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Terra Filho M, Freitas JP, Nery LE

Captulo
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Doenas asbesto-relacionadas*
Asbestos-related diseases
MRIO TERRA FILHO 1, JEFFERSON BENEDITO PIRES DE FREITAS 2, LUIZ EDUARDO NERY 3

RESUMO
Apresenta-se uma reviso bibliogrfica das doenas asbesto-relacionadas. So discutidos e atualizados os critrios
diagnsticos, as caractersticas radiolgicas, tomogrficas e funcionais das alteraes benignas de pleura, da asbestose,
do cncer de pulmo ocupacional e do mesotelioma maligno de pleura.

Descritores: Doenas ocupacionais; Exposio ambiental; Neoplasias pulmonares; Tuberculose pulmonar/induzido

quimicamente; Silicose; Dixido de slicio; Condies de trabalho; Exposio ocupacional

ABSTRACT
This chapter presents a bibliographic review of asbestos-related diseases. The latest diagnostic, radiological, computed
tomography and lung function aspects of benign pleural disease, asbestosis, occupational lung cancer and mesothelioma
are discussed.

Keywords: Occupational diseases; Environmental exposure; Lung neoplasms; Tuberculosis, pulmonary/chemically induced;
Silicosis; Silicon dioxide; Working conditions; Occupational exposure

INTRODUO

DOENAS PLEURAIS NO MALIGNAS

RELACIONADAS AO ASBESTO

O asbesto, ou amianto, fibra mineral abundante

na natureza, vem sendo utilizado pelo homem desde o incio da civilizao. So fibras que apresentam grande resistncia ao fogo e abraso mecnica e qumica, alm de serem um material isolante
acstico e trmico. Os primeiros relatos cientficos
relacionando a exposio a essas fibras com agravos sade foram publicados no incio do sculo
passado. Os principais comprometimentos pleuropulmonares so: derrame pleural, espessamento
pleural circunscrito ou placas pleurais, espessamento
pleural difuso, atelectasia redonda, asbestose, cncer pulmonar e mesotelioma maligno de pleura.

As reaes pleurais ao asbesto podem se manifestar atravs de espessamentos pleurais circunscritos ou difusos, com ou sem calcificaes,
derrame pleural e atelectasia redonda. Estas alteraes foram inicialmente descritas em 1931,
como espessamento pleural e, em 1942, fez-se
a primeira descrio tpica de espessamento (placa) pleural. (1) No final da dcada de 1940, foi
reconhecida a calcificao pleural bilateral como
efeito da exposio ao asbesto. (2-3) O derrame
pleural secundrio a este tipo de exposio e a
atelectasia redonda foram descritos na dcada
de 1960. (4-5)

* Trabalho realizado na Disciplina de Pneumologia do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo - InCor-HCFMUSP; no Departamento de Medicina Social da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; e na Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal do Estado de So
Paulo - UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil
1. Professor Associado do Departamento de Crdio-Pneumologia, Disciplina de Pneumologia do Instituto do Corao do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - InCor-HCFMUSP. So Paulo (SP) Brasil.
2. Professor Associado Coordenador da rea Temtica em Sade do Trabalhador do Municpio de So Paulo; Professor Instrutor
do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo - So Paulo (SP) Brasil.
3. Professor Adjunto; Chefe da Disciplina de Pneumologia da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal
de So Paulo - UNIFESP - So Paulo (SP) Brasil.
Endereo para correspondncia: Mario Terra Filho. Rua Pintassilgo, 519, apt. 80 - CEP: 04514-032, So Paulo, SP, Brasil.
Tel: 55 11 3069-5695. E-mail: pnemario@incor.usp.br

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Doenas asbesto-relacionadas

Espessamento pleural circunscrito - placas pleurais

Os espessamentos pleurais circunscritos ou
placas pleurais so as mais freqentes manifestaes de exposio ao asbesto e podem ocorrer
aps a inalao de qualquer dos tipos dessas fibras. (6-7) Manifestam-se como reas focais de fibrose irregular, formadas por material hialino na
camada submesotelial da pleura parietal, no nvel das margens costais, diafragma e reas paravertebrais, surgindo primariamente na pleura parietal. Podem tambm estar localizadas na pleura
diafragmtica, pericrdica ou mediastinal. Geralmente, corpos ou fibras de asbesto no so encontrados nas placas pleurais. (3) O tempo de latncia para seu aparecimento em mdia de 30
anos, mas tm sido relatados casos mais rpidos,
com tempo inferior a trs anos, assim como superior a 50 anos. (3)
As placas pleurais so melhor visualizadas nas
metades inferiores das paredes laterais do trax,
em radiografias pstero-anteriores. Em caso de
placas unilaterais, deve-se fazer o diagnstico diferencial com reaes pleurais decorrentes de fraturas de costelas, e doenas inflamatrias e/ou
infecciosas como, por exemplo, a tuberculose.
Quando vistas de frente ( face on ) na radiografia
de trax, elas podem simular pequenos tumores
ou ndulos. Estas anormalidades pleurais necessitam ser diferenciadas de gordura extrapleural
(notadamente em pacientes obesos), o que pode
ser muito difcil contando somente com a radiografia de trax. A tomografia computadorizada
de trax til, principalmente porque revela com
maior preciso a localizao e as caractersticas
de tamanho, espessura e presena de calcificao das placas quando em comparao com a
radiografia simples de trax. Permite tambm fazer a diferenciao entre espessamento, gordura
extrapleural e leses intrapulmonares.(8) Um estudo, (9) no qual 828 ex-trabalhadores expostos ao
asbesto na indstria do fibrocimento foram submetidos realizao da tomografia computadorizada de alta resoluo de trax com cortes finos (TCAR), mostrou que 246 deles eram portadores de placas pleurais. Apesar da boa especificidade da radiografia de trax observada nesse
estudo, a TCAR apresentou um melhor resultado
para o diagnstico de espessamentos pleurais
pequenos e diagnstico diferencial entre o espessamento pleural e gordura extrapleural.

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Espessamento pleural difuso

O espessamento pleural difuso uma doena
da pleura visceral. No especfico da exposio
ao asbesto e pode aparecer como seqela de uma
reao inflamatria relacionada, por exemplo, com
tuberculose, cirurgia torcica, hemotrax decorrente de traumas ou reao a drogas. O mecanismo que provoca essa alterao desconhecido,
mas acredita-se que, na maior parte dos casos,
seja decorrente de um processo inflamatrio da
pleura associado a derrame pleural pelo asbesto.
Em apenas uma parte dos casos comprova-se derrame pleural anterior e, em vrios casos, no existe histria de tais episdios, provavelmente por
serem subclnicos. Possivelmente, em casos em que
no exista histria prvia de um processo inflamatrio da pleura, ele possa ser causado pela confluncia de espessamentos pleurais ou extenso de
uma fibrose parenquimatosa subpleural dentro da
pleura visceral. Em casos mais acentuados, o espessamento pleural difuso pode atingir os espaos
interlobulares, levando a uma diminuio da expansibilidade dos pulmes, mesmo na ausncia de
fibrose pulmonar.(3,7,10)
O espessamento pleural difuso pode ser responsvel pela dispnia de exerccio e episdios
de tosse seca associados a uma significativa restrio da funo pulmonar,(6) podendo acometer
uma ou as duas paredes laterais torcicas.(3) Em
radiografias pstero-anteriores, o espessamento
pleural difuso manifesta-se como uma linha pleural com apagamento do ngulo do seio costofrnico, e a tomografia computadorizada acrescenta
poucas informaes adicionais.
Derrame pleural pelo asbesto
Reconhecido desde o incio da dcada de 1960,
o derrame pleural cuja causa relacionada exposio ao asbesto tem um curso benigno e no
requer tratamento especfico. Deve-se suspeitar de
sua existncia em trabalhadores que tenham sido
expostos ao asbesto por um longo tempo.(4) Geralmente o lquido se apresenta como exsudato,
muitas vezes hemorrgico, com ausncia de malignidade, sendo importante frisar que a presena
de lquido pleural com estas caractersticas em trabalhadores expostos ao asbesto no necessariamente implica em mesotelioma. Amostras de pleura obtidas atravs de bipsia por agulha revelam
processo inflamatrio inespecfico.
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O diagnstico do derrame pleural pelo asbesto

retrospectivo, baseado na histria de exposio e na
excluso de outras causas. geralmente recorrente e
bilateral, freqentemente associado com dor torcica.(6)
Atelectasia redonda
A atelectasia redonda, tambm denominada
sndrome de Bleskovsky's, uma anormalidade
pleuroparenquimatosa induzida pela exposio ao
asbesto, causada por espessamento pleural focal,
com retrao, colapso parcial e torso do pulmo
adjacente. Esta leso tem uma forma arredondada, de 2 a 7 cm com base adjacente pleura e
apresenta como caracterstica um feixe broncovascular direcionado do centro da massa para o
hilo, denominado rabo de cometa". Dificilmente
descrita na radiografia convencional de trax, tem
sido, entretanto, freqentemente relatada com o
advento da tomografia computadorizada e da
TCAR. (3) Embora a leso seja de natureza benigna,
algumas vezes sua imagem radiolgica confundida com neoplasias malignas de pulmo, sendo
que tcnicas radiolgicas especiais, alm da tomografia computadorizada, tm sido propostas na
tentativa de sua diferenciao. (11-13) A atelectasia
redonda geralmente assintomtica.

ASBESTOSE
Asbestose considerada a fibrose intersticial
pulmonar conseqente exposio poeira de asbesto.(14-15) As caractersticas clnicas, radiolgicas
e anatomopatolgicas no so significativamente
distintas para separ-la de outras causas de fibrose
pulmonar, sendo necessrias para estabelecimento
do nexo causal, histria de significativa exposio
poeira de asbesto no passado e/ou deteco de
fibras ou corpos de asbesto (fibra de asbesto revestida com ons frricos) no tecido pulmonar maior
que o descrito na populao geral.(3,15-16)
Do ponto de vista histopatolgico, observamos
comumente fibrose intersticial difusa e bilateral,
predominante nas regies pstero-basais dos lobos inferiores, prxima superfcie pleural. Em sua
evoluo, a fibrose avana para as pores centrais do parnquima. Nas fases mais avanadas,
pode-se observar a formao de faveolamento.
Como estes achados so inespecficos, o diagnstico histolgico de asbestose requer, portanto, a
identificao de fibrose intersticial difusa num
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pulmo bem inflado, distante de regies com leses tumorais ou outras massas e a presena de
dois ou mais corpos de asbesto numa rea de seco de tecido de 1 cm2.(15) Em casos de suspeita
de asbestose, em que no so detectados corpos
de asbesto, o diagnstico diferencial com fibrose
pulmonar idioptica deve ser feito somente pela
contagem de fibras no revestidas no tecido pulmonar, que deve situar-se acima do limite superior da normalidade obtido em estudos controles.
Com relao epidemiologia, a asbestose tem
sido relacionada magnitude e durao da exposio ao asbesto. Quanto maior o tempo e a intensidade da exposio, maiores so as possibilidades
de ocorrncia e a gravidade da doena. Embora
trabalhos das dcadas de 1920 e 1930 faam referncia ao tempo de latncia de cinco anos para o
aparecimento da doena, os estudos das ltimas
dcadas tm referido perodos de latncia de quinze anos ou mais para ocorrncia de asbestose.(3)
Com as medidas atuais de controle ocupacional,
longos perodos de latncia (30 a 40 anos) e menores alteraes pulmonares so esperados.(3,17)
Na avaliao clnica, a dispnia o sintoma predominante e o sinal de exame fsico mais descrito
so estertores crepitantes nas bases pulmonares.
Outros sintomas como tosse e expectorao so
provavelmente relacionados s doenas associadas
das vias areas. Dor torcica e baqueteamento digital so sintomas inespecficos(17) e de ocorrncia
rara em nosso meio. Em um estudo realizado pelo
nosso grupo,(18) a avaliao clnica de pacientes com
asbestose provenientes da indstria do fibrocimento e da minerao mostrou que dispnia foi o sintoma mais referido e, dependendo da escala de dispnia utilizada, sua ocorrncia variou de 31% (Escala de Mahler) a 72% (Escala do Medical Research
Council - MRC). A maioria dos casos referia dispnia
de leve a moderada intensidade. Estertores crepitantes foram raramente observados nestes pacientes.
A avaliao radiolgica realizada utilizandose a radiografia de trax e a TCAR. A radiografia de
trax, realizada e classificada segundo as recomendaes da Organizao Internacional do Trabalho
de 1980, ainda o instrumento mais aceito para a
investigao epidemiolgica de populaes com
histria de exposio ocupacional a poeiras. A presena de pequenas opacidades irregulares (s,t,u),
com profuso de grau 1 ou maior, visualizadas nos
dois teros inferiores dos pulmes, compatvel

Doenas asbesto-relacionadas

com o comprometimento pulmonar. Nos estgios

mais avanados notamos acentuao do infiltrado intersticial, culminando no faveolamento ou
honeycombing, associado a distoro significativa
do parnquima. Embora estas alteraes no sejam exclusivas da asbestose, quando associadas
a placas pleurais o diagnstico de asbestose tem
que ser considerado como de alta probabilidade,
desde que comprovada a real exposio.(3,15-17) Nos
ltimos anos, tem sido utilizada com maior freqncia a tomografia computadorizada, principalmente
a TCAR, no diagnstico das alteraes pleuropulmonares associadas ao asbesto.(19)
Embora a baixa disponibilidade e o custo elevado ainda limitem o uso da TCAR, seu emprego na
avaliao clnica est se tornando imperativo, sendo ela hoje praticamente indispensvel na deteco das imagens intersticiais iniciais, no diagnstico das anormalidades pleurais e na investigao de
provveis neoplasias de pleura e pulmo.
A TCAR deve ser obrigatoriamente realizada em
decbito ventral, sendo identificados na asbestose: espessamento dos septos interlobulares, bandas que se estendem da pleura ao parnquima,
pontos e linhas subpleurais e, nos estgios mais
avanados, anormalidades csticas tipo faveolamento e bronquiolectasias de trao (sinais de alta
predio de fibrose intersticial). Estas alteraes
so habitualmente localizadas nas regies perifricas e posteriores dos lobos inferiores.(15,19-20) Vrios trabalhos, inclusive em nosso meio,(21) tm
constatado a maior sensibilidade da TCAR em relao radiografia de trax na identificao das
alteraes intersticiais. Por outro lado, num nmero expressivo de indivduos com alteraes radiolgicas (1/0 ou mais), a TCAR no mostrou comprometimento intersticial pulmonar, o que mostra
tambm a maior especificidade deste exame.
Na anlise da funo pulmonar, distrbio ventilatrio restritivo tem sido descrito como caracterstico da asbestose, e distrbio ventilatrio obstrutivo
de pequenas vias areas sugerido como anormalidade funcional precoce. Entretanto, esta ltima uma
alterao inespecfica e mais comumente atribuda
ao tabagismo. Reduo de capacidade de difuso
pulmonar e hipoxemia arterial desencadeada por esforo fsico so tambm identificadas, podendo ocorrer mesmo nas fases iniciais da doena.(3,17,22)
No estudo supracitado,(21) em que foram avaliadas mais de 4.000 espirometrias em trabalhadores

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e ex-trabalhadores expostos ao asbesto na minerao de crisotila, por volta de 20% delas estavam
alteradas, e distrbio ventilatrio obstrutivo foi observado em 80% dos casos. Especificamente, nos
pacientes com asbestose, das 33 espirometrias analisveis (2 pacientes no colaboraram na realizao
dos testes), distrbio ventilatrio restritivo foi observado em 9% e obstrutivo em 21% dos casos. Da
mesma forma, alteraes difusionais e hipoxemia
ao exerccio foram encontradas em menos de 10%
dos pacientes com asbestose estudados (n = 28).(15)
Estes dados refletem caractersticas clnicas e funcionais distintas das referidas em outros estudos. Desde
a observao original de Murray, em 1907, tm sido
descritas mudanas progressivas na ocorrncia e
gravidade das alteraes funcionais ventilatrias e
de trocas gasosas. Diferenas na exposio cumulativa, tipo de fibra utilizada e nos cuidados de proteo no ambiente de trabalho so os fatores que mais
provavelmente contriburam para a mudana das caractersticas da asbestose identificada atualmente,
quando em comparao com os casos descritos na
primeira metade do sculo passado.(3,15-16,21-22)

CNCER DE PULMO
O adenocarcinoma de pulmo considerado
por alguns como o tipo histolgico mais comum
de cncer relacionado ao asbesto. Entretanto, em
uma meta-anlise(23) de mltiplos estudos realizados na literatura mdica recente concluiu-se que
os quatro grandes tipos histolgicos (carcinoma
epidermide, carcinoma de pequenas clulas, carcinoma de grandes clulas e adenocarcinoma)
ocorrem nos indivduos expostos na mesma proporo que nos grupos controles.
O risco de cncer nesta populao pelo menos dez vezes maior que no grupo controle,(24) e 50
vezes superior se, alm de exposto ao asbesto, o
indivduo for fumante.
No existe nenhuma preferncia quanto localizao da neoplasia, central ou perifrica, em lobos
superiores ou inferiores, quando comparamos populaes de expostos ao asbesto ou no. Entretanto, no podemos deixar de registrar um trabalho(25)
de 1993 que identificou 108 trabalhadores expostos
ao asbesto portadores de cncer de pulmo localizados preferencialmente em lobos inferiores, independentemente da presena de asbestose.
Atualmente existe grande controvrsia se o risco
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de cncer de pulmo aumentado em trabalhadores

expostos ao amianto, independentemente da presena de asbestose. A literatura mdica farta em
trabalhos que apontam a necessidade do encontro
de asbestose para que possamos atribuir exposio ocupacional o risco aumentado de neoplasia de
pulmo. Por outro lado, existem pesquisas bem consistentes que concluem que a exposio ao asbesto,
baseada nas histrias clnica e ocupacional, suficiente para tal assertiva. Devemos considerar, entretanto, que a maioria destes trabalhos estudou os
expostos em bases clnicas, ocupacionais e radiologia torcica convencional (ILO-1980).(26) Desde 1989,
quando um estudo(27) demonstrou que de 169 trabalhadores expostos ao amianto com radiografia de
trax normal, a TCAR apontou alteraes sugestivas
de asbestose em 57 deles (34%), ficou evidente que,
em termos de pesquisa, o estudo populacional com
a utilizao de propedutica armada utilizando apenas a radiologia convencional insuficiente para a
identificao de casos de asbestose.
Com base nos conhecimentos atuais, podemos
considerar que so necessrias altas exposies cumulativas ao asbesto (> 25 fibras/ano), e um intervalo de tempo de pelo menos dez anos da primeira exposio para que possamos atribuir o cncer pulmonar a esta fibra. (15) A presena de asbestose um indicador de alta exposio e pode ser
considerada um risco adicional quando comparada
com a exposio apenas. A contagem e a identificao dos tipos de fibras encontradas no pulmo
podem contribuir de maneira importante para o
estabelecimento do vnculo causal.
A avaliao clnica, o diagnstico e o tratamento
do cncer pulmonar ocupacional so realizados da
maneira tradicional. Devemos considerar, entretanto,
que o risco de ocorrncia de neoplasias malignas
no grupo de indivduos expostos ao amianto
muito maior, de tal maneira que, diante de anormalidades clnicas e/ou radiolgicas, devemos fazer
uma explorao extensa e cuidadosa, freqentemente
com a utilizao de mtodos invasivos.
Uma particularidade do grupo de expostos ao
asbesto a maior prevalncia de atelectasia redonda, caracterizadas radiologicamente como opacidades, ndulos ou massas junto pleura, e que
muitas vezes no pode ser diferenciada de neoplasias malignas, mesmo com a utilizao de tomografias pulmonares. Aqui no Brasil, o Grupo Interinstitucional de Estudo do Amianto tem utilizaJ Bras Pneumol. 2006; 32(Supl 1):S48-S53

do com bons resultados, na caracterizao de atelectasia redonda, a tomografia por emisso de psitrons (PET-SCAN), reduzindo de maneira acentuada as indicaes de bipsia pulmonar.(12)

MESOTELIOMA
O mesotelioma maligno um tumor raro que
pode acometer a pleura e que, na grande maioria
dos casos, est relacionado com a exposio ao
asbesto. Dentre os tipos de fibras relacionadas ao
desenvolvimento desta neoplasia destacam-se os
anfiblios (crocidolita, amosita, tremolita). A crisotila tem uma importncia menor na gnese desta doena. Outro ponto de destaque o longo
perodo de latncia, 30 a 40 anos, entre a exposio e o aparecimento do mesotelioma.
A histria clnica, o exame fsico e as alteraes radiolgicas e tomogrficas sugerem o diagnstico. A principal caracterstica do quadro clnico a dor, acompanhada nos casos avanados
de perda de peso e dispnia. O derrame pleural
comum e recidivante. A manifestao radiolgica
mais freqente uma imagem polilobulada e bocelada, abrangendo principalmente a regio axilar. A tomografia computadorizada evidencia, nos
casos mais caractersticos, espessamento pleural
com bordo interno irregular, por vezes nodular e
circunferencial (encarceramento pulmonar).(3,15)
Grandes fragmentos pleurais, obtidos por toracoscopia ou bipsia a cu aberto, so necessrios
para o estabelecimento do diagnstico de certeza.
Infelizmente fragmentos pleurais obtidos atravs de
agulhas geralmente so insuficientes para se reconhecer o mesotelioma. A diferenciao com relao
ao adenocarcinoma em certos casos bastante complexa, dificultando muito o reconhecimento desta
neoplasia. Atualmente em grande nmero de casos
necessria a utilizao de diversos marcadores
imunohistoqumicos para que se possa firmar um
diagnstico de certeza.(28) O tratamento na maioria
dos casos paliativo e feito com o propsito de
controle da dor e o prognstico reservado.

PROGNSTICO E SEGUIMENTO DAS

DOENAS RELACIONADAS AO ASBESTO
No Brasil existe um grande estudo que avaliou
trabalhadores da indstria do fibrocimento,(29) entretanto no existe at o momento qualquer estudo

Doenas asbesto-relacionadas

epidemiolgico prospectivo que tenha acompanhado trabalhadores e ex-trabalhadores com doenas

asbesto relacionadas. Em outros pases, estudos
apontam que cerca de 20% dos casos de asbestose
apresentam progresso da doena.(3,17) Exposio
cumulativa, tipo de fibra utilizada e susceptibilidade individual so fatores determinantes do maior
risco de surgimento e progresso de doena.
No que diz respeito ao seguimento dos trabalhadores expostos, mas sem anormalidades pleuropulmonares, recomendamos avaliao clnica,
radiolgica e espiromtrica anual. Naqueles com
alta exposio cumulativa, principalmente se com
incio anterior a 1980, ou naqueles que trabalharam com anfiblios, indicamos, alm do controle
descrito, avaliao inicial e seguimento por TCAR.

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