ARTIGO REVISO

Acta Med Port 2006; 19: 29-38

ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS

DE PRESSO - Intervenes baseadas na evidncia

J. A. ROCHA, M. J. MIRANDA, M. J. ANDRADE

Servio de Fisiatria. Hospital Geral de Santo Antnio, S. A. Porto.

RESUMO
Apesar da modernizao dos cuidados de sade, a prevalncia das lceras de presso
permanece elevada, particularmente nos doentes hospitalizados. Estas lceras so uma
importante causa de morbilidade e mortalidade, afectando a qualidade de vida do doente
e dos seus cuidadores, e constituindo uma insustentvel sobrecarga econmica para
os servios de sade.
Uma precoce e regular estratificao do risco de desenvolver uma lcera de presso
fundamental para a adopo de medidas preventivas adequadas e para a implementao
de uma estratgia teraputica atempada. Esta inclui mtodos para reduo de factores
predisponentes hipoperfuso tecidual, a optimizao do estado geral e nutricional do
doente, e cuidados locais da lcera de presso.
A estratgia teraputica permanece em grande medida dependente da experincia pessoal,
divergindo entre os diferentes centros, e carecendo da necessria comprovao
cientfica.
Esta reviso partiu da necessidade de fundamentar, segundo as evidncias actuais, as
diferentes intervenes teraputicas de modo a elaborar um protocolo de actuao
uniformizado no internamento do Servio. Aps uma exaustiva pesquisa bibliogrfica
e dado as lceras de presso permanecerem um problema de alta prevalncia, resolvemos
publicar este trabalho como uma base directiva para a preveno e tratamento das
lceras de presso em doentes de alto risco.

Palavras-chave: lceras de presso, preveno de lceras de presso, tratamento de lceras

de presso, revestimentos

SUMMARY
PRESSURE ULCER MANAGEMENT - EVIDENCE-BASED INTERVENTIONS
Despite improved awareness and quality of care among health care personnel, pressure
ulcers prevalence remains high especially in the inpatient setting. Pressure ulcers are
associated with increased morbidity and mortality, affecting the quality of life of patients
and their caregivers, and significantly increasing direct and indirect healthcare costs.
Early risk assessment for developing a pressure ulcer is essential to decide on the
appropriate preventive measures and for initiation of a tailored therapeutic approach.
Interventions include strategies to reduce extrinsic and intrinsic risk factors associated
with tissue ischemia, optimization of patients nutritional status, and local wound care.
This revision intends to review current evidence-based therapeutic interventions in pressure
ulcer care, and support implementation of management protocols in an inpatient ward.

Key-words: Pressure ulcer, pressure ulcer prevention, pressure ulcer management, dressings

Recebido para publicao: 10 de Outubro de 2005 29

J. A. ROCHA et al
DEFINIO DE LCERA DE PRESSO
reas localizadas de isquemia e necrose tecidular, que se
desenvolvem pela compresso prolongada dos tecidos mo-
les entre proeminncias sseas e a superfcie externa
Localizaes mais frequentes: isquitica (24%), sacrococ-
cgea (23%), trocantrica (15%), e calcnea 8(%). Outras lo-
calizaes incluem malolos laterais (7%), cotovelos (3%),
regio occipital (1%), e regio escapular1.
EPIDEMIOLOGIA
Incidncia global nos doentes hospitalizados: 2,7-29%2,3.
Incidncia em doentes internados na UCI (Unidade de
Cuidados Intensivos): 33%2,3.
Incidncia em doentes com leso medular:
34% desenvolvem lceras de presso durante o pero-
do de internamento inicial2.
30-40% desenvolvem lceras de presso nos primei-
ros 5 anos aps leso4,5.
50-80% desenvolvem lceras de presso pelo menos
uma vez na vida7.
A sua existncia tem importantes repercusses a nvel de
morbilidade, mortalidade e gastos em cuidados de sade:
Associa-se a um prolongamento da durao do inter-
namento hospitalar at 5 vezes 8.
Alta taxa de recorrncia de 36% independentemente
do tratamento ser mdico ou cirrgico2.
Aumenta o risco de morte 4,5 vezes, comparando com
doentes com o mesmo risco prvio de mortalidade, que no
desenvolvam lceras de presso[9]
ETIOPATOGENIA1,2, 5,10-12
A susceptibilidade individual para o desenvolvimento
de lceras de presso dependente da actuao de factores
extrnsecos que se conjugam com as alteraes da perfuso
tecidular resultante de factores intrnsecos (Quadro I).
ESTRATIFICAO DO RISCO
Objectivo: Identificar o doente em risco de desenvolver
lceras de presso e adoptar medidas preventivas
A avaliao global do risco deve incluir:
1) Avaliao clnica global incluindo o grau de mobilida-
de, incontinncia urinria/fecal, alteraes da sensibilidade,
alteraes do estado de conscincia, doena vascular, e es-
tado nutricional1,10,13, 14.
2) Inspeco peridica da pele em reas de risco ou de
lceras prvias: ensino ao doente (se necessrio usando es-
pelho) e familiares13, 15.
A avaliao do risco de desenvolver lceras de presso
dever ser efectuada nas primeiras seis horas aps a admis-
so10, com reavaliao s 48 horas16.
30
Quadro I- Factores intrnsecos e extrnsecos associados ao
desenvolvimento de lceras de presso
FACTORES EXTRNSECOS FACTORES INTRNSECOS
Muito dependentes dos cuidados de enfermagem Imobilidade
Presso (factor mais importante) Leses medulares (nveis altos e leses
Excede a presso de perfuso tecidular completas), enceflicas, e ps-operatrio
(32mmHg) principalmente de cirurgia ortopdica e
Menor tolerncia a perodos prolongados de
presso
cardiotorcica
Alteraes da sensibilidade
Dependente da intensidade e durao, e da rea
de superfcie sobre a qual actua
Leses neurolgicas (polineuropatias, leses
medulares)
Foras de traco
Deslocamento do corpo sobre a pele fixa a
Incontinncia urinria e/ou fecal
Alteraes do estado de conscincia
superfcie externa Idade (<5 e >65 anos de idade), sexo masculino
Angulao e trombose dos vasos na transio M perfuso/oxigenao tecidular
dermo-epidrmica Doena vascular, anemia, DPCO, frmacos
Risco: cabeeira elevada acima 30 (rea vasopressores, tabagismo, diabetes mellitus,
sacrococcgea), transferncias mal executadas nefropatia, septicmia
(arrastar o doente e no elev-lo) Estado nutricional
Foras de frico Marcadores: diminuio do peso corporal
Resulta do atrito entre duas superfcies (>10%), linfopenia (<1800/mm3),
Leso epidrmica (stratum corneum) hipoalbuminemia (<3,5mg/dL), hipoproteinemia
Resultam de transferncias mal executadas (<6,4g/dL)[1]
Macerao/Humidade excessiva Risco de UP com albumina < 3,5g/dL (75%)
Alterao mecnica e qumica (pH), com versus doentes com albumina normal (16%) [5]
aumento da susceptibilidade leso provocada
pelos outros factores
Causas: incontinncia urinria e/ou fecal,
sudorese, secrees respiratrias, vmito,
exsudao de lcera
A periodicidade das reavaliaes seguintes depende do
risco inicial, e das alteraes subsequentes no estado clnico
do doente10,12.
ESCALAS DE AVALIAO DO RISCO
As escalas de estratificao do risco devem ser usadas
como complemento e no em substituio da avaliao clni-
ca14,16.
As escalas de Braden e a de Norton demonstraram um
maior valor preditivo e uma maior reprodutibilidade inter-
-observador17 .
AVALIAO DAS LCERAS DE PRESSO
Dever incluir16:
1) Localizao anatmica e estdio EUAP (European
Pressure Ulcer Advisory Panel)
2) Dimenso (comprimento, largura e profundidade)
3) Existncia de trajectos fistulosos, cavitao
4) Aspecto do leito da lcera: tecido granulao e necr-
tico, sinais inflamatrios, exsudado e suas caractersticas
(quantidade, consistncia, odor e colorao),
5) Aparncia da pele circundante
O registo fotogrfico a cores inicial e nas reavaliaes
especialmente til na monitorizao da resposta s medidas
teraputicas16.
ESTADIAMENTO (quadro II)
Definido European Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP) - revisto em 19992,4,13.
Se o leito da lcera no for visualizvel pela presena de
tecido necrtico (escara), no podemos classific-la at que
seja efectuado o desbridamento1,5.
 ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA

Quadro II- Estadiamento EPUAP para as lceras de presso 1. ESTRATGIAS DE PREVENO (QUADRO III)
ESTADIO DEFINIO A adopo de medidas preventivas reduz o risco de
desenvolver lceras de presso entre 2514 a 50%5.
I Alteraes observveis da pele intacta:
Eritema que no desaparece a presso, persistente (>30min) A preveno a abordagem mais eficaz, reduzindo sig-
PELE INTACTA

Alteraes da temperatura (calor, frio) nificativamente os custos

Edema localizado Objectivos primrios (Agency of Health Care Policy
Indurao
and Research AHCPR 1994)
II Leso dermo-epidrmica
Identificao dos doentes em risco e adopo de
Aspecto macroscpico
medidas preventivas.
LESO CUTNEA

lcera superficial
PARCIAL

Abraso Manuteno e optimizao da tolerncia tecidular

Flictena presso.
III Leso e necrose do tecido celular subcutneo, sem envolver a Proteco dos efeitos nocivos da presso, frico e
fscia muscular subjacente cisalhamento.
Aspecto macroscpico
Programas educacionais e de formao para reduo
LESO CUTNEA TOTAL

lcera profunda com eventual cavitao

da incidncia de lceras de presso.
IV Extensa destruio e necrose estendendo-se ao msculo,
osso e outras estruturas (tendes, articulaes e cavidades
corporais) DISPOSITIVOS DE REDUO DE PRESSO
Frequente existncia de trajectos fistulosos (quadro IV)
Associada a osteomielite, spsis e alta mortalidade Dispositivos utilizados para a preveno e como com-
plemento fundamental do tratamento
lceras de presso em fase de cicatrizao no No substituem a necessidade de reposicionamentos
so classificveis com a tabela (ex: uma lcera tipo II regulares e adequados
nunca passa a tipo I, apenas a lcera de tipo II em fase O processo de deciso dinmico, ajustvel s modi-
de cicatrizao)16. ficaes do estado clnico do doente (Quadro IV)
As lceras de presso formam-se em profundida- Concluso: Apesar das indicaes consensuais refe-
de, junto ao osso e tecidos musculares profundos, e ridas no quadro IV, no existe actualmente evidncia sufi-
vo erodindo os tecidos at alcanarem a superfcie. ciente para recomendar a opo por um ou outro disposi-
As lceras de presso no progridem de estadio, pelo tivo de reduo de presso, em termos da relao custo-
que uma lcera tipo IV tipo IV desde o seu incio, -benefcio e das caractersticas clnicas do doente1,2,21,23.
no resultando da progresso de uma lcera tipo III 2 .
2. OPTIMIZAO DO ESTADO GERAL E
MEDIO NUTRICIONAL DO DOENTE
Para avaliar a evoluo das lceras de presso A estabilidade clnica e hemodinmica do doente fun-
necessrio complementar o estadio EUAP, com a me- damental para optimizar a perfuso e oxigenao tecidular,
dio das suas dimenses (comprimento x altura=cm2). essenciais para a cicatrizao5,18,24.
Outros instrumentos de medio (PUSH Pressure Critrios antropomtricos e bioqumicos de m-
Ulcer Scale for Healing, PSST, Sessing scale) 3,5,13 fo- -nutrio esto associados a um aumento da incidncia e
ram criados para incluir parmetros de cicatrizao adi- gravidade das lceras de presso15,22,25.
cionais: quantidade de exsudado e de tecido necrti- Indicadores bioqumicos do estado nutricional: Pr-
co. No entanto no demonstraram validade e -albumina, albumina srica, protenas totais, colesterol to-
reprodutibilidade adequadas 18 . tal, triglicerdeos, creatinina e a contagem de linfcitos
totais5,24, Quadro I.
ABORDAGEM TERAPUTICA Indicadores antropomtricos de m-nutrio: peso
A abordagem teraputica de uma lcera de pres- corporal (inferior a 80% do peso ideal), ndice de massa
so deve incluir: corporal (IMC< 17,64,6), prega tricipital (PT<3mm nas
1. Medidas para a reduo ou eliminao dos fac- mulheres e < 2,5mm nos homens)2.
tores desencadeantes No foi demonstrada a eficcia da suplementao
2. Optimizao do estado geral e nutricional do do- nutricional entrica ou parentrica na preveno e trata-
ente mento das lceras de presso5,24.
3. Tratamento local (conservador ou cirrgico) Recomenda-se uma dieta geral equilibrada com refor-

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J. A. ROCHA et al

Quadro III- Fluxograma das medidas de preveno

Admisso

Estratificao do risco de UP
Baixo risco (avaliao clnica e Braden) Risco moderado a alto

Reavaliar se a evoluo clnica Inspeco diria/bidiria (visual e tctil) da pele

o justificar
em reas de alto risco
Identificao e correco dos factores de riscos
intrnsecos, extrnsecos e precipitantes

CUIDADOS GERAIS REDUO DOS FACTORES EXTRNSECOS

Cuidados gerais da pele Reposicionamentos no leito (no mnimo de 2/2h)
Manter limpa e seca (livre de exsudados) Iniciar logo que a situao clnica e neurolgica esteja estabilizada
Usar agente de limpeza suave Decbitos laterais de 30 ( presso sobre o trocanter)
Evitar gua quente e frico Cabeceira da cama sempre inferior a 30 ( traco rea
Usar emoliente/hidratante com funo de barreira sacrococcgea)
No massajar a pele sobre proeminncias sseas[5,17] Uso de almofadas ou cunhas em espuma para evitar contacto directo
[1,2,17,19]
Controlo do esvaziamento vesical/intestinal das superfcies sseas (joelhos)
Uso de almofadas ao nvel da face posterior da perna para elevao dos
Quando no fr possvel, limpeza imediata aps evacuao,
[17]
calcanhares
aplicao de agentes hidratantes barreira e fraldas altamente
[17] No est recomendado a proteco com luvas com gua, almofadas
absorventes
[15]
tipo donut, ou proteco de calcanhares em plo
Suporte nutricional
Mobilizao precoce (passiva/activa) Assistida/Activa
Quando necessrio instituir suplementao proteico-calrica
Lenis sempre secos, sem vincos e sem restos alimentares
[1,17]
(protenas totais: 1,25-1,5g/Kg/dia)
Reposicionamentos na cadeira
1 O posicionamento na cadeira deve ter em conta a distribuio do peso,
alinhamento postural e apoio dos ps.
2 Sempre que possvel, o doente deve ser instrudo para realizar, a cada
15-20 minutos, transferncia de peso atravs de push-up e/ou
[12,17]
inclinaes laterais do tronco
3 Caso no consiga efectuar redistribuio do peso, o doente no dever
DISPOSITIVOS DE REDUO DA PRESSO permanecer na cadeira mais de duas horas consecutivas
[12,13,15,17]

4 Quando no for possvel, deve ser prescrita cadeira com mecanismo

Calcanheira, cotoveleira
automtico de transferncia de peso.
Almofada anti-escaras para cadeira
Transferncias
Dispositivos de reduo da presso para o leito
No arrastar o doente, devem ser usados dispositivos de elevao
Cama, colcho, cobertura
(elevador, trapzio), de rolamentos, ou lenis de transferncia
Estticos versus Dinmicos

o da ingesto proteica (1,25-1,50 g/Kg/dia)1,26, com um ulcerada, e efectuado um registo semanal das suas carac-
teor calrico dirio 30-40Kcal/Kg/dia2. tersticas objectivas: estadio, dimenso, exsudado, pre-
sena de tecido necrtico, tecido de granulao, re-
3. TRATAMENTO LOCAL DA LCERA DE -epitelizao ou sinais de celulite[28]
PRESSO O tratamento local inclui os seguintes componentes:
A identificao e o tratamento precoce permitem uma 3.1 - Desbridamento
reduo significativa dos custos, prevenir a progresso e 3.2 - Limpeza
acelerar a regenerao da lcera de presso 3.3 - Revestimento (penso)
O custo global do tratamento de uma lcera de pres- 3.4 - Abordagem da colonizao e infeco
so grau IV 10 vezes superior ao de uma lcera grau II27. 3.5 - Agentes Fsicos
Dever ser efectuada uma inspeco diria da rea 3.6 - Tratamento cirrgico

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 ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA

Quadro IV- Dispositivos de reduo de presso dos selectivos de aco lenta, podendo ser uma opo
ESTTICOS DINMICOS
eficaz em lceras no infectadas, nomeadamente nos do-
Redistribuio constante de presso Redistribuio de presso varia ciclicamente
entes no hospitalizados2,7,13,18,31,33. Para facilitar a sua
(uso de uma fonte de energia externa)
penetrao e optimizar o seu efeito necroltico, deve ser
Superfcie de contacto com a pele Alternncia peridica dos pontos de apoio de
OBJECTIVOS Fora exercida por unidade de modo a reduzir a presso cumulativa por rea efectuada previamente escarificao superficial do tecido
superfcie cutnea
Controlo da humidade e temperatura necrtico34.
Colcho/cobertura/almofada para Presso alterna (low-air-loss, alternating air)
cadeira Clulas de ar com insuflao alternada
EXEMPLOS Espuma Colches/coberturas/almofadas de cadeira
Gel/gua Fluxo de ar aquecido em gel de silicone (Air 3.2 - LIMPEZA
Ar fluidized beds)
Deve ser efectuada sempre que se substitui o penso
(ou revestimento) e aps o debridamento
INDICAES INDICAES
A soluo salina (soro fisiolgico) o agente de lim-
- Doentes de risco moderado para lceras de presso[12]
- Doente com lcera de presso que pode ser
- Doentes de alto risco para lceras de presso[12]
- Doente que no pode ser reposicionado sem que se
peza ideal em todo o tipo de lceras de presso, devendo
facilmente reposicionado sem que se exera presso
sobre a rea ulcerada[1,21]
exera presso sobre a rea ulcerada[1,10,17,21]
- Novas lceras de presso apesar das medidas
o traumatismo do leito ulceroso ser o menor possvel: usar
preventivas e teraputicas adequadas [22]
- lceras de presso mltiplas, com reas grau III e IV[1] baixa presso de irrigao (seringa 35ml, agulha 19G) ou,
no caso de se usarem gazes humedecidas exercer presso
- Ps-operatrio (enxerto e transposio msculo-
cutnea)

e frico suaves10,35,36.
A utilizao de antispticos locais incluindo perxido
de hidrognio, soluto de hipoclorito, iodopuvidona,
3.1 - DESBRIDAMENTO clorohexidina e o cido actico demonstrou efeitos citot-
A remoo de tecido necrtico ou desvitalizado esti- xicos directos in vitro sobre os fibroblastos, podendo re-
mula a angiognese e a formao de colagnio, reduz o tardar a re-epitelizao5,13,18, 22,36,37. O seu uso deve ser
risco de infeco, e permite o correcto estadiamento e ava- limitado a lceras que no cicatrizam, com sinais eviden-
liao da resposta ao tratamento2,5,17,26,29. tes de infeco, em indivduos imunodeprimidos, e por um
Existem 4 mtodos distintos: perodo curto at que os sinais de infeco sejam reduzi-
1) Mecnico com lmina/bisturi (cirrgico) dos e o leito ulceroso esteja limpo12. Os agentes de 1
2) Mecnico (gaze salina wet to dry; irrigao direc- escolha so a iodopuvidona e a clorohexidina34.
ta com soluo salina, turbilho)
3) Enzimtico (colagenase, estreptoqunase, 3.3 - REVESTIMENTO (PENSOS) (QUADRO V)
firinolisina) Os revestimentos actuais so semi-oclusivos (mem-
4) Autoltico (revestimentos oclusivos/suboclusivos branas semi-permeveis) reduzindo a transmisso de va-
como hidrofilme, hidrogele, hidrocolide ) por de gua e criando um micro-ambiente hmido, que
demonstrou promover a re-epitelizao e o desbridamen-
O mtodo mecnico com uso de lmina ou bisturi o to autoltico, reduzindo a contaminao bacteriana e a
mais eficaz para remoo rpida e eficaz de tecido necrti- dor5,22,38-41.
co endurecido em lceras extensas, particularmente quan- As caractersticas ideais de um revestimento in-
do existem sinais de infeco (celulite ou spsis)5,10,25,29. cluem ser: biocompatvel, estril e impermevel aos
Em caso de celulite extensa ou septicemia, s deve ser micro-organismos, permitir a criao de um micro-
efectuado no bloco operatrio, e aps introduo de anti- -ambiente hmido favorvel aos processos cicatriciais,
bioterapia sistmica30. reduzir a dor, remover o exsudado excessivo, ser de
Dever ser efectuada a remoo total do tecido necr- fcil aplicao e remoo (com o menor traumatismo
tico com exposio de um leito ulceroso sangrante, pro- possvel) 5,22,38-41.
porcionando uma acelerao dos processos de reparao A deciso teraputica dever ser dinmica, adaptan-
e regenerao tecidular30. do-se continuamente modificao das caractersticas
Os outros mtodos mecnicos so pouco selectivos, clnicas da lcera de presso.
removendo simultaneamente tecido necrtico e tecido vi- A sua substituio dever ser efectuada de acordo
vel, pelo que no so geralmente recomendados18,31,32. com a evoluo clnica e as indicaes do fabricante. Subs-
O uso do turbilho pode ser considerado em lceras alta- tituies mais frequentes podem ser necessrias em caso
mente exsudativas e com tecido necrtico abundante, por de agravamento da lcera ou falncia do penso (fuga ou
um curto perodo de tempo2. escorrncia indicando perda da barreira protectora da con-
Os desbridamentos enzimtico e autoltico, so mto- taminao externa)13.

33
J. A. ROCHA et al

Quadro V- Indicaes do tipo de revestimento segundo as damento autoltico)

caractersticas clnicas da lcera de presso Caractersticas: composto de carboximetilcelulose,
APARNCIA DO LEITO ULCEROSO (adaptado de Sibbald RG. Ostomy/Wound
gelatina ou pectina, impermeveis ao vapor de gua,
TIPO REVESTIMENTO Management 2000 [34] )

NECRTICO SECO INFECTADO TECIDO

bactrias e ao oxignio (ambiente hipxico que favo-
EXSUDATIVO HEMORRGICO
(PRETO) (AMARELO) GRANULAO
rece a proliferao fibroblstica e angiognese, e ini-
Espuma poliuretano ++ ++
(Curofoam, Lyofoam)
+++ ++ +
be a proliferao bacteriana). A formao de um com-
Hidrofibra
(Aquacel)
+++ +++ posto gelificado tem efeito analgsico e reduz a ade-
Gaze com soluo salina +++ +++ rncia lcera, diminuindo o traumatismo epitelial as-
Alginato de clcio ++ +++ +++ sociado sua remoo
Advertncias: No devem ser usados em lceras
(Sorbsan H, Suprasorb A
Algosteril, Sorbalgon)

Hidrocolide + + + + ++ altamente exsudativas, infectadas, cavitadas, com tra-

(SuprasorbH,Varihesive gel)

Hidrogel ++ +++
jectos fistulosos ou quando exista exposio de ten-
+++
(Askina gel)
des ou msculos. O resduo do revestimento pode
Filme adesivo (hidrofilme)
(3M-Tegaderm, Opsite)
+++
simular exsudado infectado, devendo ser limpo aps
Enzimas (colagenase) +++ +++ cada aplicao
Aplicao: longa durao com necessidade de
+ Uso aceitvel ++ Uso apropriado +++ Excelente substituio cada 2-7 dias. Substituio mais precoce
no caso de fugas evidentes pelos bordos

HIDROFILME5,10,25,34,44,45 ALGINADO5,10,25,44-48
Uso principal: lceras superficiais (Grau I/II), pou- Uso principal: lceras altamente exsudativas (Grau
co exsudativas; proteco de reas de alto risco; como II/-IV), lceras cavitadas ou com trajectos fistulosos.
revestimento secundrio Pode ser utilizado em lceras infectadas desde que j
Caractersticas: membrana semi-permevel de po- tenha sido iniciada antibioterapia sistmica e se utilize
liuretano, permevel ao vapor de gua e oxignio; im- um revestimento secundrio semi-oclusivo. Excelente
permevel s bactrias e gua aco hemosttica nas hemorragias ps-desbridamento
Advertncias: No devem ser usados em lceras Caractersticas: compostos derivados de algas ma-
exsudativas, infectadas, ou cavitadas (III/IV). Risco rinhas (alginato de sdio), com grande capacidade de
de leso cutnea com remoo, se a pele da rea cir- absoro de exsudado, aco hemosttica e
cundante estiver muito fragilizada (evitar uso siste- bacteriosttica
mtico nos idosos) Advertncias: no devem ser usados em lceras
Aplicao: podem permanecer por longos perodos, no exsudativas, lceras com hemorragia abundante.
substituindo-se quando perdem a aderncia Necessita de um revestimento secundrio. Previamen-
te sua remoo deve ser efectuada humidificao
HIDROGEL 5,10,25,34, ,44-46 com soluo salina.
Uso principal: lceras pouco exsudativas, com te- Aplicao: substituio deve ser efectuada cada
cido necrtico (desbridamento autoltico) 1-4 dias.
Caractersticas: alto contedo em gua ou
glicerina, pouco aderente ao leito ulceroso, aco anal- HIDROFIBRA10,34:
gsica, preenchimento de cavidades, favorece a epite- Uso principal: lceras altamente exsudativas (Grau
lizao e o desbridamento autolitico II/-IV), lceras cavitadas
Advertncias: risco de macerao da pele circun- Caractersticas: composto de carboximetilcelulose
dante, no protege da contaminao/infeco, neces- sdica, com grande capacidade de absoro de exsu-
sidade de revestimento secundrio (no caso da forma dado convertendo-se num gel hidroflico e
gel), adere ao leito se substitudo tardiamente bacteriosttico que se adapta perfeitamente ao leito
Aplicao: substituio cada 24-72 horas ulceroso
Advertncias: no devem ser usados em lceras
HIDROCOLIDE 5,10,25,44-48: no exsudativas ou com tecido necrotico
Uso principal: lceras ligeira-moderadamente ex- Aplicao: substituio deve ser efectuada cada
sudativas (Grau II/III), com tecido necrtico (desbri- 4-7 dias

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 ABORDAGEM TERAPUTICA DAS LCERAS DE PRESSO - INTERVENES BASEADAS NA EVIDNCIA
ESPUMA DE POLIURETANO 5,10,25,44-48:
Uso principal: lceras moderadamente exsudativas
(Grau II/-III), lceras cavitadas
Caractersticas: compostos de poliuretano/acrilato
de sdio hidroflico com alta capacidade de absoro
e de isolamento trmico. Pouco aderentes, necessitando
de um revestimento secundrio
Advertncias: no devem ser usados em lceras
no exsudativas, lceras com sangramento abundan-
te. Necessita de um revestimento secundrio. Aplicar
creme barreira na pele circundante. Previamente sua
remoo deve ser efectuada humidificao com solu-
o salina
Aplicao: substituio deve ser efectuada cada 7
dias, ou quando completamente trespassadas por ex-
sudado (visvel na superfcie externa)
GAZE COM SOLUO SALINA 5,10,25,44-48:
Uso principal: lceras moderadamente exsudativas
(Grau II-IVI), lceras infectadas, preenchimento de ca-
vidades
Caractersticas: propriedades bacteriostticas, ca-
pacidade de absoro moderada, permite a aplicao
de agentes tpicos e o preenchimento de cavidades
Advertncias: no devem ser usados em lceras
altamente exsudativas, por risco de macerao da pele
circundante. Deve remover-se ainda hmida, para evi-
tar o desbridamento mecnico com remoo de tecido
de granulao recm-formado, e reduzir a dor. Neces-
sita de um revestimento secundrio.Previamente sua
remoo deve ser efectuada humidificao com solu-
o salina
Aplicao: substituir vrias vezes por dia (pelo me-
nos 2 a 3), dependendo da quantidade de exsudado
A eficcia comparativa entre o revestimento con-
vencional com gaze salina, e os revestimentos mais
recentes como o hidrocolide e o hidrogel, foi avalia-
da em vrios estudos:
1. Estudo comparativo: gaze salina/hidrogel
(Thomas DR. Adv Wound Care. 1998 Oct;11(6):273-6)
2. Estudo comparativo: gaze salina/hidrocolide
(Chang KW Med J Malaysia. 1998 Dec;53(4):428-31)
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(Alm A. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh).
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1989;149:1-10)
No foram encontradas diferenas estatisticamen-
te significativas na eficcia da gaze salina e dos reves-
timentos oclusivos, embora um dos estudos5 refira uma
eficcia ligeiramente superior do hidrocolide
Em termos absolutos, os revestimentos com gaze
salina esto associados a um gasto com cuidados de
sade ligeiramente superior ao dos hidrocolides, de-
vido necessidade de substituio bidiria dos re-
vestimentos com gaze salina comparando com a dos
hidrocolides (cada 2-4 dias). Contudo, permitem uma
vigilncia diria mais adequada s lceras de presso
em estadios mais avanados em doentes hospitaliza-
dos.
3.4 - ABORDAGEM DA COLONIZAO E
INFECO (QUADRO VI)
A contaminao bacteriana das lceras crnicas
universal e inevitvel 16,18,22,34,35,45. A distino en-
tre os conceitos de contaminao, colonizao, colo-
nizao crtica, infeco local e infeco sistmica so
determinantes na deciso da instituio de tratamento
antimicrobiano tpico e/ou sistmico
O valor do exame cultural (colheita com zaragatoa)
para o diagnstico de colonizao crtica ou infeco
permanece controverso, e no geralmente recomen-
dado 10,16,18,49. A constatao de progresso de con-
taminao para contaminao crtica ou infeco ba-
seada na avaliao clnica. Caso a lcera de presso
no demonstre sinais de cicatrizao aps 2 semanas
de tratamento optimizado, devem ser efectuados exa-
mes culturais de tecido obtido por bipsia 2
Considerar prova teraputica de 2 semanas com an-
tibioterapia tpica em lceras limpas (sem tecido ne-
crtico) sem sinais de epitelizao aps 2-4 semanas
de tratamento optimizado, ou com exsudado purulen-
to persistente 10,16,18
As recomendaes actuais defendem como antimi-
crobianos tpicos os compostos contendo prataZ2 (em
revestimento ou sob a forma de sulfadiazina de prata),
o cadexmero iodado 51 ou aplicao de antibiticos
em associao (sulfato de polimixina B-Bacitracina).
Todos estes compostos possuem um amplo espectro
de aco (activos sobre staphylococcus aureus inclu-
indo os meticilino-resistentes, pseudomonas
aeruginosa e anaerbios) e baixo potencial para o
desenvolvimento de resistncia bacteriana 10,16,18, 34
Na suspeita de osteomielite subjacente dever ser
efectuado cintilograma sseo com Tecnsio 99m, e even-
tualmente comprovao com biopsia ssea com agulha
J. A. ROCHA et al

Quadro VI Conceitos de contaminao, colonizao, Quadro VII Agentes Fsicos no tratamento das lceras de
colonizao crtica e infeco presso
AGENTE FSICO
CONCLUSES
INFECO (caractersticas do estudo)

LASER
FASE SUBCLNICA (Staphylococcus aureus, Bacteriodes fragilis,
Laser He-Ne (632.8nm,6mW,4J/cm2) versus luz vermelha no polarizada em lceras venosas [53]
bacilos gram neg)
INFECO Laser Ga-As (904nm, 4mW, 1,96J/cm2) versus luz no polarizada em lceras venosas[54]
CONTAMINAO COLONIZAO COLONIZAO CRTICA INFECO LOCAL
SISTMICA Laser Ga-As (904nm, 8mW, 1J/cm2) versus luz no polarizada em lceras de pressao estadio III[55]
Sinais clnicos subtis: Odor ftido Osteomielite
ULTRA-SOM (US)
Ausncia de Supurao +++ Septicemia
US (1,0W/cm2, 3MHz, pulstil com 2:10ms, durao entre 5-10 minutos) na rea adjacente versus
APRESENTAO CLNICA

epitelizao aps 2 Sinais de celulite Nenhum dos estudos demonstrou qualquer

lcera com boa evoluo
Bactrias no invasivas
No interferem com cicatrizao
semanas de tratamento
optimizado
dor/hipersensibilidade
exsudado seroso
Tecido de granulao
frivel
placebo (US com0W/cm2) em lceras venosas [56]
(edema, eritema e benefcio adicional na cicatrizao
US (0,5W/cm2, 1MHz, pulstil 1:4, 10 minutos) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2)
temperatura da pele
em lceras venosas[57]
circundante)
US (1,0W/cm2, 1MHz, 10 minutos, bisemanal) na rea adjacente versus placebo (US com0W/cm2)
em lceras venosas[58]
US (0,5W/cm2, 3MHz, pulstil 1:4; 10 minutos, diriol) na rea adjacente versus placebo (US

CUIDADOS GERAIS LOCAIS DA LCERA DE PRESSO (incluindo limpeza, desbridamento e revestimento adequados) com0W/cm2) em lceras venosas [59]
TERAPUTICA

US (0,3W/cm2, 3MHz, pulstil 1:4; 10 minutos, diriol) na rea adjacente versus placebo (US
ABORDAGEM

Antibitico tpico Desbridamento com lmina ou bisturi

Antibitico tpico com0W/cm2) em lceras venosas [60]

Antibioterapia ELECTRO-ESTIMULAO (EES)

sistmica EES (35mA, 128 Hz, durao 30 minutos, bidirio, polaridade negativa na fase exsudativa, depois
com alternncia de polaridade cada 3 dias) versus EES placebo em lceras de presso grau II-IV[61] Os trs estudos analisados sugerem um
EES (200V, 100 Hz, polaridade negativa, durao 1 hora, dirio, durante 20 dias) versus EES benefcio adicional na cicatrizao
placebo em lceras de presso grau II-IV[62] comparativamente EES placebo

EES (600mA, 0,8Hz, dias alternados, com aplicao em 3 pontos versus EES placebo em lceras

3.5 AGENTES FSICOS (QUADRO VII) de presso grau II-III[63]

O uso de agentes fsicos nomeadamente ultra-sons,

electro-estimulao e laser, tem sido descrito como m-
todo teraputico adjuvante das lceras de presso moles e osso necrtico e infectado. Procede-se ao pre-
Contudo, a avaliao sistemtica dos poucos es- enchimento da cavidade com retalho muscular, e re-
tudos efectuados revelou diversos erros metodolgi- vestimento com enxerto ou retalho cutneo. Os reta-
cos, incluindo pequena amostra de doentes, ausncia lhos fasciocutneo e musculocutneo so os mais uti-
de estandardizao de parmetros de aplicao e dife- lizados e com menor incidncia de recorrncias 1,2
rentes perodos de follow-up, no permitindo estabe-
lecer concluses definitivas 52 Cuidados no ps-operatrio: cama com dispositi-
A electro-estimulao (EES) recomendada como vo dinmico de reduo de presso, no elevar a ca-
mtodo adjuvante no tratamento de lceras de pres- beceira da cama acima dos 15, repouso no leito por
so grau III e IV, em combinao com as medidas habi- um perodo varivel de 2 a 6 semanas, transio pro-
tuais 2 gressiva para a posio de sentado (aumentando a
Outras modalidades teraputicas incluindo oxig- durao em 10-15min/dia, desde que no existam evi-
nio hiperbrico, presso negativa, agentes tpicos (va- dncias de recorrncia) 1,5,10,19,34
sodilatadores, inibidores da recaptao da serotoni-
na, anti-oxidantes e factores de crescimento) no exis- Taxa de recorrncia: 13-56%64
te demonstrao de que constituam opes teraputi-
cas vlidas no tratamento das lceras de presso 2 CONCLUSO
O panorama actual preocupante no que concerne
3.6 - TRATAMENTO CIRRGICO s lceras de presso s poder ser alterado se hou-
ver um maior investimento nas medidas de preveno
Indicaes: doentes com lceras grau III/IV que e no tratamento precoce. A elaborao e aplicao de
no respondem ao tratamento conservador optimizado, protocolos de avaliao do risco em desenvolver l-
situao mdica e nutricional estabilizada, programa ceras de presso, e de protocolos de actuao tera-
de esvaziamento vesical e intestinal adequado, sus- putica, iro permitir uma melhoria da sobrevida, da
penso de hbitos tabgicos, e aceitao dos riscos e qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores, per-
da necessidade de um programa de reabilitao ps- mitindo optimizar os cuidados e racionalizar os cus-
-cirrgico prolongado para reduo das tos.
recorrncias 5,10,16,18,34
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