MUNICPIO DE SO BERNARDO DO CAMPO

SECRETARIA DE TRANSPORTES E VIAS PBLICAS - DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE TRFEGO

ANEXO II - Atestado Mdico

FINALIDADE: Para fins de Autorizao Especial por meio do Carto DeFis para o estacionamento em vagas especiais devidamente
sinalizadas com o Smbolo Internacional de Acesso nas vias e logradouros pblicos, de veculo utilizado por pessoa com mobilidade
reduzida, decorrente de deficincia fsica, visual, intelectual e pessoas com mobilidade reduzida temporria, que a obrigue, ou no,
a utilizar, temporria ou permanentemente, cadeira de rodas, aparelhagem ortopdica ou prtese, ou por pessoa com deficincia
visual e pessoa com deficincia intelectual, com dificuldades de mobilidade, ou ainda, pessoa que se encontre temporariamente
com mobilidade reduzida com comprometimento de locomoo.

IDENTIFICAO DO (A) REQUERENTE

NOME: DATA DE NASCIMENTO:
/ /
SEXO: CPF: RG: UF/R EMAIL:
MAS FEM

ENDEREO RESIDENCIAL (RUA, AVENIDA, ETC): NMERO: COMPLEMENTO: TELEFONE:

CEP: BAIRRO: CIDADE: UF:

IDENTIFICAO DO (A) REPRESENTANTE LEGAL

NOME: DATA DE NASCIMENTO:
/ /
PARENTESCO COM O REQUERENTE:
FILHO (A) PAI/ME NETO (A) AV/AV OUTRO
SEXO: CPF: RG: UF/R EMAIL:
MAS FEM
ENDEREO (RUA, AVENIDA, ETC): NMERO: COMPLEMENTO: TELEFONE:

CEP: BAIRRO: CIDADE: UF:

IDENTIFICAO DO (A) MDICO (A)

NOME DO MDICO: REGISTRO PROFISSIONAL (CRM):

LOCAL DO ATENDIMENTO: TELEFONE:

INFORMAES MDICAS
DEFICINCIA FISICA/VISUAL/INTELECTUAL PERMANENTE MOBILIDADE REDUZIDA TEMPORRIA
(com comprometimento de locomoo)
UTILIZA CADEIRA DE RODAS, APARELHAGEM ORTOPDICA OU PRTESE? UTILIZA CADEIRA DE RODAS, APARELHAGEM ORTOPDICA OU
PRTESE?
SIM NO SIM NO

DEFICIENCIA FISICA COM DIFICULDADE DE LOCOMOO. PERODO PREVISTO DA RESTRIO MDICA:

DEFICIENCIA VISUAL COM DIFICULDADE DE LOCOMOO.

DEFICIENCIA INTELECTUAL COM DIFICULDADE DE LOCOMOO. _____/_____/______ a _____/_____/______(MXIMO 12

MESES)
DESCRIO, NATUREZA E CID DA LESO QUE JUSTIFIQUE A MOBILIDADE REDUZIDA:

OBSERVAES:

Descrio e natureza da leso: fazer relato claro e sucinto, informando a natureza, tipo de leso e/ou quadro clnico da doena, citando a parte
do corpo atingida, sistemas ou aparelhos e estabelecer nexo entre a patologia e a incapacidade ou dificuldade de locomoo do solicitante.
Os campos devero ser preenchidos com LETRA DE FORMA ou digitalizados.
Nos casos de mobilidade reduzida temporria, o DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE TRFEGO emitir autorizao com validade no mximo
12meses.
Havendo necessidade de renovao do prazo, ser preciso o interessado ingressar com nova solicitao e nova avaliao mdica.
O DEPARTAMENTO DE ENGENHARIA DE TRFEGO se reserva o direito de solicitar esclarecimentos e/ou informaes complementares.

O presente formulrio somente ter validade para a finalidade de emisso do Carto DeFis se estiver devidamente preenchido com as
informaes mdicas.
As informaes acima prestadas tm como finalidade atender o Inciso II, 1, Art. 227, Cap. VII da Constituio Federal, e Resoluo GST n
03 de 03 de Junho de 2016.
O mdico se responsabiliza pela veracidade das informaes mdicas prestadas a este rgo, sob as penas da lei.

So Bernardo do Campo, _________ de ________________________ de 20

_____ _______________________________________
Assinatura e carimbo com CRM do (a) mdico (a)