Cirrose

A cirrose uma doena do fgado que

cursa com insuficincia heptica e que tem como
principais caractersticas a fibrose e a converso
do
parnquima
normal
em
ndulos
estruturalmente
anormais.
O
processo
geralmente resultado de uma injria crnica ao
fgado, envolve todo o rgo e , via de regra,
irreversvel.

Fisiopatologia
A base de toda a fisiopatologia da cirrose
est na leso do hepatcito por uma infinidade
de causas que sero discutidas adiante. A leso
constante e crnica do fgado por diversos
fatores leva a liberao de ativao de diversos
fatores pr inflamatrios, como o TNF, a IL-1 e as
linfotoxinas, alm de espcies reativas de
oxignio e fatores de crescimento. A ativao de
todos esses fatores ocasiona uma maior
proliferao de fibroblastos e produo de
colgeno. A desorganizao do parnquima
decorrente leva desorganizao do sistema
vascular do fgado, levando perda das
fenestraes das clulas endoteliais sinusoidais.
Essas fenestraes so responsveis por permitir
a livre troca de substncias entre o sangue e os
hepatcitos. A falta dela leva uma dificuldade
de transporte de protenas entre hepatcitos e
plasma (albumina, fatores de coagulao, e
lipoprotenas). Alm disso, h a formao de
shunts entre veias-porta e veias-hepticas e
entre artrias-hepticas e veias-porta. Esses
shunts levam a uma presso vascular anormal
dentro do fgado e ao desenvolvimento da
hipertenso porta. Por causa da hipertenso
porta, o bao cresce e sequestra plaquetas e
outras clulas sanguneas. H vasodilatao
sistmica, o que ativa permanentemente o
Sistema
Renina-Angiotensina-Aldosterona,
desencadeando reteno de sdio e gua,
aumentando
o
volume
intravascular
e
produzindo ascite e outros sintomas, alm de
aumentar o crculo vicioso da hipertenso portal.
Por isso diz-se que, na cirrose, h uma circulao
hiperdinmica.
A reorganizao do fgado entre reas de
fibrose e reas de regenerao d ao fgado um
aspecto nodulado. Devido todos esses fatores,
instalam
se
complicaes
tais
como
insuficincia heptica progressiva, problemas
derivados da hipertenso porta e carcinoma
hepatocelular.
A classificao morfolgica da cirrose
segue o seguinte critrio: macronodular (3mm);
micronodular (<3mm). Alm disso, ela pode ser
considerada compensada, quando o paciente no
apresenta grandes repercusses clnicas, e
descompensada, quando o paciente apresenta
um ou mais sintomas de hipertenso porta e/ou
insuficincia
heptica
(ascite,
peritonite
bacteriana espontnea, hemorragia digestiva
varicosa, encefalopatia heptica, sndrome
hepatorrenal, ictercia).

Manifestaes Clnicas
As manifestaes clnicas da cirrose so
marcadas por uma fase inicial, denominada
cirrose compensada, onde o paciente no tem
sinais de doena heptica crnica, seguida por
uma fase progressiva rpida denominada cirrose
descompensada, onde se manifestam os
sintomas de hipertenso portal e/ou insuficincia
heptica. O desenvolvimento de qualquer
complicao (hemorragia varicosa, ictercia,
encefalopatia ou ascite) marca a transio de
uma fase para a outra. Entre 5 e 7 % dos
pacientes
com
cirrose
compensada
descompensam ao ano. O tempo mdio para um
paciente
compensado
se
tornar
um
descompensado de 6 anos. A progresso para
a morte pode ser acelerada por outras
complicaes,
como
sangramento
gastrointestinal recorrente, insuficincia renal,
sndrome hepatopulmonar, sepse, carcinoma
hepatocelular.
O paciente compensado pode apresentar
alguns sintomas inespecficos, tais como
anorexia, perda de peso, fraqueza, fadiga,
cibras. Mulheres podem apresentar anovulao
crnica.
Homens
podem
desenvolver
hipogonadismo e ginecomastia. A reabertura da
veia umbilical pode causar a chamada cabea
de medusa. possvel encontrar aranhas
vasculares tbm.
Uma das maneiras mais usadas para se
classificar um paciente com cirrose a
classificao de CHILD-TURCOTTE-PUGH (CTP)
(em anexo).
Hemorragia
Varicosa:
as
mais
importantes so aquelas formadas a partir da
dilatao das veias coronrias e gstricas, e
passam a surgir a partir de uma presso venosa
portal >12mmHg. As varizes esofgicas esto
presentes em 50% dos pacientes com cirrose, e
esto correlacionadas gravidade da doena.
Pode manifestar-se por hematmese evidente
e/ou por melena.
Ascite: a causa mais comum de
descompensao da cirrose. Associada com
circunferncia abdominal aumentada e ganho de
peso recente. Ascites de baixo volume podem ser
identificadas por um flanco protuberante e
macicez mvel. Acontece geralmente devido
hipertenso portal e reteno de sdio.
Sndrome hepatorrenal: A progresso
da hipertenso portal torna mais evidente a
vasodilatao, o que aumenta a atividade do
sistema nervoso simptico e do SRAA, levando
uma reteno de sdio (ascite refratria),
reteno
de
gua
(hiponatremia)
e
vasoconstrio renal (sndrome hepatorrenal). A
Sndrome hepatorrenal se subdivide em dois
tipos: a tipo 1 aguda, com aumento da
creatinina srica no perodo de 2 semanas. A tipo
2 mais crnica, associada ascite refratria a
diurticos.
Peritonite Bacteriana Espontnea:
Trata-se de uma infeco do lquido asctico sem
prvia perfurao de vsceras ou contaminao
de qualquer outro tipo. Geralmente acontece por

translocao bacteriana, quando as bactrias do

TGI migram para os linfonodos mesentricos.
Cerca de um tero dos pacientes com cirrose vo
desenvolver PBE em algum momento da doena,
e sua incidncia est correlacionada com a
gravidade da doena. Os sintomas so
geralmente febre, ictercia e dor abdominal, com
piora ou no descompresso. At 1/3 dos
pacientes com PBE so assintomticos.
Encefalopatia Heptica: Existem
diversos estgios da encefalopatia heptica, que
vo desde transtornos de memria e do sono at
o coma. A marca registrada desse distrbio,
porm, o asterixe, ou flapping. atribuda
dificuldade do fgado de processar a amnia, que
neurotxica. No entanto, as medidas de amnia
srica no trazem bons resultados.

Etiologia
Dezenas de etiologias so conhecidas
para a cirrose heptica. No entanto, algumas
poucas so responsveis por mais de 90% dos
casos, como possvel ver na tabela a seguir:

moderadamente elevadas na cirrose. A AST (ou

TGO) geralmente mais baixa que a ALT (ou
TGP). Quando essa relao se inverte e temos
uma relao da AST para a ALT de 2:1 ou maior,
h forte sugesto de etiologia alcolica.
Fosfatase alcalina (FA): Est
geralmente elevada na cirrose. No entanto,
elevaes maiores que 2 ou 3x o limite sugerem
distbios colestticos.
Gama-glutamil transferase (Gama
GT): Normalmente acompanha os nveis de FA.
Um aumentodesproporcional indica etiologia
alcolica.
Bilirrubinas: Est normalmente
dentro dos limites da normalidade no paciente
compensado. Aumento nos nveis de bilirrubina
geralmente diretamente relacionado uma
piora no prognstico.
Albumina: A albumina uma
protena produzida exclusivamente no fgado, e
seus nveis diminuem conforme a piora da
doena. No entanto, no um marcador muito
especfico. Outras condies como ICC, sndrome
nefrtica, ou desnutrio podem diminuir a
albumina srica.
Tempo de pr-trombina: A maioria
das protenas envolvidas no processo de
coagulao so produzidas no fgado. Esse
exame pode dar uma noo da capacidade
funcional do fgado.
Eletrlitos: A hiponatremia comum em
pacientes com cirrose e ascite e reflete a
dificuldade de excretar gua. Se torna pior com a
evoluo e piora do quadro clnico. Com a
progresso da cirrose, os pacientes desenvolvem
a Sndrome Hepatorrenal, com aumento da
creatinina.
Hemograma: O achado mais comum a
trombocitopenia que reflete o hiperesplenismo.
Com o avano da cirrose podem aparecer
quadros de anemia e leucopenia. Um bao
aumentado capaz de capturar at 90% dos
trombcitos circulantes; no entanto, no
comum encontrar valores menores do que
50.000/mL.
Outros achados: Diabetes pode estar
presente entre 15 e 30% dos pacientes com
cirrose.

Achados Laboratoriais
Anormalidades laboratoriais podem ser o
primeiro achado em um paciente com cirrose
compensada.
Testes de funo heptica: Apesar de
terem esse nome, esse grupo de exames envolve
uma poro de outros testes, como por exemplo
marcadores de dano heptico.
Aminotransferases: A aspartatoaminotransferase e a alanino-aminotranferase
(AST ou TGO e ALT ou TGP) esto geralmente

Bipsia:
o padro ouro para
diagnstico. No entanto, no rotineiramente
pedido porque o paciente com cirrose um
paciente com dificuldade de coagulao e pode
trazer mais malefcios que benefcios. Alm
disso, geralmente os achado laboratoriais e de
imagem j so suficientes.

Exames de imagem
Ultrassonografia:

rotineiramente
usada na avaliao da cirrose. Tem sensibilidade
de 91% e especificidade de 94%. Os achados na
cirrose geralmente incluem um aumento na
ecogenicidade e superfcie nodular, mas esses
achados tambm podem ser compatveis com
esteatose heptica. Pode ser vista atrofia do lobo

direito e aumento do lobo esquerdo. O exame

tambm pode ser requerido para investigao de
carcinoma hepatocelular.
TC: No um exame muito til por
prover
a
mesma
informao
que
a
ultrassonografia e requerer radiao.

Manejo Geral

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O tratamento da cirrose se baseia nos

seguintes pilares:
Retardar ou reverter o progresso da leso
heptica: Apesar de a cirrose heptica ser
considerada irreversvel em seus estgios
avanados, o ponto exato onde ela se torna
irreversvel no claro. Alguns pacientes
respondem ao tratamento especfico da etiologia
mesmo que o fgado j tenha evoludo para a
cirrose. Por exemplo: os pacientes alcolatras
aumentam muito a sobrevida com a abstinncia;
alguns estudos demonstram que o tratamento da
hepatite C pode inclusive melhorar a fibrose.

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Prevenir dano subsequente ao fgado: A

vacinao contra hepatite B e C pode prevenir
uma superposio de danos em casos de
pacientes com cirrose por outra etiologia e que
ainda no esto imunizados; necessrio
tambm evitar substncias hepatotxicas como
lcool e alguns medicamentos (inclusive ervas);
em alguns casos o ajuste de medicamentos se
faz necessrio para compensar a diminuio da
capacidade de metabolizao heptica.

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Tratamento dos sintomas e correo dos

achados laboratoriais: A hiponatremia e a
trombocitopenia com INR elevado devem sempre
ser monitorados e tratados se presentes.

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Prevenir e identificar complicaes:

algumas medidas podem ser tomadas para
identificao e preveno de complicaes, tais
como: investigao e tratamento preventivo de
varizes esofgicas atravs de EDA e ligadura
elstica; ultrassonografia para investigao de
CHC a cada seis meses; evitar medicamentos
nefrotxicos para no precipitar a sndrome
hepatorrenal; evitar procedimentos que possam
levar a infeces nosocomiais ao mximo
(cateteres, punes, etc)

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Transplante de fgado: o tratamento

definitivo para a cirrose heptica. necessrio
que o paciente passe por toda uma avaliao
pr-transplante para saber se ele elegvel ou
no para esse procedimento.

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Anotaes

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Classificao de Child-Turcotte-Pugh (CTP)

1

Encefalopatia

Ausente

Graus 1 e 2

Graus 3 e 4

Ascite

Ausente

Leve/Moderada

Tensa

Bilirrubinas

<2

2-3

>3

Albumina

>3,5

2,8-3,5

<2,8

Tempo de pr-

<4 seg

4-6 seg

>6 seg

trombina
A: 5 a 6 pontos; B: 7 a 9; C: 10 a 15.

Sobrevida em um 1 ano:
Child A: 100%
Child B: 80%
Child C: 45%