ABIS - ASSOCIAO BRASILEIRA DE INTEGRAO SENSORIAL

Data _____________

Scio n _________

IDENTIFICAO
Nome:________________________________________________________________________________
Endereo:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
CEP __________________________ Cidade______________________ Estado_____________________
Telefone Fixo____________________ Telefone Celular_______________________ Operadora________
E-mail _______________________________________________________________________________
Profisso _____________________________________________________________________________
HABILITAO ACADMICA
Graduao em _________________________________________________________________________
Instituio ___________________________________________________________________________
Ps graduao________________________________________________________________________
Instituio ____________________________________________________________________________
Certificao de Integrao Sensorial ________________________________________________________
Instituio_____________________________________________________________________________
LOCAL DE TRABALHO _______________________________________________________________
Trabalha com Integrao Sensorial? ( ) sim ( ) no
SCIO
o EFETIVO Terapeutas Ocupacionais e Estudantes de Terapia Ocupacional
o NA EFETIVO Outros profissionais.
o NO EFETIVO - Familiares.
o COLETIVO Instituies.
AUTORIZA O RECEBIMENTO DE MALA DIRETA?
VALOR DA ANUIDADE 2016: R$ 120,00.

( ) sim ( ) no