Cefalias: diagnstico e tratamento

Podem ser classificadas segundo a etiologia em:

Primrias: ocorrem sem etiologia demonstrvel pelos exames clnicos ou laboratoriais,

destacam-se:
o Migrnea: tem predomnio no sexo feminino (3:1), sendo mais incapacitantes
e mais duradouras. Pico de incidncia dos 30 aos 50 anos. Tem como fatores
precipitantes o estresse, perodos de ciclo hormonal, bebidas alcolicas, luz
forte, calor, fome, mudanas climticas e alteraes do ciclo sono-viglia. Os
fatores de alvio mais conhecidos so o repouso em local silencioso e na
penumbra e o resfriamento das temporas. Caracterizada por um quadro
clnico composto por at 5 fases, sendo que nem sempre todas as fases esto
presentes.

Prdromos ou sintomas premonitrios: precedem a cefalia por horas,
podendo at chegar at mesmo a um dia antes, paciente fica mais
irritadio, com raciocnio e memria mais lentos, desnimo, e sono
marcado por agitao e pesadelos. Presente em cerca de 60% das
crises.

Aura: Presentes em cerca de 20% das crises, desenvolvem-se
gradualmente em 5 -20 minutos, com durao menor que 60 minutos,
caracterizada principalmente por distrbios visuais constitudos de
pontos brilhantes, luminosos, perda ou distoro de um dos
hemicampos visuais, escotomas em crescente (incio na regio central
e segue lateralmente at desaparecer no campo visual temporal.
Podem ainda existir parestesia unilateral e/ou disfasia,
ocasionalmente pode haver hemiparesia/plegia de face ou membros.

Cefalia: de forte intensidade, sendo descrita como latejante/pulstil,
piorando com as atividades do dia-a-dia, chegando a impedir o
prosseguimento das atividades. Dura de 4 a 72 horas, dor geralmente
unilateral, mudando de lado de uma crise para outra, tem
predomnio nas regies anteriores da cabea (rbita ou regio
frontotemporal).

Sintomas associados: nuseas e vmitos, assim como foto e fonofobia
so considerados os sintomas associados.

Psdromo: Paciente persiste por horas ou dias com a sensao de
cansao, fraqueza, estado depressivo, dificuldade de concentrao,
necessitando de perodo de repouso para completo restabelecimento.

Tratamento

Migrnea sem aura para tratamento da crise pode-se usar

analgsicos e AINEs (AAS 1g VO; naproxeno 550 1.100mg VO;
dipirona 1g VO), antiemticos (metoclopramida 10mg VO;
 domperidona 20-30mg VO), triptanos (sumatriptano 50mg VO no
incio da crise, podendo repetir a dose se aps 2h no tiver resoluo,
no ultrapassar 2 doses/dia). E como tratamento profiltico podem ser
empregados beta-bloqueadores (propranolol 40-120mg/dia ou
metoprolol 100-200mg/dia), bloqueadores dos canais de clcio
(flunarizina 5-10mg noite) antidepressivos (amitriptilina 10-
75mg/dia; nortriptilina na mesma dose ou fluoxetina 20-40mg/dia),
pode-se ainda usar anticonvulsivantes (valproato de sdio 500-
1.500mg/dia e topiramato 50-150mg/dia). As associaes mais
comumente usadas so as de beta bloqueadores com antidepressivos
ou ainda com anticonvulsivantes, pode-se tambm associar
anticonvulsivantes com antidepressivos.

Migrnea com aura durante a aura pode-se lanar mo de
antiemticos ou um AINE de longa durao. No se devem usar
ergticos ou triptanos durante a aura. No restante, o tratamento no
difere da migrnea sem aura.
o Tensional: a mais freqente dos tipos de cefalia primrias, com
predominncia em mulheres (2-3:1), com pico de incidncia na quarta dcada
de vida. Com quadro clnico caracterizado por cefalia de fraca/moderada
intensidade, com sensao de aperto ou presso, na maioria das vezes
bilateral, podendo ser frontal, occipital ou holocraniana, geralmente melhora
com atividade fsica. Surge comumente no final da tarde, relacionada ao
estresse fsico, emocional ou muscular. Pode ser episdica (menos de 15
dias/ms), freqente (uma ou mais crises/ms), no freqente (menos de uma
crise/ms) ou crnica (mais de 15 dias/ms).

Tratamento

Tratamento da crise relaxamento, banho quente, analgsicos

comuns (paracetamol), AINEs.

Profiltico Antidepressivos, mudana nos hbitos de vida, tcnicas
de relaxamento.
o Cefalia em salvas: Predominncia em homens (9:1), iniciando geralmente
aps os 20 anos, sendo mais freqente dos 20 aos 40 anos. Comumente
acomete etilistas e/ou tabagistas. Tem evoluo em surtos de um a trs meses
de durao. Tem clnica caracterizada por ser sempre unilateral, em regio
perioorbital, supra-orbital e/ou temporal, com uma intensidade descrita como
crucificadora, sendo uma das piores dores conhecidas. Na imensa maioria das
vezes o paciente ir relatar despertares noturnos devido a dor, associada ao
menos um dos seguintes sinais: injeo conjuntival, lacrimejamento,
congesto nasal, rinorria, sudorese em fronte ou face, miose, ptose, edema
palpebral, sempre ipsilateralmente cefalia. A durao das crises varia de 15
at um mximo de 180 minutos, sendo geralmente desencadeadas pelo
lcool.
 Tratamento

Tratamento da crise como principal medida tem-se a oxignioterapia

com O2 100% a 7l/min durante 15min com o paciente sentado
inclinado para frente. Pode-se tambm fazer uso de sumatriptano
(oral 50mg at 2x/dia ou subcutneo 6mg no mximo de trs injees
por dia).

Tratamento profiltico Devido ao fato de a maioria das crises serem
desencadeadas pelo lcool, deve-se exigir abstinncia completa ao
menos no perodo das crises. Podem-se aplicar diversos frmacos,
entre os mais utilizados encontram-se o verapamil (240-480mg/dia em
doses fracionadas), valproato de sdio (1 2g/dia), topiramato(50-
200mg/dia em doses divididas, as doses devem ser aumentadas
lentamente), ltio (doses que mantenham o nvel teraputico
sanguneo adequado).

Segue abaixo tabela com principais diferenas entre a migrnea e a cefalia em salvas.

Migrnea Cefalia em salvas

Aura Sim/no No
Localizao Frontotemporal Orbitria => hemicrnica
Lateralidade Unilateral alternante Sempre do mesmo lado
Intensidade Moderada ou severa Insuportvel
Carter Pontadas/pulstil Urente, presso
Freqncia Algumas por ms/ano 2 a 3 por dia
Durao 4 a 72 horas 30 a 60 minutos
Instalao Gradual em 1 -2 horas Aguda em minutos
Sinais autonmicos Gastrointestinais Outros
Predomnio por sexo Feminino (3:1) Masculino (9:1)
Fatores desencadeantes Vrios lcool
Resposta O2 - Passa a crise
fonte: Jos Geraldo Speciali em cefalias; Revista brasileira de medicina, dezembro de 2006.

o Hemicrnia paroxstica: caracterizada clinicamente por cefalia sempre

unilateral, acompanhada pelos mesmos sintomas autonmicos descritos na
cefalia em salvas. A dor muito severa, usualmente em regio orbital ou
temporal, durando de 2 a 30 minutos. A menor durao da crise e a maior
freqncia de episdios dirios so o diferencial da cefalia em salvas. Fato
que chama a ateno o fato de as crises desaparecerem dentro de 48 a 72
horas aps o inicio de indometacina VO na dose de at 200mg/dia.
o Cefalia primria associada atividade sexual: geralmente precedida pelo
coito, masturbao ou sonhos erticos. Mais comum no sexo masculino, entre
os 30 e os 50 anos, associada com o aumento da freqncia ou outras
modificaes da rotina da atividade sexual. dividida em dois tipos principais,
a pr orgstica e a orgstica (mais freqente 73%). Sendo que a pr
orgstica descrita como sensao de peso na cabea e pescoo, bilateral,
que se intensifica medida que a excitao aumenta. Tem melhora ou mesmo
resoluo se o ato for interrompido, sendo que se a atividade sexual progredir
 at o orgasmo, a dor pode tornar-se intensa, e permanecer por at dois dias.
No h necessidade de tratamento profiltico, cabendo ao mdico orientar o
paciente a no realizar atividade sexual em dias que esteja tenso, e caso
apresente dor, o coito deve ser interrompido.

A cefalia orgstica foi denominada por Ostergaard de cefalia coital benigna,

sendo sbita e severa (explosiva) que aparece no momento do orgasmo. Tem
incio abrupto, occipital ou generalizada, porm pode ser hemicraniana,
latejante e pode ser acompanhada de nuseas e vmitos, sua durao de 5 a
10 minutos, caso a atividade sexual seja interrompida, mas pode persistir por
at 24 horas. Como a pr-orgastica, tem predomnio no sexo masculino (3:1).
Deve-se atentar para o tipo diferencial entre cefalia coital benigna e um
possvel sangramento menngeo (hemorragia subaracnidea), sendo que a
atividade sexual tambm um fator precipitante dessa ltima. Sinais e
sintomas que podem indicar uma possvel hemorragia so: vmito, alterao
do nvel de conscincia, meningismo, persistncia da dor por mais de 24 horas
e dficits neurolgicos focais. O paciente deve ser orientado para ingerir, uma
ou duas horas antes da atividade sexual, ergotamina ou indometacina.

o Cefalia explosiva primria: cefalia de inicio abrupto e de fortssima

intensidade, sendo semelhante ruptura de um aneurisma intracraniano. Dor
tem durao de uma hora a dez dias. Geralmente no existem sinais ou
sintomas neurolgicos acompanhantes. Pode ser desencadeada pela tosse,
esforo fsico ou no ter relao nenhuma com fatores desencadeantes.
Secundrias: alguns critrios so necessrios para que uma cefalia seja considerada
secundria a alguma molstia: 1) que a molstia em questo sabidamente seja capaz
de causar cefalia; 2) que a cefalia tenha surgido em estreita relao temporal com a
molstia ou que haja outras evidncia de relao causal; 3)que haja acentuada
reduo da dor em trs meses aps tratamento efetivo ou remisso espontnea do
distrbio causador. As seguintes normas so recomendadas pela Sociedade
Internacional de Cefalias para investigar ou no as cefalias:

Historia no sugestiva de cefalia primria;

Alteraes ao exame clnico e/ou neurolgico;

Alterao do nvel de conscincia;

Primeiro episdio de cefalia aguda intensa;

Incio abrupto, explosivo;

Mudana de caracterstica da cefalia crnica;

Dor mais intensa que a habitual;

Piora da dor durante perodo de observao;

Cefalia orgstica ou de esforo;

Associao com HIV.
Quadro 1 Pacientes com baixo risco para cefalia
secundria
Jovem
Com cefalia pregressa ou histria familiar
Alerta, orientado, com capacidade de deambular
Exame neurolgico repetidamente normal
Sem febre
Sem qualquer evidncia de irritao

Quadro 2 Pacientes com elevado risco para

cefalia secundria
Papiledema
Alterao da conscincia e/ou orientao
Sinais neurolgicos focais
Sinal de Babinski mesmo que duvidoso

Paciente com
cefalia

caractersticas usuais No

SIM
Excluir causas
secundrias de
Ausncia de fatores de No
alarme? cefalia com
exames
complementares
SIM
adequados

Exame neurolgico normal? No

SIM

Tratar como cefalia

primria
 Anamnese e
Exame fsico

Sinais de Sim Cefalia

alarme Secundria

No

Cefalia
Primria

< 15 < 15
crises/ms crises/ms

Durao entre Durao entre Episdio de Contnua de

30 min e 7 dias 4 e 72 horas curta durao londa durao
(<3h) (> 4h)

No Presena de
sintomas
tpicos Cefalia em Mignea
Salvas (15-180 Crnica
min)

Sim

Tensional Migrnea Hemicrnia Tensional

Episdica paroxstica (2- crnica
30 min)
 Valproato de sdio
(250 mg 2x/dia)

topiramato (iniciar
profiltico com 25mg/dia, at
mximo 100mg/dia)

Amitriptilina
(25mg/noite)
Sem aura
Sumatriptano (50mg
no incio, repetir aps
2h, se sem melhora
melhora)
na crise
Naproxeno (500mg
Mignea incio, aps 250mg 22-
4x)

igual migrnea sem

profiltico aura

Com aura durante a aura -

domperidona ou
metoclopramida
na crise
Medicaes so as
mesmas da sem aura

valproato de sdio (250mg

2x/dia, aumentar p/ 500
2x/dia aps uma semana)

topiramato (iniciar com

25md/dia, aumentando
profiltico 25mg a cada 10 dias, at
mximo de 100mg/dia)

Abolir completamente o
uso de lcool durante as
Cefalia em crises
salvas
Primeira escolha
O2 a 7l/min via
catter nasal
na crise
Sumatriptano (50mg no
incio da crise, repetir dose
aps 2h se sem melhora)
 Amitriptilina
(25mg/noite)

Mudanas em hbitos
profiltico de vida

Afastamento dos
fatores
Cefalia tensional desencadeantes

Analgsicos comuns
(paracetamol, AAS)

na crise
Ibuprofeno (600mg
no incio, repetir aps
2h se sem melhora
 Principais sinais de alerta relacionados s cefalias secundrias, diagnstico
diferencial e conduta diagnstica
Achado Clnico
Cefalia de incio aps os 50 Arterite temporal, leso
anos
Cefalia de incio sbito
Cefalia com aumento da
freqncia e da intensidade
Incio de cefalia em
pacientes com fatores de
risco para HIV e cncer
Cefalia com sinais de
doena sistmica
Sinais neurolgicos focais ou
sinais de doena neurolgica
(exceto presena de aura
tpica)
Papiledema
Cefalia aps TCE
Diagnstico Diferencial Conduta Diagnstica
VHS, neuroimagem
expansiva
Neuroimagem, puno
AVC hemorrgico, leso
lombar (sempre precedida
expansiva
pela neuroimagem)
Leso expansiva, hematoma
Neuroimagem e avaliao
subdural, uso excessivo de
dos medicamentos usados
medicamentos
Meningite, abscessos Neuroimagem, puno
cerebrais, toxoplasmose, lombar (sempre precedida
metstases pela neuroimagem)
Meningite, encefalite,
Neuroimagem, puno
infeces sistmicas e
lombar e sorologia
colagenoses
Leso expansiva, Neuroimagem, avaliao
malformao vascular, AVC, reumatolgica (incluindo
vasculites anticorpo antifosfolipdeo)
Leso expansiva,
Neuroimagem, puno
pseudotumor cerebral,
lombar
meningite
Hemorragia intracraniana,
Neuroimagem (encfalo,
hematoma subdural,
crnio e medula cervical, se
hematoma epidural, cefalia
necessrio)
ps-traumtica
Referncias
PERLA, Alexandre da Silveira. Cefalias: diagnstico diferencial. In: CHAVES, Mrcia Loureiro F.
et al (Org.). Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: Artmed, 2008.

PERES, Mario Fernando Prieto; GONALVES, Andre Leite. Cefalias: tratamento. In: CHAVES,
Mrcia Loureiro F. et al (Org.). Rotinas em neurologia e neurocirurgia. Porto Alegre: Artmed,
2008.

SPECIALI, Jos Geraldo. Cefalias. Revista Brasileira de Medicina, So Paulo: Moreira jr.
Editora, v. 63, p. 6-18, dez. 2006.

GHERPELLI, Jos Luiz Dias. Tratamento das cefalias. Jornal de pediatria, Sociedade Brasileira
de pediatria, v. 78, Supl. 1, 2002.

RASKIN, Neil H. Cefalia. In KASPER et al (Org.). Harrison medicina interna. Traduo Ademar
Valadares Fonseca et al. 16. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill, 2006. Traduo de: Harrisons
Principles of Internal Medicine.

KRYMCHANTOWSKI, Abouch Valenty; JEVOUX, Carla da Cunha; DOZZA, Ana Luisa Brasil.
Topiramato no tratamento preventivo da migrnea. Variao da resposta aps mudana para
genrico. Relato de caso, Revista Brasileira de neurologia, Rio de Janeiro, v.44, n.2, p. 13-15,
abr./mai./jun. 2008.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA(SBC) . Preveno de cefalia, So Paulo: SBC, 2009.

Disponvel em:<http://www.sbcefaleia.com>. Acesso em: 02 jul. 2009.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA(SBC) . Tratamento das crises, So Paulo: SBC, 2009.

Disponvel em:<http://www.sbcefaleia.com>. Acesso em: 02 jul. 2009.