TERMO DE RESPONSABILIDADE n

FULANO DE TAL DOS ANZIS E CARAPUAS, brasileiro, profisso tal,

registro n 000, residente e domiciliado na rua A, n 00, bairro Beltrano, CEP 00000000, mediante este instrumento de aceitao, responsabiliza-se pelo uso e conservao
do ............................, (especificar o bem) , de propriedade de ..........., pelo prazo
de .........dias, a contar desta data, e comprometendo-se a devolv-lo(s) em perfeito
estado findo esse prazo.
Em caso de extravio e/ou dano, total ou parcial, do material retirado, fica
obrigado(a) a ressarcir o proprietrio dos prejuzos decorrentes.
Manaus, 00 de ms tal de 2005

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(Assinatura)
FULANO DE TAL DOS ANZIS E CARAPUAS

Atestamos que o equipamento foi devolvido em

condies:

Em perfeito estado
Apresentando defeito
Faltando peas ou acessrios
Fulano de tal
(responsvel pelo recebimento)

, nas seguintes