminuem o valor de recompensa por
estimulao dopaminrgica da ATV.18
Foi levantada a hiptese de que reas
especficas do crtex frontal (implicadas no
controle dos impulsos) estejam divididas em
"reas dissociveis" do ponto de vista
funcional;6,19 por exemplo, as regies ventral

e dorsal pr-frontal representariam distintos

substratos neuroanatmicos do
co m po r t am e n t o i m pul si vo , co m um a
regulao diferenciada da neurotransmisso
por monoaminas. Para testar essa hiptese,
foram medidas as concentraes de DA e 5HT e de seus metablitos no crtex prf ro n t a l m e d i a l ( C P F m ) e n o c r t ex
orbitofrontal (COF) de ratos, utilizando
microdilise in vivo durante um modelo de
retardo/desconto por atraso de escolha
impulsiva.6 Durante a execuo da tarefa,
os pesquisadores observaram aumentos
significativos no efluxo de 5-HT no CPFm,
mas no no COF. Os nveis do cido3,4-dihidroxifenilactico (DOPAC, um metablito
da DA) aumentaram no COF durante a
execuo da tarefa, mas no na condio
controle, ao passo que os nveis de DOPAC
no CPFm aumentaram em todos os animais.
Esses dados sugerem o que tem sido
denominado uma dissociao dupla na
neuromodulao de 5-HT e DA frontocortical durante a tomada impulsiva de
decises.6
A tivao cerebral lmbico-cor tical
observada em indivduos com dependncia
de cocana aps uma euforia ou "rush"
induzidos por cocana, 20 ou aps a
visualizao de vdeos relacionados
cocana.21 A ocupao do transportador de
DA est relacionada ao efeito euforizante
da cocana.22 No entanto, um padro
diferente de ativao lmbico-cortical tem
sido observado em indivduos com JP.23
Esses achados levantam a possibilidade de
q ue ef eit os crnicos ou agudos da
exposio cocana possam contribuir para
as ativaes lmbico-corticais observadas em
indivduos dependentes de cocana. Tem-se
observado que as medidas perifricas de
DA so elevadas em jogadores
problemticos durante jogo em cassinos24 e
em pessoas que jogavam Pachinko, uma
forma de jogo que combina elementos de
fliperama e mquinas caa-nqueis.25 Os
dados sobre o funcionamento no sistema
nervoso central da DA no JP indicam
anormalidades,- incluindo nveis alterados de
DA no LCR (diminudos) e de seu metablito
cido 3,4-dihidroxifenilactico (DHPA)
(aumentados)- que, analisados em conjunto,
sugerem um aumento da neurotransmisso
dopaminrgica.26 No entanto, ao serem
corrigidos pela vazo, os nveis do cido
homovanlico (AHV) no LCR no estavam
diminudos.1 Tomados em conjunto, esses
dados levam a questionamentos sobre o
verdadeiro papel da DA no JP.

hipersexualidade patolgica, a compulso

alimentar e o comprar compulsivo.1 As
primeiras evidncias dessa relao vieram
de relatos de caso, sries de casos e
revises retrospectivas de pronturios.
Recentemente, dois estudos examinaram
amostras maiores de indivduos com DP em
busca de TCIs. Um levantamento com 297
pacientes com DP encontrou estimativas de
2,4% de hipersexualidade patolgica e de
0 , 7 % d e c o m p ra r c o m p u l s i vo . 2 8 A s
prevalncia de TCIs (comprar, sexo e jogo
excessivos) foi de 6,1% na amostra total, e
d e 13 , 7 % c o n s i d e r a n d o - s e s o m e n t e
p a c i e n t e s ex p o s t o s a a g o n i s t a s d a
dopamina. 28 A terapia com levo-dopa
concomitante a um agonista de DA foi
tambm associada presena de um TCI.28
Um estudo independente com 272 pacientes
com DP identificou uma associao entre o
tratamento com agonista de DA e a
presena de um TCI (jogo compulsivo,
comprar compulsivo ou comportamento
sexual compulsivo).29 Nesse estudo, 6,6%
dos indivduos vivenciaram um TCI em algum
ponto durante o tratamento de DP e a dose
equivalente de levo-dopa foi mais alta em
indivduos com um TCI, em comparao aos
que no o tinham. Em ambos os estudos foi
relatada uma associao entre o tratamento
com agonista de DA e a ocorrncia de TCI
e, ao contrrio de vrias sries de casos,
no foi observada diferena entre cada
agonista de DA e sua freqncia de
associao com TCIs. Esses ac hados
sugerem que os fatores confundidores (por
exemplo, padres de prescrio
relacionados ao tipo e dosagem do agonista
de DA) podem ter contribudo para esses
desfechos.29 Do ponto de vista biolgico,
esses achados sugerem que as especulaes
relativas ao envolvimento dos subtipos
especficos de receptor de dopamina - por
exemplo, o receptor de DRD3, que se
localiza principalmente nas regies lmbicas
cerebrais30 - sejam feitas com cautela, na
ausncia de dados q ue investiguem
diretamente a biologia cerebral subjacente
aos indivduos com DP, com e sem TCIs.
Alm disso, um histrico familiar de
alcoolismo28 ou um histrico pessoal de um
TCI antes do incio da DP29 esteve associado
presena de TCI, o que sugere a existncia
de fatores biolgicos especficos que
expem certos indivduos com DP a maior
risco de vivenciar TCIs em associao ao
tratamento com agonistas de DA.

Norepinefrina

O envolvimento da DA no JP e outros TCIs

tambm provm de estudos com indivduos
com doena de Parkinson (DP). 27 Os
comportamentos e transtornos psiquitricos
relatados na DP podem estar relacionados
degradao das vias dopaminrgicas
ligadas patologia ou ao tratamento da DP.
Tm sido relat ados com por t ament os
repetitivos e de busca de recompensa em
pacientes com DP. Esses comportamentos
incluem o jogo compulsivo, a

A norepinefrina (NE) est envolvida nos

processos cognitivos, especialmente os
relacionados a ateno e excitao, e tem
s i d o i m p l i c a d a n o J P. 4 A a t i v i d a d e
noradrenrgica central est aumentada no
JP.1 Outros achados sugerem que o sistema
noradrenrgico medeia a ateno seletiva
no JP e est relacionado a maior excitao e
prontido para jogar ou assumir riscos.1

Dosagens mais elevadas de norepinefrina e

seus metablitos tm sido encontradas em
amostras de urina e de LCR em homens com
JP, em comparao a indivduos sem JP. As
medidas de extroverso em indivduos com
JP tiveram uma correlao positiva com os
nveis de LCR, plasmtico e urinrio de NE, e
me t ablit os de NE. 1 Em um estudo
independente que examinou alteraes
fisiolgicas em Pachinko, encontrou-se que
os nveis de NE aumentavam medida que
se comeava a vencer.1
Atividade da monoamina oxidase
As MAOs, subtipos MAO-A e MAO-B, so
enzimas que metabolizam NE, 5-HT e DA.1
A MAO perifrica derivada das plaquetas
do subtipo MAO-B e foi sugerido que seja
um indicador da funo da 5-HT,1 ainda que
a MAO-B tambm se vincule com alta
afinidade e catabolize a DA,1 Tem sido
relatado que atividade diminuda da MAO
plaquetria se associa a comportamentos
impulsivos, 1 altos nveis de busca de
emoes1 e outros transtornos
caracterizados pelo prejuzo no controle dos
impulsos, incluindo JP e transtor nos
alimentares.1
Em um estudo, encontrou-se que as
atividades de MAO em homens com JP eram
26% mais baixas do que os que no tinham
JP.1 Um estudo distinto com uma coorte
masculina com JP similar encontrou nveis de
atividade de MAO 41% mais baixos do que
os de indivduos-controle estritamente
pareados.1 Foram investigadas as
caractersticas de personalidade e de busca
de emoes dos grupos com JP e controle e
foram encontradas diferenas
estatisticamente significativas entre os
grupos. No entanto, no emergiu nenhum
quadro claro sobre a correlao das
caractersticas de personalidade com nveis
da MAO: nenhuma associao persistiu
aps a aplicao da correo de Bonferroni
em um estudo 1 e foi observada uma
correlao positiva entre MAO e vrias
medidas de busca de emoes no outro
estudo.1 Uma investigao recente
demonstrou interao significativa entre
maus-trat os na infncia e atividade
e n z i m t i c a re d u z i d a d e M AO - A n a
modulao do risco para comportamento
anti-social, agressividade e violncia durante
a adolescncia.31 So necessrios mais
estudos para investigar a relao entre a
atividade enzimtica da MAO-A, maustratos na infncia e TCIs, particularmente
porque o trauma infantil foi encontrado em
associao com TCIs, tais como JP.32
Sistemas de resposta ao estresse
As medidas de cortisol, adrenalina e da
freqncia cardaca representam
componentes-chave da resposta ao estresse.
A responsividade ao estresse tem sido
implicada nos TCIs e em outros transtornos
caracterizados pelo prejuzo no controle dos

impulsos. Entre os aborgines australianos, a

quantidade de epinefrina urinria e a
produo de hormnio cor tisol foi
aproximadamente duas vezes mais elevada
em indivduos durante o jogo.33 Jogadores
no patolgicos ou recreacionais
demonstram aumento no cortisol salivar
durante o jogo em cassinos.34 Em um estudo
que analisou o efeito do jogo em cassinos
na atividade cardiovascular e
neuroendcrina em JP, foram encontrados
nveis elevados de epinefrina e NE em
jogadores problemticos na linha de base e
durante uma sesso de jogo.24 Em jogadores
problemticos, os nveis de hormnio
adrenocorticotrfico (ACTH) e de cortisol
estiveram transitoriamente mais elevados
durant e o jogo. Foram encontradas
correlaes positivas entre os desfechos de
jogo e as concentraes de NE plasmtica.
O desejo de iniciar e continuar o jogo esteve
p o s i t i va m e n t e c o r r e l a c i o n a d o a N E
plasmtica na linha de base e aps sesses
de jogo.24 Em um grupo de jogadores
recreacionais, problemticos e patolgicos,
os pesquisadores encontraram que a
freqncia cardaca e os nveis de cortisol
aumentaram significativamente com o incio
do jogo e permaneceram elevados durante
as sesses de jogo.35 Indivduos com altos
nveis de impulsividade apresentaram
freqncia cardaca mais acelerada do que
aqueles com baixos nveis de impulsividade.
Anlises de correlao nesse estudo
revelaram uma relao positiva entre os
escores de impulsividade e a gravidade do
JP.35 Tomados em conjunto, esses achados
implicam as vias de resposta ao estresse no
JP e em nveis sub-sindrmicos de jogo.
Vias opiides
Os dados sugerem um papel importante dos
opiides endgenos na mediao da
hedonia e dos receptores de -opiides
(mORs) na mediao da recompensa e do
reforo. Particularmente relevante a
influncia dos opiides nas vias de DA por
meio da desinibio do input de cido gaminobutrico (GABA) nos neurnios de DA
na ATV.1 Em uma pesquisa sobre a funo
da b-endorfina em comportamentos de jogo,
os nveis sanguneos de b-endorfinas foram
elevados durante o jogo de Pachinko, que
teve um pico no incio da fase mais intensa
de jogo.1 No entanto, os nveis de bendorfina no se alteraram durante as
sesses de jogo em cassinos entre jogadores
problemticos e no problemticos, e os
jogadores problemticos tenderam a ter
n ve i s m a i s b a i xo s d o q u e o s n o
problemticos. 24 O envolvimento dos
opiides no JP confirmado por estudos
clnicos que demonstram a eficcia dos
a n t a g o n i s t a s o p i i d e s n a l t r exo n a e
nalmefene no tratamento de TCIs.13 Como as
variantes allicas do receptor de mORs tm
sido relacionadas ao desfecho do
tratamento de alcoolismo com naltrexona,
so necessrios mais estudos para investigar
o impacto de fatores genticos especficos
no desfecho do tratamento de JP e de outros

TC I s . A i n d a q u e m l t i p l o s a c h a d o s
impliquem fatores opiides no JP, a natureza
precisa de seu envolvimento continua sendo
compreendida de forma incompleta.
()

Consideraes genticas
Os dados de estudos de gmeos sugerem
que um grau substancial do risco para JP
herdado.42 Eisen et al. determinaram que a
prevalncia de JP no registro de gmeos do
estudo denominado Vietnam Era Twin (VET)
foi de 1,4%. Dos gmeos que relataram
jogo pelo menos 25 vezes por ano em sua
vida, 29% (7,6% da coorte total) tambm
relataram pelo menos um sintoma de JP.42,43
Fatores familiares contribuem com 35% a
54% de risco para cada um dos cinco
fatores individuais relacionados ao JP.
Escores mais elevados de contribuio
familiar foram estimados para o relato de
trs (56%), quatro (62%) ou mais entre os
f a t o r e s i n d i v i d u a i s l i g a d o s a o J P.
Investigaes mais recentes sobre a mesma
amostra indicam que os fatores genticos e
ambientais contribuem para o JP, que existe
uma sobreposio entre as contribuies
genticas e ambientais entre JP e
dependncia de lcool e entre JP e
comportamentos anti-sociais na idade
adulta, e que a maioria da co-ocorrncia
entre JP e depresso maior parece ser
determinada por fatores genticos comuns.
Como esta amostra compe-se de um grupo
exclusivo de homens, o grau em que esses
achados se estendem a outros grupos,
particularmente as mulheres, necessita de
mais investigao.
O diferencial nas freqncias de variaes
allicas que envolve principalmente os genes
serotoninrgicos e dopa-minrgicos tm sido
implicado em estudos preliminares sobre JP.
O alelo 2A1 do receptor dopaminrgico
tipo D2 tem sido implicado em
comportamentos compulsivos e aditivos,
incluindo o abuso de drogas, comer
compulsivo e tabagismo. Em 171 brancos
no Latinos com JP, 51% continham o alelo
D 2 A 1, e m c o m p a ra o a 2 6 % d o s
controles. 44 Encontrou-se tambm uma
elevada freqncia de homozigotos do alelo
Dde I do receptor dopaminrgico tipo D1
em JP, tabagistas e probandos com a
Sndrome de Tourette.45 Variantes allicas
do gene do receptor de dopamina do tipo
D4 (DRD4) que continham cinco das oito
cpias de uma repetio de nucleotdeos de
48 pares de base tambm foram associadas
ao JP.46,47
Algumas diferenas na variao allica
relacionada ao JP parecem ser influenciadas
pelo gnero, aumentando a possibilidade de
que as contribuies genticas do JP difiram
entre homens e mulheres.48 Alguns dos
mecanismos pelos quais o genes podem
influenciar a vulnerabilidade ao JP incluem
polimorfismos de DNA em genes MAO-A,48

no gene transportador de serotonina49 e nos

genes dos receptores de DA tipo D1, D2 e
D4.17,45,49 Deve-se encarar com cautela os
achados desses estudos de associao,
particularmente pela existncia freqente de
limitaes metodolgicas nessas
investigaes iniciais (por exemplo, nas
reas de avaliao diagnstica e na falta de
estratificao pela identidade racial/tnica).
48
A extenso em que esses achados
preliminares se generalizam para outros TCIs
e a forma precisa em que as distribuies
allicas desses e de outros genes possam
contribuir para o desenvolvimento de JP
requer mais pesquisas. Estudos em
a n d a m e n t o q u e u t i l i z a m a va l i a e s
diagnsticas mais abrangentes, amostras
maiores e abordagens analticas para o
conjunto do genoma devero fornecer
importantes informaes com relao s
contribuies genticas do JP e a outros
TCIs.
Discusso
Mltiplos fatores, incluindo a iniciao
comportamental, a excitao, a recompensa
e o reforo e a desinibio comportamental
tm sido implicados no JP.13 Alm dessas
caractersticas, os TCIs compar tilham
critrios com os transtornos por uso de
substncias no que toca aos aspectos de
tolerncia, abstinncia, repetidas tentativas
de diminuir ou interromper e o prejuzo em
reas centrais do funcionamento habitual.13
Os dados fenomenolgicos38 do apoio
suplementar relao entre JP e adies a
substncias (por exemplo, tm sido relatados
altos ndices de JP e de transtorno por uso
de substncias durante a adolescncia e o
incio da idade adulta e baixos ndices nas
fases posteriores da vida adulta) e o
fenmeno telescpio (refletindo o rpido
ndice de progresso de comportamento, de
envolvimento inicial para problemtico em
mulheres, em comparao aos homens) que
foi inicialmente descrito no alcoolismo e
tambm foi observado no jogo problemtico
e p a t o l g i c o .38 M l t i p l o s s i s t e m a s
neurotransmissores tm sido similarmente
implicados nos TCIs e nos transtornos por
uso de substncias.5,38 So necessrios mais
estudos para a compreenso dos fatores
moleculares e bioqumicos subjacentes s
caractersticas comportamentais vistas no JP
e em outros TCIs. Uma melhor compreenso
da neurobiologia dos TCIs ir facilitar os
avanos clnicos na identificao, preveno
e tratamento do JP e de outros TCIs.
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pathological gambling: association between a functional
DNA polymorphism at the serotonin transporter gene
(5-HTT) and affected males. Pharmacogenetics. 1999;9
(3):397-400.

13
MAI
2011

15:00

12:30

AULA EXPOSITIVA

CURSO DE GERENCIAMENTO DE CASO

AULA #3

STRENGTHS - BASED CASE MANAGEMENT

PROF. DR.

CLUDIO JERNIMO DA SILVA

14:30

CONSUMO DE SUBSTNCIAS
PSICOATIVAS & NEUROIMAGEM
ACIOLY LACERDA
ROSA BATISTA
PROF. DR.

TRMINO

Dependncia qumica e neuroimagem

CURRICULUM VITAE

O avanos tecnolgicos no campo das

afetados pela presena de substncias

neurocincias, incluindo o aprimoramento

psicoativas, como por exemplo, a ao da

das tcnicas de neuroimagem funcional e

dopamina no sistema de recompensa.

estrutural, contriburam para um melhor

entendimento dos critrios relacionados no
uso e dependncia de substncias
psicoativas. Alm da tolerncia e
abstinncia, facilmente avaliados
as tecnologias da

neuroimagem conseguiram

ILZA

17:00

INTERVALO

biologicamente,

& MSc.

Assim, a contribuio da neurocincia

ultrapassa os aspectos essencialmente
clnicos da dependncia qumica,
alcanando a complexa interao dos
fatores biolgicos, psicolgicos e sociais do

visualizar e

Objetivos

quantificar os elementos cognitivos presentes

nos critrios definidos para sndrome de
dependncia. Estudos comparativos de
i m a g e n s i d e n t i fi c a m a s p e c t o s d a
farmacocintica e dinmica das substncias
nos sistemas cerebrais.

(1)

Conhecer as tcnicas de neuroimagem

disponveis.
(2)

Conhecer as evidncias que as mesmas vem

produzindo no campo da dependncia

qumica.

A dependncia qumica um transtorno da

funo cerebral ocasionado pela ao de
substncias psicoativas. Os processos que

Leitura para discusso em classe:

ocorrem em regies cerebrais especficas de

Almeida PP, Bressan RA, Lacerda ALT.

senso-percepo, emoo e motivao so

Neurobiologia e neuroimagem dos

diretamente afetados pelos sistemas de

transtornos relacionados ao uso de

neurotransmisso, devido s alteraes

moleculares, estruturais e funcionais, que
atingem o metabolismo e processamento de
tais funes. Ento, as alteraes e
prejuzos decorrentes, podem ser
observados com tcnicas de neuroimagem
especficas, que quantificam, in vivo,
neurotransmissores, transportadores e

substncias psicoativas. In: Diehl A, Cordeiro

DC, Laranjeira R. Dependncia qumica. Porto
Alegre: Artmed; 2010. Pginas: 35-42.

indivduo frente ao consumo de substncias.

No entanto, como em todas as reas
cientficas envolvidas, ainda carece de

receptores do sistema nervoso central.

aprimoramento em pesquisas que

As principais tcnicas disponveis atualmente

para possibilitar alternativas mais eficazes

Ressonncia magntica estrutral (MRI),

de tratamento.

ressonncia magntica funcional (fMRI),

ressonncia magntica por espectroscopia,
tomografia por emisso de psitrons (PET) e
tomografia por emisso de fton nico
(SPECT), so capazes de analisar as regies

favoream a convergncia de resultados

O tema neuroimagem e dependncia

qumica ser discutido em sala de aula pelos
professores do Laboratrio Interdisciplinar
de Neuroimagem e Cognio (LiNC), Acioly

e c o n t e d o s c e r e b r a i s e s p e c fi c o s ,

Lacerda e Ilza Batista [curriculum vitae de ambos

relacionando os aspectos cognitivos

no box verde]

Acioly Luiz Tavares Lacerda

Mdico pela Universidade Federal
de Pernambuco (1992) e Doutorado
em Cincias Mdicas pela
Universidade Estadual de Campinas
(2000).
Atualmente professor do
Departamento de Psiquiatria da
Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP) e professor visitante da
Universidade de Pittsburgh.
Tem experincia na rea de
Medicina, com nfase em
Neuroimagem, atuando
principalmente nos seguintes temas:
neuroimagem, ressonncia
magntica estrutural,
neuropsicologia e
psicofarmacologia.

LEIA MAIS:

CURRICULUM LATTES

lacerda@mpc.com.br

Ilza Rosa Batista

Biloga pela Universidade Federal
do Paran; Especialista em
Farmacologia pela Universidade
Federal do Paran; Mestre em
Farmacologia pela Universidade de
So Paulo - USP; Doutoranda pelo
Departamento de Psiquiatria da
UNIFESP
Membro do LiNC Laboratrio
Interdisciplinar de Neurocincias
Clnicas; Pesquisadora do Instituto
Israelita de Ensino e Pesquisa do
Hospital Israelita Albert Einstein
(IIEP-HIAE).
Tem experincia na rea de
Farmacologia, com nfase em
neuropsicofarmacologia e
neuroimagem.

FONTE:

CURRICULUM EINSTEIN

ilzarosa.batista@gmail.com

Fragmento de artigo

Neurocincia do
uso de substncias
Ilza Rosa Batista, Priscila P Almeida,
Gustavo Fadel, Rodrigo A. Bressan
LiNC

- Lab Interdisciplinar de Neurocincias

Clnicas
Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
So Paulo - SP, Brasil
ARTIGO NA NTEGRA
(...)

Por que nem todos os usurios de

substncias tornam-se dependentes?
A provvel resposta esteja justamente
nesta alterao de circuitaria. possvel
adicionar a esta resposta, fatores
psicolgicos, genticos e ambientais (e,
neste caso entrariam a educao,
questes sociais e demogrficas). Assim,
necessria a combinao de diversos
fatores para que a pessoa se torne
dependente.
Cabe aqui comentar que, segundo a APA
(Associao Americana de Psiquiatria)
devemos distinguir aqueles indivduos que
fazem uso moderado de substncias,
daqueles que abusam de substncias e os
que se tornam dependentes qumicos. O
uso implica em um vnculo frgil com a
substncia que permite a manuteno de
outras relaes. possvel usar
moderadamente certas substncias sem
abusar delas. Assim, no caso dos
medicamentos, o uso correto tem a ver
com a dosagem adequada, alm da
indicao de um frmaco apropriado por
um mdico.
O termo abuso refere-se a qualquer uso
que transgrida normas sociais vigentes,
compreendendo uso de substncias
ilcitas, uso inadequado de drogas lcitas,
bem como o uso de medicamentos sem
prescrio mdica. A dependncia
definida como um padro mal adaptado
de uso de substncias psicoativas,
levando a perturbaes clinicamente
importantes, associado dificuldade de
interromper o uso, juntamente com a
existncia de tolerncia, desejo
compulsivo (craving) e sintomas de
abstinncia. Existem graus variveis de
dependncia que se estendem num
continuum, desde um grau mais leve at o
mais intenso.
O craving ou fissura est relacionado
com as alteraes em vrios sistemas de
neurotransmisso, como dopamina,
serotonina, opiides, glut amato e

noradrenalina que podem variar com o

comportamento de procura pelas drogas.
Lembrando que a maior quantidade de
dopamina induz reforo positivo no
centro de recompensa cerebral
relacionando-se assim com o craving12.
Quanto se questiona: existe um
componente gentico que poderia
caracterizar a dependncia qumica? A
resposta : muitssimo provvel. O difcil
imaginar que seja algo isolado, j que o
que verificamos existir hoje uma
interao gene-ambiente. Este modelo
que compreende a herana gentica das
vulnerabilidades e sua modulao ao
longo dos anos pelos efeitos ambientais
hoje conhecido como modelo
epigentico13. De fato, o componente
gentico tem uma participao
importante, mas se no estiver ligada a
fatores ambientais apresenta pouca
relevncia. Outro fato que,
provavelmente, no seja um nico gene
isolado o responsvel pela dependncia
qumica e to pouco seria transmitido de
forma tambm isolada. O que
provavelmente acontea que uma
quantidade de genes contribua de forma
diferente para produzir uma situao de
perigo, em termos de dependncia,
contribuindo assim para o fentipo final13.
Sendo assim, poderamos dizer que
vrios so os fatores que concorrem para
o uso de substncias qumicas, por
exemplo: sintomas depressivos podem
predispor o uso de substncias qumicas
(hiptese da automedicao), resultado
de dificuldades socioeconmicas , como
desem prego, divrcio, desiluses,
(hiptese socioeconmica) ou serem
decorrentes de alteraes neuroqumicas
(transitrias ou persistentes) produzidas
pelo uso crnico ou pela sndrome de
abstinncia (hiptese neurotxica). Por
fim, possvel que sejam patologias
independentes
ocorrendo
coincidentemente num mesmo indivduo
(hiptese gentica14,15).
(...)

Achados de Neuroimagem da drogadio

Estudos de neuroimagem tm hoje um
papel fundamental nos estudos de
dependncia de substncias, provendo
informaes sobre os seus efeitos
neurobiolgicos. O desenvolvimento das
tcnicas de imagem cerebral tornou
possvel estudar in vivo como (atravs de
quais mecanismos) e onde (em que reas
cerebrais) as diferentes substncias de
abuso atuam sobre a estrutura e o
funcionamento do crebro.
Sabe-se hoje que o uso de substncias
qumicas pode produzir alteraes
morfolgicas em estruturas cerebrais
como a perda de volume total, a reduo
na porcentagem de substncia cinzenta, o

aumento de ventrculos e a diminuio no

nmero de neurnios37. Alm disso, pode
ocasionar vasoconstrio, hemorragias e
acidente vascular cerebral. As reas
descritas como sendo mais
frequentemente af etadas pelo uso
abusivo de drogas so as reas frontais crtex rbito-frontal e suas projees
para as estruturas subcorticais do sistema
de recompensa38,39.
Alteraes estruturais nestas reas tm
sido observadas em usurios de cocana,
anfetaminas e opiides. Os achados em
relao aos usurios de maconha so
controversos. Em imagens de ressonncia
magntica, observou-se que indivduos
que iniciam o uso de maconha antes dos
17 anos de idade apresentam reduo do
volume cerebral total e do percentual de
substncia cinzenta cortical, alm de um
aumento no percentual de substncia
branca. No entanto, esta constatao
ainda permanece controversa40.
Neste captulo iremos dar nfase os
estudos de PET (Tomografia por Emisso e
Psitron) e SPECT (Tomografia por
Emisso de Fton nico) que permitem o
estudo de componentes fundamentais da
c o m u n i c a o c e l u l a r, i n c l u i n d o
receptores, transportadores e enzimas
envolvidas na sntese e metabolismo de
neurotransmissores41,42,43,44. Cada uma
destas tcnicas apresenta suas vantagens
e desvantagens. De modo geral, PET
possui resoluo espacial e temporal
super ior ao SPECT, mas menos
disponvel em centros diagnsticos e
apresenta custos mais elevados.
Atravs de estudos de PET e SPECT foram
observadas importantes diminuies do
fluxo sangneo cerebral (FSC) em
usurios de cocana. Estas alteraes
ocorrem, sobretudo, nas regies
anteriores do crebro e so em parte
atribudas s propriedades
vasoconstritoras da droga45,46,47.
Dependent es de cocana parecem
apresentar redues persistentes nos
nveis de receptores D2 de dopamina48,49
e ainda uma significativa reduo na
liberao de dopamina em reas lmbicas
em exames de PET50. Isso leva a pensar
que decrscimos de receptores D2
associados a uma menor liberao de
dopamina poderiam resultar num circuito
lmbico sub-estimulado que faria com que
indivduos buscassem a droga para ativlo como compensao. Alm disso, j foi
demonstrado que diminuies destes
receptores D2 em usurios de cocana
esto associadas atividade metablica
reduzida em reas de projees
dopaminrgicas mesolmbicas, o giro do
cngulo anterior e o crtex rbitofrontal51. Como j citado, estas reas
esto envolvidas com questes
relacionadas motivao, controle
inibitrio emocional e comportamentos

compulsivos que poderiam explicar a

perda de controle do consumo de
cocana.
Outra evidncia bastante consistente em
estudos de neuroimagem molecular a
supra-regulao de transportadores de
dopamina (DAT) em dependentes de
cocana52,53,54. Recentemente, um estudo
sugere que essa alterao temporria e
que os nveis de DAT devem voltar a
nveis normais aps cerca de um ms de
abstinncia55.
O consumo de cocana tambm est
associado a alteraes em outros sistemas
de neurotransmissores. Dentre elas, vale
citar o aumento de receptores mu
opiides que se prope estar
correlacionado com a intensidade do
craving ou fissura condio j comentada
anteriormente56.
Estudos de neuroimagem de receptores
D2 de dopamina e metabolismo de
glicose tambm foram realizados em
usurios de metanfetamina. Assim como
na cocana, os usurios de metanfetamina
apresentam nveis mais baixos de
receptores D2 e esta reduo est
associada ao metabolismo da regio
rbito-frontal57.
Redues de DAT tambm tm sido
descritas e relacionadas gravidade de
sintomas psiquitricos em usurios de
metanfetamina. Geralmente, atribu-se
esta alterao toxicidade desta
substncia sobre neurnios
dopaminrgicos 58. Essa reduo de DAT
parece tambm estar associada a
prejuzos psicomotores e de aprendizado
verbal destes indivduos dependentes de
metanfetamina 59.
A relao entre o consumo de ecstasy
(MDMA) e as possveis alteraes no
metabolismo cerebral de glicose aponta
para mudanas duradouras entre usurios
desta substncia, com menor captao de
glicose na regio estriatal e na amgdala
60
. Ao longo dos ltimos anos, vrias
pesquisas sobre os efeitos do MDMA tm
sido realizadas, obtendo resultados
diversos. Uma recente reviso da
literatura mostra que nvel reduzido de
transportadores de serotonina (5-HTT) em
usurios de ecstasy parece ser o achado
mais consistente na literatura 61.
Em indivduos que interromperam o uso
de MDMA h mais de um ano, os nveis
cor ticais de 5-HTT parecem ser
comparveis ao encontrados em
indivduos sadios, ao passo que entre
aqueles que pararam h pouco tempo
apresentavam nveis reduzidos. Sugere-se
que isto se deva ao neurotxica do
MDMA sobre os neurnios
serotonrgicos. Outro achado importante
que, independente do tempo desde o
ultimo uso, os usurios de ecstasy

apresentaram dficits de memria verbal,

em um efeito dose-dependente. Por fim,
este estudo ainda indica que as mulheres
parecem ser mais vulnerveis aos efeitos
deletrios do consumo de MDMA no que
diz respeito aos nveis de 5-HTT 62.
Como ainda no existem radiotraadores
especficos para sistema canabinide
para utilizao em humanos, os estudos
de neuroimagem molecular sobre os
efeitos do uso de THC tm buscado,
sobretudo, investigar alteraes do fluxo
sanguneo e o metabolismo cerebral de
glicose.
Foi observado que aps a administrao
de THC, a maioria dos indivduos
apresenta aumento do fluxo sanguneo
nas regies corticais e cerebelar, o que
consistente com a maioria dos estudos.
Este padro de ativao pode estar
relacionado s alteraes de
coordenao motoras durante o perodo
de intoxicao 63,64. De forma distinta,
pessoas que apresentaram diminuio do
FSC na regio cerebelar relataram
alterao da percepo do tempo, o que
corrobora a idia de que o cerebelo est
ligado a um sistema de percepo e de
estimativa de tempo 65.
Em relao ao uso de tabaco, estudos de
PET observaram que as enzimas MAOA e
MAOB (monoamina oxidase) podem
apresentar reduo de 30% e 40% em
fumantes 66, 67 . Uma vez que estas
enzimas so responsveis por degradar a
dopamina, possvel que a inibio de
MAO aumente os nveis deste
neurotransmissor na fenda sinptica. A
hiptese de aumento de transmisso
dopaminrgica tambm se reflete em
estudos de receptores D1 e D2 de
dopamina nos quais foram encontradas
redues destes receptores entre
fumantes, indicando um aumento na
liberao de dopamina68, 69.
J em relao ao consumo de lcool,
achados de PET e SPECT tm mostrado
que o lcool produz redues de fluxo
sanguneo e metabolismo cerebral,
principalmente nas regies dos lobos
frontais e cerebelo 70, 71,72. O padro de
alteraes de fluxo, assim como redues
de receptores do sistema gabargico em
alcoolistas, sugere que o lcool altera a
neurotransmisso deste sistema 73,74 .
Tambm foram observadas alteraes
dopaminrgicas em dependentes de
lcool, nos quais receptores D2 se
apresentam reduzidos e parecem no se
restabelecer em at quatro meses de
a b s t i n n c i a 7 5 , 76 . A i n d a n o e s t
estabelecido se os nveis reduzidos de D2
se devem ao uso crnico de lcool ou se
eles representam um fator de
vulnerabilidade ao alcoolismo.
Redues nos nveis de DAT e 5-HTT tm
sido encontradas em alcoolistas e podem
estar associadas a sintomas de depresso

e ansiedade 77, 78,79. Acredita-se que haja

recuperao de DAT a nveis normais
aps abstinncia prolongada80.
Existem poucos estudos de neuroimagem
em dependentes e usurios de opiides.
Pesquisadores observaram que existe um
padro anormal de perfuso cerebral,
sobretudo na regio dos lobos
temporais81, 82, alm de diminuio de
receptores D2 83. J em voluntrios
saudveis, a administrao de um
agonista opiide, como o fentanil,
provocou aumento de FSC no cngulo,
crtices rbito-frontal e pr-frontal medial,
alm do ncleo caudado 84.
Concluses
Podese no t ar q ue as alt eraes
cerebrais mais consistentemente
observadas em usurios de diversas
substncias correlacionam-se com o a
existncia de prejuzos em diversos
aspectos do sistema de recompensa
cerebral e do funcionamento executivo
responsvel pela regulao deste sistema.
As alteraes neuroanatmicas e de
neuroreceptores encontradas nos estudos
citados sugerem que o funcionamento dos
lobos frontais, exerce um papel
fundamental no processo de dependncia
e na dificuldade para a interrupo do
uso de substncias. Os indivduos tendem
a ignorar as conseqncias futuras e
advindas do seu comportamento de
compulso em relao droga em
detrimento da recompensa imediata
ligada aos seus efeitos psicotrpicos.
Apesar dos inquestionveis avanos,
ainda so necessrias pesquisas que
considerem a relao entre mecanismos
neurais, funcionamento cognitivo, bem
com a influncia de fatores genticos e
ambientais. A convergncia destes
achados poder contribuir no futuro para
melhor compreenso das conseqncias
deletrias do uso de substncias, do
processo da drogadio e de suas
repercusses no tratamento
comportamental e psicofarmacolgico.
Referncias
(...)

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imaged by positron emission tomography. Anesth Analg
1996; 82: 124751.

20
MAI
2011

12:30

15:00

17:00

DISCUSSO DE CASOS CLNICOS

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

NEUROBIOLOGIA DA
DEPENDNCIA QUMICA

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

PROFS. DRS.

CLUDIO
JERNIMO DA SILVA,
RONALDO LARANJEIRA,
MARCELO RIBEIRO E
CONVIDADOS

PARTE 2: NEUROBIOLOGIA DA
MEMRIA E DO APRENDIZADO
NA DEPENDNCIA QUMICA
PROF. DR.
MARCELO RIBEIRO

FARMACOLOGIA E
NEUROBIOLOGIA DO CONSUMO
DE CRACK PGINAS 49-59
GRUPO 1
PROF. DR.

14:30

16:45

MARCELO
RIBEIRO SUPERVISO

INTERVALO

INTERVALO

18:00

TRMINO

Neuroadaptaes e neuroplasticidade
Antes de detalhar a neuroadaptao,
necessrio compreender o conceito de
homeostase, uma tendncia natural ao
equilbrio fisiolgico presente em todos os
o r g a n i s m o s v i vo s , c o n s i d e r a n d o a s
modificaes e interaes com o meio
externo. Por exemplo, em alta temperatura
ambiente, o organismo se encarrega
involuntariamente da vasodilatao, que
facilita a perda de calor, e da produo de
suor para resfriar o corpo, restabelecendo a
temperatura ideal e equilbrio para suas
atividades.

dopamina no sistema de recompensa

ocasionado pela oposio de foras, que
no somente determina o comportamento
compulsivo de busca, como tambm
representa um grande obstculo para
consolidar a abstinncia e aderir ou
permanecer em qualquer tratamento de
dependncia, incluindo modificaes no
estilo de vida.
Portanto, os sintomas de abstinncia devem
ser considerados e tratados corretamente,

Objetivos

Pelo mesmo princpio, o organismo reage s

substncias qumicas, pois sua presena
determina um novo padro de
funcionamento nos sistemas cerebrais que,
diante da perturbao causada, logo se
encarrega de destruir, eliminar e cessar a
presena e os efeitos das substncias, a fim
de restabelecer a homeostase.

(1)

(2)

A principal caracterstica da relao entre

neuroadaptao e sndrome de abstinncia
a fissura. Trata-se da diminuio de

forma perene a estrutura anatmica do

crebro.

Leitura para discusso em classe:

Ribeiro M. Neurobiologia da dependncia
qumica [2 arquivos texto & ilustraes].
Texto elaborado para os cursos da UNIAD
UNIFESP. Pginas 1 32.
Teicher et al. Repercusses neurobiolgicas do

trauma e do estresse sobre desenvolvimento infantil

[resenha de Marcelo Ribeiro]. Psychiatr Clin N
Am 2002; 25(2): 397-426. Esse texto encontrase disponvel na pgina seguinte.

pois significa que a droga ainda permeia os

aspectos biopsicossociais que determinam
as relaes e o contexto individual do
padro de consumo, influenciando no
abandono (recada) ou aderncia e sucesso
de um tratamento.
Dois conceitos capazes de auxiliar e
operacionalizar em muito a prtica clnica
de todos os profissionais da sade e que
sero objeto dessa aula.

SAMSHA
SUBSTANCE ABUSE AND MENTAL

HEALTH SERVICES ADMINISTRATION

O SAMSHA a agencia do
governo dos Estados Unidos
encarregada de produzir e
disseminar conhecimento
sobre modelos de ateno e
boas prticas para o
tratamento da dependncia
qumica.

compreender os mecanismos envolvidos no

estresse e como esses podem modificar de

Na constante presena de substncias, o

organismo produz uma srie de adaptaes
duradouras no crebro para minimizar a
ao e o frequente desequilbrio causado.
Este padro de funcionamento adaptado
deixa o organismo relativamente indiferente
presena das drogas e tambm sinaliza
com desconforto sua ausncia. Tratam-se
das neuroadaptaes de prejuzo e
oposio, respectivamente, princpios
bsicos de tolerncia e abstinncia.
As neuroadaptaes de prejuzo referem-se
s modificaes feitas pelo crebro para
diminuir o impacto das drogas no
funcionamento das clulas, levando ao
aparecimento da tolerncia. As
neuroadaptaes de oposio tambm
inter ferem na tolerncia, mas esto
dire t ame n t e ligadas sn drome de
abstinncia fator crucial na modulao da
dependncia qumica, envolvendo fissura e
o u t r a s i m p l i c a e s . N ova m e n t e , a s
alteraes nos sistemas cerebrais ocorrem
em resposta presena constante da droga
no organismo, perturbando o equilbrio das
foras de atuao dos neurotransmissores.

Compreender os conceitos de

neuroadaptao e neuroplasticidade

CENTROS DE PESQUISA

Os temas abordados pelas

publicaes do SAMSHA,
todas gratuitamente disponveis
online, so de grande
relevncia prtica para os
profissionais da sade que
atuam no campo da
dependncia - exemplos disso
so o protoloco para o manejo
dos sintomas depressivos nas
fases iniciais da abstinncia
[online], tcnicas de abordagem
para usurias gestantes,
manuais prticos de tcnicas
cognitivo-comportamentais e
de manejo do estresse, alm
de muitos outros.

Site: SAMSHA

Assinaturas online
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NEWSLETTERS DO SAMSHA

Resenha de artigo

Repercusses
neurobiolgicas do
trauma e do
estresse sobre
desenvolvimento
infantil Developmental
neurobiology of childhood stress and
trauma

Martin H. Teicher; Susan L. Andersen;

Ann Polcari; Carl M. Anderson & Carryl
P. Navalta
Department of Psychiatry Havard Medical School &
Developmental Biopsychiatry Research Program | Brain
Image Center Belmont (Massachussets)

Psychiatr Clin North Am

2002; 25(2): 397-426.

[Nota introdutria do coordenador]

O ltimo quartel do
sculo XIX assistiu ao surgimento da Psicologia
como cincia autnoma. A Psicologia nascera
para atender uma demanda que no se referia
alienao, loucura avassaladora e caricata dos
hospitais psiquitricos. A Medicina havia dado
grandes passos nessa mesma poca:
o
descobrimento dos micrbios por Louis Pasteur
trouxe aos mdicos uma perspectiva real de
sucesso no combate s doenas infecciosas. O
clnico j no tinha mais tempo (e pacincia) para
as interminveis narrativas de mal-estar de seus
pacientes. Alm disso, o surgimento dos grandes
centros urbanos criou para o homem da
Revoluo Industrial um habitat marcado pela
impessoalidade.
O
referencial familiar e
religioso das pequenas comunidades, outrora o
nico norte que conduzia a existncia humana,
diluiu-se em meio ao dinamismo transformador
das metrpoles. Se o homem medieval vivia para
o coletivo e conforma-se em ser um mero fruto da
vontade divina, o homem moderno, cientfico e
prtico, vivia para sua individualidade. Mas com
quem esse novo homem poderia dividir as
incertezas de suas construes solitrias?
Para
estes, a escuta tornou-se uma especialidade.
A psicologia moderna foi inaugurada a partir das
aulas teatrais de Jean Martin Charcot (1825
1893). A compreenso da histeria feminina era o
objeto. A hipnose, a ferramenta teraputica. O
palco deste teatro, cujos assentos eram
freqentados pelos mais prestigiosos cientistas
europeus, era a Salptrire, nas dependncias
do Hpital Gnral de Paris.
Ainda no sculo XIX, a Psicologia abandonou o
ambiente teatral dos manicmios para acomodarse nos luxuosos consultrios privados da cidade.
Dentro dos consultrios, profissionais orientados
pelas idias de Pierre Janet (1859 1947),
observavam com cuidado seus pacientes, olho no

o l h o , e a n o t a va m t o d a s a s p a l a v ra s e
antecedentes em busca de vestgios. Havia a
crena de um subconsciente no totalmente
separado da conscincia, matria da qual se
ocuparo os grandes tericos da psicanlise do
sculo XX.
O desenrolar do sculo se encarregar de
distanciar ainda mais psiquiatria e psicologia. O
ponto primordial de interesse da psicologia, a
neurose, a doena dos nervos ou mal
imaginrio, desprovida de uma base
neurobiolgica, fez com que os novos tericos
desta cincia se concentrassem cada vez mais nos
mecanismos psicodinmicos envolvidos em sua
gnese e no desenvolvimento de tcnicas
psicoterpicas capazes de proporcionar sua cura.
A psiquiatria, estritamente biolgica e
determinista, desprovida de preocupao social
e considerada um mero instrumento repressivo e
de excluso, foi duramente atacada durante toda
a primeira metade do sculo XX.
Na segunda metade do sculo, no entanto,
houve uma reaproximao:
a psiquiatria aos
poucos absorveu as crticas que recebera, abriu
os manicmios, buscou abordagens ambulatoriais
e comunitrias e assimilou a psicoterapia como
ferramenta fundamental no tratamento de
qualquer transtorno mental. A psicologia, por
sua vez, acumulou uma bagagem terica que lhe
assegurou definitivamente um lugar entre as
cincias e compreendeu que a doena mental,
embora moldada pelo desenvolvimento do
indivduo e o meio que o cerca, tambm possui
repercusses neurobiolgicas, que podem ser
tratadas farmacologicamente com sucesso.
Na opinio de Glen Gabbard (2000) a
crescente conscincia de que o crebro possui
mais plasticidade do que qualquer outro rgo
do corpo, nos permite dar incio
conceitualizao de uma base neurobiolgica
para a psicoterapia, que traduza a natureza
dinmica das interaes entre os genes e o meio
ambiente. Opositor da dicotomizao crebromente (neurobiologia-psicologia social), o autor
afirma que enquanto ambos construtos possuem
linguagens distintas e so passveis de separao
para fins de discusso, eles sempre estiveram
integrados: o que chamamos de mente pode
ser entendida como atividade do crebro, mas a
experincia subjetiva tambm capaz de afetlo. Gabbard cita outro importante terico, Eric
Kandel (Prmio Nobel de Medicina ~ 2000),
para demonstrar que a psicoterapia capaz de
provocar modificaes nas sinapses cerebrais:
da mesma forma que o psicoterapeuta entende
que as representaes do self e objetos so
maleveis pela interveno psicoteraputica,
Kandel apontou que a estrutura do crebro
dinmica e possui plasticidade. Afirma, ainda,
que da mesma forma que os medicamentos
possuem efeitos psicolgicos secundrios a sua
a o s o b re o c re b ro , a s i n t e r ve n e s
psicoteraputicas afetam o crebro
secundariamente ao seu impacto psicolgico.
Conclui assim, que ambas intervenes possuem
natureza biopsicossocial, e por isso devem
caminhar juntas.
Referncias
1. Corbin A. Gritos e cochichos sintomas do
sofrimento individual. In: Perrot M. Histria da
Vida Privada da Revoluo Francesa Primeira
Guerra. So Paulo: Companhia das Letras; 1994.
2. Gabbard GO. A neurobiologically informed
perspective on psychotherapy. Brit J Psyc 2000;
177: 117-22.

O presente artigo, escrito por Martin

Teicher e colaboradores segue essa linha.
Aps revisarem 242 artigos, os autores
procuraram apresentar todas evidncias
acerca das repercusses do trauma e do
estresse na infncia sobre o
desenvolvimento neurobiolgico do
sistema nervoso central.
Nem a
juventude, tampouco a inocncia provm
proteo contra as devastaes do
destino.
O estresse traumtico pode
atingir qualquer indivduo ao longo do
seu desenvolvimento.
Quando este
ocorre cronicamente durante a infncia,
p e r o d o d e i n t e n s a s m o d i fi c a e s
cerebrais, o impacto do estresse severo
pode danificar permanentemente a
estrutura e o funcionamento cerebral. De
fato, o crebro dos mamferos foi
preparado para ser esculpido pelas
primeiras experincias at alcanar sua
configurao final.
Aps uma rpida reviso epidemiolgica,
constataram que o transtorno de estresse
ps-traumtico a complicao menos
freqente entre as crianas que passaram
por eventos traumticos. Ao contrrio, os
que evoluem com esta patologia so os
que possuem problemas mais localizados.
A s c r i a n a s q u e n o a p re s e n t a m
transtorno de estresse ps-traumtico
exibem com mais freqncia ansiedade,
depresso, comportamentos impulsivos,
agitados e agressivos, distrbios do sono
e problemas globais do desenvolvimento.

O desenvolvimento normal
Segundo os autores, o crebro humano
possui bilhes de neurnios e trilhes de
interconexes sinpticas.
Apesar da
a rq u i t e t u ra g e ra l d o c re b ro s e r
geneticamente determinada, no h
informao gentica suficiente para
detalhar como ser o arranjo especfico
de tais interconexes. A forma final do
crebro e seus padres de conexo
sero esculpidos pela experincia.
Para q ue a escultura possa ser
executada pela experincia, o organismo
prov o feto com um grande nmero de
clulas neuronais, uma quantidade at
trs vezes maior que no crebro adulto.
Esses neurnios, ainda imaturos migram
para locais geneticamente determinados
e se arborizam, com o intuito de
estabelecerem conexes. Ao nascimento,
cerca de 50% desses neurnios so
eliminados, num processo denominado
morte celular ou apoptosis. Flutuaes
d o s n ve i s d e c o r t i c i d e s s o o s
responsveis pelo incio e o trmino desse
processo.
Trata-se, portanto, de um
perodo crtico para o desenvolvimento
cerebral.
Outro perodo crucial, de acordo com os
autores, vai do nascimento aos cinco anos
de idade. Nessa fase, o crebro triplica

em massa, custa exclusivamente da

mielinizao dos axnios. Tendo em vista
que o crebro um rgo que transmite
informaes por meio de descargas
eltricas, cujos fios so os axnios, a
mielina corresponde ao encapamento do
fio eltrico.
Fios no-encapados no
conduzem energia corretamente, entram
em curto-circuito, perdem energia para o
meio-externo. O mesmo ocorre com os
axnios sem mielina.
Dessa forma, a
mielinizao aumenta a velocidade da
troca de informao e responsvel (ao
menos em parte) pela emergncia de
nosso rico repertrio comportamental.
Os neurnios responsveis pelos sistemas
motores fundamentais so os que mais
rapidamente se mielinizam. J o crtex
pr-frontal,onde se estruturam as funes
psquicas superiores (abstrao,
planejamento, resoluo de problemas,
raciocnio,...) mielinizado tardiamente.

Superproduo e poda de axnios,
dendritos e sinapses
Para viabilizar a continuidade do
processo de escultura cerebral, outro
processo marcar o desenvolvimento do
sistema nervoso central durante toda a
infncia:
a proliferao de axnios,
arborizaes dendrticas e conexes
sinpticas.
Esse excesso de ramos e
conexes ser podado pela experincia
durante a transio para a idade adulta.
Essa poda afeta especialmente as
sinapses excitatrias e a densidade de
receptores para glutamato, dopamina e
neurotensina. Esse no um processo
uniforme:
a poda do sistema
dopaminrgico no circuito nigroestriatal
se d antes da adolescncia, no crtex
pr-frontal antes da idade adulta,
enquanto o sistema lmbico e o nucleus
accumbens passam inclumes por esse
processo.
A poda dos sistemas de
neurotransmisso tambm varia de
acordo com o gnero e pode explicar
porque algumas patologias sem mais
prevalentes entre meninos ou
meninas.
Esse fenmeno de poda explicado pela
teoria da modificao neuronal por
depleo seletiva. De acordo com esta,
a superproduo de sinapses
geneticamente prevista. Ela a etapa
final de escultura do crebro pelo meio
externo. O excesso de sinapses aumenta
o repertrio de comportamentos que a
criana e o adolescente podero adotar
durante o seu desenvolvimento. Quanto
mais sinapses, maiores as chances do
sistema nervoso funcionar de acordo com
as exigncias do meio ambient e.
Portanto, essa condio se presta
aquisio de novas informaes e
habilidades sociais.

H trs etapas da diferenciao cerebral:

[1] durante o perodo gestacional, o feto
possui um nmero at trs vezes maior de
neurnios do que o adulto. O objetivo
facilitar a migrao das clulas neuronais
e estabelecer conexes entre elas. Do
nasciment o aos cinco anos [2] o
desenvolvimento cerebral estimular a
proliferao de axnios, dendritos e
conexes sinpticas.
O objetivo
oferecer criana um repertrio amplo
de comportamentos para que possa de
adaptar da melhor forma ao meio em
que vive. Dos cincos idade adulta [3],
visando a agilizar a transmisso da
informao pelo sistema nervoso, h um
processo de eliminao (poda) dos
axnios, dendritos e sinapses que no
foram utilizadas nos perodos iniciais do
desenvolvimento.
Esta ser a
configurao definitiva do crebro.
Esse sistema de informao, capaz de
grandes adaptaes e plasticidade,
funciona de maneira lenta, necessita de
considervel aporte energtico e de
longos perodos de sono. A partir de um
certo estgio do desenvolvimento, as
conexes excessivas ou redundantes so
eliminadas (podadas, esculpidas) para
aumentar o desempenho das habilidades
adquiridas, reduzir demandas
metablicas e a necessidade excessiva de
sono. Isso compromete em algum nvel a
plasticidade do sistema nervoso central.
Como o crebro geneticamente
programado para se desenvolver dessa
maneira, profundamente moldado pelos
efeitos das primeiras experincias. Desse
modo, as conseqncias de experincias
deletrias ou inadequadas podem ser
duradouras ou mesmo irreversveis.

Desenvolvimento cerebral e estresse

Para explicar os efeitos do
estresse precoce sobre o desenvolvimento
normal do sistema nervoso central, os
autores propuseram o modelo da
cascata, baseado em cinco premissas:
1. A exposio precoce a eventos
estressantes ativa sistemas de resposta ao
estresse e altera a organizao molecular
para modificar sua sensibilidade e vis de
resposta.
2. A exposio do sistema nervoso em
desenvolvimento aos hormnios
relacionados resposta ao estresse afeta
a mielinizao, morfologia neuronal,
neurognese e a sinaptognese.
3. As regies do crebro diferem em
sensibilidade ao efeito do estresse,
dependendo, em parte, da gentica, do
gnero (masculino ou feminino), estgio
do desenvolvimento e da concentrao
de receptores glucocorticides.
4. H conseqncias duradouras que
incluem o desenvolvimento atenuado do
h e m i s f r i o e s q u e rd o , re d u o d a

integrao entre os hemisfrios cerebrais,

aumento da irritabilidade eltrica dentro
dos circuitos do sistema lmbico
(relacionado emoo) e diminuio da
atividade funcional do vermis cerebelar.
5. H conseqncias neuropsiquitricas e
vulnerabilidades, que levam ao aumento
do risco de desenvolver transtorno de
estresse ps-traumtico, depresso,
transtorno de personalidade borderline,
transtorno dissociativo e a uso nocivo de
substncias psicoativas.

Primeiro estgio: ativao dos sistemas

de resposta ao estresse
O modelo da cascata postula que a
interferncia do ambiente estressante
sobre o desenvolvimento cerebral infantil
ocorre em estgios e aos poucos vai
alterando, em escala cada vez mais
ampla, sua estrutura e o funcionamento.
A ativao dos sistemas de resposta ao
estresse provoca as primeiras
modificaes na estrutura do crebro em
desenvolvimento.
Segundo os autores,
este sistema possui trs pilares
fundamentais:
1. Hipocampo e eixo hipotalmicopituitrio-adrenal (HPA);
2. Amigdala, locus coeruleus, glndula
adrenal e sistema nervoso simptico;
3. Os pr-hormnios da faml
ia vasopressina-oxicitocina.
A regulao dos nveis de cortisol
sanguneos feita pelo eixo hipotlamopituitrio-adrenal (HPA). Esse hormnio
indispensvel resposta ao estresse, uma
vez que capaz de mobilizar energia,
potencializar a liberao de adrenalina,
aumentar o tnus cardiovascular e inibir o
crescimento, a imunidade e as respostas
inflamatrias. J o segundo grupo de
estruturas provm a resposta
noradrenrgica ao estresse, que se
manifesta nos rgos autnomos do
organismo, ou seja, aq ueles cujo
funcionamento independem da vontade
do indivduo.
Essa ao provoca
aumento e redirecionamento do fluxo
sanguneo, aumento da ateno e da
reatividade aos estmulos externos. J a
vasopressina, cuja ao primordial a
reteno de lquidos pelo organismo,
importante durante o estresse causado
por hemorragias ou privaes de lquido
severas.
O aparecimento de estresse durante o
desenvolvimento infantil tem como a
primeira conseqncia a ativao desses
sistemas. Estudos animais demonstram
que a separao materna prolongada e/
ou a negligncia nos cuidados por
terceiros ativam intensamente os sistemas
de resposta ao estresse (Quadro 1).

Segundo estgio:
repercusses da
ativao dos sistemas de resposta ao
estresse sobre o desenvolvimento cerebral
O aumento dos nveis de
corticoesterides o principal causador
de danos ao desenvolvimento cerebral
durante a infncia. Entre os principais:
1. Reduo do peso cerebral;
2. Supresso da mitose neuronal de
clulas granuladas no cerebelo e giro
denteado;
3. Interferncia na mielinizao;
4. Reduo do nmero de dendritos em
neurnios de vrias regies do crebro;
5. Atraso na maturao de potenciais.
auditivo, visual e somatosensorialevocados .
Estudos com animais demonstram que tais
alteraes podem repercutir na forma de
com por t ament os
anti-sociais e em
d fi c i t s
no
aprendizado de
com por tamentos
ativos de evitao.

estresse provoca diminuio dos

receptores GABA-A na amigdala.
O
sistema GABA fundamental para
reduzir a excitabilidade eltrica sobre os
diversos sistemas e estruturas cerebrais.
Sua diminuio aumenta a irritabilidade
neuronal e a suscetibilidade s
convulses.
A mesma situao de
estresse tambm capaz de diminuir os
nveis de serotonina na amigdala.
As alteraes estruturais do hipocampo e
da amigdala, ambas integrantes do
sistema lmbico, podem trazer seqelas
ao funcionamento cerebral, tais como
uma maior ir r it abilidade do lobo
temporal.
Convulses relacionadas ao
lobo temporal levam ao aparecimento de
distores perceptuais, alucinaes,
automatismos motores e fenmenos
dissociativos. Crianas com histria de
abuso fsico e sexual tm mais chance de
apresentarem tais sintomas na idade
adulta.
Alteraes
no

Regies do crebro
afetadas pelo
estresse ou abuso
na infncia
Segundo
os
autores, as regies
mais afetadas so
aquelas que se
desenvolvem
l e n t a m e n t e
durante o perodo
ps-natal, as que
possuem alta
densidade de
r e c e p t o r e s
glucocorticides e as que continuam a
gerar novos neurnios aps o nascimento.
O hipocampo bastante vulnervel
ao do estresse nos primeiros tempos da
infncia.
Essa estrutura possui alta
densidade de receptores glucocorticides
e continua a diferenciar neurnios aps o
nascimento. O impacto do estresse sobre
o hipocampo resulta em reduo da
proliferao de sinapses, sem prevenir
sua poda.
O resultado um dficit
duradouro de sinapses nessa regio.
A amigdala uma das estruturas
cerebrais mais sensveis no crebro para
o surgimento do kindling, um fenmeno
que resulta na sensibilizao e reduo
do limiar convulsivo, a partir da presena
de estmulos intermitentes e repetitivos.
Mais importante que a possibilidade de
convulses, o impacto dessa
sensibilizao sobre o controle dos
comportamentos.
Como j foi dito, o

eletroencefalograma tambm so maiores

nessa populao.
O corpo caloso o responsvel pela
integrao entre os hemisfrios cerebrais.
Essa estrutura sensvel aos eventos
estressantes durante a infncia.
Os
achados mais freqentes relacionam-se
reduo do tamanho e da mielinizao
da estrutura, dificultando o aprendizado
de alguns tipos de tarefas.
O corpo
caloso de meninos parece ser mais
suscetvel ao abandono, enquanto das
meninas, aos efeitos adversos do abuso
sexual.
O vermis cerebelar ricamente composto
por receptores cor ticoesterides e
tambm continua a se desenvolver aps o
perodo ps-natal.
Isso o torna uma
estrutura particularmente vulnervel
quando h presena de estresse
decorrente de maus-tratos na infncia.
De fato, indivduos com histria de abuso

sexual na infncia apresentam menor

irrigao sangunea nessa regio,
indicando um dficit na atividade do
mesmo.
O vermis cerebelar tem um
importante papel na modulao da
irritabilidade lmbica (lobo temporal),
bem como na supresso de atividades
convulsivas nesse mesmo local.
O neocrtex, estrutura ligada s funes
psquicas superiores, amadurece
lentamente, por meio de processos
cclicos de reorganizao, que s
terminam com a chegada da
adolescncia.
Ainda assim, algumas
estruturas (como o crtex pr-frontal) s
se mielinizam totalmente aps a terceira
dcada. Os autores do artigo acreditam
que o estresse durante a infncia capaz
de acelerar a maturao do crtex prfrontal, uma que essa estrutura inibe com
eficcia outras regies do crebro que o
mesmo estresse tornou disfuncionais,
trazendo assim mais equilbrio para o
sistema ner voso
como um todo. A
criana assume
uma postura
adulta com mais
precocidade. Por
outro lado, essa
m a t u r a o
precoce o inibe de
alcanar todas as
suas capacidades,
com a chegada da
idade adulta.
Estudos com
crianas com
histria de abuso
s e x u a l
demonstram que
essas, ou contrrio
do que se espera,
apresentam atraso
n
o
desenvolvimento
do hemisfrio
esquerdo
e
desenvolvimento precoce do direito.
Reper cusses psicopat olgicas das
alteraes estruturais
O hipocampo tem um papel crtico na
organizao e evocao da memria.
Alm disso faz parte do sistema de
inibio de comportamentos, que controla
a emergncia de com por t amentos
i n a p ro p r i a d o s p a ra d e t e r m i n a d o s
ambientes.
Desordens na inervao
noradrenrgica do hipocampo pelo locus
coeruleus esto provavelmente
relacionadas ao surgimento da ansiedade
generalizada e do transtorno do pnico.
A ausncia ou deficincia da inervao
s e ro t o n i n r g i c a e s t a s s o c i a d a
desinibio comportamental.
A amigdala funciona como uma espcie
de fusvel, no controle da agressividade,
oralidade e dos impulsos sexuais.

Episdios de descontrole e violncia com

impulsividade podem ser causados por
um foco irritvel amidalide. Ela ainda
est intimamente envolvida na evocao
de memrias com colorido emocional e
no aprendizado de padres no verbais.
Sua ativao excessiva pode ter um papel
crucial no desenvolvimento do transtorno
de estresse ps-traumtico.
Tanto o hipocampo quanto a amigdala
esto envolvidos na ocorrncia de
convulses temporo-lmbicas. O quadro
clnico se caracteriza por crises parciais
complexas, que no necessariamente
evoluem para crises generalizadas. Os
sintomas podem ser apenas psquicos,
sendo a agressividade o fenmeno mais
comumente observado. Indivduos com
histria de maus-tratos e violncia familiar
apresentam
alteraes
e l e t r o e n c e f a l o g r fi c a s c o m m a i o r
freqncia, principalmente em lobo
temporal. Tais alteraes so um fator de
risco para ideaes ou tentativas de
suicdio. Tambm j foi relatado que o
suicido completo de quatro a cinco
vezes maior entre epilpticos do que
entre no-epilpticos. Esse risco pode ser
vinte e cinco vezes maior entre pacientes
com epilepsia de lobo temporal.
A lateralidade hemisfrica tambm
alterada negativamente pelo estresse
durante as fases iniciais do
desenvolvimento infantil. Os hemisfrios
cerebrais possuem funes distintas, mas
a integrao de ambos fundamental
para que o crebro trabalhe com toda
sua capacidade. O elo de ligao interhemisfrica feito pelo corpo caloso.
Geralmente, o hemisfrio esquerdo
geralmente responsvel pela percepo e
expresso da linguagem e lgico e
analtico. J o direito especializado na
percepo de aspectos no verbais da
c o m u n i c a o e n a ex p r e s s o d e
emoes, especialmente as negativas.
Animais expostos ao estresse nas
primeiras fases do desenvolvimento
apresentam prejuzos no desenvolvimento
do corpo caloso. J indivduos com nveis
aumentados de ansiedade apresentam
u m a i n e r va o n o r a d r e n r g i c a e
serotoninrgica assimetricamente voltada
para o hemisfrio direito.
O vermis cerebelar fundamental para o
bom funcionamento da ateno,
linguagem, cognio e afeto. De fato,
distrbios lingsticos e cognitivos
parecem ser primariamente decorrentes
de leses vermais.
Tais leses podem
contribuir para o surgimento de
t ra n s t o r n o s t a i s c o m o d e p re s s o ,
esquizofrenia, autismo e transtorno de
dficit de ateno e hiperatividade. O
vermis cerebelar possui forte ao
modulatria sobre o locus coeruleus, rea
tegmental ventral e substantia nigra,
estruturas primariamente envolvidas na
produo e excreo de noradrenalina e

dopamina.
Desse modo, v-se que o
vermis cerebelar um importante centro
mantenedor da sade mental e sua
suscetibilidade ao estresse com certeza
repercute em outras estruturas do
crebro.
Da neurobiologia sintomatologia

Em suma, o abuso na infncia

e s t a s s o c i a d o a u m exc e s s o d e
irritabilidade neuronal, anormalidades ao
eletroencefalograma e sintomas
sugestivos de epilepsia do lobo temporal.
Tambm est associada prejuzos ao
desenvolvimento do hemisfrio esquerdo
(incluindo o neocrtex, hipocampo e
amigdala), reduo do tamanho do
corpo caloso e atividade atenuada do
vermis cerebelar.
H uma estreita
relao entre os efeitos dos maus-tratos
ao desenvolvimento cerebral na infncia
e os sintomas psiquitricos observados
nessas crianas abusadas.
O abuso de substncias psicoativas
O estresse e os maus-tratos durante a
infncia so fatores de risco para o
desenvolvimento do abuso de
substncias.
Os autores apontam o
vermis cerebelar como o elo entre os
traumas da infncia e o risco elevado de
uso nocivo de substncias. Por meio de
projees para a rea tegmental ventral
e o locus coeruleus, o vermis desempenha
um importante papel na modulao dos
efeitos da dopamina no nucleus
accumbens (sistema de recompensa).
Alm disso, afetado diretamente pelo
lcool, cocana e outros estimulantes. O
dficit de ateno e hiperatividade um
srio fator de risco para o
desenvolvimento de dependncia
qumica.
Seu achado neuroanatmico
mais consistente justamente o vermis
cerebelar reduzido. A reduo do vermis
cerebelar tambm pode deixar o sistema
lmbico mais irritvel, outro fator de risco
para o abuso de substncias.

Escultura inacabada
A concluso dos autores do presente
artigo , na verdade, uma autocrtica e
uma reformulao de seus postulados.
Sem abrir mo da idia de que o crebro
um rgo a ser esculpido ao longo do
desenvolvimento infantil e juvenil, os
autores tambm colocam que o crebro
m a i s c o m p l exo e a d a p t a t i vo q u e
pensavam. O crebro no aceita passiva
e simplesmente a moldagem externa. Ao
contrrio: ele se molda ativamente. A
partir dessa idia passam a postular que
a cascata, ao invs de ser um mecanismo
de leso, na verdade um mecanismo de
adaptao cerebral ao meio externo.
Essas modificaes no desenvolvimento
so desenhadas para adaptar o indivduo
para lidar com os autos nveis de estresse
ou privao, que ao seu ver lhes

acompanharo pelo resto de suas vidas.

Sob esse ponto de vista, o crebro
seleciona um modo de desenvolvimento
que se adapte a tal situao.
Se um indivduo nasceu em um ambiente
inspito e violento, ser crucial para a
sua sobrevivncia manter um estado
constante de vigilncia e suspeio que o
permita detectar prontamente o perigo.
D e s s e m o d o , r e a e s i m p u l s i va s ,
comportamentos dissociados, mpetos
agressivos, irritabilidade lmbica e
ativao simptica so importantes
ferramentas para melhorar suas chances
de sobrevida em tais ambientes.
Por
outro lado, tais alteraes no so
compatveis com o sucesso em grupos de
convvio mais benevolentes.
Os autores hipotetizaram ao final que a
presena de cuidados adequados e a
ausncia de estresse severo permitem aos
mamferos um desenvolvimento cerebral
menos agressivo, emocionalmente mais
estvel, social, emptico e
hemisfericamente integrado. E concluem:
a sociedade colhe o que planta na
maneira como trata suas crianas.
Esforos para reduzir a exposio ao
estresse severo no incio da vida pode
provocar impactos de longo alcance para
a sade fsica e mental e reduzir a
agresso, suspeio e o estresse nas
futuras geraes.

Resenha escrita pelo coordenador desse curso,

e publicada originalmente no site
lcool e Drogas sem Distoro

Einstein - HIAE, em 2003.

, do Hospital Albert

Fragmento de artigo

Fatores
ambientais que
influenciam
a plasticidade do
SNC
Claudia Eunice Neves de Oliveira
Maria Elisabete Salina
Nelson Francisco Annunciato
Acta Fisitrica 2001; 8(1): 6-13.

ARTIGO NA NTEGRA

Introduo

Durante muito tempo, acreditou-se que o

sistema nervoso central (SNC), aps seu
desenvolvimento,tornava-se uma estrutura
rgida, que no poderia ser modificada, e
que leses nele seriam permanentes, pois
suas clulas no poderiam ser
reconstitudas ou reorganizadas. Hoje,
sabese que o SNC tem grande
adaptabilidade e que,mesmo no crebro
adulto, h evidncias de plasticidade na
tentativa de regenerao1. A plasticidade
neural refere-se capacidade que o SNC
possui em modificar algumas das suas
propriedades morfolgicas e funcionais
em resposta s alteraes do ambiente.
Na presena de leses, o SNC utiliza-se
desta capacidade na
tentativa de recuperar funes perdidas1,2
e/ou, principalmente, fortalecer funes
similares relacionadas s originais.
A reabilitao fsica faz parte do meio
ambiente em que o paciente neurolgico
encontra-se inserido, dessa forma, faz-se
necessrio que o terapeuta seja
conhecedor de alguns fatores que
interferem direta ou indiretamente nos
processos plsticos do SNC, para a
otimizao da terapia.

Estgios da plasticidade do SNC

A plasticidade do SNC ocorre,

classicamente, em trs estgios:
desenvolvimento, aprendizagem
e aps processos lesionais.
Desenvolvimento
Na embriognese, tem-se a diferenciao
celular, em que clulas indiferenciadas,
por expresso gentica, passam a ser
neurnios. Aps a proliferao, migram
para os locais adequados e fazem
conexes entre si3. Os neurnios dispem

de uma capacidade intrnseca sobre sua

posio em relao a outros neurnios, e
seus axnios alcanam seus destinos
graas aos marcadores de natureza
molecular e quimiotaxia. A secreo de
substncias neurotrficas, neste caso, os
fatores de crescimento ajudam o axnio
na busca de seu alvo4. A maturao do
SNC inicia-se no perodo embrionrio e
s termina na vida extra-uterina. Portanto,
sofre influncias dos fatores genticos, do
microambiente fetal e, tambm, do
ambiente externo, sendo este ltimo de
grande relevncia para seu adequado
desenvolvimento.
Aprendizagem
Este processo pode ocorrer a qualquer
momento da vida de um indivduo, seja
criana, adulto ou idoso, propiciando o
aprendizado de algo novo e modificando
o comportamento de acordo com o que
foi aprendido. A aprendizagem requer a
aquisio de conhecimentos, a
capacidade de guardar e integrar esta
aquisio 5 , para posteriormente ser
recrutada quando necessrio. A
reabilitao fsica, entre outros fatores,
tem por objetivo favorecer o aprendizado
ou reaprendizado motor, que um
processo neurobiolgico pelo qual os
organismos modificam temporria ou
definitivamente suas respostas motoras,
melhorando seu desempenho, como
resultado da prtica6.
Durante o processo de aprendizagem, h
m o d i fi c a e s n a s e s t r u t u r a s e
funcionamento das clulas neurais e de
suas conexes, ou seja, o aprendizado
promove modificaes plsticas, como
crescimento de novas terminaes e
bo tes sinp ticos, cresciment o de
espculas dendrticas, aumento das reas
sinpticas funcionais7, estreitamento da
fenda sinptica, mudanas de
conformao de protenas receptoras,
incremento de neurotransmissores8.
A prtica ou a experincia promovem,
tambm, modificaes na representao
do mapa cortical9-11. Pascual-Leone et al.
12
demonstraram que a aquisio de uma
nova habilidade motora, neste caso, tocar
piano, reorganizava o mapa cortical,
aumentando a rea relacionada aos
msculos flexores e extensores dos dedos.
Em um estudo com leitores de Braille,
verificaram que o dedo indicador
utilizado para a leitura tem maior
representao cortical que o dedo
contralateral13.
Jueptner et al.14 e
15
Graf ton et al. , por sua vez,
encarregaram-se de mapear as reas do
SNC que so ativadas durante o processo
de aprendizagem motora, em que eram
realizados movimentos com as mos, e
verificaram que vrias regies agem em
conjunto, como o crtex motor primrio,
o crtex pr-motor, a rea motora
suplementar, a area somatossensorial, os
ncleos da base, entre outras.

Aps leso neural

A leso promove no SNC vrios eventos
que ocorrem, simultaneamente, no local
da leso e distante dele. Em um primeiro
momento, as clulas traumatizadas
l i b e ra m s e u s a m i n o c i d o s e s e u s
neurotransmissores, os quais, em alta
concentrao, tornam os neurnios mais
excitados e mais vulnerveis leso.
Neurnios muito excitados podem liberar
o neurotransmissor glutamato, o qual
alterar o equilbrio do on clcio e
induzir seu influxo para o interior das
clulas nervosas,
ativando vrias enzimas que so txicas e
levam os neurnios mor te. Esse
processo

chamado
de
excitotoxicidade16. Ocorre, tambm, a
ruptura de vasos sanguneos e/ou
isquemia cerebral, diminuindo os nveis
de oxignio e glicose, que so essenciais
para a sobrevivncia de todas as clulas.
A falta de glicose gera insuficincia da
clula nervosa em manter seu gradiente
transmembrnico, permitindo a entrada
de mais clcio para dentro da clula,
ocorrendo um efeito cascata17.
De
acordo com o grau do dano cerebral, o
estmulo nocivo pode levar as clulas
nervosas necrose, havendo ruptura da
membrana celular, fazendo com que as
clulas liberem seu material
intracitoplasmtico e, ento, lesem o
tecido vizinho;
ou pode ativar um
processo gentico denominado apoptose,
em que a clula nervosa mantm sua
membrana plasmtica, portanto, no
liberando seu material intracelular, no
havendo liberao de substncias com
atividade prinflamatria e, assim, no
agredindo outras clulas18,19.
A apoptose desencadeada na presena
de certos estmulos nocivos,
principalmente pela toxicidade do
glutamato, por estresse oxidativo e
alterao na homeostase do clcio20. A
leso promove, ento, trs situaes
distintas: (a) uma em que o corpo celular
do neurnio foi atingido e ocorre a morte
do neurnio, sendo, neste caso, o
processo irreversvel1; (b) o corpo celular
est ntegro e seu axnio est lesado ou
(c) o neurnio se encontra em um estgio
de excitao diminudo16. Os mecanismos
de reparao e reorganizao do SNC
comeam a surgir imediatamente aps a
leso e podem perdurar por meses e at
anos21,22. So eles:
a) Recuperao da eficcia sinptica
Este processo consiste em fornecer ao
tecido ner voso um ambiente mais
favorvel recuperao23. Assim, nesta
fase, a recuperao feita por drogas
neuroprotetoras17, que visam a uma
melhor oferta do nvel de oxigenao e
glicose, reduo sangunea local e do
edema24;

b) Potencializao sinptica
Este processo consiste em manter as
sinapses mais efetivas, por meio do
desvio dos neurotransmissores para
outros pontos de contatos que no foram
lesados24;
c) Supersensibilidade de denervao
Em caso de denervao, a clula pssinptica deixa de receber o controle
qumico da clula prsinptica25; para
manter seu adequado funcionamento,
ento, a clula promove o surgimento de
novos receptores de membrana pssinptica26,27;
d) Recrutamento de sinapses silentes
No nosso organismo, em situaes
fisiolgicas, existem algumas sinapses
que, morfologicamente,
esto presentes, mas que, funcionalmente,
esto inativas. Essas sinapses so
ativadas ou recrutadas quando um
estmulo importante s clulas nervosas
prejudicado. No caso de leso das fibras
principais de uma determinada funo,
outras fibras que estavam dormentes
podero ser ativadas28,29,30;
e) Brotamentos
Este fenmeno consiste na formao de
novos brotos de axnio, oriundos de
neurnios lesados ou no-lesados31,
brotamento regenerativo: ocorre em
axnios lesados e constitui a formao de
novos brotos provenientes do segmento
proximal, pois o coto distal, geralmente,
rapidamente degenerado. O crescimento
desses brotos e a formao de uma nova
sinapse constituem sinaptognese
regenerativa24,
brotamento colateral: ocorre em
axnios no lesionados, em resposta a
um estmulo que no faz parte do
processo normal de desenvolvimento. Este
brotamento promove uma sinaptognese
reativa28,31.
Fatores responsveis pelo crescimento
axonal
A capacidade de formao de novos
brotos e crescimento dos axnios pode
ser programada geneticamente ou pode
depender do meio. Existe uma classe de
pro t e n as re ge n e rat ivas, as q uais
promovem esse evento e so
denominadas fatores trficos. So eles:
fator de crescimento do nervo (NGF
nerve growth factor), fator neurotrfico
derivado do crebro (BDNF brain
derived neurotrophic factor), neurotrofina
3 (NT-3 neurotrophin- 3), neurotrofinas
4, 5 e 6, fator neurotrfico ciliar (CTNF
ciliary neurotrophic factor)32,33, fator
neurotrfico derivado da glia (GDNF
glial derived neurotrophic factor)34,35,
fator de crescimento fibroblstico cido
(aFGF acidic fibroblast growth factor),
fator de crescimento fibroblstico bsico
(bFGF basic fibroblast growth factor),

fator de crescimento epidrmico (EGF

epidermal growth factor)36, entre outros.
Esses fatores so produzidos pelas
clulasalvo, ou seja, por outros neurnios,
glndulas e tecido muscular, e cada fator
trfico parece sustentar uma determinada
classe de neurnios32.
Contudo, para que esses fatores atuem
sobre um neurnio, necessria a
presena de um receptor nos terminais
axnicos. Assim, os fatores trficos ligamse a esses receptores e este complexo
internalizado pelo mecanismo de
endocitose e transportado
retrogradamente at o corpo celular. No
soma, o DNA ativado e promove o
aumento de organelas citoplasmticas, o
que favorece o crescimento de dendritos
e axnio36.
Com o avano tecnolgico,
principalmente da engenharia gentica,
muitos desses e outros fatores
neurotrficos podem ser produzidos em
laboratrio, na tentativa de ofertar ao
SNC maiores condies de regenerao.
Essas molculas tm grande potencial
teraputico, principalmente no tratamento
d e d o e n a s d e g e n e r a t i va s , c o m o
Alzheimer, Parkinson, esclerose lateral
amiotrfica, entre outras4,16.

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processing and functional responses. Prog Brain Res 86:
157-67, 1990.

27
MAI
2011

12:30

15:00

17:30

Mdulo Comorbidades

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

INTRODUO S
COMORBIDADES

NEUROPSICOLOGIA
APLICADA AO CONSUMO

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

MARCELO
RIBEIRO
PROF. DR.

DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS

NEUROPSICOLGICA

MARIA DE FTIMA
ALVES MONTEIRO

GRUPO 2

14:30

16:45

INTERVALO

INTERVALO

A Psiquiatria hodierna tem avanado e se

inserido em diversas reas da cincia mdica,
com o intuito de conferir nosologia
psiquitrica um substrato orgnico,
proporcionando, assim, os mesmos pontos de
ataque proveitosos para o tratamento das
doenas mentais.
Alm dos progressos nas reas de imagem,
medicina nuclear, anatomia, fisiologia e
farmacologia do sistema nervoso central,
aspect os epidemiolgicos aplicados
Psiquiatria trouxeram uma melhor
compreenso sobre a distribuio
das
patologias, seus parmetros semiolgicos e
seus fatores etiolgicos e de risco mais
relevantes e a ocorrncia simultnea de
algumas delas. Nesse contexto, nos ltimos
dez anos, o interesse da Psiquiatria tem-se
voltado para a coexistncia de uma ou mais
patologias adicionais em indivduos com uma
doena de base particular: as comorbidades.

TRMINO

Transtornos ligados ao uso do lcool e drogas

ao longo da vida atingem cerca de 20% e
10 % d a p o p u l a o n o r t e - a m e r i c a n a ,
respectivamente. Entre esses, metade preenche
critrios para outros transtornos mentais: 7%
para esquizofrenia, 18% para transtorno de
personalidade anti-social, 28% para
transtornos de ansiedade e 26% para
transtornos afetivos. O Epidemilogic Catchment
Area Survey (ECA, 1984), constatou que o
risco de associao entre transtornos mentais e
o consumo desadaptado de lcool e drogas ,
respectivamente, 4,5 e 2,3 vezes maior em
comparao com a populao geral.
O
National Comorbidity Survey (NCS, 1991)
encontrou um risco pelo menos duas vezes
maior de associao entre qualquer transtorno
mental e o uso de lcool e drogas ao longo da
vida.
O National Longitudinal Alcohol
Epidemiologic Survey (NLAES, 1992) detectou
que os critrios raa, sexo e idade influenciam
os riscos de associao, sendo esses maiores
em brancos do sexo masculino, aumentando ao
longo da vida em todos os grupos.
Alm da forte associao, a presena de outro
transtorno psiquitrico em dependentes
qumicos influencia-os procura de tratamento,
aumentando ainda mais esse ndice nos
ambulatrios e enfermarias especializados.

Objetivos
Apresentar em linhas gerais o campo da

neuropsicologia dentro das neurocincias.

(2)

Compreender o conceito de funo

executiva.
(3)

Apresentar as principais alteraes

cognitivas decorrentes do uso agudo de crnico

de lcool e drogas.
(3)

Conhecer as aplicaes da neuropsicologia

para o diagnstico e tratamento da

dependncia qumica.

Leitura para discusso em classe:

CORDEIRO DC, DIEHL A. Comorbidades
psiquitricas. In:
Diehl A, Cordeiro DC,
Laranjeira R.

Dependncia qumica.

MARIA DE FTIMA
ALVES MONTEIRO
18:00

A associao capaz de alterar a expresso,

o curso e o prognstico da dependncia
qumica e necessitar de uma abordagem
teraputica modificada para potencializar os
resultados. A dificuldade de se estabelecer
p a r m e t r o s d i a g n s t i c o s c o n fi v e i s e
operacionais e metas teraputicas apropriadas,
coloca o profissional da sade em situaes de
dvida e indeciso em sua prtica clnica. Eis
o motivo pelo qual, na ltima sexta-feira de

(1)

PGINAS 137-49

SUPERVISO

Dependncia qumica e comorbidades psiquitricas

Referindo-se insanidade, Emil Kraepellin
(1909), considerava a sfilis, o alcoolismo e o
abuso da morfina e da cocana, os mais
proveitosos pontos de ataque para a ao
mdica, tendo em vista a clareza do agente e
do componente orgnico na sua gnese.

AVALIAO

Porto

Alegre: Artmed; 2010. Pginas: 107-118.

ZALESKIE M ET AL. Diretrizes da Associao

Brasileira de Estudos do lcool e outras
Drogas (ABEAD) para o diagnstico e
tratamento de comorbidades psiquitricas
e dependncia de lcool e outras
substncias. Rev Bras Psiquiatr 2006;
28(2):142-8. [disponvel online]

cada ms, o espao da discusso de caso ser

ocupado para a apresentao de um ou um
grupo de transtornos mentais especficos, com
nfase para a apresentao clnico desses na
vigncia de problemas com substncias
psicoativas e as tcnicas de manejo e boas
prticas no tratamento desses usurios com
duplo diagnstico.

CENTROS DE PESQUISA
NIAAA
NATIONAL INSTITUTE ON
ALCOHOL ABUSE AND
ALCOHOLISM
O NIAAA a agncia do
governo dos Estados Unidos
encarregada de financiar e
disseminar conhecimento
cientfico sobre o consumo de
lcool.
O trabalho cientfico realizado
pelo NIAAA bastante
diversificado e se expande
para muito alm da
neurobiologia e da
farmacologia, para abordar
com a mesma profundidade
temas como a epidemiologia,
polticas pblicas e treinamento
em preveno e tratamento,
tanto de modo geral, quanto
para populaes e situaes
especficas.
O site do Instituto possui uma
grande quantidade de
publicaes voltadas para
acadmicos, profissionais da
sade e leigos.
A maior parte do contedo
disponvel em lngua inglesa,
mas h uma quantidade
considervel de textos em
espanhol. O acesso a
qualquer texto ou imagem e
universal e livre.

Site: NIAAA
Assinaturas online

&

Alcohol Alert
Alcohol
Research and Health

Resenha de artigo

Implementao de
servios de duplo
diagnstico para
pacientes com
transtornos mentais
graves Implementing Dual
Diagnosis Services for Clients With
Severe Mental Illness
Robert E. Drake, M.D., Ph.D. Susan M.
Essock, Ph.D. Andrew Shaner, M.D.
Kate B. Carey, Ph.D. Kenneth Minkoff, M.D.
Lenore Kola, Ph.D. David Lynde, M.S.W.
Fred C. Osher, M.D. Robin E. Clark, Ph.D.
Lawrence Rickards, Ph.D.
Psychiatric Services 2001; 52(4): 469-76

Problemas relacionado ao consumo de

substncias psicoativas a comorbidade
mais comumente encontrada entre os
portadores de transtornos mentais graves,
tais como a esquizofrenia e o transtorno
bipolar do humor. Tal duplo diagnstico
denota a co-ocorrncia de duas doenas,
sendo denominada por isso de
comorbidade.
O grupo de indivduos
por tadores de dois diagnsticos
psiquitricos heterogneo, sendo
possvel incontveis combinaes de
transtornos e nveis de gravidade.
H alguns consensos quanto
comorbidade:
1.

2.

3.

A ocorrncia simultnea de
transtornos mentais comum
metade dos indivduos acometidos
por alguma doena mental possuem
problemas com o uso de substncias
pscioativas;
O duplo diagnstico est associado
a desfechos de mau prognstico, tais
como a recada, internaes de
repetio, violncia, priso, DST &
AIDS.
Trat ament os paralelos, mas
separados para ambas as patologias
comprometem o sucesso teraputico.

Servios para o tratamento das

comorbidades

Tais ser vios possuem inter venes

integradas, voltadas tanto para o
tratamento de doenas mentais, quanto
para a dependncia qumica.
Isso
significa que os mesmos profissionais da
sade ou suas equipes, presentes em um
determinado setting teraputico, so
capazes de oferecer de modo
coordenado intervenes e abordagens

que apropriadas para portadores de

duplo diagnstico.

automanejo eficiente prejudica o alcance

dos mesmos.

Essa empreitada requer experincia

clnica e administrativa por parte dos
profissionais. Em primeiro, o pacote de
intervenes proposto deve ser coerente
e adaptado s necessidades dos
pacientes; em segundo, a integrao das
a b o r d a g e n s n o s i g n i fi c a a p e n a s
combin-las, mas igualmente modific-las
e adapt-las. Por exemplo, a preveno
da recada e o treinamento de
habilidades sociais, intervenes de
grande impacto entre dependentes
qumicos, tem eficcia reduzida na
vigncia de dficits cognitivos, sintomas
negativos ou posturas confrontativas. Por
fim, a famlia deve ser envolvida e
orientada para melhor lidar com essa
situao.

ACONSELHAMENTO

O objetivo das inter venes para

portadores de duplo diagnstico
recuperao de duas doenas graves.
Neste contexto, a recuperao significa
que o indivduo com um diagnstico duplo
aprenda a lidar com ambas as doenas,
para que desse modo possa perseguir
objetivos significativos para a sua vida.

Componentes essenciais de
programas integrados para o
tratamento de pacientes com
duplo diagnstico
ESTGIOS DE INTERVENO

Programas efetivos adotam o conceito de

estgios de tratamento.
Nesses, a
preocupao inicial est centrada na
formao de vnculos de confiana,
visando a motivar o paciente para o
engajamento nas atividades teraputicas
propostas, bem como para suportar o
monitoramento por parte da equipe e
seus familiares. Esse movimento no
linear pelo contrrio, est sujeito a
constants idas-e-vindas.
ASSERTIVE OUTREACH

O paciente com comorbidade com

frequncia tem dificuldade para se
vincular e participar de servios de
tratamento. A busca ativa, por meio de
uma combinao de gerenciamento de
caso intensivo e visitas domiciliares,
procura melhorar a adeso dos pacientes
com duplo diagnstico.
Abordagens
dessa natureza permitem que os
pacientes tenham acesso a tratamentos e
relacionamentos dos quais necessitam por
meses ou anos.
Sem tais aes, os
indices de abandono aumentam.
INTERVENES MOTIVACIONAIS

A maior parte dos pacientes com duplo

diagnstico tem baixa prontido para
tratamentos voltados para a abstinncia.
Muitos, ainda, tem baixa motivao lidar
com seus problemas psiquitricos, assim
como para a busca de trabalho e
reinsero social.
Nesse contexto,
intervenes motivacionais ajudam o
paciente a identificar de seus objetivos e
reconhecer de que a ausncia de um

Uma vez motivado para o manejo de sua

prpria doena, o paciente com duplo
d i a g n s t i c o n e c e s s i t a d e s e nvo l ve r
habilidades e apoios para controlar os
sintomas e para implementar um estilo de
vida de abstinncia. Diversas formas de
aconselhamento favorecem a aquisio
dessas habilidades pelo paciente
grupo, individual, famlia.
INTERVENES NO SUPORTE SOCIAL

Intervenes de diversas naturezas, com

o objetivo de reforar o meio social mais
prximo do paciente, que inclui a famlia
e outros grupos de convvio do paciente.
PERSPECTIVA DE LONGA DURAO

Pacientes com comorbidade levam mais

tempo para atingir padres estveis de
melhora, mesmo com abordagens
intensivas e avanadas. Alm disso, tem
tendncia piora qunado o tratamento
interrompido. Dessa forma, necessitam
de mais tratamento e por mais tempo.
SENSIBILIDADE QUANTO AOS ASPECTOS CULTURAIS

Alguns pacientes possuem backgrounds

culturais que necessitam ser considerados
e includos no tratamento.

Barreiras implementao de
servios integrados
Servios integrados para o tratamento de
pacientes com comorbidade so raros.
No nvel governamental, no existe a
possibilidade de um nico modelo de
servio pois a populao com duplo
diagnstico heterognea e h
d i fi c u l d a d e e m p a d r o n i z a r o
financiamento dos mesmos. No nvel dos
profissionais da sade, h dificuldade em
diagnosticar a comorbidade, devido
falta de capacitao e a preconceitos.
Por fim, o nvel familiar carece de mair
orientao e tende muitas vezes a tomar
os sintomas relacionados ao consumo de
drogas como parte da doena
psiquitrica concomitante.

Implementao de estratgias de
tratamento
Nenhuma estratgia para o tratamento
das comorbidades incontestavelmente
eficaz, mas certamente contribuem para a
reinsero social dos pacientes quando
aplicada consistentemente. Isso significa
a utlizao de abordagens preocupadas
com o paciente, sua familia e a equipe de
profissionais envolvidos, bem como a
poltica pblica que os rege.

Resenha escrita pelo coordenador desse curso,

em maio de 2011.

Indicao de leitura

O fenmeno das comorbidades cada vez mais

PUBLICAES SOBRE MODELOS DE

conhecido por parte dos profissionais da sade. No

TRATAMENTO PARA COMORBIDADE

entanto, h poucos modelos e protocolos capazes

de auxili-los. Nesse sentido, h duas publicaes
sobre duplo diagnstico, ou comorbidade, que
procuram operacionalizar a prtica dos servios e
dos profissionais da sade envolvidos no tratamento
dos pacientes portadores dessa condio.
O Manual de boas prticas para o tratamento do
duplo diagnstico

, desenvolvido

[acima esquerda] [online]

pelo governo britnico, apresenta ao leitor as

etapas que todo o servio deve seguir para avaliar,
buscar a melhor adeso e implementar as
estratgias de tratamento para os seus pacientes.
Essa sequncia est contextualizada segundo os
diferentes nveis de ateno, desde a unidades
bsicas de sade, at os centros altamente
O

Dual Diagnosis Good Practice Guide

uma publicao do do
National Mental Health Development Unit - NMHDU, um
programa financiado do Department of Health - DH do
Governo Britnico para o desenvolvimento de programas
de apoio polticas pblicas para a rea da sade

especializados.
O manual sobre duplo diagnstico para
profissionais da sade

[abaixo esquerda]

, de

[online]

autoria da agncia para o bem-estar social do

estado de New South Wales, Austrlia, apresenta as
principais comorbidades e suas apresentaes
clnicas possveis, considerando as principais
substncias psicoativas.

A publicao tem uma

seo dedicada ao cuidado de filhos de pacientes

portadores de duplo diagnstico.
Ambas os protocolos possuem diretrizes simples e
objetivas, mas de grande valia para aqueles
interessados em aprofundar sua prtica clnica. As
comorbidades psiquitricas esto presentes na
grande maioria daqueles que procuram ajuda
especializada e comprometem seriamente a
O

Dual Diagnosis - A resource for caseworkers

uma publicao do
do Human Services | Community Services, a agncia do
Governo Estadual de New South Wales - Austrlia
encarregada das polticas pblicas da rea da sade.

evoluo e o prognstico do tratamento. Um tpico

a cada dia mais present e na clnica das
dependncia qumicas.

27
MAI

12:30

15:00

17:30

Mdulo Comorbidades

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

INTRODUO S
COMORBIDADES

NEUROPSICOLOGIA
APLICADA AO CONSUMO

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

MARCELO
RIBEIRO
PROF. DR.

2011

DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS

NEUROPSICOLGICA

MARIA DE FTIMA
ALVES MONTEIRO

GRUPO 2

16:45

INTERVALO

INTERVALO

Neuropsicologia aplicada dependncia qumica

Segundo Ndia Kolling e colaboradores
[vide artigo completo na prxima pgina] ,

u s u r i o s d e s u b s t n c i a s p s i c o a t i va s
(Gruber & Yurgelun-Todd, 2001; Eckardt & Martin, 1986)
.

A neuropsicologia pode ser definida como

uma subrea das neurocincias que visa

ainda do mbito da neuropsicologia a

do comportamento humano ao longo do

ciclo vital relacionado ao funcionamento

realizao de atividades que visem

recuperao ou amenizao dos dficits
neurocognitivos (reabilitao cognitiva)
(Allen, Goldstein, & Seaton, 1997)
.

Objetivos

principais de uma avaliao

(1)

neuropsicolgica, destacam-se: (a) oferecer

neuropsicologia dentro das neurocincias.

uma descrio clara e coerente sobre o

impacto da disfuno cerebral (cognio,

(2)

emoes, personalidade, relacionamentos

interpessoais, funcionamento vocacional,

(3)

desfrutar a vida);
diferencial;
(d)

(c)

(b)

realizar um diagnstico

planejar o tratamento; e

Apresentar em linhas gerais o campo da

Compreender o conceito de funo

(Kristensen & Parente, 2002; Lezak, 1995)

O consumo de de substncias produz

consequncias fsicas, cognitivas,
comportamentais e emocionais sobre o
sistema nervoso, muitas vezes de evoluo
arrastada ou mesmo perene.
Neste sentido, afirmam mais uma vez os
autores, a investigao neuropsicolgica
sobre as alteraes associadas ao uso de
substncias pode contribuir para esclarecer
questes diagnsticas sobre as funes que
se encontram prejudicadas bem como
estabelecer as alternativas comportamentais
para minimizar esse prejuzo (Andrade e col, 2004).
Especificamente, alm da descrio das
alteraes comportamentais, emocionais e
cognitivas, a avaliao neuropsicolgica
busca realizar a anlise de potenciais,
prever o curso da recuperao e estimar o
funcionamento pr-mrbido (anterior) dos

18:00

TRMINO

CURRICULUM VITAE
MARIA DE FTIMA ALVES
MONTEIRO
Psicloga; Mestranda em
Neurocincias pelo

Neuropsicologia pelo Conselho

Federal de Psicologia;
Especialista em Psicologia do

Apresentar as principais alteraes

cognitivas decorrentes do uso agudo de crnico

de lcool e drogas.
(3)

UNIFESP; Especialista em

Deficiente Fsico UNIFESP.

executiva.

Conhecer as aplicaes da neuropsicologia

Atua como Neuropsicloga do

ALAMEDAS; Pesquisadora do

para o diagnstico e tratamento da

REAB Reabilitao

dependncia qumica.

Neuropsicolgica de Adultos

auxiliar no prognstico e na reabilitao

dos dficits

MARIA DE FTIMA
ALVES MONTEIRO

Departamento de Psicobiologia

normal e alterado do sistema nervoso

central (Hebben & Milberg, 2002). Entre os objetivos

potencial educacional, possibilidade para

PGINAS 137-49

SUPERVISO

14:30

aplicao dos princpios de avaliao e

interveno baseados no estudo cientfico

AVALIAO

com Leso Adquirida - Centro

Leitura para discusso em classe:

MONTEIRO MFA. N europsicologia e
dependncia qumica. In: Diehl A, Cordeiro
DC, Laranjeira R. Dependncia qumica. Porto
Alegre: Artmed; 2010. Pginas: 98-105.

Paulista de Neuropsicologia/
AFIP; Colaboradora Cientfica da
OSCIP SER EM CENA
Reabilitao e Incluso de
Pessoas com Distrbio de

Leitura complementar:

Linguagem; Tutora do curso

KRISTENSEN CH, ALMEIDA RMM, GOMES WB.

Desenvolvimento histrico e fundamentos
m e t o d o l g i c o s d a n e u ro p s i c o l o g i a
cognitiva. Psicologia Reflexo e Crtica 2001;

SUPERA II de Atualizao e

14(2): 259-74. [disponvel online]

Ensino Distncia de
Profissionais da rea da Sade,
do CAPS e CAPS-ad parceria da
Secretaria Nacional Anti-Drogas
Senad / UNIFESP.

O campo de atuao da neuropsicologia e

suas aplicaes capazes de aprimorar o
diagnstico e o processo de tratamento da
dependncia qumica sero abordados por
Maria de Ftima Monteiro, posgraduanda
do Depar tamento de Psicobiologia UNIFESP e

neuropsicloga da

Clnica Alamedas | UNIAD

FONTE:

CURRICULUM ALAMEDAS

monteirofatima2005@yahoo.com.br

Fragmento de artigo

Avaliao
neuropsicolgica
em alcoolistas e
dependentes de
cocana Neuropsychological
assessment in alcohol-and-cocaine-dependent
subjects
Ndia de Moura Kolling; Cristiane Ribeiro da Silva; Janana
Castro Nuez Carvalho I; Silvia Mendes da Cunha II; Christian
Haag Kristensen III
I Universidad de Buenos Aires e Instituto Escuela de Medicina del
Hospital Italiano de Buanos Aires
II Universidade Federal do Rio Grande do Sul
III Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Avaliao psicolgica 2007; 6(2): 127-37.

ARTIGO NA NTEGRA

Introduo
A relao do homem com o uso de
substncias capazes de alt erar a
conscincia possui razes histricas. Tal
relao acarreta, entre outros efeitos,
uma dependncia biolgica e psicolgica
s substncias qumicas. No Brasil, o
consumo de lcool e de cocana tem
apresentado, nas ltimas dcadas, um
aumento significativo. O I Levantamento
Domiciliar sobre o Uso de Drogas
Psicotrpicas, realizado em 1997, mostrou
que 2,3% da populao brasileira j fez
uso de cocana e 11,2% apresenta
dependncia de lcool. Estudos
realizados no pas apontaram um
aumento de internaes entre usurios de
cocana em detrimento de outras drogas
no perodo de 1988 a 1999 (Figlie,
Laranjeira, & Bordin, 2004). O I
Levantamento Nacional sobre os Padres
de Consumo de lcool na Populao
Brasileira, realizado pela Secretaria
Nacional Antidrogas (SENAD) neste ano,
mostra que 12% da populao brasileira
apresenta problemas com o lcool, sendo
que 3% manifesta problemas nocivos (ou
abuso) e 9% dependncia (SENAD,
2007).
O consumo de cocana e lcool gera
problemas sade pblica, elevando a
violncia, trazendo uma sr ie de
complicaes mdicas e psiquitricas e
aumentando os ndices de morbidade e
mortalidade. Sujeitos dependentes dessas
substncias tendem a apresentar

im por t ant es alt eraes cognitivas,

principalmente nas funes mnemnicas,
atencionais e executivas, como por
exemplo, na memria de trabalho;
controle e seleo de resposta (inteno);
resoluo de problemas e tomada de
decises (Andrade, Santos, & Bueno,
2004; Cunha & Novaes, 2004). Tais
prejuzos neurolgicos poderiam
contribuir para a baixa adeso ao
tratamento (Verdejo-Garcia, LopezTorrecillas, Arcos, & Perez-Garcia, 2005).
Segundo Cunha e Novaes (2004), as
alteraes neurocognitivas tm implicao
direta no tratamento, tanto para a
escolha de estratgias a serem adotadas
como para a anlise do prognstico:
dficits nas funes executivas afetariam
o tratamento uma vez que tais sujeitos
teriam dificuldades em compreender e
assimilar conceitos bsicos da terapia,
traar metas e cumprir objetivos que no
envolvam uma recompensa imediata e,
em inibir respostas impulsivas
i n a p r o p r i a d a s ( Ve r d e j o - G a r c i a &
colaboradores, 2005; Cunha & Novaes,
2004).
lcool
A utilizao do lcool apresenta grande
abrangncia. Ao analisarmos
i n f o r m a e s h i s t r i c a s re f e re n t e s ,
percebemos que ele desempenhou
inmeras funes, podendo servir de
alimento, remdio ou, ainda, sendo
empregado em ritos sociais, culturais e
religiosos. Contudo, produz efeitos
farmacolgicos e txicos em vrios
rgos do corpo humano e, como outras
drogas, pode ocasionar dependncia
(Edward, Marshall, & Cook, 1999).
De acordo com Aliane, Loureno e
Ronzani (2006), o abuso de lcool atinge
cerca de 10 a 15% dos adultos no
Ocidente, alm de ser a substncia
psicoativa mais consumida no mundo
todo. Dados epidemiolgicos disponveis
sobre o consumo de drogas no Brasil
caracterizam o uso abusivo de lcool
como um grave problema de sade
pblica (Da, Santos, Itakura, & Olic,
2004). Entre os prejuzos globais
relacionados ao abuso e dependncia
de lcool encontram-se: mortes violentas,
exposio a comportamentos de risco,
dficits cognitivo-comportamentais, dficits
emocionais e violncia (Peuker, Fogaa,
& Bizarro, 2006). Para analisar a
relevncia desses dados, importante
que se faa uma diferenciao entre uso,
abuso (ou uso nocivo) e a dependncia
do lcool. O uso tem como caracterstica
ser espordico/episdico ou para a
experimentao. O uso nocivo (ou abuso)
acontece quando o consumo de lcool j
est ocasionando algum prejuzo ao
i n d i v d u o ( d e o rd e m p s i c o l g i c a ,
biolgica ou social). J a sndrome de
dependncia do lcool caracterizada

pela salincia do beber (o indivduo tem

como prioridade a ingesto alcolica em
detrimento de outras esferas de sua vida),
estreitamento do repertrio, aumento da
tolerncia ao lcool, consumo sem
controle (associado a problemas srios
para o usurio), sintomas de abstinncia
e alvio ou evitao dos sintomas da
abstinncia pelo aumento da ingesto da
bebida (Edward e colaboradores, 1999;
Gigliotti & Bessa, 2004).
O lcool pode causar, em curto prazo,
perturbaes no funcionamento cerebral.
Peq uenas doses podem ocasionar
dificuldades motoras, tempo maior de
reao aos estmulos e decrscimos na
memria; prejuzos reversveis quando em
sobriedade. Contudo, o uso prolongado
ou em grandes quantidades tem potencial
para gerar danos permanentes no tecido
cerebral, resultando em prejuzos que
persistem mesmo aps um longo perodo
de abstinncia (National Institute of
Health, 2004). O lcool considerado
um depressor do sistema nervoso central
porque, em doses moderadas a altas,
deprime os disparos neurais. Com doses
moderadas o indivduo experimenta
vrios graus de comprometimento das
habilidades cognitivas, perceptuais,
verbais e motoras. O aumento da
concentrao de lcool no sangue torna
os efeitos da intoxicao mais intensos,
podendo afetar a funo do cerebelo,
provocando desequilbrio, dificuldades de
coordenao e articulao da fala. Doses
mais elevadas podem provocar perda de
conscincia e, se os nveis sanguneos
atingirem 0,5%, h risco de morte por
depresso respiratria (Pinel, 2005;
Pliszka, 2004). A intensidade desses
danos varia conforme a quantidade de
lcool ingerido, a idade, o gnero, a
escolaridade, o histrico familiar de
consumo de bebida, exposio neonatal,
entre outros fatores.
O uso crnico do lcool pode produzir
danos cerebrais como a Sndrome de
We r n i c k e - Ko r s a k o f f : t r a n s t o r n o
caracterizado por significativa perda de
memria, dficits motores e sensoriais,
demncia, profunda amnsia para
eventos recentes e passados,
desorientao no tempo e espao,
ausncia de insight. Esse transtorno
causado pela deficincia de tiamina
(vitamina B1); alguns estudos relataram
uma srie de leses subcorticais e atrofia
cortical (Edward e colaboradores, 1999;
Pinel, 2005; Pliszka, 2004).
Cocana
O uso abusivo de cocana tem se
constitudo em um problema cada vez
maior na sociedade. As complicaes
neuropsiquitricas e cardiocirculatrias,
bem como os transtornos
sociocupacionais, econmicos e legais

associados ao seu abuso, fazem com que

esse fenmeno necessite ser cada vez
mais estudado (Ferreira, 2000). A
cocana pode ser consumida por diversas
vias: oral, intravenosa e respiratria
(crack), sendo essa ltima a mais
devastadora para o organismo. Por ser
um psicoestimulante, com caractersticas
de reforador positivo, apresenta um
grande potencial de abuso, levando
dependncia (Leite & Andrade, 1999). O
uso crnico de cocana pode acarretar
inmeras complicaes para o organismo
do usurio, dentre estas se destacam
problemas cardacos (angina, arritmias),
pulmonares, deficincias vitamnicas e
convulses. Obser vam-se ainda
complicaes psiquitricas como os
transtornos induzidos pela substncia
(transtorno psictico, por exemplo) e os
transtornos associados ao consumo (comorbidades psiquitricas).
Adicionalmente, podem ocorrer distrbios
neurolgicos: acidentes vasculares
cerebrais e medulares, isquemias,
cef alias, convulses e desordens
motoras como, por exemplo, tiques (Leite
& Andrade, 1999).
No Brasil, h diversas evidncias de
c r e s c i m e n t o s i g n i fi c a t i v o n a
disponibilidade e no consumo de cocana
no decorrer das dcadas de 1980 e 1990
(Carlini, Nappo, & Galdurz, 1993),
perodo em que essa substncia passou a
ser tambm consumida na forma de crack
em algumas regies do pas (Nappo,
G a l d u r z , & N o t o , 19 94 ) . N o
levantamento nacional sobre o consumo
de drogas entre estudantes, realizado em
1993, a cocana era a nona substncia
psicoativa mais consumida por essa
populao ( G aldurz , D' Alme ida,
Carvalho, & Carlini, 1994) passando a
ser a quinta droga mais utilizada,
excluindo-se o lcool e o tabaco, segundo
dados do ltimo levantamento, realizado
em 1997, que ainda evidenciou um
aumento significativo na tendncia de uso
na vida, de uso freqente (consumo de
seis ou mais vezes no ms) e de uso
pesado (consumo de vinte ou mais vezes
no ms) dessa substncia, em oito das
dez capitais estudadas (Galdurz, Noto,
& Carlini, 1997). Verificou-se tambm um
aumento no nmero de internaes entre
os usur ios de cocana/crac k em
detrimento de outras substncias (Carlini
e colaboradores, 1993). Em uma
pesquisa envolvendo as 107 maiores
cidades do pas constatou-se que 7,2%
dos sujeitos do sexo masculino, com
idade entre 25 e 34 anos, j fizeram uso
de cocana/crack (Galdurz, Noto,
Nappo, & Carlini, 2005)
Neuropsicologia e Uso de Substncias
A neuropsicologia pode ser definida
como uma subrea das neurocincias que
visa aplicao dos princpios de

avaliao e interveno baseados no

estudo cientfico do comportamento
humano ao longo do ciclo vital
relacionado ao funcionamento normal e
alterado do sistema nervoso central
(Hebben & Milberg, 2002). Entre os
objetivos principais de uma avaliao
neuropsicolgica, destacam-se: (a)
oferecer uma descrio clara e coerente
sobre o impacto da disfuno cerebral
(cognio, emoes, personalidade,
relacionamentos interpessoais,
funcionamento vocacional, potencial
educacional, possibilidade para desfrutar
a vida); (b) realizar um diagnstico
diferencial; (c) planejar o tratamento; e
(d) auxiliar no prognstico e na
reabilitao dos dficits (Kristensen &
Parente, 2002; Lezak, 1995).
O impacto do uso de substncias no
sistema nervoso no deve ser minimizado,
visto as conseqncias fsicas, cognitivas,
comportamentais e emocionais
decorrentes. Neste sentido, a
investigao neuropsicolgica sobre as
a l t e ra e s a s s o c i a d a s a o u s o d e
substncias pode contribuir para
esclarecer questes diagnsticas sobre as
funes que se encontram prejudicadas
bem como estabelecer as alternativas
comportamentais para minimizar esse
prejuzo (Andrade e colaboradores,
2 0 04 ) . E s p e c i fi c a m e n t e , a l m d a
descrio
das
alteraes
comportamentais, emocionais e
cognitivas, a avaliao neuropsicolgica
busca realizar a anlise de potenciais,
prever o curso da recuperao e estimar
o funcionamento pr-mrbido (anterior)
dos usurios de substncias psicoativas
(Gruber & Yurgelun-Todd, 2001; Eckardt
& Martin, 1986). ainda do mbito da
neuropsicologia a realizao de
atividades que visem recuperao ou
amenizao dos dficits neurocognitivos
(reabilitao cognitiva) (Allen, Goldstein,
& Seaton, 1997).
Dentre algumas funes estudadas pela
neuropsicologia pode-se ressaltar a
capacidade mnemnica, as funes
atencionais e executivas. As funes
executivas so atividades cognitivas
superiores que ajudam a manter um
arranjo mental apropriado para alcanar
um objetivo futuro, necessitando do
desempenho de processos de focalizao
atencional, inibio, gerenciamento de
tarefas, planejamento e monitoramento
na execuo de um comportamento
dirigido a objetivos (Grafman, 1999;
Kristensen, 2006). De acordo com Lezak
(1995), as funes executivas incluem a
capacidade de iniciar aes, planejar e
prever meios de solucionar problemas,
adiantar conseqncias e modificar
estratgias de forma flexvel. Aquelas
funes relacionadas aquisio,
formao, consolidao, e recuperao
de informaes so os processos comuns
memria, enquanto a ateno pode ser

brevemente definida como a capacidade

de alocar recursos cognitivos focalizando
determinado estmulo externo ou interno
(Groth-Marnat, 2000).
Muitas so as repercusses clnicas
oriundas de alteraes neuropsicolgicas
em pacient es adict os. U m estudo
realizado por Cunha e Novaes (2004)
com dependentes de cocana revelou um
baixo desempenho destes em testes que
avaliavam ateno, funes executivas,
memria visual de longa durao e
aprendizagem verbal - quando
comparados a um grupo controle.
A dependncia de cocana pode levar a
prejuzos na tomada de decises - fator
que contribui na manuteno da adio
(Bechara e colaboradores, 2001). O uso
prolongado de cocana produz
anormalidades persistentes no
funcionamento do crtex pr-frontal, que
por sua vez interferem no processo de
tomada de deciso (Bolla e
colaboradores, 2003), podendo-se
obser var tambm alteraes na
morfologia nos dendritos e nos espinhos
dendrticos de neurnios que, inclusive, se
estendem por muitos meses aps o incio
da abstinncia e encontram-se associadas
aos mecanismos de motivao,
recompensa e aprendizado (Robinson &
Kolb, 2004).
Com relao capacidade de inibir
respostas frente a estmulos, dependentes
de cocana tendem a apresentar um
desempenho pior do que no
dependentes: so menos propensos a
inibir respostas e, quando inibem,
acabam por empregar uma maior
quantidade de tempo para tal (Filmore &
Rush, 2002; Filmore , Rush, & Hays,
2002; Verdejo - Garcia e colaboradores,
2005). Alm das funes executivas, a
memria no-verbal se encontra alterada
na maior parte dos dependentes de
cocana. Prejuzos na ateno e na
flexibilidade mental observados nesses
sujeitos resultam em problemas na
memria de trabalho. Obser vam-se
dificuldades nos processos mnemnicos
quando a tarefa exigida requer um tempo
e elaborao maior (Andrade e
colaboradores, 2004). Podem apresentar
tambm prejuzos na capacidade noverbal de resoluo de problemas,
memria espacial, nomeao de objetos
e velocidade perceptomotora quando uso
contnuo por um perodo de quatro anos
(Hoff & colaboradores, 1996). No
tocante aos aspectos atencionais, sujeitos
dependentes de cocana comumente
r eve l a m u m c o m p r o m e t i m e n t o n a
capacidade de reter informaes e
sustentar a ateno por um perodo
prolongado de tempo, quando as tarefas
exigem uma maior elaborao (Andrade
e colaboradores, 2004).

E m a l c o o l i s t a s , o s d fi c i t s
neuropsicolgicos mais comumente
encontrados so prejuzos na memria
prospectiva de curta e longa durao,
ateno, capacidade de abstrao e de
resoluo de problemas (Ratti, Bo,
Giardini, & Soragna, 2002; Heffernan,
Moss, & Ling, 2002; Noel e
colaboradores, 2005). Estudos realizados
com tcnicas de neuroimagem em
dependentes de lcool evidenciaram em
muitos casos atrofia cerebral, bem como
prejuzos cognitivos (diagnosticados
atravs de testagem neuropsicolgica).
Em alguns casos, uma parcela desses
prejuzos revertida com o tempo de
abstinncia (Moselhy, Georgiou, & Kahn,
1999).
As funes executivas nesses sujeitos
tambm se encontram prejudicadas: h
dificuldades no processo de inibio de
comportamento e na coordenao de
informaes armazenadas na memria.
Pacientes em abstinncia que apresentam
lapsos possuem uma menor capacidade
inibitria bem como uma pobre
capacidade em coordenar, armazenar e
manipular informaes. Um correlato
neural desses prejuzos cognitivos pode
ser o decrscimo no fluxo sangneo
regional cerebral no giro frontal inferior
(Noel e colaboradores, 2002).
Segundo Bec hara e colaboradores
(2001), alteraes no crtex pr-frontal
dos alcoolistas tendem a comprometer
tambm o processo de tomada de deciso
(decision-making), levando o indivduo a
escolher opes mais atraentes em
relao aos ganhos imediatos (como o
prprio ato de consumo da substncia),
em detrimento de um comportamento
voltado para a anlise das conseqncias
futuras de suas aes. Alteraes no
crtex rbito-frontal so observadas
mesmos aps meses de abstinncia
a l c o l i c a e , p o s s i ve l m e n t e , e s t o
relacionadas a problemas duradouros na
atividade serotorinrgica e gabargica
desta rea, influenciando a tomada de
decises, controle inibitrio e o
comportamento de consumo (buscar
novamente o lcool) que mantm o
processo de dependncia da substncia
(Goldstein & Volkow, 2002).
Usurios pesados de lcool comparados
com no-usurios e usurios eventuais
apresent am prejuzos na memr ia
prospectiva de curta e longa durao
(Heffernan e colaboradores, 2002). As
deficincias mnemnicas, principalmente
memria imediata, desses sujeitos tendem
a melhorar com o tempo de abstinncia
(Oliveira, Laranjeira, & Jaeger, 2002).
Sclafani, Tolou-Shams, Price e Fein (2002)
sugerem que os prejuzos identificados
entre os pacientes alcoolistas so, em sua
maioria, conseqncias do uso da droga.
Os prejuzos no seriam, portanto, pr-

mrbidos uma vez que se reverteriam

medida que aumentasse o tempo de
abstinncia.
O crescimento na rea de pesquisa sobre
prejuzos neuropsicolgicos em
dependentes de cocana e lcool ainda
no possibilitou, contudo, um consenso
sobre a natureza desses prejuzos.
Atualmente duas posies divergem sobre
o assunto: alguns pesquisadores atribuem
tais prejuzos ao prprio uso de drogas,
enquanto outros afirmam que uma prvulnerabilidade cognitiva do sujeito
propiciaria o abuso de substncias
(Robert & Robins, 2001; Moselhy e
colaboradores, 1999). A partir dos
contedos acima descritos, o presente
e st u do o bj e t i va e l u ci dar q u e st e s
r e f e r e n t e s a o s p o s s v e i s d fi c i t s
ocasionados pelo uso prolongado e
contnuo de cocana e lcool.

Referncias
Aliane, P., Loureno, L., & Ronzani, T. (2006).
Estudo comparativo das habilidades sociais de
dependentes e no dependentes de lcool.
Psicologia em Estudo, 11, 83-88.
Allen, D. N., Goldstein, G., & Seaton, B. E.
(1997). Cognitive rehabilitation of chronic
alcohol abusers. Neuropsychology Review, 7,
21-39.
Andrade, V. M., Santos, F. H., & Bueno, O. F.
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Artes Mdicas.
Bechara, A., Dolan, S., Denburg, N., Hindes,
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Neuropsychologia, 39, 376-389.
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(SENAD)
sobre os
Populao
Nacional

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Inteligncia Wechsler para Adultos: Manual
tcnico (M. C. Vilhena, Trad.). So Paulo: Casa
do Psiclogo.

POLTICAS PBLICAS

28
MAI
2011

09:00

11:00

12:30

CONFERNCIA DE ABERTURA

CONFERNCIA

MESA REDONDA

PANORAMA GERAL DAS

POLTICAS DE LCOOL NO
BRASIL

MORTALIDADE NO
TRNSITO E CONSUMO
DE LCOOL

BEBER & DIRIGIR: A

SRGIO DUAILIBI

VILMA LEYTON

JOS FLORENTINO DOS SANTOS

FILHO PRESIDENTE DO CONSELHO MUNICIPAL

DIRETOR DE

ENSINO DA UNIAD E COORDENADOR DE

POLTICAS PBLICAS DO INPAD | UNIAD.

CHEFE DO DEPARTAMENTO

DE LCOOL E DROGAS DA ASSOCIAO

BRASILEIRA DE MEDICINA DO TRFEGO - ABRAMET

EXPERINCIA COM O USO

DO BAFMETRO NA CIDADE
DE SO PAULO
DE POLTICAS PBLICAS DE DROGAS E LCOOL DE
SP - COMUDA

2 CONVIDADO

POLCIA MILITAR DO

ESTADO DE SP

12:00

10:30

DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM DEPENDNCIA QUMICA

SEMINRIOS AVANADOS

CAFEZINHO

COFFE BREAK

15:00

TRMINO

COORDENAO CIENTFICA: LGIA BONACIM DUAILIBI

UNIDADE DE PESQUISA EM LCOOL E DROGAS * UNIAD | UNIFESP

POLTICAS PBLICAS PARA O CONSUMO DE

LCOOL

ANFITEATRO JANDIRA MASUR

RUA BOTUCATU,
SO PAULO - SP

RESERVAS AT A LTIMA TERA-FEIRA ANTES DO EVENTO NA SECRETARIA DA UNIAD:

11 - 5575.1708 (COM EDELAINE) OU POR E-MAIL: contato@uniad.org.br

NO LTIMO SBADO DE CADA MS UM TEMA RELACIONADO AO CONSUMO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS DEBATIDO EM PROFUNDIDADE POR PROFISSIONAIS E DOCENTES DA UNIAD,
EM PARCERIA COM SERVIOS VINCULADOS UNIFESP, A OUTRAS UNIVERSIDADES OU A SERVIOS DE REFERNCIA NO CAMPO DA DEPENDNCIA QUMICA E DE REAS CORRELATAS.

cedq
R
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INSTITUTO NACIONAL DE POLTICAS

PBLICAS DO LCOOL E DROGAS |
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UNIDADE DE PESQUISA EM LCOOL E
DROGAS | UNIAD
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO
PAULO | UNIFESP