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Para: Assistentes Sociais da Sade que exeram actividade no mbito dos Cuidados
Continuados
A organizao dos servios e a prestao dos cuidados, que nela se perfilam exigem a interaco e
cooperao de profissionais de distintas disciplinas e sectores e aos assistentes sociais da sade ,
tambm, exigido que se vocacionem especificamente para o atendimento das populaes
utilizadoras dos servios da Rede e se capacitem para o fazer no enquadramento organizacional e
institucional que a mesma proporciona.
O Director-Geral da Sade
Francisco George
Anexo: Documento.
Manual de Boas Prticas para
os Assistentes Sociais da Sade
na Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados
Direco-Geral
da Sade
Ministrio da Sade
Manual de Boas Prticas para os Assistentes
Sociais da Sade na Rede Nacional de Cuidados
Continuados Integrados - RNCCI
NDICE
Introduo . . . . . . . . . 3
4. 1 Acolhimento . . . . . . . . 10
4. 2 - Plano Individual de Cuidados . . . . . . 11
4. 3 - Acompanhamento psicossocial . . . . . . 12
4. 4 Preparao da Continuidade dos Cuidados . . . . 14
5. 1 Acolhimento . . . . . . . . 16
5. 2 - Plano Individual de Cuidados . . . . . . 17
5. 3 - Acompanhamento psicossocial . . . . . . 18
5. 4 Preparao da Continuidade dos Cuidados. . . . . 19
7. 1 Atendimento Individualizado . . . . . . 24
7. 2 Gesto Institucional . . . . . . . 27
7. 3 - Trabalho de Grupo . . . . . . . 27
7. 4 - Organizao Comunitria . . . . . . 28
Bibliografia . . . . . . . . . . 30
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INTRODUO
A organizao dos servios e a prestao dos cuidados que nela se perfila exigem a interaco
e cooperao de profissionais de distintas disciplinas e sectores, devidamente preparados e
vocacionados para uma compreenso global do cidado utente, que lhes permita, em
simultneo: i) um desempenho competente, sob o ponto de vista tcnico e de atitude
compreensiva e respeitadora das particularidades bio-psico-socio-culturais e espirituais de cada
utente, e ii) a construo de uma linguagem comum, uma metalinguagem, facilitadora da
comunicao em equipa multidisciplinar e do trabalho interdisciplinar.
Aos assistentes sociais da sade, um dos grupos profissionais que desde o incio do sculo XX
integra as equipas dos servios de sade, agora tambm exigido que se vocacionem
especificamente para o atendimento das populaes beneficirias dos servios da RNCCI e se
capacitem para o fazer no enquadramento organizacional e institucional que a mesma
proporciona.
O seu perfil , pois, orientado para a prestao de cuidados e a gesto personalizada da situa-
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Tal como nos demais sectores de actividade, tambm a interveno dos Assistentes Sociais da
Sade se desenvolve por referncia ao Cdigo de tica adoptado pela Federao Internacional
dos Assistentes Sociais, o qual estabelece os direitos humanos e a justia social como
princpios fundamentais da actuao destes profissionais.
The social work profession promotes social change, problem solving in human
relationships and the empowerment and liberation of people to enhance well-
being. Utilising theories of human behaviour and social systems, social work
intervenes at the points where people interact with their environments. Principles
of human rights and social justice are fundamental to social work."(IFSW, 2002).
neste enquadramento que surgem as presentes Boas Prticas para os Assistentes Sociais da
Sade na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados RNCCI, as quais se espera
venham a constituir um til instrumento de trabalho para os profissionais do Servio
Social da Sade.
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Importa referir que a dimenso psicossocial entendida como reportando-se aos factores de
ordem econmica, social, cultural e espiritual (por vezes formulados em termos sintticos e
abrangentes como factores de ordem social) e aos aspectos de ordem psicolgica que
influenciam a situao de sade e/ou interferem na doena e no processo de cura, reabilitao,
readapatao e reintegrao scio-familiar e profissional ou escolar do doente.
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O assistente social como facilitador da integrao dos utentes nos servios de sade.
O assistente social como gestor de caso e monitor da continuidade, integralidade e qualidade dos cuidados.
O assistente social como mediador e fomentador das redes de suporte social e sua efectividade.
Potenciar a reinsero social do doente no seu meio habitual de vida, com qualidade e suporte
adequados.
Contribuir para a efectividade dos cuidados e eficcia dos servios prestados pelas instituies
do SNS;
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Informao e advocacia - sobre direitos e sobre recursos sociais, bem como na promoo e
concretizao da articulao interinstitucional e intersectorial.
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LEMBRE-SE QUE
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NOTA INTRODUTRIA
A interveno dos assistentes sociais nos servios de internamento, pela centralidade que
coloca na dimenso psicossocial do adoecer e do estar doente, visa a humanizao e a
qualidade dos cuidados, a satisfao dos doentes e famlias, e ainda a rentabilizao dos
recursos de sade e sociais prprios de cada Unidade de Internamento.
Dada a complexidade que a alta hospitalar muito frequentemente reveste, a sua preparao
deve comear o mais cedo possvel. Quanto menor for a demora mdia de internamento
prevista para os doentes das distintas Unidades de Internamento, tanto mais cedo deve
comear a preparao da alta, pois uma alta mal planeada, baseado em falsas assunes ou
incompletas informaes, no resultar eficaz e levantar posteriormente dificuldades que
tero consequncias negativas na evoluo clnica do doente e na sobrecarga dos servios de
sade.
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4. 1 - ACOLHIMENTO
No Gabinete de Trabalho
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Confirmao com o doente e/ou famlia dos cuidados e tratamentos que tm previstos;
LEMBRE-SE QUE
Cuidador a pessoa que ajuda algum doente, deficiente ou idoso. Tanto pode ser uma pessoa com a
qual h laos de consanguinidade ou afinidade legal, como algum amigo com o qual estabelecida
uma relao de responsabilidade de ajuda e de cuidado. A ajuda tanto pode ser a prestao de servios,
tais como o auxlio na lida ou governo da casa, suporte financeiro, gesto de outros servios; como
pode ser a prestao de cuidados directos, por ex. suporte emocional, apoio na toma de medicao,
alimentao ou outros.
Na escolha do cuidador deve atender-se ao empenho do candidato em fazer tudo o que de melhor
se possa fazer ao doente, mas tambm sua lucidez em ser capaz de avaliar as suas capacidades e
todas as suas outras obrigaes ou responsabilidades:
a) o tempo que pode retirar ao emprego sem o perder ou o modo como gerir a conciliao entre
trabalho e prestao de cuidados;
b) os cuidados que capaz de prestar, tanto devido s suas prprias capacidades fsicas, de sade e de
relacionamento (questes de pudor ou outras), como dos seus conhecimentos face situao
especfica do doente;
c) os limites impostos sua disponibilidade devido hierarquizao global das suas
responsabilidades;
d) as modalidades e possibilidades de articulao entre cuidados formais e informais.
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4. 3 - ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL
Capacitao do doente e/ou famlia para uma gesto eficaz da doena, nomeadamente na
maximizao dos recursos pessoais e comunitrios e na integrao dos cuidados;
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Em Gabinete
NOTE QUE
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d) Lembrar o doente e/ou o familiar cuidador que o plano no rgido, mas flexvel e que
mudar com o evoluir das condies do doente e do funcionamento dos servios, tendo de ir
sendo actualizado;
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B - RELATRIO SOCIAL
LEMBRE-SE QUE
A entrega personalizada do caso ao Assistente Social da equipa que continuar a prestao dos
cuidados ao doente/famlia o procedimento que melhor potencia o trabalho j realizado e que
garante:
a) A melhor integrao do doente e famlia na instituio que vai receber o doente, assim como a
melhor utilizao de todos os recursos que a mesma lhes disponibilizar;
b) No caso de o doente retornar ao seu domiclio, garante a melhor continuidade do apoio ao
doente/famlia para o seu regresso, facilitando a continuao do desenvolvimento de
competncias pessoais e sociais de gesto da situao de doena, incluindo o auto-cuidado e a
prestao de cuidados por familiares, a reorganizao familiar, habitacional, econmica,
profissional/ocupacional e escolar;
c) A melhor articulao com os restantes nveis de cuidados.
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NOTA INTRODUTRIA
Tal como nas unidades de internamento, tambm nas unidades de ambulatrio o desempenho
dos assistentes sociais incide sobre o apoio psicossocial ao doente e famlia, promovendo a
autonomia e a capacitao dos utentes para uma vida socialmente activa, e na articulao e
cooperao dos servios da rede de suporte ao doente/dependente.
5. 1 - ACOLHIMENTO
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No Gabinete de Trabalho
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5. 3 - ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL
Em Gabinete
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B - RELATRIO SOCIAL
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NOTA INTRODUTRIA
Diferentemente das orientaes dadas para o desempenho dos assistentes sociais nas
anteriores Unidades da Rede Unidades de Internamento e Unidades de Ambulatrio -, face
s Equipas Hospitalares necessria uma referncia particular a cada um dos dois tipos de
equipas, considerando-os separadamente, j que se trata de entidades com finalidades distintas,
onde em cada uma delas valorizada uma das dimenses do desempenho do assistente social
hospitalar.
Enquanto que a Equipa de Gesto de Altas visa a articulao de servios, tendo em vista
assegurar a melhor qualidade das transferncias dos doentes/dependentes para outros nveis
de cuidados, a Equipa de Suporte em Cuidados Paliativos visa o aconselhamento diferenciado
a profissionais e utentes e a prestao de cuidados directos a doentes em fim de vida.
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Assegurar a articulao com as equipas coordenadoras distritais e locais, bem como com
as equipas prestadoras de cuidados continuados integrados dos centros de sade.
O desempenho dos assistentes sociais nas equipas de suporte em cuidados paliativos, verifica-
se a trs nveis: prestao de cuidados; apoio interprofissional e aces de extenso
comunidade.
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A - PRESTAO DE CUIDADOS
Avaliao de:
depois da morte - nvel de suporte social percebido; falta de oportunidades para novos
interesses e relacionamentos; stress de outras crises de vida.
Interveno:
Realar a existncia de foras e estimular para agir positivamente impedindo que o doente
e famlia se deixem ultrapassar pelos acontecimentos: facilitar a redistribuio de papis, a
resoluo de assuntos pendentes, por vezes questes de legados ou heranas.
Acompanhamento no luto.
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Na discusso de casos;
No desenvolvimento de parcerias;
LEMBRE-SE QUE
Para intervir em ambientes de prestao de cuidados paliativos deve capacitar-se para o uso de uma
linguagem sensitiva e da comunicao no verbal (toque, expresso, ateno, olhar).
Para os profissionais em cuidados paliativos, poucas so as mortes sbitas ou inesperadas, contudo
importante ter presente que para os familiares ou amigos pode no ser assim. Eles podem ver (sentir) a
realidade de outro modo e considerarem a morte sbita ou inesperada, mesmo quando o doente est em
fase terminal.
Este trabalho pode ser realizado individualmente e/ou com a famlia e/ou rede e tem vantagem em ser
realizado em pares: mdico(a) e assistente social; assistente social e enfermeiro(a), etc.
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NOTA INTRODUTRIA
7. 1 - ATENDIMENTO INDIVIDUALIZADO
i) de ensino para o auto cuidado, para a prestao de cuidados pelo cuidador-familiar e/ou
para a prestao de cuidados por cuidadores externos, profissionais ou voluntrios;
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D - ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL
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7. 2 - GESTO INSTITUCIONAL
Promover o contacto regular entre servios da comunidade e/ou outros que assegurem
cuidados aos doentes, monitorizando a continuidade e articulao das aces dos planos
de cuidados;
7. 3 - TRABALHO DE GRUPO
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7. 4 - ORGANIZAO COMUNITRIA
B - IDENTIFICAO DA PROBLEMTICA
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Inventrio dos problemas sociais que possam ter consequncias nefastas na sade de
grupos de pessoas, considerando-se a necessidade de uma mudana para o seu prprio
bem-estar;
C - PLANIFICAO DA ACO
As estratgias;
Os meios e as actividades;
O processo de avaliao.
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BIBLIOGRAFIA
Brumley R. D., Hillary K. The TriCentral Palliative Care Program Toolkit. 1st ed.
Brumley/Hillary: Kaiser Permanente; 2002.
Dhooper Surjit Singh Social Work in Health Care in the 21st Century. Thousand Oaks:
SAGE Publications, Inc.; 1997.
National Association of Social Workers (NASW) Certified Advanced Social Work Case.
Baltimore: NASW Specialty Certifications; 2005.
National Association of Social Workers (NASW) Certified Social Worker in Health Care (C-
SWHC). Baltimore: NASW Specialty Certifications; 2005
National Consensus Project For Quality Palliative Care Clinical practice guidelines for
quality palliative care. Pittsburgh: National Consensus Project for Quality Palliative Care;
2004.
National Stroke Foundation. National Clinical Guidelines for Acute Stroke; 2003.
Northen Helen Servio Social Clnico: um Modelo de Prtica. Traduo de Helena Salgado e
Maria Lusa Viegas; reviso Helena Farah Perez. Rio de Janeiro: Agir, 1984.
Sant et Services sociaux Projet clinique Cadre de rfrence pour les rseaux locaux de
services de sant et de services sociaux. Laval: La Direction des communications du
ministre de la Sant et des Services Sociaux; 2004.
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Francisco Branco
Henrique Joaquim
Maria Aurora Matias
Maria Eduarda Oliveira
Maria do Rosrio Miranda
Consultor
Paulo Kuteev-Moreira
Coordenadora Tcnica
Beatriz Couto
Coordenao Executiva
Anabela Candeias
Alexandre Diniz
Diviso da Qualidade
Direco de Servios de Prestao de Cuidados de Sade
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