Determinantes culturais da sade: uma
abordagem para a promoo de equidade
Cultural determinants of health: an approach to promoting
equity
Juan Carlos Aneiros Fernandez
Doutor em Cincias. Professor do Departamento de Sade Coletiva
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas e colaborador do Centro de Estudos, Pesquisa e Docu-
mentao em Cidades e Municpios Saudveis.
Endereo: Rua Tesslia Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitria
Zeferino Vaz, CEP 13083-887, Campinas, SP, Brasil.
E-mail: juancaf@fcm.unicamp.br
DOI 10.1590/S0104-12902014000100013
Resumo
Este artigo pretende discutir o emprego de uma abor-
dagem de natureza socioantropolgica do processo
sade-doena como forma de se produzir o enfren-
tamento de iniquidades em sade. Considerando-se
que os elementos culturais tm sido pouco tratados
nas abordagens sobre os Determinantes Sociais
da Sade, neste artigo explora-se a ideia de que
fatores tnico-culturais podem estar relacionados
produo das desigualdades em sade ao exporem
segmentos da populao a uma condio de maior
vulnerabilidade. Pretende, por essa razo, contri-
buir para o desafio de se agregarem necessidades
emergentes ou recalcadas de ordem tnico-cultural
relacionadas sade ao j consolidado modelo
vigente de ateno e cuidado, considerando para
isso, por um lado, os usos da questo da diversida-
de no contexto contemporneo e, por outro lado, a
questo do inacabamento tambm em relao s
instituies criadas. Sugere, por fim, a oportunida-
de que representa tomar por foco de interesse para
essa discusso os aspectos culturais relacionados
s cosmovises e, em particular a experincia das
comunidades de terreiros.
Palavras-chave: Socioantropologia da sade; De-
terminantes sociais da sade; Equidade; Processo
sade-doena.
Sade Soc. So Paulo, v.23, n.1, p.167-179, 2014 167
Abstract
This article discusses the use of a socio-anthropolo-
gical approach to the health-disease process as a way
of dealing with health inequities. Considering that
cultural elements have been poorly treated in the
approaches on the Social Determinants of Health,
this article explores the idea that ethnic and cultural
factors may be related to producing inequalities in
health by exposing segments of the population to a
more vulnerable condition. The aim, therefore, is to
contribute to the challenge of aggregating emerging
or repressed ethnic and cultural health related needs
to the consolidated current model of care and atten-
tion. To do this, we consider, on the one hand, uses
of the issue of diversity in the contemporary context
and, on the other, the issue of incompleteness
also related to the institutions created. It suggests,
finally, the opportunity presented by the focus of in-
terest of this discussion of cultural aspects relating
to worldviews and, in particular, the experience of
communities of terreiros.
Keywords: Socio-Anthropology Health; Social Deter-
minants of Health; Equity; Health-Disease Process.
1 Como exemplo disso, considere-se o projeto Prticas populares de cuidado sade em comunidades de terreiros financiado pelo Mi-
nistrio da Sade/Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade e o Centro
de Estudos, Pesquisa e Documentao em Cidades e Municpios Saudveis, desenvolvido entre 2013 e 2015, e coordenado por este autor.
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Introduo
Uma discusso de natureza socioantropolgica a
respeito do processo sade-doena na situao con-
tempornea encontraria sua justificativa tanto no
preenchimento de um vazio que se pode constatar
na produo acadmica no tocante ao elemento cul-
tura dos bastante estudados, nacional e internacio-
nalmente, Determinantes Sociais da Sade, quanto
no interesse crescente de autoridades sanitrias
do Pas no tocante produo de inovaes para o
enfrentamento das iniquidades em sade1.
So amplamente conhecidos os diferentes mo-
mentos de predomnio das conceituaes do proces-
so sade-doena ao longo da histria do Ocidente,
que incluem as ideias de equilbrio-desequilbrio-
-reequilbrio, da medicina hipocrtica; de miasmas,
como desenvolvidas a partir de meados do sculo
XIX; de micro-organismos como agentes etiolgicos
fundamentais que marcam o desenvolvimento m-
dico cientfico do sculo XX (Buss e Pellegrini Filho,
2007), alm das concepes de positividade e nega-
tividade que caracterizam os termos e suas relaes
(Canguilhem, 1995; Czeresnia, 2003; Lefvre, 2004).
A discusso que se pretende realizar neste artigo
foca a complexidade da determinao do processo
sade-doena e se alinha, por essa razo, s formu-
laes que presentemente se realizam em torno dos
determinantes sociais da sade, pretendendo, con-
tudo, destacar o aspecto cultural, que parece pouco
explorado comparativamente ao aspecto econmico
presente nessa determinao.
Isso requer partir de um posicionamento que leva
da predominante abordagem ontolgica da doena
a sua abordagem na perspectiva relacional, e com
um interesse especial nas relaes com as culturas.
Como assinalado por Laplantine (1991, p. 49),
no campo extremamente diversificado das impu-
taes etiolgicas etnograficamente conhecidas,
possvel distinguir duas grandes tendncias: as
medicinas centradas na doena e cujos sistemas
de representaes so comandados por um modelo
ontolgico de natureza mais frequentemente fsica;
 as medicinas centradas no homem doente e cujos
sistemas de representaes so comandados por
um modelo relacional que pode ser pensado em
termos fisiolgicos, psicolgicos, cosmolgicos
ou sociais.
Tal posicionamento problematiza uma expro-
priao do sentido existencial da doena (Laplan-
tine, 1991, p. 104) para a qual a questo do sentido
e do por que [relativa ao processo sade-doena] [...]
no cessa de aparecer do ponto de vista biomdico
como uma duplicao intil da problemtica causal
(Laplantine, 1991, p. 217). Como assinala Menndez
(1998), o conhecimento mdico hegemnico no cam-
po da sade s v as representaes e prticas da o desenvolvimento de uma Antropologia da Sade,
populao como fatores que incidem negativamente
sobre a sade; as percebem como um saber basica-
mente a modificar (p. 75).
Alternativamente a esse entendimento, na
abordagem da determinao cultural do processo
sade-doena, caberia considerar, por exemplo, as
cosmovises de diferentes grupos como fenme-
nos sociais totais, que permitem a apreenso do
mundo como realidade social dotada de sentido
(Berger e Luchman, 1991, p. 174); como universo
simblico que pe cada coisa em seu lugar certo
(Berger e Luchman, 1991, p. 135). Esse entendimento
alternativo o que poderia estabelecer um divisor
de guas entre considerar a cultura do outro como
a possibilidade de um encontro gerador de potncia
ou, diferentemente, a cultura do outro como um
obstculo a superar.
Nessa abordagem, o processo sade-doena
deixaria de ser pensado em uma rede de causalida-
de que lhe seria intrnseca ao modo positivista do
cientificismo de conhecer para prever e, assim, poder
controlar , e passaria a ser visto como um fen-
meno psicossocial, historicamente construdo [...]
(Berger e Luchman, 1991, p. 134). Essa argumentao,
tomada na perspectiva socioantropolgica, trata de
considerar a resposta que as culturas oferecem aos
processos sade-doena, isto , que conhecimentos
da vida cotidiana que no requerem, portanto,
maior verificao so acionados pelos sujeitos na
vivncia desses processos.
Com esta argumentao, pretende-se preservar,
nesta discusso, aquilo que Minayo (1998, p. 43)
chama de
[...] duas tenses salutares. Ou seja, a que se esta-
belece entre a pesquisa terica-bsica sem com-
promisso imediato com a realidade e a pesquisa es-
tratgica e operacional voltada para a formulao,
acompanhamento e avaliao de polticas e soluo
de problemas. A segunda tenso seria entre a disci-
plinaridade que leva a aprofundar o lugar, o papel e
a contribuio da antropologia na sua incurso no
setor sade, e a interdisciplinaridade que significa
sua interface com as outras disciplinas [...].
Por um lado, e pensando no binmio terico-
-operacional explicitado por essa autora, podem-se
produzir no apenas informaes relevantes para
mas, tambm, informaes necessrias ao funcio-
namento adequado do Sistema nico de Sade, uma
vez que caractersticas ou fatores tnico-culturais
podem estar relacionados produo das desigual-
dades em sade, expondo segmentos da populao
a uma condio de maior vulnerabilidade.
Para explorar essa possibilidade, recorremos
ao exemplo da etnicidade, que corresponde ao
uso consciente e simblico de elementos de raa,
histria, origem comum, costumes, valores e cren-
as que fazem os membros de um grupo para criar
uma comunidade exclusiva e coesa que demanda o
reconhecimento por parte dos demais grupos (Val-
dvia, 2011, p. 130). A afirmao dessas identidades
e diferenas e no obstante elas sejam um produto
positivo da irredutvel pluralidade humana tem
constitudo cenrios, ao longo de toda a histria, de
forte tenso e com desfechos deletrios. Processos
ativos de excluso e, ou, de afastamento recproco
resultaram e ainda persistem como expresso de
diferentes dimenses de prticas etnocntricas
prevalecentes das ordens, culturas e contextos
dominantes do ponto de vista social, econmico e
poltico. Isso faz, portanto, com que movimentos de
reconhecimento dessas diferenas possam ser apro-
ximados produo de sade e equidade em sade.
Importantes avanos na criao de instituciona-
lidades representam tentativas de regular as tenses
promovidas pelo encontro dessas diferenas. Os
estatutos de igualdade nos diferentes pases e as
declaraes internacionais de direitos so exem-
plos bem sucedidos disso. Da mesma forma que se
podem entender as aes de discriminao positiva
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voltadas para grupos historicamente prejudicados e,
tambm, a universalizao no acesso a bens, servi-
os e direitos, para a qual o Sistema nico de Sade
exemplar. Entretanto, se esses avanos protegem
alguns grupos da ao discriminatria ou violenta,
por si ss no so capazes de promover o reconheci-
mento das diferenas como legtimas e importantes.
Por outro lado, mantendo a tenso anterior, mas
alcanando, tambm, aquela explicitada pela autora
entre a disciplinaridade e a interdisciplinaridade,
esta discusso permite aproximar os estudos socio-
antropolgicos aos estudos das instituies.
Presentemente, uma das entradas para o enfren-
tamento dos choques em que se constituem os encon-
tros de culturas diferentes reside na considerao
dos limites dos processos de institucionalizao de
polticas que, como tais, equacionam disputas de
interesses e contraposio de valores sem apagar
as diferenas existentes (Baptista e Mattos, 2011).
Neste sentido, os modelos institucionais aos quais
chegaram as sociedades e os Estados contempor-
neos em seus processos de desenvolvimento, e para
o que aqui interessa, os modelos de ateno pblica
sade, devem permanecer permeveis s aes
instituintes dos indivduos e grupos aos quais eles
se destinam. O desafio que isso representa consiste
em agregar necessidades emergentes ou recalcadas
de ordem tnico-cultural relacionadas sade, ao j
consolidado modelo vigente de ateno e cuidado.
Trata-se de reconhecer o inacabamento tambm
em relao s instituies criadas.
Alm disso, aproximam-se elementos constituti-
vos, por assim dizer, da Antropologia, como a ideia
da relativizao ou a abordagem hermenutica,
tarefa importante para a clnica e fundamental
para produo das linhas do cuidado, qual seja, a
de repensar o modelo de assistncia praticado,
priorizando os atos cuidadores e a autonomia dos
sujeitos (Malta e Merhy, 2010, p. 594), que s se
d em contextos de acolhimento diversidade e
singularidade.
2 Clifford Geertz est se referindo ao argumento relativo necessria incomunicabilidade entre culturas, desenvolvido por Lvi-Strauss,
ver LVI-STRAUSS, C. O olhar distanciado. Lisboa: Edies 70, 1986.
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Diversidade e reconhecimento
Como assinala Geertz (2001, p. 77), as fronteiras
sociais e culturais tm uma coincidncia cada vez
menores, j que, contemporaneamente, a diversida-
de cultural est cada vez mais dentro das prprias
sociedades, fazendo com que o confronto e as trocas
sejam muito mais presentes nos processos da re-
novao cultural do que o foram no passado. Essa
situao na qual os outros j no se apresentam
distantes como outrora e seus modos de ser e viver
se desenvolvem entrecruzados aos nossos parece
criar uma srie de novos desafios. Seno vejamos.
No obstante o que j se pode acumular como
crtica ao etnocentrismo e seus efeitos deletrios,
viver a vida cotidiana em meio diversidade exige
dos sujeitos e grupos sociais a constante afirmao e
reafirmao de valores e juzos morais concernentes
a ns e aos outros. Isso pode ensejar um reexame
do etnocentrismo que acaba por reconhec-lo como
portador de virtudes, tendo por base subjacente
uma ideia de que a celebrao das diferenas e a
empatia a elas reduziriam, ou mesmo eliminariam,
nossa capacidade de julgar tomando por base nossa
prpria cultura, qual no podemos renunciar, ou
seja, seriam justificveis certas doses de etnocen-
trismo para se conter o risco de uma entropia moral2
(Geertz, 2001).
Para Geertz (2001), tal ideia seria a expresso de
um pensamento social recente que no sabe lidar
com o relativismo e que parece ignorar a antiga
contribuio da Antropologia, ainda mais reforada
na situao contempornea em razo da ecloso e
do espraiar da diversidade, mediante o trabalho da
etnografia [...] [que apresenta] um mundo repleto
de estranhezas irremovveis, que no temos como
evitar (Geertz, 2001, p. 82).
A ampliao do contato com as diferenas, pro-
vocada por essa situao do presente, no as elimi-
na, mas tem o efeito de prolifer-las recolocando
permanentemente o desafio de enfrentamento das
assimetrias morais. E pode-se imaginar facilmente o
impacto que isso pode provocar nos conhecimentos
e prticas de sade, fortemente e historicamente
marcados por uma perspectiva moralizadora e nor-
matizadora.
Obscurecer ou ignorar essas assimetrias me-
diante posturas etnocntricas contemporneas,
como uma impermeabilizao da esfera ns, uma
afirmao de que temos sorte de no ser eles ou
a adoo da mxima relaxe e goze significa, para
Geertz (2001, p. 76), perder a possibilidade de mu-
darmos de ideia [...], [sendo que a histria de povos
e pessoas ] a histria dessa mudana de ideias.
Da a concluso de Geertz sobre o que pode
conduzir a um encontro no destrutivo entre as
culturas:
os usos da diversidade cultural, de seu estudo, sua
descrio, sua anlise e sua compreenso, tm
menos o sentido de nos separarmos dos outros e
separamos os outros de ns, a fim de defender a
integridade grupal e lealdade de grupo, do que o
sentido de definir o campo que a razo precisa atra-
vessar, para que suas modestas recompensas sejam
alcanadas e se concretizem (Geertz, 2001, p. 81).
A argumentao desenvolvida por esse autor
desemboca na ideia de que a questo do reconhe-
cimento das diferenas segue sendo, na contempo-
raneidade, uma pea-chave, por assim dizer, para o
acesso a um mundo melhor ou mais solidrio entre
as culturas.
J a abordagem de Bauman (2003) poderia ser
considerada como um contraponto dessa leitura da
situao contempornea e do que parece dela restar.
Ainda que sua sociologia tambm esteja fortemente
comprometida com a ideia de que a situao contem-
pornea seja uma chance ainda que apenas uma
chance, dada a condio de se ter de viver em meio
a uma contingncia insupervel , de levar-nos
tolerncia e desta solidariedade (Bauman, 1999),
esse contexto de luta por reconhecimento, segundo
ele, corresponderia ao abandono do modelo da jus-
tia social como horizonte ltimo da sequncia de
tentativas e erros em favor de uma regra/padro/
medida de direitos humanos que passa a infindvel
experimentao com formas de coabitao satisfat-
rias ou pelo menos aceitveis (Bauman, 2003, p. 69).
Segundo esse autor, a lgica das guerras pelo
reconhecimento prepara os combatentes para a
absolutizao da diferena. H um trao fundamen-
talista [...] [que] tende a tornar sectrias [...] as de-
mandas por reconhecimento (Bauman, 2003, p. 72).
Criticando abordagens da questo do reconheci-
mento como autorrealizao ou como tendncia
culturalista, Bauman (2003) pretenderia inserir a
questo do reconhecimento no quadro da justia
social (Bauman, 2003, p. 72). Como assinala esse
autor: as demandas por redistribuio feitas em
nome da igualdade so veculos de integrao,
enquanto que as demandas por reconhecimento
em meros termos de distino cultural promovem
a diviso, a separao e acabam na interrupo do
dilogo (Bauman, 2003, p. 72).
H um impacto considervel da relativizao
sobre o pensamento de Bauman, ou do que ele chama
de precipcio relativista. A igualdade para procurar
a estima social parece ao autor um objetivo acima
de qualquer suspeita ou dvida, uma finalidade
inelutvel do existir individual e social. Tal impacto
acaba por produzir uma leitura invertida sobre o que
a relativizao seria capaz de promover. Distinguir
culturalmente, em sua leitura, no mais tornaria
evidente uma sociedade dividida, separada e sem
dilogo, mas pelo contrrio, produziria uma socie-
dade com essas caractersticas.
No poderamos facilmente concluir que foi a
abordagem culturalista, ou a relativizao o que
produziu as diferenas. Parece plausvel, isto sim,
considerar que essas ltimas a ensejaram. Se o reco-
nhecimento de diferenas leva relativizao, so as
condies da vida contempornea que levam busca
pelo reconhecimento. Como assinala Crespi (1997),
a impossibilidade de basear, como no passado,
a prpria identidade em fundamentos absolutos
(Deus, a natureza, a razo, as finalidades da hist-
ria, etc), numa situao em que a nica referncia
universal que se mantm aparenta ser o princpio
da igualdade, parece levar os atores sociais a bus-
carem novas identificaes nas formas culturais
particulares, reivindicando para estas um reconhe-
cimento incondicional (p. 245).
Aplica-se, como parece ser o caso, argumenta-
o realizada por Bauman (2003) sobre o tema, o que
diz Geertz (2001, p. 51): o antirrelativismo, em boa
parte, engendrou a angstia de que se alimenta, j
que talvez no sejam to diferentes, como supe o
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primeiro, a luta por justia social e a luta pela au- das diferenas. o lugar que os elementos da cultura
torrealizao com tendncia culturalista. podem ocupar em relao s condies materiais, e
O que subjaz a essa sua anlise parece ser, de econmicas, de existncia, o que parece estar em dis-
fato, um antirrelativismo mais do que uma negao cusso, atualizando ou recolocando, assim, tenses
de uma poltica de reconhecimento, cuja mescla com clssicas e constitutivas do campo da sociologia. Os
uma justia distributiva , pode-se dizer, uma con- elementos da cultura que eventualmente possam ser
sequncia natural da moderna promessa de justia colocados em jogo acabam por ser tomados como
social nas condies da modernidade lquida [...], meros epifenmenos, como efeitos secundrios ou
que [...] uma condio que acima de tudo precisa da subprodutos.
arte da coabitao pacfica e caridosa[...] (Bauman, Essa , como entendemos, uma tenso inerente
2003, p. 73). ao desenho de abordagens socioantropolgicas.
O lugar de uma poltica de reconhecimento, para Como assinalado por Crespi (1997):
esse autor, decorre de sua leitura sobre a situao O trao distintivo que caracteriza a cultura con-
contempornea, na qual j no caberia a esperana tempornea relativamente das pocas anteriores
ou crena em uma ordem planejada dada de an- sem dvida o fato de, talvez pela primeira vez
temo, que teria caracterizado indelevelmente a na histria da humanidade, a ordem simblica
modernidade. No se trata, portanto, de remover im- ter sido vista como uma dimenso dotada de uma
pedimentos de um s golpe para produzir uma so- autonomia prpria relativamente realidade e, ao
ciedade justa, mas faz-lo em razo da articulao, mesmo tempo, como uma componente constitutiva
manifestao e esforo das sucessivas demandas por da prpria realidade (p. 239).
reconhecimento (Bauman, 2003, p. 73). O trao destacado por esse autor, no entanto,
Bauman admite que a liberdade de articular e uma presena entre outras. No obstante a contri-
perseguir demandas por reconhecimento a prin- buio de Weber para tanto, ter de examinar per-
cipal condio da autonomia, da capacidade prtica manentemente o quanto o problema do sentido na
de autoconstituio [...] da sociedade em que vive- rea das cincias sociais comeou [, de fato,] a ser
mos[...] (Bauman, 2003, p. 74). Importa destacar que visto como algo mais, ou como algo diferente de um
se trata, nesse entendimento, de refutar tanto um verniz convencional, aplicado sobre uma realidade
fundamento universalista, quanto uma natureza estvel (Geertz, 2001, p. 153) continua a ser uma
essencialista das diferenas em favor de dilogos tarefa quando se pretende construir conhecimentos
e negociaes. na rea.
Entretanto, ao acompanhar o desenvolvimento No atual momento de uma sociologia da cultura,
de sua argumentao, podemos perceber que se sobre a qual se detm Crespi (1997, p. 81), possvel
uma poltica de reconhecimento no negada, considerar a relao cultura-sociedade nos termos
como j assinalamos acima, um juzo acerca de sua de uma interao recproca entre componentes di-
pertinncia aparece condicionado a sua efetivao versas igualmente relevantes. Corroboram para isso
em articulao a outra poltica ou movimento, a abordagens baseadas no interacionismo simblico
algo que, de fato, importa, no caso, a luta contra a que pem foco sobre a relevncia das crenas e as
desigualdade distributiva. As diferentes formas de convices com base nas quais os atores sociais
privao econmica, assim como as diferentes for- serepresentam a situao a fim de determinarem,
mas de se lidar com elas ao longo dos ltimos sculos de fato, a sua atitude e o seu modo de agir (Cres-
o que vai ocupar lugar central no argumento de pi, 1997, p. 113), ou seja, da ordem simblica que
Bauman (2003) e, em sua concluso, o que ocorreu constitutiva do ator social e encontra-se na base
na situao contempornea foi uma substituio da da interao entre os sujeitos (Crespi, 1997, p. 115).
justia social pela distino cultural. Entretanto, outra presena igualmente marcante
A insistente refutao de uma abordagem cul- tende a subordinar essa ordem simblica s estru-
turalista, por esse autor, pode revelar, dessa forma, turas objetivas que resultam da diviso das classes
mais do que uma preocupao com a absolutizao (Crespi, 1997, p. 133) como, por exemplo, na teoria

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de Bourdieu. Esse parece um exemplo significativo,
pois o recurso a essa sociologia bastante frequente
na produo de conhecimentos na rea das cincias
sociais em sade, sobretudo o recurso noo de
habitus tal como desenvolvida por esse autor.
A tenso inerente s abordagens socioantro-
polgicas pode ser mais nitidamente apreendida
se voltarmos nossa ateno s narrativas de tipo
religioso, as concepes globais do mundo e da
vida humana que esto entre as formas culturais
que mais desenvolvem uma influncia generalizada
sobre as representaes, os valores e as regras so-
cialmente partilhados (Crespi, 1997, p. 152).
Compem um quadro de obras clssicas das
cincias sociais as abordagens dessa temtica por
Marx, Weber, Durkheim, Malinowski, Radcliffe-
-Brown, entre outros, e, presentemente, segundo
Geertz (2001, p. 159), a viso que parece subjazer
a inmeras anlises da expresso religiosa [...] []
a de que a religio no passa de uma mscara e
uma mistificao, um encobrimento ideolgico de
ambies perfeitamente seculares e mais ou menos
egostas[...]. Segundo esse autor, para as cincias
sociais, em geral, a Religio a varivel dependen-
te favorita (Geertz, 2001, p. 155).
Dessa forma, considerar como exemplo a mani-
festao religiosa de comunidades de terreiros a
expresso de cosmovises de matriz africana como
determinantes culturais do processo sade-doena
em torno das quais se podem produzir iniquida-
des em sade , como base para a reflexo sobre a
determinao cultural do processo sade-doena
parece ser uma entrada assaz profcua para o de-
senvolvimento do tema. Como dimenso constante
da experincia humana (Crespi, 1997, p. 166), a
religio como foco da investigao pode dizer mais
que embates particulares com demnios internos
(Geertz, 2001, p. 151) ou que mera desrazo (Geertz,
2001, p. 156). No que prprio a uma abordagem de
natureza socioantropolgica, pode informar sobre o
outro e, portanto, sobre ns mesmos e a forma como
pensamos a sade.
3 So lgicas de produo da no existncia, indicadas por Santos (2004): [...] monocultura do saber e do rigor do saber [...] monocultura
do tempo linear [...] lgica da classificao social [...] lgica da escala dominante [...] lgica produtivista (Santos, 2004, p. 787-789). E a
essas lgicas correspondem, respectivamente, ignorncia ou incultura, previsibilidade e progresso, naturalizao da diferena, peso no
universal/global e crescimento econmico.
Alm disso, uma abordagem com essas caracte-
rsticas contribui, ainda, para o desenvolvimento de
uma perspectiva autorreflexiva sobre a produo de
conhecimentos nessa rea quando conduzida aos
moldes de uma sociologia das emergncias, como
proposta por Santos (2004).
Esse autor denuncia o papel desempenhado pela
cincia ocidental moderna e incluamos aqui tam-
bm produes das cincias sociais na ocultao
de experincias, o que significa tornar irrelevantes
outros discursos ou narrativas sobre o mundo [...],
[outras] formas de interao entre a cultura e o co-
nhecimento [...], [enfim,] esconder ou desacreditar
as alternativas (Santos, 2004, p. 778).
Segundo esse autor, sem uma crtica do modelo
de racionalidade ocidental dominante pelo menos
durante os ltimos duzentos anos, todas as propos-
tas apresentadas pela nova anlise social, por mais
alternativas que se julguem, tendero a reproduzir
o mesmo efeito de ocultao e descrdito (Santos,
2004, p. 778).
O que sustenta esse papel desempenhado pela
cincia , segundo Santos (2004, p. 782), uma obce-
cada ideia da totalidade sob a forma da ordem. Sua
primazia dada por uma totalidade, a nica totali-
dade, fundada na ideia do progresso, cuja imposio
eficaz manifesta-se pela dupla via do pensamento
produtivo e do pensamento legislativo. Em tal situa-
o tudo parece composto de partes homogneas que
devem seguir uma dada ordem. Assim, o que no
existe , na verdade, ativamente produzido como no
existente, isto , como uma alternativa no credvel
ao que existe (Santos, 2004, p. 786)3.
Quando esse autor se refere produo de no
existncia, ele considera outras formas de conhecer
ou produzir conhecimentos, formas diferentes de
se manifestar, organizar e, enfim, outras formas de
viver; ele se refere ocultao de muita experincia
e criatividade que ocorre no mundo (Santos, 2004,
p. 53), tanto quanto a outros discursos ou narrativas
sobre o mundo (Santos, 2004, p. 778), entre as quais
se poderiam incluir as cosmovises de comunidades
Sade Soc. So Paulo, v.23, n.1, p.167-179, 2014 173
de terreiros, por exemplo.
A abordagem desse autor , ainda, oportuna para
a reflexo aqui proposta por aproximar certa forma
de se produzirem conhecimentos produo de
verses de posturas etnocntricas. Como diz Santos
(2004, p. 792), em todas as lgicas de produo de
ausncia a desqualificao das prticas v de par
com a desqualificao dos agentes.
Ressente-se esse autor do debate intelectualmen-
te indolente fundado por uma razo metonmica
obcecada pela ideia da totalidade sob a forma da
ordem. [Segundo essa razo,] no h compreenso
nem ao que no seja referida a um todo e o todo
tem absoluta primazia sobre cada uma das partes
que o compem (Santos, 2004, p. 782). Essa prima-
zia operar-se-ia com a produo de dicotomias que
contm sempre uma hierarquia, e como exemplo que
tem grande interesse para esta discusso ele refere
a dicotomia conhecimento cientfico/conhecimento
tradicional.
Assim, o estudo das prticas de cuidado sade
de comunidades de terreiro, realizado na perspectiva
aberta por esse autor, poderia oferecer certa visibili-
dade a conhecimentos no hegemnicos tratando-os
no dicotomicamente em relao aos conhecimentos
do modelo mdico hegemnico, mas, pelo contrrio,
visando produzir encontros no destrutivos ou soli-
drios entre culturas, modelos de ateno sade e,
por que no, melhorias no Sistema nico de Sade.
Sade e instituies
H uma viso predominante acerca do processo
sade-doena que se estabelece a partir de uma
relao de negao entre os termos. Trata-se da con-
cepo para a qual a sade corresponde ausncia
de doenas. Assim como para se estar saudvel
preciso no ter alguma doena, para reestabelecer a
sade seria preciso enfrentar ou eliminar a doena.
Nessa viso predominante, prevalece a dimenso
ontolgica da doena (Laplantine, 1991), isto , um
entendimento centrado na doena mesma, em suas
caractersticas intrnsecas.
H um ponto de ruptura a partir do qual essa
concepo acerca do processo sade-doena ganha
espao e se torna predominante, que pode ser iden-
tificado na revoluo anatmica vesaliana.
174 Sade Soc. So Paulo, v.23, n.1, p.167-179, 2014
o mesmo ambiente cultural de mudanas
decorrentes do Renascimento e produtoras das
Revolues Cientficas do sculo XVI, das quais
Veslio um expoente, que Descartes, quase um
sculo mais tarde, vai experimentar e no qual vai
elaborar seu Discurso do Mtodo. O que resta dessa
combinao de anatomia e racionalismo cartesiano
um corpo objetivado e fragmentado, composto de
rgos e tecidos separados que podem ser estudados
isoladamente e as tendncias reducionistas e
objetivistas da medicina moderna tm aqui a sua
origem (Ortega, 2008, p. 107). E no apenas a
medicina, mas todo o pensamento moderno ir se
ver influenciado por essas duas orientaes meto-
dolgicas o empirismo da observao e o racio-
nalismo matematizador e sua busca de produo
de certezas cientficas, do conhecimento claro e
distinto das coisas.
Entretanto, tal prevalncia no corresponde
aniquilao das diferenas ou das disputas em tor-
no das definies e, ou, concepes. Isto porque os
modelos, concepes e definies que se colocam em
permanente disputa so construes sociais. Uma
vez criados pelos homens, pelos significados que
atribuem s coisas, podem ser permanentemente
recriados e resignificados.
Assim, da mesma forma que antes dessa ruptu-
ra vesaliana prevalecia o entendimento acerca do
equilbrio/desequilbrio em que consistia o processo
sade-doena, como na teoria humoral, portanto,
no a noo de uma negao dos termos, mas um
equilbrio dinmico entre eles produzindo as si-
tuaes de sade e doena, durante o predomnio
ps-ruptura vesaliana tambm concepes alterna-
tivas ocuparam o terreno de disputas conceituais.
A dimenso relacional e no mais ontolgica que
informava os conhecimentos sobre o processo na
teoria dos humores volta, no sculo XIX, na forma da
teoria dos miasmas, para a qual as doenas estavam
relacionadas s condies ambientais naturais ou
construdas, incluindo-se de modo especial o am-
biente urbano e o ambiente de trabalho industrial.
No incio do sculo XX, e como decorrncia de
novas descobertas cientficas aliadas a suas poten-
cialidades como valores de troca, a concepo pre-
valente ganha nova fora informada pelo que se veio
a denominar de era bacteriolgica, marcada pela
identificao de micro-organismos como agentes
etiolgicos principais das doenas que atingiam as
populaes de ento.
Muitas dcadas transcorreriam antes que se
tornasse mais evidente que no apenas as doenas
persistiam, novas doenas eram identificadas,
mas, principalmente, elas se distribuam de formas
diferenciadas e em razo das condies de vida
dos diferentes segmentos sociais (Laurell, 1982). A
perspectiva de doenas identificadas a condies
desiguais de existncia expressa uma crtica social
mais ampla que se avoluma a partir da dcada de
1960 em relao ao cientificismo, ao capitalismo,
aos poderes e s instituies, de modo geral.
Assim chegamos ao ponto que, sobretudo, nos
interessa ao discutirmos as concepes relativas
ao processo sade-doena, ou seja, a inteno de
inscrev-las no campo, por assim dizer, da criao
institucional em sentido amplo.
Pensamos nas instituies como coisas cria-
das para estabelecer graus desejveis de ordem e
estabilidade para a vida. Como assinalam Berger
e Luckman (1991), elas decorrem de tipificaes
que fazemos na perspectiva de reduzir nossos es-
foros, de regular as aes tornando-as previsveis
e, liberando, assim, nossa energia para a soluo
de problemas novos. A questo, no entanto, que
apesar desse sentido construdo na e pela histria,
como diria Castoriadis e Cohn-Bendit (1981), uma
vez criadas essas instituies nos coagem. Como
assinala Luz (1981, p. 10), as instituies so focos
de incndio, cujas labaredas se alimentam dos im-
pulsos de definir e da resistncia a essas definies.
Pensar sobre as instituies significa ter de pensar
nas relaes entre o institudo e o instituinte (Lou-
rau, 1975; Maffesoli, 1997; Castoriadis, 2000), o que
est dado e o que se est dando.
Temos, assim, a possibilidade de refletir sobre o
lugar que ocupam e a presso que exercem as insti-
tuies, no caso o cientificismo dos conhecimentos
em sade que informam a viso predominante do
processo sade-doena, em nossa experincia. O
nosso lugar na criao e/ou adeso a elas, os nossos
modos de pensar e agir e, tambm, os conflitos e as
4 FEUERWERKER, L. C. M. A cadeia do cuidado em sade. Arquivo pdf obtido da autora em abril/2012 nomeado REVISADO Capitulo
15_Cadeia do Cuidado_Laura-2.pdf Adobe Reader.
tenses que elas criam so o substrato sobre o qual
se deve voltar permanentemente o exame.
A questo do cuidado representa, nesse sentido,
um novo lance nessa disputa de concepes acerca
do processo sade-doena; ela expressa essa tenso
entre o institudo e o instituinte aplicado aos conhe-
cimentos em sade.
Se traduzssemos essa tenso na forma de per-
guntas, teramos: aonde vai chegar essa tecnologia
em sade e quem poder pagar por ela? At quando
faremos sade sem o sujeito do cuidado? No conta
a experincia do corpo vivido? A sade o silncio
na vida dos rgos ou a capacidade que os sujeitos
tm de gastar a vida (Canguilhem, 1995)? A sade se
d apenas no enfrentamento do contexto biolgico
da vida? A vida do indivduo no viria junto com o
paciente (Feuerwerker4)?
Entre as diversas contribuies que a concepo
de cuidado traz ao tencionar o entendimento hege-
mnico do processo sade-doena, ao demandar que
as instituies falem de outro modo, queremos
destacar a experincia do corpo vivido, isto , da vida
que cada um tem estado a construir. Isso correspon-
de a que o foco de interesse no possa ser reduzido
s doenas; que estas tm a ver com a experincia tal
como dada em uma cultura qualquer; que a doena
, tambm, a percepo que se tem dela; e que, por-
tanto, precisamos dos sujeitos para compreender os
processos de sade-doena, precisamos apreender
as diferenas e as singularidades que se produzem
para seu equacionamento.
na perspectiva do cuidado, sobretudo, que pode
ganhar maior relevncia a discusso aqui proposta.
Por um lado, podemos considerar o cuidado em
uma dimenso ontolgica, enquanto relacionado
s caractersticas da abertura e da plasticidade
que so constantes antropolgicas (Berger e
Luckman, 1991; Morin, 1979) que, como tais, trou-
xeram as culturas aos pontos em que elas se encon-
tram e representam, portanto, uma oportunidade
para mais bem compreend-las. Por outro lado, pode
contribuir para o exame dos modelos assistenciais
do sistema de sade seja recolocando a questo da
pluralidade humana e imprevisibilidade de sua ao
Sade Soc. So Paulo, v.23, n.1, p.167-179, 2014 175
(Arendt, 2007), seja vergando a vara das prticas em
sade do procedimento relao, do laboratrio
ao ato (Merhy, 2006) ou do racional ao simblico
(Caprara, 2003).
Comunidades de terreiros e a
produo de equidade
Tomamos como ponto de partida para esta breve
seo as consideraes de Alves e Rabelo (1998),
para os quais:
A experincia, na verdade, nunca se enquadra
perfeitamente nos modelos ou representaes
propostas para explic-la: h uma dinamicidade,
indeterminao ou excesso de sentido em toda ex-
perincia que faz com que sempre haja espao para
novas e renovadas formulaes a respeito (Alves e
Rabelo, 1998, p. 119).
O espao das formulaes sobre a experincia a
que se referem esses autores pode, como entende-
mos, ser ocupado tanto por aqueles que a vivenciam
quanto por aqueles que vo tom-la em considera-
o ou interpret-la. Partindo dessa compreenso,
podemos, por um lado, abordar uma comunidade de
terreiro considerando que ela age no apenas em
razo de uma reproduo conforme a um repertrio
cultural dado, mas sim a partir desse repertrio e
transformando-o em razo da prpria experincia.
Uma abordagem que seria, portanto, capaz de supe-
rar o mero empirismo-descritivo de suas prticas de
cuidado e alcanar uma perspectiva fenomenolgica
entendendo essas prticas como indicao de seu
modo de ser no mundo, isto , como sujeito em
relao com o mundo (Abbagnano, 1998, p. 932).
Por outro lado, podemos, mediante uma inter-
pretao nesses moldes, aproximar, entrecruzar ou
problematizar as prticas de cuidado sade de uma
comunidade de terreiros na sua relao com as prti-
cas institudas do sistema de sade, ultrapassando,
dessa forma, tanto uma abordagem essencializada
das particularidades e diferenas quanto uma abor-
dagem prpria a um neomarxismo desmascarador
(Gomes e col., 2002) delas, buscando alcanar uma
5 It is through the fusion of horizons that we risk and test our prejudices. In this sense, learning from others forms of life and horizons is
at the very same time coming to an understanding of ourselves. Only through others do we gain true knowledge of ourselves (Bernstein,
1983, p. 144).
176 Sade Soc. So Paulo, v.23, n.1, p.167-179, 2014
abordagem hermenutica gadameriana informada
pela noo de fuso de horizontes5.
Essa no , certamente, uma tarefa fcil e, no
entanto, bastante necessria. Uma abordagem so-
cioantropolgica o que pode oferecer os melhores
desfechos para esse encontro cultural em torno das
prticas de cuidado. Os estudos que esta discusso
demanda nesse sentido podem reduzir o risco de
investirmos apenas na acomodao das diferenas
promovida pela desmistificao das prticas dessas
comunidades.
Apenas assim que poderemos no reduzir to-
mando como exemplo o Candombl o sacerdcio de
Ossaim, ou o uso das ervas, s prticas medicinais
ou fitoterpicas (Bastide, 1978). A justa preocupao
que os autores a seguir demonstram em relao
a ampliar o dilogo entre essas culturas, que
tambm ao que convoca esta discusso, deve estar
necessariamente acompanhada de um descentra-
mento capaz de apreender esse encontro como uma
possibilidade de aprendizado para ambas as partes.
Alves e Seminotti (2009, p. 86), assinalam que as
comunidades tradicionais de terreiro territrios
comunitrios de preservao e culto das religies
de matriz africanas e afro-brasileiras so espaos
de acolhimento e aconselhamento de grupos histo-
ricamente excludos [...]. Segundo esses autores,
e corroborando nosso entendimento quanto ao
alcance da esfera do simblico na organizao das
formas de seguir na vida, as relaes interpessoais
produzidas no terreiro possibilitam o acolhimento,
as trocas afetivas, a construo de conhecimento,
a promoo e preveno sade e a renovao de
tradies, como o uso teraputico de plantas (Alves
e Seminotti, 2009, p. 86).
Ainda que o foco de anlise desses autores,
aparentemente voltado para o resgate da histria
coletiva capaz de enfrentar o desenraizamento
de culturas, no seja o nosso, os resultados de seus
estudos nos interessam em diversas perspectivas.
Esse o caso de sua indicao de que haja um des-
conhecimento acadmico sobre como essas prticas
so fundadas e realizadas, o que, muitas vezes, leva
a uma interpretao psicopatolgica e estigmati-
zadora dos fenmenos religiosos afro-brasileiros,
impedindo o dilogo entre profissionais e lideranas
de terreiro (Alves e Seminotti, 2009, p. 87).
Da mesma forma que nos interessa o destaque
que do ao fato das prticas de cuidado de comu-
nidades de terreiro no serem necessariamente
concorrenciais ou conflitivas em relao ao Sistema
nico de Sade (SUS), ao ponderarem a aproximao
que tais prticas podem ter em relao Poltica
Nacional de Prticas Integrativas e Complementares
(Brasil, 2006).
A produo terica recente sobre o assunto, que
pode ser encontrada nos peridicos cientficos brasi-
leiros, tem reafirmado, grosso modo, essas questes
acima indicadas. As dificuldades de aproximao
entre comunidades e SUS so frequentemente desta-
cadas nessa produo. Serra e colaboradores (2010,
p. 172) destacam o a priori de que o povo-de-santo
ignorante, supersticioso, portador de ideias atra-
sadas, dado a prticas irracionais, incompatveis
com o ideal de sade. Da mesma forma, Mota e Leite
(2011, p. 9) afirmam que a relao entre biomedicina
e outras tradies de cura ainda distante e marcada
pelo preconceito e estigmatizao da religio.
Mota e Trad (2011), mais focados nos significados
atribudos pelas comunidades de terreiros do que
nas relaes destas com o SUS, acabam por convergir
com os autores citados imediatamente acima quanto
situao de discriminao a que essas comunida-
des esto submetidas. Segundo esses autores,
a vinculao com religies de matriz africana
constitui uma dupla finalidade: de resistncia
poltica e afirmao identitria um lugar de
compartilhamento dos problemas e aflies co-
tidianas, como tambm de compartilhamento de
conquistas e curas. Para muitas famlias negras, o
barraco ou a roa do terreiro de candombl, tanto
no passado como no presente, so percebidos como
espaos acolhedores de suas aflies pessoais, e de
enfrentamento de experincias discriminatrias e
de adoecimento (Mota e Trad, 2011, p. 336).
Outro elemento comum aos diferentes estudos
sobre a problemtica, que chama a ateno, refere-
-se ausncia de conflito ou concorrncia entre
diferentes prticas de cuidado e ateno sade
explicitada por Alves e Seminotti (2009), ainda
que tal ausncia seja devida ao entendimento das
comunidades em relao ao sistema de ateno ins-
titudo e no do entendimento deste em relao ao
daquelas, como bem podem exemplificar os excertos
relativos discriminao apresentados acima. Tal
assimetria, considerando-se os recursos que detm
cada uma das partes em suas relaes, pode ser uma
fonte importante na produo de iniquidades que
interessa a esta discusso.
Abordar, portanto, com um referencial socioan-
tropolgico a determinao cultural do processo
sade-doena, considerando, por exemplo, esse p-
blico, pode informar-nos sobre os limites, mas, tam-
bm sobre as possibilidades de extenso dos marcos
institucionais das prticas de sade no mbito do
SUS, renovando os esforos que se tem feito para dar
cada vez mais substncia ao princpio da equidade.
Isso para o que esta discusso pretende con-
tribuir.
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Recebido em: 06/07/2012

Reapresentado em: 01/05/2013
Aprovado em: 04/06/2013

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