Livro: Atlas Clnico em Procedimentos Odontolgicos

23 CIOSP - 2005
COORDENAO:
SALVADOR NUNES GENTIL e SIGMAR DE MELLO RODE
Captulo:
SEMINRIOS INTEGRADOS O PACIENTE INFANTIL SOB O PONTO
DE VISTA DA ORTODONTIA-ORTOPEDIA FACIAL
Autores:
Prof. Dr. Kurt Faltin Jnior
Especialista e Doutor em Ortodontia-Ortopedia Facial pela Universidade de
Bonn, Alemanha. Diplomado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia
Facial. Professor Convidado da Universidade de Ulm, Alemanha. Professor
Titular da Disciplina e Coordenador dos Cursos de Especializao e Mestrado
em Ortodontia-Ortopedia Facial do Instituto de Cincias da Sade do
Departamento de Odontologia da Universidade Paulista - UNIP
Dr. Rolf Maron Faltin
Mestre em Biologia Celular e Tecidual pelo ICB/USP. Especialista e Doutor em
Ortodontia-Ortopedia Facial pela Universidade de Ulm, Alemanha.
Pesquisador Associado do Laboratrio de Biologia dos Tecidos Mineralizados
do ICB/USP e do Departamento de Ortodontia-Ortopedia Facial da
Universidade de Ulm, Alemanha. Professor Assistente da Disciplina e dos
Cursos de Especializao em Ortodontia-Ortopedia Facial do Instituto de
Cincias da Sade do Departamento de Odontologia da Universidade Paulista
- UNIP
Dra. Mrcia A. Alves de Almeida
Especialista em Ortodontia-Ortopedia Facial pela Universidade Paulista-UNIP.
Professora Assistente do Curso de Especializao em Ortodontia-Ortopedia
Facial do Instituto de Cincias da Sade do Departamento de Odontologia da
Universidade Paulista UNIP

O PACIENTE INFANTIL SOB O PONTO DE VISTA DA ORTODONTIAORTOPEDIA FACIAL

O paciente Infantil deve receber, por parte das especialidades da sade,
todos os cuidados no sentido de supervisionar e orientar um desenvolvimento
fsico, psquico e motor do ser humano neste perodo peculiar. A Odontologia
peditrica e em particular a Ortodontia e a Ortopedia Facial devem
supervisionar e orientar o desenvolvimento da face e das denties, assim
como as funes orais, prevenindo e interceptando a ocorrncia de alteraes
morfolgico-funcionais do aparelho mastigatrio.
O Paciente Infantil representa o perodo de vida decorrente do
nascimento, desenvolvimento da dentio decdua at a instalao da
dentio mista completa. Esta fase extende-se ao denominado perodo intertransitrio da dentio mista, caracterizada pela erupo completa dos
primeiros molares e incisivos permanentes conjuntamente a presena dos
caninos e molares decduos.
Neste contexto, o papel da Ortodontia-Ortopedia Facial em Odontologia
Infantil supervisionar e orientar o desenvolvimento de um aparelho
mastigatrio eficiente e equilibrado sob o ponto de vista funcional morfolgico
e esttico. Isto compreende integrar-se com as demais reas no cuidado e no
estabelecimento da Sade Bucal e cuidar da harmonia facial, de um bom
relacionamento maxilo-mandibular, de uma correta implantao dos dentes
nas bases sseas, do estabelecimento de uma ocluso dinmica e do
equilbrio funcional dos seus componentes (Faltin Jr,1982).
A sade bucal engloba um conceito amplo no qual a preveno da crie
dental e dos problemas periodontais so os aspectos bsicos e fundamentais.
Todos os programas e procedimentos clnicos da preveno da crie
dentria devem ser implantados e incentivados, pois a integridade das peas
dentrias e de sua anatomia oclusal so de vital importncia como estmulos
oclusais para o correto desenvolvimento do sistema mastigatrio.
Dentes ntegros, bem implantados com o sistema de suporte e proteo
saudveis, associados a uma ocluso normal em todas as suas fases,
representam um feed back cclico (retro-alimentao) para o
desenvolvimento dento-facial harmnico (Petrovic et al.1991).
A primeira questo que surge para o clnico : como diagnosticar?
A segunda pergunta como prevenir os desvios da normalidade? Como
exercer a verdadeira preveno em Ortodontia-Ortopedia Facial ? Sem o uso
de qualquer tipo de aparelhos!
A terceira pergunta o que tratar? O tratamento do paciente infantil
dever sempre ser interceptador e subentende a instalao e uso de
aparelhos ou dispositivos teraputicos. A teraputica a ser usada deve sempre
ser a mais eficiente, simples e normalmente requerer um menor tempo de
tratamento. O aspecto mais importante do tratamento interceptador nesta fase
infantil que o mesmo, uma vez executado, dever devolver ao paciente
condies normais de desenvolvimento.
Diagnstico
O diagnstico significa a capacidade de cada profissional dar valor
clnico aos sinais e sintomas de cada caso e saber avaliar se o status quo
que est sendo avaliado de cada indivduo de normalidade para o
determinado estgio de desenvolvimento.
O aspecto mais importante do acompanhamento de um paciente infantil
e de seu diagnstico : conhecer profundamente todos os detalhes de um
2

desenvolvimento dentofacial normal de cada individuo desde o nascimento.

Se o profissional da nossa rea de atividade no estiver preparado neste
aspecto, ele jamais estar apto a exercer corretamente a sua funo
(Moyers,1988).
Isto quer dizer que o Exame Clnico e a Anamnese da Histria do
Paciente o aspecto mais importante do diagnstico. Exames
complementares esto freqentemente indicados, tais como: Radiografias
panormicas, Modelos de estudo e Fotografias intra-bucais e extra-bucais.
Todos os dados colhidos devem estar registrados numa Ficha Clnica
especialmente desenvolvida e que permita uma avaliao global e o
estabelecimento do diagnstico.
No recomendamos submeter os pacientes, nesta fase de
desenvolvimento, numa idade ainda muito jovem, s documentaes extensas
e muitas vezes desnecessrias.
A anlise de uma radiografia panormica de boa qualidade de
reconhecido valor e traz valor clnico a vrios aspectos, a saber:
a- nmero de dentes presentes ( decduos e permanentes).
b- posio dos dentes nas respectivas bases.
c- espao para os dentes.
d- simetria no desenvolvimento dentrio.
e- deslocamento de dentes motivado por traumas.
f- deslocamento de dentes por supra-numerrios ou odontomas.
g- normalidade na relao coroa-raiz quanto a forma e a simetria contralateral de dentes da mesma srie.
h- deficincias na formao radicular (rizognese) dos dentes.
i- alteraes na reabsoro (rizlise) de dentes decduos.
j- observao de simetria bilateral de estruturas anatmicas, tais como:
maxilares direito e esquerdo, seios maxilares, mandbula, ramos ascendentes
da mandbula, altura do corpo da mandbula, insero baixa do freio do lbio
superior, inclinaes de caninos superiores.
k- avaliao do estgio biolgico individual de crescimento do paciente.
A avaliao da simetria de todos os componentes do aparelho
mastigatrio o fator mais importante da anlise das radiografias
panormicas.
Modelos Ortodnticos
Os Modelos de Estudo, so outra fonte importante de avaliao de sinais
clnicos. Como o prprio nome j indica, os modelos devem ser ortodnticos,
isto , devem ser provenientes de moldagens realizadas com todo cuidado
para que as estruturas dentrias, gengivais, palatinas, linguais e o vestbulo
at o fundo de saco vestibular estejam bem reproduzidas. As arcadas
dentrias e as bases apicais devem estar ntidas nos modelos.
Os modelos ortodnticos permitem a anlise de uma srie de fatores,
alm de representarem o estado atual da dentio e da ocluso para
comparaes futuras.
Atravs deles poderemos avaliar os seguintes fatores:
a- discrepncia transversa entre as arcadas superior e inferior.
b- ocluso dos lados direito e esquerdo, observando molares
decduos, permanentes e caninos decduos e permanentes.
c- desvios das linhas mdias superior e inferior.
d- desvios da linha mediana maxilo-mandibular.
e- inclinaes axiais dos dentes nas bases sseas.
f- apinhamentos de dentes.
g- alteraes individuais de posio de dentes.
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hijklm-

nmero de dentes.
posio de dentes.
simetria bilateral na erupo dos dentes.
espao para os dentes.
nmero de dentes presentes.
anlise de discrepncia de modelos e de probabilidade de espao
para a erupo dos dentes permanentes.
n- avaliao de discrepncia dento-basal.
Fotografias Intra-bucais e Extra-bucais
As fotografias faciais e intrabucais representam uma fonte muito
segura e detalhada de observao, na ausncia do paciente. Se as fotografias
forem feitas dentro de um padro de proporo de normatizao poderemos
us-las como fonte segura de diagnstico. Atualmente as fotografias ou os
registros digitais facilitam e incentivam o uso das fotografias com esta
finalidade.
Nas fotografias extra-bucais de perfil analisaremos:
a- alteraes antero-posteriores da face.
b- discrepncias verticais da face.
c- protruso de dentes superiores ou de biprotruso.
d- avaliao de perfil convexo, reto ou cncavo.
e- avaliao de selamento labial.
Nas fotografias frontais, de grande importncia, poderemos avaliar:
a- assimetrias latero-laterais da face.
b- dimenses verticais da face.
c- selamento labial.
d- quantidade de exposio dos incisivos superiores em repouso.
e- linha do sorriso e sorriso gengival.
f- inclinaes do plano oclusal.
As fotografias intra-bucais do lado esquerdo, direito e de frente
complementam detalhes da anlise de modelos, deveremos observar:
a- detalhes de alterao de cor e manchas.
b- avaliao dos hbitos de higiene do pacientes, principalmente se
realizadas aps a aplicao de substncias evidenciadoras.
c- detalhes de ocluso.
As fotografias intra-bucais oclusais tambm complementam a anlise
de modelos e representam uma fonte segura para a avaliao:
a- das arcadas dentrias.
b- da posio de dentes.
c- de giroverses de dentes.
d- de assimetrias de posio de dentes antero-posteriores e laterolaterais.
Ficha Clnica
A ficha clnica talvez o mais importante instrumento de diagnstico,
pois ela deve registrar todos os detalhes do exame clnico, anlise de
modelos, fotografias faciais e bucais. Ela permite a realizao do raciocnio
necessrio para se dar o devido valor aos sinais e sintomas registrados, que
levam ao diagnstico.
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O diagnstico significa tambm uma descrio detalhada dos

aspectos faciais, dentrios e funcionais de cada paciente.
A partir do diagnstico poderemos montar um correto Plano de
Tratamento para o nosso paciente, fazendo uso da teraputica mais eficiente
para cada caso.
Como prevenir ?
Antes de tratar, a misso nobre da Ortodontia e Ortopedia Facial Atual
prevenir a instalao de um desvio da normalidade, como j dito
anteriormente.
Como no possumos uma vacina, ou domnio da codificao e
manipulao gentica at ento contra deformidades faciais e a m-ocluso
deveremos estar preparados para supervisionar o desenvolvimento dentofacial normal durante todas as etapas deste evento.
Como manter os estmulos normais de desenvolvimento do sistema
estomatogntico como um todo?
Preveno
significa
manter
os
mecanismos
naturais
do
desenvolvimento equilibrados, garantir a influncia natural e normal dos
fatores epigenticos locais no desenvolvimento facial e dentrio. Isto
significa cuidar deste desenvolvimento at mesmo na vida intra-uterina e
ativamente a partir do nascimento do ser humano. A Odontologia para bebs
no se aplica somente para a preveno da crie.
O caminho desta superviso est na Clnica Infantil Integrada.
Fica claro que a Ortodontia, como Especialidade, inicia suas atividades
cuidando do Crescimento Facial, particularmente da maxila e da mandbula, e
que a Ortopedia Facial pea fundamental na obteno de uma ocluso
normal. Concomitantemente ela cuida da correta implantao das peas
dentrias nas bases sseas determinando a ocluso normal no paciente.
Todos os PROCEDIMENTOS PREVENTIVOS e aqueles que chamamos
de INTERCEPTIVOS a serem aplicados devem ter fundamentos slidos
chamados de bases biolgicas.
A base biolgica que estabelece todo o processo do desenvolvimento da
ocluso no paciente jovem a manuteno do equilbrio forma-funo.
Essa integrao a chave responsvel pela manuteno da harmonia e do
equilbrio do aparelho mastigatrio como um todo. Qualquer alterao da
funo significa uma alterao da forma e vice-versa.
A funo cria o rgo e o rgo proporciona a funo, como afirmou
Claude Bernard (apud Faltin et al., 1997).
A respirao, a mastigao, a deglutio e a fonao fazem parte do
sistema funcional neuro-muscular do aparelho mastigatrio, cujo desempenho
de vital importncia para a estimulao e manuteno de um equilbrio
durante todo o seu desenvolvimento (Moss,1997;Van Limborgh,1972;
Linden,1986).
Os fatores epigenticos locais podem ser expressos pelas seguintes
funes exercidas pelo aparelho mastigatrio:
Respirao - a mais importante (Bahnemann, 1979).
Alimentao - inicialmente expressada pela amamentao e depois
substituda paulatina- e naturalmente pela mastigao.
Deglutio a deglutio infantil passa por um processo de maturao
desde o nascimento devendo estar perfeitamente condicionada aos trs anos
de idade, aproximadamente na dentio decdua completa.
Fonao - a correta articulao dos fonemas, responsvel pela
comunicao oral.
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Quando este espao funcional estiver alterado na sua forma, volume e

orientao espacial o sinergismo da musculatura intra- e peri-bucal ficam
totalmente alterados.
O correto funcionamento de toda musculatura envolvida nestas
atividades dever estar sendo sempre observado (Faltin Jr.,1978 e Faltin et
al., 1983).
O estabelecimento da ocluso na criana depende tambm de um
correto desenvolvimento dos dentes. Este baseia-se determinantemente em
que cada elemento dentrio, na fase de sua erupo ativa, deve ter a sua
disposio o espao apropriado representado por um corredor de erupo
que permita e oriente o mesmo para a sua posio ideal e alinhamento no
arco dentrio (Faltin Jr,1997). O ciclo vital dos dentes exerce, igualmente,
um papel importantssimo no desenvolvimento de uma ocluso normal e
balanceada em todas as suas fases e estgios (dentio decdua, mista,
transitria e permanente) (McNamara et al.,1995).
A superviso da seqncia correta de erupo dentria um dos fatores
mais importantes a ser considerado e est subordinada aos seguintes
aspectos:
a- manuteno da seqncia natural
b- erupo dos dentes inferiores antes dos superiores
c- manuteno absoluta da simetria bilateral (direito-esquerdo).
A forma do arco dentrio inferior determina a forma do arco superior
(Ricketts, 1993) sempre que a mandbula e a maxila apresentem uma
harmonia de desenvolvimento representada por uma relao ortogntica entre
ambas (Reichenbach,1962).
A ocluso dentria normal representa o comparador perifrico que
atravs do comparador central, no sistema nervoso central, permite uma
"retroalimentao importante para a realizao do ciclo completo da
mastigao. Esta atividade neuro-muscular complexa, por sua vez, um dos
mecanismos vitais de controle do crescimento facial, segundo Petrovic (1991).
Desta forma completamos e iniciamos novamente o binmio formafuno que a chave responsvel pela harmonia e pelo equilbrio
morfofuncional do aparelho mastigatrio.
Estas bases fundamentais acima enumeradas so responsveis pelo
estabelecimento de uma ocluso normal em todos os tipos faciais de uma
forma geral e em cada indivduo em particular (Graber, 1985).
Quando o desenvolvimento intra e extra-uterino de um ser humano
corretamente supervisionado, principalmente aps o nascimento, sendo
observados os fundamentos biolgicos e os mecanismos normais do controle
do crescimento, poderemos acompanhar o desenvolvimento de uma correta
ocluso dinmico-funcional sem nenhuma interveno teraputica
(Korkhaus,1954 e Sander,1991).
As teraputicas ortopdico-faciais e ortodnticas agem atravs de dois
mecanismos biolgicos:
Adaptao estrutural que a capacidade biolgica que uma
estrutura apresenta de modificar a sua forma em conseqncia de
uma alterao funcional ou de uma normalizao funcional
atravs do sistema neuro-muscular.
Este mecanismo
empregado nas teraputicas da Ortopedia Facial Funcional
(Frnkel, 1990; Balters, 1960 e 1969).
Compensao neuro-muscular que a capacidade biolgica que
o sistema neuro-muscular, responsvel pela funo apresenta de
6

se ajustar a uma nova estrutura modificada na sua forma atravs

de foras ativas chamadas de mecanoterpicas. A mecanoterapia
faz parte das teraputicas da Ortopedia Facial Mecnica e da
Ortodontia Biomecnica. As teraputicas mecanoterpicas, em
muitos casos, necessitam ser complementadas atravs de
exerccios mioterpicos para que esta compensao neuromuscular possa ser alcanada.
Muitas vezes os dois mecanismos precisam ser empregados na correo
dento-facial de um mesmo paciente na seqncia racional que cada
planejamento exigir
O qu e quando tratar? (Interceptao)
No tratamento interceptivo do paciente infantil devemos sempre ater-nos
a um profundo e minucioso diagnstico das alteraes morfo-funcionais a
serem abordadas. Dentre as alteraes passveis de tratamento imediato, isto
, to logo caracterizada a anomalia prontamente iniciar a interceptao,
enumeramos a seguir:
1- Alteraes respiratrias: encaminhamento e associao teraputica
com o otorrinolaringologista e/ou alergista no tratamento medicamentoso e/ou
cirrgico das obstrues de vias areas superiores. (Caso clnico: 1,2,6,7 e 8)
2- Deglutio ou Fonao alterada: encaminhamento e associao
teraputica com o fonoaudilogo, foniatra e/ou psiclogo no tratamento
funcional e mioterpico. (Caso clnico: 1,2,6,7,8,10 e 11)
3- Alteraes anatmicas (morfologia: qualitativa ou quantitativa) nos
tecidos da cavidade oral: encaminhamento e associao teraputica com o
colega odontopediatra, periodontista e/ou cirurgio buco-maxilo-facial nos
procedimentos indicados de frenectomia, exodontia de supra-numerrios ou
para guia de erupo (Caso clnico: 1 e 2)
4- Alteraes das dimenses transversas e falta de espao: indicando os
procedimentos e recursos para expanso lenta ou rpida da maxila (fixos: na
falta de colaborao) no descruzamento de mordida, adequao transversa
das atresias homlogas (mesmo sem mordida cruzada posterior) e como
preparao deste componente associado s alteraes ortopdicas anteroposterior. (Caso clnico: 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 e 12)
5- Alteraes antero-posteriores (pseudo Cl.II ou III posturais e/ou
esquelticas): utilizao de planos de mordida para destravamento oclusal,
adequao transversa da maxila, elementos associados a aparelhos
ortodnticos e/ou ortopdicos de repostura mandibular. Aqui incluem-se
recursos como plano inclinados ou no de mordida, ala invertida de Eschler
ou do Bionator, Expansor rpido de maxila (disjuntor) e mscara facial reversa
(trao reversa de maxila). (Caso clnico: 1,10,11 e 12)
6- Alteraes verticais (mordidas abertas e sobremordida): requer
adequao de componente transverso ou funcional (interposio de lngua)
associados. No fechamento de mordida, isto aplica-se atravs de diferentes
recursos como reeducao postural de lngua, estimulao de selamento
labial, mioterapia (Fonoaudiologia associada), recursos com ala reeducadora
de lngua, escudo lingual, escudo labial, plano de mordida posterior, aparelhos
7

ortopdicos funcionais e aparelhos ortodnticos fixos parciais (arco base de

extruso de incisivos). Na correo da sobremordida (trespasse vertical
aumentado) indica-se de acordo com o diagnstico: recursos com plano de
mordida anterior, ortopedia funcional, mecnica ou mista com desgastes
seletivos de liberao eruptiva, ganho de altura facial e ortodontia fixa parcial
com arco base de intruso. (Caso clnico: 2,6,7 e 8)
7- Discrepncia dento-basal (desproporcionalidade de volume dentrio e
base apical esqueltica): indicao por diagnstico de recursos ortopdicos
e/ou ortodnticos para ganho de espao. Isto d-se por trs mtodos:
expanso, avano dos dentes anteriores e/ou distalizao dos posteriores
onde inmeros recursos podem ser indicados. No respeito ao tipo facial e a
severidade de falta de espao, indica-se ainda um programa de extrao
seriada ou guia de erupo segundo Hotz para futura reavaliao quando da
fase final da troca de dentio. (Caso clnico: 10 e 13)
Casos clnicos e respectivas figuras
(*legendas)
Consideraes finais
Encerrando nosso captulo, queremos deixar bem clara a nossa
convico de que adequados programas de preveno e interceptao na
Ortodontia-Ortopedia Facial so impreterveis para o nosso Paciente Infantil.
Sob o aspecto de sade pblica, representam ainda, um eficaz soluo
teraputica, tambm na relao custo-benefcio a ser aplicada a nossa
populao infantil carente.
A sade bucal precisa obrigatoriamente englobar a Ortodontia-Ortopedia
Facial, dada a sua inestimvel importncia e contribuio para o
desenvolvimento, crescimento e maturao de nossas crianas, dentro de
uma odontologia infantil atual.

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