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ATENO BSICA
MINISTRIO DA SADE
Braslia - DF
2006
S U M R I O
Apresentao ..................................................................................................................................... 6
Prefcio .............................................................................................................................................. 7
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1. Reconhecer a importncia dos servios de Ateno Bsica na preveno,
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diagnstico e assistncia ao HIV, hepatites e outras DST.
2. Conhecer os fluxogramas de organizao dos servios para diagnstico e assistncia
ao HIV, hepatites e outras DST.
3. Elencar as atribuies da equipe de Ateno Bsica no atendimento ao HIV,
hepatites e outras DST.
4. Conhecer estratgias que possibilitem o desenvolvimento das aes de promoo
sade, preveno, diagnstico e assistncia a portadores de HIV, hepatites e
outras DST.
5. Conhecer a importncia da Vigilncia Epidemiolgica, os princpios e aes a serem
desenvolvidas no nvel local.
10 I. A UNIDADE BSICA DE SADE E O MANEJO
DO HIV, HEPATITES E OUTRAS DST
1 INTRODUO
C
onsiderando os princpios bsicos do Sistema nico de Sade SUS (Constituio
Federal de 1988) de universalizao, integralidade, descentralizao, hierarquizao
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CADERNOS DE
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as UBS porta de entrada para esses pacientes,
reduzindo assim a automedicao e a procura da
resoluo do problema em farmcias.
A abordagem sindrmica das DST, detalhada neste caderno, instrumentaliza as
UBS, permitindo realizar durante a primeira consulta do indivduo nesse nvel de ateno,
aconselhamento, diagnstico e tratamento adequados para cerca de 90-92% das DST.
Os casos persistentes (8-10%) devero ser encaminhados aos servios de referncia
em DST.
A utilizao do nvel tercirio de atendimento (1%, ou menos, dos casos) se reserva
s complicaes, como por exemplo, doena inflamatria plvica (DIP), o que deve se
tornar exceo com a instituio do manejo adequado das DST nas UBS.
As atividades informativo-educativas,
desenvolvidas pelos agentes comunitrios
de sade (ACS) nas comunidades e pelos
profissionais das UBS, devero despertar
os indivduos para a realizao do teste
anti-HIV.
Pessoas com sintomas sugestivos de
infeco pelo HIV chegaro as UBS para
esclarecimento de seu quadro clinico.
Portanto, as UBS devem se estruturar para
responder a essa demanda, proporcionando oportunidade de diagnstico ao primeiro
contato, e encaminhamento aos servios especializados disponveis no SUS.
Os servios especializados para ateno s pessoas vivendo com HIV/aids so:
Servio de Assistncia Especializado (SAE), Hospital Dia (HD), Hospital Convencional
(HC) e Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT).
4 O ATENDIMENTO AOS USURIOS DE DROGAS INJETVEIS
12
(UDI) NO SUS
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CADERNOS DE
1. Contribuir para a superao do preconceito e discriminao que envolvem as
questes relacionadas sexualidade, ao uso de drogas etc.
2. Promover a insero social das pessoas vivendo com HIV/aids.
3. Aumentar a conscientizao da populao com relao promoo, preveno,
diagnstico e assistncia a esses agravos.
4. Garantir acesso e atendimento s populaes mais vulnerveis para essas infeces.
5. Atuar de forma integrada com os profissionais dos servios especializados no
tratamento de pessoas com esses agravos.
6. Identificar e desenvolver aes em parceria com os servios existentes na
comunidade (Casas de Apoio, Casas de Passagem etc.).
Tendo por base o exposto, podemos definir as seguintes atribuies para a equipe
de Ateno Bsica:
7.1 NA COMUNIDADE
1. Desenvolver atividades informativo-educativas, com o objetivo de conscientizar a
populao quanto preveno e controle desses agravos e ao uso indevido de
drogas.
2. Estabelecer uma relao de confiana com o portador de DST, HIV/aids, e UD.
3. Verificar se as gestantes esto sendo acompanhadas no pr-natal e se foram
realizados testes para HIV, Hepatite B e sfilis, conforme recomendado.
4. Verificar tambm se foram realizados os testes no momento da internao
hospitalar, seja para o parto, seja por curetagem uterina por abortamento ou
outra intercorrncia na gestao.
5. Identificar as pessoas com queixa sugestiva de DST e encaminhar para avaliao
na Unidade Bsica de Sade.
Realizar o processo de programao e planejamento das aes de promoo
sade e preveno s DST/HIV/aids e UD envolvendo a comunidade.
Observao:
14
Para suporte tcnico das aes de informao/educao delegadas aos ACS, consultar
as publicaes do Ministrio da Sade: Preveno e controle das DST/aids na comunidade:
Manual do Agente Comunitrio de Sade, 1999; Aprendendo sobre aids e doenas
sexualmente transmissveis: o livro da famlia, 1999; O que precisamos saber sobre DST:
mini-lbum; O vdeo de n 18 com livreto, da srie "Agentes em Ao", 1998.
8 VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
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Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de atividades que permitem reunir
informaes indispensveis para conhecer, a cada momento, o comportamento ou a
histria natural de um agravo. A partir desse conhecimento, detectar ou prever mudanas
que possam ocorrer nos fatores que o condicionam, com a finalidade de recomendar
medidas oportunas que levem preveno e ao controle do agravo.
A vigilncia epidemiolgica s ser eficiente se puder proporcionar informaes
fidedignas. Caso contrrio, corre-se um grande risco de desenvolver aes de forma
emprica, sem que se obtenha o impacto esperado.
As aes de vigilncia somente sero eficazes a partir do momento que o
profissional de sade esteja capacitado para conhecer e executar as medidas
recomendadas.
Observao:
Para as DST, exceto nos casos de sfilis materna/sfilis congnita, no h uma
investigao especfica, devendo ser encaminhada apenas a Ficha Individual de
Notificao.
No caso da aids, como a notificao se d a partir do caso confirmado, a notificao
e investigao so realizadas no mesmo momento pelo servio especializado. 17
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para desenvolver as aes relativas as DST,HIV/aids, hepatites e HTLV.
3. Existe um sistema de referncia/contra-referncia? Em caso de resposta negativa,
como estabelecer esse sistema para garantir a integralidade da ateno as DST,HIV/
aids, hepatites e HTLV?
4. Qual a contribuio da equipe da Ateno Bsica para melhorar a vigilncia
epidemiolgica na sua rea de abrangncia?
5. Como a equipe da Ateno Bsica pode usar a vigilncia epidemiolgica para
melhorar a sua atuao?
18 II. AES DE PREVENO AO HIV E OUTRAS
DST NA ATENO BSICA SADE
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
Fomentar o repasse de informaes sobre preveno em DST/HIV/Aids, visando
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ASPECTOS GERAIS
A epidemia da aids trouxe para os profissionais da sade o desafio de aprender a
lidar com o ser humano nas suas questes mais ntimas. Ela exige a reflexo do modelo de
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ateno sade e a definio de aes de preveno nos diferentes nveis de gesto do
SUS, considerando o contexto de desigualdade social e de acesso aos servios de sade.
Muitos esforos tm sido feitos para a incorporao efetiva das aes de preveno
ao HIV e outras DST no mbito da ateno sade, Ateno Bsica de fundamental
importncia para a promoo dessas aes, uma vez que possui uma rede de servios
capilarizada em todo o territrio nacional e suas equipes trabalham com enfoque na
promoo da sade, tendo uma grande insero na comunidade.
1 AES DE PREVENO
O que risco?
O que vulnerabilidade?
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relaes entre mulheres e homens. (b) quando tem seu direito individual ou social
violado, seu acesso aos servios de sade bloqueado e, portanto, no disponha de
forma efetiva de informaes/conhecimentos e meios que possam assegurar decises
sobre sua situao de risco. Portanto, essas condies a que esto sujeitas a pessoa e/
ou a populao so fatores determinantes de vulnerabilidade.
Um aspecto fundamental a ser considerado na anlise tanto da vulnerabilidade
individual quanto da social so as relaes desiguais de gnero, isto , as relaes de
poder existentes entre homens e mulheres. Em todas as sociedades, ser homem ou
ser mulher significa ter cdigos e valores diferenciados perante o grupo. Na sociedade
em que vivemos, essa diferena se expressa de forma desfavorvel s mulheres, que
freqentemente se encontram numa posio em que se evidencia a dominao
masculina. Nas prticas sexuais, essa desigualdade de poder se traduz em situaes de
explorao sexual de mulheres e meninas, dificuldades de negociao do uso do
preservativo e muitas outras situaes em que o desejo do homem se sobrepe ao
desejo e possibilidade de se proteger da mulher. Com isso, elas se encontram em
situao de maior vulnerabilidade ao HIV/aids e outras DST. Falar de preveno, em
tempos de HIV/aids, exige que se fale da sexualidade, da dicotomia existente nas relaes
de gnero e de como as prticas sexuais se expressam nesse universo.
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segundo encontro ou depois de uma semana, ou seja, que se desenvolve em
um curto espao de tempo. Para os adolescentes em situao de rua, somam-se
as dificuldades de acesso aos insumos de preveno e aos servios de sade,
alm de situaes comuns de violncia. Tambm observamos nesse contexto
que as experincias so marcadas pelas vivncias de grupo, inclusive as referentes
sexualidade.
Pessoas vivendo com HIV/aids: para as pessoas soropositivas, o no-uso do
preservativo envolve diferentes e complexas questes, entre as quais se destaca
a dificuldade em revelar sua condio sorolgica ao(s) parceiro(s). Nas relaes
fixas entre pessoas soropositivas, o no-uso do preservativo ocasionado, muitas
vezes, pelo desconhecimento sobre a grande possibilidade de reinfeco entre
os parceiros.
Acesso ao preservativo: no ter renda para compra desse insumo, ou no ter
acesso aos servios de sade e/ou organizaes da sociedade civil que
disponibilizem o preservativo gratuitamente so fatores que impedem a adoo
sistemtica de prticas sexuais seguras.
O uso consistente do preservativo, com parceiros fixos e eventuais, deve ser sempre
discutido.
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2.3 TRANSMISSO VERTICAL (GESTAO, PARTO E PS-PARTO)
No pr-natal, a gestante orientada a realizar exames para proteger sua sade e
prevenir a transmisso de doenas para seu beb. E entre essas doenas esto a sfilis,
o HIV, a Hepatite B e o HTLV.
A transmisso do HIV de me para filho transmisso vertical pode se dar
durante a gestao, durante o trabalho de parto e no parto, e pela amamentao. A
realizao do pr-natal, com oferecimento da testagem para o HIV e do aconselhamento
pr e ps-teste, amplia as chances da gestante ter um beb saudvel, por possibilitar
diagnstico precoce e tratamento adequado da gestante soropositiva para o HIV e de
seu recm-nascido. O teste anti-HIV deve ser realizado com o consentimento da
gestante, e ela tem direito ao sigilo quanto ao resultado.
As gestantes que no realizaram o pr-natal, ou que apesar de terem realizado
no tenham sido testadas para o HIV, ou que embora testadas para o HIV no tenham
recebido o resultado sobre sua condio sorolgica, devero ter ao final da gestao (3o
trimestre) ou na hora do parto a oportunidade de realizar esse diagnstico com testes
rpidos anti-HIV. Essa testagem, porm, dever ser realizada aps seu consentimento.
Essa medida possibilitar a instituio de intervenes que visam reduo da transmisso
vertical do HIV, ou seja, a cirurgia cesariana, o uso do AZT quimioprofiltico na parturiente
HIV+ e em seu recm-nascido, e a no-amamentao, conforme as recomendaes
do PN-DST/AIDS/SVS/MS.
O diagnstico e tratamento adequado da sfilis materna durante a gestao
previne a sfilis congnita. Os testes para diagnstico da sfilis materna, de triagem
(VDRL) e confirmatrio (MHATP ou outros testes treponmicos) devero ser realizados
tambm na maternidade, visando, nessa ocasio, reduo da morbi-mortalidade
por sfilis congnita.
O HTLV pode ser transmitido durante a gestao, no parto, e principalmente
pela amamentao esse risco se situa entre 13% a 22%, e se renova a cada exposio
da criana ao seio materno. Por esse motivo essas crianas no podem ser
amamentadas.
Para maiores informaes consultar os captulos IV pp.75-98, V, pp.99-118, e VIII,
26
pp.168-174.
A realizao do teste anti-HIV deve ser autorizada pela gestante aps aconselhamento
feito pelo profissional de sade capacitado para essa atividade.
Os testes para diagnstico de sfilis materna fazem parte da rotina de exames do pr-natal.
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DST/HIV/aids aprendemos que a discusso de temas como cidadania, relao de gnero,
sexualidade, uso de drogas, etnia e direitos humanos favorecem a construo de valores
e atitudes saudveis, promovendo o desenvolvimento da autonomia e do senso de
responsabilidade individual e coletivo.
As aes de preveno quando realizadas pelos profissionais da ateno bsica,
seja na comunidade ou na unidade de sade, impactam na preveno e controle dessas
doenas, uma vez que esses profissionais de sade estaro promovendo maior acesso
e adeso das pessoas aos servios de sade e aos insumos de preveno, bem como
possibilitando diagnstico precoce e acompanhamento adequado dos casos.
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estiveram submetidos a julgamento moral. importante e necessrio reforar o
acolhimento desses segmentos populacionais no servio, como um direito de
cidadania.
SALA DE ESPERA: esse espao deve ser valorizado com a incluso de aes
para educao em sade. A troca de informaes sobre o HIV/aids e outras DST,
e o esclarecimento de dvidas favorecem a autopercepo dos riscos para essas
infeces. Aconselhamento coletivo, demonstrao do uso do preservativo e
exibio de vdeos educativos seguidos de debates so estratgias eficientes para
abordagem de temas associados preveno das DST/HIV/aids e do uso de
drogas, tais como: sexualidade, gnero, reduo de danos, vulnerabilidade,
cidadania e diagnstico precoce. Ver consideraes referidas no item 3.1, ltimo
pargrafo do item rotina de trabalho, p.28.
CONSULTA: esse momento deve ser marcado pelo estabelecimento de dilogo
aberto, estimulando a expresso de situaes relacionadas s DST/HIV/aids,
prticas sexuais e uso de drogas, que impliquem vulnerabilidade para a infeco.
Isso possibilita a compreenso da necessidade de oferta da testagem para o HIV
e orientao sobre medidas preventivas, considerando a singularidade de cada
usurio.
ACONSELHAMENTO: toda a equipe da Ateno Bsica deve compreender o
processo de aconselhamento, de forma que ele no se reduza a um nico encontro
entre o profissional de sade e o usurio(a). O aconselhamento dever ser
desenvolvido em vrios momentos, e ser estendido a grupos. Tanto a dinmica
grupal quanto a individual devem favorecer a percepo pela pessoa de sua
vulnerabilidade, a partir do reconhecimento do que sabe e sente e do estmulo
sua participao nos atendimentos subseqentes. Observa-se que a avaliao da
prpria vulnerabilidade, em que so explorados aspectos ntimos da sexualidade
e do uso de drogas, mais bem trabalhada em atendimento individual. Porm,
nos atendimentos em grupo, a escuta das falas dos participantes propicia a reflexo
e lembra ao usurio(a) aspectos importantes que devero ser tratados no
atendimento individual.
Para a efetividade dessa ao, o profissional deve ter conhecimentos atualizados
em DST/HIV/aids e uso de drogas. importante que toda a pessoa atendida nas UBS
tenha oportunidade de receber informaes e esclarecer dvidas sobre as DST,
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reconhecer e avaliar sua prpria vulnerabilidade, receber apoio emocional (quando
necessrio) e realizar o teste quando reconhecer e entender, a importncia e o impacto,
dessa atitude para sua vida.
Toda testagem para o HIV deve ser acompanhada de aconselhamento pr e ps-
teste, sempre com o consentimento do(a) usurio(a). A comunicao do resultado um
momento que exige bastante do profissional de sade e do usurio. A equipe deve
estar apta para reduzir o impacto do diagnstico, se o resultado for positivo, e ter bons
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CADERNOS DE
EDUCAO CONTINUADA DOS PROFISSIONAIS DE SADE: a promoo de
discusses de casos com a equipe, debates e grupos de trabalho sobre temas especficos,
favorece o estabelecimento de uma dinmica de trabalho que possa contemplar as
necessidades da comunidade e dos prprios profissionais da unidade de sade.
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atendimento psicoterpico e/ou grupos comunitrios de apoio.
controle da infeco.
Encaminhar o paciente para o servio especializado, com atendimento
multidisciplinar e grupos comunitrios de apoio.
Discutir estratgias de reduo de riscos que levem em conta questes de gnero,
vulnerabilidade, direitos reprodutivos, diversidade sexual e uso de drogas.
Reforar a necessidade do uso de preservativo (masculino ou feminino) em
todas as relaes sexuais, e no caso de usurios de drogas injetveis, reforar a
necessidade do no compartilhamento de seringas e agulhas, lembrando a
necessidade de reduo dos riscos de reinfeco e transmisso desse vrus
para outras pessoas.
Toda criana exposta ao HIV ter, ao nascer, o resultado do teste anti-HIV positivo,
pela presena de anticorpos maternos. Portanto, ser necessrio o
acompanhamento da criana, em servio especializado, at definio de seu
diagnstico.
necessrio que o(s) parceiro(s) realize(m) o teste anti-HIV.
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importante o uso correto do preservativo (masculino ou feminino) durante todas
as relaes sexuais, com vistas preveno de transmisso e/ou reinfeco pelo
HIV e de outras DST.
Aps avaliao do caso, o profissional de sade poder concluir da necessidade
de realizar o teste de todos os filhos do casal.
Operao cesariana eletiva aquela realizada antes do incio do trabalho de
parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras.
Observao:
No caso de gestantes, essa condio se constitui situao na qual a realizao de
exames como a carga viral deve ser considerada para auxiliar na definio da necessidade
de uso de terapia anti-retroviral para reduo da transmisso vertical. Para isso, a gestante
dever ser encaminhada para um servio de referencia que possa utilizar estratgias
adequadas na confirmao do seu estado sorolgico.
O profissional de sade dever se colocar disposio da mulher, tantas vezes
quantas forem necessrias, para prestar esclarecimentos e suporte psicolgico durante
o intervalo de tempo que transcorrer at a realizao da nova testagem.
A mulher, e seu parceiro, devero ser orientados para o uso de preservativo
(masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais. Reforar as medidas para preveno
do HIV e outras DST em todas as oportunidades com a mulher.
5 INSUMOS DE PREVENO
5.1 PRESERVATIVOS
O ato de ofertar o preservativo pode facilitar o acesso e o estabelecimento de
vnculo entre a equipe de sade e a populao, promovendo maior receptividade s
aes de educao para a sade.
A transmisso sexual a principal responsvel pela maioria dos casos notificados
de aids, e o preservativo (masculino/feminino), quando usado de maneira correta e
sistemtica, se constitui como principal insumo de preveno, reduzindo o risco de
transmisso do HIV e outras DST, alm de quando usado de forma combinada com
outro mtodo contraceptivo, ser altamente eficaz tambm para essa finalidade (confere
dupla-proteo).
A disponibilizao do preservativo feminino de suma importncia, pois vem ao
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encontro da necessidade de ampliar os insumos de preveno para as mulheres,
considerando a feminizao da epidemia de aids no pas e as dificuldades existentes na
negociao do uso do preservativo masculino com o parceiro.
O limitado nmero de preservativos femininos disponveis determina, porm,
critrios de priorizao de acesso desse insumo para as mulheres que se encontram
em situaes de maior vulnerabilidade:
1. Profissionais do sexo.
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2. Mulheres HIV+ e/ou parceiras de homens HIV+.
4. Mulheres usurias de drogas e/ou parceiras de usurios de drogas injetveis.
5. Mulheres com DST e/ou parceiras de homens com DST.
6. Mulheres com histrico de DST.
Observaes:
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Para coloc-lo, corretamente, a mulher deve encontrar uma
posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma
cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada);
3. Com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais
profundamente possvel para alcanar o colo do tero;
3
4. A argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm
para fora da vagina;Para iniciar a penetrao, deve-se segurar
o anel externos e guiar o pnis para seu centro, de modo a
evitar que o pnis entre pela lateral do preservativo;
5 Observao:
Assim como o preservativo
masculino, o feminino descartvel,
devendo ser utilizado um novo
preservativo a cada nova relao sexual.
O uso regular de preservativos
pode levar ao aperfeioamento na tcnica
de utilizao, reduzindo a freqncia de
ruptura e escape e, conseqentemente,
aumentando sua eficcia e prazer no uso.
Note: Os preservativos masculino e
feminino - no devem ser usados ao
mesmo tempo, porque o atrito aumenta o
risco de rompimento.
Durante sua disponibilizao, o profissional de sade deve reforar:
40
A qualidade do preservativo oferecido no servio pblico.
Que no h interferncia no prazer sexual.
Questes de gnero e possibilidades de negociao do uso do preservativo.
A necessidade de conhecer e lidar com o prprio corpo.
O uso no sexo oral.
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1. O papel da equipe de Ateno Bsica nas prticas de preveno, diagnstico
(aconselhamento e testagem) e assistncia das pessoas com HIV ou outras DST.
2. A importncia da prtica do acolhimento e aconselhamento na rotina da UBS.
3. As relaes de gnero e o exerccio da sexualidade influenciando na vulnerabilidade
dos indivduos.
4. Atuao do profissional da Ateno Bsica na interrupo da cadeia de transmisso
do HIV e outras DST.
5. Quais as estratgias da equipe para a identificao e a busca de parceiros sexuais
e/ou que compartilham agulhas e seringas, no controle do HIV e outras DST.
6. A importncia da percepo de risco e vulnerabilidade da pessoa nas aes de
preveno e o impacto disso na epidemia de aids na comunidade.
7. Quais as populaes em situao de maior vulnerabilidade e risco existentes em
sua comunidade?
8. Como a equipe poder colaborar para que os portadores de HIV/aids tenham
garantidos os direitos ao trabalho, socializao comunitria, ao lazer e cultura?
9. A implantao da estratgia de reduo de danos deve garantir aos usurios de
drogas injetveis e no injetveis seu direito sade e o acesso aos insumos de
preveno ao HIV e outras DST.
10. A importncia de parcerias intersetoriais (sociedade civil e setores governamentais)
para a ampliao das aes de controle do HIV e outras DST. Como a equipe de
ateno bsica pode atuar no estabelecimento dessas parcerias.
11. Qual a importncia da disponibilizao dos insumos de preveno na interrupo
da cadeia de transmisso do HIV e outras DST. A equipe tem critrios para
distribuio de preservativos?
42 III. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
E OUTRAS INFECES PREVALENTES DO
TRATO GENITAL INFERIOR
ABORDAGEM SINDRMICA
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OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1. Identificar a importncia da abordagem sindrmica de casos de DST e outras
infeces prevalentes do trato genital inferior.
2. Identificar as principais caractersticas da abordagem sindrmica.
3. Conhecer a lgica dos fluxogramas propostos para cada sndrome.
4. Conhecer os esquemas teraputicos propostos para os casos de DST e outras
infeces prevalentes do trato genital inferior.
5. Compreender a importncia e as atribuies da vigilncia epidemiolgica das DST.
6. Conhecer os objetivos especficos da vigilncia das DST.
7. Conhecer a atuao da equipe da Ateno Bsica na vigilncia desses agravos.
8. Conhecer a definio de caso de DST, para fins de vigilncia epidemiolgica,
baseando-se na abordagem sindrmica/etiolgica.
9. Conhecer o fluxo da notificao do SINAN (Sistema de Informaes de Agravos
de Notificao) para os casos de DST.
III. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS 43
E OUTRAS INFECES PREVALENTES DO
TRATO GENITAL INFERIOR
ABORDAGEM SINDRMICA
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CADERNOS DE
1 INTRODUO
Apesar disso, as DST so agravos que podem ser evitados com aes de preveno
primria como, por exemplo, o uso adequado de preservativos em todas as relaes
1
Ministrio da Sade. Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids. Para publicao.
2
Ministrio da Sade. Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis. Coordenao de Doenas
Sexualmente Transmissveis e Aids. 1999 - 3 edio.
sexuais. Com exceo das DST causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para
44
todas elas. Portanto, na medida em que se consiga conscientizar o portador da
necessidade de procurar rapidamente um servio de sade para receber orientao e
tratamento adequados, lograr-se- romper a cadeia de transmisso dessas doenas e,
conseqentemente, da infeco pelo HIV.
Assim, o controle das DST possvel, desde que existam programas de preveno
e uma rede de servios resolutivos. Para isso as unidades de sade devem ser acessveis
para pronto atendimento e ter profissionais preparados para realizar acolhimento,
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Observao:
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Informaes mais detalhadas esto disponveis no Manual de Controle das DST
(publicao do Ministrio da Sade disponvel em www.aids.gov.br).
A figura abaixo exemplifica a situao atual das DST, da infeco cura. Essa
situao poder ser revertida com a universalizao da assistncia s DST no SUS,
propiciada pela abordagem sindrmica.
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anatmicas (grandes e pequenos lbios, clitris, hmen, Monte de Vnus, perneo, borda
anal), distrofias, discromias, tumoraes, ulceraes etc.
Para o exame dinmico, utilizar luvas de procedimento descartveis. Deve-se
colocar os dedos indicador e mdio no intrito vaginal, na regio que corresponde s
glndulas de Bartholin (correspondendo posio aproximada das 5 e 7 horas), e
tracion-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficar
completamente exposta, solicitando-se paciente para aumentar a presso intra-
abdominal, facilitando a introduo do especulo.
O exame especular dever ser feito aps breve explicao paciente sobre o
procedimento, na seguinte ordem:
1. Colocar o especulo sempre com uma inclinao de 75o, pressionando a parede
posterior da vagina, evitando o traumatismo de uretra e bexiga, exercendo rotao
do especulo para a posio horizontal e abrindo-o at a exposio do colo do tero.
2. Observar a colorao e o pregueamento vaginal, alm do aspecto do colo do
tero, principalmente da secreo cervical.
3. No havendo secreo vaginal ou cervical anormal, ou aps o tratamento das secrees
ou leses, coletar material para colpocitologia onctica, quando houver indicao.
4. Quando em presena de secreo anormal ou friabilidade do colo, leses
vegetantes ou ulceradas, efetuar a coleta do material com tcnica adequada para
anlise laboratorial, quando disponvel na Unidade Bsica de Sade. As pacientes
devem ser tratadas imediatamente, de acordo com a abordagem sindrmica
descrita neste Caderno. Se por ocasio do retorno da paciente para o controle de
cura o problema persistir, encaminhar a paciente para o servio de referncia
mais prximo, ou medicar segundo o resultado da anlise laboratorial quando
esta tiver sido realizada na Unidade Bsica de Sade.
5. Quando houver indicao a coleta da citologia onctica cervical deve ser realizada
aps o tratamento das DST.
6. Quando o profissional suspeitar da impossibilidade de retorno da usuria para a
realizao do exame preventivo do cncer de colo do tero, a coleta pode ser
feita imediatamente.
As aes de controle do cncer do colo do tero esto disponveis no Caderno
48
de Ateno Bsica Conrole dos Cnceres do Colo do tero e da Mama, do Ministrio
da Sade, 2006.
A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitando-
se prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente
aberto, o que poder causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e
cuidadosa, observar as paredes vaginais.
Nota: as coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubrificao
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
encostada na maca.
Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes,
ulceraes, fstulas, fissuras etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas
anmalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatrio da bolsa escrotal.
O toque retal, quando indicado, dever ser previamente explicado ao
paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir ao paciente
para fazer fora abdominal (Manobra de Valsalva) durante a insero do dedo
examinador. Palpa-se o canal anal procura de tumoraes e salincias, alm de
alteraes da prstata.
LCERA GENITAL
CORRIMENTO URETRAL E CORRIMENTO CERVICAL
FLUXOGRAMAS
CORRIMENTO VAGINAL
DOR PLVICA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Lembrar que no atendimento de pessoa com DST, o profissional de sade dever incluir:
1. Exame clnico-genital minucioso, visando busca de outras DST coexistentes.
2. Aconselhamento que permita a percepo e a adoo de prticas para a reduo de
risco como, por exemplo, o uso de preservativos.
3. Oferecimento do teste anti-HIV e de sfilis.
4. Orientaes para adeso ao tratamento institudo e s outras recomendaes.
5. Diagnstico e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).
6. Notificao do caso.
LCERAS GENITAIS
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE LCERA GENITAL
51
ATENO BSICA
CADERNOS DE
genital e a existncia de outro sinal de DST.
Deve-se examinar a genitlia externa e interna (na mulher), inspecionar perneo
e regio anorretal, observar e palpar a regio inguinal e cadeias ganglionares.
Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico.
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, + Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado
VO, 6/6 horas por 15 dias (menos eficaz que a penicilina). para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas,
por 7 dias; ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica.
Observao:
Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas (ver
captulo IV, item 8 pp.87-88). Na impossibilidade, podem ser tratadas com Eritromicina
(estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis com at 1 ano de evoluo,
ou recente) ou 30 dias (sfilis com mais de 1 ano de evoluo, ou tardia). Entretanto, essa
gestante no ser considerada adequadamente tratada para fins de transmisso fetal, sendo
obrigatria investigao e tratamento adequados da criana ainda na maternidade (ver
captulo IV, Anexo 1, pp.94-96). A equipe de Ateno Bsica deve encaminhar a criana
ao servio especializado caso essas recomendaes no tenham sido cumpridas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Esse quadro de ao apia-se nas seguintes recomendaes:
Conversar com a pessoa sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis
e para o HIV, uma vez que muito freqente a presena de mais de uma DST.
Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham
desaparecido.
Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o
desaparecimento dos sintomas. Caso no seja possvel, fazer uso do preservativo.
Oferecer e estimular o uso de preservativos em todas as relaes sexuais,
orientando quanto tcnica de uso.
Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is), dos ltimos trs meses,
para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pessoa carto(es) de
convocao de parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para interromper a cadeia de transmisso e evitar a reinfeco.
Notificar o caso no formulrio apropriado (SINAN).
Agendar o retorno da pessoa para o controle de cura e entrega de resultados dos
exames laboratoriais, quando realizados.
No caso de donovanose, alertar para a longa durao do tratamento e solicitar
retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No havendo melhora do
quadro, encaminhar para servio especializado.
Recomendar o retorno ao servio de sade sempre que suspeitar de DST.
Deve-se aproveitar essa oportunidade para a coleta de material para a citologia onctica
(Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do programa
de preveno do cncer de colo do tero.
CORRIMENTO URETRAL
54 ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
CLAMDIA GONORRIA
Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contra-
indicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes); ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contra- Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
+
indicado para gestantes, nutrizes e crianas menores de 10 anos).
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou
horas, durante 7 dias.
Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado
em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes).
TRATAR CLAMDIA
Esse quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos, deve-se
tratar apenas a clamdia, segundo o esquema acima.
ATENO: em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina 500 mg, VO, 6/6 horas, + Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
por 7 dias.
3
A presena de diplococos exclusivamente extracelulares tambm define o diagnostico de gonorria.
Oferecer e estimular o uso de preservativos em todas as relaes sexuais,
56
orientando quanto tcnica de uso.
Encorajar a pessoa a comunicar ao(s) parceiro(s) sexual(is) dos ltimos trs meses,
para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pessoa carto(es) de
convocao de parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para interromper a cadeia de transmisso e evitar a reinfeco.
Notificar o caso no formulrio apropriado (SINAN).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
SIM NO
SIM NO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
SIM NO
CLAMDIA GONORRIA
Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes,
nutrizes e menores de 18 anos); ou
Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias Ciprofloxacino 500 mg, VO, dose nica (contra-indicado em
(contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de + gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ouCefixima 400 mg,
10 anos); ou VO, dose nica; ou
Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
06/06 horas, por 7 dias.
Tianfenicol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.
GESTANTES E NUTRIZES
59
CLAMDIA GONORRIA
Amoxicilina 500 mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias; ou + Oflaxacina 400 mg, VO, dose nica; ou
Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 06/06 horas, por 14 dias Espectinomicina 2 g IM, dose nica.
(casos de intolerncia gstrica); ou
Azitromicina 1 g, VO, dose nica.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
PARCEIROS
Tratar conforme preconizado para o caso ndice.
PORTADORAS DO HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
Ph MENOR QUE 4?
sim, sugere a presena de candidase.
TRATAR TRICOMONASE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica.
EM GESTANTES
Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias ou metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias.Observao:
Tratar somente aps o fim do primeiro trimestre de gravidez.
EM NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ouMetronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao:
suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o
beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
PARCEIROS
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.
PORTADORAS DO HIV:
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose e a candidase so
infeces endgenas.
O tratamento tpico isolado indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos
via oral, e nos casos de alcoolatria.
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-
se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente
interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-
estar, nuseas, tonturas, prurido ou rash cutneo e gosto metlico na boca).
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos
casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar
associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir
62
a citologia aps 2 ou 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.
Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais. Na impossibilidade,
usar o preservativo.
Recomendar paciente manter o tratamento quando menstruar.
GESTANTES
Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps o final do primeiro trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
NUTRIZES
Metronidazol 2 g, VO, dose nica. Observao: suspender o aleitamento por 24 horas. A nutriz dever ser orientada para
retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-
se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao
de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nuseas,
tonturas, prurido e/ou rash cutneo, gosto metlico na boca)
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via
oral e nos casos de alcoolatria.
EM NUTRIZES
Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 12/12 horas, por 5 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas.
A nutriz dever ser orientada para retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
PARCEIROS
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose e a candidase so
infeces endgenas.
O tratamento tpico isolado indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos
via oral, e nos casos de alcoolatria.
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-
se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente
interao de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-
estar, nuseas, tonturas, prurido ou rash cutneo e gosto metlico na boca).
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos
casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar
associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir
a citologia aps 2 ou 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.
Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais. Na impossibilidade,
usar o preservativo.
Recomendar paciente manter o tratamento quando menstruar.
NUTRIZES
Metronidazol 2 g, VO, dose nica.Observao: suspender o aleitamento por 24 horas.A nutriz dever ser orientada para
retirar o leite necessrio para alimentar o beb durante esse perodo, antes de iniciar o tratamento.
PARCEIROS
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisa(m) ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para
os casos recidivantes.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-
se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao
de derivados imidazlicos com lcool, e que se caracteriza por mal-estar, nuseas,
tonturas, prurido e/ou rash cutneo, gosto metlico na boca)
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via
oral e nos casos de alcoolatria.
TRATAR SIMULTANEAMENTE TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica.
GESTANTES
tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.
PARCEIROS
Metronidazol 2 g, VO dose nica.
Portadoras do HIV
devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
TRATAR CANDIDASE
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, vulos de 100 mg, 1 aplicao via vaginal, noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300 mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou
Fluconazol de 150 mg, VO em dose nica ou Itraconazol 200 mg, VO, 12/12 horas em 24 horas; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite, ao deitar-se, por 14 dias.
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de
difcil controle. Nesses casos, investigar causas sistmicas predisponentes (diabetes, 65
imunodeficincia etc.). Tratar com:
Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12 horas, s duas doses; ou
Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou
Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
GESTANTES
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo
apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse
perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado
em gestantes. Deve ser dada preferncia ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol,
por um perodo de 7 dias. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico.
PARCEIROS
Por no ser uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) no precisam ser tratados, exceto os
sintomticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas
para os casos recidivantes.
PORTADORAS DO HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observaes
Em mulheres que apresentam quatro ou mais episdios por ano, devem ser
investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive
a infeco pelo HIV, uso de corticides etc.
Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.
A comunicao ao(s) parceiro(s) sexual(is) indicada apenas nos casos em que a cervicite
ou a tricomonase forem a causa do corrimento vaginal. Nesses casos, fornecer paciente
carto de convocao para parceiro(s) sexual(is) do ltimo ms, devidamente preenchido(s)
para que possa(m) ser atendido(s) e tratado(s). Essa atividade fundamental para se
interromper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte.
Notificar o caso no formulrio apropriado.
Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames
laboratoriais, controle de cura e para a coleta de material para a citologia onctica
(Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do
programa de Preveno do Cncer de colo do tero.
DOR PLVICA
NO
SIM Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre > 37,5 C?
NO
SIM Investigar
outras causas
Aps alta: encaminhar para Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL, hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B,
seguimento ambulatorial enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PLVICA
67
ANAMNESE (DETERMINAR CRITRIOS DE RISCO)
Realizar anamnese determinando, neste momento, os critrios de risco, a fim de
identificar as mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite assintomtica,
como demonstrado no fluxograma de corrimento vaginal. Se algum critrio de risco for
positivo, a paciente considerada como portadora assintomtica e deve receber o
tratamento concomitante para Gonococo e Clamdia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
EXAME CLNICO GINECOLGICO
Deve seguir os mesmos passos j descritos no fluxograma de corrimento vaginal.
Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para
realizao de bacterioscopia, e fazer o teste do pH e o teste das aminas; em seguida,
limpe o colo uterino e observe se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou
friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo uterino e contedo vaginal,
realizar o exame plvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do
fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees.
esses dois sinais, mas os critrios de risco positivo, conforme orientado acima, estabelece-
se o diagnstico presuntivo de endocervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o
fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com o objetivo de
preservar a sade reprodutiva da paciente.
no
Outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas:
infeces do trato urinrio, endometriose, aderncias, tumores ou varizes plvicas,
alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, colecistopatia). Algumas
destas hipteses diagnsticas s podero ser investigadas em servios de maior
complexidade.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
DIAGNOSTICAR E TRATAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR E AGENDAR
RETORNO.
O quadro de ao indica:
A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente
sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis.
Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Realizar
aconselhamento e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima para a paciente:
Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham
desaparecido.
Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o
desaparecimento dos sintomas.
Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras
formas de sexo seguro.
Oferecer preservativos paciente, orientando-a sobre a tcnica de uso.
Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.
Quando a queixa que motiva a consulta de dor plvica, a paciente deve ser
encorajada a comunicar sobre a sua doena o(s) seu(s) parceiro(s) sexual(is) do
ltimo ms, para que possa(m) ser atendido(s) e tratado(s). Fornecer paciente
carto de convocao para parceiro(s), devidamente preenchido(s). Essa atividade
fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente
se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite,
essa recomendao no se aplica.
Notificar o caso no formulrio apropriado.
Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames
laboratoriais, controle de cura e para coleta de material para a citologia onctica
(Papanicolaou), sendo essa indicao norteada pelas normas e diretrizes do
programa de Preveno do Cncer de colo do tero.
3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
70
Pesquisa de outras DST: as associaes entre diferentes DST so freqentes.
Destaca-se, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de
infeco pelo HIV. Para isso, o cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame
fsico e da coleta de secrees e de material para a realizao do diagnstico etiolgico,
o oferecimento dos testes sorolgico para sfilis e anti-HIV e o aconselhamento, devem
fazer parte da rotina.
Associao com o cncer cervical: a prevalncia da infeco pelo HPV, entre
ATENO BSICA
CADERNOS DE
4.1 CONCEITO
Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida
como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro) % 47,1% em NIC de alto grau ou
% 18, 45, 46, 56.
carcinoma invasor.
% 6,5% em NIC de alto grau e 26,8
em Ca invasor.
5.1 OBJETIVOS
A vigilncia das DST tem como objetivo fundamental oferecer subsdios para o
planejamento, gerenciamento e avaliao das medidas de preveno e controle dessas doenas.
5.2 OPERACIONALIZAO
A vigilncia das DST tem como base a notificao imediata de determinadas
doenas especficas e sndromes. Essa vigilncia se completa com estudos de prevalncia
em diferentes populaes que fornecem as estimativas e tendncias nacionais.
4
WORLD HEALTH ORGANIZATION / UNAIDS Guidelines for Sexually Transmitted Diseases Surveillance,
WHO / UNAIDS, 1999
5
MOHERDAUI, F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: results from a multicentre
study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinary Medicine), 1998; 74(supl 1):S38-S43
CONDILOMA ACUMINADO / HPV:
presena de leso vegetante caracterstica ou subclnica na regio anogenital, nica 73
ou mltipla, localizada ou difusa e de tamanho e visibilidade variveis, alm do
encontro de alteraes citopatolgicas compatveis com a infeco pelo HPV.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
No h uma ficha especifica de notificao para as DST. As informaes devero contemplar:
Agravo.
rea geogrfica (urbana/rua, bairro e rural/ stio, chcara com referncia).
Gnero.
Grupo etrio.
Grau de instruo.
Unidade notificante.
Data do incio dos sintomas (lcera genital, herpes genital, corrimento uretral) ou
data do diagnstico (corrimento cervical, sfilis e condiloma acuminado).
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1. Conhecer a etiopatogenia da transmisso vertical (transmisso materno-fetal) da sfilis.
2. Conhecer as principais medidas para preveno da sfilis materna.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3. Conhecer as principais medidas para preveno da sfilis congnita.
4. Saber realizar o diagnstico e tratamento da sfilis materna.
5. Compreender como se realizam o diagnstico e tratamento da sfilis congnita.
6. Conhecer o instrumento de vigilncia epidemiolgica de casos de gestantes com
sfilis e crianas com sfilis congnita.
76 IV. TRANSMISSO VERTICAL DA SFILIS
1 INTRODUO
2 AGENTE ETIOLGICO
Lembrando:
A transmisso para o feto pode ocorrer em qualquer estgio da gestao;
At 40% das gestaes que cursam com sfilis resultam em morte do concepto.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
O objetivo maior identificar e tratar as gestantes com sfilis e seu(s) parceiro(s), a fim
de se evitar a transmisso para o feto.
SFILIS SECUNDRIA
Geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-mucosas, de 6 a 8
semanas aps o aparecimento do cancro duro. As leses so geralmente acompanhadas
de poliadenopatia generalizada e, ocasionalmente, h artralgias, febrcula, cefalia e
adinamia. Mais raramente, observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete.
Dentre essas leses, so comuns:
Manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar
exantema morbiliforme.
Ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio, e, posteriormente,
escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A localizao dessas leses nas
superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis secundria.
Alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas.
78
Leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas).
SFILIS TERCIRIA
Os sinais e sintomas geralmente aparecem de 3 a 12 anos ou mais aps o incio
da infeco, principalmente por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas);
neurolgicas (tabes dorsalis, demncia, goma cerebral); cardiovasculares (aneurisma
artico) e osteo-articulares (gomas, artropatia de Charcot).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Tbia em lmina de sabre.
Fronte olmpica.
Nariz em sela.
Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson).
Mandbula curta.
Arco palatino elevado.
Ceratite intersticial.
Surdez (leso do 8 par craniano).
Dificuldade no aprendizado.
5 EXAMES COMPLEMENTARES
Sorologia no treponmica
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) so exames
qualitativos e quantitativos, sendo utilizados para o diagnstico e o seguimento ps-
teraputico. Deve ser solicitado para todas as gestantes no mnimo duas vezes no pr-
natal (na primeira consulta e no terceiro trimestre) e na internao para o parto, abortamento
ou qualquer outra intercorrncia durante a gestao. Todos os portadores de DST ou pessoas
ATENO BSICA
CADERNOS DE
que se expuseram a risco de adquirir uma DST e para qualquer pessoa sempre que se
suspeitar do diagnstico de sfilis, em qualquer uma de suas fases, deve se solicitar o teste.
O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento
do cancro (sfilis primria), ou em torno de 50 dias do contgio, e sofre uma elevao ao
longo do tempo; via de regra, a titulao est mais elevada na fase secundria da doena.
Observa-se reduo dos ttulos a partir do primeiro ano de evoluo da doena, mesmo
sem tratamento. Havendo o tratamento correto, observa-se a queda dos ttulos aps
algumas semanas. A negativao geralmente ocorre entre 9 e 12 meses, podendo, no
entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo, ou at por toda
a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica.
Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga,
tratada ou no. As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, exame fsico e
repetio peridica dos testes no-treponmicos (sorologia quantitativa) e/ou testes
treponmicos (sorologia qualitativa). Dois ttulos baixos, em um teste no treponmico,
com intervalo de 30 dias ou mais, excluem sfilis recente. Um teste treponmico negativo
exclui o diagnstico de sfilis em atividade, observado o perodo de janela imunolgica.
Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/4), com intervalo superior
a 30 dias, sem qualquer indcio de reinfeco, indicativo de memria sorolgica. O
paciente poder receber alta e dever ser esclarecido sobre o fato de que, por muito
tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia no-treponmica reativa.
Idealmente, todos os exames com resultados reagentes devero ser submetidos
a testes confirmatrios, preferencialmente na mesma amostra. Um VDRL reagente com
um teste treponmico no reagente representa um falso positivo.
Resultados de VDRL falso positivos podem ocorrer em vrias situaes, como
por exemplo: hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso
sistmico e artrite reumatide.
Sorologia Treponmica
realizada por meio da imunofluorescncia com o Fluorescent Treponemal Antibody-
Absorption (FTA-Abs), ou o Treponema Pallidum Microhemaglutination (MHATP), ou
Treponema Pallidum Hemaglutination (TPHA) ou o Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
(ELISA). So testes qualitativos, mais especficos, que, em geral, tendem a tornar-se
reativos a partir do 15 dia da infeco, sendo portanto teis para a confirmao da 81
infeco e para a excluso de resultados de VDRL falso-positivos.
Os testes treponmicos no so indicados para o seguimento ps-teraputico
(controle de cura), pois, na maior parte dos casos, permanecem reagentes por toda a
vida, mesmo aps o tratamento.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
SOROLOGIA NO-TREPONMICA
VDRL ou RPR: esto indicados para o diagnstico inicial (triagem) e para o
seguimento teraputico.
Recm-nascidos tratados podem apresentar sorologias reagentes por longos
perodos, mesmo aps a cura da infeco, evoluindo, porm, com queda progressiva
nas titulaes, at que se tornam no-reagentes. Na ocorrncia de sfilis congnita, ao
contrrio, os ttulos se mantm ou ascendem, caracterizando uma infeco ativa. Por
isso, o VDRL recomendvel para seguimento teraputico.
Recm-nascidos no-infectados podem apresentar anticorpos maternos
transferidos por via placentria. Nesses casos, em geral, o teste ser reagente nos
primeiros seis meses de vida. Por esse motivo, o diagnstico de sfilis congnita exige a
realizao de um elenco de exames que permitam a classificao clnica do caso
(diagnstico e estadiamento), para que a terapia adequada seja instituda.
SOROLOGIA TREPONMICA
O FTA-Abs/IgG, quando reagente em material do recm-nascido, significa
transferncia materna de anticorpos via placentria. O FTA-Abs/IgM, por sua baixa
sensibilidade em recm nascidos, pode apresentar desempenho inadequado para a
definio do diagnstico. Assim, no recomendvel a realizao de exames
treponmicos para a confirmao de sfilis congnita em recm-nascidos. No entanto,
se reagentes aps o 18 ms de vida, confirma o diagnstico da infeco.
RX de Ossos LONGOS
O envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero),
causando osteocondrite, ostete e periostite, achado comum da sfilis congnita sintomtica,
pois, em 70% a 90% desses casos, as radiografias de ossos longos revelam anormalidades
metafisrias, patognomnicas da infeco (bandas translcidas). A sensibilidade do exame
radiolgico, para identificao dessas alteraes, no diagnstico de sfilis congnita em
crianas assintomticas, desconhecida. Estima-se que, entre 4% a 20% dos recm-
nascidos infectados assintomticos, a nica alterao seja o achado radiogrfico, o que
justifica a realizao desse exame nos casos suspeitos de sfilis congnita.
Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR)
82
Recomenda-se realizar LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem
na definio de caso de sfilis congnita, mesmo quando o diagnstico realizado fora
do perodo neonatal (> 28 dias de vida). Deve-se avaliar a celularidade, a protenorraquia
e o VDRL liquricos.
diagnstico de sfilis congnita. Nas crianas com sintoma(s) essa avaliao mandatria.
LEMBRANDO:
Todo recm-nascido com sfilis congnita dever ser investigado quanto presena
de neurossfilis.
LEMBRANDO:
E necessrio testar, sistematicamente, todas as gestantes duas vezes na gestao, no
mnimo, e no momento da admisso para o parto ou de qualquer internao hospitalar
durante a gestao.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
oportuno para essa ao).
Realizar tratamento adequado e imediato dos casos diagnosticados em mulheres,
e seus parceiros.
Observao:
Considera-se resposta adequada ao tratamento o declnio dos ttulos at a
negativao em um perodo de 6 a 12 meses. Se aps esse perodo ainda houver
reatividade, porm em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento
de 6 em 6 meses por um perodo de 12 meses.
Elevao de duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo
84
tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Nessa situao deve ser considerada a
possibilidade de reinfeco.
1. No caso de interrupo, ou se houver quadruplicao dos ttulos do VDRL (ex.:
de 1:2 para 1:8), ou mais, o tratamento deve ser reiniciado ou refeito.
2. Mulheres com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro) ver
item 8 p.87-88, Alergia Penicilina podem ser tratadas com eritromicina
(estearato/estolato), 500 mg, V.O., de 6/6 horas, por 15 dias, para a sfilis recente;
ATENO BSICA
CADERNOS DE
e, por 30 dias, para a sfilis tardia. Podem ser tambm usadas, a tetraciclina que
indicada na mesma dosagem e a doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 15
dias, na sfilis recente; e por 30 dias, na sfilis tardia.
Observao:
a. Quando do uso dessas drogas em qualquer situao o diagnstico de gravidez
deve ser afastado, tendo em vista que estes medicamentos, com exceo da
eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e nutrizes.
b. Estudos recentes tem apontado a azitromicina como uma opo teraputica
na impossibilidade de uso da penicilina.
c. Todas essas drogas exigem, no entanto, estreita vigilncia (seguimento dos
casos e parceiros), por apresentarem menor eficcia que a penicilina.
3. Em alguns casos de sfilis secundria, aps a dose teraputica inicial, poder surgir
a reao febril de Jarisch - Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas,
febre artralgias e cefalia, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos (ocorre
involuo espontnea em 12 a 48 horas). Essa reao no significa
hipersensibilidade droga, no se justificando a interrupo do esquema
teraputico, e no voltar a ocorrer nas prximas aplicaes. Ao iniciar o
tratamento o paciente deve ser alertado sobre a possibilidade de desenvolver
essa reao. Medicaes sintomticas podem ser necessrias.
4. Pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser
hospitalizada(o)s para receber tratamento com penicilina cristalina.
5. Pacientes com diagnstico de sfilis com tempo de evoluo desconhecido devem
ser tratada(o)s como sfilis latente tardia (dose total de 7.200.000 U.I.).
6. No h dados consistentes que demonstrem a necessidade de esquemas
diferenciados de tratamento da sfilis em portadores do HIV (MMWR, 2002).
7. O estudo do lquido cfalo-raquidiano est indicado para os pacientes HIV+ com
diagnstico de sfilis latente tardia, sfilis de durao desconhecida e/ou falha do
tratamento (MMWR, 1998).
6.2 DURANTE A GRAVIDEZ
85
DIAGNSTICO PRECOCE DE SFILIS MATERNA NO PR-NATAL:
O Ministrio da Sade recomenda a realizao do teste de triagem para sfilis (VDRL
ou RPR), na primeira consulta do pr-natal, que idealmente dever ocorrer no primeiro
trimestre da gravidez, repetindo a testagem no incio do terceiro trimestre (7 ms) para
detectar infeces/reinfeces. Na ausncia de teste confirmatrio (FTA-Abs ou TPHA), ou
se o perodo de tempo entre a disponibilidade do confirmatrio e a data provvel do parto
for inferior ao menos a 7 semanas, considerar para tratamento todas as gestantes com VDRL,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ou RPR, reagente desde que no tratadas anteriormente ou tratadas de forma inadequada.
O tratamento dever ser feito com penicilina, nas doses especificadas (ver esquema
teraputico - tratamento da sfilis adquirida item 6.1 p.83).
Observaes:
a) Gestantes comprovadamente alrgicas penicilina devem ser dessensibilizadas
e tratadas com a penicilina, em ambiente hospitalar, referncia para esse
procedimento (ver item 8 p.87-88 - Alergia Penicilina), tendo em vista ser a
penicilina o nico tratamento que trata a me e seu concepto.
b) Na impossibilidade de execuo da dessensibilizao, a sfilis materna poder ser tratada
com a eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente)
e 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente
tratada para fins de transmisso fetal, sendo mandatria a investigao e o tratamento
adequado da criana logo aps seu nascimento (ver tambm Definio de Caso de
sfilis congnita para fins de vigilncia epidemiolgica).
86 Registrar no carto da gestante quando o tratamento for realizado com drogas
alternativas (eritromicina, azitromicina ou ceftriaxona).
PORTADORAS DO HIV
Nas gestantes infectadas pelo HIV, a histria natural da doena pode ser alterada,
bem como o seu quadro clnico.
A neurossfilis e a falha de tratamento podem ser mais freqentes nessas mulheres.
A queda dos ttulos, aps o tratamento adequado, pode se dar em velocidade
diferente da no-infectada.
6.3 NA MATERNIDADE
TRIAGEM DA SFILIS MATERNA NA MATERNIDADE:
1. Realizar o VDRL em toda mulher admitida para o parto, ou admitida para curetagem
por abortamento ou outras intercorrncias na gravidez (Portarias 2104/02 e 766/04).
2. Nos casos de VDRL reagente na maternidade, as mulheres devem ser submetidas
confirmao pelo TPHA (Portarias 2104/02 e 822/03), desde que no
diagnosticadas e tratadas anteriormente (verificar o carto da gestante).
3. Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis materna, e seu(s) parceiro(s),
conforme referido (ver tratamento de sfilis adquirida item 6.1 p.83).
MANEJO ADEQUADO DO RECM-NASCIDO COM SFILIS CONGNITA.
87
Realizar VDRL em amostra de sangue perifrico de todos os recm-nascidos,
cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao e no tenham recebido
tratamento adequado ou apresentaram VDRL reagente no momento do parto.
Observao:
o sangue de cordo umbilical no adequado para o diagnstico de sfilis no
ATENO BSICA
CADERNOS DE
recm-nato, pois podem ocorrer resultados falsos.
Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita (ver adiante, no
item 9 pp.88-89 e Anexo 1. pp.94-96).
Notificao e investigao dos casos de sfilis congnita, incluindo os natimortos
(ver item 10 pp.91-93).
7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SFILIS PRIMRIA cancro mole; herpes genital; donovanose; linfogranuloma venreo, trauma.
SFILIS SECUNDRIA farmacodermias; doenas exantemticas no vesiculosas; hansenase; colagenoses.
8 ALERGIA PENICILINA
8.1 INTRODUO
No existem alternativas, comprovadamente eficazes e disponveis, penicilina
para o tratamento da neurossfilis, da sfilis congnita e da sfilis em gestantes. O diagnstico
de alergia penicilina deve ser, ento, adequadamente estabelecido antes de se indicar
o uso de outro medicamento para o tratamento da sfilis nessas circunstncias. O
tratamento da sfilis com outro medicamento que no a penicilina durante a gestao
determinar o nascimento de uma criana com sfilis congnita.
A histria de alergia penicilina s pode ser confirmada com a realizao de
testes de sensibilidade adequados. Essa avaliao compreende, em primeiro lugar, uma
anamnese dirigida eficiente, que oriente para a real indicao da realizao dos testes
de sensibilidade penicilina que, na grande maioria dos casos, no so necessrios. Por
ser incomum, muitos autores defendem a no-realizao dos testes de sensibilidade
para todas as gestantes, sendo entretanto obrigatrio quando houver histria de alergia
penicilina, colhida por meio da anamnese.
muito comum a prescrio de penicilina com a recomendao de aplicar
88
aps teste negativo, que na maioria dos casos so realizados de forma
completamente incorreta, expondo a pessoa ao mesmo risco de reao a que
seria submetida caso recebesse a injeo de penicilina prescrita, sendo alrgica.
Felizmente esse um evento raro, apresentando a maioria das reaes s
penicilinas uma natureza relativamente benigna. As reaes anafilticas ocorrem
em 10 a 40 em 100.000 injees aplicadas, com aproximadamente dois bitos em
100.000 injees.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Observao:
Os efeitos secundrios das drogas podem ser incorretamente considerados como
reaes alrgicas. O uso da penicilina ou seus derivados em pessoas com
mononucleose infecciosa, uma infeco viral, pode desencadear um rash que pode
ser confundido com alergia; o tratamento da sfilis secundria, com penicilina, pode
causar a reao de Jarish-Herxheimer, por liberao de antgenos dos espiroquetas
mortos, uma a duas horas aps o tratamento, simulando reaes alrgicas do tipo
imediato. H intensificao do rash cutneo (rosolas sifilticas), elevao de
temperatura, calafrios, cefalia e, raramente, hipotenso. No primeiro exemplo, no
h indicao do uso do medicamento e, no segundo exemplo, no h indicao de
suspenso do tratamento com penicilina.
8.2 DESSENSIBILIZAO
Esse procedimento no deve ser realizado na Unidade Bsica de Sade, pois
podem ocorrer reaes que necessitam de intervenes imediatas e de maior
complexidade, no disponveis nesse nvel de ateno. Sendo assim, a dessensibilizao
dever ser realizada em ambiente hospitalar, ou onde se possa assegurar atendimento
de emergncia e medidas de cuidados intensivos, caso ocorram manifestaes de alergia.
Havendo reao alrgica, o procedimento dever ser interrompido e instituir-se
tratamento alternativo para a sfilis.
Para maiores informaes ver Manual de testes de sensibilidade penicilina, em
www.aids.gov.br/Documentos e Publicaes.
9.1 CONSIDERAES:
O manejo da sfilis congnita exige cuidados especiais, tanto de diagnstico
quanto de tratamento, ou seja, os recm-nascidos de mes com diagnstico de
sfilis durante a gestao, tratadas ou no, ou ainda aquelas inadequadamente
tratadas 1, devero realizar, independentemente do resultado de seu VDRL (de
sangue perifrico): raio X de ossos longos; puno lombar; hemograma e outros 89
exames, quando clinicamente indicados. A terapia ser realizada de acordo com os
resultados desses testes e a anlise clnico-epidemiolgica da infeco materna,
com penicilina cristalina, procana ou benzatina (consultar o Anexo 1 pp.94-96 para
detalhes). No sendo a administrao de penicilina cristalina atividade possvel na
UBS, faz-se necessrio estabelecer junto ao gestor local qual a referncia para o
encaminhamento dos casos, quando necessrio.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
9.2 NO PERODO PS NEONATAL (aps 28 dia de vida)
Toda criana nascida de me inadequadamente tratada ou com quadro clnico
sugestivo de sfilis congnita (ver item 4 pp.78-79 Quadro Clnico da Sfilis Congnita
Precoce) deve ser cuidadosamente investigada, como referimos acima, em referncia
hospitalar. Confirmando-se o diagnstico, o tratamento ser institudo obedecendo-se
rotina referida no anexo 1 desse captulo.
1
Tratamento inadequado para sfilis materna:
todo tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina; ou
tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
tratamento inadequado para a fase clnica da doena; ou
instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto; ou
ausncia de documentao de tratamento anterior; ou
ausncia de queda dos ttulos ( sorologia no treponmica ) aps tratamento adequado; ou
parceiro no tratado ou tratado inadequadamente ou quando no se tem a informao disponvel sobre o seu
tratamento.
7. Encaminhar a criana que apresentou alterao do LCR, a cada 6 meses, para a
90
reavaliao liqurica, at a normalizao do mesmo.
8. Encaminhar as crianas tratadas de forma inadequada (na dose e/ou tempo do
tratamento), para reavaliao clnico-laboratorial:
Se houver alteraes, a criana dever ser tratada novamente, obedecendo
aos esquemas descritos no anexo 1.
Se normal, seguir ambulatorialmente (UBS).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
10.1.3 QUE AES DE SADE DEVEM SER EXECUTADAS PARA GERAR IMPACTO?
Testar todas as gestantes para a infeco pelo Treponema pallidum (VDRL).
Tratar adequadamente todas as gestantes infectadas pelo Treponema pallidum.
Tratar adequadamente todos os parceiros das gestantes identificadas.
91
Fluxo de informao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.
10.2.4 QUE AES DE SADE DEVEM SER EXECUTADAS PARA GERAR IMPACTO?
Captao da gestante e o incio precoce do pr-natal.
Realizao do VDRL na primeira consulta (primeiro trimestre da gestao) e um
segundo teste na 28a semana.
Instituio do tratamento adequado da gestante e do(s) seu(s) parceiro(s).
2
Critrios liquricos: acima de 25 leuccitos/mm3 e/ou protenas acima de 150 mg/dl associado a VDRL reagente ou
no. Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossfilis, independentemente
de haver alteraes na celularidade e/ou no contedo protico no lquor. A ocorrncia de alteraes no LCR muito
mais freqente nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita, do que nas crianas assintomticas, apesar
de infectadas. Aps o perodo neonatal (aps 28 dias de vida), as alteraes liquricas incluem: VDRL positivo e/ou
leucocitose de mais de 05 leuccitos/mm3 e/ou nvel de protenas maior do que 40 mg/dl..
3
Alteraes de ossos longos (tbia, fmur e mero): osteocondrite, ostete e periostite.
Realizao de VDRL na admisso para o parto/curetagem.
93
Tratamento de todos os casos de sfilis congnita identificados.
Notificao dos casos de sfilis congnita.
Locais de notificao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Servios de parto, pediatria e UBS.
Fluxo de informao
Segue o mesmo fluxo dos outros agravos de notificao compulsria nacional.
NO PERODO NEONATAL
A. Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
B2. Se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito como em A2.
4
Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos quando utilizada a penicilina
procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
5
O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com exames complementares
normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
C. Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em
95
amostra de sangue perifrico do recm-nascido:
C.1 Se for assintomtico e o VDRL no for reagente proceder apenas ao
seguimento clnico-laboratorial. Na impossibilidade de garantir o seguimento6
deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose
nica de 50.000 UI/Kg.
C.2 Se for assintomtico e tiver o VDRL reagente, com ttulo igual ou menor que
o materno acompanhar clinicamente (ver Seguimento). Na impossibilidade
ATENO BSICA
CADERNOS DE
do seguimento clnico, investigar e tratar como A1(sem alteraes de LCR)
ou A2 (se houver alteraes no LCR).
SEGUIMENTO:
Consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e bimensais do 6 ao 12 ms.
Realizar VDRL com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o
seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos.
Realizar teste treponmico (TPHA, FTA-Abs ou ELISA) para sfilis aps os 18 meses
de idade para a confirmao do caso.
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica
congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no
esteja no momento previsto acima.
Diante de elevao do ttulo sorolgico ou da sua no negativao at os 18
meses de idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento.
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico
semestral por dois anos.
Nos casos em que o LCR mostrou-se alterado, deve ser realizada uma reavaliao
liqurica a cada 6 meses at a normalizao do mesmo; alteraes persistentes
indicam avaliao clnico-laboratorial completa e re-tratamento;
6
O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco de sinais clnicos. O
pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no identificao da criana caso ela tenha sfilis
(seqelas, principalmente surdez e dficit de aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo
irreversvel, no futuro).
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do
96
tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnico-
laboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas
anteriormente descritos.
Observaes:
No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, ele dever ser reiniciado
segundo o esquema preconizado.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
(Instrumento de Notificao Sfilis Congnita) - verso
98 ATENO BSICA
CADERNOS DE
V. TRANSMISSO VERTICAL DO HIV 99
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1. Conhecer a etiopatogenia da transmisso vertical do HIV.
2. Conhecer as principais medidas para reduo da transmisso vertical do HIV.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3. Compreender como se realiza o acompanhamento da gestante HIV positiva
durante a gestao, no parto e no puerprio.
4. Compreender como se realiza o acompanhamento clnico da criana que esteve
verticalmente exposta ao HIV.
5. Identificar a importncia das aes desenvolvidas pela equipe de Ateno Bsica
para a preveno da transmisso vertical do HIV.
6. Conhecer os instrumentos para a vigilncia epidemiolgica de gestantes HIV
positivas e crianas expostas verticalmente ao HIV.
7. Conhecer os objetivos especficos da Vigilncia do HIV em gestantes HIV+ e
crianas expostas.
8. Conhecer as atribuies da equipe de Ateno Bsica na Vigilncia do HIV.
100 V. TRANSMISSO VERTICAL DO HIV
1 INTRODUO
Em 1994, os resultados do Paediatric Aids Clinical Trial Group (PACTG), protocolo 076,
evidenciaram pela primeira vez a possibilidade de reduzir a transmisso vertical do HIV em
67,5%, com o uso do AZT durante a gestao, no trabalho de parto e no parto propriamente
dito, e pelos recm-nascidos por 42 dias, sendo essas crianas alimentadas exclusivamente
com frmula infantil. A partir de ento, o resultado desse estudo constituiu-se num dos mais
relevantes avanos do conhecimento sobre o HIV. Demonstrou-se nesse estudo que a taxa
de transmisso foi de 8,3% no grupo tratado com o AZT e de 25,5% nas crianas nascidas
de mes infectadas pelo HIV que no receberam esse tratamento (grupo sem interveno).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da infeco materna, com conseqente reduo da transmisso para a criana. Com base
nisso, o Ministrio da Sade recomenda que a gestante receba TARV de acordo com sua
avaliao clnica e laboratorial (avaliao dos nveis de T-CD4+ e Carga Viral). As diretrizes
para o uso de TARV em gestantes e profilaxia da transmisso desse vrus para a criana so
revisadas e publicadas, geralmente, a cada ano, no documento de consenso Recomendaes
para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes (para maiores
informaes consultar, a ltima edio, em http://www.aids.gov.br).
Pelo exposto, fica evidente que o manejo das gestantes portadoras do HIV exige
cuidados especiais, relativos a:
Acompanhamento clnico-obsttrico e laboratorial.
Instituio da terapia anti-retroviral, e avaliao de sua eficcia e efeitos adversos.
Adeso ao tratamento e outras recomendaes.
Apoio psicolgico e social.
2 DIAGNSTICO
Observao:
A deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 18 meses,
realiza-se conforme demonstra o Fluxograma/Notas do Fluxograma, pp.144-147 -
Portaria de N 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, D.O da Unio, Seo 1, Edio
22 de 30.01.2003 (Essa Portaria ser republicada, em virtude da alterao quanto a
idade para a realizao do diagnstico usando anticorpos anti-HIV, que passa a considerar
a idade acima de 18 meses ao invs de 2 anos j alterada nesta publicao).
A Poltica Brasileira tem diretrizes bem estabelecidas, pautadas em aes que
reduzem os riscos de transmisso intra-tero/intraparto e eliminam o risco de
transmisso pela amamentao.
As dificuldades da rede em realizar um pr-natal de qualidade e prover
diagnstico laboratorial do HIV resultam em identificao insuficiente de gestantes
portadoras do HIV, encontrando-se a cobertura especialmente baixa naquelas
provenientes de camadas populacionais sabidamente de maior vulnerabilidade/risco
para o HIV e outras DST. Dessa maneira, o acesso s intervenes estabelecidas
para as gestantes infectadas pelo HIV e seus recm-nascidos no esto sendo
garantidas para essa populao.
O uso de testes rpidos anti-HIV tem indicao, principalmente, em ocasies nas
quais existe a necessidade de se avaliar e decidir rapidamente sobre a utilizao de
profilaxia medicamentosa, tais como:
Gestantes no ltimo trimestre da gestao, parturientes e purperas no-testadas
anteriormente, ou sem o resultado do teste que realizou previamente.
Profissionais de sade envolvidos em acidente ocupacional com risco de exposio ao
HIV (o teste rpido realizado no paciente-fonte mediante seu consentimento verbal).
Pode ser indicado, ainda, para a triagem de mulheres no terceiro trimestre de
gestao (34a a 36a semana) que tenham tido diagnstico negativo anteriormente, mas 103
que a avaliao epidemiolgica (sua e/ou de seu parceiro) aponte a necessidade de
reavaliao do diagnstico de infeco pelo HIV critrios de vulnerabilidade/risco
acrescido para o HIV e outras DST (usuria ou parceira de usurio de drogas injetveis,
portadora de alguma DST em pratica de sexo inseguro etc.).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
paciente-fonte quando do envolvimento do profissional de sade em acidente
ocupacional com risco de exposio ao HIV.
Observao:
O algoritmo para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos foi
desenvolvido a partir de uma avaliao do desempenho de diferentes marcas desses
insumos. Nesse estudo, onde foram utilizadas amostras de gestantes, no foi observada a
ocorrncia de resultados falso-positivos quando da utilizao de dois testes rpidos, apesar
de saber-se que essa populao tem uma baixa prevalncia para a infeco pelo HIV.
Nessa avaliao, os resultados dos testes rpidos foram comparados com os Elisa (EIA) e
western blot (WB). Os testes rpidos selecionados para a composio do algoritmo para o
diagnstico apresentaram desempenho equivalente ao EIA e WB, razo pela qual no h
necessidade de se fazer qualquer teste confirmatrio aps a realizao dos testes rpidos
propostos no algoritmo, disposto na Portaria N 34, de 28 de julho de 2005 (vide, no
Anexo 1, Fluxograma/Notas do fluxograma da Portaria N 34/SVS/MS pp.114 e 115).
FIGURA 2
A figura 2 demonstra,
claramente, que as aes voltadas para
a reduo da transmisso vertical do
HIV, iniciadas no Brasil em 1995-1996,
vm causando diminuio do nmero
de casos de aids em crianas, por
transmisso vertical, apesar da baixa
cobertura (menos de 60%), do total
de mes HIV+ estimadas,
diagnosticadas. Em termos
proporcionais, a queda da transmisso
vertical observada passa de 5%, em
1996, para 1,6% em 2001.
3 CONDUTA CLNICA E TERAPUTICA PARA REDUO DA
104
TRANSMISSO VERTICAL DO HIV
ATENO BSICA
CADERNOS DE
6. O AZT, preferencialmente, deve fazer parte de qualquer esquema
teraputico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV, j
que esse medicamento anti-retroviral apresenta eficcia comprovada na
reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar efeitos
adversos que contra-indiquem seu uso no recm-nascido.
7. Quando a oportunidade de iniciar a terapia anti-retroviral no incio da gestao
(logo aps a 14 semana, nas assintomticas) for perdida, o tratamento com
ARV dever ser iniciado em qualquer idade gestacional, e o AZT dever ser
institudo na parturiente e no recm-nascido (ver no Anexo 2, p.116
Esquema teraputico preconizado pelo PACTG 076).
8. As mulheres HIV+, em uso de anti-retroviral previamente gestao, sero
informadas, nos servios especializados, sobre os potenciais riscos/benefcios da
manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante evoluo da
sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os potenciais efeitos
adversos da teraputica anti-retroviral sobre a criana. As condutas sero decididas,
caso a caso, pelo obstetra e o clnico especializado, em conjunto com a gestante.
9. A gestante dever ser monitorada com hemograma e transaminases, no
incio do tratamento com ARV e, a seguir, a cada ms. Diante da ocorrncia
de efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas e vmitos
entre outros) a conduta tomada dever ser reavaliada conjuntamente por
clnico e obstetra experientes que acompanham a paciente.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Observao:
Se a criana exposta for prematura ou de baixo peso, e por esse motivo no
puder ser alimentada com frmula infantil, dever, por esse critrio, ser alimentada com
leite humano pasteurizado fornecido por um Banco de Leite Humano.
11. A criana dever ficar com sua me em alojamento conjunto.
12. Assegurar o acompanhamento da criana por pediatra capacitado para o
atendimento de crianas verticalmente expostas ao HIV. A criana deve receber
quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocysts jiroveci, com sulfametoxazol
(SMX) + trimetoprima (TMP), a partir da quarta semana de vida at a definio
de seu estado sorolgico para o HIV, na dosagem de 750 mg de SMX/m2/dia,
divididos em 2 doses dirias, 3 vezes por semana, em dias consecutivos.
4 NO PARTO
A via de parto definida segundo os nveis de carga viral materna aferida prximo
ao parto (na 34 semana ou mais). Em linhas gerais, o consenso Recomendaes para
Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes faz as
seguintes recomendaes:
1. Esto contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestao, o
trabalho de parto e o parto (amniocentese, amniotomia).
2. Evitar a episiotomia, sempre que possvel, no parto vaginal.
3. Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques repetidos (usar
o Partograma).
4. Evitar que as mulheres portadoras do HIV permaneam com bolsa rota por mais
de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado.
5. Estando o parto cesreo indicado, a reduo da transmisso vertical do HIV se
dar, principalmente, se este for realizado de forma eletiva - membranas amniticas
ntegras, e antes do incio do trabalho de parto.
Ateno: Se optar pela operao cesariana eletiva, as seguintes consideraes
108
devem ser observadas:
A confirmao da idade gestacional deve ser cuidadosamente estabelecida,
para prevenir a prematuridade iatrognica. Para tanto, a avaliao deve ser
feita utilizando-se parmetros clnico-obsttricos (data da ltima menstruao,
altura de fundo uterino) e do ultra-som, realizado idealmente antes da 20
semana (1 metade da gestao). Esses critrios auxiliam no estabelecimento
do dia do parto operatrio, que dever ser planejado entre a 38 a 39 semana,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
5 RECOMENDAES NO PUERPRIO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
perodo de dez dias, evitando-se a manipulao e estimulao das mamas. Essa
medida isoladamente j alcana sucesso em 80% dos casos.
A utilizao de inibidor de lactao deve ser considerada, quando houver indicao
(dificuldades na manuteno do enfaixamento durante perodo prolongado no
purprio, dificuldades de manter a recomendao da no amamentao perante
a famlia e/ou comunidade, falha da inibio mecnica), devendo ser realizada
mediante o consentimento livre e esclarecido da mulher e respeitando-se as
contra-indicaes de uso desses medicamentos.
3. Orientar a purpera quanto importncia do acompanhamento ginecolgico e clnico
especializado, e tambm de sua criana at a definio da situao sorolgica para o HIV.
muito comum aps o parto haver diminuio da adeso da mulher ao
acompanhamento mdico. O comparecimento s consultas deve ser estimulado
e monitorado, realizando busca ativa, se necessrio.O seguimento obsttrico
da mulher portadora do HIV no puerprio, salvo em situaes especiais de
complicaes, igual rotina preconizada para outras mulheres, ou seja, deve
prever seu retorno entre o 5 - 8 dia e no 42 dia ps-parto.
4. Orientar quanto ao uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as
relaes sexuais para preveno de DST e reinfeco pelo HIV (infeco cruzada,
com aquisio ou transmisso de cepas virais resistentes).
5. Realizar o aconselhamento e testagem do parceiro com situao sorolgica
desconhecida, respeitando o momento da mulher que dever sinalizar a
oportunidade para isso.
6. Orientar a mulher, e seu parceiro, sobre contracepo, encaminhando-a (os) para
um servio de planejamento familiar % geralmente na UBS.
7. Levantar a situao no que se refere a suporte familiar, oferecendo a mulher
apoio psicolgico e social, principalmente quando o diagnstico foi realizado no
momento do parto.
Ateno: Na presena de sinais clnicos de imunodeficincia (febre inexplicada
com durao > 2 semanas e candidase oral, leucoplasia pilosa oral, tuberculose
pulmonar no ltimo ano, herpes zoster, dispnia, infeces recorrentes do trato
respiratrio, candidase vaginal recorrente, herpes simples, perda de peso e 10%
110
do peso corporal e diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais
de um ms), impe-se a realizao imediata, pela equipe da Ateno Bsica, de
quimioprofilaxia primria para pneumonia pelo Pneumocystis jiroveci, com
sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), VO, na dose de 800 mg e 160 mg
respectivamente, ou 5 mg/kg (TMP), uma vez ao dia, com complementao de
cido flico. Esses casos devem ser encaminhados imediatamente ao servio
especializado para pacientes com HIV/aids, para avaliao clnica e laboratorial e
incio ou ajuste da TARV. Essa recomendao particularmente importante para
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1
Critrios de definio de casos de aids em adultos e crianas, Brasil-2004.
Alm disso, a vigilncia do HIV inclui o monitoramento dos resultados dos testes de
indivduos que procuram os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) e estudos de 111
prevalncia anuais (estudos-sentinela), coordenados pelo Programa Nacional de DST/AIDS,
em determinadas populaes como parturientes, conscritos do exercito e profissionais do sexo.
Crianas expostas ao HIV so aquelas nascidas de mes infectadas pelo HIV ou
que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV (aleitamento cruzado).
Para maiores informaes consultar o INSTRUMENTO de NOTIFICAO: Ficha
de Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas Expostas utilizada para a notificao
ATENO BSICA
CADERNOS DE
padronizada, no Anexo 3., pp.117 e 118.
OPERACIONALIZAO
Sero notificadas e investigadas todas as gestantes/parturientes/ purperas cujo
resultado laboratorial de pesquisa para o HIV for positivo (segundo a Portaria de N 59/
GM/MS, de 28/01/2003 ou a Portaria de N 34/SVS/MS, de 28/07/2005).
Observao:
Quando na maternidade for usado um nico teste rpido anti-HIV, considerar o
primeiro resultado reagente, ou seja, no-precisa para a notificao, dos resultados
do(s) teste(s) confirmatrio(s). No se confirmando, o caso ser descartado pela
equipe de vigilncia epidemiolgica.
Sero consideradas expostas todas as crianas filhas de mes soropositivas para o
HIV ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas pelo HIV.
A notificao compulsria de gestantes/parturientes/purperas HIV+ e crianas
expostas est prevista na Portaria n 993/GM/MS, de 04/09/2000. O caso encerrado
com o conhecimento do status sorolgico da criana, que ser definido quando a criana
112
completar 18 meses (teste anti-HIV), ou antes, por testes moleculares (PCR).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
por sua equipe?
4. Que maternidade poder ser estabelecida como referncia para encaminhamento
das gestantes portadoras do HIV de sua comunidade?
5. Que servio especializado servir como referncia para o acompanhamento das
crianas de sua comunidade expostas ao HIV?
6. A sua equipe conhece e utiliza as informaes geradas no SISPRENATAL, referentes
ao Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN), para
implementao de aes?
7. Qual a contribuio da equipe de Ateno Bsica para melhorar a vigilncia
epidemiolgica do HIV na sua rea de atuao?
8. Como a equipe de Ateno Bsica usa a vigilncia epidemiolgica do HIV para
melhorar a sua atuao?
114 ANEXO 1
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Cabe ressaltar que a deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade
inferior a dezoito meses no caracteriza infeco devido transferncia dos anticorpos
maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria realizao de outros testes
complementares para a confirmao do diagnstico.
A definio da utilizao dos testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo
HIV somente foi possvel aps uma avaliao do desempenho desses insumos promovida
pelo Ministrio da Sade, razo pela qual somente podero ser utilizadas as marcas de
produtos definidas por esse rgo governamental.
Os resultados dessa avaliao permitiram a elaborao de um algoritmo utilizando-
se somente os testes rpidos, sem que haja necessidade de coletar-se uma nova amostra
para a realizao dos testes Elisa e confirmatrios, uma vez que os insumos utilizados j
foram avaliados frente aos testes convencionais realizados em laboratrios. Por isso
importante pontuar que toda estratgia de realizao dos testes rpidos para o diagnstico
da infeco pelo HIV em servios de sade ser totalmente coordenada pelo Ministrio
da Sade, cabendo a este a aquisio e distribuio dos insumos, a seleo dos servios
e a capacitao dos profissionais de sade.
Finalizando, importante ressaltar que todos os laboratrios pblicos, privados e
conveniados que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir,
obrigatoriamente o disposto na Portaria N 59, de 28 de janeiro de 2003. (vide
Fluxograma e Notas do Fluxograma pp.144 a 147).
116 ANEXO 2
600 mg, divididos em 2 doses dirias de 300 mg (esse esquema facilita a adeso teraputica).
Observao:
Em crianas prematuras, abaixo de 34 semanas de gestao, a dose de AZT
apropriada ainda no est definida. Entretanto, o protocolo 331 do Pediatric AIDS Clnical
Trials Group (PACTG 331) sugere 1,5 mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas, nas primeiras duas
semanas e 2 mg/kg a cada 8 horas, por mais 4 semanas. Nas crianas acima de 34 semanas,
a farmacocintica do medicamento semelhante das crianas a termo.
VI. INFECO PELO HIV 119
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1. Conhecer o perfil epidemiolgico da aids no Brasil.
2. Conhecer as formas de transmisso da infeco pelo HIV.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
3. Conhecer as formas de preveno e controle da infeco pelo HIV.
4. Conhecer o ciclo vital do HIV na clula humana.
5. Conhecer os aspectos clnicos da infeco pelo HIV, identificando seus sinais e sintomas.
6. Identificar as diferenas entre a infeco pelo HIV e a aids.
7. Conhecer os princpios bsicos dos testes diagnsticos da infeco pelo HIV.
8. Conhecer os princpios bsicos para profilaxia das infeces oportunistas.
9. Conhecer os princpios bsicos sobre opes de tratamento para a infeco pelo HIV.
10. Conhecer as estratgias para auxiliar o portador do HIV, em uso de terapia anti-
retroviral, com o objetivo de melhor adeso ao tratamento.
11. Compreender o papel da equipe de Ateno Bsica no acompanhamento conjunto
com a equipe de ADT ao paciente com aids.
120 VI. INFECO PELO HIV
1 INTRODUO
Observao:
Na inexistncia de servio especializado para atendimento de pessoas com HIV/
aids, o mdico da equipe de Ateno Bsica estar autorizado a prescrever terapia anti-
retroviral (TARV), aps capacitao especializada e com atualizao peridica, sendo,
para isso, cadastrado como clnico capacitado para o atendimento desses pacientes.
2 EPIDEMIOLOGIA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
processo mais ou menos simultneo de pauperizao e interiorizao da epidemia.
Nos ltimos anos, de 1992 at os dias atuais, um grande aumento de casos por
exposio heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior
importncia o nmero de casos em mulheres (feminizao da epidemia).
Hoje, a principal via de transmisso em crescimento a heterossexual (em 1991,
15,7%; em 1997, j se atinge a cifra de 36,3%; em 2003, 58,3%, mantendo-se
essa tendncia at os dias atuais).
3 AGENTE ETIOLGICO
FIGURA 1
FIGURA 2
ATENO BSICA
CADERNOS DE
a) Alta viremia (durante a fase da infeco primria e na imunodeficincia avanada).
b) Relao anal receptiva.
c) Relao sexual durante a menstruao.
d) Presena de outra DST - ver na Figura 3 os riscos relativos de infeco por HIV
segundo o tipo de DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as lceras
resultantes de infeces por agentes sexualmente transmissveis, como cancro
mole, sfilis e herpes genital, aumentam muito o risco de transmisso do HIV.
FIGURA 3
PREVENO E CONTROLE
Preservativos os preservativos, masculinos ou femininos, so as nicas barreiras
comprovadamente efetivas contra o HIV e outras DST, quando usados de forma correta
e sistemtica. Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode
124
reduzir o risco de transmisso do HIV e de outras DST em at 95%.
O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento da tcnica de
utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente,
aumentando sua eficcia (ver captulo II, pp.36-40).
FIGURA 4
5.2 TRANSMISSO SANGNEA
125
A transmisso, por meio da transfuso de sangue e derivados, tem apresentado
importncia decrescente nos pases industrializados e naqueles que adotaram medidas
de controle de qualidade do sangue utilizado, como o caso do Brasil.
O uso de drogas injetveis, associado ao compartilhamento de seringas e agulhas,
apresenta alta probabilidade de transmisso sangnea do HIV. Esse tipo de transmisso
vem crescendo em vrias partes do mundo, como sia, Amrica Latina e Caribe. No
Brasil, essa transmisso vem aumentando nas reas da rota do trfico de drogas,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
principalmente nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste.
PREVENO E CONTROLE
A transmisso pela transfuso de sangue e derivados deve ser prevenida por
meio do controle da qualidade pelos bancos de sangue.
Os profissionais de sade devem estar atentos, e denunciar as irregularidades s
autoridades sanitrias. Estaro, dessa forma, desempenhando papel de grande relevncia
na preveno e controle da transmisso do HIV/HTLV/Hepatites e outras doenas que
podem ser transmitidas pelo sangue.
Outra importante ao dos profissionais de sade solicitar o teste anti-HIV, aps
aconselhamento, na prpria UBS, desestimulando, com isso, a procura dos bancos de
sangue para a realizao desse teste.
Preveno em usurios de drogas injetveis (UDI) Os UDI representam uma
populao particularmente importante, em virtude da alta prevalncia do HIV nesse
grupo. Conseqentemente, representam risco de transmisso para os parceiros sexuais
e para os que compartilham agulhas e seringas. Ressalta-se, tambm, o risco da
transmisso vertical quando ocorre a infeco da parceira.
A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em vrios pases levantou
importantes questes sobre a natureza de seu comportamento e sobre a
possibilidade de modific-lo por meio de intervenes preventivas, reduzindo o
risco de transmisso do HIV. Em locais onde a poltica de reduo de danos foi
implantada observou-se a reduo da incidncia de transmisso do HIV nessa
populao.
A vulnerabilidade dos(as) UDI para o HIV, aliada excluso social vivenciada por
eles(elas), apontam para a necessidade da realizao de aes de preveno na UBS,
destinadas a essa populao, tais como:
1. Acolhimento do(a) UDI na UBS: a) facilitar o acesso dessas pessoas na UBS e aos
servios de tratamento da dependncia de drogas, quando indicado; b) realizar o
acompanhamento clnico dessa populao, na prpria UBS, e na sua comunidade;
c) disponibilizar a testagem sorolgica, com aconselhamento.
2) Articulao com programas de reduo de danos, incluindo aes de reduo de
126
danos com os usurios de drogas: orientao para uso seguro de drogas injetveis
(troca de seringas e agulhas) e para a prtica de sexo seguro.
do HIV.
PREVENO E CONTROLE
TARV instituda de acordo com criteriosa avaliao clnica e laboratorial da gestante.
Via de parto indicada de acordo com os nveis da carga viral materna, aferida no
final da gestao (34 semana).
Quimioprofilaxia instituda com o AZT injetvel na parturiente, no incio do trabalho
de parto, permanecendo at o clampeamento do cordo umbilical.
Quimioprofilaxia instituda com o AZT em soluo oral no recm-nascido, logo
aps seu nascimento, permanecendo em uso por 42 dias.
Criana alimentada, exclusivamente, com a frmula infantil.
PREVENO E CONTROLE
O meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmisso profissional-paciente
quanto a pacienteprofissional baseia-se:
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Na utilizao sistemtica das normas de biossegurana.
Na determinao dos fatores de risco associados, e na sua eliminao.
Na implantao de novas tecnologias da instrumentao, usadas na rotina de
procedimentos invasivos.
O profissional de sade acidentado com risco de infeco pelo HIV, dever ser
encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas), aps o acidente,
para a quimioprofilaxia com anti-retrovirais. A durao da quimioprofilaxia de 4 semanas.
Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia no eficaz quando iniciada
de 24 a 36 horas aps o acidente.
Para maiores informaes ver captulo X pp.179-190.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a aids.
Pelo exposto, fica evidente o papel importante que desempenham os profissionais que
atuam nas Unidades Bsicas de Sade, e em especial nas Equipes Sade da Famlia, pois tm
a oportunidade mpar de acompanhar as pessoas no contexto familiar, cultural e social.
infeco pelo HIV, estando presente em 95-100% dos pacientes com doena em
progresso. Geralmente encontra-se associado a outros sintomas, como anorexia.
A associao com diarria aquosa faz com que esse sinal seja mais intenso.
Trombocitopenia: na maioria das vezes, uma anormalidade hematolgica isolada,
com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e
nveis elevados de imunoglobulinas, associadas a plaquetas sndrome clnica
chamada prpura trombocitopnica imune. Clinicamente, os pacientes podem
apresentar somente sangramentos mnimos como petquias, equimoses e,
ocasionalmente, epistaxes. Laboratorialmente, considera-se nesse caso, o nmero
de plaquetas menor que 100.000 clulas/mm3.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
lceras extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras, em cavidade
oral e faringe, de carter recorrente, e etiologia no definida. Resultam em grande
incmodo, produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral, com
sintomas constitucionais tais como emagrecimento, astenia, febre prolongada etc,
acompanhando o quadro.
Diarria: a infeco pelo HIV, desde sua fase inicial, tm a diarria como
manifestao freqente. Determinar a causa da diarria pode ser difcil, portanto,
faz-se necessrio o exame das fezes para agentes especficos.
Na infeco precoce pelo HIV, os patgenos entricos mais comuns so: Salmonella
sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Strongyloides
stercoralis, adenovrus, astrovrus, rotavrus.
Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos
em fase mais avanada da doena causada pelo HIV, podem apresentar-se como
expresso clnica autolimitada e/ou recorrente.
Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre
os pacientes com infeco pelo HIV.
A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena pelo HIV, incluindo os
mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes, como S. aureus,
P. aeruginosa, e fungos, tm sido achados em sinusite aguda, porm, seu
comprometimento em sinusites crnicas maior. Fazem parte do quadro: febre,
cefalia, sintomas locais e drenagem mucopurulenta nasal.
Herpes Simples Recorrente: a maioria das pessoas infectadas pelo HIV so co-
infectadas com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples (HSV 1 e 2), sendo
mais comum a recorrncia do que a infeco primria. Embora o HSV-1 seja
responsvel por leses orolabiais, e o HSV-2, por leses genitais, os dois tipos
podem causar infeco em qualquer stio. A sintomatologia clssica pode manifestar-
se independentemente do estgio da doena pelo HIV. Todavia, a apresentao
clnica dos quadros de recorrncia geralmente atpica, ao comparar-se aos
quadros em indivduos imunocompetentes.
Herpes Zoster: a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela
132
zoster, e, de modo similar ao HSV, pacientes com doena pelo HIV desenvolvem
pelo menos algum episdio de herpes zoster. O quadro inicia com dor radicular
intensa, rash localizado ou segmentar, comprometendo um a trs dermtomos,
seguido de surgimento de maculoppulas dolorosas, que evoluem para vesculas
com contedo infectante, e para crostas, havendo leses concomitantes com todas
essas fases. Pode tambm apresentar-se com disseminao cutnea extensa.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
6.4.2 OS TUMORES
Certas neoplasias so mais freqentes, entre elas: sarcoma de Kaposi, linfomas
no-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical.
importante assinalar que o cncer de colo do tero compe, em vrios pases inclusive
no Brasil, o elenco de doenas que pontuam a definio de caso de aids em mulher. 133
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Entre as manifestaes neurolgicas mais freqentes esto: um quadro de atrofia cerebral
e demncia progressiva; neuropatias perifricas; e a mielopatia vacuolar (todas relacionadas
com a ao do HIV, e do prprio sistema imune, no tecido nervoso central e perifrico).
A Figura 6 sumariza a evoluo da doena pelo HIV, a qual foi graficamente demonstrada
na Figura 5 p.128, pontuando as condutas no manejo adequado desses pacientes.
FIGURA 6
7.1 ANAMNESE
Uma histria detalhada permite ao profissional informaes indicativas do
comportamento de risco para as DST e para a infeco pelo HIV. Com base nas informaes
adquiridas, o profissional poder, em conjunto com o paciente, construir processos que
minimizem ou eliminem os riscos de uma reinfeco e/ou transmisso para outras pessoas.
Febre prolongada, de baixa intensidade, freqentemente a primeira manifestao
de infeces como pneumonia pelo Pneumocystis carinii (pneumocistose), tuberculose,
criptococose, ou neoplasias, especialmente os linfomas.
Diarria pode resultar de doenas oportunistas no trato gastrointestinal, ou por
134
toxicidade s drogas utilizadas no tratamento do HIV e suas complicaes.
Pessoas infectadas pelo HIV apresentam risco significativamente maior de desenvolver
tuberculose ativa que a populao em geral. A doena, quando presente, manifesta-se de
forma mais grave, sendo importante causa de mortalidade nessa populao. A co-infeco
Tb/HIV representa, hoje, mais de 50% entre as doenas oportunistas que acometem o
portador de HIV. Portanto, imprescindvel investigar a histria clnica pregressa e contatos
recentes com pessoas com tuberculose ativa (bacilfera).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
antgenos; c) testes de amplificao do genoma do vrus; e d) tcnicas de cultura viral.
As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so
as baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus, os chamados testes anti-HIV.
Essas tcnicas apresentam excelentes resultados. Alm de serem menos dispendiosas,
so de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro
contra o vrus (os anticorpos) e no o prprio vrus.
As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus, ou suas partculas, e so
utilizadas em situaes especficas, tais como: esclarecimento de exames sorolgicos
indeterminados, acompanhamento laboratorial de pacientes e mensurao da carga
viral para controle de tratamento.
Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no soro ou plasma de
indivduos infectados, numa mdia de 6 a 12 semanas aps a infeco.
Em crianas menores de 2 anos, o resultado dos testes sorolgicos de difcil
interpretao, em virtude da presena de anticorpos maternos transferidos passivamente
atravs da placenta. Nesses casos, em virtude dos testes imunolgicos anti-HIV no
permitirem a caracterizao da infeco, recomenda-se que a avaliao inicial de
diagnstico seja realizada por testes de biologia molecular para deteco direta do vrus
(PCR, NASBA, bDNA1 exames de deteco da carga viral).
1
Representam tcnicas de mensurao de carga viral realizadas por diferentes laboratrios no pas.
Para maiores informaes, ver no Anexo 1, pp.144-147, o fluxograma estabelecido
136
pela Portaria No 59/GM/MS de 18.01.2003.
Testes rpidos: dispensam em geral a utilizao de equipamentos para a sua
realizao, sendo de fcil execuo e leitura visual. Sua aplicao voltada para
situaes emergenciais que requerem o uso profiltico com ARV, ou seja, em
centros obsttricos, e no paciente-fonte aps acidente ocupacional. Esse teste
tem aplicao, ainda, em locais onde a avaliao de custo-beneficio justifica seu
uso. Os testes rpidos so executados em tempo inferior a 30 minutos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
seus efeitos colaterais primrios e toxicidade.
QUADRO 1
Anti-Retroviral classificao/agente teraputico Efeitos Colaterais Primrios e Toxicidade
Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosdeos (ITRNs)
Zidovudina (AZT) Anemia, neutropenia, nusea, cefalia, insnia, dores musculares e astenia.
Lamivudina (3TC) Dores abdominais, nusea, diarria, exantema e pancreatite.
Estavudina (d4T) Neuropatia perifrica, cefalia, diarria, nusea, insnia, anorexia, pancreatite,
provas de funo heptica alteradas, anemia e neutropenia.
Didanosina (ddI) Pancreatite, acidose ltica, neuropatia, diarria, dores abdominais e nusea.
Abacavir (ABC) Nusea, diarria, anorexia, dores abdominais, fadiga, cefalia, insnia e reaes
de hipersensibilidade.
Tenofovir (TDF) Nefrotoxicidade, nuseas, vmitos e diarria. Reduo de peso e tamanho,
osteopenia e reduo do fator de crescimento insulina-smile em fetos de
macacos expostos. H poucos dados em humanos.
Inibidores da Transcriptase Reversa No-Nucleosdeos (ITRNNs)
- Nevirapina (NVP) Exantema (incluindo casos da Sndrome de Stevens-Johnson), febre, nuseas,
cefalia, hepatite, e provas de funo heptica alteradas.
- Efavirenz (EFV) Exantema (incluindo casos da Sndrome de Stevens-Johnson), insnia,
sonolncia, tontura, distrbio de concentrao e anormalidades do sono.
Inibidores de Protease (IP)
Indinavir (IDV) Nuseas, dores abdominais, nefrolitase e hiperbilirrubinemia indireta, lipodistrofia.
Nelfinavir (NFV) Diarria, nuseas, dores abdominais, astenia e exantema, lipodistrofia.
Ritonavir (RTV) Astenia, diarria, nuseas, parestesia circumoral, alteraes do apetite e
aumento do colesterol e dos triglicerdeos, lipodistrofia.
Saquinavir (SQV) Diarria, dores abdominais, nuseas, hiperglicemia e provas de funo heptica,
alteradas.
Amprenavir (AMP) Nuseas, diarria, exantema, parestesia circumoral, alteraes do apetite e depresso;
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) Diarria, fadiga, cefalia, nuseas e aumento do colesterol e dos triglicerdeos.
Atazanavir (ATV) Hiperbilirrubinemia indireta, hematria microscpica.
Inibidores de Fuso
Enfuvirtida (ENF ou T20) H poucos dados, sendo admitido o seu uso somente nos casos com
multiresistencia.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no o contrrio Esta provavelmente a medida mais simples e efetiva para
melhorar a adeso ao tratamento.
O profissional de Ateno Bsica poder atuar auxiliando o(a) paciente a identificar
na rotina de sua vida diria as ocasies que so facilmente seguidas, para que
coincidam com os horrios, adequados para a ingesto dos medicamentos (ex:
escovar os dentes, ler um jornal, fazer exerccios etc.). Ou seja, esses eventos
rotineiros podem ser utilizados como lembretes para se tomar os medicamentos.
Para reduzir a possibilidade de esquecimento e omisso da dose, recomenda-se
que os pacientes tomem a medicao antes da atividade de rotina selecionada.
Observao:
As refeies, apesar de serem situaes com horrios geralmente bem definidos,
nem sempre funcionam como bons eventos, seja por restries ou exigncias
alimentares especficas para o esquema proposto, seja por hbitos alimentares
variveis entre as pessoas.
3. O uso de dispositivos para lembrar das tomadas dos medicamentos, deve ser
sugerido: Oriente o paciente a utilizar dispositivos do tipo alarmes portteis,
despertadores ou beepers, para lembr-lo dos horrios das doses dos medicamentos.
Lembre-se de que alguns medicamentos devem ser tomados em intervalos de
horrio relativamente rgidos, em razo de suas propriedades farmacocinticas.
4. Escala ou quadro de horrios para tomada dos medicamentos: Auxilie o(a) paciente
no entendimento da escala diria de tomada dos medicamentos, definindo os
horrios e as atividades relacionadas com as tomadas, orientando-o para anot-las
em um dirio, agenda pessoal ou calendrio. Para pacientes com menor grau de
instruo, prefervel fazer as orientaes teraputicas por meio de desenhos e
cores, ao invs de linguagem escrita.
5. Mantenha o paciente sempre bem informado. importante que o paciente
conhea todos os progressos do seu tratamento, dos resultados de seus exames
laboratoriais e seu significado. Durante cada visita de controle, reveja com o
paciente todo o esquema teraputico, esclarea qualquer dvida com relao ao
tratamento ou atividades relacionadas.
6. Oriente algum prximo ao paciente sobre o tratamento. No intuito de ajudar
140
o paciente a no esquecer, ou omitir doses da medicao, sempre que possvel,
e com a concordncia do paciente, explique o esquema teraputico proposto a
alguma pessoa em quem o paciente confia, e que o acompanhe cotidianamente
(ex.: familiares, parceiros, amigos, grupos de auto-ajuda em ONG).
7. Oriente o paciente a fazer um controle peridico das doses a serem tomadas.
recomendado que o paciente faa um inventrio dirio ou semanal do nmero de
comprimidos a serem ingeridos. A dose diria pode ser acondicionada em frascos menores
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Observao:
Em conseqncia das diversidades culturais e socioeconmicas existentes no pas,
as estratgias acima mencionadas podem no ser eficiente para todos os pacientes.
importante que o profissional de sade tenha essa percepo, para ajudar ao
paciente de forma mais apropriada.
Independentemente das estratgias adotadas, porm, a forma mais efetiva de se
conseguir a adeso ao tratamento de qualquer doena de natureza crnica , em
ltima instncia, motivar o paciente para o prprio tratamento, utilizando-se
medidas prticas, de baixo custo e de fcil execuo, e ajustveis s necessidades
individuais em longo prazo.
8 ATENO DOMICILIAR AOS PACIENTES PORTADORES DE
HIV E COM AIDS 141
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A Ateno Domiciliar no setor pblico justifica-se pelo grau de humanizao que
essa ateno traz para o atendimento ao usurio/famlia, pela possibilidade de
desospitalizao, com liberao de leitos para doentes que realmente deles necessitam
e tambm pela reduo de complicaes decorrentes de longas internaes hospitalares
com reduo dos custos envolvidos em todo o processo de hospitalizao.
A Ateno Domiciliar integra ainda duas modalidades especficas, a internao
domiciliar e a assistncia domiciliar.
2
No momento o registro no Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB da assistncia domiciliar realizado no
campo internao domiciliar, porm com a reviso dos procedimentos da Tabela SIA-SUS, a nomenclatura adotada
para o registro dessa atividade na Ateno Bsica passa a ser assistncia domiciliar na ateno bsica.
3
Atividade de Vida Diria (AVD) termo utilizado para descrever os cuidados essenciais e elementares manuteno
do bem-estar do indivduo, que compreende cinco atividades bsicas: banho, vestimenta, higiene pessoal, transporte
e alimentao (Vieira, 1996, p.20)
A Assistncia Domiciliar Teraputica/aids ADT/aids, realizada por profissionais da
142
ateno especializada, foi instituda a partir de 1995, no contexto do Programa das Alternativas
Assistenciais as pessoas que vivem com aids, com a finalidade de prestar assistncia a esses
pacientes, na rede pblica de sade. A Portaria de no 166 de 31 de dezembro de 1997 inclui
na Tabela do SUS o pagamento de procedimentos referentes ao ADT/aids.
Para seu funcionamento faz-se obrigatria a presena de uma equipe
multidisciplinar capacitada, vinculada ao servio especializado, composta por: mdicos,
enfermeiros, auxiliares ou tcnicos de enfermagem, assistentes sociais, psiclogos e,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
ATENO BSICA
CADERNOS DE
A equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia dever orientar o cuidador, utilizando
como instrumento o Guia Prtico do Cuidador, do Ministrio da Sade, 2006.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
de 28 de janeiro de 2003, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de
procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar anticorpos anti-HIV em
indivduos com idade acima de 18 meses.
Ao chegar ao laboratrio com uma solicitao do teste anti-HIV, o indivduo tem
uma amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta amostra centrifugada para a
obteno de soro ou plasma que ser utilizado nos testes.
A amostra deve inicialmente ser submetida primeira etapa do conjunto de
procedimentos seqenciados, denominada de triagem sorolgica (Etapa I).
Nessa etapa, a amostra deve ser submetida a um imunoensaio, como por
exemplo, o Elisa (ensaio imunoenzimtico). importante ressaltar que o imunoensaio a
ser utilizado no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de
detectar anticorpos denominados anti-HIV-1 e anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos
de diagnsticos (kits) utilizados, devem estar obrigatoriamente registrados no Ministrio
da Sade.
Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar as seguintes
situaes:
1. A amostra que apresentar resultado no reagente no teste realizado, ter seu
resultado definido como Amostra negativa para HIV . Nesse caso, o resultado
liberado para o paciente acompanhado do aconselhamento ps-teste.
2. A amostra que apresentar resultado reagente ou inconclusivo no teste, dever
ser submetida etapa de confirmao sorolgica.
As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira
amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que
somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra.
Caso o resultado do teste (Etapa I) na segunda amostra seja no reagente ou
inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos
seqenciados. Se aps a realizao da etapa de confirmao sorolgica, os resultados
ATENO BSICA
CADERNOS DE
da primeira e segunda amostra forem discordantes, dever ser coletada uma terceira
amostra e realizadas todas as etapas para concluso do diagnstico.
Sempre que os resultados confirmatrios da segunda amostra forem diferentes
dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido
troca de amostra ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes.
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas tcnicos no
procedimento do exame ou alteraes biolgicas no indivduo, que determinam
reatividade, independente da condio investigada. Entre as causas de origem tcnica
podemos citar: contaminao de ponteiras, contaminao da reao por soros vizinhos
positivos, troca de amostras, pipetagens de baixa acurcia e transporte ou armazenamento
inadequado das amostras ou dos kits.
As semelhanas antignicas entre microrganismos, as doenas auto-imunes, as
infeces por outros vrus, e a aquisio passiva de anticorpos anti-HIV (da me para o
filho), tambm podem ser consideradas como possveis causas de resultados falso-positivos.
Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a sensibilidade
do conjunto de diagnstico utilizado, a ocorrncia do perodo de janela imunolgica, ou
problemas tcnicos durante a realizao do ensaio. Entre estes podemos citar a troca
de amostras, o uso de reagentes fora do prazo de validade, a utilizao de equipamentos
desajustados, a pipetagem incorreta e o transporte ou armazenamento inadequado das
amostras ou dos kits.
Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento adequado
das amostras de sangue e a execuo tcnica correta de todas as etapas da reao
sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento antes e
depois do teste seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do mesmo seja
corretamente interpretado, tanto pelo profissional de sade como pelo paciente, gerando
atitudes que visem promoo da sade e/ou preveno da infeco pelo HIV nos
indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir da avaliao clnica e
laboratorial do paciente.Verso Comentada pela Assessora Tcnica Cristine Ferreira
148 VII. HEPATITES VIRAIS
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo a equipe estar informada para:
1. Conhecer qual o mbito de aes das equipes de ateno bsica referente s
hepatites virais.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1 INTRODUO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
possam exercer esse papel, necessrio que as equipes estejam aptas a informar/orientar,
oferecer aconselhamento e testagem, identificar casos suspeitos, solicitar exames laboratoriais
adequados e realizar encaminhamento dos casos indicados a servios especializados.
2 EPIDEMIOLOGIA
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Em alguns casos os fatores de risco no so identificados. A doena autolimitada e
pode apresentar formas clnicas graves, principalmente em gestantes.
A vigilncia epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal
e passivo, baseado na notificao dos casos suspeitos, dos casos confirmados e dos
surtos de hepatites virais.
sade apenas quando os sintomas forem manifestos, com quadro heptico mais grave;
permitir tambm o aconselhamento para a adoo de cuidados que possam reduzir a
possibilidade de transmisso para outras pessoas. Se o resultado for negativo, haver a
oportunidade de trabalhar as questes relativas vulnerabilidade do indivduo infeco.
A insero do aconselhamento e testagem das hepatites virais na ateno bsica requer
conhecimento prvio de contedos sobre esses agravos, como tambm das principais
vulnerabilidades para essas infeces e das necessidades particulares dos usurios. H grupos
que historicamente so excludos dos servios de sade, seja por estilo de vida, hbitos de
consumo e orientao sexual, tais como usurios de drogas, travestis, prostitutas e moradores
de rua. Tambm por essas condies tornam-se mais vulnerveis s hepatites, sendo
importante ampliar o acesso desses grupos aos servios, respeitando suas especificidades.
A testagem das hepatites B e C poder ser estimulada por meio de aes educativas,
quando sero informados os seus modos de transmisso, o que possibilitar s pessoas a
percepo de sua exposio ao risco de infeco. J existe, de fato, uma demanda reprimida,
representada por pessoas que receberam transfuso sangnea antes de 1993, quando ainda
no era realizada a triagem sorolgica da hepatite C nos bancos de sangue, pela falta de testes
comerciais disponveis. Outras maneiras de aquisio dos vrus, como compartilhamento de
materiais perfurocortantes, como seringas e agulhas, e todas aquelas que pela plausibilidade
biolgica propiciam passagem de sangue de uma pessoa a outra, devem ser investigadas.
O aconselhamento consiste em um processo educativo e pode se desenvolver
atravs de um dilogo interativo, baseado em uma relao de confiana. Tem um papel
importante na promoo da sade, pois visa proporcionar pessoa condies para que
avalie seus prprios riscos e tome decises realistas quanto sua preveno e aos
problemas que possam estar relacionados s DST/HIV/Aids e s hepatites virais, levando
o indivduo a reconhecer-se como sujeito na preveno e manuteno da sua sade.
Este processo precisa ser desenvolvido levando-se em considerao o contexto de vida
e os aspectos scio-culturais nos quais os sujeitos esto inseridos.
Assim, o profissional que o desenvolve tem um papel diferenciado e deve possuir
algumas habilidades e caractersticas, entre as quais se destacam: habilidade de
comunicao, especialmente relacionada capacidade de escuta, sensibilidade s
demandas do indivduo, conhecimento tcnico e compromisso tico. Essas habilidades
podem ser construdas ao longo do exerccio profissional.
O aconselhamento transcende, portanto, o mbito da testagem e pode se
desenvolver em vrios momentos, quer de forma coletiva ou individual; um momento 153
de interao, quando so favorecidas a participao e as trocas intersubjetivas. Nele,
pode-se desenvolver o processo de orientao/informao, apoio emocional e avaliao
dos riscos pessoais (auto-avaliao), componentes desse processo de aconselhamento.
Estes componentes devem ocorrer de forma dinmica e integrada, interagindo
entre si, podendo em determinadas situaes prevalecer um e/ou outro.
Portanto, no existe um momento especfico determinado em cada
ATENO BSICA
CADERNOS DE
aconselhamento para se educar, prestar apoio emocional ou avaliar riscos. O diferencial
do profissional consiste em estar atento e perceptivo s necessidades do usurio, dando
nfase ao componente que seja mais pertinente durante o processo.
Componentes do processo de Aconselhamento:
Educativo (orientao/informao) recomenda-se que as informaes e
esclarecimentos sobre as dvidas do usurio sejam realizados de forma interativa.
Isto requer sensibilidade e perspiccia do profissional para compreender a situao
do usurio e o quanto este est receptivo s informaes. necessrio evitar o
repasse de contedo em demasia e descontextualizado da vida da pessoa.
A informao/orientao, embora por si s no favorea a mudana de
comportamento, inquestionavelmente representa a primeira etapa do processo,
sensibilizando o indivduo para a necessidade de mudana.
Apoio emocional - este um momento bastante delicado em que a equipe precisa
auxiliar o usurio para que ele se sinta de fato acolhido pelo profissional de sade.
Para oferecer apoio emocional necessrio estabelecer uma relao de confiana;
dessa forma, propicia-se ao usurio a possibilidade de explicitar as prticas que o
deixam vulnervel transmisso/infeco das hepatites virais, de avaliar as possibilidades
de resultados dos testes (reagente ou no reagente para as hepatites B e C), de
aceitar a revelao do diagnstico, de comunicar aos parceiros sexuais, ou ao menos,
ser incentivado para faz-lo. O sigilo das informaes precisa aqui ser garantido.
Avaliao de riscos - durante o aconselhamento deve-se evitar exposies pessoais e
favorecer a auto-avaliao. O profissional de sade deve estar atento a seus
preconceitos e possibilitar ao usurio que se expresse livremente, sem juzo de valor.
Conversar sobre situaes de risco para as infeces por hepatites B e C, relacionadas
s prticas sexuais e ao uso de drogas, ajuda o usurio a perceber seus comportamentos
e sua vulnerabilidade infeco. Neste sentido, a pessoa poder avaliar sua exposio
a riscos e a necessidade de submeter-se ou no testagem.
Nesta etapa tambm necessrio incluir o planejamento de estratgias (baseado
no contexto de vida do usurio) para reduo de riscos, adoo de prticas sexuais
mais seguras, apoio social e emocional disponvel (famlia, amigos, parceiros e
outros) frente a um resultado reagente. O profissional precisa evitar as atitudes
prescritivas e impositivas e, ao invs disto, interagir com o usurio e sensibiliz-lo
154
sobre o processo de cuidar-se. importante compreend-lo como sujeito de seu
processo de sade e doena e juntos, profissional de sade e usurio,
implementarem uma estratgia singular de preveno.
4 CASOS SUSPEITOS
hepatite viral:
Ictercia aguda e colria.
Elevao de aminotransferases.
Histria de exposio percutnea ou de mucosa a sangue e/ou secrees de
pessoas portadoras ou com suspeita de infeco pelo HBV ou HCV.
Histria de contato sexual ou domiciliar com indivduo sabidamente HBsAg
reagente e/ou anti-HBc reagente;.
Exames sorolgicos de triagem reagentes para hepatites (doadores de sangue e/
ou rgos, usurios de hemodilise e ambulatrios de DST).
ATENO BSICA
CADERNOS DE
durante o perodo prodrmico. Nveis mais elevados de ALT/TGP quando presentes no
guardam correlao direta com a gravidade da doena. As aminotransferases, na fase mais
aguda da doena, podem elevar-se dez vezes acima do limite superior da normalidade.
Tambm so encontradas outras alteraes inespecficas como elevao de bilirrubinas,
fosfatase alcalina e discreta linfocitose eventualmente com atipia linfocitria.
A hepatite crnica assintomtica ou oligossintomtica na grande maioria dos casos.
De modo geral, as manifestaes clnicas aparecem apenas em fases adiantadas de
acometimento heptico. Muitas vezes o diagnstico feito ao acaso, a partir de alteraes
espordicas de exames de avaliao de rotina ou da triagem em bancos de sangue.
No existem manifestaes clnicas ou padres de evoluo patognomnicos dos
diferentes agentes. O diagnstico etiolgico s possvel por meio de exames sorolgicos
e/ou de biologia molecular.
6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As hepatites se confundem na maioria das vezes com outras doenas que tambm
apresentam manifestaes clnicas semelhantes, sejam elas infecciosas ou no. Algumas
doenas que devem ser lembradas no diagnstico diferencial das hepatites virais esto
listadas na Tabela 3.
Tabela 3 Diagnstico diferencial das hepatites virais.
156
Esteatose heptica no alcolica Exposio a produtos da indstria petroqumica
Colangite esclerosante Doena Alcolica do Fgado
Colelitase/colecistite Herpes simples
Colestase reacional Neoplasia (primria ou metasttica) do fgado
CMV Mononucleose
Dengue hemorrgico Leptospirose
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Febre tifide
7 DIAGNSTICO LABORATORIAL
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Interpretao HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG** Anti-HBe Anti-HBs
Susceptvel () () () () () ()
Incubao (+) () () () () ()
Fase aguda (+) (+) (+) (+) () ()
Fase aguda final ou (+) (+) () (+) () ()
hepatite crnica (+) () () (+) (+) ()
(+) () () (+) () ()
Incio fase convalescente () () (+) (+) () ()
Imunidade, infeco () () () (+) (+) (+)
passada recente.
Imunidade, infeco passada () () () (+) () (+)
Imunidade, resposta vacinal () () () () () (+)
*Perfis sorolgicos atpicos podem ser encontrados no curso da infeco pelo HBV, tais circunstncias necessitam da avaliao de um especialista
(hepatologista ou infectologista).
**Devido pequena disponibilidade comercial deste marcador, pode-se utilizar o anti-HBc total em seu lugar.
Imunidade () () () () (+)
*Co-infeco: Infeco aguda simultnea pelos vrus B e delta da hepatite.
**Superinfeco: Infeco pelo vrus delta da hepatite em paciente portador crnico do vrus B da hepatite.
Suspeita de hepatite A
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Solicitar anti-HAV IgM*
Ateno Bsica
Nvel I
Os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre prolongada,
hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica (sonolncia
e/ou agitao psicomotora, flapping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-se
avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em
relao ao controle ou INR > 1.5), que no responde ao uso de vitamina K por via
parenteral. De modo geral, o quadro clnico de hepatite A benigna se resolve em um
perodo inferior a seis meses (freqentemente inferior a 3 meses).
Figura 2 - Fluxograma diagnstico para hepatite B
160 ATENO BSICA
CADERNOS DE
Suspeita de hepatite C
Solicitar anti-HCV
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Anti-HCV (+) Anti-HCV (-)
Encaminhar para Centro de
Referncia (mdia complexidade)
Se exposio previa:
Mdia Complexidade
Infeco
Aguda* Anti-HCV (-) e/ ou
Cura HCV-RNA (-)
Infeco crnica
Ausncia de infeco
Nos casos agudos, os aspectos clnicos que indicam gravidade so: vmitos repetidos, febre
prolongada, hlito heptico, hemorragias espontneas e sinais de encefalopatia heptica
(sonolncia e/ou agitao psicomotora, flapping, torpor e coma). Laboratorialmente pode-
se avaliar a gravidade pela queda do tempo de protrombina (TP > 4 segundos em relao
ao controle ou INR > 1.5, que no responde ao uso de vitamina K por via parenteral).
Figura 4 Fluxograma diagnstico de hepatite Delta
162 ATENO BSICA
CADERNOS DE
8 TRATAMENTO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
seguimento laboratorial com dosagem de aminotransferases, TP, bilirrubinas e albumina
com o mesmo intervalo, at a deteco de duas dosagens normais com intervalo de
quatro semanas. No incio do acompanhamento, realiza-se adicionalmente dosagem
de gama-GT, fosfatase alcalina e protenas totais e fraes. Estes testes so repetidos a
cada quatro semanas, ou em intervalos menores de acordo com o quadro clnico do
paciente. O critrio de alta inclui:
Remisso dos sintomas, podendo persistir discreta adinamia e sintomas digestivos
vagos.
Normalizao das bilirrubinas.
Normalizao do tempo de protrombina.
Normalizao das aminotransferases, com pelo menos duas dosagens normais
com intervalo de quatro semanas devido possibilidade de recrudescncia.
IFNc - interferon convencional; Peg - interferon peguilado; LMV - lamivudina; RBV - ribavirina
* Para maiores detalhes consultar protocolos em vigncia no SUS no site do Ministrio da Sade.
* Os casos de mutao pelo vrus B ou de retratamento para hepatite C devero ser encaminhados para Servios Especializados.
10 IMUNIZAO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
Existem vacinas contra hepatite A e B. No existe vacina ou imunoglobulina contra
hepatite C, o que refora a necessidade de um controle adequado da cadeia de
transmisso no domiclio e na comunidade, bem como entre populaes de risco
acrescido, atravs de polticas de reduo de danos.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
propiciem a passagem de sangue.
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1. Conhecer o perfil epidemiolgico da infeco pelo HTLV no Brasil.
2. Conhecer as formas de transmisso da infeco pelo HTLV.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1 INTRODUO
ATENO BSICA
CADERNOS DE
sobre os meios de preveno e controle da infeco pelo HTLV.
Para atender a esses objetivos, propem-se as seguintes competncias para a
equipe de Ateno Bsica:
1. Identificar o risco de infeco pelo HTLV das pessoas residentes na rea de
abrangncia da UBS.
2. Identificar o conjunto de sintomas e sinais que sugerem a infeco pelo HTLV.
3. Adotar as providncias para a confirmao do diagnstico e encaminhamento para
o servio especializado.
4. Contribuir para melhorar a qualidade de vida das pessoas com HTLV de sua rea
de abrangncia.
2 EPIDEMIOLOGIA
4 PATOGNESE
A relao do HTLV com doenas em seres humanos permaneceu obscura at
1980, quando um novo retrovrus, chamado vrus T-linfotrpico humano tipo 1 (ou, em
ingls, human T-lymphotrophic viruses 1, HTLV I) foi identificado em um paciente com
linfoma cutneo. Alguns estudos conduzidos no Japo levaram concluso que a maioria
dos pacientes adultos portadores de leucemia, ou linfoma, tinha sido exposta ao HTLV
I; ou seja, pensou-se naquela poca, que esse novo retrovrus, alm de estar associado
a leucemia e linfomas, poderia tambm ser a causa de uma nova doena, a aids.
Aps a identificao do HIV, em 1983, e depois de uma srie de estudos sobre o
HTLV-1, concluiu-se que ambos, alm das mesmas formas de transmisso (sexual,
sangnea e vertical) tinham tambm como caracterstica comum o tropismo pelos linfcitos
T, causando destruio dessas clulas, linfopenia e inverso da relao CD4/CD8. A
infeco pelo HIV, na maioria dos casos, depois de um perodo de incubao de 5 a 10
anos, resulta em imunodeficincia e manifestaes clnicas da aids. Em contrapartida, o
HTLV I, alm da destruio, causa transformaes nos linfcitos T, resultando no
desenvolvimento, dentre outras, de leucemia ou linfoma, depois de um perodo de
incubao, em mdia, de 20 a 30 anos, numa minoria dos pacientes infectados.
Posteriormente, estudos moleculares detalhados realizados em pacientes com
leucemia identificaram um outro retrovrus, com algumas caractersticas diferentes do
HTLV I, que veio a ser chamado de HTLV II.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
alimentada, exclusivamente, com a frmula infantil.
PREVENO E CONTROLE
As medidas de preveno e controle da infeco pelo HTLV no diferem das
medidas para o HIV. Para maiores detalhes ver o captulo VI Infeco pelo HIV, item 5,
pp.123-127.
Em resumo, as principais medidas de preveno e controle da infeco pelo HTLV so:
Controle do sangue e derivados.
Preveno da transmisso vertical pela amamentao.
Quebra da cadeia de transmisso - Diagnostico dos infectados, e orientao para
o sexo seguro e no compartilhamento de seringas e agulhas por ocasio de uso
de drogas endovenosas.
ATENO BSICA
CADERNOS DE
assinalados no item 6, deve fazer parte da preocupao dos profissionais de sade
das UBS.
7.3 TESTES DIAGNSTICOS Havendo a suspeita clnica, recomenda-se a
realizao de sorologia para HTLV, para comprovao diagnstica. Assim como para o
HIV, o teste usual para essa finalidade baseado em reaes imunoenzimticas (ELISA),
e tambm necessita confirmao por Western blot, j que no so incomuns resultados
falso-positivos pelo teste de triagem (ELISA). Por vezes, testes moleculares (PCR) podem
ser necessrios para confirmao diagnstica e diferenciao entre os HTLV-I e II.
7.4 CONDUO DO CASO Uma vez suspeitada a infeco, e confirmada
sorologicamente, devem-se avaliar as condies clnicas dos pacientes:
Indivduos assintomticos no necessitam qualquer abordagem teraputica. Nesses
casos, preconiza-se aconselhamento sobre a infeco e suas conseqncias,
ressaltando o baixo potencial de adoecimento e a clara diferenciao entre o
HTLV e o HIV, fator de ansiedade para muitos pacientes. Casais sorodiferentes
devem ser aconselhados a usar preservativos nas relaes sexuais, e mes
soropositivas devem ser desencorajadas a amamentar seus filhos. A frmula infantil
deve ser assegurada para essas crianas, durante os seus primeiros seis meses
de idade. Os portadores assintomticos devem ser reavaliados anualmente, e
recomenda-se a realizao de exames bsicos, incluindo-se pelo menos,
hemograma, dosagem de clcio srico e parasitolgico de fezes com pesquisa de
larvas (Baermann).
Em pacientes sintomticos, devem-se afastar outras patologias que porventura
apresentem quadros clnicos semelhantes. Caso ocorram sintomas neurolgicos
deve-se encaminhar o paciente para avaliao clnico-laboratorial, em centros
especializados. O mesmo procedimento deve ser seguido para alteraes
dermatolgicas, oculares e outras que possam ser atribudas ao vrus.
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
Conhecer os procedimentos e tcnicas recomendadas para a identificao,
ATENO BSICA
CADERNOS DE
coleta, armazenamento e transporte de amostras de sangue para testes
sorolgicos.
1 INTRODUO
indispensvel lembrar que o(a) paciente dever ser recebido(a) com simpatia
e cordialidade. Deve ser explicada, em cada etapa, os procedimentos aos quais ele(a)
vai ser submetido(a), de modo a transmitir-lhe tranqilidade e conquistar a sua
colaborao.
Em geral, a coleta de amostras de sangue para testes sorolgicos deve ser realizada
preferencialmente com o paciente em jejum. Entretanto, nos testes sorolgicos para o
diagnstico das DST, o fato de o paciente no estar em jejum no impede a coleta, a
menos que ele tenha ingerido alimentos gordurosos, nas ltimas trs horas.
2.1 CONDIES NECESSRIAS PARA COLETA DE SANGUE
176
Sala: bem iluminada e ventilada Insumos:
pia tubos de ensaio com tampa
cadeira reta com braadeira regulvel ou maca algodo hidrfilo- lcool etlico a 70%
garrote agulha descartvel
estante para tubos seringa descartvel
pina sistema a vcuo: suporte, tubo e agulha descartvel
luvas descartveis
ATENO BSICA
CADERNOS DE
1) Coloque a agulha na seringa sem retirar a capa protetora. No toque na parte inferior
da agulha; 2) movimente o mbolo e pressione-o para retirar o ar; 3) ajuste o garrote e escolha
a veia; 4) faa a antissepsia do local da coleta com algodo umedecido em lcool a 70%, e no
toque mais nesse local; 5) retire a capa da agulha e faa a puno; 6) solte o garrote assim que
terminar a puno; 7) colete aproximadamente 10 ml de sangue. Em crianas, colete de 2 a 5
ml; 8) proteja o local da puno com algodo, enquanto retira a agulha, e pressione a seguir; 9)
ATENO BSICA
CADERNOS DE
no reencape e nem desconecte a agulha da seringa aps o uso; 10) Descarte todo o material
em recipiente recomendado para material perfurocortante; 11) oriente o paciente a pressionar
com algodo a parte puncionada, mantendo o brao estendido, sem dobr-lo; 12) transfira o
sangue para um tubo de ensaio sem anticoagulante. Escorra delicadamente o sangue pela
parede do tubo. Esse procedimento evita a hemlise da amostra.
ATENO:
jamais reencape agulhas
chegada previsto.
2. Acondicione as amostras em saco plstico, transparente, bem vedado.
3. Para transporte, coloque o saco com amostras em caixa trmica contendo gelo
reciclvel. Caso voc no disponha de gelo reciclvel, coloque cubos de gelo
dentro de um saco plstico bem vedado, evitando o vazamento da gua quando
o gelo descongelar. A quantidade de gelo utilizada deve corresponder a, no mnimo,
1/3 do volume (cubagem) da embalagem.
4. Em um envelope protegido por um saco plstico, coloque as informaes
devidamente conferidas, relativas amostra.
5. Prenda, com fita adesiva, esse envelope na parte interna da tampa da caixa trmica.
6. Cole, na parte externa da tampa, uma etiqueta com o nome da instituio
destinatria, endereo, nome do responsvel pelo recebimento; nome da instituio
remetente, endereo, telefone, fax, horrio de envio e validade da embalagem.
ATENO:
o prazo de validade da embalagem depende do tipo de gelo utilizado:
ATENO:
no envie amostras s sextas-feiras, sbados, domingos ou vspera de feriados, a
menos que a instituio destinatria autorize.
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
1. Conhecer os principais agentes biolgicos que podem ser transmitidos por
exposio ocupacional.
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CADERNOS DE
2. Conhecer as principais normas de biossegurana e equipamentos de proteo
individual (EPI) a serem utilizadas pelos profissionais de sade na assistncia e no
manuseio de material biolgico de pacientes.
3. Conhecer os principais procedimentos recomendados em situaes de exposio
a material biolgico.
4. Conhecer as principais informaes a serem obtidas sobre o acidente de trabalho
com exposio ao material biolgico, e as orientaes gerais quanto legislao
trabalhista.
180 X. BIOSSEGURANA
1 INTRODUO
para a sua maior eficcia, serem iniciadas logo aps a ocorrncia do acidente, apesar
da eficcia destas medidas no estarem totalmente comprovada.
Deve-se destacar a necessidade de implementar aes educativas permanentes,
que familiarizem os profissionais de sade com as precaues universais e os conscientizem
da necessidade de empreg-las adequadamente, como a medida mais eficaz para a reduo
do risco de infeco pelo HIV ou pelas hepatites em ambiente ocupacional.
Sero aqui apresentados os cuidados a serem adotados para evitar a infeco por
exposio ocupacional a agentes biolgicos com nfase em HIV e Hepatites B e C.
Sero descritas as precaues universais, bem como os procedimentos que devem
ser seguidos aps exposio ocupacional ao material biolgico potencialmente contaminado.
2 TIPOS DE EXPOSIO
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CADERNOS DE
o risco de hepatite clinica varia entre 22% a 31%, e o da evidencia sorolgica de infeco de
37% a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presena de HbsAg (HbeAg
negativo), o risco de hepatite clinica varia de 1% a 6%, e o de soroconverso, 23% a 37%.
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CADERNOS DE
para ser incinerado. No dispondo o municpio deste servio, proceder conforme
orientao da vigilncia sanitria do municpio.
C.1. Ttano
Proceder conforme as orientaes do Programa Nacional de Imunizao-PNI
((Manual de Normas de Vacinao SVS/MS).
C.2. Hepatite B
Para conhecimento do seu status sorologico, todo profissional de sade deve realizar
a pesquisa do anti-HBs, aps um a dois meses do termino do esquema vacinal.
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CADERNOS DE
PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS
Os procedimentos recomendados em caso de exposio ao material biolgico incluem:
Cuidados locais na rea exposta.
Recomendaes especficas para imunizao contra o ttano.
Medidas de quimioprofilaxia para hepatite B e HIV.
Acompanhamento sorolgico para o HIV, e para o vrus das hepatites B e C.
A. Cuidados locais na rea exposta
185
Aps exposio a material biolgico, cuidados locais com a rea exposta devem
ser imediatamente iniciados. Recomenda-se lavagem exaustiva com gua e sabo, em
caso de exposio percutnea.
O uso de soluo antissptica degermante (PVP-Iodo ou clorexidina) pode tambm
ser utilizado, embora no haja nenhuma evidncia objetiva de vantagem em relao ao
uso do sabo.
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CADERNOS DE
Aps exposio em mucosas, recomendado a lavagem exaustiva com gua ou
soro fisiolgico a 0,9%.
Evitar o contato com solues irritantes como ter, hipoclorito ou glutaraldedo, na
pele, pois promove aumento da rea exposta. Hipoclorito ou glutaraldedo so
substncias que devem ser utilizadas exclusivamente para desinfeco de material e
superfcie, sendo obrigatrio o uso de luvas.
PROFISSIONAL DE SADE
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CADERNOS DE
PACIENTE-FONTE:
EXPOSTO: (situaes vacinal e
sorolgica ) HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido ou no testado
No Vacinado IGHAHB + iniciar vacinao Iniciar vacinao Iniciar vacinao (1)
Com vacinao incompleta IGHAHB + completar vacinao Completar vacinao Completar vacinao(1)
Previamente vacinado
Com resposta vacinal conhecida Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica
e adequada ( 10mUI/ml)
Sem resposta vacinal aps a 1a IGHAHB + 1 dose da vacina Iniciar nova srie de vacina Iniciar nova srie de vacina (3
srie (3 doses) contra hepatite B (3 doses) doses)(2)
Sem resposta vacinal aps 2a Duas doses de IGHAHB (2) Nenhuma medida especfica Duas doses de IGHAHB (2)
srie (6 doses)
Resposta vacinal desconhecida Testar o profissional de sade: Testar o profissional de sade: Testar o profissional de sade:
Se resposta vacinal adequada: Se resposta vacinal adequada: Se resposta vacinal adequada:
nenhuma medida especfica nenhuma medida especfica nenhuma medida especfica
Se resposta vacinal inadequada: Se resposta vacinal Se resposta vacinal inadequada:
IGHAHB + 1 dose da vacina inadequada: fazer nova srie fazer nova srie de vacinao
contra hepatite de vacinao
(*)
Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a
imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de 7 dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente.
(1)
Uso associado de gamaglobulina hiper-imune est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo VHB como: usurios de drogas injetveis,
pacientes em programas de dilise, contactantes domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais
com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de
alta endemicidade para hepatite B (Regio Amaznica), pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
(2)
IGHAHB - 2 doses de gamaglobulina hiper-imune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que
j fizeram 2 sries de 3 doses da vacina mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentem alergia grave vacina.
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CADERNOS DE
um centro de referncia para realizao de exames especializados.
ACIDENTES GRAVES
Leses profundas produzidas por instrumento prfuro-cortante.
A) Envolvendo maior volume de sangue Presena de sangue visvel no dispositivo (lminas, etc).
Acidentes com agulhas comuns, utilizadas em veias ou artrias do paciente-fonte.
Acidentes com agulhas de grosso calibre;
B) Envolvendo maior inculo viral Pacientes-fonte com aids (em estgios avanados da doena).
Pacientes-fonte com infeco aguda pelo HIV (viremias elevadas).
188 LEMBRE-SE: NOS ACIDENTES GRAVES, A REFERNCIA PODER OPTAR POR
COMEAR (1) A QUIMIOPROFILAXIA E POSTERIORMENTE REAVALIAR A
MANUTENO OU MUDANA DO ESQUEMA INICIADO.
1)
Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada e reavaliada a sua manuteno de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.
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CADERNOS DE
para adequao do esquema teraputico, e a utilizao de medicaes sintomticas.
O profissional de sade exposto deve ser orientado a respeitar rigorosamente as
doses, os intervalos de uso e a durao do tratamento.
O acompanhamento sorolgico anti-HIV (ELISA) dever ser realizado no
momento do acidente, sendo repetido aps 6 e 12 semanas e no 6 ms.
O profissional de sade acidentado, at que seja definitivamente liberado, dever
ser orientado a:
Usar preservativos durante as relaes sexuais.
Evitar o contato direto com sangue.
Evitar a doao de sangue/rgos.
Evitar a gravidez e aleitamento materno.
3. idade;
4. datas de coleta e os resultados dos exames laboratoriais;
5. uso ou no de profilaxia anti-retroviral;
6. reaes adversas ocorridas com a utilizao de anti-retrovirais;
7. uso ou no de imunoglobulina hiperimune e vacina para hepatite B e possveis
efeitos adversos;
8. uso de medicao imunossupressora ou histria de doena imunossupressora
9. histrico da imunizaes hepatite B, resposta vacinal;
10. Condutas indicadas aps o acidente, acompanhamento clnico-epidemiolgico
planejado;
11. Identificao do profissional responsvel pela conduo do caso;
12. Aconselhamento, manejo ps-exposio.
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CADERNOS DE
1. Quais seriam as principais dificuldades e as aes necessrias para garantir a
utilizao das normas de precaues universais na rotina de servio de sua equipe?
2. Em casos de acidentes ocupacionais, com exposio ao material biolgico, ocorridos
dentro ou prximo a rea de atuao de sua equipe, quais seriam as medidas
imediatas, e para onde esses casos devem ser encaminhados?
3. Em relao ao manuseio e destino adequados do lixo gerado na UBS, que medidas
devem ser adotadas para se evitar acidentes ocupacionais ou de terceiros?
192 XI. CRITRIOS PARA ARMAZENAMENTO E
DISPENSAO DE MEDICAMENTOS E
PRESERVATIVOS
OBJETIVOS ESPERADOS
Ao final deste captulo voc dever:
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CADERNOS DE
1 CONCEITOS
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CADERNOS DE
1. Os medicamentos devem ser mantidos em locais seguros, protegidos de roubos
ou desvios, com acesso restrito ao pessoal autorizado.
2. A estocagem em estantes, armrios, prateleiras ou estrados, deve permitir a fcil
visualizao dos nomes dos produtos e seu prazo de validade.
3. Ao estocar os medicamentos, devem-se colocar frente aqueles com menor
prazos de validade garantindo que os lotes mais antigos sejam liberados antes
dos mais novos.
4. Os medicamentos no devem ser estocados diretamente em contato com o solo,
expostos a luz solar direta ou a danos mecnicos.
5. As reas de estocagem devem ser livres de p, lixo, roedores, aves, insetos e
quaisquer animais.
6. Os medicamentos devem ser estocados de acordo com as instrues do fabricante,
com especial ateno para as temperaturas de estocagem.
Nota:
O termo local fresco refere-se a ambientes cuja temperatura est
compreendida entre 8C e 15C.
O termo temperatura ambiente refere-se a temperaturas compreendidas
entre 15C e 25C.
O termo Refrigerado refere-se ao controle de temperatura entre 2C e 8C.
Observao:
Na ausncia de recomendaes especficas de conservao, aplicar o conceito
condies normais de estocagem da Organizao Mundial de Sade, definido
como: local seco, bem ventilado, com temperaturas entre 15C e 25C
permitindo, no mximo, at 30C segundo condies climticas.
7. No empilhar caixas de medicamentos acima do volume estabelecido na
embalagem.
8. No armazenar medicamentos em locais que contenham produtos qumicos como
desinfetantes ou solventes (por exemplo: lcool, ter, benzeno etc.).
9. Embalagens parcialmente utilizadas devem ser fechadas para prevenir perdas e/
194
ou danos, registrando a nova quantidade no lado externo da embalagem.
10. Os medicamentos devem ser inspecionados com freqncia para verificar
aparecimento de alteraes visveis, como mudana de cor ou presena de
partculas estranhas.
11. Medicamentos deteriorados ou com prazo de validade vencidos devem ser
separados do estoque.
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CADERNOS DE
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CADERNOS DE
c) A interao com outros medicamentos.
d) O reconhecimento de reaes adversas.
e) As condies de conservao do produto.