Intoxicao por Exposio Rapadura em Trs

Municpios do Rio Grande do Norte, Brasil: uma

investigao de epidemiologia de campo
Intoxication Due to Exposure to Contaminated Molasses
(Rapadura) in Three Municipalities of the Brazilian State of
Rio Grande do Norte: a field epidemiology study
Daniel Marques Mota

Matheus de Paula Cerroni

Mestre em Bioqumica e em Economia da Sade e Gesto Sanitria.

Especialista em Regulao e Vigilncia Sanitria - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Coordenao do Sistema Nacional de
Gerenciamento de Produtos Controlados.
Endereo: SIA Trecho 5 - Quadra Especial 57, Lote 200, Bloco D, 1
andar, Sala NUVIG, CEP 71205-050, Braslia, DF, Brasil.
E-mail: daniel.mota@anvisa.gov.br

Mestrando em Epidemiologia Aplicada aos Servios de Sade.

Consultor da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio
da Sade. Centro de Informaes Estratgicas e Resposta em
Vigilncia em Sade
Endereo: Esplanada dos Ministrios - Ministrio da Sade Bloco G, Sobreloja, Sala CIEVS/EPISUS, CEP 70058-900, Braslia,
DF, Brasil.
E-mail: matheus.cerroni@saude.gov.br

Eucilene Alves Santana Porto

Doutora em Ecologia de Ambientes Aquticos Continentais.
Consultora do Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em
Sade - Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada
aos Servios do SUS.
Endereo: Esplanada dos Ministrios - Ministrio da Sade Bloco G, Sobreloja, Sala CIEVS/EPISUS, CEP 70058-900, Braslia,
DF, Brasil.
E-mail: eucilene.porto@gmail.com

Aglar Alves da Nbrega

Jalma Arajo Costa

Jeremy Sobel

Graduada em Farmcia. Fiscal de Vigilncia Sanitria da Secretaria

de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Norte - IV Unidade
Regional de Sade Pblica.
Endereo: Praa Dom Jos Delgado, s/n, Bairro Paraba, CEP 59300000, Caic, RN, Brasil.
E-mail: jalmacosta@rn.gov.br

Mestre em Sade Pblica. Supervisor do EPISUS do Ministrio da

Sade.
Endereo: Centers for Disease Control and Prevention, Mailstop
A-38, 1600 Clifton Road, Atlanta, GA USA. 30333.
E-mail: jsobel@cdc.gov

Doutoranda em Medicina Tropical. Consultora da Secretaria de

Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade. Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do SUS
Endereo: Esplanada dos Ministrios - Ministrio da Sade Bloco G, Sobreloja, Sala CIEVS/EPISUS, CEP 70058-900, Braslia,
DF, Brasil.
E-mail: aglaer.nobrega@saude.gov.br

Rosecler Fernandes Santos de Frana

Graduada em Odontologia. Tcnica de Vigilncia Epidemiolgica
da Secretaria de Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Norte
- IV Unidade Regional de Sade Pblica.
Endereo: Praa Dom Jos Delgado, s/n, Bairro Paraba, CEP 59300000, Caic, RN, Brasil.
E-mail: rosecler4ursap@rn.gov.br

Sade Soc. So Paulo, v.20, n.3, p.797-810, 2011 797

Resumo

Abstract

O estudo objetivou descrever dois surtos de intoxicao por exposio rapadura, ocorridos em trs
municpios do estado do Rio Grande do Norte, entre
janeiro e fevereiro de 2008. Foi conduzida uma investigao epidemiolgica com a realizao de estudo
de caso. Outras investigaes, laboratorial e ambiental, complementaram o quadro de informaes sobre
os surtos. Foram oito casos provveis por exposio
rapadura, dos quais cinco por consumo do produto
(um evoluiu para bito) e trs por proximidade fsica.
As manifestaes clnicas foram compatveis com
intoxicao por organofosforados. Outros sintomas apresentados podem estar relacionados com a
presena de SO2, como rouquido, lacrimejamento,
dor nos olhos e ulcerao corneana. A acetilcolinesterase eritrocitria resultou alterada para um dos
pacientes que consumiu rapadura. Ocorreram dois
surtos de intoxicao exgena: um por circunstncia
acidental e o outro, em decorrncia do primeiro, por
intoxicao ocupacional, cujo alimento implicado
foi a rapadura contaminada com metamidofs e
sulfito (SO2). A quantidade de metamidofs presente
na rapadura consumida por dois casos foi 3.000 vezes maior que a ingesto diria aceitvel para essa
substncia em humanos. Recomendam-se a adoo
de medidas de sade pblica com a finalidade de
minimizar a incidncia de casos de intoxicao
exgena e problemas decorrentes e prevenir surtos
ocasionados por substncias qumicas, como as
investigadas neste estudo.
Palavras-chave: Epidemiologia de Campo; Hidrossulfito de Sdio; Intoxicao; Organofosforado;
Surto.

This study describes two poisoning outbreaks due

to exposure to contaminated molasses in three
municipalities of the state of Rio Grande do Norte
(Northeastern Brazil) between January and February
2008. Epidemiological investigation was conducted
and a case study was carried out. Complementary
laboratory and environmental investigations were
performed to confirm outbreaks information.
Eight cases were probably caused by exposure to
contaminated molasses: five cases consumed the
product (including a case of death) and three cases
had physical exposure. The clinical symptoms were
compatible with intoxication/poisoning by organophosphates. Other presented symptoms might be
related to SO2 presence, such as hoarseness, watery
eyes, eye pain and corneal ulceration. One of the
patients who ingested contaminated mollasses
presented abnormal erythrocyte acetyl cholinesterase.Exogenous poisoning occurred in two cases:
one had an accident with the product and another
had occupational poisoning by methamidophos and
Sulfite (SO2) contaminated molasses. The quantity
of methamidophos found in the molasses ingested
by two cases was 3,000 times higher than the acceptable Daily Amount of this substance for humans.
Public health measures should be adopted in order to
reduce exogenous poisoning incidence, to minimize
related problems and to prevent outbreaks caused
by contamination with chemical substances, such
as those investigated in this study.
Keywords: Field Epidemiology; Sodium Hydrosulphite; Poisoning; Organophosphate; Outbreak.

798 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.3, p.797-810, 2011

Introduo
A intoxicao exgena com substncias qumicas
um problema comum de morbidade e mortalidade,
especialmente em pases em desenvolvimento (OMS,
1997; Moghadamnia e Abdollahi, 2002; Konradsen e
col., 2003; Faria e col., 2004 e Gloglua e col., 2004),
e, por isso, necessita urgncia nas aes de controle
e preveno a serem adotadas pelas autoridades de
sade desses pases.
No Brasil, em 2007, foram registrados 112.403
casos de intoxicao humana com letalidade prxima de 0,5%. Entre os agentes txicos envolvidos,
66% dos casos foram provocados por substncias
qumicas como medicamentos (30%), domissanitrios (11%), produtos qumicos industriais (5,9%) e
agrotxicos de uso agrcola (5,6%). A maior taxa de
letalidade foi registrada para os agrotxicos de uso
agrcola (3,3%), drogas de abuso (1,7%) e raticidas
(1,0%) (Sinitox, 2007).
Apesar da magnitude do problema, a intoxicao exgena no est explicitamente descrita na
lista nacional de doenas e agravos de notificao
compulsria (Brasil, 2006), o que pode favorecer o
aumento da subnotificao no pas. Assim, faz-se
necessrio o desenvolvimento de aes de vigilncia epidemiolgica com a finalidade de detectar,
conhecer e monitorar com mais preciso a magnitude e as caractersticas clnico-epidemiolgicas
das intoxicaes no pas. Uma alternativa para
o alcance desse objetivo estimular a realizao
de investigaes epidemiolgicas in loco para a
identificao de casos e bitos por intoxicao com
substncias qumicas.
Segundo Teixeira e colaboradores (2003), a investigao epidemiolgica de casos e surtos a etapa
mais nobre da metodologia de vigilncia epidemiolgica. Esse tipo de investigao, que exige conhecimento e competncia profissional, uma atividade
fundamental para o processo de deciso-ao da
vigilncia epidemiolgica resultando em medidas
de controle e preveno de doenas e agravos, bem
como de proteo da sade individual e coletiva.
Nesse sentido, o Ministrio da Sade, em colaborao com o Center for Disease Control and
Prevention dos Estados Unidos da Amrica (CDC/
EUA), tem desenvolvido, desde o ano de 2000, um

programa de treinamento em epidemiologia

de campo, denominado EPISUS (Programa de
Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do Sistema nico de Sade). Esse treinamento
em servio, realizado por um perodo de dois anos,
habilita profissionais de sade na deteco, investigao, anlise e resposta s emergncias de sade
pblica. Desde a sua implantao, os profissionais
foram responsveis, em conjunto com outros tcnicos das reas do Ministrio da Sade, secretarias
estaduais e municipais da sade, pela investigao
epidemiolgica de 157 emergncias de sade pblica
(Carmo e col., 2008).
A notificao de possvel intoxicao de dois parentes (sogro e genro) por consumo de rapadura no
municpio de Cerro Cor Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade mobilizou uma
investigao por tcnicos do EPISUS, aps convite
feito pela Secretaria Estadual de Sade Pblica
do Rio Grande do Norte. Os objetivos deste estudo
foram identificar e caracterizar o surto de intoxicao exgena por exposio rapadura e descrever a
cadeia de produo e comercializao do alimento
suspeito, os possveis locais de contaminao e os
agentes txicos contaminantes.

Mtodos
Local do estudo
A investigao dos pacientes foi realizada em trs
municpios do Rio Grande do Norte: Cerro Cor, com
10.874 habitantes, Caic, com 60.674 habitantes, e
Natal, com 774.205 habitantes. Os municpios de
Lagoa Nova, no Rio Grande do Norte, e Santa Cruz
da Baixa Verde, no estado de Pernambuco, foram
visitados, pois estavam relacionados com a cadeia
de comercializao e produo das rapaduras, respectivamente. O perodo da investigao em campo
para a coleta dos dados foi entre 28 de fevereiro e 18
de maro de 2008.
Investigao epidemiolgica
A investigao epidemiolgica foi composta de dois
estudos: i) estudo exploratrio e ii) descritivo de
casos. O primeiro estudo, cujos dados foram obtidos
em entrevistas abertas com diferentes informanteschave, teve como propsitos: a) conhecer os sinais
Sade Soc. So Paulo, v.20, n.3, p.797-810, 2011 799

e sintomas dos doentes; b) levantar hipteses de

exposio; c) definir o perodo mnimo e mximo
para a realizao do estudo; d) contribuir na elaborao de questionrio padronizado a ser aplicado
no estudo de casos.
O estudo de casos envolveu os indivduos que
atenderam s definies de caso suspeito e provvel, conforme as duas definies de casos descritas
abaixo:
i) Casos de intoxicao por consumo de rapadura
(Sndrome Clnica 1): a) Suspeito paciente com
idade 2 anos, residente em Stio Baixa Verde, Stio
Novo, Ch da Diviso e assentamento Santa Clara IIA
(zonas rurais de Cerro Cor), que apresentou diarreia
(trs ou mais evacuaes dirias e/ou reduo na
consistncia das fezes) ou dor abdominal seguida de
vmito ou sudorese, no perodo de janeiro a fevereiro
de 2008; e b) Provvel caso suspeito que relatou
forte dor abdominal ou viso turva com histria de
exposio rapadura R com data de fabricao de
07/2007 e validade por dois anos;
ii) Casos de intoxicao por proximidade fsica,
com ou sem manuseio de rapaduras ou embalagem
contendo o alimento (Sndrome Clnica 2): a) Suspeito paciente residente em Natal ou Caic que
apresentou cefaleia ou irritao ocular ou nusea
at 1 hora aps ter sido exposto rapadura R com
data de fabricao de 07/2007 e validade por dois
anos, em fevereiro de 2008. O paciente deveria ser
servidor da Secretaria Estadual da Sade lotado na
(o): i) Subcoordenao de Vigilncia Sanitria (SUVISA); ii) Departamento de produtos e meio ambiente
do Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen); ou
iii) IV Regional de Sade (IV URSAP); b) Provvel
caso suspeito que apresentou cefaleia persistente
(24 horas ou mais de durao) ou edema ocular ou
ulcerao corneana ou nusea seguida de vmito.
A busca por pacientes que atenderam a definio de caso da sndrome clnica 1 foi realizada por
meio da reviso dos registros hospitalares, como
boletins de atendimento de urgncia e pronturios
do Hospital Regional localizado no municpio de
Currais Novos. Outros registros mdicos revisados
e pertencentes Unidade Mista de Sade de Cerro
Cor foram as fichas de pronturios de atendimentos de emergncia e urgncia e os livros de
registro geral e da emergncia. Os pacientes que se
800 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.3, p.797-810, 2011

adequaram definio de caso da Sndrome Clnica

2 foram identificados por meio de entrevistas com
informantes-chave.
As entrevistas dos indivduos com a sndrome
clnica 1 foram realizadas pessoalmente e por um
nico treinando do EPISUS, enquanto que com os que
atenderam definio de caso de sndrome clnica
2 foram realizadas diretamente ou via telefone por
dois entrevistadores. Os dados em pronturios foram
utilizados tambm como fontes de informao.
Para determinar a quantidade de rapadura consumida (em gramas) pelos pacientes com a sndrome
clnica 1, foram adotados os seguintes procedimentos: a) nas entrevistas, foi levada uma rapadura semelhante quelas envolvidas no surto; b) foi pedido
aos casos/familiares que demonstrassem o tamanho
da rapadura consumida; c) os pedaos foram coletados isoladamente em sacos plsticos e identificados
por paciente; d) cada amostra, descontado o peso do
saco plstico, foi aferida em balana digital.

Investigao ambiental
Para a identificao de possveis locais de contaminao da rapadura foram realizadas visitas a estabelecimentos produtores e vendedores de rapadura
localizados em Santa Cruz da Baixa Verde, Lagoa
Nova e zona rural de Cerro Cor. Durante as visitas
foram realizadas entrevistas abertas com os donos
ou responsveis pelos estabelecimentos. As informaes foram coletadas tambm por observao
direta e um perfil dos estabelecimentos produtores
de rapadura foi obtido via levantamento feito pela
vigilncia sanitria local.
Investigao laboratorial
Anlises toxicolgicas foram realizadas para
identificao de agentes txicos contaminantes do
alimento, as quais foram conduzidas pela Fundao
Ezequiel Dias do estado de Minas Gerais (FUNED/
MG) e pelo Instituto Mdico Legal de Pernambuco
(IML/PE). No IML/PE, amostras de rapadura foram
submetidas a uma extrao com solvente especfico
e realizada cromatografia em camada delgada, segundo a tcnica de Stahl para pesquisa de diferentes agentes txicos. Na FUNED/MG, a pesquisa de
resduos de praguicidas nas amostras de rapaduras
baseou-se em tcnica descrita pelo Ministrio da
Sade, Bem-estar e Esporte da Holanda (Ministry of

Public Health Welfare and Sports, 1996). A pesquisa

qualitativa de presena de sulfito expresso em SO2
foi feita por mtodo descrito pelo Instituto Adolfo
Lutz de So Paulo (IAL/SP) (So Paulo (Governo),
[199-?]). As dosagens de colinesterase plasmtica
e acetilcolinesterase eritrocitria em sangue total
foram realizadas pelo IAL/SP. O mtodo empregado
para dosagem de colinesterase plasmtica foi o
Cintico Kit Roche, enquanto o mtodo Cintico
definido por Beutler (1984) foi usado para verificar
a quantidade de acetilcolinesterase eritrocitria.

Anlise dos dados e consideraes ticas

Os dados foram analisados em software Microsoft Excel 2003 e EpiInfo verso 6.04d de 2001.
Estatstica descritiva e tabelas univariadas foram
utilizadas para descrever os dados obtidos no estudo. Por se tratar de uma situao de emergncia
epidemiolgica inusitada em Sade Pblica, na qual
foi solicitado o apoio do Ministrio da Sade por
intermdio do EPISUS, prescindiu-se da obrigao
de submisso do estudo a um comit de tica em
pesquisas (Oliveira e col., 2007). As entrevistas foram realizadas mediante o consentimento verbal dos
entrevistados e assegurado o sigilo de seus dados
pessoais. Os indivduos que participaram do estudo
receberam assistncia mdica, prestada pelos servios de sade municipal e/ou estadual.

Resultados

Os indivduos intoxicados por circunstncia ocupacional foram servidores da Secretaria Estadual

da Sade que estiveram envolvidos com a vigilncia
epidemiolgica, sanitria ou laboratorial relacionada com a intoxicao dos pacientes da zona rural de
Cerro Cor. Esses pacientes moradores das cidades
de Natal (1 profissional) e Caic (2 profissionais) foram intoxicados por proximidade fsica com ou sem
manuseio da embalagem contendo a rapadura.

Investigao epidemiolgica
Estudo de casos: Sndrome Clnica 1
Do total de 2.770 registros mdicos analisados, nove
pacientes atenderam definio de caso suspeito;
um deles no foi localizado. Dois foram classificados
como casos provveis de intoxicao por consumo do
alimento. Outros trs pacientes moradores da zona
rural de Cerro Cor notificados s autoridades locais
e que no procuraram assistncia mdica atenderam
definio de caso suspeito e provvel. A figura 1
mostra a distribuio dos casos entrevistados por
data de incio dos sintomas, sendo 11 casos suspeitos
e 5 provveis.

Figura 1 - Distribuio dos casos suspeitos e provveis

de intoxicao exgena pelo consumo de rapadura por
data de incio de sintomas. Cerro Cor Rio Grande do
Norte, janeiro e fevereiro de 2008

A zona rural de Cerro Cor constituda por diferentes localidades, onde residem agricultores donos
de pequenas propriedades de agricultura familiar,
assentados pelo Governo Federal, onde se cultiva,
principalmente, feijo, fava, maracuj, mandioca e
milho. Nas localidades de Stio Novo (um paciente
que foi a bito), assentamento de Santa Clara IIA
(dois pacientes, um foi internado) e Ch da Diviso
(dois pacientes com sintomas leves) moravam os
pacientes intoxicados acidentalmente por consumo
de rapadura supostamente contaminada. Salienta-se
que, pelas entrevistas com informantes-chave, foi
observado que a populao de Cerro Cor, aps o 2
caso de adoecimento, havia relacionado o problema
de sade com o consumo de rapadura R.

Sade Soc. So Paulo, v.20, n.3, p.797-810, 2011 801

Os cinco casos provveis so do sexo masculino,

com predomnio de analfabetos (N=4), fumantes
(N=3) e profisso de agricultor (N=4). A mediana de
idade foi de 53 anos (intervalo: 12 67 anos), enquanto que a de peso foi de 55 kg (intervalo: 30 67). A
renda mensal variou de R$ 60,00 a R$ 380,00. A
mediana de tempo transcorrido entre o consumo da
rapadura e o incio dos primeiros sintomas foi de 20
minutos (intervalo: 20 60). A quantidade consumida pelos indivduos variou de 11 g a 155 g, sendo que
o paciente que evoluiu para bito, na quinta semana
epidemiolgica, consumiu a maior quantidade.
Os casos provveis so membros de quatro famlias residentes em Ch da Diviso (N=2), Stio Novo
(N=1) e assentamento de Santa Clara IIA (N=2). Todos
haviam consumido, antes do adoecimento, rapaduras da marca R comercializadas em duas mercearias, cujo dono a mesma pessoa, comerciante Y;
dois deles referiram odor alterado das rapaduras.
Ademais, o genro (paciente B) do indivduo que foi a
bito (paciente A), no acreditando na possibilidade
de a rapadura estar contaminada, resolveu consumir
um pedao do alimento (22 g); aps 20 minutos,
o indivduo comeou a apresentar as primeiras
manifestaes clnicas e necessitou de internao
hospitalar. Todos os casos provveis possuam o
hbito de consumir rapadura diariamente.
As principais manifestaes clnicas relatadas
foram: diarreia, vmito, dor abdominal intensa,
sudorese, sialorreia e viso turva, sendo que nem
todos apresentaram tais sintomas clnicos. Os pacientes A e B apresentaram um quadro clnico grave,
necessitando de tratamento em unidade de terapia
intensiva (UTI); o paciente A foi a bito e teve, como
causa bsica, acidente vascular cerebral devido a ou
como consequncia de insuficincia respiratria,
segundo a declarao de bito. O paciente internado
na UTI (B) e que sobreviveu teve como diagnstico
mdico final crise hipertensiva e intoxicao exgena e, diferentemente do sogro (A), foi tratado com
sulfato de atropina.
As manifestaes clnicas descritas em pronturios e comuns nos dois pacientes que necessitaram de internao foram: perda ou baixo nvel
de conscincia, taquipneia, dispneia, dificuldade
de deambulao, bradicardia, hipotermia, sialor-

802 Sade Soc. So Paulo, v.20, n.3, p.797-810, 2011

reia, sudorese e diarreia. Ambos necessitaram de

entubao orotraqueal com ventilao pulmonar
mecnica. Apenas o paciente falecido (A) apresentava glaucoma como doena crnica e fazia uso de
medicamento maleato de timolol para tratamento
ocular. Os dois pacientes (A e B) que apresentaram
maiores complicaes de sade estavam em jejum, e
nenhum dos cinco pacientes relatou o uso de bebida
alcolica no dia do adoecimento. A nica alterao
laboratorial clnica importante registrada foi de
glicose sangunea: 268 mg/dL (valor de referncia
at 110 mg/dL) no paciente falecido.
Estudo de casos: Sndrome Clnica 2
Foram entrevistados 22 profissionais da Secretaria
Estadual da Sade, sendo 3 (14%) da SUVISA, 15
(68%) do Lacen e 4 (18%) da IV URSAP. Todos os
profissionais relataram alterao no odor exalado
pelas rapaduras, sendo que 14 (64%) deles citaram
ainda que o cheiro lembrava algo podre/estragado
e 7 (32%) mencionaram veneno. Entretanto, aps um
perodo de exposio s rapaduras, o odor desagradvel no era mais perceptvel, segundo relatos de
tcnicos da IV URSAP. Dos 22 pacientes, quatro (18%)
foram considerados casos suspeitos de intoxicao.
Destes, trs atenderam definio de caso provvel.
Na tabela 1 esto apresentadas algumas caractersticas demogrficas e clnicas dessas pacientes.
A durao total de exposio para as pacientes C,
D e E foi de 12, 2 e 1 hora, respectivamente. A paciente
D foi a nica que manuseou diretamente as rapaduras e foi exposta ao alimento mais de cinco vezes.
Todas as pacientes ficaram em ambiente fechado
com amostras de rapaduras sem uso de equipamento
de proteo individual (EPI). A paciente E foi a nica
que no referiu ter lavado as mos com gua e sabo
aps a exposio, e nenhuma relatou ter sido exposta
a outros produtos que pudessem estar relacionados
com as manifestaes clnicas apresentadas (Tabela
1). A paciente C, at a data da entrevista (12 de maro
de 2008), relatou ainda apresentar sintomas, como
olhos avermelhados e cicatrizao das leses corneanas. Um laudo elaborado por uma mdica em 3 de
maro de 2008 referiu para essa paciente a presena
de conjuntivite alrgica em ambos os olhos e duas
ulceraes corneanas no olho esquerdo.

Tabela 1 - Caractersticas demogrficas e clnicas dos casos provveis de intoxicao. Rio Grande do Norte,
fevereiro de 2008
Caractersticas

Paciente
C

Sexo

Feminino

Feminino

Feminino

Idade (anos)

52

57

49

Municpio de residncia

Natal

Caic

Caic

Peso (kg)

50

54

63

Altura (m)

1,55

1,63

1,53

rea de atuao

Vigilncia sanitria

Vigilncia sanitria

Vigilncia epidemiolgica

Uso de culos

Sim

No

Sim

Uso de EPI*

No

No

No

Sinais e sintomas

Rouquido, cefaleia persistente,

irritao e dor nos olhos, fotofobia,
conjuntivite alrgica e ulcerao
corneana

Lacrimejamento, coceira no
nariz, cefaleia persistente,
irritao e edema nos olhos

Mal-estar, nuseas, cefaleia

persistente, falta de sono e
apetite

Atendimento mdico

Sim

No

No

Medicamento

Colrios: antialrgico, hidratante,

vasoconstritor e antibitico

Analgsico e antialrgico

No

Persistiam sinais e sintomas**

Sim

No

No

*Equipamentos de Proteo Individual; **At a data da entrevista.

Investigao ambiental
Caractersticas da rapadura
A rapadura um alimento slido, de sabor doce e
odor agradvel, obtido pela concentrao a quente
do caldo de cana-de-acar (Saccharum officinarum),
ao qual pode ser adicionado acar em propores
variadas, dentre outros ingredientes permitidos por
legislaes sanitrias.
As rapaduras suspeitas de estarem contaminadas e apreendidas estavam armazenadas em fardos
com 50 unidades, sendo que cada uma pesava 400
g e media 14 cm de altura, 9 cm de largura e 3 cm de
espessura. Cada rapadura possua, nas duas laterais
maiores, letras maisculas do alfabeto gravadas que
identificavam o engenho ou fornalha produtor. Na
embalagem plstica continha o nome especfico do
produto, data de fabricao de julho/2007 e validade
de dois anos. As rapaduras de colorao marrom
exalavam um odor forte e irritante para os olhos e
narinas, caracterstico de produtos agrotxicos.

Em relao s embalagens, um comerciante da

zona urbana de Santa Cruz da Baixa Verde encomendava-as a uma empresa especializada na produo
de sacos plsticos com a impresso do nome, data
de fabricao e validade do produto, independentemente da data real de produo ou de recomendao
de regulamentos sanitrios para o melhor intervalo
de tempo a ser consumido. Essas embalagens eram
vendidas a diferentes estabelecimentos produtores
de rapadura da regio.
Caractersticas dos estabelecimentos produtores
de rapaduras
A produo de rapaduras em Santa Cruz da Baixa Verde realizada por 41 estabelecimentos divididos em
dois tipos: a) 25 (61%) engenhos fabricam rapaduras
a partir do caldo/garapa extrado da cana-de-acar
e a produo sazonal, ou seja, segue o plantio da
cana-de-acar; b) 16 (39%) fornalhas produzem
rapaduras geralmente o ano inteiro, utilizando como
ingrediente principal o acar cristalizado.

Sade Soc. So Paulo, v.20, n.3, p.797-810, 2011 803

Dos 41 produtores de rapadura, em 38 (93%) o

sistema de funcionamento da empresa estava classificado como ativado. Um nico estabelecimento relatou possuir alvar sanitrio de funcionamento do
total de 36 que responderam ao quesito. A mediana
do nmero de funcionrios por estabelecimento foi
de 20 (intervalo: 2 45). Do total de 38, cinco (13%)
deles relataram atividades de educao e segurana.
As botas (71%) foram o principal equipamento de
proteo individual usado, enquanto que a queimadura foi o principal risco de sade, apontado
por 21 (51%) dos entrevistados (N=41). Vinte (49%)
indivduos no sabiam informar que tipo de risco os
estabelecimentos produtores de rapaduras trariam
para a sua sade. Em relao ao sistema de abastecimento de gua dos estabelecimentos produtores
de rapadura, 26 (63%) possuam poos artesianos e
39 (100%) no faziam nenhum tipo de tratamento da
gua. O uso de corante e cido ctrico na fabricao
de rapadura foi referido por nove (90%) e dez (100%),
respectivamente, entre o total de entrevistados que
responderam aos quesitos (n=10).
Por observao direta, percebeu-se que os estabelecimentos visitados apresentavam condies
higinico-sanitrias inadequadas, baixo nvel de
agregao tecnolgica, ausncia de controle de
qualidade na produo ou das matrias-primas utilizadas na fabricao da rapadura, alm de no ter
sido mencionada a utilizao de normas tcnicas
voltadas para a produo do alimento (boas prticas
de fabricao) e segurana da sade dos trabalhadores. Em geral, todo o processo de produo,
exceo da etapa de extrao do caldo/garapa da
cana-de-acar, realizado em um nico ambiente,
de cho batido ou cimentado, coberto por telhas de
cermica e instalaes fsicas precrias e abertas,
sem barreiras fsicas para a proteo de vetores e
roedores.

Produo da rapadura
As etapas de produo da rapadura esto descritas
a seguir:
1 etapa Extrao do caldo/garapa da cana-deacar: o processo de obteno da rapadura iniciavase com a moagem da cana-de-acar feita em uma
mquina denominada moenda. Um lquido esverdeado, conhecido popularmente como garapa, saa da
moenda e era armazenado em um tanque chamado
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par. A garapa (caldo) passava por um sistema de

filtrao feito por peneiras submersas por meio das
quais eram separadas as impurezas mais grosseiras,
como bagacilhos e areia. A garapa mais limpa era
distribuda para os tachos por meio de mangueiras.
Tanto esse processo quanto a cana cortada espera
de moagem, at o momento da nossa visita, ocorria
a cu aberto. Para a lubrificao da moenda era reaproveitado leo queimado desprezado de veculos
e adquirido em postos de combustveis.
2 etapa Limpeza, concentrao e cozimento do
caldo: o caldo mais limpo era levado para o primeiro
tacho, de uma srie de trs, onde dava continuidade
ao processo de limpeza, feito manualmente com o
uso de peneiras, de outros resduos menores e de
uma espuma branca que se formava durante toda a
operao de concentrao do lquido. Essa espuma
um material altamente poluente, conhecido pelo
nome de tiborna ou vinhoto. Segundo relatos de um
dos donos de engenho, esse subproduto da fabricao de rapadura, em alguns casos, era utilizado na
produo de rapaduras pretas (mais escuras). De
modo geral, no primeiro tacho era feita a correo
da acidez do caldo com adio de cal; no segundo, a
clarificao com uso de branquito (substncia que
exalava um odor muito desagradvel e irritante para
os olhos e narinas) e introduo de 50 kg de acar
cristalizado para a concentrao do caldo; e no ltimo tacho, arredondado e menor, obtinha-se o xarope
e o ponto ideal mel muito grosso e viscoso. Nesse
tacho tambm era adicionado o branquito. Em todos
os tachos, o contedo era mexido com grandes esptulas de madeira para evitar a queima/aderncia
do produto e todo o processo era realizado a uma
temperatura intensa que poderia chegar a 110 C.
3 etapa Moldagem, desenformagem e armazenamento da rapadura: o mel proveniente do ltimo
tacho era transferido para um grande recipiente
de madeira denominado gamela. Esse mel, ainda
quente, era mexido constantemente com esptulas
de madeira at o incio da cristalizao. A adio
de cido ctrico para dar o ligamento do mel ocorria
nesse momento do processo de produo da rapadura. Antes de se solidificar, a pasta era colocada em
frmas de madeira com formato, tamanho e peso
desejados, as quais continham no fundo a marca do
fabricante gravada. A pasta era mantida por cerca

de uma hora nas frmas e, aps o esfriamento e

secagem em temperatura ambiente, as rapaduras
eram desenformadas sobre mesas e embaladas individualmente em sacos plsticos. Tanto o processo
de secagem quanto o embalo das rapaduras era feito
sem o uso de mscaras e luvas. Todas essas etapas
geravam uma produo de 50 rapaduras de 400 g
(um fardo) e o armazenamento era feito sobre estrados de madeiras.

Comercializao da rapadura
Distribuidores, denominados pelos produtores
de atravessadores, semanalmente adquiriam as
rapaduras e as vendiam a diversos comerciantes
de vrios municpios pertencentes aos estados
de Pernambuco, Paraba e Rio Grande do Norte.
A cadeia de comercializao da rapadura, no Rio
Grande do Norte, que deu origem s intoxicaes
humanas notificadas vigilncia epidemiolgica estadual, iniciou-se com a venda feita por um
desses atravessadores de 10 fardos do produto a
um comerciante X do municpio de Lagoa Nova.
Esse empreendedor, por sua vez, repassou quatro
fardos ao comerciante Y, dono de uma mercearia
no assentamento de Santa Clara IIA e de outra na
localidade de Stio Novo. O comerciante X possua
tambm uma mercearia localizada em Baixa Verde,
zona rural de Cerro Cor. Essa mercearia, alm de
vender rapaduras e outros alimentos e produtos,
comercializava agrotxicos.
O comerciante Y vendia a rapadura a um preo
de R$ 0,85 e eram comercializadas em torno de trs
rapaduras por dia. Os quatro fardos, antes de serem

comercializados, foram armazenados durante 20

dias, quando, ento, um dos fardos foi encaminhado
para a mercearia de Stio Novo. A rapadura que ocasionou o bito e a internao do genro foi adquirida
nesse ponto de venda. O dono das duas mercearias
afirmou que os fardos de rapadura ficaram guardados na parte interna da venda localizada no assentamento de Santa Clara IIA.
Durante as investigaes foram encontrados
trs fardos de rapaduras (dois abertos e um fechado)
acondicionados em um galpo onde eram armazenados diversos produtos, como agrotxicos de uso
agrcola, comercializados pelo comerciante Y, e
instrumento de aplicao do produto. Esse ambiente
apresentava instalaes fsicas precrias e condies higinico-sanitrias inadequadas.

Investigao laboratorial
As amostras de rapadura apreendidas pela vigilncia
sanitria apresentaram metamidofs (organofosforado) e sulfito expresso em SO2, tanto na rapadura
consumida por dois casos (sogro e genro) quanto na
comercializada nas mercearias dos comerciantes
Y e X (Tabela 2). Na mercearia do comerciante
Y foram realizadas coletas de amostras de dois
fardos diferentes: a primeira coleta foi realizada
no dia 7 de fevereiro, do fardo 1, de onde proveio
a rapadura ingerida pelos casos. A segunda coleta,
do fardo 2, deu-se em 2 de maro do corrente ano.
Outras substncias qumicas pesquisadas no foram
detectadas, como chumbinho (carbamato), socilin
(organoclorado), folidol (organofosforado), cumarina
e monofluoracetato de sdio.

Tabela 2 - Anlises toxicolgicas de amostras de rapaduras comercializadas e consumidas em Cerro Cor. Rio
Grande do Norte, janeiro e fevereiro de 2008

1
2

Rapadura

Composio da alquota

Metamidofs1 (mg/kg)

Sulfitos2

Consumida

Homogeneizado

Comerciante Y (fardo 1)

Raspagem da superfcie

12

Positiva

457

Positiva

Comerciante Y (fardo 2)

Raspagem da superfcie

0,03

Negativa

Comerciante X

Raspagem da superfcie

153

Negativa

DL 50 (ratos) = 30 mg/kg e Ingesto Diria Aceitvel em humanos = 0,004 mg/kg/dia;

Prova qualitativa.

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Na anlise laboratorial realizada para a substncia utilizada na produo da rapadura para clareamento e coletada em um dos engenhos visitados em
Santa Cruz da Baixa Verde, denominada branquito,
foi identificada a presena qualitativa de anidrido
sulfuroso e sulfitos.
Dos sete casos provveis (quatro e trs da intoxicao acidental e ocupacional, respectivamente)
que coletaram sangue total, apenas a amostra do
paciente que consumiu rapadura e foi internado na
unidade de terapia intensiva do Hospital Regional
resultou alterada para acetilcolinesterase eritrocitria (17,3 UI/gHb/min a 37 C), aps 44 dias da
exposio. O valor mdio populacional, segundo o
mtodo cintico utilizado, de 36,9 3,83 UI/gHb/
min a 37C.

Discusso
Este estudo descreve dois surtos de intoxicao
exgena, um por circunstncia acidental e o outro
ocupacional, cujo alimento implicado foi a rapadura
contaminada com metamidofs agrotxico de uso
agrcola e sulfito (SO2). Desde a sua implantao,
em 2000, o EPISUS realizou, at ento, seis investigaes de intoxicao exgena ocasionada por
substncias qumicas (menos de 1/ano) (Daufenbach
e col., 2003; Almeida e col., 2006; Nbrega e col.,
2008; Cerroni e col., 2008; Oliveira e col., 2008;
Bartholomay e col., 2008). Dentre estas, uma investigao foi sobre intoxicao acidental por consumo
de alimento (Nbrega e col., 2008), enquanto que a
outra intoxicao foi ocasionada por circunstncia
ocupacional supostamente por exposio a agrotxico, cuja substncia qumica no foi identificada
(Almeida e col., 2006).
O metamidofs um agrotxico organofosforado
de largo espectro de ao comercializado no pas.
bastante ativo e est includo na classe toxicolgica
I (altamente txico). Esse agrotxico txico para
vrios organismos, seja por via oral, cutnea ou por
exposio a rotas de inalao (Lima e col., 2001). Os
efeitos txicos dos organofosforados so devido ao
grande acmulo da acetilcolina nas terminaes
nervosas decorrente do bloqueio da ao da acetilcolinesterase. O quadro clnico constitudo por
efeitos muscarnicos (miose intensa, viso turva,

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fotofobia, sudorese, salivao excessiva), nicotnicos

(taquicardia, hipertenso, tremores, fraqueza) e do
sistema nervoso central (perda da concentrao,
convulso, depresso dos centros respiratrio e
cardiovascular) (Caldas, 2000). A quantidade de
metamidofs presente na rapadura consumida pelo
sogro e genro 3.000 vezes maior que a Ingesto
Diria Aceitvel para essa substncia em humanos
(0,004 mg/kg/dia) (Caldas, 2000).
Uma das fontes do gs SO2 txico para os seres
humanos o hidrossulfito de sdio. Essa substncia um produto qumico altamente reativo que pode
decompor-se quando exposto ao ar ou umidade,
liberando SO2 (Gloglua e col., 2004). Alguns dos
sintomas de intoxicao ocasionados por sulfitos
so: lcera conjuntiva, tosse irritante, rouquido,
dor de cabea, nuseas, forte dor do esterno e estmago, diarreia, queda de presso arterial e parada
respiratria (Makemi, 2003).
As manifestaes clnicas, a conduta teraputica
realizada para os pacientes graves, a alterao no padro de acetilcolinesterase eritrocitria e a relao
temporal causa-efeito entre exposio e efeito no
estado de sade fortalecem as evidncias de intoxicao por metamidofs para os pacientes que consumiram rapadura. Outros sintomas, principalmente
os problemas oculares apresentados pelas pacientes
intoxicadas por circunstncia ocupacional, podem
estar relacionados tambm ao SO2.
Apesar das limitaes, a determinao da acetilcolinesterase eritrocitria o indicador biolgico de
escolha para indivduos expostos aos organofosforados (Faria e col., 2007). A atividade da acetilcolinesterase eritrocitria, para os organofosforados,
poder permanecer diminuda at 90 dias aps o
ltimo contato (OMS, 1997). Nessa investigao de
epidemiologia de campo, a amostra de sangue do
genro resultou alterada aps 44 dias da exposio.
importante ressaltar que a anlise da atividade
dessas enzimas no deve ser utilizada de maneira
isolada. O exame pode ser bastante til, quando entendido e usado como instrumento auxiliar, tanto no
diagnstico clnico quanto nas aes de vigilncia
epidemiolgica (OMS, 1997).
Tanto as intoxicaes acidentais quanto ocupacionais requerem um conjunto especfico de
medidas de preveno e controle distintas daquelas

produzidas por tentativas de suicdio (Thundiyil e

col., 2008), as quais devem estar previstas nas aes
de vigilncia epidemiolgica. Uma dessas medidas
para reduzir os casos de intoxicao ocupacional
o uso de EPI. De acordo com a Norma Reguladora n
6 do Ministrio do Trabalho e Emprego, considera-se
EPI todo dispositivo ou produto, de uso individual,
utilizado pelo trabalhador, destinado proteo de
riscos suscetveis de ameaar a segurana e a sade no trabalho (Brasil, 2001). Neste estudo, o surto
de intoxicao por circunstncia ocupacional foi
decorrente do no uso de EPI pelos profissionais
de vigilncia em sade na investigao dos casos
de intoxicao acidental ocorridos na zona rural de
Cerro Cor. As luvas, o avental, os culos e as mscaras apropriados para proteo qumica so exemplos
de EPI que poderiam ter sido utilizados.
Os pacientes intoxicados por consumo de rapadura e que necessitaram de internao tiveram
assistncia mdica diferenciada, a qual pode ter contribudo para a evoluo clnica do sogro (A) a bito e
do genro (B) a cura. Segundo Thundiyil e col. (2008),
h vrios desafios a serem superados nos casos de
intoxicao com substncias qumicas, como: i)
melhoria do diagnstico mdico; ii) disponibilizao
de cuidados de sade facilmente acessveis para as
populaes rurais; iii) busca de casos no hospitalizados; iv) aceitao pelos trabalhadores de que os
eventos adversos sade produzidos por substncias qumicas so esperados; v) estabelecimento e
manuteno de sistema de vigilncia em sade para
o monitoramento desse agravo. Alm disso, muitos
pases em desenvolvimento no tm recursos para
estabelecer e manter programas de vigilncia em
sade e realizar teste laboratorial de confirmao
de todos os possveis casos de intoxicao exgena
(Thundiyil e col., 2008).
A contaminao do alimento pelo metamidofs
no ocorreu na mercearia do comerciante Y; pode
ter ocorrido durante o transporte das rapaduras do
local de produo at os pontos de comercializao
ou do comerciante X para o Y. Outro stio poderia
ser nas mercearias do comerciante X em Lagoa
Nova ou em Stio Baixa Verde, pois ele comercializava agrotxico. possvel que tenha sido essa a fonte
de contaminao, uma vez que os nveis encontrados
na superfcie da rapadura foram maiores que aque-

les observados no produto homogeneizado.

A presena de sulfito na rapadura foi em decorrncia da adio intencional de branquito (supostamente hidrossulfito de sdio) na produo de
rapaduras, que, apesar de ilegal, bastante comum
entre os fabricantes dessa iguaria nordestina para
o clareamento do produto. Tal prtica infringe a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria n 271, de 22 de setembro
de 2005 (Brasil, 2005), sobre regulamento tcnico
para acares e produtos para adoar, bem como a
Resoluo do Conselho Nacional de Sade CNS/MS
n 4, de 24 de novembro de 1988 (Brasil, 1988), que
trata do uso de aditivos em alimentos.
A investigao ambiental pode determinar
onde ocorreram problemas na cadeia de produo
e comercializao do veculo implicado. Essa informao outorga grande valor nas investigaes de
surtos ao identificar falhas em tcnicas, condies
operacionais ou erro humano, permitindo intervir
para o controle do problema e evitar futuras emergncias de sade pblica (Stehr-Green e col., 2007).
A combinao das informaes de investigaes
epidemiolgicas, laboratoriais e ambientais ajuda
a complementar o quadro de um surto ou outro
problema de sade pblica associando as caractersticas do agente, do hospedeiro e do ambiente.
Com isso, podem-se programar medidas de controle
e preveno de sade pblica de forma mais rpida
e, possivelmente, mais efetiva (Stehr-Green e col.,
2007).
Chama ainda ateno o fato de que as dificuldades nos estudos de epidemiologia de campo em
um contexto de tamanha complexidade, como nos
casos de intoxicao com substncias qumicas,
apontam a necessidade da utilizao de todas as
estratgias de investigao disponveis e factveis
(epidemiolgica, laboratorial e ambiental), para retratar, mesmo que de forma aproximada, a realidade
do problema. Neste estudo, todas as investigaes
realizadas foram fatores determinantes para o diagnstico do surto.
Neste estudo, os processos de colheita, limpeza/
lavagem e transporte da cana-de-acar at os estabelecimentos produtores de rapadura no foram observados, bem como o transporte das rapaduras at
os pontos de comercializao. Outras limitaes fo-

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ram: a) vis de memria por parte dos entrevistados;

b) ausncia de informaes em fontes de dados utilizadas para busca de casos suspeitos nas unidades
de sade; c) falta de amostras clnicas de pacientes
com quadro agudo de intoxicao; d) no realizao
de necropsia no paciente que foi a bito.

Consideraes Finais
Recomenda-se, como medida de controle e preveno, o acompanhamento dos casos provveis de
intoxicao aguda, uma vez que os organofosforados
podem produzir efeitos neurolgicos e psiquitricos
importantes a longo prazo (Eddleston e col., 2008).
necessrio, tambm, intensificar, como forma de melhorar a qualidade do produto consumido, aes de
capacitao que visem boas prticas de fabricao
e armazenamento de rapadura e outros alimentos
artesanais para os trabalhadores e responsveis
dessas etapas de logstica, bem como inspecionar o
cumprimento da legislao vigente.
Outra recomendao promover o uso de EPI
adequado situao de risco, principalmente nas
emergncias de sade pblica em que no se conhece
a causa do problema investigado, e, tambm, aes
educacionais que ajudem os trabalhadores locais a
desenvolverem habilidades para a percepo do risco
com potencial dano sua sade ou de terceiros,
quando do manejo e armazenamento de agrotxicos.
Essas medidas de sade pblica teriam como finalidade minimizar a incidncia de casos de intoxicao
e problemas decorrentes e, tambm, prevenir surtos
ocasionados por substncias qumicas, como as
investigadas neste estudo.
O Brasil um dos lderes mundiais em consumo
de agrotxicos, e as intoxicaes exgenas so o
dano mais visvel do impacto desses produtos na
sade. No entanto, segundo Faria e colaboradores
(2007), nenhum dos sistemas oficiais de informao
que registram os casos de intoxicao responde
adequadamente ao papel de sistema de vigilncia.
Esses sistemas so: Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Brasil. SINITOX,
2007.), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/
SUS), Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT),
Sistema de Informao de Agravos de Notificao

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(SINAN) e Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM). Ademais, o impacto da intensa carga
qumica e o enorme contingente de trabalhadores
expostos (acidental ou ocupacional) so duas outras
importantes razes para estimular o fortalecimento
da vigilncia epidemiolgica e da pesquisa epidemiolgica sobre intoxicaes por agrotxicos e por
outras substncias qumicas, que no pas ainda
tm um vasto campo para se desenvolver (Faria e
col., 2007). Nesse caso, o EPISUS tem contribudo
no desenvolvimento de investigaes de campo que
produzam informaes para subsidiar melhorias no
sistema de vigilncia desse agravo no pas.

Agradecimentos
s equipes de gestores e servidores da Secretaria
Estadual de Sade do Rio Grande do Norte, Agncia
Pernambucana de Vigilncia Sanitria, Secretaria
de Vigilncia em Sade e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade. Agradecimento tambm aos tcnicos do IML/PE, FUNED/MG
e IAL/SP pelo apoio na parte laboratorial.

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