Circuitos e Canulao

Os circuitos da circulao extracorprea podem ser definidos, de uma forma

simplificada, como o conjunto de tubos e
conectores que fazem a interligao entre
o oxigenador, as bombas propulsoras e o
paciente. Outros elementos destinam-se
monitorizao de parmetros fisiolgicos
do paciente, da perfuso ou permitem aumentar o nvel de segurana dos procedimentos. A prtica consagrou um conceito
mais amplo para o circuito, como sendo o
conjunto de elementos que, conectados s
bombas propulsoras e aos pacientes, permitem a realizao dos procedimentos de perfuso. A preparao e organizao dos circuitos incluem a seleo e montagem dos
oxigenadores, reservatrios, tubos e filtros,
alm dos demais elementos citados [1-3].
Existe uma grande variedade de desenhos para o circuito; algumas esto relacionadas s necessidades especiais de certos
procedimentos cirrgicos, enquanto outras so fruto de preferncias individuais
do perfusionista ou da equipe. Pode-se,
praticamente, afirmar que cada equipe cirrgica utiliza o seu prprio modelo de circuito, segundo as suas necessidades, o espao disponvel e as condies de trabalho.
Dois princpios, contudo, so universalmente adotados: 1. o circuito deve ser o
218

13

mais simples possvel, e 2. o circuito deve

ser padronizado como rotina, para o melhor desempenho da equipe na conduo
dos procedimentos cirrgico e da perfuso.
A observncia desses dois princpios gerais,
demonstra um adequado nvel de organizao, disciplina e metodologia e, mais importante, pode eliminar a ocorrncia de
muitos acidentes observados durante a circulao extracorprea [3,4].
No circuito tpico da perfuso, o sangue drenado do trio direito ou das veias
cava superior e inferior, por gravidade e
sifonagem, para o oxigenador de bolhas ou
para o reservatrio venoso dos oxigenadores de membranas. No oxigenador de bolhas o sangue oxigenado pela disperso
de gs no seu interior, desborbulhado, filtrado e devolvido, pela impulso da bomba arterial, ao sistema arterial do paciente,
atravs uma cnula introduzida na aorta
ascendente. Nos oxigenadores de membranas, o sangue do reservatrio venoso impulsionado pela bomba arterial atravs do
compartimento das membranas onde, por
difuso, capta o oxignio e elimina o
dixido de carbono. Da sada arterial do
oxigenador de membranas, o sangue continua o seu percurso pela linha arterial, at
a cnula introduzida na aorta ascendente

CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

(Fig. 13.1 A e B) ou, opcionalmente, em

outro ponto do sistema arterial. Em ambos
os circuitos, a distribuio dos fluxos de
sangue pelo sistema capilar do paciente
regulada pelas arterolas e sua interao
com o estado fsico-qumico do sangue, at
o retorno s veias cava superior e inferior
ou ao trio direito.
O sangue do interior das cavidades
cardacas e da circulao pulmonar, o retorno venoso da circulao coronariana e
da circulao colateral, volta ao circuito
principal pelo circuito dos aspiradores para
o reservatrio de cardiotomia, onde separado do ar e das bolhas, filtrado e
retornado cmara de oxigenao e desborbulhamento dos oxigenadores de bolhas
ou ao reservatrio venoso dos oxigenadores de membranas. O reservatrio arterial
dos oxigenadores de bolhas e o reservatrio venoso dos oxigenadores de membrana, servem ainda como reserva contra
flutuaes do retorno venoso do paciente
ou do volume total de perfusato.
Idealmente a linha arterial e a linha de
cardiotomia (ou o reservatrio de cardiotomia), contm filtros de baixa porosidade
(20 a 40 microns), que aumentam a segu-

rana da perfuso, pela reteno de microbolhas gasosas e de ar, aglomerados celulares, plaquetas e outros materiais eventualmente aspirados do campo operatrio.
A necessidade de manter a temperatura do paciente, compensando suas perdas de calor para o ambiente, por radiao
nas superfcies do circuito principal ou,
opcionalmente, a necessidade de induzir e
reverter a hipotermia, requer um circuito
adicional, que liga os reservatrios de gua
fria e quente da bomba dgua ao permutador de calor dos oxigenadores, para permitir as trocas trmicas entre a gua e o
sangue.
A proteo do miocrdio, durante a
interrupo da funo de bombeamento do
corao, atravs da administrao das solues cardioplgicas, cristaloides ou sanguneas, requer um circuito adicional, de
maior ou menor complexidade. As diversas modalidades da cardioplegia sangunea,
incluem a derivao de uma linha de perfusato oxigenado, extrada da linha arterial ou, opcionalmente, do desvio arteriovenoso dos oxigenadores de membranas,
para mistura com o componente cristaloide, no reservatrio de cardioplegia.

Fig. 13.1. Diagrama que ilustra o modelo geral dos circuitos com os oxigenadores de bolhas (A) e, com os oxigenadores
de membranas (B).

219

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Clamps ou outros dispositivos reguladores da drenagem venosa, linhas para administrao de gases, com fluxmetros e
misturadores, monitores de temperaturas
do sangue, da gua e do paciente, conexes para coleta de amostras de sangue
arterial e venoso, mquina para determinao do tempo de coagulao ativado e,
opcionalmente, linhas para procedimentos
de ultrafiltrao ou hemoconcentrao, e
conectores com transdutores para monitorizao in line de gases, completam os
principais dispositivos e accessrios dos
circuitos da perfuso.
SELEO DOS CIRCUITOS
A escolha dos componentes do circuito, sua preparao, montagem, deaerao
e enchimento, dependem das caractersticas do paciente e do procedimento cirrgico a ser realizado. A ampla comunicao e a integrao entre a equipe cirrgica
e o perfusionista, facilitam a correta seleo e a adequada montagem dos circuitos
para a circulao extracorprea.
SELEO DOS OXIGENADORES
A escolha dos oxigenadores para o circuito essencial ao planejamento, montagem e operao da circulao extracorprea; os demais componentes do circuito, via
de regra, so selecionados conforme o tipo
e o tamanho do oxigenador a ser usado.
A seleo do oxigenador baseada em
trs parmetros: 1. as caractersticas do
paciente: peso ou superfcie corprea; 2.
fluxo da perfuso; 3. volume de perfusato
necessrio para iniciar a perfuso.
O fluxo da perfuso se situa entre 2,2
220

e 2,4 l/min/m2 de superfcie corporal, conforme recomendado por Kirklin [5,6] e universalmente adotado. Embora ligeiramente inferior ao ndice cardaco normal, aqueles valores correspondem s necessidades
mnimas de um indivduo em repouso, sob
anestesia geral.
Na prtica, os fluxos de perfuso so
calculados em relao ao peso dos pacientes, conforme relaciona a tabela 13.1.

Tabela 13.1. Fluxo terico recomendado para a perfuso,

de acordo com o peso corporal. O fluxo real da perfuso,
depende do retorno venoso do paciente e, habitualmente,
se situa entre os dois valores recomendados.

As principais caractersticas dos oxigenadores so a capacidade de transferir oxignio ao sangue e a capacidade de eliminar o gs carbnico do sangue. Estas caractersticas determinam o fluxo de sangue
adequado para cada tamanho de oxigenador. O fluxo mximo til de sangue de um
oxigenador, corresponde ao fluxo em que
o oxigenador tem capacidade de saturar at
pelo menos 95%, o sangue venoso com saturao de oxignio de 65 5% [7,8].
Na maioria dos oxigenadores, o tamanho
adulto tem um fluxo adequado de at 7 litros/minuto; o tamanho peditrico tem o fluxo adequado de at 3,5 litros/minuto e, no
tamanho infantil, o fluxo adequado de at
1,5 litros/minuto. Nesses fluxos, a transferncia de oxignio de um oxigenador tamanho
adulto, se situa entre 50 e 350ml de oxignio
por minuto; um oxigenador peditrico trans-

CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

fere entre 70 e 150 ml/minuto e um oxigenador infantil transfere at 70ml de oxignio

por minuto. A capacidade de eliminar dixido
de carbono dos oxigenadores , em geral,
adequada s necessidades da perfuso, bem
como adequada a eficincia dos permutadores de calor, com coeficientes de transferncia entre 0,6 e 0,7.
O volume mnimo de perfusato necessrio para encher o reservatrio do oxigenador, at um nvel mnimo de trabalho,
varia conforme o modelo do oxigenador e
deve ser considerado na sua seleo, principalmente para a perfuso infantil, onde
os volumes de perfusato so crticos. O nvel mnimo de perfusato no reservatrio de
um oxigenador, para iniciar a perfuso, deve
corresponder a no menos que 1/4 do valor do fluxo arterial.
O fluxo mximo recomendado para
cada oxigenador indicado pelo seu fabricante e deve ser comparado ao fluxo terico da perfuso, para estimar a sua adequcia. A prtica tem demonstrado que no
se deve utilizar a capacidade mxima de
oxigenao de um aparelho, sem uma margem de reserva ou segurana para eventuais necessidades durante a perfuso. O uso
de um oxigenador para fluxos de perfuso
acima do recomendado, resulta em deficiente oxigenao.
TUBOS DO CIRCUITO
Os tubos do circuito devem conter o
menor nmero possvel de conexes, para
evitar pontos de turbilhonamento do fluxo e maior produo de trauma celular e
hemlise.
Os tubos usados no circuito so produzi-

dos de cloreto de polivinil em formulaes

especiais para uso mdico, ou de silicone,
para o segmento das linhas que trabalham
nos roletes das bombas. O ltex natural ou
sinttico est abandonado e o poliuretano
usado apenas excepcionalmente.
Os dimetros dos tubos so padronizados e permitem a seleo de acordo com os
volumes e fluxos a serem manuseados no
sistema completo e funcionante, conforme
indicado na tabela 13.2. A padronizao
dos tubos se refere ao dimetro interno. A
espessura da parede dos tubos varia conforme o fabricante; a espessura ideal de
cerca de 3/32" (2,25 mm), que mantm o
formato e so mais difceis de angular acidentalmente. Na prtica, contudo, no
mercado latinoamericano, os tubos mais
comumente encontrados tem as paredes
de menor espessura.

Tabela 13.2. Relaciona os tubos mais usados na circulao extracorprea. O dimetro dos tubos listado em
polegadas e em milmetros. A capacidade expressa pelo
volume contido em cada metro do tubo. O fluxo mximo
se refere drenagem livre para um gradiente de presso
de 10 mmHg (linhas venosas).

O comprimento das linhas do circuito

deve ser apenas o suficiente para as suas
funes. Devem ser evitados tubos desnecessariamente longos e redundantes que
representam maior hemodiluio, maiores
volumes de perfusato e acentuam os riscos
de dobras ou angulaes acidentais. As linhas curtas, sem sinuosidades, facilitam a
observao e identificao, durante a per221

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

fuso. As conexes entre os diversos segmentos de tubos e entre os tubos e cnulas

devem ser feitas inserindo o conector at a
segunda escama, para assegurar a sua firmeza. Esta medida pode dispensar o uso
de fitas plsticas, nas conexes. Quando
se decide reforar as conexes com as fitas
plsticas, as mais indicadas so as conexes de presso negativa, pelos riscos de
entrada acidental de ar. As conexes de
presso positiva, em casos de giro da bomba arterial contra uma linha acidentalmente clampeada, podem produzir o desgarre
da conexo. Quando a conexo est reforada com as fitas, o mesmo acidente pode
provocar a rotura do tubo de silicone da
bomba arterial. A reconexo da linha, sempre que possvel mais simples e tem menores riscos que a sua substituio completa [3]. O circuito da perfuso planejado tendo em vista a segurana do procedimento para o paciente, a sua adequcia
tcnica cirrgica programada e a facilidade da conduo da perfuso. Os diversos
fabricantes dos oxigenadores e reservatrios produzem circuitos bsicos que so fornecidos prontos para uso, nos tamanhos
adulto, peditrico e infantil que se adaptam facilmente maioria das situaes. As
linhas dos circuitos so codificadas com
fitas coloridas, como medida complementar de segurana, que facilita a montagem
e a identificao rpida. A cor azul usada para as linhas venosas, o vermelho para
a linha arterial, o amarelo para as linhas
aspiradoras e o verde para a linha de gs.
Os protetores plsticos das entradas e sadas dos oxigenadores e reservatrios, so
igualmente codificados.
222

Quando necessrio, segmentos de tubos extras so usados para completar a

montagem de circuitos especiais.
A escolha do dimetro dos tubos para
os circuitos leva em considerao os fluxos
de perfuso previstos, calculados conforme
o peso ou a superfcie corprea do paciente, a possibilidade de acomodar o menor
volume possvel de perfusato, bem como
reduzir a necessidade de sangue e derivados [9-11]. As linhas geralmente usadas, conforme o peso dos pacientes, so indicadas
na tabela 13.3.

Tabela 13.3. Dimetro dos tubos frequentemente usados,

conforme o peso dos pacientes, para as diferentes linhas
dos circuitos. Para a perfuso neonatal (peso em torno
dos 3 Kg), o circuito ideal se compe de uma linha venosa
de 1/4" (6 mm) e a linha arterial e as linhas aspiradoras
com tubos de 3/16" (4,5 mm). Estes ltimos (3/16") so
difceis de conseguir no mercado.

O circuito bsico da perfuso contm

as linhas venosa e arterial, duas ou trs linhas aspiradoras, a linha de gs do oxigenador e as linhas de admisso e drenagem
da gua no permutador de calor.
LINHA ARTERIAL
A linha arterial, que retorna o sangue
oxigenado ao sistema arterial do paciente
conectada cnula artica, por um
conector reto, que forma uma juno de
alta presso; os vasamentos dessa linha, se
houver, se faro para o exterior. A conexo
entre a linha arterial e a sada arterial dos
oxigenadores de bolhas de presso nega-

CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

tiva; deve ser bem ajustada, porque os vasamentos se faro para o interior da linha, por
aspirao de ar ambiente pela bomba arterial. Nos oxigenadores de membranas a linha
arterial de presso positiva em todos os
seus segmentos. A linha arterial contm o
filtro arterial e conectores especiais para a
monitorizao in line de gases sanguneos e outros parmetros (Fig. 13.2).

F
OXG.
B

Fig. 13.2. Diagrama da linha arterial dos oxigenadores

de bolhas (OXG) intercalando-se um filtro arterial (F)
e um conector com transdutores para monitorizao
in line, do pH e dos gases sanguineos (M). B, representa a bomba arterial.

Nos centros em que os tubos de PVC

so usados como lina nica, desde o oxigenador at a cnula arterial, incluindo o segmento do rolete, o tubo usado tem dimetro interno de 3/8". No h vantagem em
usar tubos de para o rolete, mesmo considerando a menor velocidade dos giros
para manter um mesmo fluxo.
LINHA VENOSA
A linha venosa (linha das cavas),
retorna o sangue do trio direito ao oxigenador. Durante a perfuso esta linha pode
ser de baixa presso ou de presso negativa; o sangue inicialmente, drenado por
ao da gravidade e, logo a seguir, pelo efeito de sifonagem, produzido pelo desnvel
entre o corao e a entrada venosa do oxi-

genador, geralmente de 40 a 60 cm, para

uma drenagem venosa adequada. Uma linha venosa excessivamente longa pode dificultar a drenagem venosa ou pode ser
comprimida ou angulada inadvertidamente, no campo operatrio. A interrupo
brusca do retorno venoso pode ocasionar
o esvasiamento rpido do reservatrio do
oxigenador. O desnvel excessivo, tambm
dificulta a drenagem venosa, pela suco e
colabamento das paredes das grandes veias junto extremidade das cnulas colocadas no seu interior.
Algumas equipes preferem usar linhas
venosas duplas, uma para cada veia cava,
quando o procedimento cirrgico requer a
canulao das veias cavas superior e inferior; ambas so unidas por uma conexo
em Y situada prximo entrada venosa do
oxigenador.
LINHAS ASPIRADORAS
Duas ou trs linhas adicionais so montadas para aspirar o sangue extravasado no
campo operatrio ou do interior das cavidades cardacas. O sangue aspirado retorna
cardiotomia para filtrao e, desse modo,
manter a volemia sem perdas.
Uma das linhas aspiradoras utilizada
para a drenagem ou descompresso do ventrculo esquerdo; nesses casos a extremidade da linha conectada uma cnula
especial de descompresso, introduzida no
trio esquerdo, na ponta do ventrculo esquerdo ou no tronco da artria pulmonar.
Os objetivos da descompresso do ventrculo esquerdo so: prevenir a distenso da
cavidade, reduzir o seu reaquecimento pelo
perfusato, impedir a ejeo acidental de ar,
223

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

facilitar a exposio cirrgica e deaerar o

corao esquerdo, ao final da operao.
Uma das linhas aspiradoras pode, opcionalmente, ser usada para incorporar um
hemofiltro, ou o circuito da cardioplegia
sangunea (Fig. 13.3).

M
OXG.
B

Fig. 13.3. Diagrama que representa a derivao de uma

linha de , extrada da fase de presso negativa da linha arterial dos oxigenadores de bolhas. A derivao vai
uma bomba aspiradora (A) e pode ser usada para intercalar um hemofiltro (F) ou um reservatrio de cardioplegia. B, representa a bomba arterial.

O exame e o teste do funcionamento

das linhas aspiradoras parte fundamental da checagem final do circuito, antes do
incio da perfuso, especialmente a linha
de descompresso ventricular. A inverso
inadvertida das linhas aspiradoras pode
impulssionar uma grande quantidade de ar
no interior do corao e produzir embolias
graves, se a aorta no estiver clampeada.
LINHA DE GS
A linha de gs utiliza as vlvulas

redutoras da presso dos gases, um

misturador de gases, para a ventilao
dos oxigenadores de membranas, um
fluxmetro de preciso e um filtro bacteriano, intercalado, longe da entrada
de gs do oxigenador. Opcionalmente,
um circuito de gs mais sofisticado, pode
incluir um analisador de gases, aps o
misturador, para informar exatamente a
FiO2 do gs instilado no oxigenador. Algumas equipes usam agentes volteis,
para os procedimentos anestsicos (Fig.
13.4). Nesses casos, um vaporizador de
gases anestsicos pode ser intercalado na
linha de gs, para manter o plano anestsico durante a perfuso. Entretanto, os
anestsicos halogenados, na sua forma lquida, atacam os plsticos e, se respingados no oxigenador, reservatrios e filtros, principalmente, podem produzir fraturas, gerando acidentes que podem
assumir extrema gravidade. Por essa razo, quando usados, os vaporizadores de
gases anestsicos devem ser colocados
distncia do oxigenador. As variaes de
temperatura alteram a solubilidade dos
gases anestsicos no sangue, desse modo
dificultando a estabilizao do plano
anestsico.

OXG.

C
E

G
F

Fig. 13.4. Diagrama da linha de gs complexa. A e B representam as vlvulas redutoras de oxignio e ar comprimido; C,
representa o misturador de gases; D, representa o filtro bacteriano; E, o fluxmetro; F, representa o vaporizador de
agentes anestsicos volteis; G, representa um analizador da concentrao de oxignio; OXG, representa o compartimento das membranas do oxigenador.

224

CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

LINHAS DE GUA
As duas linhas de gua so as mais simples e, quase sempre, constitudas por tubos de de dimetro interno que comunicam o reservatrio da bomba de gua e o
permutador de calor.
A primeira linha comunica a sada do
reservatrio de gua entrada do permutador de calor, enquanto a outra linha comunica a sada do permutador de calor
entrada do reservatrio da bomba dgua.
Essa disposio deve ser respeitada porque
a gua e o sangue, na grande maioria dos
oxigenadores, circulam em sentidos opostos, com o objetivo de aumentar a eficincia das trocas trmicas.
DRENAGEM VENOSA
ASSISTIDA POR VCUO
A drenagem por ao da gravidade e
mantida por sifonagem o mtodo de drenagem venosa em uso desde os primeiros
anos da cirurgia cardaca. A drenagem venosa obtida graas diferena de altura
entre o trio direito do paciente e a entrada venosa do oxigenador, capaz de criar um
gradiente de presso de at 40 mmHg, suficiente para uma drenagem eficaz, nas
condies da circulao extracorprea convencional. A introduo de algumas modalidades de cirurgia minimamente invasiva
gerou a necessidade de adotar mtodos capazes de aumentar o retorno venoso, com a
finalidade de permitir a manuteno de um
adequado fluxo de perfuso. Recorreu-se,
ento, ao uso da presso negativa na linha
venosa, para obter aquele resultado. O uso
de vcuo para acentuar a drenagem venosa
no uma novidade na circulao extra-

corprea. O mtodo foi descrito com detalhes em 1957, mas nunca desfrutou de
muita popularidade [12].
Podemos definir a drenagem venosa
assistida por vcuo, como a aplicao de
uma fonte de presso negativa linha venosa da circulao extracorprea, capaz de
gerar o gradiente de presso necessrio para
a drenagem venosa, independente da ao
da gravidade. Ao invs da sifonagem, a
drenagem venosa ocorre por aspirao do
sangue da linha venosa produzida pela fonte de vcuo. A diferena de altura entre o
trio direito e a entrada venosa do oxigenador deixa de ser importante, porque j
no o fator determinante da drenagem
do sangue venoso.
Alm do dimetro interno das cnulas
e das linhas, outros fatores influem na determinao da qualidade da drenagem venosa. Os principais so:
1. a presso venosa central, que reflete a
volemia. Quanto mais elevada for a presso venosa central, tanto maior ser a drenagem venosa;
2. o comprimento e o dimetro da linha
venosa. Linhas mais longas oferecem maior resistncia ao fluxo do sangue e as linhas de maior dimetro oferecem menos
resistncia;
3. a viscosidade do sangue, ditada principalmente pelo hematcrito. Sangue de viscosidade elevada oferece mais resistncia ao fluxo.
A drenagem venosa assistida por vcuo pode ser obtida de 4 modos distintos:
1. Podemos, simplesmente, aspirar o sangue venoso usando uma bomba centrfuga
na linha venosa.
225

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

2. O sangue venoso pode ser aspirado pela

aplicao de vcuo ao reservatrio venoso
rgido dos oxigenadores.
3. O sangue venoso pode ser aspirado pela
aplicao de vcuo uma bolsa venosa
flcida contida em um reservatrio rgido.
4. Finalmente, uma variante do primeiro
mtodo, que usa uma bomba de roletes semioclusivos. um mtodo pouco usado.
A adio de uma bomba centrfuga
para a drenagem venosa foi popularizada
em 1992 [13] e tambm conhecida como
drenagem cintica. Em geral, 40-80 mmHg
de presso negativa so suficientes para
obter-se uma drenagem adequada, na maioria das aplicaes.
O principal inconveniente da drenagem venosa incentivada pelo vcuo a frequente aspirao de ar e a consequente formao de microembolias. Esse tipo de
drenagem, entretanto, pode em certas ocasies, proporcionar um campo operatrio
mais seco e, portanto, mais conveniente
para o trabalho cirrgico. Apesar disso,
acreditamos que na CEC convencional, a
drenagem com o auxilio de vcuo desnecessria. Sua maior aplicao parece residir nos procedimentos mnimamente
invasivos, embora algumas equipes utilizem
o mtodo com uma grande variedade de
indicaes.
CIRCUITOS BIOCOMPATVEIS
A heparina e algumas outras substncias tem sido usadas durante a fabricao
dos tubos, mediante processos especiais,
para constituir uma camada de revestimento interno capaz de aumentar a biocompatibilidade do material. Os circuitos cons226

trudos com esses tubos so usados com

sucesso por muitas equipes. O grau de confiana nas propriedades desses tubos permitiu a reduo dos nveis de heparinizao sistmica, sem a ocorrncia de efeitos
indesejveis. Modernamente h sistemas
inteiramente revestidos com heparina, cujo
emprego oferece resultados superiores [14].
O revestimento interno dos tubos com
heparina foi patenteado por duas empresas como Carmeda (Medtronic) e Duraflo
II (Baxter) que, mediante uma ligao
ionizada parece no liberar heparina na
circulao.
Em um grupo de 2500 casos de revascularizao do miocrdio com o emprego
de circuitos revestidos com heparina e baixa heparinizao sistmica foi possvel obter resultados excelentes [14]. Apenas 4,7%
dos pacientes operados receberam transfuses de sangue ou derivados e a mortalidade global foi de 0,28%.
O sucesso obtido com o emprego dos
tubos revestidos com heparina ainda no
foi reproduzido pelo uso de circuitos revestidos com outros agentes.
CANULAO E CONEXO
AO CIRCUITO
A conexo do circuito da perfuso ao
sistema circulatrio do paciente feita
pelo cirurgio, como passo preliminar para
o procedimento cirrgico.
So construdas suturas em bolsa, geralmente duas na aorta ascendente, prximo sada do tronco braquiceflico, uma
na auriculeta direita e outra na parede livre do trio direito, junto entrada da veia
cava inferior. Os fios das bolsas so passa-

CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

dos em torniquetes que fixaro as cnulas

em posio alm de evitar sangramento em
torno das mesmas.
Aps a administrao da heparina, a
regio das bolsas na aorta ascendente
excluda em um clamp vascular, a aorta
incisada e a cnula arterial introduzida
na sua luz. A seguir a cnula conectada
linha arterial, com o cuidado especial de evitar a entrada de bolhas de ar. Nesse momento, cirurgio e perfusionista checam o perfeito posicionamento da cnula, pela palpao
do pulso transmitido atravs da linha arterial, borracha dos roletes. O pulso bem
transmitido linha e deve ser palpado com
facilidade. A hipotenso reduz a amplitude do pulso e deve ser levada em considerao. Nos oxigenadores de membranas, o pulso deve ser palpado na prpria
linha, aps o filtro arterial ou no tubo dos
roletes, com a derivao arteriovenosa
clampeada; ocasionalmente a transmisso retrgada do pulso pelas membranas
dificulta a sua palpao. Quando o perfusato acelular (apenas solues cristaloides), o movimento do sangue da
aorta na linha arterial facilmente visvel atravs do tubo e serve como teste
do posicionamento da cnula artica.
Em neonatos e crianas de baixo peso,
a presso arterial baixa e o pulso na
linha arterial palpado com mais dificuldade. oportuno lembrar, que a administrao da heparina, com frequncia, produz uma ligeira queda da
presso arterial.
A cnula arterial o ponto de menor
calibre e, portanto, de maior resistncia,
de todo o circuito extracorpreo. Cnu-

las muito finas, em relao ao fluxo arterial, produzem presses elevadas na linha
arterial e um jato de alta velocidade na
sua extremidade; o turbilhonamento do
fluxo e a produo de hemlise so acentuados. Existem cnulas articas de diversos tipos, modelos e performance
hemodinmica. So construdas de plstico; algumas tem a ponta de metal, ao
laminado ou alumnio, cujas paredes so
mais finas. Estas ltimas tem o dimetro
interno maior que as de plstico do mesmo calibre externo. Recomenda-se utilizar o maior dimetro possvel, proporcional ao peso do paciente e ao fluxo previsto. O tamanho adequado, segundo
Kirklin [5], deve ser o que apresente um
gradiente de presso inferior a 100
mmHg, com o fluxo mximo calculado
para o paciente. Aquele gradiente, representa a diferena entre a presso da
linha arterial e a presso arterial mdia
do paciente. A tabela 13.4 correlaciona
os dimetros internos das cnulas arteriais com os gradientes produzidos a diferentes fluxos.

Tabela 13.4. Gradientes produzidos pelos diferentes calibres de cnulas arteriais. O dimetro interno das cnulas
est representado em French (Fr), os fluxos arteriais em
litros/minuto e os gradientes, em mmHg.

227

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Aps a introduo da cnula arterial,

mediante tcnica semelhante, o cirurgio
introduz as cnulas na veia cava inferior e
na veia cava superior, esta ltima atravs
da bolsa construda na auriculeta direita
(Fig. 13.5). Opcionalmente, para a cirurgia de coronrias ou para certas operaes
no interior do corao esquerdo, como
aneurismas ventriculares e cirurgia da vlvula artica, a maioria dos cirurgies prefere usar apenas uma cnula de duplo estgio, cuja ponta inserida na veia cava
inferior e os orifcios do corpo da cnula
drenam o sangue do trio e da veia cava
superior (Fig. 13.6). Nesses casos, a cnula
introduzida pela bolsas construda na
auriculeta direita. Na cirurgia da vlvula mitral, embora possa ser utilizada a c-

nula atrial nica, de duplo estgio, a exposio da vlvula pelo afastador do trio
esquerdo, com frequncia produz angulao da veia cava superior, que dificulta
a drenagem venosa e, mais importante,
pode produzir hipertenso venosa no territrio cerebral. Por essas razes devemos
usar duas cnulas, para a cirurgia da vlvula mitral. Quando se programa a cirurgia com parada circulatria total, em
crianas de baixo peso, uma nica cnula inserida no trio direito, para a drenagem venosa.
Terminada a sua insero nas veias
cava, ou, opcionalmente no trio direito,
as cnulas so conectadas linha venosa,
atravs um conector reto para a cnula
nica ou de um conector em Y, para as duas

Fig. 13.5. Representa a canulao da veia cava superior,

atravs a sutura em bolas na auriculera direita. Em A, o
clamp aplicado acima da base da auriculeta; B e C representam a sutura da bolsa; em D e E, a auriculeta
incisada; F, mostra a insero da cnula. A aorta e a veia
cava inferior so canuladas com tcnicas semelhantes.

Fig. 13.6. Ilustra a utilizao de cnula de duplo estgio

para a drenagem venosa nos casos em que no necessria a abertura do corao direito.

228

CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

cnulas. Algumas equipes preferem usar

duas linhas venosas at prximo entrada
do oxigenador ou do reservatrio venoso
e, nesses casos, o Y venoso fica sob o controle do perfusionista.
Quando coexiste a veia cava superior
esquerda, uma terceira cnula venosa deve
ser utilizada para a sua drenagem, exceto
quando se a operao exigir a abertura apenas do corao esquerdo. A drenagem da
veia cava superior esquerda mais facilmente realizada, aps o incio da perfuso
e drenagem parcial do corao.
As cnulas venosas podem ser de vrios tipos e desenhos, construdas de plstico ou com a ponta de metal. O corpo de
muitos tipos de cnulas venosas reforado com uma espiral aramada, para evitar
dobras, que interrompem a drenagem venosa. A ponta multiperfurada, para favorecer a drenagem e evitar o colabamento
do vaso sobre a mesma, em casos de suco acentuada (Fig. 13.7). As cnulas mais
usadas para crianas tem a ponta de metal
ou de plstico rgido, que facilita a sua insero e oferece melhor drenagem nos menores dimetros internos. Cada cnula tem
caractersticas hemodinmicas especiais,
informadas pelos seus fabricantes, para facilitar a sua seleo, de acordo com o flu-

Fig. 13.7. Ilustra os principais tipos de cnulas venosas

em uso na atualidade.

xos previstos e o gradiente mximo aceitvel. A escolha das cnulas venosas, em geral feita baseada no fluxo total de perfuso, considerando que aproximadamente
1/3 do retorno venoso coresponde veia
cava superior e 2/3 corespondem veia
cava inferior. A perfuso com fluxo total
de 3 litros/minuto, corresponde drenagem de 1 litro/minuto pela cnula da veia
cava superior e drenagem de 2 litros/minuto pela cnula da veia cava inferior. A
cnula da veia cava superior deve, portanto, permitir um fluxo de 1 litro/minuto com
o gradiente mximo de 40 a 60 cm de gua
(desnvel do oxigenador), que corresponde aproximadamente 30 a 45 mmHg. A
cnula da veia cava inferior selecionada da
mesma forma. A tabela 13.5 relaciona os dimetros internos das cnulas venosas com
os diferentes fluxos de perfuso, conforme
os dados estabelecidos por Kirklin [5].
A descompresso das cavidades esquerdas requer a introduo de uma cnula
especial que pode ser inserida pela veia
pulmonar superior direita, pela ponta do
ventrculo esquerdo ou pela artria
pulmonar(Fig. 13.8). Algumas tcnicas de

Tabela 13.5. Os fluxos de perfuso, em litros/minuto, esto relacionados aos dimetros indicados para as cnulas
venosas de trs tipos: cnula nica de plstico, duas cnulas de plstico e duas cnulas com ponta de metal.

229

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

cardioplegia tambm requerem o emprego

de cnulas especificamentes construdas
para essa finalidade, dentre as quais um
bom exemplo a cnula para a infuso de
cardioplegia retrgrada atravs o seio
coronrio.
A escolha das cnulas, na prtica diria, facilitada pela consulta uma tabela
que correlaciona os diferentes dimetros
com o peso dos pacientes. A tabela 13.6,
lista os dimetros das cnulas venosas e
arterial, j adequados aos fluxos da perfuso e consagrados pelo uso [15].
Para a drenagem venosa total, as veias

Fig. 13.8. Ilustra as vrias vias de introduo da cnula

de descompresso do ventrculo esquerdo.

230

cava superior e inferior so laadas com fitas

passadas em torniquetes. A derivao total do sangue venoso para o oxigenador
ocorre quando os torniquetes so ajustados s veias canulizadas.
Em crianas, especialmente as de baixo peso, a cnula da veia cava superior pode
obstruir inteiramente o vaso; sua introduo pode causar hipotenso e hipertenso
venosa cerebral. Para obviar este inconveniente a cnula pode ser inserida no trio
direito e reposicionada na veia, aps a entrada em perfuso.

Tabela 13.6. Tamanho das cnulas para a veia cava superior (VCS), veias cava inferior (VCI) e aorta. As cnulas
venosas esto relacionadas em unidades French (Fr) e as
cnulas articas em milmetros. Usar sempre o maior tamanho compatvel com o dimetro dos vasos, quando a
tabela no for adequada.

CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

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