Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Objetivos específicos:
Iniciamos o desenvolvimento deste Módulo Introdutório com a primeira unidade.
Nesta unidade o ajudaremos a:
Identificar os fundamentos dos determinantes sociais de saúde (DSS) e sua potencialidade para a formulação de
políticas públicas, reconhecendo a proposta de trabalho da OMS e da OPAS.
Distinguir os princípios de justiça social, equidade em saúde e direitos humanos e suas relações, como valores
fundamentais para a ação em DSS.
Identificar mecanismos estruturais e intermediários na produção de iniquidades em saúde entre grupos populacionais e
territórios, como base para a ação em políticas públicas.
Reconhecer a necessidade de um enfoque integral, intersetorial e participativo para a compreensão e ação sobre DSS.
1
Consultar o Relatório Final das Redes de Conhecimento sobre Gênero e Equidade disponível em Links, Textos Completos.
Definindo valores: Equidade, Justiça Social e Direitos Humanos em Saúde
O seguinte quadro de valores baseia-se no trabalho de Solar e Irwin (2007)2, cujo texto completo pode ser obtido em
Links, Textos Completos. Apresentamos aqui os principais conceitos desse quadro com o objetivo de ajudá-los em seu
processo de reflexão sobre os DSS.
A equidade em saúde é um conceito ético fundamental no enfoque dos Determinantes Sociais de Saúde. O
Departamento de Ética, Equidade, Comércio e Direitos Humanos da Organização Mundial da Saúde define a equidade como
a “ausência de diferenças injustas, evitáveis ou remediáveis em saúde entre grupos de população definidos social, econômica,
demográfica ou geograficamente”. Em essência, as iniquidades em saúde são diferenças em saúde socialmente produzidas,
sistemáticas em sua distribuição através da população e injustas. O fato de identificar as diferenças em saúde como não-
equitativas não representa uma prescrição objetiva ou material, mas necessariamente implica apelar a normas éticas.
2
Um primeiro rascunho desse documento foi preparado para a reunião da Comissão sobre Determinantes Sociais de Saúde, realizada em maio de 2005, no Cairo, pela
secretaria da Comissão, com base no Departamento de Equidade, Pobreza e Determinantes Sociais de Saúde, Evidência e Informação do Núcleo de Políticas, da OMS, em
Genebra. Seus principais autores foram Orielle Solar e Alec Irwin. Outros membros da secretaria da Comissão ofereceram significativas contribuições, sobretudo Jeanette
Vega. Durante as discussões realizadas no Cairo, os representantes e a mesa diretora ofereceram importantes sugestões. Os delegados recomendaram que fosse realizada uma
revisão do rascunho, que foi concluída em janeiro de 2007. A versão atual do documento foi apresentada aos representantes do CDSS em sua reunião de junho de 2007, em
Vancouver. Além da direção e dos representantes do CDSS, diversos colegas sugeriram interessantes comentários e sugestões durante o decorrer do processo de revisão
Revendo enfoques e construindo um marco de referência integral para a compreensão e a ação sobre os
Determinantes Sociais de Saúde
A revisão das diversas análises relacionadas aos Determinantes Sociais de Saúde leva-nos a identificar três abordagens
principais, com aportes complementares (Solar & Irwin, 20073:
A psicossocial.
A da produção social da saúde/doença.
A ecossocial com múltiplos níveis de referência.
As três abordagens tentam explicar as iniquidades em saúde. Embora todas elas partam da análise da distribuição social
da doença, sua interpretação não se reduz aos aspectos biológicos, que são integrados às explicações sociais com diferentes
ênfases na perspectiva de saúde populacional.
3
Solar, Orielle & Irwin, Alec. Discussion paper for de Commission of Social Determinants of Health, Ginebra, Abril de 2007.
Mas quais são as contribuições dessas três abordagens?
Na verdade, permitem uma melhor compreensão dos mecanismos por meio dos quais os determinantes sociais
influenciam a saúde, reconhecendo explicações complementares, que não são mutuamente excludentes:
La selección social: desde esta mirada, la salud determina la posición socioeconómica y no el proceso inverso. La salud
ejerce una importante influencia en el logro de posiciones sociales como resultado de la movilidad social, a través de la
cual los sanos están en mejores condiciones de ascender que los que padecen enfermedades o discapacidades.
La posición social, complementando el mecanismo anterior, determina la salud a través de factores intermediarios. Los
problemas de salud tienen mayores posibilidades de desarrollarse en los grupos socioeconómicos más bajos,
principalmente en forma indirecta. Las diferencias socioeconómicas en salud aparecen cuando la calidad de esos factores
intermediarios se distribuyen entre diferentes clases socioeconómicas.
La perspectiva del curso de vida, a lo largo de la vida individual, a través de generaciones y a nivel de poblaciones. Esta
perspectiva permite detectar períodos críticos en la vida, la importancia del tiempo de exposición al riesgo y la
acumulación de riesgos a lo largo del tiempo. Facilita, particularmente, la comprensión de la intervención “a tiempo” en el
proceso temporal (infancia temprana, infancia, adolescencia, adultez).
A estratificação social gera a exposição desigual às condições de riscos de doença e provoca a vulnerabilidade
diferencial em termos de condições de saúde e recursos materiais disponíveis, determinando consequências diferenciadas de
doença para os grupos mais vulneráveis, tanto no âmbito social e econômico quanto nos resultados de saúde per se.
O grau de coesão social atravessa e afeta tanto os fatores estruturais quanto os intermediários. A magnitude do problema
afeta o conjunto do contexto sócio-econômico e político, com impacto na mortalidade e morbidade e, simultaneamente,
interfere no crescimento econômico e social.
O enfoque integral e estratégico sobre os Determinantes Sociais de Saúde implica
Considerar a estratificação social como fator de importância central na
compreensão dos DSS. Esta estratificação produz as desigualdades em termos de
poder, prestígio, renda e riqueza em diferentes posições sócio-econômicas.
Considerar que os mecanismos que influenciam os resultados de saúde a partir da
estratificação social operam da seguinte maneira:
Para construir um enfoque integral e estratégico é importante, acima de tudo, considerar que
qualquer esforço sério para reduzir as iniquidades em saúde implica mudar a distribuição do poder dentro
da sociedade, beneficiando os grupos com mais desvantagens e atuando em vários níveis. A ação sobre os
Determinantes Sociais de Saúde constitui um processo político que envolve as agências sociais da
comunidade e o Estado, baseado na ação coletiva. A análise do impacto do poder social sobre a saúde
sugere que o empoderamento dos grupos vulneráveis e com menores vantagens é vital para reduzir as
iniquidades em saúde.
Uma grande parte da pesquisa sobre políticas de saúde tem destacado seus esforços na forma de abordar os problemas
desta área, centrando-se em ações curativas e de melhoria da eficácia dos serviços prestados. Por outro lado, uma proporção
considerável da pesquisa em saúde pública ressalta as ações destinadas a prevenir as doenças entre as pessoas em grupos de
alto risco, dando preferência às ações individuais sobre estilos de vida. Também dentro da literatura sobre DDS, diversos
modelos de análise dos terminantes sociais de saúde têm estudado o papel desempenhado pela organização dos sistemas de
saúde, para que eles possam melhorar a equidade em saúde. O Relatório Final da Rede de Conhecimento sobre o Sistema de
Saúde aborda explicitamente esta questão e afirma que os sistemas de saúde são conseqüência de processos sociais e políticos.
Portanto, os sistemas de saúde são determinados socialmente e, na verdade, são um determinante social de saúde. A
organização e os valores incorporados a um sistema de saúde podem afetar as pessoas, a exposição e a vulnerabilidade.
Projetados de forma adequada, os sistemas de saúde podem enfrentar o problema da desigualdade na exposição e a
vulnerabilidade entre os grupos de população, por exemplo, melhorando a equidade no acesso, mediante a promoção da ação
intersetorial, estimulando as comunidades a participar de processos de tomada de decisões, ou mediante a adoção de políticas
públicas inovadoras em matéria de saúde
É muito importante ressaltar que a atenção primária à saúde (APS) e o interesse pelos
DSS têm muito em comum. Ambos os conceitos priorizam a importância da equidade
em saúde e da justiça social. A APS é um enfoque que permite organizar os sistemas de
saúde em uma sociedade mais ampla, com o objetivo de alcançar a equidade em saúde
(como se reflete na meta “Saúde para Todos” da declaração de Alma-Ata). Os DSS
permitem analisar a causa da existência das iniquidades em saúde que compreendem
toda a sociedade em seu conjunto. A redução das iniquidades em saúde constitui o
argumento mais imperioso para a APS e as ações sobre os DSS. A APS e os DSS
também compartilham uma visão ampla da saúde entendida como direito humano,
que remonta à Constituição da OMS, em 1948. Os dois conceitos frisam a promoção e
prevenção da saúde e o aumento das capacidades das pessoas a fim de terem acesso
aos recursos necessários para se manterem saudáveis e se protegerem das doenças.
Portanto, a implementação da APS e das ações sobre os DSS exige um forte interesse
pelas ações intersetoriais para a saúde, isto é, políticas e iniciativas que extrapolem o
setor da saúde, necessárias para proteger e promover a saúde. As ações intersetoriais
representaram um princípio fundamental da declaração de Alma Ata, e foram
reconfiguradas recentemente como “saúde em todas as políticas”, na região européia.
A APS reconhece que o setor da saúde não é o único que contribui para melhorar a
saúde. O discurso sobre os DSS demonstra claramente que as iniquidades em saúde
não dependem exclusivamente da falta de acesso aos serviços de saúde, mas da
influência de iniquidades em outros setores, como, por exemplo, na moradia, trabalho,
educação ou renda. Assim, as ações sobre os DSS envolvem toda a sociedade,
3
Health System Knowledge Network (2007), WHO/CSDH http://www.who.int/social_determinants/en
Enquanto o setor da saúde, embora seja importante, é apenas um entre muitos outros
nos quais é preciso adotar ações imediatas se a meta for reduzir as iniquidades em
saúde.
Em conclusão, a APS precisa da informação que as análises dos DSS podem oferecer e
da orientação de suas ações a fim de atingir o objetivo da equidade em saúde. Isto
requer políticas públicas que abranjam todos os setores que atuam sobre os DSS com o
objetivo específico de promover e proteger a saúde. E, além disso, de acordo com o
enfoque da APS, os sistemas de saúde precisam ser informados e dirigir suas ações
sobre os DSS em toda a sociedade, enquanto promovem a participação social para a
formulação de políticas destinadas a proteger a saúde.
Sen, Amartya, “¿Por qué la equidad en salud?”, Rev Panam Salud Pública, vol. 11,
Nº 5-6, Washington, May/June 2002, pp. 302-309. Texto completo disponível em
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=
S1020-49892002000500005&script=sci_arttext
OMS & Agencia de Salud Pública del Canadá, Acción intersectorial para la
equidad en salud, OMS/Agencia de Salud Pública del Canadá, 2008
http://www.saludinvestiga.org.ar/pdf/otras_publicaciones/
health_equity_isa_2008_es.pdf
O termo desigualdades (ou iniquidades) sociais no campo da saúde refere-se às disparidades de saúde em um país e
entre diferentes países que são consideradas improcedentes, injustas, evitáveis e desnecessárias (isto é, não são inevitáveis
nem irremediáveis) e que sistematicamente impõem responsabilidades a populações consideradas vulneráveis pelas
estruturas sociais subjacentes e pelas instituições políticas, econômicas e jurídicas. Deste modo, as desigualdades (ou
iniquidades) sociais no campo da saúde não são sinônimo de "desigualdades em Saúde", já que esta última expressão pode ser
interpretada como relativa a qualquer diferença, e não especificamente a discrepâncias injustas. Por exemplo, as medidas das
"desigualdades em saúde" propostas recentemente quantificam de maneira deliberada a distribuição da saúde nas populações
sem nenhuma referência aos grupos sociais nem às desigualdades sociais no campo da saúde. 4
4
-Krieger, N (2002) Glosario de Epidemiología Social, Rev Panam Salud Publica vol.11 no.5-6 Washington May/June 2002
http://www.paho.org/Spanish/SHA/be_v23n1-glosario.htm parte 1
http://www.paho.org/Spanish/SHA/be_v23n2-glosario.htm parte 2 . Acceso en septiembre 2008.
Vamos examinar alguns casos cujas características podem repetir-se em diversos contextos
En El Salvador, por ejemplo, si la madre no tiene escolaridad sus bebés tienen 100
oportunidades sobre 1000 de morir en el primer año de vida. En cambio, si las madres
tiene al menos la educación secundaria, la tasa de muerte infantil se reduce a la cuarta
parte.
5
-Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, Brasil. Dados de 2004
6
- Duarte et alli Gravidez na adolescência e exclusão social: análise de disparidades intra-urbanas. Rev Panam Salud Publica. 2006; 19(4): 236-243
http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v19n4/30332.pdf
Pobreza, migração, gênero, condições de trabalho e de proteção social, cultura
“Maria Alvarez, 18 anos, proveniente de uma população rural, migrou para a
capital em busca de melhores oportunidades para ela e sua filha de três anos de
idade.
Maria lê e escreve com dificuldade. Abandonou a escola para trabalhar no campo e
criar sua filha, após ter sido abandonada pelo companheiro. Quando a fazenda onde
trabalhava encerrou suas atividades, devido à instalação de uma “zona franca” mais
competitiva na região, migrou para a cidade. Sua baixa escolaridade a impedira de
obter emprego na zona franca.
Ao chegar à cidade, familiares que moravam na periferia lhe conseguiram um
emprego de doméstica, onde foi aceita, recebendo um salário mínimo, mas sem direito
a seguridade social.
Depois de um mês, sua filha teve hepatite e Maria precisou levá-la com urgência ao
Hospital Público. Após a internação, soube-se que, além de estar com hepatite, a
menina estava também desnutrida. Embora o hospital fosse gratuito, Maria foi
informada de que deveria pagar pelos exames laboratoriais e por alguns
medicamentos que não faziam parte da “lista básica”.
Os patrões de Maria lhe disseram que não poderia continuar trabalhando na casa, pois
temiam o contágio dos membros da família, sobretudo do filho do casal. Com o
dinheiro do mês trabalhado, só foi possível pagar os gastos da primeira semana de
hospitalização da filha.
No décimo dia da internação, a menina faleceu em decorrência de hepatite fulminante,
agravada por um quadro prévio de desnutrição. Maria atualmente trabalha como
garçonete em um bar, e ocasionalmente, como prostituta.”
Actividad de integración
Actividad de integración