1

NOTAS SOBRE A DETERMINAÇÃO SOCIAL DA SAÚDE (composição e

compilação realizada para fins didáticos - esboço de artigo em elaboração)

Gil Sevalho (Departamento de Endemias Samuel Pessoa/Escola Nacional de Saúde

Pública Sérgio Arouca/FIOCRUZ), fevereiro de 2023.

. Entenda-se, a princípio, que a ciência é realização humana e que a definição do que é

saúde e doença e de como se produz o processo saúde-doença-cuidado relaciona-se com
o ponto de visto de quem pensa estas questões.
. A discussão sobre se saúde e doença devem ser consideradas privilegiando-se dimensões
biológicas ou sociais faz parte da história da saúde pública e da saúde coletiva.
. O comprometimento das condições de trabalho e da qualidade de vida com a saúde
remonta à formação da medicina social no século XIX, e mesmo a teoria miasmática já
compreendia a relação entre a constituição da doença e a degradação das condições de
trabalho e da higiene urbana.
. Neste sentido, Buss e Pellegrini Filho (2007, p. 80) assinalam que “apesar da
preponderância do enfoque médico biológico na conformação inicial da saúde pública
como campo científico, em detrimento dos enfoques sociopolíticos e ambientais, observa-
se, ao longo do século XX, uma permanente tensão entre essas diversas abordagens”.
. Historicamente a discussão no campo de conhecimento da saúde se constituiu como
causalidade, transformando-se em multicausalidade e expressando-se posteriormente
como determinação social da saúde.
. A ênfase na dimensão social do complexo saúde-doença-cuidado foi, e é, fundamental
para o desenvolvimento do campo da saúde coletiva como construção política e
epistêmica crítica.
. Para Buss e Pellegrini Filho (2007, p. 78), “as diversas definições de determinantes
sociais da saúde (DSS) expressam, com maior ou menor nível de detalhe, o conceito
atualmente bastante generalizado de que as condições de vida e trabalho dos indivíduos
e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde”.
. Faz parte do desenvolvimento do debate sobre a determinação social a conhecida
definição de saúde da OMS como estado de completo bem-estar físico, mental e social e
não somente a ausência de doença.
. Para a Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde, criada no Brasil em 2006,
determinantes sociais de saúde são os fatores sociais, econômicos, culturais,
étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de
problemas de saúde e seus fatores de risco na população. “A comissão homônima da
Organização Mundial da Saúde (OMS) adota uma definição mais curta, segundo a qual
os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham” (Buss e Pellegrini
Filho, 2007, p. 78).
. “O principal desafio dos estudos sobre as relações entre determinantes sociais e saúde
consiste em estabelecer uma hierarquia de determinações entre os fatores mais gerais de
natureza social, econômica, política e as mediações através das quais esses fatores
incidem sobre a situação de saúde de grupos e pessoas, já que a relação de determinação
não é uma simples relação direta de causa-efeito” (Buss e Pellegrini Filho, 2007, p. 81).
 2

. Segundo Buss e Pellegrini Filho (2007, p. 81), um “desafio importante em termos

conceituais e metodológicos se refere à distinção entre os determinantes de saúde dos
indivíduos e os de grupos e populações, pois alguns fatores que são importantes para
explicar as diferenças no estado de saúde dos indivíduos não explicam as diferenças entre
grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas. Em outras palavras, não basta
somar os determinantes de saúde identificados em estudos com indivíduos para conhecer
os determinantes de saúde no nível da sociedade”.
. O estudo da determinação social da saúde tem levado à produção de formulações teóricas
explicativas, dentre as quais destaca-se o consagrado modelo idealizado por Dahlgren e
Whitehead, apresentado em 1991.

. “O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em diferentes camadas,

desde uma camada mais próxima dos determinantes individuais até uma camada distal,
onde se situam os macrodeterminantes. Apesar da facilidade da visualização gráfica dos
DSS e sua distribuição em camadas, segundo seu nível de abrangência, o modelo não
pretende explicar com detalhes as relações e mediações entre os diversos níveis e a gênese
das iniquidades. Como se pode ver os indivíduos estão na base do modelo, com suas
características individuais de idade, sexo e fatores genéticos que, evidentemente, exercem
influência sobre seu potencial e suas condições de saúde. Na camada imediatamente
externa aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada está
situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, já que os comportamentos, muitas
vezes entendidos apenas como de responsabilidade individual, dependentes de opções
feitas pelo livre arbítrio das pessoas, na realidade podem também” estar “fortemente
condicionadas por determinantes sociais - como informações, propaganda, pressão dos
pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer etc”. “A camada
seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, cuja maior ou menor
riqueza expressa o nível de coesão social que, como vimos, é de fundamental importância
para a saúde da sociedade como um todo. No próximo nível estão representados os fatores
relacionados a condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a
ambientes e serviços essenciais, como saúde e educação, indicando que as pessoas em
desvantagem social correm um risco diferenciado, criado por condições habitacionais
 3

mais humildes, exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso

menor aos serviços. Finalmente, no último nível estão situados os macrodeterminantes
relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade e que possuem
grande influência sobre as demais camadas” (Buss e Pellegrini Filho, 2007, p. 83, 84).
. Uma perspectiva crítica ao modelo descrito é apresentada pelo epidemiologista
equatoriano Jaime Breilh, e pode ser esquematizada segundo a representação seguinte.

DIALÉTICA DA DETERMINAÇÂO SOCIAL DA SAÚDE SEGUNDO A EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA DE

JAIME BREILH
DIMENSÃO GERAL DIMENSÃO PARTICULAR DIMENSÃO INDIVIDUAL
Lógica Social Modos de vida
Processos geno-fenotípicos
Princípios de Estilos de vida
reprodução da vida

. No modelo de explicação proposto por Breilh (2020a, p. 73, 74), no domínio geral da
sociedade definem-se “a reprodução social e as relações metabólicas ambientais mais
amplas de natureza-sociedade”; ao nível particular correspondem “os modos de vida
particulares dos coletivos típicos com suas relações metabólicas sociais e específicas
(quer dizer, classe social, gênero e poder etnocultural)”, e entre “modos de vida” e “estilos
de vida” se estabelece uma relação de reciprocidade entre arbítrio e condicionamento
social; e o domínio individual é o das “pessoas/famílias com seus estilos pessoais
específicos de vida e constituições psicológicas e corporais (quer dizer, fenotípicas,
genotípicas, psicológicas e espirituais)”. Os modos de vida típicos se reproduzem
territorialmente segundo “modos e padrões de trabalho”, “modos e padrões de consumo”,
“modos/capacidade de organização e suporte social”, “modos/capacidade de construção
de identidade cultural própria”, “modos de relação com o ecossistema”. “A tipologia dos
modos de vida permite caracterizar o grau de consolidação saudável ou insalubre de
coletividades no território e caracterizá-las correspondentemente segundo padrões de
exposição e vulnerabilidade”.
. A visão dialética da determinação social da saúde, segundo Breilh (2006), dá à saúde
um caráter de processo em movimento multidimensional que se desenvolve de forma
simultânea e interdependente nas três dimensões (Geral - Particular - Individual); em cada
um dos três níveis produzem-se diferentes contradições entre os processos protetores e
destrutivos de saúde.
. Segundo Breilh (2020a, p. 45) os modelos funcionalistas (positivistas) de explicação da
determinação social do processo saúde-doença, fragmentam o mundo em partes, associam
as partes linearmente, consideram as partes estáticas e as separam umas das outras
bloqueando a percepção de contexto; desta forma, limitam-se a descrever e calcular
probabilidade de fenômenos sem explicar ou comprometer na determinação social da
saúde “a sociedade e sua estrutura de poder”.
. Para Sevalho (2021, p. 5635), “privilegiando a quantificação, a epidemiologia opera suas
classificações de risco categorizando objetivamente grupos populacionais na composição
 4

de variáveis estatísticas. Distinções de renda, atividades ocupacionais, sexo e cor de pele

são operadas de forma binarizada, obscurecendo e mesmo invisibilizando para o
raciocínio epidemiológico considerações críticas sobre classe social, gênero,
racialização”.
. As descrições funcionalistas, no entender de Breilh (2020, p. 45), não consideram “a
força determinante do modo de produção e estrutura de poder que imperam na reprodução
social geral da sociedade”.
. Para Breilh (2006, p. 43), saúde é objeto multidimensional, complexo, em movimento e
transformação que, como processo, “se realiza na dimensão geral da sociedade, na
dimensão particular dos grupos sociais e na dimensão singular dos indivíduos e seu
cotidiano”.
. Saúde, segundo Breilh (2006, p. 45), “não é primordialmente ‘individual-objetiva-
contingente’ nem tampouco é primordialmente ‘coletiva-objetiva-determinada’; ela é,
sempre e simultaneamente, o movimento de gênese e reprodução possibilitado pelo
concurso de processos individuais e coletivos que se articulam e se determinam
mutuamente”.
. Na relação entre os níveis geral, particular e singular do modelo explicativo de Breilh,
(2006, p. 45) reconhece-se que “as contingências pessoais e os arbítrios individuais geram
ou recriam condições particulares, que passam a se socializar na ordem macro, e esta, por
sua vez, reproduz as condições para o devir dos fenômenos de ordem microssocial”.
. Embora a aceitação das dimensões sociais da saúde tenha se consumado, prevalece um
debate sobre como se expressam e devem ser considerados o social e o biológico na
compreensão do que seja o processo saúde-doença. Opõem-se nesta discussão
entendimentos sobre “determinantes sociais de saúde” e “determinação social da saúde”,
onde a ênfase na segunda categorização se realiza como crítica ao “funcionalismo” da
primeira (BORGUI, OLIVEIRA, SEVALHO, 2018).
. Pontos de vista críticos sobre a questão surgiram com a epidemiologia social das décadas
de 1960 e 70 e constituem, como a proposta de Breilh, a epidemiologia crítica
contemporânea como pensamento filiado à medicina social latino-americana.
. Um dos pontos centrais da crítica é o apontamento de que a categoria estilos de vida,
funciona no contexto das teorias dominantes dos determinantes sociais da saúde de modo
a denotar opção ou escolha, culpabilizando-se as vítimas pela insalubridade e
adoecimento.
. Salientando o condicionamento social sobre a saúde, Breilh (2006) exalta que não somos
expostos aos riscos, mas estes nos são impostos pela ordem social excludente.
. A teoria do risco, e sua centralização na ideia de estilos de vida, segundo Breilh (2006,
p. 202), é “de enorme utilidade para os modelos de gestão neoliberal e para a manipulação
da hegemonia na saúde”, constituindo a “base de uma epidemiologia sem memória e sem
sonhos de emancipação, presa à ditadura de um presente” que se mantém à custa de
“mudanças cosméticas que deixam intacta a estrutura insalubre”.
. Breilh (2006) destaca a necessidade de se pensar as iniquidades sociais como evitáveis
e perversas, dependentes da vontade política, e assim mais importante do que refletir
sobre a desigualdade social é revelar as iniquidades que produzem a injustiça e a exclusão.
 5

. A epidemiologia hegemônica desconhece ou desvaloriza as dimensões estruturais de

opressão, pelo que, para Breilh (2006), é imperativo incorporar ao pensamento
epidemiológico a interpretação da participação da tríplice iniquidade de classe social,
gênero e etnicidade na determinação do processo saúde-doença.
. Um debate importante sobre o tema da determinação social da saúde aconteceu a partir
da publicação de artigo de Minayo (2021) questionando o desenvolvimento da referida
categoria teórica. A discussão envolveu em resposta posicionamentos críticos de
Almeida-Filho (2021) e Breilh (2021) em defesa da consideração da determinação social
da saúde.
. De fato, saúde e doença em sua determinação social realizam-se como complexidade e
não linearidade, e, nesta perspectiva Almeida Filho (2021, p. 3) salienta, em sua resposta
à Minayo, uma “sobredeterminação”, que caracteriza “formas particulares de sínteses de
muitas determinações”.
. A ideia de sobredeterminação pressupõe tipos de determinantes combinando-se de forma
complexa, em processo; as relações são de não-linearidade e a combinação transforma os
determinantes e origina, a partir da conformação de contextos, novas formas de
determinação (ALMEIDA-FILHO, 2020, 2021).
. Para Almeida-Filho (2021, p. 3) “as modalidades da sobredeterminação em saúde são:
causação nos planos biológicos e clínicos; determinação da situação e das condições de
vida; construção de políticas e instituições de saúde; produção de práticas e modos de
saúde; invenção dos sentidos e narrativas da saúde”.
. Breilh (2021), por sua vez, pontuou, em resposta ao artigo de Minayo, que a
determinação social da saúde é processo complexo cuja elaboração teórica é de interesse
fundamental para a produção de uma ciência crítica politicamente relevante.
. Breilh (2021, p. 2) assume a determinação social da saúde como “movimento complexo”
que: “implica a presença da geração de processos em múltiplas dimensões
interdependentes”, envolve “a oposição entre relações de subsunção do mais complexo
ao menos complexo e a possibilidade de autonomia relativa do menos complexo”,
“incorpora não só a contradição de processos saudáveis e insalubres, mas subsume outras
formas de movimento que caracterizam a vida social” em suas relações com os
ecossistemas e a saúde humana, abrangendo “causação”, “retroalimentação”,
“estocasticidade”, “incerteza”.
. Para Sevalho (2021, p. 5631), em termos epistêmicos, o “sentido de como a dimensão
social foi incorporada à epidemiologia dos fatores de risco operada pela ideia de estilo de
vida, central na teoria dos determinantes sociais de saúde”, reflete uma construção teórica
de intencionalidade conservadora, “compondo a dominação pelo saber biomédico e
evitando o desconforto da vinculação” crítica da questão social com a ordem política
neoliberal imperante.
. Nestes termos, trata-se, na interpretação de Sevalho (2021), tal como na formulação da
visão de “transição epidemiológica”, de privilegiar concepções teóricas que consolidam
a hegemonia colonizadora da ciência eurocêntrica, em detrimento de conhecimentos e
saberes alternativos.
. Ao ressaltar a pandemia de covid como evento social, Sevalho (2021, p. 5636) afirma
que “a ênfase nas ações de ordem biomédica exclui do enfrentamento da pandemia o
trabalho dos governos com organizações populares e movimentos sociais, que,
 6

reconhecidamente, têm mais presença comunitária, identificação e familiaridade com

realidades locais”, e, assim, fragiliza “a estrutura e a capacidade dos serviços públicos de
saúde para responder à pandemia, tanto mais onde recursos econômicos são escassos e a
população mais vulnerável”.
. Perceber a determinação social é também integrar saberes e conhecimentos locais na
construção de diagnósticos, definição de necessidades, planos de ação, busca de soluções;
o agir em saúde que reconhece a determinação social, seja no âmbito da reflexão teórica,
seja na prática de campo, é aquele que se constitui da organização solidária e se volta para
a inclusão social.
. Sevalho (2021, p. 5635) sustenta que o enfrentamento de epidemias presta-se ao
exercício da arbitrariedade e da exceção, pronunciando-se então a iniquidade social
quando, em nome do controle da epidemia, ações governamentais de saúde e apoio
econômico constituem exercício de poder conformado à violência institucionalizada
sobre os corpos executada pelo Estado”, realizando-se “como forma de exclusão e
racismo ao dividir pessoas em grupos de risco que mais ou menos têm chance ou direito
de viver e morrer”.
. “Seja pela corrupção, pela mentira, pela desorganização, pelo erro, pela arrogância, pelo
preconceito, pela intenção política discriminatória, tanto ou mais do que pela ação
disciplinadora do vírus, serão os vulneráveis, os pobres, os negros, os índios, os velhos,
os que, definidos como de maior risco pelo saber epidemiológico, mais encontrarão a
morte. As classificações epidemiológicas de risco podem servir à aceitação tácita deste
destino trágico” (Sevalho, 2021, p. 5635).
. Refletindo sobre a determinação social da pandemia de covid-19, Breilh (2020b, p. 12),
usa a metáfora bíblica dos quatro cavaleiros do apocalipse, peste, morte, fome e guerra,
para definir os “quatro cavaleiros do apocalipse da saúde”, quatro “ameaças globais
unidas por uma matriz social-civilizatória”: “1. A eclosão de um ciclo de pandemias do
século XXI (entre as quais a de SARS CoV2-COVID 2019) e a reemergência de outras
epidemias”. “2. A eclosão e a aceleração de uma mudança climática catastrófica”. “3. A
crescente e exponencial reprodução da desigualdade social nas cidades neoliberais do
mundo e na nova ruralidade injusta que vem se expandindo”. “4. O vírus da
desinformação (infodemia real)”.

Referências Bibliográficas:
Almeida Filho, N. Modelagem da pandemia Covid-19 como objeto complexo. Estudos
Avançados, 34(99): 97-117, 2020.
Almeida Filho, N. Mais além da determinação: sobredeterminação, sim! Cadernos de
Saúde Pública, 37(12):1-4, 2021.
Borgui, CM, Oliveira, RM. Sevalho, G. Determinação ou determinantes sociais da saúde:
texto e contexto na América Latina. Trabalho, Educação, Saúde, 16(3): 869-897, 2018.
Breilh, J. Epidemiologia crítica – ciência emancipadora e interculturalidade. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ, 2006.
Breilh, J. SARS-CoV2: rompiendo el cerco de la ciencia del poder - Escenario de asedio
de la vida, los pueblos y la ciência. In: Alzueta, ER, Breilh, J, Herrero, MB e cols.
 7

Posnormales – pensamiento contemporaneo en tiempos de pandemia. Buenos Aires:

ASPO (Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio), p. 31-89, 2020a.
Breilh, J. COVID-19: Determinación social de la catástrofe, el eterno presente de las
políticas y la oportunidad de repensarnos. Andina - Universidad Andina Simón Bolívar,
Sede Ecuador, 2:8-14, 2020b.
Breilh, J. La categoría determinación social como herramienta emancipadora: los pecados
de la “experticia”, a propósito del sesgo epistemológico de Minayo. Cadernos de Saúde
Pública, 2021; 37(12):e00237621.
Buss, PM, Pellegrini Filho, A. A saúde e seus determinantes sociais. PHYSIS: Revista de
Ciência Coletiva, 17(1): 77-93, 2007.
Minayo, MCS. Determinação social, não! Por que? Cadernos de Saúde Pública, 2021;
37(12):e00010721.
Sevalho, G. A colonização do saber epidemiológico: uma leitura decolonial da
contemporaneidade da pandemia de covid-19. Ciência & Saúde Coletiva, 26(11): 5629-
5638, 2021.