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ANESTESIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

ANESTESIA AMBULATORIAL

A anestesia ambulatorial compreende o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional ou


combinada, com indicao de interveno cirrgica, exames diagnsticos ou procedimentos teraputicos, que
permanecem sob controle mdico at a plena recuperao das funes fsicas e psquicas, tendo alta para casa (em at
12 horas) sem pernoite no hospital.
Corresponde a 50-60% dos procedimentos cirrgico-anestsicos. Essa evoluo da taxa de incidncia de
anestesias em contextos ambulatoriais se deve, principalmente, diminuio do efeito invasivo das cirurgias. Tempos
atrs, as grandes cirurgias eram realizadas na vigncia de poucos mtodos de antissepsia aliado aos atos cirrgicos
extensos e pouco programados. Nos dias atuais, as cirurgias esto ocorrendo em planos de inciso cada vez menores.
A anestesia ambulatorial j recebeu outras denominaes, como anestesia para pacientes externos, anestesia
de curta durao e anestesia para pacientes de curta permanncia hospitalar. No entanto, o termo anestesia
ambulatorial mais simples e j est universalmente consagrado, alm do que os procedimentos ambulatoriais no so
realizados exclusivamente em hospitais.
Assim, de acordo com este conceito, muitas intervenes cirrgicas e exames diagnsticos podem ser
enquadrados no regime ambulatorial. A grande evoluo da anestesiologia no que diz respeito s tcnicas, aos
anestsicos, aos frmacos adjuvantes, monitorizao adequada e eficiente, permitindo a conduo do ato anestsico
com segurana, faz com que este no seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnsticos ou procedimentos
teraputicos em regime ambulatorial.
O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta caractersticas prprias e exige o estabelecimento de uma
conduta criteriosa na seleo dos pacientes, dos procedimentos, dos frmacos e tcnicas anestsicas e do fluxograma
da unidade ambulatorial, alm de critrios rgidos de alta, possibilitando, assim, um melhor aproveitamento de todas as
suas vantagens.

EVOLUO
A evoluo da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigncia de uma maior segurana nas tcnicas
utilizadas (sejam cirrgicas, sejam anestsicas), novos frmacos adjuvantes e novos mtodos de monitorizao
adequados e eficientes.
Como exemplo prtico da evoluo dos mtodos anestsicos, temos procedimentos anestsico-cirrgicos que
envolvem o plexo braquial. No incio das cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestsicos eram
muito invasivos: utilizavam, por exemplo, agulhas de raquianestesia de ferro (romba) para introduzir o anestsico na
regio do plexo braquial. Esta agulha romba gerava leses nervosas axonais, de modo que os pacientes queixavam-se
de dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invaso, de
modo que seu dimetro era cada vez menor, apresentando, mesmo assim, a capacidade alcanar apenas o plexo,
evitando estruturas circunjacentes como a pleura (uma das complicaes do uso das agulhas rombas de ferro nas
anestesias antigas era a perfurao da cpula pleural e consequente pneumotrax). O bloqueio mais atualizado o do
tipo interescalnica, na qual, conseguiria atingir a poro dos troncos do plexo braquial. Outro fato ainda a ser
adicionado de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do plexo era de xilocana 2%; depois se viu que podia
utilizar adrenalina associado xilocana. Quando se faz associao destas duas drogas, permite-se avaliar o aumento
do limiar de dose permissvel da xilocana, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistmica. Desta forma, houve
uma melhora da segurana da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de frmacos adjuvantes.
Para a abordagem do plexo braquial, no se fazia necessrio a utilizao de agulhas trifacetadas, ou seja,
cortantes. Comeou a se utilizar agulhas que lesassem o mnimo possvel a estrutura nervosa. A agulha no
apresentava boa transfixao da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultrassonografia (US) e
estimuladores de nervo perifrico (ENP) acoplados s agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo com
a maior segurana possvel. Pode-se ainda utilizar a agulha acoplada ao Doppler, que determina a proximidade da
agulha com os vasos sanguneos (uma das principais complicaes da anestesia de plexo a perfurao vascular e
com consequente introduo sistmica do anestsico). A utilizao da associao entre US e Doppler durante o
procedimento anestsico dado de acordo com a necessidade de diminuir os nveis de complicaes durante o
procedimento, uma vez que, implicar em processos penais e processos do conselho.

SELEO DOS PACIENTES


A caracterizao dos pacientes que sero submetidos aos procedimentos anestsicos durante procedimentos
cirrgicos ambulatoriais dada de acordo com alguns parmetros:
Caractersticas prprias e fatores relacionados ao paciente.
Exige estabelecimento de conduta criteriosa na seleo dos pacientes
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Escolha nos procedimentos, dos frmacos e tcnicas anestsicas


Fluxograma da unidade ambulatorial
Critrios x Desvantagens

Os seguintes parmetros devem ser avaliados quanto seleo dos pacientes:


Pacientes estado fsico ASA I e II
Pacientes estado fsico Asa III estvel (IIIa) podem ser englobados como pacientes ambulatoriais. Pacientes
ASA IIIb devem avaliar a relao custo x benefcio devido a tendncia de eles poderem converter uma simples
cirurgia ambulatorial em cirurgia hospitalar.
Avaliao de patologias pr-existentes (complicaes cardiovasculares, pulmonar ou neurolgica)
Procedimentos cirrgicos no devem passar dos 90 minutos de durao. Cirurgias acima de 2h devem ser
convertidas em procedimento hospitalar.
Extremo da idade
Complicaes cardiovasculares, pulmonares e neurolgicas. Estes pacientes devem ter uma monitorizao
especial, o que no deve ser feito em ambiente ambulatorial.
Paciente diabtico: deve-se avaliar se o mesmo insulinodependente ou no e se faz uso de medicamentos
(hipoglicemiante orais). Mandatoriamente, deve-se medir os nveis de glicose antes e depois da cirurgia. Se for
paciente insulinodependente, requer uma monitorizao mais efetiva, devendo, portanto, ser excluso de
procedimentos ambulatoriais e incluso em hospitalares.
Avaliao de repercusses orgnicas sistmica de pacientes diabticos: aterosclerose, hipertenso arterial,
cardiopatia (coronariopatia), miocardiopatia, neuropatia autonmica e nefropatia.
Cuidados especiais com o sistema pulmonar: hiper-reatividade das vias areas, asma, bronquite crnica e
enfisema. A maioria deve fazer uso de corticoide-terapia antes da cirurgia para minimizar possibilidade de
broncoespasmo e um eventual prolongamento tempo de internao.
Crianas com fatores limitantes anestesia ambulatorial: com histria de prematuridade, com idade menor que
seis meses, histria de S.A.R. (sndrome da angstia respiratria), ou com cardiopatia congnita e disritmias
cardacas.

A partir da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgio e eventualmente do clnico, e observando-se as


condies de segurana e o fluxograma da unidade ambulatorial, deve-se proceder seleo de pacientes,
procedimentos, frmacos e tcnicas anestsicas. Existe consenso sobre a incluso de pacientes com estado fsico ASA I
e II no esquema de atendimento ambulatorial, restando o ato cirrgico como fator limitante. Todavia, h discusso
quanto aos pacientes nos extremos de idade ou com estado fsico ASA III. Poucos so os trabalhos que mostram a
evoluo e as complicaes perioperatrias em pacientes com estado fsico ASA III em regime ambulatorial. Alguns
autores relatam que doenas preexistentes contriburam para alguma complicao cardiovascular, pulmonar ou
neurolgica. A maioria dos eventos ocorreu em 48 horas aps o ato anestsico-cirrgico, mostrando relao com a
doena e a idade avanada. Outros dados demonstram que as maiores complicaes, como infarto do miocrdio, dficit
do sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos at 30 dias de ps-operatrio, tiveram incidncia menor em
comparao com a populao geral de idosos que no se submeteu a cirurgia ambulatorial. Os autores atribuem isso
adequada seleo e preparo pr-operatro dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial com rigorosa
observao dos critrios de excluso.
Na realidade, os estudos epidemiolgicos mostram que a cirurgia ambulatorial no precisa ficar restrita a
pacientes jovens e saudveis. Os pacientes idosos e com estado fsico ASA III podem ser enquadrados no esquema
ambulatorial, desde que as doenas sistmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no perodo pr-
operatrio. Deve-se levar em conta tambm o carter invasivo da cirurgia e as condies para os cuidados ps-
operatrios no lar, especialmente em pessoas com baixo nvel socioeconmico. Aos pacientes com estado fsico ASA III,
com grave doena preexistente, no se lhes pode assegurar a sua liberao dentro da rotina ambulatorial, devendo-se
sempre prever a possibilidade de permanncia no hospital. Alguns autores ainda descrevem que a classificao da ASA
III subdividida em ASA IIIa e ASA IIIb, em que a primeira significa que o paciente apresenta mais de uma patologia
sistmica que no repercute em uma incapacidade por parte do paciente. Se estiver em quadro estvel, apresentar
uma prescrio para que possa ser realizado o procedimento cirrgico ambulatorial. Em critrios literrios, deve-se
proceder a realizao de cirurgia ambulatorial somente em pacientes ASA I e ASA II, porm, na literatura mais moderna,
se executa ainda a adio do grupo dos pacientes ASA IIIa, que so os que apresentam patologia estvel, como sendo
eleitos para a cirurgia ambulatorial. Em casos de pacientes que apresentem patologias pr-existentes, incluem-se:
complicaes cardiovasculares, pulmonares e neurolgicas, dever observar se poder implicar em complicaes
transoperatrias. Os procedimentos cirrgicos ambulatoriais s devem ocorrer at 90 minutos de durao. Todas as
anestesias gerais no devem ser ultrapassadas alm dos 45 minutos. Em casos de pacientes com extremos de idade
(pr-maturos e idosos), deve-se atentar s condies de sade, pois, so os que mais apresentam tendncia de que
ocorram processos mrbidos ps-operatrio.
A liberao do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avaliao pr-operatria que inclui
histria, exame fsico e exames laboratoriais relevantes. Ao liberar um paciente com importante doena preexistente
para cirurgia ambulatorial, necessrio saber se ele est nas melhores condies para submeter-se ao procedimento

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proposto, se sua doena est controlada, se possvel realizar uma tcnica anestsica com mnimo impacto sobre o
organismo e quais os cuidados pr e ps-operatrios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie do
tratamento em regime ambulatorial. As doenas cardiovasculares (isquemia, infarto do miocrdio. valvopatias,
hipertenso arterial), as doenas respiratrias e o diabete melito, por sua frequncia e morbimortalidade, merecem
ateno especial. Est demonstrado que o infarto do miocrdio perioperatrio est associado a fenmenos isqumicos
pr-operatrios em pacientes com doena da artria coronria. Episdios de isquemia no perioperatrio ocorrem com a
mesma frequncia que em pacientes com padro anginoso. Ao se detectar o fenmeno isqumico necessrio manter o
paciente em observao mais prolongada no perodo ps-operatrio. Se houver mudanas no traado
eletrocardiogrfico ou episdios isqumicos prolongados, que exijam interveno, o paciente deve passar a noite no
hospital.
As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperatrio so a hipertenso arterial e a taquicardia.
Nestes casos, o uso de -bloqueadores adrenrgico tem demonstrado reduo do fenmeno isqumico. O uso de
nitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profiltico
controverso. Parece que a sua eficcia tem relao direta com a tcnica anestsica empregada.
A liberao de pacientes com leses valvares cardacas depende da localizao da leso, da sua gravidade e do
estado funcional dos ventrculos. Uma histria de insuficincia cardaca est associada a leses graves.
Pacientes com hipertenso arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rniocrdio. As
complicaes esto diretamente relacionadas ao grau de alteraes orgnicas que a hipertenso causou. Assim, a
hipertrofia ventricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular.
O comportamento da presso arterial varivel nos pacientes hipertensos. Muitos mantm uma presso arterial
normal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertenso arterial quando acordados. O estresse pr-
operatro frequentemente aumenta a presso arterial, muitas vezes para nveis perigosos. Contudo, ela retoma aos
seus nveis normais ou habituais aps a sada do paciente do ambiente hospitalar.
Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mantm nveis pressricos acima do normal, e a reduo em 20% da
presso diastlica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investigao adequada do comportamento pressrico
desses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avaliao minuciosa so recomendveis sempre
que a presso diastlica for igual ou superior a 110mmHg.
Com relao aos pacientes diabticos, existem, em princpio, dois aspectos que devem ser considerados: o uso
de hipoglicemiantes e a manifestao sistmica da doena.
Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, perfeitamente possvel programar o ato anestsico-
cirrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento.
O grande problema do paciente diabtico a repercusso orgnica da doena, como aterosclerose,
coronariopatia, hipertenso arterial, miocardiopatia, neuropatia autonmica e nefropatia. Sua seleo para cirurgia
ambulatorial depende do grau de comprometimento orgnico que ele apresenta. A neuropatia autorimica com
instabilidade hemodinmica, hipotenso postural e sncope contraindica procedimentos em regime ambulatorial.
Quanto s doenas respiratrias, exigem cuidados especiais aquelas que se manifestam por hiper-reatividade
das vias areas, como asma, bronquite crnica e enfisema. necessrio que o paciente esteja na melhor de suas
condies ventilatrias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indicao da tcnica anestsica e na sua
execuo, existe possibilidade de desenvolvimento de broncoespasmo que certamente prolongar o tempo de
permanncia hospitalar, implicando, algumas vezes, internao.
Com relao s crianas, existem alguns fatores que limitam sua seleo para a anestesia ambulatorial. Dentre
eles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + ps-natal) de at 45
semanas; b) idade inferior a seis meses, com histria de irmos com morte sbita na infncia; c) sndrome da angstia
respiratria, cujos sintomas tenham desaparecido h menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatia
congnita e disritmias cardacas; e) doenas neuromusculares.
Os pacientes prematuros podem apresentar apneia ps-operatria, situao difcil que exige vigilncia
constante. Estudos mostram que lactentes pr-termo com idade inferior a 10 semanas frequentemente apresentam
episdios de apneia at 12 horas aps a anestesia. Outros autores mostram aumento da incidncia de apneia ps-
operatria em lactentes pr-termo com menos de 46 semanas de idade ps-conceptual. A intubao traqueal no est
relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incidncia de apneia. Assim sendo, recomenda-se a
observao da ventilao pelo perodo de 12 a 24 horas no ps-operatrio.
Os lactentes com histria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apneia ou respirao irregular durante a
induo anestsica so aqueles com maior risco de desenvolver complicaes respiratrias no perodo ps-operatrio.
Alm das situaes que foram mais detalhadas, essencial ressaltar que toda doena e dados da histria
familiar devem ser investigados para que se conheam suas complicaes, as quais podem ser um fator limitante na
realizao do procedimento ambulatorial.
Dentre as complicaes cardiovascular, pulmonar e neurolgica, deve-se atentar de que pacientes com estas
dadas complicaes devem ser monitorizados durante o procedimento cirrgico e aps a cirurgia e, para isto, no se
pode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurolgica devem ser
acompanhados para que no ocorra distrbios neurolgicos ps-cirrgicos. Nos casos de pacientes diabticos, deve-se
perceber de que se tratam de insulino-dependentes ou no. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem ser
monitorizados e, queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do

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procedimento ambulatorial. Os pacientes diabticos apresentam uma srie de desordens sistmica, pois, alm da
hiperglicemia apresentam problemas secundrios (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientes
diabticos tm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao servio hospitalar.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTSICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL


Graas observao e ao estudo de suas vantagens e limitaes, a anestesia ambulatorial teve um grande
impulso e hoje representa, para muitas instituies, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das
vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros
ligados unidade de atendimento ambulatorial.

VANTAGENS
As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem so:
Permitem breve retorno ao lar
Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes
Oferecem menor risco de infeco hospitalar
Liberam leitos hospitalares
Permitem maior rotatividade do centro cirrgico
Diminuem o custo para o hospital
Melhoram a relao mdico-paciente

A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais o breve retorno ao lar. Foi demonstrando
cientificamente que, as pessoas quando esto em seu convvio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte
psicolgica e na recuperao. O conforto domiciliar sempre ser melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente s suas atividades habituais e, esta
incluso, permite (do ponto de vista psicolgico) uma melhor recuperao efetiva. Outro fator a ser acrescentando, no
menos importante, a menor incidncia de risco de infeco hospitalar, pois, o paciente apresentar pouco contato com
outros pacientes. No entanto, necessrio considerar que, na dependncia das condies socioeconmicas do
paciente, o retorno sua residncia pode no significar melhor cuidado, menor risco de infeco, menor custo ou mais
conforto.
Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) a falta
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de durao de
hospitalizao e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirrgico. Do ponto de vista
administrativo-hospitalar, o custeamento diminudo na vigncia de procedimentos mais rpidos. Alguns autores ainda
intitulam a melhoria da relao mdico-paciente na vigncia deste tipo de anestesia.
A unidade ambulatorial, seja ela autnoma, anexada ao hospital ou integrada atividade interna dele, deve
obedecer a todas as normas de segurana e s resolues do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a
matria. Com relao ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real
do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital.
importante ressaltar tambm que a devida orientao ao paciente, com relao ao procedimento e aos
cuidados pr e ps-operatrios, propicia uma melhor relao mdico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela
unidade ambulatorial, no atrasando o incio das cirurgias, desejvel que o paciente seja avaliado nos dias que a
precedem (1 a 7 dias) e, para isso, necessrio que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado
(consultrio), seja no prprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relao mdico-paciente,
aumentando o grau de confiana e, consequentemente, diminuindo o estresse.

DESVANTAGENS
Por outro lado, a anestesia ambulatorial tambm apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos evoluo ps-operatria, como dor,
hemorragia, inflamao, infeco, nuseas, vmitos e febre. A reviso obrigatria, em alguns casos, do curativo
cirrgico 24 horas aps a realizao da cirurgia tambm fora o paciente a se deslocar at o consultrio do mdico.
Outro aspecto a ser considerado a perda total de controle sobre os pacientes, com relao sua atividade
fsica e intelectual, aps a alta.
Dentre as principais desvantagens na utilizao de uma abordagem cirrgica ambulatorial, destacam-se:
Distncia do ambiente hospitalar
Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamaes, infeco, nusea, vmitos e febre)
Reviso obrigatria (curativo cirrgico) 24h aps a realizao da cirurgia deslocamento consultrio
mdico/unidade ambulatorial
Perda total de controle sobre os pacientes com relao a sua atividade fsica e intelectual, aps a alta

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REQUISIO DE EXAMES E CRITRIO DE SELEO

EXAMES COMPLEMENTARES
Esto inclusos, geralmente, nos regimes ambulatrias os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a
depender de suas condies clnicas, avaliando as relaes custo-benefcio). Este deve ter toda a ateno possvel para
evitar a converso do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente quase nunca os pacientes
ASA IV e ASA V sero submetidos a procedimentos ambulatoriais.
No passado, os exames pr-operatrios eram
realizados de modo padronizado, e muitos deles eram
solicitados com o objetivo de detectar tambm doenas
associadas e no diagnosticadas. Hoje, a tendncia a
realizao de exames somente nas seguintes situaes: (a)
presena de dados positivos da histria clnica ou exame
fsico; (b) necessidade de valores pr-operatros de alguns
exames que possam sofrer alteraes durante a realizao
do ato anestsico-cirrgico ou de procedimentos
diagnsticos ou teraputicos; c) condio especfica que
possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem
dado positivo de histria clnica ou exame fsico. Assim
sendo, os exames complementares s devem ser solicitados
quando forem necessrios.
Na verdade, a realizao rotineira de uma bateria de
exame pr-operatrios no supre a falta de uma avaliao
pr-operatria bem-realizada e s aumenta custos, sem
benefcio para o paciente e, muitas vezes, sem modificao
do planejamento anestsico- cirrgico. De fato, um paciente
com estado fsico ASA I, sem antecedente mrbido, a ser
submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um
procedimento diagnstico, com mnimo trauma, a rigor no
necessita de exames complementares. No entanto, existe
um temor com relao a problemas legais frente a um
incidente, acidente ou complicao, de modo que se admite
uma rotina baseada no estado fsico do paciente.
Um aspecto a ser considerado na rotina proposta que no se est levando em conta o tipo de procedimento ao
qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente so liberados para cirurgia pacientes com estado fsico
ASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doenas compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com
as condies clnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fsico ASA I, a
verificao do hematcrito e da hemoglobina em pessoas jovens e saudveis, o eletrocardiograma em indivduos at 60
anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de trax podem ser questionados. Alguns estudos tm
mostrado que a radiografia de trax no apresenta utilidade na identificao de doenas pulmonares ou
cardiovasculares em pacientes clinicamente normais.
Nos pacientes com estado fsico ASA II, os exames complementares diagnsticos para verificar o estado real da
doena, sua evoluo ou a repercusso da teraputica atual so mais importantes do que os exames rotineiros.

CRITRIOS DE SELEO
Nos critrios de incluso para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operatrio ambulatorial, temos:
Presena de acompanhante adulto;
Exista uma fcil comunicao com a unidade ambulatorial;
Fcil locomoo at a unidade ambulatorial;
Condies de cumprir os cuidados ps-operatrios;
Nvel intelectual adequado;
Os pacientes com estado fsico ASA I podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para
a existncia de prdromos de afeces agudas, mesmo que leves, especialmente respiratrias;
Os pacientes com estado fsico ASA II tambm podem ser liberados, com as mesmas recomendaes
anteriores e com a certeza de que a doena est realmente sob controle e de que o ato anestsico-
cirrgico no vai interferir com ela;
Os pacientes com estado fsico ASA III s podem ser liberados se o procedimento anestsico-cirrgico for
de pequeno impacto para o organismo, se suas doenas estiverem controladas e se realmente houver
benefcio para o paciente.

Alguns fatores determinam a seleo de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser
classificados em gerais e especficos, como a idade e o estado fsico. A presena de acompanhante adulto,

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responsvel e idneo imprescindvel. No caso de crianas, recomendam-se dois acompanhantes. Alm disso,
aconselhvel que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanh-lo no dia do
procedimento. A fcil comunicao com a unidade ambulatorial e a fcil locomoo at ela so importantes para os
casos de complicaes ou para simples esclarecimentos de dvidas no perodo ps-operatrio.
O paciente tambm deve apresentar condies para cumprir todos os cuidados ps-operatrios, a fim de que
no haja complicaes. Assim, o nvel intelectual e as condies socioeconmicas do paciente so importantes. O
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instrues pr e ps-operatrias que o procedimento exige, e o
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessrios ao tratamento.
Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente tambm um aspecto
que deve ser considerado. Os critrios especficos como idade e estado fsico, j abordados, evidenciam que a
prematuridade e a concomitncia de algumas doenas aumentam o risco. A coexistncia de doenas respiratrias
associadas a doenas cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial.
Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande varivel o paciente, pode-se
estabelecer critrios de incluso e excluso no regime ambulatorial de acordo com o estado fsico.

SELEO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS


Desde a primeira publicao abrangente sobre
anestesia ambulatorial em nosso meio at hoje, a lista de
procedimentos que podem ser realizados em regime
ambulatorial aumentou muito, sendo que vrios fatores
contriburam para isso. Realmente, o surgimento de novos
equipamentos, monitores adequados e novos frmacos
melhorou muito a segurana do ato anestsico, a ponto de
hoje a anestesia no ser um alto fator limitante para
realizao de procedimentos cirrgicos, diagnsticos e
teraputicos em regime ambulatorial. A adequao de
frmacos e tcnicas, a seleo de pacientes, a
disponibilidade de monitores e um ambiente propcio,
somados qualificao profissional do pessoal que
atende o paciente, permitem que o ato anestsico seja
realizado com segurana e qualidade.
Outro aspecto importante a evoluo dos
conceitos em anestesiologia, que inclui a programao
otimizada do alvio da dor no perodo ps-operatrio. O
surgimento de novas substncias e de condutas rotineiras
com essa finalidade tambm contribuiu para incluir muitos
procedimentos em regime de curta permanncia
hospitalar.
A evoluo dos equipamentos permite hoje a realizao de procedimentos cirrgicos e diagnsticos
minimamente invasivos, com consequente diminuio da morbidade. Os cuidados do pessoal que atende o paciente e a
responsabilidade por sua liberao para casa, onde ficar aos prprios cuidados, exigem um bom relacionamento da
equipe anestsico-cirrgica e uma perfeita adequao dos hospitais para o cumprimento do fluxograma e das
exigncias relativas s normas de segurana.
A extenso do procedimento um fator importante envolvido na sua liberao para o regime ambulatorial.
Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo. O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com o
desenvolvimento de equipamentos e tcnicas que permitiram sua realizao com mnimo trauma local e para o
organismo como um todo. Exemplos disso so algumas vdeo-cirurgias, nas quais o acesso feito por pequenas
incises, havendo mnima manipulao dos tecidos. Outros exemplos so as endoscopias e o diagnstico por imagens,
como a tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica
Admitia-se que, para procedimentos de curta permanncia hospitalar, o tempo no deveria ultrapassar 90
minutos. De fato, caso se pretenda incluir o tempo de admisso e preparo e o tempo de recuperao ps-anestsca o
tempo de 90 minutos para realizao do procedimento cirrgico ou diagnstico seria ideal. No entanto, se no houver
implicao de maior trauma, perda sangunea, modificao de tcnicas ou maior cuidado ps-operatrio, o tempo
poder ser prolongado, e a alta hospitalar vai depender da recuperao plena do paciente. Um exemplo disso o
tratamento dentrio (restauraes mltiplas), que pode demandar tempo com mnimo trauma. Esta condio
especialmente importante em pacientes com retardo mental, como crianas portadoras da sndrome de Down, que se
submetem a tratamento dentrio sob anestesia geral em uma nica sesso. Essa situao deve ser considerada mesmo
naquelas crianas portadoras dessa sndrome que se submeteram a programas de estimulao precoce e que so
acompanhadas por um esquema multidisciplinar (ou seja, que esto perfeitamente integradas sociedade), pois
certamente elas sero mais beneficiadas com o retorno ao lar do que se ficarem no ambiente agressivo e estranho de
um quarto hospitalar. De qualquer forma, necessrio verificar por que o tempo se prolongou. Se o prolongamento do
tempo deveu-se a incidente,

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A presena de dor forte no controlvel com analgsicos no-opioides um dos fatores mais importantes e
que limita a alta do paciente. Quando for necessrio o uso de opioides, sedao ou outras formas mais complexas para
o alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento no significa necessariamente que ele
provoque dor menos intensa. Um exemplo disso a manipulao de joelho operado e que no apresenta movimento de
flexo adequado por fibrose e aderncia. O movimento de flexo forada na tentativa de desfazer as aderncias
extremamente doloroso tanto durante como aps o procedimento. Nesses pacientes, tambm desejvel instituir
tratamento fisioterpico aps a manipulao e manter o joelho em flexo. Assim, necessrio programar um esquema
de analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgsicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleo de uma
cirurgia para o regime ambulatorial, indispensvel saber se a dor no perodo ps-operatrio pode ser controlada com
analgsicos no-opioides e, de preferncia, por via oral.
A possibilidade de hemorragia outro fator limitante importante na seleo de cirurgias ambulatoriais. Uma
grande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no perodo ps-operatrio exige vigilncia
continuada e controles rigorosos, implicando permanncia hospitalar. Um exemplo tpico dessa situao a
adenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianas, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no trans
como no ps-operatrio imediato. Mesmo em uma situao em que a recuperao foi rpida, a realimentao foi
precoce e o controle da dor esteja timo, a observao deve continuar na recuperao 2 da unidade ambulatorial.
A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial aps
adequada observao do estado geral do paciente. No entanto, situaes que envolvam observao continuada dos
fenmenos flogsticos, administrao de antibiticos por via venosa, hidratao e troca frequente de / curativos exigem
maior tempo de permanncia hospitalar. a verdade, no se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estado
fsico do paciente. Um bom exemplo so os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequada
alimentao e levam invariavelmente prostrao.

CIRURGIAS QUE PODEM SER REALIZADAS EM AMBIENTE AMBULATORIAL


Em quase todas as especialidades cirrgicas existem procedimentos que podem ser realizados em regime
ambulatorial. Cirurgias de pequeno e mdio portes realizadas em crianas, por cirurgies peditricos, ou por
especialistas, constituem um campo frtil para incluso no regime ambulatorial. A maioria das cirurgias oftalmolgicas
so realizadas em regime ambulatorial. As caractersticas dos procedimentos e o carter minimamente invasivo tm feito
proliferar as clnicas autnomas, voltadas inteiramente para o atendimento desses pacientes. Ficam excludas do
esquema as cirurgias vitreorretinianas, especialmente em diabticos, as orbitotomias.
Cirurgias peditricas: bipsia de linfonodos; cistos e fstulas cervicais; colocao e remoo de cateteres;
extirpao de tumores superficiais; hemangiomas; hrnia inguinal; hrnia umbilical; hidrocele; hipospdia;
postectomia; remoo de corpo estranho; testculo inguinal; toro testicular.
Cirurgias oftalmolgicas: bipsia (esclera, ris e conjuntiva), blefarorrafia definitiva, capsulotomia,
ciclodiatermia, cirurgia antiglaucomatosa, coloboma (com plstica), criocicloterapia, discisso da catarata
secundria, epicanto, epilao, estrabismo, eviscerao com/sem implante, exrese de tumor escleral,
facectomia com/sem implante de lente intraocular, fechamento de pontos lacrimais, fototrabeculoplastia (laser),
implante secundrio de lente intraocular, injeo retrobulbar, iridectomia, paracentese, ptose palpebral,
recobrimento conjuntival, remoo de hifema, simblfaro, sutura da conjuntiva, tasorrafia, transplante conjuntival,
xantelasma.
Cirurgias otorrinolaringolgicas: abscessos, adenoidectomia, adenoamigdalectomia, antrotomia maxilar
intranasal, bipsia de hipofaringe, cisto nasoalveolar e globular, corpo estranho de faringe, epistaxe
(tamponamento ntero-posterior), fstula oroantral, fenotomia lingual ou labial, polipectomia nasal, sinquias
nasais, timpanotomia exploradora, tumor benigno de faringe e lngua, tumor benigno intranasal, etc.
Cirurgias ortopdicas: abertura de bainha tendinosa, alongamento do tendo, amputao de dedo, resseco
de aponeurose plantar, artroscopia para diagnstico, bipsia de msculo, bipsia ssea, bursectomia, cisto
sinovial, dedo em gatilho, dedo em martelo, encurtamento de tendo, luxao de joelho, miorrafia, osteotomia ou
resseco de ossos do p, rotura do tendo de Aquiles, sndrome do tnel do carpo, tenorrafia, tenotomia, etc.
Cirurgias ginecolgicas: abscessos de mama, bipsias (colo uterino, endomtrio, mama, vagina, vulva),
cerclagem uterina, curetagem uterina, dilatao do colo uterino, exrese de cisto vaginal, exrese de plipo
uterino, exrese de ndulo de mama, extirpao de mamilo, histeroscopia cirrgica, inciso e drenagem da
glndula de Bartholin, marsupializao da glndula de Bartholin, perineoplastia anterior, etc.
Cirurgias urolgicas: abcessos periuretral, amputao peniana parcial, clculo (extirpao por endoscopia),
cistoscopia, cistostomia, dilatao uretral, doena de Peyronie, drenagem de abscesso, espermatocelectomia,
hidrocelectomia, orquidectomia, orquiopexia, postectomia, varicocele, etc.
Cirurgias gerais e proctolgicas: abscessos (anais, isquiorretais e de parede), bipsias, cisto sacrococcgeo,
dilatao anal, estenose anal, hemorroidectomia, hrnia inguinal, herniorrafia umbilical, trombose hemorroidria,
tumor anorretal.
Cirurgias plsticas: exrese de cicatriz, exrese de nervos e hemangiomas, incluso de prtese de silicone,
lopoaspirao, mamoplastia, orelha em abano, plpebras, ptose palpebral, rinoplastia sem fratura, etc.
Procedimentos odontolgicos: apicectomia, extrao dentria, gengivectomia, restauraes.
Procedimentos teraputicos no-cirrgicos: bloqueio de nervos perifricos, bloqueio do gnglio estrelado,
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bloqueio simptico lombar, bloqueio neuroltico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnticos,
radioterapia.

ANESTESIOLOGIA NA CIRURGIA AMBULATORIAL__

ANESTSICOS LOCAIS
Os anestsicos locais so agentes especialmente teis para a anestesia ambulatorial. A proparacana, a
lidocana, a bupivacana e a ropivacana so os mais utilizados na prtica anestesiolgica. A proparacana utilizada na
forma de colrio, sendo empregada para analgesia da crnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ao e
por esse motivo utilizada apenas para procedimentos pequenos e rpidos. A lidocana empregada por todas as vias
e tem apresentao variada em forma de soluo a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tpico.
A bupivacana racmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios
anestsicos. especialmente til quando se deseja analgesia prolongada no perodo ps-operatrio. O problema da
bupivacana racmica a sua cardiotoxicidade. A forma levgira menos cardiotxica, mas em concentraes at 0,5%
causa menos bloqueio motor do que a forma racmica. A mistura enantiomrica (S75-R25) de bupivacana tem efeito
analgsico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade.
A ropivacana menos cardiotxica do que a bupivacana e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela
causa vasoconstrio, propriedade esta que pode ser til em vrios tipos de bloqueios. O seu tempo de ao
prolongado tambm vantajoso para a analgesia ps-operatria.

ANESTESIA VENOSA TOTAL


Considerando a farmacocintica dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opioides (rernfentanl,
alfentanil, ferizal e sufentanl), a anestesia venosa total pode ser empregada pacientes em regime ambulatorial. O
hipntico de escolha o propofol pela possibilidade de manuteno em infuso contnua sem efeito cumulativo. A dose
inicial recomendada de 1 a 5 mg/kg, e a dose de manuteno de 75 a 200 ug-kgL/min. A anestesia venosa total
envolve necessariamente o uso combinado de analgsicos potentes, como remifentanil, alfentanil, tanil e sufentanil.
As caractersticas antiemticas do propofol podem diminuir as nuseas e os vmitos provocados pelos opioides.
Alm do rpido despertar, a analgesia no ps-operatrio imediato, conferida pelos opioides, pode ser de grande valia,
dependendo do procedimento utilizado. Quando necessrio, os bloqueadores neuromusculares podem ser empregados
em infuso contnua, sendo que nesta ltima opo a monitorizao da funo neuromuscular deve ser realizada.

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Todos os bloqueadores neuromusculares, de ao curta ou intermediria, sempre que necessrio, podem ser
empregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial.
A succinilcolina tem como inconvenincia a presena de miofasciculaes, que levam dor muscular no perodo
ps-operatrio. Este fato particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que no ficam acamados por muito
tempo. A incidncia e o grau de miofasciculaes podem ser diminudos por induo anestsica adequada ou por pr-
curarizao com um bloqueador neuromuscular adespolarizante (priming dose).
O mivacrio um bloqueador neuromuscular de curta durao que pode ser til como adjuvante em anestesia
ambulatorial. Seu inconveniente a liberao de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeo.

ANESTESIA INALATRIA
Todos os agentes anestsicos inalatrios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenas nos
tempos de recuperao no influenciam a alta hospitalar. O xido nitroso, por seu rpido equilbrio no organismo e por
possuir a concentrao alveolar mnima dos agentes halogenados amplamente utilizado em anestesia ambulatorial.
Neste aspecto, existe um fato importante com relao associao de xido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos tm
demonstrado que o xido nitroso aumenta incidncia de nuseas e vmitos no perodo ps-operatrio. Assunto
controverso, visto que o xido nitroso sempre administrado em associao com outros agentes.
O halotano, pelo seu baixo custo, odor no irritante ainda muito empregado em anestesia peditrica
ambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidncia de tosse e Iaringoespasmo, tanto na induo como
na recuperao ps-anestsica. No entanto, a incidncia maior quando comparado sevoflurano. O halotano tem
apresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias areas. um
anestsico potente que deprime rapidamente a ventilao, diminui a presso arterial e a frequncia cardaca, e pode
provocar disritmias cardacas, especialmente na presena de catecolaminas (endgena ou exgena) ou quando existe
hipercarbia.
O sevoflurano um anestsico inalatrio que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesia
ambulatorial peditrica, bem como na induo inalatria em adultos. Apresenta induo e recuperao rpidas, com boa
estabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradvel, no irritante para as vias areas, e apresenta menor
incidncia de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Tambm tem pequena incidncia de nuseas e
vmitos no ps-operatrio.
Vrios estudos tm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Alguns

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autores no encontram diferenas entre o tempo de induo do halotano e do sevoflurano; outros, todavia, identificam
induo mais rpida com o sevoflurano. A velocidade de administrao do anestsico e a adio do xido nitroso
podem ter influenciado esses resultados. Em crianas o acrscimo de 60% de xido nitroso diminui a concentrao
alveolar mnima do halotano. Na criana com mais de seis meses, a concentrao alveolar mnima do sevoflurano em
oxignio (100%) 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a induo com concentraes iguais produzir resultados
diferentes, sendo necessria a comparao com mltiplos da concentrao alveolar mnima.
Os tempos de emergncia, de resposta ao comando e de orientao so significativamente menores com o
sevoflurano do que com o halotano. O rpido despertar leva precocemente percepo da dor, com consequente
agitao no perodo ps-operatrio imediato.
Os problemas relativos ao sevoflurano so seu alto custo, o pouco tempo de que se dispe para a intubao
traqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestsico) e a ausncia de analgesia ps-operatria. A injeo de
propofol (1 mg/kg) ou de lidocana (1 mg/kg) melhora o tempo e as condies para a intubao traqueal. A associao
com bloqueios no apenas proporciona analgesia ps-operatria, mas tambm despertar tranquilo, diminuio da
concentrao para manuteno da anestesia e consequente diminuio de consumo e custo. Na realidade, sempre que
se utiliza algum anestsico inalatrio, deve-se empregar uma forma de analgesia ps-operatria, j que o tempo de
analgesia aps a cirurgia conferido por esses agentes curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitao nos
pacientes.
O isoflurano mostra tambm boa estabilidade cardiovascular, pouco metabolizado e tem baixa incidncia de
disritmias cardacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatrios, o que no
inviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as vias
areas limitam seu emprego na induo inalatria pura, especialmente em crianas.
O enflurano o mais potente depressor do miocrdio, no eficaz para induo inalatria pura, necessitando
sempre de substncias adjuvantes para induo e manuteno da anestesia, um halogenado que pode ser utilizado
em pacientes ambulatoriais associado ao xido nitroso e a agentes venosos quando a opo for uma tcnica de
anestesia balanceada, com induo por via venosa.

BLOQUEIOS REGIONAIS
Muitos estudos tm demonstrado uma significativa diminuio da incidncia de cefaleia ps-raquanestesia com
o uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostram
uma incidncia de cefaleia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha de
calibre 27G parece ser a melhor escolha para a prtica da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientes
jovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidncia
de cefaleia menor, mesmo com agulhas de maior calibre.
Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a puno com o bisel paralelo s fibras da
dura-mter, entendendo com isso que o orifcio possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre,
que possui bisel em ponta de lpis. Alguns artigos mostram que no existe diferena significativa da incidncia de
cefaleia com o uso das duas agulhas.
Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrncia de cefaleia, devendo retomar ao
hospital para serem examinados e para que a conduta teraputica seja instituda. Um estudo mostrou que pacientes
com cefaleia grave, para a qual foi indicado tampo sanguneo peridural (injeo de 10 mL de sangue autlogo),
permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remisso total dos sintomas, podendo deambular aps esse
perodo.
A anestesia subaracnidea tem vrias vantagens: uma tcnica simples, demanda menor dose de anestsico
local, de fcil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latncia, produz bom relaxamento muscular, requer
pequeno volume de soluo, causa baixa incidncia de nuseas e vmitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto a
lidocana como a bupivacana tm sido empregadas para o bloqueio subaracnideo. A lidocana hiperbrica a 5% deve
ser diluda em lquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeo concentrada, que pode causar a sndrome da
cauda equina.
Solues a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, tm sido empregadas com bons resultados, sendo que as
formas hiperbricas tm mostrado mais rpida reverso do bloqueio, fato que tambm observado com a bupivacana.
O tempo de permanncia hospitalar varia com o tempo necessrio para a reverso dos bloqueios motor e
simptico. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocana, a qual apresenta rpida reverso, deve ser observado e
ficar em repouso pelo tempo mnimo de quatro horas. A anestesia subaracnoidea tem como desvantagens a ausncia
de analgesia ps-operatria e a cefaleia. Quando possvel, a infiltrao local da ferida operatria, com bupivacana ou
ropivacana, poder oferecer analgesia ps-operatria.
A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relao raquianestesa, apresenta maior
tempo de latncia, menor relaxamento muscular com baixas concentraes de soluo anestsica e maiores volumes e
dose de anestsico local. Seu problema a possibilidade de perfurao acidental da dura-mter, quando ento o
paciente deve ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampo
sanguneo peridural profiltico controverso, at porque nem todos apresentam cefaleia ps-puno da dura-mter.
Outro problema o tempo de permanncia hospitalar, pois a reverso do bloqueio, especialmente com solues de
bupivacana e ropivacana, irregular, dificultando uma previso de alta. Por esse motivo, a preferncia recai sobre a
lidocana, devendo-se salientar que a analgesia ps-operatria tambm ficar prejudicada.
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A anestesia peridural sacra em associao com anestesia geral ou sedao por via venosa, est indicada
especialmente em crianas, para cirurgias ortopdicas, urolgicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor
prolongado e a reteno urinria aumentam o tempo de permanncia na unidade ambulatorial. Assim, seu uso
recomendado com baixas concentraes de anestsico local.

BLOQUEIOS PERIFRICOS
Observadas as indicaes, as contraindicaes e as caractersticas tcnicas, todos os bloqueios perifricos
podem ser realizados em pacientes de regime ambulatorial.
Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalnica, perivascular subclvia ou perivascular axilar tm
indicao nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliao da regio a ser operada indica a melhor via.
Quando a dor no um importante sintoma de grave complicao ps-operatria, os anestsicos de longa durao
podem ser utilizados. O paciente deve ser instrudo quanto provvel durao da analgesia e principalmente do
bloqueio motor, para que no fique angustiado no perodo ps-operatrio. Quando a indicao for o uso de anestsicos
locais de curta durao, deve-se instituir analgesia sistmica para o ps- operatrio imediato, especialmente nas
cirurgias ortopdicas, frequentemente muito dolorosas.
Se no for possvel aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observao constante, a internao deve
ser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos em
regime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo ndice de complicaes e como desvantagem a ausncia de
analgesia ps-operatria, que aparece dentro de 20 minutos aps da soltura do garrote.
Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatria for infiltrada entre os pontos da
sutura. Bloqueios de nervos perifricos especficos da regio operada tambm podem ajudar a contornar o problema.

TCNICAS ANESTSICAS COMBINADAS


As associaes de tcnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatria, ou ambas, constituem
boas indicaes em muitos procedimentos ambulatoriais.
A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestsicos, pela infiltrao da ferida operatria, ou tpica, em
caso de mucosas, alm de propiciar diminuio do consumo de agentes venosos e inalatrios, confere analgesia no
perodo ps-operatrio imediato. Assim, possvel manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um despertar
tranquilo, o que se constitui em um fator importante na evoluo ps-operatria.
A anestesia infiltrativa, a tpica e os bloqueios de nervos perifricos no retardam a alta da unidade
ambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnoideo e peridural determinam o tempo de permanncia na unidade, visto
que os agentes venosos e inalatrios, administrados em baixas concentraes, no o prolongariam.

RECUPERAO DA ANESTESIA
O termo recuperao anestsica significa voltar ao estado pr-anestsico. No entanto, para a recuperao bem-
sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperao fsica como a
velocidade e a suavidade com que ela se processa. Assim sendo, na prtica da anestesia ambulatorial. O
anestesioiogista deve ter uma viso diferente quanto ao planejamento anestsico, objetivando cumprir duas metas:
segurana e conforto para o paciente, e recuperao da anestesia com alta para casa no menor tempo possvel. O
tempo de alta de quatro horas aps o trmino da operao tem sido preconizado como ideal.
Efeitos colaterais como sonolncia, mal-estar, escotomas, confuso, nuseas, vmitos, dor muscular e cefaleia,
que podem ser considerados aceitveis nos pacientes internados, no so bem aceitos nos procedimentos
ambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais so efeitos residuais dos frmacos. A cirurgia tambm pode provocar
alteraes funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar.

ESTGIOS DA RECUPERAO
Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estgios de
recuperao.
O estgio I ocorre na sala de operao, alguns minutos aps o final da cirurgia. Tal estgio caracterizado pelo
despertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias areas desobstrudas,
ter as funes hemodinmicas e respiratrias estveis e manter a saturao da hemoglobina pelo oxignio (Sp02)
normal, com administrao ou no oxignio suplementar. Satisfeitos esses critrios, o paciente ser encaminhado para a
sala de recuperao ps-anestsica.
O estgio II (recuperao precoce ou imediata) se inicia quando o paciente est acordado e alerta, podendo
comunicar-se com a enfermagem da sala de recuperao ps-anestsica. Suas funes vitais esto prximas s do
perodo pr-operatrio, as vias areas esto prvias, os reflexos de proteo (tosse e deglutio) esto normais, a Sp02
est normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais so mnimos (sonolncia, tontura, dor, nuseas, vmitos e
sangramento).

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Ao final da recuperao precoce, o paciente est apto


para ter alta da sala de recuperao ps-anestsica, podendo
ser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficar mais
confortvel, ocasio em que o acompanhante pode participar da
recuperao. O paciente pode ter alta da sala de recuperao
ps-anestsica assim que os critrios clnicos sejam alcanados.
No caso de pequenos procedimentos com anestesia geral,
cirurgias com anestesia local mais monitorizao, alguns tipos de
bloqueios perifrico, estando os critrios clnicos j preenchidos
na sala de operao, o paciente pode ser transferido diretamente
para a ala ambulatorial sem passar pela sala de recuperao
ps-anestsica.
O estgio III inicia na ala ambulatorial e termina quando
o paciente est apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitos
colaterais devem estar ausentes e a realimentao, j instituda
com sucesso. No fim desse perodo, o paciente pode ter alta para
casa, desde que acompanhado de um adulto.
A deciso da alta deve ser tomada quando os pacientes
preencherem os critrios de alta estabelecidos pelos mdicos
responsveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital deve
desenvolver seus prprios critrios baseados nos hbitos locais,
de modo a manter a segurana do paciente. O estgio IV
(recuperao completa) demanda mais tempo e completa em
casa. Nesta fase, o organismo elimina os resduos anestsicos.
As funes psicolgicas e psicomotoras voltam ao padro
normal, podendo o paciente retomar s suas atividades dirias
normais.

CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR


Os critrios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critrios gerais, necessrio
avaliar a recuperao fsica e a recuperao da psicomotricidade, verificar a ocorrncia de complicaes e a prescrio
de medicamentos para o perodo ps-operatrio e orientar adequadamente o paciente ou seu responsvel.
So cuidados para a alta hospitalar:
Sinais vitais estveis por pelo menos 1 hora.
Ausncia de sinais de depresso respiratria.
Boa orientao no tempo e no espao; o paciente aceita bem a administrao de lquidos, est apto a urinar, a
se vestir e andar sem ajuda.
O paciente no deve apresentar dor excessiva, nuseas e vmitos de difcil controle, ou sangramentos.
A alta deve ser dada pelo anestesiologista ou pelo cirurgio, ou por pessoas por eles designadas.
Deve-se fornecer instrues por escrito para o perodo ps-operatrio, incluindo um local e pessoa para
contato.
O paciente deve estar acompanhado por um adulto responsvel e permanecer em sua companhia em casa.

Os critrios para uma alta hospitalar segura aps procedimento ambulatorial:


1. Sinais vitais estveis, incluindo temperatura, pulso, respirao e presso arterial: os sinais vitais devem estar
estveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os nveis pr-operatrios.
2. Capacidade para deglutio e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a ingerir lquidos e tossir.
3. Capacidade de andar e realizar movimentos condizentes com a sua idade e capacidade mental.
4. Mnimas nuseas, vmitos ou tonturas.
5. Ausncia de sofrimento respiratrio: o paciente no apresenta sinais de rudos, obstruo, estridor, retraes ou
tosse produtiva.
6. Paciente alerta e orientado: o paciente est ciente do lugar onde se encontra, do que est acontecendo e deseja
voltar para casa.

NDICE DE ALDRETE-KROULIK
A tabela de Aldrete e Kroulik um guia extremamente til na avaliao da recuperao fsica. Ao se atingir 9 ou
10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliao final com o paciente em posio sentada ou em p, verificando-se
as condies cardiocirculatrias e ventilatrias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recuperao
fsica de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuao maior que ou igual a 9, o
paciente tem condies de receber alta.

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ASPECTOS LEGAIS
Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestsicos est intrnseca
resoluo CFM 1409/09, publicada no dirio oficial da unio em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resoluo
nada mais seria do que uma adio da CFM 1363/93. O ambiente cirrgico ambulatorial dever ser o mesmo do
hospitalar e, dever realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicaes durante o ato
operatrio.

RESOLUO CFM 1409/94 DIRIO OFICIAL DA UNIO EM 14 DE JUNHO DE 1994.


Inserida a resoluo CFM 1363/93 + uso de AL (anestsicos locais em regime ambulatrio) + critrios de
seleo + critrios de alta dos pacientes
Comisso de normas tcnicas da S.B.A.
Obrigatrio o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prtica utilizando os critrios de incluso
x alta do paciente em regime ambulatorial.

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