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Latin American Journal of Pharmacy

(formerly Acta Farmacutica Bonaerense)

Short communication
Received: December 1, 2008
Accepted: August 11, 2009

Lat. Am. J. Pharm. 29 (1): 127-31 (2010)

Estado Nutricional e Uso de Medicamentos por Idosos


Marina Q. FARIA 1, Sylvia C.C. FRANCESCHINI 2 & Andria Q. RIBEIRO *2
1

R. Montes Claros, n. 1313/ 302, Anchieta, Belo Horizonte, MG, CEP 30310370, Brasil.
2 Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa.
Av. PH Rolfs, Campus da UFV, Viosa, MG, CEP 36570-000, Brasil.

RESUMO. O aumento da freqncia das doenas crnico-degenerativas associadas ao envelhecimento implica, muitas vezes, no uso contnuo de frmacos. Paralelamente, os idosos so mais propensos a alteraes
nutricionais, devido a distintos fatores. De acordo com a literatura, as alteraes nutricionais com influncia potencial no efeito de um maior nmero de frmacos so as mudanas na concentrao de protenas
plasmticas -hipoalbuminemia e alteraes na -glicoprotena cida e na composio corporal. Tais alteraes podem modificar os efeitos de agentes sedativos, cardiovasculares, diurticos, entre outros. A considerao desses aspectos fundamental para melhorar o uso de medicamentos entre idosos.
SUMMARY. Nutritional Status and Use of Drugs by Elders. The frequency increase of chronic degenerative
diseases associated with elderly usually implies the continuous use of medicines. Elders are more prone to nutritional changes as a function of different factors. According to the literature, the nutritional changes with potential
influence in the effect of most drugs are the modification in the concentration of plasmatic proteins -hypoalbuminemia and acid -1-glycoprotein-, and in the body composition. Such alterations may modify the effects of
sedative, cardiovascular agents, anticonvulsives, and diuretics, among others. Consideration of these aspects is a
basic condition to improve the use of medicines among elderly people.

INTRODUO
O envelhecimento das populaes um fenmeno mundial que delineia um conjunto de
desafios para as sociedades. Dentre esses, destaca-se a garantia da sade e da qualidade de vida da populao idosa.
O processo de envelhecimento freqentemente acompanhado de mltiplas doenas crnico-degenerativas que requerem tratamento especfico e implicam, muitas vezes, no uso contnuo de frmacos 1. Paralelamente, devido a vrios fatores que levam a dietas inadequadas, os
idosos so muito propensos a alteraes nutricionais, que podem propiciar o acometimento
de uma ampla variedade de doenas as quais
podem agravar seu estado nutricional 2,3. As alteraes nutricionais no envelhecimento, associadas s mudanas no metabolismo dos frma-

cos e alimentos, podem levar a vrias complicaes como reaes adversas, interaes frmaco/frmaco e frmaco/nutriente 4-6.
As interaes frmaco-nutrientes podem alterar tanto a farmacocintica quanto a farmacodinmica. Do ponto de vista clnico, podem resultar em dois desfechos principais, quais sejam reduo ou aumento da biodisponibilidade do frmaco. No primeiro caso, pode predispor a falha
teraputica, enquanto no segundo h um aumento do risco de eventos adversos ou mesmo
toxicidade. Ainda h uma escassez de estudos
bem conduzidos acerca das interaes frmaconutrientes, sobretudo na populao idosa. Apesar disso, h evidncias de que os principais frmacos envolvidos nessas interaes incluem
agentes do sistema nervoso (diazepam, midazolan), cardiovasculares (digoxina, -bloqueado-

PALAVRAS CHAVE: Estado nutricional; Sade do idoso; Uso de medicamentos.


KEY WORDS: Drug utilization; Elderly health; Nutritional status.
* Autor a quem correpondncia deve ser enviada: E-mail: andreiaribeiro@hotmail.com

ISSN 0326-2383

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FARIA M.Q., FRANCESCHINI S.C.C. & RIBEIRO A.Q.

res, diurticos e bloqueadores dos canais de clcio), antiinfecciosos (tetraciclinas e macroldeos), antineoplsicos e imunossupressores
(com destaque para a ciclosporina) 1,4-11.
INFLUNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL NA
TERAPIA FARMACOLGICA
O estado nutricional expressa o grau no qual
as necessidades fisiolgicas por nutrientes so
alcanadas para manter as funes adequadas
do organismo, resultando do equilbrio entre ingesto e necessidade de nutrientes 12. Ele tem
importante papel na resposta apropriada terapia farmacolgica 7, podendo influenciar a ao
dos frmacos por alterar a absoro, a distribuio, a biotransformao ou excreo dos mesmos 5. A distribuio e a depurao de medicamentos so mais comumente influenciadas pelas
deficincias nutricionais do que a absoro 8.
A ingesto de nutrientes como protenas, lipdeos, minerais e vitaminas em quantidade e
qualidade adequadas importante para a manuteno do estado nutricional. No idoso, o requerimento nutricional diferenciado, devido, principalmente, a diminuio do metabolismo basal
5. Ademais, os idosos representam um grupo
vulnervel ao risco de deficincias nutricionais
devido s mudanas na composio corporal,
no trato gastrintestinal, funes sensoriais e regulao eletroltica. Essas mudanas podem ser
decorrentes de doenas crnicas, efeitos de medicamentos e hospitalizaes e como resultado
de fatores psicossociais 9,13,14.
Alteraes nutricionais comuns nos idosos
e sua influncia potencial na ao dos
frmacos
Desnutrio
A desnutrio uma condio clnica em
que ocorre desequilbrio entre ingesto e necessidade nutricional, resultando na perda exagerada de nutrientes. Cerca de 30 a 40% dos homens e mulheres acima de 75 anos apresentam
perda ponderal de aproximadamente 10%. A
desnutrio ocorre em 2 a 10% dos idosos saudveis, alcanando prevalncias de 30 a 60% naqueles institucionalizados 3.
As causas da deficincia nutricional no idoso
so multifatoriais e refletem prejuzos fsicos e
psicolgicos, bem como influncias psicossociais 13. A principal causa a anorexia. Os receptores gustativos tm sua funo diminuda
com o envelhecimento, comprometendo a qualidade estimulante do apetite contida nos ali-

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mentos. Tambm se observa retardo do esvaziamento gstrico, com aumento da saciedade e da


saciao. A perda dos dentes e afeces da cavidade oral podem causar dor e dificuldade para
mastigar e deglutir, estando associadas desnutrio 12.
A desnutrio predispe a uma srie de
complicaes, incluindo diminuio da sntese
de protenas hepticas com produo de metablitos anormais, diminuio da filtrao glomerular e da produo de suco gstrico 12. Estas
podem influenciar na distribuio, excreo e
absoro de frmacos, respectivamente.
Hipoalbuminemia e alteraes da glicoprotena -1 cida. Idosos com desnutrio tm suas
protenas plasmticas reduzidas, especialmente
albumina e possivelmente a glicoprotena -1
cida, apesar de que processos inflamatrios,
freqentemente presentes em idosos frgeis, so
acompanhados pelo aumento de glicoprotena
-1 cida 9. A concentrao da albumina plasmtica reduz-se de 15% a 20%, em comparao
com indivduos abaixo dos 40 anos 15. A sntese
heptica de protena pode estar modificada, menor teor de albumina e enzimas pode estar sendo produzido ou albumina com estrutura anormal pode ser sintetizada 9.
Alm da reduo primria da albumina, a hipoalbuminemia nos idosos pode resultar de
causas secundrias, como hepatopatia crnica,
infeces, infarto miocrdico, reduo da sntese
e/ou aumento do catabolismo protico e eliminao excessiva de protenas 15. A reduo dos
nveis plasmticos de albumina e outras protenas determina aumento da frao livre do frmaco e, conseqentemente, efeitos farmacolgicos mais intensos para qualquer dose administrada, com mais efeitos colaterais 15, especialmente para frmacos com baixo ndice teraputico, como digitlicos, anticoagulantes e ltio 9.
Quando mais de um frmaco de alta ligao a
protenas plasmticas utilizado, estes competem pelos stios de ligao escassos das protenas, aumentando o risco de toxicidade 10.
Em teoria, seria de se esperar eliminao
mais acelerada, nos idosos, dos agentes com alta ligao protica, pois os nveis mais elevados
da frao livre, em presena de hipoalbuminemia, esto sujeitos a biotransformao e excreo mais intensos. Entretanto, outros fatores devem influir em sentido oposto, pois a depurao
desses frmacos no se altera, ou mesmo se reduz 15.

Latin American Journal of Pharmacy - 29 (1) - 2010

Alteraes na composio corporal. Com o


envelhecimento ocorre aumento na gordura corporal total e reduo do tecido muscular. A ltima ocorre, principalmente, em virtude da diminuio da atividade fsica e da taxa metablica
basal 14. A massa muscular constitui cerca de
82% do peso corpreo ideal em adultos jovens,
porm apenas 64% em idosos. Com o envelhecimento, a proporo de tecido adiposo aumenta de 18% para 36% no homem e de 33% para
45% na mulher. Assim, frmacos altamente lipossolveis, como diazepam, vitaminas lipossolveis, barbitricos e lidocana apresentam volume de distribuio aumentado, com maior durao da ao e da meia-vida de eliminao 15,16.
O envelhecimento acarreta reduo de gua
corprea total de 10% a 15% e diminuio do
volume plasmtico 15. A biodisponibilidade de
frmacos hidrossolveis administrados por via
oral, tais como cimetidina e digitlicos, pode estar aumentada, devido reduo em seu volume de distribuio, com altas concentraes
plasmticas e efeitos teraputicos mais intensos
7,17,18.
Devido a essas alteraes, ajustes de doses
podem ser necessrios para que esses frmacos
sejam efetivos 18.
Deficincia de protenas e micronutrientes.
Os idosos so, com razovel freqncia, subnutridos, ingerindo dieta pobre em protenas, o
que pode determinar produo de urina alcalina
e favorecer a reabsoro de compostos alcalinos, prolongando a meia-vida destes no organismo 16.
Dietas com alto teor de protena e baixo teor
de carboidratos podem aumentar a velocidade
do metabolismo do frmaco, enquanto dietas
com baixo teor de protena e alto teor de carboidratos favorecem o oposto. Protenas e outros nutrientes podem influenciar na atividade
enzimtica do citocromo P450. Micronutrientes
(zinco, magnsio, cido ascrbico e riboflavina)
so importantes na biotransformao heptica
de frmacos. O zinco, por exemplo, essencial
para enzimas especficas associadas s fases I e
II no processo de biotransformao 5.
Alteraes da funo renal. Os mecanismos
de transporte de cidos e bases orgnicas podem no estar completamente funcionais ou estarem modificados pela desnutrio. A excreo
prejudicada dos frmacos pode levar ao aumento da meia vida plasmtica com risco de toxicidade 9.

Desidratao
Idosos gravemente desidratados podem
apresentar acentuada reduo adicional na depurao renal de frmacos, podendo resultar em
importantes reaes adversas 16.
Obesidade
A obesidade influencia a distribuio e o
efeito dos medicamentos 8. Com o aumento da
gordura corporal, frmacos lipossolveis, como
os benzodiazepnicos, so seqestrados de forma crescente e o tempo de meia vida, bem como a durao da ao so significativamente aumentados. Frmacos mais hidroflicos e com
menor tempo de meia vida devem ser preferidos no tratamento dos idosos 11.
Grupos farmacolgicos que podem ter seu
efeito alterado pelo estado nutricional
A hipoalbuminemia e as alteraes na glicoprotena -1 cida so as alteraes mais referidas como interferentes na ao dos medicamentos (Tabela 1).
Na seqncia, aparecem as mudanas na
composio corporal dos idosos, as quais podem alterar o volume de distribuio de frmacos. Tais alteraes podem modificar os efeitos
de agentes sedativos, cardiovasculares, anticonvulsivantes, diurticos, antiinflamatrios no-esterides (AINE), entre outros. Os mecanismos
envolvidos neste tipo de interao so diversos,
sendo freqentes aqueles que modificam a distribuio e eliminao dos frmacos.
Entre os frmacos mais citados destaca-se a
varfarina. A desnutrio e a deficincia inesperada de vitamina k podem levar ao aumento ou
diminuio do tempo de pr-trombina 19,20.
Os digitlicos tambm esto entre os frmacos amplamente utilizados pelos idosos e que
sofrem influncia do estado nutricional. A dose
de ataque da digoxina no idoso com insuficincia cardaca deve ser reduzida (ou no utilizada)
devido diminuio do volume aparente de
distribuio, causada pela reduo da gua corprea total 16.
CONCLUSO
Profissionais de sade exercem papel fundamental na preveno da morbidade relacionada
farmacoterapia. No entanto, consenso na literatura de que as interaes entre estado nutricional e uso de medicamentos ainda so pouco
discutidas.
Pesquisadores apontam, ainda, dificuldade
de obteno de informaes sobre essa temti-

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FARIA M.Q., FRANCESCHINI S.C.C. & RIBEIRO A.Q.

Classe (ATC)
Trato Alimentar
e Metabolismo

Medicamento

Vitaminas
lipossolveis

Estado Nutricional

Provvel Mecanismo

gordura corporal

Cimetidina

gua corprea
total

Sulfonilurias

Hipoalbuminemia

Sangue e rgos
hematopoiticos

Varfarina

Hipoalbuminemia

Agentes
cardiovasculares

Digoxina, digitoxina,
quinidina,
hidralazina e
prazosina

Hipoalbuminemia

Digitlicos (digoxina) gua corprea


total

Propranolol
Agentes
cardiovasculares

Furosemida,
clortalidona,
espironolactona

Sistema msculo- AINE


esqueltico

Sistema
nervoso

Benzodiazepnicos
de longa ao
(diazepam e
flurazepam)
Barbirtricos
Fenitona

Anestsicos
lipoflicos
Sistema
nervoso

Lidocana

Flufenazina

Sistema
respiratrio

Teofilina

volume de
distribuio. frao
livre de frmaco.

frao livre
de frmaco.

frao livre
de frmaco.

Risco de toxicidade

Risco de toxicidade

9,18

frao livre de
frmaco.

Hipoalbuminemia

frao livre
de frmaco.

volume de
distribuio.

gordura corporal

Hipoalbuminemia

gordura corporal
gordura corporal

gua corprea
total

Efeitos farmacolgicos
mais intensos para

qualquer dose, efeitos


colaterais 9,10,15

volume de
Risco de toxicidade
distribuio diminudo.
? frao livre de
frmaco.

Aumento da frao
livre de frmaco.

Efeitos farmacolgicos
mais intensos para

qualquer dose, efeitos


colaterais 9,10,15,16,18-20

Hipoalbuminemia

glicoprotena
-1 cida

Ltio

Efeito teraputico
prolongado 16

frao livre e
biologicamente ativa

Morfina e
paracetamol

volume de
distribuio

glicoprotena
-1 cida

gordura corporal

Conseqncias

volume de
distribuio.

da frao
livre de frmaco.

volume de
distribuio.

volume de
distribuio.

9,16,18

18

Efeitos farmacolgicos
mais intensos para
qualquer dose,

efeitos colaterais 9
Efeitos adversos sobre
sistema nervoso central
e risco elevado
de agranulocitose 17,18
Meia vida mais longa,
podendolevar sedao
diurna e risco de quedas
e fraturas sseas 9,11,17
Efeito teraputico
prolongado 16
Aumento dos efeitos
colaterais: confuso,
sonolncia, ataxia 10
Efeito teraputico
prolongado 16
Efeito teraputico
prolongado 9

frao livre e
biologicamente ativa
devido ao aumento
desta protena 18

Volume de distribuio Risco de toxicidade


diminudo. Aumento da
frao livre de frmaco.

Hipoalbuminemia
da frao livre
Risco de toxicidade
de frmaco.

Reduo de ligao da frao


s protenas
livre de frmaco 16
plasmticas.

Hipoalbuminemia
da frao livre
Risco de toxicidade
de frmaco.

Tabela 1. Grupos farmacolgicos que podem ter seu efeito alterado pelo estado nutricional. ATC: Anatomical

Therapeutic and Chemical Classification; : aumento; reduo; AINE: antiinflamatrios no esterides.

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Latin American Journal of Pharmacy - 29 (1) - 2010

ca, sobretudo para idosos. Embora a idade seja


um dos fatores mais importantes na morbimortalidade, os idosos so geralmente excludos dos
grandes ensaios clnicos teraputicos. Somente
h pouco tempo tem havido maior exigncia,
por parte das agncias regulatrias de medicamentos, para que tal situao seja modificada.
Observa-se que muitos frmacos continuamente usados por idosos podem ter seu efeito
modificado pelos distrbios nutricionais. No entanto, pouco se conhece sobre a magnitude dessas interaes, bem como sua relevncia na prtica da ateno sade. Novos estudos so necessrios no sentido de se aprofundar esse conhecimento.
No obstante, a observao dessas interaes
na prtica profissional fundamental para a
adequada ateno aos idosos. Nesse sentido, a
abordagem multiprofissional deve ser enfatizada
como estratgia relevante. O acompanhamento
farmacoteraputico e nutricional, por exemplo,
podem contribuir na identificao de problemas
relacionados a medicamentos, de subgrupos
com alteraes nutricionais significativas e que
podem impactar negativamente o sucesso da
farmacoterapia.
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