INSTRUMENTAO NA MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL: ASPECTOS

HISTRICOS, CONCEITUAIS E FONTES DE ERRO

BLOOD PRESSURE MEASUREMENT INSTRUMENTATION: HISTORICAL

ASPECTS, CONCEPTS AND SOURCE OF ERRORS

Thelma Leite de Araujo *

Edna A. Moura Arcuri **
Edi Martins ***

ARAJO, T.L.; A R C U R I , E.A.M.; M A R T I N S , E. Instrumentao na m e d i d a da pressflo arterial: aspectos histricos: conceituais e

fontes de erro. Rev. Esc. E n f . U S P , v.32, n . l , p.33-41, abr. 1998.

RESUMO
A medida indireta da presso arterial um dos procedimentos
mais executados pelos enfermeiros de todo o mundo,
segundo o Conselho Internacional de Enfermeiras. O trabalho discute os principais aspectos polmicos do instrumental
utilizado para a medida indireta da presso arterial que so causa significativa
de erros de medida, a partir da
anlise da literatura e das recomendaes da American Heart
Association.
UNITERMOS: Pressflo arterial. Aparelhos de medida da presso arterial. Preciso na medida da presso arterial.
ABSTRACT
According to the International Council of Nurses the measurement of blood pressure is the procedure most performed
by nurses in all the world. The aim of this study is to analyse the polemical aspects of instruments used in blood
pressure
measurement.
Considering
the analyses
of the literature
and the American
Heart
Association
Recommendations,
the main source of errors when measuring blood pressure are discussed.
UNITERMS: Blood pressure measurement. Instrumentation. Historical aspects. Concepts

1 INTRODUO
S e g u n d o o C o n s e l h o I n t e r n a c i o n a l de
Enfermeiras, a mensurao da presso arterial (PA)
o procedimento mais realizado por enfermeiras de
t o d a s as p a r t e s do m u n d o , em s i t u a e s de
assistncia primria, secundria ou terciria, nos
domiclios, hospitais, unidades sanitrias, UTIs,
recuperaes anestsicas e cirrgicas.
0 fato de a PA representar o produto do dbito
cardaco e da resistncia dos vasos perifricos, faz
com que seja um dos mais importantes parmetros
de avaliao do sistema cardiovascular, pois retrata
as condies funcionais do sistema circulatrio e
consequentemente a garantia do aporte de oxignio

s diferentes demandas do organismo, o que deve

resultar em indubitvel preciso na sua mensurao.
Esta necessidade de preciso vem se apresentando
como um grande desafio desde a primeira medida
da presso arterial realizada pelo reverendo Stephen
Hales, em 1733, at os dias atuais. Este desafio
caracterizado pelas tentativas de diminuir os erros
introduzidos durante a medida pelo observador
(pessoa que registra a PA, geralmente enfermeira e
mdico), pelo prprio cliente (sobretudo quando no
preparado pelo profissional que realiza a medida) e
pelo instrumental utilizado.
A i n v e s t i g a o n o c a m p o da e s f i g m o m a -

Enfermeira. Docente D o u t o r na Universidade Federal do Cear

Enfermeira. Professor Titular. Responsvel pelo Laboratrio de E s f i g m o m a n o m e t r i a e H i p e r t e n s o da E E U S P .
*" Enfermeira.Licenciada e m Enfermagem. Bolsista de Aperfeioamento e m Pesquisa p e l o C N P q

n o m e t r i a v e m m o s t r a n d o que o e n f e r m e i r o o
elemento da equipe de sade mais indicado para
e x e c u t a r a m e d i d a da P A , r a z o p o r q u e e s t e
profissional v e m s e n d o c i t a d o nas d e s c r i e s de
mtodos de pesquisa, onde c o m u m encontrar a
frase: "os dados foram c o l h i d o s p o r enfermeiras
especializadas". O destaque do e n f e r m e i r o c o m o
e l e m e n t o que c a u s a m e n o r r e a o de alerta no
cliente fundamentado nos estudos realizados por
Maneia e colaboradores ( M A N C I A et al., 1987), que
constataram em pacientes internados o aumento
sbito da presso arterial provocado pela entrada
do mdico na.enfermaria, aumento este bem maior
do que aquele provocado pelo enfermeiro. Em relao
ao fenmeno de alerta, R A F T E R Y (1991)assim se
coloca: "a tcnica indireta pode se tornar ainda mais
imprecisa devido a reao de alerta, nitidamente
descrita por P I C K E R I N G et al. (1988), qual dada
hoje uma v a r i e d a d e de n o m e s c o m o "white oat
hypertension". De fato a pseudo-hipertenso durante
a medida casual em consultrios mdicos, clnicas e
enfermarias, em a l g u n s clientes ou pacientes,
fenmeno conhecido h dcadas, porm coube aos
italianos a melhor demonstrao do fato, quando
registraram intrarterialmente em enfermarias as
alteraes relacionadas ao alerta, o que contribuiu
para aumentar as discusses sobre a vulnerabilidade
da medida casual, poucos anos aps ter decorrido a
primeira reunio cientfica sobre a m o n i t o r a o
ambulatorial ( M A N C I A ; Z A N C H E T T I , 1985;
MANCIA et al., 1987).
A necessidade de a enfermeira detectar dados
hemodinmicos precisamente c interpret-los com
segurana p o r t a n t o indiscutvel, o que requer
slido conhecimento terico e prtico no campo da
e s f i g m o m a n o m e t r i a ( s p h y g m o = p u l s o ) , a fim de
garantir a tomada de deciso e e n c a m i n h a m e n t o
corretos. O que temos observado, no entanto, que
a medida da PA v e m sendo h anos considerada um
procedimento corriqueiro, no ocorrendo programas
de educao continuada que evidenciem preocupao
com os aspectos tericos e princpios cientficos que
embasam o p r o c e d i m e n t o p r e c i s o e c o n s e q u e n t e
tomada de deciso e e n c a m i n h a m e n t o correto. A
d e s p e i t o do d e s e n v o l v i m e n t o t e c n o l g i c o e das
pesquisas no assunto, pouco v e m sendo acrescentado
ao conhecimento adquirido nos cursos de graduao,
que j b e m p r e c r i o , c o n s i d e r a n d o que a
hipertenso um dos principais fatores de risco para
molstias c a r d i o v a s c u l a r e s , um dos mais
importantes
agravantes
no
perfil
de
morbimortalidade em todas as regies do mundo e
que a avaliao precisa da P A um dos parmetros
essenciais para a deteco precoce da hipertenso.
Problemas relacionados s fontes de erros na
m e d i d a da p r e s s o a r t e r i a l j h a v i a m s i d o
enfatizados em p u b l i c a e s e s p e c f i c a s na rea

assistencial da hipertenso (ARCURI, 1993); com

respeito

educao
no
campo
da
e s f i g m o m a n o m e t r i a , a a u t o r a o b s e r v o u um
d e s c o n h e c i m e n t o p r e o c u p a n t e por parte dos
profissionais da rea da sade (ARCURI, 1989). Tal
falha foi mais r e c e n t e m e n t e c o n f i r m a d a por
A R A U J O (1994), que constatou importante lacuna
no c o n h e c i m e n t o referente a medida indireta da
presso arterial, entre enfermeiros atuantes na rea
de c a r d i o l o g i a . N e s t e t r a b a l h o apresentada a
reviso da literatura concernente ao instrumental
usado na esfigmomanometria e erros que podem ser
introduzidos
pelos
esfigmomanmetros e
estetoscpios.

2 OBJETIVO
Identificar na literatura os principais aspectos
polmicos relacionados ao instrumental utilizado
p a r a a m e d i d a da p r e s s o a r t e r i a l , os q u a i s
c o n s t i t u e m f o n t e s de e r r o s que r e s u l t a m em
i m p r e c i s o , p a r t i n d o - s e da p r e m i s s a de que a
preciso dos estetoscpios e esfigmomanmetros
fator f u n d a m e n t a l p a r a a correta a v a l i a o da
presso arterial.

MTODO

O m t o d o foi b a s e a d o na a n l i s e d a s
publicaes pertinentes ao assunto, tendo como fonte
o acervo do Laboratrio de Esfigmomanometria e
Hipertenso da EEUSP, os peridicos especializados,
o livro de Parati e Pomidossi, as publicaes da
A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n e da B r i t i s h
Hypertension Society, alm do livro comemorativo
dos Cem A n o s de M e d i d a da P r e s s o Arterial,
recentemente lanado em Glasgow no Congresso da
Sociedade Internacional de Hipertenso (A Century
of Arterial Hypertension 1896-1996 by POSTELVINAY, 1996). Ressalta-se que as autoras optaram
por citar diversos trabalhos clssicos que deram
origem a conceitos considerados ainda hoje atuais.

4 APRESENTAO DOS RESULTADOS

Optamos por apresent-los segundo os tpicos
mais destacveis na literatura, iniciando-se pelos
aspectos histricos.

Aspectos histricos da medida da presso

arterial

i n t e r e s s a n t e o b s e r v a r que os primeiros
estudos experimentais fisiolgicos sobre a medida
da presso arterial no foram relativos aos mtodos

indiretos ou no invasivos, e sim verificao direta

(mtodo i n v a s i v o ) , uma v e z que o e x p e r i m e n t o
descrito na literatura foi realizado em 1733, pelo
reverendo Stephen Hales, que desejando visualizar
as oscilaes do sangue, introduziu um tubo de vidro
na cartida de uma jumenta e verificou que a coluna
de sangue subia at 290 cm, oscilando conforme os
batimentos c a r d a c o s do animal (PARATI;
POMIDOSSI, 1988).
No l i v r o c o m e m o r a t i v o do c e n t e n r i o da
medida da presso arterial, POSTEL-VINAY (1996)
afirma que enquanto uns reconhecem o trabalho de
Hales como o ponto inicial ao desenvolvimento da
hipertenso, outros argumentam que o marco
referencial foi o conceito emitido na primeira dcada
do sculo XX, destacando a presso arterial alta
c o m o fator de r i s c o . N a o b r a B l o o d P r e s s u r e
Measurement (O'BRIEN; O ' M A L L E Y , 1991),
e n t r e t a n t o , n o c a p t u l o d e d i c a d o h i s t r i a da
medida, escrito por O'BRIEN; FITZGERALD (1991),
so citadas as antigas prticas egpcias referentes
s pulsaes sangneas, como o papiro de Ebers,
escrito em 1500 D.C., assim como destacado o
estudo sobre circulao de William Harvey em 1628
e a obra de M A R E Y (Blood circulation in health and
disease), publicado em 1881, contendo 750 pginas
e 360 figuras.
Aps Hales seguiram-se outros experimentos
igualmente invasivos, at que em 1834, o mdico
francs J. H r i s s o n e o e n g e n h e i r o P. G e r n i e r
criaram um i n s t r u m e n t o
que p e r m i t i u
a
quantificao do pulso arterial sem necessidade de
puno e em 1860 McCarey introduziu na prtica
clnica o seu esfigmgrafo (sistema c o m p l e x o de
alavancas que permitia um registro grfico do pulso),
o que foi considerado um avano tecnolgico porm
com p e q u e n a a p l i c a o prtica d e v i d o sua
complexidade.
O fato de o ano de 1996 representar um sculo
de hipertenso e no apenas da medida da presso
arterial, reside na contribuio de Riva Rocei, que
introduziu em 1896 um novo esfigmomanmetro
(nuovo s f i g m o m a n o m e t r o ) p a r a as v e r i f i c a e s
indiretas, utilizando para a determinao da presso
arterial o a c o m p a n h a m e n t o do p u l s o d u r a n t e a
c o m p r e s s o da a r t r i a , r e g i s t r a n d o o s e u
desaparecimento e o seu posterior reaparecimento,
quando se dava a descompresso. Em 1905 o mdico
russo Nicolas Sergievic Korotkoff demonstrou que o
pulso pode ser "auscultado" em vez de "palpado",
d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o da m e d i d a . A s s i m , a
combinao do esfigmomanmetro de Riva Rocei, que
o c l u i a a a r t r i a , c o m a a u s c u l t a d o s s o n s de
Korotkoff, o r i g i n a d o s pela p e r t u r b a o do fluxo
sangneo, deu origem ao mtodo auscultatrio da
medida da presso arterial indireta. Esta a razo
pela qual o mtodo indireto tambm conhecido

c o m o " M t o d o de K o r o t k o f f " o u " M t o d o

auscultatrio". No perodo compreendido entre os
estudos de Riva Rocei em 1896 e de Korotkoff em
1905, importante contribuio foi oferecida por Von
Recklinghausen, que demonstrou em 1901 que os
manguitos utilizados por Riva Rocei, com 4,5 cm de
largura, eram muito estreitos para o homem adulto
e causavam leituras erroneamente altas.
Os estudos citados deram origem a um grande
avano na rea, que culminou com o aperfeioamento
dos manguitos na dcada de 30, quando Hamilton e
colaboradores os tornaram com maior frequncia de
resposta, como ainda se conservam nos dias atuais
(HAMILTON et al. , 1934).
A necessidade de tornar o mtodo no invasivo
a u s c u l t a t r i o m a i s f i d e d i g n o e s e g u r o , levou
f o r m a o de g r u p o s d e e s p e c i a l i s t a s n o r t e
americanos e europeus para a elaborao de normas
e padres sobre o procedimento da leitura da presso
arterial, sendo que a primeira publicao
(AMERICAN H E A R T ASSOCIATION AND THE
C A R D I A C S O C I E T Y OF G R E A T B R I T A I N A N D
I R E L A N D , 1939) c o n t o u c o m a p a r t i c i p a o de
renomados estudiosos europeus e norte americanos
da poca e abordou tpicos relativos padronizao
do instrumental, p o s i o do cliente e mtodo de
adaptao do manguito. O trabalho do comit de
especialistas constituiu um dos clssicos na matria
e ficou conhecido como "Recomendaes da American
Heart Association".
As recomendaes publicadas em 1939 foram
r e v i s a d a s n o s E s t a d o s U n i d o s e na Europa nas
dcadas seguintes com base no conhecimento
disponvel e conceitos sedimentados ao longo dos
anos, referentes s p o s s v e i s fontes de erros na
m e d i d a da p r e s s o a r t e r i a l , r e l a c i o n a d a s ao
o b s e r v a d o s ( p e s s o a q u e r e g i s t r a a p r e s s o ) , ao
prprio cliente e ao instrumental. Destaca-se,
e n t r e t a n t o , que apesar do grande esforo
empreendido pelos especialistas no sentido de tornar
a medida mais precisa, a vulnerabilidade existente
na mensurao foi assumida por diversos autores.
Raftery apud 0 ' B R I E N ; 0 ' M A L L E Y (1991), inicia
o captulo "Aspectos tericos da medida da presso
arterial" com a famosa frase de Sir George Pickering:
"Os assuntos
discutidos neste captulo "Measurement of blood pressure
in m a n
(PICKERING et al., 1954) - deixam o leitor com a
sensao de humilde casta. Os mtodos que usamos
para estimar a presso sangnea so obviamente
de limitada preciso, e os valores que procuramos
registrar, presso sistlica e diastlica , tm por si
s uma qualidade ilusria".
Chegando a histria at nossos dias, a grande
novidade foi o desenvolvimento de manmetros para
registros contnuos ou intermitentes, possibilitando
conhecer melhor os nveis diurnos e noturnos da

presso arterial (MANCIA, 1983) e as reaes de

alerta diante do mdico (MANCIA et al., 1987).

Erros causados por

inadequada

instrumentao

Instrumental:caractersticas,vantagens,desvantagens
e fontes de erros
Esfigmomanmetros

Aps o aperfeioamento dos manmetros por

H a m i l t o n e c o l a b o r a d o r e s n a d c a d a d e 30
( H A M I L T O N et al., 1 9 3 4 ) , t o r n a n d o - o s m a i s
s e n s v e i s , os i n s t r u m e n t o s t r a d i c i o n a i s p a r a a
medida, manmetros anerides ou de mercrio, no
sofreram grandes modificaes at os dias atuais.
A s s i m , as m u d a n a s
que ocorreram
nos
esfigmomanemtros nas dcadas seguintes, com base
em e s t u d o s r e a l i z a d o s , s o
grandemente
r e l a c i o n a d a s ao d e s e n v o l v i m e n t o dos a p a r e l h o s
eletrnicos e influncia das dimenses da cmara
de borracha inserida no manguito. Na prtica clnica
prevalecem os manmetros de mercrio e anerides
em todo o mundo, com indicao de monitoragem
da p r e s s o a r t e r t i a l e m s i t u a e s de d i f c i l
d i a g n s t i c o d e v i d o m a i o r l a b i l i d a d e da p r e s s o
arterial.
Manmetros de mercrio

A p e s a r de t o d o o d e s e n v o l v i m e n t o d o s
instrumentos de alta preciso, os manmetros de
mercrio c o n t i n u a m s e n d o c o n s i d e r a d o s os mais
f i d e d i g n o s em q u a l q u e r c o m p a r a o r e a l i z a d a
experimentalmente c o m os demais instrumentos
( V O O R D S et al., 1982; B A R K E R et al., 1984;
FOWLER et al., 1991).
Os erros p r o v o c a d o s p e l o s m a n m e t r o s de
m e r c r i o mais d i s c u t i d o s na l i t e r a t u r a d i z e m
respeito prpria conservao do aparelho, j que a
entrada de ar na coluna mercrio pode alterar a
medida, assim como o vazamento do metal (SHAW
et al., 1979). Sinais de o x i d a o no m e r c r i o e
partculas de sujeira so tambm citados no mesmo
m a t e r i a l da A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n
( K I R K E N D A L L et al., 1 9 8 0 ) . O u t r o a s p e c t o
destacado a necessidade de conservao do menisco
da coluna de mercrio sempre n o ponto zero, o que
indica que a quantidade de mercrio no reservatrio
e s t c o m p l e t a . C O N C E I O et al. ( 1 9 7 6 )
constataram
que
cerca
de
50,0%
dos
e s f i g m o m a n m e t r o s de u m h o s p i t a l de e n s i n o
apresentavam problemas de manuteno, sobretudo
de regulagem das vlvulas, interferindo na preciso
da medida. n d i c e s s e m e l h a n t e s r e l a c i o n a d o s
quantidade de aparelhos descalibrados v e m sendo
encontrados em hospitais de ensino de outros pases,
p r o b l e m a i d e n t i f i c a d o t a m b m n o B r a s i l e at
divulgado pela imprensa.

Analisando a literatura possvel afirmar que

a maioria dos estudos constataram impreciso em
cerca
de
um
tero
at
metade
dos
esfigmomanmetros anerides, enquanto o ndice
menor nos de mercrio (FISHER, 1978; BOWMAN,
1981).
Ante a preciso indiscutvel do manmetro de
mercrio, a razo de sua substituio na clnica pelos
anerides est relacionada sobretudo ao seu menor
tamanho e maior praticidade, o que vem resultando
na t e n t a t i v a d o s f a b r i c a n t e s de d i m i n u i r as
dimenses do manmetro de mercrio.
Manmetros

anerides

Os manmetros anerides tm como princpio

a aplicao da presso em um anel de metal, que,
por intermdio de alavancas, transmite a presso
para uma agulha (ponteiro), a qual indica o valor
da p r e s s o n a e s c a l a g r a d u a d a . C o m o e s s e s
m a n m e t r o s s o m e n o s p r e c i s o s , p o r m mais
utilizados na prtica clnica, convencionou-se testlos contra o manmetro de mercrio por meio de uma
conexo de metal ou vidro, em Y. Esse procedimento
possibilita evitar que os manmetros sejam retirados
das unidades para o setor de manuteno, o que
infelizmente pouco conhecido pela enfermeiras do
pas, que no utilizam tal recurso. O cuidado maior
no manuseio desses tipos de manmetros evitar
queda e garantir que o ponteiro esteja sempre no
ponto zero da escala graduada, no incio de qualquer
medida. Os comits internacionais de especialistas
na rea, recomendam a utilizao de aparelhos de
coluna de mercrio ou manmetros anerides em
b o a s c o n d i e s , c a l i b r a d o s a n u a l m e n t e ou
semestralmente, e, com maior frequncia, quando
defeitos so detectados. O Comit Britnico
manifestou preferncia pelo aparelho com coluna de
mercrio (AMERICAN HEART ASSOCIATION
A N D T H E C A R D I A C S O C I E T Y OF G R E A T
BRITAIN A N D IRELAND, 1939; F O W L E R et a l ,
1991), sendo descritas as condies consideradas
ideais para o funcionamento dos aparelhos e para a
calibrao do manmetro aneride.
O teste da calibrao do manmetro aneride
contra o de mercrio feito da seguinte maneira:
utiliza-se um intermedirio de vidro ou metal em
f o r m a de Y p a r a u n i r as d u a s c o n e x e s d o s
manmetros; fecha-se a vlvula de controle de ar e
infla-se at 250 m m H g , i n i c i a n d o em seguida a
deflao, parando a cada 5 segundos para checar os
valores registrados entre os manmetros. Os nveis
devem ser os mesmos em ambos os instrumentos
(CORNS, 1976). Utilizando este mtodo, ou seja,
manmetro aneride contra manmetro de mercrio
FISHER (1978) constatou que diferenas entre os
dois instrumentos (+ 3 m m H g ) eram mais comuns
nos nveis mais altos, chegando a atingir 34,0% dos

aparelhos 240 mmHg. Na experincia realizada

durante
3
anos
no
Laboratrio
de
Esfigmomanometria e Hipertenso da EEUSP, os
dados obtidos na comparao do aneride Tycos com
o de mercrio so semelhantes aos observados no
Laboratrio Cardiovascular da U n i v e r s i d a d e de
Oxford, sendo a correlao fortssima no tero mdio
da coluna de mercrio, constatando-se porm 2 a 4
mmHg de diferena nos teros inferior e superior
da coluna. Sabe-se que a tendncia aceitar at 4
mmHg de diferena, entre os dois manmetros, para
fins de pesquisa.
S u m a r i z a n d o a anlise crtica sobre os
m a n m e t r o s a n e r i d e s , F O W L E R et al. ( 1 9 9 1 )
consideram que estes instrumentos representam
uma alternativa aceitvel, uma vez que providos de
reviso peridica ( 3 captulo: O'Brien; Fitzgerald,
1991 apud O'BRIEN; O'MALLEY, 1991).
o

Manmetros

digitais

Esse tipo de instrumento foi desenvolvido com

a finalidade de tornar mais prtica e p r e c i s a a
medida, pois o registro num mostrador dos dgitos
referentes aos valores das presses sistlicas ou
diastlicas, assim como os sons indicativos desses
v a l o r e s , d i s p e n s a r i a h a b i l i d a d e s p o r p a r t e do
observador e permitiria participao do cliente no
autocuidado. A a u t o m e d i d a da PA, i n c e n t i v a d a
indiretamente pelos programas de reduo do infarto
e de acidentes vasculares cerebrais nos Estados
Unidos, resultou em grande procura dos manmetros
chamados digitais. Esse fato i m p u l s i o n o u o
d e s e n v o l v i m e n t o de d e z e n a s d e t i p o s de
instrumentos eletrnicos vendidos em todo o mundo,
principalmente
nos pas
economicamente
favorecidos.
Com respeito preciso, embora o leigo e
m e s m o m u i t o s p r o f i s s i o n a i s a c r e d i t e m q u e os
manmetros "eletrnicos" sejam mais precisos, isto
no ocorre devido dificuldade de manuteno, j
que a parte eletrnica m u i t o s e n s v e l e sofre
influncias diversas do meio ambiente e do manuseio
do instrumento. Tal impreciso continuamente
constatada pelos profissionais da rea de sade e
pesquisadores, resultando em afirmao clara desta
i m p r e c i s o p o r r g o oficiais ( A m e r i c a n H e a r t
Association; American Society of Hypertension), a
despeito de serem denominados de "aparelhos de alta
preciso". Entre os estudos que comparam a preciso
de tais manmetros com os de mercrio destacamse os de STEINFELD et al. (1974), CONCEIO et
al. (1976), N O R T H (1979), F O R T M A N N et al. (1981)
e VOORDS et al.(1982).
A partir da dcada de 80 as publicaes so
mais r e l a c i o n a d a s d i s c u s s o da p r e c i s o dos
i n v e n t o s s e m i - a u t o m t i c o s , que p o s s i b i l i t a m o
r e g i s t r o c o n t n u o ou i n t e r m i t e n t e da p r e s s o

arterial, t e n d o sido d e n o m i n a d o s "monitorizao

ambulatorial da presso arterial" (MAPA). H de se
destacar, e n t r e t a n t o , a tentativa de os ingleses
a p e r f e i o a r e m u m m a n m e t r o de m e r c r i o que
pudesse eliminar ainda mais possveis erros entre
um paciente e outro, o qual ficou conhecido como
esfigmomanmetro
dos
epidemiologistas,
denominado Random Zero (ROSE et al., 1964).
Manmetros

semi-automticos

Um
dos fatos
que
impulsionara
o
desenvolvimento dos diversos tipos de manmetros
semi-automticos disponveis no mercado, baseados
no p r i n c p i o o s c i l o m t r i c o ou a u s c u l t a t r i o , foi
indiscutivelmente
a preocupao com a
impossibilidade de avaliar a presso em pacientes
que apresentam o j citado "fenmeno white coat",
ou seja, o incremento sbito dos nveis pressricos
na presena do mdico. O problema torna-se mais
difcil de ser tratado porque no possvel estimar
facilmente quais os pacientes que podem apresentar
acentuado estado de alerta com aumento da presso
e n e m , s o b r e t u d o , c a l c u l a r a m a g n i t u d e desse
aumento em cada um deles, no dia a dia da prtica
clnica na medida casual.
O primeiro m a n m e t r o semi-automtico foi
desenvolvido por Hinman e colaboradores em 1962
( O ' B R I E N ; O ' M A L L E Y , 1991), b a s e a d o na
combinao de uma coluna de mercrio, manguito
inflvel c o m pra a c i o n a d a pelo p r p r i o cliente,
m i c r o f o n e , t r a n s d u t o r de p r e s s o de frequncia
modulada e uma fita registradora. Este invento foi
modificado d a n d o o r i g e m ao registro da presso
conhecido no m e r c a d o como Remler M 2000,
validando alguns trabalhos que tambm apontaram
desvantagens, como o alto custo, alta sensibilidade
aos movimentos do brao, falhas na decodificao
da funo, etc. Nos dias atuais encontra-se superado
pela introduo de aparelhos mais sofisticados, cujo
aperfeioamento resultou do desenvolvimento no
c a m p o da e l e t r n i c a , t o r n a n d o - o s mais l e v e s e
confortveis ( F O W L E R et al., 1991).
A discusso sobre a preciso dos manmetros
semi-automticos p o l m i c a e a British
Hypertension Society desenvolveu um protocolo de
validao que recomenda a concordncia de at 5
m m H g em 65,0% das leituras comparadas, de 10
m m H g em 85,0% e 15 m m H g em 95,0% do total das
comparaes.
A despeito das vantagens da monitorizao da
p r e s s o arterial a p o n t a d a s p o r diversos autores
( M A N C I A , 1 9 8 3 ; P I C K E R I N G et a l . , 1 9 8 5 ) ,
s o b r e t u d o a p a r t i r da forte c o r r e l a o e n t r e a
labilidade presente
na m o n i t o r a o e ao
comprometimento do rgo alvo (PERLOFF et al.,
1983), indiscutvel a vulnerabilidade que tambm
este tipo de manmetro est sujeito. Infelizmente a

grande influncia mercadolgica nos meios

cientficos v e m retardando a melhor apreciao da
magnitude da fonte de erro desses instrumentos. A
este r e s p e i t o P O S T E L - V I N A Y ( 1 9 9 6 ) a s s i m se
p o s i c i o n a : " H o j e o d e s e n v o l v i m e n t o de n o v o s
instrumentos eletrnicos tem sido amplamente
m o d e r n i z a d o pelo p r o g r e s s o . Na rea dos
instrumentos eletrnicos tem sido feitas mquinas
pequenas e leves, mais precisa e confiveis. A medida
da p r e s s o a r t e r i a l c o n t i n u a c o m seus a s p e c t o s
t e c n o l g i c o s e c i e n t f i c o s h a b i t u a i s , mas existe
tambm um impulso c o m e r c i a l sem precedentes,
visando a expanso, que ultrapassa mdicos e
enfermeiras e atinge o imenso mercado de pacientes
hipertensos, que tm se tornado alvo para maiores
campanhas de propaganda."
A despeito da praticidade dos m a n m e t r o s
digitais pode-se afirmar que pesquisadores
experientes no os utilizam porque eles so
vulnerveis ao fator tempo, descalibrando-se com
grande facilidade.
Dimenses do m a n g u i t o do esfigmomanmetro

As r e c o m e n d a e s do Comit da A m e r i c a n
Heart Association de 1939 ( A M E R I C A N H E A R T
ASSOCIATION A N D T H E C A R D I A C S O C I E T Y OF
GREAT BRITAIN AND IRELAND,
1939)
determinavam que o manguito ou bolsa de borracha
deveria ter de 12 a 13 cm de largura e 23 cm de
comprimento. Tais medidas foram determinadas com
base no j c i t a d o e s t u d o r e a l i z a d o p o r V o n
R E C K L I N G H A U S E N (1901), que demonstrou por
mtodos indiretos que o manguito introduzido por
Riva Rocei (PARATI; P O M I D O S S I , 1988) com 4,5
cm de largura, causava leituras erroneamente altas.
O tecido da braadeira deveria ser de material
no distensvel de forma que a presso fosse igual
em toda a extenso, e teria 15 cm de largura e 60
cm de comprimento, com estreitamento gradativo
nos ltimos 30 c m para permitir u m fechamento
a d e q u a d o , mas q u e f e c h o s de zper ou g a n c h o s
poderiam ser mais eficientes.
A reviso de 1951 (BO RD LEY et al., 1951)
recomendou uma bolsa de borracha c o m largura de
20,0% acima do dimetro do m e m b r o onde fosse
utilizado (brao, perna ou coxa), com comprimento
que cobrisse 50,0% da circunferncia do membro e
que d e v e r i a ser c o l o c a d o s o b r e a a r t r i a a ser
comprimida.
Outros autores
recomendam
comprimentos maiores, permitindo uma volta
completa no m e m b r o , o que poderia resultar em
valores mais precisos. O tecido que recobre a
braadeira d e v e r i a ser no d i s t e n s v e l e o
e s f i g m o m a n m e t r o d e v e r i a ter u m s i s t e m a de
fechamento seguro. Diversas publicaes continuam
enfatizando maior preocupao com o comprimento
da bolsa de borracha, segundo o j citado livro de

O'BRIEN; O ' M A L L E Y (1991), porm os trabalhos

q u e t e n t a r a m c o m p r e e n d e r a i n f l u n c i a do
c o m p r i m e n t o n o c o n t r o l a r a m a l a r g u r a e no
utlizaram um kit de manguitos que cobrisse a faixa
de circunferncia de braos considerada fisiolgica,
em indivduos com massa corprea normal e nem
h o u v e p r e o c u p a o c o m os m a g r o s p o i s , pelas
dimenses, os estudos foram realizados com vistas
na p r e o c u p a o c l n i c a c o m a p e s s o a obesa
( N U K A D A et al., 1961; K A R V O N E N et al., 1964;
SIMPSON et al., 1965; K I N G et al., 1969).
A reviso de 1967 (KIRKENDALL et al., 1967)
m a n t m as d e t e r m i n a e s p a r a a l a r g u r a e
comprimento da bolsa de borracha, e para o tecido
da b r a a d e i r a , m a s v o l t a a r e c o m e n d a r que o
comprimento da braadeira deveria ser 25 cm maior
do que o da bolsa de borracha e atingir 60 cm de
comprimento, com estreitamento gradativo de forma
a tornar o fechamento bem seguro.
Diversos estudos como os de IRVINE (1968),
M A I S T R E L L O ; M A T S C H E R (1969), BURCH;
SHEWEY (1973), NIELSEN; J ANNI CHE (1974),
A L E X A N D E R et al. (1977), G E D D E S ; WHISTLER
(1978), M A R T I N S (1978), M A X W E L L et al. (1982),
M A N N I N G et al. (1983), B A R K E R et al. (1984) e
A R C U R I et al. ( 1 9 8 6 ) , p r o c u r a r a m verificar as
alteraes dos valores da PA quando os manguitos
so muito largos ou muito estreitos. Concluram pela
hiperestimao dos valores quando os manguitos so
mais estreitos e pela h i p o e s t i m a o q u a n d o os
manguitos so muito largos e os braos finos, apesar
de a grande preocupao expressa na literatura ser
a hiperestimao em obesos.
O clculo da largura correta proposta pelos
especialistas (KIRKENDALL et al., 1980) recomenda
que a largura ideal do manguito deve ser 20,0% mais
do q u e a m e d i d a do d i m e t r o d o b r a o . Essa
recomendao foi testada individualmente em mil
braos por ARCURI (1985), que utilizou a equao:
MLC
(manguito
de
largura
CB (circunferncia do brao). 1,2 )

correta)

Isto significa que a largura corresponde a 0,38

da circunferncia do brao. Essa razo deve ser
mantida tanto para clculos de manguitos de adultos
c o m o p a r a m a n g u i t o s infantis, o que significa
s i m p l e s m e n t e m u l t i p l i c a r o v a l o r da medida da
circunferncia por 0,38, sendo o resultado obtido a
largura ideal. Para facilitar o clculo esta razo
circunferncia do brao/ largura do manguito ficou
estipulada nas recomendaes da American Heart
A s s o c i a t i o n c o m o 0,40. P o r t a n t o o manguito de
largura correta facilmente identificado quando se
multiplica o valor da circunferncia do brao medida
na parte mais larga do bceps braquial por 0,38 ou
0,40. O resultado obtido deve corresponder a largura
da bolsa inflvel do manguito.

A experincia da autora na populao adulta

levantou polmica sobre a questo da hipoestimao
da presso arterial em pessoas com braos finos,
prejudicando o d i a g n s t i c o no m a g r o ( A R C U R I ,
1989). Testando o m e s m o protocolo em crianas,
VEIGA (1995) constatou a possibilidade de ocorrer
o mesmo problema, assim como OLIVEIRA (1997)
que verificou em gestantes.
Em publicao recente revisando a influncia
da largura do m a n g u i t o na m e d i d a da p r e s s o
arterial, O ' B R I E N ( 1 9 9 6 ) afirma a i n e q u v o c a
evidncia da hiperestimao dos nveis registrados
em b r a o s o b e s o s e a c r e s c e n t e e v i d n c i a de
subestimao e falta de diagnstico e tratamento no
magro. O autor aborda os trabalhos mais polmicos
do sculo, i n c l u i n d o dois estudos brasileiros de
Arcuri e colegas e conclui desafiando os fabricantes
no desenvolvimento de um manguito verstil, que
atenda magros, normais e obesos.
Velocidade de inflao e deflao

A v e l o c i d a d e de i n f l a o do m a n g u i t o foi
d e t e r m i n a d a p e l o C o m i t da A m e r i c a n H e a r t
A s s o c i a t i o n de 1 9 3 9 ( A M E R I C A N H E A R T
ASSOCIATION A N D THE CARDIAC SOCIETY OF
G R E A T B R I T A I N A N D I R E L A N D , 1939) c o m o
sendo rpida e at que a presso atingisse 30 m m H g
acima do nvel no qual o pulso radial deixasse de
ser palpvel, sendo que a deflao deveria ser de 2 a
3 mmHg por segundo. Essa orientao se mantm
at os dias atuais. Embora em diversas publicaes
a v e l o c i d a d e seja d i r e c i o n a d a aos b a t i m e n t o s
cardacos, bvio que isto no seja aplicvel na
prtica, pois a fase de deflao seria completamente
diferente em casos de taquicardia ou bradicardia,
com grande c o n g e s t i o n a m e n t o v e n o s o na b a i x a
frequncia. Raros so os autores que relacionaram
a deflao da bolsa com o tempo, como indicaram
B A Z E T T et al. ( 1 9 3 5 ) , que r e f e r e m m m H g p o r
segundo. Quanto s falhas de inflao diretamente
ligadas ao instrumental, independente da habilidade
do observador em manusear a vlvula, B U R K E et
al. (1982) a p o n t a r a m p a r t c u l a s de sujeira n o
controle das vlvulas e no tubo de vidro de mercrio.
Estetoscpios

O mtodo auscultatrio, baseado na deteco

dos sons de Korotkoff, exige instrumento adequado
para a ausculta e os Comits da American Heart
Association (KIRKENDALL et al., 1980; FROHLICH
et al., 1988) recomendam a utilizao da campanula
do estetoscpio sobre a artria braquial no espao
antecubital. A vantagem da campnula facilitar a
d e t e c o dos s o n s de b a i x a f r e q u n c i a , s e n d o
p o r t a n t o a d e q u a d a p a r a os s o n s de K o r o t k o f f .
MAURO (1988) realizou estudo experimental
utilizando a c a m p n u l a v e r s u s o diafragma na

artria braquial, c o m u m e s f i g m o m a n m e t r o de
mercrio random-zero, e concluiu no haver
encontrado resultados que justificassem o uso de um
ou outro estetoscpio, alertando para a necessidade
de outros estudos comparativos. Na prtica temos
observado que a quase totalidade dos enfermeiros
utiliza o d i a f r a g m a p a r a o u v i r os sons, m e s m o
quando o estetoscpio possui na extremidade distai
as duas opes.
C o m r e s p e i t o s h a s t e s o u c o n e x e s de
borracha
no
detectamos
na
literatura
recomendaes sobre o comprimento ideal, embora
um dos mais respeitados e caros produtos
disponveis, o estetoscpio Littmann, seja altamente
recomendado
tambm
devido o pequeno
c o m p r i m e n t o de s u a s b o r r a c h a s . S a b e - s e q u e
b o r r a c h a s l o n g a s t e n d e m a dissipar os sons e a
provocar rudos externos por causa do atrito com as
roupas, ou dobras; ao m e s m o tempo no devem ser
muito curtas pois o posicionamento adequado do
o b s e r v a d o r em r e l a o ao e s f i g m o m a n m e t r o e
cliente. S e g u n d o L I T T M A N N (1972) pelo menos em
teoria, o tubo flexvel bem curto mais eficiente para
a conduo dos sons, sendo que apresenta diferena
mais significativa quando se compara com outros
t u b o s m u i t o l o n g o s , e s u g e r e 50 c m c o m o um
t a m a n h o ideal. O u t r o s autores, no entanto,
consideram que a posio dos olhos pode ocasionar
impreciso na medida da PA, que mais significativa
q u a n t o m a i s d i s t a n t e d o a n e r i d e ou da linha
h o r i z o n t a l a o m e n i s c o da c o l u n a de m e r c r i o
( M A L C O L M ; G L O R , 1965).
N a s r e c o m e n d a e s da A m e r i c a n H e a r t
A s s o c i a t i o n r e f o r a d a a i n f o r m a o de que o
estetoscpio deve ser colocado sobre a artria radial,
p r e v i a m e n t e p a l p a d a , de forma firme, mas sem
presso, sobre a pele livre de roupas e sem contato
com o manguito.
Estetoscpios duplos e qudruplos

O estetoscpio duplo consiste na duplicidade

dos condutos auditivos a partir do tubo que se origina
no diafragma, permitindo que duas pessoas, no caso
do duplo, ou quatro, no caso do qudruplo, auscultem
os sons de Korotkoff ao m e s m o tempo.
O emprego de estetoscpios duplos constitui
um importantssimo recurso para o ensino da medida
da p r e s s o a r t e r i a l , p a r a a r e c i c l a g e m de
profissionais em programas de educao continuada
e o t r e i n a m e n t o de p a r t i c i p a n t e s de projetos de
p e s q u i s a , e l i m i n a n d o as diferenas individuais.
Acredita-se que a falta desses instrumentos constitui
hoje
uma
fonte
de erro
no ensino
da
esfigmomanometria, com base no estudo de WILCOX
(1961) e na experincia das autoras.

5 CONSIDERAES FINAIS
A experincia das autoras consolidada em 30
a n o s de p r t i c a e o e s t u d o d e s e n v o l v i d o c o m
e n f e r m e i r a s de h o s p i t a i s de c a r d i o l o g i a t e m
demonstrado que a mensurao da presso arterial
um ato desprovido de conhecimentos bsicos que
d e v e r i a m s e r a d q u i r i d o s d u r a n t e o c u r s o de
Enfermagem, e atualizados por meios de programas
de educao continuada do profissional. Tal falta de
a t u a l i z a o e c o n h e c i m e n t o n o c a m p o da
esfigmomanometria entre os profissionais da rea
da sade conhecida em todo o mundo e vem sendo
motivo de p r e o c u p a o na rea de h i p e r t e n s o .
Tendo em vista que o estudo conduzido pelas autora
revelou preocupante desconhecimento dos aspectos
tericos, m e s m o entre enfermeiras atuantes em
hospitais de c a r d i o l o g i a , p r o c u r o u - s e nesta
publicao oferecer um pouco do que v e m ocorrendo
na rea de i n s t r u m e n t a o , v i s a n d o c h a m a r a
ateno para esta fonte de erro da medida da presso
arterial.
. Esperamos que, como enfermeiras
e
e d u c a d o r a s , ao a p r e s e n t a r e s t a s i n f o r m a e s ,
possamos estar contribuindo para o conhecimento
da e n f e r m e i r a na s u a p r t i c a
assistencial,
fornecendo a outras docentes um material atualizado
e que tem como base a anlise ampla da literatura,
servindo tambm como material de consulta para
as alunas de enfermagem.

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