A histria caracterstica ..

recm- nascido pr-termo, em insuficincia respiratria (DMH e/ou pn

Leses isqumicas cerebrais

no recm-nascido pr-termo de muito baixo peso
Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S23-S32: Hemorragia intracraniana,
leucomalcia periventricular, prematuro, paralisia cerebral.

As leses cerebrais no recm-nascido pr-termo so mltiplas,

HPIV( Hemorragia Peri-intraventricular) permanece a leso mais descrita e conhecida

A presena dessas leses hemorrgicas e de infarto hemorrgico parenquimatoso s

Forma mais comum da leso cerebral no prematuro

O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno
INCIDNCIA
Relacionado com o grau de prematuridade
Aumento de sobrevida nos RN < 1000g

Peso < 1500g : 35 - 45% - 1/3 a 1/2 autopsias

( Papile e cl,1978 )

Peso < 2000g : 29% (Volpe, 1989)

Peso < 1700g : 37% (Marba, 1993)

rumo periferia. Com o desenvolvimento da migrao radial dos neurnios e das clula

ciente vasoconstrico ou hipxia. Representa, por isso, a sede mais comum de HI em

A hemorragia com evoluo para leso isqumica cerebral, a leucom

Doenas de causas multifatoriais, em que podem estar envolvidos fat

Podem causar seqelas neuropsicomotoras importantes e levar par

A LPV ocorre em 7 a 26% dos prematuros com peso de nascimento inferior a 1.500 g, sendo
muito comum a paralisia cerebral (PC) como seqela. A sua incidncia maior na medida em
que se reduzem as taxas de mortalidade dos recm-nascidos de muito baixo peso
O risco de ocorrncia dessas morbidades inversamente relacionado com o peso de
nascimento e a idade gestacional.

Leso hemorrgica com evoluo para leso isqumica cerebral

Definies conceituais
A leso inicialmente hemorrgica o caso tpico da

HPIV,complicao freqente da prematuridade.

Aproximadamente 26% dos recm-nascidos de muito baixo peso entre 501 g e 750 g e 12% daqueles
entre 751 g e 1.000 g desenvolvero formas graves de hemorragia
Hemorragia cerebral inicial do prematuro ocorre na matriz germinativa subependimal, uma rea ricamente
vascularizada que se localiza entre o ncleo caudado e o tlamo, ao nvel do forame de Monro.
A

A rede vascular que nutre a matriz germinativa muito primitiva nas fases iniciais da gestao. Entre 26 e 34
semanas de idade gestacional, a parede vascular constituda apenas de endotlio, no se observando
musculatura lisa, elastina ou colgeno.

Sistema ventricular
O sistema ventricular consiste em:
duas laterais ventrculo
o ventrculo Terceiro
o ventrculo Quarto.

ventrculo se comunica com o ventrculo Terceiro pelo forame interventricular ou foram

trculo Terceiro est em comunicao com o Quarto ventrculo atravs do Aqueduto cer

com o espao subaracnide atravs das aberturas laterais (forame de Luschka) e a abe

Ressonncia magntica do
crebro, Corte axiall em T1
(ampliao). . 1, forame
interventricular (ou forame de
Monro)) . 2, Tlamo. 3,
Ncleo lenticular.

Ressonncia magntica do crebro,

Corte axiall em T1 (ampliao). . 1,
forame interventricular (ou forame de
Monro)) . 2, Tlamo. 3, Ncleo
lenticular.

Crculo de Willis: Vista ntero-posterior e vrias rotao de imagem.

1, artria basilar. 2, Artria cerebral anterior (A1). 3, Artria cerebral anterior
(A2). 4, Artria cerebral mdia. 5, artria cartida interna.

Crculo de Willis: Vista ntero-posterior e vrias rotao de imagem.

1, artria cartida interna. 2, Artria cerebral anterior. 3, Artria comunicante
anterior. 4, Artria cerebral mdia. 5, artria cerebral posterior. 6, artria
vertebral. 7, artria basilar.

As leses inicialmente hemorrgicas podem ser

assintomticas. A hemorragia intracraniana, diagnosticada
em screening de ultra-sonografia transfontanelar entre 3 e 5
dias de vida ps-natal, fornece o diagnstico em 80% dos
recm-nascidos, muitos desses assintomticos (mais de
70% dos casos so diagnosticados somente
ultrasonografia).

estigao da hemorragia intracraniana em neonatos, particularmente nos prematuros. A

Fisiopatologia
A leso inicial o sangramento da microcirculao na matriz germinativa de etiologia
A elevao na presso venosa tambm um importante mecanismo intravascular de

A circulao cerebral do recm- nascido doente presso-passiva, ou seja, o fluxo sa

Fisiopatologia -II

H associao clnica entre flutuaes na presso arterial sistmica e a velocidade de FSC

de recm-nascidos prematuros com DMH e ventilao mecnica com HPIV.
A expanso rpida de volume ou a presena de complicaes associadas, como
pneumotrax e enfisema intersticial, promovem maior FSC e conseqente HPIV

Diagnstico

Diagnstico clnico
Achados clnicos no especficos de hemorragia cerebral.
Presena de abalos musculares, movimentos caractersticos de membros inferiores (
Apneia,
Palidez,
Dficit de perfuso perifrica.
Queda repentina do hematcrito e da hemoglobina, em associao ao achado de font

O quadro clnico de HPIV, usualmente, ocorre nas primeiras 72 horas de vida ps-nat

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

muito improvvel que qualquer condio seja confundida com uma hemorragia da MG. Apesar disso, um equvoco diagnsti
pode ser mais provvel USG que TC ou RM, tornando estas modalidades teis na soluo de casos duvidosos USG.

Calcificaes subependimrias decorrentes de infeces congnitas (toxoplasmose, outras viroses, rubola, citomegalovrus
herpes simples [TORCH]). Geralmente, o citomegalovrus o agente mais comum quando as calcificaes so periventriculare

A esclerose tuberosa pode apresentar leses periventriculares ao nascimento, mesmo que ainda no calcificadas. A
demonstrao dos outros comemorativos do espectro facilita o diagnstico correto. O sulco talamocaudado a sede mais
frequente do astrocitoma subependimrio de clulas gigantes, todavia no esperada a ocorrncia deste tumor em neonatos

Ventriculite infecciosa pode se associar a material espesso diludo no LCS e apresentar ainda ecogenicidade aumentada na
superfcie ependimria. Vale lembrar que a injeo intravenosa de material de contraste nos estudos de TC ou RM pode assoc
se, devido ventriculite qumica, a realce ependimrio mesmo nos casos de hemorragia.

Leses expansivas periventriculares, hemisfricas cerebrais ou cerebelares podem simular hemorragia em exames de neonat
particularmente USG. Tumores congnitos tm maior potencial de sangramento, portanto devem ser sempre includos no
diferencial de hemorragias parenquimatosas infra ou supratentoriais.

Leucomalcia Periventricular
Necrose multifocal da substncia branca, que atinge
at o ngulo externo do ventrculo lateral, considerada
uma zona de fronteira de vascularizao. uma
importante causa de paralisia cerebral e deficincia
mental. A causa de leucomalcia uma hipxia que
tende a provocar leses mais generalizadas nos fetos
mais novos e localizadas em fetos mais velhos. Essa
hipxia parece decorrer das altas demandas
provocadas pela proliferao da glia e uma
imaturidade vascular.

Tratamento
O manejo clnico da HPIV inclui as medidas de
suporte vital empregadas em todo pr-termo de
muito baixo peso com dificuldade respiratria
precoce e/ou insuficincia ventilatria, com
suporte de ventilao mecnica, e alto risco para
ocorrncia de hemorragia cerebral grave. A
monitorizao cuidadosa, associada as medidas
de suporte, evita que rea de hemorragia
aumente de tamanho. A manuteno da perfuso
cerebral estvel, atravs do cuidado para obter
volume circulante e presso arterial sistmica
normais,

Manuteno da oxigenao e ventilao adequadas

Nveis de PaO2 na faixa de 50-70 mmHg e PaCO2 entre 35-50 mmHg.

A hipxia pode promover reduo no FSC ou potencializar a leso causada pelos radicais livres.

O uso de xantinas (aminofilina e derivados) pode reduzir o FSC, no sendo recomendado no

tratamento inicial de apnias em recm-nascidos pr-termo asfixiados.
A hiperventilao tambm contra-indicada, pois a hipocapnia excessiva (CO < 25 mmHg) pode
reduzir o FSC

Manuteno da Perfuso
... importante manter a presso de perfuso cerebral (PPC),
que consiste no diferencial entre a presso arterial mdia
sistmica (PAM) e a presso intracerebral (PIC). Ou seja, PPC
= PAM-PIC. A perda da auto-regulaco crebro- vascular faz
com que a PPC seja reflexo direto da PAM, e a manuteno da
PPC requer uma PAM no mnimo entre 45- 50 mmHg. O uso de
expanses de volume e de hemoderivados deve ser criterioso.
... importante evitar grandes variveis nas presses arterial e
venosa. O emprego judicioso de procedimentos invasivos e o
mnimo manuseio do recm-nascido auxiliam a evitar
pneumotrax e hipertenso pulmonar, situaes que levam a
maior necessidade de ventilao com presso positiva e risco
iminente de hemorragia cerebral grave para o pr-termo
extremo.

Temperatura corporal
Medida bsica de suporte vital
A manuteno o da temperatura corporal dentro de uma faixa fisiolgica (36,537,2 C)
Ao nascimento, frequente o pr-termo extremo manter temperatura inferior a
35 C durante horas, mesmo com a incubadora regulada para o mximo de
oferta de calor.