Para Pesquisa Guia - Analise - Acidente PDF

Ministrio do trabalho e eMprego
seCretaria de inspeo do trabalho

departaMento de segUrana e sade no trabalho
GUIA DE ANLISE
GUIA DE ANLISE ACIDENTES DE TRABALHO

ACIDENTES
DE TRABALHO
2010
gUia de anlise
aCidentes de trabalho
2010
Ministro do Trabalho e Emprego:
Carlos lupi
Secretria de Inspeo do Trabalho:

ruth beatriz Vasconcelos Vilela
Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho:

Jnia Maria de almeida barreto
APRESENTAO
Este Guia se inclui numa longa histria do Ministrio do Trabalho e Em-
prego na busca pela reduo dos acidentes de trabalho.
Em seu processo de auditoria em SST, de normatizao e de capacitao,
em parceria com a sociedade atravs da Comisso Tripartite Paritria
Permanente CTPP, o MTE, por meio do Departamento de Segurana
e Sade no Trabalho - DSST tem empreendido esforos com o intuito de
melhorar continuamente as condies de trabalho e ampliar a cidadania.
Nas Normas Regulamentadoras alteradas nos ltimos vinte anos, a
questo da importncia da anlise de eventos adversos foi inserida e va-
lorizada.
Entretanto, as anlises realizadas pela maioria das empresas continuam
frgeis, quase sempre apontando apenas falhas humanas e atribuindo
culpa aos acidentados. Nesse contexto, os principais fatores relacionados
com a ocorrncia dos acidentes no so identificados, persistindo assim
a elevada incidncia desses eventos, gerando custos econmicos e sociais
injustificveis.
A publicao foi elaborada com a colaborao dos instrutores do Curso
de Anlise de Acidentes de Trabalho do Projeto Sirena Sistema de Refe-
rncia em Anlise de Acidentes de Trabalho, coordenados pelos Audito-
res -Fiscais do Trabalho Ivone Corgosinho Baumecker, Mauro de Andra-
de Khouri e Viviane de Jesus Forte.
Esperamos que este Guia auxilie Auditores Fiscais do Trabalho, empre-
sas, sindicatos, profissionais da rea de SST e demais interessados na
abordagem dos eventos adversos, produzindo um ambiente de trabalho
mais seguro e saudvel.
NDICE
Reduzir riscos e proteger os trabalhadores ............................... 6
1. Objetivo .................................................................................... 7
2. Compreendendo a linguagem da anlise ................................. 8
3. Razes para se analisar eventos adversos ............................. 10
3.1 Porque analisar eventos adversos relacionados com o trabalho? .10
3.2 O que se ganha com uma boa anlise?.................................... 11
4. Sistema de anlise de eventos adversos................................. 12
4.1 Benefcios resultantes de um sistema de anlise de eventos
adversos ................................................................................. 12
5 Fatores ou condies relacionados com a ocorrncia de eventos
adversos .................................................................................. 13
6. Quais eventos adversos devem ser analisados ....................... 15
7. Quem deve participar da anlise dos eventos adversos? ........ 16
8. Quando a anlise de eventos adversos deve comear? ........... 17
9. O que a anlise de eventos adversos deve abranger? .............. 18
9.1 O que faz uma anlise ser adequada? ..................................... 18
10. Procedimentos a serem adotados pelas empresas em caso de
eventos adversos ..................................................................... 20
11. Anlise de eventos adversos ................................................... 22
11.1 Etapa I - Coleta de dados........................................................ 22
11.2 Etapa II - Anlise das informaes......................................... 36
11.3 Etapa III - Identificao das medidas de controle .................. 44
11.4 Etapa IV - Plano de ao......................................................... 46
12. Anexos..................................................................................... 49
PROJETO SIRENA
Guia de Anlise de Acidentes de Trabalho
Reduzir riscos e proteger os trabalhadores
Dados da Previdncia Social mostram que em cinco anos (2004 a 2008)

ocorreram no Brasil 2.884.798 acidentes de trabalho. Estima-se que tais
eventos possam custar mais de 4% do Produto Interno Bruto PIB por ano.
Aprender sobre o que ocorre e sobre o que pode ocorrer em um sistema
produtivo essencial para a preveno e efetuar boas anlises de eventos
adversos possibilita compreender os riscos, solucionar problemas e pro-
teger pessoas.
As informaes sobre acidentes e incidentes de trabalho permitem que
se aperfeioem:
a. As normas de segurana e sade no trabalho;
b. As concepes e os projetos de mquinas, equipamentos e produtos;
c. Os sistemas de gesto das empresas;
d. O desenvolvimento tecnolgico;
e. As condies de trabalho;
f. A confiabilidade dos sistemas.
6
1.
OBJETIVO
O objetivo deste Guia apoiar profissionais de segurana e sade no traba-
lho, empresas, instituies, rgos pblicos e auditores fiscais do trabalho
- AFT na anlise de acidentes do trabalho e outros eventos adversos.
So apresentadas bases conceituais e metodolgicas necessrias para a
compreenso dos eventos acidentrios. Tambm so apresentados aspec-
tos relativos preveno e gesto de segurana e sade no trabalho - SST.
A maioria dos eventos adversos previsvel e prevenvel e, ao contr-
rio de constituir obra do acaso, como sugere a palavra acidente, so
fenmenos socialmente determinados, relacionados a fatores de risco
presentes nos sistemas de produo. O conhecimento derivado da sua
anlise amplia as possibilidades de preveno.
O paradigma cultural predominante no Brasil em relao SST baseia-se
na viso de que o sistema tcnico confivel e o ser humano constitui
o elo frgil da corrente. As falhas humanas so consideradas decorren-
tes de fatores individuais e do desrespeito s normas prescritas, fruto
de decises conscientes dos trabalhadores. Nesse contexto as medidas
adotadas quase sempre se resumem a punies e a treinamentos.
A realidade brasileira em SST extremamente heterognea. Gera desde
eventos adversos de diagnstico evidente at situaes complexas que
demandam estudos aprofundados.
Em situaes de incidncia elevada de acidentes do trabalho geralmente
os problemas so identificados com relativa facilidade. Nesses casos, o
desrespeito legislao flagrante e as aes de preveno so bvias.
Em sistemas com baixa incidncia de acidentes, sua ocorrncia depende
da combinao de mltiplos fatores que, por no se apresentarem de for-
ma explcita na situao de trabalho habitual, dificilmente so identifica-
dos por meio das avaliaes de segurana clssicas.
Este guia pretende abordar tanto situaes simples quanto as mais complexas.
7
2.
COMPREENDENDO A LINGUAGEM
DA ANLISE
Palavras-chaves e frases usadas neste Guia:
EVENTO ADVERSO: qualquer ocorrncia de natureza indesejvel rela-
cionada direta ou indiretamente ao trabalho, incluindo:
ACIDENTE DE TRABALHO: ocorrncia geralmente no
planejada que resulta em dano sade ou integridade fsica
de trabalhadores ou de indivduos do pblico.
Exemplo: andaime cai sobre a perna de um trabalhador que
sofre fratura da tbia.
INCIDENTE: ocorrncia que sem ter resultado em danos sade ou
integridade fsica de pessoas tinha potencial para causar tais agravos.
Exemplo: andaime cai prximo a um trabalhador que con-
segue sair a tempo e no sofre leso.
CIRCUNSTNCIA INDESEJADA: condio, ou um conjunto de
condies, com potencial de gerar acidentes ou incidentes.
Exemplo: trabalhar em andaime fixado inadequadamente
(instvel).
TRABALHADOR: pessoa que tenha qualquer tipo de relao de traba-
lho com as empresas envolvidas no evento, independentemente da rela-
o de emprego.
INDIVDUO DO PBLICO: pessoa que no sendo trabalhador sofra os
efeitos de eventos adversos originados em processos de produo ou de
trabalho, tais como visitantes, transeuntes e vizinhos.
PERIGO: fonte ou situao com potencial para provocar danos.
RISCO: exposio de pessoas a perigos. O risco pode ser dimensionado
em funo da probabilidade e da gravidade do dano possvel.
8
CONSEQUNCIAS DOS EVENTOS ADVERSOS

Fatal: morte ocorrida em virtude de eventos adversos relaciona-
dos ao trabalho.
Grave: amputaes ou esmagamentos, perda de viso, leso ou
doena que leve a perda permanente de funes orgnicas (por
exemplo: pneumoconioses fibrognicas, perdas auditivas), fratu-
ras que necessitem de interveno cirrgica ou que tenham ele-
vado risco de causar incapacidade permanente, queimaduras que
atinjam toda a face ou mais de 30% da superfcie corporal ou ou-
tros agravos que resultem em incapacidade para as atividades ha-
bituais por mais de 30 dias.
Moderado: agravos sade que no se enquadrem nas classifi-
caes anteriores e que a pessoa afetada fique incapaz de executar
seu trabalho normal durante trs a trinta dias.
Leve: todas as outras leses ou doenas nas quais a pessoa aciden-
tada fique incapaz de executar seu trabalho por menos de trs dias.
Prejuzos: dano a uma propriedade, instalao, mquina, equi-
pamento, meio-ambiente ou perdas na produo.
PROBABILIDADE DE UM EVENTO ADVERSO OCORRER
NOVAMENTE
Certa: dever acontecer novamente e em breve.
Provvel: poder acontecer novamente, mas no frequentemente.
Possvel: poder ocorrer de tempos em tempos.
Improvvel: no esperado acontecer novamente em um futuro
prximo.
Rara: to improvvel que no se espera ocorrer novamente.
9
3.
RAZES PARA SE ANALISAR
EVENTOS ADVERSOS
Identificar o que est errado e adotar medidas de controle
Nos locais de trabalho existem riscos e medidas de controle que devem

ser adotadas para elimin-los ou reduzi-los a fim de prevenir acidentes
e doenas. A ocorrncia de um evento adverso indica que as medidas de
controle de risco eram inadequadas ou insuficientes.
3.1 PORQUE ANALISAR EVENTOS ADVERSOS

RELACIONADOS COM O TRABALHO?
Acidentes e doenas relacionados ao trabalho causam sofrimento e

problemas para os trabalhadores, suas famlias, outras pessoas e as
empresas.
Acidentes e doenas relacionados ao trabalho geram custo elevado
para as empresas e para a sociedade.
Anlises de eventos adversos constituem importante ferramenta
para o desenvolvimento e refinamento do sistema de gerenciamento
de riscos.
Adequada avaliao das condies de segurana e sade proporciona
conhecimento dos riscos associados com as atividades laborais, con-
tribuindo para a transformao das condies de trabalho.
Medidas de controle de risco bem planejadas, associadas com su-
perviso adequada, monitoramento e gesto efetiva de SST, podem
garantir que as atividades no trabalho sejam seguras.
Alm dos motivos acima relacionados, diversas RAZES LEGAIS justi-
ficam a realizao das anlises:
10
As Normas Regulamentadoras (NR) do MTE determinam que as

empresas analisem e capacitem os trabalhadores para realizar anli-
ses de acidentes de trabalho;
As Normas Regulamentadoras exigem ainda que os empregadores
planejem, controlem e monitorem as condies de SST, inclusive
fornecendo aos trabalhadores informaes sobre riscos e medidas
de controle;
A Previdncia Social, por meio de aes regressivas, pode pleitear
o ressarcimento dos benefcios decorrentes de acidentes e doenas
do trabalho cujos fatores relacionados incluam a no observao das
normas de segurana e sade no trabalho;
A legislao previdenciria prev a majorao das alquotas do Segu-
ro de Acidente do Trabalho - SAT em funo da incidncia de aciden-
tes e doenas relacionados ao trabalho na empresa;
A Constituio Federal, em seu artigo 7, inciso XXVIII, estabelece
indenizao por danos decorrentes do trabalho;
O Cdigo Civil prev indenizaes em certas circunstncias, inde-
pendentemente de dolo ou culpa por parte das empresas.
3.2 O QUE SE GANHA COM UMA BOA ANLISE?
A identificao das maneiras pelas quais as pessoas esto expostas a

riscos que podem afetar sua segurana e sade.
A compreenso do qu ocorreu, de como o trabalho foi realmente
executado e de como e por que as coisas deram errado.
O reconhecimento de deficincias no controle de riscos no trabalho
de forma a possibilitar alteraes e melhorias da gesto de SST.
A possibilidade de troca de informaes sobre os riscos entre empre-
sas, fabricantes e fornecedores.
11
4.
SISTEMA DE ANLISE DE EVENTOS
ADVERSOS
A necessidade da anlise de um evento adverso especfico j foi definida
neste Guia. Entretanto, importante que se organize um SISTEMA DE
ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS no qual seja valorizado o conhe-
cimento dos fatores relacionados a vrios acidentes, incidentes e circuns-
tncias indesejadas ocorridos numa empresa, setor econmico, regio
geogrfica, etc.
As informaes decorrentes das anlises de vrios eventos adversos po-
tencializam a capacidade de soluo de problemas e ampliam a qualidade
da gesto de SST.
4.1 BENEFCIOS RESULTANTES DE UM SISTEMA DE

ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS
Preveno de outros eventos adversos, similares ou no, que possam

ter os mesmos fatores geradores.
Preveno de danos ambientais e de impactos negativos na imagem
da empresa.
Evitar perdas econmicas geradas pela reduo da capacidade produ-
tiva decorrentes de eventos adversos repetidos e por indenizaes.
Ampliao das habilidades de soluo de problemas.
12
5.
FATORES OU CONDIES RELACIONADOS
COM A OCORRNCIA DE EVENTOS
ADVERSOS
Os fatores relacionados com a ocorrncia de eventos adversos so de na-
tureza variada e podem interagir entre si.
O que geralmente atribudo ao acaso ou azar (estar no lugar errado na
hora errada) pode, durante a anlise, ser evidenciado como resultado de
uma rede de fatores em interao.
Os fatores relacionados com a ocorrncia de eventos adversos podem ser:
IMEDIATOS: razes mais bvias da ocorrncia de um evento adverso,
evidenciadas na proximidade das conseqncias. Podem ser identifica-
dos diversos fatores imediatos para um evento adverso.
SUBJACENTES: razes sistmicas ou organizacionais menos eviden-
tes, porm necessrias para que ocorra um evento adverso.
LATENTES: condies iniciadoras que possibilitam o surgimento de to-
dos os outros fatores relacionados ao evento adverso. Frequentemente
so remotas no tempo e no que se refere hierarquia dos envolvidos,
quando consideradas em relao ao evento. Geralmente envolvem con-
cepo, gesto, planejamento ou organizao.
Exemplo: trabalhador sofre amputao traumtica da mo direi-
ta em prensa hidrulica.
Fatores imediatos: possibilidade de ingresso dos seg-
mentos corporais na rea de risco; inexistncia de cortina
de luz e comando bimanual na prensa hidrulica; dispositi-
vo de acionamento instalado em local que permite o acio-
namento involuntrio da mquina; inexistncia de disposi-
tivo de parada de emergncia.
13
Fatores subjacentes: gesto de SST no evidencia risco

elevado na operao da prensa; exigncia de produo ele-
vada; excesso de jornada; trabalhador com pouca experin-
cia na funo e sem capacitao.
Fatores latentes: empresa define a aquisio de prensa
hidrulica sem adequados sistemas de proteo; gerencia-
mento da produo inadequado nos perodos de elevada
demanda; gesto de recursos humanos acarreta excesso de
jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistncia
de programa de capacitao continuada.
14
6.
QUAIS EVENTOS ADVERSOS DEVEM SER
ANALISADOS?
To logo se tome conhecimento da ocorrncia de um evento adverso,
deve ser decidido o que analisar e em qual nvel.
O nvel de detalhamento da anlise deve ser definido levando-se em con-
siderao, alm dos prejuzos ou leses ocorridos, as consequncias po-
tenciais e a probabilidade de um novo evento ocorrer.
As perguntas que devem ser feitas so:
possvel que o dano gerado fosse mais srio?
provvel que ocorra frequentemente ou novamente?
A obrigatoriedade da anlise dos acidentes de trabalho (com danos pes-
soais) est consignada na legislao.
A deciso de analisar incidentes ou circunstncias indesejadas deve con-
siderar a oportunidade de aprendizado e o potencial de ocorrncia de
eventos similares com leses graves.
Alm disso, investigar eventos sem danos pessoais mais simples do que
analisar acidentes. No h necessidade de se lidar com pessoas lesiona-
das e suas famlias, com trabalhadores preocupados e temerosos e no
h o risco de aes judiciais civis ou criminais. As pessoas estaro mais
propcias a colaborar e relatar todos os aspectos relacionados ao evento.
Tomemos como exemplo as afirmaes decorrentes de eventos adversos:
1) Uma vez que todas as vlvulas pareciam iguais, por enga-
no abri a vlvula errada que lanou gua fervendo no cho.
2) Eu no sei como a gua fervendo atingiu o Joo.
Qual delas a resposta provvel de um incidente e qual a de um acidente?
E qual evidencia melhor o problema a ser resolvido?
15
7.
QUEM DEVE PARTICIPAR DA ANLISE
DOS EVENTOS ADVERSOS?
essencial que haja o envolvimento dos vrios nveis hierrquicos da em-
presa e que seja valorizada a participao dos trabalhadores da base do
sistema produtivo, que detm saberes fundamentais para a gesto de SST.
Em funo do porte da empresa e da natureza do evento, pode ser neces-
sria a participao de diretores, gerentes, supervisores, profissionais de
segurana e sade, dos trabalhadores e de seus representantes.
O Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho - SESMT e a Comisso Interna de Preveno de Acidentes -
CIPA, quando houver, sempre devem participar, em virtude de seu co-
nhecimento tcnico e de suas atribuies legais.
O trabalho em equipe, envolvendo vrios nveis hierrquicos, assegura
que os conhecimentos prticos e gerenciais sejam amplos e que a capaci-
dade de soluo dos problemas seja elevada, reforando a idia de que a
investigao benfica para todos.
Os membros da equipe devem estar familiarizados com boas prticas de
SST e com as normas e exigncias legais.
A equipe deve incluir pessoas que tenham habilidades para o processo
de anlise, que devem ser capacitadas para coletar informaes, realizar
entrevistas, avaliar situaes de risco e propor medidas de controle.
importante que a equipe tenha tempo e recursos suficientes para exe-
cutar uma anlise adequada.
preciso, ainda, que a equipe tenha a participao de pessoas que dete-
nham poder de deciso para a soluo dos problemas verificados.
16
8.
QUANDO A ANLISE DE EVENTOS
ADVERSOS DEVE COMEAR?
A urgncia de uma anlise vai depender da magnitude dos riscos envolvidos.
Um acidente sempre deve ser investigado prontamente, por envolver da-
nos pessoais.
Outros eventos adversos devem ser analisados o mais breve possvel,
pois a motivao e a memria de fatos recentes so fatores que ajudam
no desenvolvimento da anlise.
17
9.
O QUE A ANLISE DE EVENTOS
ADVERSOS DEVE ABRANGER?
A anlise deve abranger todos os dados disponveis na cena do evento,
os relatos das vtimas e de seus companheiros de trabalho, alm de in-
formaes documentais, tais como avaliaes de risco, procedimentos e
instrues de trabalho.
Deve ainda examinar o histrico de eventos adversos no sistema de an-
lise e tambm, sempre que possvel, informaes sobre outros eventos
ocorridos com os mesmos equipamentos, mquinas, processos, etc.,
mesmo que em outras empresas.
9.1 O QUE FAZ UMA ANLISE SER ADEQUADA?
Para se livrar das ervas daninhas, voc deve cavar at a

raiz. Se voc cortar apenas a folhagem a planta se manter
viva e sempre poder crescer novamente.
Uma anlise adequada revela a rede de fatores em interao e evidencia
os fatores subjacentes e latentes.
Anlises que se encerram nos fatores imediatos identificados na proxi-
midade da ocorrncia do evento no contribuem para evitar que outros
acidentes ou incidentes ocorram.
Somente com a identificao dos fatores subjacentes e latentes, que pro-
piciam a existncia dos fatores imediatos, ser possvel adquirir conhe-
cimento capaz de eliminar ou controlar o risco de ocorrncia de outros
eventos adversos.
Lidar apenas com fatores imediatos resulta no mximo em mudanas
superficiais, mas, com o tempo, os fatores subjacentes e latentes que no
foram abordados podem gerar condies para que outros eventos adver-
sos ocorram, possivelmente com consequncias mais srias. essencial,
18
portanto, que os fatores imediatos, subjacentes e latentes sejam identi-

ficados e resolvidos.
Os fatores latentes geradores de eventos adversos so quase invariavel-
mente falhas de gesto, organizacionais ou de planejamento.
Anlises devem ser conduzidas para a preveno de acidentes e no para
procurar culpados. As pessoas se tornam defensivas e no cooperativas
quando se busca, ainda que indiretamente, atribuir culpa.
Estudos demonstram que as pessoas no so livres para escolher suas
aes dentro de um processo de trabalho, pois essas aes so influen-
ciadas por questes gerenciais e administrativas, alm de cognitivas e
psicolgicas.
O importante no identificar os erros do trabalhador, mas conhecer
as razes que tornaram os erros possveis. Investigaes que concluem
que falhas humanas causaram eventos adversos, alm de bvias, so
frgeis tecnicamente, inadequadas e superficiais. Paralelamente falha
humana, h fatores subjacentes e latentes que criam um ambiente no
qual erros humanos so inevitveis.
O objetivo estabelecer no apenas como os eventos adversos ocorrem,
mas entender os fatores que possibilitaram a ocorrncia. Um defeito
na concepo de uma mquina, por exemplo, vai se perpetuar como fator
gerador de eventos adversos independentemente da instalao, operao
e manuteno da mquina serem adequadas.
Devem ser evitadas anlises parciais e concluses apressadas. Supor sa-
ber as respostas e explicaes para o evento antes de completar a anlise
compromete o resultado.
Uma anlise adequada verificar toda a gesto de SST da empresa.
19
10.
PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS
PELAS EMPRESAS EM CASO DE
EVENTOS ADVERSOS
importante que as empresas tenham protocolos mnimos para eventos
adversos, definindo, entre outras questes, as pessoas, setores e servios
de emergncias que devem ser contatados.
I - Resposta Emergencial
Adotar aes de emergncia previamente definidas pela em-
presa, tais como prestao de primeiros socorros, remoo e
acompanhamento das vtimas.
Tornar a rea segura - em alguns casos isso deve ser feito em
primeiro lugar.
II Resposta secundria
Relatar o evento adverso pessoa responsvel pela segurana
e sade (se houver) ou ao responsvel pela rea.
Emitir a comunicao de acidente de trabalho CAT de acor-
do com as determinaes legais.
Verificar as exigncias e determinaes das vrias Normas Re-
gulamentadoras. Por exemplo, a NR 18 e a NR 22 determinam
a adoo de procedimentos por ocasio de acidentes e a NR 4
e a NR 5 determinam que os acidentes sejam analisados.
Observar, no caso de acidentes ampliados, as exigncias de
outras instituies, tais como defesa civil e rgos ambientais.
III - Obteno preliminar de dados
Preservar o cenrio.
Anotar os nomes das vtimas e demais pessoas envolvidas.
Relacionar os equipamentos, mquinas, ferramentas etc.
20
Filmar e fotografar todas as situaes ou instalaes que pos-

sam contribuir para a compreenso do evento adverso.
Coletar materiais para percias quando for adequado.
IV - Deciso do nvel de anlise
A tabela abaixo ajuda a determinar o nvel apropriado de investigao do
evento adverso. Cabe lembrar que devem ser consideradas as consequn-
cias potenciais mais graves do evento e no apenas os danos e prejuzos
ocorridos no caso concreto.
Exemplo: na queda de um andaime, embora nenhum trabalhador te-
nha sido atingido, havia potencial de ocorrncia de leses graves ou
mesmo fatais.
TABELA DE NVEL DE ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS
Pior consequncia Potencial do evento adverso
Probabilidade de
LEVE MODERADA GRAVE FATAL
ocorrer novamente
Rara Mnimo Mnimo Mdio Alto
Improvvel Mnimo Mnimo Mdio Alto
Possvel Mnimo Mdio Alto Alto
Provvel Mdio Mdio Alto Alto
Certa Mdio Mdio Alto Alto
No nvel mnimo de anlise as pessoas responsveis, incluindo

CIPA e SESMT, onde houver, devem analisar as circunstncias do
evento para aprender lies gerais e prevenir ocorrncias futuras.
O nvel mdio de anlise deve envolver uma investigao pelo SESMT,
CIPA, assessores de SST e supervisores, que devero identificar fatores
imediatos, subjacentes e latentes, evidenciando fatores organizacionais.
O nvel alto de anlise implica uma investigao detalhada de-
senvolvida por uma equipe multiprofissional, envolvendo, alm do
SESMT e da CIPA, supervisores, gerentes, assessores de SST e repre-
sentantes dos trabalhadores, sob a superviso de gerente geral ou
diretores e ir procurar identificar os fatores imediatos, subjacentes
e latentes, evidenciando fatores organizacionais.
21
11.
ANLISE DE EVENTOS ADVERSOS
Idias pr-concebidas sobre o processo, equipamentos, pessoas en-
volvidas e outros aspectos, podem cegar os analistas sobre o evento.
Acreditar saber tudo implicar o comprometimento da anlise
Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para cole-

ta, organizao e anlise das informaes.
Este Guia privilegia uma abordagem sistemtica para compreender
COMO e POR QUAIS RAZES eventos adversos ocorreram e o que
preciso para a preveno.
A investigao de eventos adversos envolve quatro etapas, apresentadas
a seguir.
ETAPAS DA ANLISE
Etapa I Coleta de dados
Etapa II Anlise das informaes
Etapa III Identificao de medidas de controle
Etapa IV Plano de ao
11.1 ETAPA I Coleta de dados
A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que

contriburam para o desencadeamento do evento.
Devem ser registrados todos os dados disponveis, incluindo opinies,
observaes, medies, fotografias, check lists, permisses de trabalho,
detalhes sobre as condies ambientais no momento do evento, dentre
outros julgados relevantes.
Esses dados podem ser inicialmente registrados em forma de rascunho ou
relatrio provisrio, com um relatrio formal a ser redigido posteriormente.
22
As anotaes devem ser guardadas ao menos at que a investigao es-

teja concluda.
O tempo e os esforos despendidos na coleta de dados deve ser propor-
cional ao nvel de anlise.
RECOMENDA-SE:
Preservar o local e, sempre que necessrio, paralisar o trabalho, proi-
bindo o acesso de pessoas no autorizadas at que a equipe de anli-
se chegue cena do evento;
No remover ou instalar materiais, equipamentos ou protees aps
o evento adverso - simulaes ou fraudes podem levar a anlises fal-
sas e repetio do acidente;
Iniciar a anlise no prprio local;
Comear a coleta de dados o mais breve possvel - a memria das
pessoas entrevistadas possibilitar relatos mais precisos;
Esclarecer s pessoas os objetivos e etapas da anlise, explicitando a
importncia da colaborao daqueles que tenham informaes rela-
cionadas ao evento;
Elaborar esquemas, fotografar e filmar, registrando aspectos que po-
dem ser relevantes na compreenso de como o evento ocorreu;
Descrever instalaes, localizao de mquinas e equipamentos,
condies de iluminao, nvel de rudo, etc.;
Se o acidente envolver mquinas ou equipamentos. anotar tipo, modelo,
protees, forma de acionamento, de alimentao, registro das manuten-
es, etc.;
Descrever as tarefas e as atividades relacionadas ao evento adverso;
Identificar, em relao s condies de trabalho habituais sem a ocor-
rncia de acidente, o que alterou ou variou, verificando as razes das
origens dessas mudanas (analisar o trabalho real);
Se pertinente, descrever atividades prximas ou relacionadas - fre-
quentemente acidentes envolvem atividades em interao;
23
No elaborar concluses durante a coleta de dados, evitando emitir

juzos e realizar interpretaes precoces que possam configurar pre-
conceitos prejudiciais anlise;
Se necessrio, formular hipteses explicativas e buscar evidncias
capazes de confirm-las ou de afast-las;
Evitar advertir ou punir as pessoas em decorrncia de fatos, relacio-
nados ou no ao acidente, que vierem tona durante anlise;
Consultar documentos como atas de CIPA, registros de manuten-
o, registros de acidentes pregressos, informaes da rea mdica,
dentre outros;
Analisar jornada, descanso, ritmo e carga de trabalho em perodo
considerado adequado para analisar o impacto da fadiga no evento.
Entrevistas
A coleta de dados demanda a realizao de entrevistas com vrios inter-
locutores, de diversos nveis hierrquicos.
Deve-se conversar com todos que possam contribuir para o esclareci-
mento do evento, especialmente com aqueles que viram o que ocorreu
ou que possuam informaes sobre as condies que levaram ao evento.
Entrevistar:
o acidentado, quando possvel;
colegas de trabalho e outras testemunhas;
chefias;
membros da CIPA;
integrantes do SESMT, se houver;
indivduos do pblico, quando for o caso;
trabalhadores que tenham sofrido acidentes semelhantes, etc.
Outras recomendaes:
Em casos de acidentes envolvendo mais de uma empresa, en-
trevistar pessoas de todas elas;
24
Durante as entrevistas solicitar que as pessoas descrevam

com palavras prprias o que aconteceu por ocasio do evento
adverso e como o trabalho era desenvolvido habitualmente;
Fazer perguntas que possibilitem respostas amplas;
Perguntar com perguntas e no com respostas, evitando
interromper o entrevistado antes de sua concluso sobre
o relato;
Deixar que o entrevistado conte toda a sua verso sobre os
fatos e, caso seja necessrio , verificar pontos especficos ao
final de sua fala;
Lembrar-se de que trabalhadores experientes podem ser lac-
nicos em suas respostas porque consideram a atividade muito
simples; caso isso ocorra, solicitar a informao de como um
novato faria o trabalho;
Deixar claro que no h interesse em punies e cumprir sua
palavra;
Solicitar informaes sobre atrasos na produo, dificuldades
de operao, falta de material ou equipamento, etc..
Durante as entrevistas, diante de expresses como foi um descuido,
acho que no prestei muita ateno, dei bobeira, utilizadas inclusive
pelas vtimas de acidentes, imprescindvel indagar como foi o tal des-
cuido, a falta de ateno at compreender o sentido da expresso.
fundamental que se examinem as origens desses descuidos. Normal-
mente decorrem de constrangimentos tais como:
presso de tempo para execuo de tarefas;
intercorrncias no processo de produo ou de trabalho;
urgncias de vrias naturezas e origens;
atividades executadas ao final de turnos;
jornadas de trabalho prolongadas por horas-extras;
situaes de fadiga do trabalhador;
25
execuo de tarefas secundrias ou no cotidianas, como por

exemplo as de manuteno;
alteraes no processo de produo ou de trabalho;
alteraes em equipes/turnos/chefias.
Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes per-

guntas:
a) QUANDO E ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?

Ser preciso na indicao dos tempos e do local. Fotografe sem-
pre que possvel.
b) QUEM SOFREU DANOS OU ESTAVA ENVOLVIDO COM O
EVENTO?
Identificar da melhor maneira possvel todos os envolvidos.
c) O QUE ACONTECEU?
Descobrir o que aconteceu pode envolver certo trabalho inves-
tigativo. importante ser preciso e estabelecer os fatos da me-
lhor maneira possvel.
Algumas vezes h falta de informaes ou muitas incertezas, mas deve-
se manter a mente aberta e considerar tudo o que possa ter contribudo
para o evento adverso. O trabalho duro no incio ir mais tarde ser re-
compensado.
Algumas informaes coletadas podem parecer no ter relao direta
com o evento, mas podem fornecer dados dos perigos e riscos do local
de trabalho.
Pode acontecer que informaes inicialmente consideradas desco-
nectadas do evento em anlise se mostrem imprescindveis no de-
correr do processo.
d) COMO O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?
Descrever o conjunto de fatos que precedeu o evento e tambm o
que ocorreu imediatamente depois.
26
Muito frequentemente, um certo nmero de fatores e coincidncias

combinam-se para criar as circunstncias nas quais o evento adverso
pode acontecer. Todos estes fatores devem ser relatados em ordem cro-
nolgica, se possvel.
Para identificar os fatores e para entender o que aconteceu, essencial
conversar, sempre que possvel, com os acidentados, com pessoas que
presenciaram o fato, com colegas de trabalho que realizam as mesmas
atividades relacionadas ao evento adverso ou atividades assemelhadas,
com chefes e supervisores, profissionais de SST e membros da CIPA,
dentre outros.
Em particular, importante descrever o local em que os acidentados es-
tavam, imediatamente antes e depois do evento adverso.
As instalaes, mquinas e equipamentos que tiveram relao com o
evento adverso devem ser identificados, anotando-se todos os detalhes
disponveis: fabricante, modelo, nmero, ano de fabricao, modo de
funcionamento, se foram feitas alteraes no equipamento e quaisquer
outras informaes. Deve-se registrar aposio dos dispositivos de acio-
namento, desligamento e de segurana imediatamente aps o evento.
As instalaes e os equipamentos devem ser avaliadas detalhadamen-
te, verificando-se todos os seus componentes, de forma a constatar, por
exemplo, se alguma pea que tenha sido removida ou anulada possa ha-
ver contribudo para o evento adverso.
Deve-se avaliar junto aos fornecedores das mquinas, equipamentos,
ferramentas ou produtos se estes vem sendo envolvidos em outros even-
tos adversos.
necessrio ainda verificar todas as informaes disponveis sobre pro-
dutos ou energias relacionadas ao evento, em particular aquelas relativas
concentrao ou intensidade quando da ocorrncia.
Devem ser avaliados processos de compras e locao, que muitas vezes se
apresentam como fatores relacionados com eventos adversos.
Alteraes recentes em layout, mtodos e processos de trabalho, dentre
outras mudanas, so outros aspectos a serem verificados.
27
e) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO

MOMENTO DO ACIDENTE?
Fazer uma boa descrio, incluindo todos os dados relevantes, tais
como as situaes nos arredores do local do evento, o nmero de
trabalhadores envolvidos nas diversas atividades, a forma e local
em que estavam posicionados e quaisquer detalhes sobre o que fa-
ziam e como, entre outros aspectos do cenrio julgados relevantes.
O trabalho realizado imediatamente antes da ocorrncia do evento adverso
pode esclarecer as condies e circunstncias que fizeram algo dar errado.
f) HAVIA ALGO INCOMUM OU DIFERENTE NAS CONDIES DE
TRABALHO?
Descrever o que estava diferente/novo na situao. Verificar o
que mudou em relao a como o trabalho era realizado habitu-
almente/regularmente. Ou seja, comparar o que ocorreu duran-
te o evento adverso com a atividade e no com a tarefa.
Eventos adversos acontecem quando algo est diferente, quando ocorre al-
guma mudana em relao forma habitual em que o trabalho realizado.
Diante de uma nova situao, os trabalhadores podem encontrar dificuldade
em se adaptar, particularmente se desconhecem os perigos, ou se no foram
preparados suficientemente para lidar com a nova situao ou mudana.
Se as condies ou processos estavam diferentes do normal ou habitual,
deve-se verificar as razes por que isso ocorreu.
Aprender como as pessoas lidam com situaes no familiares possibili-
tar agir melhor em situaes semelhantes no futuro.
A distncia entre o prescrito e o real no constitui mudana, mas uma
adaptao necessria execuo do trabalho.
g) EXISTIAM PROCEDIMENTOS DE SEGURANA NO
TRABALHO E ELES FORAM SEGUIDOS?
Buscar responder s seguintes questes:
Havia procedimentos para o trabalho ser desenvolvido
com segurana?
28
Havia trabalhadores bem informados a respeito desses

procedimentos?
Os procedimentos eram adequados, atualizados e regu-
larmente seguidos?
Se no, por quais razes?
Havia participao dos trabalhadores que desenvolvem
as atividades na elaborao e reviso dos procedimentos?
As mudanas/alteraes verificadas introduziram peri-
gos anteriormente no considerados?
Os trabalhadores e supervisores sabiam que as coisas es-
tavam diferentes?
Os trabalhadores e supervisores foram capacitados para
reconhecer e se adaptar s mudanas?
Eventos adversos podem ocorrer quando no h procedimentos de segu-
rana ou quando esses procedimentos so inadequados.
Comentrios do tipo eu tenho feito isso dessa maneira durante anos e
nada nunca havia dado errado antes ou ele tem trabalhado naquela m-
quina h anos e sabe como proceder fazem com que se atribua culpa ao
acidentado pelo suposto no cumprimento do procedimento. Anlises
realizadas dessa forma acabam por apontar como causa do acidente o
modo de trabalho diferente daquele prescrito.
Duas questes fundamentais se apresentam no que se refere aos proce-
dimentos de trabalho:
a maioria das situaes em que h descumprimento habi-
tual na execuo de procedimentos de trabalho ocorre por
imposies (constrangimentos) do trabalho ou da produo e
so do conhecimento das chefias, que nada fazem para ade-
qu-las, seja revendo as determinaes da tarefa e as exign-
cias de produtividade, seja alterando os procedimentos;
se a alterao na execuo dos procedimentos era habitual,
no pode explicar a mudana que levou ao evento adverso.
29
Devem ser examinados quais aspectos das prticas habituais de trabalho

podem ser considerados inadequados, por que essas prticas se torna-
ram habituais e quais razes permitiram que elas fossem mantidas.
Deve ser verificado, ainda, se havia superviso adequada e supervisores
suficientemente capacitados e experientes.
Reforando: importante abordar estas questes sem atribuir culpa ou
definir de forma pr-concebida os fatores relacionados ocorrncia do
evento adverso.
h) QUAIS LESES OU PROBLEMAS DE SADE FORAM
CAUSADOS PELO EVENTO ADVERSO?
Registrar quais partes do corpo foram atingidas e a natureza
das leses (contuso, fratura, queimadura, ferimentos cortan-
tes, amputao etc.
Ser o mais preciso possvel. Se o local da leso for o antebrao,
entre o punho e o cotovelo, apontar esse fato.
A precisa definio das leses pode mostrar, por exemplo, que uma parte
aparentemente segura de um equipamento, em razo de possuir prote-
o original, est na verdade causando um nmero elevado de leses de-
vido ao formato ou localizao da proteo.
Tambm deve ser relatado como as pessoas acidentadas receberam os primei-
ros socorros e como foi feita sua remoo do local do acidente para o servio
mdico de urgncia, detalhando o tempo decorrido entre o evento adverso e
a prestao dos primeiros socorros, a capacitao dos socorristas, a disponi-
bilidade de maca, a adequao das vias de acesso do local do acidente at o
ambulatrio ou rea externa da empresa, o meio de transporte utilizado etc..
Devem ser pesquisadas consequncias tardias, tais como stress ps-trau-
mtico e queda na produtividade.
i) O RISCO ERA CONHECIDO? SE SIM, POR QUE NO FOI
CONTROLADO?
SE NO ERA CONHECIDO, POR QU?
Anotar o que foi dito e por quem, de forma que as possveis fa-
lhas de comunicao sobre os perigos possam ser identificadas e
30
solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as ori-

gens dos perigos podem ter sido ignoradas, no completamente
avaliadas ou compreendidas.
preciso descobrir se os perigos e suas potenciais consequncias eram
conhecidos e se essas informaes foram passadas para aqueles que delas
necessitavam.
necessrio lembrar que se est investigando os processos e sistemas e
no as pessoas.
A existncia de uma avaliao de riscos, por escrito, do processo ou da
tarefa durante a qual ocorreu o evento adverso, ir ajudar a revelar o que
era conhecido sobre os riscos relacionados ao evento.
Deve-se examinar se as avaliaes de riscos eram apropriadas e suficien-
tes e se as medidas de controle anteriormente identificadas como neces-
srias foram adequadamente colocadas em prtica.
O perigo pode ser resultante da concepo, da instalao, da construo,
da montagem, da operao ou da manuteno.
O evento adverso pode no ser resultante de um ou mais fatores toma-
dos isoladamente, mas da sua interao: fatores que separadamente no
representam perigo significativo, quando em interao, em especial em
sistemas complexos e fortemente integrados, podem se constituir em
importantes fontes de perigo.
j) COMO A ORGANIZAO DO TRABALHO CONTRIBUIU PARA O
EVENTO ADVERSO?
Verificar de que maneira questes relativas organizao do trabalho
esto relacionadas com a ocorrncia de eventos adversos, tais como:
superviso e monitoramento das prticas de trabalho po-
dem estar aqum do adequado;
procedimentos inapropriados de trabalho podem implicar
na omisso de certos passos, em virtude da dificuldade
de seu cumprimento ou porque consomem tempo ou redu-
zem a produtividade;
31
falta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar

o seu trabalho para conseguir cumprir sua meta;
a forma como os trabalhadores so remunerados, recom-
pensados ou punidos influencia suas aes e prioridades;
metas de produo superdimensionadas podem resultar
em ritmo de trabalho excessivo e em no cumprimento das
medidas de segurana; . excesso de jornada, falta de des-
canso ou de pausas podem reduzir a capacidade de ateno
e vigilncia dos trabalhadores;
relaes inadequadas entre empresas contratantes e con-
tratadas podem ocasionar desconhecimento de riscos ou
que no lhes seja dada a importncia devida;
efetivo de trabalhadores insuficiente, dimensionamento
insuficiente de equipe ou trabalho isolado contribuem
para o elevar o nvel de risco.
k) A MANUTENO E LIMPEZA ERAM SUFICIENTES? SE NO,
EXPLIQUE.
Conversar com aqueles que estavam trabalhando na rea, pois
devem ter uma boa idia sobre o que aceitvel e se as condies
se deterioraram com o tempo.
Falta de manuteno e limpeza precria so causas comuns de eventos
adversos.
preciso avaliar se:
As condies de manuteno e limpeza do local de trabalho,
instalaes e equipamentos contriburam para a ocorrncia
do evento adverso?
Os freios, cabos, ganchos, travas e dispositivos de parada de
emergncia dos equipamentos estavam em ordem?
Os derramamentos de gua, leo ou outros produtos qumi-
cos foram estancados e limpos imediatamente?
O local estava to desarrumado que criou uma rea propcia a
quedas e escorreges?
32
Havia um programa de manuteno preditiva e preventiva?

Quais so as instrues para manter uma boa organizao e
higiene no local de trabalho?
Devem ser consideradas situaes como as seguintes:
uma mquina ou ferramenta com m manuteno pode expor
o trabalhador vibrao, barulho excessivo, faz-lo usar mais
fora que o normal e tambm alterar o funcionamento da m-
quina para conseguir executar o seu trabalho;
um ambiente ruidoso pode impossibilitar que os trabalhado-
res ouam as instrues corretamente;
pisos desnivelados podem provocar movimentos inesperados
e perigosos de equipamentos, veculos e de pessoas;
iluminao insuficiente ou inadequada pode dificultar a exe-
cuo das tarefas e a identificao de riscos;
materiais precariamente armazenados no piso ou na rea de
trabalho aumentam o risco de acidentes;
sujeira, materiais e entulhos nas escadas, corredores ou reas
de circulao podem facilitar a ocorrncia de quedas ou escor-
reges ou mesmo obstruir as sadas de emergncia.
l) AS PESSOAS ENVOLVIDAS ERAM CAPACITADAS?
As empresas devem propiciar aos trabalhadores os conhecimentos e as infor-
maes necessrias, as habilidades e experincias de como lidar com as situ-
aes de trabalho e de como executar o trabalho com eficincia e segurana.
A isso se denomina proteo cognitiva.
A proteo cognitiva constitui uma obrigao legal, estando estabelecida
em vrias Normas Regulamentadoras, com destaque para a NR 1 - Dis-
posies Gerais.
Vrias Normas Regulamentadoras exigem adequada capacitao e, em
geral, determinam que o empregador propicie aos trabalhadores conhe-
cimento sobre os riscos no trabalho e os meios de preveno.
33
No h substituto para uma boa capacitao em segurana

e sade.
Vrios problemas relacionados ao conhecimento podem estar presentes
em caso de eventos adversos e merecem ser examinados, tais como:
falta de instruo e capacitao;
incompreenso de rotinas e procedimentos usuais da empresa;
no temer ou no respeitar os riscos envolvidos devido a
mecanismos de defesa psquica ou ainda ignorncia ou em
relao s potenciais consequncias (banalizao do risco);
tendncia de pessoas jovens a relevar os perigos, devendo ser
especialmente consideradas em termos de capacitao e de
acompanhamento;
manuseio inapropriado de ferramentas ou materiais ocasio-
nado por falta de informao dos trabalhadores sobre como
devem ser manipulados ou operados.
m) O LAYOUT DO LOCAL DE TRABALHO INFLUENCIOU O
EVENTO ADVERSO?
O layout e os arredores do local de trabalho podem afetar a segurana e
sade das pessoas. Alguns exemplos:
danos podem ser causados pelo design e localizao dos pos-
tos de trabalho;
vapores altamente inflamveis ou perigosos podem ser produ-
zidos em reas de trabalho onde no h ventilao suficiente;
o local de trabalho pode ter sido organizado sem espaos ade-
quados para circulao;
rudos podem dificultar ouvir sinais de alerta;
dificuldades de visualizao da rea de trabalho e de outras
atividades.
O local de trabalho deve ser organizado de maneira a encorajar prticas
seguras e desestimular os trabalhadores a correr riscos. Por exemplo:
34
vias de circulao claramente definidas ao redor de mquinas

ou esteiras transportadoras pode evitar que as pessoas as es-
calem ou passem debaixo delas;
vias para a circulao de equipamentos motorizados bem de-
finidas, sinalizadas e dotadas de anteparos restringe o acesso
das pessoas.
n) A NATUREZA OU FORMA DOS MATERIAIS INFLUENCIOU O
EVENTO ADVERSO?
Materiais podem apresentar perigos pela sua natureza ou em virtude de
seu design, peso, qualidade ou embalagem, tais como:
materiais pesados ou de manuseio difcil;
materiais com quinas vivas;
substncias qumicas txicas, inflamveis, corrosivas, etc.
Os materiais podem ser fatores imediatos em eventos adversos e a es-
colha do produto a ser utilizado pode constituir fator latente, como por
exemplo um material perigoso escolhido para ser regularmente utilizado
na empresa quando h outros menos perigosos disponveis.
Baixa qualidade dos insumos e materiais pode resultar em falhas durante
o processo de trabalho, causando disfunes ou acidentes.
o) DIFICULDADES NA UTILIZAO DAS INSTALAES OU
EQUIPAMENTOS CONTRIBURAM PARA O EVENTO ADVERSO?
Instalaes e equipamentos incluem o layout, maquinrio, reas e ferra-
mentas usadas para executar o trabalho.
Todos esses itens devem ser concebidos para favorecer as pessoas que
iro utiliz-los.
Se o equipamento atende s necessidades e caractersticas do usurio,
mais provvel que seja usado corretamente.
Nesta etapa devem-se avaliar as instrues disponveis aos trabalhadores.
Instalaes e equipamentos que requeiram de seu operador a observn-
cia de manuais e procedimentos complicados so fontes de perigo.
35
p) OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES?

Verificar se os equipamentos de segurana so suficientes e apropria-
dos para todas as condies nas quais o trabalho executado, incluin-
do a reposio e uso de equipamentos extras, necessrios para a segu-
rana dos operadores, por exemplo:protees de mquinas;
isolamento de equipamentos eltricos;
equipamentos de proteo coletiva como sistemas de ventilao
ou exausto, etc.;
equipamentos de proteo individual.
Anotar se os equipamentos de segurana foram utilizados, se fo-
ram usados corretamente, se estavam ou no em boas condies,
se estavam funcionando adequadamente, etc.
q) OUTRAS CONDIES INFLUENCIARAM O EVENTO
ADVERSO?
A expresso outras condies abrange qualquer outro fato ainda no
reportado, mas que pode ter influenciado o evento adverso, tais como:
condies climticas;
interferncias no autorizadas durante a execuo de uma tarefa;
interrupes inesperadas;
atos deliberados, como agresso, etc.
11.2 ETAPA II - ANLISE DAS INFORMAES
Existem diversas ferramentas e tcnicas para se estruturar uma anlise

de eventos adversos e identificar os fatores relacionados sua ocorrncia.
O MTE no define a utilizao obrigatria de nenhum mtodo especfi-
co. A escolha deve ser livre e importante ressaltar que as tcnicas so
simplesmente ferramentas, no uma soluo.
Para uma investigao ampla, complexa ou tecnicamente exigente, os
mtodos podem ser essenciais ao propiciarem a compreenso de como o
36
evento adverso ocorreu e tambm quais foram os fatores que possibilita-

ram que a ocorrncia se estruturasse ao longo do tempo.
Atualmente considera-se que os mtodos baseados na Teoria de Sis-
temas so os que propiciam anlises mais abrangentes. Eles partem
do princpio de que as empresas constituem sistemas scio-tcni-
cos abertos, nos quais perturbaes, inclusive advindas do seu exte-
rior, so capazes de desencadear incidentes e acidentes. Tais mtodos
adotam questes direcionadas para a identificao das perturbaes
e de suas origens.
Dentre esses mtodos destacam-se o de Anlises de Mudanas e o de An-
lise de Barreiras, cujos fundamentos encontram-se nos anexos deste Guia.
Independentemente do mtodo utilizado, a anlise deve:
ser objetiva e imparcial;
identificar os fatores imediatos;
identificar os fatores subjacentes;
identificar os fatores latentes;
identificar a rede de fatores em interao.
Uma anlise envolve examinar os fatos, entender o que aconteceu e os
seus motivos.
Todos os dados coletados devem ser reunidos e examinados para identi-
ficar quais informaes so relevantes e o que est faltando.
Na realidade, a coleta de informaes e sua anlise so realizadas pa-
ralelamente. Com a progresso da anlise, outros achados ou hipteses
podero ensejar a necessidade de busca de informaes adicionais.
Para ser abrangente e evitar parcialidade, a investigao deve ser con-
duzida de maneira sistemtica. Assim, todos os fatores relacionados ao
acidente e suas consequncias devem ser considerados.
A anlise deve ser conduzida com a participao de representantes da
rea de segurana e sade, dos empregados, alm de outros especialistas,
caso seja pertinente ou apropriado.
37
A abordagem em equipe pode ser muito produtiva e possibilitar a emer-

gncia dos fatores relevantes relacionados ocorrncia do evento.
a) O QUE ACONTECEU E POR QUAIS RAZES?
O primeiro passo para entender o que aconteceu e suas razes orga-
nizar as informaes coletadas. Este Guia utiliza a tcnica simples de
perguntar Por quais razes repetidas vezes, at que a resposta no
seja mais significativa.
O ponto de partida o evento. Por exemplo:
Joo quebra a perna (ver a figura abaixo).
Joo quebra sua perna
Joo est na escada Queda devido gravidade Joo cai
Para ter acesso

A escada escorrega
ao telhado
A escada no est
amarrada
Fonte: hse, 2004.
A segunda linha deve apresentar as razes pelas quais Joo quebra a perna:
a vulnerabilidade da pessoa: Joo estava em uma escada;
o perigo: queda devido gravidade;
as circunstncias que juntaram ambos: Joo caiu da escada.
Para cada uma das respostas identificadas deve-se perguntar novamente
Por quais razes e anotar os resultados. preciso continuar perguntan-
do Por quais razes at que as respostas no sejam mais significativas.
A preocupao no deve ser o nmero de vezes em que se perguntou Por
quais razes, pois fazendo isso que se chegar aos fatores latentes do
evento adverso.
38
Algumas linhas de investigao acabaro rapidamente. Por exemplo, o pe-

rigo (gravidade), que foi uma das razes que justificaram a queda de Joo.
Coletadas as informaes relevantes e determinando o que aconteceu e
as respectivas razes, pode-se agora determinar os fatores relacionados
ao evento adverso de forma sistemtica.
b) QUAIS FORAM OS FATORES IMEDIATOS, SUBJACENTES E
LATENTES?
A nfase est na adoo de um olhar sistemtico, abrangente e objetivo
no sentido de identificar todos os fatores relacionados ao evento.
necessrio trabalhar as questes sobre os possveis fatores imediatos (o
local, as instalaes as pessoas e os processos) e identificar quais so relevan-
tes, registrando cada um deles e as medidas de controle de risco necessrias.
Para cada fator imediato, a anlise deve buscar identificar os fatores sub-
jacentes relacionados.
O passo final considerar o planejamento de segurana e sade da em-
presa e em especial, a organizao trabalho, na busca dos fatores latentes.
A identificao de todos os fatores, principalmente os latentes, que
propicia o aprendizado sobre as falhas ocorridas e a possibilidade de se
evitar repeties futuras.
Os fatores relacionados a um evento adverso frequentemente esto
inter-relacionados de uma maneira complexa, algumas vezes apenas in-
fluenciando na ocorrncia de um evento e outras vezes tendo um impac-
to decisivo, devido ao momento especfico e sua maneira de interagir.
No se deve rejeite um possvel fator at que seja analisado profundamente.
importante que haja participao de pessoas da empresa que tenham
responsabilidade global sobre segurana e sade, bem como para fazer
alteraes no sistema de gerenciamento.
c) QUANDO FALHAS HUMANAS SO IDENTIFICADAS COMO
FATOR CONTRIBUINTE
Deixar de considerar os fatores humanos reduz a importncia da sua
anlise. Se a investigao conclui que erros ou violaes contriburam
39
para o evento adverso, considere cuidadosamente como lidar com

esta informao.
O objetivo de uma investigao aprender as lies e agir de modo a pre-
venir recorrncias por meio de medidas de controle de risco apropriadas.
Esse objetivo no ser alcanado a menos que os trabalhadores confiem
na equipe o suficiente para cooperar.
Depositar toda a culpa em um ou mais indivduos contraproducente
e traz o risco de alienar os trabalhadores, enfraquecendo a cultura de
segurana na empresa, o que crucial para criar e manter um ambiente
de trabalho mais seguro.
preciso com os envolvidos e convid-los a explicar porque eles fize-
ram o que fizeram.
Isso pode no s ajudar a entender melhor os motivos por trs dos fato-
res imediatos, como pode oferecer pistas para a identificao dos fatores
subjacentes e latentes:
talvez o prazo para uma encomenda fosse curto demais e se tenha
removido uma proteo de uma mquina para poupar tempo;
a carga de trabalho pode ter sido grande demais para uma pessoa;
s vezes as normas e as ordens eram contraditrias, como por
exemplo trabalhar depressa e no descuidar da segurana.
d) SOBRE AS FALHAS HUMANAS
Falhas humanas podem ser divididas em trs tipos. As aes necessrias
para prevenir falhas posteriores vo depender do tipo de falha humana
envolvida (ver a figura abaixo).
40
Deslizes
Erros baseados
em habilidades
Esquecimentos
Enganos baseados
Enganos - erros em regras
Falhas humanas
de julgamento
Enganos baseados
em conhecimento
Violaes
Fonte: hse, 2004.

I - Erros baseados em habilidades: deslizes e esquecimentos
Deslizes - acontecem quando uma pessoa est executando ta-
refas familiares automaticamente. A ao da pessoa no ocorre
conforme o planejado, como por exemplo acionar o interruptor
errado em um painel de controle.
Esquecimentos (lapsos) - acontecem quando uma ao feita
fora da ordem habitual ou um passo da sequncia perdido. Por
exemplo, um frentista encheu o tanque de um caminho comple-
tamente e estava prestes a desconectar a mangueira quando foi
chamado para atender o telefone. Na volta, esqueceu-se de que no
havia desconectado a mangueira e o motorista partiu.
Esses tipos de erros podem ser previstos e medidas podem ser tomadas
para prevenir ou reduzir sua probabilidade, como por exemplo o uso de
codificaes coloridas, check lists, bloqueios, sinais sonoros ou luminosos.
II - Enganos: erros de julgamento (baseados em regras ou em
conhecimento)
Enganos baseados em regras - ocorrem quando uma
pessoa tem uma srie de regras sobre o que fazer em cer-
41
tas situaes e aplica a regra errada em um determinado

momento.
Enganos baseados em conhecimento - acontecem quan-
do uma pessoa est diante de uma situao no familiar para a
qual no tem regras. Nesse caso o trabalhador, utilizando seu
conhecimento e experincia, chega a concluses erradas. Por
exemplo: quando a luz de alerta aparece indicando que o sis-
tema de ventilao de uma bomba est superaquecido, e no
h uma regra definida do que se deve fazer. Ele deixa a bomba
ligada, desliga apenas a bomba ou desliga toda a unidade?
Capacitao, procedimentos de trabalho seguros e completos e design
dos equipamentos so importantes na preveno desses tipos de erros.
III - Violaes (quebra de regras)
Violaes - falhas deliberadas ao seguir regras, tomando-se atalhos
para poupar tempo e esforo, para aumentar a produtividade ou para
melhorar o resultado. Muitas vezes as violaes so impostas por
constrangimentos ou por falhas dos sistemas e aceitas tacitamente
na empresa. Por exemplo, anular sistema de proteo de mquina
para aumentar o nmero de peas produzidas.
Esse tipo de comportamento pode ser previsto e s se revela enquanto
problema depois da ocorrncia de evento adverso (o que todos fazem
habitualmente se torna responsabilidade do acidentado).
Deve-se examinar detalhadamente eventos em que os fatores evidencia-
dos inicialmente so violaes das prescries. Nesse caso, a anlise deve
evidenciar os fatores subjacentes e latentes que possibilitam tal situao.
Por exemplo: trabalhador habitualmente no desliga uma mquina para
recuperar incidente e durante algum tempo no ocorrem acidentes. Em
uma determinada circunstncia, ele se acidenta e, se a investigao ter-
mina na identificao da falha em descumprir a regra (no desligar a
mquina) e a medida de preveno for cumprir o procedimento, sem
evidenciar as razes pelas quais h muito a regra prescrita violada, a
chance do acidente se repetir enorme.
42
Violaes podem ser dolosas (intencionais, com objetivo de causar dano),

mas nesse caso extrapolam o objeto deste Guia.
Capacitao adequada, regras prticas simples, superviso de
rotina e monitoramento de desempenho podem reduzir falhas
humanas.
Quando estiver avaliando como evitar falhas humanas,
mantenha em mente o fato de que elas no ocorrem isoladamente.
e) FATORES RELACIONADOS AO TRABALHO E S FALHAS
HUMANAS
Se falhas humanas so identificadas como relacionadas ocorrncia de
um evento adverso, importante considerar os fatores abaixo, que po-
dem influenciar o comportamento humano.
I - Fatores relacionados ao trabalho
Quanto de ateno necessrio para a execuo da tarefa?
Tanto a exigncia de pouca ateno como a exigncia de aten-
o excessiva podem levar a taxas mais elevadas de erro.
Existe ateno dividida? Por exemplo: h que se manter a
ateno em dois processos contnuos distintos?
Os procedimentos so inadequados ou desatualizados?
As exigncias de tempo so compatveis com o tempo neces-
srio execuo das tarefas com eficincia e segurana?
II - Fatores humanos
Habilidade fsica - estatura e fora;
Competncia - conhecimento, habilidade e experincia;
Fadiga, stress.
III - Fatores organizacionais
Presso de trabalho;
Jornadas de trabalho prolongadas, ausncias de pausas e
descanso;
43
Insuficincia de recursos;
Qualidade da superviso;
Formas de remunerao.
IV - Fatores das instalaes e equipamentos
Quo simples e claro ler e entender os controles?
O equipamento projetado para detectar ou prevenir erros?
Por exemplo: conectores de diferentes tamanhos so usados
para cilindros de oxignio e acetileno para prevenir erros na
conexo das mangueiras.
O layout do local de trabalho apropriado?
11.3 ETAPA III Identificao de medidas de controle
A abordagem adotada na etapa de anlise possibilitar a identificao de

falhas e a indicao de possveis solues.
Essas solues devem ser avaliadas de forma a se selecionar as mais ade-
quadas a serem implementadas.
Se diversas medidas so identificadas, devem ser cuidadosamente prio-
rizadas em um plano de ao de controle de riscos, que estabelea o que
precisa ser feito, quando e por quem. preciso atribuir responsabilida-
des para assegurar que o cronograma de implementao possa ser mo-
nitorado.
Identificar as medidas de controle de risco inexistentes, ina-
dequadas ou no usadas.
Comparar se as condies e as prticas de trabalho eram habitu-
almente realizadas conforme os requisitos das Normas Regula-
mentadoras do MTE e de outros instrumentos tcnicos e legais.
Relacionar as medidas a serem adotadas e verificar se podem ser
implementadas. Recomendaes inconsistentes, como dizer que
os operadores devem tomar cuidado para no tocar as partes cor-
tantes de mquinas desprotegidas durante seu funcionamento,
44
mostra que a anlise no foi adequada no que se refere identifi-

cao dos fatores subjacentes e dos fatores latentes.
Adotar as medidas de controle em todos os nveis de fatores evi-
denciados, inclusive para os fatores subjacentes e latentes ligados
ao gerenciamento, organizao do trabalho e gesto de SST.
a) QUE MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO SO
NECESSRIAS/RECOMENDADAS?
A anlise do evento adverso poder ter identificado vrias medidas de con-
trole de risco que falharam ou que, se tivessem sido implantadas, poderiam
ter interrompido a sequncia de fatores que levaram a ocorrncia do evento.
Nesta etapa, deve ser elaborada uma lista de todas as medidas alternati-
vas para prevenir eventos adversos similares.
Algumas dessas medidas sero mais difceis de serem implementadas
que outras, mas isso no deve impedir sua incluso na relao de poss-
veis medidas de controle de risco.
O momento para se avaliar estas limitaes posterior, quando as medi-
das a serem implementadas sero selecionadas e priorizadas.
preciso avaliar cada possvel medida de controle de risco baseado na
sua capacidade de prevenir recorrncias e se pode ser implementada com
sucesso ou no.
Ao decidir quais medidas de controle de risco recomendar e qual seriam
as prioridades, devem ser escolhidas medidas na seguinte ordem:
medidas que eliminam o perigo, como utilizar produtos segu-
ros, como um solvente base de gua ao invs de solventes
base de hidrocarbonetos;
medidas que controlam o risco na fonte, como enclausurar a
zona de prensagem de uma mquina;
medidas que interferem na propagao do risco, como por
exemplo um sistema de exausto;
medidas que reduzem os riscos, como procedimentos seguros
de trabalho.
45
Em termos gerais, controle de riscos que se fundamenta em medidas

de engenharia mais confivel que aquele que se baseia em comporta-
mentos de pessoas.
b) EXISTEM RISCOS SIMILARES EM OUTROS LOCAIS?
QUAIS E ONDE?
Tendo concludo a investigao do evento adverso, necessrio avaliar:
Poderia a mesma coisa acontecer em outra circunstncia ou
em outro local da empresa?
Quais passos podem ser tomados para evitar isso?
Os riscos evidenciados no evento analisado devem ser avaliados quanto
possibilidade de sua ocorrncia em outros locais ou circunstncias.
c) OUTROS EVENTOS ADVERSOS SIMILARES ACONTECERAM
ANTERIORMENTE?
Se eventos adversos similares ocorreram no passado, porque foi possvel
que ocorressem novamente?
O fato de eventos adversos similares continuarem ocorrendo deve ser
uma forte razo para assegurar que aes sejam tomadas rapidamente.
A empresa onde ocorrem eventos indesejados similares de forma repeti-
da pode ser responsabilizada pelos rgos fiscalizadores, inclusive quan-
to a aes regressivas previdencirias.
Deve ser lembrado que valioso investigar incidentes e circunstncias
indesejadas: frequentemente apenas uma questo de sorte que tais
eventos indesejveis no resultem em srios danos ou perdas de vida.
11.4 ETAPA IV PLANO DE AO

Questes de segurana evidenciadas na anlise devem ser a base de
um plano de ao para a melhoria contnua das condies de trabalho.
Aps a concluso da anlise, deve ser preparado um plano de ao com obje-

tivos especficos, mensurveis, acordados, realistas e duradouros no tempo.
necessrio assegurar que o plano de ao abranja efetivamente no apenas
46
os fatores imediatos, mas tambm os subjacentes e, sobretudo, os latentes.

Antes da implementao, os resultados da anlise e o plano de ao devem
ser comunicados a todos os envolvidos e aos que devem conhec-los de
forma a garantir que as medidas definidas sejam as mais indicadas, que
tenham impacto nas questes levantadas na anlise e que sejam factveis.
Alm disso, fundamental que se definam os responsveis pela sua exe-
cuo e monitoramento.
Sem um plano de ao adequado, que considere os aspectos acima abor-
dados, perdem-se os potenciais benefcios de uma anlise e no se evita
a ocorrncia de outros eventos adversos.
a) QUAIS MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCOS DEVERIAM SER
IMPLEMENTADAS EM CURTO E LONGO PRAZO?
Um plano de ao para implementao de medidas de controle de risco
o resultado desejado de uma anlise completa.
Nesta etapa deve haver o envolvimento de pessoas que ocupem posies
hierrquicas na empresa com poder de deciso a fim de assegurar a im-
plementao das medidas recomendadas.
Deve existir uma equipe capacitada para implementar as recomendaes.
O plano de ao deve ter qualidades MARCANTES (M - A -
R - Cant - ES) para ser bem sucedido: Mensurvel, Acordado,
Realista, ter Cronograma e ser ESpecfico.
Decidir onde intervir requer um bom conhecimento da empresa e da ma-
neira que ela funciona. Para que as medidas de controle de risco sejam
de fato MARCANTES, a gerncia, profissionais de segurana e sade,
trabalhadores e seus representantes devem todos contribuir em uma dis-
cusso construtiva sobre o que deve compor o plano de ao.
As medidas acordadas como de maior prioridade devem ser implemen-
tadas imediatamente.
Ao decidir as prioridades, deve-se ser guiado pela magnitude do risco -
combinao da probabilidade de ocorrncia do evento indesejado e da
severidade dos danos potenciais.
47
Deve-se perguntar:
O que essencial para assegurar a segurana e sade do con-
junto dos trabalhadores hoje?
O que no pode ser deixado para outro dia?
Quo elevado o risco para os trabalhadores se a medida de
controle no for implementada imediatamente?
preciso avaliar quais as consequncias de no se adotar nenhuma me-
dida de controle imediata: se o risco alto, deve-se agir imediatamente.
Para aqueles riscos que no so altos e imediatos, as medidas de controle
devem ser implementadas conforme a ordem de prioridade.
Para cada medida de controle de risco deve ser atribudo um prazo ou
cronograma e haver uma pessoa responsvel pela implementao.
crucial que uma pessoa especfica, preferencialmente um diretor ou
gerente, seja o responsvel por assegurar que o plano de ao como um
todo seja implantado com xito. Essa pessoa no precisa necessariamen-
te fazer o trabalho, mas deve monitorar o progresso do plano de ao.
O desenvolvimento do plano de ao deve ser regularmente revisado.
Qualquer desvio significante do plano deve ser justificado e as medidas
de controle de risco devem ser reprogramadas, se apropriado.
Trabalhadores e seus representantes devem ser informados sobre o con-
tedo do plano de ao para controle de riscos e a respeito do andamento
de sua implementao.
b) QUAIS AVALIAES DE RISCOS E PROCEDIMENTOS DE
TRABALHO PRECISAM SER REVISADOS E ATUALIZADOS?
As avaliaes de riscos e procedimentos de trabalho devem ser revisadas
aps um evento adverso.
Os resultados da anlise devem indicar reas da avaliao de risco que
devem ser melhoradas.
importante perguntar quais resultados da investigao falam sobre as
avaliaes de riscos em geral. Elas so realmente apropriadas e suficientes?
48
12.
ANEXOS
Escolha do mtodo
Existem vrios mtodos para analisar a informao coletada em uma

investigao e para encontrar os fatores imediatos, subjacentes e la-
tentes. Mas no h recomendao rgida para adoo de qualquer um
deles e seguir as premissas apresentadas neste Guia j pode levar a
resultados apropriados.
A equipe de anlise deve escolher um mtodo que domine tecnicamente
e que seja o mais adequado para o evento a ser investigado.
A escolha do mtodo de anlise depende da complexidade do fen-
meno ou do tipo do evento adverso. Em situaes de trabalho carac-
terizadas por desrespeito evidente legislao e s regras bsicas de
segurana, a anlise do evento relativamente fcil de ser conduzi-
da. O que no quer dizer que no se possam encontrar questes de
maior nvel de complexidade mesmo nos acidentes mais evidentes.
J em situaes de trabalho complexas, em que o acidente de traba-
lho fruto de interao entre vrios fatores, so necessrios mto-
dos de anlise capazes de elucidar os vrios aspectos envolvidos na
gnese do evento.
Os mtodos de anlise recomendados neste Guia so:
Anlise de mudanas;
Anlise de barreiras.
A seguir sero abordados os princpios fundamentais destas duas verten-
tes metodolgicas e ao final so apresentados conceitos e fundamentos
da ergonomia aplicados anlise de acidentes do trabalho.
Na parte de Bibliografia Especfica esto indicados textos para leitura
complementar sobre cada um dos tpicos.
49
12.1 ANLISE DE ACIDENTES BASEADA EM MUDANAS

Analisar um acidente identificar as mudanas e as condies
desse sistema que permitiram as suas origens. (Binder, 1997;
Monteau, 1979).
A noo de anlise de mudanas estabelece que, para a ocorrncia de um

acidente, deve haver alguma mudana ou variao no funcionamento ha-
bitual do sistema.
Apesar de contra a lgica comum, a anlise de acidentes baseada em mu-
danas apregoa que mesmo condies de trabalho precrias podem exis-
tir por determinado tempo sem que acidentes ocorram.
Quando se analisa um evento adverso, sempre se poder identificar que
ocorreram mudanas.
Situaes em que h desrespeito flagrante das medidas ou normas de
segurana demandam pequenas mudanas para a ocorrncia do evento
adverso. Qualquer distrao ou alterao na forma habitual de traba-
lho, mesmo imperceptvel, capaz de desencadear acidentes. Nesses
casos h uma falsa aparncia de responsabilidade do acidentado ou de
outros trabalhadores.
Quanto pior a situao de trabalho, mais simples culpar o tra-
balhador.
Todas as pessoas se distraem durante a realizao das suas ativida-
des laborais e no apropriado fundamentar a segurana na ateno,
como se observa na figura abaixo, em que se recomenda que o traba-
lhador esteja atento ao operar uma prensa, mas no se indica nenhu-
ma medida que impea o acesso dos membros superiores zona de
risco da mquina.
50
Como se define a situao normal ou padro de comparao

necessria identificao das mudanas?
Na abordagem tradicional de acidentes do trabalho, a definio da situ-

ao padro refere-se a toda ao ou condio que est de acordo com
as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos,
requisitos do sistema de gesto, boas prticas, etc.
Contudo, se o objetivo for realizar uma anlise apropriada, recomenda-
se a utilizao de mtodos e conceitos da Ergonomia da Atividade (cor-
rente francesa da Ergonomia). Aqui se enfatiza que o padro de compa-
rao seja o trabalho real, a atividade, e no o trabalho prescrito (Gurin
et al., 1997). Assim, a condio habitual de trabalho a ser pesquisad, deve
ser aquela que existia antes do acidente e que retornar a existir em um
tempo mais ou menos longo aps o evento adverso.
Essa distino importante porque nas origens de um acidente podem
estar prticas inadequadas mantidas por muito tempo. Apesar de essas
prticas constiturem desvios ou violaes, muitas delas so aceitas na
normalidade do trabalho cotidiano e algumas so at necessrias ao bom
andamento ou ao aumento da produo. Se, apesar de violaes, as pr-
ticas identificadas so habituais, no podem ser consideradas como as
mudanas desencadeantes da fase final do evento adverso.
51
Nessas circunstncias, o foco da anlise deve ser colocado nas razes da

presena dessas prticas validadas.
Recomenda-se adotar como padro a situao habitual ou rotineira
de trabalho, que vai ser comparada situao presente quando do
acidente, para permitir a identificao de variaes (Binder, 1997;
Monteau, 1979).
Por razes prticas, tcnicas de anlises baseadas na noo de mudan-
as recomendam o incio da reconstruo do evento pelos seus ltimos
acontecimentos.
A existncia de um acidentado ou de um produto danificado so mu-
danas facilmente identificveis que servem aos propsitos da anlise
(Binder, 1997; Monteau, 1979).
Em anlises tradicionais, erro definido como desvio no desempenho
de uma seqncia de aes em relao ao prescrito ou especificado. Uma
das diferenas da anlise de mudanas a necessidade de explicitar o que
realmente aconteceu ao invs de explicar o ocorrido com a indicao da
norma ou da regra supostamente descumprida, ou da ao que deixou de
ser realizada pelos trabalhadores, ou ainda da proteo que no existia e
que deveria existir, etc.
Nas anlises tradicionais, partindo do resultado conhecido aps o aciden-
te, sem o cuidado de desmontar a viso retrospectiva, facilmente identi-
ficam-se erros. Por exemplo, exploso de um equipamento desprovido
de vlvula de alvio, inexistente h muitos anos; falta de corrimo nunca
antes existente em uma escada de onde caiu um trabalhador, etc.
Quando esse tipo de anlise se encerra com a identificao desses as-
pectos, no se compreendem as razes da exploso e da inexistncia da
vlvula, ou as razes associadas queda do trabalhador e os motivos
pelos quais j no havia o corrimo muito antes do acidente. Ao se des-
considerarem esses aspectos, diminuem as possibilidades para prticas
de preveno efetivas.
As alteraes identificadas so utilizadas como fio condutor da elabora-
o de diagramas de mudanas ocorridas e das razes de suas origens.
52
CONDUO DA ANLISE
Situao (real) de
trabalho sem AT
Mudanas
ORIGENS
variaes
Situao (real) de
trabalho com AT
Anlise de Mudanas e Tipologia de Acidentes segundo Monteau

Michel MONTEAU analisa as principais caractersticas do fenmeno
acidente (AT) segundo as fases de controle de risco das empresas e as
respectivas taxas de frequncia de AT, sugerindo uma classificao de
acidentes de trabalho (TIPO 1, TIPO 2 e TIPO 3) que pode auxiliar a in-
vestigao das condies que possibilitaram a ocorrncia destes eventos.
ACIDENTES TIPO1
Taxa de freqncia: elevada
Estrutura do AT: poucos ou um nico fator, capazes de desencadearem
o evento
Situao acidentognica:
frequncia: alta
atividades em desenvolvimento: habituais e cotidianas
natureza dos problemas: desrespeito flagrante a medidas de
segurana
diagnstico a priori: fcil
como diagnosticar: inspees de segurana de rotina
sistema de gesto de SST: inexistente ou ineficaz
53
Exemplos:
Utilizando prensa com zona de operao aberta, permi-
tindo acesso das mos rea de risco, trabalhador perde
quatro dedos.
Trabalhador sobe em telhado de fibrocimento, sem ne-
nhuma proteo contra quedas, e cai de altura de 20 me-
tros, vindo a falecer.
Acidentes Tipo 1 constituem em acidentes esperando para acontecer:
um descuido habitual e normal suficiente para desencade-los. Nesses
casos, a maioria dos fatores est presente na situao de trabalho habi-
tual. Pequena mudana ou modificao na rotina da atividade, s vezes
imperceptvel ao prprio acidentado, desencadeia o acidente.
Eventos do Tipo 1 so frequentes em empresas onde inexiste sistema de
gesto de segurana e sade no trabalho ou onde essa gesto ineficaz. A
gravidade dos danos pode ser alta, inclusive com a ocorrncia de aciden-
tes fatais. Nessas empresas, as anlises dos eventos adversos, quando re-
alizadas, quase sempre se restringem a recomendar capacitao e uso de
equipamentos de proteo individual, e frequentemente o trabalhador
responsabilizado pelo acidente ou punido. Dessa forma, outros acidentes
ficam esperando para acontecer.
Representao esquemtica de Acidentes de Trabalho do Tipo 1:
ACIDENTES TIPO 2
Taxa de freqncia: moderada
Estrutura do AT: conjuno de alguns fatores
frequncia: espordica
atividades em desenvolvimento: manuteno, recuperao de inci-
dentes, alteraes no programadas ou no esperadas, atividades
54
sequenciais interdependentes, etc

natureza dos problemas: relacionados a fatores da organizao do
trabalho/gerenciamento da empresa
diagnstico a priori: baseado em bom nvel de conhecimento do sis-
tema e das atividades
como diagnosticar: anlises especficas
sistema de gesto de SST: reativo e baseado em controle de compor-
tamentos
Exemplos
Durante atividades de conserto e manuteno, o motor
de uma empilhadeira quebra e, para consert-lo, o me-
cnico precisa de um equipamento para suspenso que
tambm est quebrado. O conserto urgente porque
h entregas atrasadas e no h nenhum outro equipa-
mento de empilhar disponvel. O mecnico ento apia
o motor em dois sarrafos de madeira. O motor esca-
pa e atinge a mo do mecnico, ferindo-a.
Uma furadeira de peas com sistema de fixao do
conjunto pea-gabarito quebra e temporariamente
substituda por outra furadeira de peas, sem fixao.
Durante a furao, uma pea sem fixao escapa,
atingindo o operador.
Nos dois casos, as condies para os acidentes ficam presentes por um hiato
de tempo determinado e inspees de segurana realizadas em condies
habituais e sem metodologias adequada, podem no revelar os perigos.
Situaes semelhantes com durao limitada no tempo frequente-
mente ocorrem durante operaes de ajustes para reprogramao de
mquinas, em casos de intervenes para corrigir falhas em processo de
produo e na realizao de manutenes, sobretudo corretivas.
Eventos do Tipo 2 em geral ocorrem em empresas com sistemas de ges-
to de SST reativo e baseado em controle de comportamentos, que fun-
damentam a segurana na avaliao policialesca de falhas visveis e na
55
capacitao, sem abandonar a punio.

ACIDENTES TIPO 3
Taxa de freqncia: baixa
Estrutura do AT: conjuno de alguns fatores
frequncia: excepcional
atividades em desenvolvimento: no-habituais ou inespecficas
natureza dos problemas: acmulo de fatores
diagnstico a priori: requer bom conhecimento sobre o sistema
como diagnosticar: auditorias, anlise ergonmica do tra-
balho e outros
sistema de gesto de SST: implantado e em funcionamento
Exemplo
Uma empresa possui dois pegatoras (equipamentos tipo
guindaste destinados a transportar grandes toras de
madeira). Por questes de reduo de vendas, tem sido
utilizado somente um deles. Cada um dos pegatoras tem
sistema de operao diferente. Um dos operadores do
turno noturno, devido diminuio das suas ativida-
des, foi deslocado para outras tarefas no turno diurno.
O pegatoras em uso entra em pane durante o turno no-
56
turno e a equipe de manuteno de planto (reduzida)

no consegue consert-lo. O operador disponvel no
est habituado a operar o outro equipamento. Contudo,
uma carga de toras, aguardada para o dia seguinte, che-
ga empresa durante a noite e precisa ser descarregada.
O supervisor designa o operador do pegatoras em pane
para operar o outro equipamento raramente utilizado e
determina que a descarga das toras seja feita de forma
acelerada. Nessa situao, ocorre um grave acidente.
No exemplo, constata-se que as condies habituais de trabalho sofrem
vrias modificaes, que ocorrem de forma limitada no tempo e quase
simultaneamente, dando origem ao acidente. Da mesma forma que nos
dois exemplos anteriores (de eventos do Tipo 2), uma inspeo de segu-
rana tradicional teria dificuldades para identificar os fatores envolvidos.
Se tivessem ocorrido separadamente - pane do peg-toras, dificuldade de
manuteno no turno noturno, antecipao da chegada de matria-pri-
ma, deslocamento de um operador para tarefas em outro turno, neces-
sidade de acelerar os trabalhos, e mesmo a operao de um equipamento
no habitual - como fatores isolados poderiam no ter sido capazes de
gerar o acidente.
Geralmente, a histria do acidente revela tolerncia pregressa presena
de fatores que, isoladamente, no seriam suficientes para desencade-lo.
Tal tolerncia provavelmente relaciona-se com o fato de cada uma das
alteraes, isoladamente, no ser considerada perigosa.
Acidentes como esse constituem sinal de alerta por representar disfun-
o do sistema.
Quando acidentes do Tipo 1 e 2 ocorrem em sistemas apropriadamente
gerenciados em termos de SST, preciso refletir sobre a adequao do
sistema e sobre sua implementao.
necessrio salientar que, na classificao proposta por Mon-
teau, e aqui adaptada, no existe limite preciso entre um tipo
de acidente e outro, mas toda uma gradao que vai desde si-
tuaes nas quais os acidentes so fenmenos relativamente
57
simples, em que os fatores relacionados ao evento so iden-

tificados por inspees de segurana de rotina, at situaes
altamente complexas que exigem a utilizao de mtodos que
dem conta dos mltiplos fatores envolvidos na sua gnese.
12.2 ANLISE DE ACIDENTES BASEADA EM BARREIRAS

Barreiras: equipamentos, construes ou regras que interrom-
pem o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas conse-
quncias.
O acidente envolve a liberao de um fluxo de energia potencialmente

perigosa, anteriormente controlada por barreiras ou medidas de preven-
o existentes no sistema.
Eventualmente, o sistema poderia no ter barreiras de preveno ou de
proteo e, ainda assim, conter, temporariamente, aquela energia.
A anlise de barreiras consiste na identificao das formas de energia
liberadas no acidente e das razes que explicam a sua liberao.
A nfase posta na explorao das barreiras de preveno que existiam
ou que deveriam existir naquele sistema as quais seriam capazes de evi-
tar a ocorrncia do evento adverso em anlise.
58
Tambm devem ser exploradas as barreiras de proteo: aquelas que no

evitariam o evento adverso, mas reduziriam as suas consequncias.
Fonte: hollnagel, 2004.
O Que So Barreiras?
Equipamentos, construes, ou regras que interrompem
o desenvolvimento de um acidente ou reduzem suas
consequncias
Barreiras Fsicas obstrues, obstculos
Barreiras Funcionais intertravamentos, bloqueios
59
Barreiras Simblicas sinalizao,
Barreiras Imateriais Leis, regras, princpios
Perguntas que devem ser feitas ao se utilizar o mtodo de

barreiras:
Quais as transferncias de energia ocorridas no acidente?
Quais as origens ou fontes de cada uma dessas formas de
energia?
Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar acidentes
daquele tipo?
Quais as barreiras que falharam?
Quais as razes dessas falhas?
Alguma barreira no existente poderia ter evitado ou minimi-
zado as consequncias do acidente?
Quais as razes de sua inexistncia?
Embora nas prticas de segurana seja mais conhecida a noo de barrei-
ras tcnicas, a anlise de barreiras adota uma compreenso mais abran-
gente.
Assim, todos os tipos de barreiras possveis devem ser explorados. Por
exemplo, a maioria das Normas Regulamentadoras da Portaria
3.214/78 constituem barreiras.
Exemplo de anlise de um acidente utilizando o mto-
do de barreiras.
60
Um trabalhador, sem capacitao e sem autoriza-

o, foi contratado por uma empresa terceirizada
para realizar a manuteno eltrica em uma mine-
rao de brita. A manuteno seria realizada no mo-
tor eltrico de uma correia transportadora. O sis-
tema de chaves eltricas do quadro de comando da
empresa no possua dispositivo de bloqueio. No
foi realizada anlise preliminar de risco (APR), nem
emitida ordem de servio especfica (OS). O empre-
gado terceirizado desligou a chave de acionamento
do motor e foi fazer a manuteno. Enquanto isso
o operador da correia transportadora, avisado de
forma rpida e incompreensvel do tipo de servi-
o que seria realizado, retorna do almoo e perce-
be que o equipamento no estava funcionando. Ele
supe que houve uma queda de energia, bastante
frequente no meio rural onde a empresa se localiza.
Vai verificar e constata que a chave geral est desli-
gada. No v e nem percebe que o eletricista traba-
lha no outro lado do motor. Ele ento liga a chave
e ouve o grito do eletricista. Chamado o socorro,
h demora no atendimento e no local no h quem
saiba prestar primeiros socorros ao acidentado, que
falece antes do atendimento.
Nesse exemplo, as barreiras de preveno abaixo estavam ausentes e per-
mitiram que o fluxo de energia atingisse o trabalhador:
trabalhador terceirizado sem capacitao e autorizao para
efetuar manuteno eltrica;
quadro de comando sem dispositivo de bloqueio;
no realizao de anlise preliminar de risco - APR;
no emisso de ordem de servio - OS;
informao inadequada ao operador da correia transportado-
ra do servio de manuteno;
61
posto do operador sem visualizao das reas de trabalho.

A falta das seguintes barreiras de proteo no reduziu as consequncias
do acidente ocorrido:
demora no atendimento ao acidentado;
falta de capacitao para prestao de primeiros socorros.
Exemplos de Funes de Barreiras

Funes Barreiras
Portas, cercas, filtros, tan-
Evitar a sada ou entrada de algo ques, vlvulas
Dissipar energia Air bags, sprinklers
Cdigos de acesso, seqn-
Evitar movimentos ou aes (lgica) cias de aes
Cadeados, sistemas de inter-
Evitar movimentos ou aes (mecnica) travamento, guarda-corpos,
grades, proteo contra quedas
Instrues, procedimentos,
Regular aes normas
Permisses de trabalho, or-
Controlar aes dens de servio
12.3 CONCEITOS DA ERGONOMIA APLICADOS ANLISE

DE ACIDENTES DO TRABALHO
A ergonomia busca a adequao do trabalho ao homem de forma a possi-

bilitar obter conforto e eficincia.
Neste Guia apresentaremos conceitos da ergonomia fundamentais para
a anlise de acidentes de trabalho.
a) TAREFA E ATIVIDADE
(Adaptado de Compreender o Trabalho para Transform-lo - Gurrin et all.)
Na anlise de eventos adversos os conceitos relativos s tarefas e s ativi-

dades dos trabalhadores so fundamentais. Deve-se sempre buscar com-
preender a tarefa e a atividade dos trabalhadores envolvidos no evento,
62
inclusive daqueles mais afastados do ocorrido, como os que conceberam

o sistema e os que o gerenciam. Um acidente de trabalho nunca envolve
somente as vtimas.
Comparar o que ocorreu com o que deveria haver ocorrido no permite
compreender a situao nem efetivar a preveno.
Montmollin (1984) define a tarefa como o que deve ser feito. Sua noo
remete de prescrio, de obrigao. A atividade indica o que se faz.
Daniellou (1985) inclui a distino entre tarefa prescrita e tarefa real. As
tarefas prescritas so os objetivos fixados ao trabalhador por instncias
exteriores a ele e as tarefas reais constituem os objetivos intermedirios
que os trabalhadores fixam para atender aos objetivos gerais definidos
pelas tarefas prescritas.
A tarefa no o trabalho, mas o que prescrito pela empresa ao opera-
dor. Essa prescrio (escrita ou no) imposta e exterior e determina e
constrange a atividade, mas, ao mesmo tempo, indispensvel porque
determina a atividade, autorizando-a.
A atividade desenvolvida em funo dessas circunstncias: a atividade
de trabalho uma estratgia de adaptao situao real de trabalho. A
distncia entre o prescrito e o real a manifestao concreta da contradi-
o, sempre presente, entre o que pedido e o que a coisa pede.
A anlise de acidentes de trabalho deve levar em conta as estratgias (re-
gulao, antecipao, etc) usadas pelos operadores para administrar essa
distncia e aqui se insere outro plo na anlise, porque as atividades so
sempre divididas entre operadores e essa diviso gera outros conflitos
que precisam ser considerados.
A tarefa corresponde a um conjunto de objetivos dados aos operadores
e a um conjunto de prescries para atingir esses objetivos e define tam-
bm a relao entre trabalho e tempo. Mas as tarefas frequentemente
no levam em conta as particularidades dos trabalhadores nem as varia-
bilidades dos processos. Isso cria constrangimentos os quais, na quase
totalidade das situaes, so administrados ativamente pelos operadores
e so assim parcialmente remodeladas ao longo do tempo.
63
A maioria desses constrangimentos no podem ser constatados a priori

e s podem ser discernidos a posteriori, revelados nas atividades dos tra-
balhadores. Os constrangimentos tambm podem ser revelados quando
da ocorrncia de eventos adversos.
A anlise de acidentes deve identificar as caractersticas da situao de
trabalho que orientaram a maneira pela qual os operadores desenvolve-
ram suas atividades. a partir dessa identificao que as hipteses para
a compreenso dos eventos adversos podem ser elaboradas.
A atividade de trabalho, com suas variabilidades, o elemento central
que organiza e estrutura os componentes de trabalho. uma resposta
aos constrangimentos determinados exteriormente ao trabalhador. As
dimenses tcnicas, econmicas e sociais do trabalho s existem efetiva-
mente em funo da atividade.
Os determinantes da atividade de trabalho so:
De um lado, os trabalhadores com suas caractersticas pessoais
(humanas, psquicas, culturais), suas experincias e formao e
tambm seus estados momentneos de fadiga, ritmos biolgi-
cos, capacidades de compreenso, entre outros;
De outro, a empresa, com suas regras de funcionamento, seus
objetivos, suas ferramentas, definies temporais (ritmos, ho-
rrios, jornadas), organizao do trabalho (instrues, distribui-
es de tarefas, critrios de qualidade, tipos de aprendizagem) e
seu ambiente (espaos, fatores de risco, etc.);
No centro, organizando esses dois conjuntos, questes como a
forma de contratao do trabalho, o salrio, as tarefas prescritas
e a atividade de trabalho, ou seja, a maneira pela qual os trabalha-
dores alcanam os objetivos que lhes foram designados.
Mas a atividade inclui tambm aquilo que no se faz, aquilo que no
se pode fazer, aquilo que se busca fazer sem conseguir os fracassos
aquilo que teria querido ou podido fazer, aquilo que se pensa. preciso
acrescentar o que um paradoxo frequente aquilo que se faz para no
fazer aquilo que se tem que fazer ou ainda aquilo que se faz sem querer
fazer. A atividade se traduz em conflitos. (Clot, 2006)
64
b) VARIABILIDADES
Por mais que se tente, nunca possvel tornar as condies de produo
e as situaes de trabalho perfeitamente estveis. As variabilidades per-
sistem. Elas podem ser tcnicas ou humanas.
As variabilidades tcnicas podem ser consideradas:

normais, quando decorrentes do tipo de trabalho realizado,
podendo ser antecipadas e, pelo menos parcialmente, con-
troladas e programadas, como por exemplo as variaes sa-
zonais, de demanda, de matrias primas, de fornecedores;
incidentais, quando aleatrias, tais como variaes im-
previsveis na matria prima, nas condies das mqui-
nas e dos equipamentos, no meio ambiente de trabalho.
A variabilidade humana pode ser:
inter-individual, que diz respeito s inevitveis varia-
es entre as pessoas;
intra-individual, que se refere s variaes internas de
cada trabalhador e dependem das caractersticas bio-
lgicas, da formao, da experincia, das condies de
vida, das histrias de cada um, os efeitos da fadiga, dos
ritmos biolgicos, do envelhecimento, dentre outras.
Por conta da variabilidade humana, dois indivduos, em um mesmo pos-

to de trabalho sob as mesmas condies, trabalham de maneira diferen-
te. E um mesmo indivduo sob condies diversas vai apresentar varia-
es em seu modo de trabalhar.
As variabilidades levam contnua regulao com o objetivo de manter
a quantidade da produo, sua qualidade e tambm para manter a segu-
rana do sistema. Pela regulao, os operadores procuram elaborar um
modo operatrio, isso , maneiras de trabalhar, eficaz e compatvel com
sua sade e segurana e com os objetivos da produo.
As variabilidades, e, sobretudo, a imprevisibilidade das variabilidades de-
vem ser sempre consideradas nas anlises de eventos adversos.
65
c) CARGA DE TRABALHO
O conceito de carga de trabalho importante para compreender eventos
adversos.
Teiger et al, em 1973, definiram carga de trabalho como a intensidade
do esforo exercido pelo trabalhador, para responder s exigncias da ta-
refa, em relao ao seu estado e aos diversos mecanismos colocados em
jogo no trabalho.
Para Vidal (1990), o conceito de carga de trabalho exprime, do ponto de
vista humano, o esforo mobilizado pelo indivduo na sua atividade de
trabalho, ou seja, a demanda interna de energia humana necessria para
a execuo da atividade.
A carga de trabalho integra dimenses fsicas, cognitivas e psquicas, as
quais no devem ser fragmentadas durante as anlises.
Daniellou (1992) integra a noo de carga de trabalho com a noo de ati-
vidade e estabelece que a carga de trabalho pode ser interpretada a partir
da identificao da margem de manobra que o operador dispe para ela-
borar os modos operatrios e para atender os objetivos com um menor
custo. Assim, a carga de trabalho aumenta na medida em que h dimi-
nuio dos modos operatrios possveis, ou seja, menos possibilidades
de alternar maneiras de trabalhar para cumprir os objetivos da produo.
Para compreender as cargas de trabalho importante avaliar os cons-
trangimentos, tanto relacionados com fatores objetivos da situao de
trabalho (com destaque para os constrangimentos temporais) como
aqueles que se manifestam no nvel individual (como a fadiga, as con-
tradies, etc.).
d) A GESTO DINMICA DA ATIVIDADE
(Baseado em Almeida, I.M. A gesto cognitiva da atividade e a anlise de
acidentes do trabalho).
A gesto cognitiva da atividade descrita como processo dinmico for-
mado por dois componentes: o primeiro, chamado de compreenso-
ao, antecede o incio da atividade e o segundo, chamado de controle
contextual, est presente durante a atividade propriamente dita.
66
Como o operador monta o seu plano de ao? Antes da atividade, conhe-

cendo a tarefa a realizar, ele redefine seus objetivos e passa a combinar e
integrar seu contedo com outros das informaes disponveis acerca da
histria do sistema, da natureza dos materiais, dos recursos disponveis
e do seu uso, do contexto em que vai realizar a tarefa e da sua confiana
nos recursos materiais e nos colegas com quem vai interagir, elaborando
e escolhendo o plano a ser seguido na atividade.
O plano considera os riscos potenciais que os operadores so capazes de
antecipar e procura minimiz-los. Ao mesmo tempo, o plano busca for-
necer ao operador elementos que lhe permitam compreender o que vai
fazer, guiando-o na ao de modo tambm compreensvel. A compreen-
so mostra-se, ento, estreitamente ligada noo de controle das aes
realizadas e do desenvolvimento da atividade.
O controle ou compreenso antes da ao culmina com o plano a ser se-
guido. Trata-se de efetivar a compreenso para a ao. O plano elaborado
guia a ao e alvo de constantes reavaliaes e eventuais mudanas, de
acordo com diagnsticos da situao ao longo de sua evoluo.
A atividade pode transcorrer de acordo com o plano ou apresentar per-
turbaes no previstas, obtendo sem maiores problemas o resultado
pretendido.
Entretanto, essas dificuldades podem no ser resolvidas e exigir aumen-
to do nvel de abstrao por parte do operador, que lana mo de seus
repertrios de conhecimentos, de capacidades e de recursos disponveis
no considerados no plano inicial que , ento, atualizado pela ao.
Nessas situaes, os ajustes adotados baseiam-se, sobretudo, em exer-
ccios de diagnstico ou de compreenso do que est ocorrendo no
sistema e no estava previsto no plano. Caso essa interveno resulte em
correo da perturbao, a atividade retoma o fluxo inicial, mantidas a
ao e vigilncia da ao. Na ausncia de correo, a perturbao acumu-
la-se como incompreenso no resolvida e tende a ser vivenciada como
aumento do grau de dificuldade e como sobrecarga psquica que pode
evoluir associando sensaes de fadiga, ansiedade e perda da compre-
enso, seguida ou no de acidente ou outros tipos de perdas no sistema.
67
Essa forma de conceber o acidente tem implicaes prticas da maior

importncia para os interessados na anlise desses eventos.
e) OS LIMITES DAS AVALIAES RETROSPECTIVAS
(Baseado em Lima, F.P.A. e Assuno, A.A. - Para uma nova abordagem da
segurana do trabalho)
As anlises de acidentes de trabalho incorrem sistematicamente em um
vis inerente a toda a avaliao retrospectiva: as incertezas, as dvidas
que sempre fazem parte das aes em curso desaparecem e a sequncia
de eventos que levou ao acidente surge como se fosse unida por uma ne-
cessidade nica, evidente, e, finalmente, previsvel. Eis a principal razo
para se reforar a tendncia a responsabilizar os atores envolvidos direta
ou indiretamente no acidente. A concluso que eles poderiam ter fa-
cilmente evitado o acidente, cuja causalidade se mostra to evidente na
anlise a posteriori.
Collins & Pinch afirmam que aps o evento fcil identificar viles e
heris. difcil imaginar as presses, dilemas e incertezas enfrentados
pelos participantes no momento em que se tomam as decises. preciso
olhar no sentido do foco dos operadores para recuperar o que exatamen-
te se sabia, para restabelecer as circunstncias e isso permite enxergar os
acidentes segundo outras perspectivas.
68
13.
BIBLIOGRAFIA
Este Guia baseou-se nos seguintes documentos:
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dents: a workbook for employers, unions, safety representa-
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Alm desses, os vrios artigos e livros citados a seguir so importantes
para os que queiram ampliar seus conhecimentos sobre o tema.
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Albuquerque Oliveira, Woods D.D, Cook.R.I. Mistaking Error in Pa-
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72
13.1 bibliografia por tema
Para melhor compreenso dos anexos do Guia, inserimos referncias bi-

bliogrficas por tema.
a) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ERGONOMIA
E ACIDENTES DE TRABALHO LEIA:
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73
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Telles. A.L.C.A. A ergonomia na concepo e implantao de sistemas
digitais de controle. Dissertao de mestrado. COPPE. RJ. 1995
b) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE RVORE DE
CAUSAS LEIA:
Binder M.C.P. e Almeida. IM. Estudo de caso de dois acidentes inves-
tigados com o mtodo de rvore de causas Cadernos de Sade Pblica
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MONTEAU, M. La Gestion de la securit du travail dans ientreprise: du
carter au plan qualit. Performances Humaines & Techniques, Toulouse,
n. 61, p. 29-34, 1992.
c) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ANLISE DE
BARRREIRAS LEIA:
Hollnagel E. Barriers and Accident Prevention. Aldershot: Ashgate,
2004. p. 226.
Hollnagel E. Modelo de acidentes e anlise de acidente. In Almeida IM
(Org) Caminhos das anlises de acidentes. Braslia: Ministrio do Traba-
lho e Emprego, 2003.(pp 99 a 105)
Hollnagel E. Risk + barriers = safety? Safety Science 46 (2008) 221229
e) PARA AMPLIAR OS CONHECIMENTOS SOBRE ERROS
HUMANOS LEIA:
Llory M. Acidentes Industriais: O custo do silncio. Rio de Janeiro,
MultiMais Editorial, 1999.
Llory M. Laccident de la centrale nuclaire de Three Mile Island. Paris:
LHarmattan, 1999.
74
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trabalho. In: ALMEIDA, I.M. (Org.) Caminhos da anlise de acidentes
do trabalho. Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego, 2000. p. 85-98.
Reason JT. Human error. 2nd Ed. Cambridge University Press. 1999.
250p.
Reason JT. Human error: models and management. British Medical
Journal.768-777, 2000. Disponvel em http://bmj.bmjjournals.com/
cgi/content/full/320/7237/768
Reason J, Hobbs A. Managing maintenance error. Aldershot: Ashgate,
2003.
Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot:
Ashgate, 1997.
75
PROJETO GRFICO E CAPA
Robson Minghini
EDITORAO, CTP, IMPRESSO E ACABAMENTO

Imprensa Oficial do Estado de So Paulo
Formato 15 x 21 cm
Tipologia Chaparral Pro
Papel Miolo Offset 90 g/m2
Papel Capa Carto Triplex 250 g/m2
Nmero de Pginas 76
Tiragem 10.000
GUIA DE ANLISE

ACIDENTES
DE TRABALHO
2010

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Ministrio do trabalho e eMprego

seCretaria de inspeo do trabalho

GUIA DE ANLISE ACIDENTES DE TRABALHO

Secretria de Inspeo do Trabalho:

Diretora do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho:

Reduzir riscos e proteger os trabalhadores

Dados da Previdncia Social mostram que em cinco anos (2004 a 2008)

CONSEQUNCIAS DOS EVENTOS ADVERSOS

Nos locais de trabalho existem riscos e medidas de controle que devem

3.1 PORQUE ANALISAR EVENTOS ADVERSOS

Acidentes e doenas relacionados ao trabalho causam sofrimento e

As Normas Regulamentadoras (NR) do MTE determinam que as

3.2 O QUE SE GANHA COM UMA BOA ANLISE?

A identificao das maneiras pelas quais as pessoas esto expostas a

4.1 BENEFCIOS RESULTANTES DE UM SISTEMA DE

Preveno de outros eventos adversos, similares ou no, que possam

Fatores subjacentes: gesto de SST no evidencia risco

9.1 O QUE FAZ UMA ANLISE SER ADEQUADA?

Para se livrar das ervas daninhas, voc deve cavar at a

portanto, que os fatores imediatos, subjacentes e latentes sejam identi-

Filmar e fotografar todas as situaes ou instalaes que pos-

No nvel mnimo de anlise as pessoas responsveis, incluindo

Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para cole-

11.1 ETAPA I Coleta de dados

A coleta de dados deve propiciar que sejam evidenciados os fatores que

As anotaes devem ser guardadas ao menos at que a investigao es-

No elaborar concluses durante a coleta de dados, evitando emitir

Durante as entrevistas solicitar que as pessoas descrevam

execuo de tarefas secundrias ou no cotidianas, como por

Na coleta de dados deve-se buscar responder s seguintes per-

a) QUANDO E ONDE O EVENTO ADVERSO ACONTECEU?

Muito frequentemente, um certo nmero de fatores e coincidncias

e) QUAIS ATIVIDADES ESTAVAM SENDO DESENVOLVIDAS NO

Havia trabalhadores bem informados a respeito desses

Devem ser examinados quais aspectos das prticas habituais de trabalho

solucionadas. O objetivo descobrir as razes pelas quais as ori-

falta de planejamento pode levar o trabalhador a acelerar

Havia um programa de manuteno preditiva e preventiva?

No h substituto para uma boa capacitao em segurana

vias de circulao claramente definidas ao redor de mquinas

p) OS EQUIPAMENTOS DE SEGURANA ERAM SUFICIENTES?

11.2 ETAPA II - ANLISE DAS INFORMAES

Existem diversas ferramentas e tcnicas para se estruturar uma anlise

evento adverso ocorreu e tambm quais foram os fatores que possibilita-

A abordagem em equipe pode ser muito produtiva e possibilitar a emer-

Joo quebra sua perna

Joo est na escada Queda devido gravidade Joo cai

Para ter acesso

Fonte: hse, 2004.

Algumas linhas de investigao acabaro rapidamente. Por exemplo, o pe-

para o evento adverso, considere cuidadosamente como lidar com

Fonte: hse, 2004.

tas situaes e aplica a regra errada em um determinado

Violaes podem ser dolosas (intencionais, com objetivo de causar dano),

11.3 ETAPA III Identificao de medidas de controle

A abordagem adotada na etapa de anlise possibilitar a identificao de

mostra que a anlise no foi adequada no que se refere identifi-

Em termos gerais, controle de riscos que se fundamenta em medidas

11.4 ETAPA IV PLANO DE AO

Aps a concluso da anlise, deve ser preparado um plano de ao com obje-

os fatores imediatos, mas tambm os subjacentes e, sobretudo, os latentes.

Existem vrios mtodos para analisar a informao coletada em uma

12.1 ANLISE DE ACIDENTES BASEADA EM MUDANAS