Comorbidades

O quadro clssico do transtorno, principalmente em seus sub-tipos Misto (hiperatividade,

desateno e impulsividade) e Hiperativo-Impulsivo no costumam apresentar dificuldade de
diagnstico.
Mas o transtorno raramente se apresenta isolado. Com uma freqncia maior que 50 % vem
acompanhado de outros distrbios a que chamamos de COMORBIDADES. A presena de
Comorbidades d outra colorao ao quadro, dificultando muitas vezes seu reconhecimento.
Tambm modifica o tratamento, na medida em que outras medicaes so necessrias junto, antes
ou depois da medicao especfica para o TDAH. O prognstico tambm se altera quando existem
uma
ou
mais
Comorbidades.
A prevalncia (percentagem de indivduos atingidos por determinada condio em um determinado
momento) de cada Comorbidade depende de vrios fatores: tipo de amostra escolhida (clnica ou
populacional), fonte de informao, idade da amostra, sexo dos participantes, instrumentos usados,
desenho da pesquisa, etc.. Da porque os valores apresentados podem ser bem amplos.
O tipo de amostra escolhida pode alterar os resultados porque na amostra clnica os indivduos
escolhidos j foram previamente selecionados quando procuraram um atendimento. J na amostra
populacional a escolha aleatria em uma comunidade. Os indivduos no procuram por
atendimento
especializado.
A fonte de informao tambm influencia no resultado, j que a viso de um professor costuma ser
diferente
da
viso
dos
pais,
por
exemplo.
Por isso os valores encontrados costumam abranger um intervalo muito amplo.
Vale a pena lembrar que durante o ciclo de vida pode haver uma variao de comorbidades, com o
desaparecimento de umas e surgimento de outras. E que algumas comorbidades s surgem em
determinadas
etapas
da
vida,
como
na
Adolescncia.
Sendo assim, a classificao entre Comorbidades mais ou menos freqentes poder ser aleatria e
influenciada pela experincia clnica, pelo local de atendimento, pelo grupo etrio atendido e outros
fatores
circunstanciais.
Entretanto,
acreditamos
que
existam
alguns
consensos:
COMORBIDADES
TDAH

com

MAIS
Transtorno

FREQUENTES
Opositivo-Desafiador

(TOD)

Com uma prevalncia estimada de 35% a 65 %, parece mais comum no sexo masculino. Sua
incidncia tambm varia com o tipo clnico, sendo mais encontrado no tipo predominantemente
hiperativo-impulsivo, depois no tipo combinado e inexistente no predominantemente desatento. As
caractersticas clnicas nos mostram sintomas que so comportamentos comuns s crianas, apenas
em forma mais intensa. Seria um desvio quantitativo dos padres normais de comportamento.
TDAH

com

Transtorno

de

Conduta

(TC)

Com uma prevalncia de 20% a 50 % , tambm parece mais comum no sexo masculino. Nessa
comorbidade a idade um fator importante, j que a incidncia aumenta com a idade. A incidncia

tambm tem relao com o tipo clnico, novamente mais comum no predominantemente hiperativoimpulsivo, pouco no combinado e no encontrado no predominantemente desatento.
As caractersticas clnicas nos mostram padres de comportamento anormais, sendo os desvios dos
padres
de
comportamento
no
s
quantitativos
como
qualitativos.
TDAH

com

Transtorno

de

Ansiedade

(TA)

A prevalncia estimada de 30% a 40 %. A observao clnica parece demonstrar que essa

comorbidade diminui a impulsividade, caso esteja presente. Entretanto traria maiores dificuldades
na execuo de tarefas complexas com maior demanda de memria de trabalho. Parece haver uma
lentificao generalizada do pensamento e da ao, fazendo com que a criana parea ter alteraes
no
nvel
de
inteligncia
ou
transtornos
de
aprendizado.
Dificuldades para dormir e queixas somticas so comuns. As queixas somticas, por vezes intensas
tambm
podem
confundir
o
quadro.
Os medos e as preocupaes excessivas dificultam ainda mais a adaptao escolar, social e familiar.
Eventos cotidianos se transformam em causa de grande ansiedade e sofrimento. A grande
preocupao quanto ao seu desempenho escolar, familiar e social e a excessiva preocupao com o
futuro, com situaes hipotticas ( separao dos pais, erros futuros ), podem at confundir o quadro
com
uma
forma
de
Transtorno
Obsessivo
Compulsivo.
importante ressaltar a mudana na avaliao quanto a benignidade da ansiedade infantil.
Antigamente vista como benigna e transitria com remisso expontnea na idade adulta, sem
maiores conseqncias para o desenvolvimento infantil. Estudos demonstraram que a ansiedade
infantil no tratada pode ser precursora de Depresso Maior e de outros transtornos do espectro
ansioso
na
idade
adulta.
TDAH

com

Transtorno

de

Humor

Bipolar

Talvez o transtorno psiquitrico mais estudado na atualidade o Transtorno de Humor Bipolar em

adultos e em sua forma de incio precoce tem uma inequvoca comorbidade com o TDAH,
principalmente em seus subtipos Misto e predominantemente Hiperativo-Impulsivo. A questo da
prevalncia ainda objeto de grande polmica, j que a sobreposio de sintomas entre os dois
transtornos muito grande. Alguns estudos indicariam uma prevalncia em torno de at 10 %.
A mania , na infncia e adolescncia, apresenta quadro atpico. Os sintomas so mistos, o curso
crnico em vez de episdico, com aumento de irritabilidade e agressividade, e com exploses de
agressividade.
A comorbidade entre TDA/H e THB parece obedecer a um movimento unidirecional, de forma
semelhante ao que ocorre entre TDA/H e Tourette. Entre crianas com TDA/H o THB no parece
ocorrer com freqncia mais notvel, ao passo que, por outro lado, crianas com THB na sua
grande
maioria
tambm
apresentam
TDA/H.
TDAH

com

Transtorno

Depressivo

(TDM)

Tem uma prevalncia estimada na literatura de 15% a 75 % . Os sintomas depressivos exacerbam as

dificuldades inerentes ao TDAH, diminuindo a ateno e a memria, diminuindo ainda mais o
rendimento escolar. Aumenta a sensao de fracasso e baixa a auto-estima j comprometida pelo
TDAH. Como a depresso na infncia e adolescncia pode se manifestar com um aumento da
agitao e da impulsividade, pode levar tambm a um aumento dos comportamentos disruptivos,
trazendo
dificuldades
ao
diagnstico.

COMORBIDADES
TDAH

MENOS

com

Transtorno

do

FREQUENTES
Uso

de

Substncias

A prevalncia dessa comorbidade vai variar com a substncia de abuso, mas o fato importante a ser
ressaltado que o fator de risco para a comorbidade no seria o TDAH em si mas as comorbidades
com o Transtorno de Conduta e Transtorno de Humor Bipolar, esses sim fatores predisponentes ao
abuso de substncias. uma prevalncia mais encontrada em adolescentes e adultos, que tem um
risco
duas
vezes
maior
que
a
populao
em
geral.
TDAH

com

Transtornos

de

Aprendizagem

Essa uma comorbidade que ainda traz controvrsias. Seus ndices de prevalncia so
extremamente variados, dependendo dos critrios, dos mtodos e dos diversos tipos de transtornos
abrigados
sob
a
epgrafe
geral
de
Transtornos
de
Aprendizagem.
Parece estar mais presente no tipo predominantemente desatento e traz um comprometimento no
funcionamento geral significativamente maior do que o TDAH sozinho. O desempenho neurocognitivo
est
claramente
comprometido
em
crianas
e
adolescentes.
TDAH

com

Transtorno

de

tiques

Tourette

Embora a prevalncia no seja to expressiva, 3,5% a 17 %, uma comorbidade frequentemente

citada, talvez mais pelo contrrio. Estima-se que 60 % ou mais das crianas com TT tenha tambm
TDAH. Entretanto a prevalncia de TT em crianas com TDAH bastante pequena.
TDAH

com

Transtorno

do

Ciclo

do

Sono

Apesar de ainda no haverem estudos conclusivos sobre o adormecer, o acordar e o nvel de alerta
de pacientes com TDAH, os relatos clnicos freqentes dessas dificuldades sugerem a presena de
uma comorbidade, mais do que a intensificao de sintomas prprios do TDAH (Thomas Brown).
TDAH

com

Transtorno

ObsessivoCompulsivo

(TOC)

Alguns autores acreditam que este transtorno faa parte do espectro da Ansiedade, enquanto outros
o vem ainda como um transtorno independente e passvel de formar uma comorbidade como
TDAH. Outros ainda acreditam que os sintomas e sinais que surgem sejam apenas reativos
(mecanismos de defesa ou comportamentos compensatrios) ao TDAH e no configurem
propriamente uma comorbidade. Ou quem sabe as duas possibilidades.
Comorbidade e TDAH: Quando mais de um problema acontece ao mesmo tempo
Teorias recentes de alguns dos maiores especialistas da rea hipotetizam que certas alteraes na
estruturao e desenvolvimento cerebral que inicialmente esto relacionadas manifestao do
TDAH e seus sintomas distrao, agitao, hiperatividade, impulsividade tambm representam
fragilidades, que facilitariam a ocorrncia de outros transtornos.

Quando h combinaes complexas de sintomas e comorbidades, vrias perguntas so colocadas.

Seriam transtornos diferentes e independentes ou teria havido um transtorno principal, que

por sua vez deu origem aos outros problemas?

Se h ou houve um transtorno principal, trat-lo levar ao alvio dos problemas associados?

preciso ter claro que qualquer transtorno traz conseqncias. Estas, por sua vez, interferem com o
desenvolvimento e adaptao s exigncias. Esta adaptao prejudicada pode ento facilitar o
desenvolvimento de outros problemas que, na ausncia da dificuldade inicial, provavelmente no
teriam ocorrido. Contudo, a partir de certo ponto, as dificuldades entram em um crculo vicioso de
retroalimentao, de tal maneira que uma dificuldade torna a outra ainda mais crtica ou mais
intensa.
Um exemplo bastante simples o de uma criana, que apresente em comorbidade um transtorno de
ateno e/ou hiperatividade, em conjunto com uma dificuldade de aprendizagem por exemplo,
envolvendo leitura. Qualquer criana com problemas com leitura ter maior dificuldade em prestar
ateno, por tratar-se de uma habilidade acima de suas capacidades atuais. E, se ainda assim houver
um transtorno de ateno, este ser mais um fator que prejudicar a superao da dificuldade de
leitura.
Em casos como este, o processo de diagnstico normalmente mais demorado e exigindo a
realizao de instrumentos especficos de psicodiagnstico, para permitir discriminar tanto quanto
possvel a presena e intensidade dos componentes envolvidos. Este maior detalhamento
necessrio para tornar possvel um plano de trabalho que contemple as necessidades apresentadas.
Comorbidades
Comorbidade um termo usado para descrever a ocorrncia simultnea de dois ou mais problemas
de sade em um mesmo indivduo. Esse um fenmeno freqente na prtica clnica, e sua
identificao um fator importante que afeta tanto o prognstico dos pacientes como a conduta
teraputica do mdico. Os estudos epidemiolgicos realizados em crianas portadoras de TDAH
documentam uma incidncia elevada de distrbios psiquitricos comrbidos (Rohde et al, 1999)
incluindo Transtornos Disruptivos de Comportamento (Transtorno Opositivo Desafiador,
Transtorno de Conduta, Transtorno de Personalidade Anti-social): 30 a 50% (Biederman 1991);
Transtorno de Aprendizagem Escolar: 20 a 80%; Transtorno de Ansiedade: 8 a 30% (Biederman
1991); Transtorno do Humor: 15% e 75% (Biederman 2005), e Transtorno de Tics: 3.5 a 17%
(Souza 2003).
Alm desses, outros transtornos tambm so observados com alguma frequncia como, por exemplo
o transtorno alimentar que pode surgir para dar conta da compulso que acomete a maioria dos
portadores de TDAH. A inquietao da pessoa com o transtorno pode, por muitas vezes, ser aliviada
atravs das "beliscadas" ou dos "assaltos a geladeira". A pessoa passa a comer tendo fome ou no,
tornando-se obeso, sobrecarregando seu sistema digestivo e gastrointestinal, o que por conseguinte
pode comprometer sua auto-estima e ainda levar a desenvolver transtornos como Bulimia. Outro
transtorno bastante comum em pacientes TDAH o de fobia geralmente incitado pelo medo de
cometer gafes, ser crticado, ridicularizado, por dificuldade com a linguagem, os famosos
"brancos", esquecimentos, enfim, por situaes que o exponha de maneira negativa. A exemplo da
fobia social que consiste num medo imenso de estabelecer relaes sociais, falar em public etc.
Alm das fobias sociais casos de fobias por situaes e/ou objetos tambm so frequentemente
relatadas como: medo de avio, elevador, tempestade, sangue ou at mesmo de animais domsticos.

Dessa forma, faz-se necessrio apontar que o TDAH com comorbidades pode trazer expectativas
mais negativas com relao ao prognstico, e que o tratamento adequado to logo seja percebido os
sintomas do transtorno, podem colaborar muito para que esse prognstico se torne mais positivo.
T.D.A.H. X CO-MORBIDADES

Segundo o Professor Dr Fbio Barbirato, chefe do servio de psiquiatra infantojuvenil, da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro, as Co-morbidades em T.D.A.H. so regras
e no excees, pois 51 % dos pacientes infanto-juvenis, portadores de T.D.A.H., ao chegarem ao
consultrio, apresentam pelo menos mais um diagnstico psiquitrico. Esta afirmao verificada
tambm com os dados de pesquisa do Dr Biederman et al, que alm de confirmarem este fato,
mostra que em adultos a situao mais grave, pois as co-morbidades chegam a 77 % dos pacientes
que so portadores de T.D.A.H.
Queremos que entendam, que co-morbidades so outra ou outras patologias que
incidem sobre o mesmo paciente, simultaneamente. Pode ser desenvolvida a partir do transtorno
bsica, o T.D.A.H., ou desenvolvida paralelamente a este, podendo o paciente ter uma, duas ou mais
co-morbidades, com graus variados de intensidade.
As co-morbidades mais freqentes em pacientes portadores de T.D.A.H., so:
Transtorno da Ansiedade Generalizada ( 34% ), Depresso ( 20% ), Transtorno Obsessivo
Compulsivo ( 11% ), Tics motores ( 11% ), Sndrome de Tourrete (6.5% ), Transtorno do Humor
Bipolar ( 20% ), Transtorno Opositor Desafiador ( 40 a 60 % ), Transtorno de Conduta(50%),
TranstornodeAprendizagem {dislexia, dislalia, disfonia, disartria, discalculia, disgraifa, etc}
( 10% ), Evaso Escolar ( 60 % ), Abusador de Substancias ou Dependenca Qumica ( 40 % ) e
outros Transtornos como: Enurese Noturna, Jogador Compulsivo, Esbanjador, Comprador
Compulsivo, Comer Compulsivo, Falar Compulsivo, Hipersexualidade, Gravidez Precoce, doenas
Sexualmente Transmissveis, etc.
Muitas vezes, as co-morbidades, podem ser mais graves que a prpria doena
bsica. Como exemplo, podemos citar o caso de um paciente T.D.A.H. que apresenta como comorbidade a dependncia qumica cocana, com dificuldades srias de adaptao social e
profissional. Neste caso, a co-morbidade, que a dependncia qumica, passa a ser prioritria em
termos de tratamento. Que dever ser encaminhado servios especializados.
De certa forma, o diagnstico do T.D.A.H.no dos mais complexos em medicina,
pois um profissional competente, conhecedor dos sintomas do T.D.A.H.e que disponibilize um bom
tempo para fazer uma boa anamnese, no ter dificuldades em fazer o diagnstico, contudo o
grande problema encontra-se no diagnstico diferencial e no diagnstico das co-morbidades, para
instituir um tratamento especfico para cada caso, pois muitos pacientes diagnosticados como
portadores de T.D.A.H. na realidade no so. Outras vezes, estes pacientes, devem ser submetidos
ao tratamento para T.D.A.H. e suas co-morbidades, simultaneamente, caso contrrio, no teremos o
resultado esperado com o tratamento proposto.
Queremos aqui, alertar para um fato muito importante, que o modelo de
tratamento proposto para o T.D.A.H.e os demais transtornos neurocomportamentais. comum nos
dias atuais encontrarmos pacientes T.D.A.H., em tratamento com vrios profissionais, que no s,
no apresentam uma qualificao adequada para conduzir o tratamento, bem como, no esto,
eticamente autorizado para tal. Deixamos bem claro, que a conduo do tratamento de um paciente
T.D.A.H., da competncia exclusiva de um profissional mdico, onde o modelo proposto a nvel

internacional o interdisciplinar, cabendo ao mdico coordenar o tratamento, e s o mdico poder

dar o diagnstico, mesmo que para isto venha solicitar pareceres de profissionais de outras reas
afins, como psiclogos, fonoaudilogos e pedagogos, bem como, s os mdicos podem receitar
medicamentos, para tratamento do T.D.A.H.
Outro fato importante, que o modelo padro ouro, internacional para o
tratamento de pacientes T.D.A.H. e co-mrbidos, aquele que tem como suporte quatro importantes
pilares, que so: O ATENDIMENTO A FAMILIA, ORIENTAO ESCOLA, TERAPIA DO
PACIENTE ( COGNITIVO-COMPORTAMENTAL) E A FARMACOTERAPIA. Com estes quatro
suportes no tratamento, os pacientes tero melhora satisfatria do quadro e respondero bem ao
tratamento. Por tanto, um mdico conhecedor do T.D.A.H., um psiclogo que trabalhe com terapia
cognitivo-comportamental como tcnica psicoterpica, a orientao escola de como lidar e
manejar esta criana e a orientao aos pais ou cuidadores, a maioria absoluta destes pacientes,
respondero de forma adequada ao tratamento.
Quando necessrio, a equipe multidisciplinar poder ser ampliada e os profissionais
inerentes equipe, de reas afins, podero ser convidados para avaliar o paciente, emitindo laudos
tcnicos de seus pareceres, podendo inclusive ser chamado a intervir, dentro do modelo
interdiciplinar, como em casos de distrbios de aprendizagem, como: dislexia, discalculia, disartria,
disfonia, dislalia, etc, o fonoaudilogo dever ser consultado e o paciente receber um tratamento
interdisciplinar mais amplo. Da mesma forma, caso haja falhas ou lacunas pedaggicas a serem
preenchidas, o pedagogo poder ser includo na equipe para emisso de pareceres e participao na
equipe interdisciplinar.
Freqentemente, em nosso servio, atendemos pacientes que estavam em tratamento
para T.D.A.H. com profissional no mdico, sem a intervenso interdisciplinar, como o modelo
proposto nos pases desenvolvidos. A maioria das vezes de forma emprica, sem uso adequado de
neuroestimulantes, muitas vezes subdosados ou mesmo usando placebo, como os florais, que
cientificamente no tem o menor valor no tratamento do T.D.A.H.
Com isto, podemos concluir que nenhum profissional, de forma individual,
conseguir fazer um tratamento adequado do T.D.A.H., por mais competente que seja.
Convidamos aos interessados a manterem contato com o nosso site, para serem
informados sobre todas co-morbidades encontradas freqentemente nos pacientes TDAH, em
boletins editados mensalmente pelo servio do GAETAH (Grupo de Apoio e Estudo do Transtorno
de Dficit de Ateno e hiperatividade ).
http://www.tdah.com.br/paginas/gaetah/Boletim13.htm
Irineu Dias
Clnica Mdica
Tipos de TDAH - Como o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade ocorre
H trs tipos principais de TDAH, de acordo com a classificao atual
do DSM-IV: TDAH Tipo Desatento, TDAH Tipo Hiperativo-Impulsivo e
TDAH Tipo Misto. O Transtorno de Dficit de Ateno pode ocorrer com
ou sem a hiperatividade.

Alguns especialistas consideram que h um nmero maior de tipos de TDAH, entre eles tipos
predominantemente ansiosos, depressivos ou com traos obsessivo-compulsivos, que exigiriam
tratamentos diferenciados, como o Dr. Daniel Amen.
H tambm dados que mostram a presena de dois tipos distintos de alteraes no funcionamento
cerebral relacionadas ao TDAH. Um destes tipos o mais comum e mais conhecido, no qual ocorre
hipofuno das reas frontais. O outro tipo, mais comum em adultos, caracteriza-se pela
hiperativao da linha mdia e das reas pr-frontais direitas, causando dificuldades de ateno por
hiperatividade mental e excesso de preocupaes e pensamentos negativos.
Para que os sintomas possam ser indicativos de TDAH, devem estar presentes h pelo menos seis
meses, estarem presentes desde a infncia e no serem melhor explicados por outro transtorno ou
problema.
Lembre-se que um diagnstico completo s pode ser realizado por um especialista. Na suspeita do
transtorno, procure um especialista para uma avaliao e diagnstico mais detalhado.
Se voc se identificou com os sintomas principais do TDAH, faa o Teste Online para TDAH ou
veja a lista completa dos TESTES ONLINE do IPDA, incluindo ansiedade, baixa auto-estima,
depresso, stress / esgotamento (Sndrome de Burnout), agressividade / raiva e outros problemas
que tambm levam a problemas parecidos com o TDAH.