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relato de caso

Acidose tubular renal tipo IV no pronto atendimento


Renal tubular acidosis type IV in emergency medical services
Caroline Servos Tabacow Hidal1
Recebido de Hospital de Base de So Jos do Rio Preto.

RESUMO INTRODUO
No Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, uma pacien- Segundo pesquisa realizada pelo Center of Disease Control
te com diabetes melito tipo 2, apresentando quadro de acidose (CDC) nos Estados Unidos, considerando a Classificao In-
metablica, foi tratada na emergncia da clnica mdica. Foi se- ternacional de Doenas (CID) primrio das altas hospitalares,
guido inicialmente protocolo de cetoacidose diabtica. Aps um em 2009 0,71% da populao diabtica nacional foi tratada na
dia sem melhora clnica, com a hiptese diagnstica de acidose emergncia devido ao quadro de cetoacidose diabtica (CAD)(1).
tubular renal tipo IV, confirmada pela acidose metablica hiper- tambm comum no Brasil o tratamento deste quadro no
calmica e hiperclormica, foi optado por introduzir fludrocor- Pronto Atendimento, porm no devemos deixar de pensar nos
tisona no tratamento. Devido melhora clnica e laboratorial diagnsticos diferenciais, j que como no relata de caso abaixo,
fechou-se o diagnstico e a paciente encontra-se em acompa- sem melhora do tratamento da cetoacidose diabtica, tivemos
nhamento no ambulatrio. que expandir nossas hipteses diagnsticas. Nesta linha de ra-
ciocnio, outro dado relevante que a hipercalemia (K>5.5mm)
Descritores: Cetoacidose diabtica; Acidose tubular renal/fi- uma observao frequente nas admisses hospitalares, com
siopatologia; Hiperpotassemia/metabolismo; Fludrocortisona; incidncia de 1 a 3,3%(2-4). Em vez de lembrarmos que a hi-
Humanos; Relatos de casos percalemia com acidose metablica j nos ajudam a criar uma
nova hiptese diagnstica, frequentemente justificamos este
ABSTRACT distrbio eletroltico pela insuficincia renal, mesmo que a taxa
de filtrao glomerular esteja apenas moderadamente reduzida.
At the Hospital de Base hospital in So Jos do Rio Preto, a type A acidose tubular renal tipo IV, defeito de acidificao urin-
II diabetic patient presenting metabolic acidosis was treated at ria do tbulo distal, resultante de hipoaldosteronismo real ou
the internal medicine ER. Initially the diabetic ketoacidosis funcional, est associada hipercalemia e acidose metablica
treatment protocol was followed. Due to no improvement hiperclormica com nion gap normal. O estudo retrospectivo
after one day of treatment, the diagnostic hypothesis of renal alemo de Haas et al.,(5) encontrou uma incidncia de 3,8% de
tubular acidosis type IV was confirmed by the hyperkalemic pacientes com acidose tubular renal (ATR) IV naqueles admiti-
and hyperchloremic metabolic acidosis. We treated the patient dos com hipercalemia (K>6) no servio hospitalar de Luebeck.
with fludrocortisone. Due to clinical recovery and improvement Isto mostrou que no um diagnstico to raro, no entanto,
of laboratory results, the patient was discharged and is now an frequentemente negligenciado. No relato de caso que apresenta-
outpatient in our institution. remos, tratamos de um paciente com acidose metablica hiper-
calmica. Inicialmente o caso foi conduzido como cetoacidose
Keywords: Diabetic ketoacidosis; Acidosis, renal tubular/
diabtica, e aps reconhecimento da acidose tubular renal tipo
physiopathology; Hyperkalemia/metabolism; Fludrocortisone;
IV, conduzimos o caso adequadamente.
Humans; Case reports

RELATO DE CASO
No Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, foi atendi-
da uma paciente do sexo feminino de 51 anos, portadora de
diabetes melito tipo 2 em uso irregular de metformina 500mg
1.Hospital de Base, So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
(2 comprimidos/dia), com quadro de poliria e polidipsia, as-
sociado a nuseas, vmitos e hiporexia h 15 dias. Negava fe-
Data de submisso: 09/06/2014 Data de aceite: 20/06/2014 bre, queixas urinrias, dor abdominal ou dispneia. Procurou o
Conflitos de interesse: No h. atendimento primrio diversas vezes neste perodo, sendo desta
Endereo para correspondncia: vez encaminhada com glicemia capilar de 500mg/dl. Ao exame
Caroline Servos Tabacow Hidal fsico de chegada encontrava-se consciente e orientada, sem si-
Av. Brigadeiro Faria Lima, 5544 nais de desidratao, com frequncia cardaca de 102, frequn-
CEP: 15000-001 So Jos do Rio Preto, SP, Brasil cia respiratria de 20ipm, PA 130x70mmHg, satO2 98% em
Telefone: (11) 98585-3366 E-mail: cahidal@uol.com.br
ar ambiente, temperatura 6,2C, pesando 70kg. Restante do
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica exame fsico inalterado.

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Acidose tubular renal tipo IV no pronto atendimento

Foram solicitados os exames laboratoriais iniciais para o Aps confirmao da acidose metablica de nion gap nor-
quadro de cetoacidose diabtica com base no protocolo do mal, que se encaixa no quadro de acidose tubular renal tipo IV,
HC-FMUSP(6). Com glicemia >250mg/dL, pH arterial de 7,28 introduzimos a terapia com a dose inicial 0,1mg/dia de fludro-
e cetonemia positiva (valor de referncia >1,4mmol/L), pre- cortisona.
enchendo os critrios iniciais de cetoacidose diabtica(7), ini- No segundo dia de internao, 12 horas aps o incio da
ciando-se ento o protocolo de tratamento(6,8), alm de solicitar nova terapia, a paciente apresentava bicarbonato de 19mEq/L.
demais exames para avalio inicial completa: bioqumica, cul- O sdio srico mantinha-se em 126mEq/L e o potssio srico
turas, raios-X de trax e eletrocardiograma (ECG). A paciente em 4,2mEq/L. A paciente recebeu alta com retorno ambula-
foi mantida em jejum. torial em uma semana. Retornou assintomtica, com bicarbo-
O tratamento correu da seguinte forma: hidratao para ex- nato de 28mEq/L, sdio srico de 140mEq/L e potssio srico
panso rpida com SF 0,9% - 2000ml em 2 horas. Ao fim deste, 4,8mEq/L. Foi reorientada quanto ao uso regular de metformi-
com sdio corrigido de 131,4 (<145mEq/L) manteve-se hidra- na 500mg 2x/dia, uso de insulina regular 20/25/10 (baseado
tao com SF0,9% 500 ml na prxima hora. A insulinoterapia no perfil glicmico trazido pela paciente) e fludrocortisona uso
regular endovenosa (EV) foi iniciada na 3 hora de conduta, contnuo. Continuar em acompanhamento ambulatorial
com dispositivo de microgotas com 0,1U/kg/h. A glicemia abai- (tabela 3).
xou em mdia 50mg/dL/h. Na 6 hora de atendimento, com
glicemia capilar de 236mg/dL, trocou-se a reposio volmica
para SF 0,9% 250ml + SG5% 250/ml por hora. No foi reposto DISCUSSO
potssio em nenhum momento, j que na admisso ele estava As acidoses metablicas classificadas como acidoses tubula-
em 5,7mEq/L. res renais (ATR) so definidas pela deficincia na absoro ou
Em relao ao laboratrio avaliado nas primeiras 24horas de gerao de bicarbonato pelas clulas tubulares. Na ATR IV, fre-
conduta, a glicemia variou entre 184 e 285mg/dL; o bicarbonato quente em diabetes melito, h um hipoaldosteronismo hiporre-
srico variou entre 3,7 e 18,2mEq/L; o potssio srico entre 3,6 e ninmico(11,12). A hiperglicemia crnica gera aumento da taxa de
6,1mEq/L, e o pH srico variou entre 7,2 e 7,35 (Tabela 1). filtrao glomerular, decorrente da maior quantidade de glicose
Ao final do primeiro dia de tratamento, com pH srico 7,35; reabsorvida com glicosria. O sdio reabsorvido juntamente
bicarbonato 10,1mEq/L; potssio de 6mEq/L; glicemia 144mg/dL, com a glicose no tbulo proximal. Assim, h reteno de sdio e
sdio 112mEq/L, reavaliamos o motivo pelo qual a paciente gua. O aumento da volemia dilata a arterola aferente, aumen-
poderia estar mantendo o sdio e o bicarbonato baixo. Este l- tando o fluxo glomerular e a natriurese, resultando em nefrome-
timo parmetro impediu que fosse considerada controlada para galia. O espessamento da membrana basal glomerular tambm
CAD, sendo considerado controlado se: glicemia <200mg/dL, ocorre na hiperglicemia crnica, que resulta em glicosilao no
bicarbonato >15-18mEq/L, pH>7,3(9). enzimtica de diversas protenas plasmticas e teciduais. Este fe-
Considerando diagnsticos diferenciais, optamos por calcu- nmeno, inicialmente reversvel, origina protenas glicosiladas
lar o nion gap, seu respectivo delta e a variao de bicarbonato. que sofrem rearranjo molecular e se tornam produtos glicosila-
(Tabela 2). dos avanados (AGE). Os AGE podem causar dano tecidual por
Desta forma encontramos: sua reatividade com outras protenas, modificando sua estrutura
ou funo, ou pela ativao de diversas linhagens celulares, como
AG=Na Cl HCO3=8,3 (normal)
clulas endoteliais, fibroblastos, clulas mesangiais e macrfagos.
Por suspeitar de acidose tubular renal tipo IV (ATR IV), Isso justificaria a expanso da matriz mesangial (as clulas mesan-
comum em pacientes diabticos, a equipe mdica realizou o giais ativadas produzem excesso de substancias)(13-16). Por ltimo,
clculo do e mais importante, devemos levar em conta a degenerao das
clulas justaglomerulares pela glomerulosclerose que gera redu-
[delta AG]/[delta bicarbonato]=[AG-12]/[24-bic]=0,0148
o dos nveis plasmticos de renina e a leso do sistema nervoso
Utilizando os Guidelines(10) para interpretao da razo de autnomo do aparelho justaglomerular. A disautonomia adre-
delta [AG/BIC] (Tabela 3), confirmamos a hiptese de acidose nrgica contribui para o quadro de hipercalemia, pela menor
hiperclormica com AG normal, que inclui a ATR IV. transferncia de potssio para o meio intra-celular(17).

Tabela 1. Exames solicitados inicialmente no Pronto Atendimento


Glicemia capilar Sdio Potssio Corpos Cetnicos pH Lactato Bicarbonato
454 125 5,7 2,4 7,28 1,4 8,8
Ureia Cloro Fsforo pCO2 Sat.O2 BE CO2
52 88 4,0 17,9 96,3 -15,6 9,3
Creatinina Proteinria pH urinrio Cetonria
0,8 Ausente 5,0 150
(Unidades: Na mEq/L, K mEq/L, P mg/dL, Cloro mmol/L, bicarbonato mEq/L, creatinina mg/dl, Hb g/dL, Ht %, glicose mg/dL, lactato mmol/L, pCO2 mmHg,
Sat O2 %) data dos exames: 22/03/2014.

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Hidal CS

Tabela 2. Valores laboratoriais de Gasometria Venosa aps aproxima- Agradecimentos


damente 24h de tratamento (conduta de CAD)
Dr. Romulo Santos pela preceptoria no Pronto Atendimento
Delta Delta [delta AG]/
Na Bic Cl AG da Clinica Mdica.
AG BIC [delta bic]
112 3,7 96 12,3 8,3 20,3 0,0148
(Unidades:Na mEq/L, Cloro mmol/L, bicarbonato mEq/L) Gasometria venosa Referncias
13h32: 23/03/2014 Cloro 23/03/2014 21h47.
1. Center for Disease Control and Prevention. Crude and age adjusted
hospital discharges rates for diabetic
2. ketoacidosis as first-listed diagnosis per 1,000 diabetic population,
Tabela 3. Diretrizes para interpretao da razo de deltas [AG/bicar- United States,1988-2009 [Internet]. Atlanta: CDC; 2010 [cited
bonato] 2014 May 12]. Available from: www.cdc.gov/diabetes/statistics/
dkafirst/fig3.htm
[delta AG]/ 3. Stevens MS, Dunlay RW. Hyperkalaemia in hospitalized patients.
Guidelines de interpretao
[delta Bic] Int Urol Nephrol. 2000;32(2):177-80.
<0.4 Acidose hiperclormica com anion gap normal 4. Paice B, Gray JM, McBride D. Donnelly T, Lawson DH.
Hyperkalaemia in patients in hospital. Br Med J. 1983;
<1 acidose com anion gap normal e elevado
286(6372):1189-92.
1 to 2 Acidose de anion gap elevado puro 5. Moore ML, Bailey RR. Hyperkalaemia in patients in hospital. N
Acidose latica valor mdio de 1.6 Z Med J. 1989; 102(878):557-8.
CAD geralmente tem um 6. Haas C, Pohlenz I, Lindner U, Muck P, Arand J, Suefke S, et al.
valor prximo de 1 pela cetonria Renal tubular acidosis type iv in hyperkalaemic patients. a fairy
>2 Acidose de anion gap elevado concomitante tale or reality? Clin Endocrinol (Oxf ). 2013;78(5):706-11.
alcalose metablica, ou uma acidose respiratria 7. Martins HS, Brando Neto R, Velasco, IT. Emergncias Clnicas:
previamente compensada abordagem prtica. 3 Ed. So Paulo: Manole; 2007.
8. Guimares HP, Tallo FS. Manual de Bolso de UTI. So Paulo;
Adaptado do tutorial de distrbios cido bsicos da universidade de Connec-
ticut(10). Atheneu; 2010.
9. So Paulo. Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Protocolo
sobre Cetoacidose Diabtica [Internet]. So Paulo. [citado 2014
Maio 21]. Disponvel em: www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/
Enfim, seja pela hiperfiltrao e consequente hipervolemia, secretarias/upload/HIMJ_protocolo_diabete_1254773633.pdf
seja pela expanso da matriz mesangial, h um quadro de hipor- 10. Santos RA, Marino EC, Campos RG. Manual de condutas
prticas em endocrinologia e metabologia. So Jos do Rio Preto:
reninemia e consequente hipoaldosteronismo. A ao reduzida
THS; 2013. 266p.
da aldosterona no nfron distal (tbulo coletor) por sua vez, cursa
11. Acid Base Online Tutorial. Delta Ratio Assessment Guidelines
com perda urinria de sdio, retreno de hidrognio e potssio, [Internet]. Connecticut: University of Connecticut. [cited 2014
que identificamos pela hiponatremia, acidose e hipercalemia da May 6]. Available from: http://fitsweb.uchc.edu/student/selectives/
paciente. Esta acidose metablica difere das mais comuns, nas TimurGraham/Delta_Ratio.html
quais existe um aumento do nion gap em razo do acmulo de 12. Lopes AC. Tratado de Clnica Mdica. 2 ed. So Paulo: Roca; 2009.
nions orgnicos. Na hiperclormica, h diminuio primria 13. Kelepouris E, Agus ZS. Evidence-based clinical decision support
do bicarbonato. No caso relatado, mesmo aps um dia de tra- resource: Overview of renal tubular acidosis. UpToDate [Internet].
tamento para a CAD, o bicarbonato estava reduzido, com valor Last updated Jan,15,2013. [cited 2014 Apr 4]. Available from:
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-renal-tubular-
de 10,1mEq/L. Se esta acidose no tem aumento de nions or-
acidosis?source=search_result&search=tubular&selectedTitle=1%
gnicos, a manuteno da eletroneutralidade plasmtica ocorre 7E150
pela via alternativa; aumento plasmtico de on cloro(14). por 14. MEDCURSO 2014. Envolvimento Renal no Diabete Mellitus.
esta situao que chamamos a acidose da ATR IV de acidose Apostila de Nefrologia V.1. 5-10. Disponvel em: http://pt.scribd.
metablica hiperclormica e hipercalmica com nion gap nor- com/doc/159965507/Nefrologia-v-Medcurso
mal. Diante de um paciente diabtico com este tipo de acidose, 15. Karet F. Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis. J Am
a hiptese de ATR IV deve ser cogitada. Lembrando que no soc Nephrol. 2009;20(2):251-4.
estudo de Luebeck(4) 3,8% dos casos de hipercalemia do pronto 16. Kamel K, Briceno L, Sanchez M, Brenes L, Yorgin P, Kooh SW,
atendimento tinham ATR IV. et.al. A new classification for renal defects in net acid excretion.
Am J Kidney Dis. 1997;29(1):136-46.
A terapia com fludrocortisona, o mineralocorticoide de
17. Battle D, Flores G. Underlying defects in distal renal tubular
escolha para tratar o hipoaldosteronismo, costuma ser efetiva acidosis: new understandings. Am J Kidney Dis. 1996;27(6):
regularizando o distrbio eletroltico e acido base. Entretanto, 896-915. Erratum in: Am J Kidney Dis. 1997;29(5):815.
alguns cuidados devem ser tomados com essa reposio, tais 18. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Caso clnico de acidose tubular
como a exacerbao de HAS, insuficincia cardaca congestiva renal IV[Internet]. [citado 2014 Maio 5]. Disponvel em: http://
e piora do edema(13). www.sbn.org.br/casosClinicos2/DHEAB/Caso14/diag.html

52 Rev Soc Bras Clin Med. 2015 jan-mar;13(1):50-2