GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE PLANEJAMENTO, ORAMENTO E GESTO

SUBSECRETARIA DE SEGURANA E SADE NO TRABALHO
DIRETORIA DE PERCIAS MDICAS

GUIA DE INSPEO MDICA

SOLICITAO DE HOMOLOGAO DE ATESTADO MDICO
Nome do Servidor: Matrcula(s):

M CPF: Data de Nascimento ____/____/_____

Situao Funcional: Sec./ rgo de Regional:
D ( ) Servidor Efetivo Origem:
U ( ) Empregado pblico Celetista (C.L.T.) Lotao:
( ) Servidor comissionado de livre exonerao Contrato temporrio
L
Endereo residencial:
O
Telefone do setor: Telefone Residencial : Data da Solicitao da Percia: Ass. e carimbo da chefia
I
_____/_____/________
Endereo residencial:

Servidor alega que a queixa atual decorrente de acidente de trabalho ou acidente de trajeto? ( )Sim ( )No
Avaliao Mdica ou Odontolgica(use o verso se necessrio): CID-10

( ) Atestado homologado. Perodo de Licena ( ) Atestado no homologado ou pendente(cont.verso)

M ____/____/______ ____/____/______
Tipo de Vnculo Descrio Licena: SIGRH
D ( ) Licena para tratamento de sade 306
U ( ) Licena por acidente de trabalho / profissional 304
L
( ) Por motivo de doena em pessoa da famlia c/ remunerao 311
O
( )Servidor efetivo ( ) Por motivo de doena em pessoa da famlia s/ remunerao 312
( ) Licena maternidade 207
II
( ) Licena maternidade (aborto) 275
( ) Licena maternidade (natimorto) 274

( ) At 15 dias 250
( ) Com encaminhamento ao INSS 251
( )Servidor ( ) Por acidente de trabalho /profissional at 15 dias 252
comissionado, livre
exonerao, Contrato ( ) Por acidente de trabalho /profissional e encaminhado ao INSS 253
temporrio ou ( ) Licena maternidade 209
Empregado pblico ( ) Licena maternidade (aborto) 277
( ) Licena maternidade (natimorto) 276
Data da percia Assinatura e carimbo do(s) mdico(s) ou Odontlogo(s)

_____/____/______

Diretoria de Percias Mdicas/COPEM/SUBSAUDE/SEGAD

SCS Quadra 09, Lote C Edifcio Parque Cidade Corporate, Torre A, 1 subsolo Braslia/DF
CEP: 70.308 200.
Telefone: 3344-8547/3344-8463.