Sa de e Democracia - A Luta Do CEBES Inte PDF

SADE E
DEMOCRACIA
A LUTA DO CEBES
Sonia Fleury
(organizadora)
SADE E DEMOCRACIA A LUTA DO CEBES
Copyright 1997 Sonia Fleury
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meio ou sistema, sem prvio consentimento da editora.
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LEMOS EDITORIAL & GRFICOS LTDA.
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Cmara Brasileira do Livro, So Paulo, Brasil
Sade e democracia: a luta do CEBES/Sonia Fleury

(organizadora). So Paulo: Lemos Editorial, 1997.
Vrios autores.
Bibliografia
1. CEBES (Centro Brasileiro de Estudos de Sade)
2. Democracia 3. Poltica e sade 4. Sade pblica
5. Sade pblica Aspectos sociais I. Fleury, Sonia.
973431 CDD362.1
ndices para catlogo sistemtico:

1. Sade pblica: Aspectos sociais: Bem-estar social 362.1
ISBN 85-85561-43-2
Impresso no Brasil
2 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

ndice
Autores ....................................................................................................................................... 5
Introduo .................................................................................................................................. 7
Sade como Paradigma
Bases conceituais da reforma sanitria brasileira .............................................................. 11

Jairnilson Silva Paim
A questo democrtica na sade .......................................................................................... 25

Sonia Fleury
Condies de Vida
Sade da populao brasileira: mudanas, superposio
de padres e desigualdades .................................................................................................. 45
Maurcio Lima Barreto, Eduardo Hage Carmo, Carlos Antonio de S. T. Santos
Reforma do Estado
A via do parlamento .............................................................................................................. 63
Eleutrio Rodrigues Neto
Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania:

a reforma sanitria como reforma do Estado ..................................................................... 93
Antonio Ivo de Carvalho
Anlise crtica das contribuies da sade coletiva a

organizao das prticas de sade no SUS ...................................................................... 113
Gasto Wagner de Sousa Campos
O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gesto e a lgica do processo

de trabalho em sade (um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo) ................ 125
Emerson Elias Merhy
Gesto em sade: o desafio dos hospitais como referncia

para inovaes em todo o sistema de sade .................................................................... 143
Pedro Ribeiro Barbosa
Loucura, cultura e subjetividade. Conceitos e estratgias,

percursos e atores da reforma psiquitrica brasileira ..................................................... 163
Paulo Amarante
Direito sanitrio: inovao terica e novo campo de trabalho ...................................... 187

Sueli Gandolfi Dallari, Paulo Antonio de Carvalho Fortes
SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 3

Desafios
Do biolgico e do social. Um pequeno balano .............................................................. 205
Ricardo Lafet Novaes
Da biotica privada biotica pblica ...................................................................... 227

Roland Schramm
O poder regulamentador do Estado sobre as

aes e os servios de sade ............................................................................................... 241
Lenir Santos
Trabalhadores da sade: uma nova agenda de estudos

sobre recursos humanos em sade no Brasil ................................................................... 281
Lilia Blima Schraiber, Maria Helena Machado
Produo farmacutica e de imunobiolgicos no Brasil:

a necessidade de um novo padro de interveno estatal ............................................. 299
Carlos Augusto Grabois Gradelha, Jos Gomes Temporo

Autores
Antnio Ivo de Carvalho

Mdico Sanitarista, Mestre em Sade Pblica, Professor e pesquisador do NUPES/ENSP/FIOCRUZ
Carlos Antonio de S. T. Santos

Estatstico, Mestre em Sade Comunitria, Doutorando em Sade Pblica - ISC - UFBA
Carlos Augusto Grabois Gadelha

Economista, Doutorando do Instituto de Economia da UFRJ e Membro da Assessoria de Planejamento
Estratgico da Fundao Oswaldo Cruz
Eduardo Hage Carmo

Mdico, Mestre em Sade Comunitria, Doutorando em Sade Pblica - ISC - UFBA

Mdico, professor de sade coletiva da Universidade de Braslia, ex-presidente do CEBES, ex-secretrio
geral do MS (85-86)
Emerson Elias Merhy

Mdico Sanitarista e Professor da UNICAMP Campinas/1996
F. Roland Schramm
Professor de Biotica e de Filosofia da Cincia. Pesquisador Adjunto da Fundao Oswaldo Cruz/
Escola Nacional de Sade Pblica/Departamento de Cincias Sociais.

Mdico Sanitarista e Professor de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da UNICAMP.
Jairnilson Silva Paim

Professor Adjunto do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia Pesquisador 1-A
do CNPQ
Jos Gomes Temporo

Professor da Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz e ex-Presidente Nacional
do CEBES
Leila Denise Alves Ferreira

Estatstica, Bolsista do CNPQ - ISC - UFBA
Lenir Santos
Procuradora da UNICAMP. Presidente do Conselho Superior do Instituto de Direito Sanitrio Aplicado
- IDISA

Lilia Blima Schraiber
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - USP - Departamento de Medicina
Preventiva, So Paulo, Brasil.
Maria Helena Machado

Professora da Escola Nacional de Sade Pblica, Coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas em
Recursos Humanos em Sade/ DAPS - Fiocruz - Rio de Janeiro, Brasil.
Maurcio Lima Barreto

Mdico, PhD em Epidemiologia, Professor Adjunto do Instituto de Sade Coletiva - Universidade
Federal da Bahia
Sueli Gandolfi Dallari

Diretor, Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio, Livre-docente em Direito Sanitrio,
Universidade de So Paulo
Paulo Amarante
Mestre em Medicina Social, Doutor em Sade Pblica, Coordenador do Laboratrio de Estudos e
Pesquisas em Sade Mental (LAPS), do Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade (NUPES), da
Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz. Presidente Nacional do CEBES
Paulo Antonio de Carvalho Fortes

Professor-Doutor, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo

Professor/Tecnologista da Escola Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ; Coordenador de Ensino Sensu
Lato e do Programa de Formao em Gesto Hospitalar.

Professor Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) - Departamento de
Medicina Preventiva, So Paulo, Brasil.
Sonia Fleury
Professora da Escola Brasileira de Administrao Pblica- EBAP da Fundao Getlio Vargas,
Psicloga, Mestre em Sociologia, Doutora em Cincias Polticas

Diretora, Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio, Livre-docente em Direito Sanitrio,
Universidade de So Paulo.

Introduo
Este no um livro de memrias e nem sequer a histria oficial do CEBES. A

iniciativa de celebrar os 20 anos das lutas do CEBES pela democratizao da sade
partiu da necessidade de reafirmar, na conjuntura atual de revitalizao das ideologias
e polticas conservadoras, no apenas as bandeiras que foram empunhadas durante
estes anos, mas tambm as conquistas que alcanamos como fruto de todo este processo.
Quando a reforma do Estado tem sido reduzida, meramente, a seu contedo
tecnico-gerencial, que, ainda que essencial, no d conta, ou mesmo pretende, alterar a
prpria natureza do Estado enquanto poder institucionalizado, preciso lembrar que a
Reforma Sanitria, que foi gestada no interior do CEBES, , essencialmente, uma reforma
democrtica do Estado, que em muito transcende o mbito setorial.
intido em nossa histria de autoritarismos vrios, a capacidade de formular
uma reforma social to profunda desde a sociedade, construindo ao mesmo tempo um
projeto e seus atores, de tal forma que logrou alcanar a hegemonia necessria para se
transformar em poltica pblica. A interao sociedade/Estado/sociedade, neste
processo, elucidativa das inmeras possibilidades que podem ser criadas pela
democracia, sem ser preciso que adotemos ou um medidas autoritrias to ao gosto de
nossas elites de planto, nem mesmo um modelo liberal de democracia que estranho
nossa cultura poltica e s nossas instituies.
No apenas as mudanas profundas na conjuntura internacional, gerando novas
modalidades de produo e de articulao a uma economia cada vez mais globalizada
sob a hgide de valores individualistas e pouco solidrios, mas tambm as prprias
contradies geradas no processo de institucionalizao do SUS-Sistema nico de Sade,
demarcaram os limites, possibilidades, paradoxos e desafios que esto por ser enfren-
tados.
A vontade de celebrar os 20 anos do CEBES nos levou a buscar comemorar esta data
de uma maneira que mantivesse o mesmo esprito que podemos identificar como cebiano: a
abertura de um dilogo, atravs de uma publicao que pudesse socializar a polmica
desenvolvida por alguns autores acerca das questes que nos inquietam atualmente. Para
tanto, seria necessrio resgatar a dialtica relao entre produo do conhecimento e
orientao da prtica poltica, que to bem caracterizou a trajetria do CEBES.
Neste sentido, esta coletnea no trata apenas do nosso passado, ou meramente
especula sobre o futuro, trata de entender as questes do presente, que so fruto de
nossa histria e cuja resposta encaminhar o amanh. Para to estimulante tarefa
convidamos alguns companheiros a participar conosco do debate que estruturamos em
quatro partes:
A Sade como Paradigma, onde os textos de Jairnilson Paim e Sonia Fleury
buscam analisar o paradigma sanitrio e o paradigma poltico da reforma sanitria.
Nas Condies de Vida da Populao Brasileira o texto de Mauricio Barreto e
colaboradores procura dar conta das transformaes ocorridas no perfil epidemiolgico

nacional, durante este ltimos 20 anos, dando um sentido de realidade s nossas espe-
culaes, seguindo o conselho de nosso amigo Giovanni Berlinguer.
Na Reforma do Estado, Eleutrio Rodrigues analisa a estratgia e tticas ado-
tadas ao privilegiar a via do parlamento para transitar a reforma, Antonio Ivo de
Carvalho reflete sobre a construo da cidadania e as alteraes introduzidas no Estado
por meio da gesto colegiada, Gasto Campos polemiza ao analisar as prticas de sade
no SUS, enquanto Emerson Merhy avalia os dilemas do SUS a partir da necessidade de
mudar a lgica do processo de trabalho, Pedro Barbosa discorre sobre os desafios da
gesto hospitalar, Paulo Amarante reconstitui e analisa a trajetria da Reforma
Psiquitrica e sua contribuio ao resgate do sujeito e Sueli Dallari e Paulo A. C. Fortes
resgatam a inovao representada pela constituio do direito sanitrio como campo
terico e de prtica social.
Nos Desafios, Ricardo Lafet enfreta a dificil tarefa de fazer um balano da
relao biolgico/social em nossa produo terica e na prtica poltica, Roland Schramm
prenuncia a passagem de uma tica individual para uma tica pblica, Maria Helena
Machado e Lilia Schraiber propem uma nova agenda para os estudos dos recursos
humanos em sade enquanto Carlos Gadelha e Jos Gomes Temporo propugnam por
um novo padro de interveno estatal na produo de frmacos e imunobiolgicos.
Certamente muitas outras questes poderiam ser acrescentadas estas, e certa-
mente o sero. No tivemos a pretenso de sermos capazes de dar conta de todas as
mltiplas temticas, anlises e perspectivas que seria possvel produzir ao tomar como
objeto as lutas do CEBES. Neste sentido, esta uma viso necessriamente parcial, e
por isto convida ao debate. Dentro das limitaes enfrentadas, procuramos ser fiis
trajetria e aos valores que orientaram as prticas do CEBES: a necessidade buscar na
teoria a anlise correta da realidade, de tal forma que seja possvel gerar uma prtica
poltica capaz de transform-la a partir de uma nova configurao desejada, um projeto
consensualmente pactado entre as foras sociais que buscam a democratizao da sade
e do Brasil.
SONIA FLEURY

Sade como Paradigma

Bases Conceituais
da Reforma Sanitria Brasileira
INTRODUO
O movimento pela democratizao da sade que tomou corpo no Brasil durante

a segunda metade da dcada de setenta possibilitou a formulao do projeto da Reforma
Sanitria Brasileira, sustentado por uma base conceitual e por uma produo terico-
crtica. Diversos estudos e artigos publicados nos ltimos vinte anos, especialmente
atravs do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), atestam a vitalidade desse
movimento e, contemplam, com distintas nfases, os aspectos poltico-ideolgicos,
organizativos e tcnico-operacionais da Reforma Sanitria. Mesmo que o debate
desenvolvido no chegue a configurar um novo paradigma (Fleury, 1992), teve a
importncia de questionar a concepo de sade restrita dimenso biolgica e
individual, alm de apontar diversas relaes entre a organizaos dos servios de sade
e a estrutura social.
No presente texto, procurar-se- discutir certos elementos da base conceitual desse
projeto que permitiram o questionamento do paradigma biomdico dominante nas
polticas pblicas e nas instituies sanitrias bem como a busca de paradigmas
alternativos.
O termo paradigma originado do grego com o sentido de mostrar, manifestar
(Garcia, 1971). Utilizado na anlise do desenvolvimento cientfico (KUHN, 1975), trazia
a idia de um conjunto de pressupostos, conceitos e valores aceitos e compartilhados
por uma comunidade cientfica em uma determinada disciplina. Nas palavras do referido
autor paradigmas seriam as realizaes cientficas universalmente reconhecidas que, durante
algum tempo, fornecem problemas e solues modelares para uma comunidade de praticantes de
uma cincia (Kuhn, 1975:13). Em determinados momentos de crise, entretanto, ocorreria
uma ruptura em relao ao conjunto vigente com a emergncia de teorias cientficas
estabelecendo-se novos enfoques para uma disciplina em questo. nessa acepo mais
precisa que a noo de paradigma tem sido empregada em epistemologia. Contudo,
no ser a privilegiada neste texto.
Outra conotao do termo paradigma aproxima-o idia de modelo. Representaria
uma forma simplificada e esquemtica de expressar a realidade, isto , a apresentao
de um fenmeno atendendo somente s suas caractersticas mais significativas (Garcia,
1971). Trata-se, portanto, de um objeto artificial ou abstrato-formal concebido para
reproduzir nas suas leis e seus efeitos os fenmenos relacionados com os objetos reais
ou empricos (Almeida Filho & Paim, 1982). No caso da sade, a clssica trade do
agente-hospedeiro-ambiente empregada para ilustrar a multicausalidade seria um
exemplo. Do mesmo modo, o modelo da histria natural da doena (Arouca, 1976) ao

indicar os diferentes estgios do processo sade/doena, incluindo os perodos pr-
patognico e patognico, seria um outro exemplo. No que diz respeito organizao de
servios de assistncia sade, o enfoque sistmico representou um paradigma
predominante nos estudos e propostas referentes ao setor sade, especialmente nas
dcadas de setenta e oitenta.
H ainda um uso frequente da expresso paradigma que corresponde a um
conjunto de noes, representaes e crenas, relativamente compartilhadas por um
determinado segmento de sujeitos sociais tornando-se um referencial para a ao. Essa
idia de paradigma, ainda que se aproxime a do senso comum, tem sido utilizada
frequentemente em diversos campos e, em particular, no mbito da sade.
Como a concepo que orientou a elaborao deste livro teve como perspectivas
o resgate e a crtica da ideologia do movimento sanitrio, alm do balano das suas
prticas e bases conceituais, tomaremos emprestada a noo de paradigma sanitrio,
associada s duas ltimas acepes em vez daquela mais rigorosa concernente a
abordagem kuhniana.
AS CONCEPES DE SADE DO MOVIMENTO SANITRIO
Para apreender as concepes de sade que constituiram o paradigma sanitrio

faz-se necessrio examinar, preliminarmente, o movimento reformista atravs do seu
brao acadmico: os departamentos de medicina preventiva e social e as escolas de
sade pblica ou seus equivalentes. Nesse particular, caberia recuperar parte do marco
conceitual do movimento preventivista, especialmente no que se refere proposta da
Medicina Integral (Comprehensive Medicine) como disciplina do currculo mdico (Silva,
1973) e a sua estratgia de operacionalizao nos servios de sade, ou seja, a Medicina
Comunitria (Paim, 1976; Donnngelo, 1976).
No caso da Medicina Integral, o modelo da histria natural das doenas (HND)
assumia na fase pre-patognica a concepo ecolgica do processo sade/doena,
representada por uma balana em que um dos pratos era constitudo pelo agente e o
outro pelo hospedeiro (o indivduo) e o ponto de apoio ou fulcro era representado pelo
ambiente (fsico, biolgico e scio-cultural). Na etapa patognica, o modelo recorria
fisiopatologia para indicar a evoluo das leses ou alteraes fsico-qumicas no corpo
antomo-fisiolgico. Para cada um desses estgios era possvel acoplar ao modelo os
distintos nveis de preveno - promoo, proteo, diagnstico precoce, limitao do
dano (recuperao) e reabilitao. Assim, as medidas de promoo e proteo sade
aplicadas aos indivduos na fase pr-patognica corresponderiam a chamada preveno
da ocorrncia. J as aes realizadas no perodo patognico visando o diagnstico
precoce, a recuperao e a reabilitao da sade corresponderiam preveno da
evoluo. Consequentemente, no marco conceitual erigido pelo movimento
preventivista encontravam-se o modelo HND e as noes de multicausalidade, normal,
patolgico e processo sade/doena. Incorporava-se, portanto, uma viso ontolgica e
uma viso dinmica acerca da desenvolvimento da doena, sugerindo um modo
duplamente otimista de enfrentar os agravos sade, seja eliminando o agente, seja
restaurando o equilbrio (Arouca, 1976).

No que se refere Medicina Comunitria, constata-se uma busca de raciona-
lidade para os servios de sade enfatizando-se noes outras como regionalizao e
hierarquizao de servios, participao comunitria, multiprofissionalidade, etc
(Cordoni, s/d). Atravs de projetos de demonstrao (momento focal) e de programas
de extenso de cobertura (momento ampliado) novos aportes conceituais, metodolgicos
e operativos surgiram a partir das disciplinas de planejamento e administrao tais
como anlises de custo-benefcio e custo-efetividade, programao, planejamento
participativo, sistema de informao, etc (Paim, 1986).
Na medida em que a compreenso e crtica das propostas de Medicina Preven-
tiva e de Medicina Comunitria eram desenvolvidas no Brasil e em alguns pases latino-
americanos, com estmulo de certos setores da Organizao Panamericana de Sade
(OPS), verificou-se um renascimento da Medicina Social inspirada nos princpios que
fundamentaram a sua emergncia na Europa em meados do sculo XIX. Nessas tentativas
de delimitao do campo disciplinar eram explicitados os contedos do novo paradigma:
Considera-se sade e doena como um nico processo que resulta da interao do homem
consigo mesmo, com outros homens na sociedade e com elementos biticos e abiticos do meio.
Esta interao se desenvolve nos espaos sociais, psicolgico e ecolgico, e como processo tem
dimenso histrica (...). A sade entendida como o estado dinmico de adaptao a mais perfeita
possvel s condies de vida em dada comunidade humana, num certo momento da escala histrica
(...). A doena considerada, ento, como manifestao de distrbios de funo e estrutura
decorrentes da falncia dos mecanismos de adaptao, que se traduz em respostas inadequadas
aos estmulos e presses aos quais os indivduos e grupos humanos esto continuamente submetidos
nos espaos social, psicolgico e ecolgico (Silva, 1973:31-32).
Nesse sentido, a produo terica desenvolvida nas dcadas de setenta e de oi-
tenta permitia apontar a emergncia de um paradigma alternativo em Sade Coletiva
centrado em dois conceitos fundamentais: determinao social das doenas e processo de
trabalho em sade. O entendimento de que a sade e a doena na coletividade no podem
ser explicadas exclusivamente nas suas dimenses biolgica e ecolgica, porquanto tais
fenmenos so determinados social e historicamente, enquanto componentes dos
processos de reproduo social, permitia alargar os horizontes de anlise e de interveno
sobre a realidade. No cabe no momento revisar a significativa produo cientfica dessa
corrente terica mas assinalar que este paradigma orientava muitas das proposies do
movimento de democratizao da sade, no apenas no que se referia sade do
trabalhador e s polticas de sade, mas naquilo que dizia respeito a uma totalidade de
mudanas que passava pelo setor sade e implicava alteraes mais profundas em outros
setores, no Estado, na sociedade e nas instituies (Paim, 1992).
Entendendo o movimento sanitrio como um conjunto organizado de pessoas e
grupos partidrios ou no, articulados ao redor de um projeto (Escorel, 1988:5), trs tipos de
prticas foram identificadas pela autora para a sua caracterizao: a prtica terica (a
construo do saber), a prtica ideolgica (a transformao da conscincia) e a prtica
poltica (a transformao das relaes sociais). Ainda que o estudo dessas diferentes
prticas seja fundamental para a compreenso do movimento, parece insuficiente para
responder certas questes presentemente postas no processo da Reforma,
particularmente no que se refere ao momento ttico-operacional.
Essas prticas identificadas no mbito do movimento representam distintas di-
menses da prtica social mas no a esgotam. Entendendo prtica social como con-
junto das prticas que se inter-determinam dentro de um todo social dado (Herbert, 1976:200),

caberia destacar a questo das prticas de sade que integram esse conjunto complexo de
prticas presentes em um processo social. As prticas de sade constituem, tambm,
uma prtica social mas retm suas especificidades. Tais prticas se articulam e dispem,
concomitantemente, de elementos tcnicos e sociais (econmicos, polticos e ideolgicos).
So, enfim, prticas estruturadas de classe (Donnngelo, 1976; Mendes-Gonalves, 1979).
Procedendo uma analogia com o movimento preventivista - um dos principais
fundamentos tericos do movimento sanitrio que deu origem ao processo hoje denominado
Reforma Sanitria (Fleury, 1988:195), esta autora sugeria um novo paradigma para tal
projeto:
Partindo da anlise dos processos de trabalho e do conceito-chave de organizao social
da prtica mdica, tal movimento opera uma leitura socializante da problemtica evidenciada
pela crise da medicina mercantilizada bem como de sua ineficincia, enquanto possibilidade de
organizao de um sistema de sade capaz de responder as demandas prevalentes, organizado de
forma democrtcia em sua gesto e administrado com base na racionalidade do planejamento
(Fleury, 1988:196).
Nessa perspectiva, o conceito ampliado de sade e dos seus determinantes
assumido pela 8 Conferncia Nacional de Sade e posteriormente incorporado pela
Constituio da Repblica e pela legislao infra-constitucional fundamenta-se em parte
da produo terico-crtica da Sade Coletiva no Brasil. Do mesmo modo, os princpios
e diretrizes relativos ao direito sade, cidadania, universalizao, equidade, a
democracia e a descentralizao conferem uma atualidade dessa produo, sobretudo
pela contribuio das cincias sociais ao campo da Sade Coletiva. J as propostas de
sistema nico de sade, de rede regionalizada e hierarquizada de servios de sade, de
atendimento integral, de participao da comunidade, e de aes de promoo, proteo
e recuperao da sade, presentes naquele arcabouo jurdico, tiveram como matriz
conceitual o paradigma originrio do movimento preventivista e da sade comunitria.
OS OBSTCULOS DA PRTICA DA REFORMA SANITRIA
Os impasses relativos realizao dos princpios e diretrizes da Reforma Sani-

tria nas relaes entre os servios de sade, trabalhadores do setor e os usurios/
cidados no podem ser explicados, obviamente, pelos limites dos seus paradigmas.
Existem situaes muito concretas e objetivas que tm sido apontadas como responsveis
pelas distores verificadas nas tentativas de implantao do projeto da Reforma
Sanitria (Paim, 1989), ao se distanciar do que fora concebido originalmente, tal como
se pode verificar no trecho:
A anlise da conjuntura no indica, portanto, um tempo prximo favorvel concretizao
de todas as proposies formuladas na VIII CNS. Evidentemente que certos avanos podero
ocorrer a partir dos resultados da implantao do SUDS, nos textos das constituintes estaduais
e das leis orgnicas dos municpios e da sade, entre outros. Mas a crise fiscal do Estado no
parece ter soluo prxima. A dvida externa constrange a economia e o financiamento dos servios
pblicos fica comprometido. Se o SUDS era uma possibilidade da passagem de polticas
racionalizadoras para polticas democratizantes do setor sade, a Reforma Sanitria, enquanto
expresso dessas ltimas, impensvel sem os investimentos necessrios ampliao da rede
pblica de servios (Paim, 1991:114).

Desse modo, distintas perspectivas de anlise e de posies poltico-ideolgicas
apontaram para muitas das ambiguidades do projeto reformista (Gallo, 1995). O debate
verificado ao final dos oitenta sobre a natureza e o estgio da Reforma Sanitria Brasileira
ilustra parcialmente seus impasses. Muitos questionamentos foram feitos por
companheiros que defendiam a Reforma Sanitria movidos, certamente, pelo intuito de
faz-la avanar o mais rapidamente possvel, sem comprometer os seus traos funda-
mentais. compreensvel que muitos centrassem a sua ateno no apenas naquilo que
consideravam mais importante para o avano mas, tambm, em funo de posies
poltico-ideolgicas e de inseres poltico-institucionais diversas. O trecho a seguir
ilustra parte daquelas ambiguidades:
As Aes Integradas de Sade (AIS) eram consideradas como estratgicas para a
implantao da Reforma Sanitria mas a sua defesa no deveria representar nenhum empecilho
para seu incio (da Reforma). Os Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) so
considerados como um passo fundamental para a Reforma, assim como a criao de um Sistema
nico de Sade. Ambos, porm, no devem ser confundidos com a prpria Reforma (Arouca,
1988:2).
Se a Reforma Sanitria no eram as AIS, no eram os SUDS nem o SUS, o que
seria, afinal, a Reforma Sanitria? Talvez essa fosse uma das perguntas que mais
atormentava as cabeas dos seus militantes. Tratar-se-ia de um ideal a ser perseguido
que, apesar dos passos dados, jamais seria alcanado? Ou seriam apenas manifestaes
parciais de uma totalidade na dependncia do ngulo pelo qual se dirigisse o olhar?
Ainda que no se questionasse o projeto da Reforma Sanitria nem a busca de
uma teoria para o mesmo, foi criticada a via prussiana de operar modificaes refor-
mistas no modelo assistencial e aqueles que estavam adotando uma concepo restrita
da Reforma Sanitria escudados em um pensamento de fundo conservador, o da dialtica do
possvel (Campos, 1988:189).
Se a Reforma Sanitria um processo que passou pelas AIS e SUDS, ainda que
no se confundisse com os mesmos, sofreu a implantao distorcida do SUS (conduzida
por muitos dos seus oponentes), e no se restringe a uma reforma administrativa, caberia
resgatar nesse tortuoso percurso, at mesmo para reforar o moral dos militantes e
combatentes, as vitrias conquistadas e os elementos eventualmente concretizados. Os
esforos para a unificao e descentralizao (Cordeiro, 1991; Brasil, 1993), bem como
as tentativas, de mudana do modelo assistencial hegemnico (Teixeira & Paim, 1990;
Merhy et alii, 1991; Campos, 1992; Mendes, 1993; Ceclio, 1994; Ayres, 1994; Teixeira &
Melo, 1995; Schraiber et alii, 1996) nos ltimos anos, inscrevem-se nesse resgate.
Contudo, compe a radicalidade do projeto a conscincia de que o mesmo in-
tegra uma totalidade de mudanas, inclusive de rdem tica e cultural. Nesse sentido
deve fazer parte dessa radicalidade uma certa distncia entre realidade e projeto na
medida em que novos propsitos sejam historicamente estabelecidos. No fora assim o
risco seria o conformismo e o conservadorismo. Mas a referncia a uma Reforma que
nunca se reconhece na realidade, enquanto processo, e uma reiterao obsessiva do que
no Reforma Sanitria tem tambm o risco do fatalismo e do imobilismo.
Se a leitura da crise do setor sade efetuada pelo projeto da Reforma implicava a
reorganizao dos sistema de sade, a gesto democrtica e o planejamento participativo,
como no considerar, seriamente, os resultados alcanados nesses componentes tcnico-
institucionais? Se a unidade dialtica entre a construo de um saber, a ideologia e as

prticas tem uma histria que precisa ser contada e ensinada, a unidade dialtica da
teoria da Reforma Sanitria com a prxis no sistema de servios de sade tem que ser,
progressivamente, posta em prova gerando acumulaes de fatos poltico-sociais.
No parece convincente, portanto, aguardar o Grande Dia em que seria decla-
rada, finalmente, a implantao da Reforma Sanitria. Muito menos esperar que todos
os objetivos perseguidos resultem aes concretas a partir das prticas terica, poltica
e ideolgica do movimento sanitrio. Se o triedro da Sade Coletiva o conhecimento,
a conscincia sanitria e a organizao do movimento e as trs faces da luta contra-
hegemnica so o saber, a ideologia e a prtica poltica (Fleury, 1988), cabe discutir,
concretamente, onde realiz-los. Tratar-se-iam de elementos exclusivos dos movimentos
sociais que operam na sociedade civil e tm horror do Estado e dos seus aparelhos ou,
enquanto componentes da contra-hegemonia deveriam ser acionados na arena de luta
que a realidade apresentasse, seja no Estado ampliado, seja nas instituies, seja na
sociedade civil no sentido estrito.
Mesmo no incio do processo da Reforma Sanitria esta era vista como um projeto
social que enfrenta impasses na construo e na conduo - aspectos do denominado
dilema reformista (Fleury, 1988) e j se questionava se o paradigma adotado seria capaz
de dar conta da complexidade e da abrangncia do projeto. Reconhecia-se, ainda, que a
atuao governamental tende a tornar absolutos os aspectos racionalizantes da Reforma Sanitria,
minando, dessa forma, sua base poltica, imprescindvel para que essse processo transcenda os
limites administrativos (Fleury, 1988:204). Isto faz supor que a insistncia de distinguir a
Reforma Sanitria enquanto projeto relativamente puro do seu processo em que
apareceriam seus elementos contraditrios de concretizao, sejam racionalizadores, sejam
democratizantes, corresponderia a cautela de no reforar seus componentes tcnico-
administrativos e tcnico-operacionais s custas do sacrifcio de uma base social, uma coalizo
de foras, cuja unidade construida em torno do desejo, da utopia (Fleury, 1988:205).
Para alm da polmica entre a dialtica do possvel e a dialtica do desejo
havia uma ameaa mais grave pairando sobre todos:
Este quadro fortalece a tese de que a Reforma Sanitria no tem sada se confinada aos
limites de uma reforma administrativa setorial na qual a lei, simplesmente, estabelea a organizao
do Sistema nico de Sade. Permanecendo estreitas as suas bases financeira e poltica corre o
risco de se desmoralizar perante a populao. Contra esses riscos novos esforos devem ser
envidados nos campos cultural e poltico. A reconceitualizao das necessidades de sade e a
crtica das prticas sanitrias apresentam-se como pertinentes deslocando-se a nfase da questo
dos servios para as condies de sade e seus determinantes. Tais alternativas precisam ser
exploradas para facilitar a repolitizao da sade numa conjuntura que tende a banalizar o projeto
da Reforma Sanitria (Paim, 1991:115).
DESAFIOS TERICOS E PRTICOS PARA A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA
No obstante certas perplexidades que acompanharam o processo reformista, ao

lado da crise de financiamento e dos retrocessos poltico-institucionais, significativos
esforos terico-conceituais e tcnico-operativos foram realizados na primeira metade
da dcada de noventa buscando superar as lacunas tericas e as ausncias de prticas
solidrias ao processo da Reforma Sanitria.

No que diz respeito reconceitualizao das necessidades de sade, procura-se recu-
perar os aspectos culturais envolvidos na sua definio e, especialmente, seus compo-
nentes psicolgicos e subjetivos:
Sade e doena, bem-estar e mal-estar so fenmenos no apenas fsicos que se manifestam
pelo bom ou mal funcionamento de um rgo, mas ao mesmo tempo possuem uma dimenso
psicolgica que passa pelo vivenciar e pela emoo de cada indivduo. So fenmenos que possuem
uma dimenso scio-cultural, coletiva, e outra psicobiolgica, individual, que no deveriam ser
dicotomizadas. Devem ento ser compreendidos enquanto parte do modo de organizao da vida
cotidiana e da histria pessoal de cada um (Vaitsman, 1992:157-158).
Ao questionar a noo economicista das necessidades humanas, a autora critica
o chamado conceito ampliado de sade por restringir-se concepo de sade como
resultado das formas de organizao da produo. Mesmo admitindo que as relaes
de classe geradas no processo social da produo determinem desigualdades nas
condies de vida e de sade, ressalta que existem outros fatores tambm relevantes
como gnero, cor, idade, entre outros, que contribuem para acentuar tais desigualdades.
Lembrando a existncia de um conjunto mais amplo de necessidades humanas -
subsistncia, proteo, afeto, compreenso, participao, lazer, criao, identidade e
liberdade - a autora apresenta a seguinte reconceitualizao de sade:
A existncia de sade, que fsica e mental - est ligada a uma srie de condies
irredutveis umas s outras (...) produzida dentro de sociedades que, alm da produo, possuem
formas de organizaao da vida cotidiana, da sociabilidadede, da afetividade, da sensualidade, da
subjetividade, da cultura e do lazer, das relaes com o meio ambiente. antes resusltante do
conjunto da experincia social, individualizada em cada sentir e vivenciada num corpo que
tambm, no esqueamos, biolgico. Uma concepo de sade no-reducionista deveria recuperar
o significado do indivduo em sua singularidade e subjetividade na relao com os outros e com
o mundo. Pensar a sade hoje passa ento por pensar o indivduo em sua organizao da vida
cotidiana, tal como esta se expressa no s atravs do trabalho mas tambm do lazer - ou da sua
ausncia, por exemplo - do afeto, da sexualidade, das relaes com o meio amiente. Uma concepo
ampliada da sade passaria ento por pensar a recriao da vida sobre novas bases (...) (Vaitsman,
1992:171).
No que se refere crtica s prticas sanitrias, poderia tambm ser entendida como
contribuio luta contra o risco da banalizao da Reforma Sanitria a reflexo terica
sobre prticas de sade e tecnologias (materiais e no materiais), particularmente a
elaborao do conceito de modelo de organizao tecnolgica do trabalho (Mendes-Gonalves,
1991). O privilegiamento do conceito de prticas de sade poderia at no ser considerado
na anlise poltica do movimento sanitrio ou no estudo da formulao de macro-
polticas governamentais, mas seria imprescindvel para balizar a implementao de
um projeto com a amplitude e a ousadia que marcaram a Reforma Sanitria. Tratar
teoricamente a especificidade dessas prticas e induzir experincias crticas e inovadoras
fazia-se necessrio no apenas para reformar o final da linha ou o colquio singular
(Fleury, 1988) mas tambm para superar certos equvocos presentes na trincheira tcnico-
institucional da luta pela construo da Reforma Sanitria Brasileira.
Assim, as prticas de sade constituem uma prtica social e apresentam, simul-
taneamente, uma dimenso tcnica e uma dimenso social (econmica, poltica e ideo-
lgica). A tecnologia presente nas prticas de sade, por conseguinte, no uma questo
externa da prtica social devendo ser considerada nuclear para a sua redefinio.
Aceitando-se a tese de que a Reforma Sanitria construida por um movimento que

articula as prticas terica, poltica e ideolgica numa luta contra-hegemnica, deve-se
considerar, tambm, a hiptese de que parte significativa da Reforma Sanitria se realiza
no plano tcnico-institucional no encontro de indivduos ou cidados com a burocracia
e com os agentes das prticas de sade. Comporia a vida concreta dos homens ou a
prtica emprica, isto , a relao concreta entre a a prtica tcnica e a prtica poltica em
uma sociedade dada (Herbert, 1976:200-201). Faz sentido, no entanto, a advertncia
embutida na reflexo exposta a seguir:
Como a reproduo social no se orienta, entretanto, basicamente, nem pela falta de
lgica das ideologias, nem pela consistncia terica de suas crticas (...), impe-se aproveitar essa
experincia histrica (a Sade Pblica em So Paulo nos anos 70 e a Reforma Sanitria no Brasil
dos anos 80) como lio para as aes futuras que pretendam transformar as prticas de sade
(...). Nenhuma perspectiva tecnocrtica ter doravante como justificar-se diante de seus fracassos,
quaisquer que sejam seus mritos lgicos ou cientficos, o que quer dizer que haver sempre que
buscar slidas e profundas bases de apoio ao transformadora no tecido social, para que ela
possa viabilizar-se, e mesmo que deva ento seguir o rtmo lento dos atalhos transversais e das
retiradas (Mendes-Gonalves, 1991:101-102).
A BUSCA DE OUTROS PARADIGMAS
Ainda como parte dos esforos acima mencionados, cabe registrar o desen-
volvimento de uma linha de pesquisa sobre prticas de sade em distintos centros acad-
micos e a experimentao de modelos assistenciais, de planejamento e de gesto. A
valorizao da dimenso subjetiva dessas prticas, das vivncias dos usurios e dos
trabalhadores do setor, alm de uma preocupao com a constituio dos sujeitos sociais,
tem proporcionado espaos de comunicao e dilogo com outros saberes e prticas
abrindo outras perspectivas de reflexo e de ao. Do mesmo modo, a reviso crtica
mais recente de alguns paradigmas, elaborados em outros contextos e reatualizados no
Brasil, tais como o campo de sade (Lalonde, 1974), a promoo da sade (Otawa), a
vigilncia sade (Mendes, 1993), confere novos sentidos para as perguntas formuladas
pelo movimento sanitrio na dcada de oitenta.
Assim, entre os paradigmas que contemplam o processo sade/doena destaca-
se o chamado campo da sade (Lalonde, 1974), composto por quatro polos:
biologia humana: maturidade e envelhecimento, sistemas internos
complexos e herana gentica;
sistema de organizao dos servios: recuperao, curativo e preventivo;
ambiente: social, psicolgico e fsico;
estilo de vida: participao no emprego e riscos ocupacionais, padres de
consumo e riscos da atividade de lazer.
Apesar do simplismo que lhe caracteriza, esse modelo teria influenciado, a reforma
do sistema de sade canadense (Terris, 1984). Tendo conseguido maior difuso na ltima
dcada, representa uma verso ampliada do preventivismo ao propiciar as noes de
preveno primordial, interveno individual e interveno populacional. Noutra
perspectiva, a revalorizao contempornea da promoo da sade (OPS,1989; OPS,
1990) e a reviso crtica da Teoria e Prtica da Sade Pblica (PAHO, 1993) e a
renovao da proposta Sade para Todos, baseada nas noes de equidade,

solidariedade, sustentabilidade e integralidade (WHO, 1995; WHO, 1996), podero,
tambm, influenciar a formulao de polticas de sade.
No que se refere ao paradigma assistencial da Promoo da Sade, ressalta-se
na Carta de Otawa, durante a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade,
em 1986, que a paz, a educao, a habitao, a alimentao, a renda, um ecossistema estvel, a
conservao dos recursos, a justia social e a equidade so requisitos fundamentais para a sade
(Mendes, 1993:11). Esta concepo encontra-se presente entre os secretarios municipais
de sade que subscreveram a Carta de Fortaleza e tende a ser difundida pela ao do
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Carta, 1995).
O fenmeno sade tem sido tambm pensado na Amrica Latina como expresso
das condies ou do modo de vida, especialmente nas suas articulaes com quatro
dimenses da reproduo social: a reproduo biolgica onde se manifesta a capacidade
imunolgica e a herana gentica; a reproduo das relaes ecolgicas, que envolve a
interao dos indivduos e grupos com o ambiente residencial e do trabalho; a reproduo
das formas de conscincia e comportamento, que expressam a cultura; e a reproduo
das relaes econmicas, onde se realizam a produo, distribuio e o consumo
(Castellanos, 1987a). A partir desse modelo, so identificados diferentes espaos e
estratgias de interveno sanitria. Assim, para o espao singular (indivduo) teramos
as estratgias de alto risco. Para o espao particular (grupos sociais) haveria as estratgias
populacionais(Finalmente, para o espao geral (modelos econmicos) dispramos das
polticas de sade (Castellanos, 1987b).
No que diz respeito s respostas sociais ao fenmeno sade/doena, o modelo
de vigilncia sade constitui-se numa prtica sanitria que organiza os processos
de trabalho em sade, sob a forma de operaes, para confrontar prooblemas de
enfrentamento contnuo, num territrio determinado (Mendes, 1993), especialmente
atravs de intervenes setoriais organizadas. Ao utilizar o modelo de vigilncia em
sade que considera esquematicamente o processo sade/doena na coletividade e as
intervenes centradas sobre danos, riscos e determinantes scio-ambientais (PAIM,
1993) esse paradigma estimula uma reatualizao da reflexo sobre as noes de
promoo da sade e qualidade de vida (Souza & Kalichman, 1993; Schraiber & Mendes-
Gonalves, 1996).
Algumas possibilidades de adoo desses paradigmas e modelos assistenciais
alternativos tm sido criadas pela municipalizao, pela distritalizao e por certas
iniciativas de articulao entre a universidade, os servios e a comunidade. Nesse
particular, modelos tecno-assistenciais de base epidemiolgica, tais como oferta
organizada, as aes programticas em sade, a vigilncia em sade, polticas pblicas
saudveis, etc, j resultam da reatualizao e crtica dos paradigmas sanitrios. Certas
experincias desenvolvidas no Brasil em municpios como Santos, Campinas, So Paulo
(rea do Butant) e Curitiba permitem considerar a pertinncia desses esforos, alm de
por em discusso propostas como as polticas pblicas saudveis (PAHO, 1993) ou as
cidades saudveis (Carta, 1995).
Considerando a reflexo em curso sobre modelos de ateno em sade e as
iniciativas inovadoras de alguns municpios e distritos sanitrios no Brasil pode-se
afirmar que a Reforma Sanitria, enquanto processo, mantem-se viva apesar dos
obstculos econmicos, polticos e ideolgicos que historicamente enfrenta. A intensa
participao social verificada nas etapas municipal, estadual e nacional das conferncias
de sade no Brasil (CEBES & ABRASCO, 1992) reitera a vitalidade do projeto. A prpria

temtica da X Conferncia Nacional de Sade e os debates nela realizados estimulam a
ousadia de construir um modelo de ateno voltado para a qualidade de vida.
Portanto, a discusso entre as finalidades das prticas de sade e o seu objeto,
meios de trabalho e atividades bem como a anlise das relaes tcnicas e sociais do
trabalho em sade como via de aproximao entre os modelos assistenciais e de gesto,
constituem desafios tericos e prticos para a Reforma Sanitria Brasileira nos anos que
ho de vir. Do mesmo modo, as interaes entre propsitos, mtodos e organizao tal
como concebido pelo postulado de coerncia, ao estabelecer as vinculaes com o papel
do Estado, com a Teoria e com a Histria (Testa, 1995), podero representar alguns
caminhos investigativos que respaldem novos passos para a Reforma Sanitria no Brasil.
COMENTRIOS FINAIS
Nos tpicos anteriores constata-se que a Reforma Sanitria tem sido tratada como
movimento, proposta, projeto e processo. Seriam conceitos distintos em estado prtico?
Houve textos consultados em que todos esses termos foram empregados. Ao
mesmo tempo afirmava-se que a reforma sanitria simultaneamente bandeira especfica e
parte de uma totalidade de mudanas (Arouca, 1988:3). Assim, poder-se-ia concluir que a
Reforma Sanitria uma proposta que encerra um conjunto de princpios e proposies
tal como disposto no Relatrio Final da 8a. CNS. tambm um projeto pois consubstancia
um conjunto de polticas articuladas que requerem uma dada conscincia sanitria, uma
participao da cidadania e uma vinculao com as lutas polticas e sociais mais amplas.
ainda um processo porquanto a proposta formulada no se conteve nos arquivos nem
nas bibliotecas mas transformou-se em bandeira de luta, articulou um conjunto de
prticas, e teceu um projeto poltico-cultural consistente enquanto prtica social,
tornando-se Histria. Trata-se, consequentemente, de um conjunto complexo de prticas
(inclusive prticas de sade) que integram a prtica social.
Enquanto totalidade de mudanas a contemplar questes como estrutura do SUS,
cincia e tecnologia, produo, modernidade, e controle social (Arouca, 1988), a Reforma
Sanitria demanda por paradigmas que no se esgotem nas prticas terica, poltica e
ideolgica. O conceito de totalidade empregado para se referir situao de sade reabre
o espao para a discusso da prtica social que d conta dessa realidade. As prticas de
sade, tm, como j foi assinalado, uma natureza tcnica porm so, ao mesmo tempo,
prticas sociais com dimenses econmicas, ideolgicas e polticas.
Questes referentes cincia e tecnologia ou a certos aspectos da modernidade
no so externas situao de sade mas uma das suas dimenses. A tecnologia,
enquanto meio de trabalho acionado nas prticas de sade, faz parte da situao sanitria
a ser modificada pela Reforma. Assim, tanto as tecnologias materiais quanto as no
materiais precisam ser recriadas tendo em conta as reconceitualizaes acerca do objeto
das prticas de sade e da instaurao de novas relaes sociais nas diferentes
modalidades de prestao de servios de sade (Paim, 1993a). Nesse particular, cabe
ressaltar no s as tecnologias utilizadas no cuidado a sade de carater individual e
coletivo mas tambm o conjunto de tcnicas referentes ao planejamento, gesto,
informao, comunicao, etc.

A abertura para a filosofia e para a arte, representa outra via progressivamente
explorada pelas reflexes e propostas atuais no campo da Sade Coletiva:
Alm das condies especficas do trabalho em sade, entre outros, para propiciar avanos
no sentido da constituio objetiva dos espaos da ao comunicativa, nos sentidos j apontados,
h um outro, ainda relativamente mais inexplorado, mas cujas promessas tericas so mais
decisivas: trata-se evidentemente da presena essencial dos consumidores de servios de sade,
dos educandos, dos receptores de mensagens, dos fruidores das objetivaes estticas, dos
necessitados de filosofias (Mendes-Gonalves, 1995;23).
Assim, a discusso de valores que informam as prticas e, especialmente, os que
orientam as escolhas, seja nas consultas individuais, seja nas intervenes de carater
coletivo, est possibilitando, presentemente, repensar a autonomia dos agentes, ao lado
das questes mais estruturais remetidas anlise do processo de trabalho em sade
(Schraiber, 1995). Do mesmo modo, o dilogo iniciado com diferentes manifestaes
artsticas, recusando o dirigismo (Capinan, 1995) mas convidando para outras leituras
da realidade, especialmente no que se refere ao mundo subjetivo, permite cogitar
modelos de ateno para a qualidade de vida fundamentados num agir comunicativo
que leve em conta as dimenses psicolgicas e culturais dos problemas de sade (Paim,
1995a), particularmente os vinculados ao modo de vida (doenas cardio-vasculares,
AIDS, violncia, transtornos mentais, etc). Se a arte amiga da vida pode ser da sade,
tambm (Paim, 1995b).
Apesar de todos essas iniciativas, no ocioso lembrar que o chamado para-
digma flexneriano continua orientando a organizao dos servios de sade no sentido
de reforar o modelo mdico hegemnico (Paim, 1994). Dirigentes, empresrios,
trabalhadores de sade, populao e mdia continuam reproduzindo tal paradigma ao
reduzir o sistema de sade a um conjunto de estabelecimentos de assistncia mdico-
hospitalar, centrados no diagnstico e na teraputica aloptica.
Evidentemente que o modo de vida prevelescente na sociedade brasileira, prenhe
de desigualdades e gerador de doenas e agravos, produz incessantemente uma
populao necessitada de servios mdicos que no pode ser ignorada. No h, portanto,
como conter essa demanda espontnea, seja produzida pelo sofrimento, pela misria,
ou mesmo pela oferta de servios mdicos. Mas a reorientao do sistema de ateno a
doena vigente para a construo de um sistema de sade que, alm de controlar danos e
riscos preocupe-se com os determinantes scio-ambientais da sade (PAIM, 1993b),
impe novos desafios. Enfatizar a promoo da sade, a qualidade de vida e do ambiente,
a preveno das doenas reorganizando a assistncia mdico-hospitalar eletiva e
emergencial em funo de modelos assistenciais centrados na oferta organizada e na
vigilncia em sade, pode ser um dos caminhos. Nessa perspectiva, modelos de ateno
voltados para a qualidade de vida, requerem paradigmas alternativos tais como os que
se tem tentado, ultimamente, no Brasil.
O repensar dos paradigmas, pressupostos e fundamentos tericos da Reforma
Sanitria no pode, desse modo, aprisionar-se na conexo com as prticas estritamente
polticas. Para que a Reforma Sanitria no crie falsos dilemas faz-se necessrio que tal
conexo seja acompanhada por um conjunto de iniciativas no mbito das instituies,
servios de sade e grupos sociais, tal como se observa nos processos de municipalizao
e distritalizao voltados para a adoo de modelos assistenciais, de planejamento e
gesto alternativos. E para que o otimismo da prtica no caia no idealismo ou no
voluntarismo cabe lembrar que a Reforma Sanitria ainda dispe de um referencial

terico fundamental: a filosofia da praxis - dialgica, plural, comunicativa (Gramsci,
1966; Habermas,1990).
A vigilncia crtica contra os desvios tecnocrticos do proceso da Reforma Sani-
tria no deve conduzir ao equvoco oposto de desqualificar as bases tcnico-cientficas
para a sua implementao nem ignorar os obstculos ainda presentes na burocracia e
na administrao pblica brasileira, bem como nas questes polticas e econmicas mais
gerais. Do mesmo modo, a prxis necessria gerao de novos paradigmas e a mudana
do contedo das prticas de sade requer a elaborao de tecnologias nas reas da
ateno, do planejamento, da epidemiologia, da comunicao, entre outras, progres-
sivamente orgnicas ao projeto da Reforma Sanitria Brasileira.
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A QUESTO DEMOCRTICA
NA SADE
Sonia Fleury
SADE E DEMOCRACIA
A constituio da Sade Coletiva como campo do saber e espao de prtica social

foi demarcada pela construo de uma problemtica terica fundada nas relaes de
determinao da sade pela estrutura social, tendo como conceito articulador entre
teoria e prtica social, a organizao social da prtica mdica, capaz de orientar a anlise
conjuntural e a definio das estratgias setoriais de luta. Assim, enquanto a noo de
determinao social nos remetia estrutura produtiva, subsumindo ao econmico o
poltico e o ideolgico, o conceito de organizao social da prtica mdica situava-se ao
nvel poltico, ainda que operando uma segunda reduo da problemtica do poder, ao
nucle-la a partir de sua dimenso de materializao institucional.
As decorrncias desta construo terico-poltica foram j apontadas em relao
centralidade que a atuao do Estado passaria a ter como campo privilegiado de inter-
veno e desenvolvimento das lutas polticas. No entanto, esta mesma concepo pode
ser responsabilizada pela estruturao de um movimento social to importante como
tem sido o movimento sanitrio neste ltimos 20 anos, bem como por sua
institucionalizao atravs do CEBES-Centro Brasileiro de Sade Coletiva.
A construo de um ator poltico passa pelo reconhecimento de um ns por
oposio a eles, ou seja, pela construo de uma identidade simblica que possa dife-
renciar um certo grupo dos demais, bem como dar a ele a possibilidade de representar-
se diante de si e dos outros. Trata-se, portanto, de um conceito relacional de poder,
supondo que a construo do um se d por diferenciao do alter. Esta repre-
sentao, s deixa de ser individual, no sentido de privado, para alcanar uma dimenso
pblica, quando a definio do projeto deste grupo articula-se a uma concepo geral
do mundo, transcendendo seus interesses individuais e corporativos.
Tal se verificou, na luta pela democratizao da sade, j que, ainda que oriunde
de um grupamento de profissionais e intelectuais da rea de sade , o movimento
sanitrio se prope a incorporar em sua luta as demandas da sociedade como um todo,
partindo da considerao de que as condies de exerccio profissional esto submetidas
s mesmas determinaes que se responsabilizam pela precariedade da sade da
populao. Esta expanso do grupo parte do processo de construo de hegemonia,
isto , de uma nova relao entre classe/Estado/Sociedade1.
Entretanto, a eficcia da ao poltica de um ator social no decorre apenas de
seu momento de construo de uma identidade poltica mas fundamentalmente, em
termos leninistas, do momento estratgico-militar, no qual so construdos os instru-

mentos de luta dos quais depender a possibilidade de alterao real da correlao de
foras. Ou seja, parafraseando Gramsci, quando as ideologias se tornam partido, que
se est colocando em questo a hegemonia dominante.
Neste sentido, a institucionalizao do movimento sanitrio atravs da criao
do CEBES, alcanando assim constituir-se em um verdadeiro partido sanitrio, foi ca-
paz de organizar as diferentes vises crticas do sistema de sade, definindo um projeto
comum e estratgias e tticas de ao coletiva. O CEBES representou a possibilidade de
uma estrutura institucional para o triedro que caracterizou o movimento da reforma
sanitria brasileira: a construo de um novo saber que evidenciasse as relaes entre
sade e estrutura social; a ampliao da conscincia sanitria onde a Revista Sade em
Debate foi, e continua sendo, seu veculo privilegiado; a organizao do movimento
social, definindo espaos e estratgias de ao poltica.
No editorial do nmero 1 da Revista Sade em Debate, de 1976 pode-se ler: A
anlise do setor sade como componente do processo histrico-social vem sendo feita
de forma frequente por estudiosos, que nem sempre encontram os veculos de divulgao
mais apropriados. Sade em Debate pretende ampliar e levar adiante tais discusses,
no sentido de reafirmar a ntima relao existente entre sade e a estrutura social2.
J no editorial da revista no 10 reafirma-se o papel poltico da entidade, na
conduo do movimento sanitrio: O Centro de Estudos, como articulador do saber
com a prtica poltica tem assegurado hoje, mais do que nunca, a sua funo de
formulao de contra-polticas e definio de novos modelos de atuao, frente a um
quadro institucional em transformao e grupos de profissionais e contingentes da
populao em processo de definio poltica e encaminhamento de suas lutas3.
No entanto, tal protagonismo na conduo do processo de formulao de contra-
polticas no esteve imune ao debate nacional sobre as diferentes concepes e estratgias
democrticas que passaram a permear toda a trajetria do CEBES. No editorial da
Revista Sade em Debate no 3, de 1977, encontramos uma diviso explcita entre uma
orientao mais institucional e outra, orientada de forma mais movimentista:
Existem duas concepes da atuao do CEBES, no excludentes, que polari-
zam os interesses de grande numero de associados. A primeira afirma o CEBES como
aglutinador das tendncias renovadoras do setor sade, em nvel profissional, com o
objetivo de coordenar esforos para desenvolver polticas de sade mais adequadas
realidade brasileira (ou necessidades sanitrias da populao).
A segunda concepo, sem subestimar o trabalho realizado nas entidades de
profissionais de sade, quer desenvolver atividades voltadas mais diretamente
comunidade, atravs de suas vrias organizaes (Sociedades Amigos de Bairros,
Sindicatos, Clubes de Mes, entidades estudantis etc.).
Na realidade as duas concepes se harmonizam quando o CEBES concebido
como um movimento de opinio.... trata-se ento de desenvolver o CEBES como um
rgo democrtico e que preconiza a democratizao do setor sade, recebendo todas
as contribuies que atendam aos objetivos de uma Reforma Sanitria, que deve ter
como um dos marcos a unificao dos servios de sade, pblicos e sem fins lucrativos,
com a participao dos usurios estimulada, crescente, possibilitando sua influncia
nos nveis decisrios e ampliando o acesso aos servios de sade de boa qualidadade4.
Apesar da posio do Editorial buscar a conciliao entre as duas posies
apontadas, em torno a um projeto comum de sistema democrtico de sade, certo que

tais contradies foram vividas intensamente pelo movimento sanitrio, e, talvez, por
toda a sociedade brasileira, durante o processo de transio, caracterizando diferentes
concepes e estratgias democrticas que podemos designar como democracia como
conflito, democracia como movimento e democracia como institucionalidade .
A proposta de democracia com a qual se trabalhava nos anos 70 tinha um forte
contedo anrquico e contra-cultural, na medida em que se rebelava contra todo processo
de normalizao e institucionalizao do poder, vistos como rede de macro e micro-
poderes que, por meio de um conjunto de prticas sociais, subordinavam a energia
criadora e potencialmente revolucionria a uma ordem que reproduzia, desde sua macro-
estrutura at aos comportamentos e smbolos, a engrenagem da dominao. A democracia
era vista como comportando um elemento social que se traduzia na proposta de
desalienao da populao e sua consequente organizao em direo a uma melhor
apropriao da riqueza social. O mecanismo que permitiria esta passagem seria a
participao popular, mstica do desvendamento das estruturas da dominao e da cria-
o de uma nova lgica de ordenao das relaes de poder, marca que pode ser
encontrada em situao to paradigmtica como foi o Projeto Montes Claros5.
O conflito seria, pois, o caminho atravs do qual se poderia desmontar as estru-
turas de dominao, ao mesmo tempo em que, ao assim proceder, se estaria produ-
zindo a desalienao do sujeito que se constitui por meio de sua participao. A
postulao do conflito como estratgia de redirecionamento das prticas sociais implica
no reconhecimento das diferenas e na sua elaborao ao nvel poltico, entrando em
contradio com toda perspectiva homogeneizadora, mesmo aquela que recorta a
realidadade a partir do seu contedo classista.
Bastante influenciada pelo pensamento foucaultiano e de outros intelectuais
europeus vinculados ao movimento contra-cultural, tal corrente vai progressivamente
perdendo vigor dentro do movimento sanitrio, restando apenas sua influncia na
reforma psiquitrica, para a qual a questo do resgate do sujeito a essncia mesma do
movimento reformador.
Uma perspectiva poltica de orientao mais movimentista se associa ao prprio
surgimento e crescimento do Partido dos Trabalhadores e das Comunidades Eclesiais
de Base, orientada por uma perspectiva de mobilizao da comunidade e socializao
poltica, vivendo, no entanto, a contradio crescente entre tomar o Estado como alvo
de suas crticas e de suas demandas, ao mesmo tempo em que pretendia que sua luta
pelo poder se circunscresse ao mbito societrio. No por acaso, esta contradio se
desenvolve, algumas dcadas depois, com a forte presena dos governos municipais do
Partido dos Trabalhadores sendo os principais implementadores das reformas
institucionais democratizadoras, tanto na sade como em outras reas da gesto pblica.
A perspectiva democrtica institucionalista, predominante a partir dos anos
80, recorreu ao conceito estratgico de desenvolvimento da conscincia sanitria como
forma de articulao de diferentes nveis, possibilitados pela concomitncia do corpo
biolgico com o corpo socialmente investido; o corpo produtivo. A articulao se daria
entre a experincia singular do sofrimento, a vivncia das necessidades vitais, e a
dimenso pblica do indivduo enquanto cidado, portanto, portador de um conjunto
de direitos e deveres diante do Estado, e, sua insero na luta entre dominados e
dominadores, aos quais remetem tanto as carncias vitais quanto a negao dos direitos
sociais. Em outros termos, assumindo o carater dual da sade, como valor universal e
ncleo subversivo de desmontagem da ordem social em direo construo de uma

nova correlao de foras, o movimento sanitrio pretendeu ressignificar politicamente
a noo de cidadania, dando a ela um carter transformador.
A Reforma Sanitria, desde esta posio poltica, foi por mim definida como
referindo-se a um processo de transformao da norma legal e do aparelho institucional
que regulamenta e se responsabiliza pela proteo sade dos cidados e corresponde
a um efetivo deslocamento do poder poltico em direo s camadas populares, cuja
expresso material se concretiza na busca do direito universal sade e na criao de
um sistema nico sob a gide do Estado6.
O dilema reformista, enfrentado como tenso permanente durante todo o processo
da Reforma Sanitria, estava dado a partir da interpelao cidad e da luta pelo direito
sade, o que implicava necessriamente tomar o Estado - em seu aparato jurdico e
administrativo - como locus privilegiado das prticas reformadoras. Para isto, o que se
requeria era a ampliao de alianas e a construo de um novo consenso e de uma
nova institucionalidade, enquanto a transformao social das prticas sanitrias e a
construo de sujeitos polticos e suas estratgias de enfrentamento do conflito provocava
tenses, fragmentaes e dissensos.
A posio do CEBES foi consolidada no documento apresentado no I Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade na Cmara Federal, em outubro de 1979, onde foi
apresentada a plataforma programtica do movimento sanitrio, alcanando adeso de
parlamentares e sindicalistas, dando incio a uma trajetria que culminaria com a
inscrio destas propostas na Constituio Federal de 1988. impressionante reler aquele
documento e verificar o grau de amadurecimento da proposta reformadora, dez anos
antes de se transformar em norma legal, no que se define uma sade autenticamente
democrtica como:
1. o reconhecimento do direito universal e inalienvel, comum a todos os
homem, promoo ativa e permanente de condies que viabilizem a
preservao de sua sade.
2. o reconhecimento do carter scio-econmico global destas condies:
emprego, salrio, nutrio, saneamento, habitao e preservao de nveis
ambientais aceitveis.
3. o reconhecimento da responsabilidade parcial, porm intransfervel das
aes mdicas propriamente ditas, individuais e coletivas, na promoo
ativa da sade da populao.
4. o reconhecimento, finalmente, do carter social deste Direito e tanto da
responsabilidade que cabe coletividade e ao Estado em sua representao,
pela efetiva implementao das condies supra mencionadas 7.
Para viabilizar tais propostas, so enunciadas medidas concretas contra o
empresariamento da medicina, pela gratuidade da ateno mdica, pela criao do
Sistema nico de Sade, pela atribuio ao Estado da responsabilidade na administrao
deste sistema, que dever coordenar a planificao e execuo de uma poltica nacional
de sade; pelo estabelecimento de mecanismos financeiros capazes de sustentar o
sistema, pela descentralizao do sistema de sade que garanta maior controle social e
participao poltica, pela regulao da prtica mdica privada, pela definio de uma
estratgia de produo e distribuio de medicamentos.
A constituio do movimento sanitrio como ator poltico adotou como estratgia,
por um lado, a difuso e a ampliao da conscincia sanitria, com vistas a alterar a

correlao de foras e a inserir-se no processo de construo de uma sociedade
democrtica. Por outro lado, sob a bandeira Sade e Democracia (ou seria, Sade
Democracia?), o movimento da Reforma Sanitria alia a eficiente organizao poltica
do movimento social com a busca da formulao de um projeto alternativo para o sistema
de sade, alcanando ser, ao incio do processo de democratizao, um ator poltico
impossvel de ser ignorado. Alm de ter formado quadros tcnicos que estavam aptos a
assumir a conduo das instituies formuladoras de polticas, era, inegavelmente, o
nico portador de um projeto reformador consistente e amplamente acordado.
Portanto, a relao da Reforma Sanitria com a democracia revelou-se com toda
sua complexidade: como formulao doutrinria que corporifica, na poltica pblica, os
ideais igualitrios;como frente de luta e arena na qual se construiram, reforaram-se ou
reformularam-se identidades polticas; como processo de transformao da gesto social
e reforma democrtica do Estado, dentro dos limites constitucionais.
DEMOCRACIA E TEORIA
Quando se fala em teoria da democracia seria mais prprio se falar em

democracias, j que no existe democracia no singular, mas sim um conjunto diferenciado
de concepes e mecanismos de governo. Neste sentido, seria necessrio clarificar de
qual democracia estamos falando quando afirmamos que o movimento sanitrio
alcanou vincular sade e democracia, atravs de sua prtica terica e social. Para tanto,
torna-se oportuno rever as principais concepes de democracia oriundas da teoria
poltica.
Bobbio8(1994:37) procura simplificar esta difcil tarefa encontrando dois sentidos
bsicos para o conceito de democracia: inegvel que historicamente democracia
tem dois significados prevalecentes, ao menos na origem, conforme se ponha em maior
evidncia o conjunto das regras cuja observncia necessria para que o poder poltico
seja efetivamente distribudo entre a maior parte dos cidados, as chamadas regras do
jogo, ou o ideal em que um governo democrtico deveria se inspirar, que o da igualdade.
base dessa distino costuma-se distinguir a democracia formal da substancial...
No caso da democracia formal, o princpio reitor a liberdade, que precederia,
para os jusnaturalistas a prpria organizao poltica, definindo os direitos individuais
como liberdades individuais que definem os limites da ao do Estado. Alm dos direitos
individuais, e para preserv-los da ditadura da maioria, a nfase dada nos
procedimentos necessrios garantia do gozo das liberdades em uma sociedade
complexa. O mecanismo de representao e as regras de eleio daqueles que tomam
decises que afetam toda a coletividade - o governo representativo - passa a ser o foco
central do debate sobre a democracia liberal.
No caso da democracia substancial, prepondera o contedo tico baseado na
solidariedade e no desenvolvimento integral da comunidade poltica, assegurando a
participao mais ampla possvel cidadania, quer seja no exerccio do poder poltico,
quer seja na distribuio das riquezas sociais. Esta viso socializante da democracia
encontrada desde os escritos clssicos de Rousseau9, para quem a soberania no pode
ser representada, at autores como Lenin10, para quem a democracia burguesa, e seu
intrumentos como a representao, so reduzidos a uma mera ditadura de classe, sem

se dar conta que sua ausncia viria a comprometer as formas de democracia direta de
base.
Os modelos alternativos de democracia, dentro da teoria poltica liberal, ganham
sua mais clara conformao na proposta de Schumpeter11, no caso da democracia
representativa, e no de Macpherson12, para a democracia participativa.
Schumpeter (1984:337) define: o mtodo democrtico aquele acordo institu-
cional para se chegar a decises polticas em que os indivduos adquirem o poder de
deciso atravs de uma luta competitiva pelos votos da populao.
Chaui (1990:138)13 chama a ateno para a relao entre Estado interventor e
economia oligoplica embutida nesta definio e resume os traos do modelo schum-
peteriano: a) a democracia um mecanismo para escolher e autorizar governos, a partir
da existncia de grupos que competem pela governana, associados em partidos polticos
e escolhidos pelo voto; b) a funo dos votantes no a de resolver problemas polticos,
mas a de escolher homens que decidiro sobre quais so os problemas polticos e como
resolv-los - a poltica uma questo de elites dirigentes; c) a funo do sistema eleitoral,
sendo a de criar o rodzio dos ocupantes do poder, tem como tarefa preservar a sociedade
contra os riscos da tirania; d) o modelo poltico baseia-se no mercado econmico fundado
no pressuposto da soberania do consumidor e da demanda que, na qualidade de
maximizador racional dos ganhos, faz com que o sistema poltico produza distribuio
tima de bens polticos; e) a natureza instvel e consumidora dos sujeitos polticos obriga
existncia de um aparato governamental capaz de estabilizar as demandas, reforar
acordos e moderar os conflitos. Em outros termos, a burocracia imprescindvel para
manter um certo equilbrio entre procura e oferta de bens pblicos.
A crtica a este modelo assinala o esvaziamento do contedo moral da democracia
bem como a pressuposio de que o homem poltico seja essencialmente um consumidor
e apropriador, reduzindo a participao cidad escolha dentre as ofertas polticas
elaboradas pelas elites, o que provocaria tanto a alienao como a perda de legitimidade
da prpria representao democrtica (partidos, sistema eleitoral, governo).
Macpherson (1978:94) vai mais alm ao afirmar que um sistema de elites em
competio com um baixo nvel de participao pelos cidados uma exigncia de uma
sociedade em que h desigualdade.
Em uma combinao original de pluralismo e corporativismo, Hirst14 (1992:13)
faz igualmente a crtica da democracia representativa e do socialismo, propondo como
soluo vivel o gerenciamento econmico por meio da coordenao dos grandes
interesses sociais e da orquestrao do acordo pela negociao entre os grupos de
interesse. Faz em seguida a defesa do corporativismo e do pluralismo (modalidades
de representao de interesses geralmente vistas como antitticas por outros autores, j
que implicam em situaes opostas do ponto de vista da relao entre Estado e sociedade,
e da mesmo quanto competio no interior da sociedade), concluindo: o que se afirma
aqui que a representao corporativa dos interesses organizados pode fortalecer a
democracia, no sentido de aumentar a influncia popular sobre o governo, e no a
debilita, como supem muitos crticos do corporativismo (1992:13). As formas mais
sofisticadas de pluralismo no pretendem abolir a democracia representativa e substitu-
la por um sistema novo e nico de democracia funcional. O que pretendem multiplicar
os corpos representativos e complement-los por formas de representao funcional de
interesses organizados (1992:15).

Em outras palavras, trata-se de buscar novos mecanismos em um corporativismo
societrio e competitivo, que restitua a funcionalidade do modelo de democracia
representativa, em crise nos dias atuais.
Partindo tambm da crtica democracia representativa j Macpherson procura
formular um modelo de democracia participativa enfatizando os movimentos sociais e
a ampliao do espao poltico pela sociedade civil. Diferentemente dos modelos
anteriores - voltados, em termos concretos, para a estruturao da engenharia
institucional da democracia - o modelo de Macpherson (1978:114) mais bem um projeto,
com toda a carga de utopia que carrega este termo, no qual busca combinar os
mecanismos da democracia representativa com aqueles experimentados como modelo
piramidal de participao direta e indireta dos cidados, atravs de conselhos. A
combinao de um aparelho democrtico piramidal direto e indireto com a continuao
de um sistema partidrio parece essencial. Nada, a no ser um sistema piramidal,
incorporar qualquer democracia direta numa estrutura de mbito nacional de governo,
e exige-se certa significativa quantidade de democracia direta para o que quer que se
possa chamar de democracia de participao. Ao mesmo tempo, partidos poltcos em
concorrncia devem ser presumidos, e partidos cujas reivindicaes no casem
coerentemente com o que se possa chamar de democracia liberal devero ser repelidos.
O prprio Macpherson (1978:115) acredita que seu modelo de democracia partici-
pativa seja compatvel com a democracia liberal, a meu ver, no mesmo sentido que
Bobbio (1994:43) afirma que o encontro entre liberalismo e democracia se d com o
mtodo democrtico como salvaguarda dos direitos fundamentais da pessoa, que, por
sua vez, condio para o correto funcionamento do mtodo democrtico.
Acerca deste encontro nos fala outro terico da democracia, Robert Dahl15 quando
identifica dois eixos histrico-analticos de desenvolvimento poltico das sociedades: o
eixo da liberalizao, referente ao grau de institucionalizao alcanado pelas regras de
competio poltica e acatamento dos seus resultados, e o eixo da participao, referindo-
se proporo da populao qual direitos e liberdades so garantidos (Santos, 1993:27).
A situao ideal de democracia corresponderia ao encontro entre o
desenvolvimento mximo nos dois eixos, ou seja, quando a maior aceitao das regras
de competio institucionalizadas tambm correspondesse maior participao dos
cidados. Como no costuma ocorrer uma sincronia entre a evoluo dos dois eixos
encontramos situaes histricas onde primeiro houve a institucionalizao da
competio entre as elites, para s depois abrir a participao na competio para a
populao (caso anglo-saxo), e casos em que as oligarquias foram progressivamente
incluindo maiores contingentes da populao em sistemas de participao (nem sempre
eleitoral, na Amrica Latina a incorporao se deu por meio da proteo social), mesmo
que as regras do jogo poltico ou no existissem ou no fossem respeitadas. Para Dahl,
o caminho via liberalizao menos instvel que a alternativa via participao, chamando
ateno para o componente de governana requerido para a estabilidade democrtica.
Para Santos, mais do que instabilidade, a incorporao via polticas sociais, distributivas,
em um contexto de baixa institucionalizao poltica leva ao populismo irresponsvel,
que se torna, progressivamente, um elemento antagnico necessria institucionalizao
poltica.
A nfase de tais autores na constitucionalizao como aspecto fundamental da
democracia liberal, que posteriormente viria a encontrar um contedo mais democrtico
com a ampliao da participao, crucial para o entendimento do predomnio assumido

pela conformao de um corpo jurdico-institucional nos processos histricos de
democratizao. No entanto, deixam de tomar em conta dois aspectos cruciais para a
democracia: em primeiro lugar, a necessidade que um processo institucional que assegure
a igualdade bsica da cidadania seja acompanhado de uma realidade social compatvel,
isto , onde a desigualdade de renda esteja minimizada; e, em segundo lugar, o fato de
que o encontro entre liberalizao e participao embora no defina o modelo de
participao adotada, o que quer dizer que no qualifica a democracia que se funda no
encontro entre os dois eixos, termina por subsumir a participao ao espao estrito do
governo representativo.
O dilema entre representao (enquanto formato adotado predominantemente
para institucionalizao da competio) e participao tambm se coloca para os
marxistas, tendo sido expresso por Poulantzas16(1981:293) em termos da opo polarizada
entre a aceitao do Estado existente, introduzindo modificaes secundrias que no
alteram a natureza do estatismo social-democrata e do parlamentarismo liberal, ou,
alternativamente, ater-se apenas democracia direta de base, o que para o autor conduz
inelutavelmente a um despotismo social-democrata ou a uma ditadura dos especialistas.
A sada deste dilema seria: como compreender uma transformao radical do
Estado articulando a ampliao e o aprofundamento das instituies da democracia
representativa e das liberdades (que foram tambm conquista das massas populares)
com o desenvolvimento das formas de democracia direta na base e a proliferao de
focos autogestores, esse o problema essencial de uma via democrtica para o socialismo
e de um socialismo democrtico.
A proposta de uma via democrtica para um socialismo democrtico feita por
Poulantzas consiste em transformar, fortalecer e/ou criar os centros de resistncia difusos,
que as massas sempre tiveram no seio das redes estatais, em centros efetivos de poder,
o que no significa uma sucesso progressiva de reformas mas um movimento de
rupturas reais da relao de foras no interior do Estado. Para tanto, trata-se de fugir da
perspectiva de uma luta interna nos aparelhos do Estado tanto quanto de uma estratgia
de luta fisicamente exterior a estes aparelhos, para pensar uma estratgia frontal de
poder dual: lutas populares de movimentos e proliferao de democracia direta na base
acompanhadas da constituio de ncleos reais de poder popular no seio do Estado (o
que no se confunde com uma via eleitoral ou parlamentar).
Na tentativa de sumarizar o debate terico acerca da democracia podemos
assinalar como pontos cruciais:
a democracia no pode prescindir da dimenso liberal representada pela
defesa das liberdades individuais bsicas;
por conseguinte, a juridicizao das relaes polticas uma consequncia
inevitvel, j que as liberdades se objetivam em um corpo de direitos
positivos e instituies estatais;
a cidadania, como dimenso pblica dos indivduos resgata a mediao
entre Estado e sociedade, materializando-se em uma pauta de direitos e
deveres, restituindo e revitalizando a comunidade poltica;
a cidadania enquanto um processo de incluso na comunidade poltica
uma expresso do processo de expanso da hegemonia, pelo qual o Estado
restrito se transforma em um Estado ampliado;
a burocracia estatal requerida como fundamento da igualdade poltica
dos cidados;

neste sentido, a cidadania no pode deixar de ser compreendida em toda
sua complexidade contraditria: entre o individual e o coletivo; entre o
pblico e o privado; entre homogeneidade e singularidade;
a participao cidad nas decises coletivas que afetam a comunidade pol-
tica deve ser reguardada por um corpo de regras reconhecidas e aceitas,
em relao representao dos interesses e negociao dos conflitos;
o sistema de representao com base territorial e a definio da participao
atravs dos mecanismos de organizao partidria e de competio eleitoral
tm sido escolhido como aquele que melhor garante a igualdade de
condies para que as opinies individuais sejam consideradas nas decises
coletivas;
imprescindveis para garantir a participao democrtica e a legitimidade
do governo, tais mecanismos, so, no entanto, considerados como
insuficientes, em funo da distribuio desigual de recursos que
condicionam a participao dos diferentes grupos na sociedade e pela
limitado espectro de poder de deciso da cidadania em sistemas
representativos;
a cidadania, como concepo igualitria, requer a positivao dos direitos
sociais e a atuao estatal como garantia de sua vigncia;
a dimenso social da democracia, representada pelo valor atribudo igual-
dade, revela os limites da democracia representativa, exigindo novas formas
concomitantes de participao no poder poltico;
a combinao do sistema de representao territorial com uma modalidade
de representao corporativa, pretende ampliar assim o poder da cidadania,
reduzindo as disfuncionalidades do sistema representativo;
a combinao do sistema representativo com a participao direta em
organizaes pblicas auto-geridas pretende transformar a correlao de
foras, alterando o equilbrio da hegemonia dominante, conformando um
novo Estado, em sua dimenso tanto de pacto de domnio quanto de
modalidade de co-gesto pblica implementada por governos locais17.
SADE: UTOPIA E PRTICA SOCIAL
O projeto da Reforma Sanitria portava um modelo de democracia cujas bases

eram, fundamentalmente: a formulao de uma utopia igualitria; a garantia da sade
como direito individual e a construo de um poder local fortalecido pela gesto social
democrtica.
Ao traduzir a noo de equidade como o acesso universal e igualitrio ao sistema
de sade, abolindo qualquer tipo de discriminao positiva ou negativa, a Reforma
Sanitria assume a igualdade como valor e princpio normativo, formulando um modelo
de tica e de justia social fundado na solidariedade, em uma comunidade polticamente
inclusiva.
A proposio de um sistema igualitrio, em uma das sociedades mais fortemente
marcadas pela diferenciao e segmentao sociais revela que o imaginrio social no
A questo democrtica na sade
se deixou abater por esta dura realidade e nem mesmo pelo sentimento de fracasso das
utopias que se denominou como ps-modernismo. Na contra-mo das tendncias
predominantes, que entronizaram o pragmatismo e o individualismo como valores
universais, o modelo da Reforma Sanitria fundou-se em uma utopia democrtica
igualitria, opo poltica consistentemente formulada e assumida como mobilizadora
das diferentes foras sociais que se somariam a este projeto.
Ainda que alguns detratores da Reforma tenham tomado esta posio igualitria
como ingenuidade ou mero proselitismo, face incapacidade de sua operacionalizao,
certo que a formulao de uma utopia democrtica no poderia ser avaliada em termos
de viabilidade, mas sim de sua capacidade de gerar e concentrar poder. Exatamente por
ser uma proposta formulada no interior de uma sociedade marcada pela vivncia
cotidiana da desigualdade e da excluso sociais, a adoo de uma utopia igualitria
tem o carter de contestao de toda a ordem poltica, para alm das formas jurdicas.
No entanto, a traduo deste modelo de tica e justia social em um sistema de
sade de acesso universal e igualitrio, garantido legalmente, no se d de forma
imediata, muito menos sem deixar transparecer as profundas desigualdades que
segmentam a sociedade brasileira e as novas tendncias societrias, que valorizam o
individualismo e a produo, em uma economia que pressupe cada vez mais a insero
diferenciada.
A convivncia e simultaneidade de padres democrticos baseados nos direitos
individuais e na igualdade, existentes na forma legal e a experincia cotidiana de
adequao uma sociedade altamente hierarquizada e discriminadora, atravs de seus
conhecidos rituais de passagem entre estes dois mundos,18 bem como a inexistncia de
um projeto nacional de desenvolvimento que tomasse a questo da desigualdade e
excluso como o cerne da questo democrtica, acabaram por minar as possibilidades
de concretizar um sistema igualitrio de sade.
Ao contrrio, em uma situao de crise econmica e ajuste liberal, com reduo
do gasto pblico e da atuao redistributiva do Estado, como a que enfrentamos nos
ltimos anos, a segmentao social manifesta-se como predomnio da lgica
individualista, na qual cada um busca defender seus interesses egostas, transformando
a poltica pblica em palco da disputa de privilgios corporativos. Neste processo, as
redes de solidariedade se decompem e os intrumentos de ao coletiva so revertidos
em uma forma de anomia scio-institucional, que perverte o sentido pblico da ao
poltica.
A dura verdade se revela como aprendizagem a partir das dificuldades na
implantao do projeto da Reforma Sanitria: NO SE CRIA IGUALDADE POR LEI,
ainda que no se consolide a igualdade sem a lei.
As consequncias na organizao do sistema de sade foram marcantes: cada
um dos atores, grupos ou instituies, buscou fugir do Sistema nico de Sade com
suas regras uniformizadoras, evitando o nivelamento por baixo. A poltica de univer-
salizao se transforma em uma focalizao perversa; a equidade se deforma em um
sistema altamente segmentado, a publicizao se revela em uma articulao complexa
e descontrolada entre o pblico e o privado.
A postulao do direito sade implicava, por um lado, na reconceituao da
sade e, por outro lado, na criao de uma estrutura institucional que viabilizasse e
garantisse o gozo deste direito. Com relao reviso do conceito de sade, esta se faz
em uma dupla dimenso:

como concepo ampliada, incorporando os determinantes sociais do
processo sade/doena em uma perspectiva de ateno integral s
necessidades da populao, com a superao do paradigma clnico de
ateno s enfermidades, para se projetar uma nova diviso de trabalho
que atue em todas as funes inerentes promoo preveno e reabilitao,
garantindo ao paciente o lugar de sujeito ativo da sua condio sanitria;
a sade assume a condio de funo pblica, a partir da definio de suas
aes e servios como sendo de relevncia pblica, reafirmando as
prerrogativas do Poder Pblico na sua regulao, fiscalizao e controle,
independentemente do regime de propriedade do provedor.
Paradoxalmente, a traduo da concepo ampliada da sade na norma legal
no foi acompanhada de uma alterao das prticas sanitrias prevalecentes, de tal
forma que se pode avaliar que a Reforma Sanitria, originada como contestao ao mo-
delo mdico hegemnico, tem sido a principal via de sua expanso e institucionalizao
atravs do Sistema nico de Sade.
A sade, assim reconceitualizada, constitui-se como direito da cidadania a ser
garantido pelo Estado. A cidadania postulada como eixo do paradigma democrtico
da Reforma Sanitria, materializando-se atravs de uma estrutura jurdica e institucional
prpria.
Para tanto, o direito sade foi traduzido em uma base legal e normativa,
incluindo a Constituio Federal, a Lei Orgnica, as Constituies Estaduais, as Normas
Operacionais Bsicas, etc. A Reforma Sanitria, ao materializar, em um corpo legal, seus
princpios doutrinrios e as estratgias organizacionais, incorreu na sobrevalorizao
dos aspectos formais da democracia, que, ainda que imprescindvies, no foram
suficientes para garatir a concomitncia entre o mundo da norma legal e o mundo da
vida, usualmente, distanciados na experincia brasileira.
A institucionalizao do direito sade requereu sua insero em uma base mais
ampla, em conformidade com a prpria concepo ampliada adotada, que foi a
Seguridade Social. Rompendo os vnculos entre contribuies e benefcios, com a
introduo da Sade e da Assistncia junto Previdncia, no interior do mesmo aparato
institucional da Seguridade Social, procurava-se sepultar, assim, o modelo excludente
do Seguro Social at ento imperante na Previdncia e no conjunto da poltica social a
ela articulado.
A inteno de se criar um mecanismo global de financiamento e oramentao
para as polticas de proteo social, assegurando seu fortalecimento externo no conjunto
das polticas pblicas e um processo interno de pactao na alocao dos recursos,
requeria, para viabiliza-la, a existncia de fontes diversificadas e estveis de recursos,
bem como a criao de mecanismos de negociao entre os trs componentes da
Seguridade Social. Na inexistncia destas condies, e em base natureza contratual
dos benefcios previdencirios, houve um brutal desfinanciamento da rea de sade -
s recentemente recuperado - o que acarretou a deteriorao progressiva da rede fsica
e de pessoal dos servios pblicos de sade.
A estratgia de democratizao da sade atravs do fortalecimento do poder local
no deixou de considerar a dinmica poltica nacional, na qual alternaram-se sstoles e
distoles, representadas umas pelo predomnio do poder local em mos de uma
oligarquia retrgrada e outras pela centralizao do poder em mos de uma burocracia

autoritria, ainda que algumas vezes, socialmente progressista. Assim, o processo de
descentralizao proposto implicou na alterao das bases do poder local, criando formas
de co-gesto social, nas quais a sociedade organizada passou a ter presena em um
Executivo que se transformava. Este novo modelo de Estado, em muitos aspectos se
contradiz com a democracia representativa, ao criar formas setoriais de representao
diretamente no Executivo, poder que se fortalece diante da representao tradicional.
Em outros aspectos, pode-se considerar que a conjugao de mecanismos de democracia
direta em um contexto que preserva a representao poltica uma inovao que supera
os problema apontados em relao simples representao, alcanando transformar-se
em um poderoso mecanismo de construo simultnea de cidados e de um Estado
menos submetido ao poder das elites tradicionais.
Neste sentido, mais do que uma profunda reforma do Estado, o projeto da Reforma
Sanitria foi a ponta de lana na construo de uma nova hegemonia, portanto, de
reconstruo, em novas bases, da relao Estado-sociedade.
Ao falar de hegemonia temos em conta o processo vigoroso de empowerment
representado pela emergncia de novos atores no cenrio poltico setorial, como os
Secretrios Municipais de Sade com suas forma organizativas prprias, bem como de
outros grupos como os usurios do sistema, ademais da extenso da condio de
cidadania queles que antes a desconheciam, ou aos quais ela era negada.
Tambm indicativo do deslocamento de poder ocorrido a construo de uma
nova base tcnica ao nvel municipal, capaz de dar conta das tarefas inerentes gesto
pblica da sade, sem estar submetida aos ditames tcnicos emanados de um centro
nico de poder.
Em resumo, se h uma frente em que a Reforma Sanitria foi amplamente vitoriosa
esta inegvelmente na difuso de uma conscincia sanitria, revelada na introjeo da
noo de direito sade por parte da populao usuria do sistema. Se, no entanto, esta
noo se reduz ao consumo de servios curativos, exames e medicamentos, esta uma
evidncia de que a reforma, ademais de democrtica, necessitaria reencontrar a sua
dimenso sanitria.
IGUALDADE, SEGMENTAO, DIVERSIDADE
A Amrica Latina retomou o caminho democrtico em meio a uma situao

altamente complexa de alterao das estruturas produtivas e reorganizao mundial
dos mercados, processo que tem sido denominado pelo termo globalizao, face ao
aumento sem precedentes da circulao de informaes, tecnologias, recursos finan-
ceiros, bens e pessoas. Tal processo, que tem por base nas transformaes tecnolgicas,
e por fundamento do poder a hegemonia inconteste do capital financeiro, est alterando
tanto as formas produtivas e as relaes econmicas quanto o papel dos Estados
nacionais.
Neste contexto, os Estados latino-americanos, em crise fiscal e administrativa,
enfrentam-se com a crescente crise de legitimidade e com a exploso de demandas e
expectativas geradas no processo de participao democrtica. As opes para incor-
porar a cidadania e garantir os direitos sociais tm sido marcadas pela polarizao entre

os modelos de universalizao ou de focalizao, entre modalidades de proteo social
do tipo assistencial, ou de seguro social ou de seguridade social.
Estas modalidades, ainda que fundamentalmente distintas enquanto princpios
norteadores (mercado, mrito ou necessidade), formatos organizacionais e padres de
cidadania (invertida, regulada ou universal), tm em comum o fato de terem como
pressupostos um ciclo ascendente da economia, que, ademais, incorporava em seu
ascenso fora de trabalho disponvel; a existncia de Estados nacionais fortalecidos e
capazes de responder s demandas de uma sociedade organizada em torno de valores
agregadores; bem como a concentrao das contradies na esfera do trabalho, expressas
pela centralidade do conflito capital versus trabalho.
Nenhuma das condies pressupostas acima parece existir plenamente na conjun-
tura atual, o que torna imprescindvel pensar a questo da proteo social em novos
marcos conceituais e institucionais, rompendo com sua origem clssica de vinculao
dimenso do trabalho, ainda que preservando seu significado socialmente construdo,
de garantia da dignidade inerente condio humana.
O debate atual, no entanto, tem ficado aqum das necessidades de ruptura
conceituais e polticas assinaladas, restringido-se polarizao entre polticas de univer-
salizao ou de focalizao o que me remete, imediatamente, ao trabalho de Wanderley
G. dos Santos (1993)19, no qual ele formula a proposio de que toda poltica social
envolve um princpio de ordenamento de escolhas trgicas. Para alm do aspecto
mencionado pelo autor em relao aos custos implicados nestas opes, creio que a
possibilidade de considerar a poltica social como uma metapoltica deva ser pensada
de uma forma muito mais ampla do que a mera discusso reducionista que limita o
problema atual escassez de recursos.
Se a poltica social sempre uma poltica distributiva ela pode ser vista como
metapoltica na medida em que assumimos com Walzer (1993)20 que a sociedade hu-
mana uma comunidade distributiva, onde os homens se associam a fim de compartir,
dividir e intercambiar. Ora, neste sentido, o critrio de ordenamento implicado nas
polticas sociais transcende o mero aspecto distributivo para ser um critrio de incluso/
excluso na comunidade.
por este raciocnio que Walzer (1993) pode afirmar que ainda que a distri-
buio real ser limitada pelos recursos disponveis, todo critrio alm da necessidade
ser visto como uma deformao, j que proporcionar o bem estar de seus membros em
proporo s suas necessidades a essncia da comunidade poltica e dever moral de
seus membros. Neste sentido, critica as anlises eivadas de pragmatismo econmico,
que supem que a distribuio seja fruto do supervit e no o primeiro encargo do
produto social.
Se a poltica social vista como um princpio de ordenamento das escolhas que
definem a incluso/excluso dos membros de uma comunidade, no podemos deixar
de consider-las desde a perspectiva do poder. Em outras palavras, as polticas sociais
so poder institucionalizado e devem ser compreendidas como resultados de um curso
histrico singular que configurou um dado padro de respostas s demandas sociais
emergentes.
A institucionalizao das polticas sociais representou uma mutao no conceito
de cidadania, ao somar o componente dos direitos sociais aos demais componentes repre-
sentados pelos direitos civis e polticos. Os autores21 que elucidaram tal trajetria apon-

taram as contradies inerentes este somatrio de elementos de natureza distinta.
Evidentemente, a primeira questo que se coloca a caracterstica processual da cida-
dania, que implica no somente na incorporao de novos portadores deste status atravs
da extenso da cobertura, assim como a ampliao da pauta de benefcios atinentes
condio de cidadania. Mais dos que esta expanso de benefcios e beneficirios, o
processo de construo da cidadania tem tambm se expressado pela incorporao de
novos elementos, passando a incluir mais recentemente os direitos difusos ou coletivos
e os direitos das minorias, aumentando as contradies assinaladas.
Bobbio (1992:21)22 analisa a diferena entre direitos civis e direitos sociais assina-
lando que os primeiros consistem em liberdades, exigindo dos poderes pblicos obrigaes
puramente negativas, enquanto os direitos sociais consistem em poderes, s podendo ser
realizados se forem impostas aos outros, pelos rgos pblicos, um conjunto de
obrigaes positivas. Seriam pois antinmios, j que quanto mais aumentam os poderes
dos indivduos, tanto mais diminuem as liberdades dos mesmos indivduos.
Assim, enquanto os direitos civis requerem uma postura liberal de defesa do
Estado mnimo, os direitos sociais foram fruto da interveno crescente do Estado.
Da mesma forma, as contradies aparecem quando pensamos que os direitos de
cidadania estiveram restritos dimenso de direitos individuais e agora incorporam,
em franca oposio, direitos difusos de uma coletividade. A cidadania enquanto
igualdade bsica socialmente construida tambm se enfrenta com a perspectiva de que
existem direitos que devem ser aplicados diferencialmente a grupos especficos,
garantindo uma discriminao inversa e sua incorporao positivamente distinta.
Considerando as diferenas entre os direitos individuais tradicionais e os direitos
sociais Bobbio defende a tese de que os direitos que inplicam em liberdades pressupem
a universalizao, no permitindo qualquer discriminao. O mesmo no ocorreria com
os direitos sociais, posto que na atribuio dos direitos sociais no se podem deixar de
levar em conta as diferenas especficas. Assim, grupos populacionais como idosos,
crianas, mulheres etc vo requerer estatutos de direitos especficos.
Retomamos, portanto, novamente, a questo da universalidade versus focalizao,
em funo do princpio de justia que se adota, seja ele a igualdade ou a diferenciao
positiva.
Alguns autores atuais tm discutido esta questo, tais como Walzer, Chantal
Mouffe, Boaventura Santos, dentre outros. No seus estudos sobre a justia, Walzer dis-
tingue a igualdade simples do conceito de igualdade complexa. Enquanto na igualdade
simples o que se reivindica a no existncia do monoplio dos bens sociais por qualquer
indivduos ou grupo na sociedade, o que necessita a regulao estatal para se exercer,
na igualdade complexa a luta contra o predomnio de qualquer dos princpios de
justia, identificados pelo autor como princpios distributivos: o livre intercmbio, o
merecimento e a necessidade.
Sua tese de um uso plural de princpios, de acordo s particularidades do bem
em questo que a igualdade complexa abrir formas mais amplas e particularizadas
do conflito social, esferas prprias de competio e controle, sem uma ao estatal de
grande envergadura.(1993:30)
Em outros termos, a viso pluralista de Walzer pressupe a convivncia de
mltiplos princpios distributivos, sem o predomnio de um sobre o outro, j que bens
sociais com significados distintos devem ter distribuies autnomas. O importante a

reter, que a proposta pretende combinar a subjetividade com a igualdade, no mais
como homogeneidade, mas como igualdade complexa, que supe necessariamente a
diversidade.
Boaventura Santos (1994:207)23 trabalha a tenso entre cidadania e subjetividade
afirmando que: Ao consistir em direitos e deveres, a cidadania enriquece a subjetividade
e abre-lhe novos horizontes de auto-realizao, mas, por outro lado, ao faz-lo por via
dos direitos e deveres gerais e abstratos que reduzem a individualidade ao que nela h
de universal, transforma os sujeitos universais em unidades iguais e intercambiveis no
interior de administraes burocrticas pblicas e privadas, receptculos passivos de
estratgias de produo, enquanto fora de trabalho, de estratgias de consumo enquanto
consumidores, e de estratgias de dominao, enquanto cidados da democracia de
massas.
Por este racioccio o autor chega a formular uma proposio geral para a tensio-
nalidade entre igualdade e diversidade: DIREITOS IGUAIS QUANDO A DIFERENA
INFERIORIZA; DIREITO DE SER DIFERENTE QUANDO A IGUALDADE DESCA-
RACTERIZA.
Em outros termos, o que est em questo a democracia que almejamos, j que a
forma que definimos a cidadania projeta o tipo de comunidade poltica que queremos.
Em sua proposta de democracia radical Chantal Mouffe24 define-a como exigncia
do reconhecimento da diferena, recuperando tudo que tinha sido excludo pelo conceito
abstrato de homem: o particular, o mltiplo, o heterogneo. No se trata de negar o
universalismo, mas de particulariz-lo, assim como a igualdade complexa no prope a
desigualdade ou a segmentao dos mercados.
A proposta radical de Mouffe (1996:97) assim se expressa: a concepo de cida-
dania que proponho rejeita a ideia de uma definio universalista abstrata do pblico,
oposto a um domnio do privado, entendido como reino da especialidade e da diferena.
Considera que, embora a ideia moderna de cidado tenha sido realmente fundamental
para a revoluo democrtica, constitui hoje um obstculo sua extenso.
Creio que chegamos aqu ao ponto central da transformao que se est ope-
rando na noo de cidadania e no prprio projeto de democracia: trata-se de romper
com a diviso tradicional entre as esferas do pblico e do privado, reintroduzindo a
tenso permanente entre a liberdade e a igualdade.
Ao invs de compreender a cidadania como a dimenso pblica dos indivduos
particularizados no mercado, que se homogenizam assim em sua mediao com o Estado,
trata-se de reconstruir a relao entre Estado e sociedade atravs da valorizao de
uma nova esfera pblica no-estatal, permeada pelas diferenas e situada ao nvel local,
que nos permita reformar democraticamente o Estado.
A reforma do Estado no , portanto a sua subordinao ao predomnio do prin-
cpio alocativo do mercado em detrimento dos demais princpios de justia como o
mrito e a necessidade. Isto nos levaria s propostas atuais de segmentao dos mer-
cados sociais, institucionalizando as desigualdades atravs das polticas pblicas, o que
nos remeteria, irremediavelmente, focalizao como negao da cidadania.
Tambm no se trata de pensar a reforma do Estado a partir de um padro anglo-
saxo de separao entre as esferas do Estado e da sociedade, mediadas pela cidadania
e pelo sistema de representao de interesses, buscando entender porque afinal no

desenvolvemos prticas pblicas no patrimoniais e princpios polticos-administrativos
de accountability.
Na verdade, a heterogeneidade intrnseca estrutura econmica latino-americana
retraduziu-se no sistema de proteo social, transformando benefcios em privilgios
cumulativos para os grupos sociais com maior poder de barganha. Por outro lado, a
impossibilidade de separar interesses privados da administrao do Estado,
caracterizando o estatal como modalidade atual do patrimonialismo, ou uso privado
da coisa pblica, nos impediram de chegar a um Estado democrtico e eficiente e a uma
sociedade mais igualitria.
O desenvolvimento de estratgias de construo de um novo tecido social,
descentralizado e participativo, repe a nossa especificidade regional em um patamar
distinto, capaz de reivindicar um modelo de democracia onde impere a co-gesto pblica,
retomando os princpios de solidariedade e igualdade em uma complexidade que seja
capaz de reconhecer a subjetividade e a diversidade como parte da cidadania.
Para tanto, temos que pensar novos modelos de proteo social que tero como
princpios articuladores o rompimento da vinculao entre proteo social e estrutura
do mercado de trabalho; a experimentao das estratgias de co-gesto pblica em um
processo articulado de democracia representativa e participao direta; a combinao
da noo de igualdade com a heterogeneidade; a luta contra a excluso sem buscar a
uniformizao e sim a auto-determinao solidria. Nestes marcos, a polarizao
focalizao/universalizao encontra-se definitivamente superada, em um processo
simultneo de construo do Estado e dos cidados.
Para tanto necessrio, antes de tudo, superar a condio de excluso, j que no
se pode falar em cidadania, como igualdade e como diversidade, onde h excluso. Em
uma sociedade em que o trabalho sempre foi um bem escasso, e cuja tendncia
internacional aprofundar esta diferenciao, no se pode pensar em um modelo de
cidadania e de proteo social que seja expresso desta segmentao.
Estamos, portanto, diante de nossa escolha trgica: ou institucionalizamos, via
polticas sociais, a segmentao e a excluso, ou construimos um projeto de democracia,
no qual a gesto pblica social seja um dos principais mecanismos promotores da insero
dos cidados em uma nova comunidade poltica, que se expressa em novos formatos
para a relao Estado/sociedade.
1. vide BUCI-GLUCKSMAN, C- Gramsci e o Estado - Paz e Terra, SP, 1980
2. Editorial, Revista Sade em Debate, no 1, out/nov/dez, SP,1976
3. Editorial, Revista Sade em Debate, no 10, abr/mai/jun, RJ, 1980
4. Editorial, Revista Sade em Debate, no 3 abr/mai/jun/, SP, 1977
5. FLEURY, S- Projeto Montes Claros: A Utopia Revisitada, Abrasco, RJ, 1995
6. FLEURY, Sonia - Reforma Sanitria - Em Busca de uma Teoria - Ed Cortez/ ABRASCO, SP, 1989
7. CEBES - A Questo Democrtica na rea de Sade, Revista Sade em Debate no 9, jan/fev/mar,
RJ, 1980, pp 11- 13

8. BOBBIO, N- Liberalismo e Democracia, Ed Brasilienese, 6a edio, SP, 1994
8. ROUSSEAU - O Contrato Social, III, Ed Abril, SP
10. LENIN - O Estado e a Revoluo, Ed Progresso, Moscou, s/d
11. SCHUMPETER - Capitalismo, Socialismo e Democracia - Ed Zahar, 1984
12. MacPHERSON, CB - A Democracia Liberal - Origens e Evoluo, Ed Zahar, RJ, 1978
13. CHAUI, MH- Cultura e Democracia - 5a edio, Cortez Ed. SP, 1990
14. HIRST, P - A Democracia Representativa e seus Limites, Jorge Zahar Editor, RJ, 1992
15. DAHL, R - Polyarchy, Yale University Press, 1971, apud Santos, W G - Razes da Desordem, Ed
Rocco, RJ,1993 e Dahl, R - Um Prefcio Teoria Democrtica, Jorge Zahar Editor, RJ, 1989
16. POULANTZAS, N - O Estado, o Poder, o Socialismo - Graal Ed, RJ, 1981
17. GENRO, T - O Novo Espao Pblico- 21 teses para a criao de uma poltica democrtica e
socialista, Folha de So Paulo 9/6/96
18. Da MATA, R -Voc Sabe com Quem Est Falando?- Um Ensaio sobre a Distino entre Indivduo
e Pessoa no Brasilin Carnavais, Malandros e Heris, Zahar, RJ, 1983
19. SANTOS, W G- A Gnese da Ordem in Razes da Desordem, Ed Rocco, RJ, 1993
20. WALZER, Michael - Las Esferas de la Justicia - Una Defensa del Pluralismo y de la Igualdad - Ed
Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1993
21. MARSHALL, TH- Cidadania, Classe Social e Status, RJ, Zahar, 1967 e Polanyi, K - A Grande
Transformao, RJ, Campus, 1980
22. BOBBIO, N- A Era dos Direitos, RJ, Campus, 1992
23. SANTOS, Boaventura, Pela Mo de Alice - O Social e o Poltico na Ps-Modernidade, Lisboa,
Afrontamento, 1994
24. MOUFFE, Chantal - O Regresso do Poltico, Lisboa, Gradiva, 1996

Condies de Vida
Sade da Populao Brasileira: mudanas,
superposio de padres e desigualdade*
Maurcio Lima Barreto

Eduardo Hage Carmo
Carlos Antonio de S. T. Santos
Leila Denise Alves Ferreira
INTRODUO
Nas ltimas dcadas o pas vem experimentando intensas transformaes na sua

estrutura populacional e nos padres de morbi-mortalidade. Este processo se inicia ja
em fins da primeira metade do presente sculo, mediante a queda nas taxas de
mortalidade e se intensifica com uma expressiva queda da natalidade a partir da dcada
de 70, que se torna mais acentuada que a verificada no componente da mortalidade,
provocando uma diminuio nas taxas de crescimento populacional (Bayer et al, 1982;
Patarra, 1995). Outras observaes importantes deste processo so o aumento da
expectativa de vida ao nascer, que passa de 46 anos em 1950 para 66 anos em 1991, e o
aumento da proporo de idosos, que demarcam no s uma profunda modificao na
estrutura populacional, mas tambm aponta para a redefinio de novas prioridades
nas polticas sociais (FIBGE, 1992; World Bank, 1993). Na composio da mortalidade
destaca-se a substituio das doenas infecciosas por doenas crnico-degenerativas.
No plano da morbidade, mudanas marcantes na organizao da sociedade levam ao
crescimento dos agravos de natureza ambiental, ocupacional e aqueles relacionados
violncia. Chama a ateno que para os padres de morbidade no se observa as mesmas
mudanas observadas para a mortalidade, sendo este desencontro mais evidente com
relao s tendncias das doenas transmissveis.
O resultante deste conjunto complexo de fenmenos o aumento na carga mrbida
da populao e demandas crescentes sobre o j esgotado sistema de assistncia sade.
Todas estas mudanas ocorrem em um contexto de profundas desigualdades, quer sejam
entre as diferentes regies do pas, quer sejam entre os grupos sociais, apontando para
redefinies das polticas que considerem as determinaes sociais, econmicas,
histricas e culturais da situao de sade observada.
*
Esta uma verso revista e atualizada de trabalho previamente publicado pelos autores (Barreto&
Carmo, 1995).

FONTES DE DADOS
Qualquer tentativa de apresentar o quadro de sade da populao brasileira

uma tarefa sempre incompleta, no s pelas prprias questes conceituais, mesmo sobre
o que seja condio, situao ou nvel de sade, mas tambem pela disponibilidade
e qualidade dos dados existentes. Aqui foram analisadas sries histricas de alguns
importantes indicadores de morbi-mortalidade para o pas como um todo e para as
macrorregies. Para os indicadores de mortalidade foram utilizados os dados do Sistema
de Informao de Mortalidade, o qual foi operacionalizado para o pas a partir de 1979
e encontra-se disponvel em CD-ROMs para utilizao em microcomputadores ou em
publicaes anuais do Ministrio da Sade (MS/FNS/CENEPI, 1996a; MS/FNS/
CENEPI, 1996b; MS/FNS/CENEPI, 1996c). Foram analisadas as tendncias dos
coeficientes para os principais grupos de causas e para causas de morte especficas sele-
cionadas. As anlises abrangeram o perodo de 1980 a 1993, ltimo ano com informaes
disponveis para todo o pas. Na medida em que o risco de morrer por cada uma das
causas estudadas pode variar entre os grupos etrios, os coeficientes para os diferentes
anos foram padronizados para uma estrutura etria constante, tomando-se como
referncia a populao do pas para o ano de 1991.
No estudo da morbidade utilizou-se o sistema de informao constitudo pelas
Autorizaes de Internaes Hospitalares, sistematizado deste 1984 e que hoje cobre
em torno de 80% dos internaes ocorridas no pas (Buss, 1993). Para tal, procedeu-se
acesso on line ao Sistema SINTESE, do Ministrio da Sade/DATASUS, utilizando-
se das informaes disponveis para o perodo de 1984 a 1995. Utilizou-se como indicador,
a proporo de internaes por grupo de doenas ou doenas especficas em relao ao
conjunto total das internaes, para o mesmo local e perodo de tempo. Para a anlise
das doenas transmissveis utilizou-se ainda de dados do Sistema de Vigilncia Epide-
miolgica do Ministrio da Sade, que agrega informaes sobre as Doenas de
Notificao Compulsria, para o perodo de 1980 a 1993 (MS/FNS/CENEPI, 1992a;
MS/FNS/CENEPI, 1992b; MS/FNS/CENEPI, 1993a; MS/FNS/CENEPI, 1993b). Para
as doenas que no so de notificao obrigatria, utilizou-se de informaes publi-
cadas dos programas de controle especficos, ou resultados de inquritos ou pesquisas
feitas no pas. Na construo dos indicadores de morbidade e mortalidade, utilizou-se
os dados dos Censos Demogrficos de 1980 e 1991 (FIBGE, 1984; FIBGE, 1987; FIBGE,
1990; FIBGE, 1992; FIBGE), realizando-se estimativas das populaes nos perodos extra-
censitrios com base em taxas geomtricas de crescimento.
MODIFICAES NOS PADRES DE MORBI-MORTALIDADE
Para entendermos as modificaes na estrutura demogrfica faz-se necessrio

uma apresentao das recentes tendncias no padro de morbi-mortalidade. Uma das
mais importantes tendncias diz respeito reduo nas taxas de mortalidade infantil (/
1000 nascidos vivos), intensificada partir da dcada de 60, quando apresentava uma
mdia nacional de 117, passando para 50,2, na dcada de 80 (FIBGE, 1992). Na anlise
das informaes para a ltima dcada, verifica-se que houve uma reduo nacional
mdia de 32,6% (60,2/1000 NV em 1981 para 45,0/1000 NV em 1993), tendo esta reduo
ocorrido em diferentes intensidades nas diversas macro-regies. Importante ressaltar

que se verifica um aumento nas taxas para todas as regies, partir de 1991, o que
merece algumas consideraes: a primeira delas diz respeito ao fato de que o nmero
de nascidos vivos para os anos de 1991 a 1993 foram projetados partir da ltima srie
disponvel (FIBGE, 1992), seguindo portanto, uma tendncia decrescente; o nmero
absoluto de bitos em menores de 1 ano aumentou partir de 1991, o que no pde ser
verificado, mediante consulta as informaes disponveis, se pode ser atribudo a uma
melhora na base de informaes.
As tendncias para os dois componentes da taxa de mortalidade infantil (neonatal
- < 28 dias e ps-neonatal - 28 dias 1 ano) evidenciam que esta reduo foi mais
acentuada para a mortalidade infantil ps-neonatal. Este componente associa-se mais
fortemente com fatores relacionados ao ambiente, concentrando uma maior proporo
de bitos por doenas infecciosas, particularmente as infeces intestinais, enquanto
que a mortalidade neo-natal relaciona-se mais fortemente com fatores ligados
assistncia pr e ps-natal.
Outra importante tendncia nos padres epidemiolgicos, com evidentes reflexos
na estrutura demogrfica, diz respeito s modificaes na composio da mortalidade
por grupo de causas. Assim, as doenas infecciosas e parasitrias (DIP), que repre-
sentavam 45,7% do total de bitos ocorridos no pas, em 1930, representaram apenas
6,5% dos bitos no ano de 1990 (excludo do total de bitos as causas mal definidas).
Enquanto isto, as doenas cardiovasculares (DCV), seguindo uma tendncia inversa,
aumentaram sua participao de 11.8% para 37.4%, do total dos bitos ocorridos no
mesmo perodo. Analisando a evoluo recente das taxas padronizadas de mortalidade
(x10-5 habitantes) para os principais grupos de causas definidas, observa-se que as DCV
apresentavam uma taxa de 194,2 em 1993, seguidas das causas externas (72,9) e das
neoplasias, com taxas bem prximas (72,6). Ao analisarmos as tendncias nas taxas de
mortalidade cabe pontuar que, para o ano de 1991 observou-se reduo importante em
todos os grupos de causa, retornando, nos anos seguintes, aos nveis esperados de acordo
com a tendncia observada para toda a srie histrica. Tal distoro pode ser atribuda
a possveis problemas no SIM para o ano em questo, o que entretanto necessita ser
confirmado.
Enquanto que para as DCV observou-se uma tendncia de estabilizao nas ta-
xas de mortalidade, com uma discreta reduo a partir de 1988, as neoplasias apre-
sentaram tendncia de crescimento constante em todo o perodo estudado e as causas
externas, aps uma perodo ascendente, tende a estabilizar-se a partir do final da decda
de 1980. As doenas respiratrias que no tinham uma participao expressiva na
composio da mortalidade, em dcadas anteriores, tm apresentado uma tendncia de
estabilidade na ltima dcada e figurou como a quarta causa de bito na populao
total em 1993. Por fim, as doenas infecciosas e parasitrias persistem com a tendncia
descendente iniciada em dcadas anteriores, tendo apresentado uma taxa de 28,5 bitos
x10-5 habitantes em 1993.
O aumento significativo da participao das doenas crnico-degenerativas na
composio da mortalidade, pode ser melhor apreendido verificando-se as taxas de
mortalidade para algumas causas especficas para o ano de 1993. A doena crebro-
vascular aguda mal definida representou a principal causa bsica de bito, entre as
causas diagnosticadas (taxa de mortalidade de 41,3 x10-5 habitantes). Para o pas como
um todo, as seguintes doenas crnico-degenerativas apresentaram uma importante
expresso no quadro de mortalidade: infarto agudo do miocrdio (2a causa, com taxa

de mortalidade de 40,8 x10-5 habitantes), insuficincia cardaca (3a causa, com taxa de
mortalidade de 28,7 x10-5 habitantes) e diabetes mellitus (4a causa, com taxa de
mortalidade de 17,0 x10-5 habitantes). interessante notar que a mortalidade das duas
principais doenas cardio-vasculares apresentam tendncias bastantes similares,
observando-se redues em suas taxas partir de 1988, sendo que para infarto agudo
do miocrdio, verificamos uma tendncia de reduo mais consistente na regio Sudeste.
As taxas por insuficincia cardaca, evidenciam uma reduo constante para toda a
srie histrica. Diferente do que tem sido observado para as doenas cardio-vasculares,
verifica-se para a diabetes uma tendncia ascendente constante nas taxas de mortalidade.
Para as neoplasias malignas, as principais localizaes, no sexo masculino so
traqueia, brnquios e pulmo, seguido de estmago, enquanto que para o sexo feminino,
destacam-se as localizaes em mama, estmago e colo de tero.
Entre as causas externas destacam-se os acidentes de trnsito por veculo a motor
e homcidio por arma de fogo, sendo esta ltima a que apresentou as maiores taxas de
crescimento no decorrer da ltima dcada.
A reduo acentuada da mortalidade por DIP, que se verifica para o pas como
um todo, pode ser em grande parte atribuda drstica reduo verificada para as
doenas infecciosas intestinais (DII) que, entre 1980 e 1993, teve uma reduo na sua
taxa de mortalidade da ordem de 68,2%, enquanto que para todas as demais doenas
infecciosas do captulo das DIPs, agrupadas, a reduo foi de 23,6%. Como consequncia,
as doenas infecciosas intestinais, que representavam 57,6% dos bitos por DIPs em
1980, reduzem sua participao para 35,1%, em 1993. Ainda assim, as DII em conjunto
com as septicemias, doena de Chagas e tuberculose, so responsveis por 86% dos
bitos registrados por causas infecciosas. O impacto das DIPs maior ainda, quando
consideramos o grupo de menores de 1 ano de idade. Neste grupo etrio, as doenas
infecciosas intestinais foram responsveis por 72,2% dos bitos registrados por DIPs,
em 1993. Representaram, portanto, a 2a causa de bito por todas as causas definidas,
com uma participao inferior ao que foi registrado para os bitos por outras afeces
respiratrias do feto e RN.
Por fim, para as doenas respiratrias, destaca-se a participao das pneumonias,
a 5a causa com maior participao na mortalidade geral e que representou 45,7% do
total de bitos atribudo a este grupo em 1993. Na ltima dcada vem apresentando
uma discreta tendncia de reduo nas taxas de mortalidade, sendo que em 1980
correspondia a 60% do total de bitos por causas respiratrias, reduzindo para 45,7%
no ano de 1993. Deve-se lembrar que as pneumonias representam um conjunto de
doenas infecciosas, mas que so classificadas em outro grupo. Por outro lado, tem
havido um aumento na proporo dos bitos atribudos obstruo crnica das vias
respiratrias, de 4,7% para 21% no perodo.
Ao analisarmos os indicadores de mortalidade verificam-se alguns problemas
relacionados a sua qualidade, ademais da inesperada reduo nas taxas em 1991, como
ja referido. O primeiro deles diz respeito proporo de bitos por causas mal definidas
que colocou-se como segundo grupo de causas no conjunto da mortalidade. Deve-se
ressaltar que, apesar da sua tendncia de lenta reduo para o pas como um todo,
persiste ainda em nveis bastante elevados nas regies Nordeste e Norte, refletindo as
deficincias no sistema de assistncia mdica. No que diz respeito proporo da
populao coberta com informaes regulares para mortalidade, so registrados nveis
inferiores a 70% no perodo de estudo, tambm para estas duas regies. Estes dois

fenmenos citados tendem a reduzir os valores das taxas de mortalidade por causas
definidas, o que interfere na magnitude das taxas e nas comparaes inter-regionais.
Porm, acreditamos que tenham uma menor interferncia nas suas tendncias temporais.
As tendncias nos indicadores de morbidade apresentam algumas diferenas,
quando comparadas com as tendncias observadas nos indicadores de mortalidade,
particularmente no que se refere s doenas infecciosas. Neste grupo, pode ser citada
uma srie de doenas que apresentam tendncias nitidamente crescentes. Como exemplo
podemos citar a malria e as leishmanioses, possivelmente associadas ao processo de
ocupao do espao urbano. Neste particular, a leishmaniose visceral representa a melhor
expresso, devido sua introduo e difuso em grandes centros urbanos do pas
(Monteiro et al, 1994).
A rpida disseminao da AIDS no pas tem trazido importantes reflexos na ocor-
rncia de uma srie de doenas infecciosas associadas, particularmente a tuberculose. A
expanso da dengue, que ademais de acometer grandes contingentes populacionais
com a sua forma clssica, apresenta sombrias expectativas em relao a possibilidade
de ocorrncia de formas hemorrgicas. Por fim, a hansenase vem apresentando uma
constante tendncia de aumento na incidncia, com maior incremento na regio Nordeste,
devendo refletir, no s a melhoria na capacidade de deteco de casos novos, como
tambm uma real expanso desta doena no pas (Waldman et al, 1995).
A anlise das tendncias para a tuberculose evidencia que, no perodo de 1980 a
1992, houve uma pequena reduo na incidncia at 1987, seguido de uma estabilizao
no perodo subsequente. Esta tendncia , em grande parte, definida pelo comportamento
da forma pulmonar que representa em torno de 85% de todas as formas de tuberculose
(Hijjar, 1994).
O controle da transmisso vetorial do T. Cruzi tem feito decrescer a incidncia e
prevalncia da infeco chagsica nos grupos populacionais mais jovens, como tem
sido evidenciado por inqurito sorolgico em escolares, em curso no pas (Silveira &
Resende, 1994). Tal fato coloca a transmisso sangunea e, em menor escala, a transmisso
congnita como novos aspectos de interesse, para o controle desta doena.
A esquistossomose mansnica, apesar da queda da prevalncia observada na etapa
inicial do tratamento em massa, vem apresentando, no ltimos anos, um novo patamar
de estabilidade, que resiste s medidas de controle (Carmo et al, 1993). Para a clera,
passado o descenso que se seguiu sua explosiva reintroduo no pas, mantm-se as
condies para a sua endemizao, particularmente na Regio Nordeste.
Algumas doenas infecciosas apresentam ntidas tendncias decrescentes,
destacando-se a evoluo da incidncia das doenas imunoprevenveis, com evidente
impacto na morbidade infantil. Para este grupo, o exemplo mais clssico representado
pela poliomielite, a qual desde o final da dcada passada est com a sua transmisso
interrompida em todo o continente americano. Impacto semelhante, resultado de altas
coberturas vacinais alcanadas, vem atualmente sendo verificado para o sarampo, com
drsticas redues nos seus nveis de incidncia. Tendncias decrescentes tm tambm
sido observadas para coqueluche e difteria e, em menor dimenso, para o ttano neonatal.
Com base no sistema de informao hospitalar do SUS tambm se evidencia,
para as doenas transmissveis, um panorama diferente ao que tem sido apresentado
para os indicadores de mortalidade, na medida em que no se observa tendncia de
reduo na proporo de internaes por este grupo em relao ao total de internaes

no pas. Assim, nos ltimos 12 anos, para o pas como um todo, as doenas classificadas
no captulo das DIPs tm representado valores prximos aos 10% do total de internaes,
sendo estes valores superiores para as regies Norte e Nordeste. Na composio das
causas de internaes por DIPs, para o ano de 1995, destacam-se as doenas infecciosas
intestinais, que representaram 70,9% do total no pas e 79,2%, na regio Nordeste.
No que diz respeito aos indicadores de morbidade para as doenas crnico-dege-
nerativas, existem poucas informaes disponveis para sua mensurao, na medida
em que no foram desenvolvidos sistemas para o registro sistemtico destes agravos. A
sua apreenso s possvel mediante resultados de inquritos especficos, realizados
para algumas doenas. Assim, para a diabetes, inqurito realizado em 9 capitais e
concluido em 1988, registrou uma prevalncia mdia de 7.6 % na populao de 30 a 69
anos de idade (Comisso Coordenadora Central do Estudo sobre Prevalncia de Diabetes
Mellitus no Brasil, 1992). Os registros de cncer de base populacional, existentes em 6
(seis) capitais, alm de Campinas, se constituem em importante fonte de informao e,
em seu conjunto, mostram importantes diferenas regionais na ocorrncia das neoplasias.
De uma maneira geral, na populao masculina predominam as neoplasias de localizao
em estmago, pulmo, prstata e colon/reto, enquanto que na populao feminina as
principais localizaes so colo uterino e mama (Koifman, 1995).
Tambm para as doenas crnicas o Sistema de Informaes Hospitalares possi-
bilita uma anlise de tendncias histricas e das diversidades regionais. Analisando-se
as tendncias da participao nas internaes para os seus diversos sub-grupos, no
conjunto das doenas que tiveram destaque como causa de mortalidade - excluindo-se
portanto causas obsttricas, psiquitricas, entre outras - as doenas cardiovasculares
representaram a segunda causa de internao. interessante notar que as doenas cardio-
vasculares vm apresentando uma tendncia lenta, porm constante, de reduzir a sua
participao proporcional no total de internaes. Tal reduo tem sido observada para
o pas como um todo, exceo da regio Sul, aonde tem apresentado tendncia de
estabilidade no perodo. As neoplasias, com uma participao mdia anual de 3% do
total das internaes, apresenta tendncia estvel no perodo.
Para as doenas respiratrias e as causas externas tambm so observadas
tendncias estveis em toda a srie histrica. Enquanto que as doenas respiratrias
so responsveis por aproximadamente 16% das internaes - sendo mais da metade
representado pelas pneumonias - as causas externas contribuem com uma participao
prxima aos 5% do total de internaes. Vale ressaltar que ao considerarmos todos os
grupos de causa de internaes, incluindo-se aqueles que no foram analisados na
discusso sobre mortalidade, verificamos que os motivos relacionados gravidez,
parto e puerprio (CID - Cap. 11) respondem pela maior proporo das internaes
(25,8%).
Tambm no que se refere s informaes sobre morbidade, algumas questes
relativas qualidade merecem considerao. A primeira delas, j pontuada, diz respeito
ao fato de que, para as informaes de base no hospitalar, existe um sistema para as
doenas transmissveis, enquanto que para as demais doenas, as fontes de dados se
limitam aos inquritos que so realizados de forma assistemtica ou nos esparsos
registros de cncer. Para as informaes de base hospitalar, deve-se ressaltar que o SIH
cobre informaes para todas as unidades financiadas pelo SUS, o que corresponde
aproximadamente 80% do total das internaes realizados no pas, como j referido.
Ademais, a distribuio da rede hospitalar e o seu acesso no so homogneos para

todos os espaos do territrio nacional, com um percentual importante de municpios
sem unidades hospitalares.
Alguns contrastes emergem na compatibilizao das informaes nas categorias
de morbidade ou mortalidade, chamando ateno as diferentes ordem de frequncia
na participao dos diversos grupos de causas. Tal quadro justifica-se pelo fato de
que a ocorrncia do bito uma expresso bem definida da gravidade da doena,
enquanto que a hospitalizao no segue necessariamente esta ordem de determinao.
Como exemplo, tem-se a grande proporo de internaes pelo grupo de causas
relacionadas gravidez, parto e puerprio, que no configuram no seu conjunto uma
situao de gravidade. Porm, aqui devemos chamar a ateno para a questo da
mortalidade materna, a qual apesar de sua aparente baixa magnitude, apresenta, no
Brasil, taxas consideradas altas quando comparadas a outros pases, refletindo as
deficincias na assistncia pr e ps-natal (Laurenti, 1995). Por outro lado, alguns
agravos podem evoluir para quadros severos, porm com baixa letalidade ou que
sejam potencialmente reversveis, mediante aes por parte dos servios de assistncia
sade, fenmeno que deve acontecer com relao s doenas respiratrias, explicando
as diferenas na ordem de frequncia entre os seus indicadores de morbidade e de
mortalidade.
DESIGUALDADES NA SITUAO DE SADE
O indicadores de morbi-mortalidade da populao brasileira apresentados acima

permitem uma comparao com outros pases do terceiro mundo. Tem sido fartamente
documentada a situao paradoxal do Brasil de apresentar indicadores econmicos em
nveis incompatveis aos dos indicadores sociais, incluindo-se os de sade, como por
exemplo, taxa de mortalidade infantil e expectativa de vida ao nascer (Fleury, 1995;
Ometto, 1995). Ainda que observe-se uma tendncia de melhoria para alguns indicadores
de sade no Brasil, a reduzida velocidade desta tendncia, proporciona a persistncia,
ou mesmo ampliao das desigualdades, quando comparado com outros pases. Assim,
a Argentina apresentou em 1991 uma expectativa de vida ao nascer 5 anos maior que o
Brasil, o Uruquai 7 anos e o Mxico 4 anos, apesar de suas conhecidas desigualdades
regionais, cabendo ressaltar que os quatro pases tm nveis de renda per-capita similares.
No perodo de 1970 a 1991 houve reduo das taxas de mortalidade infantil (TMI) na
Argentina, no Uruguai, no Mxico, no Brasil, bem como na grande maioria dos pases
do globo. Entretanto, houve, naquele perodo, um aumento da razo entre as taxas do
Brasil com relao as taxas de cada um dos 3 outros pases citados. Assim, para 1970, a
taxa mdia de mortalidade infantil no Brasil era 1,32, 1,83 e 2,07 vezes maior que a do
Mxico, Argentina e Uruguai, respectivamente. Em 1991, estas razes passam a ser,
respectivamente, de 1,61, 2,32 e 2,76, representando um incremento mdio de aproxima-
damente 30% no perodo analisado. Em outras palavras, nas duas ltimas dcadas,
apesar da queda observada nas taxas de mortalidade infantil no Brasil, nos distanciamos,
em termos relativos, de outros pases latino-americanos (World Bank, 1993).
Outra ordem de desigualdades, no menos importante, diz respeito s diferenas
observadas nos indicadores de sade entre as regies do Brasil. Apesar da intensa queda
verificada nas TMI para o pas como um todo, verifica-se que isto ocorreu com diferentes
intensidades nas suas vrias regies. Assim, na dcada de 30, a regio Sudeste

apresentava TMI de 153, a regio Sul 127 e a regio Nordeste de 168. Portanto, a regio
Nordeste apresentava taxas 10% superiores regio Sudeste e 32% superiores Regio
Sul. Para o ano de 93, o Nordeste apresentava TMI 98% maior do que a registrada na
regio Sudeste e 163% maior do que a da Regio Sul.
As desigualdades entre as regies podem ser tambm visualizadas nos indicadores
relacionados composio da mortalidade, para os grupos de causa analisados no
presente estudo. Enquanto que para as regies Sul e Sudeste, as DIPs j representavam
a quinta causa de bito em 1980, na regio Nordeste este grupo representava a segunda
causa de bito neste ano e a quarta causa em 1993 (excluindo-se os sinais e sintomas
mal definidos). As doenas cardio-vasculares, por sua vez, representavam a primeira
causa de bito para todas as regies, j em 1980. Entretanto, em 1993 este grupo era
responsvel por 34,7% e 36.5% dos bitos nas regies Sudeste e Sul, respectivamente,
enquanto que na regio Nordeste representava 31.1% dos bitos, com causa definida.
As diferenas interregionais so tambm evidenciadas nos indicadores de
morbidade. Assim, considerando-se a participao destes grupos de causa na composio
da morbidade hospitalar (excluindo portanto, motivos relacionados assistncia ao
parto) verifica-se que as doenas cardio-vasculares representam a segunda causa de
internaes nas regies Sul e Sudeste em todo o perodo de 1984 a 1995, em seguida s
doenas respiratrias. Nestas duas regies, no ano de 1995, as DIPs representaram a
terceira causa de internaes. Na regio Nordeste, as DIPs foram a segunda causa de
internaes, enquanto que as doenas cardio-vasculares representaram a terceira causa
em todo o perodo.
Outros indicadores de morbidade, de base no hospitalar, tambm revelam as
desigualdades interregionais, como as maiores taxas de incidncia e/ou prevalncia
para a clera, dengue, esquistossomose, doena de Chagas, leishmanioses, para as regies
Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Diferenas importantes so ainda observadas no estado
nutricional das populaes. Resultados de dois grandes inquritos realizados no pas
em 1975 e 1989, permitem verificar que, para o pas como um todo neste perodo, houve
uma reduo de 61% da desnutrio infantil (medida atravs do deficit no ndice altura/
idade). No entanto, a anlise dos dados para as regies permite constatar que a maior
reduo ocorreu nas regies Sul e Sudeste, as quais j apresentavam um menor ndice
de desnutrio no incio do perodo considerado. Em 1975 a prevalncia de desnutrio
infantil no Nordeste era 2,3 vezes maior que no Sudeste, enquanto que em 1989 j era
5,1 vezes maior. As diferenas entre classes sociais tambm aumentaram, pois os 25%
mais pobres, em 1979, tinham uma prevalncia 5,0 vezes maior de desnutrio,
comparados aos 25% mais ricos; j em 1989 esta diferena era de 9,7 vezes, ainda que a
desnutrio tenha decrescido para todos as classes sociais (Monteiro et al, 1995).
Tambm em relao qualidade das informaes possvel visualizar diferenas
interregionais. Observa-se que a regio Nordeste vem apresentando propores de bitos
por sinais e sintomas mal definidos acima de 40%, em toda a srie de 1981 a 1993,
enquanto que as regies Sul e Sudeste apresentam propores abaixo de 20% dos bitos.
Outro indicador de qualidade revela que as regies Norte e Nordeste apresentavam
baixas taxas de cobertura com relao municpios que produzem informaes regulares
para mortalidade, enquanto que as regies Sul e Sudeste vm apresentando propores
prximas de 100% desde 1979.

DETERMINANTES DO QUADRO EPIDEMIOLGICO
No atual estgio do desenvolvimento cientfico, dispomos de um largo arsenal

de recursos que nos capacitam a identificar e entender aspectos relevantes da dinmica
das condies da sade nas populaes humanas. Evidentemente, a capacidade de
percebermos e explicarmos as transformaes nos nveis de sade est limitada pelo
nosso desenvolvimento terico-conceitual, como o modelo de causalidade adotado, e
pela capacidade de registro, mensurao, anlise e interpretao disponveis em nossos
sistemas de informaes e pesquisas. As estratgias de interveno em sade tm que
obrigatoriamente estarem vinculadas modelos e concepes causais razoavelmente
definidos, os quais so resultantes do desenvolvimento cientfico, porm tambm se
situam dentro de referncias ideolgicas estabelecidas.
A anlise dos determinantes das condies de sade tem, em geral, privilegiado
os determinantes micro-epidemiolgicos (individuais) e dado pouca nfase nos
determinantes macro-epidemiolgicos (coletivos). Acreditamos que esta ltima forma
de abordar a questo relevante pois, sem retirar a devida importncia dos fatores
individuais, relativiza o papel das intervenes mdico-sanitrias na transformao dos
perfis de sade da populao.
DETERMINANTES MACRO-EPIDEMIOLGICOS
As mudanas seculares nos perfis epidemiolgicos, bem como as diferenas de

perfis entre diferentes sociedades, tm-se apresentado como um problema de no simples
explicao. Constata-se, na quase absoluta maioria das sociedades, uma tendncia secular
decrescente das diversas medidas da mortalidade, tais como mortalidade infantil e
mortalidade geral, como consequncia, principalmente, da reduo na mortalidade por
doenas infecciosas. Esta tendncia, tem sido observada mesmo em sociedades em que
os indicadores econmicos apresentam tendncia a agravamento (Fleury, 1995; Ometto
et al, 1995). Inverses desta tendncia tem sido observadas em alguns momentos de
grande crise social ou econmica, porm estes perodos so, em geral, curtos e seguidos
por nova reduo nos indicadores de mortalidade.
Apesar desta tendncia decrescente, as diferenas dos indicadores entre os pa-
ses - mesmo entre aqueles com nveis econmicos similares -, entre as macrorregies, ou
ainda entre grupos sociais, tendem a se ampliarem, como verificamos no panorama
apresentado para o Brasil. A determinao e a intensidade deste processo no encontra
lastro em uma teoria unificadora.
Um ponto que merece destaque respeito discusso sobre se a modificao das
macrodiferenas existentes nos padres de sade ou mesmo a intensificao do pro-
cesso secular de mudana est fora da capacidade dos servios de sade. Isto se daria
em consequncia de mudanas nos padres econmicos ou da constituio de polticas
sociais, como aquelas voltadas para as questes do saneamento e para incremento do
estado nutricional da populao. Modificaes de aspectos comportamentais tambm
podem ter efeitos positivos nos padres de sade, tomando-se como exemplos, o impacto
da disseminao do aleitamento materno e do declnio da fertilidade sobre os indicadores
da mortalidade infantil (Patarra, 1995; Victora et al,1987; Monteiro et al, 1995).

Uma proposta apresentada recentemente, na tentativa de constituir uma teoria
unificadora, busca entender tais mudanas nas condies de sade como o efeito do
acmulo, de recursos fsicos (infra-estrutura do sistema de sade, infra-estrutura de
saneamento, habitao, etc) e sociais (educao, percepes e comportamentos ligados
sade etc.), em perodos histricos definidos (Murray & Chen, 1993). A grande
contribuio desta abordagem exatamente a de minimizar os fatores conjunturais,
transitrios, e valorizar o processo secular de acmulo de recursos com efeitos positivos
sobre a sade. Alm de explicar o que acontece internamente cada regio, pode tambm
atribuir a ampliao das diferenas observadas, ao acmulo diferencial de investimentos
nas regies. Se nos centrarmos nas regies Sudeste e Nordeste do Brasil, veremos que a
reduo de uma srie de indicadores econmicos e sociais no perodo de 1970 at o final
da dcada de 1980 foi mais acentuada na primeira (quadro I), apesar de inicialmente
esta regio j apresentar melhores nveis socio-econmicos.
Os dados deste quadro I indicam, portanto, um agravamento das diferenas sociais
e econmicas existentes entre as regies Sudeste e Nordeste, e pode contribuir para o
entendimento sobre a ampliao das desigualdades nos indicadores de sade.
DETERMINANTES MICRO-EPIDEMIOLGICOS E O
PAPEL DAS AES DE SADE
Existe consenso sobre a contribuio de um conjunto de fatores na produo de

doenas, enquanto que existam divergncias sobre os fatores que teriam uma maior
expresso neste processo. Por qualquer que seja o conceito ou indicador social/econmico
pelo qual se estratifica os indivduos (classe social, renda, educao, ocupao etc.),
observam-se grandes diferenciais na ocorrncia de agravos e doenas. Tanto as ditas
doenas da riqueza como as ditas doenas da pobreza ocorrem, em geral, nas
populaes mais pobres. Assim, em recente documento do Banco Mundial sobre sade
no Brasil conclui-se que Em resumo, so os pobres do Brasil que enfrentam maiores riscos dos
problemas de sade da ps-transio, que tem as mais altas taxas de doenas, e que apresentam as
mais altas taxas de mortalidade por estas doenas (World Bank, 1990, p. 61) e portanto
estratgias de preveno devem ser baseadas nestes fatos (Ibid., p.61).
Apesar de vrios consensos (multicausalidade, determinao social), e por mais
paradoxal que parea, na prtica, as aes de preveno em sade, em seus vrios nveis,
QUADRO I - % DE REDUO (1970 - 1989)

Varivel Regio
Sudeste Nordeste
Renda per capita <1/4 SM 38,3 17,3
Domiclios s/ gua 68,8 41,0
Domiclios s/ esgoto 37,8 9,9
Vacinao trplice incompleta 49,2 35,1
Mulheres jovens no alfabetizadas 77,8 56,3
Fonte: Monteiro et al, 1994

se utilizam de apenas alguns poucos modelos unicausais: a) teoria do germe; b) teoria
do estilo de vida; c) teoria ambiental e d) teoria gentica (Tesh, 1988; Barreto e Carmo,
1995). O enquadramento de cada doena ou agravo em uma destas teorias est na
dependncia de vrios fatores, incluindo-se a disponibilidade de tecnologias de
preveno. Assim, para algumas doenas infecciosas, para as quais se dispem de vacinas
eficazes, a teoria do germe suficiente para satisfazer rotina de aes, enquanto que
para outras doenas, para as quais no se dispem destes recursos, tem-se enfatizado as
causas ambientais (p. ex. clera, dengue etc) ou do estilo de vida (p. ex. AIDS, doenas
sexualmente transmissveis). Alm da aplicao para algumas doenas infecciosas, uma
srie de agravos gerados pela intensificao dos processos industriais, tem sido tratado
no rtulo dos problemas ambientais e, neste sentido, tem gerado no s aes especficas,
como legislaes reguladoras das condies do ambiente. Diversos aspectos relacionados
ao estilo de vida tm sido responsabilizados por doenas de diferentes origens e,
consequentemente, tentativas de modificao dos estilos atravs de medidas
predominantemente educativas, tm sido apresentadas como soluo (p.ex. tabagismo
e suas consequncias). Por fim, as causas genticas, que aps um perodo de pouca
relevncia, por falta de fundamentao cientfica, ganha novos adeptos na nova onda
de estudos da estrutura gentica e sua relao com os eventos de sade (Davison et al,
1994).
O conjunto de aes, centradas nos servios curativos de sade, por sua capacidade
de preveno dos danos, tem provocado uma diminuio da letalidade de algumas
doenas ou agravos, sem, evidentemente, interferir no padro de ocorrncia destas
doenas, j que no atua nos seus determinantes. Isto bastante visvel, para problemas
como a clera. A epidemia do sculo passado caracterizou-se pela sua alta letalidade,
enquanto que a epidemia atual tem apresentado uma letalidade marginal. Para vrios
outros agravos e doenas, este efeito sobre a letalidade tambm observado, ainda que
em graus diferentes, porm provocando uma crescente dissociao entre o padro de
morbidade e o da mortalidade. Portanto, chama a ateno que, enquanto as mudanas
dos padres de mortalidade que ocorreram na virada do sculo XIX para o sculo XX,
nos pases da Europa e America do Norte, deveram-se quase que exclusivamente
diminuio da ocorrncia das doenas (Mckeown, 1979), na atualidade, as mudanas
nos padres de letalidade esto na base de muitas das mudanas observadas na
mortalidade.
O papel das aes de sade na modificao dos padres epidemiolgicos tem
sido tema de controvrsias, abrangendo um espectro de estudos que apontam para a
incorporao de tecnologia como determinantes na melhoria dos indicadores (Omran,
1971; Frederiksen, 1969), enquanto que outros estudos, desenvolvidos em pases
desenvolvidos, so unssonos em relativizar o papel da tecnologias mdicas (Mckinlay
& Mckinlay, 1977; Wing, 1984). Em pocas mais recentes o desenvolvimento de novas
tecnologias tem permitido o aumento da sobrevida de pessoas acometidas com algumas
enfermidades crnicas, como por exemplo para as neoplasias, as doenas crdio-
vasculares e diabetes. Da mesma forma tem sido ressaltado a sua utilizao na preveno
de doenas, tendo como exemplo mais clssico o papel desempenhado pelas vacinas na
reduo de algumas doenas transmissveis, como tambm a utilizao de mtodos
diagnsticos em procedimento de triagem para cncer cervico-uterino e hipertenso
(Albert et al, 1996).

IMPLICAES PARA AS POLTICAS DE SADE
Do diagnstico aqui apresentado podemos sumarizar algumas questes maiores:

1. Ocorreu, nas ltimas dcadas, uma melhoria significativa dos indicadores
de sade do pas, porem esta melhoria, tem sido observada na maioria das
sociedades, inclusive nas mais pobres. No caso do Brasil tem ocorrido em
menor intensidade, quando comparado com muitos pases de economias
similares (p. ex. Mxico e Argentina), ampliando as desigualdades entre
estes pases no que diz respeito aos nveis de sade;
2. Internamente, as acentuadas disparidades regionais e sociais, tm oca-
sionado ganhos diferenciados e maiores para regies e grupos sociais mais
ricos, gerando uma situao paradoxal, em que a queda geral do indicadores
de sade acompanhada da ampliao dos diferenciais inter-regionais e
inter-classes sociais.
3. A tendncia do envelhecimento da populao, se uma conquista a ser
celebrada, vem acompanhada de mudanas importantes nos padres de
morbi-mortalidade e na necessidade de servios de sade.
4. A complexidade das tenses sociais em meio urbano e rural tem gerado
um aumento acentuado da violncia, que se expressa na manuteno de
altas taxas de morbidade e mortalidade no grupo das causas externas.
5. A queda acentuada da mortalidade pelas doenas infecciosas e parasitrias,
no acompanhada de uma reduo, na mesma magnitude, na morbidade
por este grupo de patologias, que ainda ocupa o quarto lugar em termos
do total de internaes hospitalares; quando associado s pneumonias
representam em torno de 20% das internaes.
6. A prestao de servios de sade tem se caracterizado pela compra a custos
crescentes de servios ao setor privado, que sem aumentos significativos
do percentual do PIB investido no setor, tem implicado em que a proporo
de recursos dedicada s atividades preventivas e de ateno primria
diminua em relao s atividades de assistncia hospitalar.
Tendo em conta o diagnstico acima apresentado e a necessidade de fazer cum-
prir os preceitos constitucionais de que a sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visam a reduo do risco de doena
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao (Constituio Federal: art. 196), conclui-se que as
aes voltadas para a resoluo das distores e desigualdades existentes nos padres
de sade ultrapassam os limites das aes deste setor e passam a exigir aes coordenadas
em vrias esferas de governo.
Fica evidente dos resultados apresentados acima de que a concepo de nvel de
sade no absoluta, mas representa o ideal a ser alcanado em um determinado
momento histrico, tendo por referncia pases, regies ou grupos sociais que atingiram
os nveis mais altos. H algumas dcadas atrs a expectativa de vida ao nascer em torno
dos 60 anos j era uma grande conquista, porm tal indicador j atingiu valores em
torno dos 80 anos em algumas sociedades e esta passa a ser uma meta possvel de ser
almejada pelas demais. As desigualdades entre as populaes, portanto, so o que
delimita a plena realizao dos potenciais biolgicos geneticamente definidos. Quando

estas diferenas ocorrem no espao interno de uma sociedade, a situao se torna ainda
mais injusta, demandando imediatas reparaes. Por exemplo, em 1940, o excesso de
expectativa mdia de vida de um brasileiro nascido no Sudeste era de 6 anos, em relao
aos brasileiros nascidos no Nordeste (44,0/38,2) e em 1980 esta diferena j era da ordem
de 12 anos (63,7/51,5). Apesar de uma melhoria absoluta ter sido observada nas duas
regies, o agravamento das diferenas relativas mostra que as solues em busca do
cumprimento das potencialidades biolgicas est se dando com diferentes intensidades,
provocando uma ampliao das desigualdades.
Estas e outras diferenas apresentadas em seu nvel macro no sero, sem dvida,
resolvidas por aes setoriais de sade. Diferenas macro-epidemiolgicas assentam-se
no processo complexo em que se deu o desenvolvimento regional brasileiro, com o
empobrecimento relativo de algumas regies. Se observarmos os indcios de que as
diferenas inter-classes sociais tambm se agravaram, com conseqente distanciamento
dos nveis de sade entre as classes, construmos um complexo de determinaes que
se expressam em nveis macro e micro-epidemiolgico, para os quais somente polticas
que, ao modificarem os grandes determinantes econmicos e sociais, impliquem em
melhorias no cotidiano da vida de cada indivduo, fazendo inverter a tendncia de
ampliao das desigualdades e possibilitando equacionamentos satisfatrios.
Centrando-se ao nvel das polticas sociais, dentre as quais as polticas de sade
esto inseridas, existem fortes indcios de que os seus efeitos cumulativos tem um impor-
tante papel na forma como se modificam o padres de morbi-mortalidade. notrio o
papel do saneamento bsico na incidncias das doenas diarreicas e em outras afeces
infecciosas transmitidas por via hdrica, devido ao grau de modificao dos seus padres
de ocorrncia com a melhoria das condies sanitrias. Por exemplo, existem evidncias
de que a epidemia de clera no atingiu dimenses ainda maiores na regio Nordeste,
devido a situao sanitria nesta regio, que, apesar de deficiente, apresentou melhorias
significativas nas ltimas dcadas. Da mesma maneira, no se propagou nas regies Sul
e Sudeste, em funo da infra-estrutura existente (Toledo, 1993).
O processo de envelhecimento da populao brasileira e as mudanas observadas
nos padres epidemiolgicos no vm se dando de forma desejada, ou seja, em que o
surgimento de novos problemas seja acompanhado pela resoluo de outros. Neste
contexto se inserem as doenas infecciosas, que apesar da intensa queda nas taxas de
mortalidade, ainda representam uma grande carga de morbidade, onerando os servios
curativos de sade em volumes ainda expressivos. Solues mais definitivas, para esta
questo passam pela resoluo dos determinantes destas doenas. No caso das diarrias
significa a adoo de medidas preventivas bem conhecidas (saneamento, aleitamento,
educao materna) e de ateno primria ao indivduo, seja no domiclio, seja nos servios
de sade. No caso das infeces respiratrias, as medidas preventivas ainda no esto
bem estabelecidas, porm existe acordo sobre a alta efetividade da ateno primria a
este agravo (Albert et al, 1996). Como parte das solues deste complexo de problemas,
as questes nutricionais, demandam aes diretas, que aumentem o aporte de
macronutrientes (protenas, carboidratos) e micronutrientes (ferro, vitamina A, iodo)
adequados. A melhoria da situao nutricional traria resultados benficos na diminuio
das infeces e dos seus efeitos, na medida em que diminuiria a expoliao que elas
ocasionam (FAO & WHO, 1992). Neste contexto, deve-se enfatizar os esforos de
erradicao do sarampo que, alm de significar a reduo da mortalidade associada a
esta doena, resulta em benefcios no estado nutricional da populao.

Na rea das doenas crnicas obrigatrio uma interveno mais eficaz sobre a
hipertenso arterial que est na base de um complexo de problemas, gerando custos
importantes nos servios curativos e de reabilitao (Lessa et al, 1996). A interveno
deve-se dar tanto a nvel da sua preveno (consumo de sal, ingesta de bebidas alcolicas,
diminuio dos fatores estressores, etc), como de aes curativas atravs da ateno
primria. No campo das doenas respiratrias crnicas e vrios tipos de canceres, existe
consenso sobre o papel do cigarro como um fator de alto risco. A diminuio do seu
consumo tem-se mostrado apresentar grande impacto sobre a ocorrncia destes eventos
mrbidos.
Faz-se necessrio tambm a definio de polticas mais contundentes sobre a vio-
lncia, entendendo que este grupo de problemas, alm de afeto s reas policiais e
jurdicas, se constituem em um grupo de agravos que geram grande impacto sobre as
condies de sade e utilizam uma grande quantidade de servios curativos e de
reabilitao (Souza & Minayo, 1995).
Em resumo, delineiam-se medidas que visam reduzir de forma significativa a
morbidade por afeces crnicas e infecciosas, cuja preveno pode ser feita por aes
simplificadas e de baixo custo. Este processo, denominado de compresso da
morbidade (Fries, 1983), alm do significado sobre a sade da populao, representa
reduo da presso sobre os servios de sade, j que as mudanas nos padres
epidemiolgicos brasileiros, tem-se caracterizado, como visto, pela superposio e no
pela substituio de morbidade.
O cumprimento destas aes implica reorganizar o sistema de sade adequando-
o s suas responsabilidades constitucionais; reorientar as polticas de sade previlegiando
as atividades coletivas de promoo da sade e preveno da doena, em contraposio
a atual priorizao das atividades individuais e curativas; e buscar diminuir as
iniquidades sociais e regionais que se refletem nos padres sanitrios, o que s poder
ser feito atravs das polticas sociais e econmicas implementadas para o pas.
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Reforma do Estado

A Via do Parlamento1
PORQUE PRIVILEGIAR A VIA DO PARLAMENTO
O chamado movimento sanitrio brasileiro, do qual o CEBES foi o primeiro prota-

gonista institucionalizado, teve como caractersticas fundamentais, por um lado, a
insero da luta pela sade no movimento mais global de democratizao da sociedade
brasileira, ainda sob a ditadura militar, e, por outro, uma estratgia de atuao diversi-
ficada, em vrias frentes, decorrente tanto do conceito ampliadode sade que lhe
servia de base, inspirado pelo movimento da Medicina Social dos anos 60 e 70, quanto
da viso poltico-ideolgica que predominava entre os seus militantes, a maioria oriunda
de partidos polticos na clandestinidade, em particular o ento Partido Comunista
Brasileiro.
Se pelo lado da questo da sade a Medicina Social tinha introduzido novos con-
ceitos e aberto outros campos de interveno alm do prevenir/diagnosticar/curar, quais
sejam, a determinao social do fenmeno sade/doena e a organizao das prticas,
servios e sistemas de ateno sade, pelo ngulo da poltica, a viso que predominava
no movimento era eminentemente reformista, ainda que tendo no horizonte o socialismo.
Com essa base poltico-ideolgica e no contexto do incio da distenso poltica
iniciada pelo Governo Geisel, o movimento sanitrio conformou-se de maneira inovadora
e criativa, na poltica de aproveitar espaos, rompendo com o isolacionismo a que a
sociedade tinha sido condenada, em relao ao aparelho de Estado, no sem, com isso,
despertar, em vrios segmentos de esquerda uma severa crtica que ia da acusao de
reformismo, at a de oportunismo e adesismo.
Mesmo no sendo objetivo deste texto analisar as origens e evoluo do
movimento sanitrio, mais aprofundadamente estudado por outros autores2, a escolha
da via do parlamento para sua atuao s pode ser compreendida a partir desse
conjunto, como uma das suas estratgias.
As demais vias de atuao do movimento poderiam ser sintetizadas em: pro-
duo acadmica informada politicamente, estimulao e promoo do debate, divul-
gao pela srie de livros e pela Revista Sade em Debate, construo de contra-polticas
ou de polticas alternativas e ocupao de espaos institucionais.
1. texto modificado e atualizado, basedo em parte do trabalho de doutoramento do autor: SADE:

promessas e limites da Constituio, 1988, indito.
2. Ver em especial Escorel, S., A Reviravolta da Sade - Origem e articulao do movimento sanitrio,
Rio de Janeiro, dissert. mestrado, ENSP/FIOCRUZ, 352 p., mimeo.

Todavia, se todas essas vias foram e tm sido extremamente produtivas, em
termos de avanos do movimento, parece no haver dvida que a escolha do parla-
mento como canal para se fazer avanar o processo de democratizao da sade en-
controu a um espao privilegiado para explorao. Vrias tentativas de explicao a
posteriori podem ser tentadas. Entretanto, alguns fatos so, sem dvida elucidativos.
Primeiramente, o parlamento sempre foi um espao de contradies, mesmo nos
momentos duros da ditadura em que permaneceu aberto. Da mesma forma, por suas
caractersticas prprias, era o que oferecia mais oportunidade ao debate democrtico,
ainda pouco franqueado em outros espaos institucionais e mesmo pblicos, assim como
na imprensa. De outra parte, as eleies de 1974 haviam recuperado, em boa medida, a
pluralidade partidria do parlamento, ainda que agrupados sob as duas legendas da
ARENA e MDB; e, neste, podiam ser encontrados vrios parlamentares identificados,
se no com os partidos de esquerda inspiradores do movimento, com o prprio
movimento, que sempre teve a questo democrtica como central, permitindo assim,um
amplo arco de alianas. Na verdade, at mesmo na ARENA foi possvel encontrar
parlamentar identificado com o movimento.
Assim, a via do parlamento no significou apenas se privilegiar o processo
legiferante, isto , a proposio e aprovao de leis convergentes com a Reforma Sani-
tria. Pelo contrrio, no comeo, ou seja, at a Constituinte (87-88), o Parlamento, e em
especial a Cmara dos Deputados e sua Comisso de Sade, foi utilizado principal-
mente como espao para o debate pblico sobre a Sade e at mesmo para a orga-
nizao do movimento, com apoio de parlamentares e da infra-estrutura da prpria
Comisso.
Embora a legislao aprovada em 1975, criando o Sistema Nacional de Sade
(Lei n 6229) e o SINPAS j fosse um alvo objetivo do movimento, uma vez que continha
toda a base jurdica para a manuteno do status quo, a investida no campo
propositivo, em termos de mudana da legislao, s se iniciou, de fato, com o processo
Constituinte em 1987, deflagrado, no caso da Sade, em 1986, com a 8 Conferncia
Nacional de Sade.
No tocante ainda via do parlamento, uma outra vertente tambm deve ser
destacada, que era a do investimento militante na eleio de parlamentares federais e
estaduais e tambm prefeitos e vereadores comprometidos com o movimento, que
passaram a ter a questo da sade em suas plataformas eleitorais. Nessa poca ainda
foram poucos os que se candidataram a partir da sua insero no movimento; a maioria
estava mais ligada questo geral da democratizao, sob cuja bandeira o movimento
pegava carona.
Assim, a escolha da via do parlamento pelo movimento sanitrio, teve menos
a ver com uma viso legalista, que passou a ser privilegiada mais tarde, do que com
as circunstncias que conferiam ao parlamento a condio de espao quase exclusivo
para o debate pblico de oposio ao regime, atravs da denncia e da construo de
uma contra-poltica; no caso, para a sade.
Neste texto ser privilegiada a questo do processo constituinte, por ser o mais
bem documentado do perodo e o que teve os resultados mais objetivos e concretos,
quanto institucionalizao da Reforma Sanitria. O processo de elaborao da legislao
infra-constitucional tambm j tem sido estudado, o que ser referido oportunamente.
Ademais, a exemplificao, via Constituinte, d bem uma dimenso do que tem sido a
atuao do movimento sanitrio no Parlamento.

O PERODO PR-DEMOCRATIZAO
A criao do CEBES em 1976, conferindo base institucional ao movimento

sanitrio, ocorreu simultaneamente e em articulao com dois outros fatos: um de carter
geral, representado pelo incio da abertura poltica lenta e gradual que, se ainda no
permitia uma plena e transparente organizao do movimento social, especialmente
mantendo na clandestinidade os partidos de esquerda, criou as condies para o incio
do debate pblico de oposio, at ento restrito apenas ao mbito parlamentar; e outro,
que foi a consolidao do modelo mdico assistencial privatista, assegurada pela Lei n
6229 de 1975, que repartia as responsabilidades quanto sade pblica e assistncia
mdica, respectivamente entre os Ministrios da Sade e o da Previdncia e Assistncia
Social, assegurando a este um fluxo de recursos regular e vinculado, relegando o
Ministrio da Sade tradicional condio de ficar com a sobra do Tesouro. Foi essa
a estratgia que, logicizando as aes de preveno e cura em um sistema apenas
funcional (o Sistema Nacional de Sade), garantiu a expanso do modelo.
Todavia, havia contradies intrnsecas a essa conjuntura, em que o Governo
tentava administrar as tenses e presses sociais em relao ao seu projeto econmico
ainda em expanso, embora s custas de abrir novos espaos de interveno setorial,
especialmente por meio dos chamados projetos de extenso de cobertura, inspirados
pelos organismos internacionais, entre os quais deve-se destacar o PIASS - Programa de
Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento e, na sua esteira, vrias experincias de
organizao de redes de servios bsicos de sade em nivel municipal, particularmente
naquelas prefeituras eleitas pelo MDB.
Ao mesmo tempo, esse perodo de modernizao do Ministrio da Sade, que
assumiu aes assistenciais dirigidas s populaes pouco inseridas no mercado
produtivo, e inicia um trabalho de cooperao com Secretarias Estaduais de Sade,
induz formao de uma massa crtica de tcnicos e profissionais que passam a discutir
as estratgias de, pela via do reforo ateno primria e da medicina comunitria,
se contrapor ao INAMPS. Foi nesse momento que vrios quadros do movimento
sanitrio, oriundos do Rio deJaneiro e So Paulo, ncleos do movimento, comeam a se
incorporar ao Ministrio da Sade e at mesmo ao INAMPS, na medida que este tambm
buscava algumas estratgias de racionalizao, sem comprometer o cerne do seu modelo3.
Essas circunstncias, associadas s necessidades e demandas dos parlamentares
de oposio, permitiram que esses quadros passassem a atuar como assessores de
deputados e senadores, de maneira informal, militante e, s vezes, at clandestina,
embora organizados em torno do ncleo do CEBES de Braslia, em articulao com o
movimento em nivel nacional.
Nessa etapa, poucas aes concretas e produtivas, em termos de reorientao da
poltica puderam ser realizadas, restringindo-se essa articulao troca de informaes
e assessoria aos parlamentares nos seus pronunciamentos.
Entretanto, a partir de 1979, com o Governo Figueiredo, j tendo como pano de
fundo o fim do milagre e no horizonte as nuvens da recesso e o aprofundamento da
abertura poltica, essa situao avanou, inclusive pela eleio de novos parlamentares
com afinidades com o movimento e a ocupao de novos postos estratgicos por quadros
3. Foi o caso do PLUS - Programa de Localizao de Unidades de Servio.

do movimento, fosse no Ministrio da Sade, na Previdncia (Ministrio, e no INAMPS),
na SEPLAN (IPEA) ou na OPAS - Organizao Panamericana da Sade.
Essa situao, se permitiu a influncia direta sobre algumas das polticas de Sa-
de, especialmente no apoio s iniciativas locais de reorganizao dos servios de sade,
tambm proporcionou uma ttica sui generis, embora perigosa, com riscos e algumas
vezes com cabeas roladas, de se investir nas contradies. Isto , ao mesmo tempo
que se assessorava o Ministrio, se assessorava parlamentares para questionar as aes
e polticas do prprio Ministrio. Alm de propiciar o acesso de informaes
privilegiadas, que eram repassadas tanto ao movimento, como para jornalistas e,
especialmente aos parlamentares a ele vinculados, para pronunciamentos, arguies e
denncias.
Nesse perodo, alm dessas aes correntes, que ora serviam para desestabilizar
algumas propostas, e, em outro momento, para incentiv-las, foram realizados os
primeiros debates abertos e organizados oficialmente, sobre a Sade, no espao conquis-
tado pelo movimento junto Comisso de Sade da Cmara, consubstanciados nos
Simpsios Nacionais de Polticas de Sade.
O primeiro desses Simpsios, realizado em 1979, ocupa um papel real e simb-
lico pela precedncia histrica no lanamento do projeto do Sistema nico de Sade.
Esse Simpsio, organizado com a assessoria direta do CEBES, mas realizado com uma
ampla representao institucional que lhe conferia legitimidade, teve suas principais
discusses e concluses centradas em torno do documento produzido pela Diretoria
Nacional do CEBES - A Questo Democrtica na Sade e trazido como colaborao
para o Simpsio 4. Esse documento, alm de fazer uma ampla anlise da conjuntura
nacional e das polticas de sade, assumia um carter propositivo, ao apresentar o projeto
de reorientao do sistema de sade brasileiro, com base na descentralizao, na
integrao institucional, na regionalizao e hierarquizao da rede assistencial, e na
participao popular, com nfase nas aes bsicas de sade. A doutrina contida nesse
documento representava a convergncia das discusses havidas nos anos anteriores
sobre a questo, pelos setores de oposio ao regime, mas tinha uma caracterstica ino-
vadora para a poca, entre os movimentos sociais de oposio, que era o carter propo-
sitivo, transcedente denncia.
E foi isso que conferiu proposta o poder de influenciar ou, no mnimo informar,
a maioria das propostas de reforma setorial que foram, a partir de ento, engendradas
oficialmente ou como contra-polticas.
O fato imediato a esse Simpsio foi a tentativa ingnua, levada pelos coordena-
dores do prprio Simpsio e por lideranas do movimento, aos Ministrios da Sade e
da Previdncia, para que se unificasse o INAMPS com o Ministrio da Sade. Naquela
poca, o grande cavalo de batalha do movimento era a questo da unificao da Sade
em torno de um nico ministrio, a partir do diagnstico de que a residia a principal
base estrutural e conceitual de distoro do modelo vigente.
O ento ministro da Previdncia, Jair Soares, vindo da Secretaria de Sade do Rio
Grande do Sul, era visto como um modernizador e permevel s idias dos sani-
taristas, uma vez que, de fato, havia imprimido uma nova dinmica na secretaria da-
quele estado, a partir da incorporao de quadros da rea de sade pblica e epide-
4a. CEBES, A Questo Democrtica na rea da Sade, Rev. Sade em Debate, 9: 11-13, 1980.

miologia. (O ministro chegou at mesmo a ser condecorado pela OPAS pela sua atuao.)
No entanto, os projetos poltico-eleitorais imediatos falavam mais alto e a idia, apesar
de ter sido publicamente aceita pelos dois ministros, foi remetidas a estudos tcnicos.
Essa situao gerou, no entanto, a criao de um grupo de trabalho interministerial,
com assessoria da OPAS, que se props a elaborar um projeto de reorientao do sistema
de sade, a partir daqueles princpios e diretrizes ento acordados: ateno primria,
servios bsicos, descentralizao, participao, etc.
A partir da primeira verso do projeto (julho de 1980), que iria se chamar, origi-
nalmente, Pr-Sade e que, posteriormente, por imposio do Ministrio da Previdncia,
passou a ser o Prev-Sade, o processo ocorrido foi quase surrealista. Nenhuma das
verses elaboradas chegou a ser assumida oficialmente. As verses eram vazadas,
havia debates pblicos sobre as mesmas, eram negadas para, depois, aparecerem modi-
ficadas e seguirem o mesmo processo, at o comeo de 1981, quando se extinguiu como
projeto.
Ao final de algumas verses, o Prev-Sade havia se afastado tanto de suas propo-
sies originais que Carlos Gentille de Mello j o chamava de nati-morto.
O fato, no entanto, de nunca ter sido apresentado oficialmente por, supostamente
contrariar interesses que as instituies proponentes no puderam ou no quiseram
contornar, transformou o Prev-Sade em um verdadeiro paradigma das reformas
setoriais, aspiradas pela sociedade civil e no atendidas pelo governo.
Esse foi um perodo de mobilizao e debates muito profcuo, que contou com a
participao intensa da Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, onde, em
audincias pblicas, foi possvel se mapear claramente os interesses em disputa: por
um lado o fisiologismo do INAMPS, desejando manter a sua mquina clientelista e
favorecedora dos interesses privados e, por outro, a ABRAMGE - Associao Brasileira
de Medicina de Grupo que, emergente na ocasio, apresentava um face de capitalismo
moderno, simptica SEPLAN, toda poderosa naquele momento. Esta ltima, chegou
a elaborar uma proposta altenativa, baseada nos modelos de HMO (Health Maintenance
Organizations), ento em expanso nos Estados Unidos.
A poca pr-eleitoral que se seguiu levou a que nenhuma mudana fosse empreen-
dida; pelo contrrio, era poca de se utilizar a mquina ento montada, para os fins
eleitoreiros, numa ao de rapina, uma vez que j se identificava, com clareza, o esgotamento
do modelo: quase como se quisessem raspar o fundo do tacho, enquanto era tempo.
Assim que, s em fins de 1981, quando os resultados eleitorais j haviam sido
plantados, em especial pelo ento Ministro da Previdncia, candidato a governador, o
Governo Federal reconhece a crise da Previdncia e faz aprovar o pacote da
Previdncia, aumentando alquotas de contribuio, retirando benefcios de
aposentados e criando o CONASP- Conselho Consultivo de Sade Previdenciria. Este,
como uma estratgia quase intervencionista no INAMPS, mas com uma perspectiva
protelatria, com vistas a garantir a colheita dos resultados eleitorais de 1982.
Mesmo a criao do CONASS - Conselho Nacional de Secretrios Estduais de
Sade e da CIPLAN- Comisso Interministerial de Planejamento MS/MPAS que iniciou
os chamados convnios tripartites MS/MPAS/SES no conseguiu introduzir mudanas
importantes, reagindo, inclusive, susbstituio da US como unidade de remunerao
dos servios pblicos estaduais, uma vez que muitos secretrios tinham interesses
eleitorais em jogo.

Todavia, o perfil majoritariamente liberal do CONASP, que assumiu uma misso
moralizadora em relao assistncia mdica da Previdncia, levou a que o mesmo
resgatasse as anlises e idias que tinham, em grande parte, informado a elaborao do
Prev-Sade.
Nesse momento, houve um fato novo, sobre o qual o movimento sanitrio, em
articulao com o Parlamento, teve uma ao decisiva, com sua estratgia quase de
guerrilha.
Ocorre que, acenada a possibilidade de passagem do INAMPS para o Ministrio
da Sade, por ocasio da substituio do Ministro da Previdncia, seus titulares se
articularam com a SEPLAN para a elaborao, margem do CONASP, de um plano de
unificao, a partir de uma estratgia completamente oposta quela que vinha sendo
desenvolvida e proposta pelo Conselho. Tal proposta separava o sistema nacional de
sade em trs sub-sistemas: o privado autnomo, no dependente de recursos pblicos
diretamente, mas com subsdios que poderiam permitir ao mesmo cobrir cerca de 8
milhes de pessoas; o sub-sistema de assistncia sade delegado, em que, por meio da
modalidade tipo convnio-empresa, poder-se-ia cobrir ao redor de 70 milhes de
habitantes vinculados ao mercado de trabalho; e o sub-sistema de responsabilidade
pblica, correspondendo aos servios pblicos federais, estaduais e municipais, assim
como aos contratados por estes, para cobrir perto de 40% da populao, considerada
fora do sistema produtivo regular.
Afora as questes econmico-financeiras que privilegiavam o segundo sub-
sistema, a argumentao era de que seria um atraso, em relao ao modelo economico
vigente e em processo de modernizao, apostar no desenvolvimento do setor pblico.
Alm disso supunha que o controle sindical sobre os servios de sade era uma garantia
que o setor pblico no tinha legitimidade para assegurar.
O envolvimento de reconhecidos integrantes do movimento sanitrio na
elaborao da proposta criou uma situao de perplexidade e constrangimento, na
medida em que essas idias estavam cobertas de sigilo e s vinham tona por
inconfidncias pessoais.
Assim, utilizou-se a ttica de, valendo-se da organizao e realizao de mais um
Simpsio de Sade na Comisso de Sade da Cmara Federal, esvaziou e desmontou
a proposta, impedindo que a mesma fosse adotada pelo CONASP. A situao, dada a
conhecer posteriormente em crculos maiores, gerou pela primeira vez, algumas rupturas
temporrias, ainda que com cicatrizes, no at ento coeso partido sanitrio.
Ao lado da participao na construo da estratgia das Aes Integradas de
Sade, uma das frentes do Plano do CONASP, que continha o embrio do processo de
descentralizao e integrao intitucional que veio a ser a base real para o SUS, a prxima
etapa que o movimento viveu foi a do perodo de elaborao das propostas de programas
de sade para o futuro Governo da Aliana Democrtica.
Muitos foram os grupos, instituies e entidades que elaboraram e fizeram chegar
suas propostas ao futuro governo, em processo de montagem. Todavia, havia uma
convergncia doutrinria informada pelo movimento sanitrio e pela idia do Sistema
nico de Sade. Foi um momento de muitas articulaes, a maioria passando pelas
lideranas polticas parlamentares que tinham potencialidade de influir no processo,
devendo-se destacar dois conjuntos de propostas altamente convergentes entre si, que
foram o Plano da COPAG4, de elaborao mais tcnica e a proposta do Grupo Parlamentar

de Sade do PMDB, que tinha uma clara inteno de disputar o espao, assumindo a
conduo da poltica de sade. No primeiro, houve a participao de vrios integrantes
do movimento sanitrio, ainda que de forma mais pessoal; no segundo, a participao
foi mais orgnica e articulada coletivamente, conferindo uma legitimidade indiscutvel
proposta, embora as mesmas no se distinguissem em pontos essenciais.
O PROCESSO CONSTITUINTE: ATORES, ORGANICIDADES E CONFLITOS
A partir da convocao da Assemblia Nacional Constituinte, a atuao do movi-

mento sanitrio no, e atravs do Parlamento, passou a privilegiar o prprio processo
legiferante, como seu objetivo estratgico maior; isto , passou-se a investir na prpria
mudana da Constituio e das leis, a fim de criar a nova base jurdico-institucional
para a Sade, nos novos tempos democrticos. Mais ativo, com maior conscincia de
sua importncia e representatividade, o prprio Parlamento passou a produzir fatos
novos, pela sua prpria dinmica, ao mesmo tempo que se permeabilizava mais prpria
influncia direta e aberta de lobbies, entre os quais o do movimento sanitrio. O que
diferenciava este dos demais era a sua organicidade com os interesses sanitrios e popu-
lares, ainda que fosse tambm um lobby.
Assim, mesmo tendo conscincia da limitao do instrumento legal, em termos
da sua suficincia para as mudanas necessrias, o movimento deu, acertadamente, um
maior peso a esse tipo de atividade, ainda que hoje, aprovadas a Constituio e vrias
leis, possa-se confirmar aquela relatividade; isto , apesar das leis, o quanto se est
longe de uma plena implementao dos preceitos constitucionais, no s em relao
Sade, mas a toda rea social.
Na seqncia dos documentos e propostas elaborados a partir de 1984, com o fim
de subsidiar o programa de governo da Aliana Democrtica no tocante sade, a
questo da Constituinte apareceu pela primeira vez na proposta da assessoria
parlamentar do PMDB -Contribuio ao Governo do Presidente Tancredo Neves. Esse
documento explicitava a necessidade de se desencadear um processo de estudos e
compatibilizao de propostas e experincias que deveriam culminar com uma
Conferncia Nacional de Sade que subsidiaria a Assemblia Nacional Constituinte,
bem como a legislao complementar correspondente.
Entretanto, embora a 8 Conferncia no tenha feito propostas especficas de textos
para a nova Constituio, definiu o quadro de referncia que passaria a informar, a
partir de ento, o conjunto de sugestes e reinvindicaes que o movimento sanitarista
passaria a fazer junto ao processo constituinte5.
Convm ainda recordar que as concluses da 8 Conferncia, embora altamente
representativas da sociedade brasileira no seu conjunto, no conseguiram consenso no
interior do movimento social na rea da sade, por duas vias extremas: uma, pela no
incluso das teses do setor privado de prestao de servios de sade que mesmo
convidado, negou-se a participar da conferncia; outra pela derrota, pelo voto da tese/
ttica da estatizao imediata, defendida pelos setores sindicais ligado CUT e pelo
4. COPAG - Comisso de Elaborao do Plano de Ao do Governo Tancredo Neves.

PT e PDT, principalmente. No que diz respeito a este ltimo segmento justo que se
registre que, a partir do encerramento da 8 Conferncia, o mesmo passou a endossar
unitariamente o movimento que ganhou ento a denominao mais explcita de
movimento pela reforma sanitria.
Isso no impediu que essas posies fossem reiteradas nos vrios momentos de
discusses que se seguiram, especialmente no correr dos trabalhos da Comisso Nacional
da Reforma Sanitria, quando se estabeleceu uma nova polarizao, pela participao
no rgo de representantes da iniciativa privada.
Em setembro de 1986 a ABRASCO - Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva realizou o I Congresso Brasileiro de Sade Coletiva onde, pela primeira
vez, a questo da Constituinte foi debatida. Nesse congresso foi realizado um seminrios
sobre o tema e uma mesa redonda com a participao de representantes dos vrios
partidos polticos. Ao final do Congresso foi apresentada e aprovada uma proposta de
texto, a ttulo de subsdio para a Constituinte, cujo contedo foi extrado e derivado da
forma mais fiel possvel, das concluses da 8 Conferncia.
A essa altura, vrios projetos globais de Constituio j circulavam, elaborados
por partidos polticos, intelectuais e pela prpria Comisso Afonso Arinos, entre outros.
A anlise feita por ocasio do Congresso concluiu pela impropriedade ou insuficincia
de todas as propostas at ento conhecidas, no respeito sade e, em particular, em
relao s concluses da 8 Conferncia.
De acordo com o relatrio da 8 Conferncia Nacional de Sade, as seguintes
questes podem ser consideradas centrais Reforma Sanitria e definidoras dos novos
rumos da poltca nacional de sade, e devendo estar asseguradas constitucionalmente:
- O conceito de sade, referido no apenas assistncia mdica, mas
relacionado com todos os seus determinantes e condicionantes, como:
trabalho, salrio, alimentao, habitao, transporte, meio ambiente, entre
outros.
- O direito universal e igualitrio sade.
- O dever do Estado na promoo, proteo e recuperao da sade.
- A natureza pblica das aes e servios de sade.
- A organizao das aes do Estado em uma rede regionalizada e hierar-
quizada, constituindo um Sistema nico de Sade gratuito, descentralizado
para Estados e Municpios, sob controle social.
- Subordinao do setor privado s normas do Sistema nico e, quando
necessrio, contratado sob as normas do direito pblico; diretriz de esta-
tizao progressiva.
- Desvinculao do Sistema de Previdncia Social, com financiamento aut-
nomo, preservada a gradualidade na substituio das fontes previ-
dencirias; estabelecimento de pisos de gastos.
5. Embora por caminhos sinuosos, a Conferncia foi realizada em maro de 1986, incluindo um painel
onde o tema especfico da sade na Constituio foi debatido. Nessa ocasio o nico participante que
apresentou uma proposta de texto, foi o deputado Carlos SantAnna. Como registro, vale o fato de o
Presidente Jos Sarney ter referido no seu discurso ocasio, que a 8 Conferncia Nacional de Sade
deveria se constituir numa verdadeira pr-constituinte de sade (discurso elaborado com assessoria
de militante do prprio movimento).

Tendo-se tratado, at o momento, do processo anterior Constituinte, das fontes
para a mesma, na questo sade, os tpicos seguintes se referiro a cada etapa dos
trabalhos da prpria Assemblia Nacional Constituinte.
Diferentemente das estratgias usualmente adotadas em outros pases e em mo-
mentos anteriores no prprio pas, a Constituinte no partiu de qualquer ante-projeto,
apesar da existncia do Projeto Afonso Arinos que foi descartado pelo prprio Presidente
da Repblica ao convocar o Congresso Constituinte.
Essa estratgia significou, pelo menos no incio, um processo extremamente rico
e uma grande superfcie de contato da Constituinte com a sociedade, algo extremamente
desejvel j que a natureza congressual da Assemblia impediu que no processo eleitoral
as teses constitucionais pudessem ter sido discutidas.
De acordo com o regimento aprovado, o processo de elaborao da Constituio
obedeceria a quatro fases sucessivas:
- Sub-comisses (com audincia pblicas).
- Comisses temticas.
- Comisso de sistematizao.
- Plenrio.
A questo da sade esteve tratada pela Sub-Comisso de Sade, Seguridade e
Meio Ambiente que passou a compor, no momento seguinte, a Comisso da Ordem
Social.
A anlise do perfil dos constituintes (559) revelou um nmero de 58 parlamentares
cujas profisses eram ligadas sade, na maioria mdicos. No entanto, se isso poderia
representar um alto percentual em relao ao total, s superado pelo de advogados,
empresrios e engenheiros, um estudo mais detido evidenciava um nmero bastante
pequeno dos que tinham a questo da sade nos seus currculos de histria poltica. Os
demais, apesar de mdicos, ou j haviam abandonado a profisso ou, no momento, no
incluam a questo da sade nas suas prioridades polticas e eleitorais. Verificou-se, no
entanto, mais tarde, que, por ocasio dos processo decisrios mais definitivos, essa
maioria acabou por revelar sua organicidade com os interesses corporativos e do capital.
A Sub-Comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente
A Sub-Comisso foi a porta de entrada das propostas para a Constituio. O

seu trabalho consistiu em ouviu e debater com entidades da sociedade civil, lideranas
e dirigentes institucionais suas respectivas reinvindicaes e propostas e, aps, elaborar
um relatrio que, votado e aprovado, seria apresentado como ante-projeto para a
Comisso da Ordem Social (no caso).
A Sub-comisso esteve presidida pelo deputado Jos Elias Murad, do PDT de
Minas Gerais, famacutico e mdico, dedicado s questes da indstria farmacutica, e
ao problema de drogas, com uma perspectiva nacionalista.
O relator, na prtica o papel mais relevante, foi o deputado Carlos Mosconi do
PMDB de Minas Gerais, ex-presidente da comisso de sade da Cmara dos Deputados,
ex-Secretrio de Sade do Distrito Federal, mdico, ligado s questes da sade na
perpectiva do movimento sanitrio, embora nefrologista e proprietrio de servio
mdico privado.

A anlise da composio e perfil da sub-comisso, composta por vinte e um consti-
tuintes e vinte um suplentes, revelou uma primeira surpresa: a maioria no havia
escolhido a sub-comisso por primeira opo, o que revela a falta de importncia a ela
conferida. Estes se dividiram polarmente entre os adeptos das teses da 8 Conferncia
Nacional de Sade e os defensores da iniciativa privada na sade.
Como se pode observar, ao comeo, poucos tinham propostas claras quanto
sade, mesmo porque desconheciam o seu quadro diagnstico com agudeza.
Assim, as audincias pblicas realizada tiveram um perfil essencialmente
pedaggico.
Foram ouvidas as entidades mais representativas do setor, os Ministros da Sade
e da Previdncia, dirigentes dos rgos vinculados s pastas, Secretrios de Sade e a
prpria Comisso Nacional de Reforma Sanitria que introduziu a proposta referente
ao seu trabalho de interpretar as recomendaes da 8 Conferncia Nacional de Sade.
As consideraes e propostas feitas aos constituintes podem ser dividas em trs
grupos:
- as derivadas e orgnicas com a 8 Conferncia, apresentadas pela CNRS,
pelo CONASS e pelas entidades sindicais, associaes profissionais,
conselhos federais, ABRASCO, CEBES, entre outras;
- aquelas em defesa da prtica liberale da iniciativa privada, representadas
pela AMB, FBH, cooperativas mdicas, entre outras;
- e as institucionais, especialmente representadas pelas posies dos Mi-
nistros da Sade e da Previdncia Social, cada qual na defesa da preservao
e valorizao corporativa da sua pasta.
importante notar que o primeiro grupo, apesar de mais numeroso foi
extremamente convergente e complementar entre si, em relao s teses da Reforma
Sanitria, j que foi o nico grupo que trouxe propostas de texto, enquanto os demais
apenas argumentos e contra-argumentos.
No caso do grupo que representava os interesses do setor privado ficam ntidas
as diferenas entre as suas reinvidicaes, orientadas defesa das suas formas espe-
cficas de prtica, embora todos se unissem contra qualquer perspectiva estatizante.
O nico sub-setor desse grupo passvel de aderir a uma ou outra posio era o
ligado ao setor filantrpico, especialmente s Santas Casas. Estes, que tradicionalmente
vm se beneficiando da sua ambigidade (pblica/privada) esto sempre dispostos a
uma aliana com a proposta que melhor viabilize seus interesses. No correr dos trabalhos
acabou por ser selada uma aliana desse setor com as teses mais publicistas, quando lhe
foi assegurado um tratamento diferenciado precedncia na contratao por parte do
poder pblico.
No que toca aos ministros, expressaram posies bastante particulares. O Dr.
Roberto Santos, Ministro da Sade, em meio a uma grave crise interna no seu minis-
trio, usou o espao para fazer um relatrio em defesa da sua pasta e da sua admi-
nistrao, sempre declarando formalmente sua adeso Reforma Sanitria.
O Dr. Rafael de Almeida Magalhes, Ministro da Previdncia e Assistncia Social,
compareceu Comisso com intenes mais claras: defendendo os princpios de descen-
tralizao e democratizao derivados da 8 Conferncia e do movimento, propunha

pragmtica e corporativamente uma drstica desecentralizao dos recursos da
Previdncia para Estados e Municpios, com o risco inclusive de desaparecimento do
INAMPS, desde que o MPAS continuasse como caixa do sistema de sade no nvel
federal6.
Esta estratgia foi denunciada num clebre e polmico editorial do boletim da
ABRASCO que acusava o MPAS de estar cooptandoos governos estaduais e tentando
esvaziar o movimento da Reforma Sanitria, dando-lhe uma dimenso administrativa.
As reaes a este editorial foram severas, mas tambm emocionais, como era o
clima poca, no MPAS. Um artigo de Saraiva Felipe, chamando MPAS - o vilo da
Reforma Sanitria? insistiu em colocar a questo de forma a denunciar a incoerncia
do movimento e defender a idoneidade do MPAS. Deve-se recordar, no entanto, os
antecedentes remotos e recentes do ministro que j no MPAS lanou propostas
inquestionavelmente contraditrias com os princpios da Reforma Sanitria como o
cheque- consulta e a capitao para mdicos credenciados7.
Nesse documento, mais tarde aperfeioado e distribudo oficialmente como
posio do INAMPS, registravam-se claras divergncias estratgicas e tticas em relao
a tudo que j vinha sendo discutido no movimentoe na CNRS - Congresso Nacional
da Reforma Sanitria. O centro da polmica era a falsa oposio entre a unificao por
baixoe a por cima. Nunca tendo sido negado o processo pelas duas vias, a polarizao
servia ao no declarado (e velho) interesse corporativo de no promover a unificao
em nvel federal ou pelo menos, no para o lado da sade. Foi aventada na ocasio, a
tese da criao do Ministrio do Bem Estar Social. O mnimo que se pode dizer dessa e
das demais propostas correlatas que no estavam legitimas pela 8 Conferncia
Nacional de Sade, a base de sustentao poltica do movimento naquele instante.
Essas considerao no ilidem o enorme mrito de que acabou se revestindo os
SUDS - Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade, ao tornar irreversvel a
direo da descentralizao, ao conquistarem o apoio slido dos governos estaduais.
Entretanto, ainda que passvel de contestao, arrisca-se aqui a afirmao de que
a reao do movimento postura da Previdncia, em que o editorial da ABRASCO
foi apenas uma das manifestaes, impediu uma maior ruptura nos caminhos das
mudanas institucionais pretendidas, aproximando e relativizando os SUDS, em relao
Reforma Sanitria; esta, para avanar precisava dos SUDS como ttica, mas no podia
confundir-se teleolgicamente com o mesmo, sob o risco de se mostrar pfia,
administrativa e parcial. Essa recomposio acabou por torn-la polticamente forte e
os SUDS significarem um avano substantivo, inclusive no que diz respeito substituio
do clientelismo pelo voto.
Ainda que essas consideraes possam ser vistas como uma conjectura sem muito
a ver com a Sub-comisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente, ela fundamental
6. como poder se verificar, essa foi apenas a primeira investida da Previdncia, no sentido de tentar
evitar a consumao da unificao da sade no nvel deral, que inclusse, como se ainda reinvidicava,
o Fundo Nacional de Sade sob a administrao do novo Ministrio da Sade.
7. Ainda, para reforar essa posio discordante, embora alegando o contrrio, bom que se registre a
omisso da Previdncia quando a CNRS discutia suas propostas inclusie a respeito do arcabouo
institucional do novo Sistema Nacional de Sade; enquanto isso preparava e fazia circular oficiosamente
um documento reconhecido como pink paper, dada a sua cor - no necessariamente poltica, mas do
papel.

para compreender alguns desdobramentos que ocorreram por ocasio da Comisso da
Ordem Social e da Comisso de Sistematizao.
O texto aprovado pela Sub-Comisso introduziu algumas questes novas, em
relao proposta do CNRS:
- a execuo das aes e servios de sade como de responsabilidade do
Estado;
- a proibio de propaganda de medicamento e produtos nocivos sade;
- a facilidadepara os transplantes.
Essas duas ltimas questes contaram com a participao decisiva do presidente
da Sub-Comisso e do seu relator, dadas as vinculaes profissionais originais; a primeira
foi fruto da deciso coletiva majoritria da prpria sub-comisso, perplexa com o
diagnstico do setor.
A sub-comisso no conseguiu chegar a um acordo sobre as questes do financia-
mento, remetendo-as para a Comisso da Ordem Social8.
Isso revela o fato de que no se conseguiu convencer para a proposta apenas os
constituintes que tinham organicidade com o setor privado; os demais, inicialmente
jejunos na matria, tornaram-se adeptos das propostas do movimento, bastante bem
representadas no ante-projeto aprovado, com exceo da questo do financiamento.
mister referir as tticas dos dois lobbies principais que atuaram sobre o pro-
cesso. Um, o que representava os interesses do movimento da Reforma Sanitria foi
realizado nessa etapa principalmente atravs da equipe do NESP - Ncleo de Estudos
em Sade Pblica da Universidade de Braslia, articulado com o CEAC - Centro de
Estudos e Acompanhamento da Constituinte, da UnB, acrescida de algumas lideranas
e dirigentes de entidades como o CEBES, o CFM - Conselho Federal de Medicina,
ABRASCO, etc. Mais tarde esse organizao ganhou corpo com a constituio da Plenria
de Sade, conforme se descrever frente9.
Do lado do setor privado, o lobbyera exercido diretamente atravs da presena
dos principais dirigentes da rea privada, tanto hospitalar como da medicina de grupo,
que usaram sempre um assessor princiapl, o Dr. Reynold Stephanes, ex-presidente do
INPS na fase de criao do SINPAS e um dos responsveis pela implantao do modelo
privatista de ateno mdica na Previdncia social, quela poca10.
A Comisso da Ordem Social
A Comisso da Ordem Social instalou-se em uma sesso solene em que os relatores

das Sub-Comisses fizeram a entrega oficial dos ante-projetos respectivos ao presente
da Comisso.
Houve uma inovao no regimental nessa oportunidade quando foi convidado
um representante do movimento civil correspondente a cada rea, para fazer uma
alocuo a respeito das expectativas que a sociedade tinha em relao aos vrios temas
8. O processo de elaborao do relatrio e do ante-projeto contou com a participao de assessores tcnicos

ligados ao movimento sanitrio, convidados para esse fim, pelo relator. A votao na sub-comisso
evidenciou o aqui j referido como funo pedaggica das audincias: o ante-projeto foi aprovado em
todos os seus tens com imensa maioria, no padro 19 X 3, 18 X 5, 21 X 2, etc.

em discusso pela Constituinte. Ela acabou por consistir numa das trs oportunidades
que a sociedade teve de se manifestar direta e oficialmente dentro do processo consti-
tuinte. A primeira foi por ocasio das audincias pblicas e a terceira seria na defesa da
emenda popular. Ao passo que nesses dois momentos puderam se manifestar todas
as correntes, neste caso, a posio ouvida foi a do movimento da Reforma Sanitria por
ser considerada a mais expressiva do esprito do ante-projeto.
A Comisso da Ordem Social esteve presidida pelo Deputado Edme Tavares, do
PFL de Minas Gerais. O relator foi o Senador Almir Gabriel, do PMDB do Par, mdico,
cirurgio torxico, ex-secretrio Estadual de Sade, ex-prefeito de Belm e ex-diretor
da Diviso Nacional de Tuberculose do Ministrio da Sade; bastante ligado ao
movimento sanitarista, era dos poucos constituintes que tinham a questo sade como
um dos principais itens da sua plataforma poltica. A sua escolha como relator no foi
aleatria, mas fez parte da estratgia geral do PMDB de ter a seu cargo as principais
relatorias, alm de ter sido discutida com representantes do movimento (assim como
a escolha do relator da Sub-Comisso de Sade).
Essa dinmica fez com que a preparao do ante-projeto pelo relator, a partir dos
apresentados pelas Sub-comisses, consistisse na etapa mais importante da Comisso.
Foi nesse momento que comearam a ocorrer algumas situaes novas.
Ocorre que, no incio, ao invs de buscar o respaldo poltico do movimento ao
qual pretendia ser orgnico, o relator valeu-se de uma estratgia mais tcnica, utili-
zando mais os assessores da casa do que os externos, informais, como havia acon-
tecido na Sub-Comisso.
Embora tenha sido difcil se chegar seqncia real dos fatos, a verdade que,
alm dos assessores da casa, a presena que se fez sentir de forma intensa durante os
trabalhos foi a do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social atravs do prprio
Ministro Rafael de Almeida Magalhes e dos seus assessores, reconhecidos como tais
pelo relator.
Outra fora tambm condicionante dos rumos do ante-projeto da Comisso veio
da articulao com os setores da Constituinte que estavam tratando da questo tributria
e oramentria, em particular o Deputado Jos Serra e alguns assessores.
Quando se tomou conhecimento da primeira verso do ante-projeto ele j tinha
uma cara, que acabou sendo preservada at o final da Consltituinte: a da Seguridade
Social; isto , a idia de que a sade, a previdncia social e a assistncia social deveriam
conformar um mesmo conjunto sob a denominao de Seguridade Social.
9. O CEAC, no caso atravs do NESP e com a colaborao do CFM pretendia exercer trs tipos de atividades
simultneamente: realizar estudos documentais e acadmicos do processo, assessorar os constituintes
e promover a mobilizao da sociedade em relao aos vrios temas em discusso. Do ponto de vista
do registro, a estratgia foi a da gravao das vrias etapas em vdeo-tape, para o que se contou
tambm com a colaborao da Organizao Panamericana de Sade; os produtos, brutos ou editados
se encontram a disposio para consulta.
10. O fato de ter sido deputado federal tambm lhe facilitava o acesso s dependncias e documentos do
Congresso, prerrogativa de ex-parlamentares. Registra-se tambm que sua assessoria foi sempre
profissionalizada, estando contratado pelo setor para essa finalidade. Foi tambm perfeitamente
caracterizada uma articulao entre o mesmo e alguns assessores e funcionrios da casa, na facilitao
de informaes, acesso s dependncias, num vnculo nunca esclarecido se ideolgico, pessoal,
hierrquico ou por outra motivao.

Questo polmica at hoje, sobre a qual se referir frente, a idia foi apresentada
sob dois conjuntos de argumentos:
- o primeiro, de natureza conceitual, alegava a modernidade do termo e o fato
de que os seus trs componentes, muito interligados teriam tratamento comum
e mais destacado como poltica social integrada; o relator alegava que esse
tratamento tiraria o rano corporativo da sade, colocando-a num outro
patamar; por outro lado, historicamente ligado s idias do Welfare State,
implicava uma tendncia universalizao e ampliao de benefcios, sob
responsabilidade do Estado, sem uma relao necessariamente direta entre
tipo e grau de contribuio e de benefcios, como implcito na idia de seguro,
como a Previdncia Social vinha sendo tratada at ento;
- o segundo, mais pragmtico, alegava a necessidade de se obter um tratamento
diferenciado da questo do financiamento que seria impossvel para cada rea
(sade e previdncia) em separado; alm do mais, estaria descartada a idia
de fundos, conforme reinvindicado pela sade, assim como destinaes
constitucionais de percentuais oramentrios para setores especficos.
Alguns representantes do movimento sanitarista chamados nesse momento
para opinar e sugerir aperfeioamentos ao texto, ainda um pouco perplexos pelo novo
tratamento dado questo, alertaram para um ponto que comprometeria um aspecto
considerado estratgico: o comando nico e autnomo do Sistema nico de Sade, que
poderia estar ameaado pela interpretao administrativa do texto, levando a um
comando subordinado rea da Seguridade/Previdncia. Tentou-se contornar essa
questo com a incluso do dispositivo que reza:
A proposta do oramento da seguridade social ser elaborada de forma inte-
grada pelos rgos responsveis pela sade, asssistncia e previdncia social, obedecendo
s metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes oramentrias, sendo assegurada
a cada rea a gesto de seus recursos.
Ainda que no se tivesse a convico de que essa formulao resolveria total-
mente a questo, no h dvida que a proposta de financiamento feita, significaria um
substantivo crescimento dos recursos oramentrios para a Seguridade Social como um
todo, e para a Sade, em decorrncia. Nesse particular conseguiu-se incluir como dispo-
sio transitria a destinao mnima de trinta por cento do Oramento da Seguridade
Social para a Sade.
A promessa representada pela proposta de finaciamento foi o principal aval para
a aceitao do ante-projeto como um todo e que fazia avanar tambm as possibilidades
da Previdncia Social.
Nessa fase do processo j era perceptvel no plenrio da Comisso uma maior
polarizao em relao s questes da Sade, quando o setor privado j dispunha,
proporcionalmente, de mais constituintes seus representantes, do que por ocasio da
Sub-Comisso.
O processo de votao no foi, pois, to tranqilo, quanto o da Sub-Comisso.
As diferenas de escores foram menores, mais ainda bastante significativas a favor do
ante-projeto apresentado. A nica questo que esteve ameaada, ganhando por pequena
margem de votos, foi a sade ocupacional/dos trabalhadores como integrante do Sistema
nico de Sade11.

Com as diferenas representadas pela transformao da Sade em seo subor-
dinada ao captulo da Seguridade Social e pela estratgia correspondente do finan-
ciamento, pode-se dizer que o texto aprovado continuou a conter a essncia da pro-
posta que se vinha defendendo para a Sade, com alguns aperfeioamentos.
Cabe, no entanto, algumas consideraes sobre o processo e sobre o resultado
final, no que toca questo da Seguridade Social.
Em primeiro lugar, parece ter havido um distanciamento do movimento, do
processo de elaborao do projeto. No por opo, mas pela ttica adotada pelo relator,
que pretendia ser mais tcnico e realista, interpretando as presses do movimento,
como desvio corporativo. Entretanto, com isso, desconsiderou-se todo o processo de
alianas e consenso a que se tinha chegado, a partir das concluses da 8 Conferncia.
Todos se sentiam confusos e excludos da discusso sobre as novas alternativas. Esse
sentimento continuou presente nas etapas subseqentes do processo, ainda que se tenha
conseguido uma maior participao da por diante.
A Comisso de Sistematizao
A Comisso de sistematizao foi encarregada de elaborar o projeto de Consti-

tuio propriamente dito, que seria discutido, emendado e votado pelo plenrio da
Constituinte.
Integrada por todos os presidentes e relatores das comisses e relatores das
sub-comisses, acrescida de indicaes proporcionais de todos os partidos, a Comisso
de Sistematizao no deveria, a rigor, criarnovos contedos, mas trabalhar a partir
dos ante-projetos parciais produzidos nas etapas anteriores. Ocorre que, mesmo isso
sendo um preceito regimental, a inteno real parece ter sido outra, na medida em que
foi nessa comisso que se investiu mais, com o fim de lhe conferir a maior represen-
tatividade no s proporcional, mas tambm qualitativa; isto , as principais lideranas
ai estavam.
Entretanto, o fato de ser integrada em grande parte pelos relatores oriundos das
sub-comisses interessados em manter suas proposies originais, se por um lado podia
significar uma garantia de coerncia, significava tambm o privilegiamento das teses
mais progressistas.
Recorde-se que esses relatores foram todos indicados pelo lder do PMDB na
Constituinte, Senador Mrio Covas, num acordo com o PFL.
Essa a origem dos conflitos que surgiriam mais adiante quando os setores mais
conservadores e majoritrios se julgaram ludibriados pelo regimento que criava difi-
culdades para o plenrio modificar o texto aprovado pela Comisso de Sistematizao.
11. Foi nessa ocasio que se configurou o surgimento de um novo lobby, constitudo especialmente
pelas Associaes de CIPAs - Comisso Internas de Preveno de Acidentes, em articulao com o
prprio Ministrio do Trabalho e outros setores interessados em manter a questo da sade ocupacional
fora do Sistema nico. As alegaes eram de vrias ordens, mas a mais comum era o receio de a rea
sair do MTb, disfarando os interesses nitidamente corporativos (e orgnico com os interesses
empresariais) dos engenheiros de segurana do trabalho.

Durante o processo foram redigidos e votados um ante-projeto e trs projetos
que deram origem ao Projeto de Constituio enviado ao plenrio da Assemblia
Nacional Constituinte.
O primeiro ante-projeto representou apenas uma compilao dos ante-projetos
das Comisses, sem acrscimos ou modificaes.
O segundo foi elaborado com base nas emendas apresentadas pelos constituintes
e consistiu no 1 substitutivo do relator. Isto , um novo texto criado pelo relator a partir
do original e da acolhida ou no, pelo relator das emendas apresentadas.
Esse primeiro substitutivo foi tambm aberto ao debate e recebeu emendas do
plenrio. Foi nessa etapa que foram apresentadas as emendas populares previstas no
regimento, entre elas a proposta pela Plenria da Sade, defendida, em plenrio pelo
hoje Deputado Srgio Arouca.
Seguiu-se a fase de defesa das emendas populares perante a Comisso de
Sistematizao e os debates sobre cada ttulo, captulo e seo, entre os constituintes.
Este foi o perodo em que o relator viu-se submetido ao maior nmero de presses
j que, em seguida, deveria apresentar o segundo substitutivo que seria votado pela
Comisso. A presso foi de tal ordem que o relator Deputado Bernardo Cabral entrin-
cheirou-se no edifcio-sede do Bando do Brasil, que passou a ser o quartel general da
Constituinte.
Tal expediente no passou sem crticas, na medida em que isso no significava
um distanciamento de todas as presses; apenas os mais tmidos, sem padrinhose
sem gravata, no conseguiam ter acesso ao bunker.
Se no momento o processo padeceu desse elitismo, foi essa mesma etapa que
propiciou a maior mobilizao popular durante a Constituinte, motivada pela busca do
apoio s emendas popularesque necessitavam, cada uma, de pelo menos trinta mil
assinaturas de eleitores para serem admitidas e merecerem um defensor indicado pelas
entidades patrocinadoras, para ocupar a tribuna da Comisso.
Embora a idia de plenrias, ou seja o pleno das entidades de cada rea no
ter sido original da sade, sem dvida, para o movimento sanitrio esse talvez possa
ser considerado o seu grande salto de qualidade.
Isso porque, ao contrrio dos momentos anteriores em que havia uma certa con-
duo do movimento por algumas entidades setoriais e por lideranas individuais, a
partir da criao da plenria com o intuito especfico de organizar a colheira de
assinaturas, novos atores sociais entraram na cena da sade at ento bastante
corporativa.
As dificuldades enfrentadas na colheita de assinaturas evidenciou o quanto o
movimento estava distante das entidades realmente populares, de base, na sua prtica
de todo dia. Foi nos locais em que o movimento popular de sade era mais forte como
So Paulo, que os resultados foram mais expressivos. Isso evidenciou mais ainda a
necessidade de que o movimento da sade, da Reforma Sanitria buscasse seus verda-
deiros aliados que esto especialmente fora das academias e das corporaes.
Apesar de todas essas constataes que, longe de serem detratoras do movi-
mento apenas lhe abrem novos caminhos, tiveram participao importante na
plenria os partidos de esquerda, especialmente PT, PCB, PC do B, assim como as

entidades tradicionais da rea, como ABRASCO, CEBES e, de forma absolutamente
significativa pelo seu reconhecimento social, o Conselho Federal de Medicina e a
Federao Nacional dos Mdicos; ao lado, e integrados com CUT, CGT E CONAM,
alm de dezenas de entidades de moradores, sindicais, profissionais e ticas de nvel
local e regional.
Retomando-se a questo da dificuldade em se colher as assinaturas para a emenda
popular da sade (esta teve menos de sessenta mil assinaturas, enquanto a da Reforma
Agrria obteve mais de trs milhes de assinaturas e a do Ensino Pblico mais de um
milho), parece estar a mais uma evidncia do raciocno sobre a relatividade do avano
da sadepor referncia a todo o movimento social. Isto , enquanto o movimento
elitizado profissional encaminha propostas tcnica e politicamente corretas e progres-
sistas, os que so seus sujeitos principais, os usurios esto premidos pelas questes
que, longe de serem contraditrias ou distanciadas, so as prprias intermediaes da
sade.
Isso no implica em negar ou questionar o movimento, mas apenas lhe ques-
tionar a auto-suficincia de que, em muitos momentos se revestiu.
Significa que, certas as teses, sua conquista s se dar pela sua adequada com-
preenso social, o que, por sua vez s pode ser conseguido mediante um efetivo compro-
misso com as lutas de base, de subsistncia, de forma que a sade se transforme de
meio em fim. E a idia de plenria parece ser um caminho para a ampliao da luta
pela sade para alm das suas bases tradicionais12.
A outra emenda popularapresentada tinha outra organicidade: foi apresentada
conjuntamente pela Federao Brasileira de Hospitais, pela Associao Brasileira de
Medicina de Grupo, plea Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade,
pela Associao Brasileira de Hospitais e por um desconhecido Instituto de Estudos
Contemporneos da Comunidade, e teve cerca de setenta mil assinaturas.
No tendo se tomado conhecimento de qualquer movimentao de rua para a
colheira dessas assinaturas de se supor que os signatrios deveriam ser, e h indcios
disso, funcionrios da rea hospitalar privada.
Essa emenda propunha:
Inclua-se onde couber:
O Sistema Nacional de Sade deve respeitar aos princpios:
a. universalidade do atendimento;
b. pluralismo de sistemas mdico-assistenciais;
c. livre exerccio profissional;
d. livre opo do indivduo entre diversos sistemas.
Nessa mesma etapa da apresentao e defesa das emendas populares come-
avam a surgir algumas emendas globais ou substitutivos, apresentados por grupos
parlamentares interpartidrios, como o chamado grupo dos 32comandado pelo Senado
Jos Richa, entre outros.
No entanto, paralelamente e longe dos olhos dos passantes do Congresso nacional,
o relator recebia, um a um, os Ministros de Estado, expondo os interesses de suas respec-
tivas pastas e, no conjunto, do Governo. Contraditrios com o prprio governo que
representavam, os Ministros da Sade e da Previdncia tambm ali estiveram. Segundo

relatos de participantes dessas reunies, o Ministro da Sade, Dr. Roberto Santos
empenhou-se em defender o Sistema nico, conforme j propunha o Projeto da Consti-
tuio em anlise.
Por outro lado, e em outra reunio, o Ministro Rafael de Almeida Magalhes, da
Previdncia, apresentou um substitutivo para a Seguridade Social que a reduzia a um
nico captulo, em que a sade seria apenas um artigo dos sete que o comporiam.
Ainda que inteligentemente formulada, contendo diretrizes essenciais, o seu nvel
de agregao no deixa dvidas sobre a inteno poltico-administrativa: entender as
trs reas: sade, previdncia e assistncia social como indissociveis na coordenao e
execuo. Indagado por um dos presentes porque a omisso em relao ao Sistema
nico, o ministro respondeu (a a se fecha o crculo) que os SUDS j haviam provado a
sua inecessidade.
Felizmente essa no foi a compreenso do relator e, tampouco dos governos esta-
duais; os SUDS acabaram por ser um grande aval para a aprovao final do projeto, a
despeito de alguns pensarem o contrrio.
Quando o segundo substitutivo do relator foi a votao, todos os textos haviam
sido bastante enxugados, inclusive o da sade. Essa postura, longe de ser uma questo
tcnica como querem muitos, representa, no mnimo, passar por cima de questes rele-
vantes; se no, optar contra as mesmas. Na prtica significou a diminuio de possi-
bilidades de negociao, nas etapas posteriores quando, no se tinha mais onde ceder.
Esse desvio tecnicista, muitos parlamentares progressistas acabaram por cometer.
A votao no trouxe maiores surpresas, com exceo das questes da sade
ocupacional e do monoplio estatal para a compra de matrias primas, equipamento e
medicamentos.
A concentrao do problema nesses dois aspectos permitiu a celebrao de um
acordo para a rejeio do dispositivo sobre o monoplio, em troca da aprovao da
sade ocupacional como atribuio do Sistema nico de Sade. De qualquer maneira
esse tem foi aprovado por escassa maioria.
Apesar de j ter-se distanciado bastante das propostas iniciais e, em particular da
emenda popular, a apreciao feita pela plenria sobre o projeto aprovado foi
positiva, na medida que julgava que, na essncia, a proposta do movimento estava
preservada; era necessrio o trabalho na prxima etapa para seu aperfeioamento.
Pelos mesmos motivos, agravados por outros aspectos em que o projeto se
mostrou mais progressista, alido impotncia regimental para reverter a situao,
que os setores conservadores desncadearam uma reao que mudou os rumos do
processo da por diante.
12. Alm da emenda encaminhada pela plenria, outras quatro no antagnicas com aquela, tambm
foram apresentadas. Essas quatro eram sobre: pisos de gastos com sade; municipalizao, ecologia e
medicina natural e terapias e mtodos alternativos de assistncia sade, o que evidencia, no mnimo,
e apesar de tudo, a insuficiente coordenao do processo, pois esses contedos poderiam ter sido, com
facilidade, complementares entre si e integrados a uma mesma proposta unitria. Seguramente os
signatrios seriam quase os mesmos, e a representatividade da proposta cinco vezes maior.

O Plenrio - Primeiro turno
Ao ser apresentado ao plenrio da Assemblia Nacional Constituinte, o Projeto

de Constituio aprovado pela Comisso de Sistematizao, comeou a polarizar a dis-
cusso entre os vrios grupos de interesses, numa verdadeira medio de foras, com
vistas a se entrar na batalha final do processo.
Os setores conservadores da Constituinte no se conformavam com o teor do
texto constitucional aprovado pela Comisso de Sistematizao, considerado por demais
avanado no campo das conquistas sociais, insuportavelmente estatizante e, mais ainda,
por no deterem os instrumentos regimentais para derrubar os dispositivos com os quais
no concordavam13.
Esse setor, ligado nitidamente aos interesses patronais e ao governo e que em
vrios momentos j esboava se organizar como bloco, suprapartidrio, acabou por
constituir o Centro Democrticomais conhecido por Centro, envolvendo os seg-
mentos mais conservadores do PMDB, PFL, PTB, PDS, e outros partidos14.
O Centro alegando a manipulao da Constituinte por setores minoritrios
(sic) e se arvorando de representante da vontade mdiado povo brasileiro, decidiu
num ato de rebeldia e valendo-se de uma circunstancial maioria propor um projeto de
resoluo para mudar o regimento interno.
Obtido o nmero necessrio de assinaturas, o projeto de resoluo foi aprovado
pela maioria do plenrio.
Assim, passou a ser admitido pelo novo regimento a apresentao de emendas
substitutivas globais, ou seja, a possibilidade de apresentar Projetos de Constituio
alternativos ao aprovado pela Comisso de Sistematizao; e o uso desse projeto alter-
nativo ter preferncia de votao e possibilidade de aprovao sobre o da
Sistematizao.
Estava formado pois, segundo as apreenses do momento o rolo compressor
que poderia por abaixo todo o trabalho anterior e, nessa etapa, aprovar uma Const-
ituio completamente diferente e at oposta que vinha sendo (moderadamente)
construda.
E assim o Centrose colocou a tarefa de elaborar o seu Projeto de Constituio,
apresentando-o com mais de 280 assinaturas. Apenas um outro bloco parlamentar
chamado Grupo dos 32 que tambm j vinha se articulando e apresentando emendas
coletivas desde a Comisso de Sistematizao, sob a coordenao do Senador Jos Richa
e integrado por constituintes de feio liberal de vrios partido, elaborou uma emenda
substitutiva global, conhecida como Hrcules IV.
O restante dos constituintes, com a moral bastante abatida, tratou de articular a
defesa do Projeto da Comisso de Sistematizao, tarefa, de incio, considerada quase
inglria, sob a liderana principal do lder do PMDB, Senador Mrio Covas.
O principal instrumento dessa defesa foi a negociao de cada captulo entre as
lideranas partidrias, mas na prtica, entre o Centro e os representantes da Comisso
de Sistematizao, com a criao agora regimental, do instituto da fuso de emendas.
Isto a apresentao de uma emenda consensual resultante da fuso de vrias outras
oficialmente apresentadas, desde que subscritas por todas as lideranas partidrias.

A idia de que se partiu era que o limite da perda era o projeto do Centro, e o
da conquista, o da Sistematizao. Assim, tudo que se negociasse nesse espao seria
vantajoso em relao ao limite da perda, alcanvel na polarizao do voto; s seria
disputada no voto a matria no possvel de ser consensualizada por no consistir questo
de grau, mas de mrito, como acabaram sendo o sistema de governo, critrios para
desapropriao de terras, durao de mandato, etc.
Mais, no entanto, que uma questo de boa vontade, o que permitiu a nego-
ciao foi a percepo, que cedo se teve, de que as teses do Centro no eram to
consensuais assim, mesmo entre os seus integrantes. Ocorre que o fenmeno Centro
no se viabilizou apenas por motivaes ideolgicas. Havia uma legio de descontentes
com o processo de tomada de decises na Constituinte e que, se sentindo marginalizados
ou no adotados pelas lideranas tradicionais acostumadas aos acordos de cpula,
aderiu reao, mas que no momento de tomar decises sobre questes de princpio
j no se mostravam to orgnicos entre si. No de se desprezar tambm a
movimentao feita especialmente pelo PT e setores sindicais na denncia pblica dos
traidores do povo que ameaou significativamente a relao de muitos parlamentares
com suas bases; prova disso foi a forte reao por parte dos que se consideraram
atingidos, e que chegaram a mover processos criminais contra os autores das denncias.
Outro fato importante para se registrar foi a decisiva participao dos partidos e
parlamentares de esquerda na mesa de negociaes. Dada a situao j referida de se
ter nas etapas anteriores escoimado ao mximo as gorduras do Projeto de Consti-
tuio no havia mais quase nada em que se ceder, sem perder essncia. Assim, o
contraponto das propostas esquerda foi fundamental para rebalancear as matrias em
anlise, uma vez que os acordos s poderiam ser fechados sob concordncia de todos
os partidos.
A postura madura desses segmentos que, ao mesmo tempo que batalhavam pelas
propostas mais progressistas sempre estiveram dispostos ao acordo razovel, viabi-
lizou em grande parte os resultados que, ainda que insuficientes poderiam ter sido
muito piores.
Se por um lado, no entanto, as disputas obedeciam a uma organicidade geral,
polarizada entre os interesses pblicos e os privados, o trabalho e o capital, a estatizao
e o liberalismo, em cada rea assumiam suas especificidades, evidenciando interesses e
atores concretos.
Na sade a grande bandeira levantada pelos setores conservadores foi a do
combate estatizao a que levariam as propostas contidas no texto da Sistema-
tizao. Essa bandeira uniu o setor hospitalar privado, o setor da medicina de grupo,
o setor das cooperativas mdicas e o setor liberal da medicina.
interessante notar que esse ltimo segmento tradicionalmente vinha fazendo
alianas histricas com os setores progressistas, na defesa do setor pblico. No entanto,
13. Isso porque o regimento interno ento em rigor no permitia a apresentao de substitutivos globais e
o texto bsico a ser emendado tinha que ser o da Sistematizao; assim teriam que, por ocasio da
votao de cada dispositivo, que rejeitar o indesejvel e aprovar uma emenda substitutiva, para o que
precisariam, a cada situao, mobilizar duzentos e oitenta constituintes.
14. Deve-se recordar, no entanto, a origem mais remota do Centro Democrtico, como grupo situado
dentro do PMDB desde 1984, numa clara oposio ao grupo liderado pelo seu presidente, Deputado
Ulysses Guimares, conhecido como Unidade, os quais conseguiram coexistir enquanto durou a
Aliana Democrtica.

face possibilidades de definies mais estruturais, que vinham se configurando desde
a 8 Conferncia Nacional de Sade, o mesmo foi-se afastando e chegou a celebrar
alianas claras com os interesses do capital. Talvez se possa levantar aqui alguma hiptese
de erro ttico do movimento sanitrio na vertente da sua luta corporativa (Conselhos
e Sindicatos), ao no ter conseguido manter a aliana com os setores efetivamente liberais
no dependentes do Estado. Pode-se, porm, contra-argumentar, desde j, que nem
mesmo esse liberalismo real e que a perspectiva de estatizao no os afeta apenas
ideologicamente mas na sua prtica real altamente dependente do fracasso e das
insuficincia do poder pblico; seno com vnculos ntimos com o setor privado de
insumos.
Por outro lado, ainda que unidos em relao bandeira contra a estatizao, os
interesses particulares dos grupos ligados ao setor hospitalar privado contratado pelo
poder pblico, ao setor do pr-pagamento (medicina de grupo, seguros e cooperativas),
indicavam caminhos organizativos distintos para o Sistema de Sade. Enquanto aquele
lutava pela preservao da tutela do Estado, este pleiteava a independncia do mesmo.
Ao setor hospitalar contratado (ou contratvel) interessava o aumento da receita
da Seguridade Social e uma estratgia de organizao dos servios que viabilizasse a
sua participao nesses recursos, sem subordinao tcnica ou administrativa ao poder
pblico. Pelo contrrio, ao setor de pr-pagamento interessava a possibilidade de
captao direta dos recursos sem a intermediao do Estado, isto , sem passar pelo
caixa da Seguridade Social; para tal seria necessrio a no compulsoriedade de
contribuio para a Seguridade Social e a possibilidade de o Estado transferir a esse
setor parte da sua responsabilidade na cobertura assistencial.
interessante e lgico notar como, face a essas alternativas, o setor empresarial
mais moderno tende a preferir a alternativa estatal, preservada a possibilidade de
organizao de servios independentes do recurso pblico, contra a preservao dos
intereses empresariais dependentes do Estado e pouco eficientes. O que esse setor no
tolera o que chamam de xenofobia, numa defesa clara da participao do capital
estrangeiro no setor.
O Projeto apresentado pelo Centro, atendia basicamente s reinvidicaes do
setor hospitalar privado, conforme analisado por tcnicos ligados plenria da sade.
Assim, se aprovado, o projeto do Centro significaria um retrocesso em relao
ao que na prtica, j vinha ocorrendo na poltica nacional de sade, atravs dos SUDS.
Como j foi referido, face a essas circustncias, tentou-se repolarizar a discusso
atravs da apresentao de novas emendas15.
15. Assim, podem ser destacadas as seguintes, alm daquelas que recuperavam o texto da Sistematizao.
- recuperao da emenda popular, pelo Deputado Eduardo Jorge. (PT);
- recuperao da questo do monoplio estatal de importao de medicamentos, equipamentos e
matrias primas, pelos Deputados Clio de Castro (sem partido) e Aldo Arantes (PC do B);
- incluso do piso de 13% de gastos oramentrios com Sade, pela Deputada Abigail Feitosa (PSB).
- recuperao da idia da natureza pblica, pelo Deputado Carlos SantAnna (PMDB);
- recuperao do contedo da sade ocupacional, pelo Deputado Eduardo Jorge (PT);
- explicitao da proibio de comercializao de sangue e hemoderivados, pelo Deputado Carlos
SantAnna (PMDB) e Senadores Jos Fogaa (PMDB) e Mrio Covas (PDT), que deram origem a uma
emenda de fuso sob a coordenao do Deputado Raimundo Bezerra e participao do Senador
Jamil Haddad (PSB) e do Deputado Eduardo Jorge (PT);

Vrias emendas individuais foram apresentadas para excluir ou relativizar a sade
ocupacional, em relao ao Sistema nico de Sade.
O processo de negociao foi desencadeado duas semanas antes da data prevista
para votao, sob coordenao do Senador Almir Gabriel e, j na fase de fechamento,
diretamente pelo Senador Mrio Covas.
Pelo lado do setor progressista participaram das negociaes na primeira etapa
(de aproximaes), tambm os Deputados Raimundo Bezerra, Carlos Mosconi e Alceni
Guerra (PFL). Pela ala conservadora, os Deputados Adolfo de Oliveira (PFL), Konder
Reis (PDS), Jofran Frejat (PFL) e Jorge Viana (PMDB). Ainda que o Deputado Jofran
Frejat no tenha sido signatrio do projeto do Centro e negasse a sua ligao a ele,
acabou por ser um dos principais interlocutores dos setores conservadores, dada inclu-
sive a escassez de parlamentares efetivamente ligados s questes de sade como
militncia, no interior do Centro16.
Enquanto se processavam os debates no plenarinho as movimentaes externas
dos vrios segmentos da sociedade, interessados, cada um sob seu prisma, nas questes
em discusso, eram cada vez mais ruidosas, ocupando espaos pagos em jornal,
disputando pautas de reportagem, divulgando documentos e fazendo o corpo a corpo
final junto aos constituintes.
Nesse processo final, duas questes acabaram por polarizar as discusses. Uma,
referente incluso ou no da sade ocupacional como componente do Sistema nico
de Sade; a outra, a mais essencial, sobre a natureza pblica ou no dos servios de
sade, com suas implicaes decorrentes sobre o relacionamento entre os setores pblicos
e o privado.
A plenria da sade em sesso permanente, com participao de delegaes
de vrios Estados, da maioria dos Secretrios Estaduais de Sade e muitos Secretrios
Municipais, passou a acompanhar e analisar passo-a-passo as negociaes atravs das
informaes trazidas pelos constituintes que dela participavam. Evidentemente que os
representantes do setor privado faziam o mesmo, em outro local e trabalhando junto
aos seus constituintes.
A plenria fazia uma avaliao de que se estava negociando na defensiva e
era necessrio se ter uma avaliao mais profunda dos textos em discusso para se
poder opinar sobre as sutilizas de redao que estavam em jogo. A essa altura, o texto-
base da discusso era fruto da fuso entre a proposta da Sistematizao e uma proposta
trazida pelo Deputado Adolfo de Oliveira. Deve-se registrar que antes das negociaes
inter-partidrias houve um acordo preliminar sobre esse texto entre os parlamentares
mais prximos rea. Isto , o texto original do Centro j no estava mais em jogo.
Por exemplo, a questo do financiamento puramente federal j havia sido descartada, e
aceita a tese do financiamento solidrio entre Unio, Estados e Municpios; e o texto
16. Deve-se recordar que um dos mais ilustres integrantes do Centro, o lder do governo na Cmara,
ex-ministro, Deputado Carlos SatAnna, no caso da sade vinha assumindo histricamente as posies
da Reforma Sanitria, numa defesa intransigente e obstinada do Sistema nico de Sade, numa
contradio quase surrealista com as suas habituais posies a respeito de outras matrias institucionais
e da prpria conjuntura. O prprio Centro tentava desqualificar sua posio invocando questes de
ordem pessoal que no ilidem a postura coerente e combativa que tem mantido h muito tempo sobre
a matria.

sobre o conceito, abrangncias e financiamento da Seguridade Social tambm j havia
sido objeto de acordo.
A anlise feita naquele momento sobre o texto indicava no entanto uma vulnera-
bilidade da idia do Sistema nico que era o fato de, segundo entendimento da maio-
ria, haver possibilidade de participao da iniciativa privada na cobertura assistencial
pblica, isto , com recursos pblicos, fora do Sistema nico. Em vista disso, foram
propostas algumas redaes alternativas que contornavam o problema, explicitando a
proibio de aplicao de recursos pblicos para custeio da rede privada, fora do Sistema
nico. Por seu lado o setor privado desejava a explicitao do direito da iniciativa privada
participar das aes de sade. Ao final o acordo foi feito com esta incluso, sem
contemplar a explicitao desejada pela plenria, mas incluindo o contrato de di-
reito pblico como forma nica de participao do setor privado no Sistema nico de
Sade.
Foi complexa a tomada de deciso da plenria para avalizar o acordo e res-
paldar os parlamentares nele envolvidos. A avaliao dos parlamentares e dos seus
assessores jurdicos dizia que no havia o risco para o qual a plenria havia alertado.
Alegavam com a combinao do contrato de direito pblico e a forma de
financiamento que, entendiam, garantia a totalidade dos recursos pblicos do setor
para o Sistema nico, asseguraria que o setor privado s receberia recursos pblicos de
custeio sob contrato de direito pblico e dentro do Sistema nico.
Por outro lado, muitos julgavam que o movimento se desgastaria muito se
avalizasse as perdas sofridas e que seria melhor arriscar na disputa pelo voto. Havia
uma avaliao (nunca possvel de ser comprovada com segurana), por parte dos Secre-
trios Estaduais de Sade de que, numa votao se teria maioria. No entanto, o que
estava na mesa dengociaes no era s a Seo Sade, mas todo o captulo de
Seguridade Social; e o acordo s seria fechado globalmente, pelas regras do jogo
vigentes. Essa era uma varivel difcil de se analisar e de se bancar, isto , se fosse
levada a votao, poderia ser que na Sade at se conseguisse vantagem, mas e nas
outras partes, como o financiamento da Seguridade Social (e da Sade), a Previdncia,
etc.? Seguramente era um jogo de se ganhar de um lado e perder do outro; ou perder os
dois. Assim, tratava-se de identificar o ponto crtico de viabilidade do acordo. A
concordncia em substituir o termo Sade Ocupacional por Sade dos Trabalhadores
influiu no favorecimento dos nimos a favor do acordo. Apesar da relutncia de alguns
setores, especialmente o ligado ao PC do B e seus prprios paralamentares presentes,
houve condies de se dar o respaldo necessrio aos constituintes para concluirem as
negociaes.
Pelo acordo, com o qual o PC do B acabou concordando mesmo que marcando
posio de insatisfao por ocasio da declarao de voto em plenrio, ficou preservada
a possibilidade de disputa pelo voto de trs questes: a emenda de fuso sobre a proibio
do comrcio de sangue e hemoderivados, proposta pelo Deputado Raimundo Bezerra,
a emenda da Deputada Abigaill Feitosa sobre o piso de gastos oramentrios em Sade,
e a emenda do Deputado Clio de Castro sobre o monoplio da importao de
medicamentos, equipamentos e matrias primas.
Outro indicador relativo do avano conseguido foram as manifestaes veladas
dos representantes da rea privada de insatisfao quanto ao texto acordado. Um
parlamentar do Centro questionado por um dirigente hospitalar do setor privado
chegou a responder que o problema era que as esquerdas tinham trabalhado mais e

melhor desde o comeo e tinham tornado certas conquistas difceis de serem revertidas
na ltima hora No entanto, o setor de pr-pagamento, ainda que no tenha conseguido
a opo da contribuio previdenciria para o setor pblico ou para o setor privado
parece no ter se sentido to prejudicado, de acordo com manifestaes na imprensa; a
rigor, sem o desvio de recursos para o setor, essa forma de organizao da prtica mdica
realmente foi preservada17.
Os aplausos da galeria provindos de lado a lado, podiam confundir alguns, mas
no confundiam os analistas efetivamente orgnicos com o Capital, como revelaria a
reportagem de capa da Viso na sua edio da semana, quando declara: Constituinte:
o fim da medicina privada.
A LEGISLAO INFRA-CONSTITUCIONAL
A Constituio, promulgada em outubro de 1988, deu um prazo de seis meses

para que o Poder Executivo enviasse ao Congresso os Projetos de Lei referentes
organizao e funcionamento da Seguridade Social. Da mesma forma, ainda que sem
prazo, ficaram tambm pendentes de leis ordinrias vrias outras questes, como, em
especial, o Sistema de Sangue e Hemoderivados e a Doao e Transplante de rgos.
Tendo-se engolido, digerido e assimilado (mesmo que estrategicamente, para
alguns) o conceito de Seguridade Social, passou-se a investir na elaborao desses ante-
projetos, mediante apoio financeiro do MPAS, conseguido pelo NESP- Ncleo de Estudos
em Sade Pblica da UnB, visto, naquele momento, como cabea de ponte estratgica
para a ao, Essa foi uma ao tcnico-poltica estratgica e interessante, na medida
que, em diferentes etapas, acabou por reunir mais de 100 tcnicos ligados ao movimento,
na produo de um conjunto de ante-projetos de lei que incluram: a Lei Orgnica da
Seguridade Social; a Lei Orgnica da Previdncia Social, a Lei Orgnica da Assistncia
Social, a Lei Orgnica da Sade e a Lei sobre o Sistema Nacional de Sangue e
Hemoderivados.
Ainda que apresentados como contribuio do movimento e produto do convnio
celebrado com o Executivo, esse pacote no foi adotado automaticamente pelo Governo
que, nas suas instncias prprias acabou por formular outros projetos alternativos a
esses, ainda que os levando em considerao como pontos de partida. Ou seja, conseguiu-
se dar o tom ao processo.
Ao descumprir os prazos constitucionais, todavia, o Executivo deu margem a
que parlamentares apresentassem como iniciativa concorrente os projetos de lei ento
elaborados pelo NESP, forando o Executivo a tambm enviar os seus, aos quais foram
apensados, tramitando conjuntamente18.
17. Em plenrio, a nica emenda aprovada alm do texto do acordo foi a relativa ao sangue, defendida
ardorosamente pelo seu apresentador, pelo relator da Constituinte e pelo lder do governo na Cmara.
A votao foi significativa pelo escore (313 X 127) e pelo seu impacto junto opinio pblica. No dia
seguinte, mais que a aprovao do Sistema nico de Sade, a imprensa alardeava a estatizao do
sangue no pas.
18. Ver, quanto tramitao da Lei Orgnica da Sade: Gomes, M.A., Equidade e universalidade do direito
sade: representao de interesses no Congresso Nacional 1987-1990, UnB, Dissertao de mestrado
em Cincia Poltica, 1996, 89 p., mimeo.

No se vai aqui discutir a tramitao dos projetos relativos Seguridade Social
(geral), Previdncia Social e Assistncia Social que acabaram por incorporar outros atores
considerados naturais por representarem grupos de interesses especficos, como os
aposentados, os trabalhadores e os funcionrios da Assistncia Social, fazendo com que
j comeasse a o esgaramento da Seguridade Social, enquanto campo unitrio de
polticas sociais19.
Ao comear a tramitar, pode-se claramente identificar, de incio, trs grupos de
interesses que tentavam influir sobre o rumo do Projeto de Lei Orgnica da Sade: o
representado pelo Ministrio da Sade, o da Reforma Sanitria e os Empresrios da
Sade.
Depois do perodo constituinte, esse foi o momento mais ativo do movimento
dentro do Congresso Nacional, por uma srie de circunstncias, fosse pela presidncia
da Comisso ter ligaes com o movimento ou, talvez principalmente, pelo cacife com
que se chegou ao debate, em termos de consistncia das propostas e respeito pelas
lideranas que haviam atuado durante o processo constituinte (mesmo pelos inimigos).
Essa situao levou a uma situao processualstica inusitada at ento no
Congresso: foram reconhecidos oficialmente os vrios lobbies e dado espao para a
negociao direta entre eles, com a participao dos parlamentares ligados a cada um
deles, no mbito da Comisso de Seguridade Social, onde tramitavam originalmente os
projetos.
No decorrer dos debates, outros grupos de interesses foram tambm se
organizando e tentando influir, pelo mesmo processo, nos seus resultados. Foi o caso
dos interesses empresariais associados aos dos tcnicos de segurana do trabalho, a
lutarem pela no incluso da sade do trabalhador no mbito do SUS; os funcionrios
do INAMPS, da Fundao SESP, da SUCAM e das Pioneiras Sociais, a defenderem a
manuteno de suas instituies; os diretores de Hospitais Universitrios e de Ensino,
tambm a reagirem a uma maior integrao e co-gesto dos Hospitais Universitrios
com as Secretarias de Sade, criando na ocasio e para esse fim, uma Associao Nacional
de Diretores de Hospitais de Ensino; os representantes das filantrpicas tambm ao no
aceitarem a figura da co-gesto e querendo apenas se diferenciar pela preferncia de
contratao e de valores de remunerao; entre outros representantes, inclusive, de
associaes de portadores de patologias e outras condies especiais.
Muitos desses interesses (ou quase todos) acabaram por ser contemplados no
texto final aprovado, ainda que a maioria por meio da omisso ou da ambiguidade no
tratamento dado questo, postergando-se mais uma vez, o equacionamento definitivo
das mesmas. Da a necessidade atual de se ter que apresentar e tramitar outros projetos
de lei complementares Lei Orgnica, para dirimir polmicas, como o caso dos Planos
e Seguros de Sade.
No decorrer da tramitao da Lei Orgnica, outro fator interveniente obrigou
abertura de novas negociaes pelo movimento, com o Governo: a prpria mudana de
governo e a assuno do Governo Collor. Ainda que o ento ministro declarasse a adeso
ao SUS e suas prprias ligaes com as suas origens, o processo retardou-se mais,
19. No caso especfico da Assistncia Social, o projeto foi to desfigurado pelos interesses corporativos da
LBA que, quando aprovado pelo Congresso, teve que ser vetado integralmente pela Presidncia da
Repblica por contrariar os preceitos constitucionais correspondentes. S h pouco tempo um movimento
no campo do servio social conseguiu levar a cabo a aprovao de uma lei orgnica para o setor.

especialmente no debate da questo da descentralizao, qual havia resistncia, pela
maneira com que estava sendo tratada. Mesmo tendo-se chegado a um acordo, o
projeto, aprovado pelo Congresso, acabou por receber alguns vetos presidenciais impor-
tantes, orientados pelas autoridades econmicas, que obrigaram a retomada das nego-
ciaes com o Governo. Essas negociaes tiveram resultados parciais, ainda que
substanciais: a Lei n 8142/90 reintroduziu as questes relativas ao controle social -
conferncias e conselhos e as condies para os repasses financeiros para estados e muni-
cpios, pilares hoje essenciais do processo de implantao do SUS.
O outro momento significativo desse processo foi quando da tramitao do projeto
de lei referente extino do INAMPS, j no mbito do Ministrio da Sade. Entretanto,
a movimentao das lideranas do movimento sanitrio foi mais de bastidores, na
assessoria ao poder executivo (Ministra Luiza Erundina, da Administrao) e ao relator
(o Dep. Srgio Arouca), e na mobilizao durante os acalentados debates que aconteceram
na Comisso. Pelo simbolismo, ao se derrubar o maior baluarte da poltica de
assistncia mdica centralizadora e privatista, talvez esse tenha sido uma dos momentos
mais importantes do perodo. Mesmo porque, a essa altura, as foras conservadoras
que haviam perdido na Constituinte, j se rearticulavam para torpedear o SUS; e esse
era um momento estratgico. Foi nessa ocasio que foi apresentada pelo Dep. Gensio
Bernardino, a proposta de separao do SUS em dois: um pblico, para os no vinculados
regularmente ao mercado de trabalho e para as aes de sade pblica; e outro,
subsidado, por meio da opo de contribuio dos empregados e empregadores para
planos de sade privados, ao invs de contribuirem para a Seguridade Social. Tal
proposta est vvida at hoje, e levantada em todo momento de crise do SUS, como
alternativa.
Com exceo do projeto de lei referente implantao do Sistema Nacional de
Sangue e Hemoderivados, ainda em tramitao, em relao com os demais projetos de
lei derivados dos preceitos constitucionais relacionados com a sade, o movimento
sanitrio no teve mais uma atuao contnua e regular, apenas reagindo em alguns
momentos ameaas de um ou outro projeto de lei ou proposta de emenda constitucional,
por meio da rearticulao da Plenria da Sade; ainda que em alguns momentos, essa
interveno tenha sido crtica. Foi o caso, inclusive, do perodo da frustrada reforma
constitucional, em que o trabalho foi mais de se tentar bloquear as iniciativas que
tentavam desarticular o SUS, por meio da divulgao de anlises entre os parlamentares
e entidades.
Todavia, outros projetos tm sido apresentados, tramitado e alguns aprovados,
mas por iniciativas de parlamentares, alguns dos quais ligados ao movimento, mas com
baixa articulao com o mesmo, em termos de discusso e articulao poltica Tratamento
parte recebeu o projeto relativo ao planejamento familiar, apresentado por um con-
junto de parlamentares, em articulao com o movimento de mulheres, sem, no entanto,
uma participao maior do prprio movimento sanitrio (alis esse um vis do
movimento, ao considerar, algumas, questes menores).
Nesse contexto, deve-se registrar a aprovao do projeto de lei que regulamenta
a proibio da propaganda de medicamentos, lcool e cigarro, com acompanhamento e
tratamento em um nvel muito inferior importncia que lhe era atribuda por ocasio
da Constituinte. Da mesma forma, o relativo aos transplantes de rgos, cuja
ambiguidade ainda traz problemas para o equacionamento da questo.
Na esteira, outros projetos ainda tramitam, como o dos direitos do paciente, da
organizao da prtica mdica, da sade indgena e dos planos de sade, entre

outros, merecendo, neste momento, um balano, para orientar a atuao mais propositiva
do movimento, hoje bastante ausente do debate parlamentar.
CONJUNTURA E PERSPECTIVAS: UMA AGENDA
Com a promulgao da Constituio e a aprovao da Lei Orgnica da Sade, o

movimento sanitrio parece ter considerado que ganhou a guerra, em relao implan-
tao do SUS, esquecendo-se que tinha sido apenas uma batalha. No entanto, o mesmo
no ocorria em relao aos setores conservadores; e no s em relao Sade: o perfil
do Parlamento em nivel federal adquiriu contornos nitidamente mais direita, como
um todo, alm de reorganizar-se a partir de interesses especficos, com objetivos concretos
de reverter muitas das polticas aprovadas pela Constituinte para a rea social, em
particular o SUS. O que no impediu, todavia, a conduo tambm de novos
parlamentares ligados ao movimento ao Congresso Nacional, como o caso do ex-
presidente do CEBES e liderana amplamente consensual do setor, Srgio Arouca; talvez
o primeiro a se eleger, em nivel federal, a partir de uma plataforma e de uma base
organizadas principalmente ao redor da questo da democratizao da sade, da
Reforma Sanitria.
Ocorre que, desde a negociao da Lei Orgnica da Sade, j se evidenciava a
reorganizao dos interesses empresariais e corporativos, levando a que a sua aprovao
fosse muito mais difcil; claro que no poderia tambm ser de outra forma, pois afinal,
tratava-se de dar nomes aos bois, detalhar o como fazer atuar e funcionar o SUS. E
isso ocorria numa conjuntura em que o poder executivo ganhava novo flego, com a
eleio de Collor, legitimado pelas urnas, sobre uma plataforma modernizante, em
contraponto ao perodo imediatamente anterior do Governo Sarney, por todos rejeitado,
pelos escrachados clientelismo e fisiologismo que o caracterizavam; e derrotando o
candidato das foras populares, que poderia significar uma real alternativa queles
desvios.
Assim, durante o curto Governo Collor, ao lado de algumas bravatas, assistiu-se
a uma insistente reao descentralizao e a vrias tentativas de reinterpretao dos
princpios do SUS, num flagrante desrespeito Constituio e Lei. Nesse perodo,
houve a primeira tentativa de, ao se emendar a Constituio por meio do emendo,
retirar a proibio da comercializao do sangue e hemoderivados; tentativa mal
sucedida no seu conjunto, mas que revelava a intencionalidade e a organicidade do
Governo com os interesses que se consideravam derrotados na Constituinte.
No Governo Itamar, se por um lado o Ministrio da Sade tentou retomar a
doutrina original do SUS, inclusive extinguindo o INAMPS, o Ministrio da Previdncia,
em conivncia com as autoridades econmicas (as mesmas de hoje), implodiu olimpica
e impunemente o conceito de Seguridade Social e remeteu novamente o Ministrio da
Sade condio de pediente, de pires nas mos, resultando na sua atual e crnica
situao de carncia de recursos.
Todavia, apesar das reiteradas declaraes oficiais de adeso ao SUS, o que se
tem visto um renitente descumprimento dos dispositivos constitucionais e legais, com
retardamento do processo de descentralizao (e at mesmo de inchamento do nivel
federal) e uma omisso do governo federal na regulamentao e fiscalizao das aes

de sade em geral, inclusive e principalmente dos servios privados contratados pelo
SUS e dos outros servios privados, particularmente os planos e seguros de sade.
Poder-se-ia dizer que o problema grande e complexo demais para um equa-
cionamento a curto prazo (embora j decorram quase dez anos da promulgao da
nova Constituio). Ocorre que justamente em funo dessa dimenso e variedade
que a descentralizao se impe como estratgia central.
Outra questo que tem comprometido profundamente a possibilidade de avano
do SUS como poltica social o desrespeito ao princpio da equidade na alocao dos
recursos pblicos, pela no unificao dos oramentos federal, estaduais e municipais,
nas suas respectivas esferas, propiciando a destinao, pelas instituies pblicas, de
vultosos montantes ao co-financiamento de planos e seguros de sade privados de seus
funcionrios. Sem se falar no prestgio e fora que esses segmentos de usurios (normal-
mente os mais organizados) deixam de emprestar presso pela melhoria dos servios
pblicos, usados pela populao menos organizada e mais necessitada. Alm de
renncias fiscais, como a deduo do imposto de renda e outros subsdios diretos e
indiretos que favorecem o setor privado e estimulam o seu uso pela populao, numa
ttica especfica da cartilha neo-liberal.
Quanto malversao do dinheiro pblico, fato inconteste, a questo tem duas
expresses principais: o no controle pblico sobre as aes e servios prestados pelos
hospitais, clnicas e laboratrios privados contratados pelo SUS (e que deveriam atuar
como se pblicos fossem) e que, com a conivncia de autoridades e respaldados pelos
parlamentares que os representam, constituem verdadeiras sinecuras de captao dos
recursos pblicos de sade, com fins eminentemente mercantis, sem qualquer compro-
misso social; e a ineficincia da gesto pblica propriamente dita, sufocada por regras
burocrticas que se sobrepem ao interesse pblico e tambm pelo corporativismo e
descompromisso pblico de amplos segmentos profissionais (ainda que se deva reco-
nhecer a inexistncia de uma poltica de real valorizao do trabalho). Outra questo
que, sem dvida tem mantido o padro de distores nos servios privados contratado
e, hoje incorporadas tambm aos servios pblicos, a modalidade de remunerao
(AIH) por produo, h vinte anos denunciada por Gentille de Mello como fator
incontrolvel de corrupo, assertiva ainda vlida.
Deve-se registrar tambm que, alm de se gastar mal, no h dvida que, para
os parmetros internacionais tambm se gasta pouco; o que poderia ser otimizado pela
maior racionalidade e controle dos gastos, sem que isso ilida a necessidade de se buscar
mais recursos para o setor, de uma forma mais estrutural e menos conjuntural.
necessrio tambm que se denuncie o afastamento do SUS do seu princpio
doutrinrio mais central que a integralidade. Isto , a indissociabilidade entre preveno
e ateno curativa. Hoje, a prioridade oramentria federal nitidamente representada
pela assistncia mdico-hospitalar, em detrimento criminoso das aes de promoo e
proteo da sade. E a atual proposta de reforma administrativa do Ministrio da
Administrao e da Reforma do Estado ainda insiste em separar o SUS em dois: o
hospitalar (de referncia) e o bsico (dos distritos sanitrios). Na verdade, o que est-se
passando uma relegao da prpria doutrina da Reforma Sanitria, pelos prprios
integrantes do movimento, que, aps a aprovao da base jurdico legal, passaram a
tratar apenas do SUS, esquecendo-se que este apenas estratgia de uma projeto maior
de democratizao da sade, que inclui a questo da intersetorialidade e a mudana da
cultura mdica e tecnolgica vigente que associa qualidade ao consumo de tecnologia

sofisticada. Isso significa a necessidade de se investir em muitas frentes, inclusive, e
principalmente, na reorientao do processo de formao profissional e num trabalho
de comunicao social que aponte na direo da formao da conscincia sanitria de
Berlinguer.
Assim, um prximo perodo de vitalidade do movimento da Reforma Sanitria e
do CEBES deve construir sua pauta em torno de algumas questes que hoje no esto
resolvidas conceitual e tecnicamente, necessitando, tanto de estudos e avaliaes de
experincias, quanto da repactuao entre vrios segmentos do movimento, hoje bastante
esgarado.
Entre essas questes, encontram-se:
- a proposio e aprovao da legislao que assegure a complementao do
processo de implantao do SUS, em especial disciplinando melhor as relaes
com o setor privado, tanto o contratado, quanto o autnomo; tambm a
relativa ao sangue e hemoderivados, aos medicamentos (genricos, organizao
farmacutica, etc.);
- a reabertura da discusso sobre o financiamento da Sade, em termos
estruturais e levando em considerao a imploso, na prtica da Seguridade
Social; a necessidade de uma reforma tributria que viabilize e compatibilize
a diretriz da descentralizao com a auto-suficincia tambm no financiamento;
- a abertura de discusses, no movimento e com o Congresso e o Executivo, de
novas estratgias de gesto pblica que a otimizem e lhe confiram
produtividade e satisfao/realizao profissional e impacto ao SUS; claro
que isso supe a reviso de vrias bandeiras dos movimentos corporativos,
como a isonomia, planos de carreira nicos, etc.; assim como uma priorizao
da discusso de novas polticas de valaorizao do trabalho, hoje
absolutamente secundarizadas no processo de implantao do SUS;
- a radicalizao do processo de descentralizao, com reviso profunda das
funes e estrutura do nivel federal do SUS (MS).
Sem qualquer pretenso de se esgotar a temtica, conclui-se esse texto com um
alerta: embora o discurso de que o SUS no deu certo, constantemente alardeado pela
imprensa e por setores do Governo sabidamente equivocado e mal intencionado, ele
precisa comear a dar certo, aos olhos da populao e da midia. E, para isso, necessrio
que o movimento novamente se debruce sobre a realidade, reavalie suas estratgias e
estabelea uma nova agenda de atuao, pois, com o atual desgaste e com a
intencionalidade neo-liberal do Governo, em pouco tempo, de fato, estaremos
lamentando termos morrido na praia.

Conselhos de Sade, Responsabilidade Pblica
e Cidadania: a Reforma Sanitria como
Reforma do Estado
Antnio Ivo de Carvalho
INTRODUO
Um dos feitos mais notveis da Reforma Sanitria no Brasil foi a institucio-

nalizao, no interior do aparelho estatal, de um formidvel sistema nacional de rgos
colegiados, dotados de um conjunto razovel de poderes legais e onde os usurios tm
representao paritria em relao aos prestadores e ao governo. So os Conselhos de
Sade que, no mbito das trs esferas gestoras do Sistema nico de Sade (SUS) - federal,
estadual e municipal - tm a atribuio de deliberar sobre a formulao de estratgias
e (exercer) controle sobre a execuo da poltica de sade na instncia correspondente,
inclusive nos aspectos econmicos e financeiros ... (Brasil, 1990). Desse sistema fazem
parte tambm as Conferncias de Sade, foruns que se reunem periodicamente com a
participao ampla de diversos segmentos sociais para avaliar e traar diretrizes para
as polticas de sade.
Tendo razes nas lutas comunitrias por sade dos anos 70, os Conselhos de Sade
so a expresso institucional de uma das idias fundadoras da Reforma Sanitria: a
participao da sociedade nas polticas e organizaes de sade. Embora assumindo
significados diversos ao longo do tempo, a que corresponderam padres distintos de
prticas sociais, o tema da participao esteve constantemente presente na retrica e na
prtica do movimento sanitrio, atestando a ntima associao entre o social e o poltico
que, no Brasil, tem caracterizado a agenda reformadora da sade. Postulando a
democratizao do acesso a bens e servios propiciadores de sade, mas tambm a
democratizao do acesso ao poder, a agenda da reforma sempre teve nas propostas
participativas a marca de sua preocupao com os mecanismos de funcionamento do
Estado e no s com os resultados redistribuitivos de suas polticas. Da o emprego
simultneo das consignas Democracia sade e Sade democracia, emblema da
Reforma Sanitria enquanto reforma tambm da poltica, no sentido de que o direito
universal sade deveria ser acompanhado, garantido mesmo, pelo direito participao
no poder. Sade como estratgia para a democracia e democracia como estratgia para
a sade.
Ao longo dos anos, especialmente durante a dcada de 80, essas idias de parti-
cipao ganharam maturidade e refinamento, evoluindo para as propostas de
remodelao institucional que se concretizaram a partir da Constituio de 1988. A
arquitetura institucional proposta para o setor sade visava tornar o Estado capaz de
implementar os princpios finalsticos da Reforma Sanitria, como a universalidade, a

equidade, a integralidade, expressivos do direito sade como um direito de cidadania.
Para tanto, o ncleo de idias-fora do pensamento reformador prescrevia que o Estado
deveria ser aproximado da sociedade usuria e permeabilizado a suas demandas.
nesse contexto que a participao da comunidade e a descentralizao poltico-
administrativa aparecem como o centro da reforma institucional embutida na Reforma
Sanitria. A primeira para dar expresso e legitimidade poltica s demandas
redistribuitivas e a segunda para diminuir distncias administrativas e remover barreiras
burocrticas, prevenindo o desperdcio e a eroso de recursos. V-se claramente que,
em tal agenda, o compromisso com a equidade associado preocupao com a
eficincia.
Algo muito distinto marca o discurso que, na passagem da dcada, aportando
tardiamente ao Brasil, encarna a receita neoliberal de ajuste estrutural da economia:
deslocar o Estado e restabelecer o mercado como locus privilegiado do processo alocativo
de recursos e do desenvolvimento econmico. Com sua pauta minimalista de poltica
social e seu projeto de desmonte do aparelho estatal provedor e regulador, a reforma do
Estado presidida pela razo econmica, apresenta-se como um veto Reforma Sanitria.
No fogo de barragem da eficincia contra a equidade, o campo da Reforma Sanitria
perde seu elo doutrinrio com a temtica da reforma do Estado, aceitando tacitamente
que a bandeira da eficincia seja monopolizada pelos neoliberais e que o SUS seja
colocado em xeque, no pelos constrangimentos financeiros e administrativos que sofre,
mas por suas generosidades universalistas, irremediavelmente geradoras de prticas
perdulrias.
Atualmente, meados dos anos 90, apresenta-se uma curiosa conjuntura setorial.
De um lado, um clima intelectual e poltico de reservas e restries ao SUS. De outro,
um processo exuberante e acelerado de modificaes na arquitetura e no funcionamento
do Estado, sobretudo atravs da descentralizao e da participao, tendentes ambas a
elevar as presses redistribuitivas.
A efetiva descentralizao da gesto e a ampla disseminao dos Conselhos de
Sade por todo o pas so lembradas positivamente em todos os inventrios sobre
realizaes do SUS, como inovaes que pegaram. Entretanto, no claro seu papel
nos futuros desdobramentos do SUS e da Reforma Sanitria. Aqui, tanto a reflexo terica
quanto o clculo poltico parecem presos a um crculo de giz onde os Conselhos so
tratados ou como hericos guardies do SUS, ou como construes fteis, de escassa
potncia poltica.
Na verdade, uma efetiva valorizao das vivncias sociais e prticas polticas
suscitadas pelos Conselhos exige ultrapassar os limites de suas relaes mais imediatas
com o SUS, suas prescries e marcos legais, possibilitando ento uma ponte com o
debate contemporneo sobre a reforma do Estado. Os Conselhos de Sade so, por seus
fundamentos conceituais e por sua trajetria emprica, um tema propcio a esse desafio.
Recuperar as inspiraes e marcos originais da Reforma Sanitria, providenciando seu
aggiornamento conceitual e programtico, pode abrir caminho para incorporar na pauta
da reforma do Estado o desafio de reconciliar a eficincia com a equidade, requalificando-
a, assim, como caminho para a democracia.

ESTADO INSTRUMENTO E ESTADO ARENA: DO CONFRONTO POLTICO AO
CONTROLE SOCIAL
Item privilegiado do corpo doutrinrio e da pauta programtica da Reforma

Sanitria, a proposta participatria trilhou um longo percurso terico e prtico at
alcanar o formato institucional dos Conselhos de Sade contemporneos. Nesse
processo, adquiriu centralidade a noo de controle social que, alis, disseminou-se
como prescrio normativa para a democratizao das relaes Estado-sociedade.
Oriundo da sociologia e da psicologia, onde designa os processos de influncia
do coletivo sobre o individual, o termo controle social teve seu significado invertido,
transformando-se em conceito operacional para designar o processo e os mecanismos
de influncia da sociedade sobre o Estado. Curiosamente, para isso, a sociedade passa a
ser identificada com o interesse geral e o Estado tido como liminarmente compro-
metido com interesses particulares.
Apropriado pelo senso comum no contexto brasileiro da luta contra o Estado
autoritrio, o termo controle social adquire, no sem razo, forte conotao maniquesta
e instrumental. Maniquesta porque tanto o Estado quanto a sociedade so destitudos
das complexas relaes sociais neles embutidas, e rebaixados a entes homogneos,
animados por vocaes distintas. O Estado, vilo, identificado com interesses privatistas
e prticas excludentes, usurpador do interesse pblico; a sociedade, vtima, identificada
com os interesses coletivos, excluda da deciso pblica. Instrumental porque tratava-
se, ento, de estabelecer estruturas ou mecanismos capazes de funcionar como
instrumentos da sociedade para controlar o Estado.
Foi a partir desses referenciais que os Conselhos desenvolveram suas prticas
iniciais e modelaram sua identidade poltica. Se sua disseminao foi favorecida por
esse imaginrio, possvel que, hoje, ele represente um obstculo a uma compreenso
mais adequada do papel desses rgos. Para prosseguir, recomendvel uma breve
recapitulao da sequncia de referenciais tericos e conjunturas polticas sob as quais
se moldaram as idias e prticas que originaram os Conselhos de Sade.
Pode-se dizer que a noo de controle social, tal como emergiu na agenda da
Reforma Sanitria, marcada por uma combinao de influncias do paradigma marxista
do Estado instrumental e do paradigma liberal do Estado plural.
Assim, bem antes de pretender controlar, o movimento sanitrio buscou confrontar
o Estado. A politizao das lutas comunitrias por sade, ocorrida ao longo dos ltimos
anos da dcada de 70, junto com a emergncia dos chamados movimentos sociais
urbanos, resultou numa contestao frontal ao regime militar de 64, identificado com
prticas poltica e socialmente excludentes e com interesses privados. Era, ento,
amplamente dominante a influncia do pensamento estruturalista, sobretudo de corte
marxista, no balizamento terico e programtico do movimento sanitrio. Decisiva para
a crtica ao modelo biomdico de explicao do processo sade-doena, essa matriz de
pensamento identificava as estruturas sociais como determinantes para a produo e
desigual distribuio dos riscos sanitrios entre as populaes. Nesse modelo, o Estado
cumpria o papel de reproduzir a ordem estrutural e funcionava como um instrumento
dos grupos sociais dominantes, guardio de seus interesses. Sobre esse Estado -
verdadeiro comit de negcios da burguesia - s era possvel a influncia de fora
para dentro, a partir das presses dos movimentos sociais e suas lutas reivindicatrias,

mesmo assim com resultados sempre limitados ou parciais, enquanto no se alterasse a
lgica estrutural do modelo. A participao institucionalizada e representativa de seg-
mentos sociais no interior do Estado era vetada, no sendo buscada pelo movimento
seno na forma da ocupao de espaos tcnicos no interior das instituies, como
estratgia de fortalecimento do processo de luta. No se tratava de participao ou
pretenso de controle do Estado e sim de luta contra ele, disputando palmo a palmo
melhorias no acesso ao produto social, especialmente nos aspectos relacionados sade.
Mais tarde, ao longo da dcada de 80, a experincia de enfrentamento com o
Estado foi associando, na medida do alargamento de espaos democrticos, a demanda
social por bens e servios de sade demanda poltica por acesso aos mecanismos de
poder. A prpria vivncia do aumento da permeabilidade do Estado foi ensejando novos
modos de compreenso das relaes Estado-sociedade. viso de um Estado monoltico,
fiel depositrio e executor dos desgnios de uma elite dominante, sucede uma
compreenso mais flexvel da esfera estatal. Nesse momento, ganha peso e importncia
a concepo gramsciana do Estado ampliado. Ainda no campo do pensamento marxista,
essa vertente atribui ao Estado moderno o papel de construo de uma base material
de consenso, que torne aceitvel ou suportvel pelo conjunto da sociedade a ordem
capitalista e a primazia dos interesses econmicos da burguesia (Coutinho, 1989). Assim,
para realizar os interesses da burguesia ou do capital (acumulao econmica), o Estado
deve considerar os interesses dos demais setores (legitimao poltica), associando ento
prticas de coerso com prticas de persuaso. Essa viso implica em que o Estado,
ainda como instrumento da classe dominante, permita que alguns interesses das classes
dominadas sejam nele representados e por ele acolhidos, implementando-se atravs
das polticas pblicas.
Na segunda metade da dcada de 80, com o advento da Nova Repblica, acelera-
se o processo de incorporao de demandas sociais, a partir do reconhecimento da
diversidade de atores sociais e grupos de interesses. A revalorizao das eleies e outros
mecanismos da democracia representativa permitiu a ampliao da participao poltica,
disseminando e fortalecendo a concepo pluralista do Estado, que passa a predominar
entre os atores polticos relevantes. Essa concepo supe que o Estado funcione a partir
do reconhecimento da diversidade de interesses sociais presentes na sociedade e da
aceitao de suas formas de representao, sendo as polticas pblicas o fruto do processo
de disputa e pactuao entre grupos de interesse no seu interior. Isso normalmente sig-
nifica a incluso, no arcabouo jurdico institucional do Estado, de estruturas de repre-
sentao direta da sociedade, investidas de algum nvel de responsabilidades de governo,
ou seja, a presena explcita e formal no interior do aparato estatal dos vrios segmentos
sociais, de modo a tornar visvel e legitimada a diversidade de interesses e projetos.
Esse referencial presidiu, ao longo dos anos 80, o aparecimento progressivo de
diversos rgos colegiados no mbito do aparelho estatal, compostos por representaes
mistas da sociedade e do Estado. Primeiro com as AIS, depois com os SUDS1, instituiram-
se diversos tipos de conselhos e comisses, nas trs esferas de governo, que foram englo-
bando a presena dos principais atores na arena poltico-sanitria: representantes gover-
namentais, prestadores de servios, profissionais de sade, diversos segmentos de
usurios.
O pressuposto e, ao mesmo tempo, o corolrio do pluralismo e das formas insti-
tucionais que assume o reconhecimento recproco - por parte do Estado e da sociedade
- de interlocutores legtimos e com um mnimo de eficcia dialgica. Ou seja, o Estado

deve aceitar como legtimas as demandas dos diversos grupos sociais, assim como
demonstrar capacidade de transigir e flexibilizar suas polticas em funo delas. E a
sociedade deve ter capacidade, a nvel dos diversos grupos sociais, de elaborar interesses
e vocalizar propostas, assim como reconhecer no Estado condies e possibilidades de
acolhimento.
O perodo da Nova Repblica foi marcado pelo absoluto predomnio da viso
pluralista do Estado. Na verdade, todo o policy-making no perodo presidido pela viso
pluralista, em especial por sua vertente neocorporativista. Multiplicaram-se as arenas
de pactuao entre grupos de interesse, que assim obtinham status pblico e legitimidade
para defender seus projetos e influir nas polticas pblicas. A proposta de pacto social
perseguida naquele perodo por diversas foras polticas emblemtica do clima
pluralista que ento predominava e da crena na possibilidade de acordar uma poltica
que contemplasse os interesses e a concordncia do conjunto de grupos sociais.
nesse clima, e a partir das experincias dos rgos colegiados, que amadurece
a proposta dos Conselhos de Sade, na forma institucional atual. Embora com identidade
e atribuies legais formalmente definidas, os Conselhos, na verdade, iniciaram e ainda
hoje vivem sua trajetria prtica em meio a um conjunto de dilemas e ambiguidades,
decorrentes dos marcos conceituais e contingncias polticas de onde se originaram.
Pertencem ao governo ou a sociedade? Devem governar ou fiscalizar? Devem ampliar
suas responsabilidades executivas ou aprimorar seus mecanismos de acompanhamento?
Na verdade, a prpria idia de controle social, que os fundamenta, que carrega
uma ambiguidade bsica, responsvel por gerar uma expectativa a respeito dos
Conselhos que, no limite, oscila entre a iluso e o ceticismo.
A iluso, proveniente da matriz pluralista, consiste na superestimao da margem
de efetividade dos Conselhos como arenas decisrias. Alimenta-se da miragem de um
Estado neutro, passvel de ser conduzido pelos segmentos que obtenham vantagens
circunstanciais nos espaos decisrios. Nesse padro, a sociedade, suficientemente orga-
nizada e representada nos Conselhos, poderia controlar o Estado, conduzindo-o segundo
seus desgnios. Como se, a partir do mero funcionamento regular dos Conselhos, do
cumprimento de suas prerrogativas legais, o Estado se corrigisse e passasse a funcionar
segundo os interesses da maioria. Embora tal imagem possa favorecer o proselitismo
participatrio, atraindo segmentos sociais ansiosos por colocar suas demandas junto ao
aparelho estatal, at ento impermevel a elas, na verdade, ela se mostra insuficiente
para dar sustentao ao funcionamento estvel dos Conselhos. Diante da inefetividade
desses rgos em satisfazer as demandas finalsticas a eles submetidas, os representantes
de segmentos podem reduzir suas expectativas, gerando seja o esvaziamento dos
Conselhos, seja uma adaptao conformada a seus limites como arenas decisrias
(burocratizao).
O ceticismo provem, ao contrrio, da matriz marxista, e tende a subestimar as
possibilidades de autonomia e efetividade dos Conselhos. curioso que a configurao
jurdico-institucional desses rgos, cuja composio discrimina positivamente setores
sociais com menos acesso ao poder (carter paritrio) e enfatiza sua responsabilidade
decisria (poderes deliberativos), tenha se originado exatamente na desconfiana de
1. As Aes Integradas de Sade (AIS), em 1984, e os Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade

(SUDS), em 1987, foram programas precursores do SUS e iniciaram a operacionalizao de alguns de
seus princpios, como a descentralizao e a participao.

que o Estado pudesse ser passvel de influncia a ponto de implementar as medidas
redistribuitivas demadadas pelos setores excludos e agora representados nos Conselhos.
Levada ao extremo, essa desconfiana pode paradoxalmente provocar um rebaixamento
ou atraso nas prticas dos Conselhos, reduzindo-as a uma dimenso meramente fisca-
lizatria, onde a obsesso com o controle burocrtico de processos termina por fazer
negligenciar a preocupao com resultados, elo mais importante de ligao dos
Conselhos com a sociedade representada, sobretudo os setores excludos.
Ambas as situaes extremas tm como base comum a viso instrumental dos
Conselhos que, considerados braos da sociedade, devem manter-se em posio ex-
terna ao Estado, seja para guerre-lo, seja para vigi-lo, seja para invadi-lo, podendo
resultar numa perspectiva de controle social despolitizada e eventualmente incua. Da
a necessidade de superar a viso maniquesta das relaes Estado-sociedade e a
concepo instrumental dos Conselhos de Sade, desobrigando-os da herclea tarefa
de guardies hericos da agenda da Reforma Sanitria, para redescobri-los como
experincia social e inovao poltica relevante para a reforma democrtica do Estado.
ESTADO SELETIVO, DESENHO INSTITUCIONAL E INOVAO POLTICA
A compreenso do Estado como arena ajuda a vislumbrar a diversidade de

interesses sociais vigentes e o carter no monoltico do aparelho estatal, mas no elucida
a hierarquia de critrios que preside a lgica da deciso pblica. Sabe-se que, mesmo na
situao democrtica, o funcionamento do Estado est longe de lembrar uma ausculta
plebiscitria entre atores sociais em situao. Nem o voto individual nas eleies gerais,
nem a manifestao coletiva das representaes corporativas tm peso simtrico na
definio das polticas pblicas.
Diversos autores tm contribudo para enriquecer as teorias de Estado, buscando
explicar seus mecanismos de funcionamento nos marcos das complexas relaes sociais
das sociedades contemporneas, em especial seus processos de tomada de deciso.
No campo da tradio marxista da no neutralidade do Estado perante as relaes
sociais, e acolhendo aportes do neocorporativismo, o alemo Claus Offe (1984) prope
o conceito de seletividade estrutural para designar a incorporao desigual das de-
mandas sociais por parte do Estado. Nesse modelo terico, a seletividade do Estado
estaria expressa atravs de um sistema de filtros ou sensores que, agindo no interior do
aparelho estatal, teriam a funo de identificar e classificar as demandas ou inputs,
segundo seu carter mais ou menos compatvel com a lgica dominante, selecionando
assim aquilo que deve ou no ser objeto de polticas pblicas. Segundo o autor, o sistema
de filtros envolve a problematizao das demandas e a interposio de barreiras ao seu
acolhimento nos nveis de estrutura (racionalidade estratgica), ideologia (idias
correntes), processo (regras e procedimentos) e represso.
Da operao cumulativa desses filtros que resulta a formao da agenda pblica,
ou seja, o rol de temas e questes passveis de articulao poltica e implementao de
aes administrativas. Pode ser dito que, a cada momento, o Estado dotado de um
padro de seletividade estrutural, decorrente de um padro de ajustamento de seus
filtros. O padro de seletividade vigente que d soluo disputa de interesses, mas
passvel de alteraes ou deslocamentos conforme evoluam essas disputas sociais. Essas

alteraes de padro de seletividade expressam-se atravs de modificaes institucionais
que trazem em si novos parmetros de ajuste ou funcionamento dos filtros. Nesse modelo,
uma inovao seria uma mudana no formato institucional caracterizada por expressar
ou provocar uma alterao no padro de seletividade estrutural, ou seja, por estabelecer
novos critrios para a definio do que deve ou no deve ser objeto de polticas pblicas.
Simplificadamente, o carter mais ou menos democrtico do Estado seria dado
conforme seu sistema de filtros lhe conferisse maior ou menor porosidade aos interesses
e demandas dos diversos segmentos da sociedade. Da mesma forma, nesse modelo,
alteraes na estrutura administrativa ou no desenho organizacional do aparelho estatal
deveriam ser julgadas mais ou menos democrticas conforme seu impacto sobre o sistema
de filtros ou sobre o padro de seletividade se desse no sentido de alargar a faixa de
acolhimento ou no de estreit-la.
Esse modelo permite que os Conselhos de Sade sejam analisados, no mais como
instrumentos externos de controle do Estado, mas como componentes do aparelho estatal,
onde funcionam como engrenagens institucionais com vigncia e efeitos sobre o sis-
tema de filtros, capazes de operar alteraes nos padres de seletividade das demandas.
Concebidos sob a gide do propsito democratizante da Reforma Sanitria, tanto no
plano social como poltico, os Conselhos podem ento ser considerados inovaes insti-
tucionais, entendidas como uma reforma adaptativa do desenho institucional do Estado,
dirigidas para alterar o padro de recepo e processamento de demandas na rea de
sade, no sentido do seu alargamento.
Uma abordagem sobre a efetividade dos Conselhos deveria ento examinar seu
impacto sobre o padro de seletividade do Estado no que diz respeito s demandas de
sade. Embora uma avaliao emprica seja metodologicamente problemtica, j que
os eventuais resultados redistribuitivos e sanitrios no podem ser relacionados dire-
tamente existncia de Conselhos, envolvendo fatores mais complexos, possvel uma
discusso sobre seu significado como inovao institucional.
Nesse sentido, para fins analticos, pode ser dito que os Conselhos de Sade so
arranjos institucionais tendentes a produzir impactos modernizantes e democratizantes
sobre o padro de processamento de demandas na rea de sade.
O impacto modernizante consiste no veto que os Conselhos representam cultura
patrimonialista tpica do Estado brasileiro. No lugar dos arranjos hierrquicos prprios
do patrimonialismo, onde a poltica, destituda de alteridade, fundava-se na circulao
no regulada de favores e lealdades, sob o imprio da razo e dos interesses privados,
os Conselhos introduzem um padro de racionalidade tecno-burocrtica que,
tipicamente, vem marcando a implantao do SUS. Todo o processo recente de
normatizao da alocao setorial de recursos, com a automatizao dos fluxos de
recursos e normas entre esferas e a universalizao de canais de circulao de demandas
e decises representam a substituio das influncias polticas por critrios tcnicos,
como mediao do proceso decisrio (tecnificao da poltica). Os Conselhos
representam, assim, um processo potencialmente alternativo s prticas clientelistas,
na medida em que publicizam e tecnificam o processamento das demandas no interior
do Estado, nos marcos de um pacto democrtico. Modulam a interlocuo e o jogo de
interesses entre os diversos atores, em ambiente de forte densidade tcnica, o que tende
a ocorrer em escala nacional, por fora da descentralizao.
O carter recorrente e muito arraigado do patrimonialismo do Estado brasileiro
recomenda ressalvas, sobretudo levando em conta as caractersticas da recente transio
do regime militar, por alguns considerada uma continuidade da modernizao

conservadora vivida pelo pas desde a dcada de 70. Como transio pactada com e
entre as elites, implicou na permanncia nas esferas do poder de setores conservadores
e na manuteno da cultura das coalizes, muitas vezes baseadas em prticas arcaicas
de poltica. Essa herana neopatrimonialista certamente confere ao aparelho de Estado
e a suas instituies um molde resistente s mudanas na sua seletividade propostas
pelos Conselhos, sobretudo no interior do pas, onde a sobrevivncia patrimonialista e
as prticas clientlistas ganham cores cotidianas.
O impacto democratizante decorre da alterao que provoca nos filtros estatais,
deslocando o padro de seletividade no sentido de maior permeabilidade s demandas
de setores at ento no contemplados. Perante uma demanda concreta, segundo o
modelo de Offe, o sistema de filtros pode (a) ignor-la, no consider-la, ou (b) consider-
la, reconhec-la, mas no decidir sobre ela, deixando-a fora da poltica pblica, ou ainda
(c) acolh-la mas no implement-la, ou finalmente (d) acolh-la e implement-la. Parece
bastante evidente que o advento dos Conselhos provocou uma tendncia de deslo-
camento no sentido (a) (d), significando uma ampliao da agenda pblica, entendida
como a pauta de questes e demandas que se tornaram passveis de articulao poltica.
Como espao institucional de representao de interesses, os Conselhos conferem
a chancela de status pblico aos grupos ali representados, o que favorece especialmente
aos segmentos desprovidos de outros canais de acesso. Em outras palavras, o novo
padro de seletividade confere maior legitimidade s demandas vetadas, ou no
consideradas, pelos mecanismos tradicionais de influncia na deciso, como o Poder
Legislativo, a mdia, os canais privativos, etc.
Nesse ponto, pode-se compreender os Conselhos no mais como limitados ao
mbito da Reforma Sanitria. Para alm da contribuio especfica que possam dar ao
SUS, como foruns privilegiados de tematizao da Reforma Sanitria, preciso
compreend-los no processo contemporneo da reforma democrtica do Estado. Para
alm de seus efeitos sanitrios, preciso resgatar seu significado para a democracia.
Para tanto, prope-se um deslocamento conceitual: no campo do Estado redes-
cobrir a noo do pblico e no campo da sociedade a noo de cidadania. No lugar
de instrumentos da sociedade para controlar o Estado, os Conselhos devem ser
considerados constructos institucionais inovadores, expressivos de um processo de
reforma tanto do Estado quanto da sociedade. No primeiro caso, favorecendo a publi-
cizao da ao estatal, como mecanismo de fixao e tematizao do interesse pblico
na agenda setorial. No segundo, publicizando a ao societria, como campo de exerccio
de uma cidadania fundada na diversidade e na solidariedade.
Dentro desse marcos, possvel observar a trajetria dos conselhos e pensar suas
possibilidades enquanto espaos de reforma democrtica do Estado e enquanto espaos
de exerccio ampliado da cidadania.
CONSELHOS COMO ESPAOS DE REFORMA DO ESTADO:

INTERESSE PBLICO E ACCOUNTABILITY
Aps quase uma dcada de debates, a questo da reforma do Estado transborda

o terreno da economia e alcana o da poltica, ganhando novo temrio e novo flego. De

debate especfico sobre o papel do Estado na esfera econmica, transforma-se em debate
geral sobre o papel do Estado na sociedade contempornea como um todo. Sem que se
tenha resolvido a disputa entre keynesianos e monetaristas a respeito de como otimizar
as relaes entre Estado e mercado, ganha cada vez mais interesse a discusso a respeito
de como otimizar as relaes entre o Estado e os coletivos de interesses que constituem
a sociedade. No mais como vilo da economia, mas como mandatrio da sociedade,
ganha nitidez e destaque a questo da reforma institucional do Estado. No se trata
mais de reformar o Estado para que atrapalhe menos o mercado, mas para que trabalhe
mais para a sociedade. Seja nos modelos security oriented, seja naqueles eficience oriented2,
o fato o Estado est chamado de volta 3 e a discusso sobre sua reforma,
irremediavelmente reorientada. Como assegurar que o Estado atue em funo da
sociedade? (Cunill, 1995) ou Como capacitar o Estado a fazer o que deveria fazer e,
ao mesmo tempo, evitar que ele faa o que no deveria fazer? (Przeworski, 1996) so
desafios que encabeam a agenda progressista da reforma do Estado.
Nesse contexto, ganha importncia central uma melhor definio de interesse
pblico, seja em termos conceituais, seja em termos de sua apurao emprica, para
designar aquilo que seria interesse geral, comum, de todos ou de toda a sociedade. O
termo pblico, etimologicamente associado expresso latina res publica - coisa ou
negcio do povo - foi banalizado pela sua utilizao indiscriminada para designar as
estruturas, funes e aes do Estado, por definio, portador do interesse de todos.
Da, o pblico ficou reduzido mera qualidade daquilo que estatal, designando
servios, funcionrios, empresas, etc, sem qualquer conotao de efetividade quanto
realizao do interesse geral. Na sade, a Constituio define as aes de sade como
de relevncia pblica, para designar seu carter pblico e a responsabilidade estatal
sobre elas.
No debate contemporneo, tm-se buscado renovar o significado do termo p-
blico, no contexto das disputas de jurisdio terica e prtica entre Estado e mercado,
especificamente para ajudar a caracterizao das crticas dissociao entre a ao estatal
e o interesse pblico. As propostas de resignificao do pblico aparecem tanto a
partir de prticas emergentes na sociedade, fora do territrio estatal, quanto a partir
das iniciativas e esforos reformadores do aparelho estatal. Em ambos os casos, corres-
pondem empiricamente possibilidade de um pblico no estatal e de um privado no
mercantil, quebrando portanto a assertiva clssica da esfera privada como o mundo do
interesse individual, ou das prticas auto-interessadas, e da esfera estatal como o mundo
do interesse pblico, ou das prticas coletivo-orientadas.
No primeiro caso, no campo societal, a categoria pblico serviria ento para
designar iniciativas que, desenvolvendo-se fora das reparties estatais, assumem um
carter pblico, por se moverem a partir de uma racionalidade ligada ao bem-comum,
reivindicando uma motivao altrusta e rejeitando qualquer vis de representao grupal
ou especfica. Fernandes (1994) denomina esse novo campo de Terceiro Setor,
qualificando-o de privado, porm, pblico, para designar a idia de um alternativa
de vida social ou de instncia social baseada numa concepo de cidadania fundada na
solidadriedade e na auto-ajuda.
2. Essa tipologia empregada por Jon Elster (Przeworski, 1996).

3. Uma aluso ao livro Bringing the State back, de T. Skocpol (1985), que recoloca a centralidade do papel
do Estado.

Genro (1996), mais criticamente, considera que o surgimento de novas formas
de dominao e excluso produziram, espontaneamente ou no, novas formas de
autonomia e incluso alternativa(...) - uma esfera pblica no estatal - auto organizada
ou simplesmente organizada paralelamente ao Estado (...) para interferir na vida pblica
.... So milhares de organizaes que se constituem num imenso circuito de
representao pblica que, com ou sem o suporte da representao poltica tradicional,
promovem sua auto organizao por interesses particulares, principalmente em torno
de demandas no aceitas ou no respondidas pelos governos. O autor acredita que esse
fenmeno aponta para uma nova concepo de reforma do Estado vinculada a essas
novas organizaes sociais e participao do cidado comum.
Na verdade, a categoria pblico ganha nova vitalidade explicativa num contexto
em que tanto o Estado quanto o mercado parecem incapazes de gerar justia e igualdade.
Independentemente da existncia de diversas nuances, vai ganhando fora a idia de
que Estado e mercado deveriam trabalhar articulados, com as populaes recuperando
suficiente poder para exercer uma influncia mais efetiva sobre ambos (UNDP, 1993).
No segundo caso, no campo da reforma do Estado, a categoria pblico aparece
como um atributo a ser alcanado ou recuperado pelo aparelho estatal, atravs de novos
desenhos ou formatos institucionais. Excetuando-se os grupos neoliberais mais extre-
mados, para quem o Estado segue sendo um empecilho s livres e saudveis foras do
mercado, as diversas tendncias tm em comum a idia de que a retomada do carter
pblico pelo Estado envolve o reencontro do Estado com a sociedade, seja na sua
dimenso de mercado, seja na sua dimenso de comunidades de interesses. Isso significa
que a agenda da reforma do Estado dever envolver novos padres de relaes com o
mercado e com a sociedade (cidadania). No primeiro caso, em busca de eficincia, no
segundo, em busca de equidade.
Independentemente da nfase num ou noutro elemento, h um certo consenso a
respeito da necessidade de se trabalhar com um novo mix estatal/privado que supere a
oposio e contemple a complementariedade de funes. Diversos autores j tem traba-
lhado com a idia desses novos padres de mix (Londoo & Frenk, 1995; Almeida, 1995;
Fleury, 1996). No sendo aqui o lugar para uma reviso dessa literatura, importa registrar,
para fins analticos, a existncia de dois campos de propostas de recuperao do carter
pblico do Estado. O primeiro concentra sua crtica na incapacidade do Estado fazer o
que deve ser feito, atribuindo-a a deficits de eficincia e efetividade do aparelho estatal.
O segundo aponta a incapacidade do Estado definir o que deve ser feito segundo o
interesse da sociedade, ou do interesse pblico, remetendo a deficits de representatividade
e responsabilidade, e a questes de equidade e justia.
Tais tendncias, no excludentes, correspondem a nfases distintas no diagnstico
causal do carter no pblico do Estado. Embora possa haver um abismo ideolgico
separando as duas perspectivas, o fato novo que hoje se estabelece um dilogo entre
ambas, j que nenhuma das duas parece poder resolver sozinha o problema do carter
pblico do Estado, que parece depender tanto de mais eficincia/ efetividade, quanto
de mais fidelidade aos interesses da sociedade.
No primeiro caso, situam-se os enfoques mais voltados para a modernizao
gerencial da administrao pblica, criando o paradigma do empresarialismo gover-
namental. Concentrado na flexibilizao da implementao das polticas pblicas, essa
corrente j produziu um acmulo de experincias. Propondo-se a reinventar o go-
verno, introduzindo no setor pblico o esprito empreendedor da iniciativa privada

(Osborne & Gaebler, 1995), essa tendncia vem cumprindo interessante papel de contra-
ponto s teses neoliberais mais radicais4. Abarcando um conjunto de funes desde a
regulao at o provimento direto de aes e servios pelo Estado, as inovaes envolvem
uma revalorizao da competio e a adoo de outros mecanismos e regras de mercado
para mediar, s vezes presidir, o cumprimento de funes pblicas at ento exercidas
monopolisticamente por agncias estatais. Incluem desde as privatizaes (retirada total
do Estado), as terceirizaes (delegao a terceiros, via mercado, do exerccio de funes
mantidas pblicas), at a chamada gesto social (diversas modalidades de parcerias
com entidades privadas no lucrativas em programas governamentais). Em geral, nesse
terreno, as experincias perseguem a eficincia, com maior ou menor grau de preo-
cupao com a equidade.
Situa-se nesse campo a proposta de reforma administrativa do atual governo
brasileiro, formulada pelo ministro Bresser Pereira. Criticando os modelos patrimo-
nialista e burocrtico de organizao do aparelho estatal brasileiro, marcado pelos
interesses particularistas e pelo descompromisso pblico, prope um modelo gerencial
para dar conta das exigncias de efetividade e eficincia colocadas pelo interesse pblico.
Para tanto, redesenha a organizao estatal e redistribui suas funes entre novos
organismos no estatais. A principal inovao a criao de uma esfera pblica no
estatal, para designar espaos ou organizaes que, embora exercendo funes pblicas,
devem faz-lo sob leis do mercado (Pereira, 1995).
O segundo grupo ocupa-se do processo de formulao das polticas pblicas -
policy making - tratando de discutir os mecanismos mais adequados a subordinar o Estado
ao interesse pblico. Ao contrrio da abordagem anterior, que considerava o interesse
pblico como dado, aqui trata-se de discutir a filtragem e seleo de interesses a serem
contemplados pelo Estado, envolvendo a questo da distribuio de poder na deciso
pblica.
Esse campo hoje fortemente influenciado pelo chamado neoinstitucionalismo
para quem a reforma do Estado a busca de designs ou formatos institucionais que
favoream a capacidade dos governos captar o interesses dos cidados e agir conforme
esses interesses. Em outros termos, definir mecanismos ou estruturas pelas quais
governos possam ser induzidos ou constrangidos a trabalhar pelo interesse pblico.
Essa corrente, em geral, analisa os mecanismos e as lgicas de microdeciso que presidem
as relaes entre cidados (eleitores), burocratas e polticos.
Embora isso no seja especificamente tratado pela abordagem neoinstitucionalista,
preciso ressalvar que a noo de interesse pblico historica e politicamente contex-
tualizada, ou seja, depende da concepo vigente de direitos e de bem-comum.
Pode-se dizer que, nos marcos da teoria e das experincias democrticas modernas, a
determinao do que seja interesse pblico um processo poltico que envolve uma
concepo de bem-comum - politicamente pactado e moralmente fundado - e um
conjunto de regras ou procedimentos de julgamento a serem seguidos - pertinentes
questo dos direitos (Mouffe, 1995). O conceito de pblico, assim entendido, nada
tem de neutro, inscrevendo-se claramente no campo democrtico.
4. Essa corrente inspirou poltica e ideologicamente as plataforma reformista do presidente americano

Bill Clinton.

Para Offe (1984), a atribuio de status pblico designa a legitimidade obtida por
grupos de interesses a partir do momento em que so acolhidos, junto com suas
demandas, nas engrenagens da formulao e deciso em polticas pblicas. Assim, o
pblico estaria ligado a mecanismos de construo de legitimidade de demandas e
representaes, sendo portanto pertinente esfera tanto do Estado quanto da sociedade.
Da mesma forma, Habermas (1990) define que o espao pblico democrtico corresponde
a um nvel situado entre a esfera privada e o Estado, cuja funo principal no identificar
problemas que afetam o conjunto da sociedade, mas sim tematiz-los de maneira
convincente e persuasiva para que sejam assumidos e processados pelo sistema poltico.
Nesse ponto, j possvel reencontrar a temtica dos Conselhos de Sade vis--
vis o desafio da reforma democrtica do Estado. Por sua configurao e atribuies,
esses rgos podem ser vistos como locus institucionais capacitados a determinar o
interesse pblico e, como tal, parametrar a ao do Estado na rea de sade. Conforme
suas origens e escopo histrico, os Conselhos situam-se nos marcos de um pacto de
democracia substantiva, expresso nos princpios finalsticos do SUS e da Reforma
Sanitria que, assim, estabelece o molde setorial do interesse pblico.
Os Conselhos podem ento ser vistos como estruturas permanentes, de carter
pblico, que, luz do pacto de bem-comum estabelecido para a sade, examina e acolhe
demandas, compatibiliza interesses e chancela uma agenda setorial de interesse
pblico, capaz ento de parametrar a ao do Estado. Seu lugar ou papel no sistema
estatal de formulao e implementao de polticas seria o de, operacionalmente,
estabelecer ou discriminar aquilo que do interesse pblico, no processo cotidiano do
processo de apresentao de demandas e conflito/pactuao de interesses. Muito mais
do que uma porta de acesso ao aparelho estatal e seus mecanismos decisrios, os
Conselhos so, para os diversos grupos de interesse, uma arena de tematizao e
publicizao de seus interesses especficos. Embora sejam detentores de poderes legais,
sua principal caracterstica no a de operar com os poderes de governo e sim processar
interesses de modo a estabelecer o interesse pblico.
No sendo canais passivos de captao de demandas para fins de registro formal
e posterior processamento, os Conselhos funcionam estabelecendo o interesse pblico.
Ribeiro (1996) observou que os Conselhos podem assumir dois perfis principais: o de
vocalizao de demandas e o de pactuao de interesses. Na verdade, isso poderia ser
visto como a prpria dinmica do processo de estabelecimento do interesse pblico
quanto a temas especficos. O predomnio da vocalizao ou da pactuao poderiam
expressar momentos distintos de um mesmo processo voltado para operacionalizar o
interesse comum para cada questo ou demanda tematizada por um grupo especfico
de interesses. O interesse pblico, assim, no dado previamente, e sim socialmente
construdo, num processo poltico de conflito e pactuao.
Os Conselhos no so o outro, o alter, a sociedade ou movimento social em
relao ao Estado, e sim o lugar, o espao no interior do aparellho estatal, onde o outro
se expressa, por isso, o espao pblico, onde atores sociais se constroem como atores
pblicos. claro que tal processo no se d ao arrepio do que se passa na sociedade, nos
diversos territrios onde se materializa a esfera da poltica. A obteno de status pblico,
que qualifica um segmento ou grupo de interesses a ter assento no Conselho, assim
como o peso relativo das diversas representaes, que definem uma certa correlao de
foras, no so dados arbitrariamente pelo Estado, e sim pela dinmica global da disputa
de interesses.

Assim pensados, os Conselhos de Sade so instncias pblicas de formao de
opinio e vontade poltica, muito mais do que instrumentos do governo ou da sociedade.
Atuam na tematizao e formulao da agenda pblica, muito mais do que na sua
execuo, na medida em que concedem ou negam a chancela de interesse pblico s
demandas e interesses especficos ali apresentadas.
Tomando a recente trajetria do Conselho Nacional de Sade, possvel acom-
panhar alguns episdios ilustrativos do processo cannico de determinao do interesse
pblico, quanto a temas e demandas especficas.
o caso do projeto de lei de regulamentao dos planos privados de sade,
recentemente aprovado pelo Conselho para ser submetido ao Legislativo. O tema vinha,
h anos, sendo objeto de debates postergatrios no mbito da Cmara Federal, sem que
se lograsse chegar a uma redao que, pelo menos, organizasse as divergncias e
qualificasse o projeto para ser submetido deciso do Legislativo. Objeto de alto nvel
de conflito, a postergao favorecia diretamente a situao vigente, ou seja, os interesses
dos empresrios do setor que h anos se beneficiam da ausncia de regulamentao. Ao
assumir a tarefa de construir um projeto a ser encampado pelo Executivo, o CNS inicia
um processo intensivo de debates, envolvendo os diversos segmentos interessados
(empresrios, profissionais, tecnoburocracia, usurios), cuja interao se d num
ambiente que associa alta densidade tcnica com alta dramaticidade poltica. A concluso
foi um projeto que, em substncia, incorpora as principais demandas das clientelas desses
planos, expandindo claramente o campo dos direitos desse tipo de consumidor. Por
outro lado, em que pese a representao dos empresrios diretamente interessados, o
projeto veta algumas das principais demandas desse grupo, que pleiteava a manuteno
dos prazos de carncia e a no cobertura de certas patologias. Os grupos mais
empenhados no desenho final do projeto, que podem ser considerados vitoriosos, foram
os profissionais de sade, os portadores de patologias e setores da burocracia gover-
namental. Entretanto, o importante que, ao ser ali aprovado, o projeto ganha o selo de
interesse pblico. claro que isso no garante sua aprovao pelo Legislativo, o que
depender de como estaro l distribudas as influncias dos diversos grupos, assim
como depender de sua mobilizao no mbito da sociedade. Entretanto, inquestionvel
que a existncia do Conselho e a sua chancela de interesse pblico representam uma
nova varivel no processo, que contribui para qualificar e delimitar os marcos de
legitimidade em que tal deciso ser tomada, influindo portanto no clculo poltico dos
mandatrios e polticos interessados.
Pode-se dizer que a existncia de um circuito de tematizao da agenda pblica
como o CNS impediu que os temas examinados fossem discutidos apenas luz do
auto-interesse dos grupos envolvidos, introduzindo a mediao ou a referncia a
parmetros definidores do interesse pblico.
Fica, ento, claro que os Conselhos no governam, mas estabelecem os parmetros
do interesse pblico para o governo. Definem o que deve ser feito e verificam / avaliam
o que foi feito. Ao examinar demandas e proposies, os Conselhos no as consideram
em seu estado bruto - como manisfestaes de auto-interesse deste ou daquele grupo -
mas a partir de um processamento poltico-tcnico que permite que sejam julgadas
quanto pertinncia, viabilidade, prioridade, etc, de tal maneira que o auto-interesse
deva se apresentar e se habilitar como interesse pblico. A deciso deixa ento de ser
uma decorrncia imediata da correlao de foras, apurada atravs de votao simples,
e passa a ser mediada por um rito de fundamentao e qualificao das propostas
enquanto interesse pblico.

Cabe aqui um rpido comentrio sobre o carter deliberativo e a composio
paritria dos Conselhos. Na verdade, esses rgos no decidem quais polticas e aes
sero executadas, mas decidem se correspondem ou no ao interesse pblico. A composio
paritria, como se viu, discrimina positivamente os segmentos e grupos com menor poder
no sistema, no como um expediente para assegurar maiorias nominais, embora inefetivas,
mas sim para explicitar a vigncia de um pacto redistribuitivo e operacionalizar o concurso
daqueles setores que mais tm necessidade de vocalizar e ter absorvidas suas demandas,
de resto no contempladas pelos canais normais.
Como portadores ou sinalizadores do interesse pblico, os Conselhos de Sade,
no contexto do processo de reforma do Estado, podem muito bem cumprir a funo de
indutores de responsabilidade governamental ou accountability, entendida como a
qualidade dos governos de estar altura da confiana e das expectativas dos cidados5.
Na verdade, nascidos sob a gide de um Estado autoritrio e excludente, numa
conjuntura de grande descrena na atividade poltico-eleitoral, os Conselhos so muito
mais marcados pela idia de controle social (sociedade x estado) do que pela de controle
eleitoral (eleitores x governantes). A suposio de imperfeio ou insuficincia do controle
eleitoral, como mecanismo por excelncia da democracia representativa, era natural
nas condies vigentes de desigualdade social e restries participao poltica, onde
o fator econmico reproduzia a desigualdade no mercado poltico. Entretanto, conduzia
ao paradoxo de se atribuir ao espao estatal uma espcie de carter neutro, onde se
considerava mais fcil ou vivel influenciar a tecno-burocracia do que trocar os polticos.
Por outro lado, embora a maior expectativa ou possibilidade de controle sobre os
governos concentre-se nos momentos eleitorais, enquanto mecanismos de julgamento
de governos, nos marcos da democracia representativa e da escolha racional e individual
dos cidados eleitores, cada vez mais tem-se ampliado o consenso a respeito da neces-
sidade de mecanismos complementares. Para que as eleies possam significar
efetivamente o julgamento de governos e portanto funcionar como mecanismos indutores
de accountability, garantindo fidelidade governamental aos interesse pblicos, necessrio
que, alm do arsenal especfico de procedimentos e mecanismos garantidores do
momento eleitoral (liberdade, acesso universal ao voto, etc.), o Estado seja dotado de
outros mecanismos que permitam ao cidado comum o acesso a informaes que o
capacitem a conhecer o governo, no s nos seus resultados, mas no seu funcionamento.
Instncias ou instituies que, com independncia do governo, pudessem funcionar
como auditorias independentes, controlarias, ombudsman, conselhos independentes, enfim,
accountability agencies., capazes de favorecer a capacidade dos cidados de monitorar
e julgar o comportamento e as aes governamentais (Przeworski & Stokes, 1996).
Parece que os Conselhos de Sade poderiam ir inclusive mais longe. Embora no
possam funcionar como instrumentos diretos de accountability, na medida em que no
dispem de mecanismos de recompensas nem de punies de modo a fazer valer sua
determinaes, os Conselhos, ao tematizarem a agenda setorial, a partir do choques e
convergncias dos grupos de interesses, produzem um campo de definio do interesse
pblico que, ainda que no se transforme em deciso governamental, dotado de legiti-
midade pblica. Assim, alm da disseminao de informaes tcnicas, factuais, que
dem transparncia ao processo governamental, os Conselhos podero tambm difundir
tpicos da agenda de interesse pblico, ajudando a consolidar parmetros para a
formao da opinio pblica e para o julgamento eleitoral. claro que, ento, sua
efetividade depender de sua capacidade de articulao e visibilidade perante o conjunto
da sociedade e dos cidados, e no apenas de seus segmentos organizados.

Nessa perspectiva, a prpria agenda de ao dos Conselhos deveria sofrer uma
reviso, no sentido de aproxim-los mais desse papel. Desse ponto de vista, os Conselhos
de Sade estariam precisando no de mais normas, ou mais poderes legais, ou mais
institucionalidade, e sim de mais poltica, mais vocalizao, mais visibilidade, envol-
vendo de forma muito mais direta e orgnica as questes de informao qualificada e
da comunicao de massa. A segmentao social e as enormes desigualdades de acesso
informao vigentes no Brasil so uma dificuldade, mas atestam a necessidade de se
caminhar nessa direo.
Embora tenha sido um caminho at hoje pouco desenvolvido, pode-se dizer que,
no cenrio brasileiro de consolidao democrtica, com a universalizao de regras de
disputa e o ordenamento do mercado poltico, instncias como os Conselhos devem ser
vistas como potentes instrumentos auxiliares de induo de responsiveness e estmulo
accountability, com condies potenciais de exercer forte influncia no julgamento
eleitoral.
, ento, como parte do Estado, mas independente do governo, que os Conselhos
podero encontrar seu papel renovado nos marcos da reforma democrtica do Estado,
no apenas da sade. Embora a mera existncia dos Conselhos j tenha um efeito geral,
cultural, digamos assim, no processo cotidiano da tomada de deciso pblica que
esses rgos podem encontrar seu maior alcance democrtico, qual seja o de fazer pesar
na definio de interesse pblico as demandas e necessidades dos setores com menor
presena nas arenas polticas tradicionais. A multiplicao desse tipo de agncias pode
viabilizar uma porosidade do aparelho estatal que o qualifique, no como um grande
receptculo de demandas, mas como uma rede flexvel de tomada de microdecises
relacionadas definio democrtica do interesse pblico, assim como sua garantia e
efetivao atravs das polticas pblicas.
CONSELHOS COMO ESPAOS DE EXERCCIO DA CIDADANIA:

CONSTITUIO DE SUJEITOS E IDENTIDADES COLETIVAS
A idia da reforma democrtica do Estado tem como contraparte a democratizao

da sociedade, na medida em que a efetivao de espaos pblicos a partir do aparelho
estatal, apropriados para tematizar a agenda e modular a formao da vontade poltica
governamental, supe a emergncia de sujeitos capazes de discriminar interesses e
pactu-los no processo de construo do interesse comum.
Para melhor sublinhar que no se trata de pensar a sociedade ou o mercado como
espaos alternativos ao Estado para a distribuio de justia e para a efetivao de di-
reitos, prefere-se aqui tratar com a noo de cidadania, no lugar de sociedade ou
sociedade civil.
5. Przeworsky (1996) tem usado tambm o termo responsiveness para designar a subordinao do governo
ao interesse pblico, independentemente de se e como os cidados o enunciem. Assim, accountability
teria mais a ver com o empenho em detectar e seguir o interesse pblico tal como expresso pela
sociedade, enquanto responsiveness estaria mais relacionada com a capacidade, inclusive tcnica, de
saber o que melhor para a sociedade.

Entende-se, ento, por sujeitos, mais do que grupos portadores de interesses
comuns e mais do que titulares de direitos formais, aqueles agentes sociais que, a partir
da fixao de interesses e valores, constituem-se politicamente na interlocuo com outros
sujeitos ou instituies.
De forma bastante evidente, os Conselhos de Sade vm funcionando como
espaos fomentadores dessa constituio de identidades coletivas e sujeitos polticos. A
mera existncia dos Conselhos representa uma oferta de participao e incluso, seno
na deciso, pelo menos na discusso pblica, configurando um fenmeno indito na
histria brasileira, pela escala e pela velocidade em que ocorre. Isso tem significado
uma nova feio institucional e uma nova dinmica para o setor. O incio dos anos 90
marcou a proliferao extremamente veloz de Conselhos por todo o pas. Entre 1991 e
1993, foram constitudos cerca de dois mil Conselhos de Sade (Carvalho, 1995), o que
significa um ritmo de praticamente dois novos Conselhos por dia. Em julho de 1996,
uma estimativa baseada no nmero de municpios j habilitados municipalizao
sugere que cerca de 65% do universo de municpios brasileiros dispem de Conselhos,
correspondendo a mais de 80% da populao brasileira.6 Isso significa a existncia de
algumas dezenas de milhares de conselheiros, nmero equivalente ao de vereadores.
Embora o dinamismo desses rgos possa variar conforme a tradio de cultura
poltica ou a conjuntura local, o fato que eles representam para os cidados a abertura
de possibilidades inditas de se incorporarem ao debate e vida poltica, atravs de um
frum que, como se viu, processa demandas especficas segundo o interesse pblico,
nos marcos de um pacto definido por referncia a valores de igualdade e justia
distribuitiva.
Como espaos de representao de interesses, os Conselhos funcionam tambm
como catalizadores ou indutores da disseminao de organizaes civis. Seriam neces-
srios estudos empricos para verificar a dimenso, no Brasil, do fenmeno mundial
representado pela exploso de organizaes no governamentais. Agrupadas pelo
Human Development Report 1993 como CBOs - Comunity Based Organizations, essas
organizaes reuniam 100 milhes de pessoas em 1980, passando a 250 milhes no incio
desta dcada (Dowbor, 1996).
So numerosos os grupos de interesses que ganharam identidade e organicidade
a partir do advento dos Conselhos de Sade. Especialmente notvel foi o aumento da
participao, da visibilidade e da efetividade poltica das organizaes de pacientes ou
de portadores de patologias. Esses vm comparecendo ao cenrio setorial no s com
demandas de ampliao do acesso a bens e servios especficcos ou especializados, mas
tambm reivindicando alteraes no modelo assistencial. Englobando os renais crnicos,
cardiopatas, hansenianos, HIV positivos e vrios outros, alm dos portadores de
deficincia, esses grupos tm presena quase universal nos Conselhos. Ocupam hoje
seis das dezesseis cadeiras destinadas a usurios no Conselho Nacional de Sade.
significativo como os Conselhos, na medida em que consolidam uma identi-
dade institucional, vo gerando entre seus membros um sentido de pertencimento e
identificao recproca bastante inovador na cultura poltica brasileira. Como instituies
comprometidas com o interesse pblico, nos marcos de um projeto de bem-comum de
carter redistribuitivo, os Conselhos tendem a tornar seus membros embebded7 por essas
idias, de forma relativamente autnoma em relao aos interesses sociais que mais
imediatamente representam.

O carter de rede nacional adquirido pelos Conselhos expressa um interessante
processo de articulao e interlocuo, simultaneamente vertical e horizontal, que une
no s os Conselhos mas as organizaes de seus diversos segmentos. A realizao, em
maio de 1995, do I Encontro Nacional de Conselheiros de Sade marca esse processo.
Embora, de incio, tal articulao tenha atendido necessidade poltica de os Conselhos
se diferenciarem do Estado (relao ns-eles), a tendncia hoje aponta no para uma
organizao nacional de conselheiros, mas para uma rede de intercmbio de prticas e
crenas, onde o interesse pblico em sade passa a balizar a discusso das demandas
especficas, sendo tematizado em ambientes onde as exigncias locais combinam-se com
as referncias gerais.
tambm visvel e promissora a emergncia de manifestaes individuais de
exerccio da cidadania que, se no so fruto imediato dos Conselhos, recebem deles um
estmulo colateral importante. A criao de Ouvidorias e outros mecanismos para o
acolhimento de denncias ou demandas individuais expressam a disseminao desse
esprito participacionista. Mais do que uma proposta de democracia direta, os Conselhos
expressam um processo de capilarizao da democracia onde, conforme a sugesto de
Bobbio, o importante no s quantos votam, mas sim em quantos lugares se vota,
ou seja, a diversidade das situaes em que se vota.
Ainda sobre a questo do indivduo, alguns autores, como Santos (1994), vem
apontando o risco de um empobrecimento da cidadania por fora dos excessos de
regulao estatal, numa padronizao decorrente da universalizao de direitos, e
provocando um abafamento da subjetividade, num cerceamento das diferenas e das
autonomias individuais e de grupos especficos. Defende a necessidade de um novo
marco que rearticule regulao com emancipao para dar conta de um novo equilbrio
entre cidadania e subjetividade, de forma que a busca da igualdade no se d s custas
do abafamento das diferenas. A esse respeito, Bodstein (1996) lembra que a atual
cidadania, como inovao poltica da modernidade, vincula-se de forma estreita ao
individualismo, com a constituio sempre renovada de identidades e novos sujeitos.
A revalorizao, na agenda democrtica contempornea, do pluralismo e a respectiva
aceitao de concepes divergentes a respeito de nossa identidade como cidados
(Mouffe, 1996), tem trazido novas exigncias para o difcil processo de construo da
cidadania no Brasil, onde predominam de forma dramtica as desigualdades sociais.
A experincia dos Conselhos tm certamente servido de campo para a consi-
derao do interesse pblico, no apenas na perspectiva da busca de igualdades bsicas,
mas tambm do respeito s diferenas, propiciando e acolhendo demandas que buscam
legitimao e soluo no pela extenso de direitos iguais ou prestaes padronizadas,
mas sim pela discriminao de necessidades especficas, decorrentes da diversidade de
situaes sociais e culturais. Como se viu no caso dos grupos de pacientes, tal processo
precede e preside a constituio permanente de novos sujeitos sociais que, impulsionados
pelo auto-interesse, tematizam suas necessidades luz do interesse pblico.
Essa diversidade de situaes tem na excluso social de milhes de brasileiros
seu exemplo extremo e mais dramtico. Aqui, a vivncia do pluralismo e a sua valo-
rizao poltica abre caminho para compreender que o princpio da universalidade,
6. A estimativa conservadora, j que muitos municpios ainda no habilitados j constituram seus

Conselhos de Sade (Carvalho, 1996). Segundo dados publicados no Conjuntura e Sade n 25,
correspondente ao terceiro trimestre de 1996, existiam cerca de 3200 municpios habilitados.

construdo para superar desigualdades e segmentaes sociais, insuficiente em
situaes de excluso social, onde so necessrios esforos diferenciados de compen-
sao, concentrados e focalizados nos grupos mais frgeis (Fleury, 1995).
Dowbor (1996), discutindo os impactos da globalizao sobre a esfera local prev
uma reconstituio das comunidades, a partir da incorporao das novas tecnologias
hoje desagregadoras, mas com potencial para provocar novas formas de articulao
social em torno de espaos de conhecimento compartilhado. Segundo ele, trata-se de
... uma redefinio da cidadania e, em particular, uma redefinio das instituies para
que os espaos participativos coincidam com as instncias de decises significativas.
O advento dos Conselhos de Sade, pelas prticas sociais que suscita e conforma,
pode contribuir para que as diversas dimenses do indivduo como ser social - traba-
lhador, usurio, consumidor, cliente - possam se encontrar ou integrar na condio eixo
de sujeito-cidado. Assim, contribuir para uma reforma do Estado que, ainda que sirva
para reorientar a economia, precisa ser reorientada para servir cidadania.
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Anlise Crtica das Constribuies
da Sade Coletiva Organizao das
Prticas de Sade no SUS
ANLISE ASSISTEMTICA
Vinte anos de movimento sanitrio. Julg-los, como? Foram vinte anos de minha
vida. O que fizemos? O que fiz? Como separar uma questo da outra e escrever um
artigo cientfico e objetivo, frio. Jamais poderia, poderei. H alguns dias fui apresentado
na Conferncia Estadual de Sade de Pernambuco como professor e sanitarista pol-
mico. Marca permanente? Medalha pelos servios e desservios prestados, inseparveis.
Agora, avalio, seria momento de recompor foras. Somar resistncias. Lutar em
prol de uma sociedade mais justa e solidria anda muito difcil. Excesso de derrotas,
excesso de pragmatismo, de realismo cnico. O pensamento neoliberal pesa como
uma canga, todos estamos obrigados a carreg-la. Alguns para melhor desfrute prprio
e pessoal; outros, somente para melhor combat-lo. O antigo movimento sanitrio se
esfrangalhou, divididos em escolas com capital de saber que preservamos compul-
sivamente da contaminao alheia - paranias parte -; em grupos de interesse montados
para fazer carreira nas instituies - vaidades e ambies parte -; em tendncias parti-
drias ou semi-partidrias zelando por currais onde poucos aceitam encerrar-se; pois
bem, excessivamente divididos raramente logramos oposio concreta ao peso desta
cangalha neoliberal. Haveramos que redescobrir pontos de convergncia.
Convergncia, contudo, nunca poderia significar tambm unanimidade. Isto no
seria nem possvel, nem agradvel e nem salutar. Tampouco recriar um centro dirigente
para o movimento seria adequado. Talvez construir uma plataforma operacional,
diretrizes mais concretas que permitissem a neoconstruo do SUS. Relevar as diferenas;
revelando-as, entretanto. Cuidar com carinho de nossas incertezas, abri-las ao sol do
debate livre. Fazer isto sem que a dissenso implicasse em desarticulao da frente
poltica em defesa do SUS. Por isso no quero mais ser polmico, sonho participar de
um movimento que acumulasse vitrias, que resultasse eficaz na defesa da vida, que
evidenciasse a potncia das experincias nas quais a solidariedade fosse o cimento de
unio das pessoas.
Ademais, no h como desconhecer que o Estado brasileiro - estado operado por
atores sociais realmente existente, como identidade bem marcada - vem ele prprio
impedindo a efetiva implantao do SUS. Primeiro, porque no o financia de modo
conveniente; segundo, porque, ao gerenci-lo, no tem buscado qualidade e eficcia da
ateno ; terceiro, porque no realiza reformas da mquina administrativa e assistencial

sem as quais o SUS no conseguir passar do papel. Depois, estes mesmos atores da
destruio ou da inrcia bradam contra o estatismo do SUS, alegam que a legislao
sanitria no seria razovel e propem esquemas para destru-la. Sugerem retorno
privatizao, esquecendo-se de que no Brasil a ateno individual sempre esteve
privatizada e a coisa nunca funcionou. um descaramento; mas, com certeza, viro
distintos governistas falar em parceria, em desmonte da rede pblica, em privatizao
dos hospitais pblicos, etc.
No obstante, o SUS j tem respostas para muitos problemas. E mais, j provou,
em inmeras experincias locais, que a coisa pode funcionar. Isto amarga a vida dos
privatistas compulsrios. Afinal, em vrios municpios demonstrou-se a potencialidade
dos modelos de ateno que viemos inventado. So dezenas de cidades nas quais o
sistema de sade avanou muito, citar alguma seria injustia com outras. So dezenas,
mas no so ainda a maioria. Na maioria das localidades a populao sofre com o descaso.
Nem sade coletiva, nem ateno individual se equacionaram bem na maioria do pas.
Menos de vinte por cento da populao, por exemplo, vive em municpios que assumiram
a gesto semi-plena, nossa maior receita contra a burocratizao e a corrupo do modelo
tradicional de financiamento das aes de sade. O controle social dos Conselhos de
Sade ou das Comisses multipartites mal comeou a ser experimentado. Poucos
saberiam que estas alternativas esto prometendo melhoria do SUS. A maioria sofre
desassistncia, sofre epidemias interminveis, e, pior, sofre um constante bombardeio
da mdia e dos porta-vozes do neoliberalismo responsabilizando o SUS por males
decorrentes do mau-governo de autoridades que se isentam da responsabilidade,
responsabilizando o SUS.
Ou seja, precisamos compor um bloco coeso para assegurar a divulgao e a multi-
plicao destas experincias. Respeitarmos o trabalho alheio. Reconhecermos o trabalho
alheio. Apoiarmo-nos no trabalho alheio. Escaparmos da mesquinharia das vaidades
de autoria, da estreiteza do interesse poltico-partidrio colocado na frente de todo o
resto, do clculo mido das disputas por cargos burocrticas, preciso. necessrio
sermos mais generosos e ousados. Entretanto, a busca da ao unitria no poderia
redundar em congelamento das discusses, dos debates, da procura de novos modelos,
de novas maneiras de respondermos aos desafios sanitrios e polticos do pas. Seno
seria um discurso moralista, vazio, este apelo unificao dos defensores do SUS.
Restaria a questo: como no ser polmico? No encontro outra forma vivel
para viver. Na verdade, talvez seja difcil encontrar equilbrio para dosar respeito ao
trabalho passado com crticas elaboradas a posteriori. Saber combinar reconhecimento
com crtica e com a reconstruo de novos projetos arte para sbios. E apesar da meia-
idade, estaramos, muitos, ainda longe da sabedoria. No obstante, no custaria sempre
busc-la.
Ou seja, julgo conveniente prosseguirmos analisando criticamente os modos como
fazemos sade. Permanecermos abertos ao novo, a descobertas, que somente aconte-
cero se no pasteurizarmos o debate e, sobretudo, a experimentao.
Neste artigo, destacarei pontos de algumas experincias municipais que,
segundo meu entendimento, lanaram luzes ou sombras sobre nossas doutrinas preesta-
belecidas. Examinarei eventos ou projetos que ou reafirmaram certezas que
construramos, ou criaram campo de dvidas e de incertezas nas quais agora nos
atolamos. Tentarei avanar nesta linha, sem inteno de derrotar a ningum mais do
que aos adversrios do SUS, sem outra pretenso que a de contribuir para a reflexo de

todos aqueles metidos na construo do SUS. E, goiano antigo que sou, vou logo
repetindo como meus antepassados: - desculpem-me, qualquer coisa... qualquer coisa.
Afinal, as coisas no so controlveis, ningum as controla, nem os planejadores mais
estratgicos. Em nenhuma situao. Nos laboratrios e em programas de computadores,
talvez, quem sabe, se invente aparncia de controle que nos apaziguaria. J na vida real,
melhor desculpar-se, em princpio, pelo descontrole!
Analisarei circuitos reiterativos, falas que repetimos e caminhos que insistimos
em percorrer em reiteraes neurticas. Neurticas porque, s vezes, no nos permi-
timos a liberdade de repensar teorias reprovadas no teste do princpio de realidade.
Assim, farei anlise assistemtica. A eleio de temas examinados ocorreu-me to-so-
mente pela insistncia com que os repetimos em nossos discursos. Este seria o mtodo.
NO MEIO DO CAMINHO, ENTRE O GERAL E O PARTICULAR, H TODO UM

MUNDO DESCONHECIDO A SER EXPLORADO
E. Menendez e Ricardo Bruno contriburam para a reconstruo do conceito de

modelo de ateno sade. O primeiro adaptou ao campo das prticas sanitrias as
noes de modelo mdico hegemnico e de modelos alternativos de organizao de
aes de sade (Menendez, 1985 ); o segundo elaborou o conceito de modelos tecno-
lgicos para designar determinada composio de tecnologias incorporadas em
programas especficos (Bruno Gonalvez, 1994). um veio rico prosseguirmos na linha
destes autores tomando modelo como uma categoria de mediao entre determinao
histrico-estrutural de polticas sociais e as prticas de sade. Ou seja, uma instncia na
qual atores sociais reelaborariam determinantes macro-sociais e determinantes
disciplinares em funo de seus projetos singulares. Tomarei a implantao concreta de
modelos como uma espao de autonomia relativa de sujeitos coletivos atuando em
instituies ou em organizaes do campo da sade.
Para analisar os modos como o SUS tem se transformado em realidade haveria
que se considerar duas dimenses. Uma de ordem mais macro, onde condicionantes
econmicos, polticos e sociais demarcariam espaos potenciais que poderiam ou no
ser ocupados por atores concretos. A segunda dimenso, embora envolta por estes
determinantes mais gerais, seria tambm um espao de embate poltico e ideolgico
que influenciaria as prticas sanitrias concretamente implementadas. A maioria dos
estudos tem dado mais nfase primeira destas dimenses. Neste trabalho estarei mais
preso segunda linha de anlise.
No que a dimenso socio-econmico seja menos importante. Ao contrrio. H
todo um contexto de enfrentamento obrigatrio para qualquer ator interessado em
implantar o SUS. A hegemonia neoliberal um obstculo pesado a todo projeto
redistributivo. Do valor atribudo vida humana pela sociedade, at a quantidade de
dinheiro investida na sade, tudo est em reviravolta e em disputa.
O tema do financiamento: sem dvida h falta de recursos. Entretanto, se
enganaria quem imaginasse que maior aporte resolveria automaticamente o acesso ou
a qualidade dos servios do SUS. No. O atual modelo de organizao das prticas
inadequado. Corruptela latinizada do modo norte-americano de ateno: especializao
crescente, resolutividade cada vez menor de cada servio ou de cada agente, desvalo-

rizao da clnica e da sade pblica e hipervalorizao de procedimentos diagnsticos
ou teraputicos sem considerao por todo o processo de cuidados, centralidade do
hospital que funciona tanto como porta de entrada quanto como linha de sada. Ou seja,
sem modificao do modelo de ateno seria realmente utpico pensar-se na universa-
lizao. A prevalecer a lgica mdica tradicional a ateno sade seria, realmente, um
saco sem fundo. No haveria dinheiro que cobrisse o nmero crescente de intervenes,
de atendimentos especializados, etc. A universalizao pressupe alterao do modelo,
portanto. No caso de privatizao, a mercantilizao da sade recriaria o modelo norte-
americano, sempre, automaticamente. Ou seja, a receita dos neoliberais, se imple-
mentada, agravaria o problema que quereriam resolver. Ironia, safada e trgica.
No Brasil, com a municipalizao surgiram inmeras experincias alternativas
de construo e operacionalizao de polticas de sade. Cada uma destas experincias
reelaborou aspectos do pensamento, do saber e das prticas tradicionais. Particularmente,
por seu carter hegemnico, estes projetos de mudana se enfrentaram com a prtica
mdica; com escolas de medicina, enfermagem, odontologia, etc; mas tambm com
aspectos da regulamentao corporativa; com a lgica de mercado to presente no
exerccio profissional; isto sem mencionar a maneira clientelista e autoritria de gerir
servios pblicos e, portanto, tambm de administrar o SUS.
Estes inovadores, para opor-se a todas estas dificuldades, apoiaram-se em
doutrinas elaboradas pela sade coletiva (medicina social, epidemiologia, cincias
sociais, planejamento e administrao do pblico, etc.); no corpo programtico de
entidades como OMS/OPS; e mesmo em linhas reformistas do pensamento clnico, que
vieram divulgando programas com viso mais holstica dos determinantes do processo
sade-doena e com propostas mais amplas de interveno. Sem dvida, a atuao de
partidos polticos, movimentos sociais e de agrupamentos especficos ( por exemplo o
da reforma psiquitrica, ou o mais amplo ainda da reforma sanitria, articulado ao
redor do CEBES) tambm contriburam para a construo e experimentao de distintos
modelos de ateno.
Por ltimo, valeria considerar que inmeros governos bancaram estas iniciativas
reformistas. Se houve centenas de municpios em que os governantes no ousaram fazer
cumprir a lei, descuidando do SUS; no h como desconsiderar o papel de algumas
dezenas de governos municipais que funcionaram como testemunhos, provando com
sua ao que servios pblicos de sade podem funcionar muito bem e dar conta da
tarefa social que lhes caberia pela Constituio.
Neste sentido, as diretrizes tico-polticas do SUS, transcritas no texto consti-
tucional, tomaram distintas feies ao se transformarem em projetos operativos de
sistemas locais especficos. possvel identificar-se certo padro dominante de modelo
tcno-assistencial implantado na maioria dos municpios. Contudo, mesmo sendo hege-
mnico, este padro no nico. H importante heterogeneidade nos modos como estas
diretrizes do SUS vieram passando prtica. Alguns municpios avanaram mais e
promoveram mais mudanas do que outros. E, mesmo nestes avanos, houve
desigualdades.
O exame reflexivo destas experincias indicam-nos algumas certezas, que pode-
ramos j tomar como lies; mas nos apontam tambm algumas incertezas, campos de
possibilidade, que deveriam quebrar a dureza doutrinria com que a sade coletiva
tem brandido uma srie de dogmas.

SADE COLETIVA: DA ONIPOTNCIA DO DISCURSO A UMA
QUASE IMPOTNCIA DAS PRTICAS
Evidncia 1
Se o discurso da sade coletiva tresanda onipotncia; sua prtica - afora programas

muito especficos, como os de vacinao ou de controle da mortalidade infantil - beira a
impotncia inocente, sem culpa, j que os motivos da inoperncia estariam localizados
em outros sujeitos, ou em outras determinaes, sempre distantes da prpria sade
pblica.
A prtica - em Icapu, Quixad e Fortaleza, no Cear; ou em Olinda em Pernam-
buco; ou em vrias cidades das regies sul ou sudeste - demonstrou a eficcia de alguns
programas com enfoque pontual. Demonstrou-se que a mortalidade infantil ligada a
desnutrio, ou a diarrias, ou a enfermidades previnveis por vacinao, controlvel.
Graas articulao de agentes de sade, interveno na comunidade, ateno levada
at os domiclios e pouqussimos mdicos - alguns de famlia, outros pediatras, ou
epidemiologistas, ou sanitaristas - e vontade poltica, e milagre: em dois ou trs anos, e
os ndices atingem padres mais condizentes com nossa noo de civilizao. Quando a
estas iniciativas emergenciais se somam outras mais estruturais - habitao e saneamento
bsico -, a, ento, os resultados so maravilhosos. Vrios municpios conseguiram isto.
Problema: tendo em vista o inegvel sucesso destes programas, vrios intelec-
tuais tm transformado estas linhas de trabalho no MODELO IDEAL. No seria apenas
uma alternativa para enfrentar determinados problemas de sade, mas estaramos diante
DO MODELO. Aes que deram certo no enfrentamento de alguns eventos produtores
de enfermidades so transformadas em receitas para todos os processos.
No entanto, o resultado no tem sido o mesmo quando os danos sade so
decorrentes da violncia, por exemplo. Este estilo de programa pode pouco contra assas-
sinatos em massa de jovens nas periferias das grandes cidades. Tampouco tm interferido
para valer na gravidez precoce indesejada, ou no ciclo da AIDS, ou em acidentes de
trabalho, ou na ampliao da qualidade e da quantidade de vida dos idosos, ou em
problemas de sade mental. So fatores de risco e enfermidades que exigiriam modelos
mais complexos, intervenes mais crnicas e mais amplas.
O pensamento predominante na sade coletiva, segundo minha percepo, tem
simplificado o processo sade-enfermidade-ateno. E. Menendez, percebendo estas
limitaes, sugeriu agregar a dupla polaridade sade-doena com que usualmente temos
trabalhado, um terceiro fator - os mecanismos de cuidado -, sugerindo com isso que no
nos esquecssemos, ao analisar estes processos, da interferncia permanente e deliberada
da sociedade e dos servios de sade nesta dinmica (Menendez, 1985).
Mas alm deste aspecto, praticaramos ainda outras simplificaes. Primeiro, ao
adotarmos conceito positivista e mecanicista de determinao para os processos sade-
doena-interveno. Mesmo quando a sade coletiva atribui ao social a determinao
bsica, ela o faz cristalizando esta linha de condicionamento. Ou seja, no fundo, faz-se
a suposio de que somente por meio da eliminao de um fator que originou um perfil
de enfermidade, se conseguiria modificar este perfil. O que no verdadeiro, felizmente.
Os resultados sanitrios acima indicados confirmam esta crtica. No houve mudana

significativa dos padres de distribuio de renda naqueles municpios e, mesmo assim,
houve modificao da mortalidade infantil e da incidncia de plio ou de sarampo.
Parece reacionrio admitir isto. Creio que mais conservadora ainda a postura que se
recusa a reconhecer os clamores do emprico. Ela torna-se empecilho para toda e qualquer
reelaborao terica, transformando ferramentas de interveno em dogmas imutveis
e, portanto, inteis na maioria das situaes. No reconhecer e no analisar evidncias
mata o esprito crtico e a criatividade de inventar novas formas de interveno.
Ou seja, atuar nos determinantes dos processos sade-doena quase sempre
tarefa impossvel. Mesmo porque estes determinantes so mltiplos, embora no de
peso equivalente. No estou aqui concordando com a teoria da multicausalidade. Apenas
chamo ateno para um fato sociolgico: h redes e fluxos de determinao. A violncia,
por exemplo, seria determinada por quais fatores? Trabalhar com a noo de causalidades
diretas no nos ajudaria muito. A desigualdade social explicaria pases violentos. No
entanto, haveria que se considerar tambm a cultura do machismo, ou o individualismo
exacerbado que transforma todo ser humano em objeto, quando o outro no valeria
nada e, portanto, qualquer ato violento seria banalizado. Estas linhas de determinao
se somam, se potencializam e seria intil - como discutir o sexo dos anjos - brigar por
qual destes fatores seria o determinante principal. Depois, no momento da interveno,
onde atuar? Em qualquer dos pontos da rede de determinao, em qualquer que fosse
possvel e necessrio. Ao mesmo tempo, com mltiplos instrumentos.
O controle da poliomielite, outro analisador. O fato da sade pblica brasileira
haver atuado numa linha secundria da cadeia de determinao da incidncia de plio,
a imunidade humana, diminuiria o valor dos resultados que alcanamos? Na Europa, a
melhoria das condies de salubridade agiu antes que campanhas massivas de vacinao,
e da? Aqui, vacinamos compulsivamente enquanto continuvamos impotentes para
melhorar as condies de vida. E ser que universalizar a vacinao no teria reflexos
sobre as noes de cidadania, ainda que um pouquinho? Ao introduzirmos um programa
de reidratao oral - evitar mortes imediatas por diarrias - no se poderia mobilizar
para a cidadania, junto, ao mesmo tempo, enquanto, especificamente, com recursos
caractersticos da sade pblica mais tradicional, iramos salvando vidas?
A medicina social, desde sua origem, insinuou a utopia de que a sociedade justa
seria uma sociedade sem doenas. Assim, aconteceu com o pensamento sanitrio da
revoluo francesa e da medicina social alem ( Rosen, 1994). Depois, a epidemiologia
social e a sade coletiva revitalizaram esta tradio crtica mas simplificadora da
realidade. No que as reformas sociais e o bom governo no produzam sade. Produzem,
e h uma srie de questes que somente se equacionariam com o desenvolvimento social
justo e harmnico. E a sade pblica tem obrigao de revelar estas evidncias. O
problema estaria no concomitante borramento da importncia especfica dos servios
de sade na produo de sade. E, em conseqncia, na superestimao de certas receitas
- reformas sociais no eliminariam todas as doenas, apenas mudariam o perfil prevalente
de enfermidades -; e, por paradoxal que parea, na subestimao da potncia de alguns
tipos de interveno. Refiro-me prtica clnica em geral, ou mesmo a alguns projetos
de sade pblica que no interfeririam diretamente com os determinantes principais
do processo sade-doena.
Nos anos sessenta, setores mais puristas da sade pblica pregavam a revoluo.
Somente o povo organizado autonomamente e enfrentando o capitalismo produziria
sade. Muito bem. Isto ajudou. Da se desenvolveram as propostas dos movimentos

sociais que lutaram por sade e alcanaram a lei dos Conselhos. Agora, a revoluo
saiu de moda. Mas a sade coletiva, continua predicando que a produo da sade
dependeria do bom governo. Certo, certssimo. Da surgiram as propostas de cidades
saudveis, valorizando-se a inevitvel ao intersetorial. Muito bem. Acontece que os
projetos elaborados a partir desta concepo esclarecem o papel do governo e da
sociedade na produo de sade, mas explicitam pouco sobre o papel especfico dos
servios de sade. Alm de superegos sociais, o que mais caberia aos servios de sade?
Analisar a rede de determinaes complexas dos processos de sade-doena, cobrando
ao e reformas. Muito bem. Mas e os servios de sade, o que fariam? Engenharia de
trfego, educao pblica bsica, urbanismo, distribuio de renda, reforma agrria,
abastecimento?
No vai aqui demrito a esta lgica. Vai cobrana. Falta ainda precisarmos o que
faremos com nossos instrumentos especficos: ferramentas da sade pblica e da
assistncia individual. Como potencializ-las? Em que medida investirmos
especificamente nelas? Como reorganiz-las? Quais nossos limites de competncia e de
responsabilidade?
Onipotncia da anlise, pequena potncia da prtica. No fundo, vendemos a
idia de que a promoo da sade e a preveno esgotariam todo o cardpio de ofertas
dos sistemas de sade. Ou seja, promoo e preveno seriam O MODELO. O, artigo
definido, transformado no OM mstico1, na idia totalitria de um holismo que produz
belas declaraes em um ponta e impotncia na outra. Tudo estaria determinado pelo
social, e o social somente poderia ser mudado com aes OM. Projetos de macro-
poltica. Equao complicada de se lidar, porque contm verdade e mentira dentro dela,
ao mesmo tempo.
Um dos sintomas de onipotncia a arrogncia com que se sucedem assertivas
totalizadoras. A sade coletiva, no fundo, tambm se imagina auto-suficiente para definir
necessidades. As necessidades epidemiologicamente definidas seriam mais necessrias
do que as outras, em princpio. Se, por um lado, jamais poderamos renunciar ao olhar
crtico que a epidemiologia nos fornece; por outro, seria bom nos recordarmos da noo
de sade de Canguilhem. Para ele, sade seria a maior ou menor capacidade de cada
um gastar sua prpria vida (Canguilhem, 1982). Os projetos existenciais imbutem riscos,
alguns, eleitos pelas pessoas, outros, impostos pelas circunstncias. Corredores da
Frmula Um trocam segurana pela glria e riqueza. Motoristas que trafegam pelas
estradas brasileiras arriscam-se para sobreviver.
Freqentemente, a sade coletiva tem produzido um discurso moralista sobre
estilos de vida, tentando apresentar um determinado modo de andar a vida como sendo
o mais racional, o mais salubre. A sade pblica oficial, em muitas situaes, beira o
fundamentalismo mais torpe. Estaria colocado para a sade coletiva o desafio de
combinar seu discurso sobre o saudvel com as declaraes em que os vrios
agrupamentos da sociedade civil reelaborariam estas definies. O velho dilema, da
participao, mas tambm o de aprendermos a escutar outras formas da sociedade se
expressar. Seria tempo de reconhecermos a complexidade das mensagens inscritas na
demanda. H pilhas e pilhas de textos comprovando o movimento medicalizante e
consumista deste fluxo espontneo. H montes de estudos atestando a induo deste
espontneo pelo aparelho mdico-hospitalar-industrial. Agora, haveria que se reconhecer
1. OM - conceito budista que simbolizaria o todo.

que este movimento por ateno tambm traria, dentro dele, sofrimento, dor, medo de
morrer, riscos reais de bito, dvidas, etc. Como dialogar com a demanda seno falando
com ela. Como inventar um modelo que atuasse tanto sobre necessidades
epidemiologicamente definidas, quanto sobre a demanda por ateno?
verdade, que ao escolher tal percurso a sade coletiva preocupava-se em se
contrapor ao saber mdico tradicional. Saber limitado, como j tanto demonstramos.
Contudo, penso que nossa crtica perde fora quando se deixa dissolver no social. Alm
destas elaboraes mais gerais - histrico-estruturais - haveria que se reconstruir o
pensamento mdico, passar por ele para ultrapass-lo, para enriquec-lo. Ignor-lo ou
neg-lo somente tem empobrecido nosso discurso.
O saber e a prtica sanitria no podero nunca escapar da centralidade que a
doena ocupa em nosso campo. Pretender tratar somente da sade, afirmar que centros
de sade no deveriam se ocupar da doena mas da sade, so reaes delirantes de
auto-afirmao perante o discurso mdico hegemnico. Declaraes que mais nos infan-
tilizam do que nos permitiriam superar as limitaes da prtica clnica mercantilizada.
A especificidade de nosso campo, tarefa esperada e cobrada pela sociedade, a de pensar
a enfermidade, o risco de adoecer, para da inventarmos mecanismos de produzir sade.
Espera-se que os profissionais e servios de sade descubram meios de ampliar nosso
controle sobre o corpo, sobre a quantidade e qualidade da vida. Nosso objetivo a
sade, certo. Mas nosso objeto de investigao e de trabalho a enfermidade ou o risco
de enfermar-se. Parece heresia, mas no . Afirmo que o objeto da sade coletiva e da
clnica so os processos sade-doena-ateno. Nosso objetivo, produzir sade. Seno
confundiramos nosso papel com o das instituies polticas, ou dos movimentos sociais,
ou de outras agncias governamentais.
Evidncia 2
Dilacerada entre a onipotncia explicativa e a dificuldade em operacionalizar

projetos, a sade coletiva cada vez mais, principalmente, sistema de informaes ou
linha auxiliar de assessoria de outras instncias que executariam aes produtoras de
sade.
Observei, em vrios municpios, a instalao de modernos Centros de Informao,

com mapeamento de bitos, de enfermidades ou de situaes de risco por reas homo-
gneas e at por domiclio, sem, contudo, haver, como contrapartida, um aumento da
capacidade de interveno dos servios de sade. Culto vigilncia, ao esquadri-
nhamento das cidades; sem criatividade correspondente no tocante s aes prticas.
Sem dvida, aqui caberia uma longa digresso sobre poder. Muitas aes de sade
pblica confrontam-se com interesses particulares. Polmica sobre distribuio de verbas,
o qu tem sido, de fato, priorizado? Dificuldade para interferir na dinmica de
organizaes privadas - o mercado ser soberano - e, em conseqncia, no tem sido fcil
fiscalizar fbricas para proteger a sade de trabalhadores, ou controlar a indstria de
alimentos ou de medicamentos, etc e etc. Contudo, questiono, aqui, uma certa desis-
tncia interna aos prprios agentes da sade coletiva. Identifico sinais de autocastrao
quando inventamos mais modos de conhecer indicadores do que de intervir na realidade.
No que as intervenes sejam simples, ao contrrio. Identifico em nossas prticas mais
respeito propriedade privada do que a vida dos cidados. Para a sade, a defesa da
vida deveria aparecer em primeiro lugar; depois, haveria o jogo social, a disputa. Percebo

certo grau de desistncia, priori. Os desastres da hemodilise em Caruaru ou das
Clnicas Geritricas no Rio de Janeiro demonstram a constatao. Haveria, apesar da
cultura neoliberal hegemnica, espao para avanarmos na defesa dos consumidores e
dos cidados em geral. Tanto que sanitaristas acabam processados por omisso, omisso
imposta pelo sistema, verdade. Entretanto, a sade pblica no tem demonstrado
vontade poltica de proceder de outra forma. Instituio conformada, domesticada.
Ou seja, poderamos desempenhar o papel de vanguarda da defesa da vida.

Vanguarda, no. Este termo no est bem colocado. sade coletiva caberia o papel de
ator social que mais radicalmente defendesse a vida, isto. Para isso, inventar modos
distintos de proceder. Na realidade, sequer temos enfrentado estas batalhas, uma vez
que j nos derrotamos por antecipao ao no ousarmos enfrentar lgicas privatistas
em defesa do interesse coletivo. Cabera-nos a inveno de outros modelos de ao
sanitria.
Problema: h cada vez um grau maior de especializao dos sistemas de

informao. Em geral, esto sendo organizados de maneira estanque, separados das
instncias responsveis pelo planejamento e gesto das equipes encarregadas da
interveno concreta na realidade. Separao entre coletores e analisadores de informao
de quem possuiria autoridade e capacidade para intervir. Distanciamento entre
informao e instncias responsveis pelo planejamento e administrao dos servios.
Fratura entre vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria. A sade pblica confinada
epidemiologia descritiva.
Nada contra conhecer realidades epidemiolgicas, ao contrrio. Tratar-se-ia de
inventarmos mecanismos de aproximao destes plos dilacerados. Por que, por
exemplo, no ampliar a responsabilidade e o papel destes Centros de Informao
Epidemiolgica, transformando-os em Centros de Controle de Enfermidades?
Inteligncia acoplada responsabilidade interventora.
Superar a impotncia da suposta oniscincia. Vi, com dois imensos olhos arre-
galados, mais de uma cidade onde geoprocessadores acompanham, com mincias,
epidemias de dengue - um pontinho para cada novo caso. Surtos que o SUS no con-
segue controlar e que a inteligncia sanitria julga impossvel erradicar.
Considero necessrio reforarmos as instncias responsveis pela sade coletiva.
Trabalhar com a diretriz segundo a qual cada regio, ou municpio, ou distrito de sade
deveria contar com pelo menos uma equipe especializada em sade pblica. rgo que
coletasse informaes e, ao mesmo tempo, coordenasse todas as aes de promoo e
preveno. Equipes que tanto agiriam diretamente sobre o territrio, de forma comple-
mentar, quanto tambm articulariam as aes de outros agentes, fossem eles de outros
setores ou do prprio sistema de sade: mdicos de famlia, equipes da rede bsica, etc.
Com a descentralizao das prticas sanitrias tornou-se urgente a eleio de
centros que coordenem e complementem a ao dos nveis descentralizados. Equipes
de sanitaristas de Secretarias estaduais que analisassem informaes da regio, propu-
sessem prioridades, programas, cronogramas articulados de interveno e que at
atuassem diretamente em campo auxiliando os municpios. Por outro lado, equipes de
sanitaristas em cada municpio que desempenhassem as mesmas funes, coordenando
o trabalho dos profissionais de nvel local.
Estou sugerindo, portanto, considerar-se a sade pblica tanto uma especialidade,
quanto um corpo de saberes, bsico, para todas as profisses de sade. Ou seja, aes

de sade coletiva seriam atribuio tanto da rede bsica, quanto de Ncleos de Sade
Coletiva, centros integradores da anlise das informaes com a operacionalizao de
programas considerados prioritrios segundo uma perspectiva coletiva de atuao.
Evidncia 3
A compulso pela integralidade da ateno, muitas vezes, tem impedido aes

parciais que poderiam resolver os problemas em questo.
A integralidade seria assegurada pelo sistema como um todo, cada parte poderia,
em tese, exercer seu papel de parte, sem culpa.
Colocaes singelas, mas complicadas de serem praticadas. Sem aderir s
propostas de focalizao das polticas sociais de recorte neoliberal - reduzir a cober-
tura dos programas, atendendo apenas aos extremamente carentes -, sou tentado a
admitir que a sade pblica, enquanto especialidade, somente conseguiria deslanchar
projetos eficazes se, antes, houvesse definio muito precisa de prioridades. Ou seja, os
instrumentos da sade coletiva tm destinao mais ou menos precisa. No h como
fugir a isto. Estes Ncleos de Sade Coletiva deveriam, sempre, coordenar a negociao
de prioridades de ateno. impossvel vigiar tudo, impossvel prevenir tudo. Aes
de promoo so mais inespecficas, produzem efeitos em mltiplos processos de sade-
doena. Mas fora da, precisamos pensar modelos de interveno para cada problema,
ou, s vezes, para cada grupo homogneo de problemas. Dengue: necessitaramos de
um programa nacional de combate ao dengue. Com execuo e acrscimos
complementares descentralizados, mas o bsico, este, haveria que articul-lo o Ministrio
da Sade, as Secretarias de estados ou de municpios, e ainda as equipes de distrito. O
mesmo, poderamos dizer da AIDS, de doenas crnicas ou epidmicas.
Dentro desta lgica, no haveria, em princpio, um modelo melhor do que outro.
Nem haveria porque se descartar, priori, qualquer alternativa de interveno. Por
exemplo, campanhas sanitrias. Em algumas circunstncias poderiam ser eficazes e
racionais. Tomemos o exemplo do clera no Brasil. Comeou pelo Amazonas. O que
fizemos? Implementamos um complexo conjunto de medidas em todo o pas. Contudo,
e se tivssemos montado uma campanha de cerco no estado por onde se introduziu a
epidemia no pas? Cair matando sobre o vibrio. E vigiar, nada mais do que vigiar o que
poderamos ter segurado na regio norte.
Por outro lado, haveria que se reconhecer a eficcia de alguns esquemas de
interveno heterodoxos. A cidade de Santos enfrentou os temas de sade mental e da
AIDS com relativo sucesso. Examinando a experincia deles constatamos que foram
montados servios especficos, articulados rede, mas com grande grau de autonomia.
Alm do mais, criaram servios sntese, que misturaram, deliberadamente, a rigidez
tradicional da hierarquizao assistencial. Os Ncleos de Apoio Psicossocial fazem
atendimento individual ou em grupos, atendimento de urgncia, internao, reabilitao,
etc. Equipes especializadas em DST/AIDS cuidam da doena em suas distintas fases:
previnem, tratam, cuidam da integrao social e profissional dos pacientes e ainda zelam
pelo envolvimento do restante do sistema: centros de sade, hospitais, etc.
Estarmos abertos criao de solues singulares, sem preconceitos, mas tam-
bm sem desconsiderar o estado da arte. Experincias anteriores, saberes acumulados e
as limitaes do contexto institucional e poltico. Fazer sade, a regra bsica. O resto,
estaria aberto anlise e ao exame de alternativas. Sempre.

Evidncia 4
Exigimos muito da ateno primria, prometemos muito como resultado da ao

de centros de sade e de equipes multiprofissionais inseridas no primeiro nvel de
atendimento. No entanto, a rede bsica nem se transformou em porta de entrada do
SUS e nem logrou fazer toda a sade coletiva que insinuvamos. Depois de vinte anos
investindo na rede bsica, agora, h como que uma desistncia oficial de faz-la funcionar
para garantir ateno integral. Reconhecimento da impotncia de promessas onipotentes.
Como fuga para frente, sem exame franco do relativo insucesso, surge nova receita,
grandiloqente: mdicos de famlia e agentes de sade supririam todas as falhas da
ateno primria sade.
A proposta da sade coletiva para a rede bsica tem sido tambm muito OM,
totalizadora. Caberia-lhe simplesmente funcionar como porta de entrada - resolvendo
90% da demanda clnica - e, ao mesmo tempo, executar a maioria das aes de sade
pblica. Sade do trabalhador, vigilncia epidemiolgica, visitas domiciliares,
interveno sobre a comunidade, preveno de epidemias e endemias. Sem dvida,
tratou-se de uma exorbitncia. Super-trabalhadores primrios. E a coisa no tem
funcionado.
Como j sugeri, entendo que as responsabilidades pela sade pblica deveriam
ser divididas entre a rede bsica e ncleos de sade coletiva em cada distrito de sade.
Ou seja, mesmo quando as equipes locais interviessem diretamente, deveriam ser
apoiadas por grupos de sanitaristas. E mais, algumas medidas deveriam estar cargo
destes sanitaristas: vigilncia em sade do trabalhador, por exemplo; ou coordenao
de campanhas para controle do dengue, ou investigao de um agravo sbito e
inesperado, etc.
Quanto porta de entrada... bem, assegurar acesso toda a demanda um meca-
nismo indispensvel para marcar um sistema como integral. E a estamos falhando. Fa-
lhamos porque no se conseguiu responsabilizar, de fato, aos mdicos pela ateno clnica
de qualidade no nvel bsico. Quando muito, alguns realizam pronto-atendimento - as
famigeradas 4 consultas por hora. Na verdade, tratar-se-ia de elaborar um novo contrato
de trabalho entre equipes multiprofissionais da rede bsica e usurios. O modelo de
trabalho seria semelhante ao proposto para os mdicos de famlia. Alis esta grande
incgnita que deveria ser esclarecida: por que razo nossas autoridades propem meca-
nismos de ateno integral e resolutiva, com responsabilizao dos mdicos e auxiliares
pelo cuidado integral de um certo nmero de pacientes, apenas para o programa de
mdicos da famlia? Por que no organizar a porta de entrada, toda rede bsica, dentro
destes princpios? Por que situar o mdico de famlia fora e distante dos centros ou postos
de sade? Receio de quebrar o compromisso sujo selado entre mdicos e governantes?
Enfim, sem a criao de uma porta de entrada que assegurasse amplo acesso e
acolhida aos problemas de sade - ou seja, universalidade -; interveno personalizada
como projetos teraputicos singulares - eqidade -; e alta resolutividade, nunca teremos
o SUS socialmente legitimado. No custa caro montar um sistema com estas
caractersticas. Custaria transformaes culturais, organizacionais e de poder. Por
exemplo, delegar s equipes locais, ao mdicos de famlia, ou aos clnicos, pediatras, o
controle sobre as internaes e utilizao de recursos especializados, pblicos ou
contratados. H sadas, mas h tambm um imobilismo assustador em relao a medidas
radicais de transformao dos atuais padres de funcionamento da ateno bsica.

APENAS MAIS UMA EVIDNCIA DELIRANTE: Por ltimo, delrios onipotentes
por delrios onipotentes, melhor delrios mais passveis de sublimao. Mais prximos
da realidade, talvez? Falo da possibilidade de radicalizarmos as noes de autocuidado
e de construo de maior grau de autonomia para pacientes, famlias e comunidades.
Quem sabe incluindo estas diretrizes em nosso conceito de sade. Quanto maior a
capacidade de autocuidado, quanto maiores os coeficientes de autonomia mais saudveis
as pessoas. Ou no? Talvez, sim. Neste caso, por exemplo, o SUS no poderia resolver a
crise nacional de empregos, mas poderamos investir em projetos que criassem espao
de trabalho para pacientes cronicamente vinculados aos servios de sade, como no
caso da sade mental, ou de portadores do HIV ou de descapacidades fsicas, ou de
outras enfermidades de curso prolongado. Esta seria uma via tanto para ampliao de
nossos horizontes teraputicos, como para aumentar a capacidade de negociao da
sociedade com o autoritarismo inerente a todas as prticas de sade.
So anlises, parciais. Mais sensaes do que certezas duras. No entanto,
mereceriam certa considerao. Serem desmontadas em funo de outras descobertas,
em razo de experimentos que desconheci. Somente no suporto nossas velhas
reiteraes. Afinal, boa parte delas j desfrutam status de argumento de autoridade,
inscritas que foram em diversos manuais de alta respeitabilidade cientfica. Sinal
inequvoco de envelhecimento, vinte anos tempo. Muito. Que venham novas vozes e
outros ouvidos. Afinal, algumas de nossas falas perderam a clareza e nossa escuta se
ensurdeceu. Nada incurvel, exige-se apenas alguns saltos para fora dos circuitos de
repetio onanista. Cuidado, contudo. No vale desligar-se da velha e avassaladora
esperana de uma sociedade de paz e justia.
CANGUILHEM, Georges - O Normal e o Patolgico. Rio de Janeiro, Ed. Forense-Universitria,
1982, segunda edio.
GONSALVEZ, Ricardo Bruno M. - Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade. So
Paulo, Ed. Hucitec, 1994.
MENENDEZ, Eduardo - La Crisis y el Modelo Medico Hegemonico. Cuadernos Mdico Sociales,
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ROSEN, George - Uma Histria da Sade Pblica. So Paulo, Ed. Hucitec/ABRASCO, 1994.

O SUS e um dos seus Dilemas: Mudar a Gesto e a
Lgica do Processo de Trabalho em Sade (um
Ensaio sobre a Micropoltica do Trabalho Vivo)
Emerson Elias Merhy *
Para alm da crise do atual padro de relaes entre o estado e a sociedade no

Brasil, que em si tem gerado uma enormidade de problemas no interior dos equipa-
mentos institucionais de sade, convivemos no dia a dia com uma gama muito ampla
de outros problemas que alteram intensamente a capacidade dos servios de sade em
cumprir com o seu papel de instrumentos servio da vida individual e coletiva.
Ao lado da: falta de dinheiro; do uso poltico clientelista das polticas de sade
por parte das esferas federais, estaduais e municipais; das disputas entre os diferentes
ministrios sociais por recursos financeiros; da intensa campanha neo-liberal para desmo-
ralizar qualquer ao competente por parte do setor pblico; da ausncia de uma
legislao adequada importncia das polticas sociais no interior dos governos e da
frgil estrutura tributria dos governos municipais, que convivem com uma grande
retrao dos gastos federais e estaduais no setor; convivemos com uma profunda crise
de falta de eficcia e efetividade dos servios de sade, pblicos e privados.
Inmeros so os exemplos que mostram a desumanizao dos servios em re-
lao a clientela; a falta de compromisso dos trabalhadores de sade com o sofrimento
dos usurios; a baixa capacidade resolutiva das aes de sade; a intensa desigualdade
no atendimento dos diferentes estratos econmico-sociais e o privilegiamento dos
cidados, que podem pagar altos preos pelos servios, no acesso ao melhor que se tem
no setor.
Alia-se a isto o baixo impacto que as aes de sade tm tido nos principais pro-
blemas da populao e a sua pouca contribuio para a melhoria da qualidade de vida
das pessoas, ocorrendo em muitos casos o contrrio, uma piora de alguns indicadores
do padro de sade das populaes, revelado no aumento da presena de doenas
evitveis e erradicveis. O que pode mostrar uma contribuio pouco efetiva das atuais
aes de sade na promoo e proteo dos indivduos e da coletividade, expressando
a capacidade de impacto do atual do modelo tecno-assistencial adotado pelo sistema
de sade, brasileiro.
Este quadro tem estado presente cotidianamente na vida das instituies de sade,
no Brasil, e tem se expressado no s na total insegurana da clientela no tipo de atendi-
mento do qual muitas vezes est sendo vtima, mas tambm na profunda crise de
realizao e satisfao, como cidado e profissional, do conjunto dos trabalhadores do
setor sade.
Entretanto, interessante observar que, paradoxalmente, a Constituio de 1988
procura garantir a sade como um direito do cidado, como um bem de relevncia
pblica, mostrando que qualquer interesse de ordem privatizante, na rea da sade,

deveria se pautar pelo respeito a estes princpios constitucionais, subordinando-se ao
interesse coletivo da cidadania, expressa no radical vnculo do conjunto das aes de
sade com a DEFESA DA VIDA, INDIVIDUAL E COLETIVA.
Assim, tem sido um desafio para o conjunto dos agentes sociais, mas em parti-
cular para os trabalhadores de sade e os usurios do sistema, a busca de uma compre-
enso deste quadro global e o apontamento de possibilidades de intervenes na
realidade que possa superar um sentimento de intensa impotncia, dada grande negri-
tude do quadro desenhado e predominncia dos interesses mesquinhos da maioria
dos membros das elites econmica e poltica.
Sabemos que se no alterarmos o modo como os trabalhadores de sade se rela-
cionam com o seu principal objeto de trabalho - a vida e o sofrimento dos indivduos e
da coletividade, representado como doena - no basta corrigirmos procedimentos
organizacionais e financeiros das instituies de sade.
Temos como desafios efetivos a busca de um outro modo de operar o trabalho em
sade e de construir a relao do trabalhador com os usurios do sistema de ateno
sade, edificando uma relao mais solidria entre os trabalhadores e os usurios e os
prprios trabalhadores do ponto de vista do seu desempenho tcnico, e da construo de
um trabalhador coletivo na rea da sade.
Para isto, devemos procurar construir um outro tipo de vnculo entre os traba-
lhadores de sade e os usurios, no interior do conjunto das instituies de sade, no
s do ponto de vista da participao conjunta nas lutas por melhores condies de
assistncia, mas principalmente na produo do compromisso cotidiano do trabalhador
de sade diante do cuidado. Os trabalhadores tm que se responsabilizar por uma boa
parte da qualidade da assistncia que ofertam, pois sendo o trabalho em sade um
trabalho vivo em ato dependente, podem colocar todas as suas sabedorias, como opes
tecnolgicas de que dispem para a produo de procederes eficazes a servio do usurio
e de seu problema. Assim, temos que primar pela cidadanizao da assistncia sade,
construindo deste jeito tanto a dignidade do trabalhador, quanto a do paciente.
Como j dissemos em outro texto1, obviamente no se est sugerindo que nin-
gum se torne um piegas e que ningum deixe de reivindicar os seus direitos como
trabalhador, mas sim que, ns os trabalhadores de sade, no nos recusemos a dispor
de tudo que temos para defender a vida, como possuidores do que melhor a tecnologia em
sade nos fornece - que o nosso saber, o nosso conhecimento e o nosso trabalho em ato (o
exerccio do nosso autogoverno) - pois esta uma das melhores formas de se somar na
direo apontada at aqui e construir uma mtua cumplicidade entre usurios e traba-
lhadores, na melhoria real da qualidade de vida.
Parece, a ns trabalhadores de sade, que no cotidiano dos nossos trabalhos e
no processo coletivo de gesto dos nossos servios, afim de resolver os problemas que
identificamos no dia a dia, que iremos caminhar nesta direo, construindo um outro
proceder em sade que se oriente pela constituio de um vnculo efetivo entre o usurio
e os trabalhadores do setor, na busca de uma resolutividade que se oriente por ganhos
de autonomia dos usurios perante os seus modos de andar na vida.
1. Merhy, E.E. - Em busca da qualidade dos servios de sade, in Ceclio, L.C.O. - Inventando a Mudana
na Sade, Hucitec, So Paulo,1994.

Como pressuposto bsico neste caminhar consideramos necessrio que o conj-
unto dos servios de sade, pelo menos:
garantam o acesso dos usurios s aes de sade, ofertando mltiplas opes
tecnolgicas para enfrentar os seus distintos problemas;
acolham os usurios em todos os momentos de relacionamento com os mesmos;
dem a mxima resolutividade s aes de sade, procurando impactar os
quadros de morbi-mortalidade a partir da associao mais ampla possvel de
todas as aes de sade individuais e coletivas, tecnologicamente disponveis.
Para conseguirmos construir uma competncia nesta direo achamos que o
conjunto dos trabalhadores de sade do setor pblico tem que se pautar pela luta em
torno de um SUS efetivo, publicamente centrado no usurio e democratizado, contro-
lado por organismos pblicos estatais e no estatais; e, para tanto, necessrio desvendar os
mecanismos pelos quais os processos de gesto da poltica e do trabalho em sade possam
se tornar um tema pblico, tanto para o trabalhador de sade, quanto para o usurio.
Para andar nesta direo consideramos necessrio debruarmo-nos sobre uma
anlise mais apurada da micropoltica do processo de trabalho em sade, no sentido de
se pensar as possibilidades de interveno nos cotidianos institucionais na busca de um
novo modo de operar os modelos de ateno sade, como polticas2.
Este tema tem sido ponto de pauta em vrios debates atuais no interior dos pases
da Amrica Latina, dada a atual conjuntura de reformas institucionais que passam.
Entretanto, os projetos neo-liberais tm tido um certo predomnio no modo de colocar
estas questes, o que nos estimula a inicialmente apontar a maneira de como temos
interpretado este processo, e para o qual tomamos como ponto de anlise um evento
vivenciado em 1995, na Argentina, como apontamos abaixo.
ALGUMAS IDIAS SOBRE O DEBATE EM TORNO DAS REFORMAS

INSTITUCIONAIS E A NECESSIDADE DA MUDANA DOS PROCESSOS DE
TRABALHO
Tanto os debates em geral na rea da sade, quanto o conjunto de intervenes

dos vrios grupos sociais interessados no setor, tm destacado a necessidade de mu-
danas do modo de trabalhar na rea, em todos os seus nveis de organizao.
Entretanto, tem sido comum que o maior parte destas falas dobra-se principal-
mente sobre as dimenses mais macroestruturais destes processos, e poucos tm sido
aquelas que destacam a intimidade destas pretenses com a aquisio de uma certa
capacidade terica e operacional de ao sobre os aspectos mais micropolticos destes
processos.
2. Apesar de tratarmos a noo de modelo de ateno sade como o modo de se produzir sade, atravs
do conjunto das aes individuais e coletivas, em um dada territorialidade populacional e de acordo
existncia de determinados servios, para efeito deste material estaremos centralmente nos referindo a
modelos de ateno de servios e no de sistemas, pois centralmente nos debruamos sobre o modo de
produzir aes de sade e neste mbito micro o nosso olhar reflexivo ir se centrar prioritariamente.

Sem querer negar a importncia de qualquer situao mais macro no que toca a
organizao das prticas de sade, neste texto vamos tomar como privilegiada uma
reflexo sobre as questes micropolticas dos processos de trabalho em sade, na tentativa
de procurar novas pistas para tratar as intenes de transformaes que permeiam o
setor sade.
neste sentido que inicialmente destacamos uma percepo por ns sentida sobre
esta relao entre aspiraes de mudanas e as dimenses micro e macropolticas no
setor sade quando de um debate sobre as atuais modificaes do campo de polticas
pblicas na Amrica Latina e a organizao do setor sade.
Em setembro de 95, ao participar de uma discusso em torno do tema As Polticas
de Sade na Amrica Latina e a Poltica do Ajuste, na Faculdade de Cincias Sociais da
U.B.A., Buenos Aires, tivemos a oportunidade de sistematizar parte de uma reflexo
sobre as possveis relaes que as polticas adotadas pelos atuais governos da Argentina
e do Brasil, denominadas de Ajuste Econmico, poderiam ter com o processo atual de
r-ordenamento das prticas gerenciais nas instituies (pblicas) de sade e o campo e
os tipos de disputas ali instaladas, em termos das possibilidades da (r)inveno de
novos modelos tecno-assistenciais3 das polticas de sade. E, ainda, pudemos pensar
sobre o modo como esta peleja vem sendo travada pelas distintas foras instituintes em
jogo.
Procuraremos, antes de mais nada, alinhavar o que seriam os sinais mais
caractersticos destas polticas de ajuste com implicaes no processo de r-ordenamento
das prticas de gesto.
Em primeiro lugar, consideramos como relevante, dentre outras possveis, que as
atuais polticas de ajuste colocadas em prtica se fazem acompanhar:
por um processo de desmonte de vrios mecanismos estatais que mediam e
controlam o conjunto das prticas gerenciais e administrativas das instituies
pblicas;
por uma quebra dos mecanismos de controle mais centralizados e tradicionais,
que existiam no interior dos servios, com liberao de processos instituintes
baseados em atos voluntrios de alguns atores institucionais, muitos deles
grupos institudos, como corporaes profissionais; ou mesmo baseados em
atos isolados de grupos de interesses que atuam fortemente em benefcio
prprio, como os corruptos e oportunistas de distintos tipos;
pela presena de um poderoso imaginrio instituinte pautado na importncia
da lgica do mercado e da do laissez-faire (ideologia do deixar fazer como
energia liberadora e criativa do indivduo e dentro do seu prprio livre-
arbtrio), para regularem o processo satisfao de necessidades-produo de
bens e servios, com implicaes ntidas nas prticas de apropriao particular
(privatizao em lato senso) do espao pblico. E, que pela sua fora instituinte
funciona como um poderoso produtor permanente de sujeitos institucionais
que defendem a privatizao do espao pblico, alm de gerar uma perspectiva
deslegitimadora dos direitos sociais e coletivos;
3. Sob esta denominao estamos procurando entender o modo como nas formulaes de polticas de
sade se articulam uma determinada concepo de necessidades de sade e o desenho assistencial e
tecnolgico dos servios existentes, dentro de uma determinada dinmica gerencial. Para maior
entendimento ver Merhy, E,E. - Sade Pblica como Poltica, Hucitec, So Paulo, 1992.

por um cenrio de disputa com outras linhas de foras - que apontam para
outros processos contrapostos esta poltica do ajuste - marcado por uma
ntida desigualdade de poderes, devido a uma grande fragilidade destas outras
foras opositoras como imaginrios instituintes;
por uma situao favorvel muito especfica nas instituies de sade, por
encontrar nestas uma articulada e poderosa fora instituinte centrada na linha
poltica do modelo mdico hegemnico (neo-liberal), que bem antes da
instalao plena deste processo de mudana j vinha atuando, instituda, nos
espaos gestores (macro e micro) onde se definem os processos de trabalho
em sade 4;
por uma prtica institucional nos servios de sade marcada pela fragmentao
do processo de trabalho, pelo descompromisso e alienao do conjunto dos
trabalhadores com a produo de seus produtos e resultados; atingindo, assim,
o principal ncleo no cotidiano institucional que constri o modo de operar
com as necessidades de sade, e que o espao micropoltico de gesto do
processo de trabalho.
Nesta situao percebermos o duplo movimento que os processos de gesto en-
volvem ao nvel dos servios de sade torna-se fundamental, pois os mesmos revelam
que na ao dos conjuntos dos agentes envolvidos, no cotidiano do fazer em sade,
de um lado encontram-se prticas gerenciais que tomam o territrio de formulao e
deciso de polticas como o seu campo e de um outro prticas que enfrentam o fabricar
bens do trabalho em sade; e a gesto nesta dobra torna-se lugar de possveis
intervenes impactantes sobre a poltica e o modelo de ateno sade.
Assim, partindo destes pontos foi possvel refletirmos sobre algumas frentes de
lutas que se podem tomar quando se pretende criar processos concretos de contraposio
aquelas prticas, no interior de cada servio, como por exemplo as lutas:
por uma imaginrio em defesa da vida e da solidariedade, que permita instituir
uma orgnica ligao entre saberes da sade sobre o combate ao sofrimento
representado como doena e o controle e preveno dos riscos e das doenas,
e um novo modo de realizar cotidianamente as prticas dos servios, a partir
de um modelo tecno-assistencial centrado no usurio. Alis diga-se de pas-
sagem que esta luta muito dura, pois seu cenrio principal est marcado por
uma ntima relao entre o campo macro e micropoltico, o que exige a
existncia de sujeitos polticos5 do porte de movimentos, partidos, entre
outros, com caractersticas trans-institucionais;
por processos - micropolticos - que possibilitam publicizar o espao p-
blico da gesto do processo de trabalho na busca de novos sentidos e formatos;
pela produo de novos modelos tecno-assistenciais que possam se contrapor
- em termos de eficcia e resolutividade - ao modelo altamente custoso e pouco
efetivo do projeto mdico hegemnico (neo-liberal) dos servios pblicos
e privados de sade. E,
pela tomada estratgica do processo de trabalho em sade como analisador
institucional privilegiado para orientar uma grande parte desta disputa, no
interior dos distintos equipamentos de sade.
4. Para uma viso mais elaborada desta questo consultar Campos, G.W.S. - Reforma da Reforma,
Hucitec, So Paulo, 1992.

Deste modo h um permanente desafio para todos aqueles que tomam como
tarefa organizar novos modos de se gerir os servios de sade e de se produzir aes
que tenham impacto na criao, manuteno, ou recuperao da sade; e que o de dar
conta da especificidade do campo de produo no qual atua.
A no percepo desta especificidade, ou mesmo a no possibilidade de com-
preend-la com clareza, tem levado muitos - dos que buscam a reorganizao do modo
de se trabalhar em sade - a se inspirarem nos conhecimentos e tcnicas gerados no
interior de vrias correntes organizacionais (veja o que se faz hoje com a proposta da
Qualidade Total) de um modo acrtico, e com uma prtica meramente copiadora de
receitas sobre o como fazer, sem a devida reconstruo destes conhecimentos e tcnicas
para o singular campo da sade.
Sem ter em mente o modo muito prprio de como se desenvolve o processo de
trabalho em sade e a sua gesto, o ato de buscar receitas em experimentos de outras
naturezas tende a ser profundamente frustrante do ponto de vista da capacidade que as
aes de sade tm de gerar melhorias efetivas para a vida das pessoas.
Neste sentido, procuraremos mostrar, a partir de um determinado ngulo de
anlise sobre o trabalho em sade, a especificidade das ferramentas que podem
contribuir com os processos de anlise das instituies de sade na direo da
elaborao de novas prticas organizacionais e novos modos de trabalhar.
Ultimamente temos nos ocupado, cada vez mais, de uma reflexo sobre as questes
referentes dinmica micropoltica do trabalho em sade, tanto no que se refere sua
dimenso mais articulada s prticas produtivas de bens e servios, quanto na sua relao
com os complexos processos de reformas institucionais. Neste sentido, temos visto que
a micropoltica do processo de trabalho, no cotidiano institucional do fazer sade,
coloca em foco os distintos modos instituintes de como vem se disputando, nos processos
de gesto institucional do trabalho, pelas distintas foras sociais envolvidas no mesmo,
a configurao de singulares modelos de ateno sade. Assim, a partir de um quadro
terico centrado na busca de sua compreenso pode-se permitir a conformao de modos
de interveno institucional que tenham operacionalmente mais efetividade no sentido
da mudana da direcionalidade das prticas de sade.
Nesta linha, pretendemos explorar e abrir algumas questes sobre o que se
considera uma das fragilidades do movimento em torno da reforma sanitria no Brasil,
e que se expressa, por uma falta de consenso no interior das distintas foras sociais que
o protagonizam, quanto ao desenho efetivo de como se deve agir em sade, no dia
a dia da produo das aes, dentro dos referenciais da construo da cidadania. Alm
disso, pretendemos tambm alertar aqueles que no tm percebido o quanto esta temtica
atravessa os processos macropolticos bsicos para a reforma das relaes estado,
sociedade e polticas.
A construo da figura institucional do gestor nico com capacidade de intervir
na construo de novos modelos de ateno passa diretamente pela possibilidade deste
componente do sistema de impactar os processos micropolticos em sade, que constroem
5. Sujeitos polticos so tratados como aqueles que geram, com suas formulaes e prticas, quadros
discursivos referenciais de disputas para os sentidos das aes sociais e o conjunto dos agentes sociais
em cena. Veja mais detalhe em Merhy, E.E. - Sade Pblica como Poltica, op.cit.

os bens e os servios, e mesmo as prprias organizaes, como relaes de poderes e
projetos.
Em 1994, tentando analisar e compreender a experincia vivida junto rede de
servios pblicos de sade do Municpio de Ipatinga, em Minas Gerais - na qual preten-
damos alterar a lgica da relao dos servios com os usurios intervindo na porta do
sistema - produzimos um material analtico6 que, apesar de j ter em esboo algumas
das interrogaes que nos levaram construo deste texto, ainda mostrava uma baixa
elaborao da complexa dinmica que o processo micropoltico em sade configura; e,
com isto, no permitia uma compreenso suficiente sobre o que vivenciamos. Pois, no
tnhamos ento uma viso mais clara da dinmica do trabalho vivo em ato, no interior
do processo de trabalho em sade.
Entretanto, j ramos sensveis necessidade de se buscar uma compreenso sobre
o processo experimentado, aprimorando algumas questes j, ali, antecipadas, sobre a
importncia do autogoverno dos trabalhadores de sade no interior do processo de
trabalho e o lugar estratgico ocupado pela dinmica do trabalho vivo em ato na
conformao dos processos institucionais.
Em um outro material, mais terico7, tomamos como centro de nossa reflexo
exatamente esta temtica apontada acima. Neste material procuramos demonstrar alguns
aspectos bsicos do trabalho vivo em ato, ao fabricar as aes de sade individuais e/
ou coletivas, no que se refere ao seu desdobramento tecnolgico no espao da gesto,
tanto na sua dobra ao nvel do processo produtivo, quanto na das relaes institucionais,
tentando com isso entender e mostrar a importncia deste elemento na anlise e
compreenso das vrias propostas, que vm sendo geradas no interior dos distintos
experimentos do SUS, e ainda quanto s suas capacidades de gerarem dispositivos
(analisadores) modificadores dos processos de trabalho em sade.
Acreditamos que uma boa parte destas distintas experincias, apesar de ricas do
ponto de vista macropoltico, tm falhado no sentido de conseguir pensar a elaborao
de tecnologias para o trabalho vivo em ato que enfrentem as situaes efetivas e
necessrias de mudanas. E, assim, no tm dado conta da vitalidade deste trabalho no
seu fazer, inclusive como chave estratgica para a publicizao dos modos de fazer
a poltica e de fabricar as aes nos espaos de autogoverno existentes no interior das
equipes de sade, e expressos nas relaes institucionais com os usurios8.
Por isso, inclusive tomamos como centro de nossa reflexo o posicionamento estra-
tgico da relao trabalhador-usurio como elemento analisador dos processos institu-
cionais em sade e como o lugar de criao de possveis dispositivos instituidores de
novas lgicas para o processo de trabalho.
Instituidores que possam contribuir para dar maior capacidade operacional ao
conjunto das intervenes que pretendem transformar os modelos de ateno sade,
na direo da construo de um SUS comprometido com a vida e a cidadania, e com a
sade como um patrimnio pblico, no Brasil.
6. Merhy, E.E. - Em busca da qualidade dos servios de sade, op. cit..

7. Merhy, E.E. - Agir em Sade: micropoltica do trabalho vivo, impresso como parte do relatrio da
pesquisa Em busca do gestor nico, DMPS/FCM/UNICAMP, 1996. (140 pginas)

EM SADE, ANTES DE TUDO, SE PRODUZ BENS RELAES,
PRODUTOS DE PROCESSOS INTERCESSORES
Para realizarmos a nossa reflexo vamos partir do conceito de intercessores

que estaremos usando com sentidos semelhantes ao de Deleuze no livro Conversaes9,
que com este termo pretende figurar a interseco que ele e Guattari constituram na
produo do livro Anti-Edipo10, procurando passar a idia de que esta juno no foi
uma simples somatria de um com o outro, e muito menos que aquele livro foi um
produto de 4 mos, mas sim o resultado de um processo singular, constitudo pelo
encontro dos dois em um nico momento.
O uso deste termo portanto para designar o espao de relao que se produz no
encontro de sujeitos, isto , nas suas interseces, e que um produto que existe para
os dois em ato, no tendo existncia sem este momento em processo, e no qual os
inter se colocam como instituintes em busca de um processo de instituio muito
prprio, deste sujeito coletivo novo que se formou.
De posse desta idia, estamos querendo dizer tambm que quando um trabalhador
de sade encontra-se com um usurio, no interior de um processo de trabalho, esta-
belece-se entre eles um espao intercessor que sempre existir nos seus encontros, mas
s nos seus encontros, e em ato.
A imagem deste espao semelhante da construo de um espao comum de
interseco entre dois conjuntos, ressalvando que este espao no existe s nesta situao,
e nem s na sade, pois tanto a relao entre dois trabalhadores inseridos em um mesmo
processo de trabalho intercessora, quanto em outros processos de trabalho, que no s
o da sade, tambm h os processos intercessores.
Deste modo, alm de reconhecer a existncia deste processo singular funda-
mental, em uma anlise dos processos de trabalho, se tentar descobrir o tipo de
interseco que se constitui e os distintos motivos que operam no seu interior.
Vejamos isto de um modo esquemtico, para que depois possamos tirar conse-
qncias analticas deste entendimento.
1. Os esquemas mais comuns em processos de trabalho como o da sade, que
realizam atos imediatamente de assistncia com o usurio, apresentam-se como
o do diagrama abaixo, que chamamos de uma interseco partilhada.
2. Os que se constituem nos casos mais tpicos de processos de trabalho, como o
de um marceneiro que produz uma cadeira, mostram que o usurio externo
ao processo, pois o momento intercessor se d com a madeira, que
plenamente contida pelo espao do trabalhador, como uma interseco
objetal.
Esta distino da constituio dos processos intercessores mostra como a dinmica
entre o produtor e o consumidor, e os jogos entre necessidades ocorrem em espaos bem
8. Merhy, E.E. - Agir em Sade, op.cit.

9. Deleuze, G. - Conversaes, Editora 34, Rio de Janeiro, 1992.
10. Guattari, F. e Deleuze, G. - El Antiedipo - capitalismo y esquizofrenia, Ediciones Corregidor, Buenos
Aires, 1974.

distintos, e, inclusive, como os possveis modelos de configurao desta dinmica podem
ser mais ou menos permeveis a estas caractersticas.
Por exemplo, podemos dizer que nos modelos tecno-assistenciais predominantes
hoje na sade, no Brasil, as relaes entre usurios de servios de sade e trabalhadores
se produzem em espaos intercessores preenchidos pela voz do trabalhador e pela
mudez do usurio, como se o processo de relao trabalhador-usurio fosse mais do
tipo da interseco objetal.
Entretanto, como efetivamente a relao em sade a do tipo de interseo parti-
lhada, com certeza estes tipos de modelos de assistncia realizam-se com intensas perdas
quanto ao mtuo processo instituinte, contido no momento da produo e consumo de
atos de sade.
No jogo de necessidades que se coloca para o processo de trabalho possvel
ento pensarmos:
1. que no processo de trabalho em sade h um encontro do agente produtor,
com suas ferramentas (conhecimentos, equipamentos, tecnologias de um modo
geral), com o agente consumidor, tornando-o em parte objeto da ao daquele
produtor, mas sem que com isso deixe de ser tambm um agente que, em ato,
coloca seus conhecimentos e representaes, inclusive expressos como um
modo de sentir e elaborar necessidades de sade, para o momento do trabalho;
e,
2. que no seu interior h uma busca de realizao de um produto/finalidade,
expresso de distintos modos por estes agentes, que podem at mesmo
coincidirem.
O que, de uma certa forma, mostra que a anlise do processo intercessor que se
efetiva no cotidiano destes encontros pode nos revelar a maneira como estes agentes se
colocam enquanto portadores/elaboradores de necessidades no interior deste processo
de interseco partilhada.
Os agentes produtores e consumidores so portadores de necessidades macro
e micropoliticamente constitudas, bem como so instituidores de necessidades singu-
usurio indiv.
e/ou coletivo
xxxxx xxxxxx xxxx marceneiro

xxxx xxxx xxx
xxxxxxx
madeira
xxxxxxx usurio
cadeira
trabalhador de sade

lares que atravessam o modelo institudo, no jogo do trabalho vivo e morto ao qual
esto vinculados.
A conformao das necessidades, portanto, d-se em processos sociais e histricos
definidos pelos agentes em ato, como positividades, e no exclusivamente como
carncias, determinadas de fora para dentro. Aqui, no interessa o julgamento de valor
acerca de qual necessidade mais legtima que outra, este um posicionamento neces-
srio para a ao mas no pode ser um a priori para a anlise, porque o importante
percebermos que todo o processo de trabalho e de interseco atravessado por distintas
lgicas que se apresentam para o processo em ato como necessidades, que disputam
como foras instituintes suas instituies.
Assim, a presena de uma linha de fora mdico-hegemnica que venha positiva-
mente, atravs de um determinado (e no de qualquer um) trabalho mdico, atua como
instituinte pela ao efetiva de um determinado agente que seu constituidor no pro-
cesso de trabalho, em ato. Do mesmo modo, uma outra linha de fora que venha pelo
consumidor, como uma busca de um ato que lhe permita restituir sua autonomia no
seu modo de andar a vida, atua tambm como instituinte pela ao positiva do usurio
no espao intercessor partilhvel.
O espao intercessor assim um lugar que revela esta disputa das distintas foras
instituintes, como necessidades, e o modo como socialmente um dado processo insti-
tudo as captura ou invadido pelas mesmas.
Isto um tema para ser entendido pela discusso sobre a relao entre modelos
de ateno e a construo dos espaos intercessores. A caixa preta do jogo de neces-
sidades que ocorre entre o produtor e o consumidor abre-se e pode revelar as
possibilidades de interveno dos distintos modelos de gesto do trabalho em sade e
seus compromissos. Mas, fica registrado que, se o trabalho em sade, o espao
intercessor ser sempre partilhado, mesmo que o modelo que se institua seja o de seu
abafamento; porm os instituintes em ato estaro sempre gerando rudos no seu interior.
Estes so os casos dos desencontros que os usurios relatam quando falam da
falta de acolhimento e de responsabilizao que vivenciam atualmente nas suas relaes
trabalho em sade/consumo.
Os espaos intercessores na sade, as vozes e as escutas
Dentro desta compreenso sobre a constituio do espao intercessor no processo

de trabalho em sade possvel introduzirmos uma discusso da possibilidade de
identificarmos situaes de rudo no cotidiano dos servios de sade, com a finalidade
de se analisar a prpria dinmica daquele processo, idealizando possveis intervenes
que permitam alterar a direcionalidade das aes em sade, no prprio ato do processo
de trabalho.
Esta idia de rudo vem da imagem de que cotidianamente as relaes entre os agentes
institucionais ocorre no interior de processos silenciosos at o momento que a lgica funcional,
predominante e instituda, seja rompida. Porm, este rompimento normalmente percebido
como uma disfuno, como um desvio do normal que deveria ocorrer.
Com rudo queremos introduzir a noo, baseado em Fernando Flores11, de que a
quebra do silncio do cotidiano pode ser, e deve ser, percebido como a presena de

processos instituintes que no esto sendo contemplados pelo modelo de organizao e
gesto do equipamento institucional em foco, mostrando os distintos possveis caminhar
dos processos de aes dos agentes envolvidos, e, portanto, abrindo possibilidades de
interrogaes sobre o modo institudo como se opera o trabalho e o sentido de suas
aes, naquele equipamento.
A possibilidade de escutar os rudos do cotidiano institucional parte de ferra-
mentas analisadoras dos processos institucionais e pode permitir a reconstruo de novos
modos de gerir e operar o trabalho em sade. Permite interrogar sobre a captura do
trabalho vivo e sobre a constituio do processo intercessor.
neste sentido que gostaramos de explorar tal caminho pelo lado da consti-
tuio do espao intercessor como lugar de vozes e de escutas, isto , como o lugar que
revela, no interior do processo de trabalho em sade, o encontro de dois instituintes que
querem falar e serem escutados em suas necessidades - demandas.
Os construtores de um dado espao intercessor atuam instituintemente, e se um
dado modelo tecno-assistencial, como aquele que procura construir este processo inter-
cessor partilhado como um processo objetal (veja o que foi falado mais atrs) no permite
a plena expresso de um de seus partcipes, este no some, no apaga a sua presena
deste espao, mas age ocultamente em relao possibilidade de sua no explicitao.
Quando, em um dado servio de sade, h o encontro de um usurio com um
trabalhador de sade - qualquer um deles ou mesmo um usurio coletivo - forma-se
um jogo de necessidades no qual o usurio coloca pelo menos a sua perspectiva de que
naquele processo de consumir atos de sade (ou pelo menos o que ele entende por
isso) vai haver um ganho seu em termos de controlar problemas que identifica como
necessidades de sade e para os quais aquele momento parece construir um caminho
de soluo. Mas soluo para o qu?
Para vrias coisas. Para aplacar aquilo que considera como um sofrimento, tanto
quanto para possibilitar que o seu organismo possa estar bem funcionalmente para
continuar caminhando na sua vida. Isto , associa aquele processo como uma
possibilidade de retornar a um certo estado de exerccio de sua autonomia no seu modo
de andar a sua vida.
No muito estranhamente o trabalhador de sade identifica aquele encontro
tambm como o lugar de realizar solues para vrias questes. Mas quais? Depende
dos interesses que o modelo de organizao do trabalho em sade explicita. Depende
do modo como socialmente as distintas necessidades do processo de trabalho em sade
so capturadas pelo modelo tecno-assistencial. Depende do universo ideolgico do
prprio trabalhador.
Assim, se for uma captura comprometida com um modelo mdico hegemnico
vinculado medicina tecnolgica, que coloca a produo de procedimentos como o
principal produto a realizar - a finalidade do trabalho em sade - pelo lado do traba-
lhador de sade a linha de fora representada pelos usurios ser anulada por um
processo de no escuta de sua atuao e pela imposio, no espao intercessor, da voz
nica deste modelo na qual o usurio ser s um objeto a viabilizar a ao de produo
de procedimentos.
11. Flores, F. - Inventando la empresa del siglo XXI, Hachete, Chile, 1989.

Ora, mesmo que isto ocorra, o usurio no deixar de estar ali e de continuar
desejando o que ele queria daquele momento. E se isto no for viabilizado na pro-
duo dos atos pelo trabalhador de sade, ele sai dali e vai atrs de outro processo de
consumo que lhe possa trazer a idia de satisfao e de produto/resultado realizado.
Em parte o usurio ser conformado pelo processo de produo, mas na testagem
que a vida lhe coloca no seu caminhar, em parte este processo no consegue cont-lo
plenamente (veja a imagem do intercessor partilhado e do objetal).
Esta situao se apresenta como um processo gerador de rudos e que podem ser
gerencialmente escutados pelos trabalhadores de sade, ou mesmo pelos usurios.
Para tanto, podemos fazer perguntas para o modo como no espao intercessor se
concretiza a produo de processos tpicos deste espao enquanto um lugar de efeti-
vao de aes suportadas por um universo de tecnologias leves, de tecnologias de
relaes que se concretizam com a produo de produtos simblicos, bsicos para
operar este tipo de processo de trabalho.
Destacamos como produtos deste tipo, semelhana do jogo transferencial nos
processos psicanalticos, o acolhimento e o vnculo que so construdos neste espao em
ato, permanentemente. E estamos indicando que a pergunta sobre os mesmos pode
mostrar como que se d a construo de um dado modelo tecno-assistencial do ponto
de vista do jogo instituinte das necessidades entre o trabalhador e o usurio. Revelando
a situao vital ocupada pelo trabalho vivo em ato no interior do processo de trabalho
em sade e evidenciando como no interior dos processos cotidianos dos servios se
produzem as vozes, as escutas e os silncios, entre os trabalhadores e os usurios,
expressos em formas definidas nos modelos de ateno construdos no interior dos
equipamentos de sade.
Deste modo a busca a de colocar sob interrogao o encontro trabalhador-usurio
como um poderoso processo revelador das distintas lgicas que operam no interior dos
modos como se trabalha em sade, o que permite perceber distintas linhas de fuga que
podem abrir este processo a novos significados tico-polticos e operativos. Com estas
interrogaes pode-se procurar colocar em cheque a natureza pblica e privada deste
encontro, os processos de captura a que o trabalho vivo est subordinado e os tipos de
interesses que predominam neste espao, os ocultamentos e abafamentos.
Criar ferramentas para um olhar analisador neste sentido, ento, conseguir
operar no interior destas prprias lgicas e torn-las ruidosas, e assim temas pblicos
para o coletivo/equipe de sade, inclusive nas suas relaes com os usurios.
Neste sentido, entendemos que h dispositivos naturais deste processo desco-
lados da prpria tecnologia leve que opera nestes espaos intercessores, como por
exemplo o acolhimento, que tem um grande poder de gerar rudos por expor mais
claramente a razo tico-poltica, e no s instrumental, que opera no seu interior. Entre-
tanto, podemos tambm criar dispositivos artificiais que possam interrogar estes
processos instituintes e institudos; alguns experimentos dos quais temos participado
tm mostrado uma certa eficcia interessante no repensar o trabalho em sade. Neste
particular temos trabalhado com a construo de ferramentas, como fluxogramas e redes
de peties e compromissos, analisadoras destes encontros singulares.

Dos rudos do cotidiano a novos modos de gerir e trabalhar em sade -
algumas ferramentas que armam os olhares analisadores
Com a compreenso destas questes, no fica difcil entender da possibilidade

de se criar analisadores institucionais sobre o espao intercessor em sade, que permitam
interrogar o modo como o trabalho vivo opera com esta tecnologia leve das relaes
e como produz estes produtos da interseco, que consideramos como bens relaes
fundamentais em sade; e que tambm permitem analisar o modo como o processo de
gesto do trabalho se realiza apropriando-se do espao institucional da gesto organi-
zacional, inclusive expondo a dinmica da relao de apropriao pblica ou privada
deste processo.
Atravs da interrogao que podemos realizar sobre o processo de trabalho do
ponto de vista, por exemplo, do acolhimento podemos demonstrar a potencialidade
deste caminho para repensar processo de trabalho em sade e da abertura que permite
para se olhar o modo como os modelos de ateno capturam o trabalho vivo em ato;
potencialidade que se expe nas distintas possibilidades de linhas de fuga que podem
se constituir no interior do processo produtivo e gerencial.
Vale a pena, antes, falar um pouco sobre o que pode significar a perspectiva de
operar em um terreno que pretende criar ferramentas para intervir em processos
institucionais. Parece-nos, que isto no deva ser muito prximo ao modo como se atua
em processos produtivos, mais diretamente vinculados realizao de um produto
material explcito e bem definido; alm de ter algumas implicaes distintas sobre a
compreenso do que deva ser entendimento sob a tica de saber tecnolgico.
Como j dissemos em vrios outros momentos, tecnologia no confundida aqui
com instrumento (equipamento) tecnolgico e nem valorizada como algo necessa-
riamente positivo, pois damos a este termo uma imagem dos saberes que permitem, em
um processo de trabalho especfico, operar sobre recursos na realizao de finalidades
perseguidas e postas para este processo produtivo.
Deste modo, uma mquina como um computador no seria em si uma tecnologia,
mas um equipamento tecnolgico expresso de uma tecnologia, que se apresenta para
ns como saberes que buscam na mquina-computador uma ferramenta que possibilita
operar com processamentos rpidos e massivos de dados, por exemplo. A tecnologia
seria ento o saber, ou saberes, que permitiram constru-la e que esto comprometidos
com a realizao de determinadas finalidades previamente colocadas para os processos
de trabalhos que lhe so pertinentes.
Por isso, tratamos a clnica e a epidemiologia como saberes tecnolgicos. Por serem
saberes que so produzidos de modo compromissado com a realizao de intervenes
produtivas do trabalho humano sobre os processos da vida, como a sade e a doena.
E, que esto, deste modo, imediatamente implicados com processos de interveno. So
distintos, nesta dimenso, em relao a outros saberes que no tenham esta implicao
imediata.
Entretanto, isto no lhes retira a possibilidade de estarem tambm produzindo
conhecimento sobre a realidade, de modo no imediatamente comprometidos com a
ao operatria. Um saber tecnolgico opera em uma dobra na qual, de um lado expressa
seu compromisso com a razo instrumental, e, de um outro, com a razo terica.
Devendo, como tal, estar aberto s leituras de seus pressupostos de construo, de suas
intencionalidades e finalidades, em ambas dimenses.

De um lado reverso, um saber que se proponha a ser conhecimento cientfico
mais do que tecnolgico tambm nos apresenta esta dobra de revelar o mundo e de
permitir uma ao sobre o mesmo.
Mas, aqui estamos operando com saberes que tm uma distino importante a
considerar, desde que, como um saber tecnolgico, est imediatamente referido e concre-
tizado em processos de trabalhos bem definidos, que expem diretamente suas inten-
cionalidades.
Entretanto, tudo indica que quando estamos diante de uma tecnologia do tipo
leve (como o acolhimento) a situao um pouco distinta de quando estamos perante
uma tecnologia do tipo dura (como o realizar uma conduta totalmente normalizada ou
mesmo o processo incorporador de mquinas-ferramentas), e isto nos coloca que no
operar das leves, como a prpria clnica ou os processos das tecnologias das relaes
(como o caso do acolhimento ou do vnculo), o processo operatrio bem mais aberto
ao fazer do trabalho vivo em ato. O que tambm permite-nos redefinir o conceito que
temos de recursos escassos, pois tecnologia leve nunca escassa ela sempre em processo,
em produo. (Aqui h que rever a noo cara s polticas de sade pblica que operam
com o conceito de escassez permanente e prioridade focal excludente).
Por isso, procurar ferramentas para operar sobre relaes institucionais uma
tarefa um pouco mais rdua do que estar tratando de um processo bem definido e norma-
tizado, pois vem impregnada de uma quase igual importncia tanto do seu lado de
instrumentalizar a ao humana de intervir na realidade como em um processo de
trabalho, quanto do seu lado de estar revelando o mundo e seus sentidos e signi-
ficados para os operadores/interventores. Pois estamos diante de uma situao muito
parecida com a dinmica do trabalho vivo na sade que nos coloca perante uma realidade
operatria que sempre um em processo, um dando, no qual os homens so ao
mesmo tempo operadores, sujeitos e objetos dos trabalhos-intervenes.
A perspectiva de construir analisadores ruidosos para compreender processos de
trabalho em sade marcada pela idia pouco positiva de criar dispositivos que tenham
o compromisso com a abertura de linhas de fuga em processos institudos, mais do que
com a produo de receitas sobre como construir o trabalho de sade correto e certo.
A criao destes dispositivos no obedece a um processo aleatrio qualquer, pois
como j dissemos os mesmos esto marcados pelas distintas lgicas instituintes que
operam no interior dos processos de trabalho em sade. Assim, tomar os processos
instituintes que operam no interior dos espaos intercessores e tentar operar com
ferramentas-dispositivos que abrem estas presenas lgicas uma perspectiva vital
para criar olhares analisadores ruidosos sobre o modo como se constituem as prticas
de sade, suas tecnologias e direcionalidades, e seus modelos de gesto.
Em algumas experincias em servios que vivenciamos, estivemos diante de uma
situao problema que mostrava que um determinado grupo populacional - crianas
desnutridas - s tinham acesso aos servios da rede bsica de sade quando estavam
sem problema imediato, pois sempre que apresentavam uma intercorrncia eram
recusadas (nunca tinha vaga, filas enormes para chegarem recepo, etc...) e acabavam
sendo atendidas em um pronto-atendimento qualquer, sem o mnimo compromisso
mdico-sanitrio e sem capacidade resolutiva.
Diante de uma situao deste tipo consideramos como fundamental colocar o
conjunto dos trabalhadores das unidades de sade em situao e produzindo um certo

conhecimento sobre o seu cotidiano, sobre o seu modo de trabalhar. Para que, a partir
de ento, interrogassem o seu cotidiano e pensassem sobre a situao problema.
Trabalhamos intensamente uma ferramenta analisadora, o fluxograma anali-
sador12, e fizemos coletivamente uma anlise dos processos de acolhimento que
permeavam o modelo de ateno em pauta.
Acolhimento que inclusive adquiriu nas discusses uma dupla dimenso: pois,
se de um lado era uma etapa do conjunto do processo de trabalho, realizado em ser-
vios concretos, em particular no momento da recepo destes servios, que estabelecia
o modo como o servio fazia o seu primeiro contato com a sua clientela, em um processo
mtuo de reconhecimento - onde o usurio se reconhecia como cliente daquele servio
e o servio o reconhecia como um usurio com direitos em relao aos servios realizados
- criando suas barreiras e mecanismos de acesso; por outro lado era tambm uma
tecnologia leve do processo intercessor do trabalho em sade que ocorria em todos os
lugares em que se constituam os encontros trabalhadores-usurios.
Nestas experincias, vivenciamos um processo coletivo diretamente compro-
metido com a busca de ferramentas tecnolgicas que procuravam mostrar com mais
clareza o nosso papel de construtor e/ou fazedor de processos analisadores, que
permitissem colocar em questo o espao da gesto do processo de trabalho, lugar
privilegiado de realizao do trabalho vivo em ato, junto ao conjunto do processo de
trabalho em si.
Com isso conseguimos criar modos de operar no interior do processo de trabalho,
nas unidades de sade, no espao dos autogovernos, situaes interrogadoras da
forma como opera o espao da gesto (onde se decide a partir de pressupostos tico-
polticos, que se refletem em lemas e misses, onde se intervm de modo pblico e/ou
privado, com compromissos de responsabilizaes mais ou menos aderidas aos usurios,
etc...).
Alm disso, colocou-se em cheque tanto o modo como se desdobravam as reali-
zaes de um trabalho em ato com um outro trabalho em ato, cristalizados nos processos
intercessores, destes trabalhos, como construo conjunta trabalhador-trabalhador;
quanto aqueles cristalizados pela relao trabalhador-usurio expressos nas prticas
produtoras do acolhimento e do vnculo/responsabilizao. Permitindo assim, analisar
o quanto os trabalhadores esto efetivamente compromissados, ou no, com os processos
de autonomizao do usurio no seu modo de andar a vida, e com as aes de defesa
da vida individual e coletiva.
Esta busca de ferramentas disparadoras destes processos de interrogao sobre o
trabalho vivo em ato, que podem abri-lo para novos modos instituintes, e a possibilidade
de seu compartilhamento pblico no interior dos coletivos de trabalhadores foi o grande
desafio destes trabalhos experimentados em servios.
No que toca em particular a relao de interseco de um trabalho em ato com
outro em ato (trabalhador-trabalhador), operamos com uma ferramenta analisadora
distinta do fluxograma, e que a rede de petio e compromisso, o que permitiu abrir a
caixa preta das relaes micropolticas institucionais, reveladora dos tipos efetivos de
contratos de relaes que os vrios agentes institucionais em cena realizam entre si, em
um processo silencioso. Muitos dos quais obedecendo a um padro do tipo pacto da
mediocridade no qual o usurio sai sempre como o grande prejudicado.
12. Veja com mais preciso no texto Agir em Sade, op. cit.

Esta rede pode ser organizada em qualquer situao na qual se identifique um
certo jogo entre foras institucionais bem territorializadas que realizam e cristalizam
interesses de distintos tipos e que se organizam com linhas de foras que disputam as
vrias lgicas que a instituio esta expressando, explcita ou implicitamente. De um
modo genrico uma rede de petio e compromisso para a anlise do modelo de gesto
do processo de trabalho e do equipamento institucional deve ordenar, para interrogar,
uma rede de expectativas entre as unidades produtoras que atuam no interior de um
equipamento institucional governando recursos e fins.
Estes processos expem privilegiadamente a dinmica de prestador consumidor
intra-equipamento, porm podemos tambm com o mesmo abrir o jogo de expectativas
envolvido na relao entre o servio e o usurio final das prticas de sade, procurando
problematizar as prprias disputas entre o que so necessidades do ponto de vista do
modelo de ateno e do ponto de vista do usurio, abrindo uma reflexo sobre
representaes sociais do sofrimento como doena e dos agravos como problemas de
sade e o seu modo de incorporao pelos servios. Para em ltima instncia perguntar:
deste jeito que vale a pena trabalhar? isto mesmo que queremos produzir como
resultados?
Neste sentido, e para terem possibilidade de viabilizar as respostas s questes
acima, o conjunto das ferramentas analisadoras devem ter a capacidade de instru-
mentalizar o conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do processo de tra-
balho, em pelo menos trs campos de interrogaes sobre os modelos de ateno e os
processos gerenciais, e que so:
a. devem ter a capacidade e sensibilidade, como qualquer instrumento, para abrir
a caixa preta sobre o como se trabalha, e neste sentido revelar qualitativa-
mente o modo de operar cotidianamente a construo de um certo modelo de
ateno em servios concretos;
b. devem ter a capacidade e sensibilidade para revelar o qu este modo de
trabalhar est produzindo, e assim mostrar em que tipo de produtos e
resultados se desemboca com este modo de operar o cotidiano do trabalho em
um dado servio;
c. devem tambm, pelo menos, ter a capacidade e sensibilidade de permitir a
interrogao sobre o para qu se est trabalhando, tentando revelar os
interesses efetivos que se impem sobre a organizao e realizao cotidiana
dos modelos de ateno nos diferentes servios; este momento privile-
giadamente uma interrogao sobre os princpios tico-polticos que
comandam a existncia de um servio de sade.
CONCLUSO
Com toda esta anlise e exemplificaes estamos querendo demonstrar que as

distintas experincias, que buscam a mudana efetiva do processo de trabalho em sade,
tm necessidade de incorporar novas questes ao nvel dos processos micropolticos do
trabalho em sade.
Destacamos que as relaes macro e micropolticas na sade encontram-se nos
espaos de gesto do processo de trabalho e das organizaes de sade, e que as confi-

guraes que adquirem passam necessariamente pela presena do trabalho vivo em
ato.
Destacamos, tambm, que mais do que questionar o que ocorre nos servios a
partir de um modelo a priori de organizao do processo de trabalho em sade, que
dispute com o j dado, o j institudo, devemos desenvolver a capacidade de criar
interrogaes sobre o que est ocorrendo, abrindo possibilidades do trabalhador cole-
tivo inventar modos novos e singulares de realizar o trabalho em sade em situaes
concretas.
Procurando criar nos trabalhadores, atravs do uso de dispositivos interrogadores,
a possibilidade de refletirem sobre duas questes chave para a configurao de qualquer
modelo de ateno preocupado centralmente com o usurio:
Uma, que diz respeito ao modo como se usa privadamente - com um compro-
misso com o coletivo de forma restritiva e com uma maneira de se responsabilizar e
prestar contas do que se faz dentro de limites do tipo corporativo - a capacidade e
autonomia que todo trabalhador de sade tem de autogovernar o seu trabalho, por
ser como trabalhador em ao o prprio trabalho vivo em ato. E, neste sentido podendo-
se interrogar a essncia do modo como vem se instituindo a gesto do processo de
trabalho, e a que interesses e intencionalidades ele obedece; e, outra, que coloca em
dvida o sentido dos modelos institudos capturadores, seus contedos tecnolgicos e
possibilidades, abrindo a chance de pensar sobre seus pressupostos tico-polticos, e
sobre os procedimentos eficazes na produo dos resultados pretendidos, com a captura
que fazem do trabalho vivo em ato; abrindo dvidas quanto aos paradigmas perseguidos,
permitindo interrogar mais sistematicamente os modelos que tm servidos como predo-
minantes e seus possveis limites no modo como o trabalho vivo vem se conformando
no seu interior.
Com estas descries o que temos interrogado e levado a campo a relao entre
o trabalho vivo em ato que capturado por estes modelos e a possibilidade de que o
mesmo seja desterritorializado e (r)capturado para gerar o oposto, isto , um melhor
equacionamento do uso dos meios e dos benefcios produzidos e uma diminuio da
dependncia, gerando-se maior autonomia dos usurios nos seus modos de andar as
suas vidas.

Gesto em Sade: o Desafio dos Hospitais
como Referncia para Inovaes em
todo o Sistema de Sade
ALGUNS MOVIMENTOS PARA UMA NOVA GESTO EM SADE: A GESTO

HOSPITALAR ENQUANTO OPORTUNIDADE PARA NOVAS PRTICAS DE
PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO1
Debate recente tem levantado novas possibilidades para a gesto das organizaes
pblicas no pas. No processo de transformao do prprio Estado brasileiro, alguns
princpios ganham corpo e buscam novas formas organizativas, de modo a permitirem
novos papis e novas performances s organizaes pblicas, no apenas hospitalares.
Organizaes em geral, bastante desgastadas frente aos anseios e necessidades sociais,
mas tambm em relao aos seus membros, que a constituem e que com elas to pouco
se identificam e se comprometem.
Neste artigo, a gesto hospitalar valorizada enquanto rea de conhecimentos e
prticas diferenciadas no processo de desenvolvimento e implementao do SUS. Ape-
nas muito recentemente a sade pblica e os sanitaristas em geral, vm tomar a
organizao hospitalar enquanto preocupao a demandar desenvolvimento terico em
sade, com a concomitante presso para assumi-la profissionalmente. Por longo tempo,
a rea hospitalar ficou ao largo do chamado Movimento Sanitrio. Boa parte de todo o
processo poltico e terico de crtica ao modelo mdico-assistencial previdencirio, que
teve seu alge no final dos anos 70, chegava mesmo a identificar o hospital como uma
espcie de vilo da crise que se alargava. A maior parte, seno a totalidade das
alternativas assistenciais passava um pouco a margem da opo hospitalar, no momento
em que era importante denunciar e superar o modelo mdico-hospitalar-individual-
curativo, amparado na compra de servios privados com o financiamento da previdncia.
Os modelos de sucesso e de futuro eram aqueles que valorizavam a ateno bsica.
Algumas poucas iniciativas e proposies consideravam o papel do hospital no sistema.
O Convncio MEC-MPAS foi um deles, destinando no apenas recursos diferenciados
1. A separao entre administrao e planejamento intencional, pois assume-se como origem do

planejamento em sade no Brasil a doutrina cepalina que desenvolveu importantes aportes tericos e
metodolgicos no campo do planejamento econmico-social na Amrica Latina (Rivera, F. Javier (org.).
Planejamento e Programao em Sade: um enfoque estratgico. So Paulo. Ed. Cortez, 1989.;de outro
lado, ao falar-se de administrao, denota-se o campo das teorias administrativas, classicamente voltadas
para o interior de organizaes produtivas, fabris ou no.

para os hospitais universitrios, mas especialmente, contribuindo para inseri-los
definitivamente no sistema de ateno mais ampliado, ao mesmo tempo em que eram
assumidos como unidades de referncia maior nas suas localidades. O Convnio MEC-
MPAS foi precursor no processo de fortalecimento do setor pblico, de modo a fazer
frente ampla hegemonia do setor privado contratado no acesso e utilizao dos recursos
previdencirios. Depois vieram as Aes Integradas de Sade. Os antigos asilos do Minis-
trio da Sade tambm operaram importantes transformaes no incio dos anos 802,
quando evoluram com alguma dificuldade para hospitais gerais ou especializados,
mas tambm inseridos na lgica das respectivas redes de ateno3. O hospital, agora
no mais asilar, especialmente nos ltimos 10 a 20 anos, tambm espao do sanitarista,
agora um novo profissional, tambm um dirigente hospitalar, de servios ou de sistemas,
a ser formado no no espao exclusivo da administrao, mas no espao da gesto de
organizaes complexas de sade. Ainda que outras iniciativas relacionadas com a rea
hospitalar e a sade pblica possam ser identificadas, no chegam a ser suficientes e
marcantes no sentido de configurarem um espao definido no seio da Reforma Sanitria,
entendida enquanto conjunto de teses e prticas progressistas e transformadoras em
sade no pas. Ser apenas nos anos 90, que a gesto hospitalar e a importncia do
hospital no SUS ganhar maior espao de reflexo e de prticas inovadoras a serem
consideradas. O momento de evoluo e desenvolvimento do SUS, ainda que tambm
marcado por crises de diversas naturezas. O hospital ou o nvel de ateno hospitalar
parte importante desse processo, tanto por ser foco de graves denncias, quanto pelo
surgimento de referncias inovadoras e promissoras em termos de qualidade assistencial
e de gesto. Poucos hospitais no pas chamam a ateno por suas performances.
reforado o debate em torno de modelos gerenciais hospitalares a serem difundidos e
aplicados mais largamente em unidades do SUS. O hospital recolocado enquanto
organizao diferenciada e igualmente estratgica, no processo de construo de novos
e mais eficientes e eficazes modelos assistenciais.
O campo do planejamento e da tradicional administrao experimentam no seio
da sade coletiva (especialmente com os aportes da epidemiologia), novos desafios e
novos arranjos tericos e prticos, mesclados por insumos do prprio campo da sade
pblica, agora oportunamente contaminados com aportes tanto histricos quanto bem
recentes, advindos das chamadas teorias organizacionais. No que esse encontro de
conhecimentos nunca tenha existido, mas, com certeza, no havia ocorrido na profun-
didade e extenso com que se v atualmente e que parece ser ainda um comeo. Essa
mesclagem extremamente oportuna, encontra no seio da gesto hospitalar um terreno
extremamente frtil, decorrente especialmente ao fato do objeto, uma organizao
2. Uma importante anlise sobre o processo de transformao de um desses hospitais pode ser encontrada
em Lemos, Sheyla M. O Processo de definio e implementao de objetivos numa organizao do
setor sade: do conjunto sanatorial de Curicica ao Hospital de Clnicas Bsicas Raphael de Paula e
Souza. Dissertao de Mestrado. EBAP/FGV, 1994, mimeo.
3. So exemplos neste caso as transformaes operadas nos hospitais psiquitricos do Rio e no Hospital
de Curicica, que se transformou a partir do antigo Sanatrio Raphael de Paula Souza; outros hsopitais
asilares do MS tambm operaram semelhantes transformaes Adriano Jorge em Manaus, Barros Barreto
em Belm e Maracana em Fortaleza; alguns asilos sob gesto estadual tambm o fizeram, como o
Hospital do Porto em Curitiba e o Hospital Jlia Kubschek em Belo Horizonte, para citar alguns
exemplos; tambm vale o registro de que no processo de transformao dos hospitais do MS, foi
significativa a participao de profissionais sa rea de sade pblica, inicialmente atravs de um
Convnio entre o MS e o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e
que depois evoluiu atravs de parceria entre o MS e a Escola Nacional de Sade Pblica, com a criao
em 1983 do atual Ncleo de Formao de Dirigentes Hospitalares.

complexa o hospital, exigir para a sua conduo eficiente e eficaz, aportes de
conhecimentos, mtodos, tcnicas e instrumentos que estejam condizentes com as prticas
gerenciais mais avanadas, desenvolvidas em qualquer outra organizao social de
ponta. At a pouco, a rea de sade pblica, que inclusive no tinha o hospital enquanto
espao de atuao e de produo terica, tambm no tinha a gesto de organizaes,
enquanto disciplina ou rea de investimento profissional e institucional.
De maneira geral, o tradicional campo do planejamento foi o que mais se modificou
com os novos desafios e a importante aproximao s teorias organizacionais. Hoje, em
sade, as concepes tericas e metodolgicas do planejamento, mais disseminadas e
assumidas no pas como mais avanadas, podem ser referenciadas em torno do
planejamento estratgico-situacional (PES)4 e de suas diversas aproximaes. Esse corpo
terico e metodolgico possui mais do que interfaces e interseces com o campo das
teorias organizacionais e em sade, forosamente com a epidemiologia. Sob deter-
minados pontos de vista, o PES pode e deve ser considerado enquanto partilhando o
terreno das abordagens organizacionais. Sem inteno de enveredar nesta tese, afirma-
se apenas a convergncia recente dos tradicionais campos do planejamento e da
administrao, como historicamente abordados pela sade pblica. A gesto hospitalar
em muito contribui para o terreno onde se fertiliza esse processo, ainda que no de
forma exclusiva, pois a concepo e implementao de sistemas ou redes descentralizadas
de ateno tambm tem acumulado importantes contribuies e avanos.
Ainda que se tenha alcanado avanos significativos no campo do planejamento
e da gesto em sade, assume-se como imperiosa a necessidade de inovaes reais, ao
nvel dos sistemas e servios de sade, de tal modo que novas conformaes e prticas
organizacionais em sade redundem em melhores indicadores sanitrios e de satisfao,
tanto profissional como de seus clientes. Embora haja grande consenso quanto
necessidade de mudanas no modelo assistencial e em sua gesto, so poucas as
propostas e iniciativas convergentes, que possam ser implementadas de forma mais
extensiva no setor sade e, especialmente, no parque hospitalar pblico brasileiro. Tem-
se como consequncia, um escasso consenso e pouca clareza sobre o que mudar ou para
onde mudar. Na rea hospitalar, encontramos um conjunto significativo de iniciativas
do tipo voluntarista, quase sempre conformando propostas que esto mais preocupadas
em escapar dos controles centrais e do processualismo da administrao pblica. No
por acaso que as chamadas fundaes privadas de apoio5 provocam grande simpatia,
especialmente entre os dirigentes locais. Mais recentemente, opes por cooperativas
de profissionais de sade tambm tem propiciado alteraes poltico-organizativas, de
maior ou menor envergadura6.
Entende-se que tal situao se deva, naturalmente, a enormes discrepncias entre
as realidades organizacionais, o que origina diagnsticos os mais variados, mas tambm
por serem realidades que vm sendo explicadas a partir de categorias tomadas como
suficientes (excesso de controles e escassez de recursos) e que uma vez satisfeitas,
gerariam solues satisfatrias. O maior exemplo dessa limitada anlise, encontra-se
na explicao que supervaloriza o volume escasso de recursos destinados ao setor sade
e aos hospitais ou ainda, as suas modalidades de pagamento, consideradas inadequadas.
4. Ao falar-se de planejamento estratgico-situacional (PES), tem-se como autor de referncia o chileno

Carlos Matus, mas tambm diversos outros autores que tem contribudo com o enfoque do planejamento
estratgico aplicado em sade, tais como Mario Testa, F. Javier Uribe Rivera, Gasto Wagner, Emerson
Merhy, Lus Carlos Ceclio, Jairnlson Paim, Eugnio Villaa, entre outros.

Sem eliminar esta e outras dimenses explicativas, necessrio, no entanto, que sejam
agrupadas e interrelacionadas outras causas, de modo que seja facilitada a
implementao de alternativas de transformao mais abrangentes.
Mas sobretudo, deve fazer parte desse processo de anlise, a adequada compre-
enso da natureza mais especfica das organizaes de sade, particularmente hospi-
talares, de modo a permitir no apenas a construo de modelos de referncia para
anlises mais pertinentes, mas tambm, para que as solues sejam mais ajustadas e
adequadas s condies e condicionamentos particulares deste tipo organizacional, o
hospital pblico.
Procurando satisfazer esses pressupostos, concebe-se a organizao deste texto,
de modo que num primeiro momento, procura-se identificar algumas dimenses a
concorrerem para a crise do setor hospitalar pblico. Em seguida so exploradas as
caractersticas mais marcantes das organizaes hospitalares pblicas, tanto em seus
componentes intrnsicos, derivados da natureza de seu trabalho, como em relao aos
condicionamentos advindos da sua condio de vinculao administrao pblica e
sua insero no Sistema nico de Sade (SUS).
DIMENSES DA CRISE NO SETOR HOSPITALAR PBLICO:

UMA REFERNCIA PARA OS DESAFIOS DE TODO O SISTEMA
Ao tomar esse tema para trabalho, no se pode desconsiderar a crise que envolve
o setor sade, sobretudo ao nvel da ateno mdica-hospitalar. Naturalmente que no
se pretende uma anlise dessa crise, mas ao menos uma localizao das suas dimenses
que mais diretamente interagem com o que ser tratado ao longo do texto.
Vecina Neto e Malik (1991), propem uma anlise desta crise a partir de trs
dimenses7. Uma primeira a nvel estrutural, mais associada importncia poltica confe-
rida ao setor, que se expressa na baixa prioridade enquanto rea de governo. Isso pode
ser diagnosticado pelos limitados recursos destinados a rea, mas tambm pelos baixos
salrios, pela qualidade dos servios prestados, pelo reduzido controle social, pelos
critrios clientelistas para ocupao de cargos de gerncia, entre outros. O segundo grupo
de causas encontra-se a nvel organizacional, naturalmente que condicionadas pelas
primeiras. Entre tais causas, destacam-se a inexistncia de objetivos claramente defi-
5. Fundaes privadas so organizaes legalmente constitudas com personalidade jurdica prpria e

regidas pelo direito privado; as fundaes privadas de apoio so constitudas em funo e ao lado de
uma organizao pblica e formalmente com ela estabelecem relaes formais (convnios), de modo a
viabilizar atravs da fundao diversas aes e processos que legalmente no so possveis na
organizao de direito pblico adm. direta e mesmo indireta.
6. H distintas formas de inserir a lgica da cooperativa no setor sade: como exemplo mais radical, no
apenas terceiriza-se a responsabilidade pela prestao de servios finalsticos para uma cooperativa de
profissionais, ou para vrias, como tambm vincula-se uma nova modadlidade de pagamento, o pr-
pagamento per capita; neste caso o melhor exemplo se deu em boa parte dos servios de sade da
Prefeitura de So Paulo, na gesto do Prefeito Paulo Maluf (93-96); outros exemplos de cooperativa,
restringem-se terceirizao do trabalho profissionais cooperados, cujo contrato posui valor fixo,
baseado no nmero de profssionais que a cooperativa obriga-se a manter no servio; os exemplos esto
em alguns hospitais do Rio de janeiro, tanto estaduais, quanto municipais.

nidos, gerentes sem compromisso com a profissionalizao, escassez de recursos
financeiros, limitada utilizao de instrumentos de gesto, tais como planejamento,
oramento, custos, sistemas de controle, etc.. Alm de tudo, a completa ausncia de
padres de trabalho, que limita a busca da eficincia e acrescenta-se, de eficcia. No
terceiro plano de anlise, esto as causas de carter individual, das quais faz parte a
limitao profissional dos gerentes, que se sentem inseguros em suas funes, tanto por
serem instveis, sujeitos a trocas repentinas, como tambm pela ausncia de capacitao
especfica. Para os demais funcionrios, quase sempre o clima de desmotivao e
descompromisso, estando o gerente incapacitado para lidar com essa desmotivao
generalizada..., no sentido de oferecer-lhes, ao menos, objetivos organizacionais claros
a atingir, no mnimo como forma de garantir algum grau de compromisso, se no com a
organizao, ao menos com suas tarefas8.
Depara-se com realidades de gesto na sua maioria marcadas pela improvisao,
pelas aes voltadas para emergncias, pela grande centralizao e baixa autonomia
dos dirigentes locais, pela ausncia quase completa de compromissos com os resultados
finais, pela irracionalidade e desperdcio de recursos, etc..
sabido que a reverso desse quadro no se dar por solues parcializadas. De
maneira geral, a exclusiva injeo de recursos redundar quase sempre em maiores
desperdcios, caso no sejam acompanhados de novas prticas, forosamente amparadas
em bases de responsabilidade social e profissionalismo renovado. Aqui, referindo-se a
todos os profissionais, no apenas aos dirigentes, o que demanda uma imperiosa
necessidade de transformao da cultura que hoje impregna tais organizaes, expressa,
de maneira geral, por prticas profissionais de limitado compromisso com a razo de
ser dessas organizaes: a satisfao de seus usurios e a otimizao de seus recursos.
Portanto, transformar tais organizaes significar um pouco mais do que a
necessria, mas no suficiente, elevao do montante de recursos a serem alocados.
Neste quadro de crise relativamente profundo e extenso em que esto envolvidas
as organizaes hospitalares pblicas brasileiras, seus dirigentes tornam-se meros
personagens, na maioria das vezes levados por ela, poucas vezes conseguindo dimen-
sion-la mais detidamente. Para a maioria deles, o fio da meada para o seu enfren-
tamento o problema que lhes espera ao chegar a cada dia ao seu hospital. Com certeza,
at hoje, no foram poucos os problemas enfrentados e superados. Mas ao final do dia,
poucos saem de seus hospitais com o esprito renovado, por terem alcanado resultados
marcantes. A maioria das vezes, ainda carregam a sensao de frustrao, por no
conseguirem concretizar planos que acalentam e que podem mudar o hospital. O tempo
se esvai rapidamente, muitas vezes os planos tambm!
Depois de alguns anos de docncia em administrao hospitalar, no difcil
perceber o quanto a maioria desses profissionais se entregam s suas causas, buscando
levar seus hospitais frente. No sem angstia e muito desgaste, por se verem limitados
nas suas prticas cotidianas, ao mesmo tempo em que os obstculos se repetem e se
avolumam. Enfrentam uma realidade onde as decises programadas so excees. No
so poucos os que j passaram por decises cruis, do tipo A Escolha de Sofia9. Que
7. Malik, Ana Maria e Vecina Neto, Gonzalo. Desenhando Caminhos Alternativos para a Gerncia de
Servios de Sade, So Paulo, mimeo, 1991. pp.1-3.
8. Malik, Ana Maria e Vecina Neto, Gonzalo. op.cit. p. 2.

organizaes e que modelos de gesto so esses, onde seus diretores, quase sempre
mdicos, so chamados a partilhar decises desse tipo?
Neste trabalho, o campo da gesto e do profissionalismo na gesto hospitalar so
assumidos enquanto estratgias no apenas para o enfrentamento da crise, mas
especialmente, visando conduo dessas organizaes. Essas organizaes necessitam
ser conduzidas e isto algo mais do que simplesmente existirem e estarem a merc de
inmeros condicionamentos e por eles erraticamente serem levadas. Assim, seus
condicionamentos, sejam oportunidades, sejam fraquezas e limitaes, devem ser
identificados e compreendidos. Compreender os fatores intervenientes na dinmica das
organizaes, no mnimo estar atento ao que interfere na vida de qualquer pessoa,
pois a sua quase totalidade est permanentemente nas organizaes ou delas sofrendo
algum efeito10. Mas quanto aos dirigentes, estes no apenas esto nos hospitais, no so
seus pacientes, fornecedores ou funcionrios, assim como num avio, o piloto no um
passageiro a mais! Conhecer a complexidade de um avio intercontinental, no caso de
um piloto, uma interessante analogia para o diretor hospitalar. Esse conhecimento
para o piloto, no significa que ele deva saber fazer a manuteno de sua turbina, o
mesmo para o diretor em relao ao seu tomgrafo. Mas ambos so ou devem ser
responsveis por uma rota e mesmo, rotas alternativas para suas organizaes.
Tambm devem saber a importncia de todas as partes, interaes internas e externas,
necessidades, insumos e produtos, relacionados com sua organizao, para com eles
interagir, valorizando permanentemente a razo de ser do todo organizacional ou seja,
ser elemento vital para a sua eficincia e eficcia.
inegvel e cada vez mais inadivel, a necessidade que a gesto hospitalar p-
blica tem de encontrar novos caminhos, que seus diretores, ainda que muitos no se
apresentem como conscientes dessa obrigao, sejam cada vez mais, condutores de suas
organizaes.
A COMPLEXIDADE DAS ORGANIZAES HOSPITALARES
No campo da gesto, teoria e prtica, j bastante difundida a noo de que os

hospitais encontram-se entre as organizaes mais complexas que existem. Essa noo
de complexidade encerra pelo menos duas dimenses. Uma primeira relacionada
organizao do trabalho em si, considerando tanto o processo, como o produto. A
segunda, em consequncia, decorre das exigncias para a sua conduo, o que significa
a coordenao das aes especficas de cada parte desse trabalho, no intento do alcance
de produtos e resultados globais em nveis de eficincia e eficcia.
9. Diversas matrias jornalsticas nos ltimos anos vem veiculando as precrias condies de trabalho
nos hospitais pblicos brasileiros; esse tema tratado em reportagem da Revista Veja de 18/08/93 do
jornalista Elio Gaspari, sendo tomada como ilustrativa; expressa uma analogia ao famoso filme em que
uma me durante a II Grande Guerra, colocada diante da situao em que deve escolher um de seus
dois filhos para salvar das mos dos nazistas; o outro fatalmente morreria; em vrios hospitais, essa
escolha j feita, como por exemplo, no caso de dois pacientes que necessitam respirador (aparelho
para manter funo respiratria disponvel em setores de emergncia e centro de terapia intensiva) e h
apenas um disponvel; o mdico, com assentimento de seu diretor ou mesmo orientado por ele, decide
em qual paciente utilizar o aparelho; o outro...; na matria de fortes depoimentos quanto a esse tema de
diversos profissionais, incluindo diretores de hospitais no Rio e em S. Paulo.

Portanto, a perspectiva de construo de modelos gerenciais aplicveis s orga-
nizaes hospitalares, forosamente exige compreenso acerca da natureza particular
da sua complexidade.
As formulaes sobre as organizaes, que compem o campo da Teoria das
Organizaes, ou como prefere Motta (1990), das teorias organizacionais11, constituem
campo bastante vasto, embora num perodo histrico relativamente curto, sendo que, a
evoluo dos conhecimentos no tem necessariamente, provocado descarte de
contribuies anteriores. O que se percebe mais um processo cumulativo onde novas
nfases e abordagens tratam de subordinar lgicas formuladas anteriormente. Pode-se
dizer que esse processo traduz mesmo os limites para se produzir teorias que
expressem toda a complexidade que cercam as organizaes. Dussault (1992) em poucas
palavras identifica as principais abordagens que historicamente se apresentaram.
A viso delas (teorias das organizaes) passou de entidades programveis, funcionando
como mquinas, a sistemas complexos.... Gradualmente, a viso racionalista e positivista (one
best way) foi trocada por outra que aceitava a existncia da interdeterminao (contingncia) e,
mais recentemente, segundo uma nova corrente da literatura (Lincoln 1985, Weick 1989) com
uma viso naturalstica, que enfatiza a complexidade, o carter sistmico, hologrfico...12.
H ainda outras formas de explicar as organizaes. O uso de metforas uma
delas, sendo Morgan (1991) um autor de referncia nessa forma de teorizar as orga-
nizaes. So conhecidas as suas metforas13, que possibilitam explicar o funcionamento
das organizaes, o que ilustra eloquentemente a dificuldade da teorizao de uma realidade
to complexa14.
A opo neste trabalho, para explicao das organizaes hospitalares est
amparada na lgica construda por Mintzberg (1989), que as considera em termos de
configuraes, isto , de sistemas tpicos de relaes entre atributos bsicos, cada uma
(configurao) tendo caractersticas, modo de funcionamento e problemas especficos15.
Para a diferenciao organizacional, Mintzberg (1989) trabalha com algumas
combinaes de variveis. Um primeiro grupo de variveis, construdo a partir da
identificao de partes componentes de qualquer organizao, sendo elas: o centro
operacional, onde se localizam os operadores que produzem os bens ou servios tpicos
da organizao; o centro de deciso, onde esto os dirigentes; o nvel intermedirio (midde
line), composto por gerentes e supervisores; a tecnoestrutura, onde se localizam os
especialistas, tcnicos ou analistas que planejam o trabalho dos operadores e; o pessoal
de apoio16.
O outro conjunto de variveis consideradas, diz respeito aos mecanismos de coor-
denao do trabalho, que podem ser: de ajuste mtuo, superviso direta e ainda de
padronizao de qualificaes, de processos, de produtos e de normas de compor-
tamento17.
10. Essas idias derivam da compreenso de Etzioni de que cada vez mais as pessoas nascem, vivem e
morrem por ao direta das organizaes; vive-se uma sociedade de organizaes; Etzioni, Amitai. in:
Lemos, Sheyla. O processo de definio e implementao de objetivos numa organizao do setor
sade: do conjunto sanatorial de Curicica ao Hospital das Clnicas Raphael de Paula Souza Tese de
Mestrado EBAP/FGV, mimeo 1993.p.4.
11. Motta, Fernando C. Prestes., Teoria da Administrao: alcance, limites, perspectivas. mimeo., ENSP/
FIOCRUZ/FUNDAP, out. 1990, RJ. p.4.

Um terceiro conjunto de variveis so designados por Mintzberg de parmetros
bsicos, que compreendem: o grau de especializao das funes, de formalizao dos
comportamentos, o tipo de treinamento necessrio, de agrupamento das unidades (tipo
de departamentalizao), dos mecanismos de ligao entre as unidades, do sistema de
planejamento e de controle e finalmente, do grau de centralizao das decises18.
Por ltimo, enquanto variveis a se combinar para a conformao das confi-
guraes, h os fatores contingentes ou situacionais, onde se enquadram a idade da
organizao, seu tamanho, o sistema tcnico de produo, a complexidade tecnolgica
(essencialmente equipamentos), o nvel de estabilidade do ambiente e a organizao do
poder (nvel de autonomia em relao a controle externo)19.
So sete as configuraes concebidas por Mintzberg, que expressam sete combi-
naes tpicas entre o conjunto de variveis apresentadas. Neste caso, importa a confi-
gurao profissional que em funo deste estudo ser especialmente desenvolvida. No
entanto, est ressalvado a prpria compreenso do autor, de que numa mesma orga-
nizao, convivem todas as configuraes, sendo uma delas a que mais se sobressai20.
O conceito de organizaes profissionais, assumida neste trabalho, como categoria
de referncia para a caracterizao dos hospitais. Nas organizaes profissionais, a
varivel mais expressiva est no fato de que o trabalho finalstico, prprio de seu centro
operacional, exige qualificaes de nvel elevado, sendo dificilmente passveis de
formalizao e normatizao. O centro operacional tende a ser a parte mais desenvolvida
e forte da organizao. O mecanismo de coordenao do trabalho que prevalece est
baseado na padronizao das qualificaes. Esse saber e as habilidades desenvolvidas
so alcanadas em todo o processo de formao profissional, exterior e quase sempre
antecedente condio de vnculo numa dada organizao21.
Essa condio, onde o profissional portador de habilidades construdas
independentemente da organizao e que tambm so legitimadas por fora, ao nvel de
rgos classistas e cientficos de base corporativa, tem por consequncia uma fraca
vinculao entre profissional e organizao, onde o primeiro depende da segunda apenas
para prover os meios necessrios sua prtica, sendo esta bastante determinada por si
mesmo. Significa dizer que o poder de deciso sobre o seu trabalho bastante pessoal e,
onde a capacidade de controle da organizao sobre este trabalho fica portanto, limitada.
Mintzberg (1989) assinala que esses profissionais tendem a possuir maior compromisso
com sua tarefa e com sua profisso (expressos por seus rgos de classe), versus o
compromisso com o todo organizacional.
12. Dussault, Gilles. A Gesto dos Servios Pblicos de Sade: caractersticas e exigncias, Rev.Adm.Publ.,
RJ, n.2, vol.26, FGV, 1992. pp.9-10
13. Esse autor concebe oito metforas, cada uma delas traduzindo uma nfase a ser valorizada na forma de
compreender as organizaes e assim, caracteriz-las e diferenci-las; so elas: a mquina, o organismo,
o crebro, a cultura, o sistema poltico, o presdio psquico, fluxos e transformaes e um instrumento
de dominao; MORGAN, Gareth. Images of Organizations, USA, 3a ed, Sage Publications, Inc.,1991.
14. Dussault, Gilles.op.cit. p.10
15. Idem.Ibidem. p.10
16. MINTZBERG, Henry. Mintzberg on Management: inside our strange world of organizations. The Free
Prees, New York, 1989. pp.98-100.
17. MINTZBERG, Henry. op.cit. p.101.
18. Idem.Ibidem. p.103-105.

Os profissionais operam com base na percia, tambm fonte de poder, enfatizando
a autoridade dos especialistas22. H, especialmente para o mdico, uma importante
autonomia em relao s suas decises tcnico-profissionais, com um conseqente
desafio: como coordenar a existncia de trabalhos com significativa autonomia, a ser
mesmo assegurada em algum nvel, articulando-os racionalmente em torno de uma
misso e objetivos pactuados para a organizao como um todo?
Nas organizaes profissionais, o papel da tecnoestrutura, do nvel intermedirio
e mesmo de seu centro de deciso, limitado, tomando como referncia o grau de
condicionamento sobre o trabalho dos operadores, no caso de um hospital, seus mdicos
e, no caso de uma universidade, seus professores e/ou pesquisadores.
Segundo Dussault (1992), os profissionais vo tentar controlar a organizao para
manter e at mesmo reforar o seu poder sobre as decises que influenciam o seu trabalho.
Nesse caso, os profissionais buscam ocupar espaos em outros setores organizacionais,
seja no centro de deciso (os mdicos passam a ser dirigentes tambm), ao nvel da
tecnoestrutura (interferindo nas condies de trabalho tecnologia, procedimentos gerais
como mecanismos de distribuio de recursos, de salrios, de outros prmios, etc.) e
mesmo nas atividades logsticas23.
Dussault (1992) faz uma outra observao de suma importncia para que se
compreenda o contexto e as exigncias de aperfeioamento da gesto em organizaes
de tipo profissionais. Diz esse autor: Autonomia profissional tende a favorecer a segmen-
tao em grupos (de profissionais) com interesses divergentes, o que explica a dificuldade de se
fazer mudanas na organizao inteira. Paradoxalmente, mudanas acontecem facilmente, ao
nvel das unidades, justamente por causa da autonomia dos operadores24.
Esse paradoxo, pode ser trabalhado como problema tipo oportunidade para orga-
nizaes profissionais que optem por modelos gerenciais descentralizados e com sistemas
de coordenao baseados enfaticamente nos resultados, como explorado adiante.
inegvel que sejam organizaes de poder compartido. Mesmo entre os profis-
sionais, como assinala Lemos (1994), h uma tendncia para o isolamento entre si, de
grupos e mesmo sub-grupos, com o surgimento de objetivos diferentes, onde grupos de
especialistas mdicos, tendem a abordar os problemas de sade, enftica ou exclusivamente a
partir da perspectiva da sub-especialidade em questo25.
No difcil perceber que tal processo gere repercusses negativas sobre o todo
organizacional, onde objetivos pulverizados e desconexos comprometem os resultados
finais da organizao.
A natureza do trabalho mdico possui ainda uma outra importante caracterstica,
qual seja a de ser consumido no prprio processo de produo e onde cada processo
apresenta singularidades condicionadas pelo cliente. So processos no padronizveis,
com muito pouca tolerncia ao erro e bastante determinados pelo poder/saber
profissional, que condiciona enormemente a sua deciso a cada tarefa enfrentada.
19. Idem.Ibidem. p.106-109.

20. Essa noo interessante e significa compreender cada configurao enquanto uma fora que age junto
com as demais (foras) numa tenso dialtica, onde cada uma possui pesos especficos e sendo uma
delas mais potente, com isso, determinando um tipo organizacional particular.
21. Mintzberg, Henry, op.cit.p.174-176.
22. Lemos, Sheyla. op.cit.p.120.

OS CONDICIONAMENTOS DA ADMINISTRAO PBLICA
A seguir, so apresentadas algumas caractersticas particulares das organizaes

vinculadas a administrao pblica. natural no entanto, que em cada organizao
pblica, essa condio e suas consequncias, se expressem diferentemente, o que leva
Motta (1989) a utilizar o termo repleto de incongruncias e ambigidades quando se reporta
a algumas caractersticas da administrao pblica26. Mas tambm preciso compreender
tais caractersticas no quadro mais geral da prpria administrao pblica, procurando
ainda identificar os imediatos e potenciais condicionamentos s suas organizaes.
Uma condio que afeta particularmente as organizaes pblicas de sade, diz
respeito ao fato destas comporem o Sistema nico de Sade (SUS)27. Essa condio
adicional, traz consequncias importantes, entre elas a prpria tendncia a uniformidade
de regras extensivas a todas as organizaes de sade, desconsiderando, muitas vezes,
as suas especificidades. No caso do SUS as regras uniformizadas de financiamento so
um exemplo, assim como todas as demais regulamentaes universais especficas do
setor pblico de sade.
Dussault (1992) concorda que as organizaes pblicas sejam mais dependentes
do ambiente socio-poltico do que as demais e afirma que seu quadro de funcionamento
regulado externamente organizao28.
Neste caso, uma das dimenses da regulao est determinada pelos sistemas de
controles, enfaticamente sobre os meios e os processos. Esses controles, externos e centra-
lizados, so em geral extensivos, no importando a diversidade organizacional e as
caractersticas de cada processo de trabalho. Dussault (1992) define essa regulao
externa indiferenciada de contaminao burocrtica29.
Do lado das organizaes, o melhor seria que no houvesse controles, no se
considerando de maneira geral, a substituio das lgicas dos controles sobre os meios,
para controles sobre os fins. A dimenso corporativa, de auto-defesa, refratria
prestao de quaisquer contas, prevalece, configurando o que Campos (1990) denomina
de imunidade a controles externos30. A administrao pblica e suas regras, tendem a
reagir com aumento dos controles, sobre os meios, mais uma vez!. Configura-se uma
tendncia ao exagero de normas e ao seu formalismo31, uma vez ser comum, como diz
Campos (1990), o desrespeito ao seu cumprimento, chegando mesmo a ser popular a
noo de que tal lei ou norma pode pegar ou no pegar, mesmo porque algumas no so
destinadas a serem obedecidas32.
Como resultado. a racionalidade burocrtica, que expressa o pretenso valor do
cumprimento de normas de processo, prevalece sobre a racionalidade sobre os resul-
tados. Aqui possvel se fazer uma digresso sobre o que significa a lgica burocrtica
aplicada a organizaes do tipo profissional, como o caso de hospitais. Como visto
anteriormente, com os aportes de Mintzberg (1989) e Dussault (1992), a burocracia
centralizadora seria caracterstica dominante de organizaes mecansticas, onde o
mecanismo de coordenao principal a padronizao do processo de produo. Quando
o principal mecanismo de coordenao do trabalho a padronizao de qualificaes, a
23. Dussault, Gilles.op.cit. p.11

24. Idem.Ibidem. p.11
25. LEMOS, Sheyla. op.cit.p.121.

lgica burocrtica acaba por no surtir efeito, servindo mesmo para gerar disfunes
organizacionais.
A administrao pblica, apesar de conter organizaes diversas, com vrios tipos
de trabalho e portanto, necessitando de diferentes mecanismos de coordenao e controle,
ainda uma grande burocracia. Castor e Frana (1986), afirmam que a administrao
pblica brasileira tem sido fortemente fascinada pela uniformidade.... Apesar dos baixos nveis
de eficincia e adequao desses sistemas (nacionais)...33.
A centralizao da administrao pblica uma condio associada sua lgica
burocrtica e tambm impacta fortemente a performance das suas organizaes. A limitada
autonomia local a sua contrapartida. Como j referido acima, a centralizao expressa-
se quase exclusivamente sobre os meios.
Assim, a centralizao sem dvida um grande obstculo melhor performance
organizacional. A baixa governabilidade, praticamente sinnimo de baixa autonomia,
condiciona negativamente as regras de direcionalidade e responsabilidade, ainda que a
primeira se apresente como regra mais condicionada34.
A definio de objetivos, outra categoria a ser considerada na anlise das orga-
nizaes pblicas, tambm est forosamente referida a fortes condicionamentos do
sistema maior. Os objetivos seriam de competncia local, nos limites que os meios
possibilitam e obedecidas diretrizes centrais. No entanto, centralmente, associada
nfase de controles nos meios e processos, as diretrizes enquanto expresso de polticas,
se traduzem em uma indefinio generalizada de objetivos. Segundo Lemos (1994),
apoiada em Motta (1985), h dificuldades dos dirigentes para assumir objetivos
claramente especificados nos nveis centrais, assim, se no se sabe claramente o que se
deve fazer, e se tambm, no se tem poder de decidir como fazer, qualquer coisa que se faa pode
ser apresentada como satisfatria35.
Essa condio de pouca clareza na definio externa de objetivos no elimina
para as organizaes pblicas, o que salienta Thompson (1976), de que alm dos objetivos
prprios, desenvolvidos no seu interior, haver os objetivos para a organizao,
propostos a partir de fora36. Os objetivos para a organizao, so determinantes para
o seu prprio surgimento. Esses objetivos de fora, que so mesmo antecedentes a ela
prpria, podem vir a conflitar com novos objetivos que se desenvolvam no seu interior,
ou ao contrrio, quando os objetivos de fora se modificam.
Para uma organizao que compe um sistema (de sade), essa (des)harmonia
de objetivos ainda mais importante. O princpio de complementariedade (de obje-
tivos), expressa o quanto os objetivos de uma dada organizao s se justificam quando
articulados queles das demais organizaes do sistema ou pelo menos das organizaes
26. MOTTA, Paulo R. Gesto Governamental: a busca de uma definio e de uma unidade de anlise.
Sntese da palestra realizada na FUNDAP, S.Paulo, mimeo.,1989. p.8.
27. O Sistema nico de Sade est definido constitucionalmente, atravs do artigo 198 da Constituio de
5/10/88 e regulamentado na Lei Orgnica da Sade n. 8080/90
28. DUSSAULT, Gilles. A Gesto dos Servios Pblicos de Sade: caractersticas e exigncias. Rev.Adm.Pub,
Rio de Janeiro, 26 (2), 1992. p.13.
29. DUSSAULT. Gilles. op.cit. p.13.
30. CAMPOS, Ana Maria. Accountability: Quando poderemos traduzi-la para o portugus? Rev.Adm.Publ.
Rio de Janeiro, 24 (2)30-50, 1990. p.42.

com que mantm maiores interaes. Aqui reside um grande desafio para as organizaes
pblicas de sade.
Uma outra dimenso a ser analisada e caracterstica da adminstrao pblica,
est relacionada com o carter compulsrio de atendimento a clientela, onde as neces-
sidades sociais emergem como direitos, sem correspondncia adequada de recursos
para satisfao das presses de consumo. Dussault (1992) diz que as organizaes pblicas
tem o dever (grifo nosso) de prestar atendimento, o que no existe no setor privado. Continua
o autor: o que significa em princpio, que no existe a possibilidade de selecionar a clientela, os
problemas a atender, nem os servios a produzir37. interessante perceber como tal
princpio no universalmente aplicado s organizaes pblicas, a maioria delas
por descompromisso pblico, descaso com a clientela ou mesmo por tudo isso somado
busca por mais recursos. Explica-se: o atual mecanismo de financiamento das atividades
hospitalares pblicas, prestadas em servios estatais ou privados contratados, baseado
na remunerao por uma tabela de preos mais vantajosa para alguns procedimentos e
extremamente desvantajosa para outros, acarreta a preferncia por atendimentos de
casos melhor remunerados.
Mas se essa condio acima descrita verdadeira, tambm o a de que as orga-
nizaes pblicas no so regidas por leis de mercado, delas no se cobrando eficincia
e nem sendo punidas por seus escassos resultados, tanto quantitativos, quanto
qualitativos. Uma organizao pblica raramente fecha e praticamente nunca vai
falncia, mesmo com grandes desequilbrios, inclusive financeiros. A sua sobrevivncia
est assegurada na sua prpria origem!
H ainda as instabilidades e incongruncias de diversos outros setores governa-
mentais com os quais relacionam-se os hospitais, organizaes prprias do setor sade,
como outros hospitais com os quais se deveria manter relaes de referncia e contra-
referncia38. So condies j salientadas e que contribuem para gerar indefinies quanto
s decises e projetos de mdio e longo prazo, como chama ateno Motta (1991), ao
analisar as implicaes de uma gesto submetida lgica da administrao pblica39.
31. Na sociologia formal, a forma e a relao entre indivduos, feita a abstrao dos objetos por eles
desejados (ARON, R. La sociologia alemana contemporanea. B. Anes, Pardos, 1953, p.12) ver Dicionrio
de Cincias Sociais/Fundao Getlio Vargas Benedicto Silva coord. geral et. al, 2 ed. Rio de Janeiro.
1987. p. 498. Na lgica formal, as formas (e o jornalismo) se referem aos elementos que constam do
juzo, independente do seu contedo concreto...;
32. CAMPOS, Ana Maria. op.cit.p.42.
33. CASTOR, B.O. e FRANA, C.Administrao Pblica no Brasil exausto e revigoramento do modelo.
Rev.Adm.Publ. Rio de Janeiro, 20 (3):3-26, 1986. p. 6.
34. Matus define 4 regras bsicas que embasam suas proposies para um adequado sistema de gesto; ao
mesmo tempo, tais regras possibilitam anlise de prticas de gesto: direcionalidade, que corresponde
a uma adequada definio e implementao de misso e objetivos organizacionais; responsabilidade,
que corresponde existncia de um sistema de prestao de contas dos resultados que confirme os
objetivos; departamentalizao, que corresponde diviso do trabalho organizacional e adequada
definio de competncias; e governabilidade, que corresponde capacidade de governo do sistema,
expresso no poder que os dirigentes possuem sobre as variveis que importam ao sistema; oportuno
frisar que para o autor, as regras de direcionalidade e responsabilidade so mais condionantes que as
duas outras, na conformao de um eficaz sistema de gesto. Matus, Carlos. O Planejamento estratgico-
situacional (PES) na prtica. Fundao Altadir, Caracas. mimeo, 1987.

TENDNCIAS E DESAFIOS PARA A GESTO DE HOSPITAIS PBLICOS:
POSSIBILIDADES EXTENSIVAS AO SISTEMA
Em termos tendenciais, observa-se que o hospital est ainda condicionado por

outros fatores, decorrentes da condio de organizao pblica de sade. Sobre isso,
devem ser observadas algumas alteraes ocorridas nos ltimos anos, que no tm sido
adequadamente consideradas. No so desconhecidas as exigncias de maior
racionalidade quanto utilizao de recursos pblicos. Igualmente, h uma srie de
medidas que enfatizam incrementos de produo nessas organizaes. Para os hospitais
pblicos, a introduo de novos mecanismos de financiamento e de custeio Sistema de
Autorizao de Internao Hospitalar/AIH40 tem o significado da necessria associao
entre recursos e produo, regra at h pouco desprezada em boa parte da administrao
pblica. Apesar de submetidos a este novo sistema, no se esboam transformaes
importantes nas suas racionalidades administrativas. At hoje no dispem de sistemas
de apurao de custos! Tais tendncias identificadas na prpria administrao pblica
em geral, e no apenas na sade, com certeza acarretaro em prazos relativamente curtos,
novas lgicas de acesso a recursos41.
As condies ambientais no entanto, esto a indicar uma tendncia valorizao
de mecanismos mais competitivos no interior das prprias organizaes pblicas, quanto
ao acesso a recursos, o que significa vincular disponibilidade de recursos produo e
qualidade.
No menos importante, sendo mesmo associado condio referida acima, a
tendncia maior autonomia das organizaes pblicas. No setor sade, a descen-
tralizao um dos princpios da diferenciao do sistema, embora que ainda no esteja,
at o momento, adequadamente implementado. No entanto, as experincias sanitrias
que experimentam maior sucesso e inovao, encontram nos caminhos da
descentralizao e maior autonomia, pelo menos parte das razes que explicam a
melhoria dos resultados.
Como alerta Mendes (1993), descentralizar no significa tornar independentes as
unidades de sade, mas sim criar um relao biunvoca entre as dimenses centralizao
e descentralizao, onde a cada momento de descentralizao deve corresponder um outro, de
centralizao subordinada42.
Finalmente, as tendncias do processo de reforma constitucional no campo da
administrao pblica brasileira devem induzir adoo de modelos de maior auto-
nomia das organizaes estatais, com a contrapartida da centralizao sendo expressa
na lgica da cobrana de resultados, acompanhada de mecanismos recompensadores
em funo de desempenhos satisfatrios43. Considerando as propostas do governo dos
quatro possveis nveis da administrao pblica brasileira, ao menos em trs deles,
est preconizado a introduo dos contratos de gesto44. A introduo dos contratos de
gesto pode expressar pura e simplesmente uma nova racionalidade para a
administrao pblica brasileira, onde a noo de concorrncia por recursos e a sua
35. LEMOS, Sheyla. op.cit. p.130.

36. Thompson, J.D.. Dinmica Organizacional. So Paulo, Ed. McGraw Hill do Brasil, 1976 in Lemos,
op.cit.p.126
37. DUSSAULT. Gilles. op.cit. p.13.

capacidade em otimiz-los constituem o ponto essencial. Essa concepo estaria
articulada uma dada compreenso de Estado com menor responsabilidade sobre o
provimento de recursos, bem como sobre a definio de prioridades e objetivos, no caso
assistenciais, que passariam a estar mais dependentes de interaes no seio da sociedade,
reguladas fortemente pelas relaes no mercado sanitrio, entre ofertas e demandas.
No entanto, a configurao de relaes entre o Estado e organizaes pblicas ou privadas
tambm com base em contratos de gesto, podem, alm dos efeitos racionalizadores de
recursos (leia-se busca de maior eficincia atravs de alguns mecanismos
concorrencionais), propiciar impacto na eficcia do sistema e mesmo na equidade, desde
que o Estado e no simplesmente o mercado, possam atuar como funo reguladora.
Neste caso, os contratos devem propiciar uma relao biunvoca de autonomia (na gesto
dos recursos organizacionais) com regulao (na gesto e alcance dos resultados produtos
e impacto sanitrio). As prioridades, aes, atividades de sade (volume e qualidade) e
mesmo condies de acesso, seriam objeto da regulao do Estado ou por agncias/
instncias delegadas.
As possibilidades de aplicao dos chamados contratos de gesto esto depen-
dentes do quanto, no caso da sade, interajam a Reforma do Estado brasileiro com os
princpios da Reforma Sanitria, especialmente em quatro deles, o acesso universal aos
servios, a equidade, a descentralizao e a democratizao.
No que tange ao processo de Reforma do Estado, as suas tendncias formais,
quais sejam aquelas dependentes de mudanas constitucionais e do aparato legal, esto
a evoluir com enormes limitaes, atreladas que esto a tantos impasses de natureza
corporativa e conservadora. Proposies recentes ao nvel do Congresso parecem
restringir a Reforma a questes de teto salarial dos funcionrios e ainda, possvel
quebra da estabilidade no emprego. No entanto, em paralelo e a despeito do processo
legislativo, inmeras aes reformistas ganham corpo e tornam-se realidade, quase todas
inaugurando novas prticas organizacionais e at mesmo gerando alternativas
heterodoxas na administrao pblica, tais como o surgimento de cooperativas de
trabalho, de consrcios de natureza privada entre governos, etc.. verdade que h fortes
motivaes escapistas em relao aos controles e a operao em geral, da administrao
pblica conforme a legislao vigente. No entanto, ainda que indiretamente, tambm
expressam-se novas relaes entre Estado, organizaes, seus profissionais e os usurios.
38. Referncia expressa uma relao de encaminhamento formal de pacientes de uma dada unidade de
sade para outra, com tecnologia mais apropriada resoluo do caso e contra-referncia o
encaminhamento de retorno unidade de origem aps interveno; essas relaes denotam a necessria
complementariedade entre servios de sade que componham uma rede.
39. MOTTA, Paulo. Alguns desafios administrativos na gesto pblica de sade, trabalho apresentado no
Seminrio Novas Concepes Em Administrao e Desafios do SUS: Em Busca de Estratgias para o
Desenvolvimento Gerencial. ENSP/FIOCRUZ FUNDAP/SP, mimeo, 1990. p.23.
40. O Sistema AIH, j praticado como modalidade de pagamento de todos hospitais privados contratados
pelo poder pblico, foi estendido ao setor pblico em 1991; baseia-se numa tabela de procedimentos
associados a diagnsticos especficos, para os quais, h valores definidos a serem pagos aos prestadores
da assistncia; esses valores so fixos por patologia, existindo valores adicionais segundo a complexidade
da unidade prestadora.
41. No momento, h estudos preliminares no interior da prpria FIOCRUZ para o desenvolvimento e
implantao de contratos de objetivos ou de gesto, que procurariam articular o acesso a recursos com
a eficincia e eficcia da respectiva unidade tcnica; num primeiro momento, talvez j em 1995, os
primeiros indicadores para acompanhamento de performance j estejam sendo utilizados, com metas
assumidas tanto pela unidade quanto pela Presidncia da instituio.

Muitas dessas relaes so de compromisso, onde o Estado refora seu papel regulador
e mesmo de provedor e redistribuidor de recursos em funo de prioridades sociais.
Quase sempre, nas reas sociais, so os municpios (alguns poucos) que tem apresentado
inovaes. H exemplos limites, em que a gesto municipal conseguiu acabar com os
funcionrios pblicos, com a exceo do prefeito, seu vice e os nove vereadores,
simplesmente, contratando uma cooperativa para cumprir suas funes45. Sem entrar
no mrito dessas iniciativas, percebe-se apenas que na ausncia de definies extensivas
para a Reforma do Estado, o processo existe de fato.
No caso da sade, as possibilidades de inovao com a modalidade de gesto
municipal semi-plena e plena46, so bastante extensas, chegando mesmo a ser possvel a
superao da atual modalidade de pagamento de servios com base na AIH e na UCA.
Ainda que no tal prtica no tenha sido experimentada, est aberto o caminho para
criatividades. Diferentemente de outros setores, a Reforma de Estado por dentro do
setor sade, encontra balizamentos muito claros, j expressos legalmente. Sem dvida,
as regras de financiamento esto ausentes, sem que no entanto, impeam em definitivo
avanar-se, como podem comprovar diversas experincias existentes no pas.
CONSIDERAES FINAIS
O chamado processo de modernizao do Estado exige a superao de desafios

de grande monta. Primeiramente, h que se ter claro o que deve estar ao nvel do prprio
Estado e submetido sua maior regulao e controle. De outro, identificar, aperfeioar
e introduzir mecanismos de operao do Estado mais eficientes e eficazes. o campo
da gesto propriamente dita, combinado com a formulao e implementao de polticas
pblicas.
Quanto atuao do Estado no setor sade, assume-se sua pertinncia e obriga-
toriedade, ainda que seja polmica a extenso da sua interveno. Para todos os efeitos,
entende-se que imperiosa a atuao do Estado nas reas sociais, tanto como prestador,
sem a pretenso de exclusividade, mas fundamentalmente como regulador, aqui sim,
com a obrigao de atuao sobre todas as prticas. A maior ou menor interveno, a
ser expressa pelo oferecimento direto de servios ou atravs de terceiros, uma questo
de compromissos polticos dos governos e naturalmente, de competncia para faz-lo
de forma eficiente e eficaz.
42. MENDES, Eugnio V. op.cit. p.111.

43. PEREIRA, L.C. Bresser. A Reforma do aparelho do Estado e a Constituio Brasileira. Conferncia em
seminrios realizados com partidos polticos. Braslia, jan. 1995. revisado em abril. mimeo.
44. O atual Ministro Bresser Pereira Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado, defende
a organizao do Estado em quatro nveis a saber: o ncleo burocrtico, tipicamente estatal (atividades
tpicas e exclusivas do Estado); o ncleo monopolista do Estado (atividades no exclusivas, mas
dominadas pela atuao do Estado); a esfera pblica competitiva (atividades no exclusivas, onde o
Estado pode/deve competir com a iniciativa privada e; a esfera no pblica (reservada s funes
tpicas de mercado, podendo ou no ter atuao do Estado); exceto no ncleo burocrtico, os demais
devem ser geridos mediante contratos de gesto entre cada organizao e a esfera que a subordina no
ncleo burocrtico do Estado; essas consideraes foram colhidas em conferncia realizada pelo Ministro
Bresser em julho de 1995 no Hotel Glria, RJ.

No se est afirmando que a intervir de forma ineficiente seja melhor retirar-se.
Ao contrrio, enfrentar os sistemticos apelos para o chamado enxugamento do Estado,
acima de tudo requer uma administrao pblica eficiente. Movimentos nesse sentido
no so apenas necessrios, so possveis, conforme demonstrado em outros pases. O
caso brasileiro, bastante atrasado nesse sentido e depois de enfrentar processos
absolutamente errticos, como a reforma Collor, est diante de novas oportunidades.
Na rea da sade, deve-se ler a crise atual como oportunidade. Uma crise que
atravessa diversas dimenses, conforme explorada no incio deste trabalho. Mas uma
crise que encontra um espao de interseco de grande potencialidade, localizado nas
dimenses estrutural e organizacional, ou seja, do modelo de gesto e de interre-
lacionamento entre o Estado e suas organizaes.
No h dvidas de que este espao no d conta diretamente de outras dimen-
ses da crise, localizadas por exemplo no campo da disponibilidade de recursos para o
setor. No entanto, defende-se que no se trata de resolver um ou outro problema, mas
de resolver os dois, ou melhor ainda, ambos s tem sentido caso sejam tratados e
enfrentados simultaneamente. Ambos se condicionam tanto negativa, quanto
positivamente.
Defende-se que a lgica de organizao da administrao pblica tomando por
base os contratos de gesto, alteram significativamente importantes estrangulamentos
a dificultarem atualmente a melhor performance das organizaes pblicas, em diversos
setores, neste caso, os hospitais, mas tambm e porque no, os sistemas ou redes de
servios. Nesse sentido, h uma analogia possvel: os atuais mdulos de mdicos/equipes
de sade da famlia disseminados pelo pas, possuem um tipo de relao contratual
com o poder pblico muito prximo da lgica do contrato de gesto. Tais equipes so
contratadas e remuneradas por capitao, isto , salrios fixos em funo do volume de
vidas sob responsabilidade. H na NOB/9647 a possibilidade de aplicao do ndice de
Valorizao de Resultados IVR, que viria a agregar recompensa financeira varivel em
funo dos resultados sanitrios decorrentes entre outros, da atuao das referidas
equipes, a serem apurados atravs da aplicao sistemtica de alguns indicadores de
resultados.
A ausncia de objetivos externos claros, ao nvel dos rgos centrais, o centra-
lismo administrativo, a nfase nos controles sobre os meios e processos so caractersticas
a serem revertidas. O contrato de gesto permite isso. Ao nvel dos hospitais, a baixa
responsabilidade em relao aos resultados, a ausncia de objetivos, a limitada autonomia
gerencial, a improvisao gerencial, o desperdcio, etc., podem ser melhor enfrentados.
Particularmente para as caractersticas da atividade hospitalar, onde o mais essen-
cial do seu trabalho, o trabalho mdico, exige liberdade e autonomia relativa, pode ser
estendida a mesma concepo de gerncia. A prtica formal de autonomias internas
com base nos servios/unidades organizacionais/centros de responsabilidades, respeita
e valoriza a liberdade e autonomia do trabalho mdico, mas dele cobra resultados,
responsabilidades, coordenao com o todo organizacional e deste com a prpria
dimenso maior do modelo de ateno preconizado pelo SUS um modelo interessado
em resultados (sanitrios).
45. Matria publicada no Jornal do Brasil de 15/12/96.

46. Conforme regulamentao na Norma Operacional Bsica de 1993 e mais recentemente na NOB 96.

Isso tudo significar um reforma na administrao pblica e particularmente,
nos princpios de gesto do SUS, hoje enfaticamente concentrados nos meios.
No setor sade e, especialmente, para o parque hospitalar vinculado ao SUS,
tanto em relao aos hospitais estatais, quanto aos contratados, as iniciativas controlistas
centradas exclusivamente sobre as faturas de produo (AIH e UCA), no parecem ter
muito futuro. Ainda que sejam aperfeioados esses processos, descentralizados seus
controles, etc., no h nada que indique, quando cotejados com outros mecanismos de
controle no pas e no mundo, que o seu maior e melhor aperfeioamento, redundar em
garantias de melhores e mais racionais servios hospitalares.
Passados 20 anos em que a relao entre Estado e prestadores privados se d
nessas bases, no h indcios de que a racionalidade e qualidade dos servios prestados
tenha se alterado por decorrncia de tais mecanismos. A concluso semelhante para
os servios pblicos, apesar de uma experincia similar de cerca de 5 anos. No h
indcios de que qualquer dos importantes hospitais pblicos ou privados que apresentam
modelos de gesto inovadores, o tenham alcanado como decorrncia daquele sistema.
Se tal sistema de relacionamento nvel central/nvel local gerou alguma alterao
na gesto local, no ultrapassou os limites do setor de faturamento, onde de fato podem
ser encontrados faturistas profissionais, muitas vezes firmas contratadas sendo
remuneradas proporcionalmente s faturas que propiciam aos hospitais.
Na introduo, identificou-se diversas causas a concorrerem para a atual crise do
parque hospitalar pblico brasileiro (SUS). No h dvidas de que a nvel estrutural, seja
fundamental que a sade se expresse enquanto questo de Estado e que isto se manifeste
pela maior capacidade de interveno/regulao estatal. Tal presena importa enquanto
aporte/redistribuio de recursos, mas sobretudo pela definio de polticas claras,
objetivas, formulando prioridades sanitrias e criando condies para viabiliz-las.
No restam dvidas que, a nvel organizacional, boa parte dos problemas seja
consequncia da ausncia de recursos e da indefinio de objetivos de governo. No
entanto, a esse nvel podemos encontrar espaos potencialmente estratgicos para
reformulaes que sejam impactantes no sistema como um todo.
Reafirma-se que o modelo baseado nos contratos de gesto permite uma enge-
nhosa e abrangente concepo de gesto. A gesto contratualizada, pode impactar a
administrao pblica no seu todo, denotando compromisso e capacidade de governo
em propor e zelar pelo papel do Estado. O processo de contratualizao que se inicia no
governo, atravs de seus rgos centrais e de carter regulatrio, estende-se s orga-
nizaes contratadas, pblicas ou privadas, mas acima de tudo reguladas, na medida
em que ao submeterem-se ao contrato, passam a responder e a ter que cumprir funes
de natureza pblica. Ao nvel de cada organizao, a noo de contratualizao deve
permear a sua prpria lgica gerencial, de tal modo que se manifeste
organizacionalmente, uma cadeia de compromissos cujo elo final o seu cliente externo,
a sociedade, materializada em clientes com necessidades e demandas especficas. A
dimenso mais nobre desse processo estar na competncia e qualidade das relaes
ltimas, entre os profissionais e seus clientes e, finalmente, na resultante e impacto sobre
47. Norma Operacional Bsica. Ministrio da Sade. Dirio Oficial de 2/9/96. A partir de 1993, as Normas
Operacionais contm os critrios bsicos de gesto do SUS, especialmente no que diz respeito aos aspectos
intergovernamentais (Unio, Estados e Municpios).

os problemas demandados a esta organizao por cada usurio. Contratualizar, ser
portanto encadear de forma eficiente e eficaz, as funes e recursos pblicos, com as
necessidades econmicas e sociais, em cada ramo de atividade, neste caso, em sade,
considerando os princpios fundamentais do SUS.
As novas concepes de gesto em sade podem assim agregar trs importantes
pilares, historicamente apartados ou pelo menos, no adequadamente articulados com
todas as potencialidades exigidas pela complexidade contempornea. As atuais
exigncias da gesto em sade esto a demandar os aportes da administrao, do
planejamento e especialmente, da epidemiologia, na medida em que as duas primeiras
dimenses subordinem-se ao campo mais estrito do objeto a ser gerenciado, necessidades
e problemas sanitrios. A conformao de novos modelos assistenciais a serem praticados
tanto a nvel hospitalar, quanto a nvel sistmico, dependem fundamentalmente das
interaes desses trs domnios de conhecimento.
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op.cit.

Loucura, Cultura e Subjetividade:
Conceitos e Estratgias, Percursos e Atores
da Reforma Psiquitrica Brasileira
Paulo Amarante
PARECE QUE FOI ONTEM... A LOUCURA INVADE A CIDADE
O Movimento, que se convencionou denominar de Reforma Psiquitrica, tem

ampliado visivelmente seu campo de influncia poltica e cultural em nosso pas nesta
dcada de 90. Constitudo a partir do final dos anos 70, o Movimento surge em meio ao
clima de efervescncia que dominava o Brasil nestes anos de organizao social e civil
contra a ditadura militar. O ano de 76, por exemplo, registra o espancamento do Bispo
Don Adriano Hiplito; as mortes do operrio Manuel Fiel Filho, nos pores do DOI-
CODI, e dos trs dirigentes do PC do B em So Paulo; a cassao de inmeros
parlamentares; a edio da famigerada Lei Falco; as exploses de bombas na ABI, na
OAB, no CEBRAP, na Editora Civilizao Brasileira. So tempos duros de violncia e de
resistncia.
Neste mesmo ano, a partir de um grupo de sanitaristas, nasce em So Paulo, a
idia da criao do CEBES e da Revista Sade em Debate, com o objetivo de produzir e
organizar o pensamento e as prticas crticas no campo da sade pblica. No Rio de
Janeiro criado o Movimento de Renovao Mdica, com o propsito de dar um fim ao
peleguismo que vinha dominando o setor sindical desde 641.
Dois anos aps, ainda no Rio de Janeiro, a partir de uma srie de denncias desen-
cadeadas por jovens mdicos psiquiatras, constitudo o Movimento dos Trabalhadores
em Sade Mental (MTSM). Atuando sob sua prpria legenda ou no interior de outros
espaos de representao (CEBES, Sindicatos, Partidos Polticos, Associaes, Rede de
Alternativas Psiquiatria, Sociedade de Psicossntese, etc.), o MTSM torna-se o primeiro
e mais importante ator de renovao no campo da sade mental, que vai estabelecer
uma agenda para o setor que, sob o ttulo de Reforma Psiquitrica, introduz a estratgia
da desinstitucionalizao no mbito das polticas pblicas2.
1. Sobre os aspectos conceituais da reforma sanitria brasileira pode ser consultado o livro organizado
por Teixeira, Sonia Fleury, 1989. Reforma sanitria - Em busca de uma teoria. Rio de Janeiro: Cortez/Abrasco.
2. Em trabalho anterior, a partir de uma pesquisa desenvolvida no NUPES/FIOCRUZ, fizemos um extenso
estudo da trajetria prtica e terica do MTSM, o que torna desnecessrio um maior apronfundamento
neste captulo. Para maiores informaes sobre o MTSM, e tambm sobre a reforma psiquitrica brasileira,
consultar Amarante, Paulo, org., 1995, Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de
Janeiro: Panorama ENSP.

As denncias dos mdicos diziam respeito s precrias condies a que eram
submetidos os pacientes dos hospitais psiquitricos do Ministrio da Sade, que res-
pondeu com a demisso de 260 profissionais que ali trabalhavam. Os profissionais
receberam o apoio do REME, que exercia sua primeira gesto no Sindicato dos Mdicos
do Rio de Janeiro e, do CEBES, que j representava os setores crticos do pensamento
sanitrio.
Como conseqncia das demisses e da insensibilidade do Ministrio da Sade
teve incio, em abril do mesmo ano, a primeira greve no setor pblico no pas aps a
instalao do regime de exceo poltica, num episdio que ficou conhecido como a
crise da Dinsam (Diviso Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade). A greve
foi logo acompanhada pelo Movimento dos Mdicos Residentes que, em poucos meses,
tomou praticamente toda a extenso do pas. Neste interim, foi desencadeada ainda a
histrica greve dos metalrgicos do ABC que, persistindo at julho, fez com que fosse
promulgado o Decreto-Lei 1632, do Presidente Ernesto Geisel, que proibia qualquer
espcie de greve nos setores considerados essenciais.
Em pouco tempo o MTSM se expandiu por todo o pas. Em parte, no interior do
REME e CEBES, em parte, em alguns centros acadmicos vinculados aos campos da
sade pblica e da medicina social, os membros do MTSM amadurecem sua leitura
crtica quanto ao aparato institucional e quanto ao estatuto epistemolgico da psiquiatria.
Por iniciativa do MTSM, foram organizadas Comisses de Sade Mental em
Ncleos Estaduais do CEBES (SP, BA, MG e RJ) e em sindicatos do setor sade, que
passaram a funcionar como uma espcie de articulao nacional para o primeiro grande
encontro de trabalhadores da rea, que teve lugar no Congresso Brasileiro de Psiquiatria
em Cambori, em outubro de 78. Graas interveno destes grupos, aquele Congresso,
que prometia reproduzir o carter tcnico-especialstico das edies anteriores,
transformou-se em um grande evento poltico, inclusive com repercusso externa ao
campo psiquitrico e sanitrio.
Com a crise da Dinsam, o Congresso de Cambori - que ficou conhecido como
o Congresso da Abertura - e, logo aps, com o I Simpsio de Sade da Cmara dos
Deputados3, o Movimento saiu do campo exclusivo da comunidade tcnica e, com ele,
a questo da loucura e da instituio asilar seguiram a mesma trajetria: o debate sobre
a loucura saa do interior dos muros do hospcio para o domnio pblico. A loucura/
doena mental4 deixava de ser objeto de interesse e discusso exclusiva dos tcnicos e
alcanava as principais entidades da sociedade civil (ABI, OAB, CNBB, CONTAG,
FETAG, etc), e a grande imprensa, que noticiava, com destaque e ininterruptamente por
cerca de quase um ano, as condies relativas aos hospitais psiquitricos e s distores
da poltica nacional de assistncia psiquitrica: a questo psiquitrica tornara-se uma
questo poltica.
De uma maneira geral, todas estas iniciativas, em que pesem suas diferenas,
tinham uma determinada agenda em comum, na medida em que, superando a prtica
3. No I Simpsio de Sade da Cmara dos Deputados, realizado em 1979, foram apresentados os relatrios
do MTSM/CEBES, (CEBES, 1980a, 1980b). Trata-se do mesmo Simpsio onde o CEBES apresentou a
proposta do Sistema nico de Sade que viria a inspirar a Constituio de 88 e a Lei Orgnica da Sade
(Lei 8080, 19/09/90).

e os pressupostos tericos da instituio psiquitrica tradicional - que somente via defeito,
irracionalidade, desrazo e periculosidade no louco/doente -, colocavam em discusso
a possibilidade de resgatar histrias, biografias e subjetividades dos sujeitos portadores
de sofrimento psquico. Traziam ao debate a cidadania e os direitos humanos do doente
e, mesmo, o direito a um verdadeiro e digno tratamento.
Desta forma, retirado o manto de cientificidade da psiquiatria, torna-se possvel
perceb-la como instrumento tcnico-cientfico de poder ou como saber e prtica
disciplinares e normalizadoras. A denncia da realidade dos hospitais psiquitricos
tornou possvel verificar sua funo mais custodial que assistencial, mais iatrognica
que teraputica, mais alienadora que libertadora. Se por um lado a psiquiatria deixava
de ser questo exclusiva dos tcnicos para tornar-se uma questo que diz respeito
toda a sociedade, por outro, o objeto da psiquiatria deixava de ser a doena - contra a
qual ela se mostrara impotente - para tornar-se o sujeito da experincia do sofrimento.
Como conseqncia, em torno do debate da Reforma Psiquitrica passava a existir um
dos mais expressivos e atuantes movimentos sociais, com uma proposta radical de
transformao do setor, que tem merecido um destaque sem igual na histria da sade
pblica do pas.
Assim, antes de mais nada, preciso explicitar o que se est entendendo, ou cons-
truindo, sob o ttulo de Reforma Psiquitrica. Em que pesem os problemas que esta
expresso pode causar (fazendo meno ao velho antagonismo entre reformismo e
revoluo), a Reforma Psiquitrica da qual se est falando no diz respeito,
exclusivamente, medidas de carter tecnocientfico ou organizacional. Reforma
Psiquitrica, neste contexto, um processo permanente de construo de reflexes e
transformaes que ocorrem a um s tempo, nos campos assistencial, cultural, e
conceitual.
Se fsse oportuno, neste contexto complexo, questionar-se quanto ao principal
objetivo da Reforma Psiquitrica, talvez fsse possvel responder que seria poder trans-
formar as relaes que a sociedade, os sujeitos e as instituies estabeleceram com a
loucura, com o louco e com a doena mental, conduzindo tais relaes no sentido da
superao do estigma, da segregao, da desqualificao dos sujeitos ou, ainda, no
sentido de estabelecer com a loucura uma relao de coexistncia, de troca, de
solidariedade, de positividade e de cuidados. o que pretendo argumentar daqui para
diante...
4. Aparentemente estou utilizando de forma indistinta os termos loucura e doena mental, pois existe
entre os mesmos uma diferena fundamental. Grosso modo, loucura uma expresso genrica, que diz
respeito s representaes sociais dos fenmenos percebidos como operadores de uma ruptura com os
padres ticos, morais, sociais, culturais ou, ainda comportamentais de uma determinada estrutura
aceita enquanto norma ideal. Doena mental, por outro lado, diz respeito construo no mbito do
saber mdico que busca apreender aqueles mesmos fenmenos enquanto distrbios, transtornos ou
leses, com etiologias definidas ou por definir, com cursos e terminaes mais ou menos precisos ou
passveis de serem precisados. Em que pese a distino entre os conceitos, o uso indiscriminado tem
como objetivo, provisoriamente, apontar para o carter necessariamente complexo dos fenmenos em
questo e, por outro lado, no abondonar, ainda, a expresso doena mental (embora eu a adote em
sentido crtico), na medida em que aquela que mais caracteriza, nos tempos atuais, o objeto das
prticas psiquitricas e psicolgicas.

MANICMIOS, COMO VIVER SEM ELES?
AS TRANSFORMAES NO CAMPOS ASSISTENCIAL
No nada, no nada, passaram-se vinte anos!

Quando teve incio o Movimento da Reforma Psiquitrica, sabia-se com certeza
que as transformaes no ocorreriam da noite para o dia. Afinal, seriam duzentos anos
de histria da psiquiatria a ser mudados: duzentos anos de um determinado tipo de
prtica que instruiu sociedade na forma de lidar com a loucura. Naqueles anos era
extremamente grave a situao da assistncia psiquitrica no Brasil, de acordo com os
relatrios do prprio MTSM que forneciam alguns indcios da rdua luta que se tinha
pela frente.
A assistncia psiquitrica era prestada pelo Ministrio da Sade (MS), pelo Minis-
trio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e pelas prprias Secretarias Estaduais
de Sade (SES). Ao MS e s SES competia, basicamente, a assistncia populao
indigente, isto , sem direito Previdncia Social (PS)5. Suas redes eram compostas de
macro-hospitais com caractersticas fortemente asilares e manicomiais: a absoluta
ausncia de recursos tcnicos e materiais marcavam estas unidades que, apenas por seu
estatuto jurdico-institucional poderiam ser denominadas de hospitais. Ou seja, o MS e
as SES apenas administravam macro asilos para a populao em grande desvantagem
social, isto , um misto de loucos, um misto de indigentes, os denominados casos
sociais6. Por outro lado, ao MPAS competia a assistncia aos previdencirios e seus
dependentes. Sem qualquer rede prpria, o MPAS exercitava, principalmente a partir
da criao do INPS em 1967, a poltica da compra de servios da rede privada, que era
paga por Unidade de Servio, ou seja, cada ato realizado pelo servio ao paciente previ-
dencirio.
Carlos Gentile de Mello, precursor e histrico combatente contrrio a esta poltica
privatizante, insistia, persistentemente, em denunciar as distores que este sistema
acarretava:
1. pagamento de servios que no so produzidos (pacientes fantasmas, medica-
mentos no empregados);
2. pagamento de servios que so produzidos mas no so necessrios (inter-
venes cirrgicas sem indicao tcnica);
3. pagamento de servios que so produzidos, so necessrios, mas poderiam
ser realizados com racionalidade (internaes de casos que podem e devem
ser tratados em ambulatrios)7.
Tais distores levaram ao diagnstico, por parte dos tcnicos do prprio INAMPS,
de que em 1977 ocorreram 195.000 internaes desnecessrias em psiquiatria no pas, e
5. Com exceo da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo que, alm de manter hospitais prprios,
contratava leitos privados a preos mais atraentes que aqueles pagos pelo MPAS.
6. Para se ter uma idia da dimenso destes hospitais/albergues, no ano de 1967, o Hospital Colnia de
Juqueri (SP) tinha 13.637 leitos, enquanto que o de Barbacena (MG) 5.103, a Colnia Juliano Moreira
4.923 e o So Pedro (RS) 4.308. Cumpre assinalar que era muito comum, tanto nos hospitais pblicos
quanto nos privados, o expediente denominado de leito-cho, um eufemismo cnico que justificava a
internao sem o leito correspondente que, mesmo assim, era pago pela PS. A este respeito ver Cerqueira,
Luis, 1984. Psiquiatria social - Problemas brasileiros de sade mental. Rio de Janeiro-So Paulo, Atheneu,
pp. 73.

ainda, de que o percentual de internaes desta especialidade foi elevado em 344% de
1973 para 19768.
Embora desde esta poca os tcnicos progressistas do MPAS, inspirados no mo-
delo da psiquiatria comunitria norte-americana, j preconizassem os recursos ento
denominados de extra-hospitalares (ambulatrio, penso protegida, hospital-dia,
programas de ateno primria, etc), do total de gastos com a assistncia psiquitrica
daquele Ministrio no mesmo ano de 1977, 96% foram destinados rede hospitalar e os
restantes rede extra-hospitalar, composta exclusivamente de ambulatrios9.
A poltica de privatizao do MPAS era acompanhada de um expressivo lobby no
interior e em torno de sua mquina administrativa, o que afastava qualquer possibilidade
de inverso na poltica de compra de servios. Assim, enquanto os leitos psiquitricos
pblicos passaram de 21.079 em 1941 para 22.603 em 1978, os privados passaram de
3.034 para 55.670 no mesmo perodo10. O crescimento maior destes ltimos foi observado
a partir do final dos anos 60: em 65 existiam 100 hospitais privados conveniados,
enquanto que em 1979 este nmero chegava aos 27611.
Em que pese o carter privado dos servios contratados pela PS, a situao dos
hospitais e da assistncia aos doentes era a mesma das unidades pblicas (carncia de
recursos materiais e humanos, maus tratos e violncias), aos quais se somava um agrava-
mento no que dizia respeito falta de liberdade e de direitos (tempos de internao
aumentados, proibio de visitas, etc.). Os tempos mdios de permanncia hospitalar
em alguns casos, chegavam a 25 anos: as pessoas entravam em num hospital psiquitrico
sem a certeza de um dia poder sair.
Com um quadro desta natureza, e com as bases tericas que orientavam o Movi-
mento da Reforma Psiquitrica nos seus momentos iniciais, a ao reformista consistia,
por um lado, em denunciar as distores conclamando a uma participao da socie-
dade civil nas tomadas de deciso das polticas pblicas, o que refletia os anseios
populares no perodo da redemocratizao. Por outro, e simultaneamente, em preconizar
duas ordens de princpios, quanto: 1. a inverso da poltica nacional de sade mental,
de privatizante para estatizante e, 2. a implantao de alternativas extra-hospitalares
que, neste contexto, significavam a inverso do modelo: de hospitalar para ambulatorial,
de curativo para preventivo/promocional.
Muito embora a qualidade da assistncia pblica no se diferenciasse daquela
dos servios privados, a sua defesa era calcada, por um lado, em um postulado ideo-
lgico, qual seja, a defesa da coisa pblica e, por outro, na hiptese de que a deteriorao
da coisa pblica era conseqncia da poltica de privilgio do setor privado.
Assim que, para o MTSM a mudana do modelo impunha-se pela nfase na
desativao hospitalar (...) como a nica medida para conter a demanda de internaes,
7. Carlos Gentile de Mello, apud CEBES/Comisso de Sade Mental do CEBES/RJ, 1980a. A psiquiatria
no mbito da Previdncia Social. Revista Sade em Debate, n 10, abr/mai/jun, 45-48, pp. 46. A persistncia
de Gentile era to grande, assim como seu bom humor, que ele chegou a registrar em sua secretria
eletrnica, aps a mensagem tradicional: E lembre-se, a Unidade de Servio um fator incontrolvel
de corrupo!
8. Idem, ibidem, pp. 47.
9. Idem, ibidem, pp. 46.
10. Idem., pp. 47.
11. Idem, pp. 229.

transformando-a em demanda ambulatorial. A desativao progressiva dos hospitais
psiquitricos implicar, naturalmente, numa triagem mais eficaz e eficiente, com
diminuio das internaes novas, reinternaes e do tempo mdio de permanncia
hospitalar. Isto significa ainda uma hierarquizao dos servios de ateno psiquitrica,
onde o hospital ser a ltima instncia a ser empregada. E mais adiante: A desativao
da assistncia hospitalar deve ser feita pela reduo continuada dos leitos contratados
e conveniados. Ou seja, as medidas que visam apenas a normalizao dos servios
ambulatoriais, como forma de desospitalizao da assistncia, sem a devida desativao
hospitalar, apenas impulsionam a utilizao dos ambulatrios de terceiros, criando-
lhes um novo tipo de demanda, que no vem do hospital12. Como se pode perceber, o
conjunto de orientaes de ordem tcnica comportava ntida influncia da psiquiatria
preventivo/comunitria, onde o fio condutor do modelo proposto era a
desinstitucionalizao em sua verso norte-americana, isto , entendida fundamental-
mente enquanto medidas de desospitalizao.
Na dcada de 80, o debate sobre a assistncia mdica era marcado por mais
uma crise da PS. Esta crise denunciava o carter mais amplo da falncia do modelo
previdencirio, que era mascarada nas edies anteriores, em que eram consideradas
como meramente financeiras13. Assim, com o objetivo de frear as distores acarre-
tadas pelo modelo privatizante e curativista da PS, teve incio uma nova modalidade
de convnio entre a PS e o Ministrio da Sade, que previa a colaborao da primeira
no custeio, planejamento e avaliao das unidades hospitalares do segundo, que passou
a ser denominada de Co-gesto.
A relevncia desta modalidade de convnio, ento iniciado, est no fato histrico
de ser uma primeira experincia no sentido de estabelecer uma relao de co-participao
das instituies pblicas do setor sade que, at ento, atuavam de forma absolutamente
isolada e independente, ou ento, em que a PS simplesmente comprava servios dos
demais rgos pblicos, como o fazia com o setor privado.
Para o campo da assistncia psiquitrica esta possibilidade seria muito promis-
sora, na medida em que os nicos trs hospitais psiquitricos do Ministrio da Sade
sero includos entre as primeiras unidades a serem administradas pelo novo regime.
Por outro lado, a Co-gesto vai ser o balo de ensaio de uma poltica de sade que tem
como princpios a descentralizao, a integrao interinstitucional, a hierarquizao, a
regionalizao e a participao comunitria, que vai marcar as polticas de sade nos
anos subseqentes, tal como vir a ocorrer no Plano do Conasp, nas Aes Integradas
de Sade (AIS), nos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (SUDS) e, por
fim, no Sistema nico de Sade (SUS).
Nascido no contexto de uma forte crise de legitimidade do regime militar, o Estado
busca qualificar suas polticas sociais no sentido de atender algumas das demandas
bsicas da populao, assim como passa a incorporar algumas da propostas provenientes
dos setores crticos ou de oposio. A Co-gesto, e as polticas da advindas, surgem no
esprito da construo destas novas bases sociais e polticas, procurando representar a
adoo de uma verdadeira Poltica de Sade, de carter popular e democrtico, onde o
12. CEBES, Comisso de Sade Mental, op. cit. pp. 48.

13. Para um estudo mais completo da Previdncia Social, sua histria e crises, remeto ao estudo de Oliveira,
Jaime Arajo e Teixeira, Sonia Fleury, 1986. (Im)previdncia social - 60 anos de histria da Previdncia Social
no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes.

setor pblico, sucateado e desgastado, seria recuperado e assumiria a conduo das
questes de sade da populao.
Neste sentido, a Co-gesto no mbito dos hospitais psiquitricos, tornou possvel
o aproveitamento de propostas que, poucos anos antes, eram consideradas totalmente
inviveis e indesejveis. A partir da, tanto nos hospitais do Ministrio da Sade e,
posteriormente, com a aprovao do Plano do Conasp no mbito da assistncia
psiquitrica14, quanto em outros hospitais psiquitricos do pas, foram exercitados
projetos de reestruturao tal como apregoada pelo MTSM, que tambm esteve frente
da maior parte destas experincias.
Com o Plano do Conasp foram reforados os princpios de resgate do servio
pblico de sade, com a conseqente luta contra a privatizao. Dentre outros prin-
cpios estavam ainda presentes a prioridade aos servios ambulatoriais como elementos
centrais do modelo assistencial, a reduo do nmero de internaes e reinternaes, a
reduo do tempo mdio de permanncia hospitalar, a regionalizao, hierarquizao e
integrao dos servios.
Os princpios, diretrizes e estratgias do MTSM tornaram-se to disseminados
no aparelho de Estado que, em 1985 teve lugar o primeiro Encontro de Coordenadores
de Sade Mental da Regio Sudeste, em Vitria do Esprito Santo. Neste momento,
algumas das principais Coordenaes de Sade Mental, tanto estaduais quanto
municipais, e mesmo algumas instituies universitrias eram ocupadas por dirigentes
oriundos do MTSM. A Carta de Vitria, como ficou conhecido o documento final deste
encontro viria influenciar decisivamente os relatrios da I Conferncia Estadual de Sade
Mental do Rio de Janeiro e da I Conferncia Nacional de Sade Mental. Uma de suas
contribuies mais fundamentais est em retomar a premissa da superao do hospital
psiquitrico (a denominada de reverso do modelo hospitalocntrico), dominada pela
tendncia estratgica da superao mediante a construo de uma rede alternativa ou
paralela ao hospital psiquitrico.
Tais conferncias surgiram em decorrncia da 8 Conferncia Nacional de Sade
que, j sob a gide da influncia do Movimento da Reforma Sanitria no contexto da
Nova Repblica possibilitaram, pela primeira vez na histria, uma ampla participao
da sociedade civil na formulao da Poltica Nacional de Sade. Como desdobramento
da 8 CNS foram propostas conferncias sobre reas temticas especficas, dentre as
quais a da Sade Mental.
Contudo, a direo da Dinsam, sob administrao claramente oposta aos
princpios do MTSM, frente ameaa do visvel crescimento poltico do Movimento,
postergou e tentou evitar que fsse realizada a Conferncia do setor. Neste sentido deu-
se incio organizao, revelia do MS, da Conferncia do Rio de Janeiro, qual
seguiram-se outras em alguns dos Estados, o que obrigou o Ministrio da Sade a se
posicionar, convocando a Conferncia Nacional.
Num clima de claro embate, a I Conferncia Nacional de Sade Mental (I CNSM)
realizou-se em 1987, quando o MTSM rejeitava o encaminhamento dado pelo MS, cujo
propsito era efetivar um evento de carter congressual e no democrtico e participativo,
retrocedendo em relao tradio iniciada com a 8 Conferncia.
14. Portaria MPAS n 3.108 de 21/11/82, do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria
(Conasp).

Rejeitado e revertido o encaminhamento dado pelo MS, o evento pde prosseguir
sob o comando poltico do MTSM que ento introduziu na poltica nacional alguns de
seus temas programticos, dentre os quais a cidadania dos doentes mentais, a necessidade
de reviso da legislao ordinria (tanto no que diz respeito legislao civil, quanto ao
cdigo penal e legislao sanitria), e a premissa da reorientao do modelo mdico-
psiquitrico de assistncia15.
Por outro lado, a partir de uma dissidncia surgida no MTSM em So Paulo, com
a criao da Plenria de Sade Mental, a poltica de ocupao de espaos pblicos do
MTSM entrava definitivamente em xeque. Composta basicamente por jovens profis-
sionais, cuja base terico-prtica tinha a hegemonia da experincia desenvolvida por
Franco Basaglia, a Plenria questionava as diretrizes e estratgias do MTSM16.
Reunindo-se em encontro paralelo I CNSM, e a partir de uma convocao dos
membros da Plenria, o MTSM viu-se frente necessidade de reavaliao de suas
estratgias e princpios e aceitou agendar o II Congresso Nacional dos Trabalhadores
em Sade Mental17.
Em Bauru o MTSM sofreu uma profunda e radical transformao, dissolvendo-
se enquanto agremiao de tcnicos e reconstruindo-se enquanto Movimento Social18.
Como conseqncia, o projeto dominante deixava de ser a transformao de carter
tecnocientfico para tornar-se um rompimento com a soluo daquela ordem19.
Por uma sociedade sem manicmios o lema surgido deste encontro de Bauru,
expressava uma ruptura, tanto epistemolgica, quanto estratgica que marcaria os anos
subseqentes, onde o eixo dos debates saa dos limites meramente assistenciais e, mais
ainda, da simples oposio entre servios extra-hospitalares versus servios hospitalares,
para a superao radical do modelo psiquitrico tradicional, expresso tanto no
manicomial quanto no saber mdico sobre a loucura.
Dois anos aps, com a possibilidade surgida a partir da interveno na Casa de
Sade Anchieta, em Santos, concretizou-se uma outra dimenso histrica. Com as
inovaes introduzidas pela Reforma Sanitria, que permitiram uma efetiva descen-
tralizao no sistema nacional de sade, em 03 de maio de 1989, a Prefeitura de Santos
decidiu intervir naquela clnica psiquitrica privada, onde uma srie de mortes e outras
situaes de violncia vinham ocorrendo.
Com a interveno, diferentemente de outras ocorridas em outros momentos e
cidades, surgiu a possibilidade de pr em prtica a experincia radical: a desmontagem
do aparato institucional manicomial, com a conseqente implantao de uma rede
15. Quanto ao Relatrio Final da I CNSM ver Ministrio da Sade, 1988. I Conferncia Nacional de Sade
Mental. Braslia: Centro de Documentao do MS.
16. Algumas especificidades quanto as contribuies de Franco Basaglia sero abordadas mais adiante.
17. O II Congresso Nacional de Trabalhadores em Sade Mental foi realizado em Bauru, em dezembro de
1987. O primeiro tinha sido organizado em So Paulo, em janeiro de 1979.
18. Movimento Social Por Uma Sociedade Sem Manicmios.
19. neste momento que a expresso manicmio passa a ser adotada estrategicamente como termo geral
para definir qualquer tipo de instituio psiquitrica pautada na tutela e custdia, no sentido de acentuar
seu carter ambguo ou hbrido, isto , semi-mdico/semi-jurdico. Aqui tambm so definidos o Dia e
a Semana Nacional da Luta Antimanicomial, que passaro a ser comemorados anualmente at o presente
momento.

territorial de ateno sade mental substitutiva ao modelo psiquitrico tradicional,
alm de uma srie de outras experincias culturais e sociais.
Neste contexto passaram a ser constitudos os Ncleos de Ateno Psicossocial
(NAPS), como prottipos dos novos servios autenticamente substitutivos ao aparato
manicomial20: centros de sade mental fortes isto , com funcionamento ininterrupto
(24 horas/dia-365 dias/ano), que so responsveis por todo e qualquer tipo de demanda
psiquitrico-psicolgico de uma determinada regio geo-poltico-cultural da cidade que,
neste contexto, vai ser denominada de territrio. Em outras palavras, o territrio no
apenas uma regio geogrfica ou uma rea de planejamento ou administrativa,
decorrentes da regionalizao ou distritalizao de uma cidade; o conjunto de saberes
e prticas polticas, sociais e culturais, que atuam em um determinado contexto histrico.
Os NAPS, ao contrrio das verses at ento conhecidas como centro de sade
mental, exercem um mosaico de aes que o caracterizam como estrutura complexa.
Tm leitos de apoio para acompanhamento de situaes de crise; atendem demandas
em residncias, em locais de trabalho ou pblicos; oferecem atendimento do tipo
emergencial ou ambulatorial; respondem vrias demandas de carter social e no
apenas, como tradicionalmente reconhecidas, teraputicas. Dito de outra forma, os
NAPS assumem o carter complexo da denominada demanda psiquitrica que sempre
menos uma demanda apenas clnica e mais uma demanda social, onde a clnica apenas
uma das dimenses.
Os NAPS devem estar efetivamente presentes nas questes de sade mental do
territrio ao qual pertencem, a partir de um princpio que DellAcqua denomina de
tomada de responsabilidade 21: so as estruturas nucleares do programa de sade
mental em determinado territrio, por onde passam as definies estratgicas e as
iniciativas de respostas.
Por outro lado, conforme estratgia definida no Congresso de Bauru, dever-se-ia
procurar romper com a tradio de recorrer comunidade to-somente em busca de
apoio nas situaes de crise vivenciadas pelo Movimento, e procurar estabelecer com a
mesma uma relao permanente e contnua, de apoio e participao regulares na
construo do projeto de transformao. Neste sentido, na experincia santista, vrias
outras estratgias no tcnico-assistenciais foram colocadas em prtica. Como exemplos,
o Projeto Tam-Tam, o Centro de Valorizao da Criana ou as Cooperativas Sociais.
O Projeto Tam-Tam envolve um conjunto de iniciativas culturais que buscam
aproximar o territrio para as questes do campo. Esta aproximao se d tanto no
envolvimento de voluntrios do prprio territrio, quanto na natureza das atividades:
programa de rdio, produo de vdeos, artes plsticas e dramticas, etc.
O Centro de Valorizao da Criana permite reconstruir a noo de preveno
em psiquiatria e sade mental, a partir de uma abordagem no apenas mdica (controle
preventivo de doenas evitveis, vigilncia sanitria e epidemiolgica), mas de uma
20. No apenas sobre os NAPS, mas tambm sobre o processo santista e sobre todo o circuito territorial de
Sade Mental naquela cidade, uma importante fonte de consulta : Niccio, Fernanda, 1994. O processo
de transformaes em sade mental em Santos - Desconstruo de saberes, instituies e cultura. Dissertao de
Mestrado, So Paulo: Programa de Estudos de Ps-graduao/Mestrado em Cincias Sociais/PUC-SP.
21. DellAcqua, Giuseppe et alii, 1988. Risposta alla crisi. Strategie ed intenzionalit dellintervento nel
servizio psichiatrico territoriale. In: Per la salute mentale. pp. 03-23. Trieste: Edizione e.

poltica social para o desenvolvimento da criana, com atividade de inscrio e valo-
rizao da criana no contexto da municipalidade.
As Cooperativas Sociais so constitudas com o objetivo, no mais teraputico,
isto , rompendo com a tradio da terapia ocupacional nos moldes propostos por Simon
e Sivadon, mas de construo efetiva de autonomias e possibilidades sociais e subjetivas.
Por um lado, o trabalho nas Cooperativas surge como construo real de oferta de
trabalho para pessoas em desvantagem social para as quais o mercado no facilita oportu-
nidades. Por outro, surge como espao de construo de possibilidades subjetivas e
objetivas, de validao e reproduo social dos sujeitos envolvidos em seus projetos. Ao
contrrio da tradio anterior em nosso pas - representada, por exemplo, pela experincia
do Museu de Imagens do Inconsciente -, as obras produzidas pelos pacientes so de sua
propriedade, tanto no que diz respeito ao valor simblico quanto ao de troca e de venda.
A partir da situao desencadeada em Santos, uma outra experincia importante
foi resgatada. Trata-se do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira
(CAPS), em So Paulo que, tendo incio em 1987, surgiu como um proposta do tipo
alternativo intermedirio ou transitrio, de um modelo a outro. Isto , o CAPS surgiu
no mbito do modelo sanitrio-preventivista, como uma instncia intermediria entre
o hospital e a comunidade, marcado tambm por uma proposta teraputica influenciada
pela tradio da psicoterapia institucional. 22 Seria uma modalidade de ateno situada
no momento da alta hospitalar para a passagem do paciente vida comunitria ou
vice-e-versa, como uma alternativa internao integral e imediata. Assim, o paciente
iria para o CAPS como uma tentativa de evitar a internao hospitalar ou quando
recebesse alta sem estar apto a retornar plenamente vida comunitria.
Seria ainda intermedirio ou provisrio no sentido de que representaria uma alter-
nativa assistencial situada na transio do modelo hospitalocntrico para o modelo
preventivo-comunitrio, at o momento em que este ltimo crescesse e dominasse o
cenrio assistencial, com o conseqente desaparecimento do primeiro. O CAPS seria
ento o passo inicial da transformao do modelo no sentido da implantao do modelo
preventivo-comunitrio, do qual seria um dos principais elementos.
Como se pode perceber, o CAPS nasceu como uma proposta que, entre o alter-
nativo, o intermedirio e o provisrio, diferia substancialmente do NAPS por sua
aceitao, mesmo que provisoriamente, do hospital psiquitrico, o que, para o projeto
no qual se inseria o NAPS seria inadmissvel. Por outro lado o CAPS seria um servio
sanitrio sensu strictu, com uma proposta teraputica calcada no modelo mdico-
psicolgico de anlise, enquanto que os NAPS seriam servios no apenas mdicos, no
sentido rigoroso do termo, mas assumidamente sociais e culturais.
Com o contexto propiciado pelo circuito de Santos, o CAPS foi resgatado com
outra descrio, como uma possibilidade que deveria caminhar na direo de tornar-se,
ele prprio, uma proposta substitutiva ao modelo psiquitrico tradicional, e no um
servio provisrio-permanente.
Foi ainda no contexto do cenrio possibilitado pela experincia santista, princi-
palmente no que diz respeito possibilidade real, demonstrada na prtica, de substi-
tuio do hospital psiquitrico por uma rede territorial de servios e aes culturais
22. Sobre o CAPS, uma importante fonte para consulta : Goldberg, Jairo, 1992. A doena mental e as instituies
- A perspectiva de novas prticas. Dissertao de Mestrado, So Paulo: Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.

que, em setembro de 1989, surgiu o Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado, que se
tornaria o centro dos debates em torno da reforma psiquitrica nos prximos sete anos23.
Este PL consolidava no debate nacional, o princpio da superao do modelo
psiquitrico tradicional, na medida em que dispunha sobre a extino progressiva dos
manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a
internao psiquitrica compulsria. Seu surgimento, no entanto, foi acompanhado
por algumas discordncias no mbito do Movimento, na medida em que no havia
consenso quanto ao momento exato de sua apresentao. Alguns segmentos do Movi-
mento argumentavam haver pouca discusso interna e, mais que isso, insuficiente cons-
truo de uma base slida de apoios sociais antes de sua apresentao na Cmara dos
Deputados. A parte tais discordncias, prevaleceu a posio de apoi-lo, pois consi-
derava-se que, uma vez includo no debate nacional, o Movimento deveria lutar por
sua aprovao.
O PL teve o mrito de introduzir a questo da assistncia psiquitrica na ordem
do dia da mdia nacional, ao mesmo tempo em que dezenas de associaes de usurios
e familiares, algumas j existentes anteriormente, foram constitudas em funo deste
debate. Umas contrrias, muitas a favor, o resultado importante deste contexto que,
de forma indita e muito peculiar, o tema da loucura, da doena mental, da assistncia
psiquitrica e dos manicmios, invadiu boa parte do interesse nacional.
Em que pese a importncia do PL, contudo, algumas questes fundamentais no
foram contempladas no mesmo (embora este talvez no fosse o seu objetivo):
1. no prope a extino da relao entre doena mental e periculosidade; 2. no prope
a extino da figura jurdico-institucional do hospital psiquitrico (manicmio); e, 3.
restringe responsabilidade exclusiva do mdico (e no da equipe tcnica) a emisso
do laudo para a internao psiquitrica compulsria.
Se por um lado, em pouco tempo aps sua apresentao na Cmara dos Depu-
tados, o projeto tivesse sido aprovado naquela casa, o mesmo no sucederia no Senado,
arrastando-se o debate at os dias atuais24. Mesmo assim, o PL estimula o surgimento de
projetos de leis estaduais que, seguindo suas diretrizes bsicas, descentralizaram a
atuao poltica e transformadora do Movimento para o mbito local, sendo que em
cinco estados (Rio Grande do Sul, Cear, Pernambuco, Minas Gerais e Rio Grande do
Norte), foram aprovados projetos de lei com o mesmo propsito que o PL 3657/89.
A experincia de Santos e o PL contribuiram definitivamente para a extenso do
debate e para o surgimento de novos e significativos processos, tanto assistenciais quanto
culturais. Assim, um novo ator, para alm das entidades de tcnicos, e mesmo do
transmutado MTSM, aparecia no cenrio das polticas pblicas: as entidades de usurios
e familiares que, simbolizados pela associao nascida em torno do Hospital de Juqueri,
do bem a tnica deste momento: Loucos pela Vida25.
23. Delgado, Paulo, 1989. Projeto de Lei n 3.657/89.

24. No Senado foi rejeitado o parecer do Senador Lcio Alcntara, favorvel aprovao e, em seu lugar,
foi aprovado o Substitutivo do Senador Lucdio Portela. Este, sob forte lobby da indstria da loucura,
prope melhorias superficiais no modelo de assistncia psiquitrica, inclusive no manicmio, que
mantido. Assim, o PL e o Substitutivo ainda devero ser apreciados pelo Congresso Nacional.
25. O nosso livro sobre a trajetria da reforma psiquitrica brasileira, Loucos pela vida, op. cit., mereceu este
ttulo em referncia a esta associao.

No incio dos anos 90, o Ministrio da Sade, j sob forte influncia poltica e
ideolgica do Movimento, das experincias santista e paulista e, ainda, do debate desen-
cadeado pelo PL, adotou a Portaria 189/91, que ampliava e diversificava os procedi-
mentos da Tabela SIH/SUS e SIS/SUS, possibilitando o financiamento de novas
estruturas assistenciais do tipo Centros de Ateno Psicossocial, Ncleos de Ateno
Psicossocial, hospitais-dia e unidades psiquitricas em hospitais gerais. A grande
inovao trazida por esta portaria est no fato de viabilizar a possibilidade efetiva de
financiamento de estruturas no manicomiais, o que, embora fosse um princpio existente
deste os primeiros momentos do MTSM, ainda no tinha sua viabilidade concretizada.
A Portaria 224/92, por outro lado, ao estabelecer condies de funcionamento dos
servios de sade mental (e manicomiais), dava incio a um processo de fechamento de
servios hospitalares absolutamente precrios e qualificava os existentes26.
Em decorrncia da primeira portaria foram criados 48 hospitais-dia (29 pblicos,
11 contratados e 08 universitrios), 57 CAPS/NAPS (46 pblicos e 11 contratados), e
1765 leitos psiquitricos em hospitais gerais (595 pblicos, 691 contratados e 434 univer-
sitrios), o que parece ser suficiente para caracterizar a constituio de uma nova rede
assistencial em psiquiatria. J como conseqncia da segunda portaria, somada ao
trabalho poltico de desgaste da funo teraputica do manicmio, existente desde o
final dos anos 70, o nmero de hospitais psiquitricos que, em 1981 era 430 (357 privados/
filantrpicos e 73 pblicos), em 1991 caiu para 313 (259 privados/filantrpicos e 54
pblicos) e, ainda, em 1996, para 269 (219 privados/filantrpicos e 50 pblicos). De
1991 para 1996 foram fechados 17575 leitos psiquitricos manicomiais27.
Retornando aos primeiros anos da dcada de 90, quando j havia sido iniciado o
trabalho de Santos e j estava aprovada na Cmara o PL 3657/89, foram realizados
importantes eventos, dentre os quais destacam-se a 2 Conferncia Nacional de Sade
Mental, em Braslia, no ano de 1992, e o I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial,
realizado em Salvador, em 1993.
Contando com mais de 1.500 participantes, dentre usurios, familiares, tcnicos e
representantes de entidades da sociedade civil, a 2 Conferncia reconfirma os prin-
cpios extrados da Conferncia anterior e do Movimento, incorporando tanto os
princpios da reforma sanitria como um todo, quanto os princpios da desinstitu-
cionalizao enquanto um processo social e epistemolgico complexo, centrado no
apenas em medidas sanitrias e assistenciais, mas, tambm, em princpios conceituais e
culturais28. Em outras palavras, a 2 Conferncia foi o momento estratgico de incluso
na poltica nacional de sade mental dos princpios bsicos da reforma psiquitrica tal
como definida anteriormente.
26. Escrevi qualificava entre aspas no sentido de questionar, sendo coerente com os princpios do ideal
uma sociedade sem manicmios, a pertinncia de humanizar ou modernizar manicmios, na mesma
linha em que se poderia argir se seria possvel ou desejvel humanizar ou modernizar campos de
concentrao, por exemplo.
27. Outras informaes podem ser encontradas em Alves, Domingos Svio, et alii, 1996. A reestruturao
da ateno em Sade Mental no Brasil. Ministrio da Sade, mimeo.
28. Estima-se que, nas trs etapas da Conferncia, isto , dos encontros preliminares at sua realizao,
cerca de 20.000 pessoas estiveram diretamente envolvidas no processo. Para maiores detalhes sobre a
Conferncia ver: Ministrio da Sade, 1994. Relatrio Final da 2 Conferncia Nacional de Sade Mental.
Braslia: Cosam.

LOUCOS PELA VIDA - AS TRANSFORMAES NO CAMPO CULTURAL
O I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial contou com crca de 500 parti-

cipantes, dos quais um quarto era composto de usurios e familiares. Tendo como tema
central o prprio Movimento enquanto um movimento social, este encontro possibilitou
a reavaliao de suas estratgias e princpios. Em alternativa ao lema sade para todos
no ano 2000, considerado vago e de utopia impraticvel, o encontro lanou a palavra-
de-ordem Brasil sem manicmios no ano 2000, como base de uma outra utopia, possvel
de ser alcanada. Por outro lado, o encontro teve como tema a questo da assistncia
tomada no contexto da desinstitucionalizao, no sentido de demonstrar a possibilidade
de que fossem rompidas as barreiras que a faziam compreender como mera
reorganizao dos servios sanitrios, introduzindo a noo de inveno, isto , de
construo de novas possibilidades de ateno e cuidado que no as tradicionais,
centradas nos servios de ambulatrio, hospital-dia, em suma, de servios mdico-
sanitrios. Como ltimo tema de importncia significativa, foi abordado o princpio da
interveno cultural (a cultura como alvo, a cultura como meio), no sentido de amplificar
a noo desta interveno como possibilidade de transformao das prticas sociais no
lidar com o sofrimento psquico, com a doena, com a diferena entre os sujeitos29.
O Encontro de Salvador teve muitos desdobramentos, dentre os quais o II Encontro
em Belo Horizonte, em 1995, e os Encontros de Associaes de Usurios e Familiares,
inclusive com a elaborao da Carta dos Direitos dos Usurios. No mesmo sentido, o
Dia e a Semana da Luta Antimanicomial foram revigorados com atividades por todo o
pas. A sociedade, que era convocada a participar apenas em momentos de crises e
denncias, passava a participar regularmente do debate e das aes no campo da reforma
psiquitrica brasileira.
Muitas estratgias foram postas em prtica com este objetivo: desde as realizaes
das datas Antimanicomiais, com organizao de eventos no apenas de carter tecno-
cientfico (congressos, debates, seminrios), mas de carter cultural (teatro, cinema,
exposies de arte, blocos de carnaval), que tm como propsito envolver segmentos da
sociedade na percepo da questo da loucura/doena mental e na resposta assistencial
e cultural para com as mesmas.
As camisetas, adesivos e cartazes so um bom exemplo disto. A iniciativa, par-
tida do Frum Gacho de Sade Mental, em 1990, foi imediatamente adotada pelo
Movimento em mbito nacional. Inscries de frases, trechos de msicas, poesias ou
ditados populares, passaram a incitar o imaginrio popular nas questes relativas ao
tema antimanicomial. Loucos pela vida (em que se procurava despertar a idia de
loucura como possuidora de positividade tambm, e no apenas de negatividade), de
perto ningum normal, sou louco por ti cidadania (ambas de msicas de Caetano
Veloso), eu vou ficar, com certeza, maluco beleza (Raul Seixas, razo demais loucura
(Cervantes), de militonto a militante (muito embora sempre tivesse considerado que
poderamos ser militontos sem qualquer perda do predicado da militncia) so algumas
das inscries que passaram a fazer parte do cotidiano, principalmente em se
considerando a alta militncia poltica dos membros do Movimento que, entrementes,
29. ver: NCLEO DE ESTUDOS PELA SUPERAO DOS MANICMIOS, 1993. Relatrio final do Encontro
Nacional da Luta Antimanicomial. Salvador: NESM/Ba.

no deixam de participar (com suas camisetas, adesivos e cartazes) dos demais
movimentos da sociedade civil. So os mentaleiros!
Na mdia, so poucos os movimentos sociais que conseguiram estar to presentes
nos jornais, rdios e televises. O Projeto Tam-Tam foi uma das iniciativas que mais
abriu perspectivas prticas neste sentido. Trabalhando com usurios em atividades de
produo de vdeo (TV Tam-Tam), de programas de rdio (Rdio Tam-Tam), das prprias
camisetas, enfim, de um teclado de atividades culturais, conseguiu chamar a ateno
para uma outra forma - que no aquela tradicional da violncia e da estigmatizao -,
para a condio das pessoas portadoras de algum sofrimento psquico ou em
desvantagem social. Por outro lado, a partir da experincia de Santos, uma outra
iniciativa cultural teve incio: as cooperativas sociais. Trata-se de cooperativas que, tendo
como associados indivduos em desvantagem social, criam espaos para a produo,
no apenas de materiais a serem comercializados e os lucros distribudos, mas de
sociabilidade e subjetividade daqueles que delas participam.
As cooperativas passam a envolver os usurios como sujeitos sociais ativos que,
rompendo com as noes de ergoterapia, arteterapia e terapia ocupacional, contam com
o sujeito em sua possibilidade de produzir, criar e consumir. Por outro lado, as
cooperativas abrem uma outra possibilidade estratgica para o campo da sade mental,
uma vez que possibilitam a produo de recursos que podem ser, parcialmente,
reconvertidos em recursos assistenciais, tais como a construo de moradias abrigadas,
de espaos de lazer, enfim a construo de novas possibilidades sociais e subjetivas.
A interveno cultural tem como objetivo interferir na produo do imaginrio
social no que diz respeito loucura, ao louco ou doena e ao doente. O saber psiqui-
trico, sem dvida, construiu e legitimou, em grande parte, as representaes sociais
sobre a questo, vinculando-as s noes de irresponsabilidade, periculosidade, irracio-
nalidade, e assim por diante. A interveno cultural, principalmente partida dos prprios
usurios e dos tcnicos que com eles lidam, uma estratgia fundamental para
transformar este imaginrio, produzindo uma ruptura com esta escala de estigmas e
preconceitos.
Isto no significa dizer, no entanto, que na loucura inexistam sofrimento ou dor,
mas que tais condies no invalidam os sujeitos, ou que no os tornam periculosos. Pode-
ramos ousar dizer que, algumas vezes, podem at torn-lo mais susceptvel para lidar
com determinadas situaes. Mas, na prpria organizao dos novos servios de sade
mental, nos servios da desinstitucionalizao, que este efeito transformador do imaginrio
social mais eficaz e profundo. no lidar cotidiano com as pessoas e familiares de
problemas mentais que, superando as formas anteriores de tratamento e assistncia
(internao em hospcio, isolamento, invalidao e mortificao), e exercitando novas
formas de cuidado e acolhimento, centradas em novas escutas, em novas formas de
convvio, em novas formas de ao teraputica, que as mudanas so maiores. Os
familiares, que aprenderam com as prprias prticas psiquitricas, que o seu familiar
doente deveria ser internado, isolado, desconsiderado enquanto cidado, podem aprender
uma outra forma de lidar com o mesmo, vislumbrando suas potencialidades, suas
dificuldades e, enfim, uma outra trajetria de vida que no a da institucionalizao.
Um familiar aqui outro ali, um vizinho aqui outro acol, a cadeia se estende e se
complexifica. As redes sociais em torno dos doentes passam a perceber o quanto o estigma
e a carreira moral so produtoras de comportamentos e condies de vida ainda mais
desviantes e sofridas.

O grande nmero de associaes de familiares e usurios, este ator que parece ter
entrado definitivamente no cenrio da desinstitucionalizao, produz uma malha de
reflexes e atuaes permanentes em torno da questo da reforma psiquitrica. Mesmo
algumas das associaes, criadas a partir de presses da Federao Brasileira de Hospitais
(FBH) no sentido de combater o PL 3657/89 ou o crescimento social e poltico do
Movimento da Reforma Psiquitrica, j no conseguem posicionar-se, como pretendiam
os empresrios da loucura, em defesa irredutvel das prticas manicomiais. A partir de
seu envolvimento com as discusses, com as novas prticas que se esto desenvolvendo,
tais associaes terminam por serem levadas a aceitar a necessidade de uma reforma no
setor, superando assim alguns dos princpios que anteriormente defendiam.
Apesar de existirem algumas associaes de familiares desde a dcada de 70, foi
a partir da aprovao na Cmara do PL 3657/89 que se observou uma visvel proliferao
das mesmas. Primeiro porque, a partir da Sosintra, uma das mais antigas destas
associaes, que passou a apoiar o PL, outras seguiram o mesmo rumo e, outras ainda,
foram constitudas com o mesmo objetivo. Por outro lado, a FBH, assustada com a rpida
aprovao do PL na Cmara, passou a pressionar os familiares comunicando-lhes que o
projeto, uma vez adotado obrigalos-ia-os a devolver os pacientes s suas famlias que,
sem qualquer apoio, assumiriam o pesado nus do doente em casa, sendo ento criada
a Associao dos Familiares de Doentes Mentais (AFDM).
Com o apoio da FBH, a AFDM logo tornou-se uma importante associao, na
medida em que obteve apoio e recursos para participar de todos os eventos relacio-
nados ao debate sobre o PL30. A FBH, por outro lado ainda, acionou os setores acad-
micos com os quais mantm relaes, e dos quais muitos dos proprietrios associados
fazem parte, no sentido de opor uma resistncia de carter tcnico-especialstico. Neste
contexto, o debate sobre o PL acirra-se rapidamente e toma conta de sensvel parte do
debate nacional.
A Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), uma das mais legtimas entidades
do setor, decidiu apoiar o PL na medida em que, ameaada pela crise de vocaes,
isto , pela preocupante diminuio de associados, vislumbrara colocar-se no debate de
forma progressista e positiva. Mesmo com tal iniciativa, a ABP no logrou tornar-se
uma entidade representativa dos psiquiatras ou, menos ainda, do Movimento da Reforma
Psiquitrica. Sua crise aumentara com o surgimento de duas outras entidades, estas de
tendncia mais explicitamente organicistas, que absorveram parcela dos psiquiatras.
Em resumo, os atores mais importante no atual contexto so as associaes de
usurios e familiares que, sob uma tica geral, so membros constituintes do movimento
social mais amplo no qual o MTSM pretendia, e alcanou, tornar-se.
A DOENA ENTRE PARNTESES - AS TRANSFORMAES NO

CAMPO CONCEITUAL
Um dos marcos da Reforma Psiquitrica brasileira foi o alto investimento na

questo da formao de quadros. J em 1982 foram iniciados o Curso de Especializao
30. O I Forum da AFDM, realizado em Nova Friburgo/RJ, no perodo de 18 a 20 de agosto de 1995, teve
como co-patrocinadores a Clnica Santa Lcia (Nova Friburgo) e os Hospitais Psiquitricos do Estado
do Rio de Janeiro. AFDM, 1995. I Forum da AFDM. Nova Friburgo, RJ.

em Psiquiatria Social (Convnio Colnia Juliano Moreira - Escola Nacional de Sade
Pblica), e o Curso Integrado em Sade Mental (Convnio Centro Psiquitrico Pedro II
- Instituto de Medicina Social) que abriram caminho para um amplo processo de for-
mao do pensamento crtico do campo. Atualmente existem muitos outros cursos e
outras modalidades de formao/reflexo, configurando-se numa estratgia bastante
importante do processo.
Nos primeiros passos da reforma psiquitrica brasileira o campo terico foi
fortemente marcado, por um lado, pelas experincias internacionais de transformao
da instituio psiquitrica - comunidade teraputica, psicoterapia institucional,
psiquiatria de setor, antipsiquiatria - e, por outro, por algumas obras provenientes de
campos variados, tais como da filosofia, sociologia e antropologia. Algumas destas
influncias assumem um papel de maior destaque nos primeiros momentos do MTSM.
No mbito das experincias, merece destaque, inicialmente, a de Franco Basaglia, na
medida em que, no mesmo ano da constituio do MTSM (1978) foi aprovada na Itlia
a Lei 180 que prope, pela primeira vez na histria, o fim do manicmio enquanto aparato
psiquitrico, e sua substituio por outros meios de cuidados e acolhimento. Mais que
uma psiquiatria reformada, a experincia desencadeada por Basaglia deu incio
uma profunda transformao epistemolgica e cultural quanto questo da loucura e
da psiquiatria31. A Lei 180 surgia em conseqncia de uma longa jornada, iniciada em
Gorizia e continuada, com correes, em Trieste, que tinha como princpio a
desconstruo do manicmio como estratgia para a desinstitucionalizao. Com
Basaglia o Movimento pela Reforma Psiquitrica vislumbra o primado da negao da
psiquiatria enquanto ideologia, na medida em que se percebe que a psiquiatria tende
a fornecer justificativas tericas e respostas prticas uma realidade que a prpria cincia
contribui para produzir, nas formas mais adequadas conservao do sistema que est
inserida32.
No aspecto dos antecedentes mais especificamente tericos, em primeiro lugar a
Histria da loucura na Idade Clssica, de Foucault, foi a obra que viria amplificar o contexto
prtico-terico da desconstruo33. Imerso na problemtica da rede de relaes entre as
prticas sociais e institucionais e os saberes que fundaram a psiquiatria, o trabalho de
Foucault demonstra que, nem a psiquiatria, nem a doena mental existiram desde
sempre. A psiquiatria revelada como um saber historicamente datado que, num
determinado contexto, edifica o objeto doena mental enquanto objeto mdico-cientfico.
O saber psiquitrico opera a passagem que transforma a loucura em doena mental e,
assim, muda a histria do conceito e da prpria experincia da loucura na sociedade
ocidental.
A partir de Foucault a psiquiatria passa a ser entendida no como o lugar do
tratamento, da libertao da loucura, mas de um novo territrio restrito ao muros do
31. A expresso psiquiatria reformada foi cunhada por Franco Rotelli para caracterizar o sentido de no
ruptura, ou mais propriamente modernizador do velho esprito psiquitrico, que estaria mantido
nas reformas anteriores italiana (Rotelli, Franco, 1994. Per la normalit - Taccuino di uno psichiatra.
Trieste: Edizioni e. Em certo sentido, corresponde mesma idia impressa na noo de aggiornamento
de Castel (Castel, Robert, 1978. A ordem psiquitrica - A idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal.
32. Ver: Basaglia, Franca Ongaro, 1981. Basaglia scritti. Torino: Einaudi, pp. xxii. Quanto noo de negao
da instituio psiquitrica enquanto ideologia ver Basaglia, Franco, et alii, 1985, A instituio negada -
Relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Graal.
33. Foucault, Michel, 1978. A histria da loucura na Idade Clssica. So Paulo: Perspectiva.

hospcio e das malhas do discurso e da prtica mdica. Por outro lado, na medida em
que a psiquiatria construda numa zona de fronteira entre a justia e a norma mdica
e social, o asilo cumpre uma funo normalizadora ao mesmo tempo mdica e jurdica,
que em nada pode ser diferenciada daquela do manicmio judicirio. , desta feita, que
a expresso manicmio passa a ser utilizada genericamente para explicitar a funo
desta instituio ambgua: a sobreposio entre o gesto que pune e que trata34.
O estudo de Goffman viria complementar as reflexes quanto natureza do asilo
psiquitrico, contribuindo decisivamente para a estratgia da desinstitucionalizao
das prticas e saberes psiquitricos35. A partir de uma anlise microssociolgica, o asilo
psiquitrico igualado outras instituies de controle e violncia, que Goffman passa
a denominar de instituies totais. Esmiuando os mecanismos e sistemas desta
modalidade de institucionalizao, onde se destacam a carreira moral, a estigmatizao
ou a mortificao do eu, a noo de desinstitucionalizao torna-se mais completa e
complexa. Fundado no limite da medicina e da justia, com mecanismos de controle,
violncia e tutela, o hospcio no pode ser mais vislumbrado como um espao teraputico.
Uma outra obra, em que pese sua natureza no cientfica, resgatada no con-
texto destes primeiros passos: trata-se de O alienista, de Machado de Assis, a mais
importante obra nacional para o projeto da desinstitucionalizao no mbito em que
est sendo abordada neste ensaio. O alienista , sem dvida, a mais impiedosa crtica,
no apenas psiquiatria, mas ao projeto da cincia da modernidade, que julgaram ser
possvel determinar e construir, partir da cincia, uma sociedade perfeita36.
O termo desinstitucionalizao, que havia surgido nos EUA, a partir do Plano de
Sade Mental do Governo Kennedy, enquanto um conjunto de medidas de desospi-
talizao (preveno de internaes, diminuio do tempo de internao, promoo de
altas hospitalares), passa a ser redescrito enquanto desconstruo. Embora muitas outras
contribuies tenham sido importantes neste sentido37, foi a experincia de Basaglia
que demonstrou ser possvel, na prtica, estabelecer uma outra relao com a loucura
que no aquela da psiquiatria tradicional, sendo assim fundamental para a estratgia
da desinstitucionalizao enquanto desconstruo.
Inspirado pelas experincias sucedidas em outros pases, Basaglia iniciou seu
trabalho em Gorizia com a expectativa de transformar o manicmio em um lugar de
cura, o que seria viabilizado, basicamente, pela implantao de uma comunidade tera-
putica que teria como base terica os princpios de Maxwell Jones e Franois Tosquelles.
O contato direto com o manicmio faz com que, no entanto, a psiquiatria seja percebida
enquanto um saber que, ao colocar o sujeito entre parnteses, passa a se ocupar de uma
entidade abstrata, a doena que, conforme as verificaes de Foucault, ela prpria
contribui para produzir.
34. Barros, Denise Dias, 1994. Jardins de Abel: a desconstruo do manicmio de Trieste. So Paulo: Edusp/
Lemos Editorial, pp. 34.
35. Goffman, Erwin, 1974. Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Perspectiva.
36. Sob este aspecto uma importante anlise de O alienista nos oferecida por Muricy, Ktia, 1988. A razo
ctica: Machado de Assis e as questes de seu tempo. Rio de Janeiro: Cia das Letras.
37. preciso ressaltar, por exemplo, as contribuies de Thomas Szasz, David Cooper, Ronald Laing, Robert
Castel, dentre outros, que contm atributos muito importantes para esta trajetria da
desinstitucionalizao.

A instituio psiquitrica deveria ser ento negada, enquanto saber e poder. Numa
atitude autenticamente husserliana, Basaglia prope inverter esta estratgia, isto ,
colocar a doena mental entre parnteses, para poder lidar e perceber o sujeito em sua
experincia-sofrimento38. Basaglia entende que a objetivao do homem em sndromes
(...) tem tido conseqncias extremamente irreversveis no doente que - originalmente
objetivado e restrito aos limites da doena - fra confirmado como categoria fora do
humano por uma cincia que deveria distanciar-se e excluir aquilo que no estava em
grau de compreender39.
O colocar a doena mental entre parnteses no , portanto, a negao da loucura
ou do sofrimento, mas um procedimento epistemolgico de suspender o conceito de
doena mental enquanto saber produzido pela psiquiatria. Assim, a doena mental entre
parnteses , a um s tempo, a ruptura com o saber psiquitrico enquanto obstculo
epistemolgico, e a condio de possibilidade de uma outra relao da sociedade para
com os sujeitos portadores de sofrimento.
Sob o diagnstico de doena mental todos os sujeitos tornam-se iguais, e a
institucionalizao mesma contribui para constituir os prprios esteretipos e trejeitos
que sero somados ao rol dos sinais e sintomas. Desconstruir o saber psiquitrico e o
manicmio significa ento estabelecer uma relao que no passe primariamente pelo
diagnstico, pelo sintoma ou pela doena. desta forma que, inspirado num texto de
Artaud40, Basaglia desenvolve a noo de duplo da doena mental, enquanto o conjunto
de incrustaes institucionais, sociais e culturais que so impregnadas aos sujeitos
objetivados pelo saber e prticas psiquitricas.
A desinstitucionalizao surge ento como uma estratgia de negao da psi-
quiatria enquanto ideologia realizada na prtica, isto , na desmontagem dos aparatos
jurdicos, conceituais e scio-culturais que se edificaram sobre a noo de doena mental.
As prticas sociais e culturais para com a loucura tornada doena mental mantm uma
relao de estreita interdependncia com o saber da medicina mental: Foucault
demonstra, por exemplo, como a percepo mdica incorporou elementos da percepo
social para constituir o conceito de alienao mental, num primeiro momento, e de doena
mental, logo aps. E, uma vez constituda a psiquiatria enquanto cincia, esta a
influenciar o imaginrio social quanto ao que vem a ser o louco, o doido, o doente, a
loucura, a doena mental. Dando continuidade, Basaglia parte do pressuposto de que a
psiquiatria deveria exercitar uma nova prtica para com a loucura e, assim, produzir
um novo imaginrio social.
Aps a morte de Basaglia, em agosto de 1980, o MTSM distanciou-se de suas
idias mais fundamentais e viu-se envolvido, a partir da estratgia da ocupao de
espaos nos centros de tomada de deciso das polticas pblicas, com determinados
princpios que aproximavam a noo de desinstitucionalizao daquela de
desospitalizao. De uma forma geral, o mesmo aconteceu em outros pases, quando a
experincia basagliana perdeu o interesse que teve originalmente, fortemente associada
ao movimento contra-cultural de maio de 68. Contudo, sob a conduo de Franco Rotelli,
38. Trata-se da noo de poch ou reduo fenomenolgica de Edmund Husserl.

39. Basaglia, Franco e Basaglia, Franca Ongaro. Un problema di psichiatria istituzionale (dalla vita
istituzionale alla vita di comunit). In: Basaglia scritti I (F.O. Basaglia, 1981, org.), 309-328. Torino: Einaudi,
pp. 309-310.
40. Trata-se de O teatro e seu duplo de Antonin Artaud.

a experincia triestina, mais que a mdia das experincias italianas, sofreu uma
substancial radicalizao e, nos ltimos anos da dcada de 80, reapareceu como uma
das mais importantes no cenrio internacional.
Rotelli quem, fundamentalmente, redescreve o conceito de desinstitucio-
nalizao enquanto o processo prtico-crtico que reorienta instituies e servios, ener-
gias e saberes, estratgias e intervenes, em torno no mais da doena mental, mas da
existncia-sofrimento dos sujeitos em sua relao com o corpo social. Um novo objeto,
portanto, que no mais objeto, mas sujeito; e, por outro lado, no mais uma situao
esttica, mas em permanente desequilbrio. Como resultado, a questo torna-se, em
suas palavras, no mais o tratamento, mas a emancipao, no mais a restituio da
sade, mas sua inveno, no a reparao, mas a reproduo social das pessoas, em
outras palavras, o processo de singularizao e ressingularizao41. No lugar da prtica
psiquitrica, de pesquisar a nosografia da negatividade, isto , de operar a identificao
dos sinais e sintomas enquanto representantes da irracionalidade, periculosidade,
insensatez, a nova prtica, da nosografia das positividades, procura perceber e produzir
positividades e autonomias.
As cooperativas sociais, criadas nos primeiros momentos da desconstruo do
manicmio de Trieste, foram amplificadas enquanto empresas sociais, isto , um conjunto
de iniciativas, servios, estruturas, trocas sociais, idias, que visam produzir os processos
de singularizao e ressingularizao. A estratgia da desinstitucionalizao se estende
no territrio, modificando as relaes de poder e saber entre as pessoas em torno dos
objetos loucura, desvio, diversidade.
Desconstrudo o manicmio, e desconstrudas as relaes tradicionais entre psi-
quiatria e doena mental, que informavam as relaes entre sociedade e loucura,
instalada uma extensa e complexa rede, no apenas de servios territoriais emble-
matizados pelos centros de sade mental, mas tambm pelas empresas sociais,
associaes, iniciativas sociais e culturais.
Com tal suporte, por ocasio do II Congresso de Trabalhadores de Sade Mental
do Estado de So Paulo, surgiu uma nova tendncia no interior do MTSM, denominada
de Plenria dos Trabalhadores de Sade Mental. Composta de muitos tcnicos, recm
chegados de perodos de estgio em Trieste, a Plenria deu incio a uma ruptura com as
estratgias ento hegemnicas no Movimento. Foi por intermdio desta nova tendncia
que o MTSM pode reencontrar suas origens mais primrias e, assim, dar incio a um
processo de reconstruo de sua plataforma. Ao MTSM foi possibilitado atualizar-se
quanto aos desdobramentos da experincia triestina e, mais que isso, aos desdobramentos
no campo terico, operados pelos autores na tradio basagliana.
Sob a liderana dos participantes da Plenria foi convocada a reunio paralela
I Conferncia Nacional de Sade Mental e, como conseqncia, o II Congresso Nacional
dos Trabalhadores em Sade Mental, em Bauru, onde o Movimento deixou de ser com-
posto por tcnicos em defesa da modernizao do aparato psiquitrico, para tornar-se
uma articulao social de luta antimanicomial. Ainda pela iniciativa de membros da
Plenria, foi publicado no Brasil o livro Desinstitucionalizao42, com textos de Franco
Rotelli e colaboradores, que deu incio a uma nova etapa da discusso e estratgias
quanto Reforma Psiquitrica.
41. Rotelli, Franco, 1994. Per la normalit - Taccuino di uno psichiatra. Trieste: Edizioni e.
42. Niccio, Fernanda, org., 1990. Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec.

DE PERTO NINGUM ANORMAL - A TTULO DE INCONCLUSO
O Movimento da Reforma Psiquitrica na permanente falta de melhor deno-

minao43 , tem sido caracterizado como um dos mais vigorosos e persistentes
movimentos sociais no Brasil contemporneo. Diferentemente de outros movimentos,
que apenas reivindicam ganhos materiais (em que pese a importncia de tais reivin-
dicaes), o Movimento da Reforma Psiquitrica aproxima-se dos movimentos de ca-
rter autenticamente democrtico e social, na medida em que reivindica e luta efeti-
vamente por uma melhor qualidade de vida em seu sentido mais amplo (solidariedade,
igualdade, cidadania). Nascido parcialmente no mbito do Movimento da Reforma
Sanitria, soube ir bem mais longe: colocou em discusso o modelo mdico-psicolgico
de produo de conhecimento sobre o objeto doena e sobre a noo de teraputica.
Embora o Movimento da Reforma Sanitria tenha nascido calcado fundamentalmente
na crtica ao modelo mdico, dela se distanciou ao mesmo tempo em que se aproximou
das estratgias do planejamento normativo, nas quais ainda fortemente apegado.
Por ter rompido com a racionalidade mdica, o Movimento da Reforma Psi-
quitrica conseguiu sair das malhas restritas das polticas oficiais, conseguiu construir
situaes no exterior do aparato oficial, conseguiu romper com o modelo assistencialista
tradicional. Enquanto o Movimento da Reforma Sanitria continua reivindicando mais
servios, mais recursos humanos e mais tecnologias, o da Reforma Psiquitrica quer
redefini-los.
Embora o Estado tenha incorporado as diretrizes do Movimento da Reforma Psi-
quitrica, cumpre assinalar uma importante singularidade: as formulaes de polticas
pblicas, que sempre vm de cima para baixo, como se usa dizer, no caso especfico
da situao que abordamos fizeram o percurso inverso. Neste sentido, em que pesem as
importantes medidas assumidas pelo Estado brasileiro no sentido da desinstitucio-
nalizao psiquitrica proposta pelo Movimento, importante observar que o Estado
tende a apropriar-se das mesmas, o que produz efeitos de banalizao, burocratizao e
desqualificao do processo que, por definio, deve estar em permanente desequilbrio,
em permanente desconstruo/inveno.
Em outras palavras, o Movimento que conseguiu reunir milhares de pessoas em
vrias ocasies pode tornar-se um aparelho accessrio das polticas do Estado; os inte-
resses que hoje o Estado defende e impe, no so necessariamente os interesses da
desinstitucionalizao tal como a entendemos.
A preocupao tem fundamento na medida em que esta apropriao existiu nos
perodos da Co-gesto ou do Conasp, o que se estende tambm para o Movimento da
Reforma Sanitria, com a distino de que este ltimo dela no conseguiu desvencilhar-
se.
43. O nome do movimento tem sido um histrico problema. Nos momentos de sua constituio j se discutia
se deveria denominar-se movimento de profissionais ou de tcnicos, de sade mental ou em sade mental,
e assim por diante, refletindo posies polticas e ideolgicas de suas tendncias. Por ocasio da
transformao em movimento social, o debate em torno da denominao girava em torno de ser
anti(antimanicomial) ou sem(manicmios), ou pr(reforma psiquitrica). A expresso reforma tambm
tem sido objeto de longas discusses, como vimos, assim como sade mental. Sabemos que a expresso
sade mental nasceu da psiquiatria preventiva como a utopia de uma sociedade sem sofrimentos, doenas
ou dores, portanto, um ideal higienista. Tenho insistido no termo Movimento da Reforma Psiquitrica
por sua generalidade, assim como pela possibilidade de construir parcerias em outros setores, mas sem
pretender resolver a questo, na medida em que a entendo como um processo permanente.

As portarias do Ministrio da Sade que introduzem e normalizam as novas moda-
lidades e procedimentos na assistncia em sade mental representam um avano
significativo, na medida em que viabilizam o financiamento dos mesmos, sem o qual
no h servios ou aes. As propostas antes alternativas ao modelo tradicional no
saam efetivamente do papel ou das idias, pois no eram destinados recursos financeiros
para tanto. Um aspecto, contudo, preocupante: trata-se da equiparao terica e
metodolgica entre CAPS e NAPS. Como vimos, so duas propostas poltica e
conceitualmente distintas em que a segunda foi reduzida primeira. O CAPS um
servio intermedirio e alternativo (na medida em que assume o paralelismo com o
sistema manicomial, embora seja estratgico em determinadas situaes); j o NAPS,
um servio substitutivo, que tem fundamento na desconstruo do sistema anterior.
Esta reduo , sem dvida, um aspecto que deve ser enfrentado no sentido de que
sejam diferenciados os dois sistemas e que o primeiro caminhe na direo do segundo.
Um outro aspecto importante a ser enfrentado diz respeito possibilidade,
oferecida pelo Ministrio da Sade, de credenciamento de servios territoriais (CAPS e
NAPS) privados. Ao funcionarem sob a gide do lucro, os servios privados colocam
seriamente em risco um dos mais caros princpios da noo de territorialidade, que o
princpio da tomada de responsabilidade. Este refere-se ao compromisso de dispor,
integral e continuamente, de uma gama plurimorfa de aes sanitrias, sociais e culturais:
as aes privadas, no entanto, como tm demonstrado suas prticas, terminam quando
o lucro se torna ameaado. Mais que isso, os servios territoriais no podem ser
entendidos como fornecedores de aes meramente sanitrias, mas como espaos
concretos e simblicos de aes complexas, mltiplas e intermitentes, em todo o campo
do territrio. Em resumo, o credenciamento de servios privados desta natureza indicam
uma forte contradio no mbito da Reforma Psiquitrica.
A questo da denominao do Movimento, tambm no uma questo menor. A
cada vez que se discute a denominao, est-se discutindo os projetos, os rumos, as
estratgias. De perto ningum normal, uma importante estratgia no sentido da
construo de um imaginrio social voltado para o questionamento dos conceitos de
normalidade/anormalidade, e que se tornou emblemtica da ao cultural do
Movimento, por exemplo, deve ser redescrito nas atuais circunstncias. A indstria
farmacutica, por exemplo, pode se valer desta insgnia para viabilizar um amplo
processo de medicalizao da normalidade: se de perto ningum normal, ento todos
podem, ou devem, receber uma prescrio medicamentosa. As pesquisas
epidemiolgicas, cujos mtodos so pouco claros ou divulgados, transbordam pela mdia
tentando convencer sociedade de que somos todos fbicos ou deprimidos ou ansiosos.
Venturini, como exemplo, sugere-nos que se de perto ningum normal, pode-se afirmar
tambm que de perto ningum anormal, no sentido de poder superar o conceito
de cura com aquele de experincia complexa, de entrelaamento de sistemas de
sistemas. 44 Por outro lado, na crise dos princpios e parmetros da modernidade,
oportuno ter em mente que novos lugares sociais sero construdos a partir dos novos
paradigmas sociais, culturais e cientficos. Assim, um novo lugar para a loucura, para a
anormalidade, para a diversidade deve estar tambm em construo. O que faria Simo
Bacamarte com a loucura no sculo XXI?
44. Venturini, Ernesto, 1995. Prefcio. In: Loucos pela vida - A trajetria da reforma psiquitrica no Brasil, op.
cit., pp. 15-19.

Um outro aspecto diz respeito noo de desinstitucionalizao. Esta no um
mtodo ou dogma, mas uma estratgia. No se alcana a completa e perfeita desins-
titucionalizao pois trata-se de um processo permanente que diz respeito aos enten-
dimentos culturais, sociais e tcnicos no lidar com o sofrimento, com as situaes de
diferenas e diversidades. Adotar a desinstitucionalizao significa tambm superar a
burocratizao ou banalizao dos novos projetos, das relaes estabelecidas entre as
pessoas envolvidas numa instituio.
A desinstitucionalizao no sinnimo de desativao de leitos ou hospitais
psiquitricos (e ainda restam 67.462 por fechar. E quanto efetiva superao deste modelo
necessria uma definio mais precisa do Ministrio da Sade, somada uma presso
mais decisiva do Movimento). um processo contnuo de inveno de novas formas
sociais no lidar com a loucura, a diferena e o sofrimento humano.
Permitam-me finalizar parafraseando Basaglia: espero que, num tempo no muito
distante, a histria deste processo seja escrita com a histria de vida de muitas pessoas
que j no esto tendo o manicmio, a institucionalizao, o estigma e a discriminao
como destino irrefutvel. Que seja escrita com muitas histrias de muitas novas estrias
para suas vidas.
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Direito Sanitrio:
Inovao Terica e Novo Campo de Trabalho

Paulo Antonio de Carvalho Fortes
A construo do direito sade; Sade e direitos humanos; Direito sanitrio:

conceito e evoluo; Ensino, pesquisa e prtica do Direito Sanitrio.
A CONSTRUO DO DIREITO SADE
O reconhecimento do direito sade, nas sociedades contemporneas, tm sido

objeto de polmicas envolvendo polticos, advogados, cientistas sociais, economistas e
profissionais de sade. Dicute-se, especialmente, a eficcia do argumento jurdico em
relao aos direitos sociais e as externalidades que no podem ser internalizadas na
avaliao da sade enquanto bem econmico. Entretanto, nos novos Estados e naqueles
radicalmente reformados1, assim como nas sociedades mais tradicionais e desenvolvidas,
existe interesse inafastvel no tratamento da sade como direito. De fato, a
universalizao do acesso s aes e servios de sade - componente essencial do direito
sade - tema da pauta de reivindicaes populares e de fora cientficos, tanto nos
Estados Unidos da Amrica2 quanto na frica do Sul3.
Para que se possa compreender a argumentao atual, distinguindo as razes de
ambos os lados - por vezes antagnicos - da polmica, preciso examinar o apareci-
mento e a evoluo do conceito de direito sade. Muito j se escreveu a respeito da
conceituao da sade durante a histria da humanidade. Entretanto, o reconhecimento
de que a sade de uma populao est relacionada s suas condies de vida e de que
os comportamentos humanos podem constituir-se em ameaa sade do povo e,
consequentemente segurana do Estado, presente j no comeo do sculo XIX, fica
claramente estabelecido ao tmino da chamada II Grande Guerra Mundial. Sem
dvida, a experincia de uma guerra apenas vinte anos aps a anterior, provocada pelas
mesmas causas que haviam originado a predecessora e, especialmente, com capaci-
1. Veja-se, por exemplo, a Constituio portuguesa de 1972 e a Constituio da Repblica do Gabo de

1975.
2. Freqentemente referida nas reunies anuais da American Public Health Association durante os ltimos
decnios, foi concretizada no Presidents Report to the American People, de outubro de 1993.
3. Especialmente abordada durante as discusses da nova Bill of Rights sul-africana.

dade de destruio vrias vezes multiplicada forjou um consenso. Carente de recursos
econmicos, destruda sua crena na forma de organizao social, alijada de seus lderes,
a sociedade que sobreviveu a 1944 sentiu a necessidade ineludvel de promover um
novo pacto, personificado na Organizao das Naes Unidas. Esse organismo incentivou
a criao de rgos especiais destinados a promover a garantia de alguns direitos
considerados essenciais aos homens. A sade passou, ento, a ser objeto da Organizao
Mundial de Sade, que a considerou o primeiro princpio bsico para a felicidade, as
relaes harmoniosas e a segurana de todos os povos 4. No prembulo de sua
Constituio, assinada em 26 de julho de 1946, apresentado o conceito de sade
adotado: Sade o completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia
de doena. Observa-se, portanto, o reconhecimento da essencialidade do equilbrio
interno e do homem com o ambiente (bem-estar fsico, mental e social) para a
conceituao da sade, recuperando a experincia predominante na histria da
humanidade, de que so reflexos os trabalhos de Hipcrates, Paracelso e Engels, por
exemplo.
O conceito de sade acordado em 1946 no teve fcil aceitao. Diz-se que corres-
ponde definio de felicidade, que tal estado de completo bem-estar impossvel de
alcanar-se e que, alm disso, no operacional. Vrios pesquisadores procuraram, ento,
enunciar de modo diferente o conceito de sade. Assim, apenas como exemplo, para
Alessandro Seppilli sade a condio harmoniosa de equilbrio funcional, fsico e
psquico do indivduo integrado dinamicamente no seu ambiente natural e social5,
para John Last sade um estado de equilbrio entre o ser humano e seu ambiente,
permitindo o completo funcionamento da pessoa6, e para Claude Dejours, convencido
de que no existe o estado de completo bem-estar, a sade deve ser entendida como a
busca constante de tal estado7. Esses exemplos parecem evidenciar que, embora se
reconhea sua difcil operacionalizao, qualquer enunciado do conceito de sade que
ignore a necessidade do equilbrio interno do homem e desse com o ambiente, o
deformar irremedivelmente.
Dificuldade semelhante, ou talvez ainda maior, ocorre com a conceituao de
direito. Uma simples anlise semntica do termo direito revela sua complexidade. De
fato, a palavra direito refere-se a um ramo do conhecimento humano - a cincia do
direito, ao mesmo tempo em que esclarece seu objeto de estudo: o direito, um sistema
de normas que regulam o comportamento dos homens em sociedade. Muitas vezes se
emprega a palavra direito em sentido axiolgico, como sinnimo de justia, e muitas
outras em sentido subjetivo, a regra de direito vista por dentro, como ao regulada,
conforme ensina Miguel Reale8. Na reivindicao do direito sade, o termo empregado
com seu sentido subjetivo. Todavia, a referncia regra de direito vista por dentro implica
necessariamente a compreenso do direito como regras do comportamento humano em
sociedade. De fato, as normas jurdicas representam as limitaes s condutas nocivas
para a vida social. Assim sendo, a sade, definida como direito, deve inevitavelmente
conter aspectos sociais e individuais.
4. Cf. Constituio da Organizao Mundial de Sade, adotada pela Conferncia Internacional da Sade,
realizada em New York de 19 a 22 de julho de 1946.
5. Citado por Berlinguer, G. A doena. So Paulo, HUCITEC/CEBES, 1988.p.34.
6. Cf. Last, J.M. Health. A dictionary of epidemiology. New York, Oxford University Press, 1983.
7. Cf. Dejours, C. Por um novo conceito de sade. Rev.bras.Sade ocup., 14(54):7-11, 1986.
8. Cf. Reale, M. Lies preliminares de direito. So Paulo, Saraiva, 1976.

Documentos da Antigidade possuem, entremeadas com preceitos morais e reli-
giosos, regras que implicam o reconhecimento da sade como indispensvel dignidade
humana. Existem normas relativas ao zelo exigido do profissional que cuida da doena
no Cdigo de Hamurabi, direito babilnico e no Cdigo de Manu, direito hindu, por
exemplo9. Durante a Idade Mdia, com o predomnio da religio, foi estabelecida a
obrigao da caridade. A Igreja mantinha a responsabilidade principal de ajuda aos
desafortunados e desempenhava um papel preponderante no desenvolvimento dos
estabelecimentos que lhes eram destinados. Tratava-se, entretanto, de obrigao moral.
Nos ltimos sculos desse longo perodo histrico comea-se a observar uma lenta
infiltrao do poder comunal no funcionamento da assistncia pblica aos desfa-
vorecidos que objetiva, tambm, a defesa social, iniciando o processo de transformao
da obrigao moral em dever legal.
A confluncia dos ideais revolucionrios do liberalismo, em suas vertentes pol-
tica e econmica, com o racionalismo do mtodo, propulsores da revoluo industrial,
alterou radicalmente o comportamento social em relao sade. Um olhar sobre esse
perodo pode explicar a construo do direito sade assim:
A urbanizao, conseqncia imediata da industrializao no sculo XIX, foi, junta-
mente com o prprio desenvolvimento do processo industrial, causa da assuno pelo
Estado da responsabilidade pela sade do povo. De fato, inestimvel o papel da
proximidade espacial na organizao das reivindicaes operrias. Vivendo nas cidades,
relativamente prximos, portanto, dos industriais, os operrios passam a almejar padro
de vida semelhante. Conscientes de sua fora potencial, devida quantidade deles e
sua importncia para a produo, organizam-se para reivindicar tal padro. Entretanto,
cedo o empresariado percebeu que precisava manter os operrios saudveis para que
sua linha de montagem no sofresse interrupo. Percebeu, tambm que, devido
proximidade espacial das habitaes operrias, ele poderia ser contaminado pelas
doenas de seus empregados. Tais concluses induziram outra: o Estado deve se
responsabilizar pela sade do povo. claro que para ele - empresrio - o povo era
apenas os operrios uma vez que os cuidados individuais de sade eram facilmente
financiados pelos industriais. Por outro lado, eles faziam tambm parte do povo quando
exigiam que o Estado garantisse a ausncia de doenas contaminantes em seu meio
ambiente. E, como o Estado liberal era instrumento do empresariado nessa fase da
sociedade industrial, foi relativamente fcil a transferncia das reivindicaes operrias
de melhores cuidados sanitrios, dos empresrios para o Estado. O processo contnuo
de organizao do operariado promovido a partir da conscientizao de suas condies
de trabalho e facilitado pelo desenvolvimento dos meios de comunicao levou-o a
reivindicar que o Estado, idealmente acima dos interesses dos industriais, se responsa-
bilizasse pela fiscalizao das condies de sade no trabalho.
Outro olhar pode, contudo, explicar a construo do direito sade, pela grande
influncia das idias revolucionrias do liberalismo poltico do final do sculo XVIII.
Como afirma Philippe Ligneau, os filsofos desse sculo persuadiram os dirigentes
revolucionrios que apenas a caridade facultativa para com os infelizes um sistema
humilhante e aleatrio que no estava mais de acordo com as necessidades e o esprito
dos tempos modernos10. Assim, a discusso na Assemblia constituinte francesa de
1791 apresentou concluses muito prximas do conceito hodierno de direito sade.
9. Veja-se os artigos 218 e 219 do Cdigo de Hamurabi e o artigo 695 do Cdigo de Manu.
10. Cf. Ligneau, P. Droit de la protection sanitaire et sociale. Paris, Berger-Levrault, 1980.p 69.

Observado como direito individual, o direito sade privilegia a liberdade em
sua mais ampla acepo. As pessoas devem ser livres para escolher o tipo de relao
que tero com o meio ambiente, em que cidade e que tipo de vida pretendem viver, suas
condies de trabalho e, quando doentes, o recurso mdico-sanitrio que procuraro, o
tipo de tratamento a que se submetero entre outros. Note-se, porm, que ainda sob a
tica individual o direito sade implica a liberdade do profissional de sade para
determinar o tratamento. Ele deve, portanto, poder escolher entre todas as alternativas
existentes aquela que, em seu entender, a mais adequada. bvio, ento, que a efetiva
liberdade necessria ao direito sade enquanto direito subjetivo depende do grau de
desenvolvimento do Estado. De fato, unicamente no Estado desenvolvido scio,
econmica e culturalmente o indivduo livre para procurar um completo bem-estar
fsico, mental e social e para, adoecendo, participar do estabelecimento do tratamento.
Examinado, por outro lado, em seus aspectos sociais, o direito sade privilegia
a igualdade. As limitaes aos comportamentos humanos so postas exatamente para
que todos possam usufruir igualmente as vantagens da vida em sociedade. Assim, para
preservar-se a sade de todos necessrio que ningum possa impedir outrem de
procurar seu bem-estar ou induz-lo a adoecer. Essa a razo das normas jurdicas que
obrigam vacinao, notificao, ao tratamento, e mesmo ao isolamento de certas
doenas, destruio de alimentos deteriorados e, tambm, ao controle do meio
ambiente, das condies de trabalho. A garantia de oferta de cuidados de sade do
mesmo nvel a todos que deles necessitam tambm responde exigncia da igualdade.
claro que enquanto direito coletivo, a sade depende igualmente do estgio de
desenvolvimento do Estado. Apenas o Estado que tiver o seu direito ao desenvolvimento
reconhecido e assegurado poder garantir as mesmas medidas de proteo e iguais
cuidados para a recuperao da sade para todo o povo.
O direito sade ao apropriar-se da liberdade e da igualdade caracteriza-se pelo
equilbrio instvel desses valores. A histria da humanidade farta de exemplos de
movimentos pendulares que ora buscam a liberdade, ora a igualdade. Os homens sempre
tiveram a conscincia de que para nada serve a igualdade sob o jugo do tirano e de que
a liberdade s existe entre iguais. Sem dvida, a evoluo do conceito de sade e o
reconhecimento da responsabilidade do Estado no que respeita sade do povo muito
contriburam na construo do direito sade, que no pde, entretanto, prescindir da
evoluo dos movimentos que reivindicavam direitos humanos.
SADE E DIREITOS HUMANOS
Uma interessante alegoria foi apresentada por Paul Sieghart11, para explicar a
existncia de um conjunto de normas internacionais referidas aos direitos humanos. Ela
pode ser assim resumida:
Supondo-se pacfica a afirmao de que os Estados contemporneos sejam fun-
dados no consentimento de seus membros, que concordam sobre as regras mnimas que
devem governar seus prprios comportamentos para o bem-comum, observa-se a
necessidade do ar, da gua, do alimento e do abrigo para que Ado sobrevivesse. A
11. Cf. Sieghart, P. The lawful rights of mankind. Oxford, Oxford University Press, 1986.p.3-11

formao da famlia e da pequena comunidade dela decorrente - Adolndia - percebe,
ento, que algumas atividades seriam melhor realizadas se o fossem em conjunto,
reconhece diferentes habilidades em diversos indivduos, e desenvolve uma estrutura
onde os membros exercem funes tpicas. Enquanto vivendo no paraso no havia
qualquer conflito. Entretanto, vindo um perodo de escassez, apresentam-se duas opes:
competio ou cooperao12. Supondo-se que os cidados de Adolndia tenham
decidido cooperar - sob o argumento de que dividindo amplamente o sofrimento, sua
quantidade total pode ser reduzida - e que ao voltar a prosperidade tenham proposto
uma srie de regras para a distribuio de qualquer bem que no futuro se tornasse
escasso, tais regras seriam vinculantes para todos os membros da comunidade. Novos
problemas se apresentam em Adolndia: o crime de Caim, a chegada de novos
habitantes, provocando decises tais como: fixar uma reparao para o crime e, no
sendo ela realizada, expulsar Caim da comunidade por no ter respeitado as leis;
reconhecer e respeitar os direitos de todos os recm-chegados desde que eles se
comprometessem a aceitar as leis de Adolndia.
Dois conceitos fundamentais compreenso hodierna dos direitos humanos so
enunciados nessa alegoria: direito e lei. Um rpido passeio pela histria da humanidade
mostra que j no Renascimento o termo direito comea a se distanciar da justia,
caracterizando-se como a qualidade moral que d ao indivduo, segundo Grcio13, a
liberdade, o domnio sobre as coisas e o crdito sobre o que lhe devido. Tambm para
Hobbes, a liberdade caracteriza o direito, assim como, a lei representa o constran-
gimento14. Max Weber explica com propriedade a evoluo moderna do jusnaturalismo,
cuja origem revolucionria rapidamente esquecida quando a burguesia toma o poder,
passando a servir de justificativa para a conservao da ordem estabelecida, com base
nos conceitos de legalidade e legitimidade. Em suma, a prtica jurdica contempornea
identifica como direito, prioritariamente, o direito subjetivo, ignorando a tradio secular
do direito natural fundado na justia. Valoriza-se sobremaneira a cincia do direito
concreto, histrico, positivo15; o individualismo parte integrante da modernidade. No
se pode, contudo, ignorar a reao das pessoas que, reconhecendo que as leis no tm
origem divina, buscaram a proteo das declaraes de direitos inseridas no documento
que fundava todo poder governamental: a Constituio. Isto no implicava a suplantao
do individualismo, mas, ao contrrio, reforava a tese de que os direitos humanos
pertencem ao indivduo e, portanto, precedem a formao de qualquer sociedade poltica.
curioso notar a diferena essencial das declaraes de direitos do sculo de-
zoito, com seus antecedentes mais famosos (Magna Carta e a English Bill of Rights).
Com efeito, a justificativa para a declarao de direitos das revolues burguesas era a
existncia de direitos inerentes a todos os seres humanos e por isso mesmo inalienveis,
que poderiam ser coerentemente enumerados e, portanto, denominados direitos
humanos. No mais se tratava de concesses extorquidas do governante, o que revelava
disputa entre diferentes grupos de interesse. Assim, o respeito aos direitos humanos
12. Questo magistralmente apresentada por Machado de Assis, em Quincas Borba, que popularizou a
expresso ao vencedor as batatas
13. Cf. Grotius, H. The rights of war and peace. Book I, Chap.II.
14. Cf. Hobbes, T. Leviathan, Part I, Chap.14
15. Jos Reinaldo Lima Lopes apresenta excelente resumo dessa evoluo em Faria, J. E. (org.) Direitos
humanos, direitos sociais e justia. So Paulo, Malheiros, 1994.p.113-143.

tornava mais eficiente o governo da sociedade, evitando-se a discrdia excessiva e,
conseqentemente, a desagregao da unidade do poder16.
O individualismo permaneceu a caracterstica dominante nas sociedades reais
ou histricas que sucederam quelas diretamente forjadas nas revolues burguesas.
Nem mesmo o socialismo ou as chamadas sociedades do bem-estar eliminaram a
predominncia do individualismo, uma vez que so indivduos os titulares dos direitos
coletivos, tais como a sade ou a educao. Justifica-se a reivindicao encetada pelos
marginalizados de seus direitos humanos frente coletividade, porque os bens por ela
acumulados derivaram do trabalho de todos os membros dessa coletividade. Os
indivduos tm, portanto, direitos de crdito em relao ao Estado - representante jurdico
da sociedade poltica. Assim, embora o individualismo permanea como principal
caracterstica dos direitos humanos enquanto direitos subjetivos, so estabelecidos dife-
rentes papis para o Estado, derivados da opo poltica pelo liberalismo ou pelo
socialismo. De fato, para a doutrina liberal o poder do Estado deve ser nitidamente
limitado, havendo clara separao entre as funes do Estado e o papel reservado aos
indivduos. Tradicionalmente, as funes tpicas do Estado restringiam-se preservao
da ordem, da moralidade e da sade pblicas17. J o socialismo, impressionado com os
efeitos sociais da implementao do Estado liberal - e do egosmo capitalista que lhe
serviu de corolrio - magistralmente apresentados por Charles Dickens18, por exemplo,
reivindicava para o Estado papel radicalmente oposto. Com efeito, os socialistas do
sculo dezenove lutavam para que o Estado interviesse ativamente na sociedade para
terminar com as injustias econmicas e sociais. Entretanto, nem mesmo os socialistas
ignoraram o valor das liberdades clssicas, do respeito aos direitos individuais declarados
na Constituio.
O mundo contemporneo vive a procura do difcil equilbrio entre tais papis
heterogneos, hoje, indubitavelmente, exigncia do Estado democrtico. Todavia, o
processo de internacionalizao da vida social acrescentou mais uma dificuldade
consecuo dessa estabilidade: os direitos cujo sujeito no mais apenas um indivduo
ou um conjunto de indivduos, mas, todo um grupo humano ou a prpria humanidade.
Bons exemplos de tais direitos de titulariedade coletiva so o direito ao desenvolvimento19
e o direito ao meio-ambiente sadio20. Ora, a possibilidade de conflito entre os direitos de
uma determinada pessoa e os direitos pertencente ao conjunto da coletividade pode ser
imediatamente evidenciada e, talvez, os totalitarismos do sculo vinte, supostamente
privilegiando os direitos de um povo e, nesse nome, ignorando os direitos dos indivduos,
sejam o melhor exemplo de uma das faces da moeda. A outra face pode ser retratada na
destruio irreparvel dos recursos naturais necessrios sadia qualidade de vida
humana decorrente do predomnio do absoluto direito individual propriedade.
A lei inquestionavelmente reconhecida como indispensvel afirmao hodierna
dos direitos humanos. Isto , apesar do grande contedo poltico abrigado na expresso
direitos humanos - responsvel pelo interesse primrio dos filsofos - foi necessria a
16. Cf. Aron, R. Le spectateur engag. Paris, Gallimard, 1981.p.289-91.

17. funes do Estado-polcia, enumeradas no art.356 da Constituio francesa de 1795 (termidoriana, de 5
frutidor, ano III)
18. Como em Oliver Twist.
19. Objeto da Declarao sobre o direito ao desenvolvimento, adotada pela Assemblia Geral da ONU em
4 de dezembro de 1986.
20. Objeto da Declarao do Rio de Janeiro de 1992, da ONU.

gradual positivao desses direitos para torn-los eficazes. Assim, no se pde prescindir
do estabelecimento do Estado de Direito, contemporneo da adoo da Constituio -
limite para todas as atividades - pblicas e privadas - que pudessem ser exercidas no
mbito de atuao do poder estatal21. O Estado de Direito se consolida na doutrina
jurdica clssica como um Estado cujos atos so realizados em sua totalidade com base
na ordem jurdica22. Sendo esse um Estado que determina a priori a juridicidade de
toda e qualquer interferncia no agir humano, inclusive quando intermediado por
entidades polticas, era lgico que se estabelecesse uma hierarquia entre as normas para
que pudesse ser garantida a funo limite da Constituio. Hans Kelsen, jurista do
imprio autro-hngaro, elaborou a doutrina hoje clssica da hierarquia das normas - a
estrutura escalonada da ordem jurdica - onde esclarece que quando se focaliza um Estado,
a Constituio representa o escalo de Direito positivo mais elevado23. Isto significa
que a Constituio regula a produo das leis e pode regular, tambm, o contedo das
futuras leis, no podendo ser modificada ou extinta se no por meio de um processo
legislativo diferente, mais exigente. Imediatamente abaixo da Constituio, situa-se a
esfera de atuao das leis, seguida do escalo do processo judicial e administrativo.
Assim, por exemplo, todo ato administrativo deve conformar-se a uma lei que, por sua
vez, encontra seu limite no texto constitucional.
Para a efetivao dos direitos humanos, a gradual positivao acima referida
envolveu, tambm, a criao de um sistema legal especfico para a proteo desses
direitos. A obviedade de tal afirmao decorre do reconhecimento do potencial
conflituoso dos direitos envolvidos, j mencionado. Portanto, apenas se poder alcanar
um equilbrio entre os direitos humanos e o poder poltico quando todas as partes estejam
submetidas a reais limitaes, que, sem dvida, sero estabelecidas pela autoridade
poltica. A partir das revolues liberais do sculo dezoito, houve, ento, uma introduo
progressiva das declaraes de direitos nos textos constitucionais ao ponto em que a
teoria constitucional passou a considerar que as Constituies dos... Estados burgueses
esto... compostas de dois elementos: de um lado, os princpios do Estado de Direito
para a proteo da liberdade burguesa frente ao Estado; de outro, o elemento poltico
do qual se deduzir a forma de governo... propriamente dita24. O reconhecimento de
que um dos grandes objetivos do constitucionalismo era a necessidade de limitao do
poder dos governantes atualmente traduzido na afirmao de que a proteo e
promoo da dignidade humana so as finalidades mais importantes da Constituio25.
Assim, perfeitamente possvel concluir que o sistema legal de proteo dos direitos
humanos ter caractersticas tpicas de cada Estado e, parece, portanto, lgico, que a
liberdade de imprensa seja disciplinada diferentemente conforme a Constituio de um
Estado desenvolvido ou subdesenvolvido, por exemplo.
A aceitao da existncia de direitos que pertencem a toda a humanidade ou a
parte dela que no est contida em apenas em um Estado fez com que a lei que abriga os
21. Tal a lio de Rousseau, no Contrato Social ( livro II, XII ), totalmente absorvida no processo de
elaborao e ratificao da primeira Constituio escrita: a Constituio dos Estados Unidos da Amrica,
de 1787. Cf., especialmente, Hamilton, A., Madison, J., Jay, J. O Federalista ( artigo 27 ).
22. Cf. Kelsen, H. Teoria General del Estado. Mexico, Editora Nacional,1959.p.120.
23. Cf. idem, Teoria Pura do Direito. So Paulo, Martins Fontes, 1985.p.240.
24. Cf. Schimitt, C. Teora de la Constitucin. Madrid, Editorial Revista de Derecho Privado, 1934. p.47.
25. Dallari, D. A. Elementos de teoria geral do Estado. 9 ed. So Paulo, Saraiva, 1982.

direitos humanos tivesse um carter internacional. Contudo, no foi essa a origem das
normas internacionais de direitos humanos no sculo vinte. Szabo26 afirma que o que
conduziu finalmente adoo oficial de medidas tendentes a assegurar a proteo
internacional dos direitos humanos foi a quantidade de atrocidades cometidas contra a
humanidade pelos poderes fascistas durante a segunda guerra mundial, referindo
expressamente a declarao do presidente Roosevelt27 que enumerava quatro liberdades
bsicas: liberdade de opinio e expresso, liberdade de culto, direito a ser libertado da
misria e garantia de viver sem ameaas. Dessa forma, quando na conferncia de So
Francisco, em 1945, foi criada a Organizao das Naes Unidas-ONU, ficou estabelecida
a necessidade de redigir um documento sobre os direitos humanos que deveria expressar
claramente todos os direitos humanos, inclusive os direitos econmicos, sociais e
culturais, e que se deveria criar uma Comisso de direitos humanos como uma das
principais da nova Organizao.
Em 10 de dezembro de 1948 a 3 Assemblia geral da ONU adotou a Declarao
Universal dos Direitos do Homem, que no tem, no sistema legal internacional, carter
vinculante, tendo apenas valor moral. Entretanto, apesar da fora apenas moral, a
Comisso de direitos humanos do Conselho econmico e social reconheceu a necessidade
de redigir um convnio sobre direitos humanos, onde os Estados se comprometeriam a
respeitar os direitos declarados, aumentando a fora vinculante do contedo daqueles
direitos humanos. Em 1966 a Assemblia geral da ONU aprovou dois pactos de direitos
humanos: o Pacto de direitos civis e polticos e o Pacto de direitos econmicos, sociais e
culturais, curiosamente contrariando o estabelecido pela prpria Assemblia geral em
sua primeira sesso. Com efeito, havia-se decidido, em 1950, que o desfrute das liber-
dades civis e polticas e dos direitos econmicos, sociais e culturais so interdependentes
e que quando um indivduo privado de seus direitos econmicos, sociais e culturais,
ele no caracteriza uma pessoa humana, que definida pela Declarao como o ideal
do homem livre28. importante observar que as convenes so, ainda, o modo mais
eficaz para o estabelecimento dos direitos humanos na esfera internacional. Esse
instrumento multilateral obriga os Estados que o ratificarem a garantir expressamente
os direitos nelas includos e, tambm, a proporcionar a seus cidados um eficaz sistema
de acesso aos tribunais para essa garantia. Deve-se lembrar, todavia, que, em relao
aos Pactos de 1966, apenas os Estados so sujeitos de direito internacional, sendo recente
a aceitao do indivduo como sujeito de direitos na legislao internacional, at o
momento restrita s convenes regionais de direitos humanos.
A sade indiretamente reconhecida como direito na Declarao Universal de
Direitos Humanos (ONU), onde afirmada como decorrncia do direito a um nvel de
vida adequado, capaz de assegur-la ao indivduo e sua famlia(art.25). Entretanto, o
Pacto Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, que entrou em vigor
em 3 de janeiro de 1976, dispe que:
1. Os Estados Partes no presente Pacto reconhecem o direito de toda a pessoa ao
desfrute do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental.
26. Cf. Szabo, I. Fundamentos histricos de los derechos humanos. In: Vasak, K. (ed.) Las dimensiones
internacionales de los derechos humanos. Barcelona, Serbal/UNESCO, 1984. V. I, p.50.
27. Em 26 de janeiro de 1941.
28 Assemblia Geral, resoluo 543, 6.

2. Entre as medidas que devero adotar os Estados Partes no Pacto a fim de
assegurar a plena efetividade desse direito, figuram as necessrias para:
a) A reduo da natimortalidade e da mortalidade infantil, e o desenvolvimento
saudvel das crianas;
b) A melhoria em todos os seus aspectos da higiene do trabalho e do meio
ambiente;
c) A preveno e o tratamento das enfermidades epidmicas, endmicas, profis-
sionais e de outra natureza, e a luta contra elas;
d) A criao de condies que assegurem a todos assistncia mdica e servios
mdicos em caso de enfermidade. (art.12).
Pode-se verificar, portanto, que o conceito de sade adotado nos documentos
internacionais relativos aos direitos humanos o mais amplo possvel, abrangendo desde
a tpica face individual do direito subjetivo assistncia mdica em caso de doena, at
a constatao da necessidade do direito do Estado ao desenvolvimento, personificada
no direito a um nvel de vida adequado manuteno da dignidade humana. Isso sem
esquecer do direito igualdade implcito nas aes de sade de carter coletivo tendentes
a prevenir e tratar epidemias ou endemias, por exemplo.
O Brasil j havia ratificado o Pacto de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais
quando elaborou a Constituio promulgada em 1988. Isto , o ambiente ideolgico que
cercou a redao da Constituio estava impregnado pelo reconhecimento da
necessidade de declarar e assegurar os direitos fundamentais das pessoas e, tambm,
de limitar juridicamente todos os poderes - inclusive o econmico - que pudessem vir a
ameaar a liberdade efetiva e a igualdade de possibilidades dos indivduos29. Assim,
lgico compreender que a dignidade tenha sido afirmada como um dos fundamentos
do Estado (C.F.art.1,III) e que a prevalncia dos direitos humanos seja um dos princpios
que devam reger suas relaes internacionais (C.F.art.4,II). Nesse momento foi,
igualmente, lgico que a sade aparecesse como um dos direitos sociais
constitucionalmente reconhecidos (C.F.art.6). E, mais ainda, que a Constituio tenha
adotado a concepo maior do direito sade. De fato, ao afirmar que o direito de
todos sade deve ser garantido mediante a adoo de polticas sociais e econmicas
que visem a reduo do risco de doenas e outros agravos sade, mas que visem,
tambm, assegurar a todos, e em iguais condies, o acesso s aes e aos servios
necessrios para a promoo, proteo e recuperao da sade (C.F.art.196), fica clara a
compreenso do direito sade envolvendo, inevitavelmente, o reconhecimento do
direito do Estado ao desenvolvimento que lhe permita ofertar um nvel de vida adequado
existncia de um povo saudvel, assim como os servios e as aes de sade que
supram as necessidades de todos os indivduos. Por outro lado, o carter coletivo do
direito sade, ressaltando o valor igualdade, constitucionalmente exemplificado nas
atribuies do sistema nico de sade enumeradas no artigo 200 (controle e fiscalizao
de procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; vigilncia sanitria
e epidemiolgica; fiscalizao e inspeo de alimentos, bebidas e guas para consumo
humano, entre outras). Assim como fica claro o aspecto individual subjacente ao direito
subjetivo sade quando se afirma que o atendimento, ao qual todos tm direito, deve
ser integral, englobando tanto as atividades preventivas, quanto os servios assistenciais
(C.F. art.1 98, II).
29 Cf. Dallari, D.A. Constitio e constituinte. 3 ed. So Paulo, Saraiva, 1985.p.14.

DIREITO SANITRIO: CONCEITO E EVOLUO
Atualmente a humanidade no hesita em afirmar - ainda que o matizando - que

a sade um direito humano e que, como os demais direitos humanos, exige o envolvi-
mento do Estado, ora para preservar as liberdades fundamentais, principalmente por
meio da eficiente atuao do Poder Judicirio, ora para eliminar progressivamente as
desigualdades, especialmente planejando e implementando polticas pblicas30. Trata-
se, ento, da reivindicao do direito sade. Por outro lado, tendo o Estado assumido
inicialmente a prestao de cuidados de sade como prestao de um servio pblico,
grande quantidade de textos legais regem a execuo desse servio. Isso porque toda
atividade administrativa do Estado moderno realizada sob a lei, podendo-se
prontamente concordar que administrar (na rea pblica) aplicar a lei de ofcio31.
Com efeito, sendo a administrao pblica limitada pelos princpios da supremacia do
interesse pblico sobre o privado e pela indisponibilidade dos interesses pblicos e
sendo o interesse pblico definido pela prpria sociedade, o administrador no pode
trabalhar seno com o conhecimento do interesse pblico que ele deve realizar. Ora, o
interesse pblico no moderno Estado de Direito, porque sob leis, definido pela
sociedade em forma de textos legislativos que representam a vontade geral dessa
sociedade. A funo executiva foi constitucionalmente determinada para realizar os
objetivos definidos na lei. Assim, o administrador pblico s pode agir guiado por uma
srie de leis orientadas para o perfazimento do interesse pblico que, no que respeita
aos cuidados sanitrios, delimitam os objetivos da atuao do Estado na rea da sade
e os meios a serem empregados para ating-los.
Contudo, como j se viu, a sade no tem apenas um aspecto individual e, por-
tanto, no basta que sejam colocados disposio das pessoas todos os meios para a
promoo, proteo ou recuperao da sade para que o Estado responda satisfa-
toriamente obrigao de garantir a sade do povo. Hoje os Estados so, em sua maioria,
forados por disposio constitucional a proteger a sade contra todos os perigos. At
mesmo contra a irresponsabilidade de seus prprios cidados. A sade pblica tem
um carter coletivo. O Estado contemporneo controla o comportamento dos indivduos
no intuito de impedir-lhes qualquer ao nociva sade de todo o povo. E o faz por
meio de leis. a prpria sociedade por decorrncia lgica que define quais so esses
comportamentos nocivos e determina que eles sejam evitados, que seja punido o infrator
e qual a pena que deve ser-lhe aplicada. Tal atividade social expressa em leis que a
administrao pblica deve cumprir e fazer cumprir. So, tambm, textos legais que
orientam a ao do Estado para a realizao do desenvolvimento scio-econmico e
cultural. Conceitualmente, a sociedade define os rumos que devem ser seguidos para
alcan-lo, estabelecendo normas jurdicas cuja obedincia obrigatria para a
administrao pblica 32 . E como a sade depende tambm desse nvel de
desenvolvimento, as disposies legais que lhe interessam esto contidas em tais planos
de desenvolvimento do Estado.
30. Veja-se, por exemplo: Comparato, F,K. Direitos Humanos e Estado. In: Fester, A.C.R.(org.) Direitos
humanos e... So Paulo, Brasiliense,1989.p.93-105.
31. Cf. Seabra Fagundes, M.S. Controle dos atos administrativos pelo poder jurdico. Rio de Janeiro, Forense,
1957.p.17.
32. o que afirma o artigo 174 da Constituio do Brasil, por exemplo: ... o Estado exercer, na forma da
lei, as funes de... e planejamento, sendo este determinante para o setor pblico...

O direito da sade pblica , portanto, parte do direito administrativo, ou uma
aplicao especializada do direito administrativo. parte do direito administrativo
porque refere sempre atuaes estatais orientadas o mais exaustivamente possvel, pela
prria sociedade por meio do aparelho legislativo do Estado. Em termos prticos, ao
direito da sade pblica assenta perfeitamente o rtulo de direito administrativo porque
se trata de disciplina normativa que se caracteriza pelo preenchimento daqueles
princpios bsicos da supremacia do interesse pblico sobre o particular e da indispo-
nibilidade do interesse pblico33. Entretanto, a referncia ao direito administrativo no
suficiente, uma vez que na aplicao peculiariza-se o direito da sade pblica: ora so
as atuaes decorrentes do poder de polcia, ora a prestao de um servio pblico, ora,
ainda, um imbricamento de ambos, como no caso da vacinao obrigatria realizada
pelos servios de sade pblica, que visam, principal ou exclusivamente, promover,
proteger ou recuperar a sade do povo34.
O direito sanitrio se interessa tanto pelo direito sade, enquanto reivindicao
de um direito humano, quanto pelo direito da sade pblica: um conjunto de normas
jurdicas que tm por objeto a promoo, preveno e recuperao da sade de todos os
indivduos que compem o povo de determinado Estado, compreendendo, portanto,
ambos os ramos tradicionais em que se convencionou dividir o direito: o pblico e o
privado. Tem, tambm, abarcado a sistematizao da preocupao tica voltada para os
temas que interessam sade35 e, especialmente, o direito internacional sanitrio, que
sistematiza o estudo da atuao de organismos internacionais que so fonte de normas
sanitrias e dos diversos rgos supra-nacionais destinados implementao dos direitos
humanos. Afirmar que o direito sanitrio uma disciplina nova no significa negar a
existncia de legislao de interesse para a sade desde os perodos mais remotos da
histria da humanidade ou a subsuno da sade nos direitos humanos, de reivindicao
imemorial. Significa, porm, reconhecer que desde o fim do sculo XIX e sobretudo
nos ltimos cinqenta anos, as relaes de direito pblico no campo sanitrio e social
foram consideravelmente ampliadas, multiplicadas, enriquecidas a ponto de produzir
esse precipitado que ser ainda relativamente novo em 199036.
H muito a Organizao Mundial de Sade se interessa pelo direito e a legislao
sanitria, tanto no plano internacional como nos diferentes Estados. Todavia, o
desenvolvimento contemporneo desse interesse , tambm, recente. Apenas em 1977,
durante a 30 Assemblia Mundial de Sade, ficou resolvido que reconhecendo que
uma legislao sanitria adaptada aos imperativos nacionais tende a proteger e melhorar
a sade do indivduo e da coletividade se pede ao Diretor Geral que reforce o programa
da OMS no campo da legislao sanitria para ajudar os Estados membros... estude e
coloque em prtica os melhores meios de difuso da informao legislativa nos Estados
membros objetivando inspirar a formulao ou a reviso de textos de leis relativos
33. Cf. Bandeira de Mello, C.A. Elementos de direito administrativo. So Paulo, Revista dos Tribunais,
1980.p.5.
34. Veja-se Moreau, J. Droit administratif fondamental et droit administratif appliqu: lexemple du droit
de la sant publique. In: Truchet, D. (org.) Etudes de droit et deconomie de la sant. Paris, Economica,
1982.
35. Veja-se, por exemplo, a freqente existncia de livros dedicados aos dois temas, como: Hall, M.A. &
Ellman, I.M. Health care law and ethics. St. Paul., Minn., West Publishing Co., 1990 e Bourgeault, G.
Lthique et le droit. Bruxelles, De Boeck-Wesmael, 1990.
36. Cf. Moreau,J. & Truchet, D. Droit de la sant publique. 2 ed. Paris, Daloz, 1990.p.6.

sade37. Tal Resoluo provocou a manifestao da 33 Assemblia Mundial de Sade
(1980) que, durante sua 17 Sesso Plenria manifestou-se sobre o rapport do Diretor
Geral, nos seguintes termos: Notando que uma legislao sanitria apropriada um
elemento essencial dos sistemas de servios de sade e de higiene do meio ambiente,
pede ao Diretor Geral... a elaborao de um programa detalhado de cooperao tcnica
e de transferncia de informao em matria de legislao sanitria38.
O Escritrio Regional para a Europa, da Organizao Mundial de Sade, criou,
em conseqncia dessas recomendaes, um Comit Consultivo de Legislao Sani-
tria que, considerando que para atuar a poltica de sade que deseja, um governo
pode apoiar-se... na legislao e regulamentao propriamente ditas, decidiu realizar
uma pesquisa sobre o ensino do tema. O estudo tinha os seguintes objetivos: rever e
analisar a situao europia concernente aos programas e meios de formao em direito
e legislao sanitria; comparar a situao nos diferentes pases da Europa com relao
s instituies concernentes e os contedos dos programas de ensino; indicar as
tendncias atuais na Europa quanto a esse ensino; formular as recomendaes para
encorajar tal ensino e promover seu reconhecimento e sua utilizao tima pelos Estados
membros39. Os resultados dessa pesquisa apontam a existncia de inmeros cursos,
tanto em escolas de formao mdica como jurdicas e mesmo em institutos de nvel
superior agregados ou no s Universidades.
Em 1984 o direito sanitrio era ensinado em todos os Estados da Comunidade
Econmica Europia de ento, com a nica possibilidade de exceo do Luxemburgo
(onde no se conseguiu a informao). Os mais amplos programas de ps-graduao
na matria eram encontrados na Itlia e na Frana. A Faculdade de Direito da Uni-
versit degli studi di Bologna organizou em 1962 um curso de aperfeioamento em
direito sanitrio, que, em 1979, originou a Scuola de Perfezionamento in Diritto Sanitrio,
agregada quela Faculdade de Direito. Esse curso, realizado em dois anos, com um
mnimo de 110 horas, oferece um diploma de aperfeioamento em direito sanitrio,
para graduados em vrias reas (direito, cincia poltica, economia, medicina, veterinria,
farmcia, engenharia, por exemplo), desejosos de receber formao especializada em
direito sanitrio. Na Frana, o Centro de Direito Sanitrio, da Universidade de Bordeaux
I, permite aos titulares de mestrado em direito pblico ou privado ou graduados em
medicina, farmcia, odontologia, entre outros, conquistarem o Diploma de Estudos
Especializados em Direito Sanitrio que lhes d o direito de, aps dois anos, obter o
grau de doutor, pela redao de uma tese. O programa tem a durao de um ano, com
145 horas.
Nas Amricas, a Faculdade de Sade Pblica da Columbia University, nos Estados
Unidos, um a das trs primeiras escolas de sade pblica no mundo, mantm regular-
mente disciplinas como: legislao de sade pblica, aspectos legais da administrao
dos servios de sade, regulamentao dos cuidados de sade e legislao e poltica
37. Word Health Assembly, 30th, Geneva, May, 1977. [Resolution] WHA 30.44. In: World Health
Organization. Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and the Executive
Board: 1973-1984. Geneva, 1985. V.2.
38. Word Health Assembly, 33rd, Geneva, May, 1980. [Resolution] WHA 33/17. In: World Health
Organization. Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and the Executive
Board: 1973-1984. Geneva, 1985. V.2.
39. Cf. Auby, J-M. Legislation sanitaire: programmes et moyens de formation en Europe. Paris, Masson,
1984.p.5-7.

populacional. Nelas so abordados, por exemplo, os seguintes temas: direitos humanos
e aspectos legais do aborto, da esterilizao compulsria e do acesso contracepo;
anlise jurdica do estado atual e das tendncias observveis da legislao das
organizaes de prestao de cuidados de sade. Tambm nos Estados Unidos da
Amrica, o relatrio da Comisso sobre Educao para Administradores de Sade
incluiu como o primeiro elemento chave para a gerncia administrativa em sade e
ateno mdica o conhecimento da legislao que envolve todos os tipos de instituies,
agncias e programas de sade e ateno mdica40. E a Lei 94-484, de 1976, conhecida
como The Health Profession Educational Assistance Act, orientou as iniciativas do
governo federal para incluirem entre seus objetivos especficos o apoio ao desenvolvi-
mento ou expanso do contedo ou linha mestra de programas especializados em poltica
e legislao41.
Mais recentemente, a Organizao Panamericana de Sade, escritrio regional
para as Amricas da Organizao Mundial de Sade, buscando contribuir para a reor-
ganizao e reorientao do setor sade, por meio da descentralizao e da participao
social, publicou o documento Desenvolvimento e Fortalecimento dos Sistemas Locais
de Sade: a Administrao Estratgica, onde afirma ser a legislao um dos meios
para que a sade se converta em ingrediente fundamental do processo de desenvolvi-
mento. Assim, considera que a legislao no apenas o instrumento formal por meio
do qual se deve re-estrututar o setor sade a fim de permitir seu adequado
funcionamento, seno, tambm, o marco adequado para gerar as condies de pleno
desenvolvimento fsico e mental das pessoas e para que elas se integrem no processo
como atores e beneficirios, acrescentando que ela representa um meio para alcanar o
desenvolvimento, global e interrelacionado, devendo, portanto, ser analizada no contexto
internacional, nacional e local42.
ENSINO, PESQUISA E PRTICA DO SANITRIO
Despertados para a importncia social da reivindicao do direito sade e

convencidos da necessidade de aperfeioar os instrumentos normativos do direito da
sade pblica, um grupo de profissionais da rea da sade e do direito, predomi-
nantemente professores das faculdades de Sade Pblica e Direito da Universidade de
So Paulo, comeou a se reunir em setembro de 1987 para discutir o tema. As diferentes
origens acadmicas geraram a primeira dificuldade: o emprego de linguagens diversas.
Assim, a organizao do grupo de estudos iniciou-se com as sesses em que se discutiu
em profundidade o conceito de sade e o conceito de direito, apresentados,
respectivamente, por professores de sade pblica e direito. Tais encontros foram o
germe das Reunies Cientficas que caracterizaram os primeiros anos do Centro de
Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio-CEPEDISA.
40. Cf. W.K. Kellogg Foundation. Sumary and the report of the Comission on Education for health
Administration. Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press, 1974.
41. Hatch, T.D. & Holland, W.J. Education for health management: a federal perspective. In: Levey, S. &
McCarthy, T. Health management for tomorrow. Philadelphia, J.B.Lippincolt, 1980.
42. Organizacin Panamericana de la Salud. Desarollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud: la
administracn estratgica. Washington, 1992.p.27.

A partir da, definiu-se um currculo bsico e decidiu-se organizar um seminrio
para o qual seriam convidados professores estrangeiros com experincia no ensino do
direito sanitrio para discutir e avaliar o curriculum proposto. No seminrio realizado
houve consenso quanto pertinncia da maioria dos contedos programados, salvo
aqueles mais ligados reivindicao do direito sade: tica da sade, filosofia e
sociologia do direito sanitrio. Em outras palavras, os especialistas estrangeiros
aceitavam com facilidade a idia de ensinar o direito da sade pblica, contudo, apresen-
tavam certo desconforto frente hiptese de incluir o direito sade, passando, assim,
a ensinar direito sanitrio. Um dado interessante que o programa apresentado pelos
brasileiros acabou por servir de base a reformas curriculares em alguns centros
universitrios franceses e foi implantado regularmente na Universidade de So Paulo,
a partir de 1989.
Em outra linha de trabalho, visando a realizao de estudos multidisciplinares
em moldes no previstos na Universidade, o mesmo grupo decidiu criar uma sociedade
civil sem fins lucrativos, cuja caracterizao estatutria era ser prioritariamente um
rgo cientfico de apoio ao ensino, divulgao, pesquisa e prestao de servios
comunidade, tanto da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, quanto
da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo43. Entretanto, a necessidade de
institucionalizao de grupos interdisciplinares era compartilhada por muitos segmentos
universitrios no final da dcada de oitenta e a Universidade de So Paulo, ao reformar
seus Estatutos em 1988, ofereceu abrigo aos Ncleos de Apoio, criados com o objetivo de
reunir especialistas de um ou mais rgos e Unidades em torno de programas de pesquisa
ou de ps-graduao de carter interdisciplinar44. Por meio da primeira Resoluo do
Magnfico Reitor destinada criao de ncleos de apoio pesquisa, foi criado o Ncleo
de Pesquisas em Direito Sanitrio (Nap-DISA), originado em proposta apresentada
Pr-Reitoria de Pesquisas da Universidade de So Paulo pelo CEPEDISA45 e destinado
a dar apoio pesquisa em Direito Sanitrio46.
Outra atividade considerada, desde logo, prioritria, foi a criao de um banco
de dados da legislao sanitria nacional, incluindo leis e atos administrativos das trs
esferas de poder poltico, de interesse para a sade. Nesse sentido foi firmado convnio
com a Organizao Panamericana de Sade, fazendo do CEPEDISA o Centro
Coordenador da Base de Dados LEYES para o Brasil. O projeto piloto para implantao
dessa base implicou a sistematizao da legislao incidente no Municpio de So Paulo.
Para tanto foram institudos Centros Informadores no Ministrio da Sade, na Secretaria
de Estado da Sade de So Paulo e na Secretaria de Sade do Municpio de So Paulo,
todos com responsabilidade pelo ingresso das informaes de interesse para a sade
originadas em seu nvel de governo. Um projeto experimental, para avaliao por parte
dos usurios das informaes fornecidas pelos Centros Informadores, comeou a ser
testado em dezembro de 1995, nos vrios Centros Informadores.
A par disso, deu-se tambm grande nfase ao ensino do Direito Sanitrio reali-
zando-se dos cursos de especializao para alunos provenientes de diversas formaes
profissionais, uma vez que a formao de especialistas em Direito Sanitrio uma
43. Cf. Estatuto do Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio-CEPEDISA, art. 1.

44. Cf. Estatuto da Universidade de So Paulo, art.7.
45. Cf. Resoluo n 3.658, de 27 de abril de 1990, do Magnfico Reitor da Universidade de So Paulo.
46. Regimento do Ncleo de Pesquisas em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo, art. 2.

necessidade premente da Administrao Pblica brasileira, assim como das organizaes
privadas com interesse na sade. O contedo dos cursos incluiu as bases conceituais e
doutrinrias sobre as matrias relacionadas ao Direito Sanitrio, procurando-se tambm
apresentar e discutir a legislao especfica e a jurisprudncia no campo do direito
sade.
Na seleo dos alunos dada preferncia aos candidatos de diferentes partes do
pas, envolvidos em atividades ou instituies onde possam utilizar os conhecimentos
obtidos durante o curso, alm de agirem como disseminadores das idias do direito
sanitrio.
A partir de 1995, por deciso tomada em um dos encontros peridicos para
avaliao do curso, os coordenadores e os responsveis pelos mdulos disciplinares
optaram por desdobrar o curso de especializao em duas etapas. A primeira
compreendendo a realizao de um curso de propedutica, de 120 horas, denominado
Introduo ao Direito Sanitrio, que poder ser complementado, em uma segunda
etapa, por um Curso de Aperfeioamento em Direito Sanitrio, com 260 horas.
Pretende-se que o aluno do curso de introduo, que assim o desejar - e desde que
selecionado - possa freqentar um dos cursos de aperfeioamento, tanto no mesmo ano
como em at quatro anos aps ter obtido o certificado de concluso da primeira etapa.
Ademais, o aluno que pretenda ampliar ainda mais seus conhecimentos sobre a matria
poder completar sua formao e adquirir o ttulo de especialista em Direito Sanitrio,
fazendo o curso de especializao em Direito Sanitrio, com 360 horas e defendendo
monografia de fim de curso.
Alm da introduo de temas relacionados ao Direito Sanitrio em cursos de
ps-graduao e especializao em Sade Pblica e Administrao de Servios de Sade
na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, bem como da realizao
de oficinas de trabalho, o CEPEDISA vem, desde sua criao, colaborando com insti-
tuies de ensino e rgos ligados Administrao Pblica. Desde 1989, ensinamentos
de direito sanitrio esto incorporados ao ensino de Advocacia em Sade, matria de
disciplina de ps-graduao para mestrandos e doutorandos do curso da Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo-FSP/USP. Tambm no Curso de Especia-
lizao de Sade Pblica da FSP/USP, esses ensinamentos esto includos na rea de
concentrao temtica Advocacia em Sade. O ensino de Advocacia em Sade fez
parte do Programa de Internato desenvolvido em conjunto pelo CEPEDISA e pelo Center
for Population and Family Health, da School of Public Health, Columbia University
(NY, USA), a partir do final da dcada de oitenta, tendo sido acompanhado por 7 alunos
estadunidenses, que, em conjunto com alunos desses cursos na Faculdade de Sade
Pblica-USP, desenvolveram projetos e pesquisas de campo relacionadas advocacia
legislativa, administrativa ou judiciria, que resultaram em apresentaes em eventos
cientficos e publicaes em revistas nacionais e internacionais.
Para a disseminao do Direito Sanitrio foram promovidas vrias Reunies Cien-
tficas, tendo sido organizado pelo CEPEDISA, em 1994, um Forum de Debates sobre a
Sade na Reviso Constitucional, contando com o apoio da Rede IDA/Brasil. At 1996
foram realizados mais trs Seminrios Internacionais de Direito Sanitrio, possibilitando
a troca de experincias brasileiras e estrangeiras por profissionais ligados s reas de
direito e sade, sobre temas como A Responsabilidade pela Sade, Sade e Direito
Ambiental: o problema das fronteiras intra e internacionais e Relao pblico/privado
na eficcia do direito sade.

Aps oito anos de trabalhos, o balano das atividades relacionadas com o Direito
Sanitrio pode ser considerado altamente positivo. A institucionalizao do Direito
Sanitrio como disciplina acadmica foi consolidada e pode ser evidenciada no nmero
de cursos universitrios, em vrios Estados da Repblica, que ou destinam parte de sua
carga horria ou se dedicam integralmente ao ensino da matria. Seu reconhecimento
acadmico fica claro, tambm, quando se considera a produo de artigos cientficos
sobre o tema, publicados em revistas nacionais ou internacionais; a defesa de dissertaes
de mestrado e teses de doutorado e livre-docncia em Direito Sanitrio; a publicao de
livros sobre a matria; e a referncia ao tema em diversas conferncias e congressos
cientficos. Refora a concluso de que a disciplina j encontrou abrigo acadmico a
criao, pela Organizao Panamericana de Sade, de uma srie de publicaes destinada
a divulgar o Direito Sanitrio no Brasil, denominada Direito e Sade.
Numa perspectiva prtica, a discusso da Advocacia em Sade, adicionada ao
tratamento acadmico do Direito Sanitrio, deve ser reconhecida como importante
contribuio, talvez fundamental, efetiva proteo desse direito. Isso porque, se no
forem conhecidos os mecanismos de participao popular existentes, ou sem que sejam
adaptados ou criados novos instrumentos de participao, aptos a garantir a imple-
mentao de polticas pblicas destinadas realizao do direito sade, haveria pouco
resultado prtico e seria difcil sua validao cientfica.
Um dado muito significativo que j est ocorrendo a provocao do Poder
Judicirio para intervir em situaes que envolvam o Direito Sanitrio. Com efeito, muitos
dos advogados associados ao CEPEDISA tm proposto aes ou dado pareceres em
processos nessa rea, assim como membros do Ministrio Pblico, tanto em nvel federal
como no de vrios Estados brasileiros, tm solicitado o apoio tcnico da entidade.
Associaes de juzes vm publicando artigos dedicados ao Direito Sanitrio, como
reflexo do aumento do nmero de decises - a maioria ainda em primeira instncia -
que tm uma ofensa ao direito sade como causa da ao. O incremento do contencioso
em Direito Sanitrio pode ser confirmado, tambm, pela crescente procura, por parte
de promotores de justia e procuradores de Estados e Municpios, dos cursos de formao
oferecidos nessa rea.
A insero do Direito Sanitrio no cotidiano do sistema brasileiro de sade tem-
se evidenciado na crescente demanda de assessorias e consultorias, tanto para instituies
gestoras do sistema de sade e organizaes no governamentais, quanto para
instituies de ensino que, a partir dos anos noventa, comeam a se dedicar a esse campo
do saber. A partir de 1993 significativo nmero de assessorias foram prestadas a
Secretarias Municipais de Sade e a movimentos populares e comunitrios visando a
elaborao, avaliao ou reviso de projetos de lei tratando da criao de Conselhos
Municipais de Sade. O CEPEDISA atuou, igualmente, analisando dados e dando auxlio
para elaborao de projetos de lei referentes a Cdigos e leis sanitrias de alguns
Municpios e Estados brasileiros. Seus membros tm sido tambm convidados a prestar
assistncia tcnico-jurdica no campo do direito ambiental, assim como na esfera da
sade do trabalhador e previdenciria. Tal crescimento da demanda, que se origina
tambm em rgos de direo do sistema de sade brasileiro, faz prever que o preparo
especfico de profissionais para participarem diretamente da administrao, por meio
de cursos de introduo, aperfeioamento ou especializao em Direito Sanitrio, ser
uma exigncia natural do sistema. Entretanto, a importncia social da atividade de
consultoria e assessoria aos movimentos populares e a parlamentares enfatiza a
necessidade de no ignorar esse pblico, tanto quando da produo como no momento
da disseminao do conhecimento em Direito Sanitrio.

Desafios

Do Biolgico e do Social.
Um Pequeno Balano
UM OBJETO
As questes que nos colocamos derivam, essencialmente, da forma de estarmos

no mundo e de compreender os fenmenos que nele percebemos. As explicaes que
para eles construmos so fundamentais na determinao de nossos comportamentos,
da interveno que sobre o mundo fazemos.
Sigerist1, por exemplo, nos ensina que o culto a Asclpio torna-se pan-helnico a
partir do sculo VI a.C. Em que consistia? Recebendo os enfermos nos templos dedi-
cados ao semideus, os sacerdotes relatavam, inicialmente, as curas ali realizadas. A seguir,
oferendas e sacrifcios eram a ele feitos. Ao dormir o enfermo, aparecia-lhe em sonho
um asclepade recomendando um remdio para o seu mal. Curado, o ex-enfermo
dedicava ao templo uma oferenda em testemunho de sua gratido.
contra esta concepo mtica do mundo, inclusive do mal que tambm se tra-
duz na enfermidade, que a Grcia clssica vai forjando um pensamento racional que se
revelar como originrio da civilizao ocidental. preciso construi-lo segundo regras
claras cujo significado seja universal e cuja ratio desdobre-se, tambm, na instaurao
do bem como mximo objetivo do viver. Essa a tentativa platnica cujo sucesso ser
inapelavelmente negado pela dinmica do mundo que se move muito mais pela paixo
que o filsofo queria controlar. A lgica que ter maior prestgio ser aquela de seu
discpulo que tomar a prpria experincia vivida como fonte do conhecer. Com Aris-
tteles, no se trata, exatamente, da essncia instauradora, mas sim das regras do
movimento e de sua compreenso, a partir do visto e sentido.
neste contexto que, rompendo (e convivendo) com a concepo mtica da do-
ena, a teoria dos humores inaugura o que por muitos tido como o nascimento da
medicina cientfica. A idia mestra, como se sabe, aquela de harmonia dos elementos
constituintes da natureza: quatro so aqueles fundamentais (terra, fogo, ar e gua), quatro
so as estaes e qualidades (quente, frio, mido e seco) e quatro so os humores
constituintes do vivo, marcadamente do humano (bile, negra e amarela, fleuma e sangue).
Equilibrados os humores, isto , cada qual na sua proporo justa, o estado dito de
sade. A doena vem, ento, a ser um desequilbrio humoral causado por fatores
externos (ar, clima, alimentos, bebidas) e internos (constituio, excesso e predo-
minncia de um humor sobre os outros).
1. Sigerist, H.E. A History of Medicine. Oxford University Press, New York. 1955.

Dominantes, as concepes veiculadas pelo Corpus Hippocraticum comportavam,
tambm, idias das doenas como criaturas ou objetos, principalmente atravs de
metforas militares, como nos mostra Vitrac2. Poder-se-ia j aqui se ver um prenncio
de uma concepo ontolgica da doena, como mais tarde se verificar mas, o que neste
momento mais nos interessa ressaltar ressaltar a idia de equilbrio, porque
integradora. por ela que no se faz distino essencial entre os elementos que compem
a natureza. A noo de physis, ampla, congrega em um s movimento as especificidades
que, mais tarde, sero criadas. Ou seja, concebendo a totalidade como tudo que se
refere aos modos de andar a vida (como diria Canguilhem), principalmente queles
que na polis se concretizam, a idia de physis no comporta distines, hoje existentes,
tais fsica e qumica, sade e sociedade. Objetos esses criados ao longo do tempo, em
consonncia com a prpria mudana dos tempos.
Desequilbrio natural, posto que prprio do mundo sublunar, como queria
Aristteles, a doena deve ser naturalmente enfrentada. Curar se possvel, prejudicar
jamais, grande lema hipocrtico. A cura pela via da natureza (via medicatrix naturae)
ser o grande esteio da teraputica hipocrtica, pelo menos nos seus primrdios.
Essencialmente expectante e pedaggica, pode-se nela observar uma certa
correspondncia com a forma escravista que se organizava a sociedade ateniense,
prottipo da civilizao grega clssica. Ao homem livre e rico, nos informa Plato,
ateno, cortesia, dieta, repouso e termas. Aos pobres ou escravos, ordens rpidas e
secas de mdicos empricos ou escravos de mdicos no exerccio de uma medicina
resolutiva, poder-se-ia dizer. Tudo em conformidade com o que deveria ser, conclui o
filsofo.
notvel que estas concepes tenham dominado o pensamento ocidental por
cerca de dois mil anos, ainda que caractersticas diversas de saberes e prticas tenham
surgido, mantendo-se o essencial. As razes so variadas. Contam-nos os historiadores
que os romanos, par todo seu engenho e arte blico e administrativo (o registro das
leis, por exemplo), nada produziram em termos ditos cientficos, muito menos no
que se refere arte de curar. A grande figura dos primeiros tempos depois de Cristo foi
Galeno que, tendo andado por Roma, portava uma cultura helenstica e um saber que
se revelou inovador. Forando um pouco a imagem, poderamos nele encontrar, por
causa de seus estudos anatmicos e preocupaes funcionais, um proto-instaurador de
um novo objeto da medicina. Sobre ele existem referncias de relaes estabelecidas
entre certas doenas e exposies laborais a agentes txicos, o que proporcionaria a
possibilidade de um primeiro pensamento do que viria a ser uma medicina do trabalho.
Dele, se recorda mais facilmente uma agressiva teraputica assentada no contraria
contrariis curantur que se deve, a se crer nos historiadores, muito mais afoiteza de seus
seguidores do que propriamente de suas condutas. Pensamento poderoso, certamente
pelas fraquezas de eventuais alternativas, marcar presena nas sociedades ocidentais
em pocas no to distantes de nossos dias.
O perodo medieval aquele considerado das trevas (com alguma razo), mas
do qual sairo algumas novidades interessantes, principalmente aquelas que aqui nos
interessam mais de perto por se tratar da construo do novo objeto do pensar e do agir
mdicos.
2. Vitrac, B. Mdecine et Philosophie au Temps dHippocrate. Press Universitaires de Vincennes, Paris. 1989.

O trao maior a cristianizao do mundo, tambm como elemento determi-
nante da relao servil como fundamento do novo processo de produo social. Tendo
como tnica a verdade revelada, o pensamento medieval ser, substancialmente uma
repetio do j pensado. Sero os rabes que, depositrios da tradio grega, buscaro
alguma inovao na substancial conservao e disseminao do pensamento originrio.
O que de notvel aqui vai acontecer uma ao, tipo social, que ser desen-
volvida por segmentos da florescente igreja catlica romana. A propsito da relao
mdico-paciente, Entralgo sublinha duas caractersticas bsicas da igualdade crist: a
proximidade, que consiste em procurar o bem do outro pelo simples fato de ser homem,
e a amizade, quer dizer, o bem procurado para aquele que, alm de ser conhecido, o
outro polo de uma ligao afetiva.3 Donde, dois fenmenos de alcance social: as casas
de Deus, geralmente nos burgos de maior influncia onde havia um bispo (at mesmo
um arcebispo) e os mosteiros que foram gradativamente se espalhando pela Europa
medieval. Atendendo os desvalidos, abrigando os viajantes, cuidando dos enfermos,
estas instituies inauguram uma nova forma de ateno e organizao do cuidado aos
enfermos e que ser a base para reformulaes que daro origem ao moderno hospital.
De outra parte, pelos seus copistas, em muito elas contriburam para a manuteno
de saberes (inclusive mdicos), sob risco de desaparecimento diante de um cristianismo
dominante e dogmtico.
Dois so os eventos que vo influir em uma laicizao da medicina, na segunda
metade do perodo medieval. Atravs de resolues progressivas, a Igreja vai proibindo
os clrigos de assumirem atividades mdicas. A alma em primeiro lugar...O segundo o
aparecimento da primeira escola mdica laica, em Salerno, no sculo X. Ponto primeiro
que irradia saberes, Bolonha (1302), Montpellier (1360) e Pdua (1429), por exemplo,
introduzem o ensino de anatomia em seus cursos de medicina. Momento significativo
na materializao do objeto da medicina, verifica-se em um perodo em que o mundo
observar reviravoltas em relao aos centros ento existentes.
por uma certa retomada do platonismo que Galileo retirar a terra, definitiva-
mente, do centro do mundo. pela recusa da verdade revelada nos textos religiosos
que o homem se quer novo centro do saber, novo centro da existncia no qual a expe-
rincia passa a jogar papel significante. Tendo como pano de fundo as mudanas na
forma da sociedade se organizar, poltica e economicamente, o pensamento ocidental
vai se caracterizar como criador de objetos na medida em que, marcando as diferenas,
ratifica especificidades.
Mirko Grmek, em um bonito livro4, prope a existncia de trs revolues na
biologia, identificando rupturas epistemolgicas no pensamento sobre o vivo. A
primeira vai se dar no transcorrer do sculo XVII, com trs caractersticas bsicas:
experimentao animal, realizada sob uma dimenso quantitativa; a segunda a
interpretao mecnica que ser dada aos processos vitais e, finalmente, mudanas por
ele identificadas na prtica mdica.
Descartes ser um dos ltimos obstculos a ser superado na afirmao da espe-
cificidade do vivo. Como se sabe, ressaltando o mtodo, ele pensa o mundo a partir de
relaes necessrias como se v, por exemplo, entre as partes de uma mquina cujo tipo
3. Novaes, R.L. O Tempo e a Ordem. Sobre a Homeopatia. Cortez Editora/ABRASCO. So Paulo, 1989.
4. Grmek, M.D. La Premire Rvolution Biologique. ditions Payot, Paris. 1990.

emblemtico o relgio. O que diferencia o homem de toda outra matria a alma (res
cogitans), cuja nica funo o julgamento. Enquanto ser vivo, como todos os outros, as
partes s tm sentido enquanto elementos do todo. Ou seja, sem integrar o mecanismo
para o qual foi criada, a parte no tem nenhum sentido existencial. A experincia, todavia,
no corrobora uma tal afirmao. Um msculo destacado do organismo, alm de no
necessariamente paralisar o todo, mantm por um determinado tempo sua vitalidade,
traduzida pela persistncia do movimento contrtil que se segue a uma estimulao. A
noo de irritabilidade ser, talvez, a primeira a marcar uma especificidade da vida,
no s por referncia matria bruta fsico-qumica, mas tambm de uma sua concepo
mecnica. verdade, como bem relembra Grmek, que a afirmao da identidade do
biolgico resultar, tambm, em pensamentos algo exagerados como o foram o animismo
de Stahl (1660-1734) e o vitalismo de Barthez (1734-1806). Do ponto de vista material,
aps um perodo de marcada presena da idia de fibra como elemento primrio e
constituinte do ser vivo, a teoria celular, com todas a dificuldades de formulao e
aceitao - como bem o demonstrou Canguilhem, vai concretizando o conceito de
organismo como aquele explicativo do ser vivo.
No que se refere doena, propriamente dita, um longo caminho foi tambm
percorrido e do qual se aponta aqui alguns poucos momentos que parecem mais signifi-
cativos. A teoria dos humores comea a ser abalada, justamente, pela criao da
biologia e do objeto que lhe corresponde. a aproximao do concreto material que
forjar novas compreenses, inclusive a partir da identificao de incorrees. A
anatomia, j se viu, constitui-se em novidade, principalmente porque comea a ser
realizada em cadveres humanos. Veslio se torna o campeo e o De Humani Corporis
Fabrica ter estatura semelhante ao De revolutionibus de Coprnico. Malpighi descreve
capilares pulmonares, Harvey a circulao sangnea e Morgagni, j em meados do
sculo XVIII, inicia o esforo para relacionar leses anatmicas com doenas em vida
identificadas. A materialidade do processo vai configurando um novo objeto. Bichat
no ter dvidas em atribuir leso orgnica o estatuto de sede e origem das doenas.
A clnica, em um contexto de mudanas conturbadas como foram aquelas relacionadas
com a Revoluo Francesa, instituir um novo espao de sua atuao, buscando no
doente hospitalizado o mximo de objetividade, para uma interveno ainda muito
pouco eficaz. Todavia, dois marcos espetaculares vo consolidar o novo objeto do saber
(biolgico e mdico) a partir do qual novas proposies prticas vo mostrar sua
positividade em ritmo at ento jamais visto. Trata-se da fisiologia e da bacteriologia. A
primeira, construindo o conceito de meio interno, de homeostse, concede ao ser
vivo uma importante autonomia relativa por referncia ao mundo. O segundo, ao
contrrio, demonstrando a sua vulnerabilidade, lanar as bases para procedimentos
mdico- sanitrios que, mais do que eficazes, mostrar-se-o de uma efetividade marcante.
No de se estranhar, assim, que os novos saberes adquirindo prestgio crescente,
passem a servir de paradigma para pensamentos que tomam outros objetos para seu
conhecimento.
MODO DE PENSAR
Um pequeno retorno no tempo, mas sob outro ngulo, pode ser interessante para
a compreenso de oscilaes do pensamento e, tambm, de proposies tcno-sociais.

Michel Foucault, por exemplo, relata que, para alguns revolucionrios de 1789, as doenas
no eram mais do que conseqncias das condies de existncia e das formas de vida
dos indivduos, sujeitas a influncias de pocas e lugares. Por isso, a primeira tarefa do
mdico poltica e sua luta contra os maus governos: Quem, portanto, dever
denunciar os tiranos ao gnero humano seno os mdicos, que fazem do homem seu
nico estudo e que todos os dias, em casa do cidado e do mais poderoso, sob uma
choa ou moradas suntuosas, contemplam a misria humana que no tm outra origem
a no ser a tirania e a escravido?5.
Se desconsiderarmos o evidente entusiasmo de uma tal assertiva, podemos a
identificar condies necessrias, ainda que no suficientes, dos sofrimentos humanos.
A tirania , sem dvida, o oposto da liberdade. A privao representa, sem dvida,
obstculos a uma plenitude. Sua eliminao significa a eliminao de toda e qualquer
dor, dos sofrimentos, da decadncia e, por extenso, da doena e da morte? Obviamente
no. Claramente, porm, representa uma sua atenuao.
Thomas McKeown tem sido, recorrentemente, solicitado a testemunhar.
Constituem-se seus estudos em mais uma demonstrao de mudanas em determinados
padres e perfis podem ocorrer em decorrncia de medidas gerais que, portanto, no
visam aspectos especficos das situaes retratadas. As taxas de mortalidade por
tuberculose, por ele levantadas na Inglaterra e Gales de 1838 a 1970, um exemplo dos
mais expressivos. Antes mesmo que o bacilo de Koch fosse identificado pelos idos de 80
do sculo passado, a taxa de mortalidade especfica por tuberculose caiu pela metade.
Antes do advento da quimioterapia e do BCG, declnio semelhante se verificou. Susser,
recentemente, relembrou concluses daquele autor: a melhora se deve, no ao que nos
acontece quando estamos doentes, mas ao fato que estamos menos freqentemente
doentes, e permanecemos bem, no por causa de medidas especficas, mas porque
usufrumos de um alto nvel nutricional e de vida, em um ambiente saudvel6.
1838 no uma data aleatria. A revoluo industrial torna extempornea, na
Inglaterra, a antiga Lei dos Pobres, essencialmente por restringir a mobilidade da
fora de trabalho, legalmente presa terra. Sua reformulao se d sob a liderana de
Chadwick em 1834. A nova lei dos pobres significa, no essencial, a liberao da fora
de trabalho para atender nova forma de produzir, concentrada em um tambm novo
tipo de espao urbano. As conseqncias, todos sabemos, inclusive atravs de Engels,
quando nos descreve as condies das classes trabalhadoras naquele perodo de conso-
lidao do capitalismo na Inglaterra. Duas ameaas se apresentam: risco de que todos
os habitantes viessem a adoecer e queda de produtividade na produo industrial. A
interveno estatal vai se construindo, principalmente em relao ao saneamento
ambiental, em que pese as teses liberais benthamianas esposadas por Chadwick. A
moderna sade pblica vem a ser, ento, uma poltica de Estado que, tomando como
objeto as enfermidades, intervm sobre o social visando os interesses maiores derivados
da nova forma de produzir.
Dominantes, tais interesses pressupem a existncia de outros, certamente
dominados. Se os primeiros querem eliminar as doenas visando retirar o mximo
resultado de sua forma de produzir, os segundos vem nesta forma mesma a raiz do
5. Lanthenas, citado por Foucault, M. El Nacimiento de la Clnica. Siglo Veintiuno Editores S.A. Mxico,
1966. pag.59.
6. Susser, M. American Journal of Public Health. 83(3): 422,1993.

adoecer. Tirania no mais poltica mas, fundamentalmente, econmica. 1848 o ano de
nascimento do conceito de Medicina Social. tambm o ano dos grandes movimentos
revolucionrios na Europa. Da mesma forma que as revolues, o conceito de medicina
social surge quase simultaneamente em vrios pases da Europa. Salomon Neumann e
Rudolf Virchow falam de medicina social na Alemanha. Jules Gurin, na Frana, William
Farr, na Inglaterra e Francesco Puccinotti, na Itlia. (...) O conceito, apesar de ser utilizado
de forma ambgua, tratava de assinalar que a doena estava relacionada com os
problemas sociais e que o Estado deveria intervir ativamente na soluo dos problemas
de sade. (...) a Medicina Social aparece como uma concepo moderna, adequada s
novas formas produtivas que estavam se desenvolvendo na Europa7.
Interveno do Estado efetiva e desejada. Uma em consonncia com necessidades
econmico-polticas, outra refletindo posturas poltico-ideolgicas. Politizando a
questo da sade, tanto a sade pblica como a medicina social concretizam-se
muito mais como prticas objetivantes do que como disciplinas objetivadas. Ou
seja, no se constituem precisamente em disciplinas cientficas com objeto, conceitos e
metodologia prprios, mas sim atividades cuja finalidade a realizao de um valor:
sade, em qualquer acepo que se lhe queira atribuir. Por isso, valem-se de disciplinas
outras, de conhecimentos produzidos em outros ramos do saber.
A Sade Pblica, interveno estatal sobre o meio, vai se apoiando, progres-
sivamente, em um certo tipo de relao unicausal como explicao dos eventos mr-
bidos, principalmente na sua dimenso coletiva. Por isso, se sua primeira tcnica referia-
se a uma certa arrumao do espao urbano, ordenando-o e disciplinando-o em funo
de uma determinada concepo de salubridade, uma segunda e de alcance espetacular
ser posta em ao na esteira da revoluo pasteuriana. Soroterapia e vacinoterapia
representaram, como ainda hoje representam, importantssima arma de controle das
doenas infecto-contagiosas. Posto que necessrio se torna conhecer a magnitude dos
problemas e explicar suas causas, a Epidemiologia se desenvolve como mtodo de
sustentao de suas aes, assentado que se encontra, cada vez mais, no conhecimento
dos processos biolgicos.
A medicina social , desde logo e ao mesmo tempo, diagnstico e teraputica.
As causas das doenas encontram-se na forma pela qual a sociedade se organiza,
construindo e consolidando desigualdades que configuram injustias, geradoras de
carncias, conflitos e sofrimentos. Posto que o movimento geral no esclarece os detalhes
do processo, preciso conhecer os meandros do movimento social atravs de
procedimentos que, tomando este social como objeto, identifique as razes. dos
acontecimentos. Os modos de faz-lo, naturalmente, so mltiplos.
Comte, pensando que o esprito humano havia chegado mais alta fase de sua
evoluo, cientfica ou positiva, imaginou que era o momento de instaurar uma fsica
social que completaria o sistema das cincias naturais. Privilegiando a observao (
qual se subordinaria a imaginao e a argumentao), o esprito cientfico deveria
abandonar a idia da existncia de causas dos fenmenos, buscando to somente
identificar suas leis naturais invariveis, entendidas como relaes invariveis de
sucesso e similitude. Por essa via, observa-se que os fenmenos comportam uma dupla
dimenso: esttica e dinmica. A primeira corresponde ordem e a segunda ao progresso
7. Garcia, J.C. Apresentao, in Nunes, E.D. (Org.) - As Cincias Sociais em Sade na Amrica Latina. Tendncias
e Perspectivas. Organizao Pan-americana de Sade. 1985.

que, necessariamente subordina-se ordem ou seja, mudanas s podem se dar no sentido
previamente estabelecido no mundo organizado. A organizao, naturalmente, depende
do desenvolvimento do esprito humano: No aos leitores desta obra que acreditaria
dever provar que as idias governam e subvertem o mundo, em outros termos, que o
mecanismo social repousa finalmente em opinies. Sabem eles sobretudo que a grande
crise poltica e moral das sociedades atuais provm, em ltima anlise, da anarquia
intelectual. Nosso mais grave mal consiste nesta profunda divergncia entre todos os
espritos quanto a todas as mximas fundamentais, cuja fixidez a primeira condio
duma verdadeira ordem social8.
O positivismo o pensamento que admitindo ter a histria chegado ao seu mais
alto grau, nenhuma mudana qualitativa deve ocorrer e o progresso da sociedade no
mais do que a realizao de uma harmonia que se concretizar pela boa orientao do
saber e pela operosidade do homem diante da natureza. O pensamento que sabe aquele
que identifica as leis no contraditrias que regem os fenmenos, sejam fsicos e qumicos,
biolgicos ou sociais. No havendo nelas contradies os desvios so, ou defeitos do
pensamento, ou disfunes passveis de correes, tal qual a medicina realiza com as
doenas. Compreendendo os processos, o positivismo se tem como a mais alta teraputica
para os males sociais, inclusive atravs de um fervor religioso.
Estas concepes so claramente interessantes para quem, de certa forma, usufrui
do j estabelecido. Pensamento essencialmente conservador teve, com certa facilidade,
grande penetrao nos espaos formadores de opinio. A sociologia anglo-sax parece
ter sido especialmente receptiva, mesmo porque se pode identificar um feliz encontro
com sua tradio empirista. Entendendo a sociedade como um sistema funcional, ou
seja, atividades interrelacionadas visando uma finalidade geral, as questes sociais
tendiam a ser vistas como disnomias, isto , quebra das regras que regem a vida em
sociedade, principalmente ao nvel de grupos/individualidades especificados. Em outros
termos, dada a estrutura, os conflitos referem-se a insatisfaes (em geral de minorias)
perfeitamente contornveis se a sociedade competentemente dirigida no sentido de
oferecer oportunidades iguais a todos. Donde, um determinado papel atribudo ao
Estado, se no o mximo provedor, certamente o elemento de equilbrio pois, estando
acima dos conflitos, deles pode se ocupar da forma mais isenta possvel. A questo, bem
se v, poltica e no se constitui em nenhuma novidade.
UMA MESMA MOEDA?
Os anos 60 foram marcantes sob diversos aspectos. Um deles, sem dvida

relevante, foi todo um fervilhar scio-poltico-cultural que, fazendo balanar velhas
estruturas, resultou em mudanas e promessas absolutamente fascinantes. Parecia ter
chegado a hora de, em definitivo, construir a justia no mundo pela eliminao das
desigualdades, das discriminaes e intolerncias.
Assim, dois triunfos pareciam, claramente, se avizinhar. O primeiro, social, atravs
da democracia que em breve iria se instalar. O segundo, aquele da cincia e das tcnicas
8. Comte, A. - Curso de Filosofia Positiva. Col. Os Pensadores. Editora Abril Cultural. So Paulo, 1973.

que dela derivam que, prometendo confortos cada vez maiores, proveria o homem de
prazeres, inclusive livrando-o de todas as dores. O objeto da Medicina, complexo,
tornava-se cada vez mais conhecido e passvel de intervenes cuja eficcia e efetividade
no davam mostras de ter limites. s medidas de saneamento e de vacinao,
instrumentos preventivos e j tradicionais da Sade Pblica, junta-se um elemento de
revolucionrio sucesso teraputico como foram, por exemplo, os antibiticos.
Todavia, para que todas essas promessas se concretizassem, um questionamento
profundo se mostrou necessrio, relativamente aos modos de compreenso do mundo
nas suas diversas dimenses. Um primeiro refere-se ao prprio objeto da arte de curar.
Avanos do conhecimento e potencialidades tcnicas no se traduziam, necessria e
imediatamente, em todos os benefcios esperados. Principalmente quando se olhava o
conjunto, os avanos mostravam-se aqum do desejado, tomando-se em considerao a
contabilidade dos mortos e dos doentes. Torna-se cada vez mais clara a relao das
doenas e mortes no somente com fatores fsico-ambientais, mas com as situaes scio-
econmicas ocupadas por determinados grupos populacionais.
A velha Sade Pblica posta em cheque. Tem razo Laurell quando diz que a
medicina social latino-americana uma corrente de pensamento que apareceu origi-
nariamente como contestao crtica ao pensamento de sade pblica dominante. Seu
trao caracterstico, do ponto de vista terico, a proposta de converter as cincias
sociais em um elemento explicativo central do campo sanitrio9. Contestao, portanto,
que comporta duas dimenses. Uma primeira, epistemolgica, acusa a velha Sade
Pblica de pensar os fenmenos em uma ordem invertida, qual seja, a de tomar o efeito
como causa. O exemplo simples: se o bacilo de Koch condio necessria, no
suficiente para determinar a doena. A causa real encontra-se, assim, nas condies que
favorecem seu florescimento e que resultam do modo de insero dos sujeitos na socie-
dade. A segunda dimenso e, por conseqncia, refere-se ao que fazer. Sendo o
processo sade/doena mais complexo dado que encontra-se socialmente determinado,
as formas de interveno devem a ele ter correspondncia mais estreita. A comear
pelos agentes e suas prticas. O pensamento hegemnico na sade, desde suas
expresses menos progressistas, at as atraentes propostas social-democrticas, deve
ser discutido tambm pela cincia. Os pesquisadores podem produzir conhecimento
objetivo que contribua para a construo de uma contra-hegemonia e para a consolidao
de mltiplos espaos de expresso, necessrios para a organizao dos povos10.
A primeira tarefa, agora do cientista, poltica, enquanto instrumento de orga-
nizao popular na busca de mudanas necessrias. Por isso, essa socializao da
Epidemiologia cientfica, que nasceu com os clssicos e que se projeta nos esforos de
mltiplos centros latino-americanos, no pode ser obtida por meio de um trabalho
tecnocrtico. No se conseguir converter em ao vital o conhecimento epidemiolgico
se este for intermediado pelo academicismo universitrio, pelo burocratismo estatal ou
pelo utilitarismo da pesquisa com fins de lucro11.
9. Laurell, A.C. Sade e Trabalho: os Enfoques Tericos. in Nunes, E.D. As Cincias Sociais em Sade na
Amrica Latina. Tendncias e Perspectivas. Organizao Pan-americana de Sade. 1985, pag. 260.
10. Breilh, J. & Granda, E. Os Novos Rumos da Epidemiologia. in Nunes, E.D. As Cincias Sociais em Sade
na Amrica Latina. Tendncias e Perspectivas. Organizao Pan-americana de Sade, 1985. Pag 244.
11. Idem, ibidem. Pag 245.

O materialismo histrico torna-se o fundamento epistemolgico do objeto
processo sade/doena, ao mesmo tempo que se institui como instrumento de transfor-
mao racional da realidade. Por isso, torna-se possvel, por exemplo, identificar uma
epidemiologia cientfica que se contrape a uma epidemiologia burguesa. Assim, a
categoria central explicativa do processo sade/doena seria, pelo seu mximo grau de
abstrao, aquela de produo e reproduo social, naturalmente intermediada por
outras categorias, quando se considera especificidades (sociedade de classe, por
exemplo). So necessrias, assim, categorias do tipo: mercadoria, valor, fora de trabalho,
classe. ento, a nova sntese pode explicar a oposio dialtica entre, por exemplo, a
reproduo social, orientada primeiro para a formao do valor e, portanto, para a
valorizao do valor sobre a reproduo natural, e condies naturais externas ou eco-
lgicas. Alm disso, ao incorporar na sntese estas novas categorias, aparece, no resultado
final da mesma, o perfil epidemiolgico de classe12.
Contra o positivismo, que tomou das cincias naturais o modelo para explicar
a sociedade e sua dinmica, desenvolve-se aqui um esforo para pensar a totalidade da
vida a partir de categorias que foram criadas para pensar parte do movimento do real,
que a histria humana. Sociologizada, a doena estaria inteiramente explicada pelo
processo que traz consigo a mxima determinao. O conhecimento aqui aproxima-se,
e bastante, de um mecanismo de corroborao de situaes e de causas que, estas sim,
precisam ser eliminadas. A teraputica uma s, ainda que divergncias tticas possam
ser identificadas e, at mesmo, admitidas. V-se bem que uma finalidade acaba por
identificar, em um primeiro momento, o objetivo com o objeto e, de tanto ressalt-lo,
substituir um pelo outro. Em outros termos, tudo se passa como, em sabendo o que
quero, sei o que e como fazer.
Na verdade, as coisas no se deixam passar exatamente da forma como so
concebidas. Uma primeira dificuldade refere-se operacionalizao de categorias
conceituais chaves da proposio. A primeira, e fundamental, aquela de classe social.
No se trata aqui de percorrer a histria deste conceito mas, muito simplesmente, de
apontar eventuais razes de certo insucesso de sua utilizao em estudos empricos,
como os empreendidos pela epidemiologia. Uma primeira pergunta, por isso mesmo,
deve ser formulada: como identificar uma classe social? Ou, melhor dizendo, quem
compe tal ou qual classe social? Sob o capitalismo, duas classes so identificadas: a
proprietria dos meios de produo, opondo-se quela que, operando os instrumentos
de produo, excluda de parcela do resultado de seu trabalho. Resulta uma questo
crucial: onde localizar, por exemplo, os que no produzem e nem se apropriam do valor
produzido? Ou seja, o que vem a ser aquele que no capitalista e nem proletrio.
Como ser-lhe-ia traado um perfil epidemiolgico?
H aqui um problema, inicialmente metodolgico. A abordagem da realidade
emprica tem sido feita, em geral, utilizando-se de categorias relativas a atributos pessoais
(sexo, idade, raa) e econmico-culturais (escolaridade, ocupao e, fundamentalmente,
renda). As classes sociais seriam, assim, vistas atravs de diferenas estabelecidas
por faixas de ingresso, ou seja por uma estratificao monetria. No sendo possvel
se libertar das categorias que s medem o funcionalidade do sistema social, o
impasse metodolgico remete a questo, obrigatoriamente, para o plano conceitual.
12. Idem, ibidem. Pag. 250.

Ou seja, e em outros termos, como explicar a realidade e qual explicao lhe seria a mais
adequada?
Comte queria ver uma evoluo nas formas de explicar o mundo, mostrando que
o progresso do esprito humano passa do estado teolgico quele metafsico para,
finalmente chegar ao estado positivo, cientfico. Marx ataca os idelogos alemes, os
economistas ingleses e reformadores franceses. Entendendo que a histria humana deve
ser explicada a partir das formas pelas quais os homens produzem seus bens materiais,
encontra relaes fundamentais que determinam a posies de cada um no espao social
que lhe dado viver. Constri a idia de classe social como uma abstrao conceitual que
visa explicar sistemas de relaes. Sua realidade emprica se faz presente somente atravs
de seus efeitos, isto , dos processos que lhe do sustentao enquanto concreto
pensado, para usar uma expresso do prprio Marx. Em outros termos, se posso alocar
individualidades em parties sociais definidas como classe(s), no h como encontr-
la (ou encontr-las) enquanto unidade(s) definida(s) e circunscrita(s). A estrutura de
classes no recobre total e imediatamente a empira, em todos os espaos e em todos os
tempos. Da mesma forma, um modo de produo no se encontra inteiramente alocada
em uma dada formao social. Houve at quem pensasse, tentando dar conta do
impasse metodolgico, modos de produo dominantes e dominados em um espao
geograficamente considerado. Por isso, talvez seja correto pensar que so os efeitos de
uma estrutura ausente (pois trata-se de relaes) que, perceptveis em sua concreo,
podem ser, inclusive, quantificados. Por exemplo, embora se possa determinar uma
taxa de mais-valia global, dificilmente se quantificaria o sobre-valor relativo a um
nico trabalhador. No entanto, a conta pode ser feita se tomo as carncias observadas,
por referncia a uma mxima plenitude, perfeitamente identificvel. Em outros termos,
pelo consumo que posso diferenciar o sobre-valor relativo ao indivduo e/ou a qualquer
tipo de coleo que o conjunto deles venha a formar. Assim, ao invs de perfil
epidemiolgico de classes, estou, na verdade, diante de perfis de grupos, de
segmentos ou de categorias, como se queira nominar.
Se a reflexo conseqente, o impasse metodolgico no tem mais razo de
existir. De fato, tomar os efeitos como ndices em nada obscurece a idia de causa ou
se determinao, se se quiser. Mesmo porque, a questo se refere muito mais ao estatuto
da causalidade do que a uma sua definio. Por isso, no se trata aqui de discutir se a
determinao una ou mltipla, se uni ou bidirecionada. Isso em nada modifica o
problema que, na verdade, no mais do que os limites do poder de interveno do
homem sobre os fenmenos, naturais ou por ele criados como os so, por exemplo,
aqueles sociais. Ou seja, a idia de causa se estrutura no mesmo espao no qual se
aloca a potentia humana. pela idia de causa, bem se sabe, que se dimensiona o que
contra ela fazer. O objetivo visualiza o objeto.
Se assim , todos os elementos, mesmos os da mais particular singularidade, com-
portam uma mxima expressividade na medida em que exprimem de forma mais ou
menos clara, de modos mais ou menos mediatizados, os processos que lhes do sentido.
Toma-se aqui a idia de processo no plural, justamente para ressaltar o movimento do
pensamento que resulta na constituio de objetos. A vida, por exemplo, podendo
conotar uma unidade csmica, comporta especificidades que convm no mascarar.
Sendo ela anterior ao pensamento, h que se nela admitir um proceder que do
pensamento independe. certo que o biolgico, fundamento, no pode ser toda a
explicao, mesmo porque a ele a totalidade no se reduz. Todavia, sem ele no h
existncia, como se pode at mesmo observar quando do social se privado e, no

limite, quando a privao das prprias funes relacionais. Por isso, valeria a pena
considerar, ainda que provisoriamente, especificidades que se articulam, com graus
diferenciados de determinaes (causalidades) e significados que, no sendo eternos,
variam segundo interesses, padres e valores que aqui e acol prevalecem.
Se estas consideraes fazem sentido, uma questo mais parece ser pertinente: o
que vem a ser, exatamente, determinao social da doena? Duas respostas parecem
aqui possveis. De imediato, a causa da doena advinda da sociedade. Ou seja, a
doena seria melhor explicada pelos fatores sociais do que por aqueles biolgicos.
Ser? Uma resposta afirmativa deriva de observaes empricas: as doenas se distribuem
desigualmente na populao e facilmente se v doena de pobre e doena de rico.
Todavia, eliminada a pobreza, sobrariam s as doenas de rico? Ou doenas de
todos? Seja qual for a resposta, o que subsiste a idia de doena.
O que evidente a antecedncia do substantivo em relao ao qualitativo.
Antecedncia cronolgica, temporal, mas tambm lgica. a doena que inaugura e
pe a questo da sade, do no sofrimento, na ordem do social. pela sua explicao
que nexos se estabelecem, at mesmo em termos de relaes causais. Mas, para isso,
preciso haver uma teoria que tome o fenmeno como objeto. Donde, a segunda
considerao a propsito da determinao social. Na verdade, um fenmeno s vem
a ser um fato se sua percepo insere-se no horizonte de um determinado repertrio
cultural. A doena antecede cultura enquanto fundamento material. Todavia, s
pela cultura que o evento, tornado fato, adquire significao. O sofrimento humano,
experincia intransfervel mas comunicvel, pode ser doena ou uma beno. As
sociedades ocidentais, sem dvida, tendem a encar-lo como dor e, nesse sentido,
buscam, se no elimin-lo, pelo menos minimiz-lo. Sendo uma ou outra, o que aqui se
ressalta no mais do que o valor (a boa ou m importncia) atribudo ao acontecer.
Nesse sentido, a doena e seu oposto (sade) so, sem dvida, socialmente determinados.
Talvez por esta via possamos ensaiar alguma definio que auxilie na construo
permanente do que fazer. Se doena um valor, ele se refere a um algo qualificado.
Da vida, j se disse, o fundamento o biolgico cujas caractersticas bsicas assentam-
se em processos relativamente estveis, relativamente autnomos e absolutamente repro-
dutores. O ser vivo o da estabilidade temporria que se regula internamente, mas cuja
maior finalidade, se se permite uma tal liberdade teleolgica, sua continuidade no
outro. O inferno o outro, tambm j se pensou. O salmo, no se sabe bem como e
nem porque (talvez pelo olfato), enfrenta todas as correntes para, aps a postura,
encontrar o seu fim. No sendo o homem somente isso, constri para si finalidades, em
geral as mais belas. Mas, isso outra histria... Por ora, o que interessa identificar a
existncia de processos guiados por leis prprias, sem que um telos possa neles ser
identificados. So normas, diria Canguilhem, que regem os processos vitais. Normas
que ns outros vamos considerar positivamente, se o sucesso do indivduo (e da espcie)
for garantido, ou negativamente, se o ser sucumbe no meio de catstrofes, entre elas as
que vamos conhecer como doenas. Normas mutveis pois, uma vez superada a tormenta
de origem tanto interna como externa, o ser triunfante estar sob o domnio de regras
superiores, novas e enriquecedoras. Por a, uma pequena sugesto para dar significado
ao termo sade, escapando da tautologia de defini-lo pela simples negao de seu oposto.
Sade seria no mais do que a capacidade de adoecer e de sarar. A doena? A rota que
leva catstrofe, ao fim antes da hora programada. Assim, dependendo das disposies
internas e externas ao ser, a boa ou m norma prevalecer.

IMPASSES
Objeto ou objetivo? Eis uma questo. Se certo que a sade a capacidade de

instaurao de novas e superiores normas vitais, no h, ento, nenhum sentido lgico
em se pensar a no-doena. Uma primeira conseqncia pode da ser extrada: na vida
do homem, no h um objetivo final a ser atingido, muito menos aquele no qual se
identificaria no s a ausncia de doenas, mas o completo bem estar fsico, mental e
social. Sob normas sociais, ou seja, condies concretas de existncia, o homem vai
vivendo a superao de si prprio, tambm pela mudana dessas condies que lhe so
dadas a viver. Toda a questo, v-se bem, de como e o que mudar. A parece residir um
certo mal estar que tem sido expresso atravs da noo de crise, dita da sade e de
um dos instrumentos de interveno social que a sade pblica.
A crise da sade refere-se constatao de que as coisas se agravam, feita atravs
da anlise as caractersticas dos perfis epidemiolgicos que, alm das doenas tpicas
do desenvolvimento, ainda comportam aquelas tidas como prprias da pobreza;
crise ainda, dado que grandes contingentes populacionais continuam sem acesso aos
bens e servios de sade, considerados cada vez mais sofisticados e caros. Em relao
especificamente ao setor sade, vale dizer, assistncia mdica, a crise se caracterizaria
pelo esgotamento do modelo reducionista mdico-biologista e hospitalocntrico
que, por sua irracionalidade, no faz mais do que elevar custos em benefcio, alis, de
um complexo mdico-hospitalar.
Seria conveniente desdobrar, ainda que preliminarmente, os temas da crise
que, diga-se de passagem, parece ser permanente. Por mais que se queira (ou se tenha
querido) proceder de forma contrria, as condies de sade de uma populao so
identificadas a partir de seu estado mrbido, vale dizer, das doenas nela existentes.
Aqui, dois parmetros interessam: qualidade e quantidade. Ou seja, fundamental
identificar o tipo da doena e a magnitude de sua presena. Os motivos so simples.
Se o objetivo erradic-la ou, mais modestamente, control-la, o seu tipo compor
o ndice da eficcia da interveno e a magnitude, comportando elementos tcnicos
relativos efetividade, importar em uma apreciao da eficincia das medidas a serem
adotadas o que resulta, em ltima anlise, em decises do tipo custo-benefcio. (A
propsito deste ltimo aspecto, bem provvel que haja um consenso em torno da
assertiva de que sade no tem preo. Todavia, certamente se concordar que os
servios (inclusive os de sade) tm um custo).
Eficcia, bem se sabe, uma noo que ressalta, essencialmente, o resultado de
uma ao. Ou seja, a capacidade de um procedimento qualquer resultar naquilo que
est inscrito nas suas finalidades. Em outros termos, a capacidade de fazer aquilo que
diz fazer. Uma bomba que no me abastece de gua no tem nenhuma eficcia, relativa-
mente aos objetivos para os quais foi construda, em que pese sua eventual e enorme
utilidade esttica. O fazer humano, bem sabemos, de tipo teleolgico o que implica,
necessariamente, na existncia de um saber, de uma razo. Em conseqncia, o
conhecimento aqui o que se encontra no centro do processo. No importa, exatamente,
em que tipo de conhecimento se constitui, a no ser no seu trao bsico, que o de
associao do tipo causal. Para tudo h uma explicao, ainda que no expressa e
admitida.
No caso das doenas, e este o sentido da histria anteriormente apontado, a
mudana das explicaes resulta na construo de novos objetos sobre os quais as

intervenes vo se tornando prximas daquilo para o qual foram elaboradas: vo
cumprindo com sua finalidade, vo sendo cada vez mais eficazes. Ao contrrio dos
efeitos obtidos pelas primeiras medidas de saneamento urbano (incluindo melhorias
das condies de vida), que atirava no que via e acertava no que no via, a medicina
das doenas infecciosas abriu a via de identificao precisa dos alvos, ainda que muitos
deles permanecessem camuflados e seu arsenal teraputico se revelasse relativamente
restrito. As aluses militares no so fortuitas e se inserem muito bem em um contexto
no qual uma concepo ontolgica da doena encontra uma materialidade, possibilitando
o estabelecimento de um objetivo concreto: aniquilar o inimigo. A eficcia varia, repita-
se, em funo do grau de domnio sobre o processo: da erradicao da varola s ainda
incertezas relativas AIDS. No sendo interveno dirigida a uma singularidade (como
se faz, por exemplo, na psicanlise), a eficcia ter que se mostrar efetiva, ou seja, vlida
e positiva fora do contexto em que foi testada, revelando seus efeitos no conjunto dos
expostos passveis dos danos que se quer corrigir. A poliomielite seria um bom exemplo.
Sabidamente eficaz, a vacina s teve sua finalidade plenamente realizada quando,
efetivamente, foi declarada a extino da doena entre ns.
Assim, o tipo de doena de mximo interesse pois por ele que saberei se
posso algo fazer e como faz-lo. O processo, como em geral si acontecer, complexo,
revelando a intervenincia de fatores outros cuja significao varia de acordo com as
circunstncias. Fala-se em cadeia de transmisso, por exemplo, e at mesmo em uma
histria natural das doenas. Todavia, e isso hoje fundamental, o que realmente
importa a identificao das possibilidades de interveno visando uma reorientao
de normas vitais, ou ainda, uma reverso dos processos, se se quiser. Assim, mesmo
que no seja uma exata originalidade, plena de sentido a afirmao de que a doena
de Chagas, por exemplo, caso de BNH e no de BHC. Poltica habitacional de mximo
efeito teraputico, mesmo porque, o saber mdico nada produziu at hoje que, em nvel
estritamente biolgico, previna o adoecer e/ou cure a doena no homem, posto que em
ratos existem indcios promissores. Se o tivesse feito, possvel que a retrica acima
mencionada soasse com outros timbres e harmonia. Nesse sentido, a medicina continua
tendo um importante papel a desempenhar, pelo menos informando sobre nexos
causais, ainda que parciais e parcelados e de difcil controle quando se trata, por
exemplo, da sexualidade e erotismo humanos.
Por outro lado, dado que sabemos medir (mtodo), o que medir (objeto) e para
que medir (objetivo), podemos construir um retrato da situao e a ela atribuir um
valor instantneo (bom ou mal) ou evolutivo (melhor ou pior). Posto que a medida
pode ser generalizada, os valores tornam-se comparveis, no tempo e no espao. Por
isso, usualmente, trabalha-se com gradientes que ligam tipos polares, o que permite
a construo de indicadores. A partir desta tcnica diagnstica (de sade), pode-se
indagar mais precisamente sobre o significado da crise da sade.
Se se assume que o termo crise quer conotar algo que no vai bem, a primeira
possibilidade a se admitir a de que antes, a coisa ia bem, ou pelo menos, melhor do
que agora. Assim, obrigatrio se torna perguntar: quando ia bem?, o que era bom, por
que era melhor? A Organizao Pan-Americana de Sade contribui para que se possa
refletir sobre uma resposta. Em sua excelente publicao, As Condies de Sade nas
Amricas13, mostra que as populaes cresceram, tm maior expectativa de vida, os
13. Organizao Pan-americana de Sade - Publicao cientfica 254 1990.

coeficientes de mortalidade infantil continuam em baixa, morre-se menos por doenas
infecto-contagiosas e muito mais por cnceres, doenas cardiovasculares e causas
externas. Transio epidemiolgica, dizem os expertos, para qualificar estas mudanas.
Se crise significa o pior, estaremos preferindo as doenas da pobreza quelas da
riqueza. bvio que no pois, no mnimo, vive-se mais. A questo, ento de nfase:
ideal ou real?, sade como completo bem estar fsico, mental e social ou como capacidade
de se obter ganhos com as mudanas, sejam elas naturais ou no, inconscientes ou
induzidas? Enfatizando o primeiro termo, ou a crise permanente (o que no se
coaduna com o sentido que se lhe quer emprestar) ou, o que vem a dar no mesmo, ela
simplesmente no existe. Acentuando-se uma concepo realista, no s a crise um
existente como nela pode-se ver uma caracterstica essencialmente positiva, ainda que,
como sugerido anteriormente, possa vir a ser enventualmente catastrfica para as
individualidades. A resoluo de uma crise pode ser a instaurao de um novo,
superior ao que lhe deu origem.
Quanto ao segundo componente da crise, referente ao escasso acesso da popu-
lao aos bens e servios de sade, um outro tipo de relativizao parece necessrio.
Uma primeira interrogao , aqui, mais do que evidente. De quais bens e servios se
tratam? Se se toma a concepo ampliada de sade como referncia, voltamos ao
ponto anterior de que a crise permanente ou, o que a mesma coisa, inexistente.
Explica-se, facilmente: o completo bem estar demanda bens e servios que, certamente
no exclui habitao e equipamentos domsticos (quase todos) que se fazem necessrios,
escola e lazer para crianas e adultos, transporte e condies de trabalho jamais penosas,
para todos. Desejo, utopia com a qual, certamente, devemos continuar sonhando mas,
efetivamente, somente enquanto sonho existente. Logo, crise permanente... Se, ao
contrrio se lhes imagina enquanto equipamentos e dispositivos para lidar com as
doenas, seja evitando-as ou controlando-as, crises podem, perfeitamente, ser a
identificadas. Se certo que, tendencialmente, as medidas sanitrias e a assistncia
mdica atinge um maior nmero de pessoas, esta tendncia pode, por vrios motivos,
ser interrompida e, at mesmo revertida. Insuficincia de gua tratada e rede de esgotos
pode resultar em recrudescimento de processos patolgicos tidos como do passado
como, por exemplo o clera. A falta ou a baixa eficcia de determinada vacina pode,
evidentemente, perturbar o processo de controle epidemiolgico. A assistncia mdica
aos indivduos, se de baixa qualidade pode, alm de ser um condenvel mecanismo de
desperdcio de recursos, constituir-se em um intolervel instrumento de iatrogenia, como
queria Ilich. Tudo isso bem sabido e, para alm de procedimentos organizacionais que
diriam respeito somente ao setor, trata-se, evidentemente, de processos da ordem
poltica. Nenhuma novidade, mesmo porque poltica tudo se refere e dela tudo tambm
decorre. A questo : qual a especificidade do campo que nos dado a agir?
Por isso, talvez seja conveniente olhar para a crise naquilo que se refere aos
aspectos internos do sistema de sade. Um de seus ngulos revela-se como herana
tardia de um paradigma implantado nos Estados Unidos pela reforma Flexner, a partir
de 1910, que departamentalizou o ensino mdico, separou o ciclo bsico do profissional
e criou o Hospital de Ensino ou Universitrio (no nosso caso), com a finalidade de
modernizar a prtica mdica, atravs de um ensino que incorporasse avanos tecnolgicos
emergentes poca. Se por um lado essa estratgia levou a um extraordinrio
desenvolvimento tecnolgico no campo da assistncia mdica, da qual todos somos
beneficirios, promoveu, tambm um desastroso efeito sobre a compreenso do
fenmeno sade-doena, reduzindo-o quase que exclusivamente sua dimenso
biolgica e, conseqentemente, limitando as intervenes a esse nvel14. Assertiva
incisiva que no permite escapar da polmica.

Um primeiro elemento da crise (no necessariamente o mais importante), seria
o elemento humano que imprime dinmica e sentido ao processo. O mdico, mal formado
porque parcialmente informado, ter sua ao certamente limitada e, por conseqncia,
no resolutiva. Reduzida ao biolgico, a ao eminentemente hospitalar, espao tambm
restrito em relao demanda que a epidemiologia nos diz ser prevalente. No h como
discordar da racionalidade da crtica, principalmente se se considera seus pressupostos,
ancorados que esto na concepo ampliada de sade. Todavia, algumas ponderaes
parecem pertinentes. De onde vem a fora do modelo flexneriano que, engessando o
ensino mdico em torno do biolgico, resulta em tantos efeitos nefastos? As reformas
curriculares, aparentemente e desde ento, tm sido uma permanente ordem do dia .
Com que sucesso? Aparentemente escasso pois, constantemente, reforma-se o reformado.
Por isso, h que se perguntar, tambm, sobre o efetivo alcance das tentativas de expanso
do objeto. A medicina comunitria, por exemplo e sobre a qual no cabe aqui retomar
anlises j muito bem realizadas, pareceu ser estratgia adequada para uma melhor
compreenso tanto do objeto quanto dos objetivos das prticas de sade. Fora do hospital,
a realidade se apresentaria, por assim dizer, mais inteira. Se desconsiderarmos as crticas
de esquerda a ela dirigidas, justas, diga-se de passagem, em que contribuiu para a
resoluo dos problemas de sade das populaes, tanto aqui como em seu terreno de
origem, os Estados Unidos da Amrica? Como se explica a sua ausncia da moda?
Pelas crticas, esquerda e direita, ou por limitaes de um modelo que opera s pelo
j assentado, bloqueando, de certa forma, a novidade do conhecer?
Em outros termos, como ampliar o conhecimento deste objeto - o doente - que,
somente por ser social, pode identificar e comunicar seu sofrimento no processo de
ajuda que o faz mover em direo a um saber que pode, a seu juzo, lhe atender. Uma
proposio foi, sem dvida, a de ensinar ao futuro profissional a, pelo menos, entender
os males sociais. Pelo ensino das cincias sociais se buscava, tambm, a formao de
conscincias crticas que pudessem dar cincia e arte de curar um sentido poltico,
em princpio, emancipador.
Quer parecer que trs elementos, pelo menos, se impuseram como obstculo a
determinadas tentativas de remodelao do objeto, dos saberes e das prticas. Refor-
mulaes estas que os levariam a um plano que, de pronto, representaria solues radicais
e permanentes para todos os problemas identificados no humano universo da vida. Um
primeiro identifica-se nas implacveis leis de mercado. O profissional muito mais
nelas se mira do que em interesses que, maiores, no necessariamente coincidem com
os seus, particulares. Todo um captulo poderia ser aqui desenvolvido. Outros j o fizeram
com extrema competncia e o que se quer aqui marcar a existncia de um obstculo
constantemente renovado que transposto, eventualmente, muito mais por uma
determinada adeso poltico-ideolgica do trabalhador do que por exigncias de sua
atividade profissional. esta que, instrumento de sua vivncia, orienta sua insero
social.
Um segundo refere-se poltica e s conjunturas que lhe do forma. Os processos
que resultaram em uma relativa democratizao, pelo menos no mbito da Amrica
Latina, colocaram no s novas questes como tambm novas formas de encaminh-
las. Durante os anos 60 e 70, uma unio quase unnime se concretizou contra os regimes
14. Rodriguez Neto, E. SUS, O Ensino Mdico e os Hospitais Universitrios. Sade em Debate, 49-50. Maro
1996.

ditatoriais militares que dominavam quase toda a regio. Muito sofrimento resultou de
toda a luta que se travou e os resultados foram positivos. Travou-se o bom combate,
poder-se-ia dizer. A retomada de certas liberdades fundamental para a construo da
democracia, principalmente no que se refere instituio de direitos. Entre ns, o acme
foi a proclamao da nova Constituio em 1988. Entre outros direitos do cidado,
encontra-se aquele sade, responsabilizado o Estado pela sua garantia. De fato, pelo
menos uma tendncia foi consolidada: nenhum cidado brasileiro, hoje, pode ser excludo
da assistncia devida ao sofrimento ou a ameaa vida. A questo, ento, no mais da
excluso, mas de uma equidade almejada. Sob esse ponto de vista, parece que a crise
se faz presente, em grande parte atravs dos escndalos que exalam o amargo odor da
morte: pronto-socorros lotados, alga assassina que pe fim ao sofrimento de renais
crnicos e dizimao de velhinhos que, por nem mais os filhos poderem (ou quererem)
cuidar, encontram em espeluncas um leito para os ossos repousar.
No conjunto, leva-se a vida. Emprego e segurana parecem ser temas que calam
mais fundo no corao das pessoas. Talvez, por isso, um certo sentimento de vazio e, at
mesmo, uma certa perplexidade. O CEBES segue profundamente preocupado com a
relativa desmobilizao do movimento sanitrio brasileiro no perodo que sucedeu
nova Constituio e Lei Orgnica da Sade. Muitos companheiros que participavam
diretamente desse movimento esto hoje atarefados com administraes municipais,
estaduais e at federais, restando pouco tempo para a velha militncia que sempre foi o
motor da luta por melhores condies de sade e de vida no pas. No Brasil, poucas
coisas funcionam se no existe participao, controle e presso. E nesse momento a
participao est sendo pequena e a presso, muito pequena15. No seria a crise
aquela da militncia? Administrar no , tambm, uma forma de lutar por melhores
condies de vida e sade da populao? Ou ser que o poder esmorece?...Talvez
duas questes devessem aqui merecer algum destaque na nossa prxima agenda: tomar
a questo da sade como uma questo poltica tout court no pretender, do interior de
um recorte do ser social, emanar todas as diretivas? Que componente da crise
corresponderia a uma certa frustrao pela no plena realizao de velhos objetivos
que, tal como a Fnix, mostram-se permanentemente ressurgidos? Por fim, qual seria
hoje o projeto global?
O terceiro e ltimo dos elementos obstacularizadores acima sugeridos, parece
ter sido a novidade que se segue:
A QUARTA ONDA
Seria, talvez, a mais recente das revolues, no analisada por Grmek. No era
seu objetivo. Trata-se da vida pequena e do enorme gnio que surge de sua inveno.
Com Watson e Crick, o cdigo da vida se desvenda. A hereditariedade poder ser
declinada em uma linguagem qumica determinada, um cdigo inscrito no DNA, que nos
transmitido por nossos pais e que eles prprios receberam de seus pais. Desde logo, a
histria da biologia, depois do modelo da dupla hlice (1952) ser em grande parte ocu-
pada pelo DNA et, raramente, exceo feita, talvez, revoluo pasteuriana, as cincias
do ser vivo tero visto sua progresso seguir um modelo dedutivo de tal perfeio16.
15. Garrafa, V. Sade em Debate, 48. Pag 23. Setembro 1995.

16. Gros, F. LIngnierie du Vivant. ditions Odile Jacob. Paris, 1990.

O biolgico vem a ser um campo de enorme produo de saberes. Reduzindo
suas lentes, a biologia vai desvendando cada vez mais os ntimos mecanismos de
produo, persistncia e, de fundamental importncia, de reproduo da vida. Com
que utilidade? Inmeras mas, tambm, eventualmente nenhuma.
Pasteur estava interessado nos processos de fermentao porque o seu problema
era a qualidade inferior da cerveja francesas em relao quela de produo alem,
assim como a conservao dos grandes vinhos. O resultado, todos sabemos: uma
extraordinria seqncia de descobertas guiadas pelo princpio de uma doena um
germe e pelo processo de variao brusca de temperaturas que protege o homem de
alguns dissabores patolgicos. O saneamento do meio tem, assim, um fundamento
preciso e, dos soros s vacinas a distncia enorme, na medida mesmo em que mobiliza
o organismo na instaurao de novas e superiores normas vitais. Nessa vertente, no se
pode esquecer os antimicrobianos qumicos e os antibiticos que, no se constituindo
panacias, representaram um dos maiores impactos teraputicos na histria da medicina.
Tudo isso bem sabido e se aqui relembrado pelo fato de representarem possibilidades
derivadas do saber, postas para benefcio da humanidade. Postas e no necessariamente
usadas, tambm sabemos e, no fundamental, sabemos o porque: a existncia de interesses
que geram desigualdade social, principalmente no que diz respeito ao consumo dos
bens tornados necessrios vida e sua continuidade. A carncia, assim, no deriva nem
do saber e nem das prticas que dele decorrem. Ao contrrio, com elas, as possibilidades
so grandes e promissoras.
Em que pese o enorme avano que se obteve no controle das doenas infecto-
contagiosas, problemas de grande magnitude ainda se levantam. No considerando
certos perfis epidemiolgicos, identificados nos pases do chamado terceiro mundo,
novos problemas esto colocados. AIDS o exemplo tpico. Talvez no haja outro em
que, em to pouco tempo, quase tudo sobre ele se sabe. Desde as primeiras investigaes
epidemiolgicas at o isolamento do agente causal, no mais que um piscar de olhos
se processou, se se considera o ritmo de construo do conhecimento. Esse fato, por si
s, tem uma extraordinria repercusso do ponto de vista da progresso da doena,
principalmente no que se refere sua preveno. Se problemtico o controle da doena
no que se refere aos comportamentos humanos, inadmissvel que a transmisso se
faa, por exemplo, atravs de um processo que , em princpio teraputico, como a
transfuso sangnea. Resta, sabemos, construir a teraputica especfica e sua
possibilidade assenta-se inteiramente no conhecimento e manipulao do pequeno, com
enorme repercusso no plano social. Vacina e drogas antivirais so as vias sobre as quis
se trabalha. Certamente no atendimento de interesses industriais mas, sem dvida, no
benefcio das pessoas que sofrem duplamente a dor fsica e psquica da doena, tornando-
se tambm vtimas de uma determinada excluso social.
Se o campo das doenas de pobre permanece problemtico, inclusive pelo seu
recrudescimento em espaos que, de direito no lhes pertenceria, como o caso de
pases desenvolvidos que voltam a conviver com importante incidncia de tuberculose,
o que dizer das doenas crnico degenerativas? Sem dvida, enormes progressos podem
ser identificados no que diz respeito teraputica. O cncer, por exemplo, j no mais
representa a fatalidade imediata, pelo menos em grande de seus tipos, e se o diagnstico
precoce. A cirurgia tem representado um instrumento cada vez mais importante e
refinado, a radio e a qumio terapias elementos de preciso crescentes. Procedimentos
complexos que exigem especializao, inclusive de infra-estrutura. Nesse sentido, e de
passagem, como no ter o hospital como referncia, como centro de racionalidade

produtiva, em termos de potencializao derivada da concentrao de recursos? O
modelo hospitalocntrico resulta do desenvolvimento e ampliao dos saberes mdicos
e das novas exigncias tcnicas da interveno mdica. Por isso, a crtica ao seu mau
uso no s pertinente mas necessria posto que, em princpio, todo bom uso o
almejado.
Todavia, a crtica ao hospital que se fundamenta em proposies que a ele seriam
alternativas, parece no atribuir o devido valor essncia do processo teraputico.
Segundo uma tal viso, o hospital, restringindo suas aes ao biolgico produziria, pelo
menos, dois efeitos indesejveis - j se viu: formar mal o mdico que no aprende tratar
os casos mais simples, e inculcar em todos (mdicos e pacientes) a idia de que o
hospital o nico espao de resoluo de nossos males. Sendo bvio que no h um
espao nico, mas sim a diferenciao de espaos existentes, a questo no deveria se
encaminhar no sentido de uma restrio. A soluo encontra-se, muito mais, na
multiplicao, no de estruturas fsicas, mas de modelos resolutivos. Quer dizer,
preciso dotar de resolutividade espaos outros visando retirar a centralidade fsica dos
hospitais. Centralidade fsica, repita-se, dado que, se centro h, ele se constri sobre os
saberes e tcnicas da arte de curar. A idia de sistema regionalizado e hierarquizado
no nova, como todos sabemos. A sua no concretizao tem razes histricas bem
conhecidas e que, no fundamental, nutrem-se no modelo de organizao de servios
que tem como norte a realizao do valor de troca.
Toda uma discusso poderia ser aqui aberta. No o caso, bastando lembrar que
a Reforma Sanitria brasileira pretendeu ser a soluo. O que se quer ressaltar so
elementos da racionalidade do saber mdico atual pois, eventualmente, poder-se- nela
encontrar melhores indicaes de como os servios organizar. Desse ponto de vista,
uma hierarquizao s faz sentido se se considera que o simples e o complexo em
medicina no representam mais do que capacidades diferenciadas de interveno. Por
isso, necessrio que tudo se saiba para que o dimensionamento correto seja realizado.
Ou seja, do complexo posso visualizar o simples. A recproca no verdadeira: o
simples pode obscurecer a existncia do complexo. Em outros termos, sabendo-se
de um que se pode o outro identificar. O diagnstico, por exemplo, a escolha mais
adequada diante de possibilidades desvendadas. Escolha probabilstica cuja magnitude
depende, justamente, dos saberes operativos e dos instrumentos disponveis para a
investigao do caso. Assim, quanto maior o saber, maior a probabilidade da correta e
adequada escolha.
Por isso, a permanente presena da idia de causalidade em medicina. Se sei a
causa e os mecanismos, minhas possibilidades de intervenes eficazes aumentam e,
no limite, no haveria doena se a causa fosse toda ela eliminada. o que, em sua
anlise, tem sempre buscado a epidemiologia. De caso ou controle, com ou sem
complexos procedimentos metodolgicos (incluindo aqueles estatsticos), os estudos
fundamentam-se na suposio de relaes causais, medidas atravs da idia de fora
associativa. Indicativa, a associao entre hbito de fumar e cncer de pulmo, por
exemplo, no esgota a questo posto que genrica em sua explicao. Em outras palavras,
se a pergunta no pode exatamente ser formulada em termos de o que causa?,
certamente ser consistente se pensada atravs de um como causa?. No h, assim,
como fugir do pequeno mundo da vida.
Franois Gros nos apresenta um interessante balano das atuais tendncias da
pesquisa em biolgica. Desde a descoberta da estrutura do DNA, a compreenso dos

processos vitais centra-se, progressivamente, no desvendamento da composio e funcio-
namento do pequeno mundo molecular. Por a, identifica ele a existncia de um redu-
cionismo estrito, expresso por uma tendncia fsico-qumica da chamada biologia mole-
cular. Em que consiste? Precisamente em buscar enquadrar as cincias naturais na
preciso da linguagem e procedimentos das experimentaes que se fazem em fsica e
qumica. Tal uma via que parece promissora na compreenso das leis que presidem
conformaes e interaes de cadeias proticas, com uma srie de conseqncias pos-
sveis em relao, por exemplo, a aspectos imunolgicos que envolvem anticorpos. Com
uma conotao mais ou menos reativa, uma tendncia neofisiolgica vem reforar a
necessidade de perseguir a compreenso dos fenmenos no nvel em que a vida se
manifesta, vale dizer, na individualizao do ser. Donde, aponta nosso autor, surgimento
de novos estudos embriolgicos, reforo de vertentes fisiopatolgicas (hipertenso
arterial, por exemplo) e inmeros outros campos de interveno mdica. Havendo aqui
e ali integrao disciplinar, aponta o escasso dilogo hoje existente entre a biologia
molecular e um ramo em franca expanso, como o das neurocincias. Para alm de uma
melhor compreenso das transmisses sinpticas e mesmo dos elementos que estruturam
os neurnios, todo um espao se descortina para o entendimento das alteraes
bioqumicas que acompanham certas doenas genticas que afetam o sistema nervoso:
Parkinson, Alzheimer e psicose manaco-depressiva. O caso da PMD poderia ser
particularmente ilustrativo, dado que esta doena monogentica ligada ao cromossoma
12 se acompanharia de profundas mudanas no equilbrio da produo de diversas
formas (isoformas) da tirosinoquinase17. Pode-se, perfeitamente bem, imaginar o alcance
de um tal progresso. Se se considera, por exemplo, o carter essencialmente
medicamentoso da teraputica para estes e outros tipos de doenas mentais, a
compreenso dos finos processos patolgicos poderia potencializar benefcios no s
para os doentes individualmente considerados mas, tambm pelo aumento do suporte
tcnico que tais conhecimentos proporcionariam ao cuidado familiar dos doentes e, por
extenso, prpria organizao dos servios de ateno mdica.
Uma ltima tendncia seria aquela ecolgica, ainda recente e, de certa forma
nebulosa, na medida em que estando diante de um universo multiparamtrico que
no se traduz facilmente em demandas cientficas, o biologista se v colocado prova
por ecologistas que esto permanentemente na espera de solues. Solues que, j se
viu acima, so promessas mas, tambm, elementos de processos operativos.
Em relao s causas das doenas, por exemplo, tome-se novamente o caso do
cncer. Existindo uma teraputica bastante eficaz, se se considera o estado da arte de
20-30 anos atrs, h hoje formas de diminuir sua incidncia? Os estudos epidemiolgicos,
j se viu, formulam consistentes sugestes. Todavia como evitar um cncer de pulmo
em quem nunca fumou? Depois das teorias que viram no cncer o ressurgimento de
um estado embrionrio, depois dos trabalhos que enfatizaram as causalidades qumicas
e virais, em seguida a constatao do carter multifatorial de uma afeco onde os
desequilbrios nutricionais e ambientais tm, certamente, sua participao, voltou-se
mais recentemente para as causalidades genticas18. Se todos esses elementos esto
envolvidos na causalidade dos cnceres, continua o autor, tudo indica que o cncer
resulta, freqentemente, de novos arranjos cromossmicos no interior de tecidos
17. Gros, F. Regard sur la Biologie Contemporaine. Gallimard, Collection Folio/Essais. Paris, 1993. Pag. 74.

somticos, do tipo transposio, amplificao, insero e mutao no material gentico.
A descoberta dos oncogenes significa a abertura de enormes possibilidades de interveno,
em um futuro no exatamente previsvel mas, nem por isso, desprezvel. Tome-se, por
exemplo, a mucoviscidose, uma das aproximadamente trs mil doenas genticas que
podem acometer o homem e cuja incidncia de 1/1.500 crianas. Dado o programa
gentico, canais da membrana celular permeveis ao cloro esto ausentes. A morte advm
por insuficincia respiratria. Por uma transgenose cujo veculo seria um vrus
domesticado, o novo material gentico determinaria a correo do erro original.
Possibilidades descortinadas essas, em pleno uso outras. Tal o caso dos anticorpos
monoclonais, por exemplo, cuja alta sensibilidade permite diagnsticos precisos e pre-
coces. Possibilidades tcnica pujante na deteco de estados mrbidos a nvel
populacional, encontram-se na base de proposies como a da epidemiologia molecular,
por exemplo, que viria ampliar enormemente nossos conhecimentos sobre os perfis
epidemiolgicos das populaes. De outro lado, anlises do DNA permitem, por
exemplo, uma mais precisa determinao de paternidade, para gudio de uns e decepo
de outros. E ainda, com as tcnicas de DNA recombinante, constrem-se sondas genticas
que tm possibilitado, entre outros, diagnsticos intra-uterinos como, por exemplo, de
anemia falciforme. fcil perceber que tais e tantas possibilidades tm alto valor positivo
pois, alargando o domnio sobre os mecanismos da vida, permite tomadas de decises
mais racionais porque cientificamente fundada. Todavia, um sentimento de inquietao
existe nisso tudo. A certeza objetiva desdobra-se em questes que, para alm de
qualquer individualidade, dizem respeito ao comportamento da coletividade, moral
social. Pode-se interromper uma gravidez na qual foi precocemente diagnosticada uma
anemia falciforme? No prefervel prevenir todo um sofrimento que se sabe, fatalmente
ocorrer? da tica que se trata...
Por fim, uma pequena referncia a novos resultados derivados do domnio da
vida a nvel molecular, do engenho humano na manipulao do ser vivo para seu
proveito. A descoberta e posterior purificao da insulina, por exemplo, representou
um avano teraputico que no necessrio aqui sublinhar. Todavia, quem poderia
imaginar que bactrias poderiam ter suas funes modificadas de forma que produtos
de sua atividade se pusessem a servio do homem como remdio para seus males? E,
para no lembrar mais do que um desses resultados - de alcance fundamental no controle
de doenas que, pela sua forma de transmisso, tm potencialidades epidmicas - tome-
se as vacinas ditas de segunda gerao da qual a representante mais marcante aquela
destinada proteo contra o vrus da Hepatite B, particularmente temvel na sia e
em certas regies da Amrica do Sul. Esta vacina, atualmente obtida atravs de tcnicas
genticas transferindo a informao molecular apropriada para clulas de hamster
(procedimento Pasteur) ou para clulas de levedura (procedimento Merck), apresenta
sobre a vacina convencional a vantagem de no mais se utilizar a coleta laboriosa (e no
sem perigo) do sangue dos portadores sos19.
O conhecimento do biolgico, sem nenhuma sombra de dvida, tem significado
um extraordinrio aumento da eficcia da tcnica humana no tratamento das doenas.
Um esprito conquistador e vitorioso pode a ver todas as solues que um dia
ainda existiro. A mxima crena na cincia e na tcnica uma religio que tem sua
origem em tempos quase imemoriais. Por isso, trata-se de considerar o que seria uma

anti-religio, posto que os termos da questo permaneceriam os mesmo. Contra um
reducionismo ao biolgico, vislumbra-se a possibilidade de uma sua quase eliminao.
Haveria um justo termo?
Dois pensamentos podem aqui ter alguma significao. O primeiro refere-se ao
conceito de sade, presente em todas as nossas consideraes. Se se o toma na sua acepo
ampla, trata-se de um objetivo que se coloca para toda a sociedade, de forma mais ou
menos explcita, com maior ou menor nfase, segundo os diversos interesses que o
sustentam. Confundi-lo com objeto de um campo de conhecimento e espao de prticas
especficas de interveno, significa avocar para elas, as prticas, a totalidade das aes
pertinentes consecuo do objetivo visado. Em outros termos, tomar o objetivo sade
como objeto no mais do que pretender que as prticas de sade sejam prtica
poltica tout court. Se assim , no h especificidade de procedimentos e, muito menos
especificidade profissional. No limite, medicina e poltica so uma nica e mesma coisa
como queriam, j se viu, almas visionrias que buscavam minorar o sofrimento humano.
Nada de condenvel aqui, bem se sabe, simplesmente necessrio se colocar questes
prticas, de ordem operativa. Com que instrumentos se alcanaria tal objetivo?
Certamente com todos, o que nada quer dizer. A prtica poltica tem seus prprios modos
de realizao e seus instrumentos (alguns condenveis) guardam suas prprias especi-
ficidades. Uma delas, em um regime democrtico representativo, o convencimento
que se obtm atravs do discurso. Convencimento que resulta em adeso, a poltica, no
fundamental, no mais do que um modo organizado de enfrentamento de interesses
e, portanto, de gerncia de conflitos. Sendo amplos, os interesses e os conflitos,
englobam, naturalmente, as questes de sade e as doenas que lhes do suporte.
Confundi-las, sade e poltica, pode estar significando, eventualmente, no mais do
que um exerccio discursivo, quem sabe, retrico...
Se, por outro lado, a concepo restrita, e o objeto se define por uma concreo
qual se d o nome de doena, o objetivo no mais pode ser totalizante e definitivo,
mas de construo progressiva na superao de obstculos permanentemente colocados.
Desse ngulo, emergem potencialidades para a consecuo, inclusive, de objetivos gerais,
quaisquer que eles sejam. O saber aqui, se no determinante para mudanas globais,
certamente fundamento para decises que, tendo em vista sonhos pessoais ou poltico-
ideolgicos, resultem em aes no s eficazes como efetivas. Em outras termos, se no
so as atividades em sade essencialmente polticas, so da poltica instrumentos como
outros que tambm derivam de saberes e prticas diversos. A Csar o que de Csar...A
utilidade social do saber no pode ser construda em termos de estritas finalidades, sob
pena de desfigurar sua prtica em nome de interesses nem sempre universalizveis.
No sufoquemos o biolgico. Por ele, problemas especficos tm sido resolvidos e
outros, certamente, ainda o sero. Com ele, proposies postas no plano mais geral,
fundamentados, tero mais chance de um convencimento que se traduzir em decises
de interesse mais amplo. Assim, e por exemplo, o que tem sido entre ns o que poderia
ser chamado de poltica de cincia e tecnologia para a sade? Como temos nos ocupado
destas questes, inclusive no que se refere a uma produo industrial? E com que
competncia? De outro lado, como vigiar e controlar prticas, tambm de sade, que
podem se configurar como anti-sociais?
Finalmente, como enfrentar os pesados problemas que vo se apresentado no
plano da tica sem nos assenhorarmos das possibilidades de compreenso advindas da
vida pequena, inclusive para melhor delimitar o sentido da tica?
Temos a alguns poucos e no fceis desafios.

Da Biotica Privada
Biotica Pblica
F. Roland Schramm
INTRODUO
Na sua breve existncia de um quarto de sculo, a biotica teve duas fases suces-
sivas: uma que chamaremos de privada, a outra pblica.
A fase privada -definida recentemente tambm como fase dos pioneiros1 -
abrange o periodo que vai do incio dos anos 70 - quando Van Rensslear Potter criou o
neologismo bioethics2 e Andr Hellegers fundou o Joseph and Rose Kennedy Institute
for Study of Human Reproduction and Bioethics na Universidade Georgetown de
Washington, D.C. - at sua consolidao, ocorrida ao longo dos anos 80, enquanto campo
interdisciplinar da tica aplicada ou, como preferem alguns autores, como instrumento
capaz de estabelecer interrelaes entre questes, abordagens e valores significativos
da nossa contemporaneidade, referentes ao domnio da vida e da morte3.
A fase pblica, comea com os anos 90 e pode ser chamada de fase dos con-
flitos4. Corresponde ao momento de aceitao da pertinncia terica para a abordagem
de conflitos morais e sua sua consolidao disciplinar (ou interdisciplinar); v em
campo uma srie de conflitos de valores e princpios inconciliveis, que adquirem
paulatinamente uma relevncia pblica, fato que outorga biotica tambm uma
legitimidade prtica e social.
Durante a primeira fase so particularmente relevantes os questionamentos
morais, ou ticos5 relativos aos avanos das tecnocincias biomdicas, aos efeitos sobre
a qualidade de vida das pessoas e os direitos humanos individuais, tais como o direito
vida, sade, liberdade de conscincia, propriedade, conhecidos como direitos
civis e polticos ou naturais, ou de primeira gerao.
Durante a segunda fase tornam-se paulatinamente relevantes os questionamentos
morais (ou ticos) relativos aos efeitos sobre a sade das coletividades humanas das
opes escolhidas em matria de polticas sanitrias e polticas ambientais. Neste caso,
os direitos em foco so o direito igualdade (ou equidade), justia, assistncia sanitria
- conhecidos como direitos econmicos, sociais e culturais ou sociais, ou de segunda
gerao, aos quais devem ser acrescentados os mais recentes direitos de terceira
gerao, conhecidos tambm como direitos ecolgicos e das geraes futuras6.
Abordaremos, a seguir, as duas fases da biotica: a primeira fase, que qualificamos
como sendo sobretudo privada, a segunda, mais especificamente pblica, distino
que tem sobretudo uma finalidade heurstica, mais do que uma fundamentao
ontolgica pois, sobre muitas questes, inclusive sanitrias, o aspecto publico
inseparvel do privado.

A FASE PRIVADA: OS ANOS 70 E 80
Nesta fase pionerstica, construiu-se a identidade cultural e social da biotica,

determinando:
a sua pertinncia cognitiva, enquanto anlise crtica e imparcial dos di-
lemas morais, resultantes das profundas transformaes ocorridas na
competncia humana em intervir nos processos do nascer, viver, adoecer e
morrer;
a sua legitimidade social para a tomada das decises resultantes das an-
lises julgadas corretas.
Apresentaremos, a seguir, a) o contexto histrico-social do surgimento da bio-
tica; b) os aspectos tericos levantados por esta nova forma de conhecimento.
O CONTEXTO HISTRICO-SOCIAL DA BIOTICA
O contexto histrico-social em que surgiu a biotica foi o amplo movimento civil

de reforma dos costumes e dos valores que atravessou as sociedades ocidentais dos
pases desenvolvidos, em particular, a sociedade norte-americana, durante os anos
60. Este movimento amplo inclui os movimentos especficos de libertao das mulheres;
o movimento ecologista; o movimento de contestao juvenil; o movimento das minorias
raciais e sexuais. Apesar de suas reivindicaes especficas, todos eles visaram reforma/
revoluo dos costumes e valores herdados das formas de vida tradicionais.
neste contexto que deve ser considerada a crise das evidncias morais da moral
do senso comum, isto , a crise do ethos, da tica espontnea, imediata, no-refletida7,
representada pela moral crist, e que vinha sofrendo uma lenta, mas inexorvel, eroso
pelos processos histrico-sociais conhecidos como secularizao da sociedade e
desencantamento do mundo.
Paralelamente, assistia-se redescoberta da tica em campo filosfico, sob a forma
de um resgate da filosofia prtica (ou tica aplicada), capaz de encontrar argumentos
que legitimassem as escolhas morais j no tanto evidentes (como para a moral
tradicional) mas requeridas pela complexidade crescente dos problemas de convivncia
num mundo em rpida transformao e sem um padro moral comum.
Assim, pode-se dizer que a reflexo sobre o ethos das sociedades contemporneas
deixava o mbito da mera tica espontnea para entrar naquele de uma tica crtica,
consistente em refletir, argumentar e justificar racionalmente e imparcialmente as
escolhas morais nas situaes concretas.
A biotica ser uma das formas principais desta filosofia aplicada, junto com a
tica ambiental, a tica dos negcios, a tica pblica (ou da poltica).
Esta transformao do panorama filosfico ocorreu depois de uma longa estao
meta-tica, durante a qual a anlise moral concentrou-se essencialmente na avaliao
formal dos contedos das proposies normativas da tica tradicional, fase que iniciou
como reao ao positivismo (e vertente vienense do neopositivismo), imperante durante
as primeiras dcadas do sculo, e que durou at os anos 60.

A partir dos anos 60, assiste-se a uma guinada pragmtica em tica, graas sobre-
tudo influncia do pensamento norte-americano e, em mbito europeu, influncia
da tradio analtica, em particular, lio do segundo Wittgenstein, que ensinava aos
filsofos a se preocuparem com os efeitos das prticas e dos discursos sobre a vida concreta
das pessoas.
neste contexto que se torna relevante a tica aplicada ao campo biomdico.
Pode-se portanto concordar com o filsofo Stephen Toulmin, quando afirma que a tica
aplicada ao campo biomdico salvou a vida da prpria filosofia moral, que languia,
h mais de meio sculo, nos debates estreis da meta-tica8. Dito de outra forma,
pode-se dizer que a anlise meta-tica (apesar de pertinente para testar a consistncia
dos enunciados morais) teve que confrontar-se com uma srie de problemas morais
concretos.
Os principais problemas foram substancialmente de duas ordens:
1) Em primeiro lugar, o novo patamar atingido pela competncia tecno-
cientfica humana graas aos avanos nas Cincias Biomdicas, em
particular, graas emergente revoluo da biolgia molecular. De fato,
com esta comeava-se a entender o assim chamado projeto da vida (design
of live 9), quer dizer, a capacidade que os seres vivos tm em se auto-criarem
graas utilizao das informaes contidas no DNA dos seus genes.
O problema prtico, moralmente relevante, trazido por este conhecimento era
que com ele se criavam as condies necessrias para uma eventual modificao do
prprio projeto. Esta possibilidade justifica-se moralmente em termos teraputicos,
por exemplo, em casos de doenas de origem gentica comprovada. Neste caso, possvel
argumentar a favor da correo do gene defeituoso e da preveno contra doenas
previsveis. Mas, a histria dos abusos cometidos no nosso sculo contra a pessoa (que
veremos mais adiante) nos leva tambm necessidade de uma certa prudncia, pois
nada impede que, em determinadas circunstncias histricas, os abusos se repitam, e
novos abusos sejam cometidos. Neste caso, por exemplo, o risco de querer purificar a
espcie humana, em nome de ideologias e interesses, seria grande. por isso que a
terapia gentica representa, atualmente, uma das questes mais quentes do debate
em biotica, sobretudo devido aos possveis desdobramentos eugnicos e autoritrios
do polmico Projeto Genoma Humano.
neste sentido que se pode dizer que a redescoberta da tica (aplicada) constitui
um fenmeno tpico de uma sociedade dominada pela cincia, onde a cincia a nica
forma de saber verdadeiramente vencedor do ethos tradicional... o nico saber que resiste
secularizao, [razo pela qual] vitria da cincia acompanha-se a redescoberta da
tica, o nico saber prtico compatvel com a cincia10.
2) Em segundo lugar, aquela que poderiamos chamar de anamnese histrica
das cincias biomdicas, referente aos abusos na experimentao cientfica
com seres humanos, cometidos bem antes da Segunda Guerra Mundial, e
denunciados no comeo dos anos 70 pelo psiquiatra Jay Katz 11. Hoje
sabemos que tais abusos ocorreram revelia da legislao vigente na poca,
que era bastante severa, como na Alemanha pr-nazista.12
Dentre os inmeros abusos cometidos, podemos destacar os trs casos paradig-
mticos que tiveram uma ampla ressonncia na opinio pblica norte-americana no
comeo dos anos 70.

2.1) O caso da pesquisa sobre a sfilis feita com 600 indivduos afro-
americanos, de sexo masculino, de Tuskegee, AL., entre 1932 e 1972, conhecido
como o caso do sangue mau (bad blood). Neste caso, os pesquisadores
envolvidos sonegaram informaes e o tratamento adequado disponvel
(penicilina) a 399 portadores da doena para poder estudar seus efeitos a longo
prazo13, infringindo portanto o princpio do consentimento informado, mesmo
depois deste ter sido claramente formulado na Declarao de Nuremberg de
1947 (alm de tratar-se de um flagrante caso de preconceito racial e social, e
de infringir os sagrados princpios do primum non nocere e do bonum facere
da deontologia mdica tradicional). A experincia s ser interrompida
quarenta anos mais tarde, depois do caso ter sido denunciado em 1972 na
primeira pgina do New York Times. Uma comisso, nomeada pelo
Department of Health, Education and Welfare, concluiu em 1973 que o caso
era anti-tico e devia ser interrompido imediatamente, argumentando que a
sociedade no pode mais permitir que o equilbrio entre direitos individuais e
o progresso cientfico seja determinado unicamente pela comunidade
cientfica14.
2.2) O caso da injeo de clulas hepticas cancergenas vivas, feita em 1964
em 22 pacientes idosos do Jewish Chronic Disease Hospital do Brooklyn em
Nova Iorque. Tambm neste caso, os mdicos achavam que podiam fazer
qualquer tipo de pesquisa desde que fosse (supostamente) em benefcio da
humanidade porque contribuiria para o avano da cincia. De fato, tambm
neste caso, os pacientes no foram suficientemente, nem adequadamente,
informados para poder dar seu consentimento esclarecido. Os mdicos foram,
portanto, declarados culpados pelo Board of Regents do Estado de Nova Iorque
de infringir a deontologia profissional e de fraude e dolo na prtica da
medicina15.
2.3) O caso da infeco intencional com o vrus da hepatite em aproxima-
damente 700-800 crianas retardadas graves do Willowbrook State School for
the Retarded, ocorrida entre 1956 e 197016. Neste caso, infringiu-se, tanto o
princpio de beneficncia (bonum facere) quanto o princpio de no-maleficncia
(primum non nocere), isto , os tradicionais princpios da deontologia mdica,
alm dos demais princpios, pois a pesquisa aumentava o risco de desenvolver
doenas hepticas crnicas, j que os pacientes no tinham recebido doses
protetoras de gamaglobulina como as outras crianas. Alm disso, o
consentimento era obtido de forma fraudulenta, pois vinculava-se a aceitao
da criana no hospital condio de se submeter pesquisa. Quando o caso
foi denunciado, fechou-se o hospital mas ningum foi perseguido
judicialmente17.
Estes casos podem ser considerados como paradigmticos para entender o
contexto de apreenso para com os abusos de poder dos cientistas sobre a vida das
pessoas no qual emerge a biotica. Mas, como mostrou o professor Henry K. Beecher da
Escola de Medicina da Universidade de Harvard, num polmico artigo publicado em
1966 no New England Journal of Medicine18, os casos de abusos contra a sade e a vida dos
pacientes submetidos pesquisa clnica (que infringiam os princpios de no-meleficncia
e de beneficncia da deontologia mdica tradicional), sem inform-los adequadamente
da relao provvel entre riscos previsveis e benefcios esperados, nem pedir seu consen-
timento, eram moeda corrente na prtica clnica norte-americana. Alm disso, para

Beecher, os abusos aconteciam quase que exclusivamente com sujeitos vulnerveis, tais
como prisoneiros, pacientes, doentes mentais, soldados ou minorias tnicas (como no
caso do sangue mau), infringindo portanto todos os princpios prima facie da biotica:
o princpio de autonomia, o da justia, de beneficncia, de no-maleficncia e, sobre-
tudo, o princpio do consentimento informado que, desde a Declarao de Nuremberg
(1947), deveria regulamentar a pesquisa com seres humanos.
neste contexto de denncias sobre os abusos em pesquisas com seres humanos
que nasceu oficialmente a biotica, graas a um pesquisador de Madison, Wisconsin, o
cancerologista Van Rensslaer Potter, que criou o neologismo biotica19.
OS ASPECTOS TERICOS DA BIOTICA
Do ponto de vista terico (epistemolgico e metodolgico) pode-se dizer que, nesta

primeira fase, predominou inicialmente - e apesar da relevncia assumida pelas questes
prticas frente s tericas devido guinada pragmtica em tica ocorrida nos anos
60 - uma discusso sobre a pertinncia semntica e o valor lgico da palavra biotica.
A palavra foi questionada enquanto neologismo esteticamente feio e pragma-
ticamente ambguo, ou seja, provido de dois sentidos considerados como contra-
ditrios20.
Com efeito, para Potter (um dos pais fundadores da disciplina, junto com Andr
Hellegers) a biotica era um novo tipo de cincia, que aliava os dados cientficos com os
valores humanos, mais precisamente a cincia da sobrevivncia21, simbolizada pela
imagem da ponte para o futuro22. J para outros autores, como os pesquisadores do
Kennedy Institute da Georgetown University (inclusive Hellegers), a biotica era uma
disciplina filosfica, no cientfica, apesar de ser prtica, quer dizer, referida aos
problemas ticos levantados pela interveno humana em campo biomdico.
Desde o comeo, temos, portanto, duas concepes aparentemente inconciliveis
de biotica: 1) a concepo de Potter, que vinculava duas formas de conhecimento que,
desde a distino feita no final do sculo XIX por Wilhelm Dilthey, entre Cincias Naturais
e Cincias do Esprito23, funda duas tradies disciplinares diferentes e legtimas, cada
uma no seu campo de pertinncia e de aplicao especfico; 2) a concepo de Hellegers
que a considerava como uma disciplina pertencente ao campo da filosofia, quer dizer,
das Cincias do Esprito.
Devido a esta dupla origem (e duplo sentido) a biotica foi questionada desde o
comeo, criticando o carter ambguo e desnorteante24do termo. Ambguo porque
referido seja a uma nova cincia seja a um novo mbito da teoria moral; desnorteante
porque, ao apresentar-se como nova forma do discurso moral, a biotica pareceia
pretender ser a nova forma global de eticidade na poca de vigncia da biotecnocincia
quando, de fato, esta implicaria numa espcie de niilismo em que o paradigma da tica
seria, na melhor das hipteses, uma multiplicidade de ticas particulares, sem uma
linguagem moral comum, quando no um mero paradigma perdido, como pretende Niklas
Luhmann25.
De fato, este politeismo contemporneo, sintetizvel pela imagem da Torre de
Babel, seria uma das caractersticas especficas e legtimas do mundo secularizado, no

qual s poderia existir um pluralismo de morais, sem nenhum denominador comum a
no ser, talvez, o projeto de um esperanto moral (Michael Walzer)26 que, como sabemos,
nunca conseguiu ser uma lingua universal. E isto porque, de fato, em biotica, e de
forma mais geral, na prpria tica, convive uma pluralidade de linguagens nem sempre
compatveis entre si, como aqueles das virtudes, dos deveres e dos princpios,
que vm de tradies culturais diferentes diferentes27.
Afinal, a concepo que prevalecer ser aquela do Kennedy Institute, conhecida
tambm como modelo Georgetown28.
Resumindo, nesta fase predominou a discusso sobre os fundamentos epistemo-
lgicos da nova disciplina e sobre os mtodos e o campo de sua aplicabilidade.
Depois desta controvrsia inicial entre a viso abrangente (ou global), defen-
dida por Potter, e a viso mais delimitada e tcnica, defendida pelos pesquisadores do
Kennedy Institute, em que se discutiu se a biotica devia ser uma nova forma de relao
interdisciplinar entre cincias biomdicas e valores humanos, abordados
tradicionalmente pela filosofia e a teologia, predominou o principialismo29, tipo de anlise
moral conhecido tambm como modelo Georgetown.
O principialismo o mtodo de anlise moral consistente em utilizar os quatro
princpios prima facie de autonomia, justia, beneficncia e no-maleficncia, considerados
como valores caractersticos e mais ou menos abrangentes da moralidade da tradio
ocidental, apesar da pluraliudade de concepes sobre o bem e o mal, o correto e o
incorreto, o justo e o injusto, etc. Tais valores (que so, na realidade, guidelines para o
agir) so chamados prima facie, quer dizer, no-absolutos, e esta a novidade principal
do ethos das sociedades contemporneas com relao s sociedades tradicionais. Com
efeito, o Principialismo nasce essencialmente da constatao de que vivemos em um
mundo secularizado, politesta, no qual no podemos mais nos referir a fundamentos
seguros, definitivos, a-histricos. O principialismo seria portanto a nica forma de
fundamentao - de fato dbil ou enfraquecida- ainda possvel neste contexto
bastante relativista. Contudo, durante os anos 70 e 80 no faltaram crticas a este modelo
e a mais contundente talvez seja aquela de Danner K. Clouser e Bernard Gert, publicada
no Journal of Medical Philisophy30, onde os autores consideram o principialismo total-
mente inconsistente devido falta de uma teoria unificada capaz de dirimir os conflitos
com os quais se defronta o mdico na sua prtica concreta. Tal crtica provocou a resposta
dos criadores do principialismo, Tom Beauchamp e James Childres, na quarta edio de
sua obra31, chegando a classificar seus crticos de forma irnica como dedutivistas
plenos (full-fledged deductivists32). Contudo, durante esta fase, o principialismo
conseguiu conviver com as crticas, de modo geral sem atritos insanveis com as outras
tendncias principais da biotica, tais como o modelo das virtudes de Edmund
Pellegrino e David Thomasma33; o modelo casustico de Albert R. Jonsen e Stephen
Toulmin34; o modelo dos cuidados da psicloga Carol Gilligan35; o modelo contra-
tualista de Robert Veatch36. Este fato fez com que esta fase pudesse ser denominada
por Daniel Callahan como aquela do friendly field37.
Entre as crticas pertinentes feitas ao principialismo destacaremos aquela que
acusa este de privilegiar de fato um nico princpio, o da autonomia, relegando em
segundo lugar os demais princpios (beneficncia, no-maleficncia e justia). Desta forma,
argumenta-se, no teramos propriamente quatro princpios prima facie, mas de fato um
princpio nico (a autonomia) prevalecendo sobre os outros. Esta crtica procede, talvez
menos com relao a Beauchamp e Childress, e mais com relao primeira edio da

principal obra de Engelhardt, para quem o princpio de autonomia se destaca com relao
aos outros38. Esta prevalncia do princpio de autonomia compreensvel, por um lado,
tendo em conta o ethos norte-americano, profundamente marcado pelo individualismo
moderno e a cultura protestante; e, por outro, considerando a necessidade formal de se
ter uma hierarquia de valores para dirimir os casos em que existe conflito entre princpios,
que no podem ser resolvidos de outra forma; fazendo, por exemplo, referncia s
circunstncias. Contudo, Engelhardt parece ter sido sensibilizado pelos argumentos de
seus crticos, pois, na 2a edio de sua obra, prope de substituir a centralidade do
princpio de autonomia com a centralidade do princpio do consentimento (principle of
permission)39, como nica forma razovel e imparcial de tomar decises morais num
contexto onde impossvel se referir a princpios de autoridade prvios e a alguma
forma de objetividade pr-estabelecida.
A crtica ao principialismo na sua vertente libertria patente, por exemplo,
no modelo emergente europeu do personalismo, ou antropolgico, inspirado, entre
outros, pelos filsofos francses Paul Ricoeur e Emmanuel Lvinas e o movimento dos
direitos humanos, particularmente vivo na cultura francesa40 e no pensamento catlico
progressista.
J em mbito latino-americano a crtica ao individualismo subjacente ao modelo
principialista que priviligiaria o princpio de autonomia, feita a partir dos problemas
ticos e polticos concretos de grande injustia social, razo pela qual, se quisessemos
defender um autntico modelo de quatro princpios prima facie, deveriamos recuperar
sobretudo o princpio de justia, porquanto seja o mais carente de todos na nossa
situao concreta41. Alm disso, e intimamente vinculado ao princpio de justia, o impor-
tante seria considerar devidamente a dimenso pblica, ou coletiva, dos vrios pro-
blemas morais relativos ao efetivo bem-estar da coletividade humana. Em particular,
como afirma Volnei Garrafa, devido aos profundos mutamentos do mundo atual, seria
preciso que a biotica assumisse a anlise crtica dos desdobramentos sanitrios das
polticas pblicas, ou seja, considerar a dimenso da tica em sade pblica42. E com
esta observao j estamos na segunda fase da biotica, na qual se destaca a dimenso
pblica.
A FASE DOS CONFLITOS PBLICOS: BIOTICA DOS ANOS 90
A segunda fase comea praticamente com o incio dos anos 90. Neste momento, o
principialismo ainda constitui a corrente predominante da biotica (especialmente para
aquela norte-americana e a europia de tradio analtica como a inglesa), passa a acon-
tecer um recorte mais rigoroso do seu campo disciplinar, com o consequente reconhe-
cimento de novas dimenses pertinentes avaliao moral, especialmente quela
relacionada com a dimenso pblica. Esta segunda fase, portanto, passa a proporcionar
um peso maior s decises morais, no somente no que diz respeito aos contextos
culturais, sociais e polticos, mas tambm no que se refere aos efeitos contextuais a
posteriori. Isso faz com que o grau de conflitualidade possa ser muitas vezes mais agudo.
Esta conflitualidade fica patente, por exemplo, nos desdobramentos das Conferncias
do Cairo (1994) e de Beijin (1995) sobre a situao populacional e a condio da mulher.
Sem falar dos desdobramentos da Conferncia do Rio de Janeiro (1992) sobre o meio

ambiente, sobre a qual no entraremos em matria, pois cresce atualmente a tendncia
em considerar as questes morais relativas ao meio ambiente como no pertencentes
propriamente biotica mas sim tica ambiental43. Outro aspecto importante desta
fase pblica o fato de que a biotica hoje praticamente um fenmeno cultural de
dimenses mundiais, academicamente instalada em praticamente todos os continentes,
o que acentua o conflito entre as vrias concepes morais vigentes.44
Nesta segunda fase, persistem obviamente os problemas morais colocados na
primeira fase (aborto, eutansia, transplantes etc.), mas surgem de forma crescente novas
questes, social e politicamente relevantes. Quer dizer que, nos anos 90, a biotica passa
a incorporar no seu domnio de pertinncia a dimenso da tica pblica, encarando o
desafio de enfrentar os novos problemas sanitrios concretos trazidos tanto pela assim
chamada transio epidemiolgica no plano mundial (envelhecimento da populao
e prevalncia das doenas crnico-degenerativas) quanto pelos avanos da tecnocincia
biomdica (relevncia assumida pela medicina dos desejos, aumento dos custos
sanitrios).
A transio epidemiolgica constitui, na prtica, uma combinao complexa e
contraditria de novas e antigas doenas, isto , de antigas doenas infecto-contagiosas
(tornadas insensveis aos tratamentos tradicionais, como a tubercolose), de novas doenas
infecto-contagiosas emergentes (para as quais no existe ainda um tratamento eficaz,
como a AIDS) e as emergentes doenas crnico-degenerativas.
Outro fator importante, nesta segunda fase da biotica, o assim chamado processo
de globalizao, ou mundializao, que afeta a economia, a informao, o direito,
as polticas sanitrias, as tecnologias, e que, em alguns casos, cria novas formas de
excluso entre pases, e ao interior de um mesmo pas ou regio.
Economicamente falando, a mundializao representa a internacionalizao
de um sistema (liberal ou neoliberal) fascinado pelas solues trazidas pelos mer-
cados financeiros; sob o ponto de vista social, consiste essencialmente no desman-
telamento dos mecanismos provedores do Estado em defesa dos mais desprovidos.
Dentro desse contexto, assiste-se tambm ao fenmeno cultural que o diretor de
Le Monde Diplomatique, Ignacio Ramonet, acatando uma sugesto de Jean-Franois Kahn45,
chama de pensamento nico46, quer dizer, um processo em que, sobre quase todos
os argumentos, (...) se constitui uma maneira correta de reagir, de pensar e de dizer47.
Trata-se portanto do modo de produo de uma nova ordem econmico-
comunicativa48, que consiste em dizer e fazer praticamente as mesmas coisas, como
forma de pertencer ao crculo das pessoas razoveis, fora do qual s possvel a
marginalidade, pois implcito ao pensamento nico est a idia de que, se voc no o
compartilha, voc um louco ou um brbaro49. Mas a esta mundializao pelo
pensamento nico e o liberalismo econmico no corresponde uma efetiva globa-
lizao, uma estrutura capaz de integrar realmente os cidados numa nica comu-
nidade de interesses e de valores compartilhados50.
Este o quadro muito geral em que se configura atualmente o espao da biotica,
e que pode ser considerado como uma nova forma de abordagem da tica pblica e
como instrumento de construo da cidadania.
Assim sendo, torna-se indispensvel a aplicao deste enfoque no Brasil (e nos
demais pases latinoamericanos), por uma srie de razes que sintetizamos como cultura
dos limtes, ou seja, a convico cada vez mais compartilhada por especialistas ou no,

de que em um mundo que vive uma transio epidemiolgica profunda e uma revoluo
tecnolgica radical, a democratizao do acesso das maiorias populacionais aos recursos
e benefcios disponveis (naturais, tcnicos e humanos) progressivamente menor.
Com efeito, para Daniel Callahan (talvez o principal terico da vigncia da cul-
tura dos limites em campo sanitrio) o problema dos limites constitui um dilema atual
na cultura sanitria51, pois: a) est historicamente provado que nenhum pas conseguiu
gastar tudo, e bem, o que queria para melhorar a sade de seus cidados; b) os cortes
oramentais dos governos implicam em redues nos recursos para a sade; c) os limtes
no so bem aceitos nem pela populao nem pelo imaginrio mdico (este acostumado
a crer num progresso sem limites da sua arte); d) a prpria dinmica de competio bio-
tecno-cientfica entre investigadores obriga priorizao das pesquisas de ponta, as
quais geram mais vantagens individuais, em termos profissionais, do que benefcios
coletivos, em termos sanitrios. Neste caso, uma primeira questo publicamente relevante
diz respeito ao fato de que tal limitao fatual seja tambm eticamente justificvel.
Um dos caminhos a ser percorrido na busca de respostas para esta questo, pode
ser atravs da utilizao do principialismo, a partir de uma anlise mais dialtica (ou
complexa) dos eventuais princpios que permitam respond-la. De fato, contrariamente
s normas - que impem deveres ou probem comportamentos sem possibilidade de
conciliao entre si para no se invalidarem reciprocamente52 - os princpios podem
entrar em conflito. Neste caso, temos duas solues, sem precisar eliminar um ou outro
dos princpios: 1) chegar a um compromisso entre eles; 2) estabelecer uma hierarquia de
prioridades53.
No entanto, h que se ressaltar a importncia que adquirem neste momento em
diversas partes do mundo (e particularmente no Brasil), as discusses bioticas que
priorizam as questes relacionadas com o coletivo e, portanto, a relevncia crescente do
princpio de justia no que diz respeito necessidade da construo socio-poltica da
cidadania da populao como um todo, sem excluses de indivduos nem de grupos
sociais particulares. Neste contexto, sem negar a importncia do principialismo em
biotica, considerado na sua forma cannica dos quatro princpios, devem ser
pesquisados outros princpios ou outras qualidades pertinentes para as sociedades
atuais, que eventualmente guardem relao com questes mais amplas como
universalidade, equidade, tolerncia, solidariedade e outras que venham a se impr.
Ou mesmo, que tenham relao com os quatro princpios, desde que passem a ser
enfocados a partir de outros pontos de vista, ou seja, de outras caractersticas e outras
categorias, construdas para dar sentido a novas solues (o prprio Engelhardt, ao
substituir a importncia da autonomia com aquela do consentimento, parece se
movimentar nesta direo). Quer dizer, que a dialtica dos princpios no ainda a
soluo de um problema concreto; ela o seu esclarecimento em termos morais e precisa,
portanto, da elaborao de uma traduo em atos concretos que corporifiquem os
princpios em polticas pblicas efetivas e eficientes. Neste caso, como afirma o sanitarista
italiano Giovanni Berlinguer, alm dos assim chamados problemas bioticos de
fronteira devemos tambm considerar os problemas bioticos cotidianos54, que dizem
respeito aos problemas de sade da maioria da espcie humana55 e so portanto
pblicos.
No seu livro tica da sade56, Berlinguer chama a ateno para o fato de que o
tema da sade est raramente presente no debate biotico porque a biotica ter-se-ia
ocupado essencialmente de situaes sobre os limites extremos da vida e da morte57,

tais como a fecundao artificial, os transplantes de rgos, as condies de sobrevivncia
terminal e a obstinao teraputica.
No entanto, tica da sade pertencem vrias questes morais polmicas que
as colocam, portanto, no campo da biotica e, mais especificamente, no mbito da
biotica pblica.
Uma primeira questo polmica o direito sade do cidado, de todos os
cidados, sendo que tal direito deveria ser garantido pelo Estado, atravs de polticas
sanitrias eficazes e fundamentadas no princpio de justia, entendida, esta, como
equidade (fairness)58, isto , como justa igualdade de oportunidades. Como afirma
explicitamente a Constituio Brasileira de 1988, a sade um direito do cidado e um dever
do Estado. Mas, atualmente, considera-se cada vez mais que este direito deva ser visto
no contexto dos recursos efetivamente disponveis, quer dizer, relativizado ao interior
daquela cultura dos limites da qual fala Callahan59 ou, ento, gerando novos recursos
por novas formas de impostos, nem sempre bem aceitos pela populao (como foi o
caso recentemente com o polmico imposto sobre a movimentao financeira, IPMF).
Um exemplo desta tendncia em vincular o direito sade aos recursos dispo-
nveis aquele da Itlia. A Constituio Italiana de 1948, no seu artigo 32, afirmara que
o direito sade um direito fundamental do indivduo e interesse da coletividade.
Mas, como escreve o jurista italiano Amedeo Santosuosso60, durante muitos anos este
direito obteve to somente um reconhecimento formal, no sendo praticamente
respeitado, nem pelos governos catlicos que, sobre outras questes, defenderam o
princpio absoluto da sacralidade da vida (como na questo do aborto). Neste sentido
compreende-se a deciso, tomada em julho de 1995 pela Corte Costituzionale Italiana,
que estabelece que o direito sade vale somente tendo em conta o contexto dos recursos
econmicos realmente disponveis61. Desta forma, aquele que parecia ser um princpio
absoluto, ou fundamental (visto que estava inscrito na prpria Constituio), revela-se
como um princpio relativo, ou seja, o direito sade est vinculado condio dos
meios disponveis que o contextualizam e relativizam. Mas o problema, neste caso,
como preservar a efetividade do princpio de justia enquanto equidade (i., e., da
justa igualdade de oportunidades ou da igual considerao dos interesses), sem
discriminar os cidados que de fato no tm os recursos disponveis para cuidar de sua
sade. Evidentemente que se pode sempre afirmar que o mais importante seria uma
poltica preventiva dos riscos sade, o que , em parte, pertinente; mas a preveno
no resolve obviamente todos os problemas de sade, sobretudo se temos em conta a
transio epidemiolgica que afeta a maioria das sociedades humanas e que, no caso
especfico brasileiro, o torna um pas jovem com cabelos brancos como bem afirma o
epidemiologista Renato Veras62. Este fato pode ter consequncias daninhas do ponto de
vista dos princpios da biotica, como mostra o caso de polcia (sic) das clnicas
geritricas de Rio de Janeiro, em que foram desrespeitados no somente os princpios
hipocrticos legitimadores da profisso mdica (a beneficncia e a no-maleficncia),
mas tambm os mais primrios direitos que fazem parte da dignidade da pessoa.
Assim, a cultura dos limites pode ter efeitos negativos sobre a prpria qualidade
de vida das pessoas e, portanto, de sua sade; em particular, das pessoas mais vulne-
rveis, como idosos, pobres e, de forma geral, todas aquelas que precisam da inter-
veno do Estado para ter uma vida minimamente digna, ou considerada como tal.
Mas o corte de despesas pode ter efeitos negativos sobre todo o conjunto da
populao. Numa recente carta publicada no Newsletter da International Association of

Bioethics, o bioeticista J. Stuart Horner estigmatiza o mito da eficincia managerial63,
segundo o qual seria possvel produzir bens e servios a custos cada vez menores e
mantendo constante seu padro de qualidade, pois, de fato, a qualidade estaria
diminuindo, sobretudo nos servios bsicos que so aqueles que interessam maioria
da populao. O autor pergunta-se, ento, se este fato teria implicaes ticas, e conclui
que sim, porque: 1) desrespeitaria o direito do consumidor de no ser fraudado
oferecendo-lhe de fato to s o mito do mesmo para menos no lugar de produtos
conformes; 2) o corte de despesas implicaria num aumento dos riscos ao bem-estar da
populao; 3) a degradao dos servios implicaria no declnio dos padres ticos que
regem a convivncia social.
Uma segunda questo polmica tem a ver com o direito escolha pessoal do
estilo de vida, embasado no princpio de autonomia. Inicialmente, contextualizado pela
mesma cultura dos limites, o direito autonomia deveria ser limitado pela preveno
de comportamentos de risco, que possam implicar em doenas para si e para os outros.
Assim, o princpio de autonomia estaria limitado pelo menos pelo princpio de
responsabilidade. Neste caso, surge o problema de estabelecer: 1) quais comportamentos
de risco devam ser prioritariamente evitados sem discriminar eventuais grupos de
risco e tendo em conta que as sociedades contemporneas so sociedades nas quais
muitos riscos so estruturais64, quer dizer, decorrentes das prprias escolhas civilizatrias;
2) quem estabelece legitimamente que determinados comportamentos devam ser de
alguma forma sancionados, sem desrespeitar os direitos humanos fundamentais que
cada sociedade e cultura reconhece como sendo os seus, isto , constitutivos da sua
identidade moral.
Tais questes no so irrelevantes pois num mundo mundializado pela economia,
pela tcnica e pela informao, as resistncias em mudar comportamentos e valores s
podem crescer, pois destes que depende afinal a prpria identidade dos indivduos
que compem as sociedades.
Uma terceira questo diz respeito informao do paciente, considerada como
condio prvia do consentimento esclarecido para se submeter a qualquer tipo de inves-
tigao (mdica, experimental, epidemiolgica), pois o que est sempre em jogo neste
caso o direito privacidade, pelo menos nas sociedades que a reconhecem como um
direito de seus cidados. Este princpio do consentimento informado, como j vimos na
primeira parte deste captulo, foi formulado claramente no Cdigo de Nuremberg em
1947 e, desde ento, aceito pela maioria das sociedades contemporneas (pelo menos
formalmente) no que diz respeito pesquisa com seres humanos65.
O consentimento informado, neste caso, pode ser considerado como uma espcie
de sntese dos quatro princpios cardinais da biotica, quer dizer:
1) do princpio de beneficncia (o bonum facere da tradio hipocrtica), porque
estabelece que o bem-estar do(s) sujeito(s) da pesquisa na qual (so) objeto(s)
deva prevalecer sobre os interesses da cincia;
2) do princpio de no-maleficncia (o primum non nocere tambm de tradio
hipocrtica) porque estabelece que na pesquisa a ponderao da relao custos/
benefcios, quer dizer, entre riscos previsveis e benefcios provveis, deva
sempre tender, na medida do possvel, em favor destes;
3) do princpio de autonomia porque o sujeito-objeto da pesquisa pode, em
qualquer momento da mesma, interromper sua colaborao sem sofrer presses
nem retaliaes;

4) do princpio de justia porque nenhum grupo pode ser estigmatizado e, no
caso dos sujeitos vulnerveis, estes devam receber atenes particulares
como forma de compensar seu handicap inicial.
Neste caso os problemas so muitos. Para finalizar, citaremos somente alguns.
Por exemplo: como informar algum sobre questes delicadas referentes sua sade,
considerando as caractersticas peculiares do indivduo (por exemplo, supondo que
no suporte a informao); quando e como intervir revelia do indivduo (por
exemplo, tentar evitar seu suicdio); o que fazer em casos concretos de conflito insolvel
entre o desejo expressado por um paciente e os valores que norteiam a prtica de um
mdico (por exemplo, em caso de interrupo da gravidez ou de transfuso sangunea
em pessoas que no a aceitam por motivos religiosos); como propiciar informaes ade-
quadas a todos os interessados em determinadas situaes concretas (por exemplo, sobre
os meios mais seguros de controle de fertilidade).
Estas so s algumas questes polmicas que ilustram o estado de problema-
ticidade e de conflitos em que se encontra o debate em biotica, no somente a biotica
de fronteira, mas tambm a biotica cotidiana e a tica da sade (como prefere atualmente
cham-la Berlinguer). Tais questes so propriamente pblicas, quer dizer, que
pertencem ao debate acerca da construo da cidadania das pessoas, cidadania que
feita tambm de problemas comuns discutidos e resolvidos no espao comum que j
no mais a praa pblica da antiga polis grega, mas a rede complexa das relaes
pblicas contemporneas66.
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52. SCARPELLI, U. 1996. Bioetica alla ricerca dei principi, Le Scienze-quaderni; 88, fevereiro de 1996,
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53. DWORKIN, R. 1977. Taking Rights seriously. Cambridge, MA, Harvard University Press.
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56. BERLINGUER, G., 1994. Etica della salute. Milano, Il Saggiatore.
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58. RAWLS, J. 1971. A Theory of Justice. Harverd, The Belknap Press of Harvard University Press.
59. CALLAHAN, D., 1994, 1995a e 1995b, op. cit.
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61. MORI, M. 1995. Editoriale, Bioetica. Rivista Interdisciplinare, 3: 329-332; FRATI, P. 1995. Il diritto
alla salute: diritto soggettivo assoluto o relativo?Osservazioni alla sentenza n. 416/1995 della
Corte Costituzionale, Biotica. Rivista interdisciplinare, 3: 427-432.
62. VERAS, R., 1994. Pas jovem com cabelos brancos. Rio de Janeiro, Relume-Dumar.
63. HORNER. J.S., 1996. The Myth of Management Efficiency, IAB News, 3: 1-2.
64. BECK, U., 1992. Risk Society. Towards a New Modernity. London, Sage Publications.
65. A relevncia deste princpio patente na atual consulta sociedade, promovida conjuntamente
pelo Ministrio da Justia e o Ministrio da Sade, sobre a Resoluo 01/88 que determina
justamente as regras a serem observadas na pesquisa com humanos.
66. Agradeo o Professor Volnei Garrafa pelas valiosas sugestes e crticas feitas a este texto, deixando
claro que as falhas s podem ser imputadas ao escrevente (Frs).

O Poder Regulamentador do Estado
sobre as Aes e os Servios de Sade
Lenir Santos
INTRODUO
O presente estudo se prope a analisar, ainda que nos seus lineamentos bsicos, o
poder regulador, ou regulamentador, do Estado sobre as aes e os servios de sade
executados pelo Poder Pblico e pela iniciativa privada, e sobre outras atividades que,
de alguma forma, interferem na sade individual e coletiva.
Inicialmente, convm esclarecer que os termos e expresses regulao, regular, poder
regulador, regulamentao, regulamentar, poder regulamentar, normatizar, elaborar normas,
norma regulamentadora e outras do gnero habitualmente usados em leis e, algumas
vezes, na Constituio indicam que o Poder Pblico (Legislativo e Executivo) pode
(em muitos casos, deve) atuar normativamente na salvaguarda dos interesses da
coletividade e, para isso, impondo condicionamentos administrativos atividade
individual ou de um setor isolado da sociedade.
No rigor terminolgico e conceitual, norma regulamentadora mais que regula-
mento e se refere a assuntos previstos na Constituio (reserva de lei), sujeitos a regu-
lao ou regulamentao por lei. A regulamentao, normalmente praticada pelo chefe
do Poder Executivo, nas trs esferas de governo, mediante expedio de regulamento,
est sempre subordinada lei, enquanto a norma regulamentadora uma regra
consubstanciada em lei e decorrente de preceito constitucional1.
oportuno lembrar, aqui, a expresso norma regulamentadora empregada pela
Constituio, nos seus artigos 5, LXXI e 105, I, h, neste ltimo at como expresso
abrangente de elaborao normativa de instncias administrativas, e a expresso normas
para regular usada no artigo 15, XI, da Lei 8.080, de 19.9.90 (Lei Orgnica da Sade)
Embora, a tradio da tcnica legislativa e administrativa tenha mantido o ato de
regulamentar na rbita do Poder Executivo, usando os termos regulamentao e
regulamento para designar o ato normativo da Administrao subordinado lei, vamos
empregar indistintamente os termos regulao e regulamentao para exprimir tanto a
normao decorrente de lei e com base em preceito constitucional, como os regulamentos
do Poder Executivo.
1 Pelo artigo 84, IV, da Constituio Federal, o chefe do Poder Executivo tem o poder de expedir decretos
e regulamentos para a fiel execuo das leis. Todavia o poder regulamentar do Chefe do Executivo no
pode desbordar os limites da lei. Assim, no tem lugar no nosso Direito o decreto autnomo.

E a propsito da regulao jurdica, oportuno transcrever a lio de J. J. Gomes
Canotilho2 sempre acolhido entre ns ao falar do desafio da regultica no Estado
Constitucional Pluralista:
O estudo das fontes de direito no mbito do direito constitucional est tradicionalmente vincu-
lado a uma viso estatocntrica da criao do direito. O monoplio de normao jurdica pertenceria ao
Estado ou, pelo menos, a entidades pblicas dotadas de prerrogativas normativizadoras. No entanto,
de vrios quadrantes - desde algumas correntes de filosofia do direito e metodologia jurdicas at s
teorias ordenamentais do pluralismo jurdico, passando pelas correntes da sociologia crtica e da
antropologia jurdica - se insiste na inadequao e at irrealismo de uma tal viso. Nos tempos recentes,
tem-se acentuado uma nova perspectiva designada por regultica. O ponto de partida da regultica ,
tendencialmente, este: as mudanas estruturais da sociedade de informao tornam clara a neces-
sidade de o direito no ser considerado como regulador heternomo de relaes sociais mas como
instrumento de trabalho para autoregulao das relaes sociais. Consequentemente, o problema das
fontes de direito deve ter em considerao no apenas as questes tradicionalmente ligadas s regulaes
legais, mas tambm normaes jurdicas de qualquer gnero, como, por exemplo, contratos, sentenas,
convenes coletivas de trabalho, normas privadas das empresas e de associaes (ex: federaes
desportivas). Alm disso, uma compreenso moderna (rectius: ps-moderna) das fontes de direito deve
tambm responder s mudanas das estruturas sociais num sentido individualizante, e, por isso,
causadoras de modelos de regulao flexveis. Se olharmos para os modelos de regulaes opcionais -
no mercado de trabalho, no sistema de segurana social, no sistema de subcontratao, nos mercados
de habitao - verificar-se- que as perspectivas estticas-estatocntricas no respondem aos desafios
do direito individualizante e flexvel.
Independentemente dos postulados tericos e polticos da regultica, inegvel
que no existe um monoplio estatal de normao constitucionalmente consagrado.
Pelo contrrio: vrios preceitos constitucionais apontam para a necessidade de
desconcentrao e descentralizao da regulao jurdica e para a indispensabilidade
de articular em moldes inovadores o direito interno com os fenmenos da interna-
cionalizao e supranacionalizao.
As fontes do direito e a regulao
A regulao est, primeiramente, ligada s fontes do direito. As fontes substanciais

de direito, filosoficamente falando, fazem o direito desenvolver-se, sem no entanto dar-
lhe forma e obrigatoriedade; j as fontes formais do direito traduzem-se pelas normas
coercitivas, estabelecendo regras e padres de comportamentos impositivos sociedade.
Vivente Rao3 assim se expressou ao falar das fontes do direito: As fontes do direito, pois,
consideradas em sua substncia, encontram-se, potencialmente, na conscincia comum do povo;
consideradas, porm, em sua manifestao exterior e formal, encontram-se no Estado, que as
atualiza, delas extraindo normas positivas, dotadas de vida e forma, e obrigatoriedade.
O mestre portugus Gomes Canotilho4 define como fonte formal do direito o
procedimento legislativo e como fonte material do direito o contedo da norma, escla-
recendo: Alude-se a um conceito de fonte de direito puramente formal quando se enfatiza
exclusivamente o procedimento de produo, relegando para plano secundrio o contedo
prescritivo. Desse modo, uma lei fonte de direito porque emana de uma autoridade com
competncia legislativa (...) e elaborada segundo os cnones procedimentais prescritos na
2. Direito Constitucional, Livraria Almedina, Coimbra, pg. 776.

3. O Direito e a Vida dos Direitos, 3a. ed., vol. I, pag. 213, ed. RT.
4. ibidem, pag. 774.

constituio, na lei ou documentos equiparados (...). Fontes de direito em sentido material sero
os actos normativos que, alm de cumprirem certos requisitos formais, apresentam um determinado
contedo (ex.: inovam o direito preexistente, estabecem regras gerais, fixam padres de
comportamento, criam normas jurdicas) (....). Fontes do direito sero, por conseguintes, todas
as regras e medidas que estabelecem padres de comportamento, fixam os fins e os critrios materiais
de actuao dos poderes pblicos e determinam o modo de deciso de litgios jurdicos
independemente da forma externa de revelao.
Fixando-nos no tema sade e sob o aspecto da regulao infraconstitucional o
assunto se reveste de complexidade e exigente de caracterizao exata em face de
alguns elementos constitucionais: a) amplitude do conceito sade; b) organizao dos servios
pblicos em rede regionalizada e hierarquizada em nvel de complexidade crescente; c)
descentralizao dos servios, com direo nica em cada esfera de governo; e) distribuio de
competncia entre as trs esferas de governo; f) relevncia pblica das aes e servios de sade;
e g) participao da comunidade no Sistema Unico de Sade. A questo to relevante que
entidades pblicas e privadas j promoveram, conjuntamente, em julho de 1995, uma
Oficina de Trabalho5 para discutir e equacionar o assunto, e cujo Relatrio final foi
amplamente divulgado.
Dentre as concluses constantes desse Relatrio figuram manifestaes de nossa
autoria, como as referentes regulao sob a tica jurdica e o que precisa ser regulado.
Naquela Oficina de Trabalho nos coube dizer o seguinte de modo sinttico
a respeito da regulao:
1-A sade tem hoje, no texto constitucional e infraconstitucional, bases jurdicas
slidas. Sua conformao jurdica respalda o Poder Pblico para aes e
procedimentos que garantam a universalidade do acesso, a equidade do atendi-
mento e a integralidade das aes e servios.
2- Pode-se afirmar, a partir do texto constitucional (art. 197), que as aes e os
servios de sade, sejam pblicos ou privados, principalmente por serem de
relevncia pblica, submetem-se normatividade, fiscalizao e controle do
Poder Pblico.
3- Entretanto, o Poder Pblico, ao regular a iniciativa privada que explora
economicamente a sade, h de se pautar pelos ditames constitucionais do
captulo da ORDEM ECONMICA (arts. 170 a 181).
4- Cabe destacar os artigos 197 e 199 da Constituio Federal bem como os artigos
1, 15, XI e 22 da Lei 8.080/90 como aqueles que expressamente conferem ao
Poder Pblico o seu poder-deverde regulamentar, fiscalizar e controlar as
aes e os servios de sade, pblicos e privados.
5- No tocante competncia para legislar sobre a sade, a Constituio tratou
essa matria como sendo de competncia concorrente entre a Unio, os Estados
e o Distrito Federal (art. 24. XII). Quando a competncia concorrente, Unio
cabe a fixao de normas gerais e aos Estados o poder de complementar a
5. Oficina de Trabalho organizada pelo Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS, o Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS, Ministrio da Sade - MS, Organizao
Pan-americana da Sade - OPAS/ Organizao Mundial da Sade - OMS, Associao Brasileira de
Economia em Sade - ABrES, Instituto de Direito Sanitrio Aplicado - IDISA, Associao Brasileira de
Ps-Graduao em Sade Coletiva - ABRASCO e Centro Brasileiro de Estudos em Sade - CEBES, em
Braslia, em julho de 1995., Braslia.

legislao genrica, nacional, fixada pela Unio. Ao Municpio, por fora do
disposto no artigo 30, I e II, da Constituio Federal, compete suplementar e
complementar a legislao federal e estadual, no que couber, para atender ao
interesse local.
No que concerne ao assunto sade, ou ao Sistema nico de Sade - SUS, alguns
artigos da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade - LOS empregam os termos
e expresses regulamentao, elaborao de normas para regular e elaborar normas:
CF, art. 197: So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder
Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle...
LOS, art. 15. XI - elaborao de normas para regular as atividades...
XVI - elaborar normas tcnico-cientficas de promoo, proteo e recuperao de sade;
No se pode perder de vista, tambm, no enfoque da questo, o fato de as aes
e os servios de sade terem sido tratados como de relevncia pblica pela nossa Carta
Magna, conforme preceitua o art. 197, j citado: so de relevncia pblica as aes e servios
de sade....
A iniciativa privada no campo da assistncia sade
Outra considerao a ser feita sobre a liberdade da iniciativa privada no campo

da assistncia sade. A Constituio afirmou que livre iniciativa privada a
assistncia sade (art. 199). Qual o verdadeiro significado de assistncia num campo
to vasto quanto o da sade?
Sabemos que sade tem definio ampla, tanto que a prpria Constituio, em
seu artigo 196, preceituou: Sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao,
tendo a Lei 8.080, de 19.9.90, em seu artigo 2, 1, e art 3, disposto que: Art. 2. A sade
um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis
ao seu pleno exerccio.
1. O dever do Estado de garantir a sade consiste na reformulao e execuo
de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros
agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio
s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao.
...
Art. 3. A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a
educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de
organizao de sade da populao expressam a organizao social e econmica do
Pas.
Pargrafo nico. Dizem respeito tambm sade as aes que, por fora do
disposto no artigo anterior, se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies
de bem-estar fsico, mental e social.
Desse modo, deve-se perquirir se assistncia sade engloba todas as ativi-
dades que possam de alguma forma interferir com a sade ou se assistncia sade

apenas compreende servios executados por profissionais legalmente habilitados,
isoladamente, ou atravs de pessoas jurdicas. Cremos que a Lei Orgnica da Sade fez
o enquadramento adequado da assistncia. Mas, voltaremos ao assunto mais a frente.
A SADE E AS POLTICAS SOCIAIS E ECONMICAS
A amplitude dada pela Constituio ao termo sade se prende ao fato de a sade

de um povo expressar a organizao social e econmica do Pas; do conhecimento de
todos que os ndices de mortalidade e de doena tm relao direta com a renda e o
trabalho. Os relatrios de organismos internacionais (Banco Mundial, Organizao
Mundial da Sade, Unicef) confirmam, permanentemente, estes dados. A mortalidade
infantil em pases pobres muito maior que nos pases ricos. A desnutrio, a morte
materna, a morte por complicao no parto, problemas respiratrios e infeces so as
grandes causas de doenas e morte. A baixa renda, as ms condies ambientais de
trabalho, a educao deficiente, a falta de acesso a servios preventivos, a ignorncia
que no permite a adoo de condutas que preservem a sade, os baixos ndices
nutricionais so fatores que interferem na sade individual e coletiva.
Sabemos que a pobreza reduz a vida e a riqueza concede mais alguns anos de
vida a quem dela desfruta. GIOVANNI BERLINGUER6 relata que O primeiro limite
consiste em que os progressos das cincias no atingiram toda a humanidade. Basta pensar que
40% de todos os bitos na Amrica Latina referem-se (assim como na pr-histria) a crianas
menores de cinco anos de idade. A causa principal disso reside nas doenas infecciosas, na
subalimentao, na falta de habitaes sadias, nas deficincias higinicas, na explorao, na
ignorncia e no desemprego. Qual a causa, ou melhor, o aspecto mais evidente desta limitao
da medicina? Vou exp-lo nos mais chocantes termos: podemos dizer que quem pobre morre
antes. Acontecia assim na sociedade escravagista, acontece assim em muitas sociedades hoje em
dia.
A estatura, o aspecto fsico, a beleza fsica so dados comprovadores das condies
socio-econmicas de uma sociedade. Lembremo-nos da reportagem de alguns anos atrs
sobre a existncia de homens-gabiru no nordeste. A subnutrio, e no a herana gentica,
era responsvel pela estatura mdia de 1,35 m daquelas pessoas que vivem no interior
do nordeste. Darcy Ribeiro7 nos fala sobre a feiura do povo brasileiro e as suas mudanas,
aps algumas geraes, quando os indivduos atingem uma condio scio-econmica
mais elevada.
Desse modo, os fatores que interferem na sade do indivduo e da coletividade
no so poucos e, se h um direito sade que deve ser garantido pelo Estado, esse
direito sade no significa apenas, como somos induzidos a pensar, acesso a servios
assistenciais, ou seja, oportunidade a todos de cuidar de sua doena; direito sade
comea pelo direito a no ficar doente em decorrncia de causas que compete ao Estado
regular, mediante interveno nas suas bases geradoras ou na cadeia causal, como: o
meio ambiente, includoido o do trabalho, a instruo, a proibio de propagandas
6. Medicina e Poltica, editora Hucitec, 3 edio, pg. 56.

7.O povo brasileiro, editora Companhia das Letras.

nocivas, o controle de agrotxicos etc.. Se o Estado deve garantir o direito sade, em
consequncia ele pode intervir em fontes causadoras de doenas.
Como a sociedade e o indivduo tambm so responsveis pela sua sade,
devendo evitar o risco da doena mediante a adoo de condutas ao seu alcance, que
reduzam o agravo sade, entendemos que tambm dever do Estado estimular a
formao de uma conscincia, social e individual, de dever e responsabilidade de cada
um pela prpria sade.
Nesta linha de raciocnio, as causas determinantes e condicionantes da sade
e no so poucas pelo enunciado do artigo 3 da Lei 8.080/90 ficam todas elas sujeitas
ao controle do Estado?
Como falar em regular, controlar e fiscalizar as aes e os servios de sade se
no se fizer o mesmo com tudo aquilo que interfere na sade do cidado, colocando-a
em risco? Se se protege a vida como um direito fundamental do ser humano o mesmo
h de ser feito com a sade. A sade est na mesma categoria da vida, sendo, no fundo,
a prpria vida.
Por isso deve-se indagar qual o limite e a amplitude do poder regulador do Es-
tado no campo da sade, definindo-se, tambm, o conceito de servios de assistncia
sade, uma vez que nesta rea que a iniciativa privada tem liberdade para atuar
economicamente.
Agora, j podemos tocar diretamente no tema da regulao da sade, balizando-
o por esses pontos essenciais enumerados acima.
O PODER DA POLCIA
Ao falar em regulao no poderamos deixar de fora o poder de polcia do Estado.

No campo da sade o poder de polcia, em seu duplo sentido poder regulador do
Estado e poder de polcia sanitria da Administrao se reveste de singular impor-
tncia em face do bem protegido, que em ltima instncia, a prpria vida do cidado.
O poder do Estado de interferir na vida privada, controlando-a e impondo
condicionamentos atuao do indivduo remonta a mais longnqua era, sob as mais
variadas formas, de acordo com os regimes de governo vigentes.
Sempre coube ao Estado restringir a atuao do particular em benefcio da
coletividade ou, conforme o perodo da histria, do prprio poder estatal constitudo.
o chamado poder de polcia, expresso que, no dizer de Carlos Ari Sunfeld8,
no mais se presta nos dias de hoje a abarcar todas as operaes estatais de regulao
do setor privado, devendo-se substitu-la pela expresso administrao ordenadora, sem
que isto constitua mera troca de rtulo, mas sim uma nova posio metodolgica frente
nova realidade jurdica.
Mas de qualquer modo, ainda que se reconhea ampla razo ao brilhante
administrativista, no se pode ignorar a utilizao no Direito Administrativo da
8. Direito Administrativo Ordenador, Malheiros Editores.

expresso habitual poder de polcia. Por isso, dela trataremos, ainda que aceitemos a
crtica que hoje se faz a tal expresso, causadora de muitas confuses.
O poder de polcia, conforme ensinamento de Eros Grau9, consiste no dever-poder
do Estado de condicionar a atuao do particular em nome do interesse coletivo.
Para que o cidado possa exercer os seus direitos estes devem ser limitados, pois
a falta de limites impediria que o cidado gozasse desses direitos.
O Cdigo Tributrio Nacional (art. 78), aps tratar da taxa, definiu o poder de
polcia do seguinte modo: Considera-se poder de polcia a atividade da administrao pblica
que, limitando ou disciplinando direito, interesse ou liberdade, regula a prtica de ato concernente
segurana, higiene, ordem, aos costumes, disciplina da produo e do mercado, ao exerccio
de atividades econmicas dependentes de concesso ou autorizao do poder pblico,
tranquilidade pblica, ou ao respeito propriedade e aos direitos individuais ou coletivos.
Na conceituao de Celso Antonio Bandeira de Mello10, que tambm no deixa
de tecer crticas expresso poder de polcia A atividade estatal de condicionar a liberdade
e a propriedade ajustando-as aos interesses coletivos designa-se Poder de Polcia. A expresso,
tomada neste sentido amplo, abrange tanto atos do Legislativo quanto do Executivo. Refere-se,
pois, ao complexo de medidas do Estado que delineia a esfera juridicamente tutelada da liberdade
e da propriedade dos cidados.
Maria Silvia Zanella di Pietro11 ensina que o conceito moderno de poder de polcia,
adotado pelo direito brasileiro, pode ser definido como: a atividade do Estado
consistente em limitar o exerccio dos direitos individuais em benefcio do interesse
pblico.
Ainda neste campo, a lio de Ruy Cirne Lima12 no poderia deixar de ser aco-
lhida por sua amplitude e singeleza. Assinala o mestre que na idia de garantia de um
direito, vai implcita a possibilidade de limitao desse direito ou do respectivo exerccio. So,
realmente, os direitos individuais suscetveis de limitao em seu exerccio. Consistir a limitao
em restrio consentida pelo indivduo, ou provir, talvez, de norma ou ato do poder pblico.
Umas e outras, contudo, ho de conservar-se dentro da medida, que a ordem jurdica prefixa. A
lei garante, nessa medida, os direitos individuais contra o prprio indivduo; a Constituio
garante-os contra o poder pblico.
Hely Lopes Meirelles13 assim tratou o poder de polcia:
J dissemos, e convm repetir, que o Estado dotado de poderes polticos exer-
cidos pelo Legislativo, pelo Judicirio e pelo Executivo, no desempenho de suas fun-
es constitucionais, e de poderes administrativos que surgem secundariamente com a
Administrao e se efetivam de acordo com as exigncias do servio pblico e com os
interesses da comunidade. Assim, enquanto os poderes polticos identificam-se com os
Poderes de Estado e s so exercidos pelos respectivos rgos constitucionais do Governo,
os poderes administrativos difundem-se por toda a Administrao e se apresentam como
9. Poder de Polcia, Revista Trimestral de Direito Pblico, n 1/93.

10. Curso de Direito Administrativo, 5 edio, Malheiros Editores, pg. 394.
11. Direito Administrativo, 3 edio, Malheiros Editores, pg. 88.
12. Princpios de Direito Administrativo, 6 edio, Ed. RT, pg. 105.
13. Direito Administrativo Brasileiro, Malheiros Editores, pg. 113.

meios de sua atuao. Aqueles so poderes imanentes e estruturais do Estado; estes so
contingentes e instrumentais da Administrao.
Dentre os poderes administrativos figura, com especial destaque, o poder de
polcia administrativa, que a Administrao Pblica exerce sobre todas as atividades e
bens que afetam ou possam afetar a coletividade. Para esse policiamento h compe-
tncias exclusivas e concorrentes das trs esferas estatais, dada a descentralizao
poltico-administrativa decorrente do nosso sistema constitucional.
Em princpio, tem competncia para policiar a entidade que dispe do poder de
regular a matria. Assim sendo, os assuntos de interesse nacional ficam sujeitos a
regulamentao e policiamento da Unio; as matrias de interesse regional sujeitam-se
s normas e polcia estadual, e os assuntos de interesse local subordinam-se aos regu-
lamentos edilcios e ao policiamento administrativo municipal.
Todavia, como certas atividades interessam simultaneamente s trs entidades
estatais, pela sua extenso a todo territrio nacional (v.g., sade pblica, trnsito,
transportes etc.), o poder de regular e de policiar se difunde entre todas as Administraes
interessadas, provendo cada qual nos limites de sua competncia territorial. A regra,
entretanto, a exclusividade do policiamento administrativo; a exceo a concorrncia
desse policiamento.
Observamos, ainda, neste prembulo, que o ato de polcia um simples ato
administrativo, apenas com algumas peculiaridades que sero apontadas no decorrer
deste assunto. Como todo ato administrativo, o ato de polcia subordina-se ao
ordenamento jurdico que rege as demais atividades da Administrao, sujeitando-se,
inclusive, ao controle da legalidade pelo Poder Judicirio.
O poder de polcia em sentido estrito (como instrumento da Administrao no
exerccio de sua funo administrativa de disciplinar a vida dos particulares para a
manuteno da ordem pblica) est vinculado ao princpio da legalidade: a
administrao s pode agir em acatamento norma. No dizer de Eros Grau14 No pode
fazer mais do que deva fazer.
O princpio da legalidade, ao qual a administrao pblica direta, indireta ou
fundacional, de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios est submetida, nos termos do art. 37, da CF, impe administrao pblica
o dever de atuar em consonncia lei, exigindo-lhe fazer somente aquilo que a lei
determina. A obedincia legalidade a bssola do administrador e a garantia do
indivduo contra o arbtrio do Poder Pblico.
O princpio da legalidade a garantia do indivduo de que a administrao h de
respeitar o seu direito liberdade e propriedade. O artigo 5, da CF, em seu inciso II,
garante que ningum ser obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa seno em virtude
de lei. A administrao, pelo princpio da legalidade, fica jungida lei, o que assegura
ao particular que nenhuma restrio, no prevista em lei, poder ser-lhe imposta pela
administrao.
A administrao pblica, no dizer de Eros Grau15, no titular de direitos que se
possa arrogar; deve apenas exercer funo pblica, ou seja, tem o dever de realizar o
14. Obra citada, pg. 96.

15. Idem

interesse pblico e nada mais; cumpre funo pblica e para tanto tem o poder necessrio,
como instrumental, para o exerccio de suas finalidades.
A autoridade pblica ainda na observao de Eros Grau16 no desempenho da
funo administrativa, est abrangida por um vnculo imposto sua vontade. O dever jurdico
consubstancia uma vinculao imposta vontade de quem esteja por ela alcanado. E
consubstancia, no caso da funo administrativa, vinculao imposta vontade da autoridade
pblica em razo de interesse alheio, isto , do todo social.
Os poderes que maneja a autoridade pblica no desempenho da funo administrativa
so, destarte, poderes que detm exclusivamente a fim de que possa prestar acatamento ao vnculo
que afeta sua vontade. Por isso afirmei inicialmente e repito que a Administrao, no
desempenho da funo administrativa, pode fazer tudo quanto deva fazer; mas, apenas isso,
nada mais. No pode, por certo, fazer mais do que deva fazer.
O ato administrativo para ser eficaz deve ser consonante lei. O administrador
no age de acordo com a sua vontade pessoal. Est ali para exercer os poderes que lhes
so garantidos com a finalidade nica de cumprir o dever que a lei lhe impe. Nada fica
ao sabor da vontade da administrao. Os poderes no so meras faculdades, que podem
ou no ser exercidas na consecuo das finalidades pblicas. Por isso, dizer dever-poder
de fazer. Deve fazer. Tem poderes para faz-lo. No pode renunci-los nem desrespeit-
los. Este o princpio da legalidade ao qual o poder de polcia est vinculado.
Na rea da sade, o poder de polcia no seu mais amplo sentido funes
legislativas e funes administrativas abarca todas as atividades que possam, de
alguma forma, colocar em risco a sade coletiva e individual, ficando o Estado com o
dever-poder de impor condicionamentos e limites liberdade e propriedade seja
atravs de mtodos persuasivos, educativos, indutivos, orientadores, coercitivos etc.
em nome da garantia do direito vida e sade.
a) Vigilncia sanitria
Nesse passo, no se pode deixar de tecer algumas consideraes a respeito da

vigilncia sanitria, dado o seu aspecto de polcia sanitria.
Primeiramente, deve-se destacar o conceito de vigilncia sanitria dado pela Lei
8.080/90, artigo 6, 1, Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capaz de
eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes
do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da
sade, abrangendo: I - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem
com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo; e II - o controle
da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade.
O artigo 200, II, da CF dispe que compete ao Sistema Unico de Sade executar
aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como a sade do trabalhador.
A vigilncia sanitria se reveste de fundamental importncia, no campo da sade,
em razo do poder de polcia nsito nas suas atribuies. A vigilncia sanitria
instrumento da Administrao no exerccio de suas funes administrativas de controle
16. Ibidem

e fiscalizao das aes e servios de sade. atravs da vigilncia sanitria que as
autoridades administrativas sanitrias manejam os seus poderes de impor limites,
encargos e sujeies ao exerccio de direitos individuais e coletivos, com base na lei17.
A Portaria do Ministrio da Sade n. 1.565, de 26 de agosto de 1994, que definiu
o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e esclareceu sobre a distribuio de
competncia material e legislativa da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios, disps, em seu artigo 2, que pela interdependncia do seu contedo e do
desenvolvimento de suas aes, a vigilncia sanitria e a vigilncia epidemiolgica so
consideradas, conceitualmente, como vigilncia em sade, implicando compromisso solidrio do
Poder Pblico e da sociedade na proteo e defesa da qualidade de vida.
A amplitude das atividades da vigilncia sanitria se revela nos enunciados dos
artigos 3 e 6 da mencionada Portaria:
Artigo 3. Entende-se por vigilncia sanitria o conjunto de aes capaz de:
I. eliminar, diminuir ou prevenir riscos e agravos sade do indivduo e da
coletividade;
II. intervir nos problemas sanitrios decorrentes da produo, distribuio,
comercializao e uso de bens de capital e consumo, e da prestao de
servios de interesse da sade; e
III.exercer a fiscalizao e controle sobre o meio ambiente e os fatores que
interferem na sua qualidade, abrangendo os processos e ambientes de
trabalho, a habitao e o lazer.
Pargrafo nico. As aes de vigilncia sanitria enunciadas neste artigo incluem
necessariamente:
a) as medidas de interao da poltica de sade com as polticas econmicas e
sociais cujos resultados constituem fatores determinantes e condicionantes do
nvel de sade da populao;
b) as medidas de interao dos profissionais de sade em entidades governa-
mentais e no governamentais de defesa do consumidor e cidadania;
c) o controle de todas as etapas e processos, da produo ao uso de bens de
capital e de consumo e de prestao de servios, que, direta ou indiretamente,
se relacionem com a sade, com vistas garantia da sua qualidade; e
d) as aes destinadas promoo e proteo da sade do trabalhador submetido
aos riscos e agravos advindos dos processos e ambiente de trabalho.
Art. 6. So os seguintes os campos onde se exercer, nas trs esferas de governo do Sistema
Unico de Sade, e segundo a respectiva competncia legal, a ao de vigilncia sanitria:
I. proteo do ambiente e defesa do desenvolvimento sustentado;
17. Ns temos problema de legislao? Eu acredito que no. Ns temos uma legislao at adequada para
medicamentos. Ela pode ser aperfeioada como por exemplo em caso dos genricos em vrios outros
aspectos, mas a legislao . interessante, e tecnicamente boa. Ento o problema de cumprimento
desta legislao, cumprimento por aqueles que produzem, por aqueles que comercializam e por aqueles
que tem a responsabilidade de garantir isso, ou seja, o governo de uma maneira geral, o Estado
fundamentalmente o rgo de fiscalizao a vigilncia sanitria. Entretanto, o que tem acontecido
nos ltimos tempos o desrespeito legislao ou um esforo de desregulamentao do setor eliminando
aquilo que j existe na legislao. Palestra proferida por Eliane Gandolf, representante do IDEC no
Seminrio O cidado e a sade, documento da Fundao Pedrosoo Horta, 1996.

II. saneamento bsico;
III.alimentos, gua e bebidas para consumo humano;
IV. medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e outros insumos de
interesse para a sade;
V. ambiente e processos de trabalho, e sade do trabalhador;
VI.servios de assistncia sade;
VII. produo, transporte, guarda e utilizao de outros bens, substncias e
produtos psicoativos, txicos e radioativos;
VIII. sangue e hemoderivados;
IX. radiaes de qualquer natureza; e
X. portos, aeroportos e fronteiras.
V-se que a vigilncia sanitria abrangente de todas aes e servios que tenham
alguma repercusso na sade coletiva ou individual, cabendo, nestes casos, ao
administrador pblico, o exerccio do poder de polcia, que se efetivar sob o enfoque
do poder de autoridade derivado da lei.
Os condicionamentos de direitos no campo da vigilncia sanitria devem ser
precedidos de aes orientadoras, preventivas e persuasivas. Os limites, encargos e
sujeies devem ser adotados aps esgotada a eficcia das aes orientadoras, cingindo-
se a administrao ao princpio da legalidade.
A Portaria 1.565/94 determina que na realizao da atividade administrativa
ordenadora a administrao dever observar o seguinte:
a. no se adotaro medidas obrigatrias que envolvam ou impliquem risco
vida;
b. os condicionamentos administrativos, sob as modalidades de limites, en-
cargos e sujeies, sero proporcionais aos fins que em cada situao se
busquem; e
c. se dar preferncia, sempre, colaborao voluntria do cidado e da
comunidade com as autoridades sanitrias.
A vigilncia em sade compreende as funes legislativas (aquela que cria o
condicionamento ao exerccio de direitos) e as funes administrativas que vo desde
as aes persuasivas, educativas e cooperativas at o uso do poder de autoridade, como
o de interditar a propriedade e impedir a produo. Cabe, ainda, vigilncia sanitria
estimular e fortalecer a participao da comunidade nas aes preventivas e corretivas,
avaliar a tecnologia em sade, com nfase na identificao de inadequaes na produo
e no uso de equipamentos, medicamentos, imunobiolgicos e outros insumos para a
sade.
b) Distribuio de competncia
Quanto competncia neste campo ela comum s trs esferas de governo (Unio,
Estados-membros e Municpios): a Unio coordena o sistema nacional de vigilncia
sanitria, presta cooperao tcnica e financeira e executa aes de sua exclusiva
competncia (aquelas referidas no artigo 16 da Lei 8.080/90); os Estados coordenam, e
em carter complementar executam aes e implementam servios de vigilncia

sanitria, em complemento s atividades municipais e prestam apoio tcnico e financeiro
aos Municpios; os Municpios executam e implementam servios de vigilncia sanitria
com a cooperao tcnica e financeira da Unio e do Estado. (art. 23, da CF e arts. 16, 17
e 18 da Lei 8.080/90).
No tocante competncia legislativa, ela concorrente: Unio e Estados podem
legislar sobre assuntos de defesa e proteo da sade, cabendo Unio expedir normais
gerais e cuidando os Estados de complement-las para atender s suas peculiaridades.
Na ausncia de normas gerais, a competncia do Estado plena. (art. 24, da CF).18
O Municpio tem competncia prpria para legislar sobre assuntos de interesse
local e pode complementar e suplementar a legislao federal e estadual, no que couber
(art. 30, I, II).
Tratamos deste assunto de forma abrangente, situando todo o setor sade e
no apenas sob o aspecto da vigilncia sanitria em artigo publicado pela Orga-
nizao Pan-Americana da Sade - OPAS19 nos seguintes termos: A Unio, os Estados, o
Distrito Federal e os Municpios tm competncia material para cuidar da sade da populao,
ou seja, competncia para organizar servios pblicos de sade.
Por outro lado, a Unio, os Estados e o Distrito Federal tm competncia para
legislar sobre sade.
A Unio legisla sobre normas gerais e os Estados suplementam a legislao fe-
deral, legislando exaustivamente a fim de atender s especificidades e pormenores do
tema regulado, genericamente, pela Unio.
Quanto ao Municpio, a sua competncia legislativa no campo da sade ir se referir
sempre aos assuntos de interesse local. O Municpio legisla no interesse local, alm de suplementar
a legislao federal e estadual no tocante sade, sempre que o interesse local o exigir.
Ressalte-se que, no campo das competncias, o legislador constituinte procurou
guardar coerncia com o princpio da descentralizao da execuo de servios de
assistncia sade propugnado na Reforma Sanitria e nos programas governamentais
anteriores Carta de 88 (Programa de Interiorizao das Aes e Servios de Sade -
PIASS, Programa das Aes Integradas de Sade - AIS, Programa do Sistema Unificado
e Descentralizado de Sade - SUDS), atribuindo s trs esferas de governo a competncia
para cuidar da sade da populao.
Aqui cabe chamar a ateno para um fato que ocorre na rea da sade. Tendo a
Constituio criado a seguridade social, com trs reas distintas sade, previdncia
18. Ver artigo de Celso Bastos, intitulado o O fumo e as 3 proibies, Folha de So Paulo, do dia 19.10.96,
Caderno Cotidiano, pag. 3. No referido artigo, o constitucionalista comenta a edio de 3 leis
disciplinando o direito de fumar: uma da Unio (Lei n. 9.294/96), outra do Estado de So Paulo (Lei
9.178/95 e Decreto n. 40.695/96) e outra do Municpio de So Paulo. De acordo com a competncia
legislativa constitucionalmente fixada, a Unio e os Estados tm competncia para legislar sobre proteo
e defesa da sade, podendo coexistirem, harmonicamente, as normas editadas. Se o assunto parecia
inicialmente indecifrvel, porque no se havia aplicado a ele as regras constitucionais sobre a partilha
de competncia entre a Unio, os Estados e os Municpios. Levada a efeito essa empreitada, a questo
fica ofuscamente clara., esclarece o autor no mencionado artigo.
19. Lenir Santos, Distribuio de Competncia no Sistema Unico de Sade: O papel das trs esferas de
governo no SUS - Caderno Srie Direito e Sade n. 3 - Organizao Pan-Americana da Sade - Escritrio
Regional da Organizao Mundial da Sade - Braslia, 1994.

e assistncia social e elevado a sade condio de direito social que deve ser
garantido pelo Estado, no s atravs do acesso a servios assistenciais, mas tambm
mediante a adoo de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco da
doena, toda a legislao anterior Constituio referente sade deve ser revista, pois
algumas leis esto revogadas ou derrogadas por conflitarem com o novo sistema de
sade, principalmente no que tange competncia. E grande parte da legislao federal
que necessita ser revista refere-se vigilncia sanitria20.
Por conclusivo, podemos repetir o que j dissemos em obra anterior, em co-autoria
com Guido Ivan de Carvalho21 sobre a vigilncia sanitria:
a)diante da legislao do SUS (constitucional e infraconstitucional), a Unio ter
de rever as normas que expediu anteriormente e que hoje extrapolam os limites
de normas gerais;
b) pela mesma razo, os Estados - que tm, doravante, um campo mais extenso
para legislar - ficam com o encargo de legislar exaustivamente sobre vigilncia
sanitria, podendo editar o seu cdigo de proteo sanitria, respeitadas as
normas gerais baixadas pela Unio;
c) em face das normas gerais da Unio e da normatizao suplementar (exaustiva)
do Estado, cabe ao Municpio executar os servios e as aes de vigilncia
sanitria nos termos da legislao nacional e estadual, podendo, quando for o
caso, suplementar essa legislao nos estritos limites do interesse local;
DESCENTRALIZAO, REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO

DAS AES E SERVIOS DE SADE
Ainda com relao distribuio de competncia faz-se necessrio tocar em dois

pontos da rea da sade de fundamental importncia para a regulao, conforme j
mencionamos acima: a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo
e o princpio da regionalizao e hierarquizao das aes e dos servios de sade.
A Constituio, em seu artigo 198, determina que as aes e os servios pblicos
de sade se integrem em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo um
nico sistema de sade, organizado de forma descentralizada, com direo nica em
cada esfera de governo e com a participao da comunidade.
A descentralizao das aes e dos servios de sade, que antes era feita atravs
de programas governamentais e,portanto, mediante convnio, hoje uma realidade
20. o caso da Lei 2.312, de 3 de setembro de 1.954 que foi expressamente revogada pela Lei 8.080/90 (art.
55). Esta lei dispunha sobre normas gerais de defesa e proteo da sade e o seu decreto regulamentador
instituiu o Cdigo Nacional de Sade.
Como os Estados e Municpios, at o presente momento, no editaram normas sobre a matria, o mesmo
ocorrendo com a Unio que ainda no expediu algumas normas necessrias proteo e recuperao
da sade em substituio a outras que no mais vigoram, por extrapolarem os limites de normas gerais,
ou porque foram expressamente revogadas, como o caso da Lei aqui mencionada, h uma grande
lacuna a que at o presente momento no foi preenchida, ficando o cidado desprotegido, por ausncias
de normas e sanes pelo seu descumprimento.
21. Sistema Unico de Sade: Comentrios Lei Orgnica da Sade, Editora Hucitec, 2a. edio, pg. 166.

constitucional, fixada atravs da repartio de competncia entre as entidades estatais -
arts. 23, 24 e 30 da CF. Estando distribuda a competncia entre as trs esferas de governo,
a responsabilidade pela sade organizao de servios e regulao , tambm se
reparte, possuindo cada esfera governamental, nos termos do que dispem a Constituio
e a Lei Orgnica da Sade (Lei 8.080/90, arts. 16, 17 e 18), os poderes e instrumentos
para atuao neste campo.
O conceito de rede de servios ou seja, a regionalizao e a hierarquizao, alm
de serem formas de organizao de servios, so tambm pressupostos da
descentralizao. A regionalizao, conforme j dissemos em obra anterior aqui
mencionada22, a distribuio espacial de servios de sade, em qualquer nvel de complexidade,
organizados para atender populao de uma regio, exigente de simultnea hierarquizao
desses nveis, cada qual com resolutividade prpria. Conhecer primeiro as necessidades e os servios
e, no processo social, hierarquiz-los e regionaliz-los. Regionalizar servios no significa, portanto,
apenas distribu-los espacialmente, mas tambm e sobretudo organiz-los com o indispensvel
suporte tcnico e de recursos humanos, com suficincia de recursos e poder decisrio definido. Do
contrrio, um dos objetivos principais da regionalizao, que integrar e racionalizar servios,
evitando duplicidade de meios, no ser conseguido, produzindo-se, ao revs, efeitos perversos,
como deixar de prover servios onde estes se fazem necessrios e manter servios ou criar servios
onde deles no h necessidade.
A hierarquizao mencionada no artigo 198 da CF, mal compreendida na rea do
direito, termo tcnico, do setor sade, significando diviso de servios em nvel de
complexidade crescente; assim, um servio primrio ao deparar-se com um paciente
exigente de ateno mais complexa deve saber para onde tal paciente deve ser
encaminhado. a referncia e contra-referncia: o paciente tem acesso aos servios de
sade atravs de um servio de menor complexidade, devendo ser referenciado para
servios de maior complexidade na medida de suas necessidades individuais (excetuadas
as situaes emergenciais). a hierarquizao de servios em nvel de complexidade
crescente. A regionalizao pressupe a hierarquizao e a os servios se imbricam
(dentro do conceito de rede): servios municipais e servios estaduais (raramente federais,
pois a Unio no mais executa servios mdico-hospitalares) devem atender, muitas
vezes, um mesmo paciente; dependendo da complexidade de sua doena, o atendimento,
que se iniciou em um servio municipal, dever prosseguir em um servio estadual,
referenciado pelo municipal. No se pode perder de vista a contra-referncia responsvel
pelo obrigatrio retorno do paciente ao servio originrio, ou seja, quele que o
encaminhou para um servio de maior complexidade. Aps o atendimento do paciente
no servio mais especializado, resolutivo, o paciente dever retornar sua porta de
entrada no sistema pblico de sade, local responsvel pelo seu pronturio assistencial.
Nesse sentido, a regulao no pode se afastar desses conceitos, devendo prever
tais situaes. As normas sobre regionalizao quando se tratar de organizao de
servios interestaduais devero ser expedidas pela Unio, cabendo ao Estado fixar
as referentes organizao de servios intermunicipais e estaduais. A Lei Complementar
n. 791/95, do Estado de So Paulo (Lei Orgnica da Sade, ou Cdigo de Sade) dispe
em seu artigo 24, 2 que No mbito do Poder Executivo do Estado, a descentralizao far-
se- conforme o exigirem as caractersticas demogrficas e epidemiolgicas da regio, a capacidade
instalada e a resolutividade dos servios do SUS, para permitir o acesso da populao a todos os
22. Com referncia a obra Comentrios Lei Orgnica da Sade, j mencionada neste trabalho.

nveis de ateno e continuidade e qualidade da articulao dos dirigentes regionais com os
Municpios interessados, determinando o seu 3, que a responsabilidade pblica da ateno
ambulatorial no SUS ser exercida por meio da rede de Unidades Bsicas de Sade, hierarquizada
em nvel de complexidade e definida como principal porta de entrada seletiva para os servios de
maior especializao e os hospitalares, dizendo, ainda, em seu artigo 4, 2 que a
hierarquizao e a regionalizao dos servios e aes de sade constituem base e estratgia de
descentralizao administrativa, de municipalizao do atendimento e de integrao finalistica,
sendo a regionalizao objeto de deciso conjunta do Estado e dos Municpios..
O importante na regionalizao o aspecto da racionalidade dos servios de sade.
Nenhum Municpio deve ter a pretenso de esgotar, em seu territrio, todos os
procedimentos de assistncia sade, devendo manter servios condizentes com a sua
realidade local, interligando-se numa rede que mantenha servios nos seus vrios nveis
de complexidade. Por isso dizer-se que o sistema uno, unificado, ou seja, Estados e
Municpios interligam-se numa rede nica, regional, estadual, nacional, refenciando os
seus pacientes. Da a importncia das normatizao da regionalizao, da hierarquizao,
da referncia e contra-referncia pelas esferas de governo competentes.
O conceito de rede de servios fez nascer importantes fruns de discusso entre
os gestores do SUS, que so as Comisses Intergestores Tripartite e as Comisses
Intergestores Bipartite23, afora os Conselhos de Sade (Nacional, Estadual e Municipal),
nos quais tm assento, alm de representantes do governo, trs segmentos sociais:
trabalhadores de sade, prestadores de servios de sade e usurios (Lei 8.142/90). A
regulao da organizao de servios de sade tem-se pautado pelas decises dessas
Comisses.
No se pode perder de vista, tambm, o papel desempenhado pelos Conselhos
de Sade no campo da regulao da sade. Os Conselhos tm sede constitucional (art.
198, III) e infraconstitucional (Lei 8.142/90, art. 1). Por sua vez, as Conferncias de
Sade, que ocorrem a cada quatro anos, reunindo os vrios segmentos sociais, devem
avaliar a situao da sade e propor diretrizes para a formulao da poltica de sade
na esfera de governo correspondente, nos termos da Lei 8.142/90.
Desse modo, a regulao da sade deve levar em conta as decises desses
colegiados, por refletirem os anseios sociais, uma vez que ali se sentam para discutir a
sade os mais diversos segmentos da sociedade.
O SISTEMA NACIONAL DE SADE

Sistema nico de Sade foi criado pela Constituio da Repblica de forma
descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo e competncias harmo-
23. A rea da sade avanou consideravelmente no relacionamento institucional entre as trs esferas gestoras
do SUS, e entre as esferas gestoras do SUS, a iniciativa privada e os cidados. A existncia dos conselhos
de sade, das conferncias de sade e demais comisses nas quais a sociedade se faz presente tem
ajudado no equacionamento de problemas no setor da sade, devendo-se ressaltar o papel
desempenhado pelas comisses de gestores pblicos da sade. A comisso intergestores tripartite um
frum onde se sentam representantes do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais
de Sade para definirem e acordarem, conjuntamente suas responsabilidades, seus compromissos e as
metas a serem alcanadas, o mesmo ocorrendo com as comisses intergestores bipartites, das quais
participam a Secretaria de Sade do Estado e o conjunto de seus Municpios. Por estarem em consonncia
com a Lei Orgnica da Sade, as decises dessas comisses tm sido respeitadas pelos gestores do SUS.

nicamente distribudas entre a Unio, os Estados e os Municpios. O SUS consagra,
portanto, a descentralizao da regulao jurdica a que se refere o eminente consti-
tucionalista portugus, J. J. Canotilho24 com a consequente regulao jurdica das trs
fontes estatais de direito, em conformidade com o disposto na Lei Orgnica da Sade
(Lei 8080/90, arts 16, 17 e 18), prevista no texto constitucional.
Vejamos:
A Constituio da Repblica, em seus arts. 197, 198 e 199 estabelece:
Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao
Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre a sua regulamentao, fiscalizao e
controle, devendo a sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm,
por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
Art. 198. As aes e os servios pblicos de sade integram uma rede
regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico, organizado de acordo
com as seguintes diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuzo dos servios assistenciais; e
III - participao da comunidade.
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada.
De seu turno, a Lei 8080/90 (Lei Orgnica Nacional da Sade - LOS), ao fixar as
atribuies comuns s trs esferas de governo (art. 15) e fazer a distribuio de comp-
etncia entre cada uma das entidades polticas (arts. 16, 17 e 18) acabou por configurar
o sistema nacional de sade, dando-lhe os contornos ntidos.
Assim, pela leitura dos artigos citados, vemos que a Constituio e a LOS conce-
beram um sistema nacional de sade do qual fazem parte o Sistema nico de Sade
(aes e servios pblicos de sade) e a iniciativa privada.
Sabemos que a idia de sistema pressupe diversos elementos interligados pelos
mesmos princpios; um todo orgnico, composto de elementos de vria natureza e
orientado para um fim determinado, que lhe d consistncia e funcionamento harm-
nicos. uma diversidade de elementos atuando, coerente e finalisticamente, como
unidade conceitual.
No presente caso, a caracterizao da relevncia pblica dos servios e aes de
sade, o reconhecimento da sade como direito social e individual e o fato de a sade
ser o resultado de polticas sociais e econmicas que reduzam o risco da doena so os
princpios essenciais que vo informar todas as aes e os servios de sade, sejam os
executados pelo Poder Pblico sejam os executados pela iniciativa privada; todos devem
alcanar os mesmos objetivos: proteger, promover e recuperar a sade do cidado, bem
humano fundamental, protegido pela Constituio, ainda que alguns sejam pblicos e
outros privados: todos devem proteger a vida humana.
Fica, pois, patente a idia de um sistema nacional na estruturao da sade na
Constituio. A Carta Magna afirmou:
24. Ibidem.

a) que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de agravo sade e ao
acesso universal aos servios de sade.
b) que so de relevncia pblica as aes e os servios de sade, cabendo ao
Poder Pblico a regulao, o controle e a fiscalizao; realmente, todas as
atividades do setor Sade por estarem diretamente ligadas ao direito
vida, que um direito humano universalmente reconhecido so de
relevncia pblica.
c) que as aes e os servios pblicos de sade constituem um sistema nico de
sade e integram uma rede regionalizada e hierarquizada; e
d) que a assistncia sade livre iniciativa privada.
Nos enunciados acima transparece a estrutura do sistema nacional de sade: as
aes e os servios de sade, sejam pblicos ou privados, so de relevncia pblica,
pois protegem a vida, ficando todos eles sujeitos regulao, ao controle e fiscalizao
do Poder Pblico, fazendo parte desse Sistema, como um subsistema, o Sistema Unico
de Sade (pblico) e a iniciativa privada, componente tambm do sistema nacional.
Compreendendo o sistema nacional de sade, as aes e os servios de sade
pblicos e privados, e determinando a Lei 8.080/90 em seu artigo 1, que Esta lei regula,
em todo o territrio nacional, as aes e os servios de sade, executados, isoladamente ou
conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito
pblico ou privado e estabelecendo o artigo 22 da mesma Lei que Na prestao de servios
privados de assistncia sade, sero observados os princpios ticos e as normas expedidas pelo
rgo do Sistema Unico de Sade-SUS quanto s condies para o seu funcionamento, podemos
concluir que compete Direo do SUS, em cada esfera de governo e de acordo com as
competncias definidas nos artigos 16, 17 e 18 da referida Lei, dispor sobre a regulao,
o controle e a fiscalizao (art. 197, da CF) das atividades exercidas pelo setor privado
na rea da sade.
So os dirigentes do SUS os responsveis pelo comando do sistema nacional de
sade, nele compreendido, o prprio SUS. lgico que no se pode descurar dos
preceitos constitucionais previstos na ordem econmica e financeira. Do mesmo modo
que no se pode pretender aplicar esses mesmos preceitos sem se voltar para os princpios
constitucionais da ordem social, fundamentalmente os da sade.
No caso da educao, a Constituio prev no seu artigo 209 que O ensino livre
iniciativa privada, atendidas as seguintes condies: I - cumprimento das normas gerais da
educao nacional; II autorizao e avaliao de qualidade pelo Poder Pblico. Entendo que a
rea da sade tambm tem um regime especial, pois trata-se de uma rea consi-
derada,explicitamente, pela Constituio como de relevncia pblica, cabendo ao Poder
Pblico a regulao, o controle e a fiscalizao sobre as aes e os servios de sade,
sejam eles pblicos ou privados.
Ainda que a Lei 8.080/90, em seus artigos 20 a 23 tenha dado um tratamento
tmido ao funcionamento dessa atividade no mbito privado, a Constituio determinou
ao Poder Pblico que o regule, controle e fiscalize.
No cabe ao Poder Pblico restringir a atividade econmica na rea da sade,
mas cabe-lhe, na realizao do planejamento econmico, sem cercear a livre iniciativa,
indicar, induzir ao cumprimento de metas que interessem ao desenvolvimento nacional,
alm de impor normas especiais quanto s condies de seu funcionamento (art. 22, da
Lei 8.080/90).

E no seria demais repetir que no sistema nacional de sade est assim distribuda
a competncia entre Unio, Estados e Municpios:
a) A competncia para cuidar da sade competncia material comum a
todas as esferas de governo: Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios
(art. 23, II, da CF), cabendo a estes entes polticos competncia para exercer o
poder de polcia, no campo de suas funes administrativas;
b) Sendo concorrente a competncia para legislar sobre sade cabendo
atribuies Unio, aos Estados, ao Distrito Federal (CF, art. 23, II) e aos
Municpios (CF, art. 30, I e II) a Lei 8.080/90, em seus artigos 16, 17 e 18
definiu as competncias especficas de cada entidade poltica, tendo desde
logo disposto, em seus artigos 20 a 23, sobre os servios privados de assistncia
sade;
c) A Lei 8.080, de 19.9.90 (Lei Orgnica da Sade) definiu, ainda, que compe-
tente para exercer essa fiscalizao e esse controle, dentro das administraes
federal, estadual e municipal, os dirigentes do Sistema nico de Sade,
dispondo que a direo nacional do sistema compete ao Ministrio da Sade,
cabendo s secretarias estaduais e municipais de sade a direo estadual e
municipal do SUS (arts. 9, 16, 17 e 18).
Existindo um sistema nacional de sade, informado e conformado por princpios
nicos e sendo a competncia legistativa e material concorrente, a regulao, a
fiscalizao e o controle da rea da sade podem ser exercidas com mais eficincia e
vigor pelo fato de serem executadas de forma descentralizada, estando seus agentes
(secretrios de sade, vereadores, prefeitos, deputados etc.) mais prximos da
comunidade, ao mesmo tempo que essas aes se interligam num sistema nacional,
mantendo, assim, a unicidade do SUS.
A RELEVNCIA PBLICA DAS AES E DOS SERVIOS DE SADE
A Constituio usou a expresso relevncia pblica para qualificar as aes e os

servios de sade (art. 197). Perquire-se qual o significado de relevncia pblica e se apenas
os servios de sade seriam de relevncia pblica. O constituinte, ao referir-se
relevncia pblica das aes e dos servios de sade, pretendeu elevar a sade mesma
condio do direito vida e da dignidade da pessoa humana.
Isto no quer dizer que outros servios pblicos tambm no venham a ser de
relevncia pblica, como, por exemplo, a educao. Ao explicitar que as aes e os
servios de sade so de relevncia pblica tanto os servios e aes pblicos como
os privados quis o legislador destacar que a sade decorrente de polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos (art. 196 CF) ou,
como diz a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90, art. 3), tem a sade, como fatores
determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento,
o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos
bens e servios essenciais, ou seja, tudo aquilo que necessrio para que a pessoa humana
tenha uma vida digna. Assim, todos os servios pblicos so relevantes, pois tm
interferncia direta com a dignidade, a vida e, consequentemente, com a sade do
indivduo25.

Para se garantir o direito vida e dignidade deve-se garantir o direito a polticas
pblicas que visem reduo do risco da doena e ao acesso universal e igualitrio aos
servios de assistncia sade.
Tambm no se pode perder de vista que o conceito de relevncia pblica contm
o aspecto da indisponibilidade. A sade, assim como a vida, so bens indisponveis,
no estando sujeito ao livre arbtrio do indivduo, no tendo ele o direito de se desfazer
de sua vida, de vender parte de seu corpo, de ser objeto de pesquisas cientficas, sendo,
por isso, igualmente tambm responsvel pela sua sade.
J havamos mencionado, na obra em co-autoria com Guido Ivan de Carvalho26, que:
Ao qualificar os servios e aes de sade como de relevncia pblica, no pretendeu o
legislador constituinte dizer que os demais direitos humanos e sociais no tm relevncia; quis o
legislador talvez enunciar a sade como um estado de bem-estar prioritrio, fora do qual o indivduo
no tem condies de gozar outras oportunidades proporcionadas pelo Estado, como a educao,
antecipando-se, assim, qualificao de relevncia que a legislao infraconstitucional dever
outorgar a outros servios, pblicos e privados, para efeito do disposto no art. 129, II, da
Constituio.
O Ministrio Pblico tem papel relevante neste campo. funo institucional do
Ministrio Pblico, dentre outras, zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Pblicos e dos servios
de relevncia pblica aos direitos assegurados nesta Constituio, promovendo as medidas
necessrias sua garantia (art. 129, II, da CF).
Servios de relevncia pblica entendidos como todos aqueles que garantam a
dignidade humana, um dos fundamentos da Repblica ficam sujeitos ao controle do
Ministrio Pblico, ainda que os mesmos no sejam prestados diretamente pelo Estado.
Os servios de relevncia pblica so servios essenciais que garantem a dignidade do
ser humano.
O agente pblico, os profissionais de sade, os servios de sade - pblicos ou
privados - atuam num campo concretamente definido pela Constituio como de
relevncia pblica, decorrendo da uma co-responsabilidade da sociedade e do Poder
Pblico com a sade pblica e individual.
Por isso, ao Estado cabe, tambm, a funo de conscientizar o indivduo na proteo
de sua sade como requisito do seu bem-estar fsico e psicolgico e da fruio de bens
sociais. As iniciativas do Poder Pblico na proteo e defesa da sade do indviduo exigem,
como contrapartida mnima do indivduo, cuidados prprios com a sua sade, devendo
o Estado e o indivduo serem co-responsveis pela sade coletiva e individual.
Podemos, ento, afirmar que as aes e os servios de sade ficam todos p-
blicos ou privados sujeitos regulao, ao controle e fiscalizao do Poder Pblico,
includo o Ministrio Pblico, devendo o conceito de relevncia pblica permear a
atuao do Estado no exerccio de sua funo de poder de polcia administrativa.
Neste passo, no demais reiterar o disposto no artigo 15, XI, da Lei Orgnica da
Sade: Art. 15. A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios exercero, em seu
mbito administrativo, as seguintes atribuies:
25. importante salientar que, enquanto a Emenda Constitucional 1/69 falava em direitos concernentes
vida (art. 153), a Constituio de 88 fala em direito vida (art. 5), o que constitui inegavelmente
um avano da conscincia coletiva nacional.

...
XI - elaborao de normas para regular as atividades de servios privados de sade, tendo
em vista a sua relevncia pblica;
A ASSISTNCIA SADE NA CONSTITUIO FEDERAL (ART. 199)
Qual o significado da expresso assistncia sade? Pode a iniciativa privada atuar

nas mais diversas reas do setor Sade?
Para efeito de anlise dos limites de atuao da iniciativa privada (indivduos e
pessoas jurdicas) no campo da sade, vamos adotar, aqui, a expresso assistncia sade
como o atendimento ambulatorial, hospitalar ou em clnica especializada dispensado
ao tratamento de doena ou orientao teraputica.
O artigo 199 da Constituio estabelece: A assistncia sade livre iniciativa
privada.
A Lei 8.080/90, em seu artigo 20, diz que os servios privados de assistncia sade
caracterizam-se pela atuao, por iniciativa prpria, de profissionais liberais, legalmente
habilitados, e de pessoas jurdicas de direito privado na promoo, proteo e recuperao da
sade.
Assim, os servios de assistncia sade devem corresponder ao exerccio de
uma atividade desempenhada individualmente por profissional legalmente habilitado,
ou por meio de pessoa jurdica, voltada para a promoo, proteo e recuperao da
sade.
V-se que a liberdade de atuao da iniciativa privada no campo da sade mais
restrita que o significado de sade na Constituio e na Lei 8.080/90.
Muitas atividades diretamente ligadas sade, como o saneamento bsico, a
defesa contra a calamidade pblica, a utilizao de radioistopos em medicina (art. 21,
da CF), o fracionamento industrial do sangue (art. 199, 4, da CF), a manuteno e
administrao de banco de rgos e partes do corpo humano para transplante (Lei n.
8.489, de 18.9.92 e Decreto n. 879, de 22.7.93), o tratamento e abastecimento de gua; a
limpeza urbana, o tratamento de lixo so atividades privativas do Poder Pblico, algumas
delas executadas pelo setor privado somente mediante permisso ou concesso, nos
termos do artigo 175 da Constituio e da Lei 8.987, de 13.2.9527.
Da leitura da legislao sobre transplante v-se que a manuteno e a admi-
nistrao de banco de rgos e partes do corpo humano para fins de transplante
atividade que s compete ao Poder Pblico, no cabendo aqui a atuao da iniciativa
privada, nem por concesso ou permisso.
Realmente, muitas atividades que direta ou indiretamente interferem na sade so
privativas do Poder Pblico, no assistindo direito ao particular para atuar nestes campos.
26. Sistema nico de Sade - Comentrios Lei Orgnica da Sade, editora Hucitec, 2 edio, pg. 287.
27. O fracionamento industrial do sangue bem fora do comrcio que, no nosso entender, pode ser objeto
de concesso ou permisso, nos termos do art. 175, da CF e da Lei 8.987/95).

Assim, a liberdade da iniciativa privada, de acordo com o texto constitucional,
restrita assistncia sade, ou seja, organizao ou sua atuao no campo dos
servios de sade, cabendo ao Poder Pblico outras atividades que interfiram com a
sade, preconizada no artigo 196 da CF, ex., o abastecimento e tratamento de gua, a
energia eltrica, o saneamento bsico, a coleta de lixo etc. etc.
Nesse passo, deve-se ressaltar a importncia da atuao dos conselhos de
fiscalizao do exerccio profissional nas atividades privadas de assitncia sade.
O exerccio de atividade profissional de nvel superior encontra-se regulada, desde
logo, pelos conselhos de fiscalizao profissional, aos quais conferido poder regulatrio,
principalmente no que tange tica profissional.
Todas as profisses de nvel superior devem ser exercidas dentro dos limites ticos
traados pelos cdigos de tica profissional, editados pelo conselho federal de cada
profisso.
Tambm as pessoas jurdicas que atuam nessas reas submetem-se a determinadas
normas estabelecidas pelos conselhos de fiscalizao profissional.
de se ressaltar que as normas gerais estabelecidas na Lei 8.080/90 para a ini-
ciativa privada so muito tmidas, limitando-se mera repetio de enunciados
constitucionais como a assistncia sade livre iniciativa privada; vedada a
participao direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistncia
sade, tendo ficado para cada esfera de governo a competncia para expedir normas
quanto s condies de funcionamento dos servios privados de assistncia sade
(art. 22).
Quanto participao complementar da iniciativa privada no Sistema nico de
Sade, a qual se formalizar mediante a celebrao de contrato ou convnio, importante
lembrar que os servios contratados submetem-se s normas tcnicas e administrativas
e aos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade28.
Por conclusivo, a assistncia sade um aspecto do setor sade, limitando-se a
iniciativa privada a atuar apenas neste campo de atendimento, sujeita regulao,
controle e fiscalizao do Estado que, por sua vez, deve observar os mandamentos
constitucionais da ordem econmica e social (arts. 170/181). Salientem-se, mais uma
vez, os papis desempenhados, neste campo, pelos conselhos de fiscalizao profissional
e pelos rgos e entidades de defesa do consumidor.
O PAPEL PLANEJADOR DO ESTADO E SUAS IMPLICAES NA SADE
A livre iniciativa na rea da sade deve obedecer aos princpios constitucionais

norteadores da atividade econmica, inscritos no art. 170, alm de levar em conta que
as aes e os servios de sade so de relevncia pblica (art. 197 da CF).
28. A participao complementar do setor privado no SUS poder ocorrer sempre que a Administrao
Pblica verificar que os seus servios so insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao
de uma determinada rea, devendo-se dar preferncia s entidades filantrpicas e s sem fins lucrativos.
(art. 24, da Lei 8.080/90).

A funo planejadora do Estado deve ser realizada com vistas ao desenvolvimento
nacional e regional equilibrado, erradicao da pobreza e da marginalizao social,
reduo das desigualdades sociais e regionais, construo de uma sociedade justa e
solidria.
Reza o art. 174 da CF: Como agente normativo e regulador da atividade econmica, o
Estado exercer, na forma da lei, as funes de fiscalizao, incentivo e planejamento, sendo este
determinante para o setor pblico e indicativo para o setor privado. 1 - A lei estabelecer as
diretrizes e bases do planejamento do desenvolvimento nacional equilibrado, o qual incorporar
e compatibilizar os planos nacionais e regionais de desenvolvimento.
No ensinamento de Fbio Konder Comparato29, devem-se cotejar os governantes
com os navegadores, pois o desenvolvimento nacional , sem dvida, a mais importante das
navegaes de longo curso que possa empreender uma sociedade. a principal poltica pblica,
aquela dotada de maior sentido arquitetnico para usarmos da expresso to cara a Aristteles
na definio da arte poltica , pois engloba e harmoniza todas as demais atividades
governamentais.
Assim, o Estado deve exercer as funes de fiscalizao, incentivo e planejamento,
na forma da lei. Para o setor pblico o planejamento determinante, pois a Adminis-
trao s pode fazer aquilo que a lei determina, no ficando ao sabor do Administrador
atuar de tal ou qual forma.
Na rea da sade, diz a lei 8.080/90, no art. 36, que o processo de planejamento e
oramento do sistema unico de sade ser ascendente, do nvel local at o federal, ouvido os seus
rgos deliberativos, compatibilizando as necessidades da poltica de sade com a disponibilidade
de recursos em planos de sade dos Municpios, dos Estados, do Distrito Federal e da Unio,
estabelecendo, ainda, no 1, que os planos de sade sero a base das atividades e
programaes do SUS.
O planejamento na rea da sade que h de guardar coerncia com o plane-
jamento nacional deve indicar ao setor privado as linhas bsicas para o desenvol-
vimento do setor, dirigindo o empresariado a observar quais so os objetivos nacionais
e regionais que devem ser atingidos na rea da sade. Ainda que o planejamento para o
setor privado seja indicativo, enquanto para o setor pblico ele obrigatrio, o
planejamento deve orientar a atividade privada, indicando, incentivando realizaes
que digam respeito aos planos nacionais. Tanto que a LOS fala em plano nacional de
sade, planos estaduais e planos municipais, todos guardando coerncia entre si, com
vistas ao desenvolvimento nacional equilibrado que reduza as desigualdades sociais e
regionais.
O planejamento de programas de sade deve ocorrer ouvindo-se os rgos delibe-
rativos do setor, que so o conselho da seguridade social e os conselhos de sade
(nacional, estadual e municipal) nos quais se fazem presentes representantes da comu-
nidade, do governo, do empresariado e dos trabalhadores da sade.
Ainda com referncia ao artigo do mestre Comparato 30, registre-se que a
indispensvel liberdade empresarial h de ser dirigida para a consecuo dos grandes objetivos
nacionais e que a adequada programao de polticas pblicas, como a de investimentos em
29. A organizao constitucional da funo planejadora, Revista Trimestral de Direito Pblico, n 8.

30. Ibidem.

infra-estrutura, por exemplo, representa, por si s, o melhor dos estmulos organizao da
atividade empresarial privada de acordo com os objetivos fixados pelo Estado.
Sem planejamento de mdio e longo prazo no programas eventuais que fi-
cam ao sabor da vontade do dirigente do SUS compatibilizados com as polticas
pblicas de desenvolvimento nacional que venham a induzir o setor privado a interagir
com a rea pblica, a harmonia do desenvolvimento, no campo da sade, estar compro-
metida, ficando o Estado merc do mercado, que passa de induzido a indutor das
polticas pblicas, ao arrepio do comando constitucional previsto no art. 174.
Podemos concluir que o Estado o agente normativo e regulador da atividade
econmica, exercendo funes de fiscalizao, incentivo e planejamento. O Estado, ao
desempenhar esse papel, deve observar os princpios consagrados no art. 170, da CF,
que tambm tm por objetivo principal assegurar a todos existncia digna. Assim, a
atividade econmica no campo da sade sujeita-se, tambm, regulao e fiscalizao
do Estado, alm de observar os objetivos nacionais de desenvolvimento.
to importante a funo planejadora do Estado em benefcio da segurana e
bem-estar da sociedade que o citado jurista e cientista poltico31 props um anteprojeto
de constituio em que se institusse na estrutura constitucional do Estado Brasileiro
rgos de planejamento, a par dos poderes Executivo, Legislativo e Judicirio.
A REGUAO NA SADE E ALGUMAS REAS ESPECFICAS
A Constituio garantiu ao indivduo o direito sade e disse ser dever do Estado

efetuar essa garantia. Assim, o Poder Pblico deve cumprir a sua parte mantendo servios
de sade para assistir populao e adotando medidas que diminuam o risco de agravo
sade, mediante polticas sociais e econmicas que permitam ao cidado a melhor
proteo de sua sade e a fruio do bem estar.
Afirmou, tambm, a Carta Magna que a regulao, o controle e a fiscalizao das
aes e dos servios de sade competem ao Poder Pblico.
Na lio de Jos Afonso Silva32, Se a Constituio atribui ao Poder Pblico o controle
das aes e servios de sade, significa que sobre tais aes e servios tem ele integral poder de
dominao, que o sentido do termo controle, mormente quando aparece ao lado da palavra
fiscalizao. (grifou-se)
O papel do Estado no campo da sade comporta uma srie de condicionamentos
administrativos em prol do bem estar social, cabendo lembrar que dentro do tema sade
vamos encontrar toda sorte de situaes que interferem com o bem estar individual e
social, conforme j mencionado: meio ambiente, frmacos, alimentos, drogas, condies e
locais de trabalho, engenharia gentica, biotica, saneamento, atividades mdicas e hospitalares,
propagandas, atividades nucleares etc.
J se fala em direito sanitrio como um ramo autnomo do direito administrativo,
tal a sua importncia na vida da sociedade; a sistematizao das normas sanitrias e os
31. Ibidem.
32. Curso de Direito Constitucional Positivo, 6 edio, Editora RT.

mais aprofundados estudos sobre o tema so hoje iniciativas que esto merecendo o
estmulo geral, principalmente porque uma gama cada vez mais variada de atividades
tm interferncia direta ou indireta na sade da populao.
Ainda que polmica, a idia vem sendo abordada por diversos doutrinadores e
instituies, devendo ser citados o Instituto de Direito Sanitrio Aplicado - IDISA, o
Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio - CEPEDISA e o Ncleo de Pesquisa
em Direito Sanitrio da USP, bem como os mais diversos cursos de especializao em
direito sanitrio, dentre eles, o de So Paulo (Faculdade de Sade Pblica-USP e
CEPEDISA), e o da Faculdade de Direito da Universidade Estadual de Feira de Santana,
Bahia.
Repetindo, to largo o espectro das atividades que ameaam a sade e a vida
dos indivduos que no se pode delimitar com preciso o campo de atuao do Estado
na proteo da sade. Seria tarefa inglria elencar a intensa e diversificada gama de
assuntos e atividades que interferem na sade coletiva e individual, ainda mais se se
considerar o avano, sem precedentes, da tecnologia, principalmente aquela relativa s
manipulaes biolgicas.
As manipulaes biolgicas vo a passos to largos, que as normas condi-
cionadoras nem sempre as alcanam, afora as dificuldades, perplexidades e polmicas
que encerram, comprometendo, cada vez mais, a sua regulao. Voltaremos ao tema em
outro tpico.
Polcia Sanitria
Hely Lopes Meirelles33 chama a ateno para o assunto: O campo de atuao da

polcia sanitria incomensurvel, o que levou o eminente Cirne Lima a confessar, judiciosamente,
que, na impossibilidade de fixar limites j ao conceito de polcia sanitria, j competncia do
Estado nesse assunto, devemos limitar-nos a uma classificao meramente demonstrativa.
Em verdade, a polcia sanitria dispe de um elastrio muito amplo e necessrio adoo
de normas e medidas especficas, requeridas por situaes de perigo presente e futuro que lesem
ou ameacem lesar a sade e a segurana dos indivduos e da comunidade. Por essa razo o Poder
Pblico dispe de largo discricionarismo na escolha e imposio das limitaes de higiene e
segurana, em defesa da populao.
Vale aqui registrar a deciso do Tribunal de Justia do Estado de So Paulo mencio-
nada por Hely Lopes Meirelles34:
Os princpios de polcia sanitria, sempre em evoluo, na medida das exigncias
sociais, no conferem direito adquirido sendo esta a razo da necessidade de
peridicas autorizaes do Poder Pblico sobre a matria e As normas urbansticas
so de ordem pblica, cogentes, sem que se possa contrapor direito adquirido.
Portanto, no campo da sade o Estado tem o dever de proteger o cidado dos
riscos da doena a fim de cumprir o mandamento pr-constitucional do direito vida e
os mandamentos constitucionais do direito sade, dignidade, a no sofrer tratamento
desumano, de viver em ambiente ecologicamente equilibrado, de proteo
33. Direito Administrativo Brasileiro, 19 edio, Malheiros Editores, pg. 126.

34. Ibidem, pg. 130, TJSP, RT 559/130 E 670/72.

maternidade, infncia, adolescncia e velhice, de proteo ao ambiente de trabalho
etc., ampliando, assim, o horizonte da regulao.
Quando se fala em poder regulador do Estado no se poderia deixar de fora do
campo regulado a defesa do consumidor, hoje consubstanciada no Cdigo de Defesa do
Consumidor - CDC (Lei 8.078, de 11.9.90).
A Constituio, ao tratar da Ordem Econmica e Financeira, destacou a defesa
do consumidor como um dos seus princpios bsicos (art. 170, V).
O CDC tem por fim proteger as relaes de consumo de bens e servios. So
normas que interferem nas relaes de consumo na defesa de uma das partes, o
consumidor.
O prprio Poder Pblico (Ministrio Pblico, Unio, Estados, Municpios, Distrito
Federal, entidades e rgos da administrao pblica direta e indireta, destinados
defesa dos interesses do consumidor) est legitimado para defender os direitos e
interesses dos consumidores.
Cabe aqui abrir um parntese para dizer que entendemos no ser o CDC aplicvel
s relaes do cidado com as aes e os servios pblicos de sade (SUS).
Por que assim pensamos, embora muitos entendam exatamente de forma
contrria? Para ns, o CDC protege a relao de compra e venda, o contrato oneroso.
Ora, no SUS no existe esta relao comutativa, pois os servios pblicos de sade no
podem ser caracterizados como qualquer atividade fornecida no mercado de consumo,
mediante remunerao, inclusive de natureza bancria, financeira, de crdito e securitria (art.
3 , 2, CDC). Logo, os servios de sade ofertados pelo Poder Pblico no se
caracterizam como atividade fornecida no mercado de consumo, mediante
remunerao. Embora o CDC mencione, em seu artigo 22, que os rgos pblicos, por si
ou suas empresas, concessionrias, permissionrias ou sob qualquer outra forma de
empreendimento, so obrigados a fornecer servios adequados, eficientes, seguros e, quanto aos
essenciais, contnuos, entendemos tratar-se de servios pblicos que podem ser
concedidos ou permitidos e que so remunerados diretamente pelo cidado, mediante
pagamento de taxa ou tarifa, o que no o caso da sade e da educao.
Mas, ainda que no o CDC no se aplique s aes e servios pblicos de sade,
de qualquer forma, o CDC um importante instrumento de defesa dos direitos do
cidado nas suas relaes de consumo, devendo ser aplicado nos servios privados de
sade, mormente no tocante aos planos de sade e ao seguro-sade35.
35. No Seminrio O cidado e a sade (Doc. Fundao Pedroso o Horta, 1996), mencionou-se a
importncia dos rgos de defesa do consumidor. Cabe destacar o pronunciamento de Cleriberto
Venncio Pereira, representante do Conselho Regional de Medicina e do Deputado Federal Saraiva
Felipe, respectivamente: Nessa questo de regulamentao, encaro o IDEC como uma funo muito
importante assim como o PROCOM, ns temos que procurar sempre encentivar o cidado, reclamar de
produtos inadequados etc.
Eu acho que falta populao brasileira atuao de rgos como IDEC, que pudessem trabalhar
primeiro contrariando a ocultao da informao pelas autoridades, ou seja, a informao vista no
como concesso, como beneplcito, mas como um direito, e rompendo o pacto perverso entre os rgos
reguladores e as empresas interessadas. bvio que h presso organizada e o Congresso fica cada vez
mais sujeito ao lobby das partes interessadas, das empresas interessadas, com um acompanhamento ali
contnuo, com informao escrita, bombardeando os gabinetes.

Feitas essas consideraes gerais, vamos adentrar em alguns temas especficos
que julgamos constituir objeto de grande preocupao nos dias de hoje. Alm do mais
so assuntos que, se por um lado exigem uma atuao rigorosa do Estado na salva-
guarda de interesses coletivos, por outro, encontra um Estado fraco e omisso diante da
forte presso dos lobbies mercantilistas que surgem nestas reas. So reas dominadas
pelo capital, nas quais o dinheiro tem prevalncia sobre a sade. A tecnologia, muitas
vezes, ao invs de estar a servio da sade, fica a servio do capital, induzindo prticas
desnecessrias em relao oportunidade do procedimento.
As reas por ns detectadas so: a) servios de sade, b) planos e seguro-sade,
c) manipulaes biolgicas, d) meio ambiente e e) tecnologia na assistncia sade,
embora muitas outras existam, como exemplo, a sade do trabalhador (objeto de disputa
de competncia entre o Ministrio do Trabalho e os rgos que compem o Sistema
Unico de Sade, nas esferas federal, estadual e municipal), a formulao da poltica de
medicamentos, equipamentos, a fiscalizao e a inspeo de alimentos, gua, bebidas, a
formulao e execuo da poltica de sangue e seus derivados etc.
a) Servios de sade
Os servios de sade, como j vimos acima, podem ser executados tanto pelo
Poder Pblico como pela iniciativa privada. So servios ambulatoriais, laboratoriais,
hospitalares etc. destinados deteco e preveno de doenas e sua cura.
No se pode desconsiderar, no trato desta questo, que por volta de 75% dos
servios de assistncia mdico-hospitalar hoje ofertados pelo Poder Pblico so
executados pelo setor privado, mediante contrato ou convnio com o SUS.
Antigamente (Lei 2.312/54 - art. 6), o Estado concedia ajuda financeira iniciativa
privada para que esta organizasse servios de sade, ainda que com intuito de lucro, o
que a Constituio atual probe (art. 199 2).
Por isso muito forte a participao do setor privado na prestao de servios
pblicos populao, uma vez que o Estado, ao regular a sade, outrora deu preferncia
organizao de servios privados, ainda que com recursos pblicos, os quais depois
eram contratados pelo Estado.
O fato de o setor privado dominar 75% dos servios oferecidos pelo SUS torna
maior a responsabilidade do Estado no controle desses servios.
Dentro deste tema lembramos alguns aspectos importantes como a organizao
dos servios, a relao mdico-paciente, a eficincia e eficcia da teraputica, a
incorporao tecnolgica induzida pelo capital, a lucratividade excessiva etc.
A organizao de servios sejam pblicos ou privados deve-se dar a favor
da sade e no a favor de outros interesses. Ainda que nos servios privados o seu
intuito seja o lucro, no se pode perder de vista que estamos atuando em rea considerada
pela Constituio como de relevncia pblica, fundada na dignidade da pessoa
humana. A regulao neste campo no pode desconsiderar este princpio constitucional.
lcito obter lucro atuando na rea da sade, mas no se pode perder de vista que os
valores aqui protegidos so a vida e a dignidade da pessoa humana, tanto que o Cdigo
Penal tipifica como crime, a omisso de socorro (art. 135, CP)36.
36. Ver recente artigo publicado no jornal O Estado de So Paulo (caderno A, pag. 2, do dia 29.10.96), da
autoria do Dep. Federal Jos Aristodemo Pinotti, intitulado A perda do carter pblico da sade.

A organizao de servios de sade privados no se pode dar isoladamente,
deixando de lado a existncia de um sistema nacional de sade que engloba aes e
servios executados pelo poder pblico e pelo setor privado (considerados de relevncia
pblica), o qual tem como primado promover, proteger e recuperar a sade de todos.
responsabilidade da sociedade e dos Poderes Pblicos assegurar a sade da
populao(art. 194 da CF).
A doena no pode ser tratada como mera mercadoria, merecendo regulao
compatvel com o bem protegido: a vida e a dignidade da pessoa humana.
Os servios privados de sade no podem desvincular-se da poltica de sade
nacional, cabendo ao Estado, atravs de atos regulatrios, induzir a iniciativa privada a
cumprir o objetivo constitucional de construo de uma sociedade justa e solidria.
Mesmo na vigncia da Lei 2.312, de 3.9.54, cujo artigo 6 previa a ajuda financeira do
governo iniciativa privada, essa ajuda teria de dar-se dentro da orientao traada pelos
rgos competentes. Tal orientao uma modalidade de regulao, ainda que sob a
forma de planejamento. Hoje, a Constituio, em seu art. 199, 2, veda a destinao de
recursos pblicos para auxlios ou subvenes sociais s instituies privadas com fins
lucrativos.
O planejamento, como j vimos anteriormente, fator primordial, uma vez que o
Estado deve induzir o particular a agir de acordo com as necessidades da sociedade.
Para isto o Estado deve ter metas preestabelecidas e formas de valorizao daqueles
que as cumprem, alm de possuir mecanismos de restrio de direitos quando as metas
so desconsideradas.
A autorizao para o funcionamento de servio de sade no pode ser feita em
cima da verificao, pura e simples, de questes de engenharia e salubridade. Deve-se
levar em conta a necessidade da sociedade quanto sua localizao, a tecnologia, a
efetividade dos resultados etc.
Tambm os princpios ticos, os valores morais no relacionamento mdico-paciente
constituem elementos fundamentais para a proteo e recuperao da sade do
indivduo. O poder do mdico sobre o paciente indiscutvel e no pode deixar de ser
considerado em qualquer discusso sobre tica na sade. O descaso nas consultas, as
longas esperas, as idas e vindas, os inmeros pedidos de exames, a superioridade do
mdico etc. so questes que no podem ficar fora da regulao. A regulao desta
matria se insere fundamentalmente na competncia dos conselhos de fiscalizao do
exerccio profissional. Mas compete, tambm, a outras esferas estatais induzir a conduta
do profissional de sade a respeitar o cidado, as suas individualidades, idiossincrasias
etc., no bastando para tanto a simples edio de normas a respeito de determinadas
matrias, mas uma atuao indutora e fiscalizadora eficaz. (Lembramos que a Lei 8.080/
90 disps, em seu artigo 7, como princpios do SUS a preservao da autonomia da
pessoa na defesa de sua integridade fsica e moral; a igualdade na assistncia sade,
sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; o direito informao, s pessoas
assistidas, sobre a sua sade).
A mudana da conduta do mdico perante situaes que requer uma conduta
tico-social, como aquelas que se referem a pacientes terminais, pacientes com doenas
crnicas, abortos legais, recm-nascidos de alto-risco ou com deficincias graves,
prolongamento quase-artificial da vida, custos excessivos (ou extorsivos), esperas
excessivas etc. no se modificam com a simples edio de normas. So situaes que

exigem um controle do Estado, muito mais induzido que imposto. So comportamentos
que s se alteram se a sociedade puder ser ouvida e o ensino incorporar esses reclamos,
formando profissionais que voltem a valorizar o aspecto humano da medicina, em franco
desaparecimento nos dias de hoje, alm da necessidade de se encontrar meios de fiscalizar
e avaliar permanentemente o desempenho desses profissionais, com ampla informao
ao cidado. Os conselhos de sade locais so fruns importantes para a discusso do
assunto, podendo, junto com os conselhos federais e estaduais de fiscalizao da profisso
e os rgos de defesa do consumidor ajudar na mudana do comportamento tico-social
na relao-mdico paciente37.
b) Planos de sade e o seguro-sade
Ao falar em regulao da sade no se poderia deixar de examinar a questo dos

planos de sade e do seguro-sade, por tratar-se de um comrcio que atinge 35 milhes
de pessoas, com bilhes de dlares envolvidos, e que atua num campo considerado de
relevncia pblica pela Constituio.
Apenas para situar o assunto, lembramos que os contratos de seguro-sade e dos
planos de pr-pagamento esto regulados no Decreto-Lei 73, de 21.11.66 e em resolues
e circulares da Superintendncia do Seguro Privado - SUSEP e do Conselho Nacional
do Seguro Privado - CNPS.
A legislao antiga e no acompanhou as inovaes ocorridas na rea da sade,
principalmente na forma de organizao das mais diversas modalidades de contratos
de assistncia sade, que tm sempre como objeto a cobertura de custos de assistncia
mdica e hospitalar prestada em rede credenciada.
A maioria deles so tpicos contratos de seguro, pois tm como objeto o risco
futuro e aleatrio da ocorrncia de um agravo sade do contratado. O pagamento das
mensalidades do contrato decorre da simples celebrao do contrato, enquanto o risco
da ocorrncia da doena situa-se no campo das probabilidades. So espcies do contrato
de seguro regulado nos artigos 129 a 135 do mencionado Decreto-Lei 73/66.
Entretanto, uma srie de exigncias feitas pelo DL 73/66, como a da livre-escolha
do mdico e do hospital, no so respeitadas, sob a alegao de que muitos planos de
sade no tm a caracterstica de contrato de seguro, no se lhes aplicando, portanto, as
normas do DL 73/63.
Tambm h a questo do pagamento de imposto: as entidades que vendem
determinadas modalidades de servios de sade esto ou no sujeitas ao pagamento do
ISS? So ou no vendedoras de seguro?
Outra questo tambm relevante o fato de o DL 73/66 determinar que as
entidades seguradoras podem organizar-se sob a forma de S/A ou de cooperativas. A
Constituio, por sua vez, reza em seu artigo 5, XVIII, que independe de autorizao a
criao de cooperativas, enquanto o artigo 192, II, determina que depende de autorizao
37. Nos ltimos trs anos, o nmero de queixas protocoladas no CRM s vem aumentando. Passou de
1.207 em 93 para 1.473 em 94 e subiu para 1.509 no ano passado. So denncias que envolvem falhas
na relao mdico-pacinete, m prtica por conta das atuais condies de trabalho e uso pouco criterioso
da tecnologia(A Folha de So Paulo, 3 Caderno, pg. 1, de 6/10/96).

o funcionamento de entidades de seguro. Entretanto, at o presente momento no foi
editada a lei complementar mencionada no art. 192.
As cooperativas mdicas - UNIMEDs, em sua essncia, celebram contratos de
seguro, pois contratam a cobertura de dano eventual e futuro sade do segurado.
um contrato de risco futuro e aleatrio, cujo valor calculado em cima das probabilidades
da ocorrncia do risco.
Realmente, no faz sentido a comercializao de planos e seguro-sade por coope-
rativas, pois as mesmas gozam de privilgios fiscais que no se coadunam com as suas
finalidades mercantis, a no ser que se exija contrapartida compatvel com os privilgios
concedidos.
Tambm no legtimo que algumas entidades vendedoras de planos de sade
se organizem sob a forma de entidades sem fins lucrativos, embora exeram atividade
tipicamente comercial, incompatvel com a benemerncia e filantropia, ainda mais se se
considerar que a assistncia social tem por fim garantir aos necessitados os mnimos
sociais, nas reas da proteo famlia, maternidade, infncia, adolescncia e
velhice; ao amparo s crianas e adolescentes carentes; a promoo da integrao ao
mercado de trabalho; a habilitao e reabilitao das pessoas portadoras de deficincia
e a promoo de sua integrao vida comunitria.
Ora, dentro desse conceito que nos dado pela Lei Orgnica da Assistncia Social
(Lei 8.742/93) nenhuma entidade que atua no ramo de planos ou seguro-sade pode
ser considerada uma entidade de assistncia social, nos termos da Constituio, arts.
150, VI, c e art. 195, 7, e, sendo assim, estaria impedida de gozar da imunidade de
impostos e da iseno das contribuies sociais.
Alis em funo do conceito fixado na Lei Orgnica da Assistncia Social a
respeito dos mnimos sociais, e considerando que a sade tem conceito prprio, no
estando mais compreendida dentro da previdncia e assistncia social, como ocorria
anteriormente atual Constituio faz-se necessrio aprofundar tal estudo em razo
dos privilgios fiscais, inconcebveis em rea de pura mercantilizao. No caso dos idosos,
os clculos atuariais elevam sobremaneira o valor das mensalidades dos seguros e planos
de sade que acaba sendo fator excludente, tangendo-os da cobertura assistencial. (E a
assistncia social tem como um de seus objetivos proteger o idoso carente). A aplicao
do disposto no Cdigo Tributrio precisa ser revisto em razo da nova conceituao da
assistncia social.
Vemos que estamos em rea que necessita de urgente regulao, ainda mais se se
pensar no crescimento brutal desse mercado, em razo das prprias condies precrias
dos servios pblicos de sade.
No podemos tambm esquecer a necessidade de proteo ao consumidor na
fixao das excluses de doenas, na delimitao de localidades de atendimento, no
valor das mensalidades e seus reajustes, nos prazos de carncia, na conceituao de
doenas genticas, na restrio livre escolha de mdico e hospital etc., as quais, na
maioria das vezes, lesam o consumidor.
Tambm no podemos deixar de criticar a ausncia do Ministrio da Sade no
Conselho Nacional de Seguro Privado - CNPS, do qual era membro desde 1966 at o
ano de 1990.
Com a reforma administrativa do Governo Collor, o Ministrio da Sade deixou
de fazer parte do CNSP. Muitas outras reformas ocorreram neste nterim, sem, entretanto,

nenhuma delas reincluir o Ministrio da Sade no CNSP, o que no faz sentido,
considerando o seu papel de Direo Nacional do SUS.
A regulao neste campo merece ateno rigorosa dos nossos legisladores, pois
uma rea com pouco controle do Estado, embora a sociedade venha reclamando a sua
atuao.
E para defender o seu direito em rea com to pouco controle, os consumidores
tm frequentado os tribunais para fazer valer o seu direito.
Assim, urge estabelecer critrios que: a) tornem transparente a composio de
preos dos planos e seguros-sade; b) exijam uma cobertura mnima de servios, definida
pelos rgos pblicos competentes e no pelas prprias seguradoras, conforme tem
sido preconizado; e c) definam a natureza jurdica dos contratos de assistncia sade.
So ou no contratos de seguro? Se obrigam ou no a reservas tcnicas, ao resseguro,
cosseguro?38.
Temos conhecimento que tramitam no Congresso Nacional dois projetos de lei
sobre o assunto: um que cuida da regulao dos planos de sade (Projeto de Lei 4425/
94 e apensos)e outro que trata do ressarcimento ao Poder Pblico das despesas havidas
com beneficirios de planos e seguro-sade39.
A regulao de assunto to relevante no pode ser realizada sem audincia de
todos os segmentos envolvidos, principalmente o Ministrio da Sade, a quem cabe
definir a poltica nacional de sade40.
38. O Conselho Federal de Medicina editou em 11-11-93 a Resoluo 1.401 obrigando as entidades que
comercializam planos e seguros sade a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas
no Cdigo Internacional de Doenas da Organizao Mundial da Sade.
39. Comeando pelo segundo, o projeto de ressarcimento, podemos afirmar que esta questo vem sendo
discutida desde 1991, em diversos fruns, tendo sido objeto de leis estaduais e municipais isoladas.
Muitos alegam que no tem fundamento jurdico o mencionado ressarcimento.
Ora, tanto tem fundamento que a Lei 8.212/91 (Lei Orgnica da Seguridade Social) em seu artigo 27,
pargrafo nico, fez tal determinao com relao s seguradoras que comercializam o seguro obrigatrio
de veculos, estipulando que 50% do valor total do prmio recolhido deve ser depositado no Fundo
Nacional de Sade para o financiamento de aes e servios de sade, uma vez que a maioria das
pessoas acidentadas so atendidas em hospitais pblicos, embora tenham pago um seguro-obrigatrio
para seguradoras privadas arcarem com os custos de suas despesas.
A questo simples: bastaria a aprovao da lei no Congresso Nacional para que as entidades pblicas
pudessem, todas elas, passar a receber o reembolso dessas despesas.
Quanto ao projeto de lei que trata da regulao dos planos e seguro-sade, o substitutivo mantm
diversas distores existentes na prtica.
No cobe a excluso abusiva de diversas enfermidades, mantm limites mximos de dias de internao,
no delega nenhuma competncia normativa ao Ministrio da Sade nem o integra no CNSP, embora
acrescente diversos representantes (seis) das entidades nacionais representativas das medicinas de grupo,
seguradoras, cooperativas etc., no fixa prazo mximo para as carncias, no fornece nenhuma proteo
ao idoso, permitindo que as entidades seguradoras aumentem o valor das mensalidades de acordo
com o aumento da idade do segurado, ainda que o idoso tenha, quando jovem, celebrado o seu contrato
de seguro.
Fixa um mnimo de exigncia para a concesso de registro de funcionamento da entidade, que ser
atribuio do Ministrio da Fazenda e no do Ministrio da Sade, o nico que tem condies de aferir,
perante as seguradoras, se as instalaes e os equipamentos so adequados, se os recursos humanos
so qualificados etc.
Mantm a possibilidade de cooperativas mdicas comercializarem seguros e planos de sade, o que
entra em conflito com o artigo 192, II, da CF. No trata das reservas financeiras.
Cria uma comisso consultiva no mbito do CNSP composta por representantes da rea.

c) As manipulaes biolgicas
As descobertas genticas e o seu campo investigatrio esto-se ampliando tanto

e to rapidamente que a sociedade no ter como prevenir o impacto de seus avanos
na vida do homem. A sociedade ainda nem se deu conta do tamanho do desafio que se
impe a todos: conciliar o controle da investigao cientfica com a sua necessidade
para proteo e recuperao da sade.
As pesquisas cientficas no campo da gentica fogem ao controle das cincias
sociais, pois nunca se sabe quais sero os seus resultados e o que poder ser feito dentro
de um laboratrio.
Os conflitos neste campo so inmeros: se por um lado tememos a ameaa
dignidade do homem nas manipulaes biolgicas, por outro tambm tememos uma
reao negativa ao progresso das cincias.
Giovanni Berlinder e Volnei Garrafa41, em excelente obra O mercado humano,
mencionam o dilema moral da cincia:
Do mesmo modo, a comercializao de partes do corpo humano no deve esti-
mular a rejeio ou a censura nem da cincia moderna, nem de suas inmeras aplicaes
benficas.
Porm o risco existe. Hoje, a reflexo de fundo moral sobre a cincia parece
dilacerada, baseada nas suas aplicaes biomdicas, entre tendncias opostas. De um
lado pode afirmar-se que uma biotica justificvel corresponderia ao princpio de que
tudo aquilo que real, no s racional como tambm moral. Isto significa, em termos
prticos, defender que tudo que pode ser feito, deve ser feito. Por outro lado, o medo
de que a vida diria e o prprio futuro da humanidade sejam invadidos e tomados de
modo violento por tecnologias ameaadoras pode levar procura de um culpado e a
encontr-lo erroneamente na matriz das tcnicas, ou seja, na prpria cincia. Pode levar,
ento, a invocar por esta razo, limites e restries sua liberdade. Nestas condies, a
biotica pode ser usada por alguns como instrumento para afirmar doutrinas
anticientficas, e por outros pode ser considerada como um irritante obstculo ao trabalho
dos cientistas e s atividades do setor bioindustrial, ou ainda pode ser usada como um
instrumento para negar o valor da cincia e como uma validao de posies pr ou
anticientficas. Orientar-se entre essas teses opostas no tarefa fcil. a prpria
realidade, os prprios casos, na verdade, que so antes de tudo complicados.
...
Toda essa desorganizao de ideais e prticas, enfim, no comprometem somente
um povo, mas toda a espcie humana, que se tornou interdependente em relao aos
40. O Deputado Federal Eduardo Jorge assim se pronunciou a respeito do assunto: A regulamentao dos
planos de sade j vem sendo tentada h muito tempo no Congresso. Sou deputado h alguns anos e j
acompanhei, na Comisso de Seguridade Social, vrias tentativas de faz-lo, e sempre um lobby
poderosssimo das empresas de medicina de grupo no deixa essas votaes chegarem ao trmino.
Por que acontece isso? um poder muito grande de lobby no Congresso Nacional interessado na no
regulamentao. Querem ficar completamente soltos para aplicar os planos, ter lucros independente de
qualquer regulamentao e proteo ao consumidor. Seminrio - O cidado e a sade, documento
editado pela Fundao Pedrosoo Horta, 1996.
41. O mercado humano, editora UnB, 1 edio, pg. 147.

fatos, ainda que por sorte se mantenha diversificada em termos de histria, leis e culturas.
A relao entre interdependncia, diversidade e liberdade poder tornar-se um fator
positivo somente se nas escolhas prticas e nas orientaes da biotica for reforada, na
nossa opinio, as tendncias ao pluralismo e tolerncia.
A possibilidade de se poder usar tecido, rgos e partes do corpo humano em
benefcio do homem traz em si o outro lado da moeda que no pode ser desconsiderado
e necessita de proteo do Estado: o homem merc de um mercado desprovido de
qualquer princpio moral, num comrcio de vidas, sem nenhuma dimenso da dignidade
da pessoa humana.
Podemos citar os conflitos que podem gerar a barriga de aluguel, ou o aluguel
de teros, o emprstimo remunerado do corpo humano para pesquisas cientficas, a
patente de genomas, a venda de rgos duplos, como o rim, o congelamento de esperma
e vulos, a fertilizao in vitro, os bancos de esperma, a reproduo de embries para
experimentao, o descarte de embries excedentes etc.
A quem pertence o filho de uma mulher que alugou o seu tero para ger-lo?
como proteger os casamentos consanguneos numa sociedade que compra esperma ou
vulo de um banco de tecido? o homem pode ser objeto de patente? pode-se reproduzir
parte do corpo humano em laboratrio e patente-lo? pode haver descarte de embries?
vlido o contrato de aluguel de tero?
So situaes reais e no fico cientfica, todas causadoras de indagaes, contro-
vrsias, perplexidades.
No se pode perder de vista tambm a questo da utilizao de partes do corpo
de animais de espcies diferentes que guardem alguma afinidade (so os chamados
xenotransplantes) e as suas consequncias, inclusive na transmisso de doenas.
Lembremos que o vrus da AIDS pode ter sido uma mutao de um vrus do macaco
transmitido casualmente pelos babunos ao ser humano42.
O Estado no pode ficar inerte diante de tais questes, competindo-lhe regular
tudo aquilo que estiver ao seu alcance para no permitir que a cincia se volte contra o
prprio homem.
A Constituio fixou, em seu artigo 199, 4, que a lei dispor sobre as condies e
os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e substncias humanas para fins de
transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfuso de sangue e
seus derivados, sendo vedado todo o tipo de comercializao. Em consequncia deste comando
constitucional foram editados a Lei n 8.489, de 18-9-92 e o Decreto n 879, de 22-7-93
que tratam do transplante de rgos, tecidos e partes do corpo humano, no estando ai
compreendidos o sangue, o esperma e o vulo, ambos revogados pela recente Lei n0
9434, de 4.2.97
Tambm temos a Lei n 8.974, de 5.1.95, que trata da biosegurana, e sua
regulamentao, o Decreto n 1752, de 20-12-95. Quanto ao sangue, at o presente
momento no foi expedida nenhuma lei43.
H, ainda, a Lei n 8.501, de 30-11-92 que trata do cadver no reclamado.
42. O mercado humano, conforme citao anterior.

Na ausncia de legislao maior, o Conselho Nacional de Sade editou a Reso-
luo n 196, de 10-10-96, que cuida da utilizao do ser humano para fins de pesquisa.
At o presente momento as fertilizaes in vitro, prtica rotineira no nosso meio
cientfico, no foram objeto de mnima regulao.
So extensas as implicaes jurdicas desse tema no campo da biotica. A sua
regulao deve ser feita com base nos princpios constitucionais da liberdade, da
dignidade, do direito vida, sade, igualdade, segurana, indisponibilidade do
corpo humano, justia e a outros valores ticos e culturais sedimentados na nossa
sociedade. No dizer de Srgio Ferraz44 A cincia est agora permitindo brincar de Deus. A
partir da, impossvel deixar que esse cabedal de conhecimentos se mantenha unicamente ao
alvedrio de seus criadores, sem regulao alguma.
As questes aqui tratadas no envolvem nem dizem respeito apenas a uma nao;
so temas de interesse supranacional que interessa espcie humana independentemente
de razes tnicas, geografia ou credo politico. Por isso, os tratados internacionais devem
ser considerados como a principal fonte de regulao das manipulaes biolgicas.
d) Meio ambiente
O meio ambiente est reconhecido na Lei Orgnica da Sade (art. 3) como um dos
fatores determinantes e condicionantes da sade da populao.
O meio ambiente , junto com a sade que dele depende, um direito individual de
terceira gerao, um bem indisponvel protegido pelo Estado.
Segundo os doutrinadores e especialistas no campo do Direito Ambiental e no de
suas duas extenses, o Direito Ecolgico e o Direito Urbanstico, a legislao brasileira
uma das mais completas e avanadas do mundo, a comear da Constituio Federal de
88, que tem um captulo pioneiro e conceitualmente primoroso sobre o meio ambiente. A
legislao federal infraconstitucional, as constituies estaduais e as leis orgnicas muni-
cipais seguiram a esteira da Carta Republicana, inspirada na luta persistente da
comunidade ambientalista.
Repassamos essa legislao, reunida, organicamente, por Edis Milar45 em sua
insuperada obra Legislao Ambiental do Brasil. Nela verificamos que o Poder Pblico
das trs esferas de governo dispe de todo o arsenal legislativo de defesa e proteo do
meio ambiente e, consequentemente, de defesa da vida e da sade humana.
43. Embora a Constiituio tenha vedado, na forma da lei, a,comercializao do sangue e seus derivados,
retirando-os do comrcio, at o presente momento esta lei no foi editada. Existem diversos projetos de
lei que tramitam no Congresso Nacional desde 1990, podendo ser citado o substitutivo do Dep. J.
Linhares (que englobou os trs projetos) e o projeto do Dep. Srgio Arouca. Participei em 1994, da
elaborao de um projeto de lei para a Secretaria da Sade do Estado de So Paulo (na gesto do Dr.
Crmino Antonio de Souza, mdico hematologista da UNICAMP), que foi encaminhado Assemblia
Legislativa, mas que at o presente momento no foi votado. O referido projeto muito bem tratou a
questo da no comercializao do sangue, tendo entendido como passvel de concesso, o
fracionamento industrial do sangue.
44 As manipulaes biolgicas e princpios constitucionais: uma introduo. Srgio Antonio Fabris Editor,
pg. 75.
45. Legislao Ambiental do Brasil Edies APMP, 1991.

Basta mencionar o estabelecido no artigo 225 da Constituio Federal:
Art. 225. Todos tm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem
de uso comum do povo e essencial sadia qualidade de vida, impondo-se ao Poder
Pblico e coletividade o dever de defend-lo e preserv-lo para as presentes e futuras
geraes.
1. Para assegurar a efetividade desse direito, incumbe ao Poder Pblico:
I - preservar e restaurar os processos ecolgicos essenciais e prover o manejo
ecolgico das espcies e ecossistemas;
II - preservar a diversidade e a integridade do patrimnio gentico do Pas e
fiscalizar as entidades dedicadas pesquisa e manipulao de material gentico;
III - definir, em todas as unidades da Federao, espaos territoriais e seus compo-
nentes a serem especialmente protegidos, sendo a alterao e a supresso permitidas
somente atravs de lei, vedada qualquer utilizao que comprometa a integridade dos
atributos que justifiquem sua proteo;
IV - exigir, na forma da lei, para instalao de obra ou atividade potencialmente
causadora de significativa degradao do meio ambiente, estudo prvio de impacto
ambiental, a que se dar publicidade;
V - controlar a produo, a comercializao e o emprego de tcnicas, mtodos e
substncias que comportem risco para a vida, a qualidade de vida e o meio ambiente;
VI - promover a educao ambiental em todos os nveis de ensino e a cons-
cientizao pblica para a preservao do meio ambiente;
VII - proteger a fauna e a flora, vedadas, na forma da lei, as prticas que coloquem
em risco sua funo ecolgica, provoquem a extino de espcies ou submetam os
animais a crueldade.
...
Mas a realidade da vida urbana e rural tem mostrado pela imprensa e televiso
que no basta a existncia de legislao moderna de proteo ambiental, com seus manda-
mentos dirigidos s autoridades pblicas das trs esferas de governo, aos cidados e ao
setor econmico. indispensvel que os rgos competentes para atuar, de fato atuem;
que a administrao pblica (federal, estadual e municipal) exera o respectivo poder
de policia administrativa (ambiental); e que o Municpio, na medida do interesse local,
pratique a polcia ambiental em defesa da sade dos seus muncipes (CF, arts. 23, VI; 30,
I, II e VII).
o momento em que a chamada polcia ambiental penetra no mbito da vigilncia
sanitria.
Aqui, notamos que deficiente a regulamentao da matria na esfera municipal
ou, melhor dizendo, que:
a) falta aos rgos municipais definio de um marco de referncia legal e opera-
cional para agirem eficaz e efetivamente no meio ambiente; e
b) faltam as condies de recursos humanos, financeiros e materiais para
executar a polcia ambiental ou a vigilncia sanitria do meio ambiente (p. ex.: so
insuficientes o pessoal habilitado e os meios financeiros e materiais para o exerccio da

fiscalizao da poluio em todas as suas formas, do desmatamento, da fabricao de
produtos inadequados para o consumo humano).
Cabe, tambm, lembrar a importncia do papel do Estado na conscientizao da
sociedade na defesa do meio ambiente. A sua preservao depende do nvel de
conscincia da coletividade. Aqui as prticas educativas devem ser priorizadas.
e) A tecnologia na assistncia sade
A incorporao tecnolgica na assistncia sade constitui hoje um aspecto a ser

considerado com muito cuidado, pois se de um lado no se pode ignorar o seu benefcio
para a sade, por outro no se pode esquecer o peso do capital em detrimento da sade.
A mesma tecnologia que pode salvar o indviduo tambm pode estar sendo
utilizada apenas a servio do capital. Sabemos que quem define o grau de incorporao
da tecnologia na sade so os seus produtores, jamais o paciente. A divulgao das
inovaes farmacolgicas e tecnolgicas e a sua utilidade para a sade so induzidas
pelos seus fabricantes. Aqui a lei de mercado se inverte, sendo a demanda induzida
pela oferta. A propaganda de certos planos de sade vendendo antecipadamente exames
sofisticados, induzindo o indivduo a crer que sem tais exames no poder se proteger
contra a doena; a quantidade de medicamentos novos cuja eficcia duvidosa; a
realizao de exames desnecessrios para manter a mquina em funcionamento e cobrir
o seu custo; a induo de que o que moderno melhor para a sade, tudo isto deve ser
considerado na regulao dos servios e aes de sade.
O custo-benefcio deve ser analisado sempre que se incorporar uma nova
tecnologia cara e sofisticada, pois a sade pblica jamais ter recursos suficientes para
enfrentar esse avano tecnolgico e nem temos a certeza de sua efetividade em muitas
ocasies.
O Ministrio da Sade tem que avaliar a introduo de novas tecnologias e
medicamentos a fim de evitar que sejam colocados no mercado produtos nem sempre
eficazes, ou cuja eficcia no se coaduna com o seu custo. A utilidade do equipamento
deve ser avaliada sempre que se pensar em incorporar uma nova tecnologia em um
hospital e a autorizao para a fabricao de um equipamento ou um medicamento
deve levar em conta o bem protegido, que a vida humana46.
Aqui tambm no poderia deixar de ser pelo menos lembrada a questo das
patentes de medicamentos e outros insumos que interferem diretamente com a sade.
A regulao de tema to relevante para as polticas pblicas no foi debatida o suficiente
em fruns como os Conselhos de Sade, tendo havido forte presso de lobbies
econmicos poderosos, como a indstria farmacutica.
No presente caso, a Lei de Patentes, como chamado o Cdigo de Propriedade
Industrial (Lei 9.279, de 14.05.96) no levou em conta a necessria conciliao que deve
46. A indstria farmacutica controla a cabea do mdico e este por sua vez, faz com que o consumidor,
ou seja, o paciente, ao receber uma primeira prescrio desenvolva o fenmeno da cascata negativa.
Cada um de ns, ao receber uma prescrio, vai passar a sugerir isto para o amigo, para o vizinho, para
o parente. No possvel, isso no existe no Primeiro Mundo. Um cidado ingls no faz isso, um
cidado americano tambm no. Pronunciamento de Jos Rubens A. Bonfim, Presidente da Sobravime
no Seminrio O cidado e a sade. publicao da Fundao Pedrosoo Horta, 1996.

haver entre os interesses nacionais e os interesses internacionais e dos mercados
mundiais. O Estado, como agente normativo e regulador da atividade econmica (art.
174, da CF) h de obedecer aos noves princpios constitucionais inscritos no art. 170,
principalmente o da soberania nacional e da reduo das desigualdades regionais e
sociais47. No se pode olhar apenas a expresso livre iniciativa, isoladamente; so
nove os valores ali inscritos; todos de observncia obrigatria e que devem ser analisados
conjuntamente.
CONCLUSO
Em face dos apontamentos feitos, podemos concluir que a regulao na rea da

sade pressupe, em primeiro lugar, a existncia de um sistema nacional de sade,
compreensivo das atividades pblicas e privadas, descentralizado, com direo nica
em cada esfera de governo, regionalizado, hierarquizado em nveis de complexidade
crescente e com participao da comunidade.
Mas esse reconhecimento de um sistema nacional de sade no basta operati-
vamente para demarcar, de modo definitivo, o campo da regulao, que vasto e
abrange aspectos como estes:
a) que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes a poltica social
e econmica do governo;
b) que as aes e os servios de sade, sejam pblicos ou privados, so de rele-
vncia pblica;
c) que a liberdade da iniciativa privada na assistncia sade restringe-se a deter-
minadas atividades;
d) que as polticas pblicas no podem ser concebidas de forma desarticulada,
devendo ser planejadas integradamente, com vistas ao atingimento dos
objetivos fundamentais da Repblica, inscritos no art. 3, da CF (construo
de uma sociedade livre, justa e solidria; garantia do desenvolvimento nacional;
e erradicao da pobreza e da marginalizao e reduo das desigualdades
sociais e regionais), pois a sade de um povo o reflexo dessas conquistas;
e) que o planejamento nacional deve comportar os planos nacionais de sade,
que, por sua vez, devem ter um papel indutor na atuao da iniciativa privada;
f) que os conselhos de fiscalizao do exerccio profissional e os conselhos de
defesa do consumidor desempenham importante papel na regulao;
g) que reas crticas como os planos de sade, seguro-sade, incorporao
tecnolgica, manipulaes biolgicas, meio ambiente, condies de trabalho,
47. O Dep. Federal Aldo Rebelo, em artigo publicado no jornal Correio Popular (Campinas,SP), do dia 10
de novembro de 1996, Opinio-3, intitulado Patentes e Preos de Remdio, assim se manifestou: Na
ausncia de patentes, esses mercados tornam-se mais competitivos, na medida em que empresas menores
entram no mercado oferecendo produtos similares a preos menores, limitando o poder de mercado
dessas grandes corporaes e garantido assim maior possibilidade de acesso aos medicamentos para a
s camadas da populao de renda mais baixa. (...) Quanto aos milhes de pessoas que esto deixando
de tratar-se por causa do preo exorbitante dos remdios apenas um problema de menor importncia....
Questes dessa envergadura no podem ser tratados como assuntos meramente comerciais.

sangue etc. devem atender aos reclamos sociais, no se admitindo que questes
dessa relevncia fiquem submetidas a presses de grupos econmicos nacionais
e internacionais em detrimento da consecuo dos objetivos nacionais de
erradicar as desigualdades sociais e regionais, a pobreza e a marginalizao;
h) que a regulao no campo da sade deve levar em conta outras fontes de
direito como: acordos e tratados internacionais; acordos coletivos de trabalho
(questes que digam respeito sade do trabalhador e ambiente de trabalho);
contratos e convnios, principalmente na rea do meio ambiente; decises
judiciais (principalmente no tocante aos planos e aos seguros-sade, erro
mdico etc.); acordos entre os gestores do SUS, a iniciativa privada e os
cidados, dentre outros;
i) que os conselhos de sade, as comisses intergestores bipartites, as comisses
intergestores tripartites, as comisses intersetoriais so fruns apropriados
para a fixao de metas, definio de prioridades e responsabilidades do Estado
(expresses da regulao) e da sociedade na construo de uma sociedade
justa e igualitria no campo da sade;
j) que o Estado, na sua funo legislativa, h de observar os preceitos constitu-
cionais e as competncias de cada entidade poltica (Unio, Estados-membros
e Municpios), sendo a competncia para legislar sobre sade concorrente (a
Unio edita normas gerais, os Estados e o Distrito Federal as suplementam e
os Municpios tm competncia prpria para complementar e suplementar a
legislao estadual e federal, no que couber, a fim de atender ao interesse local);
l) que a competncia para a execuo de aes e servios de sade (competncia
material) comum da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Muni-
cpios, observada a repartio especificada nos artigos 16, 17 e 18 da Lei 8.080/
90; e
m) que o Executivo, em cada esfera de governo, no exerccio do seu poder de
polcia administrativa, est jungido lei e aos limites de sua competncia
constitucionalmente fixada.
Alis, na Oficina de Trabalho sobre Regulao48 foi mencionado que:
Partindo do pressuposto de que as aes e os servios de sade pblicos e pri-
vados (art. 198 e 199 da constituio) compem um sistema nacional de sade e esto
sujeitos a regulao, controle e fiscalizao do Poder Pblico, sob o comando, no mbito
da Unio, do Ministrio da sade e no mbito dos Estados e Municpios, das Secretarias
de Sade, de se afirmar que:
a) o Poder Pblico deve regular o subsistema pblico (SUS), bens, servios e
processos de produo bem como a ao dos seus diversos agentes, com nfase
no estabelecimento da rede de aes e servios de promoo, proteo e
recuperao da sade e suas inter-relaes e responsabilidades. Que populao,
em que territrios, com que servios e aes, para quais problemas?
b) O Poder Pblico deve regular o subsistema privado - aes, bens e servios
executados pelo setor privado, em especial as mais diversas modalidades
supletivas de assistncia sade, com os seus planos de sade ou seguro-
sade, bem como os produtos de equipamentos, medicamentos e outros.
48. Ibidem.

A regulao se faz necessria e inadivel enquanto instrumento de viabilizao
de uma verdadeira revoluo intramuros, mediante a qual as aes dos diversos
agentes do SUS confluam harmonicamente em direo a um modelo assistencial coerente
com os princpios da integralidade da assistncia, universalidade do acesso e equidade
do atendimento, com vistas ao alcance de servios e aes de sade eficientes e eficazes.
Desse modo, o Poder Pblico deve priorizar as questes aqui mencionadas, regu-
lando-as, fiscalizando-as e controlando-as.
Registre-se, finalmente, que ao estudar qualquer assunto ligado ao sistema nico
de sade verificamos que a sua concepo constitucional compreende todos os elementos
de um verdadeiro federalismo cooperativo: descentralizao das aes e dos servios;
cooperao tcnica e financeira da Unio para com Estados e Municpios e dos Estados
para com os Municpios; participao da sociedade na definio da poltica de sade,
atravs dos conselhos de sade e das conferncias de sade; comisses intersetoriais;
planejamento ascendente: compatibilizao dos planos de sade municipal e estadual
com o planejamento nacional; solidariedade na diviso dos recursos da seguridade social
e suas trs reas: previdncia, sade e assistncia social; participao da iniciativa privada
no SUS; comisses intergestores bipartite; comisses intergestores tripartite.
V-se que no setor sade existem instrumentos para uma atuao positiva do
Estado em relao ao cidado na construo de uma sociedade justa e igualitria. Esto
todos disposio dos governantes e polticos, requerendo, apenas, a vontade poltica
para a sua concretizao.49
1. BASTOS, Celso - Jornal Folha de So Paulo, de 19.10.96, artigo O fumo e as 3 proibies.
2. BERLINGUER, Guiovanni e Volnei Garrafa - O mercado humano, ed. UnB.
49. O princpio da solidariedade existente na rea da seguridade social tem sido rompido na prtica pela
ao dos setores econmicos do governo, que vm impedindo a partilha solidria dos recursos do
oramento da seguridade social, sufocando o setor da sade e enfraquecendo o conceito de relevncia
pblica assegurado pela Constituio. O desrespeito do Poder Pblico pela sade ao indutora:
convence o mercado a desrespeit-la tambm.
Por oportuno, no poderamos deixar de considerar o grande erro da teoria neo-liberal de pregar a
ausncia do Estado na regulao da economia, deixando o controle na mo do mercado. ALAIN
TOURRAINE diz que ... seria um erro crasso afirmar que a destruio do antigo sistema de regulao conduz
por si s criao de um novo sistema estvel, que poderamos denominar de liberal. Erro que se torna catastrfico
se pensarmos que a queda de antigos controles polticos e sociais da vida econmica abriria caminho a uma
economia livre, isto , desembaraada de todo controle externo e regulada somente por si prpria. (Ecos da
ausncia do Estado, Folha de S.Paulo, de 17.10.96, caderno MAIS!, pag. 11).
Num pas como o nosso, no qual, em plena era da globalizao dos mercados, existem quase 50 milhes
de brasileiros sem registro de nascimento, sendo o Estado do Maranho recordista desta clandestinidade
(Fonte: IBGE, de acordo com matria publicada na Folha de S.Paulo, de 17.11.96, pags. 12 e 13, caderno
1) fica difcil falar em economia desregulada, numa sociedade com milhes de despossuidos, excludos
do mercado pelo prprio mercado. Como falar em sade para pessoas desnutridas, sem registro civil,
cujos filhos morrem antes de atingir um ano de idade da doena chamada misria. O Estado no
pode fugir de suas responsabilidades de fazer cumprir a Constituio, promovendo o desenvolvimento
nacional, com reduo das desigualdades sociais e regionais, com erradicao da pobreza, mediante a
elaborao de um planejamento global, capaz de implementar o progresso social e econmico, intervindo,
sempre que necessrio ao interesse pblico, nas atividades privadas, atuando como agente regulador.

3. BERLINGUER, Guiovanni - Medicina e Poltica - Ed. Hucitec, 3a. edio.
4. BONFIM, Jos Rubens A. (SOBRAVIME) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da
Fundao Pedrosoo Horta - 1996.
5. CANOTILHO, J.J. Gomes - Direito Constitucional, Livraria Almeidina, Coimbra.
6. CARVALHO, Guido Ivan e Lenir Santos - Sistema Unico de Sade: Comentrios Lei Orgnica da
Sade, editora Hucitec, 2a. edio.
7. COMPARATO, Fabio Konder - A organizao constitucional da funo planejadora - Revista
Trimestral de Direito Pblico - n. 8.
8. Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS - Publicao referente Oficina de Trabalho
A regulao na sade, Braslia, 1995.
9. EDUARDO Jorge (Dep. Federal) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao
Pedrosoo Horta, 1996
10. FERRAZ, Srgio - As manipulaes biolgicas e os princpios constitucionais: uma introduo.
Srgio Antonio Fabris Editor.
11. Folha de So Paulo - dia 6.10.96 - artigo sobre denncias no Conselho Regional de Medicina de So
Paulo - CRM
12. GANDOLF, Eliane (IDEC) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao Pedrosoo
Horta, 1996.
13. GRAU, Eros Roberto - O Poder de Polcia - Revista Trimestral de Direito Pblico n. 1/93.
14. LIMA, Rui Cirne - Princpios de Direito Administrativo - Editora Revista dos Tribunais - 6a. edio.
15. MEIRELLES, Hely Lopes - Direito Administrativo Brasileiro - 19a. edio, Malheiros Editores.
16. MELLO, Celso Antonio Bandeira - Curso de Direito Administrativo - 5a. edio - Malheiros Editores.
17. MILAR, Edis - Legislao Ambiental - Edies APMP - 1991.
18. PEREIRA, Cleriberto Venncio (CRM) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao
Pedrosoo Horta, 1996.
19. PIETRO, Maria Silvia Zanella - Direito Administrativo - 3a. edio- Malheiros Editores.
20. PINOTTI, Jos Aristodemo - A perda do carter pblico da sade - Jornal O Estado de So
Paulo, dia 29.10.96.
21. RAO, Vicente - O direito e a vida dos direitos - vol. I, 3a. edio - Editora Revista dos Tribunais.
23. RIBEIRO, Darcy - O povo brasileiro - Editora Companhia das Letras.
24. SANTOS, Lenir - Distribuio de Competncias no Sistema Unico de Sade - Srie Direito e Sade
n. 3 - Publicao da Organizao Pan-Americana de Sade/Organizao Mundial da Sade,
Braslia, 1994.
22. REBELO, Aldo - Patentes e Preos Pblicos - Jornal o Correio Popular - dia 10.11.96.
25. SARAIVA, Felipe - (Dep. Federal) - Seminrio O cidado e a sade - Documento da Fundao
Pedrosoo Horta, 1996.
26. SILVA, Jos Afonso - Curso de Direito Constitucional Positivo - 6a. edio - Editora Revista dos
Tribunais.
27. SUNDFELD, Carlos Ari - Direito Administrativo Ordenador - Malheiros Editores.

Trabalhadores da Sade:
uma Nova Agenda de Estudos sobre
Recursos Humanos em Sade no Brasil
Lilia Blima Schraiber

Maria Helena Machado
INTRODUO
Embora seja uma preocupao constante nas polticas pblicas e nas discusses
acerca da qualidade dos servios de sade, recursos humanos mantm-se como um
desafio. Quer como objeto de estudo cientfico ou objeto de interveno social, este campo
ainda nos oferece mais problemas que referenciais para transformaes. Neste texto,
pretendemos refletir sobre essa caracterstica do campo e identificar, para o momento
mais atual da realidade de sade no pas, suas principais problemticas, buscando
analis-las como questes das profisses e do trabalho em sade. Visando compreenso
desse recorte, profisses e trabalho, examinaremos as vrias aproximaes de que os
recursos humanos tm sido alvo. Nosso propsito resgatar o movimento histrico de
sua produo tcnico-cientfica e os principais pontos de inflexo adotados para tratar
dessa realidade, trabalhando-se atravs desse percurso algumas das principais questes
contemporneas acerca das profisses em sade no Brasil. No percurso histrico exa-
minado tambm encontraremos a presena do movimento sanitrio brasileiro, o que
nos permitir coment-la igualmente atravs dos recortes que toda a contribuio dos
intelectuais e militantes da Sade Coletiva produziu acerca da Reforma Sanitria, e
muitas vezes prioritariamente, dos recursos humanos. Um segundo enfoque do texto
examina mais especificamente novas aproximaes e questes ainda por se trabalhar,
principalmente as do atual momento poltico e sanitrio, buscando apresentar os
percursos ainda necessrios para deslindar seus desafios, como nova agenda de estudos
sobre o campo.
Um outro ponto a considerar, central para toda nossa argumentao, reside no
fato de que a Sade Coletiva brasileira tem elaborado conhecimentos sempre sob dois
distintos modos: o vinculado produo cientfica e o vinculado interveno social.
Alis, sua marca tem sido buscar exatamente uma articulao permanente entre esses
dois ramos do conhecimento e da ao. Mas essa pretenso no anula as diferenciaes
existentes entre eles. Seria, pois, interessante nomearmos diferentemente essas moda-
lidades de produo intelectual. Alm do que, provavelmente porque seus estudos, em
ambos os casos, tomam problemas de natureza poltica para responder, a confuso entre
elas bastante grande. E em reas cujas problemticas esto colocadas de modo urgente
e imediato nos servios, o que freqentemente ocorre com os recursos humanos, esta
mescla de produo ainda maior.

Recursos humanos apresentam problemas gerenciais importantes, cujos estudos,
de natureza administrativa, so muito freqentes1. Basta pensarmos na definio de
cargos e carreiras ou nas relaes de trabalho e suas negociaes, por exemplo. Esse
tipo de abordagem tem sido mais freqente que estudos que possam situar tanto as
carreiras ou cargos e as relaes de produo como dimenso das prticas sociais em
geral, como componente da vida social em que se produzem os problemas com os quais
devemos lidar. o caso, por exemplo, da pequena quantidade de estudos existente
acerca do modo de produzir servios e forma de se trabalhar em sade, cuja teoria
poderia nos explicar os padres de trabalho e postos tcnicos, quando ento cargos e
carreiras ganhariam sentido poltico-social.
Diremos, pois, que no caso da produo intelectual acerca da prtica dos ser-
vios, quer tratemos suas questes como gesto de servios, ou gerncia, ou planeja-
mento normativo, ou de algum outro modo conceitual, formula-se um discurso que
projeto da ao poltica e pertence ao plano desta ltima. Enquanto que, no caso da
produo intelectual cientfica, formula-se um discurso de natureza terica que
explicao sobre a ao poltica. Este ltimo discurso est apenas indiretamente vinculado
ao, por meio da pesquisa cientfica que estuda a prpria ao como seu objeto de
conhecimento. Ele pertence ao plano do saber terico, ou da teoria, ou, se quisermos, do
conhecimento cientfico.
Note-se que a ambos os modos de produo intelectual atribumos a capacidade
de conhecer e distinguimos a competncia prpria de cada um. Ao primeiro, cabe ser
parte da ao, mesmo sendo reflexo e, portanto, um certo distanciamento (abstrao)
do fazer. Seu conhecimento caracteriza o saber prtico, que est no mbito do concreto
dos servios e tem respostas pragmticas (prticas e imediatas a problemas dados). Ao
segundo, cabe ser prtica dos servios apenas mediatamente, por estar no mbito da
abstrao maior, isto , em outro plano de reflexo, como que em suspenso por sobre o
cotidiano, ainda que possa estar tambm refletindo sobre esse mesmo cotidiano. Por
isso para se obter respostas ao dia-a-dia dos servios, transformando-se em prtica, a
teoria requer um espao e um tempo de re-formulao.
Essa nossa distino pretende deixar mais claro as diferenas de atribuies e
sobretudo de temporalidade nas conexes entre teoria e prtica, de um lado, e projetos
de ao e execuo, de outro. Essa distino nos serve, ainda, para mostrarmos que
embora a imensa produo intelectual em Recursos Humanos, ao trabalhar no mbito
do projeto da ao, estar considerando estes recursos como trabalhadores, poucos
estudos existem na produo da teoria poltica, ou da sociolgica ou ainda da econmica,
diretamente sobre o trabalho em sade. Por isso temos um grande conhecimento prtico
acumulado, mas no temos referenciais explicativos desenvolvidos a ponto de nos
orientar a multiplicidade de pesquisas cientficas, das mais s menos aplicadas,
necessrias ao aprofundamento do saber prtico referido.
Atentos a essa caracterstica da produo no campo, devemos destacar o que, a
nosso ver, tem marcado em especial o Movimento Sanitrio Brasileiro, cujas propo-
sies, em parte, como dissemos, confundem-se com a produo em geral neste mesmo
1. Cf. Schraiber, L. B.; Peduzzi, M. - Tendncias e possibilidades da investigao de Recursos Humanos

em Sade no Brasil, Educacin Medica Y Salud 27 (3): 295-313, 1993; PAIM, J. S.- Recursos Humanos
em Sade no Brasil: problemas crnicos e desafios agudos, So Paulo, Faculdade de Sade Pblica
da USP, 1994.

campo. Podemos afirmar que pelo menos dois postulados tico-polticos tm
acompanhado a produo sobre a Reforma Sanitria no Brasil, no que tange os recursos
humanos: a tomada destes como problemtica institucional e do mundo do trabalho
(fora de trabalho; relaes de trabalho), mas tambm, de outro lado, como realidade
at certo ponto independente desse mundo do trabalho, na tentativa de tratar com o
problema recursos por seu lado humano, isto , como pessoas a serem valorizadas
em suas necessidades e demandas. Como este segundo aspecto mais complexo, no
vamos simplesmente exemplific-lo aqui. Vamos recuperar, da histria, os enfoques e
linhas de reflexo desenvolvidos, para mostrarmos os dois princpios mencionados e
seus conflitos, alm de indicarmos nossa prpria perspectiva de tratamento dessa
realidade.
O CONHECIMENTO PRODUZIDO: BREVE INCURSO HISTRICA
Recursos humanos so constantemente problematizados no interior da questo

sade. Ganham sempre grande nfase e no poucas vezes so tratados como se confor-
massem, em si, um problema soberano s demais questes das prticas em sade,
particularmente por referncia s condies e contextos do trabalho e produo social
dos servios. Nesta situao, usualmente so tratados como problema isolado e suas
questes especficas tendem a surgir como o alvo, seno nico, certamente o mais
relevante para resolver crises da produo dos servios ou a qualidade do trabalho
executado.
Esta importncia creditada aos recursos humanos no recente. O destaque que
se d ao componente pessoa no trabalho e na organizao dos servios, indivi-
dualizando-se o profissional ou o trabalhador, , em realidade, a primeira forma
histrica com que so tomados os problemas das prticas de sade. Relativamente aos
prprios recursos humanos, em princpio podemos dizer que eles tm sido tratados sob
trs distintas esferas de qualificao, ao longo da histria das prticas a partir da
modernidade e, portanto, da emergncia das prticas cientficas e tecnolgicas em sade.
So elas:
1. recursos humanos como pessoas portadoras de saber, vale dizer, o recurso
humano como sujeito privado detentor de conhecimento complexo;
2. recursos humanos como instrumento de saber, isto , como insumo de pro-
cesso produtivo e prolongamento mecnico do saber em sua aplicao, coisi-
ficando a pessoa detentora do saber; e finalmente,
3. recursos humanos como trabalhadores. Trabalhadores no interior da atividade
do trabalho (3.1); e/ou em mercado (3.2). Sua peculiaridade deter saber
complexo e, simultaneamente, submeter-se a regras de mercado e produo
de servios socialmente organizada, estabelecendo, ainda, relaes
extremamente diferenciadas quer com o Estado, enquanto sendo trabalhador
social, quer com as condies objetivas de trabalho, enquanto sendo detentor
de saber complexo.
A primeira corresponde mais antiga abordagem. Podemos registr-la desde os
movimentos por reforma mdica dos anos 40-50, nos Estados Unidos, por exemplo2.
Toda uma recomposio da prtica mdica era esperada tendo por base mudanas no

ensino mdico. Estes movimentos, caracterizando, sobretudo, a Medicina Integral e a
Medicina Preventiva americanas e em parte tambm a Medicina Comunitria, voltaram-
se para reorientar o ato mdico atravs de mudanas no desempenho do mdico,
individualmente pensado. Este, com base em uma aprendizagem de novo carter
(medicina preventiva), diante da especializao mdica, retomaria a abordagem integral
do doente (todo bio-psico-social) e ainda saberia atuar sobre as demandas
tecnologicamente simples, mas bastante expressivas do ponto de vista epidemiolgico:
as reais necessidades de sade da populao, termos usados pelos prprios
movimentos reformadores.
Observemos a natureza exterior ao trabalho desta proposio. Atribui Edu-
cao o valor de determinante dos fenmenos do mundo do trabalho, ao supor a
possibilidade de alterar os recursos humanos por anterioridade relativamente s
condies concretas no trabalho e esperar que eles atuem como agentes de mudana da
prpria prtica. Para problemas do tipo: fragmentao na assistncia mdica, elitizao
do consumo e restrio do acesso aos servios; qualidade varivel na produo dos
cuidados; cuidados muito diferenciados pelos diversos segmentos populacionais;
insuficincia resolutiva dos servios; e, por fim, descontinuidade da assistncia, o
instrumento de transformao pensado foi exclusivamente o prprio trabalhador, com
base na transformao de sua formao escolar.
Essa forma de abordagem representou, portanto, a tomada das prticas de sade
como objeto de interveno, mas tambm, simultaneamente, a tomada dos recursos
humanos. Na realidade, trata-se da tomada deste ltimo em substituio ou como
representante das prticas.
Por outro lado, interessante notar que, relativamente pretenso de se formar
profissionais mais voltados para a apreenso do processo sade-doena como processo
social e de se politizar a prtica mdica (e em sade), esta proposio de Medicina
Preventiva/Integral que faria tal reforma foi objeto de duras crticas, por parte dos
intelectuais da Sade Coletiva e precursores do movimento pela reforma sanitria. Mas
a essa mesma crtica escaparam os significados tcnicos e sociais, as repercusses tico-
polticas e as concepes sobre a sade e suas prticas, que estavam no ncleo da propo-
sio, qual seja, realizar a interveno na produo dos servios e no trabalho por meio
da reforma escolar, exclusiva ou centralmente. Em realidade isto viria a ser objeto de
discordncia, ainda que no alvo direto de crtica, em outra postura reformadora destes
mesmos intelectuais, na concepo dos recursos humanos como fora de trabalho, como
veremos.
As outras abordagens dos estudos sobre recursos humanos(2. e 3a/3b) so mais
recentes e emergem ligadas introduo do pensamento econmico em sade. Abrem
a possibilidade de se tomar diretamente as prticas de sade como objeto de estudo e
interveno, ou se tomar a perspectiva de trabalho em sociedade e de modo de produo3.
2. Cf. Arouca, A.S.- O Dilema Preventivista: contribuio para a compreenso crtica da Medicina
Preventiva, Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),So
Paulo,Brasil,Tese de Doutorado,1975;Donnangelo, M.C.F. e Pereira, L.- Sade e Sociedade, Duas
Cidades, So Paulo, Brasil, 1976.
3. A bibliografia neste caso extensa e pode ser consultada ao final. Vale notar a completa sistematizao
que aparece em PAIM, J. S.- Recursos Humanos em Sade no Brasil..., op.cit.

Uma das matrizes desse pensamento econmico em sade foi conexa intro-
duo do planejamento e tambm da teoria dos sistemas, no setor. Viu no processo de
produo, social e em sade, uma estrutura em dinmica processual, na qual seus
elementos eram componentes subordinados e conformados estrutura. Se isto repre-
sentou um olhar diretamente dirigido ao mundo do trabalho, tratou dos recursos
humanos como ferramentas, instrumental do prprio trabalho.
A outra matriz do pensamento econmico, j em adio com estudos de natureza
sociolgica na vertente do trabalho, introduzir, nos anos 70-80, a dimenso de relativa
autonomia do trabalhador por referncia estrutura de trabalho, ainda que dependente
por referncia ao modo de produo social. Trata-se de estudos que abordam o mercado
de trabalho em sade, e em seu desenvolvimento, os recursos humanos como fora de
trabalho, e, pois, indivduos ou pessoas4. Como tal no perdem nunca a possibilidade
de crtica e recusa, desenvolvendo estratgias de insubordinao, mesmo quando em
situao de extremo constrangimento de sua ao. Alis este o caso da mecanizao e
rotinizao do trabalho, situao em que o prprio conceito de fora de trabalho surge,
quando significa pessoas que so reduzidas, em razo do modo de produo do trabalho,
ao corpo instrumental: corpo e mente ferramentas do trabalho.
O movimento traado pelos diferentes olhares para os recursos humanos reve-
lador da historicidade na construo desse conhecimento, e no h dvida que devemos
encontrar uma explicao para tal. Tambm devemos ter claro que encontraremos uma
disputa histrica entre interesses e concepes de vida social distintos. De um lado, a
produo conservadora das polticas vigentes, e, pois, guardi da hegemonia poltico-
ideolgica e suas proposies tcnicas. De outro, a perspectiva crtica, em que se insere
a produo particular de grupamentos e movimentos contestadores, tal como o CEBES,
entre outros. Contudo, tambm preciso ter claro, que o prprio movimento crtico
cujas bases foram a discordncia poltica e ideolgica, nem sempre conseguiu perceber-
se como participante, de algum modo, da cultura tcnica e social que historicamente
gerou a hegemonia, e, ainda que no completamente inserido nesta, de vis ou soslaio,
tambm contribua em sua reproduo, j que a crtica poltico-ideolgica nem sempre
alcana tambm a dimenso dos valores culturais. Alis, o estudo das transformaes
do discurso crtico, mostram a dificuldade e o amadurecimento do movimento pela
Reforma Sanitria, neste percurso.
O que nos daria uma primeira idia sobre essa dificuldade na crtica? Enten-
demos que uma possvel explicao funda-se no valor culturalmente dado ao saber
cientfico no interior das prticas em sade5. Como constituinte do trabalho em sade,
o saber tem sido ora tomado como exclusivo determinante das aes profissionais, ora,
em outro extremo, anulado como componente estruturador das aes, e tomado como
fator totalmente determinado no plano das condies concretas do trabalho. Seria,
portanto, o peso do saber ou sua qualificao como problemtica de recursos humanos
no mundo do trabalho, o que produz essa oscilao e dinmica de enfoques/abordagens.
Alis, a classificao que acima realizamos, refletiu exatamente esse nosso entendimento.
4. No h neste caso a preocupao de delimitar com maior preciso os conceitos de pessoa, indivduo,
sujeito, personagem, cidado ou ator social. A referncia aqui num plano muito genrico, e quer
contrastar a coisa e o humano, ou a impossibilidade de vontade prpria e a impossibilidade de anulao
completa da vontade prpria, e, portanto, em situao de absoluta determinao de comportamento,
ao ou desempenho.

Por isso individualizamos os enfoques segundo o modo como que cada qual toma o
saber, ou melhor, como v a relao entre o saber e o processo de trabalho e, ao mesmo
tempo, entre o trabalhador neste processo e o saber cientfico.
Podemos ver, nessa variabilidade de abordagens, dois recortes principais: um
exterior e outro interior ao mundo do trabalho, respectivamente equivalendo primeira
abordagem acima discriminada (1) e, em conjunto, a segunda e a terceira registradas.
O que distingue uma da outra, para estas duas ltimas, a natureza da reflexo,
em termos tericos e metodolgicos. Problematizam suas questes de modos muito
diversos, ora tomando o mundo do trabalho como estruturas sistmicas em que o todo
formado por conjuntos de elementos homogneos (2); ou (3) como estruturas histrica
e socialmente determinadas em que a totalidade do mundo do trabalho formada por
constituintes econmica e politicamente articulados em hierarquias.
Alm do que, subdividindo-se a terceira em duas possibilidades de aproximao,
teremos estudos dirigidos a dois planos distintos do mundo do trabalho: o do mercado
e o da atividade do trabalho (ou processo do trabalho).
Na primeira abordagem, os recursos humanos so vistos como questo pertencente
produo e aquisio dos conhecimentos cientficos, como algo da esfera da cincia e
da educao escolar. Nesse mundo pr-trabalho, que ademais concebido como fator
anterior e soberano ao trabalho (o saber preside o trabalho), encontrar-se-iam as
explicaes e solues para os problemas do trabalho. O que seria o trabalho, nesta
viso? Seria prtica, aplicao, de saberes. Como um espelho da formao escolar ou
da capacitao profissional, o trabalho dependeria principalmente do desempenho
pessoal e individualizado de cada profissional. Por isso, este trabalhador (ou agente do
trabalho) concebido como indivduo particular e privado.
De modo diverso teremos as abordagens em que recursos humanos so elemento
do mundo do trabalho. Neste caso, como dissemos, recortado em planos diversos do
social: na situao de estar em mercado, logo pertencente transio entre produto da
educao e agente do trabalho; ou como j pertencente ao processo de trabalho.
O ngulo do mercado introduz o mundo do trabalho pela dimenso da dinmica
de oferta e utilizao dos postos de trabalho. Deste modo o trabalho ser visto como um
lugar na estrutura produtiva, por isso tambm um reflexo da organizao social da
produo e distribuio dos servios, espelhando a prpria estrutura institucional e os
setores, pblico e privado, de produo dos servios, no mundo do trabalho. Tambm
se evidenciaro, a, as caractersticas scio-demogrficas da fora de trabalho.
J pelo ngulo do trabalho em operao, uma das concepes existentes, que v
recursos humanos como insumo e no como, ao revs, agente ou ator no trabalho, toma
o trabalho como estrutura tcnica isolada e auto-determinada, situao em que seus
recursos, inclusive o humano, reduzem-se a componentes-objeto do processo. Neste
caso, os agentes de trabalho no poderiam dispor-se como sujeitos ou como atores sociais
5. Veja-se SCHRAIBER, L. B. - O mdico e seu trabalho. Limites da liberdade, So Paulo, Hucitec, 1993;
MENDES-GONALVES, R. B. - Tecnologia e Organizao Social das Prticas de Sade: caractersticas
do processo de trabalho na rede estadual de centros de sade de So Paulo, So Paulo, Hucitec /
Abrasco, 1994; Machado, M.H.- Sociologia de las profesiones: un nuevo enfoque Educacin Mdica y
Salud 25 (1): 28-36, 1991.

e o termo trabalhador indica a dessubjetivao da pessoa e a sujeio completa do
indivduo em ao.
Mas tambm h outra concepo na qual pode-se ver o trabalho como subto-
talidade social. Recebendo do todo social determinaes e, ainda, interagindo com ele,
o trabalho como estrutura tcnica resultaria da dinmica entre macro estruturas de sua
produo, tal como, por exemplo, a organizao social da produo dos servios, as
organizaes corporativas e interesses profissionais coletivos ou as polticas de sade,
tanto quanto resultaria da dinmica de relaes entre os constituintes da microfsica
das aes, no processo de trabalho: dinmica entre conhecimentos, insumos materiais
(instrumentos) e o trabalhador (agente). Em qualquer desses dois ltimos casos, e h
estudos que se voltam mais para uma ou mais para outra dessas esferas, a pessoa do
trabalhador figura como agente que tambm ator social e pode vir a ser sujeito no
trabalho, interligando-se as temticas do sujeito individual e sujeito coletivo na cena
institucional e na cena social.
Estas ltimas situaes de produo cientfica, j nos anos 90, introduzem temas
como a flexibilizao dos mercados e das estruturas do mundo do trabalho, a pluralidade
das questes organizacionais, a dimenso das relaes interindividuais e intersubjetivas
nas aes do trabalho e assim por diante. Reconhecemos estes temas, entre outros, nos
estudos sobre: regulao da fora de trabalho e tica de Estado nas polticas sociais;
gesto dos recursos humanos e democratizao das estruturas institucionais;
multiplicidade profissional e pluralismo nas relaes de trabalho; agir comunicacional
e agir estratgico nas prticas em sade; tica e tcnica das prticas em sade, etc...
Estas novas temticas somente agora so trabalhadas da perspectiva reformadora dos
servios de sade, introduzindo para o interior do movimento pela Reforma Sanitria
brasileira, a crtica e reforma das aes tcnicas, das aes organizacionais e gerenciais,
das prticas em sade como um todo e da autopercepo dos trabalhadores da sade
enquanto agentes e cidados no trabalho, seja transformando seu modo de representao
de interesses coletivos, seja sua cultura profissional e seu papel na reforma das instituies
e das polticas de sade.
No entanto, se todo esse movimento ocorre na produo tcnico-cientfica e se
atribumos importante papel para o saber cientfico nessa trajetria, fundamental
buscarmos algumas possveis razes para isso.
ENTRE A CINCIA E O TRABALHO: O TRABALHADOR
Retomemos a primeira forma mencionada de reflexo sobre recursos humanos.

Tratava-se ali de reforma do ato mdico, atravs da criao da medicina preventiva e
comunitria, ou proposies afins, surgidas nos Estados Unidos nos anos 40-50. Propo-
sies similares, embora especficas realidade do Brasil, surgiram nas dcadas de 60 e 70.
Como se viu, nessa forma de pensar, se o problema centra-se na produo con-
creta das prticas em sade e a correspondente qualidade dos cuidados assistenciais
oferecidos populao, ele est sendo tomado como se fosse resultado da qualidade,
vista como ruim, dos recursos humanos, em razo de inadequada formao escolar6.
Observamos nessas proposies que h reduo importante do problema. Elege-
se o trabalhador como componente capaz de responder por toda a produo dos servios

e condies concretas do trabalho. Alm disto, ele prprio surge como um mero aplicador
dos conhecimentos adquiridos, uma vez que adquirindo outros conhecimentos ele,
automaticamente, mudaria sua prtica e o mundo do trabalho! Deixando mais claro, os
problemas do trabalho so transformados em problemas apenas do desempenho pessoal
e individual do trabalhador, como se fossem apenas problemas de seu domnio em um
saber-fazer. Em segundo lugar, esse domnio de um saber-fazer, isto , domnio de uma
efetiva tecnologia de trabalho, reduz-se a deter saberes ao trmino de uma capacitao escolar.
Estes deslocamentos reduzem o problema inicial. Assim, questes geradas na
produo das aes de assistncia, desencadeadas tanto pelo modo de produzir cui-
dados adotado, quanto pelas condies concretas da produo e distribuio social dos
servios (e do trabalho) na sociedade, tornam-se questes do trabalhador e, ainda por
cima, de sua base escolar.
Ora, sabemos que a assistncia produzida e as condies e contextos do trabalho
so realidades em que objetivos tcnicos esto articulados aos objetivos institucionais,
sob os quais a tcnica organiza-se em tal ou qual forma de produzir cuidados. E esta
organizao representa interesses e polticas administrativas de diferentes empresas;
representa compromissos junto a complexos financeiros ou mdico-industriais;
representa certas disponibilidades de meios de trabalho, instalaes e formas de interagir
com a clientela; representa, ainda, maior ou menor satisfao no trabalho. Tudo isso
que conformar os padres do desempenho profissional, para o conjunto dos
trabalhadores, em geral, e com diferenciaes dentro de certa gama possvel de
comportamentos individuais, para profissionais particulares.
Essa situao complica-se ainda mais se considerarmos o modo como os profis-
sionais adquirem seus conhecimentos cientficos e adestramento tcnico, pois esse modo
corresponde a situaes extremamente selecionadas de aprendizado. Todos sabemos
das crticas de que so alvo os hospitais-escola, por exemplo. Nesse processo de ensino
com sua pr-seleo de casos e patologias, de regra com base em interesse de pesquisa
cientfica do tipo biomdica, ocorre um aprendizado que em termos prticos todos os
profissionais sabem no corresponder a situaes equiparveis do cotidiano assistencial.
Centra-se a aprendizagem na vivncia do mais difcil, do ponto de vista cientfico, como
se isto recobrisse a gama de situaes do dia-a-dia do trabalho, que quase sempre, ao
contrrio, corresponde a demandas mais simples, do mesmo ponto de vista cientfico.
Trabalho simples ou trabalho complexo so vistos como se fossem a mesma coisa que
conhecimento cientfico simples ou complexo. Mas, de fato, no mundo do trabalho, a
simplicidade apenas da patologia, sendo a assistncia ou o cuidado a ser produzido
um trabalho complexo de outra natureza que aquele da prtica hospitalar
tecnologicamente armada. E apenas em algumas das situaes de trabalho, que teremos
uma proximidade daquelas experimentadas na escola.
Muitas vezes buscamos resolver esse impasse por meio de capacitaes profis-
sionais, que, contudo, so repeties dos padres escolares de qualificao, visando
atualizao dos conhecimentos cientficos mais recentes e da tecnologia de ponta, apenas.
Dominar o conhecimento cientfico, porm, no o mesmo que dominar a habilidade tecnolgica
6. necessrio lembrar que as propostas do tipo medicina comunitria representam relativamente s

outras uma reflexo que avana na direo dos prprios servios e da produo do trabalho, ao conectar
as questes de desempenho e formao profissional com a organizao institucional da produo, atravs
da preocupao com as necessidades sociais em sade e a participao comunitria.

do trabalho. Por isso, por mais que aprimoremos a dimenso educacional ou o ensino
escolar, nossa ao, se restrita a isto, apenas atingir aspectos parciais do trabalho.
Por outro lado, o trabalhador, consoante com sua condio humana que o capacita
efetivamente para criar, inventar solues e adaptar-se a situaes muito diversas, tem
desenvolvido habilidades tecnolgicas concretas. Podemos auxili-lo neste desen-
volvimento e, tambm, tentar promov-lo de modo a articular sua habilidade a questes
scio-sanitrias conhecidas, discutidas e valorizadas, quer pelos profissionais, ou pela
populao. Tal seria o caso em nossa pretenso de tratarmos dos problemas
epidemiologicamente significativos para ns, tcnicos da Sade, em negociao dessa
importncia junto populao.
Mas, o que se pode verificar que tm sido extremamente freqentes as formas
de aproximao dos recursos humanos que so redutoras de suas problemticas, tal
como as que acima apontamos. Por isso, seria oportuno indagarmos, por que, afinal, a
formao do tipo escolar de cada profissional parece ser o mais importante em toda
essa realidade do trabalho? Por que essa formao aquilo que deve ser mudado?
A resposta encontra-se na Histria. Nela observaremos as razes desse proceder,
que tecnicamente falando se amparam no estatuto que o saber cientfico adquiriu para
o trabalho em sade, ao longo do sculo XIX, enquanto ainda sobretudo trabalho dos
mdicos, e que, inclusive, possibilitou a estes o monoplio de praticar e conhecer,
fornecendo tambm bases ideolgicas e polticas para aquele mesmo estatuto do saber
e, pois, para aquele mesmo modo de compreender o trabalho e seus problemas.
Vale a pena, ento, examinarmos um pouco esse momento histrico da constituio
da medicina moderna, quando, a prtica mdica se estabelecer como um trabalho de
natureza muito peculiar, relativamente aos outros trabalhos da sociedade. Essa sua
peculiaridade permitir que sua ao tcnica seja concebida sobretudo como aplicao
direta da cincia; exerccio de um especial saber; uma profisso. Profisso, naquele
contexto, significou uma interveno tcnica nuclearmente apoiada na atuao de seu
agente para a produo do trabalho. Por esse motivo o conceito de profisso refere-se a
um trabalho que nasceria como atividade que se d fundamentalmente pelas
caractersticas vinculadas ao profissional, concepo que ainda guardamos da medicina
at hoje.
Estamos, portanto, diante de um trabalho em que o carter de interveno eficaz
muito relevante, da buscar amparo em uma fundamentao cientfica para sua ao
tcnica, mas esta, mesmo sendo interveno direta e manual sobre seu objeto, tal como
qualquer outro trabalho, ser concebida como radicalmente distinta de outras tecnologias
ou trabalhos manuais. A profisso mdica ser sempre vista como algo muito distinto
dos demais trabalhos, no s porque suas aes so especializadas, ou porque o
conhecimento (a Cincia) envolvido seja complexo e extenso, ou mesmo porque tenha
regras prprias de exerccio, mas porque lhe dada uma rgida moral de prtica,
implicando uma habilidade tecnolgica peculiar: uma sabedoria especial acerca do uso
dos conhecimentos cientficos, tanto quanto dos valores ticos. A prtica mdica e, em
certa medida, todo trabalho em sade, no sero vistos sob a imagem comum de trabalho.
Por isso, a primeira noo de profisso a de um trabalho quase no-trabalho!
Isto conferir a seus agentes, no conjunto dos trabalhos sociais, identidade social
bem circunscrita e protegida, elitizando-os socialmente. A interveno manual, neste
caso, transcenderia o sentido tcnico comum de manipulao pura e simples de um

objeto de prtica, para significar um ato tambm moral. Trata-se de uma ao tcnica
que se funda e se realiza na dependncia de uma tica das relaes intersubjetivas, na
interao mdico-doente (tcnica moral-dependente)7.
Assim, a habilidade tecnolgica do profissional envolve, neste caso, tambm, seno
principalmente, o bom uso da tica, expresso atravs do modo adequado de comportar-
se diante do doente. Note-se que o sentido produzido aqui para este modo adequado
de comportar-se implica a interpessoalidade e ao mesmo tempo o correto adestramento
tcnico, por isso esta profisso no exigiria somente prticas peculiares, seno pessoas
peculiares, homens de dom. O dom ou a vocao pessoal de cada profissional tem sido
sempre, at mesmo nos anos 90, lembrado como uma espcie de exigncia da profisso.
Esses qualificativos, que so pessoais e individuais e encontram-se mesclados ao
saber, recobrem o agir tcnico. E o fazem porque contm dois significados individua-
lizveis, embora combinados: a habilidade (de tcnica) e uma tendncia natural para (a
habilidade).
Esse duplo sentido resulta, de um lado, da valorizao da tcnica na modernidade,
expressando o domnio da natureza pelo homem como parte dos valores do novo projeto
social (a sociedade industrial capitalista). Essa nova sociedade marca-se, pois, pela
conquista da grande interveno do homem sobre o mundo natural e sua capacidade
de recriar o seu natural, uma sobre-natureza. De outro lado e ao mesmo tempo, essas
concepes se originam com a progressiva elaborao, por parte da elite dominante, de
justificativas para os acontecimentos sociais, em especial a desigualdade, onde diferenas
de classes so ancoradas na idia de natural. Passariam, pois, as diferenas sociais a
decorrer de causas individuais, competncias ou incompetncias estritamente pessoais,
diante de oportunidades sociais iguais, idia a que se reduz a determinao social
das aes e das situaes de vida.
Ser atravs de todo esse conjunto de formulaes que a noo de profisso cunha
a concepo de um agir no trabalho em sade, e um ideal de prtica, baseado especial-
mente em seu agente ou em seu desempenho pessoal. Eis porque o profissional no se
identifica a um trabalhador, no sentido do que o agente seria apenas um dos componentes
do processo de trabalho, mas, neste caso, seria quase o prprio processo inteiro. Portanto,
tal como de princpio formulada e utilizada de modo hegemnico, at pelo menos os
anos 50 deste sculo, esta concepo de trabalho reduz o processo de interveno quase
totalmente s dimenses do agente.
O trabalho parece depender ou ser desencadeado pela vontade do indivduo,
sujeito particular e privado. Este deve desenvolver no desempenho cotidiano virtudes
(produto de sua correta conduta moral), como, por exemplo, da responsabilidade e
honradez. Por outro lado, se essas virtudes podem ser aprendidas no longo
treinamento escolar, em razo do tipo de conhecimento que envolve (complexo e difcil,
sobre pessoas), no podem ser exercidas por coao institucional, governamental ou
comercial. A complexidade do saber envolvido exigiria essa disposio pessoal, at
porque a prtica uma relao pessoal e direta do mdico com o cliente8.
7. Veja-se SCHRAIBER, L.B.- O mdico e seu trabalho..., op. cit.

8. Cf. FREIDSON, E. - Profession of Medicine - a Study of the Sociology of Applied Knowledge, Dodd,
Mead and Company, Inc., New York,1970.

O fato de que nos dias de hoje a interao mdico-paciente continue sendo tal
tipo de relao, o que ocorre tambm para vrios outros trabalhadores em sade,
contrasta, porm, com o fato concomitante de que a organizao da produo dos
cuidados passe a ter estrutura complexa empresarial, que terminar influenciando
fortemente a conformao do trabalho a ser realizado. Isto, de certo, matiza tanto a base
pessoal, quanto a base institucional-social de determinao do desempenho profissional9.
Adicionalmente no podemos esquecer que esse estatuto do saber teve um suporte
material e bem objetivo para sustentar tal representao do trabalho: havia poucos
equipamentos e o mdico, do sculo XIX at meados dos anos 50 do sculo XX, tem
sua disposio, como tecnologia, quase que s o saber. Por isso, no apenas o desempenho
pessoal e individual embasam esse trabalho em sua constituio histrica, mas o saber,
como sendo quase o nico recurso tecnolgico. Por isso tambm este saber se estabelece
como componente do trabalho de grande valor. Contudo, essa concepo vigora at
mesmo nos dias atuais, j tendo mudado a base tcnica e material da insero do saber
como tecnologia, em uma prtica mais tecnicista, mais equipada. E tambm sua origem
como prtica liberal e organizada na forma do pequeno produtor isolado e privado de
consultrio particular, substituda pela medicina das instituies e dos grandes
complexos de produo dos servios, muito embora a representao de trabalho
mantenha-se bastante prxima daquela anterior.
Esta medicina mais contempornea explicitou progressivamente sua face de
prtica social, isto , compromissos sociais e disposies de coletivo, em que a dimenso
pessoal de cada trabalhador individual articula-se a uma gama ampla de fatores
limitantes, contidos nas condies de trabalho e na equipe de trabalho.
O desempenho do profissional ser tensionado pela situao particular e
concreta em que, objetivamente, encontra-se o trabalhador. No ser por outra razo
que, ao tempo dessas transformaes histricas, ocorridas entre os anos 60 e 70, as
condies de trabalho e o mercado de trabalho passam a ganhar importncia para
expressar as problemticas dos recursos humanos. Nesses anos, produzem-se vrios
estudos preocupados com o mundo do trabalho e sero temticas freqentes: as
produtividades, os custos-benefcios, por um lado, caracterizao da distribuio dos
profissionais em mercado, por outro, e ainda insuficincia de recursos materiais ou
instalaes como responsveis pela baixa qualidade assistencial.
A concepo dos recursos humanos como fora de trabalho e agente de trabalho,
em sntese, tal como se deu no Brasil notadamente a partir da dcada de 80, ultrapassou
sua apreenso mais aparente de profissional, naquele primeiro sentido, e permitiu
compreender a produo das prticas como um trabalho social, lanando definitivamente
a noo de trabalhadores em sade como categoria de anlise e interpretao terica.
Essa noo j no pode satisfazer-se com a mesma representao anterior e praticamente
resumir a tecnologia de trabalho condio de seu agente, menos ainda reduzir esta
ltima a especificidades da formao escolar: enquanto trabalhador, o agente identifica-
se como um dos constituintes do mundo do trabalho.
No entanto, no interior desse novo estatuto, algumas reflexes vo, em movi-
mento polar ao anterior, proceder a deslocamentos redutores dos problemas do trabalho
9. SCHRAIBER, L. B. - O trabalho mdico: questes acerca da autonomia profissional, Cadernos de Sade

Pblica 11(1):57-64, Rio de Janeiro, ENSP/Fio Cruz, 1995.

no sentido oposto: uma total dissoluo do trabalhador nas condies de trabalho,
restando os questionamentos do trabalho, desta feita, reduzidos estrutura
organizacional, gerencial ou empresarial, da produo dos servios. Dissolver, aqui,
no quer dizer ignorar que o trabalhador faa parte da realidade do trabalho. Mas quer
dizer, nos estudos acerca dos problemas do trabalho, tomar o trabalhador de modo j
to conjugado s condies em que trabalha, que se termina por desqualificar o agente
do trabalho como um possvel ator social. Vale dizer desqualificar o momento do agente
como dimenso tambm problemtica, em que surgem igualmente obstculos para a
concretizao do trabalho, obstculos que so problemas especficos da esfera do trabalhador.
Entre esses extremos, inscrevem-se, recentemente, algumas abordagens que
buscam relativizar os estatutos absolutos em que recursos humanos foi encerrado, como
profissional de autonomia plena ou como instrumental da produo. Reconhecendo,
porm, a fora histrica dessas produes anteriores, ressaltamos aqui o fato de que, ao
menos em parte, essa polarizao deveu-se s necessidades urgentes das intervenes
sociais por reformas da assistncia e ao pequeno desenvolvimento dos referenciais na
produo cientfica correspondente: os paradigmas de interpretao no foram
suficientemente explorados, como produo terica, em parte para servir rapidamente
interveno social, como saber prtico. Assim, a constatao da insuficincia de quadros
explicativos que funcionem como marcos de referncia mais substantivos, constatao
essa presente, hoje, em quase todos os intelectuais da Reforma Sanitria brasileira ligados
temtica dos recursos humanos, cabe tambm confuso entre saber terico e projetos
de ao. Se a possibilidade das concepes que foram elaboradas sobre o trabalho advm
de parte das caractersticas concretas desse trabalho, tambm so produzidas porque
tomamos acriticamente o modo mais aparente com que o trabalho e sua produo social
se apresenta. E nesta aparncia, ora uma, ora outra das caractersticas -entre saber como
tecnologia e os equipamentos; entre indivduo e a organizao - parecem estabelecer-se
como o fator responsvel pela configurao final dos servios.
No plano mais pragmtico, quando elaboramos projetos de ao, essa perda da
capacidade crtica pode prevalecer, o que torna o conhecimento produzido nesta
modalidade, como antes mencionamos, mais vulnervel aos desvios redutores. Mais
vulnervel, porm, no necessariamente fadado a isto. Por outro lado, ser mais fcil
para a produo terica evitar essas redues, por ser elaborao mais abstrata, tempo-
ralmente mais amadurecida e controlada pela metodologia cientfica. Mas isto tampouco
garante, por si s, o sucesso da empreitada. E ocorre, tal como tambm j mencionamos,
que h, de fato, existncia conflituosa de necessidades relativas a ambas as produes,
no cotidiano dos servios. Dar conta, seja do fato de existirem ambas exigncias prticas
(de interveno rpida e de conhecimento mais elaborado), seja de suas naturezas
conflitantes nos tempos e dimenses a se tomar, significar esforo em prol da Reforma
Sanitria ainda maior e a percepo de que seria muito produtivo diversificarmos nossas
produes.
Desse modo, no se trata de negar aspectos de profissionalismo dos trabalha-
dores em sade, como tampouco as caractersticas que adquirem em sua disposio
enquanto agentes de trabalho, componente do processo de trabalho ou do mercado.
Estas so efetivamente ocorrncias na realidade do trabalho em sade, e portanto,
participam tambm da substncia de suas situaes, qualificando-as.
No entanto, da perspectiva de trabalhador so recompostas em outras especi-
ficidades. Recursos humanos, nessa aproximao, passa a significar subtotalidade do

trabalho, aspecto parcial da realidade do trabalho. E ser nesse mundo do trabalho que
suas caractersticas se estruturaro, das mais visveis s menos (tecnicidade/
subjetividade ou vice-versa); das mais tcnicas s mais intelectuais (habilidades/ domnio
e uso de saber), das mais mecanizadas s mais humanistas (interveno manual e instru-
mental/ relaes intersubjetivas e agir comunicacional).
importante notar que ao inserirmos o prprio trabalhador em um contexto com
o qual guarda relaes, seno de determinao total ao menos algumas regies de
trocas e mtua influncia, evitamos tomar de modo absoluto e sempre unilateral a
responsabilizao pela qualidade dos cuidados e competncia tcnica de resoluo das
demandas. Essa responsabilizao tm surgido quer s como atribuvel ao profissional,
quer somente s polticas institucionais ou pblicas, em razo das condies da estrutura
de trabalho. Escaparemos, assim, de uma total responsabilizao individual ou privada,
e no polo oposto, total descompromisso de indivduo-cidado por parte do profissional,
com a responsabilizao total da estrutura, at como se nesta no estivesse tambm
participando o profissional (ou seus representantes).
Quando as condies de estruturao institucional das prticas, as modalidades
empresariais de sua disposio em mercado, as conexes da rea pblica e privada na
produo social dos servios e as formas correspondentes de institucionalizao da
clientela, para alm da constituio do trabalho coletivizado em sade, so componentes
tambm considerados nas problemticas dos recursos humanos, essas abordagens
remetem a resoluo e a responsabilidade dos servios para espaos progressivamente
pblicos.
Assim, tambm essa preocupao pareceu mover nossa histria da produo
tcnico-cientfica sobre os recursos humanos e suas aproximaes contrastantes. No
primeiro caso, est-se diante do valor dado esfera privada e a liberdade individual, na
responsabilizao por realizar a tica da igualdade no trabalho em sade, como dever
pessoal: tica traduzida para uma deontologia mdica, a de assistir a todos e qualquer
um por igual. No segundo caso, est-se diante do valor dado responsabilizao do
representante da esfera pblica, dever de Estado, por realizar a mesma tica da igualdade,
mas atravs da lei e garantias dos direitos sociais. Mas, num e noutro caso, no h
conexes que articulem, quer as possibilidades de responsabilizao social de cada indivduo,
quer as possibilidades de liberdade individual na ordem social. Nossa proposio pretende
repensar tambm por este eixo uma forma distinta de tomar as profisses em sade, em
busca de novas pautas de estudos para os recursos humanos.
TRABALHADOR DA SADE: OUTRO CONCEITO DE PROFISSO E

NOVA AGENDA PARA FUTUROS ESTUDOS
Ao nos filiarmos nova abordagem terico-metodolgica para enfocar recursos

humanos, cremos ter deixado claro nosso abandono do tratamento desses recursos
como insumos de uma estrutura organizacional, para v-los como atores privilegiados
do sistema de sade, ao tempo em que se dispem na estrutura de produo de servios,
respondendo a questes da organizao social desta e de seu conseqente mercado.
O mercado de trabalho em sade guarda caractersticas particulares pela
especificidade dos servios prestados, sendo seu profissional um ator social tambm

bastante especfico. Ser profissional de sade implica em ter alm de um conhecimento
prprio e complexo, uma disposio subjetiva especial para lidar com pessoas, quase
sempre, em situao frgil e dependente de suas orientaes, o que ... exige
conhecimento especfico, disciplina, responsabilidade, ateno e acima de tudo grande
capacidade de conviver com o stress, o sofrimento, a dor e a vontade de resolver
problemas alheios. (Machado, 1995:54)10
Por essa sua especificidade a prtica requer do profissional uma forma de desem-
penho articulada ao comportamento e atitudes de seu prprio objeto de interveno,
tambm um indivduo e ator social. Aliando obedincia com dependncia e confiana,
do paciente para com o profissional (especialmente o mdico), a relao entre esses dois
atores tem se estabelecido com ntida autoridade do profissional.
Agindo como intermediadores entre a cincia e a realidade cotidiana os
profissioanis de sade passam a ter status diferenciado, com representao social singular
e destacada. Concordamos com Starr (1982:18)11, quando apresenta os mdicos como
... intermedirios entre a cincia e a experincia privada, interpretando problemas
pessoais na linguagem abstrata do conhecimento cientfico, para muita gente, o nico
contato com o mundo cientfico que de outra maneira estaria a uma distncia proibitiva.
Os mdicos oferecem uma espcie de objetividade individualizada, uma relao pessoal,
um conselho autorizado. Pelas circunstncias da enfermidade induzem a aceitar seus
juzos. Quase sempre com dores, temendo a morte, os enfermos tm uma necessidade
especial de confiana e so muito propensos a crer.
Desta forma, prudente pensarmos os recursos humanos em sade como atores
centrais de qualquer ao teraputica, seja ela de natureza hospitalar, ambulatorial ou
at mesmo de interveno preventiva da sade pblica. E mais, esses profissionais tm,
por natureza do ofcio e conhecimento especfico, processos de trabalhos singulares no
qual, a absoluta rotinizao, burocratizao e indiferenciao no so bem vindos. A
qualidade da assistncia sade, portanto, demanda no apenas adequadas condies
objetivas para seu desenvolvimento, seno flexibilidade de formas e dinmica de
reavaliao permanente de sua organizao. Em suma, que seja vista como trabalho em
processo, alm de processo de trabalho. E aqui estamos nos referindo tanto ao
conhecimento tcnico-cientfico adquirido nas escolas profissionais e suas formas de
atualizao e aprimoramento, como, e principalmente, as condies de sua utilizao
em transformaes dadas da realidade.
Mudanas ocorridas no campo das cincias mdicas e da estrutura de produo
de servios de sade nestas ltimas dcadas, tm provocado alteraes significativas
tanto no processo de trabalho como na prpria composio da estrutura ocupacional
dos profissionais que produzem servios de sade. Assistimos ao nascimento de algumas
profisses (fisioterapia, nutrio, psicologia, etc.), o fortalecimento de outras (medicina,
odontologia, etc.) e o desaparecimento de profisses at ento consideradas tradicionais
na estrutura ocupacional (farmcia, por exemplo). Um novo cenrio de organizao de
interesses corporativo surge no setor sade. Estas profisses passam a disputar e
reivindicar reas monopolistas de atuao e prtica profissionais. Os conflitos so
inevitveis e a disputa por clientela se d de forma acentuada, por vezes, ferindo os
princpios ticos da prtica profissional. O mercado de trabalho hoje segmentado e
10. MACHADO, M.H. - Trabalhadores da Sade: um bem pblico?, op. cit., p. 54.

altamente especializado, exigindo do paciente a disposio de buscar servios
especializados para cada mal de padece.
Afirma Machado (1995:56)12 que O fenmeno da especializao e da profis-
sionalizao (surgimento de novas profisses) reflete esse cenrio de disputa de mercado,
ou seja, especializa-se, profissionaliza-se para manter a autonomia tcnica e, conse-
quentemente, a econmica.
Fruto tambm dessas transformaes a imploso do processo de trabalho indivi-
dualizado desenvolvido por cada profisso. Cada vez mais, os mdicos, os enfermeiros,
os fisioterapeutas, os odontlogos, os psiclogos, e os nutricionistas, por exemplo, se
vm inclinados e por vezes, compelidos executarem suas tarefas em comum acordo
com outras profisses que dividem fronteiras de conhecimentos e prticas profissionais
(psiquiatra e psiclogo; fisiatra e fisioterapeuta; nutrlogo e nutricionista; enfermeiro e
administrador hospitalar, entre outros exemplos). O trabalho compartilhado, coletivizado
tem sido imposto como rotina no novo contexto do processo de trabalho em sade.
Por outro lado, esse processo de especializao e coletivizao leva uma crescente
busca de racionalizao do trabalho:...a rotinizao das atividades, at ento de cunho
individual e artesanal, tradicionais da farmcia e medicina, por exemplo, fato
incontestvel nas sociedades do fim do milnio. Situaes, atividades, funes e tarefas
desenvolvidas de forma tradicional e de exclusiva propriedade tcnica do profissional,
passam a ser executadas e planejadas por profissionais alheios atividade, conferindo
uma baixssima possibilidade de criatividade. Estamos aqui falando de exemplos como:
controle de tempo de permanncia do paciente no hospital; medicamentos e exames a
serem ministrados e/ou solicitados ao paciente, que passaram das mos dos mdicos
para os dos gerentes hospitalares que, so cada vez mais, indivduos com formao em
economia, administrao ou at em engenharia de produo (MACHADO, 1995:56)13.
A perda progressiva de amplas esferas de controle do trabalho e o constrangimento
da histrica autonomia profissional fato que podemos perceber quotidianamente nas
organizaes de sade. A eroso da autonomia (tcnica e econmica) experimentada
por todos os profissionais que atuam em organizaes (empresariais ou estatais) de
sade, nas quais o assalariamento uma situao dada.
Se por um lado, os avanos tecnolgicos tm trazido benefcios s cincias m-
dicas, no esclarecimento e desvendamentos de males at ento indecifrveis; por outro,
estes avanos tm produzido efeitos problemticos tanto na forma de produo como
de consumo desses servios. A assistncia sade tornou-se complexa, cara e inacessvel
ao consumo de massa. Cada vez mais, a sade deixa de ser um bem pblico e universal
e se torna um bem privativo e excludente. Os altos custos dos servios especializados e
tecnologizados tm levado o sistema de sade situaes paradoxais: produziu-se a
idia de que as cincias mdicas podem tudo esclarecer e resolver e, ao mesmo tempo,
o acesso a esses avanos so caros e restritos. Produziu-se tambm a noo de que o
tratamento especializado mais seguro e mais moderno. Elevou-se a um status
diferenciado os profissionais ultra-especialistas, desprezando o atendimento dos
profissionais de prtica generalista ou at especialista em grandes ramos do
11. STARR, P., op. cit, p. 18.

12. MACHADO, M.H. - Trabalhadores da Sade: um bem pblico?, op. cit.

conhecimento. A valorizao dos atos tecnolgicos um fato em quase todos os
atendimentos mdicos prestados no nosso sistema de sade.
Enfim, acreditamos que as questes que envolvem a rea de recursos humanos
no contexto do SUS so preocupantes e desafiadoras. O movimento da Reforma Sanitria
bem como o debate fomentado e produzido pelo CEBES nesta ltima dcada, em
particular, no campo dos recursos humanos tem apontado para questes e temas que
envolvem: qualidade, produo de servios eticamente comprometidos com uma
estrutura de servios compatvel com as necessidades da populao, polticas de RH
justas e coerentes com os princpios de valorizao, qualidade e incentivo ao profissional
que lida com a sade. Os inmeros debatedores que, ao longo desses anos, buscaram
imprimir uma nove forma de olhar estas, enfocaram sempre o retorno da idia de
que o trabalhador em sade um trabalhador especial, dotado de qualidades tcnicas e
humanas o que faz diferente dos demais trabalhadores. A apreenso dos recursos
humanos por outro ngulo uma imposio dos tempos atuais. Os recursos humanos
tm que ser pensados no intercruzamento da esfera assistencial e da esfera gerencial e,
sobretudo, inserido em situaes de conflito entre essas mesmas esferas. Tom-los como
sntese de autoridades em disputa, na busca pela recuperao de decises mais
autnomas, de um lado, e, de outro, na busca pela racionalizao de todo o processo tal
como realizado pela perspectiva administrativa, conforme dito anteriormente, ser a
abordagem fundamental para qualquer organizao moderna de prestao de servios
de sade.
Insistimos na idia de que o trabalhador em sade, pela sua especificidade e
singularidade (objeto, processo e forma de apreenso do mesmo) convertido, em um
bem pblico, que dever ser pensado, tratado e visto como algo a ser preservado,
valorizado e acima de tudo mantido em bom estado de conservao. Aqui, estamos
falando, como vimos debater ao longo destes anos nos CEBES, por exemplo, a
importncia de preservar: salrios, condies de trabalho e valorizao do seus servios
prestados sociedade.
Questo cientfica e tecnolgica, os recursos humanos tero que ser, como
trabalhadores da sade, objeto de novos e mais aprofundados estudos. Questo poltica
e social, os recursos humanos tero que deixar de ser retrica vazia de polticos e
governantes demaggicos para tornar-se objeto da retrica fundamentada, e, ento,
questo efetiva na agenda poltica dos gestores, sejam eles da rede pblica ou privada
de servios. Prioridade tcnico-cientfica e prioridade tico-poltica, recursos humanos
ter que se tornar efetivamente, um eixo do conhecimento e da prtica poltica de
desenvolvimento social e humano.
1. AROUCA, A.S.- O Dilema Preventivista: contribuio para a compreenso crtica da Medicina
Preventiva, Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP),So Paulo, Brasil, Tese de Doutorado, 1975.
13. MACHADO, M.H. - Trabalhadores da Sade: um bem pblico?, op. cit.

2. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. COORDENAO GERAL DE DESENVOLVIMENTO DE
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3. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE MODERNIZAO ADMINISTRATIVA
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Recursos Humanos, Braslia, 1989.
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8. MACHADO M. H.- As corporaes profissionais: sindicalismo e corporativismo IN GALLO, E.;
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10. MACHADO, M.H. Profisses em Sade, Rio de Janeiro, Ed. FioCruz, 1996.
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15. NOGUEIRA, R.P.- Pessoal de Sade: a discusso terica e a produo cientfica sobre o tema, in
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17. PAIM, J.S. - A reorganizao das prticas de sade em distritos sanitrios in MENDES, E.V. (org.)
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Sade Pblica 11(1):57-64, Rio de Janeiro, ENSP/Fio Cruz, 1995.
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23. SILVA, J. A. da- Desarrollo de recursos humanos para los sistemas locales de salud: Brasil, Educacin
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24. STARR, PAUL. - The Social Transformation of American Medicine. BasicBooks, United States of
America, 1982.

Produo Farmacutica e de Imunobiolgicos
no Brasil: a Necessidade de um Novo Padro
de Interveno Estatal
Carlos Augusto Grabois Gadelha

Jos Gomes Temporo
Dentro do amplo leque de objetos de anlise que compe o campo da sade cole-
tiva, a questo dos insumos vem ganhando importncia crescente. A moderna tecno-
logia de diagnose e terapia, a produo e o consumo de medicamentos e imunobio-
lgicos, entre outros produtos, integram um universo que permite mltiplas abordagens.
Optamos por trabalhar com um recorte limitado imunobiolgicos e medica-
mentos buscando enfatizar a realidade da produo estatal e tendo como objetivo
apontar diretrizes para o redirecionamento da presena do Estado nestes setores.
A tendncia atual, presente em todo o mundo, de reforma do Estado e de questio-
namento de sua funo executora e produtora, um aspecto adicional que, sem dvida,
aumentar a polmica sobre estes setores, j fortemente marcados por questes de fundo
poltico e ideolgico.
Por fim, a importncia destes segmentos para a viabilizao plena dos princpios
da Reforma Sanitria e da construo do Sistema nico de Sade e sua ntima relao
com as reas de desenvolvimento tecnolgico e cincia e tecnologia, justificam o esforo
de ampliar sua compreenso e de introduzir novas abordagens quando se trata de
repensar seu futuro em nosso pas.
A POLTICA DE MEDICAMENTOS
Introduo
A questo dos medicamentos no Brasil, desde seus primrdios, sempre esteve

marcada por um forte conflito poltico e ideolgico. Por envolver facetas extremamente
heterogneas e vincular-se s polticas de desenvolvimento industrial, cientfico-
tecnolgica e de sade; ela sempre foi palco de acalorados debates e confrontos que
persistem at os dias ps-modernos e globalizados de hoje.

Prova disto so as inmeras Comisses Parlamentares de Inqurito (CPIs) reali-
zadas para apurar denncias vinculadas s questes dos medicamentos, sempre desen-
cadeadas a partir de situaes de conflito entre a indstria, o governo e instituies da
sociedade civil. A ltima, realizada em 1994, repete, sem nenhuma originalidade, o
diagnstico e as recomendaes de suas antecessoras, sem que nada de inovador acontea
no concreto da poltica setorial. Da mesma forma, no foram nada originais as discusses
sobre o tema durante a VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1985. Ali,
parte da responsabilidade pelo caos ento vigente na sade era atribuda ao controle do
setor de medicamentos e equipamentos pelas multinacionais e a soluo proposta foi a
da estatizao da indstria farmacutica.1
De fato, para o movimento sanitrio, as questes envolvendo medicamentos e
vacinas, sempre foram remetidas para o espao da luta ideolgica o que explica o baixo
nmero e a baixa densidade das propostas de interveno que surgiram at aqui. Frise-
se que, em todas elas, o Estado tem um papel absolutamente central. Claro que por ser
uma rea de atuao com alto grau de inter-relao com outras reas das polticas
econmicas, industriais e sociais, so limitadas as possibilidades de transformaes mais
profundas a partir de uma atuao isolada do setor sade.
Inmeros documentos produzidos ao longo dos ltimos anos, ao se debruarem
sobre os determinantes estruturais da crise de medicamentos no pas invariavelmente
referiam-se de modo enftico a dois deles: o domnio do mercado pelas empresas
multinacionais e a dependncia do pas em relao produo dos insumos bsicos
(matrias-primas e intermedirios). Esses dois argumentos refletem bem esse dilema
da utilizao estratgica da questo dos medicamentos como espao de luta estritamente
ideolgica. Estaramos em situao mais favorvel se o mercado brasileiro estivesse
controlado por empresas privadas de capital nacional? Estas, em nosso pas, pautariam
sua conduta pelo respeito aos consumidores, pelo acatamento aos princpios das polticas
setoriais e por uma postura tica irrepreensvel? E o que dizer dos produtores nacionais
de insumos que com freqncia oferecem produtos mais caros e de qualidade duvidosa
em relao queles ofertados por outros pases produtores ?
Porm apesar das CPIs e das deliberaes das diferentes Conferncias de Sade,
a cada ano fortalece-se um modelo que tem como caractersticas bsicas:
A conformao, como em todo o mundo, de um mercado controlado por
um nmero relativamente pequeno de empresas que tendem a impor suas
lgicas empresariais ao mercado e ao interior do aparato estatal.
O enfraquecimento da rede de Laboratrios Pblicos.
A manuteno da excluso de amplas parcelas da populao do acesso aos
medicamentos essenciais. Estima-se que hoje cerca de 23% da populao
consome 60% da produo nacional (Bermudez, 1995).
O esvaziamento e a perda progressiva de poder da Central de Medica-
mentos (CEME), descaracterizada por sucessivos escndalos. Sua concepo
original de centralizar as compras para os programas de distribuio do
governo federal, imaginando com isso obter um alto poder indutor sobre a
estrutura de produo mas tambm sobre os preos a nvel de mercado,
fracassou na prtica. Hoje, essa estrutura centralizada que insiste em resistir,
est na contramo do processo de descentralizao do SUS.
1. Ministrio da Sade, 1985 Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade, Braslia / DF.

A nvel do mercado, as distores se multiplicam. A desestruturao da
vigilncia sanitria, a aquisio de medicamentos sem receita, prescritas
muitas vezes por balconistas; a ausncia do profissional de farmcia no
ato da dispensao; a comercializao de apresentaes proibidas em outros
pases ou sem eficcia teraputica comprovada; o estmulo ao consumo de
medicamentos atravs da publicidade enganosa; a autorizao para a
comercializao de medicamentos de venda livre nos supermercados so
sinais evidentes de ausncia de regulao e controle. Segundo dados do
Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica (SINITOX) do
Ministrio da Sade, em 1993 ocorreram no pas 11405 casos de intoxicao
humana por medicamentos, 24,28% de todas as intoxicaes registradas,
levando a 69 bitos, dados que obviamente esto subestimados.
A ausncia de polticas setoriais que tratem de modo consistente a questo
do desenvolvimento cientfico e tecnolgico neste setor.
Ou seja, a trajetria deste setor neste perodo da histria recente da Reforma
Sanitria Brasileira no conseguiu aproximar a questo dos medicamentos dos prin-
cpios ali preconizados: universalidade, gratuidade, qualidade, preo acessvel, ou, em
outras palavras, o medicamento visto como um bem social.
Apesar disso, o setor j foi razoavelmente estudado, ressaltando-se os trabalhos
de Frenkel (1978), Giovanni (1980), Cordeiro (1985), Bermudez (op. cit.), Lefreve (1991),
Gadelha (1990), Temporo (1986), Barros (1995)2, entre outros, alm de dezenas de
encontros, seminrios e inmeros documentos crticos e propositivos elaborados pela
ALFOB, CEBES, OPAS, SOBRAVIME, ALANAC3, alm das j citadas CPIs. Em essncia,
as propostas de mudana apontam para os seguintes princpios:
A universalizao do acesso deve ser de responsabilidade do Estado a par-
tir da definio de estratgias que priorizem o fortalecimento dos
Laboratrios Oficiais e das empresas privadas de capital nacional.
A implantao de uma poltica de medicamentos genricos, vista como uma
importante estratgia de estimular a concorrncia e reduzir o preo final
para o consumidor.
Restringir o nmero e formas de apresentao disponveis no mercado ape-
nas para aqueles produtos que efetivamente possuam reconhecida eficcia
teraputica buscando compatibilizar a oferta e a nosologia prevalente nas
distintas regies do pas. A Relao Nacional de Medicamentos (RENAME),
de um lado, possui essa funo delimitadora em relao ao espao do que
2. Barros, J.A.C., 1995. Propaganda de Medicamentos Atentado Sade? So Paulo: Hucitec Sobravime.
Cordeiro, H., 1985 A Indstria da Sade no Brasil. Rio de janeiro: Cebes/Graal. Frenkel, J.; Reis, J. A.;
Arajo Jnior, J. T. & Naidin, L. C. (1978) Tecnologia e Competio na Indstria Farmacutica Brasileira.
Rio de Janeiro: Finep. Mimeo. Gadelha, C. A. G., 1990 Biotecnologia em Sade: Um Estudo da Mudana
Tecnolgica da Indstria Farmacutica e das Perspectivas de Seu Desenvolvimento no Brasil. Tese de Mestrado.
Campinas: Instituto de Economia da Unicamp. Giovanni G, 1980 A Questo dos Remdios no Brasil
Produo e Consumo. So Paulo: Ed. Polis. Lefevre, F, 1991 O Medicamento Como Mercadoria Simblica.
So Paulo: Ed.Cortez. Temporo J. G. 1986. A Propaganda de Medicamentos e o Mito da Sade. Rio de
Janeiro: Ed. Graal.
3. ALFOB Associao dos Laboratrios Farmacuticos Oficiais do Brasil; CEBES Centro Brasileiro de
Estudos de Sade; OPAS Organizao Panamericana da Sade; SOBRAVIME Sociedade Brasileira
de Vigilncia de Medicamentos; ALANAC Associao dos Laboratrios Farmacuticos Nacionais.

comporia o mercado de iluses, de outro, atua nos aspectos macro das pol-
ticas sanitrias, como por exemplo a padronizao de esquemas terapu-
ticos, a racionalidade no uso do medicamento, os aspectos econmicos a
partir da reduo dos custos com embalagens, publicidade, etc. Essa
estratgia enfrenta dificuldades junto aos mdicos, principalmente por no
trabalhar com o nome de fantasia e por no utilizar contedos de marketing
que possam concorrer com a publicidade tica dos produtores privados.
Restrio dos espaos publicitrios, seja da propaganda tica ou popular,
at porque so extremamente tnues os limites entre a publicidade enganosa
e aquela praticada pela indstria sob a denominao de publicidade tica.
Combater a venda de medicamentos sem controle mdico e exigir a pre-
sena do farmacutico no ato da dispensao. O Brasil, em 94, possua 1
farmcia para cada grupo de 3214 habitantes, enquanto na Alemanha esta
relao de 1 para 15000 e na Holanda de 1 para 14500. O Ministrio da
Sade advoga uma relao ideal de 8 farmcias para cada grupo de 10.000
habitantes (Comisso Parlamentar de Inqurito, 94).
O fortalecimento da Vigilncia Sanitria e sua descentralizao, incluindo
os laboratrios de sade pblica, a fiscalizao de indstrias e farmcias.
A implementao de uma poltica cientfica e tecnolgica ativa que permita
a absoro de tecnologias no protegidas por patentes e a progressiva
constituio de uma base de inovaes no pas, notadamente nos grupos
de produtos onde existem mais vantagens locais, a exemplo dos produtos
naturais.
Optamos neste trabalho em aprofundar a discusso sobre a rede de laboratrios
estatais, como uma alternativa real de poltica setorial. Essa rede, estruturada ao longo
dos ltimos 20 anos e que hoje congrega 17 laboratrios4, encontra-se diante de 2 desafios:
de um lado, a questo da reforma do Estado e os programas de privatizao de empresas
estatais, de outro, o desenvolvimento tecnolgico, tornado agora mais problemtico
com o recente reconhecimento das patentes na nova lei de propriedade industrial.
A Indstria Farmacutica Mundial
A indstria farmacutica internacional caracterizada como um oligoplio

constitudo por um conjunto reduzido de empresas que exercem sua liderana no nvel
das distintas classes teraputicas (tais como antibiticos, anti-depressivos, etc.). Em
termos absolutos, os dados impressionam. Em 1994, as 10 maiores companhias mundiais
apresentaram um faturamento conjunto de US$71 bilhes, sendo que a maior, a Glaxo
Wellcome, isoladamente, teve suas vendas situadas em US$ 12 bilhes, o que foi superior
ao oramento total anual do governo federal para as aes de sade no Brasil em 1994,
sendo semelhante ao gasto total em 1995 (em torno de R$ 13 bilhes - Time, 1995)5.
A estratgia competitiva destas empresas centra-se no estabelecimento de
estruturas complexas de atividades de pesquisa e desenvolvimento (P&D) e de mar-
keting. A base do sucesso empresarial constituda pelo domnio de novas linhas de
4. FARMANGUINHOS, FUNED, FURP, IQUEGO, IVB, LAFEPE, LAFESC, Laboratrio do Esprito Santo,
Laboratrio da Aeronutica, Laboratrio do Exrcito, Laboratrio da Marinha, LAFERGS, LIFAL,
Universidade Estadual de Londrina, BAHIAFARMA, CEMEPAR e NUPLAN.

produtos protegidos por patentes e sua difuso internacional, a partir de uma custosa
atividade de propaganda, notadamente sobre a classe mdica.
Com relao atividade tecnolgica, estudos recentes mostram que mais de 90%
dos resultados comerciais nos primeiros 3 anos de lanamento de novos princpios ativos
concentram-se nas 20 maiores empresas do planeta. Os custos para o lanamento de um
novo produto no mercado, desde seu desenvolvimento at a aprovao final pelas
autoridades sanitrias, tem crescido significativamente ao longo das ltimas dcadas.
Estima-se que, atualmente, a despesa envolvida para a introduo de uma nova droga
supere o valor de US$ 200 milhes. O oramento anual de P&D das empresas lderes da
indstria, freqentemente, ultrapassa o valor de US$ 1 bilho e raramente inferior a
US$ 500 milhes (Grabowsky, H. & Vernon, J., 1994).6
Na outra ponta desta estratgia competitiva, encontra-se uma atividade de
marketing que geralmente representa de 30% a 40% do preo do medicamento. Esta
estratgia estrutura-se de forma bastante ampla, envolvendo redes de representantes
que fazem a propaganda junto aos mdicos, promoes junto s farmcias, realizaes
de congressos e propaganda na mdia.
As estratgias de inovaes e de marketing so, assim, fortemente articuladas. A
gerao de novos produtos que se desdobra em mltiplos produtos derivados e for-
mas de apresentao a base sobre a qual se consolida a liderana e a imagem das
firmas junto aos formadores de opinio especializada. O marketing, por sua vez, potncia
esta imagem inovadora, seja atravs de inovaes substantivas ou pelo lanamento de
novidades sem qualquer avano teraputico significativo.
Neste campo, falar em soberania dos consumidores um dos fundamentos b-
sicos do liberalismo bastante problemtico. No existem bens competitivos que o
consumidor possa optar em caso de restries oramentrias. Quem decide sobre o
consumo (o mdico) no o responsvel pela compra do produto, no sendo restringido
pelo seu custo. O lanamento de novidades no mercado torna-se o mecanismo de compe-
tio privilegiado, sendo a concorrncia em preo importante somente para segmentos
menos relevantes do ponto de vista econmico.
Deste modo, a grande empresa farmacutica , ao mesmo tempo, o agente, por
excelncia, do desenvolvimento de novos frmacos e medicamentos e um agente que se
move obedecendo uma lgica mercantil, que pode se contrapor s necessidade da
populao e s aes pblicas de promoo sade.
Esta duplicidade constitui o elemento essencial que tem permeado as polticas
pblicas para a rea nos pases desenvolvidos. Os Estados Nacionais so os agentes que
devem mediar o conflito entre os interesses privados e as necessidades sociais. De um
lado, impe-se a garantia de competitividade e do poderio inovador das empresas atravs
de mecanismos como subsdios s atividades de P&D, compras governamentais diretas
e indiretas, garantia dos direitos de propriedade industrial, estmulo a fuses
empresariais, etc. De outro lado, a dimenso social dos medicamentos impe uma
rigorosa interveno estatal na indstria, envolvendo desde a vigilncia sanitria e as
aes de controle de qualidade at o acompanhamento e restries s polticas de preos,
5. Time, 1995. Remaking an industry. Time Magazine, September, 4, 1995

6. Grabowisky, H. & Vernon, J., 1994. Innovation and Structural Change in Pharmaceuticals and
Biotechnology. Industrial and Corporate Change; Vol. 3, No 2.

a regulao do suprimento de medicamentos essenciais, o controle da publicidade e
divulgao, a produo direta, entre outros mecanismos.
Um estudo recente (QUEIROZ, 1993)7 mostra que as formas de interveno so
bastante variadas entre os distintos pases. Na Frana e Inglaterra, por exemplo, h um
sistema bastante amplo de acompanhamento e controle de preos e de lucratividade.
Na Espanha, o 8 mercado mundial, o governo possui uma poltica agressiva de apoio
s empresas nacionais, notadamente no fomento pesquisa, j tendo alcanado
resultados expressivos na balana comercial e na insero da indstria nas atividades
de P&D. Outros exemplos ainda podem ser citados, como o caso japons (e, mais
recentemente, o coreano), onde algumas empresas j adquiriram porte internacional,
inclusive em termos de inovaes, baseando-se num apoio estatal bastante ativo.
A presena do Estado torna-se uma necessidade justamente pela dupla dimenso
deste produto. Pela tica industrial, uma mercadoria tpica de uma indstria inovadora
que deve ser analisada pelo retorno econmico que representa. Pela tica do consumidor,
um bem associado aos seus direitos sade enquanto cidado. O Estado tem, assim, o
papel de fazer a mediao entre estas duas lgicas, direcionando sua resultante no sentido
de privilegiar os aspectos de poltica sanitria. A participao dos Estados Nacionais
nos gastos com medicamentos, por sua vez, torna sua atuao tambm crucial sob a
perspectiva da destinao dos recursos pblicos. Somente para ilustrar este papel, basta
saber que a participao pblica nos gastos com medicamentos superior a 60% na
Alemanha, Frana e Itlia e supera 70% na Espanha e na Inglaterra (International Medical
Statistics IMS). No Brasil em 1995 a participao da aquisio de medicamentos nos
gastos federais com sade limitou-se a cerca de 5%.
Uma das aes governamentais mais importantes e de especial interesse para a
poltica brasileira o apoio governamental que vem sendo conferido a empresas
independentes para a produo de produtos genricos. Estes so produtos cujas patentes
j esto expiradas e que so vendidos segundo a designao do princpio ativo (sem
marca comercial), a um preo substancialmente inferior, j que no embutem a margem
para o marketing e a amortizao dos gastos com P&D, alm de ser um mercado no qual
a competio em preos mais relevante.
Em funo do estmulo de polticas industriais e sanitrias como a exigncia de
menores requerimentos para a aprovao de princpios ativos bioequivalentes e a
autorizao para que as farmcias substituam os produtos receitados com o nome de
fantasia por genricos com o mesmo princpio ativo o mercado dos genricos hoje j
chega a representar uma parcela importante do mercado farmacutico de diversos pases
desenvolvidos. Nos Estados Unidos, Japo e Canad esta participao j se ampliou
para a faixa de 20% a 30% das vendas de medicamentos e na Itlia e Reino Unido para
a faixa de 10%, tendo impacto expressivo na racionalizao dos recursos pblicos
(Queiroz, op. cit.).
Este crescente peso dos genricos possui uma importncia bastante abrangente
do ponto de vista do impacto na dinmica industrial. Alm de se constituir num refe-
rencial que impe um limite aos preos dos novos medicamentos que sejam similares,
representa um forte mecanismo indutor para que as atividades tecnolgicas das empresas
se voltem para inovaes substantivas que representem ganhos teraputicos efetivos,
7. Queiroz, S. R. R., 1993. Competitividade da Indstria de Frmacos. Estudo da Competitividade da Indstria

Brasileira. Campinas: Unicamp.

no se restringindo necessidade de lanamento de novos produtos para efeito do
marketing caracterstico da indstria.
Adicionalmente, os genricos so um mecanismo importante para o aumento da
conscientizao dos consumidores acerca das substncias teraputicas que so a base
de uma mirade de nomes de fantasia. Isto acaba favorecendo o desenvolvimento da
capacidade decisria do paciente, tornando-o menos vulnervel s orientaes mdicas
que, como vimos, so fortemente condicionadas pelas formas especficas de publicidade
na indstria.
No Brasil, o Decreto 793 de outubro de 1993 estabelece a exigncia de constar na
embalagem dos medicamentos a denominao genrica do produto. Uma longa batalha
judicial aliada a contradies dentro do prprio governo e a bvia falta de interesse dos
empresrios concorreu para que, apesar da lei estar em pleno vigor, ainda no tenha
sido tomada nenhuma medida concreta para o seu cumprimento.
Enfim, importante esclarecer que as polticas adotadas no visam se contrapor,
de forma simplista, s grandes empresas farmacuticas que, no sistema econmico em
que vivemos, exercem a liderana do progresso tcnico na rea. A questo tem sido
trabalhada na perspectiva da construo de um ambiente institucional e competitivo
adequado que exera um poder indutivo sobre sua capacidade de inovaes, sobre os
preos que executam e sobre a conformao da linha de produtos s necessidades dos
Sistemas de Sade. Para tanto, adotam-se polticas que contemplam, simultaneamente,
estmulo, regulao, controle e, especialmente, presso competitiva, fatores estes
conformados de acordo com as situaes concretas dos distintos Estados Nacionais.
A Fragilidade da Indstria Nacional
O Brasil est atualmente entre os maiores mercados da indstria farmacutica

mundial, tendo o setor atingido um faturamento superior a US$8 bilhes ao ano (ver
Quadros apresentados adiante). A estrutura da indstria a mais internacionalizada do
pas: as empresas estrangeiras detm uma participao superior a 80% do mercado local,
estando a produo das empresas nacionais pulverizada em algumas centenas de firmas.
O padro produtivo que se consolidou no pas est totalmente assentado nos
estgios finais das atividades da indstria. As empresas, tanto nacionais quanto estran-
geiras, baseiam sua atividade manufatureira na formulao de medicamentos a partir
dos princpios ativos (ou frmacos) importados e das tecnologias geradas no mbito
das matrizes das grandes empresas multinacionais do setor. Enquanto o gasto com
atividades de P&D destas empresas situa-se por volta de 10% do faturamento, no Brasil
raramente ultrapassa a 1%, sendo na realidade vinculado a atividades de menor contedo
tecnolgico, como adaptao das condies de produo aos insumos locais, controle
de qualidade, entre outros exemplos. Somente para ilustrar a precria capacitao local
na rea, basta ter o dado de que nenhum dos princpios ativos disponveis no mercado
nacional foi desenvolvido com aporte tecnolgico gerado internamente. Dos 2015 novos
princpios ativos desenvolvidos no mundo no perodo 1961/1990, o Brasil no apresentou
qualquer contribuio (Scrip World Pharmaceutical News, vrios nmeros).
Sucintamente, a questo do desenvolvimento tecnolgico coloca-se nos seguintes
termos:
a) As empresas estrangeiras, que possuem poderio econmico para fazer face
aos riscos e custos de atividades de pesquisa, no tm estmulos para

internalizar suas atividades de P&D, dada a precria capacitao qualitativa
e quantitativa dos recursos humanos locais. Mesmo a produo industrial de
matrias-primas que, por si, j envolveria uma maior contribuio local,
mostra-se pouco estimulante, uma vez que os custos unitrios de mo-de-
obra e de transporte no so expressivos.
b) As empresas privadas nacionais no possuem porte financeiro e de recursos
humanos para se envolver em atividades de maior risco tecnolgico e eco-
nmico, havendo ainda a presena de fatores histricos e culturais que tornam
suas estratgias extremamente mopes, voltadas para resultados imediatos.
Entra-se, assim, num crculo vicioso no qual a precria capacitao local
desestimula os investimentos em atividades de maior contedo tecnolgico e em que os
baixos investimentos em tecnologia no alavancam a base nacional para a gerao ou
mesmo a absoro de tecnologias mais complexas.
Caberia indagar qual seria o sentido de uma estratgia de desenvolvimento quali-
tativo da indstria local num mundo crescentemente globalizado, onde a tendncia
internacional seria a da especializao das estruturas produtivas de acordo com as
dotaes especficas a cada pas ou regio. Esta questo merece uma reflexo cuidadosa,
englobando mltiplas dimenses, uma vez que constitui o suporte conceitual que per-
meia as concepes hegemnica sobre o tema.
Partindo-se de uma concepo realista, deve-se reconhecer que seria desastroso
uma poltica avessa s grandes empresas farmacuticas, uma vez que estas respondem
quase pela totalidade das inovaes setoriais, mesmo daqueles produtos ligados direta-
mente s aes de sade pblica como o caso das vacinas. Todavia, o poder de mer-
cado que possuem, expresso numa elevada concentrao da produo nas diferentes
classes teraputicas, pode implicar em prticas prejudiciais ao consumidor e ao Estado
como fonte essencial do financiamento do consumo farmacutico.
De acordo com dados de 1990 (IMS), as 4 maiores empresas em cada classe tera-
putica chegam a controlar at 100% do mercado (medicamentos para terapia
coronariana), sendo este predomnio quase sempre superior a 80 % (Vitamina B e C,
tranqilizantes, etc.). Isto, aliado s caractersticas gerais do padro competitivo vigente
(vide item anterior), traz riscos concretos de adoo de estratgias empresariais
desvinculadas das necessidades de sade em termos das tecnologias utilizadas, da
adequao da linha de produtos e dos preos praticados.
Neste contexto, e isto reconhecido mesmo nos pases industriais desenvolvidos,
a adoo de estratgias progressistas por parte das empresas lderes depende, em grande
medida, da existncia de presso competitiva no mercado local que estimule a introduo
de inovaes substantivas no mercado (e no somente de fachada) e a prtica de
preos competitivos.
Como vimos, nos pases desenvolvidos, a produo dos medicamentos genricos
vem cumprindo este papel, sem restringir os esforos tecnolgicos empresariais. No
Brasil, o problema que se coloca mais complexo, uma vez que o tecido industrial
formado pelas empresas privadas nacionais mais frgil, sendo a precariedade
tecnolgica o fator determinante principal, uma vez que a limitada estrutura de marketing
poderia ser parcialmente superada mediante a poltica de compra do Estado (nos moldes
da presente mesmo nos pases mais avanados).

Deste modo, mesmo que pela via da produo de genricos atravs da impor-
tao de matrias-primas ou de esforos para sua produo local , as empresas nacionais,
pblicas e privadas, nunca chegaram a exercer um presso competitiva sobre as empresas
lderes, de sorte a tornar o funcionamento do mercado mais prximo dos interesses dos
consumidores.
Especificamente no que se refere produo de matrias-primas farmacuticas
(seja pela via de sntese qumica ou biotecnolgica), ao longo da dcada de 1980 houve
uma srie de iniciativas de poltica industrial que estimularam fortemente sua produo
(crdito do BNDES e FINEP, barreiras tarifrias e no tarifrias, entre outras). Entre
1982 e 1991 a produo local de frmacos aumentou de US$ 270 milhes para aproxi-
madamente US$ 600 milhes (QUEIROZ, op. cit.).
A iniciativa tecnolgica mais destacada se deu atravs da criao da Conpanhia
de Desenvolvimento Tecnolgico (CODETEC) a partir de uma ao da Central de
Medicamentos (CEME) e da antiga Secretaria de Tecnologia Industrial (STI). A idia
bsica era atuar, simultaneamente, nos dois gargalos estruturais do setor: o mercado
final e a tecnologia. Vale dizer, a CODETEC foi constituda como uma empresa de base
tecnolgica para desenvolver processos de produo de frmacos disponveis
internacionalmente para empresas nacionais. Estas empresas, por sua vez, contavam
com apoio financeiro para adquirir as tecnologias desenvolvidas e, sobretudo, com uma
garantia de mercado, atravs das compras da CEME, que permitia reduzir os riscos
inerentes as estratgias de inovao. Esta seria a base local da produo de matrias-
primas genricas que poderia elevar o grau de competitividade da indstria e o benefcio
social da atividade.
Nos anos 90, com a abrupta liberalizao comercial e a crise financeira do Estado,
o desenvolvimento do setor qumico-farmacutico ficou seriamente ameaado. Diversas
empresas nacionais que tinham iniciado a produo de produtos mais integrados com
maior contedo tecnolgico, passaram a eliminar as atividades intermedirias, se
concentrando somente naquelas atividades de lucratividade mais imediata e de menor
valor agregado. A prpria CODETEC acabou indo falncia, abortando toda uma
trajetria de capacitao empresarial e de recursos humanos do pas em tecnologias
farmacuticas. As empresas lderes tiveram, assim, a presso competitiva sobre suas
atividades bastante reduzida, levando-as a regredir em suas estratgias (limitadas) de
gerar no pas uma linha de produo com maior aporte tecnolgico.
Esta questo da fragilidade da competio no mercado local coloca em cheque a
hiptese central da eficincia das foras de mercado. Sem competio, mesmo as vises
mais liberais, concordariam que a eficincia do mercado prejudicada, para no falar
de sua eficcia social.
Observe-se que o mercado brasileiro no um mercado marginal de reduzidas
dimenses, onde a questo da especializao do parque produtor se coloca facilmente
(como seria o caso de pequenos pases europeus, como Holanda, ou latino-americanos,
como o Chile). Ainda mais relevante, h o fato de que o potencial de crescimento do
mercado bastante amplo, sendo uma clara necessidade para as aes de sade.
Contemplando os dados apresentados no Quadros I e II, possvel ter uma idia
da magnitude do mercado farmacutico nacional, assim como as caractersticas do
padro competitivo vigente. No final dos anos 80, o Brasil era o 9 mercado do mundo
capitalista com um faturamento de aproximadamente US$2,5 bilhes. Em 1995, o fatu-

ramento bruto j atingia um valor superior a US$8 bilhes, tendo mais do que triplicado
num perodo de apenas 6 anos, o que constitui algo sem paralelo em qualquer outro
setor da indstria brasileira. Provavelmente, o mercado de medicamentos do Brasil j
hoje o 5 ou o 6 mercado no ranking da indstria farmacutica. Todavia, e surpreen-
dentemente, os dados agregados no indicam que houve um crescimento expressivo da
disponibilidade de medicamentos para a populao. Enquanto, em termos de valor,
houve uma expanso de 72% entre 1993 e 1995 (sendo 28% em 94 e 34% em 95), em
termos fsicos, a produo de unidades farmacuticas expandiu-se em apenas 9%, tendo,
inclusive, decrescido 6% no perodo 93/94.
Comparando a expanso em termos de valor e de quantidade, o valor mdio de
uma unidade farmacutica (medido em termos do faturamento bruto) elevou-se de
US$2,99 para US$4,67, representando um crescimento de 56% num intervalo de 2 anos!
Mesmo considerando a limitao de uma anlise to agregada, absolutamente impro-
vvel que uma elevao desta natureza possa estar associada principalmente
introduo de novos produtos com qualidade superior, ainda mais num prazo to curto.
Por trs destes dados, est a questo da liberalizao de preos numa indstria fortemente
oligopolizada e pouco exposta concorrncia, uma vez que foi justamente no incio dos
anos 90 que o setor foi desregulamentado.
O discurso da eficincia e competitividade da indstria frente a estes dados fica
bastante prejudicado. Se a regulamentao burocrtica prejudica os interesses empre-
sariais e origina o gasto com recursos e esforos na obteno de favores pblicos
(fenmeno conhecido como rent seeking), a desregulamentao de um setor estruturado
como um oligoplio, que apresenta impacto direto nas polticas sociais, origina
comportamentos privados fortemente deletrios e ineficientes para o consumidor.
Voltando questo tecnolgica, pela anlise das informaes disponveis, assiste-
se a uma forte discrepncia entre a posio de mercado e a base tecnolgica do pas. O
Brasil o nico pas, entre os 10 primeiros mercados do mundo, com atividades tecno-
lgicas e base de produo de princpios ativos quase que desprezveis, no acompa-
nhando, minimamente, mesmo pases com um grau de desenvolvimento mais prximo,
como a Espanha e a Coria do Sul.
Deste modo, a dimenso do mercado nacional, a reduzida presso competitiva sobre
as empresas lderes, a inexpressiva contribuio da indstria para a capacitao tecnolgica
e a formao de recursos humanos em reas estratgicas (biotecnologia, produtos naturais,
entre outras) e a dimenso social do medicamento descartam a concepo simplista,
atualmente hegemnica, de que o Brasil deveria adotar um padro de especializao que se
voltasse para atividades menos complexas. A insero num mercado mundial globalizado
no requer que se abra mo da conformao de um padro de desenvolvimento assentado
no trabalho qualificado e em atividade com maior substncia tecnolgica.
O Sistema Produtor Oficial: uma alternativa de poltica?
Os tempos mudaram. Para os que atuam no setor pblico, a ultima dcada acen-
tuou frustraes e perplexidades. A tendncia dos governos em todo o mundo inclu-
sive socialista transferir para o mercado o eixo das estratgias de desenvolvimento
econmico e social. Nesta concepo o Estado se afasta da rbita direta de produo de
bens e servios, limitando-se funo reguladora e provedora em reas especficas como
educao e sade.

QUADRO I - Mercado Farmacutico do Mundo Capitalista - (1989) - (US$ 170 bilhes)
Colocao Pas Populao Mercado Consumo per Participao Participao
(milhes hab.) (US$ milhes) Capita (US$) no Mercado (%) Acumulada (%)
1 EUA 245 44500 182 26,2 26,2

2 Japo 122 31250 256 18,4 44,6
3 Alemanha 61 10980 180 6,5 51,0
4 Frana 56 9140 163 5,4 56,4
5 Itlia 57 8390 147 4,9 61,4
6 Reino Unido 57 4530 79 2,7 64,0
7 Canad 26 3510 135 2,1 66,1
8 Espanha 39 3350 86 2,0 68,1
9 Brasil 144 2480 17 1,5 69,5
10 Coria do Sul 43 2160 50 1,3 70,8
Fonte: International Medical Statistics, Pharmaceutical Market World Review 1989, Apud Queiroz (op. cit.).
QUADRO II - Indstria Farmacutica - (1993/1995)

Evoluo do Faturamento Bruto e da Produo Fsica
ANO FATURAMENTO PRODUO EVOLUO DO EVOLUO DA VALOR DA
BRUTO FSICA (BILHES FATURAMENTO PRODUO UNIDADE
(US$BILHES) DE UNIDADES) (%) FSICA (%) FSICA
1993 4,84 1,62 2,99

1994 6,18 1,52 + 28 6 4,07
1995 8,27 1,77 + 34 +116 4,67
1995/93 + 72 +9 + 56
(Var. %)
Fonte: Tabela elaborada a partir de dados fornecidos pela Associao Brasileira da Indstria Farmacutica (Abifarma).
A reduo das atribuies do Estado, sua menor interferncia na economia e os

processos de privatizao em vigor acentuam o debate sobre a necessidade da existncia
de laboratrios estatais produtores de medicamentos como um instrumento eficaz de
democratizao do acesso ao medicamento.
O fato que essa rede hoje opera com tecnologias defasadas, apresenta altos nveis
de ociosidade e no desenvolve pesquisas, seja por deficincias de infra estrutura, de
recursos humanos capacitados, ou de deciso poltica dos diversos governo. Esta
realidade vem colocando limites defesa da existncia desse parque produtor no interior
do Estado. De fato, o argumento sempre utilizado pelo Movimento Sanitrio na defesa
de propostas estatistas rgidas neste setor foi o da segurana nacional, no fundo um
fetiche ideolgico e que hoje aparece apenas como um rano de um passado recente.
Esta discusso, portanto, deve superar seu carter meramente ideolgico, em favor
de uma viso que privilegie os aspectos substantivos ligados ao desenvolvimento da

indstria no pas e sua contribuio concreta para as aes de sade pblica. O vnculo
do setor farmacutico com as polticas de ateno sade, o marco regulatrio abrangente
do ambiente que o circunda, a importncia do aporte de atividades de C&T no desen-
volvimento de novos produtos e processos impem um enfoque que no se limite aos
dogmas do liberalismo ou do estatismo imobilista. Mesmo nas economias mais
desenvolvidas, o Estado continua sendo um ator essencial para o setor, havendo, isto
sim, um processo de redefinio de suas atribuies e das formas de interveno.
Neste sentido, considerando as peculiaridades da rea e do pas, deve-se pensar
o papel do Estado nas atividades de produo e desenvolvimento de frmacos e medica-
mentos, sem se prender a modelos rgidos e simplistas que delimitem sua atuao. Como
no possvel identificar um padro nico de interveno, nem mesmo uma tendncia
geral, o desafio que se coloca o de pensar criativamente um padro de interveno
que respeite as peculiaridades do pas, sem se opor, aprioristicamente, redefinio do
papel do Estado, mas tambm no caindo numa postura simplista que advoga apenas
sua retirada numa rea crucial para as aes de sade pblica. O balizamento ltimo
das estratgias para a rea deve ser a melhoria das condies de sade como um dos
fundamentos essenciais da cidadania.
neste contexto concreto, nacional e internacional e no a partir de ideologias
convencionais que chegam sempre com atraso ao pas , que deve ser pensada a questo
do papel do parque produtor pblico de medicamentos.
Esta rede de empresas emprega cerca de 4000 funcionrios, tendo uma capacidade
nominal de produo de 6,5 bilhes de unidades jamais alcanada. Fornecedora de medi-
camentos para um nico cliente, a Central de Medicamentos do Ministrio da Sade,
ostentou em 1993 uma ociosidade mdia de 70%. A participao dos Laboratrios Oficiais
na distribuio dos recursos oramentrios para o fornecimento de medicamentos
CEME tem oscilado, atingindo seu maior ndice em 1976, com 77%, e o menor em 94,
com apenas 32% de participao (Quadro III).
Os investimentos do governo federal nesta rede, incluindo pesquisa, desenvol-
vimento, controle de qualidade e modernizao, atingiram, no perodo 1972-1995, o
montante de 213 milhes de dlares, com uma mdia de 9,26 milhes por ano.8
Comparando os dados dos Quadros II e III, temos que a produo estatal, histo-
ricamente, tem representado uma parcela reduzida do mercado farmacutico. Em 1995,
as aquisies de medicamentos pela CEME junto a rede oficial somente representaram
3% do faturamento da indstria farmacutica, refletindo o carter marginal da parti-
cipao deste segmento no mercado nacional. Esta produo dirigida, fundamen-
talmente, para atender aos programas prioritrios do Ministrio da Sade (Programas
de AIDS, Sade Mental, Dermatologia Sanitria, Malria, Esquistossomose, Sade da
Mulher e da Criana, etc.), havendo tambm o atendimento demanda pblica de outras
esferas da federao.
evidente que a produo estatal ocupa um segmento limitado de mercado, sendo,
todavia, essencial para o adequado desenvolvimento das aes de sade (ver para mais
detalhes o documento ALFOB, 1994). Por um lado, existem os aspectos j clssicos que
justificam a atuao estatal na rea, notadamente aqueles referentes aos preos prati-
cados que so substancialmente inferiores ao da rede privada, uma vez que no incor-
poram os gastos com marketing e garantia do suprimento de produtos essenciais que
no apresentam grandes estmulos para a entrada de empresas privadas (os chamados
produtos rfos).

Por outro lado, e por paradoxal que possa parecer aos adeptos do liberalismo, a
produo estatal adquire um papel crucial para garantia da competio no mercado
farmacutico. A fragilidade das empresas nacionais, torna o mercado farmacutico brasi-
leiro pouco exposto competio, que o mecanismo bsico de regulao de uma
economia capitalista. Em outras palavras, o funcionamento do mercado farmacutico
segundo os critrios de eficincia de uma economia capitalista, pressupe presso
competitiva. Como o mercado extremamente oligopolizado e as empresas privadas
nacionais so fragilizadas e atrasadas, a consolidao de um segmento pblico mais
eficiente, que possa constituir-se num padro de referncia para o consumidor e para a
ao estatal, pode representar um elemento fortemente favorvel ao desenvolvimento
da indstria farmacutica em geral.
Enquanto nos pases desenvolvidos, a produo de produtos genricos por
empresas independentes desempenhou este papel, no Brasil o segmento pblico poderia,
em simultneo, se constituir no alicerce produtivo das polticas de sade e em um fator
de estmulo competio no mercado privado. Este papel poderia induzir estratgias
mais benficas ao pas por parte das empresas privadas, levando introduo de
QUADRO III - Oramento Ceme - 1972 / 1995 - (US$ milhes)

Ano Oramento % Aquisio Aquisio / % Aquisio Aquisio/
CEME Distribuio Distribuio Laboratrios Distribuio
Oficiais Oficiais
1972 11,00 83,40 9,20 73,60 6,80
1973 25,70 94,90 24,40 74,90 18,30
1974 49,50 87,70 43,30 48,00 20,80
1975 46,80 86,30 40,40 64,10 25,90
1976 45,30 88,70 40,20 77,00 30,90
1977 57,60 96,00 55,30 55,50 30,70
1978 70,90 93,90 66,60 56,80 37,80
1979 70,90 96,00 68,10 70,60 48,00
1980 85,50 96,30 82,30 60,90 50,10
1981 128,00 97,90 125,30 55,80 69,90
1982 123,00 97,10 119,40 62,40 74,50
1983 136,90 93,80 128,40 63,90 82,00
1984 96,10 94,90 91,20 62,60 57,10
1985 153,50 93,70 143,80 66,30 95,40
1986 254,00 92,40 234,70 53,80 126,30
1987 229,10 94,00 215,30 44,60 96,00
1988 205,50 91,20 187,40 45,60 85,50
1989 482,40 95,60 461,20 56,00 256,27
1990 482,40 90,00 456,81 38,00 173,59
1991 506,45 90,00 304,26 73,00 222,11
1992 338,60 94,00 203,47 94,00 191,26
1993 215,99 97,00 595,30 69,00 410,76
1994 401,76 93,00 375,34 32,00 120,11
1995 675,07 96,00 646,98 40,00 260,15
Fonte: Central de Medicamentos/Ministrio da Sade

produtos de qualidade superior, a uma maior integrao do processo produtivo com
a internalizao de atividades de maior valor adicionado e ao estabelecimento de
polticas de preos menos predatrias para o consumidor e para o oramento pblico.
Da mesma forma, a baixa capacidade do Estado de regulao do mercado e do
setor produtivo privado aliado a uma forte presena de interesses privados ao seu
interior, fortalece a idia da existncia de uma rede produtora estatal com as
caractersticas aqui apontadas que atue como instrumento de regulao, possibilitando
colocar limites s relaes comerciais entre o Estado e a indstria privada.
Especificamente no que se refere ao aspecto tecnolgico, a experincia da
CODETEC mostra como o investimento em tecnologia no pas envolve riscos dificilmente
assumidos pela iniciativa privada. Uma experincia que foi rica na capacitao
tecnolgica do pas, que formou recursos humanos em processos de sntese e que
alavancou um potencial empresarial antes inexistente, acabou naufragando, em grande
parte, em funo da evoluo da poltica macroeconmica e industrial (altas taxas de
juros, abertura comercial abrupta, etc.).
Isto mostra que o Estado tem um papel crucial na formao de uma base tecno-
lgica no pas. Mesmo pases que hoje fazem parte dos manuais de desenvolvimento
dos organismos internacionais, como Coria do Sul e Formosa, tm no Estado e nos
seus institutos de pesquisa um agente central para o desenvolvimento tecnolgico.
Mais uma vez o corte simplista entre Estado e mercado no se sustenta. O Estado pode
vir a se constituir num fator central da competitividade da iniciativa privada, na medida
em que estabelea formas de articulao tecnolgica com empresas nacionais. Com isto
e j existem iniciativas concretas, a exemplo da Fundao Oswaldo Cruz , a ao
estatal pode contribuir decisivamente para a superao da fragilidade tecnolgica do
setor farmacutico nacional, alavancando sua competitividade e sua base de recursos
humanos no desenvolvimento tecnolgico.
Uma estratgia simplista de liberalizao, teria o efeito de acomodar as posies
oligoplicas de mercado j consolidadas no pas, reduzindo a competitividade nacional,
a disponibilidade de inovaes substantivas, a eficincia do gasto pblico com medica-
mentos e o potencial tecnolgico do pas. A retirada do Estado do mercado farmacutico
seria, deste modo, contrria ao desenvolvimento capitalista da indstria e concepo
de polticas farmacuticas adequadas a um pas de dimenso continental, com 50 milhes
de pessoas excludas do acesso aos medicamentos pela via privada.
Todavia, frente s mudanas verificadas em mbito mundial no que se refere
Reforma do Estado, no se trata de simplesmente defender a preservao da rede ofi-
cial existente, mas sim, fundamentalmente, de pensar sua transformao, no sentido de
fortalecer a contribuio tecnolgica, o papel regulador e a eficincia e eficcia da ao
pblica.
Neste sentido, o autofinanciamento dessa rede, inclusive dos investimentos em
modernizao industrial, deve ser uma meta, sem a qual no se justificaria a ao estatal
em virtude da crise financeira do Estado. Para tanto, os Laboratrios Oficiais precisam,
em simultneo ao reforo de sua misso pblica, operar com flexibilidade gerencial e
administrativa que tenha na eficincia produtiva e econmica um parmetro bsico de
desempenho. Um aspecto de extrema importncia e que no tem sido devidamente
8. Informaes Gerenciais da CEME, 1996.

avaliado o do conjunto de obstculos legais e estruturais que o prprio Estado coloca
para o funcionamento de suas instituies sejam Fundaes, Autarquias ou Empresas, e
que, na prtica, compromete o desempenho adequado do ponto de vista gerencial e da
eficincia econmica. Enquanto festejvamos em 1988 a aprovao do captulo da Sade
da Constituio, perdidos em dezenas de artigos, caputs e pargrafos, estabelecia-se a
teia de obstculos que, na prtica, impede que o setor pblico possa oferecer produtos
e servios de qualidade a custos compatveis. Se isso fato para um hospital ou
universidade o que dizer para uma fbrica?
Um aspecto adicional: durante mais de duas dcadas essa rede de empresas e

institutos pblicos forneceu medicamentos para um nico cliente, o Ministrio da Sade.
O que se imaginava fazer parte de uma estratgia de fortalecimento do Estado, a partir
da delimitao de um mercado cativo, transformou-se na prtica em uma relao
paternalista e que tem levado ao desestmulo da modernizao tecnolgica e gerencial.
Nessa perspectiva os Laboratrios Oficiais acomodaram-se na oferta de produtos de
baixa densidade tecnolgica e no foram estimulados a diversificar a oferta e a
incorporao tecnolgica. crucial submeter essas unidades competio do mercado.
Claro que no se est propondo a sua entrada no mercado privado, mas sim o de
estimular a competio dentro do prprio espao pblico e dos diversos mercados que
o compe (municpios em processo de descentralizao, poltica de compras dos
organismos de assistncia mdica de empresas estatais, o prprio Ministrio da Sade
etc.).
Um esforo, certamente mais complexo, deve ser buscado na rea tecnolgica. A

funo de referncia de preos e de qualidade, de suprimento estratgico de produtos
essenciais e de estmulo competitividade nacional, depende crucialmente da capa-
cidade pblica para construir uma base tecnolgica endgena e para se articular com a
iniciativa privada na absoro e transferncia de novas tecnologias.
No momento atual de esgotamento dos paradigmas tecnolgicos hegemnicos

no ps-guerra (sntese qumica a partir de procedimentos empricos) e do surgimento
de novos paradigmas tecnolgicos (biotecnologia e sntese qumica baseada no conhe-
cimento cientfico racional da interao das substncias com o organismo humano), a
questo da constituio desta base tecnolgica torna-se a questo mais importante para
o dinamismo da indstria local a longo prazo. Sem tecnologia, o papel do pas na rea
farmacutica ser o de atuar nos segmentos finais e menos complexos da indstria,
agregando pouco valor produo e prescindindo de um aporte mais sofisticado dos
recursos humanos do pas. Cabe, assim, ao Sistema Oficial transformar-se, de forma
profunda, no sentido de justificar sua atuao tanto em termos da poltica de sade
quanto em termos da poltica de desenvolvimento cientfico e tecnolgico.
Em suma, o Sistema Produtor Oficial, ao invs de ser um ente estranho compe-

titividade capitalista, poderia ser um elemento indutor de comportamentos progressistas
e no predatrios, constituindo-se em um pilar fundamental do desenvolvimento da
indstria instalada no Brasil, compatibilizando os requerimentos das aes de sade
com o seu dinamismo a longo prazo.
Para isto, em primeiro lugar os Laboratrios Oficiais devem conjugar um alto

grau de sentido social e tico a um adequado desempenho tcnico e gerencial. Sua pro-
duo deve estar voltada para atender s questes centrais das polticas sanitrias. De
outro lado, a existncia de uma rede de laboratrios pblicos ser de extrema importncia

para implantar com sucesso qualquer tentativa de poltica de assistncia farmacutica
que no se limite ao assistencialismo ou que no se entregue s iluses do mercado.
Ser nessa rede que o Estado dever ter no apenas uma referncia de custos e qualidade,
mas tambm um espao concreto para a pesquisa, o desenvolvimento tecnolgico e a
formao de RH estratgicos. Alm disso, os Laboratrios Oficiais so uma garantia
permanente ameaa de interrupo de oferta de produtos no rentveis (drogas rfs
da OMS).
Mas, para viabilizar essa proposta, so necessrias algumas medidas de carter
estrutural, entre as quais citaramos:
Proceder a uma radical reformulao das atuais atribuies da CEME. Esta
deixaria de dedicar-se aquisio de medicamentos que seriam descentra-
lizadas para os Estados e Municpios. Esta idia visa tambm que os Labo-
ratrios Oficiais passem a disputar entre si este mercado pblico confor-
mado por centenas de municpios em pleno processo de descentralizao
a nvel do SUS, rompendo com a relao de cliente nico e mercado garan-
tido. Isto poderia levar ao fechamento de alguns Laboratrios Oficiais?
Sem dvida, principalmente aqueles que operam em bases tecnolgicas
muito defasadas.
Obter as condies gerenciais necessrias para que os Laboratrios Oficiais
possam operar competitivamente principalmente em relao rea de
pessoal e de compras.
A nova CEME, liberada das funes de aquisio, passaria a dedicar-se a
formular e implementar polticas de fundo estratgico que permitam ao
pas sair do grau de dependncia atual.
A criao de linhas de financiamento (atravs do BNDES, por exemplo)
para a modernizao e expanso da capacidade de produo.
O desenvolvimento de estratgias articuladas de poltica entre os
ministrios envolvidos (Sade, Cincia e Tecnologia, Indstria e Comrcio,
Educao).
Dentro de to aguardada reforma estrutural do Ministrio da Sade,
prope-se a criao de um rgo que aglutine as reas de imunobiolgicos,
cincia e tecnologia, sangue e hemoderivados e medicamentos, com uma
perspectiva integradora, potencializadora e estratgica.
POLTICA DE IMUNOBIOLGICOS9
O Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (PASNI), formu-

lado em 1985 e iniciado no ano seguinte, constitui o marco poltico contemporneo da
produo de soros e vacinas no Brasil.
9. A avaliao da poltica nacional de imunobiolgicos insere-se num projeto de pesquisa efetuado no

mbito da Fiocruz, sob a coordenao geral do Dr. Dalton Mario Hamilton, Vice-Presidente de
Desenvolvimento Institucional da Instituio. O levantamento e sistematizao das informaes
quantitativas apresentadas foi efetuado pela consultora Maria Lenora Ciardullo Girafa.

O contexto da formulao do Programa situa-se no incio da dcada de 1980,
quando o pas se defrontou com uma sria crise de suprimento de imunobiolgicos,
com o fechamento do maior produtor local, a Sintex do Brasil10. Esta era uma empresa
privada de capital estrangeiro que atendia a demanda de soros e da vacina trplice
bacteriana/DPT (difteria, ttano e coqueluche), entre outros produtos. O fechamento
desta empresa esteve ligado ao fortalecimento das atividades de controle de qualidade,
fruto da criao do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) em
1981, no mbito da Fiocruz, que condenou diversas linhas de produtos disponveis no
pas.
A maior rigidez das especificaes e do controle de qualidade desestimulava a
entrada de produtores privados, uma vez que o setor apresentava baixo dinamismo
econmico mesmo nos pases desenvolvidos, ainda mais se comparado com o setor
farmacutico que, tradicionalmente, bastante lucrativo.
A produo local, alm de insuficiente para atender a demanda nacional em
meio a uma aguda crise no balano de pagamentos que impunha rgidos controles s
importaes, mostrava-se precria em termos de qualidade e dos padres dos
organismos internacionais. Sem aporte do setor privado e com diversos laboratrios
pblicos em condies precrias de funcionamento, o Ministrio da Sade viu-se quase
que obrigado a formular uma resposta nacional agressiva para viabilizar as aes de
sade pblica.
A idia bsica era a de estabelecer uma ao coordenada entre os produtores
nacionais, estimulando os investimentos e a melhoria da qualidade da produo local,
de sorte a se atingir a auto-suficincia nacional nos produtos vinculados aos programas
de sade. A partir da estimativa das necessidades nacionais com base nos programas
de imunizaes, desenhou-se uma estratgia de substituio progressiva das importaes
e de expanso articulada de 7 Laboratrios Oficiais (posteriormente ampliados para 9),
alm de contemplar, em sua fase inicial, tambm uma empresa privada de capital
nacional (Quadro IV).
O Programa tinha estabelecido como meta a total substituio das importaes
de soros e vacinas por produo nacional num perodo de 5 anos. Em 1990, a produo
nacional de vacinas se elevaria de 101,5 milhes de doses para 187,7 milhes,
representando uma expanso quantitativa de 85%. Esta expanso concentrava-se
sobretudo na produo da vacina trplice, toxide tetnico e contra poliomielite, cuja
dependncia de importaes era mais destacada. Na rea de soros, a expanso prevista
da produo local concentrava-se nos soros antitetnico, anti-rbico e antiofdico
(antibotrpico e anticrotlico).11
Adicionalmente a esta expanso quantitativa, tinha-se como um dos objetivos
principais a elevao da qualidade da oferta interna para um nvel compatvel com os
padres da Organizao Mundial da Sade, uma vez que o fator desencadeador da
crise tinha sido a falta de qualidade do suprimento nacional. Com isto, o INCQS foi
incorporado ao Programa como um agente de suporte (alm de sua funo de controle)
da elevao dos padres de qualidade dos Laboratrios Oficiais.
10. Esta apresentao do PASNI utilizou, parcialmente, a apresentao do debate sobre a produo de
vacinas no Brasil, publicada na revista Histria, Cincias, Sade, 1996, Vol. III, No 1 (Casa de Oswaldo
Cruz/ Fiocruz, 1996), efetuada por Carlos A. G. Gadelha.
11. Para uma viso mais detalhada das metas iniciais do PASNI vide Gadelha, 1990 (op. cit.).

Em termos operacionais, o PASNI constitui essencialmente um programa de
investimentos. A institucionalidade pblica organiza-se da seguinte forma: as neces-
sidades de vacinao so definidas pelo Programa Nacional de Imunizaes (PNI),
situado no mbito da Fundao Nacional da Sade. Com base nesta estimativa, so
definidas cotas de produo para os laboratrios da rede, estimando-se, simulta-
neamente, a necessidade de importaes, a partir da diferena entre a capacidade
produtiva e as necessidades de vacinao e de utilizao de soros. Neste momento, os
preos da produo local so definidos, com base nos valores internacionais e, quando
possvel, na planilha de custos dos laboratrios (PASNI, 1995). O PASNI exerce uma
funo coordenadora da distribuio das cotas entre os produtores, definindo tanto a
ocupao da capacidade produtiva instalada, quanto a sua ampliao ao longo do tempo.
nesta ltima atribuio que se situa o principal instrumento do programa, mediante a
definio dos investimentos em obras e equipamentos e a proviso do financiamento
com base em recursos do tesouro a fundo perdido.
Como pode ser visto no Quadro V, o Programa j investiu nos laboratrios um
valor superior a US$120 milhes, o que certamente representa um dos maiores
investimentos do governo federal na produo de insumos em sade. Como fruto destes
investimentos, j se obteve alguns resultados favorveis como a melhoria da qualidade
da produo local atendendo, em grande parte, aos padres da Organizao Mundial
da Sade , a auto-suficincia em soros (com exceo de alguns itens de valor pouco
expressivo), a expanso da produo da vacina contra a raiva e DPT (ainda como previso
de curto prazo) e a implantao de uma capacidade produtiva no pas, em termos de
instalaes fsicas, capaz de suprir, em grande medida, as necessidades dos programas
de vacinao. Somente a capacidade instalada de envazamento de vacinas em Bioman-
guinhos /Fiocruz o laboratrio que contou com a maior parte dos investimentos
realizados capaz de suprir quase a totalidade da necessidade quantitativa nacional,
se utilizada num nvel timo de ocupao.
QUADRO IV - Laboratrios Produtores que Compem o

Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos
Laboratrio Localizao Tipo de Entidade
Instituto Butantan So Paulo Pblica - Estadual
Instituto de Tecnologia do Paran - TECPAR Paran Pblica - Estadual
Instituto Vital Brazil - IVB Rio de Janeiro Empresa Pblica
BIOMANGUINHOS(*) - FIOCRUZ Rio de Janeiro Pblica - Federal
Fundao Ezequiel Dias - FUNED Minas Gerais Pblica - Estadual
Fundao Ataulpho de Paiva - FAP Rio de Janeiro Privada - Filantrpica
Instituto de Pesquisas Biolgicas- IPB Rio Grande do Sul Pblica - Estadual
Valle (**) Minas Gerais Empresa Privada Nacional
Instituto de Biologia do Exrcito - IBEX(***) Rio de Janeiro Pblica - Federal
Ind. Qumica do Estado de Gois IQUEGO (***) Gois Pblica - Estatal
Fonte: Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos/ Ministrio da Sade e levantamento de campo

Notas: (*) Biomanguinhos: Instituto de tecnologia em imunobiolgicos.
(**) A Vale fazia parte do PASNI inicialmente, mas no chegou a participar de forma efetiva ao longo de sua implementao
(***) Estes dois laboratrios somente recentemente foram includos nos investimentos do programa, no fazendo parte da
estratgia inicial

Todavia, quando se analisa os dados da produo nacional e das importaes de
imunobiolgicos dos ltimos 10 anos constata-se que as metas no foram atingidas,
requerendo uma avaliao crtica dos rumos do Programa. Enquanto na rea de soros o
Programa obteve sucesso, na rea de vacinas que a mais crtica, complexa do ponto
de vista tecnolgico e que envolve o maior volume de recursos os resultados at o
presente so frustrantes.
O Quadro VI procura apresentar retratos instantneos do PASNI em trs momentos
distintos que permitem avaliar a evoluo desde sua implementao at 1995. No incio
do Programa, em 1986, partia-se de um quadro geral em que somente 47% da necessidade
estimada do pas era suprida por produo nacional, havendo uma forte dependncia
no grupo de produtos j mencionados. Em 1990, ano em que estava prevista a total
superao das necessidades de importaes, a produo nacional somente representava
41% da meta formulada no incio do programa. Nenhum avano significativo tinha
sido atingido na vacina contra poliomielite e na trplice bacteriana (DPT), havendo
somente um avano na vacina anti-rbica humana.12
Finalmente, a situao atual, conforme dados de 1995, evidencia uma falta de
suprimento interno para atender as necessidades locais, apresentando um hiato ainda
superior ao estimado no incio do Programa! A participao da produo nacional na
necessidade estimada pelos programas de imunizao de 1995 somente alcanou a 36%,
a despeito do vigoroso programa de investimentos realizados. Por um lado, manteve-
se a dependncia de vacinas tradicionais como a de poliomielite e DPT, sendo que no
caso desta ltima, 3 Laboratrios Oficiais (Butantan, Tecpar e Biomanguinhos) devem
comear sua produo em maior escala proximamente (havendo inclusive uma avaliao
de excesso de capacidade produtiva PASNI, 1995). Por outro lado, produtos
tradicionalmente ofertados no pas, como as vacinas contra o sarampo e a febre amarela,
passaram a apresentar problemas de produo, tornando seu suprimento irregular.
Adicionalmente, novas vacinas foram introduzidas nos programas de vacinao para
as quais o pas no dispe (pelo menos at o momento) de capacidade tecnolgica para
sua produo. Neste grupo, est a vacina contra a hepatite B, havendo previso de
adoo de outras como a trplice viral, que pode inclusive inviabilizar a produo da
vacina contra o sarampo de forma no combinada com as vacinas contra rubola e
caxumba.
Em termos de valor, o pas ainda depende fortemente de importaes de vacinas,
sendo que o volume de recursos dispendidos pode se ampliar, uma vez que os novos
imunobiolgicos para os quais se possui capacitao para a produo local, normal-
mente, apresentam um preo muito superior (como o caso das vacinas contra hepatite
B e meningite B que possuem um preo pelos menos 10 vezes superior ao da febre
amarela e sarampo). Como mostra o Quadro VII, a participao das importaes no
valor da demanda pblica de imunobiolgicos tem oscilado entre 50% e 71%, refletindo
o comprometimento dos gastos pblicos com importaes, a despeito do esforo de
investimento realizado na rede oficial, cujos preos, tradicionalmente, so bem inferiores
aos praticados nas licitaes internacionais.
Os dados apresentados colocam a necessidade premente de se repensar os rumos
da poltica nacional de imunobiolgicos, assim como os fatores que levaram frustrao
das expectativas depositadas no Programa. Segundo nosso diagnstico, duas questes
centrais permearam o reduzido nvel de resposta dos laboratrios apoiados frente ao
aporte de recursos ofertados:

318
QUADRO V - Recursos Repassados aos Laboratrios Nacionais - 1986-1995
Programa de Auto Suficincia Nacional em Imunobiolgicos - em US$
LABORA- PERODO TOTAL
TRIO 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
BUTANTAN 1.287.758 1.553.065 3.641.614 665.454 5.629.846 1.388.496 1.919.316 5.891.230 5.250.000 27.226.779
FUNED 601.612 399.170 808.483 16.400 446.284 201.816 942.626 3.416.391
IPB 169.793 295.034 146.378 281.437 892.642
IVB 1.011.561 1.207.136 1.116.089 255.179 396.563 201.816 1.537.088 5.725.432
TECPAR 969.540 270.162 179.577 1.620.819 3.453.599 160.988 3.142.085 2.352.941 12.149.711
INCQS 578.035 441.146 245.488 2.957.189 185.328 4.407.186
BIOMAN- 1.589.595 2.208.315 3.067.579 5.288.519 5.293.482 6.817.289 5.694.045 13.235.962 12.093.533 55.288.319
GUINHOS
FAP 543.663 629.045 640.319 2.282.627 1.901.221 1.242.608 569.213 1.056.546 352.941 3.000.000 12.218.183
SADE
IQUEGO 287.270 10.356 297.626
E
IBEX 234.673 2.045.452 2.280.125
TOTAL 6.751.557 7.003.073 9.845.527 13.367.624 3.031.338 15.619.535 9.339.618 14.722.063 21.833.074 22.388.985 123.902.394
Fonte: Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos/Ministrio da Sade.

Nota: Nos anos de 1994 e 1995 os recursos destinados a BIOMANGUINHOS foram repassados atravs do oramento da FIOCRUZ,
sendo portanto considerados os valores fornecidos por esta Unidade
D EMOCRACIA - A L UTA
DO
CEBES
a despreocupao com o desenvolvimento tecnolgico; e
a crescente rigidez da estrutura administrativa do setor pblico para fazer
frente s necessidades nacionais.
Quanto ao desenvolvimento tecnolgico, a capacitao nacional claramente
limitada. No h, no Brasil, nenhuma vacina comercializada com base nas novas biotec-
nologias em sade que tenha se originado de uma contribuio tecnolgica importante
de empresas ou instituies nacionais. Isto, no referido momento de globalizao da
produo, coloca o risco concreto de sobrevivncia, a longo prazo, da capacitao na-
cional. Os resultados do PASNI so preocupantes. Alm do atraso j expressivo na opera-
cionalizao dos projetos, as tecnologias a serem utilizadas no so as de ltima gerao
e, o que pior, no se est constituindo uma capacidade endgena de absoro e gerao
de inovaes. Isto pode implicar num srio risco de obsolescncia precoce de um
Programa que demandou um enorme esforo em termos de canalizao de recursos
financeiros e humanos.
Na realidade, na ltima dcada, colocaram-se novos desafios que engendraram
questes impensveis h 10 anos atrs. Se, mesmo no incio dos anos 80, j era clara a
necessidade de investir no desenvolvimento tecnolgico, ao longo da dcada o mundo
assistiu a uma revoluo tecnolgica e organizacional que representou uma forte
descontinuidade com o padro vigente no ps-guerra. As novas formas de organizao
da produo, as novas biotecnologias e a revoluo microeletrnica somente poderiam
ser enfrentadas com esforos no marginais para o desenvolvimento tecnolgico e para
a reestruturao das bases tradicionais de organizao da produo. Sem tecnologia,
era claro que o objetivo de auto-suficincia seria frustrado a cada momento. da lgica
da competio num setor de fronteira tecnolgica (como se tornou a rea das vacinas),
o lanamento incessante de novos produtos. Sem capacidade de acompanhar este
dinamismo, quando se atinge uma meta, o alvo j se deslocou para mais adiante. No
caso das vacinas, surgem a cada momento novos produtos e processos, tais como hepatite
B, haemophilus influenza tipo B, vacinas combinadas em geral, vacinas baseadas no DNA,
possibilidades diversas de utilizao de engenharia gentica, entre outras. Talvez, na
conjuntura atual, o objetivo de auto-suficincia tivesse que ser substitudo pelo objetivo
de capacitao tecnolgica.
Para enfrentar estes desafios, seria imprescindvel superar o carter artesanal e a
lgica acadmica da produo local, mediante uma profunda transformao do padro
gerencial consolidado ao longo da histria. Infelizmente, o PASNI no procurou, em
conjunto com o aporte de recursos fornecidos, garantir as formas apropriadas de gesto.
Com o investimento realizado, houve um salto quantitativo da escala da capacidade
produtiva, sem que houvesse maiores aes na transformao qualitativa da forma de
gerenciamento dos Laboratrios Oficiais. Normalmente, estruturas no afetas lgica
econmica viram-se obrigadas a lidar com um contexto produtivo e competitivo para o
qual no tinham a menor experincia e estrutura administrativa. A fragilidade da
sistemtica de planejamento estratgico e operacional, a rigidez administrativa nas reas
de pessoal, compras e financeira e a prpria cultura de controle burocrtico do setor
12. Em algumas vacinas como contra a Febre Amarela esta comparao das metas de 1986 com a produo
de 1990 pode se mostrar enganosa, na medida em que as necessidades anuais podem variar, dependendo
da conjuntura epidemiolgica e da programao anual de vacinao. Todavia, os dados lidos em termos
mais genricos, e sendo qualificados, permitem visualizar apropriadamente os resultados atingidos
frente programao inicial.

320
QUADRO VI - Evoluo do Programa de Auto Suficincia Nacional em Imunobiolgicos
em mil doses
IMUNOBIOLGICOS 1986 1990 1995

SITUAO INICIAL METAS X RESULTADOS SITUAO ATUAL
Necessidade Produo Produo/ Meta Produo Produo/ Necessidade Produo Produo/

Anual Nacional Necessidade Nacional Meta Anual Nacional Necessidade
Antiplio Oral 50.000 10.000 20% 50.000 0 0% 73.000 8.945 12%
Anti-Sarampo 13.500 16.899 125% 15.000 17.583 117% 22.000 6.697 30%
BCG 14.000 13.247 95% 16.000 19.294 121% 25.000 19.714 79%
DPT 39.000 2.100 5% 40.000 1.878 5% 30.000 320 1%
Dupla Infantil (DT) 2.000 0 0% 2.000 50 3% 200 225 112,5%
Dupla Adulto (dt) - 1.506 - - 4.187 - 32.000 13.822 43%
Toxide Tetnico 25.000 3.292 13% 25.000 5.947 24% 16.000 9.123 57%
Antimeningoccica A + C 3.000 0 0% 3.000 0 0% - 0 -
Antimeningoccica C - 3.000 - - 4.000 - 5.600 4.215 75%
Hepatite B - - - - - - 12.500 0 0%
Anticolrica 200 200 100% 200 50 25% - 0 -
Contra Febre Amarela 15.000 20.000 133% 15.000 6.000 40% 22.000 7.979 36%
SADE
E
Contra Febre Tifide 300 300 100% 500 120 24% 50 0 0%
Anti-Rbica Humana 3.500 1.125 32% 3.000 2.273 76% 2.600 2.417 93%
Anti-Rbica Canina 18.000 14.000 78% 18.000 15.500 86% 23.100 21.034 91%
TOTAL 183.500 85.669 47% 187.700 76.882 41% 264.050 94.494 36%
Fonte: Necessidade 1986-1990 dados extrados do quadro Definio de Cotas de Participao dos Laboratrios Produtores na Demanda Nacional de
Imunobiolgicos PASNI/ Ministrio da Sade, apud Gadelha (1990).
D EMOCRACIA - A L UTA
Necessidade 1995 dados extrados do Quadro Estimativa de Cotas de Participao dos Laboratrios Produtores na Demanda Nacional de
Imunobiolgicos para 1995 Ministrio da Sade Reunio 31.05.95.
DO
Produo 1986, 1990., 1995 dados extrados dos Quadros demonstrativos da produo nacional por Laboratrio (PASNI/ Ministrio da Sade 1996),
exceto o dado relativo vacina contra febre amarela de 1990, onde foi considerado o dado fornecido por Biomanguinhos.
CEBES
pblico limitaram a capacidade de resposta das instituies. O Quadro VIII, permite
visualizar este despreparo no mbito dos laboratrios que fazem parte do Programa, se
bem que, a nosso ver, ainda no retrate apropriadamente a profundidade das
transformaes requeridas.
A reestruturao das formas de atuao do Estado e dos Laboratrios Oficiais
torna-se assim uma questo central para se enfrentar o discurso neoliberal privatizante,
numa rea em que a lgica do mercado pode ser extremamente danosa para viabilizar
aes de sade pblica. Neste setor, cujas necessidades de compras governamentais
atingem mais de 250 milhes de unidades por ano, o Estado no pode ficar na mo do
oligoplio privado, hoje liderado por um grupo de no mais do que 5 empresas (Merck,
Smithkline, Rhone Poulenc-Merrieux na liderana). Por exemplo, um programa de
vacinao contra Hepatite B que requeira 40 milhes de doses em um ano ao custo de
US$ 2 (que o preo mnimo que tem sido apresentado nas licitaes internacionais)
implicaria o gasto de recursos pblicos de US$ 80 milhes com um s produto em um
nico ano. Este valor muito superior ao que seria gasto internamente na absoro de
tecnologia e no desenvolvimento da vacina no pas, o que traria ganhos econmicos e
tecnolgicos inquestionveis. Enquanto a compra externa nesta rea tecnolgica de
fronteira representa somente uma transferncia de recursos, sua viabilizao tecnolgica
teria um efeito multiplicador no desenvolvimento nacional em biotecnologia, que
constitui uma das reas vitais para a capacidade de desenvolvimento a longo prazo do
pas.
No se trata de voltar orientao poltica do perodo de substituio de impor-
taes e de auto-suficincia produtiva como um objetivo em si. Reconhece-se que a
produo crescentemente globalizada, sendo impensvel projetos autrquicos. No
obstante, todos os pases que lideram o crescimento mundial (incluindo os pases em
desenvolvimento do Leste Asitico) estabelecem setores e reas tecnolgicas estratgicas,
para as quais o apoio pblico deve ser canalizado. A biotecnologia, invariavelmente,
est neste grupo, sendo que o Brasil, pela dimenso de sua populao e das aes em
sade possui uma vantagem natural para o seu desenvolvimento.
QUADRO VII - Programa Nacional de Imunizaes

Valor da Produo Nacional e das Importaes - 1992-1995
em US$
1992 1993 1994 1995
Valor % Valor % Valor % Valor %
PRODUO 12.653.287 50,35 13.203.616 35,37 21.323.866 28,71 22.478.814 47,13
NACIONAL
VACINAS 11.943.933 47,52 11.607.374 31,09 16.197.043 21,81 16.590.491 34,78
SOROS 709.354 2,82 1.596.242 4,28 5.126.823 6,90 5.888.323 12,34
IMPORTAO 12.479.626 49,65 24.129.235 64,63 52.948.968 71,29 25.220.400 52,87
VACINAS 11.343.976 45,14 23.612.985 63,25 52.475.490 70,65 24.836.700 52,07
SOROS 1.135.650 4,52 516.250 1,38 473.478 0,64 383.700 0,80
TOTAL 25.132.913 100 37.332.851 100 74.272.83 4 100 47.699.214 100

GERAL
Fonte: Programa de Auto Suficincia Nacional em Imunobiolgicos/Ministrio da Sade

Deste modo, tanto pela dimenso da sade pblica quanto do desenvolvimento
tecnolgico a dicotomia neoliberal simplista entre o Estado e o setor privado deve ser
superada atravs de uma proposta ativa (e no defensiva) de reestruturao do Estado
na rea de produo de imunobiolgicos.
No contexto de uma reestruturao da ao estatal, propomos as seguintes aes
polticas que devem fazer parte da agenda de discusses:
Ampliao da cooperao das instituies de C&T com aquelas produtoras de
vacinas e o fortalecimento das reas de pesquisa e desenvolvimento das unidades de
produo, em particular da Fiocruz e do Butantan que devem ser a base do
desenvolvimento e difuso da biotecnologia em sade no Brasil.
Ruptura do imobilismo dado pela falsa polarizao entre permanecer dentro do
Estado ou transformar-se em empresa privada, atravs da imediata adoo em todos os
laboratrios participantes do Programa, de um Contrato de Gesto como o Ministrio
da Sade e a conseqente introduo dos princpios da administrao gerencial e de
planejamento com as flexibilizaes envolvidas nas reas de pessoal, compras e
oramentrio-financeira.
Introduo de formas profissionalizadas de gesto nessas instituies, buscando-
se o autofinanciamento e a compatibilizao entre a lgica de sade e de C&T com a
lgica econmica.
Busca do estabelecimento de parcerias (acordos de cooperao, joint ventures, entre
outras modalidades) com empresas, nacionais ou internacionais, pblicas ou privadas,
que contribuam para alavancar a capacidade tecnolgica e gerencial da produo local,
superando-se projetos autrquicos de desenvolvimento.
QUADRO VIII - Laboratrios que Compem o

Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos
Laboratrio autonomia p/ a Regulamento Sistema de Retorno Estrutura GMP (*)

contratao prprio de Apropriao Diretamente de P&D em
de pessoal Compras de Custos Arrecadado Imunobiolgicos
BUTANTAN s/n s/n iniciando sim +++ ++

TECPAR n n insuficiente sim/no + +
IVB n n insuficiente sim - -
BIOMAN- n n iniciando no ++ +
GUINHOS
FUNED n n insuficiente sim/no - -
FAP s s intermedirio sim +- -
IQUEGO
IBEX n n n/tem sim - -
(*)Boas Prticas de Produo (Good Manufacture Practices)

(+) restrita; (++) moderada; (+++) ampla; (-) insuficiente
Fonte: Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos/Ministrio da Sade (Baseado em Quadro apresentado pela
Comisso de Avaliao do Parque Produtor Nacional de Imunobiolgicos em 1995)

Introduo da prtica de avaliaes sistemticas de desempenho institucional,
considerando no apenas o cumprimento de objetivos e metas, mas a adequao dos
custos de produo aos padres internacionais.
Incorporao estrutura de gesto dessas unidades de algum grau de controle
externo, agregando-se a representao de instncias de gesto do SUS e de organismos
da rea de C&T.
CONCLUSO
A despeito das fortes diferenas e peculiaridades das reas de medicamentos e

de imunobiolgicos, ambas esto inseridas num contexto mais geral que
sobredeterminado pela necessidade de aprofundamento dos objetivos da Reforma
Sanitria e de transformao no papel do Estado no desenvolvimento econmico e social.
Sob esta perspectiva, a rea de insumos essenciais sade evidencia a contradio entre
a garantia do direito sade como um aspecto essencial da cidadania e uma Reforma
do Estado que se pauta apenas por uma viso liberalizante. Os dados apresentados
sobre a evoluo do valor mdio dos medicamentos e as informaes disponveis sobre
os preos das vacinas de ltima gerao no deixam margem dvida: sem uma atuao
estatal neste mercado, tanto direta quanto reguladora, o acesso universal aos produtos
profilticos e teraputicos torna-se invivel. A questo da eficincia privada acaba
tornando-se um dogma! Mesmo os adeptos de vises liberais do Estado e da Economia
reconhecem que em mercados imperfeitos, oligopolizados e pouco afeitos concor-
rncia em preos, o setor privado atua de forma socialmente perversa se no h con-
trole pblico. A produo estatal de insumos, deste modo, crucial no s para viabilizar
minimamente as aes de sade pblica; mas tambm para servir como um parmetro
da regulao estatal das formas predatrias de atuao dos oligoplios privados em
reas essenciais sade. No casual que a produo de insumos seja objeto de forte
regulao estatal mesmo nos pases que mais defendem os preceitos liberais como a
Inglaterra e os Estados Unidos.
Todavia, como evidenciado pelo estudo das duas reas produtivas, a questo
muito mais ampla do que a simples defesa do papel do Estado no setor, mas sim da
transformao de sua forma de atuao, de sorte a permitir a aproximao entre o padro
pblico de interveno e os objetivos da Reforma Sanitria. A crtica da atuao do
Estado deve ser assumida no apenas no sentido negativo, neoliberal, que aponta para
sua minimizao; mas, sobretudo, a partir de uma tica positiva que apresenta caminhos
para sua transformao e para o fortalecimento dos compromissos pblicos.
Neste sentido, a tarefa de repensar a forma de atuao estatal tornou-se uma
necessidade, mesmo para justificar uma ao mais eficiente e eficaz. Os temas de flexi-
bilizao administrativa, de compromisso com resultados, da busca do autofinan-
ciamento e do estabelecimento de contratos de gesto passam a fazer parte das agendas
de discusso dos que no abandonaram a viso de que a sade um direito do cidado
e dever do Estado.
Como foi visto, o padro de interveno estatal na rea farmacutica e de imuno-
biolgicos est longe de constituir um instrumento poderoso de apoio viabilizao
das estratgias de democratizao da sade em nosso pas. Por um lado, os obstculos

so variados e complexos, demandando, portanto, estratgias articuladas para sua
superao. De outro, essas reas permitem compor um amplo cenrio de interpenetrao
de espaos comuns aos setores de sade e de C&T. De fato, as questes levantadas
nunca foram tratadas pelo Estado de forma articulada, de modo a permitir a formulao
e a implementao de estratgias unificadas. No interior do prprio Ministrio da Sade,
medicamentos, imunobiolgicos e o desenvolvimento cientfico e tecnolgico percorrem
reas estanques, distanciando-se ao invs de se aproximarem.
A imperiosa necessidade da introduo de lgicas gerenciais inovadoras nos labo-
ratrios produtores, pressupe enfrentar com seriedade a necessidade de modernizao
do Estado Brasileiro e de uma profunda transformao do padro gerencial atual. Na
questo dos medicamentos, o Estado deve cumprir as funes de regulao, mas tambm
as de produo, conforme os argumentos apresentados. Em relao aos imunobiolgicos,
destaca-se a necessidade de medidas de induo, articulao e produo estatal com
graus diferenciados de parcerias com instituies pblicas e privadas.
Em qualquer das hipteses apresentadas, o obstculo comum a ser superado nessas
organizaes o conjunto de aspectos legais e administrativos que restringem a
implantao de prticas de planejamento e gesto voltadas para a eficincia do processo.
e para a eficcia social.
O avano da Reforma Sanitria na rea de insumos no pode ficar na depen-
dncia nem de um mercado idealizado que substitui o interesse social nem de um Estado
que reluta em alterar suas prticas e seu formato organizacional.

Produo farmacutica
Este livro foi produzido e impresso em oficinas
prprias da Lemos Editorial & Grficos Ltda.
Rua Rui Barbosa, 70 - Bela Vista - So Paulo/SP
CEP 01326.010 - Fone/Fax: (011) 251-4300

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SADE E

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Sade e democracia: a luta do CEBES/Sonia Fleury

ndices para catlogo sistemtico:

2 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

Sade como Paradigma

Bases conceituais da reforma sanitria brasileira .............................................................. 11

A questo democrtica na sade .......................................................................................... 25

Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania:

Anlise crtica das contribuies da sade coletiva a

O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gesto e a lgica do processo

Gesto em sade: o desafio dos hospitais como referncia

Loucura, cultura e subjetividade. Conceitos e estratgias,

Direito sanitrio: inovao terica e novo campo de trabalho ...................................... 187

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 3

Da biotica privada biotica pblica ...................................................................... 227

O poder regulamentador do Estado sobre as

Trabalhadores da sade: uma nova agenda de estudos

Produo farmacutica e de imunobiolgicos no Brasil:

4 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

Antnio Ivo de Carvalho

Carlos Antonio de S. T. Santos

Carlos Augusto Grabois Gadelha

Eduardo Hage Carmo

Eleutrio Rodrigues Neto

Emerson Elias Merhy

Gasto Wagner de Sousa Campos

Jairnilson Silva Paim

Jos Gomes Temporo

Leila Denise Alves Ferreira

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 5

Maria Helena Machado

Maurcio Lima Barreto

Sueli Gandolfi Dallari

Paulo Antonio de Carvalho Fortes

Pedro Ribeiro Barbosa

Ricardo Lafet Novaes

Sueli Gandolfi Dallari

6 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

Este no um livro de memrias e nem sequer a histria oficial do CEBES. A

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 7

8 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 9

O movimento pela democratizao da sade que tomou corpo no Brasil durante

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 11

AS CONCEPES DE SADE DO MOVIMENTO SANITRIO

Para apreender as concepes de sade que constituiram o paradigma sanitrio

12 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 13

OS OBSTCULOS DA PRTICA DA REFORMA SANITRIA

Os impasses relativos realizao dos princpios e diretrizes da Reforma Sani-

14 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 15

DESAFIOS TERICOS E PRTICOS PARA A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA

No obstante certas perplexidades que acompanharam o processo reformista, ao

16 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 17

A BUSCA DE OUTROS PARADIGMAS

18 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 19

20 SADE E D EMOCRACIA - A L UTA DO CEBES

SADE E DEMOCRACIA - A LUTA DO CEBES 21