SNDROME TIGRIDE HUMANA

Autor: Leandro A. Diehl, MD

Email: drgaucho@yahoo.com

RESUMO
A STH (Sndrome Tigride Humana) um
conjunto de sinais e sintomas provocado pela
concentrao srica anormalmente elevada de tigrina,
um neuropeptdeo de aes metablicas e neurohormonais extremamente complexas. Clinicamente, tal
entidade nosolgica caracteriza-se por uma ampla
gama de manifestaes, que vo desde a fcies
tigride tpica at severas alteraes comportamentais
responsveis pela acentuada deteriorao da relao
mdico-paciente. uma sndrome de alta prevalncia e
fcil diagnstico, mas de difcil manejo e teraputica, o
que se deve, em boa parte, completa falta de
aderncia dos hipertigrinmicos a qualquer esquema de
tratamento proposto.

CONSIDERAES GERAIS
A STH (Sndrome Tigride Humana) a causa
mais comum de mau atendimento, uma vez que o
paciente com STH clssica (o chamado "tigro")
apresenta graves distrbios de comunicao com o
atendente mdico, com deficincia acentuada da
capacidade de relato ordenado e cronolgico de
sintomas e, tipicamente, incapacidade de nomear
medicaes em uso.
Estima-se que a STH seja a principal
responsvel por superlotao nos pronto-socorros, pois
o hipertigrinmico, apesar de no conseguir explicar ao
seu mdico o que est sentindo, e de nunca ficar
satisfeito com o tratamento recebido, tem uma
tendncia a procurar compulsivamente atendimento
mdico, por qualquer pretexto ou motivo. No entanto,
um subgrupo de pacientes com hipertigrinemia,
notadamente aqueles com comorbidades (alcoolismo)
comporta-se
de
maneira
evitativa, preferindo
impossibilitar qualquer dilogo com o mdico; estes
indivduos manifestam-se com cacolalia (xingam todo o
pessoal do hospital, da faxineira ao diretor clnico, sem
nunca esquecer da enfermagem), agressividade verbal
e tendncia a fuga do hospital. Compreende-se,
portanto, a grande dificuldade no manejo destes
pacientes, o qual constitui um dos maiores desafios
atuais boa prtica da medicina.
A primeira descrio da sndrome foi feita por
estudantes de medicina da Universidade Estadual de
Londrina h alguns anos, com o nome de TIGROSE; no
entanto, uma descrio mais detalhada feita a seguir.

EPIDEMIOLOGIA
A prevalncia da STH em hospitais gerais varia,
segundo os diferentes autores, entre 1 e 99% dos
atendimentos. As diferenas de prevalncia devem-se
a caractersticas dos servios estudados, sendo mais
comum em hospitais pblicos, nas periferias, nos
setores de pronto-socorro, noite, em finais de semana

e feriados prolongados, e mais freqentemente

diagnosticada por plantonistas com mau humor e
muitas horas seguidas de planto. No h diferenas
significativas entre grupos raciais ou faixas etrias, mas
mostra-se mais comum em mulheres que em homens
(4:1) e em homens embriagados. Tambm mais
comum em grupos de classe social mais baixa, com
nveis educacionais e culturais limitados. H marcada
agregao familiar da sndrome. Surpreendentemente,
os mdicos, quando tornam-se pacientes, costumam
apresentar caractersticas tigrides acentuadas, antes
insuspeitas ou no diagnosticadas; o chamado
fenmeno de tigrinizao mdica.

ETIOLOGIA
A STH um distrbio de origem multifatorial.
Fatores genticos, como j foi citado, incluem a
mutao tigrinide do rabo do cromossoma meia-dzia6, de herana autossmica dominante, com alta
penetrncia. A hipertigrinemia decorrente dessa
alterao chamada STH essencial, ou "clssica", e
manifesta-se comumente j nos primeiros anos de vida,
infernizando a vida dos pobres pediatras. No entanto,
alguns casos de STH essencial s se manifestam na
adolescncia ou idade adulta, o que sugere que a
sndrome tambm depende de alguns fatores
precipitantes ambientais, dos quais alguns j foram
identificados: uso de lcool etlico, baixa escolaridade,
baixas condies scio-econmicas, comorbidades
psiquitricas, falta de cinta (na faixa etria peditrica) e,
no sexo feminino, carncia de ferro.
J foram tambm descritos casos de tumores
das glndulas tigrinides (tigrinoma), que produzem
manifestaes clnicas muito mais severas e
prejudiciais que a STH essencial, a qual geralmente
cursa com quadros clnicos leves a moderados.

FISIOPATOLOGIA
A tigrina um neuropeptdeo recentemente
descoberto, graas aos esforos mundiais do Projeto
Genoma, que identificou em indivduos portadores de
STH (Sndrome Tigride Humana) o gene da
hipertigrinemia, facilmente identificvel no estudo de
caritipo pelo seu aspecto caracterstico: uma regio
listrada de laranja e preto no rabo do cromossomo
meia-dzia-6. A tigrina produzida por estruturas
microscpicas situadas no encfalo supratentorial, na
regio do lobo lmbico, as chamadas glndulas
tigrinides, em nmero varivel, e compostas por dois
tipos de clulas (laranjas e pretas) dispostas em
camadas alternantes. Age em diversos receptores
neuronais do sistema nervoso central, parecendo
exercer efeito inibitrio sobre algumas reas corticais
importantes, e inativada no fgado (razo pela qual
sua concentrao srica geralmente aumenta em
situaes de doena heptica) e eliminada pelo cuspe.
Ainda no se conhecem as aes fisiolgicas da tigrina,
mas sabe-se que ela est presente no plasma, em
nveis basais, na maioria da populao, e que seu
aumento acima de nveis crticos produz o complexo de
manifestaes clnicas clssicas da STH. A frmula
estrutural da tigrina pode ser vista na Figura 1.

Dados experimentais
sugerem
que a
concentrao srica de tigrina varia com o ciclo
circadiano, estando mais aumentada no perodo
noturno (notavelmente entre as 2 e as 5 da manh,
quando a maioria dos plantonistas s quer saber de
dormir) e nos finais de semana, inclusive feriados. Alm
disso, h fortes indcios de que a tigrinemia varia de
acordo com fatores ambientais: aumentada no
etilismo agudo ou crnico e em pacientes moradores de
regies mais perifricas, com baixo nvel educacional.
Fatores hormonais tambm podem estar envolvidos,
uma vez que, em populaes sbrias, a STH 4 vezes
mais comum no sexo feminino em relao ao
masculino, o que sugere que o estrgeno um fator
contribuinte importante para a patognese da sndrome.
No entanto, em indivduos etilizados, essa proporo
masculino/feminino passa a ser de 1:1, o que sugere
que o lcool etlico pode ter efeitos fisiolgicos bastante
semelhantes ao estrgeno (o que confirmado pela
observao emprica de que homens muito bbados
ficam mais parecidos com mulheres: falam bobagens
sem parar e dirigem mal).

um indicativo bastante fiel), orelhas de abano, barba

por fazer, e, principalmente, a impresso, ao primeiro
exame, de que o paciente aparenta muito mais idade
do que ele realmente possui. (Figura 2)
Quanto linguagem, existem frases tpicas
pronunciadas por hipertigrinmicos durante o
atendimento mdico. Algumas dessas frases podem
ser visualizadas no Quadro 1.
Outras caractersticas marcantes da STH esto
listadas e sucintamente descritas no tpico "Critrios
diagnsticos".

Figura 1. Frmula estrutural da tigrina.

MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas so as mais variadas
possveis, variando ao longo de um amplo espectro que
vai desde manifestaes discretas e quase
imperceptveis at casos gravssimos, com risco real
vida e integridade fsica do mdico atendente. De
forma geral, todos os distrbios de linguagem ou
comportamento,
apresentados por
determinado
indivduo, que dificultam ou mesmo impossibilitam uma
boa relao mdico-paciente, podem ser encaixados na
categoria de manifestao tigride.
Geralmente, os indivduos com STH tm
tendncia a andar em bandos. tpico o que acontece
quando o membro de um bando apresenta algum
problema de sade qualquer e procura um servio
mdico; nesses casos, um ou mais dos demais
membros do grupo tambm mostra desejo de ser
atendido e procura atendimento, para "aproveitar a
viagem", mesmo que esteja se sentindo perfeitamente
bem. o chamado "check-up social".
J foi descrita uma fcies tigride tpica, que
pode estar presente em casos graves de STH; no
entanto, o achado no especfico da sndrome. As
caractersticas da fcies tigride so: dentes em mau
estado de conservao, cabelos despenteados ou
extremamente oleosos (a presena de caspa grau 4

Figura 2. Fcies tigride.

ANAMNESE TPICA
Frases tpicas de um paciente hipertigrinmico:
1. Mdico: "O que houve, dona Maria?"
Paciente: "Arruinei."
2. M:: "Mas o que que arruinou?"
P: "Esse meu pobrema."
3. M:: "Mas que problema a senhora tem?"
P: "Ih, um pobrema antigo."
4. M:: "H quanto tempo voc tem isso?"
P: "Ah, j faz uns par de tempo."
5. M:: "Mas quanto tempo? Uma semana? Um ms?
Um ano?"
P: "Isso."
6. M:: "Como que comeou?"
P: "Comeou bem fraquinho."

7. M:: "Mas o que que a senhora tem?"

P: "Ah, no sei direito."
8. M:: "Mas o que que a senhora sente?"
P: "Eu fui num outro doutor que pediu uns exames e
mandou eu tomar uns remdios."
9. M:: "Que exames?"
P: "De sangue."

27.M:: "Ento continua tomando os remdios que a

senhora estava tomando e volta aqui se piorar."
P: "Mas no vai receitar nada?"
28.M:: "Mas me fala s uma coisa: porque a senhora
veio s 3 da manh?"
P: " que a essa hora t todo mundo dormindo, a
atende mais rpido."

10.M:: "Que remdios?"

P: "Uns comprimidinhos."

29.M:: "Ento t bom. Entendeu o que pra fazer?"

P: "Mais ou menos, doutor, mas em casa meu filho
me explica."

11.M:: "Que comprimidinhos?"

P: "Uns branquinhos, redondinhos..."

30.M:: "Ento tchau, tudo de bom."

P: "Obrigada, viu, dotor?"

12.M:: "A senhora sente dor em algum lugar?"

P: "Em que lugar?"

31.(Do lado de fora do hospital)

P: "Nossa, esse mdico muito bo, falou direitinho
o que o outro j tinha falado ontem."

13.M:: "A senhora sente dor?

P: "No, minha dor melhorou, agora no tenho
mais."
14.M:: "Mas tinha dor antes?"
P: "Ah, era bem fraquinha."
15.M:: "Onde?"
P: "O qu?"
16.M:: "Onde tinha dor?"
P: "Ah, agora no tenho mais."
17.M:: "Porque a senhora veio aqui?
P: "Porque piorei."
18.M:: "Piorou do qu?"
P: "Desse meu pobrema."
19.M:: "A senhora tem presso alta?"
P: "Tenho, mas nunca medi."
20.M:: "A senhora tem diabetes?"
P: "Acho que uma vez eu tive um comecinho de
diabetes, faz tempo, mas a tomei uns chazinho e
melhorou, agora no sei, nunca fiz exame."
21.M:: "Mas o que que aconteceu, afinal?"
P: "Eu gorfei uns par de veiz ontem."
22.M:: "E melhorou?"
P: "Disso eu melhorei, mas do meu pobrema t
pior."
23.M:: "Tomou remdio ontem?"
P: "Tomei uns tibioto e uns anargtico."
24.M:: "Qual?"
P: "Catafram e dipironha."
25.M:: "E a senhora t muito ruim?"
P: "No, era s o meu pobrema, mas agora t
melhor."
26.M:: "D pra ir pra casa?"
P: "D, sim, senhor, se o senhor achar que eu
posso."

CRITRIOS DIAGNSTICOS
1. Pelo menos 3 dos seguintes:
a) Discronofasia
dificuldade
extrema
ou
incapacidade absoluta de relatar o aparecimento
dos sinais ou sintomas em ordem cronolgica ou
lgica.
b) Anomia medicamentosa - incapacidade de falar o
nome da medicao em uso, mas ainda
mantendo a capacidade de dizer a cor, formato,
tamanho e preo do medicamento. Este sintoma
se acompanha invariavelmente do esquecimento
da receita mdica anterior, que sempre fica onde
menos til: na casa do paciente.
c) Amnsia prescricional - tendncia a esquecer
tudo o que o mdico prescreveu ou orientou
passados poucos minutos da consulta; nesses
casos, comum o paciente desenvolver uma
forma perigosa de delirium automedicativo,
passando a praticar exerccios, seguir dietas ou
mesmo tomar medicaes que o mdico jamais
prescreveu, uma vez que o paciente "acha" que
aquilo que ele tenha que fazer, mesmo que seu
mdico tenha dito exatamente o oposto. E, o que
pior, faz tudo isso dizendo que foi o mdico que
mandou.
d) Supermedicao
busca
incessante
e
compulsiva por atendimento mdico em mais de
2 ou 3 servios de sade diferentes, com pouco
intervalo de tempo entre elas, e devido mesma
queixa. importante ressaltar que a
supermedicao s est caracterizada quando o
paciente pratica esse comportamento mesmo na
vigncia de melhora da sintomatologia; algumas
vezes o paciente justifica tal atitude dizendo que
tinha inteno de "conferir" se um mdico vai
falar a mesma coisa que o outro falou, ou
prescrever o mesmo tratamento. Geralmente, o
paciente evolui, aps essas mltiplas consultas,
de duas formas: ou seguindo todas as receitas
conseguidas, mesmo que isso implique em tomar
7 ou 8 medicaes ao mesmo tempo, ou no

seguindo nenhuma delas (o mais comum).

e) Delrio de conhecimento mdico - interessante
distrbio no qual o paciente chega ao servio de
sade com o desejo incontrolvel de impr ao
mdico o diagnstico que o prprio paciente j
formulou, mesmo que todas as queixas e sinais
clnicos indiquem algo totalmente diferente.
f) Delrio de conhecimento mdico por procurao o paciente ouve o que o mdico diz, mas no
segue a prescrio, preferindo obedecer a um
tratamento esdrxulo, no-cientfico ou at
prejudicial, proposto por pessoas no-mdicas,
em geral vizinhos, colegas ou conhecidos. A
simpatomania um subtipo especial deste
distrbio, caracterizada pela adeso imediata e
irrestrita a qualquer "simpatia" relatada por
pessoas do seu crculo social.
g) Disanamnese hipernarrativa - o paciente insiste
em contar ao mdico tudo o que a vizinha falou,
o outro mdico fez, o cunhado aprontou, a filha
deixou de fazer, etc, etc, etc... e torna-se
extremamente difcil obter dele o que ele est
sentindo.
h) Associaes esprias - tendncia a associar
sinais ou sintomas atuais a acontecimentos
ocorridos num passado remoto, sendo que no
h, na verdade, qualquer relao consistente ou
lgica entre eles. Por exemplo: afirmar que a
gonorria atual devida a uma micose na virilha,
tratada, ocorrida h 25 anos.
i) Atestadomania - o paciente pede atestado
mdico antes comear a relatar os sintomas.
j) Hiperqueixia - sintomas e queixas muito
numerosas e/ou intensas em relao aos sinais
apresentados no exame clnico.
k) Hipoqueixia - ao contrrio do anterior, pacientes
com este sinal geralmente so trazidos ao
servio mdico contra a vontade, pelos familiares
ou por servios de atendimento de emergncia, e
afirmam categoricamente que no sentem
absolutamente nada e esto timos e perfeitos
para ir para casa, mas ao exame demonstram
alguma entidade clnica importante.
l) Sim-mania - o paciente afirma que tem tudo o
que o mdico lhe pergunta, mesmo que sejam as
queixas mais absurdas e inesperadas possveis
ou imaginveis. Responde "sim" sempre que lhe
questionam se sente alguma coisa.
m)Verborragia anti-prescricional - situao em que
o paciente simplesmente no permite que o
mdico lhe explique como deve tomar a
medicao ou lhe d as orientaes adequadas
ao caso em questo, interrompendo o
profissional de sade com histrias e/ou
comentrios excessivos ou inadequados sempre
que o mdico tenta comear a lhe falar sobre o
tratamento. Em casos graves, o mdico
simplesmente desiste de explicar qualquer coisa

e apenas se deixa ficar, com o olhar parado,

ouvindo a histria da cunhada e do vizinho do
paciente, contada com grande riqueza de
detalhes.
n) Herosmo paradoxal - caracteriza-se pelo fato de
que o paciente, que j passou por diversos
servios de sade, se acha muito mais esperto
do que o outro mdico que lhe atendeu no outro
servio, e se vangloria ao atendente atual de no
ter feito absolutamente nada do que "aquele
mdico" mandou. Esta uma atitude
extremamente dolorosa para o profissional de
medicina, pois ele tem a plena conscincia de
que vai ser duramente criticado perante o
prximo colega que atender este mesmo
paciente, por melhor que seja seu atendimento e
mais acertada sua conduta.
o) Morbo-exibicionismo - o paciente parece adorar a
situao de "doente", e sente um imenso prazer
em comentar com outras pessoas como est
sofrendo, quantos litros de soro j recebeu e
quantas vezes j lhe furaram o brao para tirar
sangue. Aprecia sobremaneira a oportunidade de
mostrar uma cicatriz cirrgica ou um grande
ferimento a qualquer um que passe por perto da
sua maca. Tambm fica muito satisfeito em fazer
muitos e muitos exames.
p) Pseudo-abstinncia - o paciente, antigamente
usurio de aguardente em grandes quantidades,
torna-se consumidor de cerveja em quantidades
igualmente grandes, mas afirma categoricamente
que parou de beber e no aceita a explicao de
que sua cirrose heptica se deve ao uso de
lcool, pois tem a crena, firmemente arraigada,
de que a cerveja no possui etanol na sua
constituio qumica.
q) Metamorfose sintomtica - quando o paciente
conta uma histria diferente para cada mdico
que o atende.
2. Durao de mais de 24 horas dos sintomas acima,
ou persistncia em 2 ou mais consultas diferentes.
3. Histria familiar positiva.
4. Ausncia de comorbidades que possam estar
causando perturbaes mentais significativas no
momento do exame (em geral, etilismo agudo; os
pacientes que so atendidos pela primeira vez em
estado de embriaguez podem ter sintomas que
indiquem fortemente o diagnstico de STH, mas
essa hiptese s pode ser confirmada com certeza
quando o paciente mantm tais caractersticas aps
um perodo de observao suficiente para curar o
porre).

EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico da STH essencialmente clnico,
considerando os critrios diagnsticos acima. De forma
geral, vlida a regra: "Se o paciente parece tigro,

ento ". Ou seja: praticamente certo o diagnstico

de STH nos pacientes que, logo ao chegarem para
atendimento, j produzem comentrios de desagrado
por parte da equipe de sade, do tipo "ah, no, de novo
esse cara..." ou outros do gnero. No entanto, pode
haver alguns casos (raros) de diagnstico duvidoso,
quando alguns exames complementares podem ser
teis.
A dosagem da tigrina plasmtica feita pelo
mtodo
de
rdio-TV-videocassete-imunoensaio.
Valores acima de 2 unidades Tiger por mililitro (UT/ml)
so diagnsticos, e acima de 1.000 UT/ml indicam
casos graves, de mau prognstico para o mdico. Foi
descrito um caso severo, cuja manifestao inicial foi
um extermnio em massa, com metralhadora, de toda a
equipe hospitalar de planto, no qual a tigrinemia
atingiu o impressionante ndice de 9 trilhes de UT/ml.
O sangue deste paciente mostrava-se, macroscopia,
laranja com listras pretas, e com forte aroma de
aguardente (Figura 3).
Em casos de manifestaes severas, deve-se
afastar a existncia de tigrinoma. Os exames de
imagem atuais, como TC, RNM, SPECT, PET-SCAN e
outros no conseguem visualizar o tumor. O
diagnstico, portanto, deve ser feito por bipsia atravs
de craniotomia exploradora (preferivelmente sem
anestesia); o espcime de bipsia deve incluir pelo
menos um hemisfrio cerebral inteiro, o corpo caloso,
meio cerebelo, um olho, uma orelha, a lngua, o
apndice vermiforme, a vescula biliar, as amgdalas
palatinas, uma verruga, um cisto sebceo, uma unha
encravada, uma miase secundria, o prepcio (em
homens) ou o hmen (em mulheres), 100 reais mais o
dinheiro do buso. A bipsia, quando bem realizada,
costuma diminuir muito a sintomatologia, pois o
paciente entra em estado vegetativo permanente.
Exames inespecficos, tais como a gamaglutamiltransferase, transaminases, ultrassonografia de
fgado e outros afins, podem fortalecer a hiptese de
STH, pois cerca de 87,934523091874% dos alcoolistas
so tambm hipertigrinmicos.

Figura 3. Um paciente em estgio terminal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Piti.

TRATAMENTO
No h tratamento especfico. Alis, por mais
que se prescreva qualquer tipo de tratamento, o
paciente vai abandon-lo e comear a tomar um
chazinho que a vizinha recomendou ou fazer
compressas com folhas de manga ou qualquer coisa
parecida, por indicao da tia. Na melhor das
hipteses, o paciente vai tomar a medicao prescrita,
mas na dose errada, com intervalos equivocados, ou no
esquema "dia-sim-dia-no", sempre argumentando com
o mdico que o remdio "muito forte".
Pode haver benefcio com a psicoterapia por
tempo prolongado - para o mdico.

PROGNSTICO
Ningum conhece a evoluo natural da
doena, pois o paciente com STH no se deixa
acompanhar a longo prazo. Freqentemente, o
paciente reaparece no ambulatrio 20 anos depois de
ter recebido o diagnstico de alguma doena terminal e
ter tido seu prognstico fechado, e sente grande prazer
em estar l com o objetivo nico e exclusivo de
reclamar da demora no atendimento.

BIBLIOGRAFIA
DIEHL, L. A. Human tigroid syndrome. In: TIERNEY, L.
M.; McPHEE, S. J.; PAPADAKIS, M. A. Current Medical
Diagnosis and Treatment - 2001 (Uma odissia no
espao). 40th ed. Lange/McGraw-Hill: New York, 2001.
p. 1920-3537.