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Asma e Rinite Na APS
Asma e Rinite Na APS
Asma
e Rinite
Braslia DF
2004
Elaborao:
Celina Mrcia Passos de Cerqueira e Silva
Coordenao da publicao
Maria do Perptuo Socorro Albuquerque Matos
Equipe tcnica do Departamento de Ateno Bsica:
Aline Azevedo da Silva
Andra Leito Ribeiro
Antnio Dercy Silveira Filho
Berardo Augusto Nunan
Carmem Lcia De Simoni
Daisy Maria Coelho de Mendona
Marli da Rocha Otero
Equipe editorial:
Normalizao: Leninha Silvrio
Reviso: Denise Xavier Carnib Bezerra
Lilian Alves Assuno
Mara Rejane Vieira Soares Pamplona
Capa e projeto grco: Marcus Monici
Sumrio
Lista de Quadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1 Denio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2 Diagnstico Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3 Diagnstico Funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.1 Espirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3.2 Pico de Fluxo Expiratrio (PFE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.3 Testes Adicionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4 Classicao da Gravidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
5 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.1 Objetivos do Tratamento da Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.2 Princpios do Tratamento de Manuteno . . . . . . . . . . . . 13
5.3 Abordagem Educacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
5.3.1 Fatores Desencadeantes e Aes para Reduzir a Exposio
na Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Lista de Quadros
Apresentao
A asma um problema de sade pblica que afeta parcela signicativa da populao, principalmente crianas. No Brasil, a prevalncia de
asma varia de 10 a 20%, dependendo da regio e da faixa etria consideradas1, sendo responsvel por cerca 350 mil internaes e 2 mil bitos
anualmente, segundo dados do DATASUS referentes ao ano de 2002. A
rinite alrgica a forma mais comum de doena atpica, com prevalncia
estimada entre 10% e 25% da populao geral, freqentemente coexistindo com a asma2.
Esta publicao parte da Poltica Nacional de Ateno Integral s
Pessoas com Doenas Respiratrias, em construo, sendo o mdulo I voltado para asma e rinite. Foi elaborada em parceria com sociedades cientcas brasileiras: Pneumologia e Tisiologia, Pediatria, Alergia e Imunopatologia, universidades, prossionais de sade e Sociedade Brasileira de
Asmticos, tomando como referncias o III Consenso Brasileiro no Manejo
da Asma/2002 e o Guia para Manejo da Rinite Alrgica e seu Impacto na
Asma/2002 Iniciativa ARIA.
Considerando a capilaridade e a importncia da ateno bsica para a
organizao do sistema de sade, as aes propostas nesta publicao devero centrar-se nas unidades bsicas de sade, onde as medicaes para
asma e rinite estaro disponveis. Assim, o Ministrio da Sade nanciar
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Humberto Costa
Ministro da Sade
Introduo
Asma
1 DEFINIO
A asma uma doena inamatria crnica, caracterizada por aumento da reatividade das vias areas inferiores (hiper-responsividade brnquica) a uma variedade de estmulos e por limitao varivel ao uxo areo,
reversvel espontaneamente ou com tratamento. uma condio multifatorial determinada pela interao de fatores genticos e ambientais3-5.
Na patogenia da asma, est envolvida uma variedade de clulas,
como os mastcitos, eosinlos, macrfagos, linfcitos T auxiliadores, e
mediadores inamatrios, como a histamina, triptase, leucotrienos, prostaglandinas, dentre outros. Esses mediadores inamatrios atuam sobre a
via area e promovem broncoconstrico, secreo de muco, exsudao
de plasma e hiper-responsividade da via area5-6.
2 DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico da asma deve ser baseado em condies clnicas e/ou
funcionais. Em grande parte, os achados clnicos so sucientes para
estabelecer o diagnstico de asma, no havendo necessidade de
conrmao funcional7-10.
So indicativos de asma:11
um ou mais dos seguintes sintomas: dispnia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito e desconforto torcico, particularmente noite
ou nas primeiras horas da manh;
sintomas episdicos;
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obstruo ao uxo areo que desaparece ou melhora signicativamente aps o uso de broncodilatador. Limitao ao uxo areo
sem resposta ao broncodilatador em teste isolado no exclui o
diagnstico de asma;
variaes acima de 20% do VEF1, espontneas ou induzidas por
tratamento.
3.2 Pico de uxo expiratrio (PFE)
a medida do uxo expiratrio mximo, obtido com equipamento
porttil e expresso em litros por minuto. Tem maior facilidade de execuo que a espirometria, sendo utilizado para diagnstico, para avaliar
a gravidade da crise e acompanhamento da pessoa em tratamento11.
Quando houver disponibilidade pode ser realizado nas UBS por prossional capacitado.
O aumento do PFE de 20% nos adultos e de 30% nas crianas, 15
minutos aps uso de broncodilatador de ao rpida, indicativo de
asma15.
3.3 Testes adicionais
Em indivduos sintomticos com espirometria normal e ausncia de
reversibilidade demonstrvel ao uso de broncodilatador, o diagnstico
pode ser conrmado pela demonstrao de hiper-responsividade das vias
areas com agentes broncoconstritores ou teste de exerccio16-18.
O diagnstico de alergia deve ser feito mediante uma anamnese
cuidadosa tentando identicar provveis alrgenos desencadeadores
das crises, que podero ser conrmados por meio de provas in vivo
(testes cutneos imediatos) ou in vitro (determinao de concentrao
sangunea de IgE especca)11.
4 CLASSIFICAO DA GRAVIDADE
A asma pode ser classicada quanto gravidade em intermitente e
persistente e, esta ltima, em leve, moderada e grave11.
Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves11.
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A avaliao da gravidade da asma pode ser feita pela anlise da freqncia e intensidade dos sintomas e/ou pela funo pulmonar19 (Quadro 1).
QUADRO 1 CLASSIFICAO DE GRAVIDADE DA ASMA
Classicao
PFE ou
espirometria
(% previsto)
Dia
Noite
Intermitente
Menor ou
igual a 2x/ms
80%
Persistente leve
80%
Persistente moderada
Dirios
Crises podem afetar as
atividades
Maior que
1x/semana
60-80%
Persistente
grave
Contnuos
Atividades limitadas
Freqentes
< 60%
Modicado de Global Strategy for Asthma Management and Prevention GINA, 2003.
5 TRATAMENTO
So trs os pilares do tratamento da asma: ao educativa para controle da doena, tratamento farmacolgico de manuteno e o tratamento
da crise (asma aguda)11.
5.1 Objetivos do tratamento da asma11:
controlar sintomas;
prevenir limitao crnica ao uxo areo;
permitir atividades normais trabalho, escola e lazer;
manter funo pulmonar normal ou a melhor possvel;
evitar crises, idas emergncia e hospitalizaes;
reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alvio;
minimizar efeitos adversos da medicao;
reduzir o risco de morte.
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e) Baratas:
limpar a casa freqente e cuidadosamente;
utilizar mtodos de desinsetizao, de preferncia aplicando
o produto em meio slido (iscas);
no deixar lixo acumulado.
f) Atividades fsicas:
estimular qualquer tipo de atividade fsica, respeitando as
preferncias individuais. Na asma induzida por exerccios,
sintomas podem ser prevenidos pelo uso do broncodilatador
antes do esforo.
g) Medicamentos:
evitar o uso de -bloqueadores (propranolol, atenolol e
outros);
no usar AAS e antiinamatrios no hormonais, se esses
medicamentos causarem sintomas de asma.
5.4 Conduta teraputica de acordo com a gravidade
As pessoas com asma intermitente, persistente leve e persistente moderada devem ser preferencialmente, acompanhadas
nas unidades bsicas de sade.
O tratamento farmacolgico no reduz a necessidade de aes
educativas para diminuir a exposio a fatores agravantes/desencadeantes e para o controle da doena. Essas aes devem ser realizadas
em todos os casos de asma.
I Asma intermitente
Utilizar broncodilatador de ao rpida por via inalatria durante
a crise aguda para alvio dos sintomas (ver item 6.3) 11. Nesses pacientes, aps o controle da crise, o broncodilatador de ao rpida pode
ser usado por via oral, apenas quando a medicao por via inalatria no estiver disponvel. Salbutamol: 0,15mg/kg/dose, mximo de
2gm/dose, via oral, de 8-8 horas por 5-7 dias ou medicao equivalente (anexo IV A).
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Quando necessrio, utilizar corticosteride oral na menor dose possvel para controle dos sintomas11.
QUADRO 2 TRATAMENTO FARMACOLGICO DA PESSOA COM
ASMA DE ACORDO COM A GRAVIDADE
GRAVIDADE
ALVIO
MANUTENO
Intermitente Broncodilatador de
ao rpida
Persistente
Leve
Persistente
Moderada
Persistente
Grave
CI corticosteride inalatrio
CO corticosteride oral
Fonte: III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002.
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ACHADO
Gerais
Estado mental
Dispnia
Fala
Musculatura acessria
Sibilos
Freqncia Respiratria (FR)*
Freqncia Cardaca (FC)**
GRAVE
Cianose, sudorese,
exausto
Agitao, confuso,
sonolncia
Intensa
Frases curtas/
monossilbicas
Lactente: maior
diculdade alimentar
Retraes intercostais,
subcostais e/ou
esternocleidomastideas
acentuadas ou em
declnio (exausto)
Intensos ou ausentes
com MV diminudo
Aumentada
Aumentada ou
diminuda
MODERADA/LEVE
Sem alteraes
Normal
Moderada/leve
Frases completas
Retrao intercostal
leve ou ausente
Presentes
Normal
aumentada
Normal
aumentada
ou
ou
40%
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Hemograma
Eletrlitos
Suspeita de infeco*.
Coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurticos ou
de altas doses de broncodilatador, especialmente se associados a
xantinas e corticosterides.
Gasometria
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Rinite
1 DEFINIO
Rinite alrgica denida clinicamente como um transtorno sintomtico do nariz, induzido por exposio a alrgenos, com inamao das
membranas nasais mediadas por IgE. Rinite e asma freqentemente coexistem. O alvio da rinite favorece o controle da asma2,32.
Os estudos que avaliaram os aeroalrgenos mais importantes no Pas
indicam que os caros da poeira domiciliar so os principais. Entretanto,
rinite associada exposio a plen de gramneas e de rvores tem sido
observada na Regio Sul2.
2 DIAGNSTICO
O diagnstico clnico, baseado nos dados de histria clnica e
exame fsico. Os sintomas mais comuns so: rinorria, obstruo nasal,
prurido nasal e espirros. Ao exame fsico pode-se encontrar linha de
Dennie-Morgan (prega em plpebras inferiores secundrias ao edema),
sulco nasal transverso e hiperemia conjuntival, alm de olheiras pela
estase venosa, rinoscopia anterior: cornetos nasais congestos, edemaciados e mucosa de colorao plida e acinzentada2,32.
3 CLASSIFICAO
A classicao da rinite alrgica feita de acordo com a freqncia e
a gravidade dos sintomas2,32.
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Persistente
Gravidade
Leve
- sono normal
- atividades normais (esportivas, de recreao,
na escola e no trabalho)
- sem sintomas incmodos
Moderada a Grave
um ou mais
itens
- sono anormal
- interferncia nas atividades dirias, esportivas
e/ou de recreao
- diculdades na escola e no trabalho
- sintomas incmodos
4 MANEJO
O manejo da rinite inclui a diminuio da exposio aos alrgenos
e irritantes citados no item 5.3.1, educao, tratamento farmacolgico
(quadro 5) e imunoterapia especca (quando necessria, ser realizada
em servio especializado)2.
4.1 Tratamento farmacolgico
O tratamento farmacolgico a ser institudo depende da classicao
da rinite. Na rinite leve intermitente, utiliza-se anti-histamnico H1 oral2.
A cetirizina um anti-histamnico de segunda gerao que pode ser usado
em crianas (a partir de 1 ano) e adultos. Est sendo recomendado como
padro de anti-histamnico pela sua relao eccia/segurana favorvel,
testada em todas as faixas etrias. A sua dose habitual de 10mg/dia, em
dose nica, em adultos. Em crianas, recomenda-se a dose de 0,25mg/kg
duas vezes ao dia, at o mximo de 10mg/dia. A durao do tratamento
com anti-histamnicos a necessria para o controle dos sintomas33. Outros
anti-histamnicos podem ser utilizados (anexo IV B).
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Na rinite intermitente moderada a grave, utiliza-se corticosteride nasal2.. A dose recomendada de diproprionato de beclometasona
de 100-400mcg por dia, divididos entre as duas narinas e devendo ser
administrados a cada 12 ou 24 horas. Esse corticosteride, bem como a
triancinolona e a budesonida, est aprovado para o tratamento da rinite
de crianas com idade igual ou superior a 6 anos. Todavia, a beclometasona e a budesonida so usadas para o tratamento da asma em lactentes.
A mometasona est liberada para o uso a partir dos 2 anos de idade e a
uticasona a partir dos 4 anos, no tratamento da rinite. O tempo de tratamento depende da gravidade da rinite e da sua durao, devendo ser
individualizado. recomendvel o uso de corticosteride tpico por pelo
menos 60 dias, nos casos de rinite persistente moderada a grave. Se necessrio, depois de uma semana de tratamento, ant-histamnicos H1orais
(nas doses acima) e/ou um curso breve de corticosteride oral (prednisona
ou prednisolona 1-2mg/kg/dia dose mxima de 40mg/dia para crianas e
dose mdia de 40-60 mg/dia para adultos durante 3-7 dias) podero ser
acrescentados2,34.
Na rinite persistente leve, o tratamento com anti-histamnico H1
oral (nas doses acima citadas) ou corticosteride nasal (como citado acima)
ser suciente2.
Na rinite persistente moderada a grave, o corticosteride nasal
(nas doses j citadas) ser suciente. Se os sintomas forem muito intensos,
acrescentar anti-histamnico H1 oral (como j citado) e/ou corticosteride
oral (nas doses acima) por poucos dias, no incio do tratamento2.
No recomendado o uso de dexametasona em gotas nasais, porque
este corticosteride tem alta taxa de absoro mucosa e biodisponibilidade sistmica, resultando em alto risco de efeitos colaterais. Vasoconstritores
tpicos no devem ser usados por mais de 10 dias pelo risco de rinite
medicamentosa e efeito rebote da sua suspenso resultando em obstruo nasal recorrente. Injees intra-nasais de corticosterides devem ser
evitadas pelo risco de complicaes oculares e paraefeitos sistmicos. A
aplicao intramuscular de corticosteride de depsito no recomendvel, porque contraria princpios bsicos da corticoterapia das enfermidades
alrgicas: uso da menor dose pelo menor tempo necessrio para controlar
os sintomas; preferncia pelo uso de corticosterides tpicos para melhorar a relao eccia/tolerabilidade34.
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TRATAMENTO
Intermitente leve
Anti-histamnico oral
Intermitente moderada/grave*
Corticosteride nasal
Persistente leve
Persistente moderada/grave**
Corticosteride nasal
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Atribuies dos
Prossionais da
Equipe de Sade
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Referncias
Bibliogrcas
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of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergy in
Childhood (ISSAC). Eur Respir J., n. 12, p. 315-35, 1998.
2. BOUSQUET, J; van CAUWENBERGE, P.; KALTHAEV, N. and The
WORKSHOP EXPERT PANNEL. ARIA Workshop Report Executive Summary
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Allergy, n. 57, p. 841-855,
2002.
3. BUSSE, W. W.; LEMANSKE, R. F. Asthma. N Engl J Md, n. 344, p. 35062, 2001.
4. COOKSON, W. The alliance of genes and environment in asthma and
allergy. Nature, n. 402, p. B5-B11. 1999. Suppl.
5. KUMAR, R. K. Understanding airway wall remodeling in asthma: a basis
for improvements in therapy. Pharmacol Ther, n. 91, p. 93-104, 2001.
6. BARNES, P. J.; GRUNSTEIN, M. M.; LEFF, A. R. Asthma. Philadelphia:
Lippincott-Raven, n. 2. 183 p., 1997.
7. NATIONAL ASSOCIATION OF ENVIRONMENTAL PROFESSIONALS
(NAEP). Expert Panel Report II. Guidelines for the diagnosis and management
of asthma. Bethesda, Maryland: NHLBI Info Center, 1997.
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Anexos
ANEXO I
PLANO DE AUTOMANEJO
Sintomas de asma o que fazer?
1) Se voc tiver um ou mais dos problemas abaixo:
gripe ou resfriado;
chiado ou tosse noite atrapalhando o sono;
uso mais freqente da medicao de alvio;.
Use _________________ (corticosteride inalatrio) na dose de _______
__________ por _______ dias e continue a medicao de alvio para os
sintomas.
2) Voc est em crise se tiver um ou mais dos problemas abaixo:
incapacidade para realizar as atividades normais;
diculdade para andar;
sono intensamente prejudicado pela asma;
uso mais freqente da medicao de alvio.
Tome _____________ (prednisona ou prednisolona) na dose de _________
_____ imediatamente, use seu broncodilatador na dose usual a intervalos
de 30 minutos at 3 vezes e procure a Unidade Bsica de Sade.
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ANEXO II
ACOMPANHAMENTO DO CONTROLE ESPERADO DA ASMA
Estas perguntas devem ser feitas pessoa com asma nas consultas de
seguimento com o objetivo de avaliar o controle da doena.
No ltimo ms:
1. A asma prejudicou as atividades no trabalho, na escola ou
em casa?
A. Nenhuma vez
B. Por pouco tempo
C. Certa parte do tempo
D. A maior parte do tempo
E. O tempo todo
2. Como est o controle da sua asma?
A. Completamente controlada
B. Bem controlada
C. Mais ou menos controlada
D. Mal controlada
E. Totalmente descontrolada
3. Quantas vezes voc teve falta de ar?
A. Nenhuma vez
B. Uma ou duas vezes por semana
C. 3 a 6 vezes por semana
D. Uma vez por dia
E. Mais de uma vez por dia
4. A asma acordou voc noite ou mais cedo do que de costume?
A. Nenhuma vez
B. Uma ou duas vezes
C. Uma vez por semana
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Na ausncia de controle adequado considerar: a adeso ao tratamento, a tcnica de uso dos dispositivos de inalao, a presena de fatores
agravantes e/ou desencadeantes (sinusite crnica, reuxo gastroesofgico,
exposio a novos alrgenos, distrbios psicossociais e outros), e a reavaliao do tratamento medicamentoso.
ANEXO III
TCNICA DE USO DOS DISPOSITIVOS INALATRIOS
1. Aerossol dosimetrado (spray)
Retirar a tampa
Agitar o dispositivo
Posicionar a sada do bocal verticalmente a 2cm da boca
Manter a boca aberta
Expirar normalmente
Acionar no incio da inspirao lenta e profunda
Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos
Esperar 15 a 30 segundos para novo acionamento
2. Aerossol dosimetrado (AD) acoplado a espaador Pode ser
utilizado por qualquer pessoa, mas est especialmente indicado nas
crises de asma, para crianas menores e para pessoas que no se
adaptam ao uso do AD isoladamente.
Retirar a tampa do AD e agit-lo
Acoplar o AD ao espaador e posicionar a sada do bocal verticalmente
Expirar normalmente
Colocar o bocal do espaador na boca ou a mscara sobre a boca
e o nariz, se criana pequena ou idoso com grande diculdade de
uso
Acionar o AD e logo em seguida iniciar inspirao lenta e profunda
pela boca ou fazer quatro a cinco respiraes em volume corrente
idosos, crianas, paciente em crise
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3. Inaladores de p (IP)
Preparo da dose:
Aerolizer: abrir o bocal e colocar uma cpsula no compartimento,
fechar o bocal e em seguida perfurar a cpsula, comprimindo as
garras laterais.
Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base
colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido horrio at
escutar um click.
Diskus: abrir o IP rodando o disco no sentido antihorrio, em seguida puxar sua alavanca para trs at escutar um click.
Pulvinal: retirar a tampa, manter o IP na vertical, apertar o boto
marrom com uma mo, girar o IP no sentido anti-horrio com a
outra mo (aparecer marca vermelha), em seguida, soltar o boto
marrom e girar o IP no sentido horrio at escutar um click (aparecer a marca verde).
Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca
Inspirar o mais rpido e profundo possvel (uxo mnimo de
30L/min)
Fazer pausa ps-inspiratria de 10 segundos
IP de dose nica, fazer nova inspirao, mais profunda que a anterior, se restar p na cpsula.
4. Nebulizadores de jato Indicados para pessoas que no se
adaptam aos dispositivos anteriores
Diluir o medicamento em 3 a 5ml de soro siolgico
Adaptar a mscara face (boca e nariz)
Utilizar ar comprimido ou oxignio a 6L/min ou compressor eltrico
Respirar em volume corrente
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ANEXO IV
A. LISTA DE MEDICAES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA
ASMA
1. Broncodilatadores 2-agonistas
A. Curta ao :
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
B. Longa ao:
Salmeterol
Formoterol
2. Broncodilatadores anticolinrgicos
A. Brometo de ipratrpio
3. Xantinas:
Teolina
Aminolina
4.Corticosterides
Prednisona
Prednisolona
Beclometasona
Budesonida
Flunisolida
Triamcinilona
Fluticasona
5.Cromonas
Cromoglicato
6.Antagonistas dos leucotrienos
Montelucaste
Zarlucaste
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3. Descongestionantes
a. Orais
Efedrina
Fenilefrina
Pseudoefedrina
b. Tpicos
Adrenalina
Nafazolina
Oximetazolina
Fenilefrina
Tetrahidrozolina
Xilometazolina
39
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, janeiro de 2005
OS 0028/2005