Protocolo Saude Mental Florianópolis

Protocolo de Ateno
em Sade Mental
Prefeitura de Florianpolis
Secretaria Municipal de Sade - SMS
Programa de Sade Mental
Protocolo de Ateno
em Sade Mental
1 Edio
Tubaro, 2010
Capa, Projeto Grfico e

Diagramao:
Cludio Jos Girardi
Impresso:
Grfica e Editora Copiart
Rua So Joo, 247 - Morrotes
Tubaro - Santa Catarina
copiart@graficacopiart.com.br
Fone: 48 3626 4481
Ficha Catalogrfica

F 66

Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal

de Sade. ????????????????????????.
Protocolo de ateno em sade mental
Municpio de Florianpolis. / Secretaria Municipal de Sade.
- - Tubaro : Ed. Copiart, 2010.
72 p. : il. color. ; 26 cm.
ISBN 978-85-99554-41-8
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Publica - Florianpolis. I. Ttulo.
CDD (21. ed.) 364.153
Elaborada por: Sibele Meneghel Bittencourt CRB 14/244
Prefeitura Municipal de Florianpolis

Secretaria Municipal de Sade
Prefeito
Drio Elias Berger
Secretrio de Sade de Florianpolis
Joo Jos Cndido da Silva
Secretrio Adjunto
Clcio Antnio Espezin
Diretor de Ateno Primria
Carlos Daniel Moutinho Junior
Diretora de Mdia Complexidade
Evelyn Cremonese
Gerente Regional dos Centros de Ateno Psicossocial
Sonia Augusta Leito Saraiva
Organizao
Evelyn Cremonese
Sonia Augusta Leito Saraiva
Consultora e Revisora do Protocolo Clnico-Teraputico
Letcia Maria Furlanetto
Psiquiatra, Professora do Departamento de Clnica Mdica da Universidade Federal de Santa Catarina
Comisso de Reviso
Andr Rosito Marquadt
Psiquiatra da Secretaria Municipal de Sade
Deidvid de Abreu
Assistente Social da Secretaria Municipal de Sade/ Gerncia Regional dos Centros de Ateno Psicossocial
Selma Aparecida Martins
Psicloga da Secretaria Municipal de Sade
Equipe tcnica de Elaborao

Henrique Borges Tancredi
Albertina T. Souza Vieira
Psiquiatra do Instituto de Psiquiatria de Santa
Secretaria Municipal de Assistncia Social
Catarina (IPq)
Ana Cristina Schmidt
Irma Remor Silva
Assistente Social da Secretaria Municipal de
Ana Maria M. Cruz
Assistncia Social/ Abordagem de rua
Gerenciamento Hospitalar da Secretaria Estadual
Jorge Ernesto Srgio Zepeda
de Sade
Mdico
de
Famlia e Comunidade da Secretaria
Ana Paula Werneck de Castro
Municipal de Sade
Ktia Rabello
Andra Cunha Mendona
Assistente
Social
da Secretaria Municipal de
Sade/Vigilncia em Sade
Angelita Ins Becrhauser Santos
Luciana De Oliveira Plaza
Gerenciamento Hospitalar da Secretaria Estadual
Secretaria
Municipal de Assistncia Social/
de Sade
Abordagem de Rua
Armnio Matias Corra Lima
Magda
do Canto Zurba
Mdico de Famlia e Comunidade da Secretaria
Professora
de
Psicologia
da Universidade Federal
Municipal de Sade
de Santa Catarina
Carin Iara Loeffler
Marcelo Florentino
Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade
Farmacutico da Secretaria Municipal de Sade
Cleber R. C. Mroninski
Maria Ceclia R. Heckiath
Coordenao
Estadual do Programa de Sade
Municipal de Sade
Mental
Daniel Gomes Silva
Rafael
B. Pezzini
Deyse Aquino
Municipal de Sade
Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade/
Rita
de Cassia de Souza
Setor de Regulao
Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade/
Diogo de Oliveira Boccardi
Vigilncia em Sade
Aluno da Graduao em Psicologia da
Rosana Borchardt
Universidade Federal de Santa Catarina
Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade
Edison Jos Miranda
Selma Aparecida Martins
Enfermeiro da Secretaria Estadual de Sade
Edmar R. Bernardo
Silvia de A. Cunha
Assistente Social do Instituto de Psiquiatria de
Terapeuta Ocupacional da Secretaria Municipal de
Santa Catarina (IPq)
Sade
Evelyn Cremonese
Sonia
Augusta
Leito Saraiva
Elisangela Boing
Wulphrano Pedrosa de Macedo Neto
Aluno da Graduao em Psicologia da
Psiclogo do Instituto de Psiquiatria de Santa
Universidade Federal de Santa Catarina
Catarina (IPq)
Flora Medeiros de Almeida
Yda Cristine P. Barcellos
Mdica de Famlia e Comunidade da Secretaria
Secretaria Municipal de Assistncia Social
Municipal de Sade
Gina Magnani de Souza
Neuropediatra da Secretaria Municipal de Sade/
CAPS infantil
Protocolo de Ateno em Sade Mental
1 Introduo
O Protocolo de Ateno em Sade Mental um guia para conhecimento e utilizao
da rede de Sade Mental de Florianpolis e de seus recursos teraputicos. Nasce da necessidade de se estabelecer polticas de assistncia que possam garantir acesso mais equitativo
aos recursos existentes, ampliando o alcance das aes de sade dirigidas parcela da populao portadora de sofrimento psquico no municpio. Visa ento: identificar necessidades, demandas e servios; definir aes de preveno, assistncia e reabilitao em sade
mental; definir competncias dos servios e organizar a rede de atendimentos.
O mtodo utilizado constou das seguintes etapas:
(1) Identificar e convidar os diversos servios que participam direta ou indiretamente da rede de ateno em Sade Mental, alm de representantes de diferentes categorias
profissionais, favorecendo a interdisciplinaridade. Os parceiros que no faziam parte da
Secretaria Municipal de Sade participaram por livre adeso, a partir de convite formal
respectiva instituio;
(2) Elaborao de roteiro de trabalho comum para todos, baseado em recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), com adaptaes para a realidade local;
(3) Formao de grupos de trabalho, com representantes de diferentes categorias
profissionais e servios;
(4) Diviso de temas por linhas de cuidado;
(5) Seleo das condutas e fluxo recomendados, a partir de reviso bibliogrfica, com
adaptao para os recursos locais;
(6) Criao de um grupo de reviso para padronizao dos textos e montagem do

guia para publicao.
O trabalho foi realizado entre os meses de maro de 2007 e fevereiro de 2008, com
reunies quinzenais, em que se reuniam alternadamente apenas o grupo de trabalho correspondente a cada linha de cuidado e todo o grupo para avaliao em conjunto do material produzido. Toda produo era enviada regularmente por e-mail para que fosse revista e
aberta a sugestes dos demais participantes.
As aes propostas foram amparadas por bases tericas que legitimam as prticas
realizadas, no tendo havido uma linha metodolgica nica pr-definida pela organizao.
Cada grupo acabou assumindo caractersticas prprias, de acordo com a viso dos representantes e servios constituintes.
Esse formato, em alguns momentos, ocasionou discusses, que foram consideradas
parte do processo, inerentes realidade da atuao em rede e interdisciplinar. Os conflitos
tiveram papel importante, pois evidenciaram as diferenas, possibilitando a negociao e
criao de estratgias, sempre objetivando o consenso.
Entre junho e novembro de 2009, a parte correspondente ao protocolo clnico-teraputico foi revisada por uma consultora externa, professora do departamento de clnica
mdica da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). A reviso de fluxos e organizao da rede foi realizada em maio de 2010.
A Rede de Sade Mental funciona de forma dinmica, por isso necessrio que este
protocolo seja constantemente reavaliado, buscando sempre respeitar os princpios do
SUS, a integralidade da ateno e a incorporao de novas tecnologias e dispositivos tcnico-assistenciais.
Joo Jos Cndido da Silva

Secretrio de Sade de Florianpolis
Sumrio
1 Introduo .............................................................................................7
2 Rede de Sade Mental ......................................................................... 17
2.1 Secretaria Municipal de Sade ..................................................................... 17
2.1.1 Espaos de educao permanente .......................................................................... 20
2.2 Vigilncia em Sade ....................................................................................21

2.3 Assistncia Social ........................................................................................22
2.3.1 Proteo Social Bsica .......................................................................................... 23
2.3.2 Proteo Social Especial......................................................................................... 25
2.4 Secretaria Estadual de Sade ...................................................................... 27

2.5 Controle Social ...........................................................................................28
3 Promoo e Preveno de Sade Mental............................................... 31

3.1 Promoo de Sade Mental e ESF ................................................................32
3.2 Aes de Promoo de Sade Mental ........................................................... 33
4 Avaliao Inicial e Avaliao de Risco ...................................................36

5 Infncia e Adolescncia ........................................................................38
5.1 Princpios ....................................................................................................39
10
5.2 Diretrizes Operacionais das Aes de Cuidado ..............................................39

5.2.1 Fatores a serem considerados na avaliao do grau de comprometimento e risco ..... 40
5.2.2 Manejo ................................................................................................................. 41
5.3 Fluxo de Ateno.........................................................................................43
6 Ansiedade ...........................................................................................45
6.1 Relevncia e Epidemiologia .........................................................................45
6.2 Como Avaliar e Abordar ...............................................................................46
6.3 Diagnstico diferencial ................................................................................48
6.4 Tratamento.................................................................................................49
6.5 Classificao e Manejo de Transtornos Especficos de Ansiedade ...................52
6.5.1 Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG).......................................................... 52
6.5.1.1 Diretrizes de Identificao ................................................................................... 52
6.5.1.2 Diretrizes de Tratamento ..................................................................................... 53
6.5.1.3 Particularidades em Grupos Especficos................................................................ 55
6.5.2 Transtorno de Pnico (TP) ...................................................................................... 55
6.5.2.1 Diretrizes de Avaliao ........................................................................................ 56
6.5.2.2 Diretrizes do Tratamento..................................................................................... 58
6.5.3 Transtornos Fbicos ............................................................................................... 59
6.5.3.1 Fobias Especficas ............................................................................................... 59
6.5.3.2 Agorafobia ......................................................................................................... 60
6.5.3.3 Fobia Social (Transtorno de Ansiedade Social) ...................................................... 60
6.5.3.4 Diretrizes de Tratamento (todos os Transtornos Fbicos) ....................................... 60
6.5.4 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) ................................................................ 62
6.5.4.1 Diagnstico ........................................................................................................ 63
6.5.4.2 Tratamento ........................................................................................................ 63
6.5.5 Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT)........................................................ 64
11
6.5.5.1 Diagnstico ........................................................................................................ 64

6.5.5.2 Tratamento ........................................................................................................ 65
6.6 Fluxo de Ateno........................................................................................66
7 Humor .................................................................................................69
7.1 Transtornos Depressivos ..............................................................................69
7.1.1 Como Avaliar e Abordar ...........................................................................................70
7.1.2 Diagnstico Diferencial ...........................................................................................73
7.1.3 Manejo Psicossocial ................................................................................................75
7.1.4 Manejo Farmacolgico ............................................................................................78
7.1.5 Particularidades .................................................................................................... 82
7.1.5.1 Paciente com Doena Fsica ................................................................................. 82
7.1.5.2 Infncia e Adolescncia ....................................................................................... 83
7.1.5.3 Gestao e Puerprio ........................................................................................... 84
7.1.5.4 Idoso .................................................................................................................. 86
7.1.6 Situaes de Emergncia: Suicdio ...........................................................................87
7.2 Transtorno Afetivo Bipolar ...........................................................................97

7.2.1 Como Avaliar e Abordar .......................................................................................... 98
7.2.2 Diagnstico e Identificao .................................................................................... 98
7.2.3 Quadros Especiais ................................................................................................ 100
7.2.3.1 Ciclagem rpida ................................................................................................ 100
7.2.3.2 Episdios mistos ............................................................................................... 100
7.2.3.3 Ciclotimia...........................................................................................................101
7.2.4 Diagnstico Diferencial .........................................................................................101
7.2.5 Avaliao Inicial e Manejo .....................................................................................101
7.2.6 Menejo Psicossocial ..............................................................................................102
7.2.7 Manejo Farmacolgico ..........................................................................................103
7.2.8 Particularidades .................................................................................................. 109
12
7.2.8.1 Infncia e Adolescncia .................................................................................... 109

7.2.8.2 Mulher ..............................................................................................................110
7.2.8.3 Idoso .................................................................................................................112
7.2.9 Situaes de Emergncia.......................................................................................112
7.2.10 Rede ...................................................................................................................113
8 Psicose .............................................................................................. 122

8.1 Definio e contextualizao ..................................................................... 122
8.2 Relevncia e Epidemiologia ....................................................................... 122
8.3 Como Avaliar e Abordar ............................................................................. 123
8.4 Diagnstico ............................................................................................. 125
8.5 Diagnstico Diferencial ............................................................................ 127
8.6 Tratamento...............................................................................................128
8.6.1 Fase Prodrmica .................................................................................................. 128
8.6.2 Fase Aguda ..........................................................................................................129
8.6.3 Fase de estabilizao ............................................................................................129
8.6.4 Fase de manuteno.............................................................................................130
8.7 Manejo Psicossocial .................................................................................. 130

8.8 Manejo Farmacolgico .............................................................................. 131
8.8.1 Particularidades ...................................................................................................132
8.8.1.1 A infncia e adolescncia ...................................................................................132
8.8.1.2 Mulher ..............................................................................................................133
8. 9 Referncias disponveis no municpio (e articulaes externas) .................. 134
9 Epilepsia ...........................................................................................145
9.1 Relevncia ................................................................................................145
9.2 Diagnstico ..............................................................................................145
13
9.2.1 Diagnstico Diferencial e Condies Clnicas causando os sintomas ........................147
9.3 Tratamento ...............................................................................................148

9.4 Abordagem nas crises ............................................................................... 152
9.5 Particularidades ....................................................................................... 153
9.5.1 Infncia e Adolescncia .........................................................................................153
9.5.2 Mulher .................................................................................................................153
9.5.3 Idoso ....................................................................................................................154
9.6 Prognstico com tratamento ..................................................................... 154

9.7 Transtornos Mentais Associados Epilepsia................................................ 155
9.7.1 Tratamento dos transtornos mentais associados epilepsia ....................................156
10 Quadros Alimentares ....................................................................... 163

10.1 Contextualizao e relevncia do tema .................................................... 163
10.2 Diagnstico ............................................................................................164
10.2.1 Anorexia Nervosa .............................................................................................. 164
10.2.2 Bulimia Nervosa .................................................................................................165
10.2.3 Transtornos Alimentares Sem Outra Especificao TASOE ................................. 166
10.3.1 Metas .................................................................................................................167
10.3.1.1 Anorexia Nervosa .............................................................................................167
10.3.1.2 Bulimia Nervosa...............................................................................................167
10.3.1.3 Transtorno de Compulso Alimentar Peridica .................................................. 168
10.3.2 Manejo Psicossocial ........................................................................................... 168
10.3.2.1 Anorexia Nervosa ............................................................................................ 168
10.3.2.2 Bulimia Nervosa ............................................................................................. 168
10.3.2.3 Binge Eating Disorder (BED) ou TCAP .............................................................. 169
10.3.3 Manejo farmacolgico ........................................................................................ 169
10.3.3.1 Anorexia Nervosa ............................................................................................ 169
14
10.3.3.2 Bulimia Nervosa e TCAP: ................................................................................. 169

10.3.4 Particularidades na infncia e adolescncia .........................................................170
10.3.5 Fluxo de ateno ................................................................................................. 171
10.3.5.1 Ateno primria.............................................................................................. 171
10.3.5.2 Ateno especializada ...................................................................................... 171
10.3.5.2.1 Anorexia nervosa........................................................................................... 171
10.3.5.2.2 Bulimia Nervosa ...........................................................................................172
10.3.5.2.3 Internao .................................................................................................... 172
10.3.6 Fluxograma ........................................................................................................ 173
11 lcool e Outras Drogas ......................................................................177

11.1 Relevncia e Epidemiologia .......................................................................177
11.2 Como abordar e avaliar ............................................................................ 178
11.3 Diagnstico .............................................................................................182
11.3.1 Conceitos Bsicos ...............................................................................................182
11.3.2 Diferentes Padres de Consumo e Riscos Relacionados .........................................182
11.3.3 Critrios para o Diagnstico de Uso Nocivo e Dependncia ....................................183
11.3.3.1 Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abusivo ..................................................183
11.3.3.2 Critrios diagnsticos da dependncia ...............................................................183
11.4 Manejo Psicossocial.................................................................................185

11.4.1 Aconselhamento .................................................................................................185
11.4.2 Interveno Breve .............................................................................................. 186
11.5 Reduo de Danos ................................................................................... 187

11.6 Abuso e Dependncia de lcool ................................................................ 187
11.6.1 Como abordar e avaliar .......................................................................................187
11.6.3 Triagem ou Rastreamento................................................................................... 188
11.6.4 Diagnstico ....................................................................................................... 189
15
11.6.5 Intoxicao Aguda (CID10 F10.0) ........................................................................ 189

11.6.6 Sndrome de Abstinncia do lcool...................................................................... 190
11.6.7 Manejo Farmacolgico ........................................................................................197
11.7 Abuso e Dependncia de Nicotina .............................................................198

11.7.1 Como abordar e avaliar ....................................................................................... 198
11.7.2 Manejo psicossocial ............................................................................................ 200
11.7.3 Manejo farmacolgico ........................................................................................ 202
11.8 Abuso e Dependncia de Maconha ...........................................................204

11.8.1 Complicaes agudas ......................................................................................... 204
11.8.2 Complicaes crnicas........................................................................................ 206
11.8.2.1 Funcionamento cognitivo ................................................................................ 206
11.8.3 Diagnstico ........................................................................................................207
11.9 Abuso e Dependncia de Benzodiazepnicos (BDZ) .................................... 207

11.9.1 Como abordar e avaliar ...................................................................................... 208
11.9.2 Manejo Psicossocial ........................................................................................... 209
11.10 Abuso e Dependncia de Solventes ......................................................... 211

11.10.1 Complicaes Agudas ........................................................................................211
11.10.2 Complicaes Crnicas ......................................................................................211
11.11 Abuso e Dependncia de Cocana ............................................................212

11.11.1 Como abordar e avaliar ..................................................................................... 212
11.11.2 Manejo .............................................................................................................213
11.11.2.1 Intoxicao Aguda .........................................................................................213
11.11.2.2 Overdose ...................................................................................................... 214
11.12 Abuso e Dependncia de Anfetaminas .................................................... 215

11.12.1 Como abordar e avaliar ..................................................................................... 216
11.12.2 Manejo Farmacolgico ..................................................................................... 218
16
11.13 Fluxo de Ateno ...................................................................................218
12 Urgncias e Emergncias em Sade Mental ....................................... 225

12.1 Avaliao inicial ...................................................................................... 225
12.1.1 Agressividade e agitao psicomotora................................................................. 226
12.1.2 Transtornos mentais orgnicos ...........................................................................227
12.1.3 Transtornos mentais no orgnicos e no psicticos .............................................237
12.1.4 Risco de Suicdio ............................................................................................... 240
17
2 Rede de Sade Mental

Uma importante estratgia da ateno em sade mental a articulao de uma
rede de apoio comunitria em conjunto com os servios de sade. Isso amplia a capacidade de gerar solues e otimiza a utilizao dos recursos existentes, contribuindo para
maior integralidade e resolubilidade.
A importncia das redes no apoio e tratamento s pessoas que apresentam comportamentos reconhecidos como problemticos encontra expresso na afirmao de
Kleinman e Good (1985) de que os significados culturais e as avaliaes sociais sobre as
desordens apresentadas pelos membros da rede social primria do sofredor, tm uma
importante influncia tanto na construo da doena como da realidade social, quanto
sobre o curso e os seus efeitos sobre a vida do sujeito (doente).
2.1 Secretaria Municipal de Sade

O modelo de ateno primria adotado pela Secretaria de Sade do Municpio
de Florianpolis a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), onde as equipes tm uma
populao delimitada sob a sua responsabilidade, localizada em determinado territrio
geogrfico. As equipes atuam com aes de promoo, preveno, recuperao, reabilitao e na manuteno da sade da populao de sua rea de abrangncia. Caracterizam-se tambm como a porta de entrada de um sistema integrado, hierarquizado e
regionalizado de sade. Por sua proximidade com famlias e comunidades, as equipes
18
da ESF se apresentam como um recurso estratgico para o enfrentamento das diversas

formas de sofrimento psquico.
Nessa estruturao, as reas tcnicas e programticas especficas (sade mental,
sade do idoso, sade da criana e sade da mulher) ocupam um lugar de apoio junto
s equipes de referncia (equipes de Sade da Famlia), numa perspectiva de ampliar a
sua clnica, de forma a facilitar a vinculao e responsabilizao.
Em Florianpolis, os profissionais de sade mental da ateno primria trabalham
no modelo do apoio matricial. Desde 2007 e em 2009 foram incorporados aos Ncleos
de Apoio Sade da Famlia (NASF). No apoio matricial, uma equipe de especialistas
em reas do saber diversas oferece suporte a um conjunto de ESF. As equipes de apoio
se co-responsabilizam pelos casos e estruturam sua forma de atuao conforme a necessidade das diversas unidades de sade. Esse modelo tem como funo possibilitar um
espao de educao permanente e troca de saberes, alm de fornecer suporte tcnico
especializado e intervenes que auxiliam a equipe a ampliar sua clnica e sua escuta.
At dezembro de 2010, Florianpolis contava com 100 equipes de SF, com uma
cobertura de aproximadamente 85% da populao, e sete Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF), distribudos entre os cinco Distritos Sanitrios do municpio. Todos os
NASF contam com profissionais de Sade Mental, psiquiatras e psiclogos que atuam
de forma generalista, com crianas, adolescentes, adultos e idosos.
Os profissionais da sade mental do NASF participam de reunies regulares com
as equipes de sade da famlia (SF), para discusso de casos e outras aes conjuntas
referentes s suas reas de atuao. Outros dispositivos de educao permanente so
estimulados, como atendimentos e intervenes em conjunto e discusso de temas,
aumentando a capacidade resolutiva da equipe local. Alm disso, atuam conjuntamente no planejamento e execuo de atividades de promoo e assistncia em sade
mental, se co-responsabilizando pelas aes com as ESF.
Os casos que so atendidos especificamente pela equipe de sade mental so decididos em conjunto com a ESF nas discusses de caso. Quando a equipe de Sade da
Famlia, antes da reunio de matriciamento, tiver dvida quanto necessidade de atendimento de urgncia por profissional de sade mental ou em outro dispositivo da rede,
19
deve discutir o caso por telefone com o profissional do NASF, para orientao e conduta.
Cada regio de atuao/territrio de ateno dever contar com pelo menos um grupo aberto de apoio psicolgico (GAAP), conduzido por um profissional de sade mental,
preferencialmente em conjunto com um membro da equipe de sade da famlia. Alm desses, existem grupos especficos em sade mental de temticas diversas. A escolha e o planejamento dos grupos devem ser feitos com as equipes de Sade da Famlia considerando
as necessidades prioritrias de sade mental do territrio.
Esse arranjo institucional tambm prev a articulao entre os centros de sade
e os servios de sade mental como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), organizando o fluxo e o processo de trabalho, de modo que a sade mental permeie de forma
transversal a atuao das equipes de sade. Para isso, conta com reunies distritais de
sade mental, mensais, com participao de profissionais de sade mental dos NASF e
dos CAPS, para discusso de casos, projetos teraputicos e fluxos entre os servios.
Os CAPS so servios de referncia para casos graves, que necessitem de cuidado
mais intensivo e/ou de reinsero psicossocial, ou ainda que ultrapassem as possibilidades de interveno da ESF e NASF. Nessa lgica, os casos a serem atendidos nos CAPS
devem ser preferencialmente encaminhados pelas equipes de sade mental do NASF.
Os CAPS tambm daro retaguarda s equipes de SF e NASF, nas suas especificidades,
assessorando em demandas especficas. So servios substitutivos s internaes psiquitricas, quando possvel. Atualmente Florianpolis conta com quatro CAPS: um adulto, um infantil e dois para indivduos com problemas com lcool e outras drogas (ad).
Os indivduos que buscarem os CAPS por demanda espontnea, sero acolhidos
e avaliados por um dos membros da equipe. Os casos que aps a avaliao no tiverem
necessidade de acompanhamento nesse servio, sero atendidos pela ESF nos centros
de sade (CS) de sua rea de residncia, com apoio do NASF e das equipes dos CAPS,
conforme sua especificidade.
Quando as possibilidades de tratamento extra-hospitalar forem esgotadas e os
indivduos apresentarem risco para si mesmo ou para outros, sero encaminhados para
o Instituto de Psiquiatria (IPq) ou para o CECRED, nicas possibilidades de internao
psiquitrica para a rede de sade do municpio de Florianpolis, pois at o momento no
20
existem leitos de internao psiquitrica em hospitais gerais. As pessoas que saem de

internao hospitalar devem ser encaminhadas diretamente para os CAPS.
Os usurios acompanhados pelo CAPS que, aps estabilizao, forem receber
alta, devem ser discutidos nas reunies distritais entre os CAPS e equipe de sade mental do NASF, para posteriormente passarem a ser atendidos por estas equipes de apoio
de sade mental, sempre mantendo o vnculo com a ESF.
Convm ressaltar que esse fluxo no rgido, portanto, se um indivduo procurar
qualquer um dos dispositivos da rede, ser acolhido, avaliado e encaminhado para o
servio que melhor atenda suas necessidades no momento. Para facilitar esse fluxo,
imprescindvel a existncia dos espaos de discusso descritos entre a ESF, NASF e
CAPS.
Garante-se assim a construo de projetos teraputicos singulares, realizada em
conjunto nas diversas esferas da rede, e a conexo dos servios e profissionais em uma
linha de cuidado em sade mental.
2.1.1 Espaos de educao permanente
O prprio modelo de atuao do apoio matricial um instrumento essencial na
educao permanente, atravs dos espaos de discusso, com troca de saberes, atendimento em conjunto, estudo de casos e temas. Isso se d atravs de reunies freqentes entre os profissionais, que ocorrem:
zzcom freqncia definida de acordo com a realidade local, entre as equipes de
ESF e profissionais de sade mental do NASF em cada Distrito Sanitrio;
zzmensalmente, entre os profissionais de Sade Mental do NASF e representantes
de cada CAPS, em cada Distrito Sanitrio.
21
2.2 Vigilncia em Sade

Doenas Crnicas, se no prevenidas e gerenciadas adequadamente, demandam uma assistncia mdica de custos sempre crescentes, em razo da permanente
e necessria incorporao tecnolgica. Para toda a sociedade, o nmero de mortes
prematuras e de incapacidades faz com que o enfrentamento das novas epidemias
demande significativos investimentos em pesquisas, vigilncia em sade, preveno,
promoo da sade e defesa de uma vida saudvel.
As intervenes a seguir visam a reduzir o impacto das doenas neuropsiquitricas na qualidade de vida do municpio de Florianpolis:
Competncias das Doenas e Agravos No Transmissveis (DANT)
zzContribuir na elaborao de polticas, estratgias e aes integradas que
fortaleam aes de preveno e controle das doenas mentais;
zzMonitorar, acompanhar e avaliar estratgias de promoo de sade e vigilncia
dos transtornos mentais;
zzDesencadear e desenvolver pesquisas e estudos para a produo de
conhecimentos, evidncias e prticas no campo da vigilncia dos transtornos
mentais;
zzProceder divulgao, educao e comunicao de informaes que propiciem
a reduo de danos, estimulando iniciativas protetoras e promotoras de sade.
zzOperacionalizar as aes voltadas para a identificao de risco social e ou
sanitrio a fim de diminuir a morbimortalidade por causas relacionadas aos
transtornos mentais;
zzAssumir co-responsabilidade frente s aes de promoo de sade
mental, para operacionalizar com regularidade estudos e pesquisas sobre a
morbimortalidade ocasionadas por transtornos mentais no Municpio.
Aes da Vigilncia em Sade Mental
zzRealizao de Inquritos de fatores de risco da populao em geral a cada
dois anos;
22
zzConhecer e fiscalizar equipamentos existentes no Municpio que prestam

assistncia sade mental, bem como a aplicao da Lei Federal n 9294/96 de
ambientes livres do tabaco;
zzDesenvolver aes de educao e comunicao na grande mdia sobre prticas
de preveno que superem estigmas;
zzRealizar pesquisas avaliativas e desenvolver materiais educativos dando
sustentao s implementaes das aes;
zzProduo de material educativo e desenvolvimento de campanhas para
populaes especficas;
zzMonitoramento e vigilncia das tendncias de consumo de lcool, drogas e
tabaco e efeitos na sade, economia e meio ambiente;
zzOrganizao dos sistemas de informao e vigilncia no Municpio ou parcerias
com a rede assistencial.
Proposta da Vigilncia como indicadores Sade Mental
zzNmero de atendimentos/chamadas pelo SAMU;
zzndice de atendimentos do CAPS II, infantil e lcool e outras drogas do Municpio;
zzNmero de bitos por suicdio;
zzNmero de tentativas de suicdio;
zzTaxa de internao/reinternao hospitalar.
2.3 Assistncia Social

A intersetorialidade propicia a otimizao dos recursos existentes, visando a
maior integralidade e resolutividade. Nessa lgica, tem sido fundamental a atuao em
conjunto da Secretaria de Sade com a Secretaria Assistncia Social.
As aes de Assistncia Social no municpio de Florianpolis se apresentam conforme os diferentes nveis de complexidade presentes na Poltica Nacional de Assistncia Social PNAS (2004), que institui o Sistema nico de Assistncia Social SUAS.
23
Este tem como responsabilidade a articulao e organizao de todas as aes scio-assistenciais, as quais se dividem por suas especificidades e tipos de proteo: Proteo Social Bsica e Proteo Social Especial.
2.3.1 Proteo Social Bsica
A proteo social bsica tem como objetivos prevenir situaes de risco por meio
do desenvolvimento e aquisio de potencialidades, e do fortalecimento de vnculos familiares e comunitrios. Destina-se populao que vive em situao de vulnerabilidade social decorrente da pobreza, privao (ausncia de renda, precrio ou nulo acesso
aos servios pblicos, dentre outros) e/ou fragilizao de vnculos afetivos, relacionais e
de pertencimento social (discriminaes etrias, tnicas, de gnero ou por deficincias,
dentre outras). Abrange os seguintes programas/projetos e servios:
A Centro de Referncia em Assistncia Social (CRAS) /Programa de Ateno
Integral s Famlias (PAIF): os CRAS so espaos fsicos localizados, estrategicamente
em reas de vulnerabilidade social onde acontece o PAIF. So desenvolvidas aes de
ateno famlia em situao de risco e excluso social, articulados com a rede de servios scio assistenciais, viabilizando o processo de emancipao social. O CRAS presta
atendimento scio assistencial, articulando os servios disponveis em cada localidade
e potencializando a rede de proteo social bsica. Em Florianpolis, contamos com os
CRAS (a Secretaria de Assistncia Social deve abrir oito novos CRAS at dezembro de
2010):
CRAS Continente I
Rua: Esquina Marechal Cmara c/ Heitor Blum, 115 Estreito Florianpolis
Fone: 48 3348 3150
CRAS Continente II
Rua: Campolino Alves, 335 Capoeiras Florianpolis.
Fone: 48 3348 6237
CRAS SUL I
Av. Pref. Waldemar Viera c/ rua Rua Joo Motta Espezim, 1.322
Saco dos Limes Florianpolis
24
Fone: 48 3222 9165

CRAS NORTE I
Rodovia SC 401, km 18, 17.500, loja 11 e 12 Canasvieiras Florianpolis.
Ao lado do Conselho Tutelar.
Fone: 48 3369 0840
CRAS CENTRO I
Rua Professora Maria Julia Franco, 281 Prainha Florianpolis.
Fone: 48 3222 0148
B - Programa Viver ativo
Populao atendida: Idosos dos grupos de convivncia, grupos de ginstica, grupos de dana e Instituies de longa permanncia.
Fone: 48 3251 6201
C - Programa de Apoio Organizao e Dimanizao de Grupos de Convivncia de Idosos e Programa de Integrao Social
Populao atendida: Grupos de idosos.
Fone:48 3251 6217
D - Carteira Interestadual e carto passe rpido do Idoso
Populao atendida: Idosos
Fone: 48 3251 6201
E - Programa de Ateno Scio Assistencial PASA
Populao atendida: Comunidade em geral, atendimento em carter bsico
emergencial para pessoas em situao de vulnerabilidade social.
Fone:48 3251 6223 / 3251 6213
F - Bolsa Famlia
Populao atendida: famlias em situao de vulnerabilidade social.
Fone: 48 3215 6256 / 3251 6218
G - Centros Multiuso de Capoeiras (Escola Profissional Feminina) e Centro de
Qualificao e Capacitao/Centro de Convivncia de idosos
Populao atendida: Homens e mulheres a partir de 16 anos.
25
Fone: 48 3240 1562

H Pr-jovem Adolescentes
Populao atendida: Adolescentes de 15 17 anos, selecionados dentre as famlias beneficirias do Programa Bolsa Famlia e/ou em situao de risco, encaminhados pelo Centro de Referncia em Assistncia Social CREAS.
Fone: 48 3251 6201
I - Programa Criana Fazendo Arte
Populao atendida: Crianas e adolescentes em situao de risco e vulnerabilidade pessoal e social.
Fone: 48 3228 6972
J - Centros de Educao Complementar CECs
Populao atendida: Crianas e adolescentes de 6 a 14 anos
Fone: 48 3251 6200
2.3.2 Proteo Social Especial
A proteo social especial a modalidade de atendimento assistencial destinada a famlias e indivduos que se encontram em situao de risco pessoal e social,
por ocorrncia de abandono, maus tratos fsicos e, ou, psquicos, abuso sexual, uso
de substncias psicoativas, cumprimento de medidas scio-educativas, situao de
rua, situao de trabalho infantil, entre outras. Desenvolve servios de mdia e alta
complexidade.
Proteo Social Especial de Mdia Complexidade
So considerados servios de mdia complexidade aqueles que oferecem atendimentos s famlias e indivduos com seus direitos violados, mas cujos vnculos familiar e comunitrio no foram rompidos. Difere-se da proteo bsica por se tratar de
um atendimento dirigido s situaes de violao de direitos. Neste sentido, requerem
maior estruturao tcnico-operacional e ateno especializada e mais individualizada, alm de acompanhamento sistemtico e monitorado, os seguintes servios esto
disponveis:
26
A - Servio de enfrentamento violncia, abuso e explorao sexual contra

crianas e adolescentes Antigos programas: Sentinela e POASF.
Populao atendida: Crianas e adolescentes em situao de violncia
Fone: 48 3216 5208
B - Projeto Abordagem de Rua: visa oportunizar o resgate de vnculo de crianas, adolescentes, adultos e idosos, que fazem das ruas seu espao de moradia e
sobrevivncia, com segmentos organizados da comunidade (famlia, escola, unidades de sade, programas e/ou projetos sociais e comunidades teraputicas),
evitando sua exposio aos riscos que a rua oferece.
Populao atendida: Crianas, adolescentes e adultos em situao de rua.
Fone: 48 3251 6250 / 9957 2148 / 9957 2147
C - Programa de medidas scio-educativas de Liberdade Assistida (LA) e de
Prestao de Servios Comunidade (PSC).
Populao atendida: Adolescentes que cumprem medida scio-educativa de liberdade assistida e prestao de servios a comunidade.
Fone: 48 3216 5228
D - Centro de Referncia de atendimento da mulher em situao de violncia
Populao atendida: Mulheres em situao de violncia
Fone: 48 3224 7373
E - Centro de Referncia em Assistncia Social CREAS.
Populao atendida: populao em vulnerabilidade social
Fone: 48 3216 5200
F - Programa de Erradicao do Trabalho Infantil PETI
Populao atendida: Crianas e adolescentes de 0 16 anos incompletos em situao de trabalho precoce.
Fone: 48 3216 5211
G - Centro Integrado de Ateno e Preveno a violncia contra a pessoa idosa
CIAPREVI
Populao atendida: idosos e sua famlia em situao de violncia.
Fone: 48 3251 6201
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Servio Disque Idoso

Populao atendida: idosos e sua famlia em situao de violncia.
Fone: 0800 6440011
H - Projeto de Atendimento a dependente Qumico PROADQ
Populao atendida: adolescentes e adultos que fazem uso/abuso de lcool e/ou
outras drogas
Fone: 48 3251 6205
I - Renda Extra para Idosos
Populao atendida: idosos, vtimas de doena geradora de incapacidade fsica e/
ou mental
Fone: 48 3251 6201
J - Ncleo de Apoio a Famlia NAF Rodovirio
Populao atendida: migrantes em situao de vulnerabilidade social
Fone: 48 3222 2378
Proteo Social Especial de Alta Complexidade
Os servios de proteo social especial de alta complexidade so aqueles que garantem proteo integral moradia, alimentao, higienizao e trabalho protegido
para famlias e indivduos que se encontram sem referncia e, ou, em situao de ameaa, necessitando ser retirados de seu ncleo familiar e, ou, comunitrio.
A Casa de Passagem
Populao atendida: Crianas e adolescentes de 7 17 anos em situao de risco social.
Fone: 48 3216 5225
B - Casa de Apoio Social ao morador de rua
Populao atendida: Adultos em situao de rua, do sexo masculino.
Fone: 48 3248 4234
2.4 Secretaria Estadual de Sade

Competncias/atribuies e o que existe no momento:
zzGarantir as internaes hospitalares, definindo cotas para o municpio de Florianpolis.
28
zzFornecimento de medicaes essenciais;

zzFornecimento de medicaes de alto custo;
zzAtendimento de emergncia em hospitais gerais;
zzRegulao do SAMU;
zzGrupo de Trabalho sobre Desinstitucionalizao.
2.5 Controle Social

O Controle Social no campo da sade mental, na atual conjuntura de luta pela Reforma Sanitria e Psiquitrica, deve ser pensado e exercido atravs de instncias como as Conferncias de sade, os conselhos municipais e locais de sade, espaos de ao poltica e social
(Ministrio Pblico, Defensorias, Procons, Aparelhos Parlamentares, OAB, entre outros) para
o avano cultural contra o estigma e segregao da loucura na sociedade, em geral, e para a
efetivao de polticas publicas que expressem a condio local da realidade. (BRASIL, 2001)
Considerando o princpio da participao popular no SUS e reconhecendo sua
importncia vital para a defesa e legitimidade do sistema, depara-se com certas necessidades como: a discusso com a populao em torno dos problemas que vo surgindo e
sendo expressos, o bom vnculo entre os trabalhadores, gestores e a populao e, principalmente, a percepo de uma misso conjunta destes para a construo e operacionalizao de um modelo que corresponda s reais necessidades e desejos da comunidade.
A compreenso de controle social como democracia e participao reporta idia
de gerncia pelo povo nas aes da comunidade em espaos j delimitados, em instncias atreladas ao Estado. Assim, o controle social em sade entendido como a possibilidade de participao na gesto do sistema de sade por parte de toda a sociedade,
atravs de espaos participativos, como os conselhos e conferncias. a capacidade que
a sociedade tem de influenciar o planejamento e gesto da coisa pblica, alargando as
possibilidades na construo de uma esfera verdadeiramente pblica. (CORREIA, 2000)
A participao popular, como um dos princpios do SUS, de extrema importncia para que ocorram consolidaes de polticas pblicas, no que diz respeito em dar
respostas s necessidades de sade do pas. Pode ser feita por vrias vias:
29
Conferncias de Sade (municipal, estadual e nacional)

A Conferncia de Sade sob a gide da Lei 8.142/90, reunir-se- a cada quatro anos
com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e
propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes,
convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, pelo Conselho de Sade.
Neste nterim, acontecem as conferncias temticas, onde temos quatro Conferncias Nacionais de Sade Mental, sendo a ltima realizada em junho de 2010. O municpio de Florianpolis realizou a I Conferncia Municipal de Sade Mental no ano de 2010,
tendo a participao de 245 pessoas, entre representantes dos usurios, profissionais de
sade, gestores, prestadores de servio e de outros setores.
Conselhos de Sade
Conforme a Lei 8.142/90 os Conselhos de Sade so de carter permanente e deliberativo, tendo como funes a formulao de diretrizes e estratgias e controle da
execuo da poltica de sade.
De acordo com Campos (1997, p.149) os conselhos se constituem no [...] canal
de participao legalmente constitudo para o exerccio da gesto democrtica, reconhece que os conselhos paritrios se apresentam como espaos privilegiados para o
exerccio poltico, e por que no dizer de sujeitos polticos. Estes conselhos paritrios e
deliberativos so iniciativas que possibilitam, mesmo em uma esfera restrita, o estabelecimento de novos fruns de participao e de novas formas de relacionamento entre
o Estado e a sociedade civil.
Outro espao de produo e exerccio do controle social so os movimentos sociais, considerados como redes de aes, mosaicos formados por indivduos e grupos
que, em estado de latncia, questionam, no cotidiano, as lutas e reflexes acerca da realidade social. A visibilidade ocorre nas ocasies de mobilizaes coletivas que trazem
esfera pblica, a partir de manifestaes, protestos, encontros e eventos, a condensao, a socializao, os conflitos e as recriaes deste mundo latente. O movimento da
luta antimanicomial um exemplo desse tipo de organizao.
30
Referncias
BRASIL, Presidncia da Repblica. Poltica Nacional de Assistncia Social PNAS.
2004.Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate a Fome. Disponvel em:
http://www.desenvolvimentosocial.sp.gov.br/usr/File/2006/imprensa/pnas_final.
pdf. Acesso em: 08 de abril de 2010.
BRASIL, Presidncia da Repblica. Lei Orgnica da Assistncia Social, n. 8.742, de
7 de dezembro de 1993. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/
L8742.htm. Acesso em 10 de abril de 2010.
BRASIL, Presidncia da Repblica. Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Disponvel em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8142.htm. Acesso em 10 de abril de 2010.
CAMPOS, E. B.; MACIEL, C. A. B. Conselhos Paritrios: o enigma da participao
e da construo democrtica. Servio Social e Sociedade, n55. So Paulo: Cortez,
1997. pp. 143-155.
CORREIA, Maria Valria Costa. Que controle social? Os conselhos de sade como
instrumento. Rio de Janeiro: Editora FioCruz, 2000.
ENSP/FIOCRUZ/FENSPTEL. Relatrio final do Projeto Estimativa de Carga de Doenas
do Brasil 1998. FENSPTEC Tecnologia e Sade e Qualidade de Vida. 2002.
MALTA, DC e Cols. A Construo da Vigilncia e preveno das Doenas Crnicas
no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade. Epidemiologia e
Servios de Sade. 2006; 15 (1): 47-65.
SADE MENTAL E ATENO BSICA: o vnculo e o dilogo necessrios. Ministrio
da Sade, 2001
Sade Mental no SUS: Acesso ao Tratamento e Mudana do Modelo de Ateno.
Relatrio de Gesto no perodo 2003-2006, Coordenao Geral de Sade Mental.
Ministrio da Sade 2007.
GOMES, Vanessa Gimenes. Apoio Matricial: estratgia de interlocuo na rede de
sade de Campinas/SP. Universidade Estadual de Campinas. 2006.
KLEINMAN, A. & GOOD, B. (Eds.), 1985. Culture and Depression: Studies in
Anthropology and Cross-Cultural Psychiatry of Affect and Disor-der. Berkeley:
University of California Press.
31
3 Promoo e Preveno
de Sade Mental
Nas ltimas dcadas a construo de polticas pblicas de sade vem caminhando no sentido de valorizar a participao popular, o controle social e o protagonismo
das comunidades. As aes passam a ser focadas mais na promoo da sade do que
na interveno curativa e de reabilitao. Assim, ainda que a promoo de Sade Mental esteja invariavelmente inserida na compreenso de Promoo da Sade em geral,
h que se aprofundar a especificidade deste campo de atuao no que diz respeito
ateno primria.
Buss (2004, p. 16) define promoo de sade como:
Um conjunto de valores: vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia,

cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros. Referese tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas
pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade
(reorientao do sistema de sade), e de parcerias intersetoriais; isto , trabalha com a idia de responsabilizao mltipla, seja pelos problemas, seja
pelas solues propostas para os mesmos.
Em consonncia com esta definio, a Poltica Nacional de Promoo de Sade
32
(Ministrio da Sade, 2006) apresenta, como objetivo geral, o que pode ser depreendido como um conceito de promoo de sade: Promover a qualidade de vida e reduzir
vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes
modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura,
acesso a bens e servios essenciais.
A partir da compreenso de que os indivduos e a comunidade podem promover
condies saudveis de existncia, e que tais condies esto atreladas ao conjunto de
relaes com o poder pblico, a iniciativa privada, ONGs e outras instituies, faz-se necessrio que as equipes de sade participem ativamente da construo da autonomia dos
sujeitos, com aes que visem efetivao do controle social e o empoderamento dos grupos familiares, institucionais, religiosos para que compartilhem, junto com os gestores,
o protagonismo na melhora da qualidade de vida. Tal processo de empoderamento, se d
pelo compromisso da educao permanente em sade, e da incluso e valorizao dos saberes e necessidades dos usurios e dos grupos que os representam.
Em sade mental, especialmente relevante considerar a autonomia e capacidade de auto-cuidado dos indivduos como indicador de sade. E cabe considerar no
apenas a autonomia e participao dos indivduos, mas tambm das comunidades,
como fator definidor das condies de sade do territrio.
3.1 Promoo de Sade Mental e ESF

Como conjunto de possibilidades de interveno, a Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) o local privilegiado para atuao em sade mental. Como evidencia Amarante
(2007, p. 94) a alta capacidade resolutiva da ESF (...) dispensa grande parte dos encaminhamentos para os nveis mais sofisticados e complexos de ateno. Alm disso, favorece a reduo do uso indiscriminado de medicamentos no cuidado sade mental.
A efetividade das aes da equipe de sade da famlia depende, entretanto, da
possibilidade de um intenso trabalho de territorializao, que vai desde o reconhecimento do territrio, suas necessidades e potencialidades, at a ao direta dentro da
comunidade. A territorializao implica o aproveitamento dos recursos existentes em
cada comunidade, encontrando associaes de moradores, escolas, entidades comer-
33
ciais, religiosas, de esporte, que construam vnculos de responsabilizao e iniciativas

de cuidado sade mental, por formas de sociabilidade j existentes ou a serem desenvolvidas, na garantia da assistncia psicossocial. Implica ento prestar servios de
base territorial (Ibidem, p. 85), no espao mesmo da comunidade, e no apenas dentro
do espao da Unidade de Sade. Neste sentido, a promoo de sade mental pode ser
fomentada atravs da interlocuo das equipes de Sade da Famlia, das equipes de
Sade Mental (NASF) e das estratgias comunitrias de produo de condies de vida
saudveis.
Devem-se buscar aes de promoo de sade mental tambm dentro dos CAPSs,
policlnicas e hospitais, como forma de fomentar a autonomia e qualidade de vida dos
usurios e profissionais de sade.
3.2 Aes de Promoo de Sade Mental

A promoo da sade mental passa por aes coordenadas e efetivadas pela equipe de sade da famlia, com apoio das equipes do NASF. a partir da Equipe de Sade
da Famlia, das demandas e projetos por ela apontados, que o apoio matricial elabora
estratgias de interveno, priorizando o que mais urgente e necessrio para cada
territrio. Por isso, faz-se premente que a equipe de sade mental se envolva e colabore
com a ESF tambm para identificar as demandas de Sade Mental e as potencialidades
de cada localidade.
As iniciativas de promoo de sade mental passam por atividades de educao
em sade, nos mais diversos espaos, e de organizao social e familiar. Destaca-se o
cuidado especial s mudanas no ciclo de vida familiar (cf. Carter e McGoldrick, 2001), e
a preocupao com o trabalho com grupos, com nfase na cooperao mtua. Importa
que as pessoas e as comunidades de maneira geral possam, cada vez mais, cuidarem de
sua prpria sade, ou seja, promoverem sua prpria sade, com condies de gerirem
de forma mais eficaz sua existncia.
Como se considera que a sade mental uma dimenso da sade dos indivduos
e das populaes cabe salientar que aes de promoo de sade de maneira geral
tambm promovem sade mental, e devem ter o apoio da equipe matricial, reiterando
34
a integralidade da ateno e do cuidado.

Os profissionais de sade devem fomentar e estimular aes locais, reconhecendo a potencialidade dos recursos comunitrios. As aes na comunidade se processam
na vida cotidiana, atravs do relacionamento entre as pessoas, famlias, vizinhana,
igreja, trabalho, escola, entre outros. Alm desses, as comunidades tm utilizado para
o seu bem estar, vrios outros grupos com organizao formal, como associaes, clubes, organizaes no governamentais, grupos de auto-ajuda, de jovens, de idosos, de
pais, e outros. muito importante a utilizao da infra-estrutura de lazer existente nos
locais, tais como parques, praas, centros de convivncia, bibliotecas dentre outros, os
quais propiciam a realizao de atividades como oficinas de arte, de literatura, de artesanato, esporte, lazer, etc.
Ressalta-se, ainda, que toda ao curativa em Sade Mental a um usurio uma
ao de Promoo da Sade Mental da famlia (sistema familiar) deste usurio.
Seguem algumas das atividades que podem ser desenvolvidas pela equipe de
sade da famlia com o apoio da equipe distrital de sade mental:
zzEducao em Sade;
zzPromoo de Sade Mental de Crianas e Adolescentes:
- Grupos de cuidadores (e/ou Grupos de orientao e aconselhamento parental);
- Grupo de multifamlias;
- Grupos de Adolescentes;
- Trabalhar questes relacionadas sexualidade (educao sexual);
zzPromoo de Sade Mental na maturidade e terceira idade:
- Preparao para aposentadoria;
- Grupos de cooperao mtua na terceira idade;
- Atividade fsica para idosos;
zzConstituio da famlia, gravidez e puerprio:
- Planejamento familiar;
- Preparao para parto e puerprio (para receber a criana, organizar o sistema
familiar, fortalecer os vnculos familiares...).
- Acompanhamento da famlia (e no s do beb) durante o puerprio;

zzGrupo de cooperao mtua
- Grupo de Mulheres (cooperao mtua);
zzGrupo de orientao profissional;
zzFormao em sade para lideranas comunitrias, religiosas e pastorais.
Referncias
AMARANTE, P. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.
BUSS, P. M. Uma introduo ao conceito de Promoo de Sade in: CZERESNIA,
D. & FREITAS, C. M. (org.) Promoo de Sade: conceitos, reflexes, tendncias.
Rio de Janeiro: Fiocruz, 2004.
CARTER, B. & MCGOLDRICK, M. As mudanas no ciclo de vida familiar. Porto
Alegre: Artmed, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Poltica Nacional
de Promoo da Sade. Braslia, 2006. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.
br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_%20saude_nv.pdf>. Acesso em: 05 de
setembro de 2007.
35
36
4 Avaliao Inicial e
Avaliao de Risco
A Poltica Nacional de Humanizao define o acolhimento como um modo de
operar nos processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram
os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz
de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar
um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o
caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade
da assistncia e estabelecendo articulaes com esses servios para garantir a eficcia
desses encaminhamentos.
Isso significa que todas as pessoas que procurarem uma unidade de sade devem ser acolhidas por um profissional da equipe tcnica, que ouvir e identificar a
necessidade do indivduo. Devem ser levadas em conta as expectativas do indivduo
e avaliados os riscos. A partir da, o profissional deve se responsabilizar em dar uma
resposta ao problema, de acordo com as necessidades apresentadas e os recursos
disponveis na rede.
O Ministrio da Sade ressalta que avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar
atento tanto ao grau de sofrimento fsico, quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode necessitar de atendimento prioritrio devido ao seu maior grau de risco
e vulnerabilidade.
37
Define ainda que a Avaliao com Classificao de Risco determine a agilidade

no atendimento a partir da anlise do grau de necessidade do usurio, proporcionando
ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada.
Referncias
HUMANIZASUS ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO:
um paradigma tico-esttico no fazer em sade. Srie B, Textos Bsicos de Sade,
Ministrio da Sade, 2004.
38
5 Infncia e Adolescncia
Em 2004 a Portaria GM/1.608 institui o Frum Nacional de Sade Mental InfantoJuvenil que um espao de debate coletivo, de carter representativo e deliberativo,
composto por representantes de diversas instncias entre instituies governamentais,
setores da sociedade civil e entidades filantrpicas. Este Frum se prope como instrumento de gesto do cuidado e proteo criana e o adolescente em situao de grave
sofrimento psquico, discutindo as principais diretrizes que devem orientar os servios
de sade mental ofertados a essas populaes. Dentre as diretrizes, destacam-se: a
responsabilizao pelo cuidado, devendo os servios agenciar o cuidado bem como
estarem abertos comunicao com outros dispositivos, seguindo a lgica da formao de uma rede ampliada de ateno; comprometer os responsveis pela criana/
adolescente a ser cuidado no processo de ateno, situando-os igualmente enquanto
sujeitos de demanda; e conduzir as aes de modo a estabelecer uma rede ampliada de
cuidado, sendo cada profissional co-responsvel pelos encaminhamentos e decises.
Estimativas do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) definem que cerca de 10%
a 20% da populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse
total, de 3% a 4% necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes
est a deficincia mental, o autismo, a psicose infantil e os transtornos de ansiedade.
Observamos, tambm, aumento da ocorrncia do uso de substncias psicoativas e do
suicdio entre adolescentes (BRASIL, 2005, p. 5).
Toda e qualquer ao voltada para a sade mental de crianas e jovens precisa
39
estabelecer parcerias com outras polticas pblicas, como assistncia social, educao,
cultura, esportes, direitos humanos e justia, tendo em vista a ampliao e reforo dos
laos sociais com as partes que compem seu territrio. importante ainda estabelecer interfaces com setores da sociedade civil e entidades filantrpicas que prestam relevante atendimento nessas reas segundo o Frum Nacional de Sade Mental Infantojuvenil (2004).
5.1 Princpios
zza criana ou o adolescente a cuidar um sujeito
zzacolhimento universal
zzencaminhamento implicado
zzconstruo permanente da rede
zzterritrio
zzintersetorialidade na ao do cuidado
5.2 Diretrizes Operacionais das Aes de Cuidado

zzreconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio seja a criana, o
adolescente ou o adulto que o acompanha como o portador de um pedido legtimo
a ser levado em conta, implicando uma necessria ao de acolhimento;
zztomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja por meio dos
procedimentos prprios ao servio procurado, seja em outro dispositivo do mesmo
campo ou de outro, caso em que o encaminhamento dever necessariamente
incluir o ato responsvel daquele que encaminha;
zzconduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a condio
da criana ou do adolescente como sujeito de direitos e de responsabilidades, o
que deve ser tomado tanto em sua dimenso subjetiva, quanto social;
zzcomprometer os responsveis pela criana ou adolescente a ser cuidado
sejam familiares ou agentes institucionais no processo de ateno, situando-os,
40
igualmente, como sujeitos da demanda;

zzgarantir que a ao do cuidado seja o mais possvel fundamentado nos recursos
terico-tcnicos e de saber disponveis aos profissionais, tcnicos ou equipe
atuantes no servio, envolvendo a discusso com os demais membros da equipe
e sempre referida aos princpios e s diretrizes coletivamente estabelecidas pela
poltica pblica de sade mental para constituio do campo de cuidados;
zzmanter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do
territrio, de modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno. As aes
devem orientar-se de modo a tomar os casos em sua dimenso territorial, ou seja,
nas mltiplas, singulares e mutveis configuraes, determinadas pelas marcas e
balizas que cada sujeito vai delineando em seus trajetos de vida.
5.2.1 Fatores a serem considerados na avaliao do grau de
comprometimento e risco
zzavaliao da criana/adolescente: sintomas (qualidade, durao, etc.), fatores
do desenvolvimento, alimentao, sono, atividades de lazer, escola, histrico
clnico, etc.;
zzavaliao da famlia: histrico; dinmica de funcionamento, qualidade das
relaes interpessoais, recursos pessoais no cuidado, situao scio-econmica,
condies de moradia, etc.;
zzavaliao do Territrio: Escola, recursos da comunidade, qualidade e grau de
envolvimento da criana/adolescente e sua famlia com estes recursos;
zzfatores de risco: violncia domstica, tentativa de suicdio, instabilidade/
escassez de vnculos afetivos significativos, histrico de abuso de substncias
psicoativas, histria familiar;
zzrecursos da Rede: oferta de atendimento, tempo de espera, etc.
Atualmente, os servios de sade mental do municpio de Florianpolis esto organizados entre cinco regionais de sade mental, com equipe de psiclogos e psiquiatras e com um Centro de Ateno Psicossocial para Crianas e Adolescentes - CAPSi
41
e um Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Outras Drogas - CAPSad, que so

servios especializados para casos cuja gravidade e persistncia dos agravos demandem ateno interdisciplinar e intensiva. Os casos menos graves que no demandem
ateno especializada sero atendidos em conjunto pelas equipes de PSF em parceria
com as equipes de sade mental das regionais.
O CAPSi , ento, um servio de Sade Mental de referncia para o tratamento de
crianas e adolescentes que sofrem com transtornos mentais graves, que necessitem
ateno especializada e interdisciplinar. Destina-se a todas as crianas e adolescentes
(com idade entre zero e 18 anos) moradoras de Florianpolis/SC que por sua condio
psquica esto impossibilitadas de estabelecer e manter relaes sociais na famlia, escola e comunidade, ou que tenha prejuzo na sua sade em geral.
Os casos em que houver comprometimento da rotina de vida da criana, ausncia de brincar, presena de sintomas agudos e persistentes, comportamento de risco,
comprometimento do desenvolvimento da criana/adolescente com dificuldade da famlia em desempenhar sua funo de cuidado, entre outros agravos que prejudiquem
consideravelmente suas possibilidades de desenvolvimento, a equipe de apoio em
sade mental dever ser acionada e se for avaliada a necessidade, a criana/adolescente e sua famlia devero ser encaminhados para o CAPSi.
Os casos de crianas e adolescentes em que for constatado o uso abusivo ou dependncia de drogas devero ser articuladas aes em conjunto entre o CAPSad e CAPSi.
Os casos de crianas e adolescentes de at 15 anos, previamente avaliados pelos servios de referncia, que necessitam de internao, sero encaminhadas para o
Hospital Infantil Joana de Gusmo aps discusso com a equipe mdica da instituio.
Os critrios de internao so os que trazem risco de vida criana, ou que no haja
suporte para tratamento domiciliar.
Particularidades na infncia e adolescncia sero discutidas nos tratamentos segundo linhas de cuidado, nos captulos subseqentes.
5.2.2 Manejo
A relao teraputica entre os clnicos e os membros relevantes da famlia essencial para eficcia do acompanhamento da criana. Uma srie de orientaes impor-
42
tantes pode ser utilizada no processo de estabelecimento e criao de parceria.

Orientaes para os pais
zzos pais devem ser orientados sobre o seu papel na educao e acompanhamento
do desenvolvimento da criana;
zzos pais devem ser levados a compreender seu papel como agentes de mudana
no comportamento infantil;
zzdevem ser orientados a conversar com a criana;
zzdar instrues claras e com tranqilidade;
zzestabelecer regras bsicas e claras;
zzdedicar um tempo em companhia dos filhos;
zzdar bom exemplo, no que diz respeito a cumprir os combinados e promessas
feitas, seguir em condutas aquilo que se prope em palavras;
zzestabelecer relao sensvel e afetuosa com a criana, perceb-la com a
inteno de compreender suas necessidades;
zzproporcionar e participar de atividades junto s crianas;
zzincentivar atitudes de independncia e autonomia como: pergunte, pea voc
mesmo, faa, procure evitar fazer tudo pela criana retirando sua capacidade de
aprender a se movimentar no mundo;
zzdevem incentivar o brincar de forma cooperativa;
zzdevem ajudar a criana desenvolver habilidades e/ou a percepo no cuidado
de si mesmo, higiene, auto estima e cuidado com os prprios pertences;
zzessas orientaes devem acontecer de maneira a considerar os referenciais
socioculturais da famlia em questo.
5.3 Fluxo de Ateno
43
44
45
6 Ansiedade
6.1 Relevncia e Epidemiologia
Ansiedade uma experincia humana universal, podendo ser uma reao normal
do indivduo ou um sintoma. A ansiedade normal um estado de medo ou sentimento subjetivo de apreenso e angstia, e funciona como um sinal de alerta diante de
situaes novas, produzindo reaes defensivas contra o estresse. Pode desencadear
reaes autonmicas como palpitaes e diarria, mas suportvel.
Ansiedade passa a ser patolgica quando surge sem estmulo apropriado ou proporcional para explic-la, com intensidade, durao e freqncia aumentadas e associada a prejuzo do desempenho social ou profissional do indivduo. Pode ser sintoma
de doena fsica (asma, angina), doena mental (depresso, delrio) ou a prpria doena
mental (transtornos de ansiedade).
A avaliao que o indivduo faz do risco que as situaes representam e dos recursos de que dispe para enfrent-la influem na intensidade com que a ansiedade sentida. Nos transtornos de ansiedade, esta avaliao comumente est distorcida: a percepo subjetiva do perigo pode ser exagerada, e a dos recursos disponveis, reduzida.
A ansiedade como sintoma, leve a moderada, possui alta prevalncia (50-60%),
muitas vezes consistindo de medos irracionais, ataques sbitos de ansiedade e nervosismo que no preenchem critrios de gravidade ou de prejuzo caractersticos dos
transtornos de ansiedade. Diversos estudos apontam a ansiedade como o problema
psiquitrico mais frequente na ateno bsica.
46
Um estudo populacional brasileiro encontrou 18% de prevalncia geral dos transtornos de ansiedade na populao adulta, enquanto um estudo multicntrico internacional da OMS encontrou prevalncia global de transtorno de ansiedade generalizada
de 7,9% da populao atendida em centros de ateno bsica (no Rio de Janeiro, esta
taxa chegou a 22%).
Transtornos de ansiedade so duas vezes mais freqentes em mulheres e dez vezes mais frequentes em familiares de portadores de transtornos mentais. A comorbidade com outros transtornos mentais a regra. A comorbidade entre depresso e ansiedade generalizada, por exemplo, que a mais comum em ateno bsica (pode chegar
a 62%), piora o prognstico de ambas as condies.
Em resumo, os transtornos de ansiedade so comuns, geram considervel sofrimento e alto custo social, pela maior utilizao dos servios de sade e pelo prejuzo
capacidade de trabalho, tendem a ser crnicos e recidivantes, e so frequentemente
subdiagnosticados e subtratados. Os profissionais de sade e os pacientes devem saber
que existem alternativas teraputicas eficazes disponveis.
Quadro Clnico
6.2 Como Avaliar e Abordar

Os transtornos mentais na ateno bsica se apresentam mais frequentemente
com sintomas somticos do que psicolgicos, principalmente sintomas de excitao
autonmica no explicveis por outro diagnstico clnico. Estes mltiplos sintomas fsicos podem ser o principal obstculo para o diagnstico correto; quando manifestaes
subjetivas de ansiedade so as queixas principais, o diagnstico realizado correta-
47
mente pelos clnicos gerais em at 95% dos casos, mas quando os pacientes enfatizam
os sintomas somticos, o ndice de acertos cai pela metade.
O clnico deve pesquisar ansiedade em pacientes com:
zzmltiplas consultas mdicas (mais de cinco por ano);
zzmuitos sintomas fsicos sem origem explicada, principalmente aqueles devido
a hiperatividade autonmica e tenso muscular;
zzdificuldades no trabalho e nas relaes interpessoais;
zzfadiga, alterao de peso e problemas de sono.
O processo diagnstico necessita de informaes sobre a histria pessoal, medicaes em uso (inclusive auto-medicao), antecedentes dos tratamentos prvios e
respostas a eles, uso de substncias psicoativas (nicotina, lcool, cafena, drogas recreativas), comorbidades clnicas, funcionamento pessoal dirio, vida social, manuteno
de estressores crnicos e desenvolvimento de sintomas fbicos e evitativos.
Nem sempre fcil distinguir entre ansiedade normal e um transtorno de ansiedade, e o diagnstico de alguns transtornos tm sido criticados pela possibilidade
de medicalizao de variaes normais (p.ex., timidez versus fobia social). Medicar um
sentimento normal to inadequado quanto no tratar um quadro de ansiedade patolgica. Algumas perguntas podem ajudar na avaliao inicial do grau de ansiedade:
zzVoc se considera muito preocupado?
zzVoc j teve ataques de pnico?
zzExistem lugares ou situaes que voc evita?
zzComo a ansiedade e a evitao afetam sua vida?
No h evidncias que permitam recomendar um instrumento validado de rastreamento para transtornos de ansiedade (screening), e portanto o processo diagnstico deve ser ancorado nas habilidades de entrevista clnica dos profissionais. Critrios
diagnsticos devem ser utilizados sempre que possvel, e a necessidade do tratamento
determinada pela severidade e persistncia dos sintomas, presena de comorbidade psiquitrica ou doena clnica, nvel de incapacidade e impacto no funcionamento social.
48
6.3 Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial deve descartar ansiedade induzida por frmacos, intoxicao ou abstinncia de drogas ou psicotrpicos e outras condies clnicas que podem se apresentar com sinais e sintomas de ansiedade. Tambm deve-se excluir outras
doenas psiquitricas devido alta comorbidade, principalmente com depresso (60%
dos casos de depresso tem sintomas ansiosos associados), abuso de substncias, outros transtornos de ansiedade e doenas clnicas. O problema principal a ser tratado
deve ser discutido com o paciente, e o uso de uma linha temporal pode ajudar a identificar quando os vrios sintomas ou problemas se desenvolveram.
Outras condies que podem desencadear sintomas de ansiedade:
Deve-se investigar outras etiologias orgnicas na presena de sintomas atpicos

como perda de conscincia, alterao da marcha, liberao de esfncteres, fala pastosa,
cefalia; e o incio aps 45 anos de idade.
Inmeras doenas cardacas podem mimetizar sintomas ansiosos, entre elas arritmias, angina pectoris e infarto do miocrdio. Frequentemente o diagnstico requer
um eletrocardiograma. A dor anginosa, em geral, mais intensa, prolongada e em
49
compresso, enquanto a dor ansiosa mais superficial e aguda.

O hipertireodismo pode provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese,
sendo sugerido dosagens de T3, T4 livre e TSH numa avaliao inicial. O hiperparatireoidismo, menos frequentemente, pode se manifestar com crises de ansiedade, sendo necessria a dosagem srica de clcio. A hipoglicemia, que pode ocorrer ocasionalmente
em at 40% da populao, pode causar ansiedade, mas a nica maneira de estabelecer
a relao causal com dosagem da glicemia no momento dos sintomas.
Os feocromocitomas, embora raros, devem ser lembrados no diagnstico diferencial, principalmente quando as crises se associam a cefalia severa e hipertenso.
As doenas do labirinto se diferenciam, por cursarem com vertigem e nuseas,
enquanto a ansiedade mais comumente causa tontura e atordoamento.
O exame fisico geralmente suficiente para descartar a ocorrncia de crise asmtica ou doena pulmonar obstrutiva.
6.4 Tratamento
Manejo geral
Deve-se oferecer tratamento imediato na ateno bsica, devido s vantagens
de se diminuir abandono e por estes servios serem frequentemente preferidos pelos
pacientes em virtude da proximidade, do vnculo com a equipe e da no existncia do
estigma que h em relao equipe de sade mental. Todas as decises do processo
de cuidado devem ser compartilhadas entre o indivduo e os profissionais de sade,
pois parcerias teraputicas efetivas diminuem o abandono e melhoram os resultados
do tratamento.
O acesso informao parte valiosa de qualquer projeto teraputico, e estas
devem ser apresentadas de forma clara e em linguagem acessvel. Deve-se informar
sobre natureza, curso e tratamento da doena, incluindo informaes sobre uso correto e efeitos colaterais da medicao. Deve-se encorajar a participao em grupos de
suporte e auto-ajuda, uma vez que tais grupos tambm promovem compreenso e colaborao entre pacientes, familiares e equipe de sade.
50
Intervenes psicoteraputicas
Algumas abordagens psicoteraputicas mostraram-se to eficazes quanto os
tratamentos farmacolgicos no tratamento dos transtornos de ansiedade. A eficcia
da associao entre ambos superior a qualquer um dos dois isoladamente. Deve ser
oferecida ao indivduo a possibilidade de escolha entre estas abordagens, desde que
haja disponibilidade local. Deve ser enfatizado que, assim como no tratamento farmacolgico, a melhora no imediata com o tratamento psicolgico, e a continuidade do
atendimento necessria para uma resposta favorvel.
Inmeras intervenes psicoteraputicas podem ser teis se bem indicadas:
zzpsicoeducao sobre ansiedade e hbitos de vida;
zzregistro de sintomas (dirio) e reestruturao de distores cognitivas;
zztcnicas de manejo imediato de ansiedade (relaxamento, controle da
respirao);
zztcnicas de exposio a situaes fbicas com o objetivo de treinar habilidades
de enfrentamento (coping)
zzgrupos de auto-ajuda e de apoio.
Orientaes gerais para o tratamento farmacolgico
As tarefas do mdico no-especialista no manejo dos transtornos de ansiedade so:
zzidentificar a presena de ansiedade e avaliar seu grau e impacto na vida do
indivduo;
51
zzestabelecer boa comunicao, ouvindo e perguntando de forma aberta;

zzafastar (ou tratar) doenas fsicas, quadros de abstinncia e efeitos colaterais
de frmacos;
zzdiagnosticar o transtorno especfico e as comorbidades, sempre que possvel;
zziniciar tratamento farmacolgico e/ou encaminhar para tratamentos
psicolgicos e/ou grupos de apoio;
zzacompanhar os casos no-complicados.
Os nicos medicamentos que devem ser utilizados no tratamento de longo prazo
dos transtornos de ansiedade so os antidepressivos. Todos os pacientes que receberem antidepressivos devem ser informados que essas drogas no geram tolerncia e
fissura, mas podem causar sintomas de retirada se interrompidas sem orientao mdica. Tambm deve-se informar sobre os efeitos colaterais, principalmente a possvel
piora inicial na ansiedade, e o tempo de latncia prolongado para o efeito teraputico
(8-12 semanas).
Para minimizar a ansiedade inicial, deve-se iniciar com doses baixas (fluoxetina
10mg, imipramina 25mg) e aumentar gradativamente ao longo de algumas semanas,
mas em alguns casos podem ser necessrias e devem ser usadas - doses prximas ao
limite superior da faixa teraputica (p. ex, fluoxetina 40mg ou imipramina 200mg).
Se o paciente melhora com o antidepressivo, este deve ser mantido por no
mnimo 6 meses aps a remisso dos sintomas, na dose em que esta foi alcanada,
e s ento deve comear a ser diminudo. Na retirada ou diminuio de dose, os
sintomas mais comuns so tontura, sonolncia, distrbios gastrintestinais (nuseas/vmitos), cefalia, sudorese, ansiedade e distrbios do sono. Se forem leves,
devem ser manejados com orientao, suporte e sintomticos; se forem intensos,
o agente deve ser reinstitudo e retirado de maneira mais gradual. Quando houver
retorno dos sintomas originais de ansiedade na retirada do medicamento (por
exemplo, ataques de pnico), deve ser considerada sua manuteno por perodos
maiores.
52
6.5 Classificao e Manejo de Transtornos

Especficos de Ansiedade 1
6.5.1 Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
Este , provavelmente, o transtorno de ansiedade mais comum entre as pessoas
que comparecem a um servio de ateno bsica (estimado em 8%), sendo que a sua
prevalncia ao longo da vida estimada em cerca de 5%. Os sintomas se desenvolvem
de forma insidiosa e ficam mais comuns com aumento da idade. Os pacientes com TAG
apresentam uma alta comorbidade com outros transtornos psiquitricos (at 90% ao
longo da vida) sendo os mais comuns os transtornos de humor e transtornos de pnico.
especialmente comum entre donas de casa e, entre os homens, mais comum entre os
solteiros/separados e desempregados.
O TAG caracterizado por preocupaes excessivas (mantidas ou flutuantes), desnecessrias (diante de qualquer estmulo), com durao prolongada (meses), que fogem
do controle do paciente e geram sintomas somticos como inquietude, cansao, dificuldade de concentrao, irritabilidade, tenso muscular, insnia, entre outros. O aspecto
essencial a preocupao constante concomitante aos sintomas somticos e psquicos.
Os receios mais freqentes so: medo de adoecer, de que algo negativo acontea com
seus familiares ou medo de no conseguir cumprir com compromissos profissionais ou
financeiros. No curso do transtorno, comum a preocupao mudar de foco.
6.5.1.1 Diretrizes de Identificao
Queixas comuns
O paciente pode apresentar-se inicialmente com sintomas fsicos relacionados
tenso (cefalia, taquicardia) ou com insnia. A investigao adicional revelar ansiedade proeminente.
1 Nesta seo, foi utilizado como principal texto de referncia a Verso para Cuidados Primrios da CID-10 Diretrizes Diagnsticas e de Tratamento para Transtornos Mentais, escrita para melhorar a identificao e o tratamento
dos transtornos mentais ao nvel de cuidados primrios (ou ateno bsica); este livro leva em considerao a experincia e as necessidades de mdicos generalistas, contem uma verso abreviada para uso por todos os trabalhadores
de sade e passou por testes de campo no Brasil para avaliar sua relevncia, facilidade de uso e confiabilidade. Para
acesso ao texto completo, vide referncias.
53
Aspectos Diagnsticos
Sintomas mltiplos de ansiedade ou tenso:
zztenso mental (preocupao, sentir-se tenso ou nervoso, dificuldade de
concentrao);
zztenso fsica (inquietao, cefalia, tremores, incapacidade de relaxar);
zzhiperatividade autonmica (tontura, sudorese, taquicardia, desconforto
epigstrico).
Os sintomas podem durar meses e reaparecer frequentemente. So frequentemente desencadeados por eventos estressantes em pessoas com uma tendncia crnica preocupao.
Diagnstico Diferencial
Se o humor deprimido for proeminente, ver Depresso;
Se tiver ataques sbitos de ansiedade no provocados, ver Transtorno do Pnico;
Se tiver medo e evitao de situaes especficas, ver Transtornos Fbicos;
Se tiver uso pesado de lcool e drogas, ver Transtornos por uso de Substncias
Psicoativas;
6.5.1.2 Diretrizes de Tratamento
Recomendaes ao paciente e familiares
zzEncorajar o paciente a praticar mtodos de relaxamento dirios para reduzir
os sintomas fsicos de tenso.
zzEncorajar o paciente a envolver-se em atividades prazerosas e exerccios
fsicos e a retomar atividades que foram teis no passado.
zzIdentificar e desafiar preocupaes exageradas ou pensamentos pessimistas
podem reduzir os sintomas de ansiedade.
Mtodos estruturados de soluo de problemas podem ajudar os pacientes a
manejar os estresses atuais que contribuem para os sintomas de ansiedade:
54
zzIdentificar eventos que desencadeiam preocupao excessiva;

zzDiscutir o que o paciente est fazendo para manejar esta situao, identificar
e reforar coisas que esto funcionando;
zzIdentificar algumas medidas especficas que o paciente pode tomar nas
prximas semanas.
Tratamento medicamentoso
A medicao no deve ser a abordagem principal no tratamento da ansiedade generalizada. Ela pode ser usada se sintomas de ansiedade significativos persistem apesar das recomendaes e no caso de comorbidade com depresso ou outros
transtornos de ansiedade.
Antidepressivos (fluoxetina 20-60mg ou imipramina 75-200mg; quando houver contraindicao ou falha a estes, sertralina 50-200mg) devem ser os nicos medicamentos usados no tratamento a longo prazo da ansiedade generalizada. So
eficazes, no levam dependncia ou sintomas de rebote e tratam as frequentes
comorbidades.
Benzodiazepnicos, devem ser usados, preferencialmente, como coadjuvantes do tratamento, por at 4 semanas, depois das quais deve-se reduzir a dose e
descontinuar gradativamente a medicao. H perda da eficcia a longo prazo.
Usar a menor dose eficaz no alvio da ansiedade. As medicaes com meia-vida
mais longa so mais fceis de retirar (diazepam). Pode ocorrer piora da ansiedade
aps a retirada. Sempre alertar para o risco de dependncia. Ateno para efeitos
colaterais sobre o SNC (sedao, prejuzo da coordenao motora e da concentrao, distrbios de memria), principalmente em idosos e usurios de outros
psicotrpicos.
zzDiazepam, 5-10mg, ou Lorazepam (idosos e hepatopatas), 1-2mg, ambos 1-3
vezes ao dia.
Tratamentos psicossociais e farmacolgicos em associao podem ter vantagens
sobre qualquer uma das modalidades isoladas em casos moderados a graves.
55
6.5.1.3 Particularidades em Grupos Especficos

Crianas e Adolescentes
O padro de incio do TAG diferente dos demais transtornos de ansiedade; enquanto a maioria destes comea no incio da vida adulta, a prevalncia do TAG baixa
em adolescentes e adultos jovens e aumenta com a idade (a partir de 35 anos em mulheres e 45 anos em homens).
Em crianas, podem ser proeminentes a necessidade freqente de reasseguramento e as queixas somticas recorrentes. Alguns tratamentos psicossociais utilizados
com adultos podem ser teis em crianas e adolescentes, particularmente o exerccio
fsico regular, que parece contribuir para preveno do aparecimento e diminuio da
intensidade tanto de sintomas ansiosos como depressivos.
As medicaes utilizadas em adultos no devem ser utilizadas nesta faixa etria
pela falta de evidncias de eficcia. Em caso de sintomas somticos ou nervosismo proeminentes com investigao clnica inconclusiva, a criana/adolescente deve ser encaminhada para avaliao por profissional da equipe de sade mental.
6.5.2 Transtorno de Pnico (TP)
A prevalncia ao longo da vida para esse transtorno 3,5 %, em servios de ateno primria fica entre 4% e 6 %, e em alguns servios especializados pode chegar a
16% (clinicas para distrbios vestibulares). A prevalncia para ataques de pnico de
10% na populao geral ao longo da vida, mas apenas um em cada seis destes preencher critrios diagnsticos de TP. Entre indivduos com TP a prevalncia de comorbidade com depresso de 50% a 60%.
Uma das maiores caractersticas na descrio de um paciente com TP a natureza
fsica dos sintomas. Enquanto no TAG a preocupao e a tenso so predominantes, no
TP o paciente inicia descrevendo a doena com referncia ao corao, pulmo e trato
gastrintestinal. Os ataques de pnico esto entre os diagnsticos mais freqentes que
levam um paciente a procurar atendimento de emergncia; 90% dos pacientes com TP
acreditam veementemente que tm um problema fsico e no um problema psiquitrico ou psicolgico. muito comum o paciente fazer uma verdadeira peregrinao,
56
consultando-se com diversos especialistas e fazendo inmeros exames, na maioria das

vezes desnecessrios. Os ataques de pnico so mais freqentes nas mulheres e a incidncia maior entre a puberdade e os 35 anos.
O tratamento precoce essencial para reduzir as conseqncias fsicas e sociais,
e o manejo adequado dos primeiros ataques de pnico iniciais pode prevenir o desenvolvimento ou agravamento de um TP crnico. A caracterstica essencial do TP a presena de ataques de pnico recorrentes e inesperados.
O ataque de pnico um quadro de incio agudo, com sensao sbita e inesperada de terror, associada a muitos sintomas autonmicos, em particular os cardiorespiratrios (taquicardia, dispnia, sensao de asfixia, desconforto torcico, vertigem),
alm de sudorese, tremores, nuseas, desrealizao, parestesias, ondas de frio e de
calor e medo intenso de morrer, ficar louco ou perder o controle.
Outro componente importante a ansiedade antecipatria, em que o paciente
desenvolve a preocupao constante de ter um novo ataque, surgindo um estado de
ansiedade crnica. Alguns pacientes podem desenvolver um terceiro componente, a
evitao fbica. Eles ficam to temerosos de sofrerem um novo ataque que evitam estar em locais ou situaes de onde seja difcil ou embaraoso escapar ou obter ajuda.
Este medo de passar mal e no ter como sair de uma situao ou ser atendido
chama-se agorafobia. Isso leva o individuo a evitar situaes como ficar sozinho em
casa ou sair sozinho, estar em lugares com muitas pessoas, viajar, utilizar transporte
pblico, etc. Em geral o paciente enfrenta melhor estas situaes quando acompanhado, mesmo que esta companhia seja incapaz de ajud-lo, como uma criana ou animal
de estimao. A agorafobia grave pode ser totalmente incapacitante, sendo indicativo
de prognstico desfavorvel no longo prazo. A agorafobia est presente em 2/3 dos
casos de TP.
6.5.2.1 Diretrizes de Avaliao
Ataques inexplicados de ansiedade ou medo que comeam subitamente, desenvolvem-se rapidamente e podem durar apenas alguns minutos.
57
Os ataques, frequentemente, ocorrem com sintomas fsicos como palpitaes,

dor no peito, sensaes de sufocao, estmago embrulhado, tontura, sensao de
irrealidade ou medo de desastre pessoal (de perder o controle ou ficar louco, ataque
cardaco, morte sbita).
Um ataque, frequentemente, leva a medo de um outro ataque e evitao de
lugares onde os ataques ocorreram. Os pacientes podem evitar exerccios ou outras
atividades que podem produzir sensaes fsicas semelhantes quelas de um ataque de pnico.
Diagnstico Diferencial
Muitas condies mdicas podem causar sintomas semelhantes a ataques de
pnico (arritmias, isquemia cerebral, doena coronariana, tireotoxicose). A histria e o
exame fsico so suficientes para excluir muitas destas condies.
Se os ataques ocorrem apenas em situaes especficas temidas, ver Transtornos
Fbicos.
Se humor deprimido ou melanclico tambm estiver presente, ver Depresso.
58
6.5.2.2 Diretrizes do Tratamento

Aconselhar o paciente a dar os seguintes passos, se ocorrer um ataque de pnico:
zzPermanea onde estiver at que o ataque passe.
zzConcentre-se em controlar a ansiedade, no nos sintomas fsicos.
zzPratique respirao lenta, relaxada. Respirar muito profundamente ou
rapidamente (hiperventilao) pode causar alguns dos sintomas fsicos do pnico.
A respirao controlada reduzir os sintomas fsicos.
zzDiga a si mesmo que isto um ataque de pnico e que os pensamentos e
sensaes assustadores logo passaro.
Observe o tempo passando em seu relgio. Pode parecer um longo tempo, mas
sero apenas alguns minutos.
Identificar medos exagerados que ocorrem durante o pnico (p. ex., o paciente
teme que esteja tendo um ataque cardaco).
Discutir formas de desafiar esses medos durante o pnico (p. ex., o paciente
lembra a si mesmo Eu no estou tendo um ataque cardaco. Isto um ataque de pnico e passar em alguns minutos).
Grupos de apoio podem ajudar o paciente a manejar os sintomas de pnico e a
superar os medos.
1) Tratamentos psicoterpicos
zzTratamentos psicossociais e farmacolgicos em associao podem ter vantagens
sobre qualquer uma das modalidades isoladas em casos moderados a graves.
zzNa agorafobia persistente as tcnicas de exposio progressiva a estmulos
adquirem grande importncia.
zzExistem alguns tratamentos psicoterpicos especficos que demonstraram ser
to eficazes quanto a farmacoterapia, e com resultados mais duradouros. Para
maiores detalhes, VIDE REFERNCIAS.
59
2) Tratamento medicamentoso
Muitos pacientes se beneficiaro do aconselhamento e podem no precisar de
medicao.
Se os ataques so frequentes e graves, ou se o paciente est deprimido, antidepressivos podem ser utilizados; idealmente, estes devem ser os nicos medicamentos utilizados no manejo do transtorno do pnico (fluoxetina 20-60mg, mais bem
tolerado e eficaz na reduo dos ataques; setralina 50-200mg, quando houver contraindicao ou falha com os outros; como alternativa para casos resistentes, pode-se utilizar nortriptilina, 50-150mg).
Evitar exames ou medicaes desnecessrias.
Benzodiazepnicos no devem ser utilizados rotineiramente como tratamento
dos transtornos do pnico, e nunca em monoterapia, pois esto relacionados a piores
resultados no longo prazo e alto ndice de dependncia. Se avaliado como necessrio,
seu uso segue as mesmas recomendaes e precaues do uso em TAG.
6.5.3 Transtornos Fbicos
A fobia especfica acomete cerca de 5% a 10% da populao geral e a fobia social
em torno de 3%. Os sintomas aparecem na infncia ou no incio da vida adulta e o curso,
geralmente, crnico. Fobias especficas so mais comuns nas mulheres e geralmente
acarretam pouco prejuzo funcional.
6.5.3.1 Fobias Especficas
As fobias especficas acometem cerca de 10% da populao geral. Costumam se
iniciar na infncia e, se no forem graves nem ocorrerem em comorbidade, podem desaparecer sem tratamento, mas comumente persistem por toda a vida. Geralmente,
a fobia evitada com facilidade e no gera prejuzo social, mas indivduos com fobias
especficas tm cinco vezes mais chances de apresentarem outro transtorno psiquitrico ao longo da vida. O tratamento por meio de tcnicas de exposio gradual aos
estmulos fbicos, e costuma ser eficaz em 70% a 85% dos casos.
60
6.5.3.2 Agorafobia
Caracterizada pelo medo de sair de casa ou de estar em situaes em que o socorro no possvel. Podem ser diversas as situaes evitadas (andar de nibus ou avio, sair
de casa, viajar, entrar em filas ou lugares fechados), mas o que unifica o medo de passar
mal e no ter socorro fcil ou imediato. o mais incapacitante dos transtornos fbicos,
muitas vezes limitando o paciente ao confinamento no lar, e pode levar ao suicdio.
O tratamento consiste em psicoterapia, tcnicas de exposio gradual e medicao para a ansiedade e sintomas depressivos associados.
6.5.3.3 Fobia Social (Transtorno de Ansiedade Social)
1. Medo acentuado e persistente de passar por situaes embaraosas ou
humilhantes em certos contextos sociais (fobia social) ou medo irracional
de outro estmulo especfico, como por exemplo: animais, sangue, altura,
etc (fobia especfica).
2. A exposio ao estmulo ou situao temida provoca ansiedade,
podendo assumir a forma de um ataque de pnico.
3. A pessoa geralmente reconhece que o medo excessivo ou irracional.
4. As situaes sociais ou os estmulos especficos so evitados ou
suportados com intensa ansiedade, o que geralmente interfere na rotina e
no funcionamento social do paciente ou causa-lhe intenso sofrimento.
5. O medo ou a esquiva no se devem ao uso de substncias, a uma condio
mdica geral ou a outro transtorno mental.
6.5.3.4 Diretrizes de Tratamento (todos os Transtornos Fbicos)
Recomendaes ao paciente e familiares:
zzEncorajar o paciente a praticar mtodos de respirao controlada para reduzir
sintomas fsicos de medo.
zzPedir ao paciente que faa uma lista de todas as situaes que ele/ela evita e
61
que outras pessoas no.

zzDiscutir formas de desafiar esses medos exagerados.
zzPlanejar uma srie de passos que permitam que o paciente enfrente e se
acostume s situaes temidas:
- identificar um pequeno primeiro passo em direo situao temida (p. ex., dar
um pequeno passeio para longe de casa com um membro da famlia).
- este passo deve ser praticado todos os dias at que no seja mais assustador.
- se a situao temida ainda causa ansiedade, o paciente deve praticar uma respirao lenta e relaxada, dizendo para si mesmo que o medo ir passar em 30 minutos.
No abandonar a situao temida ate o medo passar.
- passar para um passo um pouco mais difcil e repetir o procedimento (p. ex., ficar
mais tempo longe de casa).
zzIdentificar um amigo ou membro da famlia que possa ajudar na superao
do medo. Grupos de auto-ajuda ou de apoio podem ajudar no enfrentamento da
situao temida.
zzO paciente deve evitar usar lcool ou benzodiazepnicos para enfrentar as
situaes temidas.
Dessensibilizao sistemtica e tcnicas de exposio (para fobias especficas) e
tcnicas cognitivo-comportamentais (para fobia social), para detalhes ver referncias.
Tratamento Farmacolgico (especfico para Fobia Social)
O tratamento isolado mais efetivo para Fobia Social o farmacolgico, apesar de
a psicoterapia tambm ser til e eficaz, principalmente em associao com medicao.
Os objetivos do tratamento so (1) eliminar sintomas fsicos (2) eliminar esquiva fbica
(3) eliminar disfunes cognitivas negativas (baixa auto-estima, dar importncia exagerada ao outros, perfeccionismo, pensamentos catastrficos).
Para o subtipo circunscrito, betabloqueadores podem ser utilizados como tratamento inicial, pelo efeito na frequncia cardaca e nos sintomas autonmicos (atenolol
25-100mg 1 vez ao dia, propanolol 10-40mg 2 vezes ao dia). Em situaes muito espe-
62
cficas, podem ser utilizados apenas eventualmente, uma hora antes da exposio. Se
eficazes, devem ser mantidos por 6 meses.
Para o subtipo generalizado ou em caso de falha teraputica com betabloqueadores no tipo circunscrito, utilizar os ISRS (fluoxetina 20-80mg), seguindo as mesmas
orientaes gerais do uso nos outros transtornos de ansiedade. A melhora pode ser
muito lenta e progressiva ao longo de alguns meses, e o antidepressivo deve ser mantido por um ano aps a melhora.
Pelo potencial de dependncia e interferncia no treinamento de exposio, no
se recomenda o uso rotineiro de benzodiazepnicos no manejo da fobia social.
6.5.4 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
Estima-se para este transtorno uma prevalncia ao longo da vida na ordem de 1,5
a 2,5% da populao. O TOC hoje considerado um dos transtornos psiqutricos mais
comuns, o quarto em prevalncia segundo alguns estudos.
O TOC caracteriza-se essencialmente pela presena de obsesses e/ou compulses. Estes sintomas no so exclusivos do TOC, podendo estar presentes em outros
transtornos mentais (depresso, esquizofrenia, demncia) e em determinadas fases da
vida (p. ex., rituais para dormir na infncia). No TOC, as obsesses geram desconforto
emocional ou ansiedade, e as compulses teriam a funo de aliviar essas sensaes,
no sendo em si mesmas prazerosas. Esta funo de neutralizao mantm as compulses, num ciclo de difcil rompimento.
A heterogeneidade do quadro clnico grande, o que pode dificultar o diagnstico. Enquanto obsesses de contaminao e rituais de limpeza, verificao ou contagem podem ser prontamente identificados, sintomas como obsesses de agresso ou
somticas, rituais de colecionamento, ou lentido e dvida patolgicas so mais difceis de identificar. Qualquer comportamento ou ato mental pode ter caractersticas
compulsivas; na maioria dos casos h mltiplas obsesses e/ou compulses ao mesmo
tempo ou ao longo do tempo; e podem haver obsesses sem compulses e compulses
sem uma obsesso identificvel, repetidas apenas para aliviar o mal estar.
63
O incio dos sintomas se d, geralmente, no comeo da vida adulta, ou mesmo

na infncia, com o mesmo padro. O TOC segue um curso crnico e flutuante, no necessariamente progressivo, com gravidade varivel. A comorbidade a regra, sendo de
60-85% com depresso, seguida por transtornos somatoformes (hipocondria e dismrfico corporal), outros transtornos de ansiedade (fbicos) e uso de lcool.
6.5.4.1 Diagnstico
Obsesses so pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, invasivos e desagradveis, reconhecidos pelo indivduo como prprios e inadequados. Deve
haver pelo menos uma obsesso a que o paciente ainda tenta resistir, sem sucesso.
Compulses so comportamentos ou atos mentais repetitivos que a pessoa se
sente compelida a executar em reao a uma obsesso ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas para prevenir ou reduzir o sofrimento ou mal estar. Geralmente, essas compulses so reconhecidas pelo paciente como excessivas ou irracionais,
e no devem ser em si prazerosas, apesar de poderem trazer alvio para a ansiedade.
Para o diagnstico definitivo, as obsesses e/ou compulses devem estar presentes na maioria dos dias por pelo menos duas semanas e causar acentuado sofrimento,
consumir tempo significativo (mais de 1 hora por dia) ou interferir significativamente na
rotina, no funcionamento ocupacional ou nos relacionamentos sociais do paciente.
Os grupos de sintomas mais frequentemente encontrados na prtica cnica so:
obsesses agressivas e somticas e verificao; simetria e ordenao (inclui repetio e
contagem); contaminao e limpeza; e colecionamento.
6.5.4.2 Tratamento
O tratamento do TOC pode ser feito com recursos psicoterpicos e farmacolgicos, e uma combinao de ambos geralmente mais eficaz.
Entre os medicamentos, os antidepressivos serotoninrgicos (ISRS) so eficazes
e bem tolerados. As doses teraputicas so as doses mximas, devendo os agentes ser
iniciados em doses baixas como nos demais transtornos de ansiedade e aumentados
at o limite superior da faixa teraputica (fluoxetina 60-80mg, sertralina 150-200mg/
64
dia- intolerncia a fluoxetina , idosos).

Existem algumas psicoterapias especficas com eficcia comprovada neste transtorno (equivalente ou superior aos tratamentos farmacolgicos), e que podem reduzir
o prejuzo causado pelas obsesses e compulses. Casos leves podem ser encaminhados inicialmente apenas para tratamento psicoterpico.
De um modo geral, o TOC um transtorno complexo e de difcil identificao e manejo, sendo indicada a avaliao pela equipe de sade mental de todos os casos suspeitos.
6.5.5 Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT)
Ocorre em 1 a 10% da populao, em estudos realizados em outros pases. Apesar
de no haver estudos nacionais de prevalncia, estima-se que esta seja alta devido
violncia dos grandes centros urbanos. Pode ocorrer em qualquer idade e os sintomas
geralmente se iniciam nos primeiros trs meses aps o evento desencadeante, durando
alm deste perodo. Na maioria dos casos crnico.
Apesar da superposio com sintomas de depresso e outros transtornos de ansiedade e da frequente comorbidade com estes, o diagnstico pode ser feito a partir da
constatao de nexo temporal com evento estressor significativo. O estressor (trauma)
pode ser uma experincia tramtica intensa na qual tenha ocorrido uma sria ameaa
(real ou imaginada/percebida) segurana ou integridade do indivduo ou de pessoas
que lhe so caras, inclusive distncia. Tambm pode ser decorrente de mudana sbita na posio social ou nas relaes sociais.
6.5.5.1 Diagnstico
Ocorre em pessoas que foram expostas a um evento traumtico ou o presenciaram em terceiros. A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotncia ou horror.
1. O evento traumtico persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras:
zzrecordaes aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens,
pensamentos ou percepes;
65
zzsonhos aflitivos e recorrentes com o evento;

zzagir ou sentir como se o evento traumtico estivesse ocorrendo novamente
(flashbacks, alucinaes, iluses);
zzsofrimento psicolgico intenso ou reatividade fisiolgica quando da exposio
a indcios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do
evento traumtico (por exemplo: data do acontecimento).
2. Esquiva persistente de estmulos associados com o trauma e
entorpecimento da responsividade geral (reduo do interesse, sensao
de distanciamento, incapacidade de sentir/dar carinho, etc.).
3. Surgimento de dois ou mais dos seguintes sintomas de excitabilidade
aumentada:
zzdificuldade em conciliar ou manter o sono;
zzirritabilidade ou surtos de raiva;
zzdificuldade em concentrar-se;
zzhipervigilncia;
zzresposta de sobressalto exagerada.
4. A durao da perturbao superior a um ms e est associada a intenso sofrimento ou prejuzo significativo ao paciente.
Quanto ao incio pode ser agudo (at 3 meses do estressor) ou crnico (aps 3
meses), podendo haver um subtipo de incio protrado, aps 6 meses.
6.5.5.2 Tratamento
Algumas formas de psicoterapia especificamente focadas so altamente eficazes
para estes pacientes. Os ISRS podem ser utilizados para tratar os sintomas depressivos
e ansiosos comumente associados e podem levar a melhora sintomtica parcial, normalmente em doses mais altas (p. ex., fluoxetina 60-80mg). Uma boa resposta a curto
prazo preditora de melhor prognstico. Os antidepressivos tricclicos e benzodiazepnicos no devem ser usados, pois no so mais eficazes do que o placebo.
66
6.5.6 Reao Aguda ao Estresse

Ocorre e se resolve em at 4 semanas aps a exposio a um estressor. Sintomas fsicos de ansiedade so muito comuns (dor torcica, dispnia, cefalia, nusea,
palpitao, dor abdominal). O tratamento consiste em alvio de sintomas especficos
e suporte, se necessrio com acompanhamento semanal, psicoterapia breve ou encaminhamento para participao em grupos de apoio. Dada a natureza autolimitada do
transtorno, o uso de medicamentos (benzodiazepnicos) deve ser reservado para casos
excepcionais, por perodos mximos de duas semanas.
6.5.7 Transtorno de Ajustamento

Muito comum, sendo o diagnstico em 5% a 20% dos pacientes que buscam um
ambulatrio com sintomas de ansiedade. Ocorre em resposta a estressores eventuais
ou conflitos tpicos de fases do ciclo vital, iniciando at 3 meses aps os eventos ou mudanas, e durando no mximo 6 meses. O tratamento consiste em psicoterapia breve,
individual ou em grupo, de suporte/apoio, visando explorar o significado emocoional do
estressor e mobilizar os recursos disponveis para suplant-lo. O uso de medicamentos
segua a mesma orientao dada para a reao aguda ao estresse.
6.6 Fluxo de Ateno

Se a interveno inicial no funcionar, deve-se reavaliar o paciente e oferecer outro tipo de interveno, isolado ou em combinao (por exemplo, psicoterapia para falha com farmacoterapia, ou viceversa, ou ainda outro tipo de farmacoterapia); toda vez
que houver falha do tratamento inicial, deve-se tambm avaliar novamente o ambiente
psicossocial do paciente, com destaque para: uso de substncias (ateno para lcool,
cafena, tabaco e automedicao); estressores psicossociais continuados; qualidade da
rede social; funcionamento no dia-a-dia; condies clnicas associadas; papel da agorafobia ou comorbidades na manuteno dos sintomas.
Os casos resistentes ao tratamento inicial devem ser discutidos com a equipe de
sade mental.
67
Nos casos graves, onde o indivduo se beneficie de uma ateno intensiva, com
maior nfase em reabilitao psicossocial, ou quando as possibilidades teraputicas
das equipes de sade da famlia e sade mental forem esgotadas, deve ser avaliado o
atendimento no CAPS II Ponta do Coral. Quando houver comorbidade com lcool ou
outras drogas de difcil controle, o atendimento no CAPSad deve ser avaliado.
Referncias
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transtornos mentais - DSM-IV (1994). Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995.
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69
7 Humor
7.1 Transtornos Depressivos
Epidemiologia e Relevncia
Depresso uma alterao patolgica, persistente e inadequada, do humor; resultante da combinao de fatores ambientais (como lcool e ritmos biolgicos) e individuais (como os relacionados a personalidade e relacionamentos), que desencadeiam
a doena em indivduos biologicamente vulnerveis.
A depresso muito comum em todos os pases e classes sociais, atingindo at 11%
da populao em determinado momento, e com uma prevalncia ao longo da vida de
cerca de 20%. Em pacientes hospitalizados por qualquer doena pode chegar a 33%.
a principal causa de incapacidade e morte prematura na faixa etria de 18 a 44
anos, e espera-se que at 2020 seja a segunda causa de incapacidade geral no mundo.
A depresso responsvel por 80% de todos os suicdios. At 15% dos pacientes deprimidos se suicida. As mulheres tentam mais, mas os homens tm mais sucesso
pelos mtodos que usam. A maioria dos suicdios hoje ocorre na faixa etria de 15-44
anos, mas o risco individual aumenta com a idade (homens de mais de 45 anos). Sabese que 80% das pessoas que se suicidaram consultaram um mdico no ms que antecedeu suas mortes.
Apesar desta relevncia e de serem transtornos tratveis na ateno primria, em
torno de 50% dos pacientes deprimidos no so diagnosticados por seus clnicos, e dos
70
que so diagnosticados, menos da metade recebe tratamento adequado.

Diagnstico e Identificao
Em medicina de famlia, a maioria dos transtornos de humor apresenta uma combinao de depresso e ansiedade, e se apresenta mais com queixas somticas do que
psicolgicas. Quando sintomas depressivos forem acompanhados por sintomas ansiosos, a prioridade deve ser tratar a depresso, o que tambm pode reduzir a ansiedade.
Algumas apresentaes comuns para depresso so:
zzmltiplas queixas somticas, ganho ou perda de peso, dficit cognitivo leve;
zzmltiplas visitas mdicas (>5/ano); problemas em mais de um sistema corporal,
com ausncia de achados fsicos;
zzfadiga (at 39% podem ter um transtorno do humor);
zzdisfuno no trabalho ou nos relacionamentos/mudana nas relaes
interpessoais;
zzdistrbios do sono.
Um evento vital maior, como separao, perda de emprego ou de ente querido,
precede o primeiro episdio depressivo em 40 a 60% dos pacientes. Episdios subseqentes so cada vez menos relacionados com estressores identificveis.
7.1.1 Como Avaliar e Abordar
Queixas Apresentadas
O paciente pode apresentar-se, inicialmente, com um ou mais sintomas fsicos
(fadiga, dor). Uma investigao adicional revelar humor deprimido ou perda de interesse. s vezes, irritabilidade a queixa apresentada.
Alguns pacientes tm mais alto risco, e para estes est indicado rastreamento
(screening) com um teste validado de duas perguntas (B). Pacientes de risco so aqueles com histria de depresso, doena que cause debilidade ou limitao importante
(diabetes, artrite, doena cardaca) ou outras doenas mentais (demncia, Parkinson,
AVC), e ainda as purperas (ver seo especfica).
71
Sintomas de ansiedade ou nervosismo tambm esto frequentemente presentes.

Os sintomas devem estar presentes na maior parte do dia, quase todos os dias,
por pelo menos duas semanas para caracterizar um episdio depressivo. Pelo menos
dois sintomas fundamentais (ou um mais fadiga/perda de energia) so necessrios para
o diagnstico. Pode haver irritabilidade em vez de tristeza, principalmente em crianas
e adolescentes. Neste grupo tambm se observa com frequncia a queixa de aumento
do sono e do apetite, em vez de anorexia e insnia. Nos episdios graves, pode haver
ainda marcada agitao ou retardo psicomotor e sintomas psicticos.
Deve-se tentar sempre classificar o episdio segundo sua gravidade, para orientar a conduta:
Sintomas depressivos sub-clnicos: no preenche critrios para um episdio,
mas j apresenta sintomas (at 3) que podem provocar incapacidade e prejuzo na qua-
72
lidade de vida e merecem observao atenta.

Depresso leve: pelo menos 4 sintomas (2 fundamentais e 2 acessrios), nenhum
deles intenso; usualmente angustiado pelos sintomas, com alguma dificuldade em continuar com o trabalho e atividades sociais, mas provavelmente manter a maioria de
suas funes.
Depresso moderada pelo menos 5 ou 6 sintomas (2 fundamentais e 3-4 acessrios), podendo apresentar-se com uma ampla gama de sintomas ou com apenas alguns
deles, mas em grau intenso; dificuldade considervel em continuar com suas atividades
laborais, sociais e domsticas.
Depresso grave: os 3 sintomas fundamentais e 4 ou mais dos acessrios esto
presentes, com intensidade grave; pode haver agitao ou retardo psicomotor marcantes, e muito improvvel que o paciente consiga manter suas atividades usuais.
Depresso grave com sintomas psicticos: presena de delrios (de runa, hipocondracos), alucinaes ou retardo psicomotor grave, podendo evoluir para estupor.
Alguns subtipos de depresso
Depresso Atpica
Marcada por apetite e sono aumentados, ganho de peso, sensao de paralisia
de chumbo ou peso nos membros; mantm reatividade do humor a situaes agradveis e apresenta um padro duradouro de sensibilidade extrema rejeio interpessoal. Estes pacientes tm mais comorbidade com pnico, sumarizao e abuso de substncias. Pode reponder melhor a antidepressivos inibidores seletivos da recaptao de
serotonina (ISRS).
Distimia
Sintomas depressivos atenuados mas persistentes (pelo menos dois anos), principalmente anedonia, letargia, inrcia, dificuldade de concentrao, sentimentos de
baixa autoestima e inadequao. Os pacientes se queixam de desnimo, mau humor e
infelicidade, que muitas vezes so interpretados como inerentes ao indivduo pela conexidade. Pode haver um comprometimento social e ocupacional ainda maior do que o
dos episdios depressivos. Tambm pode responder melhor a ISRS.
73
Depresso Bipolar
Ocorre como uma fase do transtorno afetivo bipolar. Com a descrio do TAB tipo
II, que cursa com hipomania em vez de mania, uma maior ateno tem sido dada
possibilidade de quadros de depresso serem, na verdade, episdios depressivos do TAB.
Estima-se que at 50% dos pacientes ambulatoriais deprimidos possa acabar evoluindo
para este diagnstico, o que torna obrigatrio o questionamento e alta suspeio de sintomas manacos/hipomanacos (VER SEO DE TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR).
Os seguintes erros clnicos so muito comuns e evitveis:
1) questionamento insuficiente: no fazendo perguntas que possam revelar os sintomas depressivos do paciente, mesmo este tendo alto risco para
depresso;
2) no consultar um membro da famlia: devido s distores cognitivas
prprias da doena, os pacientes podem tender a exagerar ou minimizar
seus sintomas;
3) aceitao de um diagnstico de depresso sem uso de critrios diagnsticos (p ex., humor deprimido sem outras alteraes);
4) excluso de um diagnstico, ou falha em iniciar tratamento, apesar da
constelao de sintomas presente.
7.1.2 Diagnstico Diferencial
importante determinar se o paciente est com um episdio depressivo ou se
est apenas apresentando sintomas depressivos em reao ao stress ou tristeza. Neste diagnstico diferencial, os sintomas mais importantes, que devem estar presentes
para caracterizar um episdio depressivo, so (1) incapacidade de sentir prazer/alegria
(anedonia); (2) pensamentos de culpa/desvalia e viso negativa dos acontecimentos
(distores cognitivas). Indivduos com depresso tm um humor que tem uma qualidade distinta da tristeza normal. Freqentemente se queixam que no conseguem
mais sentir prazer com as coisas que gostavam anteriormente, de que tudo parece
pesado, difcil, arrastado e que o tempo no passa, alm de referirem um ter-
74
rvel sentimento de insuficincia. Resumindo, trata-se de um estado de falta de nimo

que tem um carter persistente e autnomo, ou seja, na maior parte do dia, durante
vrios dias, no reativo a estmulos prazerosos, que colore a percepo de mundo da
pessoa, fazendo com que tudo parea cinza. J na tristeza normal o indivduo est
chateado com a situao, consegue imaginar que teria prazer com atividades antes
prazerosas (p.ex. encontrar um ente querido) e relata ficar animado com eventos
favorveis. A tentativa de se aliviar esse sofrimento normal do ser humano com o uso
de antidepressivos, vem sendo um erro comum na prtica mdica. Erra-se duplamente com essa conduta:
1) no existe nenhum trabalho cientfico que mostre que estas medicaes possam diminuir a tristeza de quem no tem depresso;
2) o profissional acreditando que j fez algo (a medicao) pode se eximir de ver
a pessoa do paciente.
Se houver alucinaes (ouvir vozes, ter vises) ou delrios (crenas estranhas ou
incomuns), principalmente incongruentes com o humor, considerar os transtornos psicticos agudos.
Se o paciente tem uma histria compatvel com episdios manacos ou hipomanacos (excitao, humor exaltado, fala rpida, diminuio da necessidade de sono),
considerar a possibilidade de transtorno afetivo bipolar.
Se tiver uso pesado de lcool ou drogas, considerar transtorno mental pelo uso
de susbstncias.
Tambm importante avaliar se doenas fsicas e/ou substncias podem estar
causando o episdio depressivo. Vide quadro abaixo com causas comum de depresso secundria.
75
7.1.3 Manejo Psicossocial

Informaes essenciais para o paciente e familiares:
zzdepresso uma doena comum e existem tratamentos efetivos;
zzdepresso no fraqueza ou preguia; os pacientes esto tentando venc-la
arduamente.
Indagar sobre o risco de suicdio:
zzo paciente tem pensado frequentemente, em morte ou em morrer?
zzo paciente tem um plano de suicdio especfico?
zzele fez tentativas de suicdio srias no passado?
zzo paciente est seguro de que no colocar em prtica as idias suicidas?
76
zza superviso rigorosa por familiares ou amigos, ou a hospitalizao, pode ser

necessria. Indagar sobre risco de dano a outras pessoas.
zzplanejar atividades de curto prazo que dem prazer ao paciente ou desenvolvam
a confiana.
zzencorajar o paciente a resistir ao pessimismo e autocrtica, a no se deixar
levar por idias pessimistas (p. ex., terminar o casamento, deixar o emprego) e a
no se concentrar em pensamentos negativos ou de culpa.
zzidentificar problemas atuais de vida ou estresses sociais. Focalizar-se em
pequenos passos especficos que os pacientes poderiam dar em direo a reduzir
ou manejar melhor esses problemas. Evitar decises ou mudanas de vida
importantes.
zzse h sintomas fsicos, discutir sua ligao com o transtorno do humor.
zzaps a melhora, planejar com o paciente o que ser feito se os sintomas
reaparecerem.
Educao sobre o tratamento
Educao sobre a doena e seu tratamento importante, pois permite que o paciente possa tomar decises, lide melhor com efeitos colaterais das medicaes e tenha maior adeso ao plano de cuidados. Uma boa aliana teraputica est relacionada
com desfechos melhores independente do tipo de terapia empregada. Nos anexos I e II
so detalhados aspectos relativos aos locais mais apropriados de tratamento, manejo
de efeitos colaterais dos antidepressivos, assim como so dadas orientaes para o uso
dos antidepressivos disponveis no SUS Florianpolis.
Trs questes fundamentais devem preceder o incio do tratamento:
1) avaliao do risco de suicdio, perguntando abertamente e quantificando;
2) avaliao de histria prvia ou suspeita de episdio manaco/hipomanaco, inclusive na famlia (p. ex., euforia, gastos excessivos, irritabilidade intensa, idias
de grandeza);
3) excluso da possibilidade de a depresso ser sintoma de outra doena ou de
77
uso de medicamentos ou substncias - neste caso, otimizar o tratamento da doena mdica associada, reavaliar o paciente e tratar depresso se esta ainda estiver presente.
comum que o paciente mantenha afeto negativo por algum tempo mesmo j
tendo melhorado de sintomas vegetativos e retomado parte de seu nvel de energia.
Em deprimidos graves, esta melhora inicial dissociada pode permitir a execuo de planos suicidas, e isto deve ser antecipado junto aos familiares e amigos e cuidadosamente monitorado.
Medidas gerais
Deve-se adotar como medidas gerais, para todos os pacientes:
zzaconselhamento em higiene do sono (inclusive com o propsito de evitar o
uso de sedativos): diminuir os estmulos sonoros e luminosos, evitar cochilos ou
ficar na cama durante o dia, evitar substncias estimulantes ou refeies copiosas
noite, preparao para o sono (banho morno, ch/bebida morna);
zzdiminuir o uso de substncias psicoativas, com destaque para cafena, nicotina
e lcool;
zzorientar tcnicas para manejo de ansiedade, como respirao controlada e
relaxamento;
zzrecomendar programa estruturado de exerccios, como caminhadas regulares
ou ginstica (30 a 40 min, 3 vezes por semana).
Tratamento no-farmacolgico da depresso leve
Alguns pacientes com episdio depressivo leve podem ter remisso espontnea
dos seus sintomas, tornando a indicao do antidepressivo questionvel nestes casos.
Neste sentido, importante a observao atenta, verificando se h histria familiar de
depresso e se h histria passada de episdios depressivos sobretudo, se naquela poca ou se agora existem caractersticas melanclicas (p.ex. piora matutina, acordar duas
horas mais cedo que o habitual, culpa excessiva, etc.) ou se j teve benefcio com antidepressivos no passado. Estes dados ajudam na hora de se decidir introduzir ou no um
antidepressivo, pois ajudam a delimitar o diagnstico de depresso.
78
Para aqueles que no so candidatos iniciais medicao e/ou psicoterapia, alm

de serem orientados quanto s medidas gerais j citadas, deve ser agendado o seu retorno em 2 semanas (watchful waiting); muitos destes pacientes melhoram enquanto
so observados.
Quando disponvel, deve ser oferecido tratamento psicoterpico breve, estruturado e focado nos sintomas depressivos; vrias tcnicas mostraram-se superiores ao
placebo e comparveis aos antidepressivos. O encaminhamento para grupos de suporte
ou auto-ajuda tambm deve ser oferecido. Vrias intervenes baseadas em princpios
cognitivo-comportamentais e ao alcance do clnico interessado, como fornecimento de
material escrito ao paciente, tambm so to eficazes quanto placebo e antidepressivos na depresso leve (VIDE REFERNCIAS)
7.1.4 Manejo Farmacolgico
Depresso leve
Os Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRS) tm um perfil de efeitos adversos mais favorveis e eficcia comparvel com relao aos antidepressivos
tricclicos (ADTC); em pacientes menos graves, e portanto mais sensveis aos efeitos
adversos, isso pode levar a uma menor taxa geral de abandonos por paraefeitos, sendo
portanto recomendados inicialmente nos casos leves a moderados (p. ex., fluoxetina
20-40mg/dia).
Pacientes que tm boa resposta inicial a doses baixas de tricclicos (equivalentes a
75-100mg de imipramina) podem ser mantidos assim, com monitorao cuidadosa; aumentos de doses geralmente no aumentam a eficcia por gerarem abandonos pelos
paraefeitos. Doses menores do que 75mg so geralmente ineficazes para tratamento
de depresso.
Benzodiazepnicos, isolados ou em combinao, no so indicados como tratamento na depresso leve, podendo inclusive piorar os resultados a mdio e longo prazo. Fitoterpicos como a erva de So Joo tm tido sua eficcia questionada por estudos mais
recentes, e ainda no so recomendados como tratamento inicial de rotina no Brasil.
79
Manejo na depresso moderada e severa

Pacientes com risco de causar dano a si ou aos outros devem ser referenciados
imediatamente para um profissional ou servio especializado de sade mental.
Antidepressivos devem ser sempre considerados para pacientes com sintomas
moderados a graves. Nos casos graves, principalmente com sintomas psicticos, os
tricclicos ainda so considerados mais eficazes (p.ex, imipramina 100-300mg/dia), devendo ser utilizados quando no houver contraindicaes.
Pacientes que j realizaram um tratamento bem sucedido para depresso no passado devem utilizar a mesma medicao em casos de recorrncia.
Os sintomas, os efeitos colaterais da medicao e o risco de suicdio devem ser
monitorados cuidadosamente em todos os contatos, principalmente no incio do uso
do AD; familiares e cuidadores devem ser advertidos para ficar atentos a mudanas de
humor, negatividade, desesperana e idias suicidas, particularmente durante incio ou
aumento da medicao.
O paciente deve ser advertido dos riscos de diminuir ou interromper a medicao
por conta prpria (sintomas de retirada, piora do humor) e orientado de que estes medicamentos no causam dependncia (fissura/tolerncia). Deve ser orientado tambm
sobre o manejo de alguns efeitos colaterais comuns e que melhoram aps as primeiras
semanas (nuseas, diarria, cefalia, ansiedade e inquietao no incio dos ISRS; sedao, constipao, boca seca e hipotenso postural com ADTC).
Se no tiver havido nenhuma resposta aps quatro semanas, deve-se aumentar a
dose ou trocar o antidepressivo; se tiver havido uma resposta parcial, esta deciso deve
ser adiada at seis semanas. A resposta inicial (2-3 semanas) um bom preditor de resposta futura, principalmente com os ISRS.
No caso de aumento da dosagem, deve-se esperar novamente 4-6 semanas para
avaliar resposta. Em idosos e na distimia, um teste teraputico completo pode levar at
12 semanas.
Se um antidepressivo no foi efetivo em dose adequada ou mal tolerado, deve
ser prescrito um outro antidepressivo em monoterapia. A troca usualmente feita por
80
um agente de classe diferente, mas at 50% dos pacientes que no responderam a um

ISRS podem responder a outro da mesma classe.
Os antidepressivos devem ser continuados por, no mnimo, seis meses aps a remisso de um episdio depressivo, porque isso claramente diminui o risco de recada.
Em pacientes com insnia e/ou ansiedade importantes, os benzodiazepnicos,
adicionados aos antidepressivos no incio do tratamento, aumentam a taxa de respostas e diminuem o abandono por paraefeitos. H risco de dependncia e de quedas em
idosos, e o benefcio inicial se perde a partir da quarta semana de tratamento. Portanto,
seu uso deve ser sempre discutido com o paciente e descontinuado aps no mximo
quatro semanas de uso (ex., diazepam 5-10mg ou lorazepam 1-2mg, 1-2 vezes ao dia).
Depresso com sintomas psicticos
Os antidepressivos tricclicos ainda parecem ser a opo mais efetiva nos casos
graves com sintomas psicticos.
Pode-se iniciar apenas com o antidepressivo e adicionar um antipsictico se no
houver uma boa resposta, ou iniciar com antidepressivo e antipsictico combinados;
ambas so condutas eficazes, devendo ser pesados riscos e benefcios.
Em caso de sintomas angustiantes, risco segurana do paciente e de seus familiares ou agitao intensa, depois de descartada a necessidade de internao, os antipsicticos devem ser iniciados juntamente com os antidepressivos, em doses equivalentes a 5-10mg/dia de haloperidol, sendo suspensos aps a remisso dos sintomas
psicticos. Quando usados apenas para controle de agitao intensa ou impulsividade
e agressividade, doses menores podem ser eficazes (1-2mg/dia de haloperidol).
Avaliao e manejo do uso do antidepressivo
Deve-se informar ao paciente da possibilidade de piora inicial e de que o efeito
teraputico pode demorar a aparecer de 4 a 6 semanas, orientando-o a no parar o
antidepressivo quando melhorar, devido ao risco de recidiva. Explicar que assim como
a melhora do quadro pode levar cerca de 3 meses, caso seja suspenso o antidepressivo
a volta dos sintomas pode ocorrer sutilmente tambm neste perodo.
A dose do antidepressivo deve ser aquela que juntamente com medidas no far-
81
macolgicas ajude o paciente a voltar ao estado de funcionamento de antes de adoecer,

ou seja, devemos ter em mente que o objetivo buscar a remisso completa dos sintomas, no somente a melhoria de alguns mais evidentes como a alterao do sono.
Em caso de resposta parcial ou falta de resposta verificar se o paciente est fazendo uso da medicao prescrita, incluindo, se for o caso, a verificao dos motivos pelos
quais no usou a medicao ou reduziu a dose.
Alm disso, verificar fatores psicossociais que possam estar agravando o quadro. Abordar esses fatores em consultas regulares, mesmo que breves, e oferecer
possibilidades de tratamento disponveis, tais como atividades em grupos e estratgias psicoteraputicas.
No h evidncias que justifiquem adio de benzodiazepnicos em casos de depresso resistente. Tambm no devem ser usados de rotina carbamazepina, cido valprico ou hormnios tireoidianos.
Seguimento
comum que o paciente mantenha afeto negativo por algum tempo mesmo j
tendo melhorado de sintomas vegetativos e retomado parte de seu nvel de energia.
Em deprimidos graves, esta melhora inicial dissociada pode permitir a execuo de planos suicidas, e isto deve ser cuidadosamente monitorado.
H evidncias de que consultas semanais no incio do tratamento (primeiras 4-6
semanas) aumentam a adeso e melhoram os resultados em curto prazo, pelo que devem ser encorajadas sempre que houver disponibilidade do profissional e do servio,
principalmente nos casos graves e com risco de suicdio.
Pacientes que tiveram dois ou mais episdios depressivos nos ltimos cinco anos
tm indicao formal de tratamento de manuteno por pelo menos dois anos aps a
fase de continuao. O risco de um novo episdio depressivo de 50% em quem teve
um episdio, 70% com dois e chega a 90% com trs episdios prvios. A durao exata
do tratamento deve ser individualizada.
Para pacientes com alto risco de recorrncia, o prejuzo potencial associado to
grande que se justifica tratamento de manuteno por longos perodos, algumas vezes
82
por toda a vida:

1) trs ou mais episdios de depresso;
2) dois episdios com
zzhistria familiar de transtorno afetivo bipolar ou depresso recorrente;
zzrecorrncia dentro de um ano da suspenso da medicao;
zzprimeiro episdio antes dos 20 anos;
zzepisdios abruptos, graves ou com risco de suicdio nos ltimos 3 anos;
Os antidepressivos devem ser usados em todas as fases na mesma dose em que
foi obtida resposta clnica, pois a diminuio de dose um fator de risco para recorrncia. A persistncia de sintomas residuais entre os episdios tambm fator de risco
para recorrncia.
A descontinuao abrupta da maioria dos antidepressivos pode levar aos sintomas de retirada, que ocorrem nos primeiros dias e podem durar at trs semanas. So
comuns alteraes de sono, ansiedade, sintomas gastrintestinais, tremor, tonturas e
alteraes de humor.
Retiradas abruptas podem ser necessrias em funo de efeitos colaterais ou desencadeamento de mania/hipomania, mas sempre que possvel, a descontinuao deve ser feita ao longo de quatro semanas. Exceo talvez seja a fluoxetina, que por sua meia vida longa (vrios dias) geralmente pode ser retirada abruptamente sem maiores conseqncias.
7.1.5 Particularidades
7.1.5.1 Paciente com Doena Fsica
Existem alguns cuidados na escolha dos antidepressivos, dependendo se o indivduo apresenta alguma doena fsica de base:
1) os ISRS podem piorar os sintomas parkinsonianos, e, por isso so indicados os
tricclicos para estes pacientes;
2) os tricclicos diminuem o limiar convulsivo e, por isso, em pacientes com risco
83
de convulses devem ser usados os ISRS;

3) a fluoxetina inibe o sistema enzimtico heptico citocromo 2D6 e pode levar
a aumento na concentrao srica de antiarrtmicos e beta-bloqueadores, por
exemplo. Por este motivo, em pacientes fazendo uso de vrias medicaes est
indicada a sertralina (nvel de dispensao II) que tem menor risco de interao;
4) a nortriptilina (nvel de dispensao II) tem menor risco de hipotenso postural
e menos efeitos anticolinrgicos. Por isso indicada quando se necessita de um
tricclico, mas no se deseja estes efeitos;
5) se o paciente tem dor neuroptica pode ter alvio da mesma com o uso de baixas doses de tricclicos (mas no com os ISRS). possvel para aqueles com dor
neuroptica e depresso, que no toleram doses maiores de tricclicos se associar
a nortriptilina (de 25 a 50mg noite) com a sertralina pela manh, tratando ao
mesmo tempo a dor e a depresso;
6) os tricclicos podem levar a aumento do desejo por doces, aumento de peso e
hiperglicemia, devendo ser usados com cuidado em diabticos;
7) os ISRS aumentam a chance de sangramentos, tendo trabalhos que j comprovam sua associao com maiores riscos de hemorragia digestiva alta;
8) os tricclicos, devido aos seus efeitos anticolinrgicos podem levar a: aumento da presso intra-ocular sobretudo naqueles com glaucoma de ngulo estreito,
reteno urinria nos que tm hipertrofia prosttica e constipao, sendo problemtico sobretudo em pacientes com doena diverticular.
7.1.5.2 Infncia e Adolescncia
De modo geral, depresso em crianas e adolescentes mais jovens deve ser diagnosticada e manejada com apoio de profissional e/ou servio especializado em sade mental.
O sintoma fundamental de humor triste ou deprimido comumente substitudo
por humor irritvel e alterao do comportamento. Em pr-escolares, so frequentes
sintomas somticos (ex, dores abdominais), parada de crescimento, fcies tristonha,
anorexia, hiperatividade, transtornos do sono e auto e heteroagresso.
84
Em escolares, pode haver tambm lentificao, distores cognitivas de cunho

autodepreciativo, pensamentos de morte, alm de sintomas de ansiedade e transtornos de conduta. O mau desempenho escolar (piora em relao ao padro anterior)
freqente e um dos principais indicadores. O suicdio raro em menores de 12 anos,
mas os pensamentos so freqentes.
Em adolescentes, os sintomas assemelham-se mais ao adulto, com a freqente
substituio do humor triste por irritvel, e freqente a co-morbidade com uso de
substncias psicoativas, o que pode confundir e dificultar a avaliao.
Alguns estudos mostram que a deteco de depresso nesta faixa etria por mdicos de ateno bsica quase nula, apesar da alta prevalncia. A mortalidade por suicdio em maiores de 15 anos tem aumentado significativamente no Brasil e no mundo.
Algumas intervenes psicoterpicas especficas so o tratamento de escolha
para casos leves e moderados; para casos graves, antidepressivos podem ser usados,
mas sua eficcia menor do que em adultos. Os ISRS so os medicamentos mais
seguros e com alguma evidncia de eficcia em crianas e adolescentes. Em adolescentes mais velhos, pode-se usar fluoxetina, iniciando com doses de 10 mg e passando a 20mg de acordo com a tolerncia. Os tricclicos, como classe, so considerados
ineficazes em adolescentes.
Sempre se deve pesquisar co-morbidade e fazer diagnstico diferencial com
Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade (TDAH), transtornos de conduta,
transtornos de ansiedade e transtorno afetivo bipolar, bem como pesquisar exaustivamente situaes estressaras ocultas, principalmente situaes de abuso.
7.1.5.3 Gestao e Puerprio
Mulheres no perodo perinatal (gestao at um ano aps o parto) so especialmente vulnerveis a problemas de sade mental; estima-se que uma em sete apresentar algum transtorno. Portanto, devem ser rastreadas ativamente, especialmente no
primeiro contato ou primeira consulta agendada (pr-natal) e nas revises de um e quatro meses aps o parto.
85
Os fatores de risco que devem ser mais valorizados so:

1) histria atual ou pregressa de doena mental sria ou depresso no perodo
ps-natal;
2) tratamento prvio por profissional de sade mental;
3) histria familiar de transtornos no perodo peri-natal.
O risco de depresso puerperal aumenta para 25% em mulheres com histria de
depresso, 50% com depresso ps-parto prvia e chega a 75% nas que apresentaram
depresso durante a gestao. A psicose puerperal , com muita freqncia, um episdio do transtorno afetivo bipolar.
O rastreamento deve ser feito com as mesmas duas perguntas utilizadas para a
populao geral (teste de rastreamento), acrescidas de uma terceira:
H alguma coisa que voc sente que precisa de ajuda?
Mulheres com sintomas depressivos ou ansiosos que no preenchem critrios
diagnsticos, mas interferem com o funcionamento social e interpessoal, devem ter
suporte na forma de visitas e consultas informais e encaminhamento a grupos de apoio,
durante a gravidez e o perodo ps-parto.
Nos casos de depresso leve a moderada, deve ser sempre oferecidas estratgias
como auto-ajuda na forma de material escrito, grupos de apoio e orientao, exerccios
fsicos, consultas/ visitas de aconselhamento no-diretivo (escuta) e, quando disponvel, psicoterapia.
Ao considerar tratamento medicamentoso para gestantes e nutrizes, deve-se pesar o risco individual de cada situao, juntamente com a mulher e, algumas vezes, sua
famlia (risco de malformaes, risco de recadas caso pare a medicao e suas consequncias). Deve-se levar em conta o risco geral de malformaes na populao, que
de 2 a 4%.
Nos casos de depresso leve que j vm em uso de antidepressivos, este deve
ser interrompido gradativamente e a mulher, monitorada (watchful waiting); se os episdios anteriores foram moderados ou graves, o AD pode ser mantido, devendo ser
86
trocado por aquele que oferecer menos risco para o feto.

Se optar por prescrever um antidepressivo durante a gestao, a fluoxetina o que
tem menos riscos conhecidos; os tricclicos tambm podem ser utilizados, sem aumento
no risco de malformaes. Todos os antidepressivos podem causar sintomas de abstinncia e/ou toxicidade no neonato (irritabilidade, choro, flacidez, inquietao, tremor, dificuldades com sono e alimentao), mas estes geralmente so leves e transitrios.
Quanto ao uso durante a lactao, os efeitos dos AD no beb so menos conhecidos, sendo os mais estudados e considerados seguros os tricclicos, preferencialmente
em dose nica ao deitar; efeitos colaterais como sedao e irritabilidade devem ser
pesquisados no beb. A fluoxetina deve ser evitada por sua meia-vida prolongada, sendo prefervel a sertralina entre os ISRS.
Benzodiazepnicos (BDZ) devem ser prescritos apenas em casos de agitao ou ansiedade intensa e por curtos perodos, pelos riscos de fenda palatina e sndrome do beb
flcido (floppy infant). Em mulheres que engravidam em uso de BDZ, estes devem ser
gradativamente retirados e substitudos por outras estratgias de manejo de ansiedade.
ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia.
7.1.5.4 Idoso
Idosos com depresso tm alto risco de recorrncia, incapacidade crnica e mortalidade aumentada. A idade por si s no fator de risco para depresso, mas situaes
como viuvez e doenas mdicas com perda de autonomia aumentam a vulnerabilidade.
Depresso em idosos particularmente subdiagnosticada e subtratada por mdicos
gerais, pelas diferenas na apresentao (mais sintomas somticos), mas tambm por uma
tendncia a aceitar os sintomas depressivos como parte normal do envelhecimento.
A apresentao pode diferir pela maior nfase em sintomas somticos, como
dores, tontura, dispnia, palpitao. Outros sinais e sintomas comuns nos idosos so:
energia e concentrao reduzidas, transtornos do sono (insnia terminal, sono entrecortado), perda de apetite e peso.
O dficit cognitivo pode ser facilmente confundido com demncia (sndrome de
87
demncia da depresso), e podem ser necessrios testes como o Mini Exame do Estado
Mental (MEEM) ou um ensaio teraputico com antidepressivos para diferenciar. Esta
pseudodemncia ocorre em at 15% dos idosos deprimidos, e 25-50% dos pacientes
com demncia tm tambm depresso.
Em pacientes com demncia e outros distrbios neurolgicos como Parkinson e
aps AVC, a depresso responde a antidepressivos e deve ser tratada da mesma maneira que nos pacientes sem demncia da mesma faixa etria.
Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal motivo relatado para considerar suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente de cnjuge, e doenas
mdicas limitantes e incapacitantes devem ser rastreados ativamente para depresso
e suicdio.
Em idosos, deve-se preferir medicamentos de meia vida curta e com menos efeitos
anticolinrgicos, como nortriptilina e sertralina. As doses devem ser individualizadas, iniciando com as doses mnimas eficazes (por ex, sertralina 50 mg, nortriptilina 50 mg).
Cuidado especial deve-se ter ao prescrever diazepam, que se acumula nos tecidos lipoflicos e pode ter uma meia vida de 4-5 dias em idosos, gerando aumento progressivo de efeito e risco de ataxia, sonolncia, confuso, quedas e dficit cognitivo. A
fluoxetina tambm pode se acumular com o tempo de uso e ter seu efeito (e toxicidade)
aumentado aps vrias semanas de uso, devendo-se ter cautela com a dose utilizada.
7.1.6 Situaes de Emergncia: Suicdio
Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode tranqiliz-lo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio.
Todos os pacientes com depresso moderada a grave devem ser perguntados aberta e
especificamente sobre ideao, planos e tentativas de suicdio.
A interveno com maior grau de recomendao para diminuio do risco de suicdio na populao o tratamento adequado e eficaz dos pacientes com depresso.
Os melhores preceptores de comportamento suicida so a existncia de tentativa
prvia e a presena de ideao suicida. A desesperana a principal dimenso psico-
88
lgica associada ao suicdio, e impulsividade e agressividade podem ser as principais

caractersticas que compem o comportamento suicida.
Pode ser considerado para tratamento ambulatorial o paciente com ideao suicida crnica e/ou auto-leso sem repercusso clnica grave, com apoio familiar e psicossocial estveis e/ou acompanhamento ambulatorial j em andamento.
Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio, devem ser
orientadas medidas gerais como tirar armas e facas da casa, no deixar medicamentos
ou produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo constantemente presente; estas medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios de se lesar
e diminuir as chances de suicdio.
Deve-se avaliar acompanhamento em servio especializado de referncia em
sade mental ou internao quando houver risco de suicdio associado a:
1) psicose;
2) abuso de substncia;
3) desesperana significativa, impulsividade ou plano suicida;
4) ausncia de suporte familiar/social;
5) no aderncia ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial.
Quando Encaminhar
Todos os casos de depresso moderada a grave devem ser discutidos com a equipe de sade mental. Nos casos refratrios ao tratamento inicial, quando for considera-
89
do aumento ou troca do agente antidepressivo, deve-se reavaliar, tambm em conjunto

com a equipe de apoio em sade mental, a indicao de abordagens psicoteraputicas
(individuais ou em grupo), apoio familiar e rede social do paciente, presena de estressores crnicos, presena de comorbidades clnicas ou psiquitricas.
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91
ANEXO I
Orientao Geral para Escolha do Local de Tratamento
1) Fatores que favorecem observao e aconselhamento:
zzquatro ou menos sintomas;
zzsem histria pessoal ou familiar;
zzsuporte social disponvel;
zzsintomas intermitentes ou com menos de duas semanas;
zzpouca incapacidade.
2) Fatores que favorecem tratamento mais ativo nos centros de sade (farmacolgico e/ou psicoteraputico):
zzcinco ou mais sintomas;
zzhistria familiar ou pessoal de depresso;
zzsuporte social pobre;
zzpensamentos suicidas;
zzlimitao no funcionamento social.
3) Fatores que favorecem discusso e acompanhamento com equipe de sade
mental do NASF e/ou CAPS:
zzresposta pobre ou incompleta a duas intervenes;
zzrecorrncia dentro de um ano;
zznegligncia pessoal;
zzdepresso com sintomas psicticos;
zzco-morbidade com abuso de substncias ou outros transtornos mentais.
4) Fatores que favorecem encaminhamento para internao:
zzrisco significativo de suicdio ou perigo pra outros;
zzagitao severa ou estupor;
zzautonegligncia severa;
zzausncia de suporte familiar/social;
zzno aderncia ou impossibilidade de seguir tratamento ambulatorial.
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Nos casos em que a equipe de sade da famlia avaliar que h indicao para internao, deve-se sempre tentar contato prvio, mesmo que por telefone, com o psiquiatra do NASF. Caso no seja possvel, entrar em contato com o CAPS.
93
ANEXO II
Orientaes para uso dos medicamentos disponveis no SUS Florianpolis
IMIPRAMINA (comprimidos 25mg medicao nvel I)
SELEO: tem indicao definida em todos os tipos de depresso, especialmente naquelas graves ou psicticas; no deve ser primeira escolha em depresso bipolar.
Tambm tem indicao definida em pnico, ansiedade generalizada e enurese noturna,
e menos definida em dor neuroptica e TDAH.
PRESCRIO: Iniciar com 25mg, aumentar a cada 2-3 dias at dose teraputica
mnima de 75-100mg. Dose mxima 250-300mg. Em transtornos de ansiedade, principalmente pnico, iniciar com doses mais baixas (12,5mg) e aumentar mais lentamente.
Sempre tentar usar a dose total noite.
PRECAUES: Pode matar em superdose. Contraindicada em glaucoma, bloqueio de ramo, IAM < 1 ms, leo paraltico, hiperplasia de prstata. Pode causar reaes cutneas de fotossensibilidade. Seus nveis podem ser aumentados por: cimetidina, cetoconazol, eritromicina, estrgenos, fenitona, fluoxetina, haloperidol, hioscina,
isoniazida; e diminudos por: carbamazepina, fenitona, fenobarbital, tabagismo. Bloqueia o efeito da clonidina na HAS. Aumenta a sedao de lcool e antihistamnicos.
Em idosos, pedir ECG antes, sempre que possvel e sempre que for usar doses altas, e
ter cuidado com associao de drogas anticolinrgicas (confuso mental, quedas).
NOTA: pode ser til alertar os pacientes em uso de tricclicos que o sono e o apetite
melhoram primeiro, seguidos por retorno da energia, e que os pensamentos e sentimentos
depressivos, infelizmente, podem demorar mais a responder.
AMITRIPTILINA (comprimidos 25mg medicao nvel I)
SELEO: Tem indicao definida em depresso, profilaxia de cefalias, dor neuroptica e fibromialgia; e menos definida em distimia, intestino irritvel e zumbido idioptico; em relao a IMIPRAMINA, mais eficaz para dor e menos eficaz para transtornos de ansiedade.
94
PRESCRIO E PRECAUES: Idem a IMIPRAMINA; em relao a esta, provoca maior

sedao, ganho de peso, alteraes na conduo cardaca, e menor hipotenso postural.
FLUOXETINA (comprimidos 20mg medicao nvel I)
(soluo oral 20mg/ml medicao nvel II indicada para idosos, crianas, outras
situaes especificadas com necessidade de uso de doses menores do que 20mg)
SELEO: Tem indicao definida em todos os tipos de depresso (inclusive distimia e depresso atpica), na bulimia nervosa (60mg) e na maioria dos transtornos de
ansiedade (ansiedade generalizada, pnico, TOC, fobia social, estresse ps-traumtico); pode ser usada na depresso bipolar, sempre acompanhada de uma medicao
antimanaca.
PRESCRIO: na maioria dos casos pode-se iniciar com 20mg, que j uma dose
eficaz. Em transtornos de ansiedade, principalmente pnico, deve-se usar doses menores de incio (5mg) e aumentar gradativamente, pelo risco de piora inicial. A dose deve
ser dada pela manh, junto com a primeira refeio, para minimizar nuseas/diarria
e insnia. Alguns pacientes (10-15%) tm sedao, se beneficiando de mudana para
dose noturna. Em caso de falha, pode ser aumentada at 40-60mg (no TOC e na bulimia, usar 60-80mg).
PRECAUES: Agitao, ansiedade e acatisia podem limitar o uso e devem ser
pesquisadas ativamente no incio do tratamento e nos aumentos de dose; podem ser
confundidas com sintomas da doena e levar a aumentos equivocados de dose ou prescrio de sedativos. Disfuno sexual muito comum. No incio do tratamento h anorexia,
mas aps 4-6 meses mais provvel ganho do que perda de peso. Outros efeitos comuns
so cefalia (no incio, com melhora de enxaqueca ao longo do tratamento), alergia/rash
(pode ser a um ISRS e no a outro), tremor, sudorese, dispepsia, alteraes de sono.
NOTA: Devido ao aumento inicial na energia e motivao, pacientes com forte ideao suicida mas com anergia podem sentir-se encorajados a tentar suicdio neste momento, em que a sensao geral de depresso ainda est presente; aqueles em alto risco
devem ser revistos preferencialmente em uma semana.
95
SERTRALINA
(comprimidos 50mg medicao nvel II indicada em casos de intolerncia/contraindicao a fluoxetina, principalmente em idosos e na lactao)
SELEO: Tem basicamente as mesmas indicaes da fluoxetina, com maior evidncia de segurana e tolerabilidade em idosos (todas as indicaes), depresso psIAM e na lactao. Pode ser eficaz em depresso resistente a dois outros antidepressivos, inclusive fluoxetina.
PRESCRIO E PRECAUES: Em relao a FLUOXETINA, tem meia-vida
menor, menos interaes medicamentosas e menos possibilidade de descontinuao por ansiedade/agitao, podendo causar inclusive leve sedao. Pode
ser usada pela manh ou noite, com a ltima refeio (individualizar pela reao do paciente). Inicia-se com doses de 25-50mg (25mg em idosos e transtornos de ansiedade), com aumento gradual at 75-100mg. Dose mxima 200mg.
Pode ser eficaz em doses baixas (50mg); a maioria dos pacientes com depresso
responde com 100mg.
NORTRIPTILINA
(cpsulas 25mg medicao nvel II indicada em casos de intolerncia aos outros
tricclicos, principalmente em idosos)
SELEO: o tricclico de escolha para idosos. Tem indicao definida
em depresso e como auxiliar na cessao do tabagismo. Tambm pode ser
usada em depresso ps-AVC e ps-IAM (aps o primeiro ms), dor crnica,
neuralgia ps-herptica, enurese noturna e transtorno do pnico (indicaes
menos definidas).
PRESCRIO: inicia-se com doses de 10mg, aumentando gradualmente
at dose teraputica de 50-100mg. Dose mxima 150mg. Deve ser dada noite,
pela sedao.
PRECAUES: tem os mesmos paraefeitos e contraindicaes dos outros tric-
96
clicos, sendo porm menos cardiotxica, menos sedativa e com menos efeitos anticolinrgicos e hipotenso postural em relao a AMITRIPTILINA e IMIPRAMINA. Pela janela teraputica menor (50-150mg), recomenda-se cautela adicional com idosos (risco de
ingerir superdoses) e pacientes com risco de suicdio.
BUPROPIONA
(comprimidos 150mg medicao nvel III prescrio restrita ao especialista, em
programas especiais cessao do tabagismo - e casos selecionados, como disfuno sexual causada por antidepressivos)
SELEO: Tem indicao definida em depresso (inclusive bipolar) e
como auxiliar na cessao do tabagismo. Tambm usada como segunda linha
no TDAH, e no tratamento de disfuno sexual e fadiga causada por antidepressivos (ISRS); pode ter efeito antidepressivo aditivo nestes casos, inclusive em
depresso resistente.
PRESCRIO: Deve-se iniciar com 150mg, aumentando para 300mg aps uma
semana, necessariamente em doses divididas diurnas (ex, 8h e 16h). Dose mxima
450mg. Para cessao do tabagismo, deve ser usada por perodos de 3-4 meses, conforme orientao individualizada.
PRECAUES: Tem um perfil excepcionalmente baixo de efeitos colaterais,
em particular paraefeitos sexuais; na verdade, pode elevar a libido e a satisfao
sexual a nveis maiores do que os pr-mrbidos. No tem efeitos cardiovasculares, histamnicos, colinrgicos ou serotoninrgicos. Pode causar convulses em
doses altas (>450mg), sendo contra-indicada em pessoas suscetveis a convulses, como epilepsia, transtornos cerebrais orgnicos, ps-TCE, alcoolistas em
recuperao. Os paraefeitos comuns so cefalia, nuseas e ansiedade/insnia.
Pode causar tambm mudanas no peso (aumento ou diminuio), tremor, boca
seca, fadiga e vertigem.
97
7.2 Transtorno Afetivo Bipolar

Relevncia
O transtorno afetivo bipolar (TAB) um transtorno mental grave, que geralmente
tem um curso crnico e caracterizado por episdios depressivos e episdios de elao
do humor (mania ou hipomania).
A prevalncia ao longo da vida do transtorno bipolar de 1%. A prevalncia de
TAB do tipo I (com mania) a mesma para homens e mulheres; j o TAB do tipo II (com
hipomania) mais comum entre mulheres. Em mulheres tambm so mais comuns
sintomas depressivos, tentativas de suicdio e ciclagem rpida. O pico de incidncia
na adolescncia tardia (18 a 24 anos).
A incidncia de transtorno bipolar maior nos parentes de primeiro grau, assim
como a incidncia de outros transtornos do humor.
Este transtorno um problema maior de sade pblica: estima-se que um adulto
que desenvolva um TAB tipo I aos 20 anos de idade perca 9 anos de vida saudvel e 14 anos
de trabalho. Nas formas mais graves, associado a significativo prejuzo da funo social
e interpessoal, podendo ser considerado um Transtorno Mental Severo e Persistente.
Atualmente, pacientes bipolares tipo II levam em mdia 13 anos antes de serem
corretamente diagnosticados, comparados com bipolares tipo I, diagnosticados aps
10 anos em mdia.
A investigao ativa de mania e hipomania em deprimidos considerados unipolares tm elevado a prevalncia da depresso bipolar de 10 a 15% para pelo menos metade dos casos de depresso atendidos ambulatorialmente.
Estudos da Organizao Mundial de Sade (OMS, 1997) mencionam que em pases desenvolvidos, apenas 35% dos casos de TAB so tratados, diminuindo para 15% na
Amrica Latina e Caribe e 5% na frica.
A taxa de suicdio em pacientes com transtorno bipolar de 10 a 15% (APA, 1995).
98
7.2.1 Como Avaliar e Abordar

Colher uma histria completa incluindo histrico familiar, uma reviso de episdios prvios e sintomas entre os episdios.
Acessar o perfil de sintomas do paciente, gatilhos de episdios prvios, funcionamento pessoal e social, co-morbidade incluindo abuso de substncias psicoativas e
ansiedade, risco, sade fsica, e estressores psicossociais.
Obter, quando possvel, e dentro dos limites confidenciais, uma histria por meio
de algum membro da famlia ou cuidador.
7.2.2 Diagnstico e Identificao
O diagnstico de Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) deve ser feito com preenchimento dos critrios diagnsticos do DSM-IV ou do CID-10.
99
Para o diagnstico de TAB tipo I, exige-se a presena de pelo menos um episdio

de mania durante a vida; o TAB tipo II cursa exclusivamente com hipomania. Hipomania,
segundo o CID-10, um grau mais leve de mania, no qual as anormalidades do humor e
do comportamento so por demais persistentes e marcantes para serem includas sob
ciclotimia, mas no so acompanhados por delrios ou alucinaes. Uma interferncia
considervel com o trabalho ou a atividade social consistente com o diagnstico de hipomania, mas se a perturbao destes for grave ou completa, o diagnstico de mania.
Os principais sintomas da hipomania so: irritabilidade, alegria, jocosidade, sociabilidade, procura por companhia, aumento do desejo e do comportamento sexual,
tagarelice, autoconfiana e otimismo exagerado, desinibio e atitudes despreocupadas, reduo da necessidade de sono, vitalidade, nimo e aumento do envolvimento
em projetos novos.
A diminuio da necessidade de sono o sintoma fsico mais freqente.
Considera-se a ativao ou a hiperatividade (ocupacional ou de idias) um sintoma to importante quanto a alterao de humor.
Sempre questionar sobre sintomas hipomanacos ao avaliar um paciente com depresso, excesso de atividades e comportamento desinibido.
O padro de remisses e recadas bastante varivel, apesar das remisses tenderem a ficar cada vez mais curtas ao longo do tempo e os episdios depressivos mais
comuns e duradouros.
100
7.2.3 Quadros Especiais

7.2.3.1 Ciclagem rpida
Ocorrncia de pelo menos quatro episdios distintos de humor no perodo de um
ano. Tem maior prevalncia em mulheres e costuma ser observada tardiamente no curso do TAB.
7.2.3.2 Episdios mistos
Mistura ou alternncia rpida de sintomas manacos, hipomanacos e depressivos
com durao de pelo menos duas semanas.
101
7.2.3.3 Ciclotimia
Instabilidade persistente do humor que comporta numerosos perodos de depresso ou de leve elao, nenhum deles suficientemente grave ou prolongado para
responder aos critrios de um transtorno afetivo bipolar (F31.-) ou de um transtorno depressivo recorrente (F33.-). O transtorno se encontra freqentemente em familiares de
pacientes que apresentam um transtorno afetivo bipolar. Algumas pessoas ciclotmicas
apresentaro elas prprias ulteriormente um transtorno afetivo bipolar.
7.2.4 Diagnstico Diferencial
O uso abusivo de drogas e/ou lcool pode induzir sintomas manacos.
Sintomas manacos (e depressivos) podem sinalizar condies orgnicas de base
como hipo/hipertireoidismo, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e outras desordens neurolgicas (por exemplo: demncia), particularmente em pessoas com transtorno afetivo bipolar de incio tardio (mais de quarenta anos).
As co-morbidades mais freqentes so: Transtornos de Ansiedade, Transtorno do
Pnico e Transtorno Obsessivo Compulsivo; uso de substncias psicoativas (SPA); Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) em adultos e crianas; Transtorno
Desafiador de Oposio em crianas; e, especialmente entre as mulheres, Transtorno
de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) e Transtornos Alimentares.
7.2.5 Avaliao Inicial e Manejo
Inicialmente preciso fazer uma avaliao diagnstica, da segurana do paciente
e de seu nvel de funcionamento e apoio psicossocial para decidir o local de tratamento.
Depois, os objetivos do manejo incluem estabelecer e manter uma aliana teraputica,
monitorar o quadro clnico, prover informao sobre o transtorno, aumentar a aderncia teraputica, promover padres regulares de atividade e sono, identificar fatores estressores, identificar sinais de recidiva e minimizar prejuzos funcionais.
Pacientes bipolares possuem uma morbidade e mortalidade clnicas maiores que
a populao geral, mas geralmente recebem um cuidado clnico inadequado. Algumas
condutas so recomendadas para todos como avaliao clnica inicial:
102
zzavaliar tabagismo e padro de uso de lcool;

zzavaliar funo tireoidiana, heptica e renal, presso arterial (PA), hemograma,
glicemia e colesterol;
zzmedir peso e altura (IMC);
zzconsiderar eletroencefalograma (EEG), tomografia computadorizada de
crnio (TCC) ou ressonncia magntica (RM) se h suspeita de etiologia orgnica
ou comorbidade;
zzconsiderar Raio-X e eletrocardiograma (ECG) se indicado pela histria ou
quadro clnico.
7.2.6 Menejo Psicossocial
Informaes essenciais para pacientes e familiares
zzExistem tratamentos efetivos. O tratamento em longo prazo pode prevenir
futuros episdios;
zzSe no tratados, os episdios manacos podem tornar-se disruptivos e
perigosos. Os episdios manacos, freqentemente levam a perda de emprego,
problemas legais, problemas financeiros ou comportamento sexual de alto risco.
Recomendaes aos pacientes e familiares
Durante um episdio depressivo, indagar sobre o risco de suicdio.
Durante episdios manacos:
zzevitar confrontao, a menos que necessrio para prevenir atos prejudiciais
ou perigosos;
zzaconselhar cautela sobre comportamento impulsivo ou perigoso;
zzobservao rigorosa por membros de famlia , freqentemente, necessria;
zzse a agitao ou comportamento disruptivo forem graves, considerar
hospitalizao.
103
Preveno de recada
Prover informao sobre natureza, curso e tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar importante para promover acesso aos servios, alm de compreenso e colaborao entre pacientes, familiares, cuidadores e profissionais de sade.
Tratamentos de auto-ajuda aumentam o empoderamento do paciente e permitem um maior controle sobre seu cuidado e decises de vida. Uma forma de tratamento de auto-ajuda ensinar os pacientes a reconhecer sinais de recorrncia de mania e
depresso. O principal objetivo intervir precocemente e prevenir novos episdios e
internaes hospitalares, mas parece haver benefcios em termos de melhor funcionamento social e ocupacional, qualidade de vida, sintomas depressivos e empoderamento dos pacientes.
Na promoo de um estilo de vida mais saudvel para preveno de recada, os
pacientes devem ser aconselhados (incluindo informao escrita) sobre:
zza importncia da higiene do sono e estilo de vida regular;
zzos riscos de trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo
(rotina de horas extras);
zzmaneiras de monitorar sua sade fsica e mental.
Aconselhamento adicional deve ser fornecido em caso de eventos negativos,
como perda de emprego, alm de maior monitoramento do humor e bem-estar geral.
Deve-se encorajar o paciente a discutir suas dificuldades com a famlia e amigos.
O tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar baseado, em primeiro lugar, no uso
de medicao psicotrpica para reduzir a severidade dos sintomas, estabilizar o humor e
prevenir a recada. A variao individual na resposta medicao ir determinar a escolha
da droga, assim como os efeitos colaterais, potenciais danos associados a cada droga e
uso prvio de medicao. Os clnicos devem ser guiados pela resposta do paciente em episdios anteriores. Uma variedade de intervenes psicolgicas e psicossociais tambm
podem ter grande impacto, mas no substituem a necessidade de uso de medicao.
104
Manejo de episdios manacos

O ltio e o cido valprico so considerados tratamentos de primeira linha na mania aguda.
O tratamento de primeira linha para um episdio manaco severo ou episdio
misto iniciar ltio mais um antipsictico ou cido valprico mais um antipsictico. Tratamento adjunto de curto prazo com benzodiazepnico tambm pode ser benfico.
Para episdios mistos prefervel a utilizao de cido valprico.
Antidepressivos devem ser retirados gradualmente, se possvel.
Estratgias psicossociais devem ser combinadas farmacoterapia.
Episdios manacos ou mistos com sintomas psicticos usualmente requerem
uma medicao antipsictica, alm do agente antimanaco.
105
Para pacientes que, apesar de estarem recebendo medicao de manuteno,

tm um episdio manaco ou misto, a interveno de primeira linha verificar nveis sricos e aumentar a dose da medicao em uso. Introduzir ou retomar um antipsictico
s vezes necessrio.
Pacientes graves ou agitados podem requerer um tratamento adjunto de curto
prazo com um benzodiazepnico.
Se o paciente j est usando uma medicao antipsictica e tem um episdio manaco, a dose do mesmo deve ser reavaliada e aumentada, se necessrio. Se no h
sinais de melhora, considerar o acrscimo de ltio ou cido valprico ao esquema.
Para pacientes que tm episdio manaco j em uso de carbamazepina, a dose no
deve ser aumentada. Melhor considerar o acrscimo de um antipsictico, dependendo
da severidade do episdio e da dose utilizada de carbamazepina. comum a interao
medicamentosa com este frmaco, e as doses devem ser ajustadas, se necessrio.
Manejo de episdios depressivos

O tratamento de primeira linha para depresso bipolar ainda iniciar ltio. O uso de
um antidepressivo (ISRS) em combinao com uma droga antimanaca (ltio, cido valprico ou um antipsictico) tambm pode ser eficaz. Monoterapia com antidepressivo no
recomendada pelo risco de virada para um episdio manaco. Recomenda-se ainda rever
e otimizar a dose do estabilizador de humor em uso e reavaliar funo tireoidiana.
A medicao antidepressiva se inicia em dose baixa, com aumento gradual.
Se um paciente tem um episdio depressivo quando em uso de medicao antimanaca, avaliar o uso correto da medicao e ajustar a dose.
Episdios depressivos com sintomas psicticos usualmente requerem tratamento combinado com antipsictico.
Para pacientes com sintomas depressivos leves, considerar uma conduta de observao (watchful waiting): fornecer orientaes para manejo imediato dos sintomas e
agendar retorno em duas semanas. Se o paciente j teve episdios depressivos severos
106
anteriormente ou apresenta risco significativo de ter um episdio depressivo severo,

deve ser manejado como episdio depressivo moderado ou grave.
Para pacientes com sintomas depressivos moderados ou graves que necessitem
de um antidepressivo, prescrever fluoxetina, porque os ISRS so menos associados com
virada manaca do que os tricclicos. Um tratamento psicolgico estruturado focado nos
sintomas depressivos ou tcnicas de resoluo de problemas podem ser considerados
como alternativa ou tratamento adjuvante.
Antidepressivos devem ser evitados nas seguintes situaes:
zztranstorno bipolar de ciclagem rpida;
zzepisdio hipomanaco recente;
zzflutuaes de humor com prejuzo funcional.
Nestes casos, aumentar a dose do agente antimanaco ou acrescentar um segundo agente antimanaco.
Ao iniciar um antidepressivo, orientar o paciente sobre:
zza possibilidade da virada manaca ou hipomanaca;
zzo incio de ao lento e a natureza gradual e flutuante da resposta;
zza necessidade de tomar a medicao como prescrita e o risco dos sintomas de
descontinuaro e de abstinncia;
zza necessidade de monitorar sinais de acatisia, ideao suicida e aumento da
ansiedade e agitao (especialmente nos estgios iniciais);
zzcomo procurar ajuda ao aparecerem os sintomas acima.
Se um paciente no responde ao uso de antidepressivo:
avaliar uso de SPA, fatores estressores psicossociais, doenas fsicas, comorbidade com ansiedade e m aderncia teraputica;
zzaumentar a dose do antidepressivo;
zztrocar o antidepressivo;
107
zzadicionar ltio, se no estiver sendo usado.

Pacientes com sintomas depressivos devem ser aconselhados sobre: programas
de exerccios estruturados, programao de atividades dirias, engajamento em atividades prazerosas com objetivos pr-definidos, dieta e sono adequado, rede social de
suporte apropriada.
Depois do tratamento bem sucedido de um episdio depressivo, no considerar rotineiramente tratamento com antidepressivo em longo prazo, porque no
h evidncia de que isso reduz as recadas e pode estar associado a um aumento do
risco de virada manaca.
Tratamento de pacientes com ciclagem rpida

A interveno inicial identificar e tratar condies mdicas como hipotireoidismo ou uso de lcool e/ou outras drogas, que podem estar contribuindo para esta condio. Algumas medicaes, particularmente os antidepressivos, tambm podem estar contribuindo e devem ser retiradas gradualmente, se possvel. O tratamento inicial
deve incluir carbonato de ltio ou cido valprico. Para muitos pacientes necessria a
combinao de mais de uma medicao antimanaca e/ou antipsictico.
Para pacientes cicladores rpidos, o tratamento de longo prazo indicado :
zzcomo primeira linha, considerar uma combinao de ltio e cido valprico;
zzcomo segunda linha, monoterapia com ltio; se este j estiver em uso, aumentar
a dose;
zzevitar uso prolongado de antidepressivos.
Tratamento profiltico / de manuteno

Aps a remisso de um episdio agudo, os pacientes podem permanecer com
alto risco de recada por um perodo de mais de seis meses. Logo, tratamentos de manuteno so recomendados aps um episdio manaco. O ltio e o cido valprico so
os mais indicados para esta fase, devendo ser continuados por pelo menos seis meses.
108
Benzodiazepnico ou antipsictico devem ser descontinuados assim que haja a

remisso do episdio e apenas o agente antimanaco deve ser mantido.
Carbamazepina pode ser usada como uma alternativa para o ltio, principalmente
nos pacientes com TAB tipo II, ou quando o ltio no bem tolerado ou ineficaz. Se
uma destas medicaes foi utilizada com sucesso para o tratamento do episdio manaco ou depressivo mais recente, esta deve ser geralmente continuada.
Para co-morbidade com uso de Substncias Psicoativas (SPA), Transtorno de Estresse
Ps-Traumtico (TEPT) ou Transtorno do Pnico, est indicado o uso de cido valprico.
Se o paciente tem recadas freqentes ou sintomatologia que provoque prejuzo
funcional, alterar a monoterapia ou adicionar um segundo agente antimanaco profiltico (ltio, cido valprico). Quadro clnico, efeitos colaterais e, quando necessrio,
exames laboratoriais devem ser monitorados com cuidado.
Medicao de depsito (haloperidol decanoato) indicada para pacientes com
m aderncia.
Durante o tratamento de manuteno, o paciente pode se beneficiar de uma interveno psicossocial concomitante que auxilie no manejo do transtorno (aderncia, estilo
de vida, deteco precoce de sintomas prodrmicos) e dificuldades interpessoais.
Grupoterapia tambm pode auxiliar na aderncia ao plano teraputico, adaptao
a uma doena crnica, auto-estima e manejo de questes psicossociais e familiares. Grupos de suporte podem ainda prover informao sobre o transtorno e seu tratamento.
Aps um episdio agudo, deve sempre ser oferecido aconselhamento, inclusive
informao escrita, em:
zzpsicoeducao sobre a doena, importncia de uma rotina diria (estilo de
vida regular), higiene do sono e aderncia ao tratamento medicamentoso;
zzriscos do trabalho em turnos alternados (noturno) e trabalho excessivo (rotina
de horas extras);
zzmonitorao do humor, deteco de sinais de alerta e estratgias de preveno
de crises e de enfrentamento geral de problemas;
109
zztratamentos de auto-ajuda e/ou intervenes voltados para aumentar o

reconhecimento e o auto-manejo de prdromos manacos e depressivos so
efetivos em diminuir a recorrncia de ambos, e h alguma evidncia de que
pessoas com mnimo treinamento poderiam ensinar estas habilidades.
7.2.8.1 Infncia e Adolescncia
Bebs cujas mes usam medicao antipsictica durante a gravidez devem ser
monitorados nas primeiras semanas para efeitos colaterais das drogas, toxicidade e
abstinncia. Se for prescrito antidepressivo no ltimo trimestre de gravidez, tais sintomas podem ser uma sndrome serotoninrgica, e o neonato deve ser monitorado cuidadosamente. Muitos desses sintomas so leves e auto-limitados.
Ao planejar o tratamento em crianas e adolescentes com transtorno afetivo bipolar, considerar:
zzfatores estressores e vulnerabilidade no ambiente social, educacional e
familiar, incluindo a qualidade das relaes interpessoais;
zzo impacto de qualquer comorbidade, como transtorno de dficit de ateno e
hiperatividade (TDAH) e transtornos ansiosos;
zzo impacto do transtorno em sua incluso social e educacional.
O tratamento farmacolgico segue as mesmas recomendaes dos adultos, exceto que deve ser iniciado em doses mais baixas.
No episdio depressivo, se no h resposta psicoterapia combinada com medicao profiltica aps quatro semanas, considerar o acrscimo de fluoxetina, iniciando
com 10mg/dia e aumentando para 20mg/dia se necessrio. Utilizar sertralina se no
houver resposta fluoxetina.
Diagnstico diferencial em crianas e adolescentes
A presena de episdios claros de elevao de humor, grandiosidade inapropiada e disfuncional e ciclos de humor devem ser usados para diferenciar TAB de TDAH e
110
Transtorno de Conduta.
A presena de ciclos de humor deve distinguir TAB de Esquizofrenia.
Antes de fechar um diagnstico de TAB em uma criana ou adolescente, considerar outras explicaes para o comportamento e sintomas, incluindo:
zzabuso fsico, emocional ou sexual, se o paciente mostra desinibio,
hipervigilncia ou hipersexualidade;
zza possibilidade de abuso de lcool e/ou drogas, como uma causa de sintomas
tipo manacos; considerar TAB somente aps sete dias de abstinncia;
zzdificuldades de aprendizagem prvias, no diagnosticadas;
zzcausas orgnicas em crianas com epilepsia, e acatisia derivada de medicao
neurolptica.
7.2.8.2 Mulher
Anticoncepo
O tratamento e manejo de Transtorno Afetivo Bipolar em mulheres tentando engravidar e durante o perodo pr-natal e ps natal complexo. O risco de uso da medicao durante a gravidez no totalmente compreendido, e o risco de recada nesse
perodo alto. Nenhuma medicao antimanaca ou antipsictica especialmente licenciada para uso durante a gravidez ou amamentao.
Mtodos anticoncepcionais eficazes e riscos de uma eventual gravidez (incluindo
risco de recada, dano ao feto, riscos associados interrupo ou mudana da medicao) devem ser discutidos com todas as mulheres em idade frtil.
A dose de anticoncepcional oral (ACO) combinado deve ser ajustada quando em
uso de carbamazepina. Avisar que a eficcia deste ACO pode ser reduzida. Mtodos de
barreira devem ser usados para um mximo efeito contraceptivo.
Anticoncepcionais de progesterona (miniplulas) e implantes hormonais no so
recomendados para mulheres tomando carbamazepina.
111
Gestao
Mulheres com Transtorno Afetivo Bipolar grave em tratamento de manuteno
com ltio podem continuar usando ltio na gestao se clinicamente indicado. Entretanto, devem ser cuidadosamente monitoradas com litemia e USG obsttrica.
Benzodiazepinico devem ser evitados no primeiro trimestre de gravidez, assim
como seu uso em longo prazo.
Prescrever cido flico 5mg/dia da pr-concepo at o final do primeiro trimestre de gravidez para todas as mulheres usando anticonvulsivantes como estabilizadores do humor.
Evitar cido valprico como estabilizador de humor durante a gravidez.
Em mulheres grvidas com sintomas depressivos leves, considerar:
zzabordagens de auto-ajuda;
zzintervenes psicoteraputicas;
zzuso de antidepressivo.
Em mulheres grvidas com sintomas depressivos moderados e graves, considerar:
zztratamentos psicolgicos estruturados para depresso moderada;
zztratamento combinado com medicao e interveno psicolgica estruturada
para depresso grave.
Pode ser usado ISRS em combinao com a medicao profiltica, j que so menos associados virada manaca que os tricclicos e no aumentam o risco de malformaes fetais. Monitorar cuidadosamente os sinais de virada e interromper o uso de se
surgirem sintomas de mania ou hipomania.
Mulheres grvidas utilizando antidepressivos devem ser informadas sobre a possibilidade de efeitos colaterais transitrios no beb durante o perodo neonatal.
Amamentao
Mulheres em uso de medicao psicotrpica que desejam amamentar devem:
112
zzser aconselhadas quanto aos riscos e benefcios da amamentao;

zzno amamentar se estiver usando ltio ou benzodiazepnico, e ser oferecido
outro agente profiltico como um antipsictico;
Se necessrio prescrever um antidepressivo, utilizar um ISRS, mas no fluoxetina
(sertralina).
ATENO: Sempre avaliar com a equipe de sade mental a melhor estratgia.
Psicose Puerperal
As psicoses puerperais costumam representar episdios psicticos do TAB desencadeadas pelo ps-parto; ocorrem geralmente em primparas e so graves pelo risco de
suicdio e infanticdio.
7.2.8.3 Idoso
A primeira apresentao de Transtorno Afetivo Bipolar em idosos mais comumente associada com co-morbidade psiquitrica.
Primeiro episdio manaco iniciado aps os 40 anos deve ser investigado para
causas orgnicas.
Idosos tm maior risco de incio sbito de sintomas depressivos depois de um
episdio manaco.
Cuidado ao se prescreverem ISRS para pessoas utilizando medicaes que podem
causar sangramento intestinal, como AINEs; o uso de omeprazol deve ser considerado.
7.2.9 Situaes de Emergncia
Agitao psicomotora (VER CAPTULO DE URGNCIA E EMERGNCIA)
No manejo inicial de agitao psicomotora, o uso em curto prazo de benzodiazepnico pode ser considerado em conjunto com o agente antimanaco.
Risco de suicdio (VER TRANSTORNOS DEPRESSIVOS)
O risco de suicdio (RS) mais freqente nos primeiros anos aps o diagnstico de
113
TAB. O RS significativamente maior em pacientes bipolares que unipolares sobretudo

durante episdios depressivos e mistos, e mais elevado ainda no TAB tipo II. Existem evidncias crescentes de que o ltio reduz significativamente o RS nos indivduos bipolares.
Se um paciente est em risco de suicdio, apresenta grave autonegligncia ou tem
uma histria de admisses recorrentes, particularmente admisses involuntrias, um
plano de crise deve ser desenvolvido em colaborao com o paciente, abrangendo:
zzuma lista de disparadores identificados ou potenciais, pessoais, sociais ou
ambientais, e sinais de alerta de recada.
zzcomo o paciente pode buscar ajuda e profissionais a quem recorrer.
Uma quantidade limitada de medicao psicotrpica deve ser prescrita para pacientes com alto risco de suicdio
7.2.10 Rede
O local de tratamento determinado pela gravidade do quadro, sistemas de suporte e aderncia ao tratamento.
Acompanhamento pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF)
As pessoas que apresentam quadro clnico estvel, em tratamento de manuteno e que mantm um bom funcionamento para as atividades da vida diria sero atendidas pelas equipes de ESF, com o apoio da equipe de sade mental do NASF.
Quando um paciente bipolar acompanhado somente na ateno bsica, uma
avaliao da equipe de sade mental do NASF deve ser considerada nos casos de:
zzperodos de atividade excessiva, comportamento expansivo durando pelo
menos quatro dias, com ou sem perodos de depresso;
zztrs ou mais episdios depressivos recorrentes no contexto de histria de
hiperatividade e comportamento expansivo;
zzo funcionamento do paciente declinar significativamente ou sua condio
responder pouco ao tratamento;
zzm aderncia teraputica;
114
zzco-morbidade com lcool e/ou uso abusivo de drogas;

zzo paciente estar considerando interromper a medicao depois de um perodo
de relativa estabilidade do humor.
Quando encaminhar ao CAPS:
zzexacerbao aguda dos sintomas, particularmente o desenvolvimento de um
episdio manaco ou depressivo grave;
zzfrequentes recadas, pobre controle sintomtico, contnuo prejuzo funcional
ou comorbidade com transtornos ansiosos;
zzrisco de suicdio ou de auto ou heteroagresso, incluindo autonegligncia;
zzegressos de internao psiquitrica devero ser encaminhados ao CAPS para
avaliao logo aps a alta hospitalar;
zzpessoas que tm prejuzo em seu funcionamento cotidiano e que so
beneficiadas com atividades ocupacionais e teraputicas em grupos e individuais,
encaminhadas ou no pela ESF e/ou equipe regional de sade mental;
zzhistrico de internaes reincidentes;
zzquando os recursos teraputicos das equipes de sade da famlia e sade
mental forem esgotados.
Indicao de internao psiquitrica
zzquando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da famlia,
comunidade e equipe de sade mental/ CAPS tiverem sido esgotados;
zzquando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados
os recursos no hospitalares;
zzquando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido
pela famlia ou rede de apoio;
zzquando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar,
higiene precria) e esse comportamento implica em risco para a vida, uma vez
esgotados os recursos disponveis na ateno bsica, NASF e CAPS, mesmo com
o envolvimento dos familiares e profissionais.
Referncias
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patients with bipolar disorder (revision). 159(4 Suppl):1-50, april, 2002.
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115
116
ANEXO I
Monitorao do uso dos antimanacos

Ltio
zzconcentraes sricas do ltio a cada 5-7 dias no incio do tratamento ou aps
alterao de dose, e a cada 1-2 meses durante o tratamento de manuteno;
zzcreatinina, TSH/T4, EAS a cada 6-12 meses;
zzECG para pacientes com mais de 40 anos;
117
zzmonitorar idosos cuidadosamente para sintomas de toxicidade com ltio,

porque eles podem alcanar nveis sricos elevados com doses teraputicas e a
toxicidade possvel com nveis sricos moderados de ltio;
zzmonitorar peso, principalmente naqueles com rpido ganho de peso, e orientar
exerccios aerbicos;
zzsolicitar com mais frequncia testes laboratoriais se houver: evidncia de
deteriorao clnica, resultados anormais, alterao na ingesta de sdio, sintomas
sugerindo alterao da funo renal ou tireoidiana como fadiga inexplicada,
outros fatores de risco como uso de diurticos, AINES ou inibidores da ECA;
zziniciar monitorao rigorosa da dose de ltio e litemia se os nveis de uria e
creatinina estiverem elevados e avaliar a deteriorao da funo renal. A deciso
de continuar o ltio depende da eficcia clnica e do grau de prejuzo renal;
zzmonitorar sintomas de neurotoxicidade, incluindo parestesias, ataxia, tremor
e prejuzo cognitivo, que podem ocorrer em nveis teraputicos;
zzalertar os pacientes que tomam ltio que procurem avaliao mdica se tiverem
diarria e/ou vmitos;
zzassegurar que mantenham ingesta lquida, principalmente aps sudorese (por
exemplo, depois de exerccios ou febre), se estiver imvel por longos perodos ou,
no caso de idosos, se desenvolverem uma infeco pulmonar;
zzconsiderar interromper o uso de ltio se ficar grave e agudamente doente, com
distrbio metablico ou respiratrio de qualquer causa, por mais de sete dias.
118
Evitar a prescrio de AINEs (anti-inflamatrios no esteroides) . Se inevitvel,

monitorar rigorosamente.
cido Valprico
zzcido valprico no deve ser prescrito rotineiramente para mulheres em
idade reprodutiva, tampouco para mulheres de menos de 18 anos pelo risco de
sndrome de ovrios policsticos. Caso no haja outra opo, usar algum mtodo
contraceptivo e explicar os riscos em caso de gravidez (teratogenicidade e
toxicidade neurolgica);
zzaps seis meses do incio do tratamento, solicitar funo heptica e hemograma
completo. O peso deve ser monitorado em pacientes que ganham peso rapidamente;
zzem caso de uso de outros anticonvulsivantes, h necessidade de uma
monitorao mais cuidadosa da sedao, tremor e alteraes da marcha,
principalmente em idosos;
119
zzaconselhar os pacientes e os cuidadores para reconhecerem sinais e sintomas

de doenas hematolgicas ou hepticas e procurar ajuda mdica caso isso
acontea. Se for detectada funo heptica alterada e discrasia sangunea, parar
a medicao imediatamente.
Carbamazepina
zza dose de carbamazepina deve ser aumentada gradualmente para reduzir o
risco de ataxia;
zza dosagem plasmtica de carbamazepina deve ser medida a cada seis meses
para excluir toxicidade, porque doses teraputicas e txicas esto prximas;
zza carbamazepina induz seu prprio metabolismo, o que pode levar a
reduo de concentraes sricas e da eficcia com o tempo de uso, podendo
ser necessrio ajuste de dose;
zzavaliao de funo heptica e hemograma devem ser feitos antes do
tratamento e repetidos depois de 6 meses, juntamente com dosagem de creatinina
e eletrlitos (avaliar hiponatremia);
zzo peso deve ser monitorado em pacientes que ganham peso rapidamente, mas a
carbamazepina est associada a menor ganho de peso do que outros anticonvulsivantes.
120
Fluxograma
121
122
8 Psicose
8.1 Definio e contextualizao
A psicose uma disfuno da capacidade de pensamento e processamento de
informaes, cujo aspecto central a perda do contato com a realidade. Caracterizase pela presena de delrios e alucinaes. O delrio um juzo falseado, em que a convico apresenta-se sempre inabalvel e irremovvel e, portanto, no afetado pela
argumentao racional e lgica, e o contedo impenetrvel e incompreensvel psicologicamente para outras pessoas.
A alucinao a percepo real de um objeto inexistente, tendo em vista a convico que a pessoa manifesta em relao ao objeto. As alucinaes podem manifestarse atravs de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais freqentes as auditivas e
visuais (ouvir vozes, ver vultos). Uma das caractersticas principais do estado psictico
a dificuldade em quantificar e classificar a prioridade dos estmulos. A capacidade de
agir sobre a realidade imprevisvel, porque a pessoa incapaz de distinguir os estmulos externos dos internos.

A esquizofrenia o transtorno psictico mais comum. Sua prevalncia ao longo da
vida de aproximadamente 1 para cada 100 pessoas (1%) na populao geral (Jablensky,
1995), mas essa estimativa pode variar de acordo com a metodologia empregada.
123
A incidncia mdia anual da esquizofrenia relatada em estudos epidemiolgicos

pode variar entre 0,11 e 0,24 por 1.000 indivduos de acordo com a utilizao de critrios
mais restritivos ou mais abrangentes (Jablensky, 1995).
Histria natural e curso da esquizofrenia
O curso da esquizofrenia pode seguir vrios padres, embora esta seja tipicamente vista como um transtorno crnico que comea no fim da adolescncia e tem evoluo negativa em longo prazo. Na maioria dos casos, o incio dos sintomas psicticos
precedido por um perodo prodrmico. A fase aguda se refere presena de sintomas
psicticos. Num certo nmero de casos, aps a atenuao dos sintomas positivos, sintomas negativos similares aos manifestos no perodo prodrmico permanecem. O perodo de estabilizao dura cerca de 6 meses.
Apesar dos investimentos em novas tcnicas teraputicas, a esquizofrenia ainda representa uma enorme sobrecarga para o indivduo e sua famlia. Na maioria dos
casos, h prejuzo das funes ocupacionais ou sociais, caracterizado por afastamento
social, perda de interesse ou capacidade de agir na escola ou no trabalho, mudana nos
hbitos de higiene pessoal ou comportamento incomum (Loebel, 1992, APA2004).
De 4% a 15% das pessoas que sofrem de esquizofrenia cometem suicdio, e o aumento da mortalidade entre os esquizofrnicos est aproximadamente 50% acima daquela da populao geral (Brown, 2000).
8.3 Como Avaliar e Abordar

Como abordar quando a pessoa chega para o tratamento:
zzAbord-la com empatia e postura acolhedora;
zzTrabalhar buscando vincular a pessoa e a famlia ao tratamento;
zzUsar uma linguagem clara, simples, objetiva;
zzOferecer-lhe uma abordagem multidisciplinar, que contemple suas
necessidades clnicas, emocionais e sociais;
zzOuvir seu relato em relao ao seu sofrimento;
124
zzEstar atento para a necessidade de dar continncia ao sofrimento da famlia prestando

esclarecimentos e informaes, principalmente ao se tratar de um primeiro surto.
Informao da histria relevante para o diagnstico
zzIndagar os seguintes aspectos:
zzMudanas no comportamento em geral, como isolamento, retraimento social,
prejuzo das atividades da vida diria, ocorrem gradualmente.
zzSe o primeiro episdio ou se j houve outros anteriores;
zzSe j ocorreram internaes ou tratamentos psiquitricos e/ou tratamentos
psicoteraputicos antes;
zzMedicaes em uso e as j utilizadas;
zzHistrico de doena psiquitrica na famlia;
zzDinmica familiar: relaes entre os membros da famlia, conflitos, vnculos
mais estreitos;
zzAntecedentes pessoais: outras doenas clnicas, tabagismo, uso de drogas e lcool.
Identificar sinais e sintomas:
Fase inicial (prodrmica) - Caracterizada por retraimento social, prejuzo funcional e sintomas inespecficos, como irritabilidade, alteraes do sono, humor deprimido
e fadiga. A pessoa pode ser vista como distante, indiferente, emocionalmente desapegada, estranha ou excntrica. O incio de transtornos sutis do pensamento e o comprometimento da ateno tambm podem ocorrer nesta fase. Esta fase pode ter durao
mdia de cinco anos.
Fase aguda Nesta fase, h predomnio das manifestaes clnicas, tais como:
ouvir vozes e ver vultos (alucinaes auditivas e visuais), delrios (percepo deformada
da realidade) e desorganizao do comportamento e do pensamento. Pode apresentar
tambm distanciamento emocional, apatia, falta de iniciativa e retraimento social, afetando a capacidade da pessoa de se manter em suas atividades habituais.
Fase de estabilizao Durante a fase de estabilizao ou recuperao, os sinto-
125
mas psicticos diminuem de intensidade. O perodo de estabilizao dura cerca de seis

meses, sendo seguido de uma fase estvel.
Fase estvel - Na fase estvel, as manifestaes clnicas de apatia, isolamento
social e embotamento afetivo, bem como a dificuldade de estabelecer projeto de vida,
podem estar presentes e so relativamente consistentes em gravidade e magnitude. As
exacerbaes agudas podem interromper a fase estvel e requerer tratamento adicional ou intervenes.
Fatores primitivos de pior diagnstico:
zzIncio precoce
zzGnero feminino
zzSolteiro
zzAjustamento pr-mrbido deficiente
zzQuociente Intelectual (QI) limtrofe ou inferior
zzAusncia de sintomas afetivos
zzDesorganizao
zzSintomas negativos quando do incio do quadro
zzHistria familiar de esquizofrenia
zzAlto nvel de emoes expressas na famlia
8.4 Diagnstico
Em todo paciente deve-se realizar um estudo diagnstico inicial completo que inclua:
zzHistria clnica psiquitrica e mdica geral
zzHistria psicossocial e histria psiquitrica familiar
zzExame fsico e do estado mental
zzAvaliao fsica
zzExames complementares
126
Tabela 1- Sugesto de abordagem clnica inicial:
ATENO:
127
Incio agudo de sintomas, obnubilao do sensrio ou incio aps os 30 anos de

idade exigem uma investigao cuidadosa.
Ressonncia magntica (RM) ou tomografia computadorizada (TC) e eletro encefalograma (EEG) na vigncia de um quadro clnico atpico, ou ainda quando forem
identificados achados anormais nos exames de rotina.
Diagnstico segundo os critrios do CID-10
8.5 Diagnstico Diferencial

Diagnstico diferencial e condies clnicas causando sintomas psicticos
Os sintomas psicticos podem ter diversas origens:
zzQuadro psictico agudo induzido por lcool e outras drogas;
zzEsquizofrenia;
zzTranstorno esquizoafetivo;
zzTranstorno de humor com sintomas psicticos;
zzTranstorno de ansiedade (pnico, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno
de personalidade, transtorno fictcio e simulao);
zzDistrbios orgnicos: transtornos endcrino-metablicos, infeces, doena
auto-imune, epilepsia do lobo temporal, tumor cerebral, acidente vascular
cerebral, intoxicaes e quadro medicamentoso.
128
zzAgentes farmacolgicos que apresentam o potencial de causar psicose

aguda: digitais, corticides, isoniazida, antabuse, antidepressivos tricclicos,
anticonvulsivos, cimetidina, benzodiazepinico, anfetaminas e drogas relacionadas,
antiarrtmicos, narcticos, barbitrcos, metildopa, agentes antiinflamatrios no
esferides, antineoplsicos e drogas recreacionais. Em geral, geram sintomas isolados.
As seguintes caractersticas sugerem fortemente uma origem clnica no psiquitrica:
zzMudana abrupta de humor em pessoas sem histria de doena psiquitrica
prvia acompanhada ou no de sinais clnicos: sudorese, alteraes de presso
arterial, pulso.
zzMudana abrupta do estado mental;
zzMudana abrupta da personalidade;
zzPerturbaes da conscincia;
zzAlucinaes visuais isoladas;
zzSinais neurolgicos focais.
8.6 Tratamento
8.6.1 Fase Prodrmica
As metas de abordagem so:
zzRealizar avaliaes e monitoramento regulares do estado mental e da
segurana em ambiente domiciliar ou em consultrio para reduzir o estigma
(McGorry et al., 2003).
zzAcordo com o paciente e sua famlia.
zzControlar sndromes simultneas (como depresso e abuso de substncias) e
problemas como estresse interpessoal, profissional e familiar.
zzInformar sobre o nvel de risco, imprimindo otimismo teraputico.
zzEnfatizar que os problemas atuais podem ser aliviados, mas a progresso para
a psicose no inevitvel.
zzAtravs de avaliaes freqentes, reduzir qualquer atraso subseqente na
avaliao do tratamento para o primeiro episdio de psicose.
129
8.6.2 Fase Aguda

As metas do tratamento especfico so:
zz essencial engajar o paciente e a famlia, desde o incio, numa relao de
trabalho colaborativo, de confiana e de cuidado
zzPrevenir danos
zzControlar distrbios de comportamento
zzSuprimir sintomas
zzDeterminar e dar ateno aos fatores que levaram ocorrncia do episdio agudo
zzRealizar um retorno rpido ao melhor nvel de funcionamento prvio
zzAteno especial deve ser dada presena de ideao, inteno ou
planejamento suicida e presena de alucinaes imperativas
zzInformar o paciente, considerando a capacidade deste de assimilar a
informao, sobre a natureza e o manejo teraputico da doena, inclusive sobre
os benefcios e efeitos colaterais dos medicamentos.
8.6.3 Fase de estabilizao
zzConsolidar o relacionamento teraputico
zzReduzir o estresse sobre o paciente e dar suporte para minimizar a probabilidade
de recidiva
zzAumentar a adaptao do paciente vida na comunidade
zzBuscar a reduo progressiva dos sintomas consolidando a remisso
zzPromover o processo de reabilitao
zzManuteno de esquema medicamentoso que resultou em melhora do quadro
por pelo menos seis meses (APA, 2004)
zzAvaliar a persistncia de efeitos colaterais e ajustar a farmacoterapia de forma
130
adequada para minimiz-lo

8.6.4 Fase de manuteno
zzGarantir que a remisso ou o controle dos sintomas seja sustentado
zzManter ou melhorar nvel de funcionamento e qualidade de vida do paciente
zzTratar efetivamente as exacerbaes de sintomas ou as recidivas
zzMonitorizar os efeitos adversos continuamente
8.7 Manejo Psicossocial

As intervenes psicossociais so medidas que visam diminuir a vulnerabilidade do
paciente a situaes estressantes e reforar sua adaptao e funcionamento social. Essas
intervenes podem, portanto, trazer benefcios adicionais em reas como preveno de
recadas, aquisio de habilidades sociais e melhor funcionamento social e ocupacional.
A tendncia atual das psicoterapias de grupo utilizadas no tratamento dos pacientes com esquizofrenia caminha em direo a enfoques integradores e eclticos,
com formatos grupais diversos, adaptados a caractersticas dos pacientes, com objetivos teraputicos concretos.
Os grupos psicoterpicos ambulatoriais no parecem mostrar um efeito consistente na reduo da psicopatologia ou na freqncia e no nmero de internaes. Entretanto, parecem ter um efeito positivo em pacientes pobremente socializados, possivelmente como conseqncia do efeito de pertencimento ao grupo. Como vantagem
adicional, as sesses regulares, freqentes e no limitadas no tempo permitem tambm o monitoramento dos sintomas.
Pacientes crnicos e com pior ajustamento podem sentir-se superestimulados na
confrontao interpessoal. Esta populao pode beneficiar-se mais de um enfoque cognitivo e de modificao de conduta, mais estruturado, de apoio. Atravs de tcnicas simples
como reforos sociais e generalizao de situaes da vida real, os pacientes podem apren-
131
der formas de comunicao, de resoluo de problemas e de relaes interpessoais.

Um princpio amplamente aceito que os cuidadores podem se beneficiar de informao, de apoio e de ajuda, assim como de um treinamento especfico para o manejo de situaes concretas.
Intervenes scio-comunitrias so destinadas vinculao do indivduo com a
comunidade, a identificar recursos comunitrios no mbito de interesse do paciente,
fazer da comunidade parte do processo de recuperao e manter ou evitar a perda de
habilidades sociais, acadmicas e profissionais. Essas intervenes podem se desenvolver na rea vocacional-laboral, atividades de uso do tempo livre e atividades de interao social (Guia de esquizofrenia do Chile, 2005).
Preveno de recada
O vnculo com os servios e profissionais da sade para garantir maior aderncia
ao tratamento o que, juntamente com o apoio familiar, so os fatores preditivos de
menor taxa de recada.
8.8 Manejo Farmacolgico

O uso de antipsictico no tratamento de manuteno eficaz na preveno de
recadas. Em pacientes que param de tomar o antipsictico o risco de recada de cinco
vezes maior do que naqueles que continuaram o tratamento.
O tratamento de longo prazo indicado para todos os pacientes com esquizofrenia.
O uso de antipsictico fortemente recomendado num perodo de um a dois
anos em pacientes com primeiro episdio e de dois a cinco anos para pacientes com
uma recada e mais de cinco anos para pacientes com mltiplos episdios.
Deve-se monitorizar o estado clnico do paciente tanto para avaliar o progresso teraputico quanto para a tolerabilidade da medicao. A aderncia ao tratamento
tambm deve ser verificada.
O uso de antipsictico no limite inferior da faixa de dose-padro o tratamento
preferido para quem apresenta um primeiro episdio de esquizofrenia (ex, haloperidol
132
1-5mg ou clorpromazina 200-500mg/dia).

Uma reviso do uso de haloperidol, APG de alta potncia, demonstrou eficcia no
tratamento da esquizofrenia, tanto no curto prazo quanto no longo prazo, quando comparado ao placebo, mas tambm alta propenso de causar distrbios de movimento.
Para reduzir o risco de efeitos colaterais extras piramidais, recomenda-se o emprego de doses to baixas quanto possvel. O uso de doses altas de ataque, bem como
a elevao rpida da dosagem e o tratamento com doses supra teraputicas, no tem
demonstrado eficcia superior s doses teraputicas baixas, mas tem sido associado
maior incidncia e intensidade de efeitos adversos.
As medicaes risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina podero ser prescritas conforme fluxo de dispensaro do Protocolo Clnicas e Diretrizes
Teraputicas para Esquizofrenia Refratria do Ministrio da Sade. Essas medicaes
so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios
de dispensao de medicaes excepcionais de alto custo. (VER EM ANEXO: critrios
de incluso e excluso e fluxograma)
Prognstico com tratamento
Independente da forma de apresentao, a esquizofrenia tem uma forte tendncia a recorrer: aproximadamente metade das pessoas com esquizofrenia em tratamento
ir apresentar uma re-internao dentro de 2 anos de seguimento, embora um quarto
no ir sofrer re-internao (Maison et al, 1996). O ndice de recorrncia pode ser maior
em pessoas que vivem situaes conflitantes financeiras, no emprego, e, especialmente com membros da famlia (Vaughn & Leff, 1976; Bebbington & Kuipers, 1994).
8.8.1.1 A infncia e adolescncia
A abordagem para o tratamento de esquizofrenia em adolescentes mais velhos
deve ser semelhante de pacientes adultos. Os mais jovens devem ter o tratamento iniciado com dose menores, determinada de forma singular, pois existem poucos dados.
133
8.8.1.2 Mulher
Psicose puerperal uma condio menos comum que afeta de 1 a 2 em cada 1000
mulheres. A psicose puerperal em grande parte de natureza afetiva, embora diversos
estudos apontem para caractersticas atpicas como estados misto, confuso e alterao d'e comportamento. Em geral o incio ocorre no primeiro ms de ps-parto.
Fatores de risco:
zzHistrico de psicose puerperal (risco de futuro episdio em torno de 25 a 57%)
(Nvel 2+)
zzHistria prvia de doena psictica
zzHistria familiar de psicose afetiva
Manejo e Tratamento
Deve-se realizar sempre investigao de histria de depresso no pr-natal de
todas as mulheres.
Fatores de risco psicossociais e biolgicos de depresso e psicose puerperal devem ser sistematicamente colhidos e anotados durante o pr-natal.
Psicose puerperal deve ser tratada da mesma forma que os transtornos psicticos, mas levando em considerao o uso do tratamento medicamentoso durante a
amamentao.
O tratamento antipsictico de mulheres esquizofrnicas grvidas ou que estejam amamentando deve ponderar de um lado, os riscos dos vrios medicamentos
antipsictico para o feto, o recm-nascido e o lactente e, de outro, os riscos de que
os sintomas psicticos no tratados acarretam cuidados inadequados peri e pr-natal
(APA, 2004).
Dois perodos de alto risco so identificveis: o primeiro trimestre gestacional,
com maior potencial teratognico, e o momento do nascimento, com maior risco obsttrico (APA, 2004).
134
8. 8.1.3 Particularidades no idoso

A abordagem para o tratamento de pessoas idosas com esquizofrenia semelhante quela indicada para pacientes mais jovens e envolve a combinao entre farmacoterapia e intervenes psicossociais. No entanto, pacientes idosos tendem a ser
mais sensveis aos efeitos teraputicos e txicos dos medicamentos antipsicticos. Assim, as doses iniciais recomendadas so de 25% a 50% da dose habitual de incio para
um adulto jovem (APA 2004).
Os efeitos colaterais dos medicamentos antipsicticos que ocorrem mais freqentemente em pacientes idosos so: sedao, hipotenso ortosttica, reaes anticolinrgicos, sintomas extra piramidal e discenesia tardia (Jeste, 2000 APA).
Especialmente em pessoas idosas a polifarmacoterapia desnecessria deve ser evitada.
Transtorno delirante
A incidncia do transtorno delirante foi estimada entre um a trs por 100 mil pessoas. Ocorre principalmente do meio para o fim da vida adulta. As mulheres desenvolvem o transtorno mais do que os homens. Caracteriza-se pela presena de delrios
sistematizados e no-bizarros, acompanhados de afeto apropriado ao delrio. A personalidade em geral poupada, mas o delrio pode preocupar e dominar a vida do paciente. Alucinaes auditivas e visuais se estiverem presentes, no so proeminentes.
Depois de estabelecido, o transtorno delirante geralmente crnico e dura a vida toda.
No entanto, parece ter prognstico de longo prazo melhor que o da esquizofrenia.
O tratamento quase sempre deve incluir psicoterapia e medicamento. O manejo
medicamentoso semelhante ao da esquizofrenia. H poucos estudos direcionados
para esse transtorno e algumas evidncias apontam para uma resposta pequena.
8. 9 Referncias disponveis no municpio (e articulaes externas)

Quando e como ser atendido na ateno primria pela ESF:
zzComo porta de entrada, a equipe de SF deve estar alerta para detectar a
presena de alucinaes, delrios e alterao de comportamento, que podero
refletir em prejuzo no exerccio das atividades de vida diria da pessoa. Depois de
135
excludas possveis causas clnicas no-psquicas, a equipe de SF dever solicitar

apoio equipe do NASF ou ao CAPS, de acordo com o caso;
zzAs pessoas que apresentam quadro psictico estvel, em tratamento de
manuteno e que mantm um bom funcionamento para as atividades da vida
diria sero atendidas pelas equipes de ESF, levando em considerao a aderncia
ao tratamento, superviso da medicao, a deteco da presena de efeitos
colaterais, a percepo de retraimento, isolamento social e prejuzo da situao
ocupacional, desde que assegurado apoio da equipe de sade mental do NASF a
cada 6 a 12 meses ou quando necessrio;
zzQuando no for possvel a avaliao em conjunto com a equipe de sade mental
de pessoas com manifestaes psicticas agudas ou com sofrimento intenso,
a equipe de SF dever instituir procedimentos teraputicos como acolhimento
de forma diferenciada. O tratamento deve ser institudo aps discusso com a
pessoa e seu cuidador. O apoio da equipe de sade mental dever ser acionado
assim que possvel;
zzPessoas com dificuldades de deslocamento, que necessitem de visita domiciliar
devero ser acompanhadas pelas equipes de SF, em conjunto com a equipe de sade
mental;
zzA monitorizao regular de outras intercorrncias clnicas tambm
essencial;
zzCuidadores tambm devem receber apoio e ser orientados regularmente pela
equipe de SF;
zzOs agentes comunitrios devero estar atentos para a deteco de crise
psictica aguda e absentesmo nos servios.
Quando e como ser atendido pela equipe de sade mental do NASF:
zzA equipe de sade mental do NASF dever ser acionada sempre que uma
pessoa apresentar, pela primeira vez, a presena de delrios e alucinaes, depois
de terem sido investigadas possveis causas clnicas no psquicas;
zzPessoas que so acompanhadas pela equipe de SF e que apresentarem
136
reagudizao do quadro psictico, declnio do funcionamento e/ou dificuldade de

aderncia ao tratamento, devero ser atendidas pela equipe de sade mental.
zzA equipe de sade mental acompanhar aquelas pessoas que apresentam
prejuzo de funcionamento para as atividades da vida diria, retraimento social
e isolamento, mas que se recusam a ir ao CAPS ou que tm dificuldade de
deslocamento ou que, por outro motivo, desejem permanecer em atendimento
em sua regio.
Quando e como ser atendido pelo CAPS:
zzPessoas egressas de internao psiquitrica devero ser encaminhadas ao
CAPS para avaliao logo aps a alta hospitalar;
zzPessoas que apresentam alucinaes, delrios e alterao de comportamento,
com dificuldade de estabelecer relaes sociais, prejuzo na realizao das
atividades de vida diria e isolamento social, quando os recursos da ateno
primria forem esgotados;
zzPessoas que tm prejuzo em seu funcionamento cotidiano, apesar de no
apresentarem delrios e alucinaes, e que so beneficiadas com atividades
ocupacionais e teraputicas em grupos e individuais, encaminhadas ou no pela
ESF e/ou NASF;
zzPessoas que necessitem de atendimentos em sade mental freqentemente
e com histrico de internaes reincidentes;
zzQuando os recursos teraputicos das equipes de sade da famlia e sade
NASF forem esgotados.
Indicaes de internao psiquitrica
zzQuando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da famlia,
comunidade e equipe de sade mental estiverem sido esgotados;
zzQuando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados
os recursos no hospitalares;
zzQuando necessitar de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido
137
pela famlia ou rede de apoio;

zzQuando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar,
esgotados os recursos disponveis na ateno bsica (ESF E NASF) e CAPS,
mesmo com o envolvimento dos familiares e profissionais.
Havendo indicao de internao, a pessoa com transtorno psictico deve ser encaminhada para os hospitais psiquitricos de referncia, na conjuntura atual, o IPQ.
Recursos como Polcia e SAMU podem ser acionados pela famlia e pelos servios de
sade, para auxiliar no atendimento.
Indicao de internao clnica
zzQuando os efeitos colaterais do medicamento se tornam potencialmente
fatais: pseudoparkinsonismo grave e sndrome neurolptica maligna.
Articulao entre os servios
Os servios se articularo em reunies mensais, por distrito sanitrio, envolvendo
os CAPSs e os profissionais de sade mental do NASF para discusso dos casos e reavaliao do fluxo.
Os profissionais de sade mental do NASF, atravs do matriciamento, estaro em
contato com as equipes de SF continuamente em um processo de co-responsabilizao
pelo acompanhamento da pessoa.
138
FLUXOGRAMA
139
140
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ANEXO I
141
142
ANEXO I (continuao)
143
ANEXO II
Medicaes Excepcionais de Alto Custo
O fornecimento dessas medicaes seguir o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Esquizofrenia Refratria, de acordo com as recomendaes do Ministrio
da Sade, obedecendo aos critrios de dispensaao de medicao de alto custo da Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina .
Iniciar o tratamento com haloperidol ou clorpromazina. Caracterizada a refratariedade ou intolerncia a clorpromazina ou a haloperidol e preenchidos os demais requisitos
constantes do item, o paciente dever ser tratado com risperidona. Na falha ou contraindicao ao uso de risperidona, recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da clozapina, recomenda-se quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina.
CRITRIOS DE INCLUSO NO PROTOCOLO DE ESQUIZOFRENIA
REFRATRIA:
a) ter diagnstico de esquizofrenia pelos critrios do CID-10;
b) ter apresentado falha teraputica, caracterizada por diminuio inferior a 30%
nos escores prvios da escala BPRS-A maior dose tolervel pelo paciente de pelo menos duas diferentes classes qumicas de antipsicticos, quais sejam:
I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia por 3 meses consecutivos
II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por 3 meses consecutivos.
Observaes:
a) na impossibilidade de adequada adeso do paciente ao uso oral dos medicamentos, a administrao intramuscular de formulaes de haloperidol decanoato em
doses de 50 a 150 mg por ms, recomendada para evidenciar falha teraputica;
b) na dvida quanto equivalncia de dose de neurolpticos, recomenda-se o uso
do quadro de equivalncia da Associao Psiquitrica Americana;
c) constar ausncia de melhora dos sintomas apesar da diminuio nos fatores
psicosociais estressores;
144
d) paciente e familiar ou responsvel interessado, participativo, disponvel, com

adequado funcionamento global e com adeso ao servio de atendimento psiquitrico
ambulatorial ou de internao. No caso de paciente cronicamente asilado, requerida
a presena de um funcionrio da instituio disponvel e capaz de manejar estressores
do ambiente de forma continuada;
e) haver adequada documentao e descrio detalhada de toda a doena do paciente;
f) ter condies de boa adeso e acompanhamento continuado.
CRITRIOS ESPECIAIS DE INCLUSO
Podero ser includos neste protocolo pacientes com problemas graves que caracterizem intolerabilidade aos antipsicticos tpicos, como:
a) discinesia tardia;
b) distonias graves;
c) acatisia com risco de suicdio;
d) sndrome neurolptica maligna;
e) diagnstico de prolactinomas;
f) cncer de mama prolactino-dependente.
145
9 Epilepsia
9.1 Relevncia
A prevalncia varivel, entre 0,4% e 1%. As faixas etrias mais acometidas so
crianas, principalmente abaixo de 02 anos, e idosos com mais de 65 anos.
o transtorno neurolgico crnico grave mais comum, logo, tem alto custo social
para a comunidade e a famlia. Quando no controlada, cursa com altas taxas de mortalidade (mortes por traumatismo, queimaduras, afogamento) e de morbidade (seqelas
de traumatismo e leses, etc.).
9.2 Diagnstico
Condio heterognea caracterizada por ter, em comum, crises epilticas que recorrem, na ausncia de condies txico-metablicas ou febril.
A classificao mais usada para as crises epilpticas a proposta pela Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) que se baseia na sua descrio clnica e nos achados
eletroencefalogrficos ictais e interictais. So classificadas como:
zzCrises parciais Crises parciais so aquelas nas quais, em geral, as primeiras
manifestaes clnicas e eletroncefalogrficas (EEG) indicam ativao de um
sistema neuronal limitado parte de um hemisfrio cerebral. Apresentam
atividades motoras mais ou menos coordenadas, involuntrias. Na classificao
das crises epilpticas, a conscincia entendida como a capacidade de
responsividade e percepo consciente (contato do paciente com os eventos
146
e capacidade de lembr-los e capacidade do paciente em atender a comandos

simples ou realizar movimentos intencionais).
zz Crises parciais simples quando a conscincia no est prejudicada
(muitas vezes chamado de aura)
zz Crises parciais complexas quando a conscincia est prejudicada.
zzCrises generalizadas Manifestaes clnicas e EEG indicam envolvimento
inicial simultneo de ambos os hemisfrios.
Como identificar
A histria clnica parte fundamental do processo diagnstico. A anamnese freqentemente definir se realmente se trata de epilepsia. A descrio das crises deve ser
pormenorizada pelo paciente ou testemunha/acompanhante. Incluir na investigao:
fatores precipitantes, aura ou aviso, rea do corpo inicialmente afetada, progresso do
evento, horrio da ocorrncia, durao do episdio e condies na ps-crise.
Para confirmar o diagnstico de epilepsia, devem ter ocorrido ao menos duas crises com mais de 24 horas de intervalo e no associadas a fator desencadeante imediato,
como, traumatismo recente, ingesto de lcool ou drogas, ou mesmo pico febril. Investiga-se a existncia de enfermidades e condies capazes de produzir crises, buscando
seqelas de crises prvias. Devem-se procurar sinais de dano cerebral, averiguando se
houve retardo no desenvolvimento psicossocial, baixo rendimento escolar, etc.
O diagnstico poder ser auxiliado por exames complementares:
zzEletroencefalograma (EEG).
zzExames laboratoriais (glicemia, eletrlitos, etc.) so teis no diagnstico de
infeces e distrbios metablicos que podem causar crises convulsivas.
zzExames de neuroimagem, como Tomografia Computadorizada ou Ressonncia
Nuclear Magntica de Crnio detectam calcificaes presentes na cisticercose e
alguns tumores cerebrais, alm de anormalidades estruturais tais como a esclerose
hipocampal, malformaes do desenvolvimento cortical, tumores, etc.
147
9.2.1 Diagnstico Diferencial e Condies Clnicas causando os sintomas

zzSncope Tem como prdromos tonturas, zumbido, sensao de cabea
vazia. Geralmente ocorre quando a pessoa est em posio ortosttica e
quase sempre provocada por um fator precipitante (psicolgico como medo/
ansiedade ou fisiolgico, tal como levantar, urinar). A recuperao rpida e o
paciente apresenta sudorese profusa, rubor ou palidez. O diagnstico pode ser
difcil quando a pessoa com sncope apresenta breves movimentos crnicos ou
mioclonias de natureza no epilpticas.
zzMigrnea Evento paroxstico que se manifesta por cefalia pulstil, intensa,
podendo ser precedida de sintomas visuais, acompanhadas de sinais e sintomas
gastrointestinais, de durao prolongada, maior que 30 minutos e de carter familiar.
Enxaquecas de regio basilar podem ocasionar alteraes do nvel de conscincia.
zzPseudocrises So ataques de carter psicolgico (crises psicognicas),
geralmente mais prolongados que as crises epilpticas. A pessoa resiste ao exame
(por exemplo, comum que no deixe abrir os olhos), e quase nunca apresenta
incontinncia. No obtm resposta adequada ao tratamento com drogas
antiepilpticas. Importante pela alta prevalncia.
zzTranstornos metablicos A hiperglicemia pode dar origem confuso,
podendo o paciente chegar a perder a conscincia e apresentar convulses.
A histria do paciente permite fazer o diagnstico diferencial. Na ausncia de
dados, a determinao da glicemia revelar nveis abaixo do normal.
zzParasonias Movimentos paroxsticos durante o sono.
zzAtaques de pnico Pode ser confundido com crises de epilepsia do lobo temporal.
Normalmente o diagnstico diferencial pode ser feito pela histria clnica.
zzHiperventilao As crises normalmente acontecem durante perodos de
estresse. A hiperventilao provoca uma sensao de tontura e, algumas vezes,
at alterao do nvel de conscincia. O paciente tambm se queixa de dor
torcica, dispnia, viso turva, parestesias, cimbras e fadiga.
zzCardiopatias
148
9.3 Tratamento
zzOrientaes diretivas - Os objetivos do tratamento e a necessidade de sua
continuidade, mesmo na ausncia das crises, devem ser esclarecidos, enfatizandose a tomada regular da medicao devido aos riscos da suspenso brusca da
medicao. Fatores desencadeantes como ingesto de lcool, privao de sono, luzes
intermitentes e menstruao, devem ser levados em conta e, se possvel, evitados.
zzDirio de crises - Extremamente til na avaliao e seguimento do caso,
devendo conter os fatores desencadeantes, caractersticas da crise, medicao e
dosagem em uso na ocasio.
zzIntervenes psicolgicas Apesar dos efeitos na freqncia das crises no ter
sido comprovado, as intervenes psicolgicas podem ser usadas em conjunto
com o tratamento com drogas antiepilpticas, nos casos em que o controle das
crises for considerado inadequado, independente da melhor escolha da terapia
medicamentosa. Este recurso no uma alternativa ao tratamento farmacolgico,
mas pode ser associado com uma melhora na qualidade de vida de alguns
indivduos. Os princpios gerais do manejo psicolgico de pacientes e familiares so
prover informao, propor estilo de vida saudvel, promover o desenvolvimento
de habilidades de convvio com a doena e seu tratamento, ajudar na elaborao
da doena e preveno de atitudes desadaptativas, combater o medo, a restrio
excessiva e o estigma, construir estratgias para melhorar a memria e a autoestima, combater o isolamento e estimular a iniciativa e a autonomia.
Antes do incio do tratamento medicamentoso, o diagnstico deve estar firmemente estabelecido.
Procurar indicar o tratamento apenas aps a ocorrncia de ao menos duas crises.
O tratamento medicamentoso deve ser considerado e discutido depois de uma
crise nica quando:
149
zzo indivduo tem um dficit neurolgico;

zzo EEG mostra atividade epilptica evidente;
zzo indivduo e/ou seus cuidadores consideram inaceitvel o risco de ter uma
nova crise;
zzexames de neuroimagem demonstram uma anormalidade estrutural.
Discutir a deciso com o paciente, devendo ser levado em conta tanto os aspectos mdicos quanto sociais
A importncia da adeso deve ser reforada, visto que a interrupo brusca pode
precipitar uma crise convulsiva.
Selecionar a droga antiepilptica inicial individualmente, levando em conta o tipo
de crise. Tambm deve ser levado em considerao fatores como: efeitos adversos, especialmente para alguns grupos de pacientes como crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes e idosos; tolerabilidade individual e facilidade de administrao.
Iniciar o tratamento com apenas uma medicao antiepilptica, em dose mnima eficaz.
As doses das medicaes devem ser aumentadas gradualmente at obter o controle das crises ou sintomas txicos.
Se o tratamento inicial for mal sucedido, apesar da dose mxima tolerada de uma
droga antiepilpticas de primeira linha, reconsiderar o diagnstico, aderncia ao tratamento e problemas de natureza farmacocintica. Aps essas verificaes, pode ser
tentada uma segunda droga em monoterapia. A troca deve ser feita com cautela. Ao
iniciar uma segunda droga antiepilptica, aumentar at a dose mnima de manuteno
e, em seguida, retirar a primeira medicao.
Se as crises continuarem, apesar da dose mxima tolerada da segunda droga antiepilptica de primeira linha, introduzir uma combinao de duas drogas de primeira linha.
Se no houver beneficio adicional com terapia dupla, continuar com a droga antiepilptica mais eficaz e/ou menos txica, e introduzir tratamento adicional com uma
medicao de segunda linha. Considerar a retirada da primeira droga antiepilptica
150
caso haja sucesso na conduta. Alguns poucos pacientes parecem obter benefcio adicional com a associao de mais de duas drogas.
O tratamento deve ser revisto em intervalos regulares para garantir que os indivduos no fiquem por longos perodos em um tratamento ineficaz ou com baixa tolerncia. A reviso deve incluir questionamento sobre efeitos colaterais e uma discusso
sobre a proposta do tratamento, incentivando melhor aderncia medicao.
Com pacientes em remisso, continuar o tratamento com drogas antiepilpticas
por pelo menos 2 anos.
Fase inicial
Crises parciais:
Primeira escolha:
zzCarbamazepina: 100-200mg, noite, durante uma semana, aumentando a
dose em 100-200mg por semana.
zzFenitona: 100 mg, noite, aumentando 50- 100 mg por semana.
zzO cido valprico tem demonstrado eficcia comparvel da carbamazepina
e da Fenitona para o controle das crises parciais: 250-500 mg por dia, aumentando
250 mg por semana.
Segunda escolha:
zzFenobarbital: 50 mg, noite, aumentando 50 mg por semana.
zzClobazam: 10mg, muito usado como coadjuvante.
Crises convulsivas generalizadas, de ausncias e crises tnico-clonicas generalizada:
Primeira escolha:
zzCarbamazepina: 100-200mg, noite, durante uma semana, aumentando a
dose em 100-200mg por semana.
zzFenitona: 100 mg, noite, aumentando 50- 100 mg por semana.
zzcido valprico: 250-500 mg por dia, aumentando 250 mg por semana.
Segunda escolha:
151
zzFenobarbital: 50 mg, noite, aumentando 50 mg por semana.

Fase de manuteno
zzCarbamazepina: 600-1200 mg em 2-3 tomadas
zzFenitona: 200-400 mg por dia
zzFenobarbital: 100-200 mg, noite
zzcido Valprico: 500-2000 mg por dia em 2-3 tomadas por dia.
zzClobazam: 20mg-60mg por dia
Epilepsia Refratria
A Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato podero ser prescritas
conforme o Protocolo Clnicas e Diretrizes Teraputicas para Epilepsia Refratria, do
Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, segundo critrios de dispensaro de medicaes excepcionais
de alto custo. Ao final deste captulo, encontram-se critrios de incluso/excluso e fluxograma (ANEXO I).
152
9.4 Abordagem nas crises

A maioria das crises cessa espontaneamente e no se repetem imediatamente, no
sendo necessrio, portanto, instituir um tratamento medicamentoso de emergncia.
Apenas devem ser tomadas medidas para evitar que o paciente se machuque,
facilitando a respirao mediante o afrouxamento de suas vestes e virando-o de lado
para impedir que aspire contedo gstrico.
Todas as crises devem ser anotadas em um dirio de crises, devendo conter os
fatores desencadeantes, se o incio foi parcial ou generalizado, se evoluiu para generalizao secundria ou no, e medicao e dosagem em uso na ocasio.
Situaes de emergncia e abordagem
O Estado de Mal Epilptico uma emergncia, com risco de dano cerebral permanente e morte. Apesar de ser definida como mais de 30 minutos de crise ininterrupta
ou subentrante, devido implicao prognstica em se instituir tratamento precoce,
quando a crise convulsiva se prolonga por mais de cinco minutos ou ocorrem trs ou
mais crises em uma hora, o indivduo deve receber cuidado e tratamento em um servio
de sade que preste atendimento de urgncia.
zzA funo respiratria e cardaca do indivduo precisa ser monitorada e deve
ser viabilizado acesso intravenoso em uma veia de grande calibre.
zzAdministrar diazepam 10 a 20 mg, podendo chegar a 30 mg, por via endovenosa,
com ateno a ocorrncia de depresso respiratria.
zzNos casos em que as crises continuarem, devem-se administrar Fenilhidantona,
100 a 200 mg em 200ml de soluo fisiolgica 0,9%, lentamente (2 horas) por via
endovenosa, controlando a atividade cardaca.
153
9.5 Particularidades
9.5.1 Infncia e Adolescncia
As necessidades fsicas, psicolgicas e sociais dos jovens com epilepsia devem ser
sempre consideradas pelos profissionais de sade. Ateno especial deve ser dada aos
relacionamentos interpessoais com a famlia, amigos e na escola.
Convulso febril
So as crises que apresentam em associao com febre na ausncia de infeco
intracraniana ou de outra causa evidente de epilepsia. necessrio descartar o diagnstico de meningite ou encefalite mediante o exame clinico e, se necessrio, puno
lombar em ambiente hospitalar. Convulso febril no significa epilepsia. Nas crianas
que apresentarem episdios recorrentes, pode-se fazer uso de diazepam ou clobazam
intermitente no perodo em que a criana apresenta quadro febril. Existe fator de risco
para o desenvolvimento de epilepsia residual se:
zzA crise ocorre antes dos 18 meses
zz acompanhada de dficit neurolgico
zzTem durao maior que 20 minutos
9.5.2 Mulher
Contracepo
As drogas antiepilpticas aumentam a metabolizao dos anticoncepcionais
orais, podendo torn-los ineficazes. Portanto, os riscos e os benefcios de diferentes
mtodos contraceptivos devem ser discutidos com as mulheres em idade frtil. As mulheres que optarem pelo anticoncepcional oral como mtodo contraceptivo deve fazer
uso de medicaes que contenham no mnimo 50 mcg de estrognio. Se ocorrer sangramento, a dose de estrognio deve ser aumentada para 75 microgramas ou para 100
microgramas por dia. Deve ser recomendado o uso adicional de mtodos contraceptivos de barreira.
154
Gravidez
Se a paciente deseja engravidar, antes da concepo deve se iniciar uso de cido
Flico 5 mg/dia. Tentar deix-la em monoterapia, com a menor dose possvel, mas tentando garantir o melhor controle das crises. Confirmada a gestao, deve seguir rigorosamente o acompanhamento pr-natal. O risco de malformao fetal, nas mulheres
que usam drogas antiepilpticas, de cerca de 3-10% (na populao geral de 2-3%),
mais freqentemente ocorrendo lbio leporino, fenda palatina e outras anormalidades
craniofaciais, malformaes cardacas e defeitos do tubo neural.
Amamentao
Geralmente segura para as mulheres com epilepsia e deve ser incentivada. Apesar da passagem das drogas antiepilpticas atravs do leite materno, a amamentao
deve ser encorajada pelos inmeros benefcios relacionados.
9.5.3 Idoso
As recomendaes na escolha do tratamento e a importncia da monitorizaro
regular da eficcia e tolerabilidade so as mesmas da populao geral.
9.6 Prognstico com tratamento

O prognstico para o controle das crises muito bom: 70% a 80% das pessoas
que manifestam epilepsia iro ficar livres do problema e 50% destas no vo necessitar
tomar medicao.
Cerca de 20 a 30% dos pacientes evoluiro para epilepsia crnica e em tais casos,
o tratamento torna-se mais difcil.
Apenas uma minoria dos pacientes com epilepsia grave ir apresentar deteriorao fsica e intelectual. Poucos pacientes (5%) com epilepsia so intratveis.
Aps dois anos de remisso das crises, o prescrito pode levantar a possibilidade
de suspender o tratamento medicamentoso.
A deciso para continuar ou retirar a medicao deve ser tomada pelo profissio-
155
nal que acompanha o caso, em conjunto com o indivduo e seus acompanhantes, aps
discusso sobre os riscos e os benefcios da retirada.
Deve haver compreenso do risco de retorno das crises e levar em conta o tipo de
epilepsia, o prognstico e o estilo de vida do individuo portador de epilepsia.
9.7 Transtornos Mentais Associados Epilepsia

A prevalncia de indivduos portadores de epilepsia em unidades de atendimento
psiquitrico nove vezes maior que a da populao geral, o que aponta o alto ndice de
comorbidade entre epilepsia e doena mental.
Os transtornos mentais associados epilepsia so divididos em:
Transtornos periictais - Aqueles que surgem em proximidade temporal ocorrncia das crises epilpticas ou mudanas sbitas na freqncia das mesmas. So subdivididos em periictais, ps-ictais, parasitais e alternantes.
zzPresena de relao temporal estreita com crises.
zzEm regra, incio abrupto, curta durao (horas a dias) e remisso completa.
zzAlterao da conscincia comum, porm no obrigatria.
zzPresena de anormalidades no EEG (com excees).
Transtornos mentais interceptais - No se observa relao temporal com as crises epilpticas, elas esto presentes entre as crises ou mesmo na ausncia delas. Conscincia em geral preservada, com possveis excees.
Os transtornos mentais mais comuns associados epilepsia so:
zzDisfricos
zzDepresso ictal, ps-ictal e interictal
zzEstado de mal de ausncia e parciais complexos
zzDelirium ps-ictal
zzPsicose ps-ictal e interictal
156
zzTranstornos alternantes - fenmeno clnico da melhora das crises epilpticas

associada ao surgimento de quadro psictico.
zzAgressividade
zzTranstornos de personalidade
9.7.1 Tratamento dos transtornos mentais associados epilepsia
Medidas no farmacolgicas
O diagnstico precoce dos fatores de risco possibilita a instaurao de medidas
de preveno e reabilitao.
Programas educativos ao pblico e aos profissionais de sade favorecem a reduo do impacto psicossocial associado epilepsia e facilitam o reconhecimento precoce dos indivduos sob risco de transtornos mentais.
Programas psicopedaggicos para grupos de pacientes e familiares, grupos de
auto-ajuda e intervenes psicoterapias bsicas proporcionam aporte de informao;
auxlio na elaborao e aceitao da doena; combate ao estigma, medo, restrio excessiva, baixa auto-estima e desesperana.
Tratamento medicamentoso
Quando possvel, a politerapia deve ser evitada.
Devem ser observados os efeitos colaterais neuropsiquitricos das drogas antiepilpticas (DAE).
Ateno especial deve ser dada para a intoxicao pelas drogas antiepilpticas.
O perfil psicofarmacolgico de algumas medicaes usadas na epilepsia deve ser
aproveitado nos transtornos mentais, como os estabilizadores de humor e ansiolticos.
A diferenciao entre transtorno mental parietal e interictal fundamental na definio da conduta teraputica.
Transtornos periictais - conduta medicamentosa voltada para o melhor controle
das crises epilpticas, com exceo dos casos de transtorno alternante.
157
Transtornos mentais interictais - tratamento semelhante ao das mesmas sndromes em pacientes no portadores de epilepsia, levando-se em conta os fatores envolvidos nas particularidades da epilepsia e do seu tratamento.
Estratgia de tratamento dos transtornos mentais associados epilepsia
Legenda: TM = transtorno mental
*Marchetti e Galucci, 2007
DAE = droga antiepilpticas

Apesar dos princpios bsicos do tratamento psicofarmacolgico nos pacientes
com epilepsia serem semelhantes aos preconizados nos pacientes sem epilepsia, algumas particularidades devem ser observadas:
Interferncia no limiar epileptognico:
zzO ltio diminui o limiar convulsivo.
158
zzOs antipsicticos tambm diminuem o limiar epileptognico (fenotiazinas

mais que butirofenonas e antipsictico atpicos). Portanto, entre os antipsicticos
disponveis na Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, a primeira escolha
de uso o Haloperidol, sendo a Clorpromazina considerada de alto risco.
zzOs benzodiazepnicos aumentam o limiar convulsivo.
zzOs antidepressivos geralmente diminuem o limiar convulsivo, tricclicos mais
que os ISRS, devendo ento ser considerado a Fluoxetina como preferncia no
tratamento nos quadros de depresso interictal.
Interaes medicamentosas:
Interaes farmacolgicas entre as drogas antiepilpticas e os psicofrmacos podem diminuir a eficcia por reduo dos nveis sricos ou provocar toxicidade por elevao dos nveis sricos ou deslocamento protico. Os psicofrmacos, portanto, devem
ser introduzidos lentamente e usados na menor dose eficaz possvel.
Deteriorao do comportamento em seguida a introduo de psicofrmacos
pode significar intoxicao por DAE.
Principais interaes medicamentosas:
zzCarbamazepina, Fenitoina e barbitrcos diminuem os nveis sricos dos
psicofrmacos por induo enzimtica;
zzValproato de sdio eleva os nveis sricos dos psicofrmacos por inibio
enzimtica no competitiva, podendo tambm apresentar interaes por
deslocamento protico;
zzAntidepressivos tricclicos apresentam efeitos inconsistentes sobre DAE, com
potencial elevao dos nveis sricos das DAE;
zzInibidores seletivos da recaptao de serotonina apresentam potencial para
elevao dos nveis sricos das DAE (particularmente a fluoxetina);
zzFenotiaznicos tambm podem provocar a elevao dos nveis sricos de
Fenitona e de valproato de sdio.
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159
160
ANEXO I
MEDICAES EXCEPCIONAIS DE ALTO CUSTO
A Lamotrigina, Vigabatrina, Gabapentina e Topiramato podero ser prescritas
conforme o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Epilepsia Refratria, do Ministrio da Sade. Essas medicaes so fornecidas pela Secretaria de Sade do Estado
de Santa Catarina, segundo critrios de dispensao de medicao de alto custo.
Critrios de incluso
1- Clnicos:
Devero ser includos os pacientes com diagnstico estabelecido de epilepsia e
de sndrome epilptica, segundo a Classificao Internacional das Sndromes Epilpticas, que apresentem:
a) refratariedade no controle das crises aps o uso de pelo menos dois esquemas teraputicos em monoterapia com droga convencional de primeira linha em doses
subtxicas e/ou um esquema de politerapia com drogas de efeito sinrgico em doses
subtxicas, por pelo menos 3 meses em cada tratamento;
b) mulheres que planejam engravidar;
Obs.: Nenhuma das drogas seria totalmente segura neste grupo. No h relatos
de efeitos teratognicos com o uso de lamotrigina durante a gestao, no entanto s
se comprovou que o valproato e a carbamazepina aumentavam a incidncia de espina
bfida duas dcadas aps sua introduo.
c) mulheres em idade frtil portadora de epilepsia generalizada idioptica ou sintomtica;
d) pacientes que apresentem intolerncia definida ou efeitos cognitivos negativos
(documentados atravs de testagem psicomtrica) com o uso de drogas convencionais.
2. Exames Subsidirios Exigidos
zzEletroencefalografia em viglia e sono
zzExame de imagem (RNM)
zzDirio de registro de crises
Critrios de excluso
Sero excludos pacientes que preencherem qualquer um dos seguintes critrios:
a) diagnstico duvidoso de epilepsia ou suspeita de pseudocieses;
b) com m adeso ao tratamento;
c) gestao para os medicamentos topiramato e vigabatrina.
* Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (MS, 2004)
161
163
10 Quadros Alimentares
10.1 Contextualizao e relevncia do tema
Os transtornos alimentares (T.A.) afetam particularmente adolescentes e adultos
jovens do sexo feminino, levando a marcantes prejuzos psicolgicos, sociais e aumento de morbidade e mortalidade.
A cultura narcsica e mercadolgica, a supervalorao da aparncia, a perda do
ritual simblico da alimentao, a popularizao das dietas favorecem o aumento da
incidncia de T.A.
Sero discutidos nesta diretriz a Anorexia Nervosa (AN), a Bulimia Nervosa
(BN) e os Transtornos Alimentares No Especificados ou Sem Outra Especificao
(TASOE), dentre eles os Transtornos da Compulso Alimentar Peridica (TCAP).
A mdia de prevalncia da AN em mulheres jovens no Oeste Europeu e nos Estados Unidos (mulheres ocidentais) de 0.3%, a mdia de prevalncia da BN de 1% e
de 2 a 5% para os TASOE (aplicando os critrios do DSM-IV). O TCAP apresenta prevalncia 2% a 3% da populao geral; 5 a 10 % entre os obesos, 30% entre os sujeitos que
fazem tratamento para emagrecer e 50% entre os candidatos cirurgia baritrica.
mais prevalente entre as mulheres.
A anorexia e a bulimia nervosa so psicopatologias difceis de serem abordadas.
Isto ocorre pela complexidade da etiologia e do quadro. Fatores biolgicos, familiares,
socioculturais e psicolgicos interagem para a instalao e manuteno destes quadros, exigindo equipe especializada, multi e interdisciplinar para o tratamento.
164
Embora a patogenia dos transtornos alimentares seja pouco compreendida, reconhecido que estes distrbios frequentemente so acompanhados por outros transtornos psiquitricos.
As co-morbidades prevalentes nos transtornos alimentares seriam: depresso,
TOC, e transtornos de personalidade. A gravidade dessas co-morbidades bastante
acentuada pela m-nutrio e pelos comportamentos alimentares patolgicos, mas
em alguns casos elas precedem perda de peso ou alimentao irregular e persistem
aps o paciente se recuperar do transtorno alimentar.
10.2 Diagnstico
Os transtornos alimentares constituem uma srie de alteraes relacionadas ao
comportamento alimentar inadequado e incompatvel com a sade fsica e psquica,
estabelecendo quadros clnicos com sintomatologia especfica, grave e complexa.
Embora classificados separadamente, a AN e a BN acham-se intimamente relacionados por apresentarem psicopatologia comum: uma idia prevalente envolvendo a
preocupao excessiva com o peso e a forma corporal (medo de engordar), que leva as
pacientes a se engajarem em dietas extremamente restritivas ou a utilizarem mtodos
inapropriados para alcanarem o corpo idealizado. Tais pacientes costumam julgar a si
mesmas baseando-se quase que exclusivamente em sua aparncia fsica, com a qual se
mostram sempre insatisfeitas.
10.2.1 Anorexia Nervosa
A anorexia nervosa caracteriza-se por perda de peso intensa e intencional a expensas de dietas extremamente rgidas com uma busca desenfreada pela magreza,
uma distoro grosseira da imagem corporal e alteraes do ciclo menstrual.
A seguir, apresentamos um quadro (Quadro1) com os critrios diagnsticos
segundo o DSM-IV (APA-1994) e CID-10 F50.0 (OMS-1993).
165
10.2.2 Bulimia Nervosa

A bulimia nervosa caracteriza-se por grande ingesto de alimentos com sensao
de perda de controle, os chamados episdios bulmicos. As preocupaes excessivas
com o peso e a imagem corporal levam o paciente a mtodos compensatrios inadequados para o controle de peso como vmitos auto-induzidos, uso de medicamentos
(diurticos, inibidores de apetite, laxantes), dietas e exerccios fsicos.
A seguir, apresentaremos o Quadro 2 com os critrios diagnsticos segundo o
DSM-IV (APA, 1994) e CID-10 F50.2 (OMS, 1993)2(D).
166
10.2.3 Transtornos Alimentares Sem Outra Especificao TASOE

Dentre os TASOE, ressaltam-se os quadros atpicos (parciais) de AN (CID-10 F50.1)
e BN (CID-10 F50.3), e o transtorno de compulso alimentar peridica (TCAP) ou binge
eating disorder (BED). Os quadros atpicos representam manifestaes mais leves ou
incompletas, muito mais freqentes que as sndromes completas (5:1) e com risco de
evolurem para as mesmas. Sua correlao, tanto com essas quanto com a preocupao cultural normal com peso e forma, objeto de discusso dentro da concepo de
possvel existncia de um continuum de preocupao com o peso, no qual as sndromes parciais estariam no meio caminho deste espectro. Ainda entre os TASOE, as classificaes citam os quadros de ruminao e pica, mais comuns na infncia, a hiperfagia
reativa e algumas alteraes do comportamento alimentar sem critrios especficos
que parecem melhor representar sintomas do que sndromes propriamente ditas (ex.
vmitos psicognicos CID-10 F50.5).
167
A Tabela 2 a seguir apresenta os critrios diagnsticos segundo o DSM-IV e CID-10.
10.3 Tratamento
10.3.1 Metas
10.3.1.1 Anorexia Nervosa
A principal meta do tratamento da AN o ganho de peso at o ndice de massa
corporal (IMC) acima de 19. Caso haja comorbidade psiquitrica, necessria a abordagem psicofarmacolgica.
10.3.1.2 Bulimia Nervosa
A meta principal do tratamento da BN a regularizao do padro alimentar com
suspenso de prticas purgativas e restritivas. Para a maioria de pacientes com BN, um
tratamento no-farmacolgico considerado o primeiro passo. Se o tratamento com
abordagem psicoterpica no estiver evoluindo como o esperado, medicamentos antidepressivos (principalmente ISRS) esto indicados.
168
10.3.1.3 Transtorno de Compulso Alimentar Peridica

Os pacientes com TCAP so grupos de risco para ganho de peso e, medida que o
quadro evolui, atingem patamares de sobrepeso ou de obesidade. Os objetivos do tratamento do TCAP devem incluir a reduo dos episdios bulmicos, diminuio do peso
corporal para pacientes obesos e melhora da psicopatologia associada (sintomas depressivos e ansiosos), preferencialmente com associao de psicofrmacos (antidepressivos,
devido incidncia de mais de 50% de depresso co-mrbida) e de psicoterapia.
A maioria das pessoas com AN deveria ser manejada em nvel ambulatorial com
tratamento psicolgico e monitorizao fsica.
Intervenes psicolgicas podem ser utilizadas na AN (vide referncias), alm de
intervenes familiares focadas explicitamente nos transtornos alimentares. A durao
do tratamento deveria ser de no mnimo seis meses (primeiro tratamento) ou 12 meses
(pacientes ps-alta hospitalar).
As metas do tratamento psicolgico deveria ser a reduo de riscos, encorajamento ao ganho de peso e ao comer saudvel, reduo de outros sintomas relacionados ao transtorno alimentar e facilitar a recuperao fsica e psicolgica.
Aconselhamento diettico feito isoladamente teve uma taxa de 100% de no
adeso, quando comparado s outras formas de interveno psicoterpica.
10.3.2.2 Bulimia Nervosa
Como possvel primeiro passo, os pacientes deveriam ser encorajados a usar um
programa de auto-ajuda baseado em evidncias, um ensaio com medicao antidepressiva uma alternativa ou como tratamento adicional. Esses programas de auto-ajuda
mostraram ser mais efetivos que lista de espera e to efetivos quanto s abordagens
individuais, mas ainda no est esclarecida sua eficcia comparada aos antidepressivos
e medicaes redutoras de apetite;
169
Existem intervenes psicoteraputicas comprovadas no tratamento da BN, (vide

referencias). Os pacientes deveriam ser informados que os tratamentos psicolgicos
para BN tm efeito limitado no peso corporal.
10.3.2.3 Binge Eating Disorder (BED) ou TCAP
Existem intervenes psicoteraputicas comprovadas no tratamento da BED (vide
referncias). Como possvel primeiro passo, os pacientes deveriam ser encorajados a usar
um programa de auto-ajuda baseado em evidencias. Os pacientes deveriam ser informados que os tratamentos psicolgicos para BED tm efeito limitado no peso corporal.
10.3.3 Manejo farmacolgico
O uso de medicamentos na sndrome anorxica baseia-se em trs pontos principais: as distores do pensamento associados aos transtornos da imagem corporal
(que alguns autores consideram como uma forma de psicose), os sintomas depressivos
associados e as alteraes do apetite.
A anorexia nervosa ainda no possui um tratamento farmacolgico considerado
eficaz para melhora da psicopatologia do transtorno (sintomas nucleares da AN), principalmente na fase aguda (pacientes internados). Entretanto, a ao favorvel contra
placebo, em alguns estudos de antidepressivos (Fluoxetina 20-60mg/dia e Amitriptilina 175mg/dia) na preveno de recadas aps, pelo menos parcial restabelecimento do
peso (com melhora no ganho de peso, no humor disfrico e nos pensamentos obsessivos
residuais) e, de alguns antipsicticos no ganho de peso (melhora na ansiedade e na recusa
alimentar) para casos refratrios, pode sinalizar como devero ser pesquisas futuras.
10.3.3.2 Bulimia Nervosa e TCAP:
O uso de antidepressivos, tricclicos como a Imipramina ( exceo da Amitriptilina) e principalmente os ISRS (Fluoxetina 60mg/dia como primeira opo e Sertralina
200mg/dia em situaes onde a fluoxetina estaria contra-indicada ou por ter sido ineficaz), mostra-se eficaz na bulimia nervosa (reduo de mais de 50% nos episdios bul-
170
micos e compulses alimentares) e parcialmente no TCAP (alta incidncia de depresso

maior comrbida: 51%). Um ensaio de oito semanas o tempo apropriado para se obter
uma melhora clnica relevante. Se aps esse perodo no houver resposta significante,
uma alternativa teraputica deve ser tentada, como a instituio das abordagens no
farmacolgicas j descritas acima ou se as mesmas j foram aplicadas, pode-se pensar
no uso de medicaes coadjuvantes no disponveis na rede pblica municipal, descritas na bibliografia em anexo.
Critrios para estabelecimento de nveis de cuidado em transtornos alimentares.
Ver tabela abaixo:
10.3.4 Particularidades na infncia e adolescncia

Os membros da famlia que abordam diretamente os transtornos alimentares,
incluindo os irmos, deveriam ser normalmente includos no tratamento de crianas e
171
adolescentes com transtornos alimentares. Intervenes incluem compartilhamento de

informaes, aconselhamento no manejo comportamental e facilitar a comunicao.
10.3.5 Fluxo de ateno
10.3.5.1 Ateno primria
A equipe de Sade da Famlia atua em proximidade com a famlia e comunidade, desenvolvendo aes de promoo sade mental bem como de preveno. Tambm presta
assistncia pessoa como um todo, dentro do contexto familiar, sendo responsvel pelo reconhecimento de problemas, bem como dos transtornos alimentares, dando-lhes o devido
atendimento e quando necessrio, o encaminhamento para servio especializado.
10.3.5.2 Ateno especializada
10.3.5.2.1 Anorexia nervosa
O tratamento especializado da Anorexia Nervosa deve ser realizado por equipe
multiprofissional e interdisciplinar que acesse e trate riscos fsicos, psicolgicos e psiquitricos devendo incluir:
zzMonitoramento de riscos fsicos atravs de exames regulares de acordo com a
necessidade (alm dos exames citados, incluir ecocardiograma e densitometria ssea);
zzMonitoramento do peso; espera-se um ganho de kg de peso corporal por
semana com monitoramento do estado fsico;
zzAcompanhamento psicolgico individual e em grupo focado num primeiro
momento no comportamento alimentar e atitudes referentes ao peso e forma;
crenas com relao expectativa de ganho de peso;
zzAcompanhamento psiquitrico;
zzAcompanhamento nutricional;
zzIntervenes familiares: psicoeducao, manejo, psicoterapia, esclarecimentos de
riscos, compartilhamento de decises quanto ao tipo e necessidade de tratamento.
172
10.3.5.2.2 Bulimia Nervosa

Deve ser realizado por equipe multiprofissional especializada e interdisciplinar
que acesse e trate riscos fsicos, psicolgicos e psiquitricos devendo incluir:
zzMonitoramento de riscos fsicos atravs de exames regulares de acordo com
a necessidade;
zzAcompanhamento psicolgico individual e em grupo focado no
comportamento alimentar e atitudes referentes ao peso e forma; crenas com
relao expectativa de ganho de peso esto indicadas por um perodo de 4 a 5
meses uma vez por semana;
zzAcompanhamento psiquitrico;
zzAcompanhamento nutricional;
zzIntervenes familiares: psicoeducao, manejo, psicoterapia e
esclarecimentos de riscos, compartilhamento de decises quanto ao tipo e
necessidade de tratamento;
zzA maioria dos casos pode ser tratado ambulatorialmente, devendo-se estar
atento aos riscos de suicdio e de auto-mutilao.
10.3.5.2.3 Internao
Encaminhar casos de TA para internao em local especializado quando:
zzHouver risco de suicdio ou de auto-mutilao;
zzApresentem comprometimento fsico importante e risco de vida;
zzHouver pouco suporte familiar;
Os profissionais envolvidos devem estar atentos quelas pacientes que tenham
pobre controle de impulsos e/ou em uso de substncias psicoativas.
Aps a internao o tratamento psicolgico e monitoramento de riscos devem durar no mnimo doze meses.
10.3.6 Fluxograma
Fluxograma
173
174
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175
177
11 lcool e Outras Drogas

Segundo o levantamento domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas feito em
2001 pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) nas
107 maiores cidades brasileiras, o uso na vida no Brasil para qualquer droga (exceto tabaco e lcool) foi de 19,4% (ver tabela abaixo). As maiores porcentagens de dependentes de tabaco apareceram na Regio Sul (12,8%). A Regio Sul tambm foi a campe
em porcentagens de uso na vida (8,4%) e teve a maior prevalncia de dependentes de
maconha, com 1,6%. A prevalncia de uso na vida de cocana foi de 2,3%. A Regio Sul
foi aquela onde se verificaram as maiores porcentagens (3,6%). O uso na vida de medicamentos sem prescrio mdica teve um fato em comum: mais mulheres usaram
do que os homens, para qualquer das faixas etrias estudadas. Para o Brasil como um
todo, cerca de 4% dos entrevistados foram tratados pelo uso de lcool e/ou de drogas.
178
As complicaes clnicas e sociais causadas pelo consumo de tais substncias so

hoje bem conhecidas e consideradas um problema de sade pblica. Os mdicos tm
facilidade para identificar e abordar tais complicaes, no entanto, o uso nocivo e a dependncia de substncias psicoativas so pouco diagnosticadas. Entretanto, as inovaes diagnsticas introduzidas nas ltimas dcadas, as investigaes acerca da histria
natural da doena, bem como as novas tcnicas teraputicas (especialmente as intervenes breves) tornaram a dependncia de substncias psicoativas um assunto menos
complexo e passvel de ser conduzido por um espectro maior de profissionais.
Uma vez que boa parte dos dependentes qumicos, entra em contato com o sistema de sade, devido a complicaes decorrentes do seu consumo atravs do mdico
generalista, atualizar os profissionais de sade acerca das inovaes conceituais da dependncia qumica e as novas abordagens baseadas em evidncias para estes indivduos fundamental para o estabelecimento do diagnstico precoce e a motivao destes
indivduos a buscar ajuda especializada.
11.2 Como abordar e avaliar

Uma boa avaliao inicial essencial para a continuidade do tratamento. No
apenas pode ser decisiva para o engajamento do paciente, como pode desencadear o
processo de mudana muito antes da sua concluso e tem por objetivo :
zzColetar dados do indivduo para o planejamento de seu cuidado;
zzInvestigar queixas ou alteraes do estado de sade do indivduo;
zzInvestigar sua condio social e econmica.
A entrevista inicial deve ser diretiva, mas sem deixar de ser acolhedora, emptica, clara, simples, breve e flexvel. O foco deve estar centrado no indivduo e no uso
de substncias. Intervenes desse tipo auxiliam a motivao do paciente e melhoram
o planejamento do tratamento. Devem-se evitar confrontos e s estimular mudanas
compatveis com o estado motivacional do paciente, utilizando o bom senso.
A avaliao inicial comea por uma anamnese clnica geral. Em seguida, uma anamnese
mais especfica, mesmo que breve, deve investigar o consumo de lcool e drogas (Quadro 1).
179
Alguns sinais e sintomas, se investigados, podem indicar a presena de complicaes

do consumo (Quadro 2). Auxiliam, assim, na determinao da gravidade do consumo.
Aps a anamnese geral e especfica, processa-se o exame fsico. Devem-se observar alguns sinais mais comuns do uso de lcool e drogas (Quadro 3).
Uma investigao ampla do indivduo que busca atendimento em servio de sade pode ser exemplificada pelo formulrio (Quadro 4), que investiga o uso de algumas
substncias de forma contextualizada.
180
No h anlises bioqumicas especficas, patognomnicas para o uso de lcool e

drogas. No entanto, a dosagem das enzimas hepticas pode contribuir com o diagnstico dos transtornos relacionados ao consumo de lcool ou de estimulantes.
Em resumo, o diagnstico de dependncia consiste na obteno de trs perfis bsicos: 1) o padro de consumo e a presena de critrios de dependncia; 2) a gravidade
do padro de consumo e como ele complica outras reas da vida; e 3) a motivao para
a mudana. Para cada indivduo, cabem orientaes especficas e atitudes compatveis
com o grau de problema.
Assim, a avaliao inicial deve incluir (Figura 1) (Quadro 5):
zzUma triagem breve e efetiva;
zzUma descrio detalhada do problema;
zzA avaliao da motivao;
zzO diagnstico precoce com uma investigao de comorbidade;

zzO plano de tratamento;
zzAvaliao de processo e resultados.
FLUXOGRAMA PARA A AVALIAO INICIAL
181
182
11.3 Diagnstico
11.3.1 Conceitos Bsicos
Substncias com potencial de abuso so aquelas que podem desencadear no
indivduo a auto-administrao repetida, que geralmente resulta em tolerncia, abstinncia e comportamento compulsivo de consumo. As substncias com potencial de
abuso discutidas neste conjunto de diretrizes so agrupadas em sete classes: lcool, nicotina, cocana, anfetaminas e xtase, inalantes, ansiolticos, benzodiazepinico e maconha.
Os opiides no sero abordados nessas diretrizes devido baixa prevalncia de abuso e
dependncia no Brasil e quando presente, geralmente necessita de abordagem especializada, devendo ser encaminhado os casos detectados para os CAPS ad de Florianpolis.
11.3.2 Diferentes Padres de Consumo e Riscos Relacionados
Existem padres individuais de consumo que variam de intensidade ao longo de
uma linha contnua. Qualquer padro de consumo pode trazer problemas para o indi-
183
vduo. Desse modo, o consumo de lcool em baixas doses, cercado das precaues necessrias preveno de acidentes relacionados, faz deste um consumo de baixo
risco. H indivduos que bebem eventualmente, mas so incapazes de controlar
ou adequar seu modo de consumo. Isso pode levar a problemas sociais (brigas,
faltas no emprego), fsicos (acidentes) e psicolgicos (heteroagressividade). Dizse que tais indivduos fazem um uso nocivo do lcool. Por fim, quando o consumo
se mostra compulsivo e destinado a evitao de sintomas de abstinncia e cuja
intensidade capaz de ocasionar problemas sociais, fsicos e ou psicolgicos, fala-se em dependncia.
11.3.3 Critrios para o Diagnstico de Uso Nocivo e Dependncia
11.3.3.1 Critrios diagnsticos de uso nocivo ou abusivo
A OMS define uso nocivo como um padro de uso de substncias psicoativas que
est causando dano sade, podendo ser esse de natureza fsica ou mental (Quadro
6). A presena da sndrome de abstinncia ou de transtornos mentais relacionados ao
consumo, como demncia alcolica, exclui esse diagnstico.
11.3.3.2 Critrios diagnsticos da dependncia

A dependncia uma relao disfuncional entre um indivduo e seu modo
de consumir uma determinada substncia psicotrpica. A avaliao inicial comea pela identificao dos sinais e sintomas que caracterizam tal situao
(Quadro 7).
184
A Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou os critrios do CID 10 (descrito

acima no quadro 7) para elaborar suas diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia de substncias psicoativas, apresentadas no (Quadro 8).
185
11.4 Manejo Psicossocial

11.4.1 Aconselhamento
O aconselhamento para que o paciente interrompa ou diminua o consumo de
qualquer substncia deve ser claro e objetivo, baseado em informaes personalizadas,
obtidas durante a anamnese. Um aconselhamento rpido feito por um generalista capaz de induzir uma porcentagem de pacientes a interromper completamente o consumo
de substncias psicoativas. Sua tcnica simples e de fcil aplicao (Quadro 9 e 10).
186
11.4.2 Interveno Breve

A interveno breve uma tcnica mais estruturada que o aconselhamento, mas
no mais complexa. Possui um formato tambm claro e simples e pode ser utilizada por
qualquer profissional. Qualquer interveno, mesmo que breve, melhor que nenhuma. Ela est indicada inclusive para pacientes gravemente comprometidos. Quando
tais intervenes so estruturadas em uma a quatro sesses, produzem um impacto
igual ou maior que tratamentos mais extensivos para a dependncia de lcool.
Terapias fundamentadas na entrevista motivacional produzem bons resultados
no tratamento e podem ser utilizadas na forma intervenes breves. Motivar o paciente melhora suas chances de procurar e aderir ao tratamento especializado.
As intervenes breves comeam pelo estabelecimento de uma meta. Em seguida, desenvolve-se a automonitorizao, identificao das situaes de risco e estratgias para evitar o retorno ao padro de beber problemtico.
Em funo da heterogeneidade e gravidade dos pacientes e seus problemas, a
interveno breve pode ser ampliada para uma terapia breve com at seis sesses. O
espectro de problemas tambm determina que se apliquem intervenes mais especializadas para pacientes com problemas graves, alm de adicionais teraputicos, como
manuais de auto-ajuda, aumentando a efetividade dos tratamentos.
187
11.5 Reduo de Danos

A poltica de reduo de danos, preconizada pelo Ministrio da Sade, considerada como um conjunto estratgico de medidas de sade pblica, voltadas para minimizar os riscos sade e vida, decorrentes do consumo de lcool e outras drogas. Tem
como princpio fundamental o respeito escolha do usurio, o que tem como conseqncia inequvoca a maior aceitao de propostas relativas a projetos teraputicos e de
vida. Permite e potencializa o trabalho articulado via rede de ateno integral, possibilitando aos usurios a reconstruo de identidades individuais, a reincluso social, o
protagonismo, a produo de autonomia e o resgate de cidadania.
11.6 Abuso e Dependncia de lcool

As complicaes relacionadas ao consumo de lcool no esto necessariamente
relacionadas ao uso crnico. Intoxicaes agudas, alm de trazer riscos diretos sade, deixam os indivduos mais propensos a acidentes. Desse modo, os problemas relacionados ao consumo de lcool podem acometer indivduos de todas as idades. Eles
devem ser investigados por todos os profissionais de sade, em todos os pacientes. O
diagnstico precoce melhora o prognstico entre esses indivduos.
11.6.1 Como abordar e avaliar
H algumas consideraes acerca do consumo de lcool que merecem ateno
da prtica clnica diria (Quadro 11).
Para que sejam contempladas, faz-se necessria a implementao de procedimentos de avaliaes e triagem por profissionais de sade dirigidas ao uso, abuso e dependncia lcool.
188
11.6.2 Padro de Consumo

A investigao detalhada do padro de consumo, alm de detectar os nveis de
gravidade, permite a observao de rituais de uso e auxilia no estabelecimento de estratgias de mudanas.
11.6.3 Triagem ou Rastreamento
Em servios de ateno primria sade, recomenda-se a aplicao de questionrios
de triagem para determinar a presena de uso nocivo ou de risco. O CAGE (Quadro 12) um
dos mais indicados. Este instrumento de fcil aplicao. Ele no faz o diagnstico de dependncia, mas detecta os bebedores de risco, para os quais se deve propor uma interveno. O
CAGE possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas positivas. Acrescentandose perguntas simples como: 1) voc j teve problemas relacionados ao uso de lcool? e 2) voc
bebeu nas ltimas 24 horas?, h um aumento da sensibilidade deste questionrio para 92%.
189
11.6.4 Diagnstico
A partir desta avaliao inicial, critrios da Classificao Internacional das Doenas (CID 10)podem ser aplicados para o diagnstico diferencial entre abuso (F10.1) e
dependncia de lcool (F10.2). A dosagem das enzimas hepticas GGT, TGO e TGP, o
volume corpuscular mdio (VCM) e a transferrina (CDT) foram propostos como possveis marcadores biolgicos da dependncia de lcool. Todas estas etapas da avaliao
fazem parte da fase mais importante do tratamento: o diagnstico multidimensional.
Dele depender o planejamento do tratamento e a interveno subseqente.
11.6.5 Intoxicao Aguda (CID10 F10.0)
Intoxicao o uso nocivo de substncias em quantidades acima do tolervel
para o organismo. Os sinais e sintomas da intoxicao alcolica caracterizam-se por
nveis crescentes de depresso do sistema nervoso central. Inicialmente h sintomas
de euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia e incoordenao motora, passando para
confuso e desorientao, e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles o estupor
e o coma. A intensidade da sintomatologia da intoxicao tem relao direta com a
alcoolemia. O desenvolvimento de tolerncia, a velocidade da ingesto, o consumo de
alimentos e alguns fatores ambientais tambm so capazes de interferir nessa relao.
A partir de 150 mg% de alcoolemia deve-se intervir. A maioria dos casos no requer tratamento farmacolgico. De acordo com os sintomas e sinais, devem-se conduzir medidas gerais de suporte vida (Quadro 13).
190
11.6.6 Sndrome de Abstinncia do lcool

A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma sndrome de abstinncia entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insnia, agitao e inquietao
psicomotora. Ela se d cerca de 24 e 36 horas aps a ltima dose. Apenas medidas de
manuteno geral dos sinais vitais so aplicadas nesses casos. Por volta de 5% dos dependentes apresentaro uma sndrome de abstinncia grave. A SAA autolimitada,
com durao mdia de 7 a 10 dias (Figura 2).
191
Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos (principalmente nas primeiras 48hs

de abstinncia) e geralmente so autolimitadas, no requerendo tratamento especfico.
A mortalidade gira em torno de 1%. O sintoma de abstinncia mais comum o tremor,
acompanhado de irritabilidade, nuseas e vmitos. Ele tem intensidade varivel e aparece
algumas horas aps a diminuio ou parada da ingesto, mais observados no perodo da
manh. Acompanha os tremores a hiperatividade autonmica, desenvolvendo-se taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre (< 38C).
Os critrios diagnsticos para sndrome de abstinncia do lcool, de acordo com
a Organizao Mundial da Sade (CID-10), encontram-se listados no Quadro 14.
192
A. Critrios de Gravidade da SAA

Conforme exposto anteriormente, a sndrome de abstinncia do lcool possui diferentes nveis de gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente psquico (insnia, irritabilidade, piora das funes cognitivas) at outros, marcadamente
autonmicos, com delirium e crises convulsivas. A SAA pode ser avaliada segundo alguns preditores de gravidade: histria pregressa de SAA grave; altos nveis de lcool no
sangue sem sinais e sintomas de intoxicao; alcoolemia alta (300mg/dl); uso concomitante de sedativos; comorbidades e idade avanada. Quando o indivduo apresenta
a SAA aconselhvel aplicar a Clinical Withdrawal Assessment Revised (CIWA-Ar).
Trata-se de uma escala com 10 itens, cujo escore final classifica a gravidade da SAA e
fornece subsdios para o planejamento da interveno imediata. A aplicao da escala
requer de 2 a 5 minutos (ANEXO 1).
193
A1. SAA Nvel I

Trata-se da SAA leve e moderada. Ela aparece nas primeiras 24 horas aps a ltima dose. Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitao, ansiedade, tremores
finos de extremidades, alterao do sono, da senso-percepo, do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da freqncia cardaca,
pulso e temperatura. Alucinaes so raras (Quadro 15).
A2. SAA Nvel II

a SAA grave. Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estgio I para o II. Isso se d
cerca de 48 horas da ltima dose. Os sinais autonmicos so mais intensos, os tremores
generalizados, apresentam alucinaes auditivas e visuais e desorientao tmporoespacial (Quadro 16). Em um estgio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do es-
194
tgio II chegam ao Delirium Tremens (DM), aps 72 horas da ltima dose. O DM piora ao
entardecer (sundowning). H riscos com seqelas e morte entre aqueles que no recebem tratamento. Por volta de 10% a 15% destes apresentam convulses do tipo grande
mal. Esta psicose orgnica reversvel, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalizao, humor intensamente disfrico, alternado da apatia at a agressividade. Deve-se
fazer diagnstico diferencial com traumatismo craniano e doenas epileptiformes.
B. Manejo clnico e medicamentoso da SAA

O nvel de gravidade da SAA aferido pela CIWA-Ar pode determinar a escolha
do local mais adequado: com escore igual ou maior que 20, o paciente deve ser encaminhado para o CAPSad para avaliar a necessidade e disponibilidade de uma unidade
hospitalar para internao ou regime intensivo para desintoxicao no prprio CAPS
ad conforme disponibilidade de recursos sociais (famlia, moradia, etc) e complicaes
195
clnicas do indivduo. Escores menores permitem a desintoxicao domiciliar ou ambulatorial (com seguimento intensivo pelos centros de sade e/ou CAPS ad), dependendo
dos recursos clnicos, psquicos, sociais e do local.
O manejo clnico e medicamentoso dos pacientes tambm est condicionado
gravidade da SAA. Pacientes com SAA nvel I podem receber tratamento ambulatorial
(centros de sade e/ou CAPSad). As consultas devem ser freqentes. O paciente e sua
famlia devem ser orientados sobre a doena e da necessidade de buscarem uma sala
de emergncia caso haja agravamento clnico (Quadro 17).
A abordagem hospitalar (Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina IPQ, Instituto So Jos - ISJ, Centro de Convivncia e Recuperao de Dependentes Qumicos
CECRED) e o CAPSad em regime de acompanhamento intensivo (dirio, como em
hospital-dia) destinam-se queles com SAA nvel II, por tratar-se de um ambiente
protegido e mais seguro para manejar complicaes. Neste local a recuperao pode
ser mais rpida, em funo do controle e dos recursos disponveis.
Apesar da diretriz citada como referencia bsica desse protocolo afirmar que o
196
tratamento da SAA nvel II deveria ser obrigatoriamente hospitalar (devido ao estado

confusional do paciente; presena freqente de complicaes clnicas associadas; necessidade de exames laboratoriais de controle e de manejo da dose dos medicamentos),
entendemos que tal afirmao foi feita numa poca onde os CAPSad recm estavam sendo criados e estruturados no Brasil, pois o manejo necessrio para tais condies clnicas
pode ser feito em regime de CAPSad intensivo, desde que haja estrutura social (exemplo:
vaga na casa de apoio albergue da Secretaria Municipal de Sade, para o usurio em
situao de rua sem familiares disponveis) e/ou familiar (exemplo: existncia de familiares que se prontificam a realizar observao intensiva em regime internao domiciliar
noite e acompanh-lo diariamente no deslocamento at o CAPSad para regime intensivo
diurno durante o perodo de desintoxicao) adequados. Para tais avaliaes, todos os
pacientes com SAA nvel II devem sem encaminhados para o CAPSad.
Orientaes de manejo desses casos graves, usualmente feitos em CAPSad em
regime intensivo ou em internao hospitalar integral e/ou hospital-dia, esto resumidos no quadro 18.
197
Por fim, alguns cuidados tornam-se necessrios a fim de evitar iatrogenias, bem
como para manejar possveis complicaes durante o tratamento da SAA (Quadro 19).

O tratamento farmacolgico das dependncias qumicas como um todo no deve
ser a estratgia teraputica principal, visto que inmeros outros fatores, alm dos biolgicos, perfazem estas doenas, mas deve ser pensada como uma importante ferramenta mdica na melhor abordagem dos pacientes.
Tais estratgias teraputicas so reservadas para os pacientes que pouco respondem s demais intervenes psicossociais (alm do manejo farmacolgico da SAA).
Portanto, so pacientes de maior gravidade, devendo ser encaminhados para o CAPSad onde sero avaliados as possibilidades teraputicas disponveis.
Dissulfiram (DSF) tem demonstrado ser mais efetivo (diminui nmero de dias
de consumo do lcool) para pacientes que acreditam em sua eficcia e permaneam aderentes ao tratamento. O DSF oral supervisionado eficaz quando incorporado a um tratamento que inclua uma abordagem de reforo comunitrio; isto
, intervenes elaboradas com a finalidade de criar novas habilidades sociais, por
meio de aconselhamento, alm de atividades de ressocializao e recreacionais,
198
que estimulem a abstinncia. importante a adoo de estratgias que aumentem a aderncia ao tratamento, tais como contratos sociais de contingncia que
consistem em acordos teraputicos entre o paciente e as pessoas envolvidas no
seu tratamento, com o objetivo de determinar a superviso da administrao do
medicamento por algum familiar; monitorizao comportamental da abstinncia;
alm de alguma forma de reforo positivo para a abstinncia. A efetividade do tratamento aumenta com essas intervenes.
11.7 Abuso e Dependncia de Nicotina

O consumo de tabaco geralmente comea na adolescncia. Quanto mais
precoce o incio, maiores sero a gravidade da dependncia e os problemas a
ela associados. A expectativa de vida de um indivduo que fuma muito 25%
menor que a de um no fumante. Entre as 25 doenas relacionadas ao hbito
de fumar, todas so causas de morte: doenas cardiovasculares (43%); cncer
(36%); doenas respiratrias (20%) e outras (1%). Assim, todos os indivduos
que chegam aos servios de sade devem ser questionados quanto ao hbito de
fumar (Quadro 20).
O Questionrio de Tolerncia de Fagerstrm pode ser aplicado para a avaliao da gravidade da dependncia nicotina 1 (Quadro 21). Os pacientes mais
graves devero receber mais recursos para auxiliar o tratamento (reposio de
nicotina, bupropiona, grupos, etc.), principalmente em relao sndrome de
abstinncia.
199
Recomenda-se a utilizao da CID-10 para o diagnstico da sndrome de dependncia de nicotina. Os critrios do mesmo manual podem ser utilizados para o diagnstico da sndrome de abstinncia da nicotina (Quadro 22).
200
Tratamento
A escolha do melhor tratamento depende de uma boa avaliao inicial. Tanto os fatores extrnsecos do modelo disponvel, das condies socioeconmicas,
quanto os intrnsecos, da motivao do paciente e do diagnstico, devem ser levados em considerao.
O tratamento pode ser definido a partir do consumo de cigarros e dos problemas associados, levando-se em considerao a disponibilidade de intervir de
cada local. Os mtodos de tratamento de primeira linha so a terapia de reposio de nicotina e a terapia comportamental breve em grupo, disponveis nos
centros de sade que dispem de profissionais capacitados para tal. Os grupos de
auto-ajuda e outros medicamentos so considerados de segunda linha e podem
ser coadjuvantes efetivos. A associao de mais de um recurso melhora a efetividade do tratamento.
11.7.2 Manejo psicossocial
Nos servios de atendimento primrio, um aconselhamento mnimo (Quadro 23)
pode ser aplicado com dois objetivos: orientar aqueles que desejem parar de fumar ou
motivar aqueles que no quiserem largar o cigarro. As sesses de aconselhamento podem ser mnimas (3 minutos); de baixa intensidade (de 3 a 10 minutos) e intensivas (de
10 a 30 minutos).
201
Caso o fumante no esteja interessado em interromper o uso, estratgias motivacionais devem ser implementadas. A estratgia de Prs e Contras um dos exemplos
(Quadro 24).
Abordagem do CRAVING ou FISSURA

A maioria dos fumantes em tratamento recai em poucos dias. A abordagem de
um dos sintomas mais proeminentes da sndrome de abstinncia, o craving ou fissura,
deve ser cuidadosamente considerado, j que este o maior obstculo para parar de
fumar (Quadro 26).
202
11.7.3 Manejo farmacolgico

A. Terapia de substituio da nicotina
Ela tem como objetivo aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia da substncia. Qualquer profissional de sade treinado pode aplicar a terapia de reposio ou
substituio com nicotina para os pacientes que consomem mais de 10 cigarros/dia e
que esto vinculados aos grupos de tabagismo. Ela considerada um mtodo seguro
no tratamento da dependncia de nicotina, o mais popular e o menos dispendioso. No
Brasil esto disponveis apenas o adesivo de nicotina e a goma de mascar.
O adesivo de nicotina o mais indicado por ter menos efeitos colaterais. A dose
inicial preconizada de 14mg de nicotina por dia. Para fumantes pesados, 25 cigarros
203
ou mais por dia, a dose inicial pode ser maior. No Brasil esto disponveis adesivos com
7, 14, 21 mg de nicotina ativa. Os adesivos devem ser trocados diariamente. A utilizao
feita por um prazo mdio de 8 semanas. A reduo da dose progressiva e pode durar
at 1 ano.
A goma de mascar encontrada no Brasil contm 2 mg de nicotina ativa por unidade. A mdia de consumo de 10 gomas por dia, podendo chegar at 20. Pode produzir
irritao da lngua e da cavidade oral. Tais efeitos colaterais, no entanto, so menos prejudiciais, se comparados ao custo decorrente do consumo dirio de um mao de cigarros.
Apesar da terapia de substituio da nicotina ser considerada muito mais segura
do que fumar, h algumas contra-indicaes a sua aplicao que precisam ser observadas. Este mtodo no deve ser indicado para grvidas, para menores de 18 anos e para
aqueles pacientes portadores de doenas cardiovasculares instveis como infarto do
miocrdio recente, anginas instveis ou determinadas arritmias. A terapia de substituio da nicotina deve ser acompanhada de aconselhamento. No h necessidade que
este seja intensivo.
B. Farmacoterapia para reduo da fissura
A bupropiona est indicada para adultos que consomem 15 cigarros ou mais ao dia.
Para fumantes com depresso, a indicao ainda mais precisa. Comparada com placebo, apresentou um perodo de abstinncia duas vezes maior e o ganho do peso menor.
Inicia-se a bupropiona duas semanas antes da cessao, conforme avaliao de
sua necessidade feita pelos profissionais capacitados pela SMS, naqueles pacientes que
esto inseridos nos grupos de tabagismo dos centros de sade e do CAPSad. A dose
inicial de 150 mg por dia at o terceiro dia, passando em seguida para 300 mg. O tratamento pode ter durao de 7 12 semanas. A associao entre a terapia de reposio
de nicotina e a bupropiona tem resultado em um aumento da efetividade na cessao
do uso do tabaco quando comparada ao uso de bupropiona isoladamente.
A bupropiona possui algumas contra-indicaes absolutas (que implicam em risco
de crises convulsivas), que devem ser sempre e cuidadosamente investigadas: episdios
anteriores de crises convulsivas; traumatismo crnioenceflico (TCE); retirada recente
de lcool; transtorno bulmico ou anorexia nervosa; uso concomitante de Inibidores da
204
MonoAminoOxidase (IMAO); uso concomitante de compostos contendo bupropiona.

O Quadro 27 resume a abordagem ao fumante.
A associao entre psicoterapia e de farmacoterapia tem se mostrado a interveno mais efetiva. A terapia comportamental e a reposio de nicotina aparecem como
a associao mais indicada. Materiais didticos de auto-ajuda, aconselhamento por telefone e estratgias motivacionais ajudam a melhorar a efetividade do tratamento.
11.8 Abuso e Dependncia de Maconha

11.8.1 Complicaes agudas
A concentrao de Delta-9-THC, nas diferentes apresentaes da Cannabis (maconha,
haxixe, skunk), varia de 1% a 15%, ou seja, de 2,5 a 150mg de THC1(D). Estima-se que a concentrao mnima preconizada para a produo dos efeitos euforizantes seja de 1% ou 1 cigarro
de 2 a 5 mg. Os efeitos da intoxicao aparecem aps alguns minutos do uso (Quadro 28).
205
Dficits motores (por ex., prejuzo da capacidade para dirigir automveis) e cognitivos (por
ex., perda de memria de curto prazo, com dificuldade para lembrar-se de eventos, que ocorreram imediatamente aps o uso de canabis) costumam acompanhar a intoxicao (Quadro 29).
206
O consumo de maconha pode desencadear quadros temporrios de natureza ansiosa, tais como reaes de pnico, ou sintomas de natureza psictica. Ambos habitualmente respondem bem a abordagens de reasseguramento e normalmente no h
necessidade de medicao.
A maconha capaz de piorar quadros de esquizofrenia, alm de constituir um
importante fator desencadeador da doena em indivduos predispostos. Desse modo,
pacientes esquizofrnicos usurios de maconha e seus familiares devem ser orientados
acerca dos riscos envolvidos. O mesmo se aplica aos indivduos com fatores de risco e
antecedentes familiares para a doena.
11.8.2 Complicaes crnicas
Ainda h pouco consenso a respeito das complicaes crnicas do consumo de
maconha. As investigaes acerca da existncia de seqelas ao funcionamento cognitivo e de dependncia da maconha, como as descritas abaixo, tm merecido a ateno
dos pesquisadores nos ltimos anos.
11.8.2.1 Funcionamento cognitivo
H evidncia de que o uso prolongado de maconha capaz de causar prejuzos
cognitivos relacionados organizao e integrao de informaes complexas, envolvendo vrios mecanismos de processos de ateno e memria. Tais prejuzos podem
aparecer aps poucos anos de consumo. Processos de aprendizagem podem apresentar dficits aps perodos mais breves de tempo. Prejuzos da ateno podem ser
detectados a partir de fenmenos tais como aumento da vulnerabilidade distrao,
afrouxamento das associaes, intruso de erros em testes de memria, inabilidade em
rejeitar informaes irrelevantes e piora da ateno seletiva. Tais prejuzos parecem estar relacionados durao, mas no freqncia do consumo de maconha, porm um
estudo recente comparando usurios pesados de maconha com ex-usurios pesados e
com usurios recreacionais constatou que os dficits cognitivos, apesar de detectveis
aps sete dias de consumo pesado, so reversveis e relacionados ao consumo recente
de maconha e no esto relacionados ao uso cumulativo ao longo da vida.
207
11.8.3 Diagnstico
Dependncia
A dependncia da maconha vem sendo diagnosticada h algum tempo, nos mesmos padres das outras substncias.
O risco de dependncia aumenta conforme a extenso do consumo. Apesar disso, alguns usurios dirios no se tornam dependentes ou desejam parar o consumo. A
maioria dos usurios no se torna dependente e uma minoria desenvolve uma sndrome de uso compulsivo semelhante dependncia de outras drogas.
No possvel ainda determinar a natureza dos sintomas da abstinncia da maconha (listados a seguir): fissura, irritabilidade, nervosismo, inquietao, sintomas depressivos, insnia, reduo do apetite, cefalia .
Apesar da existncia de muitos efeitos nocivos da maconha permanecer inconclusivos, a recomendao que os profissionais de sade devam informar seus pacientes
usurios de maconha sobre os j comprovados efeitos nocivos (risco de acidente, danos
respiratrios para usurios crnicos, risco de desenvolver dependncia para usurios
dirios e dficit cognitivo para os usurios crnicos).
11.9 Abuso e Dependncia de Benzodiazepnicos (BDZ)

Atualmente, os BDZs ainda possuem indicaes precisas para controle da ansiedade
e como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquitricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto por psiquiatras quanto por mdicos de outras
especialidades. Ao escolher um tratamento com BDZs, deve-se pensar tambm nas complicaes potenciais, tais como: efeitos colaterais, risco de dependncia e custos sociais.
208
Apesar de geralmente bem tolerados, os BDZs podem apresentar efeitos colaterais, principalmente nos primeiros dias. Desse modo, os pacientes devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a acidentes, tais como conduzir automveis ou operar mquinas.
Efeitos colaterais:
zzSonolncia excessiva diurna (ressaca);
zzPiora da coordenao motora fina;
zzPiora da memria (amnsia antergrada);
zzTontura, zumbidos;
zzQuedas e fraturas;
zzReao paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e desinibio. Ocorre
mais freqentemente em crianas, idosos e em deficientes mentais;
zzAnestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida;
zzIdosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos
psicomotor e cognitivo (reversvel), quedas e risco de acidentes no trnsito;
zzRisco de dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano chegaram a
usar por 5 a 10 anos.
Dos pacientes que usam benzodiazepnicos por mais de 12 meses, 50% evoluem
com sndrome de abstinncia. Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2
a 3 dias aps a parada de benzodiazepnico de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a
parada de benzodiazepnico de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a diminuio da dose (Quadro 31).
209
Abstinncia refere-se emergncia de novos sintomas seguintes descontinuao ou reduo dos benzodiazepnicos. Ela deve ser diferenciada dos sintomas de rebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas originais para os quais os benzodiazepnico foram prescritos, numa intensidade significativamente maior. Ocorrem dentro
de poucos dias aps a retirada dos benzodiazepnicos e permanecem por vrios dias.
Numa pequena minoria pode ocorrer o que se chama de sndrome de abstinncia protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so similares aos da retirada dos benzodiazepnicos, porm em menor nmero e intensidade, podendo durar alguns meses. A retirada
gradual e um acompanhamento psicolgico mais freqente e prolongado colaboram
no alvio destes sintomas.
Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a reduo da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepnicos, reasseguramento,
promoo de medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade.
Manuteno sem Benzodiazepnicos
Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com
estresse sem os benzodiazepnicos, bem como nfase na melhora da qualidade de vida.
Deve-se oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade e tratamento de estados depressivos subjacentes. Ajud-lo a distinguir entre
os sintomas de ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo prazo.
210
Tratamento
No se justifica o uso de benzodiazepnicos por longos perodos, exceto em situaes especiais. Apesar do desconforto inicial, devido presena da sndrome de abstinncia, pacientes que conseguem ficar livres de benzodiazepnicos por pelo menos
cinco semanas apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade
de vida. No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de
dependncia para comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca
pronunciado - no ocorre na maioria dos usurios de benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas dosagens. importante salientar que mesmo doses teraputicas
podem levar dependncia.
A Retirada dos Benzodiazepnicos
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual da medicao, sendo recomendada mesmo para pacientes que usam
doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e
maior possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel e de baixo custo.
Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas, mas pode durar at mais de 10 semanas. Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de
serem concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicao
pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer
esquemas de reduo das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas
subseqentes de reduo.
Substituio por benzodiazepnicos de meia-vida longa
Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam. Comparado a outros benzodiazepnicos e barbitricos , o diazepam mostrou ser a droga de
escolha para tratar pacientes com dependncia, por ser rapidamente absorvido e por
ter um metablito de longa durao, o que o torna a droga ideal para o esquema de
reduo gradual, pois apresenta uma reduo mais suave nos nveis sangneos.
211
11.10 Abuso e Dependncia de Solventes

No Brasil, os solventes esto entre as drogas mais usadas por estudantes de escolas pblicas e entre adolescentes de baixa renda. Trabalhadores da indstria podem
apresentar problemas agudos e crnicos decorrentes da exposio ao de solventes.
Diversos usurios crnicos apresentam quadros neurolgicos graves.
11.10.1 Complicaes Agudas
Doses iniciais trazem ao usurio uma sensao de euforia e desinibio, associada
a tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa. Com o prosseguimento
do uso, surgem manifestaes congruentes com a depresso do SNC: confuso mental, desorientao e possveis alucinaes visuais e auditivas. A terceira etapa acentua
a depresso central, com reduo do estado de alerta, incoordenao motora e piora
das alucinaes. A intoxicao pode atingir nveis ainda mais profundos de depresso,
com estado de inconscincia, convulses, coma e morte. Os solventes so depressores
cardacos e respiratrios. Arritmias decorrentes do uso agudo j foram relatadas. Traumas relacionados incoordenao e distraibilidade, decorrentes da intoxicao, so
maiores nessa populao.
Intoxicaes graves, com depresso respiratria, coma, arritmias cardacas e convulses so emergncias mdicas e devem receber tratamento imediato. Intoxicaes
menos graves devem receber intervenes suportivas como manuteno dos sinais vitais, controle da agitao at controle do quadro.
11.10.2 Complicaes Crnicas
Atrofias corticais e cerebelares so possveis em usurios crnicos, produzindo
sintomas de empobrecimento cognitivo, sintomas relacionados aos nervos cranianos e
ataxia. Pode haver ainda neuropatias, insuficincia renal crnica, hepatite txicas, nuseas, vmitos, dores abdominais difusas, diarria, pneumonites qumicas, tosse e broncoespasmos. A abstinncia o melhor a ser feito nestes casos. O tratamento de cada
uma das complicaes deve ser prescrito de acordo com diretrizes especficas.
212
11.11 Abuso e Dependncia de Cocana

Manifestaes Agudas
A cocana possui mltiplas aes perifricas e centrais: um potente anestsico local
com propriedades vasoconstrictoras e tambm um estimulante do SNC. Os efeitos agudos
produzem um quadro de euforia, com sintomas fsicos de natureza autonmica (Quadro 32).
As complicaes relacionadas ao consumo de cocana, capazes de levar o indivduo ateno mdica so habitualmente agudas. A via de administrao escolhida
pode ocasionar complicaes especficas (Quadro 3).
Dentre as vias de administrao, chama ateno, em particular, a questo do crack, principalmente no segmento de jovens em vulnerabilidade social. Segundo o Cebrid, na prevalncia de uso de derivados da cocana entre meninos e meninas de rua, o
consumo de crack responde por 5,5% de uso no ms.
O crack a cocana utilizada sob a forma de uma base pouco solvel em gua,
mas que se volatiliza quando aquecida e, portanto, fumada em cachimbo, sendo
administrada pela via pulmonar.
Assim que o crack fumado, alcana o pulmo, que um rgo intensivamente
vascularizado e com grande superfcie, levando a uma absoro instantnea. Atravs
do pulmo, a substncia cai quase imediatamente na circulao cerebral, chegando rapidamente ao crebro. Com isto, aparecem os efeitos da cocana muito mais rpido do
que nas vias nasal ou endovenosa. Em 10 a 15 segundos os primeiros efeitos j ocorrem.
213
Essa caracterstica faz do crack uma droga poderosa do ponto de vista do usurio, j
que o prazer acontece quase que instantaneamente.
Porm, a durao dos efeitos do crack muito rpida. Em mdia duram em torno
de 5 minutos; essa pouca durao dos efeitos faz com que o usurio volte a utilizar a droga com mais freqncia que as outras vias (praticamente de 5 em 5 minutos) levando-o
dependncia muito mais rapidamente que os usurios da cocana por outras vias.
Logo aps a administrao, o usurio sente uma sensao de grande prazer, intensa euforia e poder. Alm disso, o crack provoca um estado de excitao, hiperatividade, insnia, perda de sensao do cansao, falta de apetite. Aps o uso intenso
e repetitivo, o usurio experimenta sensaes muito desagradveis como cansao e
intensa depresso.
A tendncia do usurio aumentar a dose na tentativa de sentir efeitos mais intensos. Porm, essas quantidades maiores acabam por lev-lo a comportamento violento, irritabilidade, tremores e atitudes bizarras devido ao aparecimento de parania.
Esse efeito acaba levando os usurios a situaes extremas de agressividade. Eventualmente podem ter alucinaes e delrios. A esse conjunto de sintomas d-se o nome de
psicose cocanica.
Frente a essas complicaes, importante que o clnico inclua o consumo de cocana entre os diagnsticos a serem descartados, alm do padro de uso nocivo de vrias
substncias (em especial o lcool) realizado por esses indivduos. As complicaes psiquitricas so as que mais levam os usurios de cocana ateno mdica. Quadros agudos
de pnico, os transtornos depressivos e os psicticos agudos so os mais relatados.
11.11.2 Manejo
11.11.2.1 Intoxicao Aguda
No h um consenso sobre qual a dose de cocana necessria para desencadear
problemas srios sade, ou mesmo vida do usurio. Alm da toxicidade inerente
substncia, a presena concomitante de patologias nos rgos mais afetados pela ao
simpatomimtica da cocana torna seus portadores ainda mais susceptveis s complicaes (coronariopatias, hipertenso arterial sistmica, aneurismas, epilepsias e DPOCs).
214
11.11.2.2 Overdose
A overdose de cocana uma emergncia mdica e por isso requer ateno imediata.
Sistema Cardiovascular
As complicaes cardiovasculares so as mais freqentes entre as no-psiquitricas. Angina a queixa mais freqente e responde por cerca de 10% dos casos de
angina admitidos para tratamento. J os casos de infarto agudo do miocrdio so pouco
prevalentes, mas so freqentes falsos-positivos em exames laboratoriais e eletrocardiogrficos. Vale lembrar a contra-indicao aos betabloqueadores nestes casos, por
reduzirem o fluxo sangneo e aumentarem a resistncia coronariana.
Sistema Nervoso Central
Cerca de um tero dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens est associado ao consumo de drogas. Entre os indivduos de 20 a 30 anos esse ndice chega
a 90%. A cocana a substncia ilcita mais associada a problemas cerebrovasculares.
Desse modo, fundamental descartar consumo de drogas entre esses indivduos.
As convulses atingem uma pequena parte dos usurios de cocana que procuram
as salas de emergncia, apesar de ser a complicao neurolgica mais comum. A tomografia e o eletro-encefalograma so habitualmente normais. Episdios isolados so
considerados benignos e no requerem farmacoterapia de manuteno.
Complicaes Psiquitricas Agudas
As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno mdica entre os usurios de cocana. Elas podem decorrer tanto de episdios de intoxicao
aguda quanto da sndrome de abstinncia da substncia. Alm de ser responsvel pelo
aparecimento de uma srie de transtornos psiquitricos agudos e crnicos. Os principais sinais e sintomas psiquitricos agudos entre usurios de cocana so: disforia (irritao), ansiedade, agitao, heteroagressividade, sintomas paranides e alucinaes.
Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade de
estarem relacionados s alteraes clnicas, tais como hipoglicemia e distrbios metablicos, quadros confusionais desencadeados por infeces. Desse modo, uma avaliao clnica inicial completa sempre desejvel e prioritria.
215
Complicaes crnicas
A dependncia a principal complicao crnica relacionada ao consumo de cocana. At o momento, nenhum medicamento mostrou-se eficaz para proporcionar
alvio aos sintomas de abstinncia, tampouco para atuar sobre o comportamento de
busca da substncia.
Tratamento Farmacolgico
Sintomatologia de natureza ansiosa
Quadros de inquietao de natureza ansiosa respondem bem administrao de
benzodiazepinico por via oral. Um comprimido de diazepam 10mg pode ser eficaz.
Sintomatologia de natureza psictica
A presena de sintomas psicticos (delrios paranides, alucinaes) pode desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao final da ao da cocana). Agitaes extremas, decorrentes destes sintomas, podem necessitar de sedao. O haloperidol 5mg
pode ser utilizado nessas ocasies. Neurolpticos fenotiaznicos, tais como a clorpromazina, deve ser evitado, pela reduo significativa que provoca no limiar de convulso.
Particularidades na gravidez
O consumo de cocana durante a gravidez est associado a complicaes tais
como: baixo peso ao nascer, abortos espontneos e dficits cognitivos ao recm-nascido. No h evidncia de uma sndrome teratognica. Apesar de no haver nmeros
confiveis sobre o uso de cocana entre grvidas, h evidncias que elas tm tendncia
no relatarem seu consumo de drogas, em especial lcool, tabaco e cocana. Isso torna ainda mais importante uma investigao sobre o assunto, de modo emptico, direto
e detalhado.
11.12 Abuso e Dependncia de Anfetaminas

Atualmente, existem indicaes para do uso de anfetaminas para tratamento do
transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com restries. Entretanto, nos ltimos 20 anos, anfetaminas modificadas tm sido sintetizadas
216
em laboratrios clandestinos para serem utilizadas com fins no-mdicos. A mais conhecida e utilizada no Brasil a 3,4-metilenedioxi-metanfetamina (MDMA), o ecstasy.
As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de euforia,
provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade autonmica dos indivduos (Quadro 33). Algumas anfetaminas, como o ecstasy tm efeitos alucingenos.
Complicaes Agudas
Quadros ansiosos agudos, com sintomas de inquietao, podem aparecer na
intoxicao aguda ou overdose. Irritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade do humor, cefalia, calafrios, vmitos, sudorese e verborragia podem acompanhar este
estado, que necessitar de farmacoterapia. Benzodiazepnicos podem ser prescritos em doses usuais.
O ecstasy (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas. Produz
um quadro de euforia e bem-estar, sensao de intimidade e proximidade com os outros. Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso maxilar, bruxismo e sudorese. A
durao dos efeitos de 4 a 6 horas e o desenvolvimento de tolerncia rpida impede
o uso compulsivo e aditivo. Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatite txicas, convulses e morte j foram relatadas. Sintomas ansiosos e psicticos
agudos e crnicos (em indivduos predispostos) podem aparecer.
217
Sndrome de Abstinncia
A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de anfetamina. Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos prolongados de uso ou abuso (Quadro 34).
Complicaes Crnicas
Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam anfetaminas cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo socialmente imperceptvel. Tais
indivduos expem-se a esforos e atividades desnecessrias, resultando em fadiga
excessiva. Sua crtica sobre a relao entre a fadiga e ao uso prolongado de anfetaminas prejudicada. A tentativa de abandonar ou diminuir o uso resulta em depresso e
letargia. O uso crnico torna-o distante da realidade, irritado, paranide e impulsivo,
descuidado com a aparncia e seus compromissos. Pode haver suicdio decorrente da
impulsividade do uso ou da depresso nos perodos de exausto.
Sintomas psicticos como sintomas de primeira ordem podem ocorrer em qualquer modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios crnicos, que utilizam
anfetaminas em grande quantidade. As principais caractersticas so a presena de delrios persecutrios e auto-referentes e de alucinaes auditivas e visuais.
Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de desnutrio e a
complicaes como infarto agudo do miocrdio, cegueira cortical transitria, cardiopatias irreversveis, vaso espasmos sistmicos e edema agudo de pulmo.
Dependncia
As anfetaminas so capazes de causar dependncia, porm boa parte dos indivduos no procura auxlio especializado. Alm disso, no h abordagens especficas
218
e baseadas em evidncias para esses pacientes, no entanto, considerar o consumo de

anfetamina entre indivduos que apresentam quadros sugestivos de complicao da
substncia (em busca do diagnstico precoce), bem como motiv-los para buscar tratamento especializado no CAPSad, melhora o prognstico destes.
O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das
anfetaminas no tem se mostrado promissor. As condutas medicamentosas seguem
critrios adotados pela clnica individual, quando os pacientes so tratados suportivamente, mantendo as condies vitais adequadas. Benzodiazepnicos de ao curta podem ser utilizados, tais como o lorazepam.
Sintomas psicticos agudos e crnicos e ansiosos podem ser tratados com neurolpticos e benzodiazepnicos.
11.13 Fluxo de Ateno

Recomenda-se que todo profissional de sade investigue o uso de lcool e drogas
nas pessoas atendidas, com ateno especial aos adolescentes.
zzA avaliao inicial deve ser feita preferencialmente pela equipe de Sade
da Famlia (SF) nos Centros de Sade (CS), constituindo-se portanto a porta de
entrada do municpio na rede de ateno sade do usurio de lcool e outras
drogas. A equipe de SF pode contar com o suporte das equipes do NASF do
correspondente distrito sanitrio.
zzIntegrantes da equipe do CAPSad renem-se, com freqncia mensal, com
as equipes de Sade Mental do NASF junto com o CAPS II e CAPS infantil para
avaliarem, em conjunto, os encaminhamentos necessrios para as pessoas com
transtornos devido ao uso de substncias psicoativas (TUSP), articulando assim
um fluxo mais eficiente entre os diversos nveis de ateno;
zzQuando a equipe de SF e/ou NASF constatar a necessidade de intervenes
especializadas (por exemplo: ineficcia do tratamento ambulatorial incluindo
tentativa de internao domiciliar com suporte da ESF/NASF, alto risco de auto
ou hetero-agresso, pessoas com dependncia qumica grave, sndrome de
219
abstinncia alcolica grave, comorbidade psiquitricas graves, etc.), o morador

de Florianpolis pode ser encaminhado por escrito ou por telefone (48-32405472)
para o CAPSad de Florianpolis, orientando que crianas e adolescentes devem
comparecer ao CAPSad acompanhadas de um familiar e/ou responsvel legal;
zzQuando for necessria internao hospitalar ou em comunidade teraputica*
(ineficcia do tratamento ambulatorial incluindo tentativa de internao domiciliar
com suporte da ESF/NASF e/ou CAPSad na modalidade intensiva, alto risco de
hetero ou auto-agresso/suicdio), o CAPSad far a avaliao da indicao de tal
procedimento, individualizando as opes de tratamento junto ao paciente e
familiares. A Secretaria Municipal de Assistncia Social (PROADQ e Abordagem
de Rua) o rgo que gerencia e disponibiliza os leitos para Comunidades
Teraputicas. Os locais atualmente disponveis para internao psiquitrica
hospitalar pelo SUS so o Instituto de Psiquiatria (IPQ / Colnia Santana) em
So Jos e o Centro de Convivncia e Recuperao de Dependentes Qumicos
(CECRED) no Hospital Santa Teresa em So Pedro de Alcntara/SC.
* As comunidades teraputicas so instituies filantrpicas, em geral religiosas, que
atendem no regime de internao. Eles tm um papel importante, como rede de proteo social e como instituies de ateno complementar rede SUS. O Ministrio da Sade
realizou em 2003-2004 um levantamento preliminar dessas instituies, e reconhece sua
importncia na ateno, especialmente porque no era da tradio da sade pblica brasileira atender ao problema de lcool e drogas, e as organizaes religiosas e/ou filantrpicas
vieram suprir uma lacuna importante da poltica pblica. Com a expanso da rede de CAPS,
ambulatrios e hospitais gerais, vai se configurando um novo desenho na articulao do
SUS (especialmente no mbito local) com as comunidades teraputicas (MS, 2006).
zzOs moradores de Florianpolis internados por TUSP devem ter uma avaliao
inicial (acolhimento) marcada no CAPSad, idealmente logo aps a alta hospitalar,
para dar continuidade ao tratamento ambulatorial;
zzOs usurios de lcool e outras drogas em situao de rua em Florianpolis
devem ser encaminhados por telefone (48-3251.6250) ao Programa da
Abordagem de Rua do Municpio de Florianpolis, antes de serem atendidos no
CAPSad, pois nesse programa eles receberam atendimento e avaliao iniciais
220
(encaminhamento social, cuidados bsicos de higiene e alimentao, etc.) para

posterior encaminhamento ao CAPSad;
zzEm situaes de emergncias e urgncias mdicas (tais como convulses,
coma, traumatismos graves, etc.), acionar o SAMU (telefone: 192);
zzHavendo necessidade de encaminhamentos sociais, entrar em contato
telefnico (48-3251.6213 ou 48-3251.6247) com a coordenao dos CRAS para
identificar a unidade mais prxima da residncia da pessoa e/ou familiares;
zzO CAPSad um servio especializado em sade mental que atende pessoas com
problemas decorrentes do uso ou abuso de lcool e outras drogas em diferentes nveis
de cuidado: intensivo (diariamente), semi-intensivo (de duas a trs vezes por semana)
e no-intensivo (at trs vezes por ms). um servio ambulatorial territorializado
que integra uma rede de ateno em substituio internao psiquitrica (quando
possvel), e que tem como princpio a reinsero social. Realiza aes de assistncia
(medicao, psicoterapias em grupo, oficinas teraputicas, ateno familiar e social),
de preveno e capacitao de profissionais para lidar com os dependentes;
zzDe forma a proporcionar uma ateno adequada, a maior parte do atendimento
no CAPSad agendado e a admisso de novas pessoas se d preferencialmente
na forma de encaminhamento das ULS/ESM.
zzSituaes de urgncia e a demanda espontnea so atendidas pela equipe de
acolhimento do CAPSad. As pessoas que no apresentarem gravidade suficiente
para permanecerem em atendimento no CAPSad, ou no forem muncipes de
Florianpolis, sero encaminhadas para as devidas instituies (ULS, ESM, etc.)
junto sua comunidade. Para as pessoas dependentes de lcool que desejam
desintoxicao, ser oferecido avaliao psiquitrica preferencialmente no
mesmo dia que procurou ou foi encaminhado ao nosso servio, para avaliar a
gravidade da Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) e instituio da teraputica
adequada. Nas demais situaes ser explicado o funcionamento do CAPSad e
oferecido agendamento de uma avaliao inicial para estabelecimento do plano
teraputico individualizado, mas a pessoa j ser convidada a participar dos
grupos abertos enquanto aguarda a data da consulta agendada;
221
zzAs pessoas em acompanhamento psiquitrico no CAPSad sem necessidade

de acompanhamento intensivo ou semi-intensivo, sero encaminhadas para
acompanhamento psiquitrico nas equipes regionais de sade mental, sem
prejuzo dos demais atendimentos ainda necessrios no CAPSad;
zzAs pessoas em acompanhamento no CAPSad que tiverem indicao de
seguimento psicolgico no focado na questo do abuso ou dependncia de
substncias, sero encaminhadas para as Equipes Regionais de Sade Mental,
sem prejuzo dos demais atendimentos ainda necessrios no CAPSad;
zzAs pessoas que apresentam uso problemtico de lcool e drogas devem
receber orientao bsica sobre os conceitos de abuso, dependncia, abstinncia,
fissura e tratamento. H disponibilidade de folder informativos que podem ser
adquiridos gratuitamente junto ao CAPSad de Florianpolis e/ou no Conselho
Estadual de Entorpecentes (CONEN), alm do VIVA-VOZ da Secretaria Nacional
Antidrogas- (SENAD). Os contatos dos locais citados esto listados em anexo;
zzIntervenes breves, com uso de tcnicas motivacionais, podem ser eficazes e
aplicveis por qualquer profissional de sade. Tcnicas de confronto devem ser evitadas;
zzA combinao de psicoterapia e farmacoterapia mais efetiva. De acordo com
a gravidade da sndrome de abstinncia, a farmacoterapia deve ser administrada,
principalmente nos casos de sndrome de abstinncia alcolica;
zzA famlia do paciente deve receber orientaes e participar do tratamento.
Alm do acolhimento e aconselhamento da famlia pela equipe da ULS, podese tambm encaminh-las para grupos de auto-ajuda (AL-ANON, NAR-ANON,
Amor Exigente) ou para o grupo de familiares do CAPSad de Florianpolis que se
realiza toda quarta-feira s 16hs (horrio sujeito a alteraes). Os grupos de ajuda
mtua so iniciativas voluntrias (algumas tambm de filiao religiosa), oriunda
da populao, e que exercem um importante papel de acolhimento aos pacientes
dependentes de lcool e outras drogas e seus familiares. Por sua prpria vocao
e misso, eles no pertencem rede pblica de sade, mas devem ser apoiadas e
estimuladas. A maior dessas redes formada pelos Alcolicos Annimos, que tm
mais de 4.000 grupos espalhados pelo pas. Todos os servios da rede de sade
222
(CAPS, ambulatrios, hospitais) devem buscar ter uma boa articulao com estes
grupos de ajuda mtua.
Os contatos desses grupos e locais especializados no atendimento gratuito ao
DQ de Florianpolis esto listados abaixo:
1 - CAPSad (Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras Drogas)
zzContinente.
Telefone: 48-32405472 FAX: 48-32405679
Endereo: Rua Jos Cndido da Silva, 125. Bairro: Balnerio do Estreito
e-mail: capsad@pmf.gov.br
Horrio de Funcionamento: de segunda sexta-feira, das 8h00 s 18h00.
CAPSad (Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras Drogas)
zzIlha
Telefone: 48-3238 9926 ou 3269 8799
Endereo: Rua Frederico Veras, 60. Bairro: Pantanal.
Horrio de Funcionamento: de segunda sexta-feira, das 8h00 s 18h00.
2 - Programa de reduo de danos: Localiza-se nos CAPSad
zzCAPS Ad Continente:
Endereo: Rua Jos Cndido da Silva, 125. Bairro: Balnerio do Estreito
Telefone: 48-32405472 FAX: 48-32405679
zzCAPS Ad Ilha:
Endereo: Rua Frederico Veras, 60. Bairro: Pantanal
Telefones: 48 3238 9926 ou 3269 8799
3 - VIVA-VOZ: servio telefnico para fornecimento de orientaes e informaes
sobre o uso indevido de drogas da Secretaria Nacional Anti-Drogas (SENAD)
Telefone: 0800 510 0015
4 - Abordagem de Rua: programa da Secretaria Municipal da Criana, Adolescente, Idoso, Famlia e Desenvolvimento Social de Florianpolis.
Telefone: 48-3251.6250
5 - Centros de Referncia em Assistncia Social (CRAS)
Telefones (Central): 48-3251.6213 ou 48-3251.6247
223
6 - Alcolicos Annimos (AA): grupo de apoio/auto-ajuda para dependentes de lcool.

Telefone (Central de Servios - CENSAA): 48-3028.6713 ou 48-3224.6713
7 - Narcticos Annimos (NA): grupo de apoio/auto-ajuda para dependentes de drogas.
Telefone: 48-3246.1153 ou 48-3246.1699 ou 48-9137.1953
8 - AL-ALNON e ALATEEN: grupo de apoio/auto-ajuda para familiares, filhos
adolescentes e amigos de dependentes de lcool.
Telefone (Servio de Informao Al-Anon de Santa Catarina - SIASC): 47-3361.8911
ou 48-3241.0432
9 - Amor Exigente (AE): grupo de apoio/auto-ajuda para familiares de usurios
de drogas.
Telefone: (48) 3244.3448
10 - CONEN (Conselho Estadual de Entorpecentes de Santa Catarina): Telefone:
(48)-3224.1101
Gravidade
Todo critrio diagnstico possui nveis de gravidade
Os critrios diagnsticos de dependncia possuem nveis de gravidade distintos para cada caso. Aps identificar a presena destes critrios no padro de consumo de um indivduo, o segundo passo determinar sua gravidade. Esta anlise fundamental para individualizar o diagnstico e coletar subsdios para o planejamento
teraputico1(D). Alguns critrios de gravidade devem ser investigados:
zzComplicaes Clnicas
As complicaes clnicas proporcionam um critrio objetivo da gravidade da dependncia. Abord-las de modo preciso e precoce importante por vrios motivos.
Muitas delas, quando detectadas no incio, so passveis de tratamento e recuperao
completa, como a esteatose heptica no dependente de lcool1(D). Alguns pacientes
recusam-se a admitir a relao entre seu consumo de drogas e as complicaes relacionadas, mas aceitam permanecer em tratamento devido existncia desses problemas clnicos. A presena de complicaes pode estimular o paciente a buscar a
abstinncia1(D). As complicaes clnicas relacionadas ao consumo de substncias foram apresentadas nos captulos especficos de cada substncia.
224
zzComorbidades Psiquitricas
Comorbidade a ocorrncia conjunta de dois ou mais transtornos mentais ou
com outras condies clnicas gerais1(D). Investigar a presena de comorbidade entre
os usurios de lcool e drogas importante sob vrios aspectos, entre eles a busca de
tratamento: indivduos com cormobidades tm uma tendncia maior a procurar por
tratamento mdico1(D). Por fim, a melhora do transtorno psiquitrico associado pode
ser benfica para a evoluo do quadro de dependncia estabelecido1(D).
zzSuporte Social
O suporte social fundamental para a melhora do prognstico dos dependentes de
substncias psicoativas1(B). Uma investigao completa deve abordar a situao do indivduo no emprego e na famlia, a estabilidade do ncleo familiar e a disponibilidade desta
para cooperar no tratamento do paciente. Caso no haja tal apoio, uma rede de suporte social dever ser organizada. O servio social o mais indicado para realizar essa tarefa1(D).
Referncias
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. PROJETO
DIRETRIZES. [s.l.]. Disponvel em URL: http://www.projetodiretrizes.org.br/
CARLINI, E. A. et al. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas
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CASTRO, L.A.; BALTIERI, D.A. Tratamento Farmacolgico da Dependncia do
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DENIS, C.; FATSAS, M.; LAVIE, E., AURIACOMBE, M. Pharmacological
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2007 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd.
SRISURAPANONT M, JARUSURAISIN N. Opioid antagonists for alcohol
dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
225
12 Urgncias e Emergncias
em Sade Mental
Caracteriza-se emergncia psiquitrica qualquer alterao de pensamento ou do
comportamento que necessite de atendimento imediato, devido a risco para o paciente ou para outros. Os casos potenciais de desenvolverem tais quadros tambm devem
ser avaliados com cuidado. A prioridade do atendimento descobrir a causa bsica e
trat-la, alm de conter a atitude ameaadora.
12.1 Avaliao inicial

Na avaliao inicial, o profissional envolvido no atendimento deve se sentir seguro
para uma primeira aproximao. Ateno aos prprios sentimentos deve nortear a escolha das primeiras medidas. Em caso de uma tentativa de abordagem verbal, o atendimento deve se dar em sala ampla para permitir livre movimentao do paciente, e com
fcil acesso porta para ambos, mdico e paciente. A qualquer momento que o potencial
para agresso for suspeitado, mesmo se a consulta j foi iniciada, o mdico deve avaliar a
possibilidade de interromp-la para chamar algum que acompanhe a consulta.
A sala de atendimento no deve conter mveis ou objetos que possam ser usados
como armas em caso de agresso. O grau de privacidade ser determinado pelo mdico, que poder atender a ss em sala fechada, na presena de familiares ou auxiliares de
segurana ao lado da porta aberta ou com esses dentro da sala durante a entrevista.
226
A prioridade de se tomar medidas para controlar a situao pode limitar a possibilidade de um diagnstico psiquitrico completo num primeiro momento. Deve-se
realizar um diagnstico diferencial preliminar entre transtornos mentais orgnicos e
psicticos, como objetivo de escolher uma primeira conduta com a maior segurana
possvel para o paciente.
importante obter o maior nmero de informaes junto a todas as fontes disponveis, familiares, conhecidos, acompanhantes ou policiais que trouxeram o paciente.
Perguntar sobre antecedentes de doena ou tratamento psiquitrico, uso de drogas ou
lcool, sinais de doena fsica e outras circunstncias que precederam o aparecimento
do quadro. Proceder ao exame do estado mental, exame fsico e neurolgico levando
em conta que, desde o incio, tal processo de avaliao pode necessitar de interrupo
para conteno fsica ou mesmo medicamentosa do paciente para reduo de riscos ou
alvio de sintomas.
12.1.1 Agressividade e agitao psicomotora
O comportamento agressivo determinado por mltiplas causas, em que interagem fatores, psiquitricos, sociais e biolgicos.
Fatores de risco:
zzIdade jovem (15 a 24 anos);
zzGnero masculino;
zzBaixo nvel scio-educacional;
zzMaior taxa de re-hospitalizao;
zzComorbidade com transtorno de personalidade anti-social;
zzHistria de ato violento, assalto, prises, vtima de violncia na infncia;
zzPsicolgicos: baixa tolerncia s frustraes, baixa auto-estima, baixa tolerncia
a relaes prximas, tendncia a mecanismos de dissociao e projeo
Avaliao do paciente potencialmente agressivo
Fazer uma abordagem mais protegida e eficaz favorecendo o entendimento dos
227
fatores determinantes, do aspecto psicopatognico, psicolgico e situacional.

Observar postura do paciente, inquietao, atitude tensa, volume de voz alto,
acelerao, intolerncia a abordagem indicam possibilidade de agitao psicomotora.
Quadros psiquitricos que mais comumente apresentam agressividade so:
Transtornos mentais orgnicos: so aqueles que apresentam alteraes de conscincia, orientao e outras funes cognitivas e humor. Podem apresentar alteraes
bruscas de comportamento. Em geral decorrentes de delirium, epilepsia, alteraes de
lobo frontal e temporal e intoxicao/abstinncia de drogas;
Quadros psicticos agudos: os mais importantes so a esquizofrenia, transtorno
afetivo bipolar episdio de mania e transtorno delirante paranide;
Transtornos de personalidade: anti-social, paranide, borderline;
12.1.2 Transtornos mentais orgnicos
a) lcool e outras drogas
zzIntoxicao por lcool e outras drogas psicoativas como anfetaminas ou cocana.
zzEstados de abstinncia por lcool e outras drogas depressoras do sistema
nervoso central (SNC) como opiceos e barbitricos (Ver Captulo de lcool e
outras Drogas).
zzReaes paradoxais ao uso de benzodiazepnicos e barbitricos, ou reao
idiossincrsica ao uso de lcool (embriaguez patolgica).
Nesses quadros, o diagnstico pode ser suposto pela presena de nistagmos,
alteraes pupilares, alteraes de marcha, sudorese e outros sinais de disfuno autonmica. Eles podem apresentar hiperexcitao, hipervigilncia, ansiedade intensa,
at comportamento muito violento (como na embriaguez patolgica) e tambm estar
presente rebaixamento de conscincia e de delrio.
Os quadros de urgncia e emergncia provocados por intoxicao aguda de lcool e outras drogas ou sndrome de abstinncia esto mais detalhados no Captulo de
lcool e outras Drogas .
228
b) Doenas prprias do SNC e Doenas sistmicas com repercusso no SNC

Trauma crnio enceflico (TCE), infeces, distrbios cerebrovasculares, doena
de Alzheimer, doena de Wilson, esclerose mltipla e outras.
Nesse item, ateno para sinais fsicos de trauma, febre, rebaixamento do nvel
de conscincia, sinais localizadores e prejuzo cognitivo.
Hipoglicemia, distrbios hidroeletrolticos, uremia, infeces sistmicas, lpus
eritematoso sistmico e outras.
Confuso mental e sinais perifricos das doenas em questo como febre, toxemia, leses de pele e outros, so indicativos desse diagnstico.
Delirium
Sndrome clnica caracterizada por:
zzDistrbio da conscincia, com reduo da capacidade de direcionar, focalizar,
manter ou deslocar a ateno.
zzDistrbio cognitivo ou desenvolvimento de uma perturbao que no bem
explicada por demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo.
zzAs alteraes se desenvolvem ao longo de um curto perodo de tempo (horas
a dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia.
zzExistem evidncias, a partir de histria e exame fsico ou achados laboratoriais,
que as alteraes so causadas por uma condio mdica geral.
229
Diagnstico:
E utilizado para diagnstico de delirium uma escala que o Confusion Assesment
Method (CAM)
230
Tratamento:
231
232
Sndrome neurolptica maligna

Quadro raro, porm letal, idiossincrtico, dose independente, associado mais ao
uso de antipsicticos de uma forma geral e principalmente com os incisivos, embora
possa ocorrer com uso de antidepressivos tricclicos, IMAO, metoclopramina, amantadina, carbamazepina (abstinncia), ltio e anticolinrgicos (abstinncia).
Principais fatores de risco:
zzGnero masculino
zzPresena de transtorno mental orgnico ou transtorno do humor
zzAgitao
zzDesidratao
zzTemperatura ambiental alta
zzUso de medicao injetvel
zzUso concomitante de antipsictico e ltio
Quadro clnico
Hipertermia ou febre, rigidez muscular intensa e dois ou mais dos seguintes sintomas: sudorese, disfagia, tremor, incontinncia, rebaixamento do nvel de conscincia,
taquicardia, alterao da presso arterial, leucocitose ou aumento da concentrao da
creatinina fosfoquinase (CPK).
Tratamento
zzTratamento intensivo
zzResfriamento do paciente
zzSuspenso de todos antipsicticos, ltio e antidepressivos
zzControle das funes renais, hepticas e CPK
zzTratamento especfico: bromocriptina 7,5 a 60 mg/dia VO e dantrolene 1 a 5
mg/kg/dia EV e benzodiazepnicos.
233
Transtornos psicticos
Ao se atender um indivduo com sintomas psicticos extremamente importante
realizar o diagnostico diferencial do quadro, para que se possa tratar adequadamente:
zzDoena Mdica Geral: epilepsia do lobo temporal, tumor, AVC, transtornos
endcrinos/metablicos (porfirias), infeces, doena auto-imune e quadros
txicos.
zzSubstncias de abuso: estimulantes (anfetamina, cocana), alucingeno
(fenciclidina), anticolinrgicos (alcalides de beladona), delirium por abstinncia
de lcool, delirium por abstinncia de barbitrico.
zzDoena psiquitrica: esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno
psicticos de humor, reao psictica breve, transtorno esquizofreniforme,
transtorno delirante, transtorno psictico induzido, transtorno de pnico,
transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de personalidade, transtorno
factcio e simulao.
a) Esquizofrenia
zzNa forma paranide em episdios agudos, pode levar a comportamento
agitado ou agressivo como reao presena de um delrio persecutrio autoreferente ou alucinaes auditivas de comando.
zzNa forma catatnica, pode apresentar episdio de agitao extrema e
comportamento destrutivo (furor catatnico), aps perodo de estupor
catatnico que caracterstico dessa doena.
zzEpisdio esquizofrnico agudo (forma no definida) pode cursar com muita
ansiedade, inquietao, desorganizao do pensamento e alucinaes auditivas e
visuais. Algumas psicoses reativas, de etiologia predominantemente psicognica,
podem apresentar ansiedade intensa, desorganizao do pensamento, alucinaes
mltiplas, delrios paranides, hiperexcitao e irritabilidade, geralmente de incio
abrupto aps um evento de vida estressante.
b) Transtornos de humor
234
zzFase manaca do transtorno afetivo bipolar - Cursando com hiperatividade

motora, hiperexcitao e hipervigilncia, exaltao, delrios de grandeza ou
ainda irritabilidade intensa, agressividade no dirigida e desorganizao global
do comportamento.
zzAlguns quadros de depresso psictica apresentam ansiedade intensa,
inquietao ou humor instvel (disforia).
Tratamento
Questes fundamentais devem preceder o incio do tratamento:
zzAvaliao do risco de suicdio, perguntando abertamente e quantificando;
zzExcluso da possibilidade do quadro psiquitrico ser sintoma de outra doena ou
de uso de medicamentos ou substncias - neste caso, otimizar o tratamento da doena
mdica associada, reavaliar o paciente e tratar depresso se esta ainda estiver presente;
zzAvaliao da histria psiquitrica prvia, suspeita de episdio manaco/
hipomanaco, inclusive na famlia (p. ex., euforia, gastos excessivos, irritabilidade
intensa, idias de grandeza).
Tratamento no medicamentoso:
zzAs metas do tratamento especfico so:
zzEngajar o paciente e a famlia, desde o incio, numa relao de trabalho
colaborativo, de confiana e de cuidado
zzPrevenir danos
zzControlar distrbios de comportamento
zzSuprimir sintomas
zzDeterminar e dar ateno aos fatores que levaram ocorrncia do episdio
agudo
zzRealizar um retorno rpido ao melhor nvel de funcionamento prvio
zzAteno especial presena de ideao, inteno ou planejamento suicida e
presena de alucinaes imperativas
235
zzInformar a famlia e ao paciente, considerando a capacidade deste de assimilar

a informao, sobre a natureza e o manejo teraputico da doena, inclusive sobre
os benefcios e efeitos colaterais dos medicamentos
O controle efetivo da agresso e da agressividade pode ser freqentemente alcanado por meio de abordagens comportamentais, do estabelecimento de limites e
da escuta persuasiva:
zzConduzir a um ambiente de privacidade e segurana;
zzDesde o incio reafirmar que a equipe est apenas para cuidar;
zzDeixar o paciente falar abertamente;
zzNo so adequadas atitudes de comando, desafio, raiva ou agressividade;
zzAfastar pessoas ou objetos que desencadeiam reaes agressivas por parte
do paciente.
zzConteno fsica deve ser usada exclusivamente quando houver necessidade
de proteger o paciente, a equipe e outras pessoas presentes, permitindo a
avaliao clnica. Faz-se necessria quando a abordagem verbal no for suficiente
ou quando o paciente persiste em atitude agressiva e resistente ao tratamento.
Deve ser realizada pela equipe do servio, previamente treinada, que realizar a
conteno no leito de observao de forma que permita as avaliaes clnicas,
medidas de higiene, alimentao e medicao. Deve durar um tempo limitado
(mximo de doze horas) e exige reavaliaes pelo menos de hora em hora. Quando
se obtiver a tranqilizao deve-se suspender a conteno.
Tratamento medicamentoso:
zzA administrao oral e prefervel injetvel;
zzUtilizar a menor dose eficaz, aumentando gradativamente;
zzPrescrever benzodiazepnicos e antipsicticos de acordo com os limites
teraputicos;
zzNo manejo inicial de agitao psicomotora do Transtorno Afetivo Bipolar, o uso a
curto prazo de benzodiazepnicos pode ser considerado com o agente antimanaco;
236
zzOs antipsicticos so as medicaes de escolha no caso de pacientes com

esquizofrenia (haloperidol 5mg);
zzA sedao rpida no mais uma estratgia recomendada nas diretrizes
recentes (APA2004)
zzA administrao de midazolam (15mg) mostrou-se superior em termos de
sedao (e, consequentemente, de reduo de agitao) em relao combinao
de haloperidol (5mg) e prometazina (50mg), ambos via intramuscular.
Medidas gerais
zzEspera vigilante em casos leves:
zzno caso dos Centros de Sade, agendar retorno para 2-4 semanas e
fazer busca ativa caso falte consulta (muitos destes pacientes melhoram
espontaneamente enquanto so observados);
zzno caso dos servios de emergncia, avisar a unidade de referncia sobre
a existncia do caso e encaminhamento.
zzAconselhamento em higiene do sono e manejo de ansiedade;
zzNos quadros de transtorno de humor, recomendar programa estruturado de
exerccios, como caminhadas ou ginstica.
Considerar a possibilidade de internao quando:
zzConstituam risco para si ou para terceiros.
zzEstejam severamente doentes e possuam uma fraca rede de apoio extra
hospitalar ou ainda demonstrem significativo prejuzo em sua crtica.
zzTenham complicaes em suas condies clnicas ou psiquitricas ou no
estejam respondendo adequadamente ao tratamento ambulatorial.
zzQuando o paciente incapaz de se cuidar adequadamente: recusa alimentar,
recusa fazer higiene necessria;
zzNecessidade de constante superviso e apoio que no pode ser oferecido pela
famlia ou rede de apoio;
237
zzQuando os efeitos colaterais do medicamento se tornam potencialmente

fatais: pseudoparkinsonismo grave e sndrome neurolptica maligna.
zzQuando a pessoa apresentar risco de suicdio, e os recursos da comunidade e
da equipe de sade mental tiverem sido esgotados;
zzQuando a agressividade representar perigo para si ou para outros, esgotados
os recursos extra hospitalares;
zzQuando a pessoa incapaz de cuidar-se adequadamente (recusa alimentar,
esgotados os recursos disponveis na ateno bsica (ESF e NASF) e CAPS, mesmo
com o envolvimento dos familiares e profissionais.
Transtornos de personalidade: anti-social, paranide, borderline e outros
zzTranstornos de personalidade - Em geral, so episdios de comportamento
disruptivo ou impulsivo (perda de controle) ou ainda violncia dirigida (actingout) que se repetem na histria do paciente. Com freqncia, o paciente trazido
ao mdico, aps a ocorrncia de um episdio, j calmo, para avaliao do estado
mental. Os quadros mais freqentes so: transtorno explosivo intermitente,
personalidade borderline e personalidade anti-social.
zzNem todo comportamento violento deve ser tomado como causado por um
transtorno mental, devendo-se considerar a possibilidade de se tratar de um
episdio de agressividade em um indivduo sem alteraes psicopatolgicas.
12.1.3 Transtornos mentais no orgnicos e no psicticos
Nos quadros de urgncia com sintomatologia ansiosa, deve-se investigar outras
etiologias orgnicas na presena de sintomas atpicos como perda de conscincia, alterao da marcha, liberao de esfncteres, fala pastosa, cefalia; mesmo quando o paciente preencha os demais critrios para transtornos ansiosos, o incio aps 45 anos de
idade (pela epidemiologia, idade menos freqente de inicio de um transtorno ansioso)
deve sinalizar a necessidade de pesquisar mais intensamente.
Deve ser descartada ansiedade induzida por frmacos, na intoxicao ou absti-
238
nncia de drogas ou psicotrpicos.

Inmeras doenas cardacas podem mimetizar sintomas ansiosos, entre elas arritmias, taquicardia supraventricular (atrial ou nodal), angina pectoris e infarto do miocrdio.
O hipertireodismo pode provocar crises de ansiedade, taquicardia e sudorese,
sendo sugerido dosagens de T3, T4 livre e TSH numa avaliao inicial. O hiperparatireoidismo, menos frequentemente, pode se manifestar com crises de ansiedade, sendo
necessria a dosagem srica de clcio.
Os feocromocitomas, embora raros, devem ser lembrados no diagnstico diferencial, principalmente quando as crises se associam a cefalia severa e hipertenso.
O exame fsico geralmente suficiente para descartar a ocorrncia de crise asmtica ou doena pulmonar obstrutiva.
Condies que podem desencadear sintomas de ansiedade
Doenas clnicas
Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo
Frmacos que podem causar sintomas

ansiosos
Sndrome de tenso pr-menstrual
Antidepressivos (ISRS)
Dor crnica
Anticonvulsivantes (Carbamazepina)
Asma/Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Corticosterides e AINEs (Indometacina)
Angina/Insuficincia cardaca congestiva
Broncodilatadores (Teofilina)
Hipertenso/Prolapso da vlvula mitral
Tiroxinas
Infarto do miocardio
Anti-histamnicos e anticolinrgicos
Sndrome ps-concussional
Anticolinrgicos
Acidente vascular isqumico transitrio
Transtornos psiquitricos
Intoxicao e abstinncia por Drogas
Depresso
Anfetaminas e Cocana
Incio de um surto psictico
Alucingenos
Transtorno do humor - fase manaca
lcool e outros sedativos, opiides
Alguns transtornos de personalidade
zzQuadros de ansiedade generalizada - Podem apresentar episdios de exacerbao

da ansiedade, inquietao motora, gemidos incessantes, queixas somticas,
irritabilidade.
239
zzAtaques de pnico - Episdio sbito e intenso de ansiedade com sintomas

fsicos (tremores, taquicardia, dor torcica, sensao de falta de ar ou sufocamento,
parestesias) associados a medo de morrer, desmaiar ou perder o controle.
zzLuto - Vtimas de violncia, ou reao no adaptativa a um ou mais fatores de
estresse psicossocial identificveis.
zzTranstorno conversivo - Situao em que se verifica uma alterao funcional na
motricidade e/ou sensibilidade do paciente sem que haja um comprometimento
anatmico que a justifique e sem que haja voluntariedade do paciente na produo
dos sintomas. Geralmente mimetizam crises convulsivas tipo grande-mal, com
queda ao cho e hiperatividade motora com grande dramaticidade. Podem se
acompanhar de gritos ou gemidos. No apresentam os sinais neurolgicos
caractersticos das crises epilpticas.
zzTranstorno dissociativo - Perturbaes de funes neurolgicas (conscincia,
memria, identidade, percepo do ambiente) na ausncia de patologia orgnica.
(Ex: amnsia dissociativa, fuga dissociativa)
Tratamento
zzAtaque de Pnico:
Necessria avaliao clnica descartando condio mdica geral ou uso de substncias psicoativas.
Tratamento da fase aguda:
Respirao lenta
Interveno sobretudo psicoterpica
Em casos mais graves: diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*
zzLuto - vtimas de violncia, ou reao no adaptativa a um ou mais fatores de
estresse psicossocial identificveis.
Interveno sobretudo psicoterpica
Em casos mais graves: diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*
zzTranstorno conversivo
240

Diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*
Apoio psicolgico
zzTranstorno dissociativo
Diazepam 5 a 10mg VO, IM ou EV*
Apoio psicolgico
*doses menores para idosos, alcoolistas e portadores de doenas clnicas (ex: insuficincia heptica, renal...)
12.1.4 Risco de Suicdio

Perguntar ao paciente sobre ideao suicida no induz ao suicdio, e pode tranqiliz-lo, por perceber que pode falar abertamente de todos os aspectos de sua condio. Todos os pacientes com depresso, unipolar ou bipolar, moderada a grave, alm
dos episdios mistos, devem ser perguntados aberta e especificamente sobre ideao,
planos e tentativas de suicdio. Idosos tm alto risco de suicdio, e solido o principal
motivo relatado para considerar suicdio. Aqueles com perdas recentes, principalmente
de cnjuge, e doenas mdicas limitantes e incapacitantes devem ser rastreados ativamente para depresso e suicdio.
Consideraes na avaliao do risco de suicdio:
zzAvaliar presena de ideao, inteno ou plano suicida
zzAcesso a meios para efetuar o suicdio e a letalidade desses meios
zzTentativas prvias e a gravidade dos intentos
zzAvaliar potenciais comportamentos de auto ou hetero agresso, incluindo
autonegligncia.
zzA desesperana significativa a principal dimenso psicolgica associada ao suicdio.
zzA impulsividade e agressividade podem ser as principais caractersticas que
compem o comportamento suicida.
zzPresena de abuso de lcool ou outras substncias
241
zzAderncia ao tratamento ambulatorial

zzFreqentes recadas, pobre controle sintomtico, contnuo prejuzo funcional
ou comorbidade com transtornos ansiosos.
zzSintomas psicticos, alucinaes de comando ou ansiedade severa
zzExacerbao aguda dos sintomas de episdio manaco ou depressivo grave
zzHistria familiar de ou exposio recente a suicdio
zzPresena ou ausncia de suporte familiar/social
Se for observado que o paciente encontra-se em risco de suicdio, ostentando
bravuras ou negligncia consigo mesmo, um risco significativo a outros, incluindo
seus dependentes. Ou ainda se apresenta um histrico de admisses recorrentes, particularmente compulsrias, um plano de crise deve ser desenvolvido em colaborao
com o paciente, abrangendo:
zzuma lista de gatilhos potencialmente identificados, no mbito pessoal, social
e ambiental bem como sintomas iniciais de recada.
zzum protocolo de implemento de doses de medicamentos para os pacientes
em risco de mudana para mania e para os quais sinais precoces possam ser
identificados protocolos devem ser monitorados regularmente e no substituem
uma reviso de urgncia.
zza interveno com maior grau de recomendao para diminuio do risco de
suicdio o tratamento adequado e eficaz dos pacientes.
zzuma limitada quantidade de medicao psicotrpica deve ser prescrita para
pacientes durante perodos de alto risco de suicdio.
zzcomo o paciente ou cuidador podem acessar cuidados, deve estar claro
os nomes dos profissionais de sade em ateno primria e secundria que se
comprometeram com o plano de crise.
Local de tratamento
O local de tratamento determinado pela gravidade do quadro, sistemas de suporte e aderncia ao tratamento.
242
Pode ser considerado para tratamento ambulatorial o paciente com ideao suicida crnica e/ou autoleso sem repercusso clnica grave, com apoio familiar e psicossocial estveis e/ou acompanhamento psiquitrico ambulatorial j em andamento.
Quando optamos por no internar um paciente com risco de suicdio, devem ser
orientadas medidas como tirar armas de fogo e facas da casa, no deixar medicamentos ou produtos txicos acessveis, manter algum familiar ou amigo constantemente
presente. Estas medidas simples podem diminuir o acesso do paciente a meios de se
lesar e diminuir as chances de suicdio.
Adaptado de: WHO. Preventing Suicide: a resource for general phisicians. WHO: Geneva, 2000.
Disponvel emhttp://www.who.int/mental_health/media/en/56.pdf
Referncias
ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA.
PROJETO DIRETRIZES.[s.l]. Disponvel em URL: http://www.projetodiretrizes.org.br/
CARLINI, E. A. et al. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas
no Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do pas : 2001. So Paulo :
CEBRID Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas : UNIFESP
Universidade Federal de So Paulo, 2002.
CASTRO, L.A.; BALTIERI, D.A. Tratamento Farmacolgico da Dependncia do
lcool. Rev Bras Psiquiatr. 26(Supl):43-46, 2004.
DENIS, C.; FATSAS, M.; LAVIE, E. et al. Pharmacological interventions for
benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings. The
Cochrane DATABASE of Systematic Reviews, 2007, Issue 2, Copyright 2007 The
Cochrane Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd.
DUNCAN, B. B. et al. Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno Primria
Baseadas em Evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2004.
MATEUS, Mrio D. M. L.; CLAUDINO, Anglica M.; CORREIA, Antonio Carlos. O
paciente violento: avaliao e medidas gerais. In: Psiquiatria na prtica mdica.
Centro de Estudos - Departamento de Psiquiatria, UNIFESP/EPM Volume 33,
nmero 3, jul-set, 2000.
PREVENTING SUICIDE: a resource for general phisicians. WHO: Geneva, 2000.
Disponvel em http://www.who.int/mental_health/media/en/56.pdf
SRISURAPANONT, M.; JARUSURAISIN, N. Opioid antagonists for alcohol
dependence. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford:
Update Software.
243
244
APNDICE 1
Medicaes segundo nvel de dispensao:
Medicao Nvel I
zzMorador de Florianpolis
zzCadastrado na ESF
zzFazer cadastro na farmcia
zzReceita
zzCID-10 de indicao
zzCarto do SUS
Fluoxetina - 20mg
Diazepam - 10mg
Amitriptilina - 25mg
Imipramina - 25mg
Acido Valprico - 250 e 500mg
Carbamazepina - 200mg
Fenobarbital - 100mg
Fenitona 100mg
Carbonato de Ltio - 300mg
Vitamina B1 - 100 ou 300 mg
Haloperidol - 5mg
Clorpromazina 25 e 100 mg
Medicao Nvel II
zzCadastrado na ESF
zzReceita
zzCID-10 de indicao
245
zzCarto do SUS
zzLaudo justificando opo dos medicamentos fora da listagem do nvel I,
devendo ser dispensados apenas com os seguintes critrios:
Nortriptilina 25 mg idosos, intolerncia a outros antidepressivos triciclicos
Sertralina 50 mg idosos, intolerncia ou risco de interaes medicamentosas
com a fluoxetina, depresso resistente
Haloperidol 2mg/ml gotas crianas e idosos; necessidade de uso de doses menores*
Fluoxetina 20mg/ml gotas crianas e idosos; necessidade de uso de doses menores*
Fenobarbital 40mg/ml gotas crianas e idosos
Fenitona 100mg/5ml suspenso crianas e idosos
cido Valprico 250mg/5ml suspenso crianas e idosos
Clobazam 10 mg casos especficos* de epilepsia
Lorazepam 1 mg idosos, polimedicados, comprometimento heptico
Medicao Nvel III
zzCadastrado na ESF
zzReceita
zzCID-10 de indicao
zzCarto do SUS
zzLaudo justificando opo dos medicamentos fora da listagem do nvel I e II,
devendo ser dispensados apenas com critrios especficos
zzPrescrito apenas por especialistas, dentro de programas especficos
Bupropiona 150 mg tabagismo, disfuno sexual causada por antidepressivos,
intolerncia aos outros antidepressivos
Goma de mascar nicotnica 2mg tabagismo
Adesivo transdrmico nicotnico 7, 14 e 21mg tabagismo
Dissulfiram 250mg dependncia ao lcool
246
Haloperidol 50mg/ml decanoato casos especficos* de esquizofrenia e transtorno bipolar

* casos especficos discutidos no decorrer deste Guia
Medicaes Excepcionais de Alto Custo - dispensadas em carter excepcional
pela Secretaria de Sade do Estado de Santa Catarina, que seguem as diretrizes do programa de medicamentos excepcionais do ministrio da sade.

Protocolo Saude Mental Florianópolis

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Protocolo de Ateno

Capa, Projeto Grfico e

Florianpolis. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal

1. ????????????. 2. ??????????. 3. ????????????

CDD (21. ed.) 364.153

Elaborada por: Sibele Meneghel Bittencourt CRB 14/244

Prefeitura Municipal de Florianpolis

Selma Aparecida Martins

Psicloga da Secretaria Municipal de Sade

Equipe tcnica de Elaborao

Protocolo de Ateno em Sade Mental

Protocolo de Ateno em Sade Mental

(6) Criao de um grupo de reviso para padronizao dos textos e montagem do

Joo Jos Cndido da Silva

Protocolo de Ateno em Sade Mental

2.2 Vigilncia em Sade ....................................................................................21

2.4 Secretaria Estadual de Sade ...................................................................... 27

3 Promoo e Preveno de Sade Mental............................................... 31

4 Avaliao Inicial e Avaliao de Risco ...................................................36

Protocolo de Ateno em Sade Mental

5.2 Diretrizes Operacionais das Aes de Cuidado ..............................................39

5.3 Fluxo de Ateno.........................................................................................43

Protocolo de Ateno em Sade Mental

6.5.5.1 Diagnstico ........................................................................................................ 64

6.6 Fluxo de Ateno........................................................................................66

7.2 Transtorno Afetivo Bipolar ...........................................................................97

Protocolo de Ateno em Sade Mental

7.2.8.1 Infncia e Adolescncia .................................................................................... 109

8 Psicose .............................................................................................. 122

8.7 Manejo Psicossocial .................................................................................. 130

8. 9 Referncias disponveis no municpio (e articulaes externas) .................. 134

Protocolo de Ateno em Sade Mental

9.2.1 Diagnstico Diferencial e Condies Clnicas causando os sintomas ........................147

9.3 Tratamento ...............................................................................................148

9.6 Prognstico com tratamento ..................................................................... 154

10 Quadros Alimentares ....................................................................... 163

Protocolo de Ateno em Sade Mental

10.3.3.2 Bulimia Nervosa e TCAP: ................................................................................. 169

11 lcool e Outras Drogas ......................................................................177

11.4 Manejo Psicossocial.................................................................................185

11.5 Reduo de Danos ................................................................................... 187

Protocolo de Ateno em Sade Mental

11.6.5 Intoxicao Aguda (CID10 F10.0) ........................................................................ 189

11.7 Abuso e Dependncia de Nicotina .............................................................198

11.8 Abuso e Dependncia de Maconha ...........................................................204

11.9 Abuso e Dependncia de Benzodiazepnicos (BDZ) .................................... 207

11.10 Abuso e Dependncia de Solventes ......................................................... 211

11.11 Abuso e Dependncia de Cocana ............................................................212

11.12 Abuso e Dependncia de Anfetaminas .................................................... 215

Protocolo de Ateno em Sade Mental

11.13 Fluxo de Ateno ...................................................................................218

12 Urgncias e Emergncias em Sade Mental ....................................... 225

Protocolo de Ateno em Sade Mental

2 Rede de Sade Mental

2.1 Secretaria Municipal de Sade

Protocolo de Ateno em Sade Mental

da ESF se apresentam como um recurso estratgico para o enfrentamento das diversas

Protocolo de Ateno em Sade Mental

Protocolo de Ateno em Sade Mental

existem leitos de internao psiquitrica em hospitais gerais. As pessoas que saem de

Protocolo de Ateno em Sade Mental

2.2 Vigilncia em Sade

Protocolo de Ateno em Sade Mental