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ARTIGO ARTICLE

Relao entre a cobertura da Estratgia Sade

da Famlia e o diagnstico de sfilis na gestao
e sfilis congnita
Coverage by the Family Health Strategy
and diagnosis of syphilis in pregnancy
and congenital syphilis

Valria Saraceni 1
Anglica Espinosa Miranda

Secretaria Municipal
de Sade e Defesa Civil,
Prefeitura da Cidade do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro,
Brasil.
2 Ncleo de Doenas
Infecciosas, Universidade
Federal do Esprito Santo,
Vitria, Brasil.
1

Correspondncia
V. Saraceni
Superintendncia de
Vigilncia em Sade,
Secretaria Municipal
de Sade e Defesa Civil,
Prefeitura da Cidade do Rio
de Janeiro.
Rua Cupertino Duro 219,
bloco B, apto. 404, Rio de
Janeiro, RJ 22441-030, Brasil.
valsaraceni@gmail.com

Abstract

Introduo

This paper aimed to correlate syphilis in pregnancy and congenital syphilis with coverage
of the Family Health Strategy (FHS), based on
available data in the national health information systems. The syphilis notification estimates
were calculated according to the Sentinel Childbirth Study for 2004 under the Ministry of Health
and the data were obtained from the websites of
the Health Surveillance Secretariat and Healthcare Secretariat, for the year 2008. The ratios between observed and estimated gestational syphilis and congenital syphilis were not statistically
correlated with population coverage by the FHS
(r = -0.28 and r = -0.40, respectively). The FHS is
a privileged area for prenatal care and logically
a source of compulsory notification of syphilis
in pregnancy. By combining diagnosis with adequate treatment of syphilis in pregnant women
and their partners, the FHS becomes a prime instrument for eliminating congenital syphilis in
Brazil. Expanding the FHS coverage and quality
of care are essential for achieving this goal.

A notificao compulsria de uma doena visa

acumular dados suficientes para permitir uma
anlise que leve a intervenes para sua reduo
e/ou de suas consequncias 1. No caso da notificao da sfilis em gestantes, a pretenso clara
a de reduzir a sua incidncia at conseguir a eliminao da sfilis congnita, derivada da transmisso vertical do Treponema pallidum 2. A sfilis
congnita causa de importante morbidade para
a criana e, tambm, de mortalidade perinatal,
especialmente no componente fetal 3, apesar do
baixo custo do tratamento e disponibilidade de
tecnologia leve para sua preveno 4.
A sfilis na gestante tornou-se de notificao
compulsria em 2005 (Portaria MS/SVS n. 33) 5,
sendo a ficha de investigao liberada para digitao no Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN) em 2007. A sfilis congnita adquiriu este status muito tempo antes, em 1986,
e sua ficha de investigao sofreu variaes ao
longo dos anos, a fim de melhorar a deteco e
acompanhar o processo de eliminao assinado
em acordos internacionais pelo Ministrio da
Sade 6,7,8.
A qualidade do preenchimento das fichas de
investigao de agravos de notificao compulsria determinante para o planejamento de intervenes 1. Para a sfilis em gestante, o processo
de investigao se d na ateno primria, uma
vez que esse o cenrio em que o diagnstico

Congenital Syphilis; Pregnancy; Family Health;

Syphilis

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 28(3):490-496, mar, 2012

A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA E O DIAGNSTICO DE SFILIS NA GESTAO

da doena e a assistncia pr-natal se desenvolvem. Portanto, a ateno primria o momento

de ocorrncia da notificao e investigao do
caso. Da mesma forma que o momento em que
o cuidado pr-natal deve agir e evitar o caso de
sfilis congnita 9. A ateno primria se expande
pela Estratgia Sade da Famlia (FHS), preconizada pelo Ministrio da Sade 10. Giovanella et
al. 11 relataram a presena da FHS em 94% dos
municpios brasileiros em 2008, correspondendo a uma cobertura populacional de 48%. Nessa
estratgia se insere a ateno pr-natal, a qual
tem em seus protocolos a triagem da sfilis na
grvida e o consequente tratamento da gestante e de seu parceiro, quando apresentam testes
positivos 9.
O Ministrio da Sade estimou a prevalncia
de sfilis em gestantes no Brasil com o Estudo
Sentinela Parturiente, de 2004 12. As estimativas
foram feitas para o nvel das macrorregies e, a
partir dessas estimativas, a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS)
vem trabalhando com o nmero esperado de casos, aplicando a prevalncia estimada ao nmero de nascidos vivos. O nmero de casos de sfilis
em gestante e o nmero de casos de sfilis congnita so indicadores da Pactuao de Aes
da Vigilncia em Sade (PAVS) e do Pacto pela
Vida, Sade e Gesto (SISPACTO) 13,14. Considerando uma transmisso vertical da sfilis de 25%,
possvel estimar o nmero de casos esperados
de sfilis congnita para cada regio do pas. A
incluso desses dois indicadores nas pactuaes
que envolvem as trs FHSeras do Sistema nico
de Sade (SUS) demonstra claramente a vontade
poltica do Ministrio da Sade em atingir a eliminao da sfilis congnita, ou seja, 0,5 casos de
sfilis congnita por mil nascidos vivos 4.
Partindo-se, ento, da premissa de que a expanso da ateno bsica levar a um aumento
da cobertura pr-natal e, consequentemente, da
cobertura dos exames de triagem no pr-natal,
pretendeu-se com este trabalho investigar a relao entre a cobertura da FHS nas regies brasileiras e a razo de casos de sfilis em gestante
e de sfilis congnita observados entre os casos
estimados, para o ano de 2008.

Metodologia
Os casos observados dos dois agravos em tela
foram obtidos no SINANNET disponvel na Internet, na pgina da SVS/MS, por macrorregio
do Brasil para o ano de 2008. Esse ano foi escolhido pela maior estabilidade dos nmeros
e por ser o ano com dados mais recentes (SVS/
MS; http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/

index.php?saude, acessado em 10/Mai/2011).

O nmero de nascidos vivos foi retirado da pgina do Departamento de Informtica do SUS
(DATASUS; http://www2.datasus.gov.br/
DATASUS/index.php?area=0205&VObj=http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/
cnv/nv, acessado em 10/Mai/2011). Foram calculados os nmeros estimados de casos de sfilis
em gestante e de sfilis congnita por regio brasileira, de acordo com a prevalncia encontrada
no estudo sentinela parturiente 2004 12. Foram
calculadas ento as razes de casos observados
sobre os estimados para os dois agravos. A cobertura de FHS foi obtida na pgina do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade (http://dab.saude.gov.br/histrico_cobertu
ra_sf.php, acessado em 10/Mai/2011), por competncias e por regio para o ms de dezembro
de 2008. Aplicou-se o coeficiente de correlao
de Pearson para verificar a ocorrncia de uma
possvel relao entre a cobertura de FHS e as
razes de casos encontrados entre os estimados
para as duas doenas por macrorregio.
O presente estudo foi realizado com dados
secundrios disponibilizados pelo Ministrio da
Sade na Internet, garantindo o anonimato dos
indivduos, em conformidade com a Resoluo
n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

Resultados
Existem grandes diferenas regionais quanto ao
nmero de nascidos vivos, mas a prevalncia de
sfilis na gestao gira em torno da mdia nacional, que foi estimada em 1,6% 12. A cobertura populacional pela FHS variou bastante entre as regies, sendo mais alta na Regio Nordeste (71%)
e mais baixa na Regio Sudeste (37%). O nmero
de nascidos vivos em 2008, a prevalncia estimada pelo estudo sentinela para sfilis em gestantes
e a cobertura de FHS em dezembro de 2008 por
regio podem ser vistos na Tabela 1.
Os casos observados e estimados de sfilis em
gestante, a razo observada/estimada para esse agravo, os casos encontrados e estimados de
sfilis congnita e a razo observada/estimada
para sfilis congnita por regio esto na Tabela 2. A razo observada/estimada para sfilis na
gestao variou de 0,10 a 0,38, enquanto a razo
observada/estimada de sfilis congnita variou
de 0.41 a 0,66 entre as regies.
A Figura 1 mostra a distribuio da razo
observada/estimada de sfilis em gestante e da
cobertura populacional de FHS para as 5 macrorregies. O coeficiente de correlao de Pearson
resultou em r = -0,28 (p = 0,646), denotando uma
ausncia de associao. A Regio Centro-oeste

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Tabela 1
Nmero de nascidos vivos, prevalncia estimada pelo estudo sentinela para sfilis em gestantes e cobertura da Estratgia
Sade da Famlia (FHS) por macrorregio brasileira, 2008.
Macrorregio

Nascidos vivos

Sfilis na gestao (%)

Cobertura de FHS (%)

Norte

321.998

1,8

47

Nordeste

888.268

1,9

71

Sudeste

1.130.407

1,6

37

Sul

371.497

1,4

48

Centro-Oeste

222.658

1,3

48

Fonte: Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Departamento de Informtica do SUS, 2008); Estudo Sentinela Parturiente de 2004 (Departamento de Ateno Bsica, Ministrio da Sade, 2008).

Tabela 2
Casos observados e estimados e razo observada/estimada para sfilis em gestante, casos observados e estimados de sfilis
congnita e razo observada/estimada para sfilis congnita, por macrorregio brasileira, 2008.
Macrorregio

Sfilis em gestantes

Sfilis congnita

Casos

Casos

Razo

Casos

Casos

Razo

observados

estimados

observada/

observados

estimados

observada/

estimada

estimada

Norte

1.256

5.796

0,22

957

1.449

Nordeste

1.751

16.877

0,10

1.926

4.219

0.46

Sudeste

2.445

18.087

0,14

2.502

4.522

0.55

692

5.201

0,13

535

1.300

0.41

1.109

2.895

0,38

433

724

0.60

Sul
Centro-oeste

0.66

Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2008); Estudo
Sentinela Parturiente de 2004 (Departamento de Ateno Bsica, Ministrio da Sade, 2008).

foi a que apresentou a maior razo observada/

estimada (0,38) para sfilis na gestao, embora
no apresentasse a maior proporo de cobertura de FHS (60%). A Regio Nordeste apresentou a
maior cobertura de FHS (71%), porm com uma
baixa razo observada/estimada (10%). As regies Norte, Sudeste e Sul apresentaram uma razo
observada/estimada para sfilis na gravidez menor do que 0,25 e, tambm, uma baixa cobertura
de FHS, menor do que 50%.
Em relao razo observada/estimada de
sfilis congnita e a cobertura de FHS, a correlao tambm no foi significativa (coeficiente de
correlao de Pearson, r = -0,40, p = 0,507), com
a razo observada/estimada de sfilis congnita
no atingindo 70% na Regio Norte, que foi a regio que apresentou o maior valor (0,66), seguida
da Regio Centro-Oeste (0,60), como pode ser
conferido na Figura 2. Correlacionado as razes
observadas/estimadas de sfilis em gestante e

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sfilis congnita, e partindo do pressuposto que

ambas as deteces se encontravam aqum do
esperado, encontramos um valor do coeficiente
de correlao de Pearson de 0.64.

Discusso
Com base na estimativa derivada de uma metodologia com poder para demonstrar a prevalncia de casos de sfilis em gestante nas macrorregies brasileiras 12, encontrou-se uma razo de
casos observados sobre casos estimados muita
baixa. Da mesma forma, utilizando-se uma taxa
de transmisso vertical de 25% para a sfilis, a razo de casos observados sobre casos estimados
de sfilis congnita tambm ficou aqum do esperado. Vrios estudos no Brasil tm mostrado a
persistncia da sfilis na gravidez e da sfilis congnita 15,16,17,18,19.

A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA E O DIAGNSTICO DE SFILIS NA GESTAO

Figura 1
Distribuio da razo observada/estimada de sfilis em gestante pela cobertura populacional da Estratgia Sade da Famlia
(FHS) por macrorregio brasileira, 2008.

Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2008); Estudo
Sentinela Parturiente de 2004 (Departamento de Ateno Bsica, Ministrio da Sade, 2008).

Figura 2
Distribuio da razo observada/estimada de sfilis congnita pela cobertura populacional da Estratgia Sade da Famlia
(FHS) por macrorregio brasileira, 2008.

Fonte: Sistema Nacional de Agravos de Notificao (Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, 2008);
Estudo Sentinela Parturiente de 2004 (Departamento de Ateno Bsica, Ministrio da Sade, 2008).

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A triagem bem realizada no pr-natal, seguida do tratamento adequado da gestante e

parceiro(s), deveria apontar para uma razo de
casos observados sobre casos estimados de sfilis
na gestao prxima de 1,0, independentemente
da cobertura da FHS, pois sabido que nem todas as aes de assistncia pr-natal so executadas na ateno bsica. Entretanto, optou-se por
utilizar a cobertura de FHS, que se encontra em
expanso, como um proxy do aumento do acesso
ao cuidado (http://dab.saude.gov.br/histrico_
cobertura_sf.php, acessado em 10/Mai/2011).
Na sua pesquisa sobre limites e possibilidades
da ateno primria sade em quatro capitais
brasileiras, Giovanella et al. 11 relataram ser a FHS
a porta de entrada preferencial de acesso sade,
tanto por parte dos gestores, como dos mdicos e
enfermeiros entrevistados.
A razo observada/estimada mais alta encontrada neste estudo no chegou a 0,40 para a
sfilis na gestante. Tal fato imediatamente gera
a inferncia de que, se no foram encontradas
e tratadas todas as gestantes infectadas e seus
parceiros, obviamente ainda sero encontrados
muitos casos de sfilis congnita. Esse foi o cenrio para o ano de 2008, aqui analisado. A razo
mais alta para sfilis congnita, encontrada na
Regio Norte permite imaginar que em funo
das enormes distncias regionais, muitos casos
de sfilis na gestao no sejam diagnosticados,
permitindo a ocorrncia de muitos casos de sfilis congnita 15.
No momento em que a sfilis na gestao for
um agravo controlado e a razo observada/estimada se aproximar de 1,0, teremos, ento, uma
diminuio real do nmero de casos de sfilis
congnita, e a razo para sfilis congnita se aproximar do zero, refletindo a meta de eliminao,
ou seja, uma incidncia menor do que 0,5 casos
por mil nascidos vivos 4. No se pode esquecer
que sempre existir a possibilidade de falha de
tratamento 20 ou da ocorrncia de um caso em
que a gestante no realizou o pr-natal. Cada vez
menos se deve encontrar o nome de uma gestante com sfilis notificada no SINAN repetido
como a me de um caso de sfilis congnita notificado ao mesmo sistema de informao, quando
do relacionamento dessas duas diferentes bases
de dados (sfilis em gestante e sfilis congnita),
como forma de avaliar o que est acontecendo
no nvel municipal, por exemplo. A cada gestante adequadamente tratada, no haver um caso
de sfilis congnita. Assim, a gestante notificada
como caso na base de sfilis em gestante no ir
aparecer como a me de um caso de sfilis congnita na base de sfilis congnita.
Portanto, mais uma vez se demonstra a relevncia do cuidado pr-natal na eliminao da

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sfilis congnita. A FHS tem, em sua concepo,

espaos de integrao e capacitao das equipes
que devem ser aproveitados para a qualificao
do cuidado prestado populao adstrita. O
acesso privilegiado famlia pode facilitar o diagnstico e o tratamento do casal, de acordo com o
protocolo clnico 21. Sem falar de que dispe de
mecanismos de busca ativa de casos e de faltosos por intermdio dos agentes comunitrios de
sade. Outro aspecto importante a comentar a
realizao de pelo menos dois testes de triagem
(VDRL) durante o pr-natal, com a consequente
anotao clara e precisa dos resultados e do tratamento, se a gestante for positiva. Deve-se anotar se a gestante foi tratada, com que esquema,
se foi completado adequadamente, o resultado
do parceiro e o tratamento dele, tudo no carto
da gestante, com o qual ela dar entrada na maternidade. No estudo sentinela parturiente realizado em 2006, apenas 16,9% das parturientes
entrevistadas informaram ter o carto consigo e
os dois testes anotados 22. Essa mais uma ao
que pode ser bem realizada no mbito da FHS.
Contudo, para a eliminao da sfilis congnita
preciso atentar para os vrios componentes da
ao programtica de pr-natal 23, pois um atendimento pr-natal parcialmente implantado na
FHS, em que nem todas as atividades preconizadas em protocolos esto sendo aplicadas, pode
ser um fator negativo para o sucesso. Nesse territrio podem ocorrer mais casos de sfilis congnita do que em outro no qual o pr-natal se
encontra implantado 24.
Na questo da integrao da vigilncia em
sade e assistncia, novamente a FHS se coloca em condio favorvel, j que pode efetuar a
notificao do agravo uma vez feito o diagnstico e o tratamento da gestante e do parceiro 5. A
participao dos agentes comunitrios de sade
e dos agentes de vigilncia em sade nas discusses das equipes da FHS pode incrementar
a identificao de casos de agravos de notificao compulsria em seu territrio e, com isso,
aumentar a cobertura da vigilncia em sade
dentro da FHS.
Precisamos mencionar algumas limitaes
do estudo para que os resultados sejam avaliados
com cautela. Nmero de casos de sfilis na gestao, de sfilis congnita e a cobertura da FHS
so dados secundrios sem validao independente, provenientes da administrao da sade e
passveis de vis de informao. Outra limitao
oriunda do delineamento de um estudo ecolgico, o qual no permite interpretaes diretas
dos resultados no nvel individual. A abordagem
descritiva se limita s anlises univariadas, no
ajustando por diversos fatores de risco e suas
interaes, nem por estrutura espacial de dados

A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA E O DIAGNSTICO DE SFILIS NA GESTAO

o que seria possvel numa abordagem analtica

mais complexa.
Poderia ser argumentado que se utilizou
como fundamento uma informao de base secundria, as notificaes ao SINAN, que poderiam no retratar a realidade. Contudo, por ser
de notificao compulsria, o SINAN a fonte
de dados de maior amplitude para realizar esta
avaliao. E uma vez que os dados foram analisados por macrorregio, a distribuio da possvel
subnotificao se dilui de forma menos heterognea. Por ser mais antiga na lista de notificao
compulsria, a sfilis congnita pode apresentar
uma precedncia em relao sfilis em gestante,
com a primeira apresentando maior cobertura.
Entretanto, pela participao de ambos os agravos nas pactuaes nacionais aqui referidas, que
envolvem prestaes de conta e financiamento

para estados e municpios, de se esperar uma

boa cobertura para os dois.

Resumo

Colaboradores

Este estudo procurou correlacionar as informaes

disponveis em sistemas nacionais de informao em
sade sobre notificaes de sfilis em gestante, sfilis congnita e cobertura populacional da Estratgia
Sade da Famlia (FHS). As estimativas de notificao
foram calculadas de acordo com o Estudo Sentinela
Parturiente de 2004 do Ministrio da Sade e os dados observados foram obtidos na Internet, nas pginas
da Secretaria de Vigilncia em Sade e da Secretaria
de Ateno em Sade, para o ano de 2008. As razes
observadas sobre estimadas para sfilis em gestante e
sfilis congnita e a cobertura populacional da FHS
por macrorregio brasileira no apresentaram correlao (r = -0,28 e r = -0,40, respectivamente). A FHS se
apresenta como local privilegiado para realizao do
pr-natal e, logicamente, fonte da notificao compulsria de sfilis em gestante. Acoplando diagnstico
com o tratamento adequado da sfilis na gestante e no
parceiro, a FHS instrumento primordial para a eliminao da sfilis congnita no Brasil. Expanso da
cobertura e cuidado de qualidade so essenciais para
o alcance da meta.

V. Saraceni contribuiu com a concepo, coleta e anlise dos dados e redao do artigo. A. E. Miranda contribuiu com a concepo, desenho, redao e reviso
do artigo.

Concluso
A anlise dos dados macrorregionais de sfilis
em gestante e de sfilis congnita mostra que
ainda h um longo caminho a percorrer para
a eliminao da sfilis congnita. Ao se acoplar
essa anlise cobertura de FHS, procurou-se
chamar a ateno para a ampliao do cuidado atrelada expanso inevitvel, que tem tudo
para ser o elo que faltava na corrente de eliminao. A FHS se apresenta como o espao privilegiado para o diagnstico precoce da sfilis na
gestante e a consequente eliminao da sfilis
congnita.

Sfilis Congnita; Gravidez; Sade da Famlia; Sfilis

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Recebido em 21/Jun/2011
Verso final reapresentada em 24/Out/2011
Aprovado em 21/Nov/2011