Ficha de Exame Clnico

PUCPR O.R.T.O.D.O.N.T.I.A Graduao e Ps-Graduao

Protocolo No:....................................
IDENTIFICAO
Nome:............................................................................. Idade.:..............Nasc.:........................
Endereo:.....................................................................................No.........................Ap.:...........
Bairro: ...................................................................CEP: ........................Cidade:................................................
Telefones: .............................................................................................................................................................................................................
Escola..............................................................Srie:..............Turma:............Perodo:...............

TIPO FACIAL

Braquifacial Mesofacial Dolicofacial Observao:..............................

CONDIO DENTRIA

Boa Ruim Cries Perdas prematuras Reteno prolongada

CLASSIFICAO DA MALOCLUSO/OCLUSO DENTRIA

Overjet .....................mm Mordida cruzada anterior Mordida

Overbitemm

cruzada posterior Mordida aberta anterior Mordida aberta posterior Diastema

inter-incisivos centrais superiores Diastema entre outros dentes Infra-ocluso de

dentes decduos Outros......................................................................................................

Ocluso clinicalmente normal Classe I Classe II, 1 Classe II, 1, subdiviso

Classe II, 2 Classe II, 2 subdiviso Classe III Classe III subdiviso
CONDIO FUNCIONAL

Selamento Labial: Sim No Chupeta Dedo Qual/is.................................

Respirao: nasal bucal mista Alergia: No Sim Tipo de alergia:

.........................Forma da arcada: Maxilar Mandibular....................... ..........................................

TRATAMENTO ORTODNTICO PRVIO

No Sim Se sim, quando.............por qu............por quanto tempo:......... Fixo

Removvel. Exames complementares: No Sim Completo Incompleto
INDICAO PARA TRATAMENTO

Preventivo Interceptativo Corretivo Graduao Ps-Graduao

OBSERVAES
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Data:....................................Nome e assinatura do examinador:................................................................