Determinao do tamanho da amostra em pesquisas

Artigo de R
experimentais na rea de sade

Reviso
Gasto Rbio de S Weyne*

Resumo
No presente trabalho so apresentados e discutidos alguns mtodos
para determinao do tamanho da amostra para atributos e para
variveis, operando-se com dados pareados e no-pareados,
visando validade estatstica de trabalhos de pesquisa
experimental na rea da sade. Os mtodos conduzem a valores
mnimos do tamanho da amostra, calculados por equaes
matemticas, que devem ser coerentemente majorados de acordo
com as condies dos experimentos. So apresentados e
discutidos exemplos ilustrativos para melhor entendimento dos
mtodos sugeridos.
Unitermos
Tamanho de amostra; estatstica.
Abstract
This paper introduces statistical methods for calculating the
appropriate sample size for comparing two independent groups
of subjects (parallel group design), or for comparing paired
observations (paired or crossover group design). These methods
includes categorical or qualitative data (attributes) and numerical
or quantitative data (variables). The main idea behind the sample
size calculations is to improve the reliability and credibility of
the findings from health field research, giving some guarantee
that the statistical aspects have been handled well or even validly.
Keywords
Sample size; statistics.
Introduo
A determinao do tamanho da amostra em trabalho de
pesquisa experimental na rea de sade, ou seja, a seleo
do nmero de pacientes a serem utilizados nesta tarefa,
de significativa importncia, considerando-se que a
correo desta determinao d validade estatstica ao
experimento e condio bsica primordial para a
aceitao de trabalhos na comunidade cientfica. Em
razo da experincia vivida pelo autor, as perguntas iniciais
mais freqentes, feitas, s vezes, at aps a concluso da
coleta de dados, nesta rea, esto, geralmente, entre as
seguintes: a) O tamanho da amostra escolhido no meu
trabalho est correto? b) Quando eu iniciar o meu
trabalho, qual o tamanho da amostra que deverei utilizar?
eviso
c) Em razo do tamanho da amostra que utilizei, os
resultados obtidos tm significncia estatstica? d) Com
o tamanho da amostra utilizado, como devem ser
correlacionados os dados disponveis? d) Com o tamanho
da amostra que utilizei, o meu trabalho pode ser aceito?
O que tenho a corrigir para a aceitao?
No resta dvida, portanto, de que o problema da
determinao do tamanho da amostra considerado de fun-
damental relevncia, basicamente, porque a rea de sade
apresenta particularidades de tal especificidade que o
tratamento a ser dispensado coleta e anlise de dados
requer um procedimento especial. Isto se justifica porque
a complexidade do ser humano incomparavelmente
maior que as dificuldades que se apresentam, por exemplo,
na rea de cincias exatas, com mquinas e/ou com-
putadores. Para caracterizar esta complexidade, veja-se
que o ser humano constitudo, aproximadamente, por
30.000 genes e que, no crtex cerebral, existem cerca de
9,2 x 109 clulas nervosas interconectadas2. Estes nmeros,
extremamente elevados, levam a concluir sobre a marcante
complexidade do organismo humano. Por outro lado,
verifica-se que, nos seres humanos, a tolerncia bioes-
tatstica , numericamente, muito ampla. Duas pessoas
que tm, cada uma delas, por exemplo, ndices glicmicos
de 85 e de 110 mg/dL (diferena de 25 mg/dL), so
indivduos considerados normais, o mesmo acontecendo
com dois pacientes que, individualmente, apresentem
presses sistlicas de 100 mmHg e 120 mmHg (diferena
de 20 mmHg). Estes valores representam uma ampla
tolerncia, aceita na rea de sade, que no admitida, a
ttulo de ilustrao, na rea de engenharia, cincia na qual,
por exemplo, uma pea somente poderia ser aceita se a
diferena entre sua medida e a medida de um padro (valor
nominal) no excedesse a 1 micrmetro (10 -6 m). Esta
ampla tolerncia em cincias da sade concorre,
substancialmente, como se ver adiante, para que as
amostras nesta rea sejam muito pequenas em relao a
outras reas, como a de engenharia. Por esta razo, en-
quanto a ordem de grandeza para uma amostra na rea de
sade poderia ser, por exemplo, de 30 pacientes (N = 30),
na rea de engenharia poderia ser aceita uma amostra
de 1.000 peas (N = 1.000).

* Livre-Docente pela Escola Politcnica da USP e Professor Titular do Curso de Cincias Farmacuticas da Faculdade de Medicina do ABC.

Arq. Med. ABC v. 29 no 2 Jul/Dez 2004 87

Perguntas que antecedem os clculos do
tamanho da amostra
No desenvolvimento de um trabalho de pesquisa na
rea da sade, particularmente na determinao do
tamanho da amostra a ser usada, necessrio se faz que
sejam formuladas e respondidas algumas perguntas
bsicas, entre as quais citam-se as seguintes:
1) A pesquisa vai lidar com uma varivel ou com um
atributo?
Uma varivel pode assumir diferentes valores, oscilando
em torno de um valor mdio (ou valor nominal),
limitando-se superior e inferiormente por uma tolerncia
e sendo caracterizada por uma medida definida por um
nmero. Logo, trata-se de um conceito quantitativo. Uma
varivel X, portanto, pode ser dada por X = valor nominal
tolerncia. Como exemplo, admita-se que X um
ndice glicmico (expresso em mg/dL). Se X = 110
15, significa que Xmx = 125 mg/dL e Xmn = 95 mg/dL.
Como exemplos de variveis bioestatsticas, pode-se
citar: 1) presso sistlica de 120 mmHg; 2) peso do indi-
vduo igual a 78 kg; 3) ndice glicmico de 110 mg/dL; 4)
temperatura corporal de 36,5 o C; 5) altura da pessoa
igual a 1,75 m; 6) dimetro de vaso igual a 3,25 mm; 7)
umidade de 0,016 g de gua/g de ar seco; 8) presso
atmosfrica de 101,35 kPa; 9) nvel de colesterol total
de 190 mg/dL.
O atributo, tambm chamado de varivel categrica,
uma qualidade dicotmica, que define um sim ou um
no, sendo, portanto, um conceito qualitativo. Ao con-
trrio da varivel, o atributo no assume diferentes
valores que oscilam em torno de um valor mdio. Citam-
se, como exemplos de atributos, as seguintes questes que
apresentam alternativas: 1) O paciente est ou no febril?
2) Joo est ou no imunizado? 3) A lmpada acende ou
no? Nestas situaes, no h meio termo ou tolerncia.
No seria razovel, portanto, dizer que um paciente esta-
ria 20% imunizado. No entanto, um atributo pode ser
quantificado por uma frao de sucesso (ou de insu-
cesso). Exemplos: 1) uma vacina A, sendo considerada
eficiente se imunizar 80% dos vacinados; 2) um lote B
aceitvel de lmpadas quando contenha, no mximo,
0,01% de unidades queimadas. Um atributo pode
tambm ser quantificado com atribuio de pesos ou
escores, dando-se pesos maiores, obviamente, para os
atributos de maior importncia no trabalho experi-
mental. Exemplo: na pesquisa de um paciente ten-
dncia de acidentes vasculares cerebrais, possivelmente
poder-se-ia atribuir peso 3 a fatores hereditrios e peso
2 ao tipo de alimentao do paciente em determinadas
circunstncias.
2) Os dados so pareados ou no pareados?
Os dados pareados so dados sucessivos, como os resul-
tantes da situao fsica de um paciente antes e depois de
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um tratamento. So caracterizados por se referirem a uma
mesma amostra, testada antes e depois de um certo
procedimento. Os dados no-pareados so simultneos e
correspondem a dois grupos de pesquisa: o grupo de
controle e o grupo experimental. Neste caso, o tamanho
da amostra, calculada matematicamente como ser
mostrado, deve ser multiplicado por 2, admitindo-se que
o nmero de participantes dos dois grupos seja o mesmo,
o que, em geral, pode ocorrer.
3) Qual o intervalo de confiana na pesquisa?
A preciso das pesquisas na rea de sade admite,
usualmente, um erro de 5%, o que equivale a dizer que o
intervalo de confiana dos testes de 95%. Utilizando a
distribuio normal com estes dados, o nmero de des-
vios-padro 1,96. Observe-se que, quanto maior o inter-
valo de confiana, maior o nmero de desvios-padro e
maior o tamanho da amostra, uma vez que o erro dever
ser menor. A ttulo de exemplo, enquanto na rea de enge-
nharia trabalha-se com intervalo de confiana de 99,74%
(trs desvios-padro e erro de 0,26%), na rea de sade
utiliza-se, como j se fez meno, um intervalo de con-
fiana de 95% (1,96 desvio-padro e erro de 5%).
4) A medida a ser realizada tem preciso e exatido?
A preciso e a exatido (ou acurcia) do teste so fatores
de significncia no clculo do tamanho da amostra. A pre-
ciso de uma medida caracterizada pela reprodutibili-
dade, situao em que os testes resultam em medidas
sempre muito prximas umas das outras e depende do
processo usado, como o caso de uma balana precisa, que
acusa sempre a mesma medida, mesmo estando viciada
(descalibrada). A medida dita exata (ou com acurcia)
quando se aproxima satisfatoriamente do valor real dado
por um padro, logo, uma medida exata ou acurada tem
um compromisso com a verdade.
5) O teste tem sensibilidade? um teste especfico?
A sensibilidade de um teste a capacidade do teste para
detectar uma doena quando ela est presente. Na triagem,
todos os doentes e alguns no- doentes podem ser
indicados. A especificidade de um teste mostra que, no
ocorrendo a doena, o teste sempre acusar a no
existncia da enfermidade. Em outras palavras, a
especificidade a capacidade do teste em indicar a
ausncia de uma doena quando ela no est presente. Os
no-doentes so, portanto, excludos de suspeita.
Equaes bsicas e exemplos
Equao para variveis
Sendo X um valor da varivel, X a mdia dos valores
desta varivel, s o desvio-padro da amostra e N, o tamanho
da amostra, tem-se, pela distribuio de Student, vlida
para pequenas amostras (N = 30):
 t= X - X
s
N
Como o nmero de desvios-padro, t, na distribuio
de Student, depende dos graus de liberdade, que pres-
supem conhecido o tamanho da amostra, t substitudo
pelo nmero de desvios-padro Z da distribuio normal.
Uma transformao algbrica simples d o tamanho da
amostra N.
N=Z S2
2 2
d minimizado o valor da diferena d = Xmx - p, para ma-
Veja-se que N inversamente proporcional a d2 (d =
diferena) e, no caso das amostras da rea de sade, como
a diferena d muito grande (e d2, com mais forte razo),
conforme se fez meno, resulta em valor pequeno para
N, ao contrrio das pesquisas em engenharia, em que a
tolerncia, caracterizada tambm por d, muitssimo
menor, o que conduz a amostras de tamanho N muito
elevadas.
Exemplo ilustrativo: Verificou-se que a populao de um
bairro de uma cidade litornea apresentou um elevado
valor da presso arterial sistlica, na faixa mdia de
160 mmHg. Deseja-se aplicar um medicamento expe-
rimental, com o fim de abaixar o valor mdio da presso
arterial sistlica at a faixa de 120 mmHg. Como estimar
o tamanho da amostra para ensaio dos efeitos do medica-
mento antes e depois de corretamente aplicado, com um
intervalo de confiana de 95% (usual na rea de sade),
para o teste ser significativo?
Soluo: A tabela da cur va normal fornece, para
intervalo de confiana de 95%, o nmero de desvios-
padro, indicando o valor Z = 1,96. A diferena ser d
= 160 - 120 = 40 mmHg. Como no h como calcular
o desvio-padro s, deve-se arbitrar uma condio
logicamente mais desfavorvel, escolhendo-se, por
exemplo, um desvio-padro s = 80 mmHg, valor que
dificilmente ocorrer na populao estudada. Neste caso,
ter-se-:
N = 1,962. 802/40 2 16 indivduos
Como se trata de dados pareados (sucessivos), o
tamanho da amostra de, no mnimo, 16 indivduos. Se
o teste fosse conduzido com uso de um grupo de controle
e um grupo experimental, cada um destes grupos deveria
ter 16 pessoas, ou seja, um total de 32 indivduos, no
mnimo.
Equao para atributos
Para atributos, conforme estudos anteriores, conside-
rando-se que p a frao de sucesso (ou de insucesso), Z
o nmero de desvios-padro e Xmx , o valor mximo do
atributo quantificado, a estatstica fornece:
Xmx = p + Zp (1 - p)/N , o que d
Xmx p = Zp (1 - p)/N
(X mx p)2 = Z 2p (1 - p)/N, o que resulta para N o valor:
N=Z p (1 - p) ou N=Z p (1 - p)
2 2
(Xmx - p) 2 d2
Verifica-se que deve ser maximizado o valor de p (1 - p) e
ximizar o valor do tamanho da amostra N (situao mais
desfavorvel). Para dados no pareados (simultneos), o
valor de N deve ser multiplicado por 2.
Exemplo ilustrativo: Uma vacina est sendo testada em
certa populao, admitindo-se que um valor considerado
satisfatrio ser a obteno de uma frao de sucesso em
torno de 70%. Valores da literatura indicam que, em
condies razoveis, pode-se obter uma frao de sucesso
da ordem de 90%. Qual dever ser o tamanho da amostra,
para um intervalo de confiana de 95%?
Soluo: Tm-se os seguintes valores:
Z = 1,96 (da curva normal)
p = 0,705
d = Xmx - p = 0,90 - 0,70 = 0,20. Substituindo estes
valores, obtm-se:
N = 1,962 . 0,70 (1 - 0,70)/0,202 21 indivduos, no
mnimo.
Se forem usados dados no-pareados (simultneos), o
grupo experimental e o grupo de controle devero ter,
cada um deles, 21 pessoas, com um total de, no mnimo,
42 indivduos.
Observaes sobre o tamanho da amostra (N)
1) Para a determinao do tamanho da amostra, as
condies mais desfavorveis devem ser escolhidas, ou
seja: maior s, no caso de variveis, maior produto p (1-p),
no caso de atributos e menor d possvel, para que N seja
maximizado. 2) O valor de N calculado vale para dados
pareados (sucessivos, como no caso de pacientes antes e
depois do tratamento). Se os dados forem no-pareados
(simultneos, para um grupo de controle e um grupo
experimental), o valor de N deve ser multiplicado por 2. 3)
Em qualquer situao (varivel ou atributo), o valor de N,
calculado matematicamente, um valor mnimo a ser
utilizado na pesquisa e, na prtica, deve ser majorado,
usando-se um critrio razovel. Exemplo: se o clculo
indicou um valor de N =13 pessoas, ser possvel
escolher 13, 15, 20 ou mais indivduos, desde que o
aumento da amostra no implique perda significativa
de tempo gasto na pesquisa ou, ainda, que seja praticvel
nas condies do experimento. 4) No trabalho de
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pesquisa na rea de sade, recomendvel apresentar
sempre os detalhes que indiquem como foi calculado o
tamanho da amostra. 5) Quando o tamanho N de
pacientes, muito grande, deve ser escolhida uma
soluo entre as seguintes: a) aumentar a taxa ou o tempo
de recrutamento; b) reduzir o nvel de rigor cientfico;
c) abandonar a pesquisa. Esta ltima hiptese deve ser
afastada a todo custo.
Bibliografia
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London: Chapman & Hall: 1999.
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Instituto Piaget: 2000.
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Programas especficos auxiliares de
microcomputador
Alguns programas de microcomputador so de extrema
importncia no clculo do tamanho da amostra e na
determinao de outros parmetros de interesse da
bioestatstica. Entre estes programas, esto o Microsoft
Excel, o EPIINFO, o SPSS (Statistical Package of Social
Science), o Statsoft Statistica 5.0 e o Matlab 6.
Soares JF, Siqueira AL. Introduo estatstica mdica. Belo
Horizonte: Cooperativa Editora e de Cultura Mdica: 2002.
Zar JH. Bioestatistical analysis. London: Prentice Hall: 1999.
Endereo para correspondncia
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